Casa de Asigurări de Sănătate Bihor

DECLARAŢIE

Subsemnatul/Subsemnata, ..........................................................................., CNP ......................................., în calitate de reprezentant legal al ...................................., potrivit Documentului* .............. nr. ...../.........., cunoscând prevederile art. 292 din Codul penal privind falsul în declaraţii, declar pe propria răspundere că toate informaţiile şi datele cuprinse în prezenta declaraţie sunt complete şi conforme cu realitatea.

În relaţia cu CAS Bihor pe orice tip de document, voi utiliza numai parafa şi ştampila aplicată în spaţiul de mai jos.

În cazul în care din diverse motive (deteriorare, furt , pierdere etc.) nu voi mai utiliza parafa şi stampila mai sus menţionate, mă oblig să anunţ CAS Bihor cu 24 ore anterior utilzării unei noi parafe şi ştampile, respectiv să completez o nouă declaraţie.

Prezenta declaraţie a fost dată astăzi, ......................, şi conţine un număr de ...... pagini.

* Reprezintă documentul care atestă calitatea de reprezentant legal.

Data ................. Numele şi prenumele reprezentantului legal, semnătura şi ştampila .....................