DECLARAIE

DECLARAIE

referitoare la condiiile igienico-sanitare pentru obiectivul

cabinet medical

Subsemnatul (a), ....................., domiciliat() n ................., str. ........................ nr. ........., bl. ......., sc. ....., et. ....., ap. ......, sectorul ......, avnd CNP .................., medic ..................., cu Certificatul de membru nr. ..................., valabil pn n data de ....................., avnd cod paraf ........., n calitate de titular al Cabinetului medical situat n .............., str. .............. nr. ......, sectorul/judeul ............., cunoscnd faptul c falsul n declaraii este pedepsit de legea penal, declar pe propria rspundere urmtoarele:

1. Cabinetul medical este cu forma de organizare:

..........................................................................

2. Dein acordul asociaiei de proprietari i al locatarilor din imediata vecintate, conform Legii locuinei nr. 114/1996, republicat, cu modificrile i completrile ulterioare (pentru obiective aflate n imobile colective): Da/Nu

3. n obiectiv sunt asigurate urmtoarele utiliti:

3.1. ap potabil - n sistem centralizat;

- din surs proprie (pu forat, fntn cu hidrofor);

3.2. ap cald;

3.3. canalizare sau alt sistem de evacuare a apei reziduale menajere.

4. Colectarea i evacuarea deeurilor rezultate n urma actului medical se fac conform reglementrilor sanitare n vigoare (Contract pentru transport si neutralizare nr. ......... din data ............., ncheiat cu .................)

5. Evacuarea deeurilor menajere se face conform Contractului nr. ....../.... ncheiat cu ......

6. Obiectivul are structura funcional conform Ordinului ministrului sntii nr. ...... (se enumer spaiile/ncperile, destinaia acestora, suprafaa):

...........................................................................

...........................................................................

...........................................................................

7. Posed urmtoarele dotri i echipamente specifice activitii desfurate:

...........................................................................

...........................................................................

...........................................................................

8. Nr. personal ncadrat .........., din care:

................ personal medical cu studii superioare;

................ personal medical cu studii medii;

................ personal auxiliar.

9. M angajez s respect reglementrile legale n vigoare specifice domeniului meu de activitate.

Data ..................

Semntura i parafa