La examen infarctul miocardic si anamneza!!!!!!!!!!!!!!!

ISPAS RECUPERARE REEDUCARE FUNCTIONALA CARDIOVASCULARA

CURS 1. 12.04.2010

OMS defineste recuperarea bolnavilor cardiovasculari (CV) ca ansamblul activitatilor necesare pt influentarea procesului evolutiv al bolii si pt a asigura bolnavilor cea mai buna conditie posibila fizica, mentala si sociala, incat ei sa poata prin propriile eforturi sa-si mentina/reia un loc cat mai normal posibil in societate.

In Romania recuperarea cardiovasculara a fost introdusa in 1970.Interesul pt recuperarea bolnavilor cardiovasculari a crescut datorita urmatorilor

factori:- ameliorarea certa a tolerantei la efort a bolnavilor cu cardiopatie ischemica (CI)

supusi recuperarii (ischemie=insuficienta circulatorie)- scaderea mortalitatii coronariene la bolnavii cu CI, mai ales in infarct miocardic

acut, supusi recuperarii(infarct miocardic acut=intreruperea totala a circulatiei vasculara)

- incetinirea progresiunii chiar regresiunea aterosclerozei coronariene prin masuri de preventie secundare, printre care si kineoterapia.

- ameliorarea evolutiei si calitatii vietii bolnavilor cardiaci operati al caror numar este in continuare crestere

- extinderea indicatiilor recuperarii la afectiuni anterior excluse din programele de recuperare si in primul rand la bolnavii cu insuficienta (=imposibilitatea de a-si indeplini functia) cardiaca cronica

- scaderea pe termen lung a costului ingrijirilor medicale la bolnavii supusi recuperarii =>costul covalescentei e mare.

Recuperarea este diferita de: -patologiile cardiace-patologiile vasculare (arteriala, venoasa, limfatica).

INIMA –notiuni de anatomie-situata retrosternal in mediastin (=spatiul dintre plamani)-acoperita cu 3 straturi: -pericard=sac in care sta inima

>spatiu umplut cu lichid-epicard=intre peri- si miocard-miocard

1

-endocard-are 4 cavitati: -Aorta dreapta -Ventricul drept

-Aorta stanga Ventricul stang...............

Notiuni de semiologie a aparatului cardiovascular

Se imparte in: A -semiologia cardiacaB -semiologia vasculara (arteriala, venoasa)

A. Semiologia afectiunilor cardiace

1. Anamneza (discutia cu pacientul)

- declarativa = pacientul este lasat sa povesteasca ce suferinta are- interogativa = doctorul intreaba pt a stabilii un diagnostic.In cadrul ei se studiaza:a) varsta: - la copii mici sunt mai frecvente cardiopatiile congenitale (defectul atrio-septal)- la scolari predomina cardiopatiile reumatismale- la tineri- HTA (hipertensiunea arteriala) esentiala- la adulti si varstnici – ateroscleroza si CI b) sexul:- exista afectiuni predominante Feminine - stenoza mitrala = ingustarea valvulei

AS-VS; si Masculine- ateroscleroza coronariana- IMA (infarctul miocardic acut) apare la 40ani -barbati, si 50ani-femei.c) profesia:- persoanele cu functii de conducere si activitate stresanta sunt predispusi la CI si

IMA.d) antecedente personale:- mai importante sunt episoadele infectioase care pot afecta secundar si cordul (o

infectie streptococica cu β hemofilic care da la copii RAA si amigdalita poate da secundar cardiopatie reumatismala. ( β hemofilic “linge articulatia si musca inima”,iar la rinchi, glomerulonefrita).

e) conditii de viata si munca:- fumatul si etilismul cronic pot fi factori favorizanti pt HTA si IMA- sedentarismul favorizeaza aparitia HTA- activitate intelectuala intensa asociata cu consumul de cafea si fumat poate

predispune HTA si IMA.

2

f) istoricul bolii, este important pt:

- debutul bolii: brusc -IMA, lent –miocardopatia.- durata bolii

Tot din expunerea pacientului:g) tratamentele efectuate si eficacitatea lorh) situatii de aparitie a bolii (suparare, bucurie, oboseala, stres)i) factori favorizanti: fumat, stres, obezitate, sedentarism, diabet, ereditate.

CURS 2. -continuare 19.04.2010

Simptome ce apar frecvent in afectiunile cardiace:

dispneea palpitatiile durerea precordiala

a) Dispneea. Este respiratia modificata. La pacientii cardiaci se poate prezenta sub diferite forme:- dispneea de efort – reprezinta o disfunctie respiratorie datorata scaderii capacitatii functionale a inimii. Poate varia de la dispneea de eforturi mari la dispneea de eforturi mici. In formele grave ale afectiunilor CV poate fi prezenta si in repaus. Apare in stenoza mitrala, insuficienta ventriculara stanga, HTA.- dispneea paroxistica – se caracterizeaza prin aparitia spontana a unor accese de sufocare brutale, care pot aparea in timpul unui efort fizic moderat sau in repaus. Apare la bolnavii cu insuficienta cardiaca grava datorata efortului miocardic si a HTA.- ortopneea – reprezinta dispneea in care bolnavul nu poate respira decat in pozitie sezanda sau semisezanda. Ea apare la bolnavii cu insuficienta ventriculara stanga.

b) Palpitatiile. Reprezinta senzatia speciala de perceperea batailor inimii, acest simptom este caracteristic bolnavilor cardiaci cu tulburari de ritm (tahicardia paroxistica, brusca).Exista si cauze necardiace care pot produce palpitatii: nevroza, TBC, anemia, abuz de cafea, alcool, fumat, bauturi energizante.

3

c) Durerea precordiala. Simptom f important in afectiunile cardiace. Se urmaresc urma elemente:-sediul durerii – retrosternal ca in afectiunile coronariene

– pe toata zona cardiaca, ca in pericardite.-intensitatea – poate varia de la o simpla jena (ca in endocardite) pana la dureri f violente cu senzatia de moarte iminenta (ca in infarctul miocardic)-iradierea durerii – specifica pt afectiunile cardiace, respectiv: brat stg, mana stg, degetele IV-V, baza stg a gatului, mandibula stg.-conditii de aparitie a durerii – pot varia de la durerea la efort fizic (ca in angina pectorala) pana la durere de ore sau zile.

La bolnavii cu tulburari de conducere ale inimii pot aparea manifestari cerebrale, reprezentate de: cefalee, ameteli, tulburari vizuale (scotoane=stelute), zgomote auriculare (acufene=vajaituri), insomnie, irascibilitate, depresie, tulburari de schimb gazos, edeme, paloare.

2. Examenul obiectiv al bolnavilor cardiaci

Pt. examinare se folosesc metode clasice:1) Inspectia2) Palparea3) Percutia4) Auscultatia

1) Inspectia, examinarea vizuala. Prin inspectie poate fi observat socul apexian=locul unde varful inimii loveste ritmic peretele toracic. Frecvant, socul apexian e vizibil in timpul palpitatiilor.

2) Palparea, se face aplicand fata palmara a mainii pe regiunea precordiala. Se poate pune in evidenta locul socului apexian, care in mod normal se afla in spatiul 5 intercostal stg, pe linia medioclaviculara (sau pe linia mamelonara la barbati). Deplasarea sediului socului apexian, se datoreaza hipertrofiei sau dilatatiei ventriculului stg.

3) Percutia, se pune in evidenta aria motitatii cardiace (sunetul mat).

4) Auscultatia, reprezinta cea mai importanta si folosita metoda. Se poate face direct (aplicand urechea pe cutia toracica) sau indirect (cu ajutorul stetoscopului). Se pun in evidenta zgomotele cardiace normale: zgomotul 1 (sistolic), zgomotul 2 (diastolic).

4

Intre zgomotul 1 si 2 exista o pauza mica (sau sistolica), iar intre zgomotul 2 si 1 exista o pauza mai mare (sau diastolica). Succesiunea celor 2 zgomote se desfasoara ritmic si egal. La copii si la tineri se mai poate asculta si un al 3lea zgomot imediat dupa zgomotul 2, in pauza diastolica. In cele 2 pauze, sistolica si diastolica, se pot percepe de cele mai multe ori in conditii patologice, sunete cu caracter suflant = sufluri. Dpdv.al pauzei in care apar, suflurile pot fi: sistolice, diastolice, sistolo-diastolice.

Metode de explorare complementara a cordului:- Electrocardiograma, reprezinta inregistrarea grafica a fenomenelor biolectrice

produse in timpul activitatii cardiace. Electrocardiograma normala e formata din: 6 unde, 2 segmente, 4 intervale.

- Fonocardiograma, reprezinta inregistrarea fenomenelor acustice produse in timpul activitatii cardiace

- Apexocadriograma, reprezinta inregistrarea grafica a impulsului apical.

B. Semiologia afectiunilor vasculare

B.1. Semiologia afectiunilor arteriale

1. Anamneza:

- Sexul e important prin faptul ca arteriopatiile sunt mai frecvente la barbati. Exista si la femei arteriopatii functionale – boala Reinaukt (extremitati reci cu aspect marmorat)

- Varsta, element important prin faptul sa arteriopatiile sunt inexistente in copilarie, rare la tineri, cresc ca frecventa la adulti si batrani.

- Din Antecedente personale se retin factorii care pot genera afectiuni arteriale:diabet zaharat, reumatism, degeraturile. Fumatul reprezinta un factor agravant al arteriopatiilor.

- Antecedentele heredocolaterale sunt importante prin faptul ca arteriopatiile se pot transmite la descendenti

- Istoricul bolii poate da informatii privind debutul brusc al bolii sau debutul insidios.

Simptomele arteriopatiilor sunt dominate de parestezii si durere:

5

a)Paresteziile = senzatii spontane, variabile, percepute de pacient in teritoriul afectat, descrise ca furnicaturi, intepaturi, amorteli. = sunt de origine vasculara sau nervoasab) Durerea = simptom principal in afectinile arteriale. Se poate prezenta sub forma paroxistica (intermitenta) sau continua (de repaus).

Claudicatia intermitenta - Durere paroxistica care apare in cursul unui efort fizic, cedeaza la repaus si

reapare la reluarea efortului.- Se localizeaza la nivelul membrelor inferioare, si durerea apare dupa efortul de

mers si se manifesta la nivelul musculaturii posterioare a gambei. Durerea, avand caracter constructiv, obliga bolnavul sa se opreasca din mers.

- Cauzele durerii: ischemia musculara la efort, in repaus durerea dispare. Frigul intensifica durerea si o face sa apara mai rapid

- Se poate aprecia gravitatea arteriopatiei dupa distanta pe care o parcurge bolnavul pana la aparitia durerii. Astfel, se diferentiaza 4 grade de ischemie:

o gr.1 - aparitia durerii in timpul mersului (dispare fara ca pacientul sa se opreasca)o gr.2 - aparitia durerilor la mers si persistenta lor in mod constant dupa o anumita

distanta fara oprire.o gr.3 - aparitia durerilor la mers care se intensifica incat obliga repausul, oprirea

din mers.o gr.4 - durerea persista si in repaus.- Indicele de claudicatie = masurarea distantei in metrii parcurse de bolnav pana la

apritia durerii. Cu cat valoarea este mai mica, cu atat afectiunea este mai grava.

6

CURS 3. 26.04.2010

Durerea de repaus- apare intr-un stadiu mai avansat al bolii, cand circulatia arteriala intr-un teritoriu e

compromisa. Bolnavul nu poate face nici un efort fizic- e imobilizat la pat.Durerea brusca, instalata intr-un segm de membru insotita de impotenta functionala totala a membrului respectiv +racirea tegumentului; +paloare progresiva si absenta pulsului (distal, la radacina membrului) sugereaza o embolie arteriala: - poate aparea la bolnavii cardiaci: embolul tromb. Poate pleca de la nivelul inimii stg ( mai frecvent in valvulopatia mitrala si infarctul miocardic). Reprezinta o urgenta medico-chirurgicala. In lipsa tratamentului acestei afectiuni -> gangrena si amputatie.

2. Examenul obiectiv al afectiunilor arteriale

Semne:

vizeaza tesuturile tributare arteriopatiei si tr.arterial ce iriga teritoriul respectiv. Pe acest teritoriu pot aparea modificari vasomotorii ce au drept consecinta:

- modificari de culoare: -dupa gradul obstructiei arteriale-dupa starea circulatiei colaterale-paloare , apare cand circulatia scade/ e suprimata-cianoza, apare cand este o circulatie colaterala lenta. Apare initial la

extremitati (degete-unghii) si se extinde ulterior, poate alterna cu paloarea = aspect marmorat. Intensificarea cianozei anunta instalarea gangrenei.

-modificari de temperatura, constau in racirea teritoriului respectiv, ceea ce indica un deficit de irigare.-modificari trofice, apar progresiv- incepand cupiele atrofica subtire fara pilozitati -> atrofie musculara si chiar cangrena-modificari secr.sudor , poate sa dispara la nivelul teritoriului afectat.

7

Metode clasice de investigatie folosite in semiologia afectiunilor arteriale:

1) inspectia2) palparea3) auscultatia

1) Inspectia, urmareste aspectul arterelor de calibru mediu in traiectul lor superficial (temporale, carotida comuna, artera humerala). Prin inspectie se pot observa si alte semne specifice afectiunilor arteriale:

- dansul arterial: in insuficienta aortica, se se caracterizeaza prin pulsatii ample ale arterelor carotide, sincrone cu bataile inimii

-semnul Mussette: in insuficienta aortica, se caracterizeaza prin oscilatii ritmice ale capului, sincron cu bataile inimii datorita pulsatiilor ample ale arterelor carotide.

- pulsul capilar: in insuficienta aortica, se caracterizeaza prin pulsatii ale patului unghial sub forma unor miscari de flux-reflux ale liniei de demarcare intre zona palida si zona rosiatica.

2) Prin Palparea arterelor cea mai importanta informatie este pulsul arterial (p.a)P.a. = expansiunea laterala a peretelui arterial datorita socului produs la expulzia sangelui in sistola ventriculara stg. Nu poate fi palpat la nivelul tuturor arterelor, ci doar:

o la niv.capului - art.temporalao la niv.gatului - art.carotidao la niv.membrelor superioare - art.radiala, humerala, axilarao la niv.membrelor inferioare – art.pedioasa,tibiala post., poplitee, femuralao la niv.abdomen – art.aorta abdominala.Daca nu se poate palpa= ischemie interit. Resp/Se palpeaza cu varful a 3 degete de la o mana, asezate in lungul arterei, presand-o usor pe planul dur subiacent.Prin palparea pulsului arterial se cerceteaza elemente semiologie specifice:

a) Existenta pulsului: in mod normal, p.a trebuie sa fie prezent la toate nivelurile mentionate; lipsa indica obstructia/lezarea arterei respective!

b) Simetria pulsului: in mod normal trebuie sa fie prezent simetric dr-stg; lipsa de simetrie indica afectiune unilaterala sau o anomalie anatomica de pozitie.

c) Ritmul pulsului: ritmul normal, care este corespondentul in acelasi interval de timp al contractiei cardiace, este regulat ritmic. Pulsul aritmic indica o cardiopatie care evolueaza cu tulurari de ritm.

8

d) Frecventa pulsului: in mod normal variaza 60-80 puls/min in functie de sex, varsta,stare psihica si tipul de activitate psihica.; poate creste in stari emotive, efort fizic, in timpul. dig.; poate scadea in repaus. Modificarile frecventei pulsului se pot exprima ca tahicardie ( depsirea a 100 puls/min)/ bradicardie.

3) Auscultatia, se foloseste pt. perceperea unui suflu sistolic fara a comprima artera cu stetoscopul. Se aplica de obicei pe carotida/artera aorta abd.

3. Metodele instrumentale de investigatie folosite Instrumentul folosit in masurarea tensiunii arteriale: tensiometrulOscilometria masoara permeabilitatea arterialaArteriografia - stabileste natura si sediul unui obstacol arterial.

- Utilizeaza o substana de contrast vizibila. - Poate fi facuta pe orice segment de corp.- Cateterul se introduce in artera femurala si de acolo se ghideaza pana la locul

unde intereseaza investigatia si se injecteaza substanta.

B.2. Semiologia afectiunilor venoase

1. Notiuni de patologie venoasa: Afectiunile sistemului venos pot fi determinate de:

a) un proces inflamator – inflamarea unei vene=flebitab) obliterarea (ingustarea) lumenului venos = flebotrombozaa+b s asociaza = tromboflebita

c) pierderea tonusului peretelui venos cu dilatatie anormala a unui segment de vena. Dilatatia poate aparea pe un traiect mai lung=venectazie; sau mai scurt=varice.

Majoritatea afectiunilor venoase intereseaza venele membrelor, special membrele inferioare.

2. Anamneza este clasica:

9

- sexul pacientului este important deoarece afect.venoase sunt mai intalnite la femei datorita nasterilor si complicatiilor acestora

- varsta –afect.venoase sunt rare la copii., si mai intalnite in a 2° jumatate a vietii- antecedentele personale –factori favorizanti,

o cei mai intalniti: traumatisme, nasterea si lauzia, interventiile chirurgicale in special pe abdomen, imobilizare prelungita la pat.

o caracterul genetic mostenit privind structura peretelui venos, o profesiunea, mai ales in ortostatism.

Semne:

- locale: durerea – spontana - greutate localizata la niv.musculaturii posterioare a gambei= in

molet (in feblite, durerea in molet poate fi provocata prin flexia dorsala a piciorului)

– provocata – Homans ( indica tromboflebita membrelor inferioare)

- generale: anxietate (poate anunta embolia pulmonara), febra, tahicardia (100-120 b/min).

3. Metode clasice de investigare in bolile vasculare

Inspectia- in cazul unei v.superficiale se poate evidentia traiectul venei bolnave sub fm unui

cordon dur de culoare rosie- tegumentele din jur sunt edematiate si uneori rosii- se observa turgescenta jugularelor (vizibile umflate)

Palparea- este pusa in evidenta inflamarea unei vene superficiale sub forma unui cordon dur

si f sensibil- tegumentul diacent este cald si edematiat- in cazul flebitelor (inflamatiilor) profunde, tegumentul din zona este impastat =

senzatie speciala pe care o simti cand tesutul este infiltrat cu lichid. Poate aparea o depresiune

Metode de investigatie complementare:

Determinarea presiunii venoaseFlebografia

10

- evidentiaza permeabilitatea sisemului venos cu ajutorul unei substante radioopace- se indica in diagnosticul de certitudine in tromboze venoase profunde si a

varicelor membrelor inferioare (pt.a evidentia starea sistemului venos profund inainte de a extirpare chirurgicala a unui segment varicos).

CURS 4. 3.05.2010

Infarctul miocardic

Infarct = blocare a vasului de sangeInfarct miocadic = accident coronarian (prin vasele coronariene se realizeaza

circuitul de hranire a inimii) datorita unei insuficiente/suprimari totale a fluxului sanguin intr-o zona limitata din miocard.

1.Semne clinice:

1. Durere precordiala, durerea in infarct poate avea urmatoarele localizari:- precordial – la niv.toracelui- zona inimii- retrosternal- la baza stg a gatului- epigastric- mandibular stg- interscapulo-vertebral stgDurerea poate iradia pe traiectul plexului brahial stg respectiv pana la degetul mic de la mana stg.Durerea se poate manifesta in fuctie de educatia pacientului sub diverse forme:- senzatie de gheara precordiala- senzatie de arsura- senzatie de presiune- senzatie de greutate- senzatie de lovitura puternica

2. Tahicardia cu puls pana la 120 b/min3. Transpiratii profunde/ generalizate (nu tin cont de temperatura externa)4. Agitatie psihomotorie

11

5. Dispnee care apare datorita stresului de moment si se manifesta prin vasoconstrictie si bronhospasm pulmonar si edem pulmonar acut cu inundare alveolara.

6. Cresterea temperaturii a doua zi de la infarct datorita lizei tesuturilor necrozate (liza=distrugere; tesutul distrus devine corp strain)

7. Semne electrocardiografice respectiv unda Q care arata leziune si necroza8. Analize de laborator care evidentiaza o crestere a transaminazelor (apar in

necroza cardiaca-fiind enzime hepatice)

2.Tratament:

- repaus absolut in primele zile de infarct- alimentatie adecvata, usor digerabila- tratament simptomatic – antialgice,coronaro-dilatatoare :nitroglicemia,

anticoagulante- recuperare prin kinetoterapie

In recuperarea infarctului miocardic se descriu 3 perioade:I. perioada acuta sau de spitalizareII. perioada de convalescentaIII. perioada de intretinere

I. Perioada acuta – dureaza de obicei 3-6 saptamani in functie de complicatii si se intinde de la debutul semnelor clinice pana la momentul in care bolnavul poate sa urce treptele unui etaj.

->Obiective: mobilizare precoce a bolnavului in vederea evitarii efectelor nocive ale

repaosului prelungit. Se poate incepe dupa ce a trecut perioada de instabilitate hemodinamica si electrocardiografia de la inceputul bolii, cu conditia ca:

a) sa fie asigurata supravegherea permanenta , atenta si eficace a bolnavului, clinic si EKG

b) sa nu fie prezente:1. durere precordiala2. semne de insuficienta cardiaca3. febra4. tulburari grave de ritm5. tulburari majore de conducere

12

* Momentul mobilizarii este variabil de la un bolnav la altul. De obicei se situeaza intre ziua 3 si ziua 5 de la debut.* Daca apar simptome ce reprezinta contraindicatie, mobilizarea trebuie amanata pana la disparitia lor.* In continutul mobilizarilor trebuie avute in vedere atat dif activitatii zilnice cat si gimnastica medicala* Clasic se descrie o etapizare a mobilizarii in primele 10 zile de la debut:

Ziua 1.- repaus la pat- ca activitate curenta sa se intoarca singur in pat si sa asculte radio

Ziua 2.- repaus la pat- poate fii barbierit- poate manca singur in pozitia sezand sprijinit in pat- poate privi TV dar selectiv- daca medicul permite pacientului poate fi pus pe plosca la marginea patului

Ziua 3.- repaus in pat dar poate sa citeasca ziare, sa se spele in pozitia sezand in pat

Ziua 4.- se permite mobilizare activa a membrului superior in pat in 2 reprize de cate 3-5

min in cursul zilei- miscarile membrelor inferioare se fac cu calcaiul sprijinit pe cearceaf- se poate barbieri singur din rezemat- poate avea “scaun” langa pat

Ziua 5.- miscari ale membrelor superioare in pat cate 2 reprize a 5 min.- Poate ridica de pe cearceaf, pe rand, cate un membru inferior

Ziua 6.- miscari in pat 5 min- asezat in fotoliu aprox.10 min

Ziua 7.- aceleasi miscari cu un numar mai mare de repetari- sta in fotoliu aprox.15min

Ziua 8.- aceleasi miscari la care se adauga miscari de trunchi- 2 reprize a cate 7 min- se plimba prin camera 1-2 min

Ziua 9.- aceleasi miscari- se poate plimba 3 reprize a cate 2 min/ zi

13

Ziua 10.- aceleasi miscari dar executate in ortostatism, 2 reprize a cate 10min / zi- se poate plimba pe coridor aprox 15 min.

Cand apar eventuale complicatii – insuficienta cardiaca, tulburari de ritm cardiac, se poate ajunge la etapa a 10-(ziua10) abia dupa 2-3 saptamani.

In cazurile cu evolutie buna care au atins etapa 10 in 10 zile, se mareste treptat durata mersului pe coridor, iar in ziua a 15 se introduce urcarea a 4-6 trepte se 1-2 ori /zi, marindu-se numarul progresiv astfel incat la sfarsitul celei de-a 3° saptamani bolnavul sa poata urca un etaj.

Pacientul poate fi externat la 3-4 saptamani de la debutul bolii. Unii cardiologi, in functie de evolutia bolii pot aproba o mobilizare mai accelerata. Astfel repausul la pat poate fi mentinut max 24-36 ore. Pacientul poate sta in fotoliu 2 reprize a cate 30min din ziua 2 si ziua 3. daca nu apar complicatii, pacientul poate fii transferat din terapie intensiva dupa 3-4 zile. Dupa 5-6 zile se pot face plimbari in camera. Reactia pacientului la efort este considerata corespunzatoare daca nu apar:

o durere precordialao dispnee la eforto modificari EKG care sa impuna incetarea efortului.

Reactia este necesara si constituie o indicatie de micsorare/oprire a efortului daca:

- apare durere precordiala- daca bolnavul este dispneic- bolnavul acuza oboseala accentuata- apar tulburari in coordonare miscarii/...... neadecvate- frecventa cardiaca depaseste 110 b/min- tensiunea sistolica scade/creste cu peste 20 mlHg- semne EKG se intoleranta la efort- extrasistole precoce, frecvente, sistematizate/ in salve- tulburari majore de conducere

Pt. obiectivarea evolutiei se recomanda testul de efort efectuat la 10-15 zile de la debutul infarctului daca evolutia este favorabila. Este recomandabil sa se foloseasca monitorizarea prelungita cu Holter ( aparat care se instaleaza, si inregistreaza activitatea inimii / tensiunea timp de 24 ore).

Dupa externare, in primele 2 zile se recomanda continuarea gimnasticii si a plimbarilor, atat in apartament cat si in curte/pe terasa.

Dupa o saptamana de la externare se incep plimbarile pe strada in locuri si la ore neaglomerate. La inceput se recomanda cate 10min in 1-2 reprize/zi, crescandu-se treptat perioada astfel incat la 6 saptamani de la debutul infarctului miocardic bolnavul poate efectua 2 reprize de 30min de mers in pas lent.

14

Daca evolutia este favorabila, in timpul plimbarilor se introduc episoade de 2-3 min de mers mai rapid, mai accelerat si de asemenea urcarea unui etaj in ritm lent fara a depasi frecventa de 110-120 b/min.

* Mobilizarile precoce au importante efecte asupra sferei psihice a pacientului. In mod obisnuit la bolnavi cu infarct miocardic acut se instaleaza un sindrom anxios-depresiv. Componenta anxioasa se poate combate cu sedative, in schimb depresia nu poate fi tratata medicamentos pt ca antidepresivele sunt CI (contraindicate) = ischemia cardiaca. In acesta situatie mobilizarea pacientului indep sentimentul de invaliditate, trezeste sperantele si optimismul avand o importantza hotaratoare in invingerea starii depresive si a recuperarii.

Curs 5 10.05.2010

Kinetoterapia in afectiuni cardiovasculare Infarctul miocardic

I. Perioada precoce de recuperare

II. Recuperarea in perioada de convalescentaIncepe de obicei dupa 3 saptamani si dureaza pana la 6 saptamani de la debutul infarctului si

corespunde capacitatii bolnavului de a urca un etaj fara semne de intoleranta la efort.Perioada de convalescenta dureaza intre 8-10 saptamani interval dupa care, daca evolutia este

favorabila, bolnavul isi poate relua activitatea profesionala.In timp ce in I perioada scopul recuperarii este limitat la evitarea efectelor repausului prelungit si

asigurarea capacitatii fizice pt micile activitati curente, in perioada II recuperarea isi propune obtinerea unor efecte de antrenament.

Obiective:- realizarea unui randament crescut in care solicitarea cordului la un anumit efort fizic sa se

micsoreze datorita adaptarii cardiovasculare mai economice- marirea capacitatii functionale a cordului pt a putea sa desfasoare un travaliu maxim crescut fara

semne de intoleranta. Aceasta se obtine si prin dezvoltarea circulatiei colaterale.- cresterea capacitatii generale de efort a organismului exprimata prin cresterea capacitatii aerobe.

Aceasta trebuie sa-i permita bolnavului reluarea treptata a eforturilor profesionale.- obtinerea unor efecte psiho-favorabile care sa contribuie la recastigarea increderii in sine,

alungarea ingrijorarii si anxietatii legate de reluarea activitatii profesionale si rezolvarea problemelor curente.

15

In perioada II se recomanda:A. KinetoterapieB. Antrenarea moderata a rezistenteiC. PlimbariD. Activitati zilnice curente

A. KinetoterapiePrograme de gimnastica medicala:- exercitii analitice libere ale tuturor segmentelor cu scopul de a dezvolta in primul rand

mobilitatea articulara- se introduc treptat exercitii pt dezvoltarea fortei tuturor grupelor musculare ale membrelor si

trunchiului folosindu-se de gantere a caror greutate creste progresiv de la 0,5 la 2-3 kg. Tonifierea musculara se poate face cel mai eficient prin contractii izometrice.

Este important ca executarea diferitelor exercitii si in special a celor pt dezvoltarea fortei sa fie coordonate cu respiratia, sa se evite blocarea acesteia.

Blocarea respiratiei in inspir duce la cresterea presiunii intratoracice, contraindicatie majora a acestor bolnavi. Presiunea intratoracica crescuta blocheaza intoarcerea sangelui prin vena cava superioara si stanjeneste intoarcerea prin vena cava inferioara.

Alegerea exercitiilor de gimnastica medicala trebuie sa tina cont de pregatirea bolnavului pt efortul personal precum si de prezenta altor afectiuni asociate ( artroze, spondiloze).

B. Antrenarea moderata a rezistenteiReprezinta capacitatea organismului de a efectua timp indelungat un efort aerob cu intensitate

fortata. Este recomandat ca in primele 3-4 saptamani ale perioadei de convalescenta, intensitatea antrenamentului de rezistenta sa nu depaseasca in momentele de vf FC de 120 b/min.

Se poate solicita un asemenea efort numai daca nu apar semne clinice de intoleranta. Se recomanda ca limitele efortului la testare sa fie in functie de varsta:

- intre 20-29 de ani------FC maxim 170 b/min- intre 30-39 de ani------FC maxim 160 b/min- intre 40-49 de ani------FC maxim 150 b/min- intre 50-59 de ani------FC maxim 140 b/min- intre 60 si peste--------FC maxim 130 b/minAceste limite trebuie sa fie coborate la sedentarii care nu au fost obisnuiti cu eforul fizic.Modalitatea cea mai adecvata pt antrenarea rezistentei este pedalarea pe bicicleta ergometrica

deoarece ea permite o dozare riguroasa a efortului si EKG bolnavului.Se mai poate folosi urcarea pe o scarita in ritm dat de metronom sau covorul rulant. Este

recomandat ca efortul sa inceapa cu o pregatire care sa produca o crestere a FC pana la 80-90 b/min si apoi sa se incarce progresiv pana la frecventa de antrenament propus. Terminarea efortului trebuie sa se

16

faca prin scaderea treptata a intensitatii efortului si nu prin oprire brusca. Efortul pt antrenament poate fii executat continuu timp de 10 pana la 3- minute sau intermitent folosind metoda antrenamentului cu intervale.

C. Plimbari in aer liberDe preferat in parcuri sau zone linistiteTrebuie sa intre in programul de miscare al coronarienilor. Este recomandabil ca plimbarile sa se

execute de 3-5 ori / saptamana in zilele in care nu se face antrenament de rezistenta, cu durata de la 60 la 120 minute.

In cadrul plimbarilor, se fac reprize de accelerare a ritmului respectand dozarea individualizata.

D. Activitati zilnice curentePt dozarea efortului in cadrul activitatii zilnice curente ale bolnavului in convalescenta criteriul de

orientare il reprezinta frecventa cardiaca tolerata de bolnav fara modificari clinice sau electrocardiografice patologice.

Activitatile zilnice frecvente sunt reprezentate de :- sezand in repaus;- somn;- stand in repaus; - spalare, imbracare, ras;- servirea mesei;- mers cu 3 km/h;- mers cu 5 km/h in panta de 5 %;- mers cu 5,5 km/h;- urcarea scarii;- curatirea zapezii;- munca de birou.La coronarieni, dozarea eforturilor trebuie individualizate in functie de frecventa cardiaca tolerata

de bolnav fara modificari clinice. La aceeasi cheltuiala de energie, FC deci grupa de solicitare a cordului ,poate fi diferita de la un bolnav la altul.

17

Curs 6 17.05.2010

Kinetoterapia in afectiunile cardiovasculare

RECUPERAREA BOLNAVILOR CU HTA

HTA- reprezinta o crestere a presiunii sangvine in circulatia sistemica indifferent de cauza pe care o produce.

HTA- este cea mai raspandita afectiune cardiovasculara. Incidenta HTA este in continua crestere , cu risc crescut la pupulatia in varsta. HTA este considerata ca fiind factorul de risc major pt ateroscleroza cu localizare coronariana, cerebrala si renala constituind principala cauza de morbiditate si mortalitate cardiovasculara si generala in majoritatea tarilor dezvoltate.

Pt stabilirea limitei dintre valorile normale si patologice ale TA( tensiunii arteriale), s-au facut studii privind riscul cardiovascular, clasificarea acceptata in Europa este aceea a OMS. Conform acestei clasificari, HTA este definita ca o crestere persistenta a TA sistolica si diastolica peste valoarea de 140 cu 90 mm/hg. Acestea valoreaza in functie de varsta.

Normele ce trebuie respectate in aflarea tensiunii:Pt diagnosticarea corecta a HTA sunt necesare cel putin 3 masuratori la interval de o saptamana

ale valorilor tensionale care sa indice valori crescute peste normal.Pt masurarea corecta a valorii TA este necesar sa fie indeplinite anumite conditii:- determinarea TA sa se faca dupa 5 minute de repaus in care pacientul sa stea intins sau in pozitie

sezand.- bratul sa fie situat la nivelul inimii;- sa nu se fi consumat cafea cu mai putin de o ora inainte de masurare- fumat cu circa 15 minute inaintea masuratorii;- fara consum de medicamente, stimulente ale cresterii valorii TA;- cabinetul medical sa fie linistit si incalzit;- dialogul medicului cu pacientul sa fie calm si sa inspire incredere- de preferat este sa se monitorizeze TA timp de 24h in timpul activitatii

Clasificarea de baza a HTA are in vedere 2 criterii majore:- criteriul etiologic ( cauzal)- care imparte HTA in 2 categorii: * HTA esentiala sau primara, fara o cauza cunoscuta;

18

* HTA secundara care poate avea diverse cauze printre care cele mai importante sunt cele renale, endocrine, cardiace si psihice

- criteriul cantitativ al valorii TA sistolica si diastolica -care clasifica HTA in functie de severitatea sa

Conform criteriului cantitativ, OMS recunoaste urmatoarea clasificare:a) normotensiune- 140 cu 90 mmHGb) HTA usoara- 140 cu 90 si 180 cu 105 mmHGc) subgrup de granita- 140 cu 90 si 160 cu 95 mmHGd) HTA moderata si severa- peste 180 cu 105 mmHGe) HTA sistolica izolata cu TA sistolica mai mare de 140 mmHG TA distolica mai mica de 90 mmHG

f) subgrup de granita TA sistolica 140-160 TA distolica mai mica de 90

O fm speciala de HTA este HTA accelerata sau maligna in care se inregistreaza o evolutie rapida a valorii tensionale si o mare rezistenta la tratament

Tratamentul igieno dietetic in HTA

Tratamentul este coordonat de medicul specialist cardiolog in colaborare cu cel de familie.Exista un tratament medicamentos care intra in responsabilitatea medicului curant si unul

nemedicamentos care este la dispozitia pacientului si pe care acesta il poate influenta.Componentele tratamentului nefarmacologic fac parte din modificarea stilului de viata si sunt

urmatoarele:1. Regim alimentar hiposodat (4-5 gr de sare/zi reducand TA in special sistolica in medie cu 5-10

mmHG2. Reducerea greutatii corporale la persoanele hipertensive supraponderale printr-un regim

hipocaloric si exercitii fizice regulate3. Suplimentarea de potasiu prin consumul de legume, fructe4. Reducerea grasimilor de origine animala care influenteaza ateroscleroza scazand valorile TA5. Restrictia de alcool are efect hipotensor daca se asociaza cu regim hipocaloric si hiposodat Consumul excesiv de alcool creste TA si produce rezistenta la tratamentul hipertensiv6. Incetarea fumatului si a consumului de cafea contribuie la reducerea TA prin diminuarea

tonusului simpatic

19

SNV simpatic actioneaza la nivelul vaselor de sange producand vasoconstrictie. Cand simpaticul nu actioneaza pe vase, NU actioneaza parasimpaticul ( doar simpaticul actioneaza pe vasele de sange)

7. Exercitiile fizice zilnice moderate ca intensitate au efect hipotensor in HTA usoara. Sunt contraindicate in HTA severa.

Din tratamentul nefarmacologic face parte si antrenamentul fizic. Metodica antrenamentului fizic cu HTA se diferentiaza in functie de stadiul de evolutie al bolii, varsta pacientului, reactia individuala la efort si prezenta afectiunilor asociate.

Metodica antrenamentului cuprinde:A. KinetoterapiaB. Antrenamentul la efort

A. KinetoterapiaProgramele de kinetoterapie trebuie sa cuprinde urmatoarele grupe de exercitii:1. Exercitii pt intensificarea moderata a metabolismului in toate grupele musculare scheletice in vederea obtinerii vasodilatatiei locale si scaderea rezistentei periferice. Aceasta grupa cuprinde: a) exercitii de mobilizare analitica a tuturor segmentelor corpului. Trebuie executate in ritm lent cu intensitate moderata a contractiilor musculare asociate cu respiratia, cu perioade de relxare intre contractii b) contractii musculare analitice izometrice, cu durata contractiilor intre 6 si 10 secunde, cu pauze de 10-15 secunde intre contractii si intensitate moderata. Aceste exercitii produc o vasodilatatie.2. Exercitii de relaxare musculara si neuropsihica: a) balansari ale membrelor, scuturari ale membrelor executate activ de pacient sau pasiv de catre pacient b) exercitii de respiratie prelungita au efect de relaxare musculara si neuropsihica c) exercitii de coordonare si atentie

B. Antrenamentul la efortPt unii hipertensivi este recomandat antrenamentul de rezistenta. El este indicat in primul rand pt hipertensivii tineri sau in primele stadii de evolutie a bolii. Trebuiesc respectate 2 reguli de baza:1. Trebuie stabilita o limita a valorii tensionale de repaus care permit accesul la tratament. In practica s-a stabilit ca limita valoarea de 170 cu110 mmHG pt tensiunea de rapaus.2. Trebuie stabilita o limita a valorii tensionale pana la care este permis sa se ajunga in timpul efortului in cadrul antrenamentului.

RECUPERAREA BOLNAVILOR CU VALVULOPATII

20

Bolile valvulare sunt leziuni organice definitive ale uneia sau mai multor valvule cardiace care produc tulburari hemodinamice de severitate diferita care duc la insuficienta cardiocirculatorie. Majoritatea valvulopatiilor sunt de cauza reumatismala.

Modificarile morfologice ale valvulelor duc fie la o ingustare sau stenozare a orificiului valvular fie la o inchidere incompleta a lui sau insuficienta valvulara.

1. Stenoza mitrala- se caracterizeaza prin reducerea calibrului orificiului atrioventricular stg din cauza sudarii

comisurilor constituindu-se astfel un obstacol in scurgerea sangelui in diastola din atriul stg in ventriculul stg.

Semne:- dispnee de efort care poate evolua pana la asfixie prin edem pulmonar- hemoptizii – sputa cu sange;- palpitatii;- dureri precordiale moderate- cianoza;- auscultatoriu se evidentiaza uruitura diastolica

La bolnavii cu stenoza mitrala capacitatea de efort si evolutia in timp este diferita de la un subiect la altul.

Tratament:- igienico-dietetic: repaus, alimentatie saraca in grasimi si hiposodata- medicamentos;- chirurgical ( comisurotomie)- recuperare

2. Insuficienta mitrala- se caracterizeaza prin intoarcerea sangelui din ventriculul stg in atriul stg in timpul sistolei din

cauza inchiderii incomplete a valvulelor mitrale

Semne:- boala tolerata bine mult timp;- palpitaii;- dispnee de efort;- suflu sistolic

Insuficienta mitrala = cea mai frecventa dintre valvulopatii.

21

Tratament :- igienico-dietetic;- simptomatic – medicamentos;- chirurgical;- recuperare

3. Insuficienta aortica- se caracterizeaza prin inchiderea incompleta a valvulelor sigmoidiene ale aortei, avand consecinta un reflux de sange in ventriculul stg in timpul diastolei

Semne:- palpitatii;- acufene ( vajaituri in ureche)- ameteli la schimbari bruste de directie- dureri precordiale;- modificari ale pulsului ( puls saltaret/ puls capilar)- semnul Musset

La cei cu insuficienta aortica inchiderea insuficienta a valvulelor aortice in timpul diastolei face ca o parte din sangele impins in timpul sistolei sa regurgiteze in ventricului stg adaugandu-se celui care vine din atriul stg realizand astfel o umpelre excesiva a ventriculului.

Rezultatul este dilatarea ventriculului stg urmata de hipertrofia lui.Dilatatia si hipertrofia asigura un volum sistolic mare din care numai o parte este eficienta.Tratament:- igienico-dietetic: regim alimentar hiposodat, hipocaloric Evitarea eforturilo fizice mari si a ortostatismului prelungit- chirurgical ( protezere valvulara)- recuperator

4. Stenoza aortica- se caracterizeaza prin ingustarea orificiului aortic care impiedica golirea naturala a ventriculului

stg in timpul sistolei.

22

Semne:- dispnee de efort;- dureri retrosternala;- sincopa de efort ( piergerea temporala a constientei in timpul unui efort mai intens)- ameteli

Tratament:- igienico-dietetic: alimentatie hiposodata evitarea eforturilor fizice mari- simptomatic-medicamentos cu tonicardiace, antialgice si coronaro-dilatatoare- chirurgical ( comisurotomie sau protezare)- recuperare

Kinetoterapia la bolnavii cu valvulopatii

Obiectivele recuperarii:

1. Evitarea efectelor nocive ale sedentarismului in ceea ce priveste adaptarea aparatului cardiovascular si locomotor

2. Imbunatatirea activitatii motrice astfel incat ea sa se desfasoare intr-un mod economic fara contractii musculare inutile, fara a impune cordului un efort excesiv;

3. Realizarea unei activitati economice a cordului, circulatiei periferice si metabolismului muscular pt a putea executa eforturi fizice cu o solicitare cat mai mica a cordului.

23