7/28/2019 Diabet Zaharat ID

1/2

356

Diabetul zaharat insulino-dependent (DZID sau Tipul I)

ELEMENTE GENERALEDESCRIERE Afeciune cronic cauzat de oinsuficient producie pancreatic (deficien) deinsulin, ce are ca rezultat hiperglicemie icomplicaii ale organelor int, precum accelerareaaterosclerozei, neuropatie, nefropatie i retinopatie.

Caracteristicile afeciunii includ: Pacieni cu insulinopenie, ce necesit insulin Tendina la cetoz De obicei debut rapid Stare nutriional pacientul are greutatenormal sau este slab Evoluie cu decompensri frecvente Rareori rspunde la medicaia oral Caracter sezonier: n perioada ianuarie-apriliese nregistreaz incidena maxim a debuturilor (lacopiii < 6 ani caracterul sezonier este mai pronunat)Sistem(e) afectate: Endocrin/MetabolicGenetic: Modul de transmitere genetic este incert Gene localizate n cadrul complexului ma jor dehistocompatibilitate pe cromozomul 6 Prezena separat a uneia din genele HLA DR3i HLA DR4 se asociaz cu creterea factorului derisc de 4 ori; n cazul prezenei ambelor gene desusceptibilitate, riscul relativ crete la 12 De asemenea, genele HLA B8 i HLA B15 seasociaz cu risc crescutInciden/Prevalen n SUA: Incidena este de15/100.000/an. Predilecie pentru rasa caucazian.Afro-americanii prezint cea mai sczut incidenglobal a diabetului tip 1.Vrstpredominant: Vrsta medie de debut estede 8-12 ani, cu un vrf n adolescen; debut maiprecoce cu aproximativ 1 ,5 ani la fete dect la biei.Declin rapid al incidenei dup adolescen.Sex predominant: Brbat = FemeieSEMNE I SIMPTOME Poliurie i polidipsie Polifagia este clasic, dar nu este frecvent Anorexia este observat frecvent Pierderea n greutate (de obicei ntre 10 i30%, iar n momentul diagnosticrii se observ lipsaaproape complet a esutului adipos) Accentuarea fatigabilitii Scderea nivelului de energie, letargie Crampe musculare Iritabilitate i labilitate emoional Tulburri de acuitate vizual, precumnceoarea vederii Alterarea performanelor colare i profesionale Cefalee Atacuri de anxietate Durere toracic i ocazional dificulti nrespiraie Disconfort i dureri abdominale Senzaie de grea Diaree sau constipaieCAUZE Defectul motenit determin alterareaintegritii imunologice, expunnd celulele beta unuirisc amplificat de afectare de tip inflamator.Mecanismul leziunilor este autoimun. Factorii de mediu implicai includ: Virusuri (precum cel urlian, Coxsackie, CMV ivirusurile hepatitice)

Factori alimentari alptarea la sn poate oferiun grad de protecie mpotriva bolii, n timp ce dietelebogate n produse lactate se asociaz cu un risccrescut Risc posibil n cazul dietelor bogate nnitrozamine Toxine din mediul nconjurtor Stres emoional i fizicFACTORI DE RISC Anumite tipuri HLA (vezi mai sus) Prezena unei proteine 64K specifice, ce poatefi responsabil de formarea anticorpilor Creterea riscului n cazul prezenei diabetuluiinsulino-dependent sau noninsulino-dependent laoricare dintre rudele de gradul nti Copiii diabeticilor prezint un risc uoramplificat de a dezvolta boala, mai ales dac tatlare diabet zaharat de tip 1

DIAGNOSTICDIAGNOSTIC DIFERENIAL Glicozuria renal benign

Intolerana la glucoz Diabet zaharat de tip 2 (noninsulino-dependent) copiii pot prezenta MODY (diabetul de tip adult altnrului), afeciune ce devine din ce n ce maifrecvent Diabet zaharat cu debut n copilrie Diabet secundar Boal pancreatic (pancreatit, fibroz chistic) Tulburri hormonale (feocromocitom,adenomatoza endocrin multipl) Defecte metabolice congenitale (glicogenozade tip I) Afeciuni genetice ce asociaz rezisten lainsulin (acanthosis nigricans) Boli neuromusculare ereditare Sindroame progeroide Obezitate (sindromul Prader-Willi) Sindroame citogenetice (trisomia 21,sindroamele Klinefelter i Turner) Intoleran la glucoz indus de medicamentesau produse chimice (vezi lista de mai jos) Intoxicaii acute (intoxicaia cu salicilai sepoate asocia cu hiperglicemie i gli cozurie i poatemima cetoacidoza diabetic)LABORATOR Glicemie Electrolii pH-ul venos Determinarea glucozei i corpilor cetonici n

urin Hemoleucogram (numrul de leucocite poate

fi crescut) Nivelul hemoglobinei A1c Nivelul peptidului-C insulinic Anticorpi anti-celule insulare T4 i anticorpi antitiroidieni Anticorpi anti GADMedicamente ce pot altera rezultatele delaborator: Urmtoarele pot produce hiperglicemie (nspecial la pacienii cu predispoziie pentru diabet) Hormoni: glucagonul, glucocorticoizii, hormonulde cretere, epinefrina, estrogenii i progesteronul(contraceptive orale), preparatele tiroidiene

Medicamente: diuretice tiazidice, furosemid,acetazolamid, diazoxid, beta-blocante, alfa-agoniti,blocani ai canalelor de calciu, fenitoin, fenobarbitalsodic, acid nicotinic, ciclofosfamid, l-asparaginaz,ageni similari epinefrinei (decongestive ianorexigene), antiinflamatoare nesteroidiene,nicotin, cofein, siropuri ce conin zahr, uleiuri depete

Boli ce pot altera rezultatelede laborator:

VeziDiagnostic diferenialPATOLOGIE Modificri inflamatorii cu infiltratelimfocitare n jurul insulelor Langerhans, saudistrugerea celulelor insulareTESTE SPECIALE Testul toleranei la glucoz oral (posibil cudeterminarea nivelului insulinei, dac diagnosticuleste incert) Testul la glucoz intravenoas (pentrudetectarea precoce a diabetului subclinic) Se poate lua n considerare tiparea HLAIMAGISTIC Nu este indicatPROCEDURI DE DIAGNOSTIC N/A

TRATAMENTNGRIJIRE ADECVAT ngrijirea iniial: stabilizarea n spital versusmanagementul n ambulator, preferabil ntr-o unitatede boli de nutriie cu abordare interdisciplinar n cazul cetoacidozei diabetice (CAD): iniialechilibrare volemic i insulin IV pn la stabilizare,apoi reechilibrarea electrolitic i acido-bazic,corectarea hiperglicemiei, prevenirea hipoglicemiei ihipopotasemiei, precum i a riscului de edemcerebral ngrijirea ulterioar se va face de ctre familiela domiciliu. Copilul va fi ncurajat s se implice ctmai mult n procesul de auto-ngrijire.MSURI GENERALE Controlul global al metabolismuluicarbohidrailor la copiii foarte mici: Asigurarea strict a normoglicemiei (ajustat nfuncie de vrst) prin meninerea n permanen anivelurilor glicemiei n limitele 80-150 mg/dL (4 ,4-8,3mmol/L) poate fi periculoas (risc de hipoglicemiirepetate) Meninerea nivelului hemoglobinei A1c ct maiaproape de normal (valoare nondiabetic) Starea general de sntate Asimptomatic Aspect normal Meninerea n limite normale a profilului lipidic Creterea i dezvoltarea normal Atingerea nlimii optime n concordan cupotenialul genetic Maturarea pubertar adecvat i la timp Asigurarea dezvoltrii psihosociale: Nivel deeducaie i performane colare sau profesionalenormale. Stabilirea unor eluri de viitor i a unorplanuri de carier normale. Prevenirea complicaiilor acute Reacii hipoglicemice la insulin Cetoacidoz Temporizarea sau prevenirea complicaiilorcroniceMSURI CHIRURGICALE N/AACTIVITATE Toate activitile normale, inclusiv participarea

deplin la activiti sportive

7/28/2019 Diabet Zaharat ID

2/2

Diabetul zaharat insulino-dependent (DZID sau Tipul I)

357

Este de preferat exerciiul aerobic regulat, i nucel periodic

DIET Dieta diabetic adecvat (DDA) adaptatvrstei (carbohidrai 50%, proteine 20%, lipide 30%)EDUCAREA PACIENTULUI Educarea iniial complet i continuareaprocesului de instruire a pacientului i familiei.Abordarea n echip este ideal, dac se poate

realiza. Academia American a Medicilor de Familie,P.O. Box 8418, Kansas City, MO 64114, (800)274-2237, ext. 4400

MEDICAIEMEDICAMENTE DE ELECIE Insulin Surs: Uman (Humulin sau Novolin) Tipuri: NPH, lent, obinuit, ultralent,

amestec preformat 70/30 (nu se prea folosetela copii), Humalog i Novolog (utilizate mult maifrecvent dect insulina obinuit, pot fiadministrate imediat nainte sau dup mas);

insulin glargin (Lantus) Regimuri insulinice (se administreaz

subcutanat cu o sering sau diferite dispozitivede unic folosin)

2 doze: NPH/lent i insulin obinuit/Humalog/Novolog n raport de 2:1, administratenainte de micul dejun i de cin. De obicei, doza dediminea reprezint 1/2 - 2/3 din doza de insulintotal zilnic (cu excepia cazurilor de diabet noudescoperit, acest regim n dou doze nu vadetermina obinerea unui control glicemic optim) 3 doze: NPH/lent i insulin obinuit/Humalog/Novolog (nainte de micul dejun i naintede cin) i NPH/lent seara nainte de culcare (acestregim poate preveni hipoglicemiile nocturne ifenomenul zorilor de zi [creterea necesarului deinsulin dimineaa devreme ca urmare a creterii

concentraiei glucozei plasmatice] sau fenomenulSomogyi) 4 doze (un regim frecvent utilizat n ultimii ani):insulin Humalog sau Novolog la micul dejun, prnzi cin i NPH/lent seara nainte de culcare Cel mai nou regim terapeutic ce utilizeaz

insulin glargin (Lantus): Humalog sau Novologla micul dejun, prnz i cin, precum i naintede gustri - dozele se calculeaz pe bazaraportului insulin/carbohidrai i a unui factorde corecie pentru valori mari ale glicemiei, plusinsulin Lantus (un preparat de insulin cuefecte timp de 24 de ore ce asigur concentraiiplasmatice aproape constante, i furnizeazinsulina bazal pe parcursul ntregii zile). Acestregim este extrem de fiziologic i asigur un

profil insulinic similar celor obinute cu pompade insulin (fr a fi necesar prezenaacesteia).

Terapie prin pomp de insulin (extern):utilizat mai frecvent n ultimul timp la pacieniidiabetici (aduli i copii); insulina bazal esteadministrat continuu (la o rat prestabilit) iardozele bolus sunt administrate nainte de mese i degustri, n funcie de raportul insulin/carbohidrai;TOAT insulina administrat este Humalog sauNovolog

Contraindicaii: Nici unaPrecauii: Evitarea hipoglicemiei, fenomenuluizorilor de zi i sindromului Somogyi (hiperglicemiereactiv)Posibile interaciuni majore: Beta-blocantele pot masca simptomelehipoglicemiei i ntrzia revenirea la normoglicemieALTERNATIVE MEDICAMENTOASE Hipoglicemiantele orale nu sunt indicate ndiabetul de tip 1 (cu excepia pacienilor obezi, carepot avea MODY; sau a combinaiei ntre tipul 1 i 2) metformin (Glucophage) Imunosupresoare Ciclosporin: scade rata distrugerii autoimune acelulelor beta, tratamentul trebuie iniiat n primelesptmni dup stabilirea diagnosticului de diabet(studii: la 1 an, 20% din pacienii tratai cuciclosporin fr insulin, n comparaie cu 12-15%din pacienii din lotul martor tratai cu placebo. Dup1 an, declinul progresiv al funciei celulelor beta idispariia remisiunii). Efectele adverse toxice includboala renal, hipertensiunea, apariia limfoamelor. Alte medicamente sunt n curs de investigare azatioprin, steroizi, nicotinamid

EVOLUIEMONITORIZAREA PACIENTULUI Iniial, urmrirea evoluiei prin consulturifrecvente n ambulator pn la stabilizare; dupaceea, la fiecare 2-3 luni. Monitorizarea nlimii,greutii, maturrii sexuale. Monitorizarea zilnic a glicemiei la domiciliu cuajutorul glucometrului portabil: One-Touch (Profile,Fasttake i Ultra); Accuchek (Advantage, Complete,Active); Precision ( X-tra sau QID); Glucometer EliteXL; Freestyle; In Duo (combinaie ntre unglucometru i un dispozitiv de unic folosin).Testele se vor efectua de cel puin 4-6 ori pe zi,pentru monitorizare optim, cu ajustarea i

suplimentarea dozelor de insulin n funcie devalorile glicemiei (indiferent de regimul insulinic) Determinarea periodic (aproximativ la 3 luni) ahemoglobinei A1c pentru a evalua controlul global alglicemiei Evaluarea anual a lipidelor serice i a funcieitiroidiene Verificarea i adaptarea regulat a dietei.Ajustarea n funcie de nevoile calorice adecvatevrstei, activitii fizice, saltului pubertar de cretere,modificrilor greutii corporale.PREVENIRE/EVITARE Nu se cunosc metode deprevenireCOMPLICAII POSIBILE Afectarea microvascular (retinopatie,

nefropatie, neuropatie) Hiperlipemie Boal macrovascular (coronarian i

cerebral) Afeciuni ale piciorului Hipoglicemie Cetoacidoz diabetic Creterea excesiv n greutate Probleme psihologice corelate cu caracterul

cronic al bolii

EVOLUIE/PROGNOSTIC Remisiunea iniial sau faza lunii de miere cuscderea necesarului insulinic i controlul global maifacil dureaz de obicei 3-6 luni i rareori mai mult de1 an Progresie spre diabet total, n care cantitateade insulin endogen este nesemnificativ; de obiceisurvine gradat, dar se poate instala acut n urma unui

stres sau boli majore Prognosticul actual Creterea longevitii i a calitii vieii nurma unei monitorizri atente a glicemiei i aperfecionrii regimurilor i sistemelor insulinice n acest moment, sperana de via esteprobabil redus, dar aceasta s-a ameliorat dramaticn ultimii 20 ani Pstrarea optimismului n ceea ce privetedescoperirile viitoare, care pot preveni sauminimaliza complicaiile

ALTE ASPECTECONDIII ASOCIATE Alte boli autoimune, precum hipotiroidismul iboala Addison (screening-ul regulat pentruhipotiroidism este important n special la femei, careprezint oricum o inciden mai mare a bolii) Diabetul zaharat poate fi ntlnit i ca ocomponent a adenomatozei endocrine multipleFACTORI ASOCIAI VRSTEIPediatrici: Prevalen crescut la aceast vrst.n ultimii 10 ani, un procent mai mare de copii foartemici (cu vrste