Declaratie pe propria raspundere coasiguratSubsemnatul/subsemnata ., domiciliat/domiciliata in localitatea, str, nr, judetul/sectorul ., cod numeric personal , in vederea dobandirii calitatii de coasigurat, cunoscand ca falsul in declaratii se pedepseste conform legii penale, declar pe proprie raspundere ca nu realizez venituri proprii.Persoana asigurata care contribuie la intretinerea mea este ., domiciliat/domiciliata in localitatea ., str. .. nr. ., judetul/sectorul , cod numeric personal . .Mentionez ca sunt inscris/inscrisa pe listele medicului de familie care apartine de Casa de Sanatate .Ma oblig sa anunt persoana care contribuie la intretinerea mea in cazul in care vor interveni schimbari in situatia comunicata.Data .. SemnaturaBeneficiaza de asigurare, fara plata contributiei, sotul, sotia si parintii fara venituri proprii, aflati in intretinerea unei persoane asigurate, potrivit art. 213 alin. (1) lit. b) teza a doua din Legea 95/2006 privind reforma in domeniul sanatatii.Prin urmare, pot dobandi calitatea de coasigurat doar sotul, sotia si parintii fara venituri proprii, aflati in intretinerea unei persoane asigurate.Documentele necesare pentru a demonstra calitatea de coasigurat sunt prevazute la art.20 alin.(1) lit.d) din Norma metodologica privind stabilirea documentelor justificative pentru dobandirea calitatii de asigurat, respectiv de asigurat fara plata contributiei, precum si pentru aplicarea masurilor de executare silita pentru incasarea sumelor datorate Fondului national unic de asigurari sociale de sanatate, aprobata prin Ordinul nr.617/2007, dupa cum urmeaza:- act de identitate;- document care sa ateste relatia de rudenie sau casatoria cu persoana asigurata;- declaratie pe propria raspundere din care sa rezulte ca nu realizeaza venituri proprii;- declaratie pe propria raspundere a persoanei asigurate prin care aceasta declara ca are in intretinere persoana respectiva.Documentele se prezinta de catre salariat angajatorului. Angajatorul va elibera, la solicitarea salariatului, o adeverinta al carei model este prevazut in anexa 1 indice 1 la normele metodologice amintite, prin care va certifica calitatea de salariat mentionand si coasiguratii sai.