Declaraţie

Subsemnatul, [Prenume NUME], domiciliat în localitatea [Localitate], judeţ/sector [Judeţ], strada [Strada], numărul [Număr], bloc [Bloc], apartamentul [Apartament], cod poştal [CodPoştal], identificat prin BI/CI seria [SerieAI], numărul [NumărAI], emis(ă) la data de [DatăEmitereAI], de către [EmitentAI], valabil(ă) până la data de [DataExpirareAI], cod numeric personal [CNP], telefon [Telefon], email [Email], având funcţia1 de [Funcţie] la [Instituţie](unitatea în care îşi desfăşoară activitatea cu toate datele de identificare ale acestei instituţii: denumire completă, sediu, număr de înregistrare la Registrul Comerţului, CUI), cunoscând prevederile codului penal referitoare la falsul în declaraţii, formulez prezenta declaratie.

Declar că am luat cunoştinţă de Termenii şi Condiţiile generale privind furnizarea de servicii de certificare oferite de S.C. Certsign S.A., de Codul de Practici si Proceduri al S.C. Certsign S.A cât şi de dispoziţiile Legii nr. 455/2001 privind semnătura electronică şi ale Normelor tehnice şi metodologice pentru aplicarea acestei legi.

Declar că am luat cunoştinţă de obligaţiile ce îmi revin ca urmare a eliberării unui certificat calificat pe numele meu, şi anume: să păstrez secretul datelor de creare a semnăturii electronice; să solicit de îndată revocarea certificatului în cazul în care:

a) am pierdut datele de creare a semnăturii electronice; b) am motive să cred că datele de creare a semnăturii au ajuns la cunoştinţa unui terţ

neautorizat; c) informaţiile esenţiale cuprinse în certificat nu mai corespund realităţii.

Declar că toate informaţiile ce stau la baza prezentei declaraţii au fost furnizate de S.C. Certsign S.A anterior naşterii oricărui raport contractual, într-un limbaj clar şi accesibil.

Declar că am luat cunoştinţă de condiţiile stabilite de S.C. Certsign S.A., în calitatea acestuia de furnizor de servicii de certificare, pentru certificatul digital şi dispozitivele hardware şi software aferente utilizării semnăturii electronice şi sunt de acord să formulez prezenta declaraţie în vederea eliberarii unui certificat calificat pe numele meu şi în calitate de angajat al [Instituţie]2 în condiţiile şi în conformitate cu prevederile legale menţionate mai sus.

Data, Semnătura,

1 Se va completa numai în cazul certificatelor digitale profesionale.2 Se va completa numai în cazul certificatelor digitale profesionale.

1