Declara\ie privind veniturile din salarii

ATEN|IE! Pentru orice modific[ri sau ters[turi este necesar[ confirmarea acestora prin tampil[ i semnatur[ din partea angajatorului.

aferente anului:_

1. Venituri din salarii la func\ia de baza

2. Venituri din salarii n afara func\iei de baza

3. Pentru personalul trimis n cursul anului n misiune permanent[ n str[in[tate

I. DATE DE IDENTIFICARE ANGAJATOR

Denumire:

Cod de identificare fiscal[:

II. DATE DE IDENTIFICARE ANGAJAT

Nume: Prenume:

Cod numeric personal:

III. DATE PRIVIND PERIOADA ANGAJ{ RII

Data angaj[rii: z z

l l

a a

Data ncet[rii activita\ii: z z

l l

a a

IV. DEDUCERI PERSONALE

CNP/NIF 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12

1.

2.

CNP/NIF 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12

3.

4.

V. VENIT DIN SALARII

LunaVenit Brut

Deduceri personale

Alte deduceri

Venit Baz[ de calcul

Impozit lunar calculat si re\inut

IaNuarIe

FebruarIe

MartIe

aPrIlIe

MaI

IuNIe

IulIe

august

sePteMbrIe

OCtOMbrIe

NOIeMbrIe

DeCeMbrIe

tOtal

Sub sanc\iunile aplicate faptei de fals, declar c[ datele nscrise n acest formular sunt corecte i complete.

SEMN{TURILE REPREZENTAN|ILOR COMPANIEI

Nume `n clar:

Func\ia:

Semn[tura:

+tampila