CERERE -DECLARATIE PE PROPRIA RASPUNDERE...CERERE -DECLARATIE PE PROPRIA RASPUNDERE pentru acordarea...
5
CERERE -DECLARATIE PE PROPRIA RASPUNDERE pentru acordarea sprijinului educajional pe bazii de tichet social in valoare de 500 lei/an !fCOlar , conform OUG Nr. 13312020 (])oamna I (])omnufe Primar ,..---· - ·· - - . ···-- .. - - ·· - - .- ·- .. .. . ·- - .. - ··-·- I .it.. s._u6semnatu[ : Numele I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Prenumele I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I ·I Cod numeric f:! ersonal I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I : !ceta teni a? 0Romana D Altetari ......... .................. .. ............................... ................ D ca satorit(a} D necasatori t{a} D uniune consensuala Starea clvil a? D vaduv(a} D divo!:lat {a ) D des12a[Jit(a) in fagt , Act de ldentitate/doveditor* (copie I I I I I Seria I I I I Nr. I I I I I I I Eliberat de I I I I I I I I I I I I I l I I La data de I I I I I I I I I I I I I z 2 I I ,. • • 11 Date de contact: Strada I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Nr. I I I I I I 81. I I I I I I Sc. LLJ Et. L__L_J Apart. I I I I I Sector L__L_J Localitatea I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Judet I I I I I I I I I I I I I I I Tel./Mobil I I I I I I I I I I I I I Situatla o .generale Qmedii Qsu12erioare Bsalariat Oi:iensionar B§omer B:ent Sltuatia profesionala? inde12endent o:lucrator agricol lucrator ocazional v A lt ele ............................................. ..................... ....... .......... ............ in conformitate cu 0 p- . t . • 1 arm e maior prcvedenle legale, sunt: 0 Re12rezentan t legalO Rei:i rezentant legal al 12arintelui minor al co12ilului sunt beneficiar de: Qajutor social Qaloca\ie pentru familiile cu copii -- - ·-· . - <B:·· i m pieunifeu partenenil: /parteliera: - -- - . - - . -· . - ·- :1 Nu me le I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Prenumele I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I .!Cod numeric Eersonal I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I !cetatenia? 0Romana D Altetari ....................... .. .. ................................................. Act de identitate/ doved itor* (copie I I I I I Eliberat de I I I I I I -- .. .. ' .. (' l Penlru ceta\enii romani: I I I I I I I I I '"' .. .. ... ... . . . .... ... Pentru ceta\enii strain! sau apatrizi: PST· permis de edere temporar DI - documenl de identitale Seria I I I I Nr. I I I I I I I La data de I I I I I I I (Z 2) (I I) (• • • -- .. Penlru cetatenii UE. SEE sau Confed. CIN • certificat inregistrare CR · carte de reziden CN • certificat de natere Bl • buletin de identitate Cl - carte de identitat«l PSTL - permis de pe termen lung CIP - carte de identitate provizorie P- pasaport I I I I I ·- •l I I ·- I I I I I l > ! j ': l
Transcript of CERERE -DECLARATIE PE PROPRIA RASPUNDERE...CERERE -DECLARATIE PE PROPRIA RASPUNDERE pentru acordarea...
-
CERERE -DECLARATIE PE PROPRIA RASPUNDERE
pentru acordarea sprijinului educajional pe bazii de tichet social in
valoare de 500 lei/an !fCOlar, conform OUG Nr. 13312020
(])oamna I (])omnufe Primar ,..---· - ·· - - . · ··-- ~ . . - -·· - - .- ·- .. .. . ·- - .. - ··-·- ~ I .it.. s._u6semnatu[ : Numele I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
Prenumele I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
·I Cod numeric f:!ersonal I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I : !cetatenia? 0Romana D Altetari ......... .................... ..... .......................... ................
D casatorit(a } D necasatorit{a} D uniune consensuala Starea clvila? D vaduv(a} D divo!:lat{a ) D des12a[Jit(a) in fagt
, Act de ldentitate/doveditor* (copie ata~ata) I I I I I Seria I I I I Nr. I I I I I I I Eliberat de I I I I I I I I I I I I I l I I La data de I I I I I I I I
I
I
I
I
I z 2 I I ,. • • 11
Date de contact: Strada I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Nr. I I I I I I 81. I I I I I I Sc. LLJ Et. L__L_J Apart. I I I I I Sector L__L_J Localitatea I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Judet I I I I I I I I I I I I I I I Tel./Mobil I I I I I I I I I I I I I
Situatla ~colara? ~ o .generale Qmedii Qsu12erioare
Bsalariat Oi:iensionar B§omer B:ent Sltuatia profesionala? inde12endent o:lucrator agricol lucrator ocazional v
Altele .................................................. .. ...... .. ...... ....... .......... ............
in conformitate cu 0 p- . t . • 1 arm e maior
prcvedenle legale, sunt: 0 Re12rezentant legalO Rei:irezentant legal
al 12arintelui minor al co12ilului
~i sunt beneficiar de: Qajutor social Qaloca\ie pentru familiile cu copii
- - - ·-· . -
!
j
':
l
~
~
-
. a. Numele . /'- I_ !_ i_ I_ I_ I_ ,_ I_ I_ I_ I_ ,_ I_ L i_ I_ I_ L I_ I_ I_ I_ I_ j_ ,_ !_ I_ I_ I_ I jPrenume le . ··-··- --~ __ tJ-~_L_.LJ.= .. L_l=.L LJ=-L--'- L ,_ Ll-=JJ_J.= .I.~ 1=.1=.l-=. l= t LL L L.LJ ~~d1~~~~;·;~·p-ersonal L I_ i_ /_ I_ I_ I_ I_ I_ j_ I_ I_ LL-!_ I_ I_ !_ I_ I_ I_ I_ I_ I_ I_ !_ I_ I_ I_ I_ / . I -.. . . ... ... .. ·- ... - . . .. -··- . .. . . . .... ... . ..... .. -- -- ····-- - · . ... --··-· ... ·-· ·· . ., .. .. . .... .. .. . ... ........... ····· · ... ···-·- . . ..... ··- .. ... .. . ~~t .de .. identitate/doveditor*) (copie ata~ata) I_ I_ I_ I_ ! Seria I_ I_ i_ I Nr. I_ I_ /_ I_ I_ I_ I_ I / . --- ·-- - ··-- --·-·· -----.. ·· --·· ·--· ·-· . -··· .. .. -------· --·--···- ...... ·--· ----· ·- · --·· ·- -- ---·-·-- .. .. .. - .. - --·· - .... --· - ·----- -··-·-- : ·-·· .. ·- .... ·-· 1 I jl_ I copi l natural ]_ I copil adoptat L I copi l in plasament famil ial ·
0Relatia de rudenie cu ·· -- ·------ ·- ·-· ·· ··----- ·-- - ·· ·- --··· · --··· --· -·· · _, .. - - ·-· -·- - ··- · ·--·· ··· - ·· ··-·· - --- · · ·····-· · ·· · ·· · 1 ~ersonna lndreptatita? ;I_ I copil In tutela ~ I copi l In curatela LI copil incredin\at spre adop\ie i . l '.C·1 ·~-opi·1-1~ .. ln·t;·e1 i~~;:~,- -~·l; -pil;i-~-ri ~ie~a'ii ·I~ ·n~u~~~ . 11~· ~~rili na~~t~ .. j ..... .... . -·· -· .. . - .. . ·- . . . ..... --- .. .. -- . ·--- . - -. . -· - ... -··· . --- - - - .. -- .. - - ... . .. . ... -· - . . . ... . ... . --. . I
I· ropi lul este tOSCflS Ja ····· ·· .. ······-··-·· ······· ········· ······· ··················· .. ···· I 1- I . . . I pentru anul ~co a1 .............. _. ........ ... ... ................ · I 13. Numele L I__ I_ I_ I_ /_ L L I_ I_ I_ ,_ L ,_ ,_ I_ I_ L I_ I_ I_ ,_ i_ !_ ,_ L I_ /_ L I_ ) jPrenumcic L /_ I_ I_ I_ I_. I_ I_ I_ I_ I_ L i_ L I_ i_ L I_ i_ !_ L I_ I_ i_ I_ I_ I_ L L I_ i
~:~d~·.:::,;;,;L:0~;:d. ;0,!;-(S£~~;~J11~-l~1~~1S1;~iEEE l~'.~1~~,~~1~~1~-E1~ 1~l CL c 1~ 1~ L / f .. -·· --· --··-· . .. - ... (T~~~·;·,· ~-;1-~~~-1 - · -· -· ··":i (c~~i1 -~ci~i~1a; ··· . . . I i'c;p;·1 -1n. ~1c~~;,,-e;~t-·ra~~,;1ia1 /Relajia de rudcnic cu .c j'~-op i i ·,I; ~~,;~·la . ... . " r f c;;);i.in ~~r;tc·I; · .. j~ I c~pil .,;~;-~cii;ll~·T s~r; ·a-do.ptie jpersoana lndrcptatita'? . .. _ ..... . . ... . . ···--· ·- _ . . .. ___ .. . . . . ,
. i . ... _1,.,... Jc°._pil !r~ lntre\_i11ere, cu p
-
' I
E. Venituri permanente nete realizate de familialpersoana singura indrepta/Wi in luna: DJ Cod Categoria de venituri I Acte doveditoare* Venitul VENITURI DIN ACTIVITATI INDEPENDENTE
Venituri din profesii libere, venituri obtinute din exercitarea profesillor mdlcale, de avocat, notar, auditor financiar, consultant fiscal, expert
1 contabil, contabil autorlzat, consultant de plasament in valori mobiliare, arhitect sau a altar profesli reglementate, desfa!jurate in mod Independent, in condl\iile legil
2 Venituri comerciale provenite din fapte de comert ale contribuabililor, adeverinta eliberata de din prestaril de servlcii, precum !1i din practicarea unel meseril Administat1a financiara
Veniturlle din valorificare sub orice forma a drepturilor de proprietate intelectuala provin din brevete de lnvenUe, desene $i modele, mostre,
3 marci de fabrica !ji de comer\, procedee tehnice, know-how, din drepturi de autor !ji drepturi conexe dreptului de autor !]I altele asemenea
SALARIULUL ~I AL TE DREPTURI SALARJALE
4 Salariul ob\inut pe baza de contract de munca I raport de serviciu
5 Salariul asistentului personal al persoanei cu handicap adeverinta eliberata
6 Salariul asistentului maternal de angajator
7 Salariul ingrijitorului la domiciliu al persoanei varstnice dependente
8 Venitul lunar realizat ca membru asociat sau persoana autorizata sa adeverinta eliberata de desfii$oare o activltate independenta Adm. financlara
9 lndemnlza\ja de $Omaj $i/sau venit lunar de completare mandat po$talfextras de cont/decizle
lndemnizatiile din activitati desfii$urate ca urmare a unei functii de 10 demnitate publica, stabilite potrivit legii,
11 lndemnizatii din activita\j desfa!jutate ca urmare a unei functli alese in cadrul persoanelor jurldice fara scop patrimonial
12 Drepturile de solda lunara, indemnizatiile, primele, premiile, sporurile $i alte drepturi ale personalulul militar, acordate potrlvit legii
lndemnizatia lunara bruta, precum $i suma din profitul net, cuvenite
13 administratorilor la companii/societati nationale, societatl comerciale la care statul sau o autoritate a administratiei publice locale este actionar majoritar, precum $i la regiile autonome
14 Remuneralia obtinuta de directori in baza unui contract de mandate conform prevederilor conform prevederilor leg ii societatllor comerciale adeverinta eliberata de
Remuneratia primita de pre$edintele asociatiei de proprietari sau de Adm. financlara
15 alte persoane,in baza contractuluide mandat,potrivit legii infiintarea, organizarea !jl functionarea asoclatiilor de proprietari
Sumele primlte de membrii fondatori al societatilor comerciale 16 constituie prin subscriptie publica
Sumele primlte de reprezentantii i n adunarea generala a actionarilor, in
17 conslliul de administa\ie, membrii directoratului !ji a consiului de supreavoghere, precum !jf in comisia de cenzori
18 Sumele primite de reprezentantii in organlsme tripartite potrlvit legii
lndemnizatia lunara a asociatului unic, la nivelul valorii inscrise in 19 declaratia de asigurari sociale
Sumele acordate de organizatii nonprofit !ji de aite entitati neplatitoare de impozlt pe profit, peste limita de 2,5 ori nivelul legal stabilit pentru
20 indemnizatia primita pe perioada delegaril !]i deta!jarii in alta localitate, in tara ~i in strainatate, in interesul serviciului, pentru salariatii din institutiile publice
lndemnizatia administratorilor, precum !]i suma din profitul net
21 cuvenita administratorilor societatilor comerciale potrivit actului adeverinta eliberata constltutiv sau stabilita de adunarea generala a actionarilor de Adm. flnanciara
Sume reprezentand salarii sau diferente de safari! stabilite in baza uno 22 hotarari judecatore!]ti ramase definitive !]i lrevocabile,precum !ji
actualizarea acestora cu indicedele de inflatie
23 lndemnizatiile lunare platite conform legii de angajatori pe perioada de neconcurenta, stabilite conform contractului individual de munca
24 Orica alte sume sau avantaje de natura salariala ori asimilate salariilor i~ veder"" jmnunerii
VENITURI DIN CEDEREA FOLOSINJEI BUNURILOR I Veniturile, in bani !ji/sau in natura, provenind din cedarea folosinte I I I I I 25 bunurilor mobile $i !mobile, obtinute de catre proprietar, uzufruct sau al detinator legal, altele decat venituri din activitati indeoendente I
-
Cod Categoria de venituri Acte doveditoare* Venitul reallzat** lei
VENITURI DIN INVESTIJll
26 Divldende adeverinta eliberatii de 27 Veniturl imoozabile din dobiinzi 1•dm. financiara 28 Ciistiauri din transferul titlurilor de valoare
29 IVenituri din operatiuni de viinzare-cumpiirare de valuta la termen, pe ladeverinta eliberatii de baza de contract orecum si orice alte ooeratiuni similare !Adm. financiarii
30 Venituri din lichidarea unei oersoane iuridice
PENSll
PENSll DE STAT
31 Pensia pentru limita de viirsta
32 Pensia anticipatii mandat po!ital /extras de 33 Pensia anticioata oartiala cont/ decizie 34 Pensia de lnvaliditate
35 Pensia de urmas PENSll AGRICUL TORI
36 Pensie agricultor mandat po!ital /extras de cont/ decizie
PENSll MILITARE
37 Pensie de serviciu 38 Pensia de invaliditate mandat PO!ital /extras de
39 Pensia de urmas cont/ decizie
40 Pensia 1.0.V.R. INDEMNIZAJil
41 lndemnizatia pl persoanele care !ii-au pierdut total sau partial capacitatea lno "'""-" ""' •·--·-"' • • - H loo •nunl.,fio ci nt 11•---:: ,,.---•-·- mandat PO!ital /extras de
42 lndemnizatia de insotitor pentru pensionari gr. l invalidltate/neviiziitori cont/ decizie
·h--""z-..,n ,... ....... ~
43 lndemnizatia pentru incapacitatea temporara de munca adeverinta angajator
44 lndemnizatia lunara pentru activitatea de liber-profesionist a arti!itilor lintornrntl . ,.,.. -~--··•nntl
INDEMNIZATll SI STIMULENTE PENTRU CRESTEREA COPILULUI 45 lndemnizatia pentru maternitate adeverinta angajator
46 lndemnizatia pentru cre!iterea copilului piina la viirsta de 1, 2 sau 3 ani
47 Stimulent lunar/de insertie mandat po!ital /extras de cont/ decizie
48 lndemnizatia !ii ajutoare pentru cre!iterea copilului cu handicap
INDEMNIZATll CU CARACTER PERMANENT
49 lndemnizatia lunara acordata magistratilor inlaturati din justitie din 'n"n
-
•,
Cod Catei:iorla de venituri Acte doveditoare• Venitul realizat•• lei VENITURI DIN PREMll $1 DIN JOCURI DE NOROC
62 Veniturile din premii ce cuprind veniturile din concursuri
Vcniturile din jocurl de noroc ce cuprind ca§tigurile realizate ca adeverintii eliberatii de
63 unnare a partlcipiirli la jocurl de noroc, incluslv cele de tip jack-pot
Adminlstratia financiarii
VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETATILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIUL PERSONAL $1 AL OEZMEMBRJI MINTELOR ACESTUIA
64 Voniturl din transferul dreptulul de proprietate ~I al adeverinta eliberatii de dezmembriimintelor acestuia, allele decat cele cu titlu de mo~tenire Administratia financiarii
VENITURI DIN AL TE SURSE
Prime de asigurarl suportate de o persoana fizicii independentii sau
65 de orice alta entitate, in cadrul unei activitati pentru o persoani'i fizica in legiitura cu care suportatorul nu are o relatie generatoare de venituri din salarii
C:i~tiguri primite de la socletatile de asiguriiri, ca urmare a 66 contractului de aslgurare incheiat intro parti, cu ocazia tragerilor de
amortizare adeverintii eliberatii de Venlturi, sub forma dlferentelor de pret pentru anumite bunuri, Administratia financiarii
67 servicii §i alte drepturl, primite de persoanele fizice pensionari, fo§ti salariati, potrivit clauzelor contractului de muncii sau in baza unor leai speciale
68 Vcnituri primite de persoanele fizice reprezentand onorarll din activitatea de arbltrai comercial
69 Venituri din alte surse sunt orice venituri identificate ca fiind irnpozablle
VENITURI OBTINUTE DIN STRAINATATE 70 Venituri obtinute din striiinatate Contract de munca
ALOCATll
71 Alocatia de stat pentru copil mandat po~tal /extras de 72 Alocatia lunari'i de plasament cont/ deci:zie
73 Alocatia de intretinere Hotarare judeciitoreascii BURSE*
74 Burse pentru elevi adeverinta institutie 75 Burse pentru studenti inviiti'imant
•Cu exceptia burselor de studiu §i a burselor sociale precum §i a sprijinului financiar prevzut de H.G. nr.1488/2004
AJUTOARE
76 Ajutorul biinesc lunar pentru persoanele care au devenit lncapabile mandat potal /extras de de muncii in perloada efecturii unei pedepse privative de libertate conU deci:zie
AL TE SURSE DE VENIT
77 Depozite bancare adeverinta eliberata de
78 Rent viaaer aaricol Administratia financiara 79 Alte venituri
VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI I VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE I
~SoUci.tantuf aecfarii pe propria. raspurufere, su6 sanqiunea previizutii. d:e art. 326, din £eeea nr. 286/2009 priviruf Cotfu{
