DETALII MANDAT

SCHEMĂ*: CORE Persoană zică CORE Persoană juridică B2B Persoană juridică

REFERINŢĂ MANDAT*:

TIP PLATĂ*:

SINGULARĂ

RECURENTĂ

SUMĂ / VALUTĂ (obligatorie doar pentru persoanele zice):

FIXĂ

LIMITA MAXIMĂ Validitate:

DETALII PLĂTITOR (DEBITOR)

IBAN*:

BANCA:

DENUMIRE / NUME*:

CUI/CNP*:

ADRESA* (stradă, oraş):

COD POŞTAL*: COD ŢARĂ*:

PERSOANA ÎN NUMELE CĂREIA SE FACE PLATA:

COD IDENTIFICARE LA BENEFICIAR (CREDITOR) (ex: cod abonat, cod client, simbol variabil, nr. contract, etc.):

DETALII BENEFICIAR (CREDITOR)

IDENTIFICATOR CREDITOR*:

DENUMIRE / NUME*:

CUI*:

ADRESA* (stradă, oraş):

COD POŞTAL*: COD ŢARĂ*:

PERSOANA CARE ÎNCASEAZĂ (BENEFICIARUL FINAL):

COD IDENTIFICARE AL BENEFICIARULUI FINAL:

DATA SEMNĂTURII*: SEMNĂTURĂ PLĂTITOR (DEBITOR)*:

COD DE BARE

/ /

R O

,

MANDAT SEPA DIRECT DEBIT

/ / / /Data primei colectări: Data ultimei colectări:

NUME și LOGO

R O Z Z Z

,

Notă: Drepturile dumneavoastră, inclusiv cele referitoare la prelucrarea datelor cu caracter personal, sunt prevăzute în termenii și condițiile încheiate cu Banca. Câmpurile marcate cu “*” se completează obligatoriu. Prin semnarea mandatului, vă exprimați consimțământul pentru: 1) plată, acordând o autorizare permanentă, dar revocabilă, Creditorului indicat pentru a emite instrucțiuni de debitare directă asupra contului dumneavoastră completat în formular, și Băncii pentru a vă debita contul în conformitate cu datele prevăzute în instrucțiunile de debitare directă emise de Beneciar (Creditor); 2) prelucrarea, prin oricare dintre mijloacele prevăzute de legislația aplicabilă, a datelor dumneavoastră cu caracter personal de către Bancă, Beneciar, banca Beneciarului, TRANSFOND S.A., în scopul furnizării produsului și procesării operațiunilor de debitare directă.

VERSO

SCHEMA:În cazul persoanelor juridice, se bifează una dintre cele două opţiuni B2B Persoană juridică sau CORE Persoană juridică, în funcţie de tipul Schemei de Debitare Directă pentru care aceasta optează în calitate de plătitor (debitor) şi în conformitate cu specicul relaţiilor de plată dintre aceasta şi beneciar (creditor). În cazul persoanelor zice, se bifează numai opţiunea CORE Persoană Fizică.

TIP PLATĂ:Se bifează una dintre cele două opţiuni:l “SINGULARĂ” atunci când mandatul este emis pentru o singură platăl “RECURENTĂ” atunci când mandatul este emis pentru cel puţin două plăţi.

SUMA:Se bifează una dintre cele doua optiuni:l “FIXĂ” atunci când plăţile urmează a făcute pentru aceeaşi sumă la ecare

instrucţiune de plată;l “LIMITA MAXIMĂ” atunci când plătitorul (debitorul) stabileşte un plafon maxim pentru

efectuarea unei plăţi.

VALIDITATE:l “DATA PRIMEI COLECTĂRI” este data la care va acceptată prima instrucţiune de

debitare directă în contul plătitorului (debitorului).l “DATA ULTIMEI COLECTĂRI” este data până la care va acceptată ultima

instrucţiune de debitare directă în contul plătitorului (debitorului).

BANCA: BIC-ul băncii Debitorului

CUI/CNP: În cazul nerezidenţilor, se completează cu alt cod de identicare valid (inclusiv NIF)

PERSOANA ÎN NUMELE CĂREIA SE FACE PLATA (PARTEA DE REFERINȚĂ A DEBITORULUI): se completează de către platitor (debitor), dacă este cazul, cu numele altei persoane decât plătitorul (debitorul) în favoarea căreia acesta acceptă plata.

COD DE IDENTIFICARE LA BENEFICIAR (CREDITOR): se completează obligatoriu atunci cand este comunicat de Creditor.

PERSOANA CARE ÎNCASEAZĂ: se completează de către plătitor (debitor), dacă este cazul, cu numele persoanei în favoarea căreia se va efectua încasarea prin intermediul beneciarului (creditorului).

COD DE IDENTIFICARE AL BENEFICIARULUI FINAL (PARTEA DE REFERINŢĂ A CREDITORULUI): se completează cu codul alocat de beneciar (creditor) beneciarului nal şi este furnizat plătitorului (debitorului) de către creditor.

Ca parte a drepturilor dumneavoastră, în cazul Schemelor CORE aveți dreptul la o rambursare de la Bancă în conformitate cu termenii și condițiile din acordul semnat cu aceasta. O restituire trebuie solicitată în termen de opt săptămâni de la data debitării contului. În cazul schemei B2B, nu puteți solicita Băncii recuperarea unei sume după ce contul a fost debitat.

DETALII MANDAT

SCHEMĂ*: CORE Persoană zică CORE Persoană juridică B2B Persoană juridică

REFERINŢĂ MANDAT*:

TIP PLATĂ*:

SINGULARĂ

RECURENTĂ

SUMĂ / VALUTĂ (obligatorie doar pentru persoanele zice):

FIXĂ

LIMITA MAXIMĂ Validitate:

DETALII PLĂTITOR (DEBITOR)

IBAN*:

BANCA:

DENUMIRE / NUME*:

CUI/CNP*:

ADRESA* (stradă, oraş):

COD POŞTAL*: COD ŢARĂ*:

PERSOANA ÎN NUMELE CĂREIA SE FACE PLATA:

COD IDENTIFICARE LA BENEFICIAR (CREDITOR) (ex: cod abonat, cod client, simbol variabil, nr. contract, etc.):

DETALII BENEFICIAR (CREDITOR)

IDENTIFICATOR CREDITOR*:

DENUMIRE / NUME*:

CUI*:

ADRESA* (stradă, oraş):

COD POŞTAL*: COD ŢARĂ*:

PERSOANA CARE ÎNCASEAZĂ (BENEFICIARUL FINAL):

COD IDENTIFICARE AL BENEFICIARULUI FINAL:

DATA SEMNĂTURII*: SEMNĂTURĂ PLĂTITOR (DEBITOR)*:

COD DE BARE

/ /

R O

,

MANDAT SEPA DIRECT DEBIT

/ / / /Data primei colectări: Data ultimei colectări:

NUME și LOGO

R O Z Z Z

,

36

mm

48 m

m5

2 m

m5

4 m

m59 m

m63 m

m69 m

m74 m

m80 m

m85 m

m91

mm

97 m

m103 m

m108 m

m11

4 m

m121 m

m127 m

m131 m

m

138 m

m142 m

m147 m

m153 m

m159 m

m165 m

m170 m

m176 m

m182 m

m1

88 m

m194 m

m200 m

m206 m

m

211

mm

212 m

m

218 m

m223 m

m230 m

m236 m

m241 m

m248 m

m253 m

m259 m

m263 m

m265 m

m271 m

m286 m

m288 m

m

36

mm

266 m

m

35

mm

133 m

m216 m

m

148 mm

144 mm

176 mm106 mm

98 mm49 mm

51 mmZ

ON

A 1

ZO

NA

2Z

ON

A 3

ZO

NA

4Z

ON

A 5

ZO

NA

634

mm

16 m

m78 m

m52 m

m22 m

m

171 mm

166 mm151 mm

166 mm136 mm

156 mm 71 mm

101 mm

176 mm

91 mm

71 mm

240,6

2 m

m

78 m

m

187 mm 124 mm

Notă: Drepturile dumneavoastră, inclusiv cele referitoare la prelucrarea datelor cu caracter personal, sunt prevăzute în termenii și condițiile încheiate cu Banca. Câmpurile marcate cu “*” se completează obligatoriu. Prin semnarea mandatului, vă exprimați consimțământul pentru: 1) plată, acordând o autorizare permanentă, dar revocabilă, Creditorului indicat pentru a emite instrucțiuni de debitare directă asupra contului dumneavoastră completat în formular, și Băncii pentru a vă debita contul în conformitate cu datele prevăzute în instrucțiunile de debitare directă emise de Beneciar (Creditor); 2) prelucrarea, prin oricare dintre mijloacele prevăzute de legislația aplicabilă, a datelor dumneavoastră cu caracter personal de către Bancă, Beneciar, banca Beneciarului, TRANSFOND S.A., în scopul furnizării produsului și procesării operațiunilor de debitare directă.