APARATUL CARDIOVASCULAR

Anamneza în bolile cardiovasculare Antecedente personale patologice – angine, RAA, Lues, Colagenoze – valvulopatii; tbc, voroze – pericardită; boli metabolice, endocrine, renale – HTA, ATS, miocardite; boli pulmonare – CPC; viroze, trichineloza – miocardite, tulburări de ritm și conducere. Antecedente personale fiziologice – ciclul, sarcina – decompensează valvulopatii; avortul – endocardite; menopauza, sarcina – HTA. Antecedente heredocolaterale – aglomerare familială, determinism genetic – HTA, CIC, IMAc, obezitate, moarte subită, ATS, DZ, BCC Sexul – femei – valvulopatii, varice, iar CIC, HTA – după menopauză; bărbați – CIC, HTA, ASC, arteriopatii. Vârsta – copii – BCC, RAA; peste 45 ani – HTA, CIC, ASC Condițiile de viață și muncă –

- Profesii cu stres – CIC, HTA, AVC, moarte subită - Noxe, tutun, alcool, alimente hipercalorice, hipersaline

Istoricul bolii și motivele de internare – debutul – acut – IMAc, tulburări de ritm, EPA, AVC; lent – CICD, valvulopatii, pericardite; evoluție – simptome, complicații

SIMPTOME SPECIFICE GENERALE

1. DISPNEEA – lipsa de aer - Dispnee de efort – la eforturi din ce în ce mai mici, de la eforturi inițial bine tolerate;

valvulopatii, cardiomiopatii, HTA, CIC - IVS - Dispnee de repaus – continuă – permanentă, la activități cotidiene; se ameliorează în poziția

șezândă - ortopnee - Dispnee paroxistică – accese nocturne, trezesc bolnavul, 2 forme:

o Astmul cardiac – noapta, acces de polipnee, tuse seacă, raluri uscate, durează zeci de minute; poate evolua spre EPA

o Edemul pulmonar acut – o formă gravă de dispnee paroxistică nocturnă, debut brusc, ortopnee, tuse seacă, apoi cu expectorație spumoasă, ca „albușul de ou bătut”, chiar roze; în forme grave decesul survine prin asfixie. Obiectiv – ortopnee, anxios, cianotic, tuse, respirație zgomotoasă, raluri subcrepitante, fără tratament urcă spre vârfuri, cu tratament coboară – „flux-reflux”; complica valvulopatii stg, tulb de ritm, IMAc, HTA

- Dispnee periodică – Cheyne-Stokes – ATS, IVS, tulb de ritm, de conducere – respirații ample, întrerupte de apnee.

- Dispnee cardiacă – IVS – diferențiată de: o Dispneea respiratorie – suferință pulmonară cronică, rar EPA o Dispneea extrapulmonară – animie, poliglobulii, sarcină, meteorism, tumori

abdominale, obezitate; permanentă, tolerată, fără tuse o Dispneea sedentarului – în convalescență, tarați, neantrenați, cașectici o Dispneea nevrotică – sufocare din gât, fără efort, cu agitație, depresie, cu oftat,

2. DUREREA PRECORDIALĂ – imprecisă, constrictivă • Durere precordială de cauză coronariană – discordanța între necesarul de irigare și irigarea

efectivă; obstrucție – sc fluxului dă ischemie – leziune – necroză o Durerea din angina pectorală – durere bruscă, frecvent de efort, retrosternal, cu iradiere

în umărul stâng, braț și marginea cubitală a mâinii, intensă, cedează la repaus sau la Nitroglicerină, durează 7-15 minute, cu EKG nemodificat, cu anxietate, palpitații, hTA

o Durerea din infarctul miocardic acut – aceleași caractere, dar durează peste 30 minute, ore, zile, cu modificări EKG – leziune ș i necroză, cu enzime crescute în sânge – transaminaze, creatin-fosfochinaza, LDH

o Durerea din angina instabilă – preinfarct – durata între 15-30 minute, fără Q de necroză

• Durerea precordială de cauză pericardiacă – pericard parietal inervat inferior de n. frenic o De tip pleural – ca în pleuro-pericardite, ritmată de respirație, strănut, tuse o De tip coronarian – permanentă, fără modificări EKG o De tip pericardic tipic – ritmată de bătăile cordului, superficială, accentuată de decubit

lateral stg și dorsal; zile, cedează la AINS

• Durere precordială de cauză aortică – aortita luetică, anevrismul disecant de aortă, retrosternal, cu iradiere posterioară, ca angina; fără EKG, sau modificări la poziție

• Durere precordială de cauză extracardiacă – afecțiuni pleuropulmonare, coloana vertebrală, mediastin, diafragm, abdomen – tuse, greață, vărsături, baloari, sughiț, disfagie

• Durere precordială de cauză cardiacă atipic – surdă, suportabilă, fără efort, fără EKG, fără enzime – miocardite acute și cronice, valvulopatii, ASC, CPC

• Durere precordială de cauză nevrotică – astenie neurocirculatorie, nevroză cardiacă, distonie neurocirculatorie – tineri, femei,

3. DURERE PERIFERICĂ VASCULARĂ • DURERE ARTERIALĂ – ac sau cr

o Durerea din sindromul de ischemie periferică acută – obstrucția unei artere brusc – embol/tromb – durere bruscă, cu intensificare rapidă, profundă, permanentă, cu exacerbări paroxistice, neinfluențată de poziție, ameliorată greu de antialgice

o Durerea din sindromul de ischemie periferică cronică – arteriopatie obliterantă cronică – durerea se instalează la efort, ca durere vie în molet, gambieră, ameliorată la repaus; apare la distanțe exacte – claudicație intermitentă/indice de claudicație intermitentă – cu modificări de tegumente

• DURERE VENOASĂ – în tromboflebite – localizată la segmentul afectat – risc de embolie pulmonară

4. PALPITAŢIILE – perceperea bătăilor cardiace – în boli cardiace și altele (afecțiuni, stress, alcool, tutun, cafea, oboseală, emoții, sarcină)

- Boli cardiace – tulburări de ritm și conducere , cu modificarea TA, dispnee, pierderi ale stării de conștiență

- Funcționale și extracardiace – anemii, tireotoxicoză, febră, hipoglicemie, medicamente (noradrenalină, efedrină, teofilină, atropină)

SIMPTOME GENERALE ÎN AFECŢIUNI CARDIOVASCULARE 1. TULBURĂRILE STĂRII DE CONȘTIENŢĂ – - Amețeala – senzația de clătinare, cu încețoșarea vederii – prin modificarea TA, tulburări de

ritm, conducere, valvulopatii stg., ASC; anemii, hipoglicemie, b. Adisson, patologie oftalmică, ureche internă

- Lipotimia – leșinul – pierderea parțială și de scurtă durată a conștienței, cu păstrarea funcțiilor vitale, prin scăderea debitului sanguin cerebral. Se instalează la ortostatism și se ameliorează la repaus în decubit dorsal. La cei cu hTA, tulburări de ritm paroxistice, valvulopatii Ao. Clinic – palid, transpirații reci, puls tahicardic, hTA.

- Sincopa – formă severă de ischemie cerebrală tranzitorie. Debut brusc, prăbușirea bolnavului, cu pierderea cunoștiinței pentru câteva zeci de secunde. Clinic – palid, inconștient, respirație abia perceptibilă, puls filiform, slab, TA prăbușită . Dacă în 3 minute nu își revine apar sechele cerebrale hipoxice, peste 6 minute deces. Spre final pierde controlul sfincterelor. Cauze cardiace: tulburări de ritm și conducere, CICD, Sao, CMHO, shunt dr -stg BCC, hipodiastola extremă. Cauze extracardiace: sdr. de sinus carotidian, sincopa tusigenă, sincopa micțională, sincopa la accelerație și decelerație, sincopă în boli metabolic, endocrine, neurologice.

- Comele – pierdere de cunoștință de lungă durată, cu păstr area sau nu a funcțiilor vitale, reversibil sau nu. La AVC, hemoragia cerebrală difuză, ischemie cerebrală, prin tromboză, embolie sau spasm.

- TUSEA ȘI HEMOPTIZIA – Tusea cardiacă – prin stază pulmonară – IVS – accentuată de efort, cu dispnee de efort, seacă iritativă, nocturnă. Expectorație – spumoasă – roze – sau hemoptoică: tromboembolism, SMi, leziuni inflamatorii – vasculare.

2. ALTE SIMPTOME - Epistaxis – RAA, endocardite, valvulopatii cu ICD, HTA, HT pulmonară - Febră – semn de gravitate – IMAc, infarct pulmonar, tromboflebite, endocardite, pericardite,

RAA, colagenoze, septicemii - Răgușeală – sdr. de compresiune mediastinală pe n. laringeu – AS mare în SMi, pericardită cu

tamponadă, anevrism de Ao - Cefalee – boli vasculare, HTA (occipitală/tempoto-frontală, pulsatilă, feocromocitom

atroce/encefalopatia hipertensivă), ASC (cap greu, insomnie, amețeli) , hTA (cefalee, amețeli, vertij, acufene, palpitații, în ortostatism)

- Tulburări de vedere și auz – fosfene (pete negre, steluțe, puncte strălucitoare) , acufene (șuierături în urechi)

- Tulburări digetive – inapetență, greață, vărsături, sughiț, eructații, balonare, meteorism, dureri abdominale

- Tulburări neurologice – edem cerebral, HT intracranianâ, embolii, tromboze, hemoragii – insomnii, tulb de conștiențăpsihoză, agitație, apatie, come

EXAMENUL CLINIC AL APARATULUI CARDIOVASCULAR 1. SEMNE FIZICE GENERALE

• pozițiile și atitudinile – o ortopnee – poziția șezândă o poziția de „rugăciune mahomedană” – genu-pectorală – semnul pernei – paricardită –

poziție antidispneică o squatting – poziția „pe vine” – poziție antidispneică – BCC

o Claudicația intermitentă – crampă musculară a gambei la mers – arteriopatie obliterantă o Poziția de „privitor de vitrină” – oprit pe stradă pt ameliorarea anginei

• faciesurile o mitral – cianoză rozată/pomeți, nas, buze, urechi – păpușă fardată o aortic – palid – hipus pupilar – variația mărimii pupilei cu pulsul; dans arterial (pulsația

vaselor vizibile) - IAo o poliglobulic – cianotic buhăit – CPC – cardiacul negreu o negroid – cianoza neagră – BCC – buze groase albastre o anxios – palid speriat – IMAc, EPA, șoc o endocarditic – palid, „cafea cu lapte” – endocardita subacută o dislipidemic - țes adipos, bărbie dublă, astenic, xantelasme – obezi, HTA, CICND

• tipuri constituționale – hiperstenic, android; nanismul mitral 2. TEGUMENTE MUCOASE ȘI FANERE

• Cianoza – generalizată (stază venoasă, HTA pulmonară, BCC, CPC); localizată (obstrucție venoasă – VCS = edem „în pelerină/VCI tromboflebite; arterială – embolie și tromboză); sdr. Raynaud

• Paloarea – generalizată (vasoconstricție, hipoirigație, anemii) localizată - arteriopatii

• Icterul – slab – infarct pulmonar, insuficiența cardiacă, endocardita subacută

• Edemul – generalizat (ICC – edem decliv simetric); localizat (tromboflebite, insuficiență venoasă cronică) – cu leziuni trofice cutanate – pete hemosiderinice, fisuri și ulcere trofice

• erupții, noduli, tulburări trofice cutanate o eritem marginat – culoare roșie periarticular, cu centrul palid – RAA, infecție

Streptococică o eritem nodos – mici noduli subcutanați , eritem al tegumentelor supraiacente, fața

anterioară gambe – RAA, infecție Streptococică, bacilară o erupții hemoragice peteșiale – sau echimotice – RAA, endocardita bacteriană o noduli Osler – roșietici, dureroși, în pulpa degetelor, subunghial, pe eminențe le

hipotenară și tenară, plantar și palmar – endocardita bacteriană o noduli reumatici – periarticular, nedureroși, albicioșo, puțini - RAA o erupție facială – în fluture (LES), în ochelar (DM) – colagenoze – miocardite, pericardite,

endocardite o tulburări trofice cutanate – pete hemosiderozice, ulcere trofice, ischemie cronică,

tegumente subțiri, fără pilozitate o fanere – hipocratism digital (CPC, BCC), deformări unghiale – parazitoze, insuficiență

circulatorie cronică 3. APARAT RESPIRATOR

• staza pulmonară – IVS – valvulopatii mitrale, insuficiență hipodiastolică, pericardită constrictivă, HTA

o Clinic – ortopnee, tuse seacă, expectorație spumoasă alb/roze o Obiectiv – reducerea mobilității bazelor pulmonare, submatitate decliv bilateral, raluri

subcrepitante

• colecții pleurale – sdr. lichidian pleural (matitate lemnoasă, fără mobilitatea sinusurilor costodiafragmatice, MV abolit)

o hidrotorax – ICD - transudat o pleurezie – exudat – colagenoze, peri-IMAc o pleurezie cu lichid hematic – infarct pulmonar, colagenoze

• tromboembolia pulmonară – embol din cord sau din flebitele inferioare/ hipercoagulabilitate/ anomalii de perete – pulmonar leziune exudativ-inflamatorie = proces de condensare

o clinic – junghi, dispnee, tuse hemoptoică, focar de raluri crepitante, agravearea stării generale, brusc

4. APARAT DIGESTIV - Staza peretelui tubului digestiv – inapetență, greață, diaree, hepatomegalie de stază (moale),

hepatalgii, reflux hepatojugular, semne de hipertensiune portală (ascită, circulație colaterală), icter

APARATUL RENAL – staza – dureri lombare, oligurie, nicturie SISTEM NERVOS – edem cerebral – encefalopatie, hipertensiune intracraniană (tulburări de comportament, insomnii, somnolență, agitație); HTA, ASC – AVC, parckinsonism

EXAMENUL CLINIC AL CORDULUI 1. INEPECȚIE

a. Bombare – cardiomegalie în copilărie – BCC, pericardită exudativă b. Retracția – simfiză pericardică întinsă c. Modificarea amplitudinii și pulsatilității șocului apexian – bombare ritmică sincronă

cu Zg I, a spațiului V. 2. PALPARE – în pozițiile: ortostatism, decubit dorsal, decubit lateral stâng

a. ȘA șoc apexian – sediu, intensitate, amplitudine, suprafață , +/- freamăt pectoral (suflu sistolic de gradul IV); palpare în decubit dorsal și lateral stâng, cu o corecție mediană de 2 cm; creșterea VS – deplasare în jos; creșterea VD – deplasare laterală; ȘA în interiorul matității cardiace – pericardită; ȘA hiperchinetic – febră, tireotoxicoză, anemii, emoții; diminuarea – obezitate, emfizem pulmonar, pleurezii, IVS, IMAc, miocardopatii

b. VD în epigastru – semnul Hartzer – dilatație VD, cardiomegalie c. Palparea pulsatilității în furculița sternală – anevrism de crosă aortică; intercostal –

coartație de aortă; d. Freamăt pectoral – suflu de grad peste IV e. Frecătura pericardică – pericardite uscate – ruperea unei crenguțe

3. PERCUȚIE a. Marginea dreaptă – percuție normală – parasternal dreapta – unghiul cardio-hepatic

= 90o b. Marginea stângă – percuție profundă – linie curba cu concavitatea caudal și medial

până la ȘA c. Marginea inferioară – percuție normală Aria matității absolute a cordului + aria matității relative a cordului – ax transversal (creșterea cordului drept); ax longitudinal (creșterea cordului stâng)

4. AUSCULTAȚIA - Directă și - Mediată – cu stetoscopul

Focarele și orificiile de auscultație:

- Focarul mitral – la apex – în sp V ic stâng – pt Zg I, valva mitrală, galopul VS – iradierea spre axilă și în jos

- Focarul tricuspid – la baza apendicelui xifoid – VT, galop dr - Focarul aortic – sp II ic parsternal dr – pt valva aortică, Zg II – iradiere la baza gâtului și

mezocardiac - Focarul pulmonar – sp II parasternal stg – iradiere parsternal și umăr stg - Focarul mezocardiac – sp IV ic parasternal stg – orificiul mitral - Focarul Erb – sp III parasternal stg - orificiul aortic

Auscultația durează câteva minute – se identifică zgomotele, Zgomotele cardiace normale:

- Zg I – sistolic – sincron cu ȘA; începe sistola = închidere M+T - Zg II – diastolic – începe diastola = închidere Ao+P - Zg III – fiziologic la copii – galop protodiastolic – UV - Zg IV – contracția AS – galop presistolic – HVS

Modificările zgomotelor cardiace: - Asurzirea sau diminuarea – obezitate, emfizem, pleurezii, pericardite; Zg I asurzit în BAV I, Zg

II în SAo - Accentuarea – emoții, efort fizic, anemii, hipertiroidii, sarcină, febră; Zg I – Smi, tahicardii, Zg

II – HTA și ateromatoză aortică - Dedublarea – Zg I – fiziologică (tineri), patologică (BRD); Zg II – fiziologică (tineri), patologică

(BRS, HTA la Ao și HTP la P) Ritmul și frecvența zgomotelor cardiace:

- Ritm cardiac normal – 60-80b/min - Creșterea frecvenței – tahicardii - > 80b/min – emoții, efort fizic, ortostatism, fumat;

patologic - tahiaritmii - Scăderea frecvenței – bradicardie - < 60 b/min – fiziologic (sportivi), patologic (ritm

idioventricular) Zgomote și sufluri cardiace anormale:

• Clacmente și clicuri – zgomote scurte înalte – pocnitură, trosnitură o Clacment de deschidere a mitralei – scurt, sec, după Zg II, 0,10-0,21” – deschiderea

VMi în SMi o Clicuri – scurte înalte, sistolice, date de sigmoidele Ao și P; pericardită – clic-frecătură

• Zgomotele de galop – ritm în 3 timpi o Galop protodiastolic – Zg III - IVS o Galop presistolic – Zg IV – UV dificilă – contracție atrială o Galop de sumație – ritmurile tahicardice o Galop cvadruplu – miocardite, bradicardii

• Suflurile cardiace – 3 categorii o Organice – prin deformarea aparatului valvular o Funcționale – prin dilatarea inelului sau creșterea debitului o Inocente – anorganice – fără semnificație patologică Parametri suflurilor:

a. Situație – sistolice/diastolice/sistolodiastolice b. Durată – proto/mezo/tele/holositolice; proto/mezodiastolice/presistolice c. Sediu și iradiere – focarul unde se aude bine și unde iradiază

d. Intensitate – Levine – 6 grade: I – foarte slabe; II – slabe; III – moderate; IV – tari, cu freamăt; V – intense+freamăt; VI – foarte intense – se aud și cu stetoscopul ridicat

e. Tonalitate și timbrul – aspirative, ș uierătoare, rugoase, „în jet de vapori”, uruitură

f. Formă – continuii, crescendo, descrescendo, romboidale g. Mecanism – ejecție (anterograde)/regurgitare (retrograde)

• Frecătura pericardică – zgomot superficial, mezocardiace, sacadate, fără iradiere, neritmate de bătăile cordului – „plutesc peste zgomotele cardiace”

EXAMENUL VASELOR PERIFERICE

Examenul arterelor – se examinează arterele superficiale aflate pe un plan dur – pulsul Tipuri de puls:

- Puls neregulat – tulburări de ritm - Puls mic lent – parvus et tardus – Sao - Puls înalt depresibul – celer et altus – Iao - Puls filiform – hTA - Puls dicrot – dublu – febră - Puls bigeminat – ExV - Anizosfigmia – puls inegal

o Puls paradoxal Küssmaul – amplitudinea scade în inspir o Puls alternant – miocardite – o pulsație normal una slabă

Măsurare TA Examenul venelor periferice

- Vene superficiale - Masuraea presiunii venoase = cot = 4-10cmH2O - > 12-14 cmH2O – hipertensiune venoasă