Diabet_2014

7/25/2019 Diabet_2014

http://slidepdf.com/reader/full/diabet2014 1/154

Diabetulzaharat

7/25/2019 Diabet_2014


Plan curs

1. Definiţie. Generalităţi. Clasificare2. Etiopatogenie

3. Fiziopatologie

4. Tablou clinic

. !n"estigaţii paraclinice

#. Diagnostic$. Trata%ent

&. Co%plicaţii

7/25/2019 Diabet_2014


Definiţie

Diabetul zaharat = grup heterogen de afec iuni metabolice, caracterizate prinț 'iperglice%iecronică determinată de 2 cauze principale(

- )efecte ale secreţiei )e insulină

- insulinorezistenţă *+ sensibilităţii la insulină,

Consecutiv hiperglicemiei apar perturbări ale metabolismului protidic, lipidic şi hidroelectrolitic.

!storic

-icolae Paulescu 121

7/25/2019 Diabet_2014


Definiţie

!nsulinorezistenţa /

scă)erea sensibilită ii la insulinăț =

situaţia în care este necesară o cantitatemai mare de insulină pentru a produce un

efect biologic normal

7/25/2019 Diabet_2014


!%portanţă

• Frec"enţă crescută

• 0e"eritate

• Costuri

7/25/2019 Diabet_2014


Epi)e%iologie•

o%nia( • 4 )in populaţia a)ultă• &55.555 pacienţi cu %e)icaţie• tot atţia necunoscuţi

• Ti%i6(• 23.555 pacienţi 7nregistraţi• 2.555 pacienţi noi8an

•

9u%e( • frec"enţă 7n cre6tere• 3## %ilioane 7n 2511• 2 %ilioane 7n 2535

7/25/2019 Diabet_2014


The Diabetes Epidemic: GlobalProjections, 2010–2030

IDF. Diabetes Atlas 5th Ed. 2011

7/25/2019 Diabet_2014


D I A B E S I T Y

7/25/2019 Diabet_2014


0e"eritatea )iabetului za'arat

Diabetul

zaharatrbire !

"nsu#cien$% renal% !

&mputa$ii!

'peran$a de (ia$% ↓ cu ) * 10

ani

+olile cardio(asculare

↑ de 2* -

*Diabetul zaharat este prima cauză de insuficienţă renală, cazuri noi de orbire i amputaţii netraumatice

&.ectarea '/ n

0 la 0 dintre pacien$i

& )*a cauz% de deces 4dup% in.ec$ii, +56, cancere,

accidente7

Diabetes Statistics. October 1995 (updated 1997). NIDDK publication

NIH 96-3926.Harri !I. In" Diabetes in America. 2nd ed. 1995"1-13.

7/25/2019 Diabet_2014


Costuri

• Pentru pacient

• Pentru sistemele de asigurări

• ociale

7/25/2019 Diabet_2014


0tări ale 'o%eostaziei glice%ice

• -or%al• D:• Categorii )e risc crescut *pre)iabet,

– ;lterarea glice%iei a <eun *;G=, /%o)ificarea glice%iei bazale *>G?,

@i%paire) fasting glucose *!FG,A – 0că)erea toleran ei la glucoză *0TG,ț

@i%paire) glucose tolerance *!GT,A – ;G= B 0TG

7/25/2019 Diabet_2014

http://slidepdf.com/reader/full/diabet2014 12/154Glicemie a jeun (mg/dl)

G l i c

e m i e l a 2 o r e ( m

g / d l )

110 12670

140

200

DZ

STG

AGJNormal

7/25/2019 Diabet_2014


Categorii )e risc crescutpentru )iabet *pre)iabet,

1. ;lterarea glice%iei a <eun *;G=,glice%ia a <eun( 115 12 %g8)l

2. 0că)erea toleranţei la glucoză *0TG ,

glice%ia a <eun 115 %g8)lB

glice%ia la 2 ' *TTG,( 145 1 %g8)l

3. ;G= B 0TGglice%ia a <eun 11512 %g8)l

B

glice%ia la 2 ' *TTG,( 145 1 %g8)l

7/25/2019 Diabet_2014


5lasi#carea D8 49' 17

1; Diabet zaharat tip 1 4)*107

2; Diabet zaharat tip 2 40*)7

3; &lte tipuri speci#ce de diabet zaharat 4de.ecte <enetice, boli pancreatice,

endocrinopatii, medicamente, substan=e chimice etc;7

; Diabetul zaharat <esta=ional

7/25/2019 Diabet_2014


Etiopatogenia

D: tip 1 D: tip 2

7/25/2019 Diabet_2014


1; Predispozi$ia <enetic%

2; >actorii de mediu

3; &utoimunitatea

Distrucţia celulelorβ

Etiopatogenia D: tip 1

7/25/2019 Diabet_2014



Proces autoimun

"diopatic Distrucţia

de celule !

" Glicemiei

Factori )e %e)iu Pre)ispoziţia genetică

# secreţiei

de insulină

7/25/2019 Diabet_2014


!nsulita

7/25/2019 Diabet_2014


E$oluţia naturală a D% tip &

7/25/2019 Diabet_2014


'actori de risc

(emodificabili

• )redispoziţia enetică

• +rsta

• Etnia

-odificabili

• .reutatea "

• Sedentarismul


7/25/2019 Diabet_2014



DeFronzo RA. Diabetes. 2009;58:773-795.

7/25/2019 Diabet_2014


/eproducere dupăPrimary Care, 01, /amlo23alsted BA, Edelman S+, The natural histor4 of t4pe 0 diabetes5 Implications for clinical practice, 66&7689, : &999

>o)el e"oluti" pentru D: tip 26i co%plicaţiile sale

(i$elul Insulinei

/ezistenţa la insulină

)roducţia hepatică de lucoză

.licemia postprandială

.licemia a ;eun

'uncţia celulei beta

Efect incretine

)roresia Diabetului %aharat de tip 0

Toleranţă redusă la lucoză

Diagnosticul diabetului

Diabet manifest

<76 ani

Dez$oltarea complicaţiilor macro$asculare

Dez$oltarea complicaţiilor micro$asculare

7/25/2019 Diabet_2014


Declinul proresi$ al func iei celulei !ț

=n D% tip 0

0

20

40

60

80

100

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6

Years

- C e l l F u n c t i o n ( %

)

7/25/2019 Diabet_2014


Deficit de insulină: (D ti! "#- $%solut

(D ti! 2#- rel$ti&

↓

!reluării celul$re de 'lucoză ↑

'lico'enolizei

!roteoliză li!oliză

↑ 'luconeo'enezei e!$tice

)*+,R*/,*,

Fiziopatologia D:Hiperglice%ie %arcată /Ifoa%e energeticăJ

7/25/2019 Diabet_2014


Tablou clinic

• 5 asi%pto%atici

• 5 si%pto%atici – poliurie

– poli)ipsie

– scă)ere pon)erală

– astenieK scă)erea forţei fizice 6i intelectuale

– polifagie

– se%nele co%plicaţiilor infecţioase 6i )egenerati"e

7/25/2019 Diabet_2014


!n"estigaţii paraclinice

• glice%ia plas%atică *a <eun sau 7nt%plătoare,

• Hb;1c

• TTG

• cetonuria

• pentru )epistarea co%plicaţiilor cronice

•

Lglicozuria

7/25/2019 Diabet_2014


Diagnostic•

glice%ia plas%atică a <eun M12# %g8)l

• glice%ia plas%atică recoltată 7nt%plător M255 %g8)l

• TTG *M255 %g8)l la 2 ',

• Hb;1c M#K *N-( OK# K$#K4(

pre)iabet,

EQceptn) cazurile cu si%pto%e tipice iș'iperglice%ie M255 %g8)lK testarea trebuie repetată

7/25/2019 Diabet_2014


Diagnostic

G;= GPP

TTG Hb;1c

7/25/2019 Diabet_2014


Diferenţierea )intre D: tip 16i 2

semne e(idente,

1 4

Caracteristici D: tip 1 D: tip 2

6?rsta la debut de obicei @30 de ani de obicei A0 de ani

Tendin$% la cetoz% mare rar%, dar posibil%

Tablou clinic

.rec(ente dezechilibre

(ariabil, rareori

semne se(ere

Greutate corporal% .rec(ent obez

"nsulinemie

4peptid 57

de#cit absolut, se(er (ariat% 4hipo*, normo*

sau hiperinsulinemie7

&nticorpi

pancreatici

da nu

Tratament cu

insulin%

indispensabil uneori 4diabet

insulinonecesitant7

&sociere cu boli

autoimune

da nu

7/25/2019 Diabet_2014


Trata%ent( inteț

• glice%ia a <eun( &5135 %g8)l• glice%ia postpran)ială( 1&5 %g8)l•

Hb;1c $• 9D9c 155 *$5, %g8)l• T; 14585 %%Hg•

G nor%ală• renun area la fu%atț

0E !-D!N!DR;9!:E;:S

7/25/2019 Diabet_2014


>i<loace )e trata%ent

1. pti%izarea stilului )e "iaţă(

)ietă

eQerciţiu fizic

2. >e)icaţia anti)iabetică(

insulina

%e)icaţia noninsulinică

3. E)ucaţia i autocontrolul glice%icș

7/25/2019 Diabet_2014


Dieta

a)ec"ată caloric

conţinut a)ec"at 7n principii ali%entare

orarul %eselor

7/25/2019 Diabet_2014


Dieta

• Calorii: adaptate greutății• Carbohidrați: 50-60%

• Proteine: 0,8-1 g/kg

•

Lipide: restul (de obicei 20-30%)• Fibre: 30-45 g/zi

• Edulcorante: zaharină, aspartam, fructoză,sorbitol, xilitol

• NaCl: <5 g/zi

Repartiția carbohidraților: 15-20% la micul dejun, 10% lagustări (orele 10 și 17), 25-30% la prânz, 30-40% între

cină și culcare

7/25/2019 Diabet_2014


7/25/2019 Diabet_2014


Categorii de alimente

• alimente ce pot fi consumate fără restricţie:legume <5% carbohidraţi

• alimente ce pot fi consumate doar cântărite:

pâine, paste, produse de panificaţie, orez,cartofi, leguminoase, fructe, legume >5%carbohidraţi, lapte, brânză, iaurt, carne

•

alimente interzise:zahăr, prăjituri, bomboane,rahat, halva, sirop, biscuiţi dulci, miere,anumite fructe (struguri, banane, curmale,smochine, stafide), băuturi carbogazoase

7/25/2019 Diabet_2014


Exerciţiul fizic

• Scăderea sau menţinerea greutăţii

• Ameliorarea:

–insulinosensibilităţii

–TA

–lipidogramei

–controlului glicemic

• Precauții la insulinotratați

7/25/2019 Diabet_2014


Exerciţiul fizic la insulinotrataţi

• Măsurarea glicemiei

• Se contraindică dacă glicemia este

mică sau mare• Exerciţiu programat: reducerea dozeide insulină

•

Exerciţiu neprogramat: ingestiasuplimentară de carbohidraţi

• Corectarea promptă a hipoglicemiei

•

Alimentare după exercițiu

7/25/2019 Diabet_2014


!nsulina

!n)icaţii

Preparate

>o) )e a)%inistrare *s.c.,

0c'e%e )e insulinoterapie *strategie,

Efecte a)"erse

7/25/2019 Diabet_2014


Insulinoterapie: indicaţii

–DZ tip 1

–DZ tip 2 care nu poate fi corect tratataltfel (DZ tip 2 insulinonecesitant)

–

cetoacidoză diabetică –sarcină (metformin?)

–insuficienţă renală (şi alte antidiabetice)

–hepatopatii severe (ciroză)

–infecţii severe

–IMA

–pancreatită acută

–intervenţii chirurgicale

7/25/2019 Diabet_2014


9imarea insulinosecre=iei #ziolo<ice

4n D8 tip 17

! n s u l i n

E f f e c t

? 09 H0 ?

Pran)ial

?asal

7/25/2019 Diabet_2014


Insulina

Tipuri de insulină• Structură chimică

–Animală

–

Umană –Analogi

• Durată de acţiune –Prandială –Bazală

–Premixate

7/25/2019 Diabet_2014


Insulina umană

•

Prandială –regular

• Bazală

–NPH

• Premixată

–30% regular + 70% NPH



7/25/2019 Diabet_2014


Analogi de insulină•

Prandiali – Lispro

– Aspart

– Glulisina

• Bazali

– Glargin

– Detemir

• Premixaţi

– Insulina aspart bifazică (30%-70%)

– Insulina lispro bifazică (25%-75% sau 50%-50%)

7/25/2019 Diabet_2014


44

!apid analogues

hort insulins

7/25/2019 Diabet_2014


45

& 0 > < ? 1 6 8 9 &@ && &0 &> &< &? &1 &6 &8 &9 0@ 0& 00 0> 0<

"P#

& 0 > < ? 1 6 8 9 &@ && &0 &> &< &? &1 &6 &8 &9 0@ 0& 00 0> 0<

$largine

D -E SD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM

7/25/2019 Diabet_2014


on' (Deteir#

R$!id (is!ro6 As!$rt6 lulisine#

)ours

on' (l$r'ine#

0 2 B 10 12 1 1 1B 20

22 2

ort (Re'ul$r#

Cours a.ter injection

" n s u l i n

l e ( e l

*nteredi$te (+)#

7/25/2019 Diabet_2014


!nsulina loc )e a)%inistrare

7/25/2019 Diabet_2014


Stilouri (penuri) de insulină

7/25/2019 Diabet_2014


Po%pa )e insulină

7/25/2019 Diabet_2014


Scheme de insulinoterapie

• Bazală

• Bazal plus (+1 sau +2)

• Bazal-bolus (injecții multiple) – idealpt. DZ tip 1

• Premixate

• Premixate + prandiale

• Altele

• Insulină + medicație non-insulinică

7/25/2019 Diabet_2014


!nsulinoterapia( efecte a)"erse

• 3ipolicemii

• re tere =n reutateș

• Tulburări de $edere temporarC

• ipodistrofie

• Dureri la locul de in;ec ieț

• Alerie

• Insulinorezistenţă terapeutică

• Abcese

• Edeme

l

7/25/2019 Diabet_2014


Hipoglicemia

2Definiţie licemia F6@ mGdl

2Importanţă leziuni cerebrale, deces, encefalopatie cronică

2'actori fa$orizanţi

• supradoza; insulinic

• reducerea inestiei de carbohidraţi

• lipsa alimentării

• =ntrzierea meselor

• in;ecţie intra$asculară

• efort fizic intens

• pierderi de carbohidraţi $ărsături, diaree

• astropareză diabetică

Hi li i i t i

7/25/2019 Diabet_2014


Hipoglicemia: simptome şi semne

• Severitate:

– uşoară

– moderată

– severă

•

Uşoară: transpiraţii, tremurături, durere epigastrică, foame• Moderată: + cefalee, oboseală, diplopie

• Severă: + somnolenţă, dezorientare, agitaţie, abins!i bilateral,

convulsii, comă

Hipoglicemie severă = pacientul are nevoie de ajutor pentru a trata episodul

hipoglicemic

Hipoglice%ia( pre"enţie

7/25/2019 Diabet_2014


- autocontrol, calcularea carbohidraţilor

ingerați, estimarea corectă a dozei

• uşoară şi moderată: glucoză orală, zahăr, bomboane, băuturi dulci + hidraţi de carboncu absorbţie mai lentă

• Hipoglicemia severă

- glucoză 33% i.v

- glucagon 1-2 mg i.m.

p g p ţ

Hipoglice%ia( terapie

7/25/2019 Diabet_2014


Medicaţia non-insulinică: indicaţii

• DZ tip 2

7/25/2019 Diabet_2014


Clase de medicamente

• Biguanide

• Sulfonilureice

•Meglitinide

• Tiazolidindione

• Inhibitori de α-glucozidază

• Agonişti GLP-1

• Inhibitori DPP-4

•

Inhibitorii SGLT2

7/25/2019 Diabet_2014


Biuanidele

• -ecanism de acţiune – ↓ gluconeogeneza "epatică

–

↑ preluarea glucozei #n periferie

• )reparate – -ET'H/-I(

– buformin $#n anumite ţări%

7/25/2019 Diabet_2014


Biuanidele

• Efecte ad$erse

–

digestive $&'(%: dureri abdominale, diaree,

greţuri

–acidoză lactică $rară dar severă%: favorizată

de )*

7/25/2019 Diabet_2014


Sulfonilureicele•

-ecanism de acţiune – ↑

insulinosecreţia din celuleleβ

prinlearea de receptori specifici

• -edicamente – libenclamid – liclazid – lipizid – liuidonă – limepirid

7/25/2019 Diabet_2014


Sulfonilureicele•

Efecte ad$erse – hipolicemie fa$orizată de I/, alcool,

$rstă J6@ ani

– cretere =n reutate

7/25/2019 Diabet_2014


-elitinidele

• -ecanism de acţiune

– ↑ secreţia de insulină din celulele β

• )reparate

– repalinidă

7/25/2019 Diabet_2014


-elitinidele

• Efecte ad$erse

–

hipolicemie rarăC – cretere =n reutate de mică amploareC

7/25/2019 Diabet_2014


Tiazolidindionele

•

-ecanism de acţiune – se leaă de receptorul nuclear ))A/K L .MT <

– # insulinorezistenţa

• )reparate

– piolitazona

7/25/2019 Diabet_2014


Tiazolidindionele

• Efecte ad$erse – insuficienţă cardiacă

–

cretere =n reutate – retenţie hidrică

– anemie

–

" riscul de fracturi – tumori $ezicale

7/25/2019 Diabet_2014


Inhibitorii N2lucozidazei•

-ecanism de acţiune

–# absorbţia lucozei

• )reparate

–acarboză

7/25/2019 Diabet_2014


Inhibitorii N2lucozidazei

• Efecte ad$erse

–

flatulenţă – diaree

(eutre ponderalOOO

3H/-H(II I(/ETI(II

7/25/2019 Diabet_2014


elule

elule !

)ancreas

Intestin

Semnale nutriţionale

P .lucoză

Semnale hormonale

• .)2&

• .I)

Insulină

$-./0,).%

.lucaon

$-./0%

Semnale neurale

3H/-H(II I(/ETI(II

7/25/2019 Diabet_2014


Eliberarea de

incretine acti$e

.)2& i .I)

.licemia bazală i

postprandială

Inestia de

alimente

.lucaon

.)2&C producţia hepatică de

lucoză

Tract .I

D))2<

.)2&

inacti$

Insulină

.)2&and

.I)C

.lucose2

dependent

Dependent de

lucoză

.ancreas

.I)

inacti$

elule !

Celule U

preluarea lucozei =n

periferie

Inhibitorii D))2<

Q

A i tii t il .) &

7/25/2019 Diabet_2014


Aonitii receptorilor .)2&• -ecanism de acţiune

– ↑ producţia de insulină dependentă delicemieC

– # producţia de lucaon dependentă de

licemieC – =ntrzie e$acuarea astrică – inhibă centrul foamei

• )reparate – eRenatid –

liralutid

7/25/2019 Diabet_2014


Aonitii receptorilor .)2&

• Efecte ad$erse

–

reţuri – $ărsături

– pancreatită acută

'a$orizează scăderea =n reutateOOO

I hibit ii D)) <

7/25/2019 Diabet_2014


Inhibitorii D))2<

•

-ecanism de acţiune – similar cu al aonitilor .)2&

•

)reparate – sitaliptin

– saRaliptin

– $ildaliptin

– linaliptin

7/25/2019 Diabet_2014


Inhibitorii D))2<

• Efecte ad$erse

– f5 rare

Efect neutru ponderalOOO

7/25/2019 Diabet_2014


Inhibitorii SGT2

• -ecanism de acţiune – inhibă S.T0, enzimă ce asiură

reabsorb ia lucozei i (aț ș =n tubulcontort proRimal

⇒

lucozurie

•

)reparate – dapaliflozin

– canaliflozin etc5

7/25/2019 Diabet_2014


lgoritm !e tratament

"n D# tip 2

C li iil )i b l i '

7/25/2019 Diabet_2014


Co%plicaţiile )iabetului za'arat

*. /o!lic$ii $cute• Metabolice:

$# $cidozele di$%etice- ceto$cidoz$ di$%etică

- $cidoz$ ită (di$%etică l$ctică#%# co$ di$%etică i!erosol$ră

• Infecţioase:

$# res!ir$torii%# urin$rec# cut$neo-uco$se6 esut celul$r su%cut$n$t (orice

sediu este !osi%il#


7/25/2019 Diabet_2014


**. /o!lic$ii cronice• Infecţioase:$# res!ir$torii (tu%erculoz$ !ulon$ră#%# urin$rec# cut$neo-uco$se

d# R6 sto$tolo'ice (orice sediu este !osi%il#

• Degenerative:$# $n'io!$ti$

- icro$n'io!$ti$: RD6 D - $cro$n'io!$ti$%# neuro!$ti$c# $lte co!lic$<ii


7/25/2019 Diabet_2014


Cetoaci)oza )iabetică

Definiţie •

'iperglice%ie

• cetoză

• L aci)oză

Fiziopatologia C;D

7/25/2019 Diabet_2014


p g

$ %&%P

'denilciclazălipoliză

proteoliză

'$( glicerol epinefrină

aminoacizi

ficat ficat

gluconeogeneză gluconeogeneză

cetogeneză

glicozurie

cetonurie

poliurie

deshidratare celulară

hipovolemie

insuficienţă renală

DEF!C!T 0ENE1DE !-0R9!-S

G9!CGE-9!:SB

0CSDE1E;RT!9!:S1!!PE1!FE1!CE

G9RC:S)ficat*

H!PE1G9!CE>!E

;C!D:S

Pier)ere )e electroliţi

s%olaritatecrescută

F t ii f i ţi8 i it ţi

7/25/2019 Diabet_2014


• 7ntreruperea trata%entului insulinic *7n D: tip 1,• infecţii se"ere

• !>;• stres c'irurgical sau trau%atic• pancreatită acută

Factorii fa"orizanţi8precipitanţiai C;D

0 )i li C;D

7/25/2019 Diabet_2014


Stadiu p3 3H> 2mmolGlC

&5 etoză 12,30 &/0

05 )recomă 2,3/2,&0 05/00

>5 omă ≤2,&' ≤0'

0ta)ializarea C;D

Cetoza

7/25/2019 Diabet_2014


• /linic: – !oliurie6 !olidi!sie – $lenă $cetoneică – = u>o$ră desidr$t$re –

= ?enă e!i'$strică• @iolo'ic:

– /etonurie –

liceie 44 – !) 763" – )/3

-: 2B-"B oll

Cetoza

Cetoza

7/25/2019 Diabet_2014


• Cr$t$ent

". D$că %oln$&ul se !o$te $lient$ (de o%icei#:• diet$ $nticeto'enică 250 ' E 0 ' E 0 ' +:

- 'ri> >i orez fierte n $!ă6 !Gine6 le'ue6 fructe• insulinoter$!ie (insulină re'ul$r s$u $n$lo'i r$!izi# n H !rize s.c.• tr$t$re$ c$uzei !reci!it$nte

2. D$că %oln$&ul $re intoler$nă di'esti&ă (r$r#:• idr$t$re !$renter$lă (sol $/l 9 I6 'lucoză 5 >i "0J#• insulină re'ul$r !e $cee$>i c$le• du!ă relu$re$ toler$nei di'esti&e K c$ l$ !ct. "

+reco$ >i co$ di$%etică

7/25/2019 Diabet_2014


+reco$ >i co$ di$%eticăceto$cidozică

• /linic:

– sene de desidr$t$re

– dis!nee LMAM

– sene di'esti&e: 'reuri6 - &ărsături (!$reză '$strică#6 dureri

$%doin$le (!seudo$%doen $cut#

– sene neurolo'ice: RC reduse→ $%olire6 dezorient$re6

sonolenă6 !ierdere$ cuno>tinei (fo$rte r$r#

@iolo'ic

7/25/2019 Diabet_2014


@iolo'ic

- cetonurie

- 'licei$ 444

- !) N7630

-)/

3

- N"5 oll

- tul%urări idroelectrolitice:

- c$!it$lul tot$l $l L ↓ (L seric &$ri$%il#

- s ↑

s (sl# 2 ($L# 'liceie"8 ureeB

Diagnostic ≠ comă cetoacidozică - hipoglicemică

7/25/2019 Diabet_2014


oma cetoacidozică oma hipolicemică

Debut lent, progresiv rapid

Tonus muscular scăzut crescut,contracturi

3idratare des"idratare , +6/ transpiraţii

(europsihic aton, liniştit agitat, convulsii,abins!i+ bilateral

Bioloic "iperglicemie "ipoglicemie

glicozurie + glicozurie /

corpi cet7 ur + corpi cet7 ur7 /

Preco%a 6i co%a cetoaci)ozică

7/25/2019 Diabet_2014


Cr$t$ent

%iecti&e:

1. Combaterea deficitului de insulina

2. Refacerea deficitului de apă şi electroliţi

3. Combaterea acidozei

4. Tratamentul factorilor precipitanţi

Preco%a 6i co%a cetoaci)ozică

". *nsulinoter$!ie

7/25/2019 Diabet_2014


- insulină re'ul$r (= $n$lo'i r$!izi#

- intr$&enos- inii$l: %olus de 06"5-063 uiO'c (06" uiO'c l$ co!ii#- $!oi: 06" uiO' cor!oră (in?ecto$t#- rit ide$l de 1 $ 'liceiei: 75-"00 'dloră (d$că ritul

este !re$ $cceler$t K risc de ede cere%r$l#

!

2. Ref$cere$ &oleică: sol. $/l 9I (H65I n i!ern$treii#

7/25/2019 Diabet_2014


( 6 ! # – $!ro. 5-"0 litri 2H ore – cGnd P 250 'dl K sol. 'lucoză 5 s$u "0J insulină – $ten<ie l$ i!eridr$t$re

Ref$cere$ deficitului de electrolii (L#: –

/GndQ-nu n !ri$ oră-cGnd se cunosc &$lorile L

-du!ă rest$%ilire$ diurezei

– deficitul de !ot$siu (ol# (Lide$l - L$ctu$l# 063 – su% foră de soluie L/l 76HJ (" l " , l# – AS* "50 ,2H

3 /o%$tere$ $cidozei

7/25/2019 Diabet_2014


3. /o%$tere$ $cidozei

- sol $)/3 8HI s$u "HI

- nu$i l$ !) P76"- deficitul de %ic$r%on$t @, (RAide$l$ - RA$ctu$lă# 0635

- se $dinistre$ză "3 din deficit

H. Cr$t$entul f$ctorilor f$&oriz$ni- infecii

-

*A- !$ncre$tită $cută

Terapia ulterioară

7/25/2019 Diabet_2014


Terapia ulterioară

- c$ n cetoză $tGt ti! cGt !ersistă cor!ii cetonici

- ter$!i$ uzu$lă $ di$%etului z$$r$t du!ă dis!$ri<i$ cor!ilor

cetonici

Co%plicaţiile C;D 6i terapiei ei

7/25/2019 Diabet_2014


Co%plicaţiile C;D 6i terapiei ei

". ,deul cere%r$l: – o%nu%il$re s$u coă cu s$u fără sene neurolo'ice6

$!$re du!ă 2-"B ore6 uneori du!ă o $elior$re inii$lă – $i frec&ent l$ co!il – ec$nis:

↓

r$!idă $ 'liceieiK↓

osol$rităiietr$celul$re K i!eridr$t$re consecuti&ă $ /

– e&oluie: ". $elior$re

2. deces (sto! res!ir$tor# - 70J din c$zuri.

7/25/2019 Diabet_2014


2. Dil$t$i$ '$strică $cută s$u '$strit$ erozi&ă $nifest$te !rin )D (&ărsături cu sGn'e6 Tz$ de c$fe$U#

3. )i!erO$lei$ sto! c$rdi$c

H. )i!oO$lei$ $ritii c$rdi$ce

5. )i!o'licei$: sene $drener'ice s$u neurolo'ice

B. )i!eridr$t$re$

Co%a )iabetică 'iperos%olară *CDH,

7/25/2019 Diabet_2014


p * ,

• Deficitul de insulină P decGt n /AD (nu $!$r cor!i cetonici#• A!$re n D ti! 2• +$cient n &Grstă6 e&entu$l necunoscut cu D• F$ctori f$&oriz$ni: *A6 infecii6 AV/•

/linic: desidr$t$re fără $cidoză• @iolo'ic:

- s W330 osl- 4444

- RA W"5 oll- !) W763- cor!i cetonici nor$li n sGn'e6 $%seni n urină

• Cr$t$entul $cel$>i din /AD6 d$r fără $lc$liniz$re

Co%a %iQtă

7/25/2019 Diabet_2014


*'iperglice%ică 6i lactică,

• "0J din /AD $soci$ză >i $cidoză l$ctică

• F$ctori f$&oriz$ni:

– i!oeiile:

• insuficien$ c$rdi$că• insuficien$ res!ir$torie

• $neii

•

se!ticeii – %i'u$nidele

7/25/2019 Diabet_2014


Tablou clinic

- de%ut %rut$l

- $stenie6 cr$!e uscul$re >i $%doin$le- !oli!nee

- coă !rofundă cu tendină l$ >oc

- oli'urie6 i!oterie

?iologic

7/25/2019 Diabet_2014


?iologic $cidoză se&eră6 dis!ro!orion$tă f$ă de &$lo$re$

i!er'liceiei• /riteriile $cidozei l$ctice:

-l$ct$t W5 oll (V: 067-"62 oll#

-!) $rteri$l P7635 (de o%icei P 76"#• Tratamentul

- tr$t$re$ c$uzei

- oi'enoter$!ie- eninere$ de%itului c$rdi$c- $lc$liniz$re

- di$liză etr$ren$lă

Co%plicaţii cronice )egenerati"e

7/25/2019 Diabet_2014


Co%plicaţii cronice )egenerati"e

D cu dur$tă lun'ă6 rău control$t• An'io!$ti$ di$%etică

- icro$n'io!$ti$ - retino!$ti$ - nefro!$ti$

- $cro$n'io!$ti$ - %o$l$ coron$ri$nă - %o$l$ &$scul$ră cere%r$lă - $rterio!$ti$ %. inferio$re

• euro!$ti$ di$%etică• Alte co!lic$<ii cronice

>icroangiopatia

7/25/2019 Diabet_2014


>icroangiopatia

• interesează %icrocirculaţia *capilareK arterioleK

"enule,

•

%o)ificare patologică generalizată• )e interes clinic localizarea retiniană iș

glo%erulară

• glicarea proteinelor tisulare

• rolul 'iperglice%iei

etinopatia )iabetică

7/25/2019 Diabet_2014


•

%il$ter$lă• de $cee$>i se&erit$te l$ $%ii oci

• n st$dii $&$ns$te !o$te duce l$ or%ire

Di$'nosticul RD FCA/+*/ XXX

Dg. precoce = angiografia cu fluoresceină

0ta)ializarea D

7/25/2019 Diabet_2014


". RD ne!rolifer$ti&ă

• uşoară: microanevrisme

• moderată: !emora"ii# e$sudate# dilatări venoase %2 cadrane

• severă: modificările ocupă &2 cadrane ale retinei

2. RD !rolifer$ti&ă ' " capilare de neoformaţie

3. $culo!$ti$ di$%etică ' edem macular# () R*+, sau R*,-principala cauză de cecitate la diabetici

Cecitate prin(

7/25/2019 Diabet_2014


• /dem macular

• 0emora"ie masivă

• *ezlipire de retină

• laucom sever

• Tromboză a arterei sau venei centrale a retinei

• +evrită optică severă

p

7/25/2019 Diabet_2014


Aspect normal

Aspect normal2 aniorafia cu fluoresceina

;ngiografie cu fluoresceină %icroane"ris%e

7/25/2019 Diabet_2014


Normal

/etinopatie neproliferati$ă formă uoară

7/25/2019 Diabet_2014


microane$risme

hemoraie punctiformă

Normal

/etinopatie neproliferati$ă formă uoară

2fluoresceină2

7/25/2019 Diabet_2014


microane$risme

hemoraie punctiforma

Normal

etinopatie neproliferati"ă

eQsu)ate )ure 'e%oragii

7/25/2019 Diabet_2014


eQsu)ate )ureK 'e%oragii

Normal

/etinopatie proliferati$ă

7/25/2019 Diabet_2014


eRsudate moi

$ase de neoformatie la

ni$elul discului optic

a/ retinopatie proliferati"ă

7/25/2019 Diabet_2014


b/'e%oragie %asi"ă

a b

Trata%entul retinopatiei )iabetice

7/25/2019 Diabet_2014


Trata%entul retinopatiei )iabetice

• Asi'ur$re$ unui %un control 'liceic (!re&ine

$!$ri<i$ Yi $'r$&$re$ retino!$tiei#

• /ontrolul CA Yi $l disli!ideiilor• Zn forele se&ere:

–

fotoco$'ul$re$ l$ser (l$serter$!i$# – in?ec<ii intr$&itreene cu $nt$'oniYti $i V,F

– &itrectoie

-efropatia )iabetică *-D,

7/25/2019 Diabet_2014


Definiie: loc$liz$re$ 'loerul$ră $ icro$n'io$!$tiei-c$uză de *R terin$lă ("3 dintre di$liz$i#

orfo!$tolo'ic:-iniţial : n'ro>$re$ @6 e!$nsiune$ ez$n'iului

-ulterior: noduli Lielstiel [ilson6 leziuni difuze6 esud$ti&e6scleroz$ 'loerul$ră difuză

-efropatia )iabetică *-D,

Nefropatia diabetică –

7/25/2019 Diabet_2014


conceptul clasicStadiu Durata DZ

(ani)Manifestăriclinice/funcţionale

Modificări MP

Hiperfuncţie/hiperfiltrare

0!e"#$ %&'0H intralo*+

Nefro ,ilo*erulo*ealie

Silenţios !&0 e"#$ -0&'0. N dar cre,teNondippin

Hipertrofie *eanială1nro,area M2"

3ncipient

(*icroalb+)

&0&!Microalb+e"#$ scade (%40)

H.

Scleroă nodularăModificări tubulo

interstiţiale *ini*e

5linic (*acroalb+) &!60ProteinurieH.e"#$ 740

8eiuni difuelo*erulare

%6 H. 8eiuni e:tinse (sclero

Patogenia albuminuriei

7/25/2019 Diabet_2014


7/25/2019 Diabet_2014


Clinic

- D inci!ientă: frec&ent $si!to$tică

- D clinică: - )CA - insuficienă ren$lă

Diagnosticul -D

7/25/2019 Diabet_2014


ND incipientă - icro$l%uinurie

ND clinică - $cro$l%uinurie- !roteinurie K sindro nefrotic

- insuficien<ă ren$lă

Diagnosticul -D

Definirea ano*aliilorlb

7/25/2019 Diabet_2014


e:creţiei albu*inei

5ateorie;rină

spontană(.5$ */)

;rină de 6< h(*/6< h)

;rină denoapte(=/*in)

Nor*oalb+ 7'0 7'0 760

Microalb+ '0'00 '06-- 60&--

Macroalb+ %'00 >'00 >600

Trata%entul -D

7/25/2019 Diabet_2014


- control 'liceic fo$rte %un:

)%A"c P 7J

n st$diul de *R/ nu$i insulinoter$!i$ X

- $lient$ie i!o!rotidică 068 'O' cor!2H de ore

- tr$t$ent corect $l )CA $soci$te (dietă i!osod$tă6 *,/A6 s$rt$ni#

- tr$t$entul infec<iilor ($i $les urin$re#

- di$liză etr$ren$lă

- tr$ns!l$nt ren$l

>acroangiopatia )iabetică

7/25/2019 Diabet_2014


>acroangiopatia )iabetică

$teroscleroză-+$rticul$rităi:

- $i frec&entă

- $i !recoce (cu "0 $ni#- $i dist$lă (dificil de corect$t cirur'ic$l#- $i se&eră

- e'$lă l$ cele două see-R$r6 edioc$lcoză \ncOe%er'

)rincipalii factori de riscdi l ( 6C

7/25/2019 Diabet_2014


cardio$ascular ( 6C

+ 3I)E/TE(SIM(E A/TE/IAU+ 'M-AT

+ HBE%ITATE I- J>@ VGm0C

+ I(ATI+ITATE 'I%IU

+ DISI)IDE-IE+ DIABET %A3A/AT

+ -I/HABM-I(M/IE sauG i e/'.F 1@mlGminș

+ +W/STA J ?? A(I A BU/BA I I J 1? DE A(I AȚ Ș

'E-EI

+ ISTH/I 'A-IIA DE BHAU A/DIH+ASMA/U)/E-ATM/U

8"e Sevent" *eport of t"e 9oint ational ommittee on .revention, etection, ;valuation, and 8reatment of <ig" lood .ressure8"e Sevent" *eport of t"e 9oint ational ommittee on .revention, etection, ;valuation, and 8reatment of <ig" lood .ressure

7/25/2019 Diabet_2014


.?5

2oală coronariană

.rteriopatii

9ocalizare

7/25/2019 Diabet_2014


". @o$l$ coron$ri$nă:-$n'ină !ector$lă-*A E frec&ent nedureros-o$rte su%ită-$ritii-*/ etc.

2. @o$l$ &$scul$ră cere%r$lă:

-AV/-l$cun$ris cere%r$l

9ocalizare

7/25/2019 Diabet_2014


3. Arterio!$ti$ e%relor inferio$re:Di$'nostic: - clinic !uls $%sent l$ diferite ni&eluri - eco Do!!ler6 $rterio'r$fiet$di$liz$re: H st$dii

- std *: $si!to$tic6 !$restezii

- std **: cl$udic$ie interitentă- std ***: durere !er$nentă- std *V: necroză ('$n'renă#

Cr$t$entul:

- edic$l: &$sodil$t$to$re or$l!$renter$l (!entoifilin6 cilost$zol6 !rost$'l$ndine#6 $s!irină6 st$tine- $n'io!l$stie !eriferică (r$r !osi%ilă#

- cirur'ic$l: %]-!$ss $rteri$l

7/25/2019 Diabet_2014


-europatia )iabetică *-ED,

7/25/2019 Diabet_2014


- Definiie: re!rezintă $ns$%lul tul%urărilor neurolo'ice6$n$toice >i clinice $!ărute n D >i d$tor$te $cestui$.

După 20 de ani de boală, a!oritatea diabeticilor au o

anifestare a neuropatiei "

-orfo!$tolo'ie:

-dis!$rii$ trunciurilor ner&o$se !eriferice ielinice-de'enerescen$ fi%relor $ielinice-de'enerescen$ fi%relor sisteului $utono

)atoenie

7/25/2019 Diabet_2014


Dis.unc=ie

ner(oas%

Dis.unc=ia micro(ascular%

9ecanisme metabolice

&lte mecanisme

eziuni structurale ale ner(ului

&onopatie 4atro#eFpierdere7

Demielinizare 4se<mentar%Fpro<resi(%7

e<enerare ner(oas%

e.acerea .unc=iei ner(ului

Clasificare

7/25/2019 Diabet_2014


/l$sific$re$ neuro!$tiei di$%etice du!ă criteriul clinic:

*. +olineuro!$ti$ di$%etică (+D#:) ,* predominant senzitivă

) ,* predominant motorie

) ,* autonomă**. euro!$ti$ foc$lă:

) neuropatia pro$imală motorie

) mononeuropatia diabetică) mononeuropatia multiplă

) neuropatia craniană

) radiculopatia toracică

7/25/2019 Diabet_2014


)olineuropatia predominantiti ă t bl li i

7/25/2019 Diabet_2014


senziti$ă 7 tablou clinic• )olimorf

• aracteristici mai frec$ente – localizarea de predilecţie la picioare – predominanţa tulburărilor senziti$e – simetria simptomelor

• Simptomatoloia – proresi$ă – ascendentă

Simptome senzoriale “pozitive”

7/25/2019 Diabet_2014


Simptom poziti$ Definiţie

urere spontană Senzaţii dureroase resimţite fără vreun stimul evident

=lodinieurere cauzată de un stimul care #n mod normal nu provoacădurere

<iperalgezie Un răspuns e>agerat la un stimul dureros #n mod normal

isestezie ? senzaţie anormală neplăcută, spontană sau provocată

.arestezie? senzaţie anormală care nu este neplăcută, spontană sauprovocată

*estless leg Senza ia de picioare nelini titeț ș

Simptome senzoriale “negative”

7/25/2019 Diabet_2014


Simptom neati$ Definiţie

<ipoestezie Sensibilitate redusă $tactilă, termică, vibratorie%

=nestezie =bsen a sensibilită ii $tactile, termice, vibratorii%ț ț

<ipoalgezie urere redusă ca răspuns la un stimul #n mod normal dureros

=nalgezie =bsenţa durerii ca răspuns la o stimulare care #n mod normalar fi dureroasă

7/25/2019 Diabet_2014


-europatia 'iperalgică acută

- dureri su!erfici$le >i !rofunde6 ?un'iuri intense

- i!ersensi%ilit$te $ !ielii (l$ $tin'ere$ ce$r>$fului#

- o%iecti& sene inore6 d$r su%iecti& etre de se&er

- de!resie6 $noreie c$>eie neuro!$tă

- e&oluie ns!re reisiune tot$lă n să!t. s$u luni de zile

7/25/2019 Diabet_2014


7/25/2019 Diabet_2014


***. Di'esti&ă

7/25/2019 Diabet_2014


- '$stro!$reză di$%etică:

- ntGrziere$ e&$cuării '$strice !rin↓

!erist$lticii- 'reuri6 &ărsături6 tendin$ s!re i!o'liceii !rin ntGrziere$

$%sor%iei 'lucidelor

X tr$t.: etoclo!r$id6 do!eridon6 eritroicină

- di$ree $!o$să:- $i $les nocturnă6 uneori $lternGnd cu consti!$ie

X tr$t.: lo!er$id6 $nti%iotice (tetr$ciclină#6 clonidină

- incontinenă fec$lă- discinezii esof$'iene

7/25/2019 Diabet_2014


*V. Ano$lii $le sudor$iei: $nidroz$6 i!eridroz$

V. )]!o'l]c$ei$ un$^$reness: dis!$rii$ si!toelor de $l$ră $ i!o'liceiei >icoă i!o'liceică inst$nt$nee

V*. steo$rtro!$tie di$%etică: $rt. et$t$rsof$l$n'iene6t$rsoet$t$rsiene6 deforări6 ncălec$ri $le de'etelor6

de'ete n cioc$n

7/25/2019 Diabet_2014


)iciorul diabeticli difi ă il i l i il li i

7/25/2019 Diabet_2014


• tot$lit$te$ odificărilor >i leziunilor $n$too-clinice

ce !ot $!ăre$ l$ ni&elul !iciorului unui !$cient cu D6

fiind c$uz$te de $ce$stă $feciune

• A!ut$iile: de "5 $i frec&ente c$ l$ nedi$%etici

• 25J dintre di$%etici: " ulcer$<ie !e !$rcursul &ie<ii

• 2-3J dintre di$%etici: ulcer$<ii recurente

)iciorul diabetic

7/25/2019 Diabet_2014


• ,tiolo'i$:

- %o$l$ &$scul$ră !eriferică

- ,D

• Ci!uri de leziuni $le !iciorului:

". *sceo-neuro!$tă = infecie ('$n'renă#

2. euro-isceică = infecie (ulcer$<ie#

Rlcera ie *pre)o%inant neuropată,ț

7/25/2019 Diabet_2014



7/25/2019 Diabet_2014


"HH

Gangrenă *pre)o%inant isc'e%ică,

7/25/2019 Diabet_2014



7/25/2019 Diabet_2014


"HB


7/25/2019 Diabet_2014


042

Diferenţierea tipurilor de leziuni

7/25/2019 Diabet_2014


04@

Ischemo2neuropată (euro2ischemicăAspect nericioasă, pe un alb2slăninoasă piciordescărnat mal perforantZC

Temperatură scăzută normală

Durere intensă absentălaudicaţie de reulă absentă)uls periferic absent prezentTulb5 sensibil5 absente prezente

/r5 picioare fără leziuni osoase osteolizăDoppler fluR absent fluR prezentArteriorafie sediul obstrucţiei obstrucţie

absentă

Piciorul C'arcot

7/25/2019 Diabet_2014


- R$r (" 700 !$cien<i#- c$r$cteristic distrucii oso$se,tiolo'i$ neuro!$ti$ di$%etică $utonoă cu

&$sodil$t$ie l$ ni&elul osuluiDi$'nosticul-/linic: - tuef$cie unil$ter$lă $ !iciorului

- defor$re

- cre!it$ii l$ !$l!$re - =ulcer$ie

-R'r. - fr$cturi fr$'entări $le o$selor !iciorului $nterior

Piciorul C'arcot

7/25/2019 Diabet_2014


Piciorul C'arcot

7/25/2019 Diabet_2014


A

B

E

D

Piciorul C'arcot

7/25/2019 Diabet_2014


Trata%ent

7/25/2019 Diabet_2014


• Dificil

•

ProfilaQia

• !)entificarea pacien ilor la risc laț

controale perio)ice

7/25/2019 Diabet_2014


Decalogul pre"enirii a%putaţiilor

7/25/2019 Diabet_2014


• "u umbla niciodată desculţ

• "u pune apă fierbinte sau încălzitoare pe picioare

• -nspectează%ţi picioarele zilnic

• Păstrează% i picioarele curate şi uscateț

• oloseşte creme dacă pielea este uscată

• oloseşte încălţăminte comodă

• /aie unghiile drept

• 0izitează periodic un chiropodist• /ratează precoce orice leziune

• 1preşte fumatul

7/25/2019 Diabet_2014


Diabet_2014

Documents

Transcript of Diabet_2014