Curs_8_artrozedef

Curs 8 - Artrozele, piciorul plat, halucele valg Coxartroza..............................................................................................................................1 Gonartroza .............................................................................................................................6 Piciorul plat..........................................................................................................................10 Halucele valg .......................................................................................................................12

Coxartroza Definiţie • localizarea la şold a reumatismului cronic degenerativ Etiopatogenie • femei : bărbaţi = 2:1 • frecventă peste 60 de ani • dezechilibru solicitare – rezistenţă: "artroza este încercarea de adaptare a articulaţiei la o

solicitare anormală" • coxartroze primitive (idiopatice)

− apar peste 60 de ani − sunt de regulă bilaterale − însoţite de alte artroze − capul femural este centrat în acetabul

• coxartroze secundare − 25-30 de ani − frecvent modificări congenitale/ dobândite ale articulaţiei şoldului

Anatomie patologică • modificări ale cartilajului

− culoare galbenă (distrofie) − eroziuni în zonele de încărcare − eroziunea cartilajului poate fi § uniformă – aspect de cap centrat (în coxartrozele primare) § neuniformă – aspect de cap descentrat (în coxartrozele secundare)

• modificări de formă − capul femural turtit superior

• modificări de structură − chiste osoase subcondrale − scleroză osoasă

• osteofitoză – formare osoasă la periferia cartilajului − la nivelul capului femural – osteofitoza "în coroană" − la nivelul cotilului

• capsula fibrozată, retractată • lichidul sinovial în cantitate redusă • microscopic

− la nivelul cartilajului

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com

http://www.pdffactory.com

Curs_8_artrozedef http:\\www.umfcluj.ro

2

§ fisuri ale cartilajului § "fibrilare" a cartilajului – aspect velvetic § iniţial proliferare celulară, apoi distrucţie a condrocitelor § reducerea glicozaminoglicanilor

− la nivelul osului (în zonele de încărcare) § necroză osteocitară § scleroză § pseudochiste

− la nivelul sinovialei § hiperplazie reactivă, fibroasă § zone de metaplazie condroidă sau osoasă

− lichid sinovial vâscos, hipoproteic,hipocelular Simptomatologie • debut insidios • durere

− iniţial cu caracter mecanic − ulterior devine continuă şi invalidantă − sediul durerii § baza triunghiului Scarpa § faţa internă a coapsei § genunchiul § fesele § faţa posterioară a coapsei

• cracmente la mobilizarea articulaţiei • blocaje pasagere • reducerea mobilităţii articulare

− reducerea extensiei − reducerea rotaţiei interne − reducerea abducţiei − semnul Patrik (maleolă-genunchi) − semnul pantofului Duvernay (încălţare pe la spate) − goniometrie – valori normale: § flexie 130° § extensie 10-20° § abducţie 60° § adducţie 30° § roteţie externă 60° § rotaţie internă 30°

• atitudine vicioasă − apare tardiv − iniţial reversibilă, prin cotractură musculară − apoi devine fixată − flexie, adducţie, rotaţie externă − poate fi mascată de hiperlordoza lombară compensatorie, cu înclinarea anterioară şi

antepulsia bazinului afectat • diferenţa de lungime a membrelor • examinarea mersului


http://www.umfcluj.ro



3

− semnul Trendelenburg − şchiopătare § de scurtare § antalgică

Examinări paraclinice: • examinări de laborator – în coxartrozele secundare • radiografii standard din AP şi profil • radiografii de recentrare dinamică (dacă se preconizează efectuarea unei osteotomii) • aspect radiologic

− pensarea spaţiului articular § centrală § polară superioară

− modificări de formă ale capului şi cotilului § turtit vertical § înclinaţia exagerată a plafonului cotiloidian § protruzia acetabulară

− modificări de structură ale capului şi cotilului § osteoscleroză polară superioară (conul de uzură Trueta) sau centrală perifoveală § chiste subcondrale unice sau multiple

− osteofitoza § la nivelul acetabulului: accentuarea sprâncenei acetabulare şi aspectul de cotil cu

fund dublu § la nivelul capului: periferic, perifoveal, polar inferior

Clasificare • coxartroze primitive (idiopatice) • coxartroze secundare

− cu alterarea mecanicii articulare § modificări congenitale (displazie de şold, protruzia acetabulară, coxa vara, coxa

valga) § modificări dobândite ale articulaţiei şoldului (epifizioliza, osteocondrita, boala

Paget, osteonecroze, sechele post-traumatice) − fără alterarea mecanicii articulare (coxite infecţioase, coxite reumatismale, sinovite)

Forme clinice: • coxartroze primitive (idiopatice)

− debut la aproximativ 60 de ani − adesea bilaterale, acompaniate de alte artroze − pe radiografie: § cap centrat § modificări centrale

• coxartrozele secundare displaziilor de şold − debut la 25-30 de ani − limitarea mobilităţii articulare precedă artroza − pe radiografie: § coexistă semnele de displazie cu semnele de artroză § modificări polare superioare

• coxartrozele secundare epifiziolizei





4

− debut la vârstă tânără, frecvent bilaterale − pe radiografie: § coxa vara § modificări ale conturului superior al capului şi colului

• coxartrozele secundare coxa profunda − frecvent bilaterale − limitarea precoce a abducţiei − pe radiografie: § protruzie acetabulară § modificări centrale

• coxartrozele secundare necrozelor aseptice − de obicei bărbaţi − pe radiografie: § modificări polare superioare

Diagnostic • diagnostic pozitiv: pe baza examenului clinic şi a radiografiei

− diagnosticul de boală ("coxartroză") − diagnostic etiologic ("primară/ secundară") − diagnosticul formei clinice ("pe fond de displazie de şold") − diagnosticul evolutiv ("decompensată algic şi funcţional")

• diagnostic diferenţial: − coxite infecţioase (inclusiv TBC) − coxite reumatismale − poliartrita reumatoidă − artropatia psoriazică − necroza aseptică − boala Paget

Evolutie, prognostic, complicaţii • debut insidios • evoluţie lent progresivă, cu perioade de ameliorare • complicaţii

− bilateralizarea − tulburări de statică şi dinamică – lombalgie cronică, gonalgie cronică, alte artroze − reducerea mobilităţii bolnavului - obezitate

Tratament profilactic • tratamentul afecţiunilor primare • regim igieno-dietetic şi stil de viaţă Tratament conservativ • indicaţii:

− înainte de a fi indicată operaţia − postoperator − la pacienţii inoperabili sau care refuză intervenţia chirurgicală

• regim igieno-dietetic şi stil de viaţă − evitarea eforturilor excesive şi traumatismelor





5

− evitarea obezităţii − conservarea mobilităţii articulare − baston − gimnastică – tonifierea abductorilor

• tratament medicamentos − antialgice − antiinflamatorii – cu prudenţă la vârstnici (!) − decontracturante − tratament cu extracte de cartilaj, sulf, iod, glicozaminoglicani − infiltraţii intraarticulare cu cortizon sau glicozaminoglicani

• fizioterapie şi balneoterapie Tratament chirurgical • indicat în coxartrozele decompensate algic şi/sau funcţional • metode de tratament:

− osteotomia − artrodeza − artroplastia

Osteotomia: • indicaţii tot mai restrânse • la nivel trohanterian sau acetabular • măresc suprafaţa de contact articular sau/şi ameliorează distribuţia forţelor intraarticulare • osteotomii utilizate mai frecvent:

− osteotomii trohanteriene de valgizare/ varizare Pauwels − osteotomii de valgizare-extensie /varizare-extensie Bombelli − osteotomia de bazin Chiari

Artrodeza coxofemurală • este indicată la:

− pacienţi tineri − pacienţi care efectuează muncă fizică intensă − pe teren septic

• este contraindicată la pacienţii cu afectare pluriarticulară Artroplastia cu endoproteză totală • cea mai utilizată metodă chirurgicală, în prezent • indicată în coxartrozele decompensate algic şi/sau funcţional • noţiuni de protetică:

− componentele protezei: § componenta femurală (aliaj/ titan) § cap (metalic/ ceramic) § cotil (cimentat/ necimentat; polietilenă/ shell metalic + insert de polietilenă)

− tipuri de fixare: § fixare cimentată § fixare necimentată de tip mecanic (bone ingrowth) sau de tip biologic

(hidroxiapatită) • tehnica artroplastiei de şold





6

− incizie − rezecţia colului şi capului femural − prepararea osului receptor − implantarea componentelor – poziţie corectă − închidere

• îngrijiri postoperatorii − tripla profilaxie § profilaxia trombozei venoase profunde § profilaxia infecţiei § profilaxia osificărilor heterotope

− mobilizarea postoperatorie a bolnavului cu endoproteză • complicaţiile artroplastiei

− leziuni vasculonervoase (n.sciatic, n.gluteu superior) − luxaţia protezei − infecţia superficială/ profundă − fractura femurului protezat − decimentarea implantelor cimentate/ necimentate; boala de particule

• indicaţii la externare: − regim de mers şi efort − mişcări şi poziţii permise − profilaxia infecţiilor

• “timpul de viaţă” al unei endoproteze • revizia artroplastiei

− extragerea componentelor − refacerea capitalului osos − implantarea noilor componente − îngrijiri postoperatorii

Gonartroza Definiţie • localizarea reumatismului cronic degenerativ la nivelul genunchiului Etiopatogenie • dezechilibru solicitare – rezistenţă • gonartroze primare – prin reducerea rezistenţei cartilajului

− 50-60 de ani − bilaterale − asociate cu alte artroze

• gonartroze secundare − cauze intraarticulare § leziuni de menisc § corpi liberi § laxităţi articulare § osteocondrita disecantă § instabilităţi rotuliene

− cauze extraarticulare





7

§ deviaţiile genunchiului în plan frontal/ sagital § cauze la distanţă (displazie de şold, coxartroză, cifoscolioză) § suprasolicitări (obezitate, sporturi violente, profesiuni solicitante fizic)

Anatomie patologică • modificări ale cartilajului

− culoare galbenă (distrofie) − absenţa luciului − eroziuni în zonele de încărcare

• modificări de structură − chiste osoase subcondrale − scleroză osoasă

• osteofitoză – formare osoasă la periferia cartilajului • capsula fibrozată, retractată • sinoviala congestivă sau fibrotică • lichidul sinovial în cantitate crescută sau redusă • microscopic

− la nivelul cartilajului § fisuri ale cartilajului § "fibrilare" a cartilajului – aspect velvetic § iniţial proliferare celulară, apoi distrucţie a condrocitelor § reducerea glicozaminoglicanilor

− la nivelul osului (în zonele de încărcare) § necroză osteocitară § scleroză

− la nivelul sinovialei § hiperplazie reactivă, fibroasă

− lichid sinovial hipocelular Simptomatologie • durere

− de tip mecanic − iniţial cu caracter trifazic (redoare - interval liber - durere)

• deviaţii axiale ale genunchiului − precedente artrozei − ulterioare artrozei

• tumefacţii tranzitorii − edem periarticulare − colecţii articulare

• chiste sinoviale • laxităţi ligamentare cu instabilitate articulară

− precedente artrozei − ulterioare artrozei

• cracmente la mobilizare, “semnul rindelei” • impotenţă funcţională variabilă Explorări paraclinice • teste de laborator – utile numai în gonartrozele secundare





8

• radiografie de genunchi standard AP şi LL − pensarea spaţiului articular − scleroză osoasă subcondrală − geode − osteofitoză marginală − corpi liberi intraarticulari − calcifiere meniscală

• radiografii de stress – laxităţi ligamentare • radiografii ale membrelor pelvine – măsurarea deviaţiilor axiale Diagnostic • diagnostic pozitiv: examen clinic şi imagistică; se va preciza etiologia • diagnostic diferenţial

− durere reflectată (coxartroză) − sciatalgia − rupturi de menisc − poliartrita reumatoidă

Evoluţie, prognostic, complicaţii • debut insidios • evoluţie lent progresivă Tratament profilactic • tratamentul afecţiunilor primare • combaterea obezităţii • igienă profesională • corectarea deviaţiilor genunchiului • corectarea instabilităţilor rotuliene Tratament conservativ • regim igienico-dietetic • ajustarea stilului de viaţă • baston • gimnastică – tonifierea cvadricepsului • medicaţie

− antialgice − antiinflamatorii – cu prudenţă la vârstnici (!) − decontracturante − extracte de cartilaj, glicozaminoglicani − infiltraţii intraarticulare cu corticosteroizi, mucopolizaharide

• balneofizioterapie Tratament chirurgical • osteotomia de corecţie – corectarea deviaţiilor genunchiului

− indicată la pacienţii cu modificări artozice moderate − după nivelul osteotomiei poate fi § tibială supratuberozitară § femurală supracondiliană





9

− după corecţia obţinută poatre fi: § de varizare § de valgizare

− după tipul de osteotomie poate fi: § de închidere (cu rezecţia unui ic osos) § de deschidere (cu grefon în formă de ic)

− necesită osteosinteză fermă şi mobilizare precoce • emondajul articular deschis sau artroscopic • denervarea articulară • plastia de cartilaj • artrodeza - rar indicată în prezent, la persoane tinere, cu gonartroză avansată şi afectare

uniarticulară • artroplastia de genunchi cu endoproteză

− “standardul de aur” în gonartrozele avansate − poate fi: § unicondiliană (proteză parţială) – indicaţia este restrânsă la numai 6% din cazuri § bicompartimentală (totală fără protezarea rotulei) § tricompartimentală (totală cu protezarea rotulei)

− componentele protezei: § componenta femurală (aliaj/ titan) § componenta tibială (polietilenă/ shell metalic + insert de polietilenă) § componenta patelară (polietilenă)

− tipuri de fixare: § fixare cimentată § fixare necimentată de tip mecanic (bone ingrowth) sau de tip biologic

(hidroxiapatită) • tehnica artroplastiei de genunchi

− incizie − rezecţia dirijată a femurului distal, tibiei proximale, patelei − prepararea osului receptor; grefă osoasă (dacă este necesară) − implantarea componentelor în poziţia corectă − ajustarea aparatului ligamentar − închidere

• îngrijiri postoperatorii − tripla profilaxie § profilaxia trombozei venoase profunde § profilaxia infecţiei § profilaxia osificărilor heterotope

− mobilizarea postoperatorie a bolnavului cu endoproteză • complicaţiile artroplastiei

− leziuni vasculonervoase − instabilitatea protezei − infecţia superficială/ profundă − fractura femurului/ tibiei protezate − decimentarea implantelor cimentate/ necimentate; boala de particule

• indicaţii la externare: − regim de mers şi efort − mişcări şi poziţii permise





10

− profilaxia infecţiilor • “timpul de viaţă” al unei endoproteze de genunchi • revizia artroplastiei

− extragerea componentelor − refacerea capitalului osos − implantarea noilor componente – implante cu constrângere/ implante cu balama − îngrijiri postoperatorii

Piciorul plat Definiţie • prăbuşirea bolţilor

longitudinală şi transversală ale piciorului

• piciorul plat este fiziologic sub vârsta de 12 luni!

Etiopatogenie • după cauză poate fi

− prin malformaţii locale – piciorul plat congenital § sinostoză valcaneo-

astragaliană § sinostoză calcaneo-

naviculară − prin dezechilibrul dintre

solicitare şi rezistenţă – piciorul plat dobândit

− prin modificarea arhitecturii osoase – piciorul plat post-traumatic (de exemplu în fracturile calcaneului cu înfundare talamică)

• rezistenţa bolţilor este determinată de: − tonusul muscular − competenţa ligamentară − conformaţia

osteoarticulară • solicitarea este legată de:

− obezitate − suprasolicitarea profesiunală

Anatomie patologică • calcaneu orizontalizat, în abducţie





11

• capul astragalului coboară şi se deplasează intern • navicularul urmează capul astragalului • alungirea primei raze a piciorului ► poziţie în valgus a antepiciorului • răsfrângerea metatarsienelor • deviaţia halucelui în valgus şi deviaţia degetului mic în varus Simptomatologie • durere

− cu caracter de oboseală − legată de ortostatismul prelungit − localizare la nivelul maleolelor, mediotarsului şi gambei − iradiere în fese şi zona lombară

• mers mai greoi • încălţămintea deformată, cu uzură mai accentuată intern • tulburăti vegetative locale: transpiraţii, cianoză, edeme perimaleolare • calozităţi anormale la nivelul antepiciorului • valgus calcanean • proeminenţa capului talusului şi a navicularului, pe marginea internă Explorare imagistică • radiografii standard AP şi LL de picior, în ortostatism

− pe AP – avansarea articulaţiei talo-naviculare − pe LL – orizontalizarea calcaneului

• radiografie oblică – pentru diagnosticul sinostozelor • plantograma – reducerea concavităţii amprentei podale (normal 1/3 din lăţimea piciorului)

sau chiar convexitatea marginii interne a amprentei plantare Diagnostic • diagnostic pozitiv: semne clinice şi imagistică • diagnostic diferenţial:

− tendinite − entorse − gută − osteocondrozele piciorului − nevralgia plantară (boala Morton) − fractura de stress

Forme clinice Clasificarea piciorului plat după Rădulescu • gradul I – piciorul plat asimptomatic • gradul II - piciorul plat plat reductibil • graddul III - piciorul plat plat contractat • gradul IV - piciorul plat rigid Tratament • sub un an este fiziologic, deci nu se pune acest diagnostic! • între 1 şi 3 ani nu se tratează, sau se tratează boala de bază:

− encefalopatie sechelară infantilă





12

− rahitism • peste 3 ani

− gimnastică medicală § mers pe vârfuri § mers pe marginea externă a piciorului

− masaj (seara) de la tălpi la fese, cu mobilizarea mediotarsului − sport: § înot § ciclism § sunt contraindicate sporturile care presupun ortostatism prelungit şi alergare pe

distanţe lungi − igienă locală − mers cu tălpile goale − încălţăminte fiziologică

• susţinătoare plantare de corecţie, cu boltă longitudinală, pelotă retrocapitală • toc fiziologic (2-4 cm) • de evitat ortostatismul prelungit • în piciorul plat contractat:

− reducere în anestezie generală − imobilizare în poziţie corectată cu cizmă gipsată pentru 4 săptămâni − susţinătoare plantare de menţinere a bolţii

• în piciorul plat rigid − rezecţie-artrodeză corectoare − transferuri musculo-tendinoase

• în piciorul plat congenital − tratament conservativ în fazele iniţiale − tratament chirurgical în faza de fixare § rezecţia sinostozei § artrodeze corectoare

Halucele valg Definiţie Halucele valg reprezintă o tulburare statică a piciorului caracterizată prin: • devierea în valgus a halucelui • adducţia metatarsianului I • proeminenţa capului metatarsianului I Anatomie şi biomecanică • sesamoide • echilibru muscular la nivelul articulaţiei metatarsofalangiene a halucelui

− flexie-extensie − adducţie-abducţie

Etiopatogenie • mai frecvent la femei • adesea bilateral





13

• cauze − congenitale − consecinţă a piciorului plat sau/şi rotund − anomalii de inserţie a tibialului anterior − exces de lungime la nivelul razei I − alte afecţiuni ale ţesutului conjunctiv § PAR § encefalopatia sechelară

Anatomie patologică • halucele valg şi pronat • metatarsianul I în adducţie şi pronaţie • halucele subluxat extern • proeminenţa capului metatarsianului I, cu bursită şi exostoza • unghiul intermetatarsian I-II crescut • sesamoidele deplasate înafară • modificări degenerative articulare • deformarea degetului II “în ciocan” • devierea halucelui produce, în cerc vicios, accentuarea diformităţii, prin:

− dezechilibru muscular § prin transformarea flexorilor şi extensorilor în adductori § prin deplasarea plantară a abductorului, care devine ineficient

− deteriorarea lig.colateral intern şi elongarea capsulei Simptomatologie • mont • durere la mers şi la purtarea pantofilor • impotenţă funcţională relativă • diformitate – la nivelul halucelui, apoi a degetului II şi

chiar a celorlalte degete • în stadiul artrozic - invaliditate prin limitarea mobilităţii

în articulaţia metacarpofalangiană • în cazul asocierii cu picior rotund:

− calozităţi subcapitale − devierea în varus a degetului V

Explorare imagistică • radiografii de antepicior în incidenţa AP şi LL Clasificare În funcţie de adducţia metatarsianului I (unghiul intermetatarsian I-II): • gradul I - sub 20° • gradul II – între 20° şi 45° • gradul III - peste 45°, cu artroză metatarsofalangiană şi

deformarea celorlalte degete Diagnostic





14

• diagnostic pozitiv: clinic şi imagistică; trebuie precizat diagnosticul complet • diagnostic diferenţial – procese distructive ale capului metacarpianului I sau bazei falangei

proximale a halucelui, cu devierea secundară a acestuia: − formaţiuni tumorale − infecţii

Tratament • profilactic - încălţăminte fiziologică

− toc de 3-4 cm − vârf comod − branţ boltit anterior

• ortopedic − orteză de haluce − distanţiere interdigitale − inele de burete pentru descărcarea monturilor

• chirurgical − procedee pe părţile moi – la pacienţii tineri, cu unghi intermetatarsian sub 20° § capsulotomie/ capsuloplastie § tenotomie § transfer muscular

− procedee pe os § rezecţia bazei falangei proximale (Keller-Brandes) - la vârstnici § rezecţia bazei falangei proximale cu autotransplant osteocartilaginos (Lelievre-

Regnauld) § osteotomii ale metatarsianului I - sunt indicate în formele cu unghi

intermetatarsian mai mare de 20° − artrodeza metatarso-falangiană - în artrozele avansate invalidante − bursitele supurate - incizie, drenaj, antibiotice




Curs_8_artrozedef

Documents

Transcript of Curs_8_artrozedef