DERMATOMICOZELE

Dermatomicozele sunt afeciuni cutanate de mare inciden practic, provocate de

parazii vegetali din clasa ciupercilor (thalofite), plante inferioare, lipsite de clorofil, incapabile

de fotosintez. Fungii pot fi unicelulari (levuri), unde nmulirea i rspndirea parazitului se face

prin nmugurire lateral (blastospori) i pluricelulari (dermatofiii), constituii dintr-o grupare de

celule legate ntre ele prin nite structuri filamentoase denumite hife. Totalitatea hifelor formeaz

thalusul. Fungii se reproduc pe cale asexuat prin organe de fructificare cum sunt :

filamente miceliene i artrospori, pe care le gsim n produsele patologice

cercetate.

clamidosporii, microconidii, macroconidii, care se dezvolt numai pe mediile de

cultur.

Metode de laborator n dermatomicoze:

- examenul direct ntre lam i lamel: produsele patologice (scuame, fire de pr,

plafon de vezicule, secreii) se pun pe o lam de microscop; se acoper cu 1-2 picturi de KOH

40%, sau sulfur de sodiu 10% n soluie hidroalcoolic, pentru disocierea celulelor cornoase i o

evideniere mai bun a parazitului, dup care se acoper cu o lamel; preparatul se nclzete

uor, fr a se ajunge la fierbere, trecnd repede lama prin flacr, dup care se examineaz la

microscop. Parazitul apare sub form de hife i artrospori n cazul dermatofiilor sau sub form

de levuri n cazul candidozelor.

- nsmnarea pe medii de cultur selective - mediul Sabouraud, compus din geloz

2g, pepton 1g, glucoz brut 4g, ap distilat 100g. Acest mediu se pune n tuburi nclinate sau

flacoane Erlenmayer. Culturile se dezvolt dup 3-10 zile la temperatura camerei, iar aspectul lor

este n funcie de specia nsmnat.

- examenul cutanat n lampa fluorescent Wood, care este o lamp de ultraviolete

ecranat, care emite raze ultraviolete cu o mic lungime de und. Se examineaz tipul de

fluorescen al produsului patologic, bolnavul fiind examinat ntr-o camer obscur. n

microsporie, firele de pr parazitate au o fluorescen verzuie strlucitoare, n eritrasm teritoriile

afectate furnizeaz o fluorescen rosie-coral, n pitiriazis versicolor leziunile prezint o

fluorescen galben-verzuie.

- examenul histopatologic, utilizat mai ales n micozele profunde sau n cele sistemice.

Dup locul unde triesc, paraziii se mpart n 3 gupe:

a) antropofili (parazii strici umani), dintre care amintim: Tricophyton violaceum,

Tricophyton tonsurans, Tricophyton rubrum, Tricophyton rosaceum, Microsporum audouini,

Microsporum ferrugineum, Epidermophyton floccossum, Epidermophyton mentagrophytes

interdigitale, Achorion schonlein.

b) Zoofili (parazii animalieri care se pot transmite omului), reprezentai prin:

Tricophyton mentagrophytes asteroides sinonim Tricophyton gypseum (oareci, obolani, cobai,

iepuri), Tricophyton verucosum (viei, cai), Tricophyton equinum (cai), Microsporum canis

(pisici, cini), Achorion quinckeanum (oareci), Achorion gallinae (gin, coco).

c) Geofili (parazii saprofii ai solului, putnd parazita animalele i omul n mod

accidental), de exemplu Microsporum gypseum.

Dintre criteriile de clasificare a micozelor cutanate, din optica medicinii practice,

elementul morfo-clinic are prioritate. Astfel propunem urmtoarea sistematizare:

1. Micoze superficiale (epidermomicoze) :

A. Foliculare (pilomicoze)

- Microsporia

- Tricofiia (forma superficial uscat i forma profund

inflamatorie)

- Favusul

B. Nefoliculare (ale pielii glabre)

- Epidermofiia

- Eritrasma

- Pitiriazisul versicolor

- Candidozele cutaneo-mucoase

2. Micoze profunde:

- Actinomicoza

- Sporotricoza

Epidermomicozele foliculare (pilomicozele)

Microsporia

Este o pilomicoz uscat, foarte contagioas, produs de un parazit ectotrix, specia cea

mai frecvent ntlnit fiind M. Audouini, mai rar M. Canis sau M. Ferrugineum, care afecteaz

copii precolari sau colari, mai des pe biei. Contaminarea poate s fie direct, de la copil la

copil, sau indirect prin obiecte personale, folosite n comun (piaptn, cciul).

Descriere clinic: Se manifest prin plci scuamoase alb-cenuii i alopecice, unice sau

puin numeroase (3-4), rotunde, bine delimitate, parc ar fi trase cu compasul, cu diametrul de la

2 cm la 8 cm, localizate la nivelul pielii proase a capului. Firele de pr sunt rupte n mod egal, la

3-4 mm de la emergen (aspect de tuns cu maina). Firele de pr sunt cenuii, fragile. Pe

suprafaa firului de pr se constat un strat pulverulent, de culoare cenuie, caracteristic (ca i

cnd firul de pr ar fi uns cu ulei i plimbat prin fin), care nu sunt altceva dect sporii

colonizai la periferia firului de pr.

Sunt relativ frecvente inoculri pe pielea glabr (fa, gt, umeri), sub forma unor

elemente eritemato-scuamoase furfuracee, foarte sensibile la tratamentul local iodat.

Boala se vindec spontan, la pubertate, iar alopecia este necicatricial.

Diagnostic de laborator: examenul microscopic a firelor de pr parazitate arat

parazitarea de tip ectotrix, cu spori mici, ngrmdii. La examenul la lampa Wood teritoriile

afectate prezint o fluorescen verzuie, strucitoare, caracteristic.

Diagnostic diferenial: cu tricofiia forma superficial, unde plcile scuamoase sunt

mici, numeroase, neregulate; cu pitiriazisul simplu (mtreaa); streptocociile scuamoase,

psoriazisul, pelada regenerativ.

Tratament: Local, const n raderea periodic a pielii proase a capului, badijonarea

zilnic cu alcool iodat, sol Sabouraud.

Tratamentul general: Griseofulvina n doz de 10 mg/kg corp/zi, timp de 3 sptmni

dup mese bogate n grsimi, datorit unei absorbii mai bune din tractul gastro-intestinal,

Griseofulvina fiind slab solubil n ap.

Alte antimicotice eficiente sunt:

1. Ketoconazol (Nizoral) n doze de 200-400 mg/zi, 3 sptmni. Ketoconazolul are

un spectru antifungic larg, dar este toxic hepatic, fiind contraindicat n bolile hepatice cronice.

2. Itraconazolul (Sporanox, Orungal) n doze de 100 mg/zi, 3 sptmni. Este

contraindicat la pacienii alergici la itraconazol i la gravide. Poate declana tulburri gastro-

intestinale, cefalee, afectare hepatic.

3. Derivaii de terbinafin (Lamisil), care reprezint un progres remarcabil, fiind mai

puini hepatotoxici, se administreaz n doz de 250 mg/zi, 3 sptmni.

Controlul vindecrii se face prin examenul la lampa Wood.

Tricofiia uscat

Este o pilomicoz produs de parazii antropofili (Tricophyton violaceum sau, mai rar,

Tricophyton tonsurans), ntlnit la copiii precolari i colari, de ambele sexe, n pielea capului.

n majoritatea cazurilor se vindec spontan la pubertate, n unele cazuri putnd persista i la

aduli sub forma de tricofiia cronic a adultului. Afeciunea este mai puin contagioas dect

microsporia, putnd declana mici epidemii n colectiviti.

Descriere clinic: La nivelul pielii proase a capului se observ plci alopecice,

eritemato-scuamoase, cu scuame uscate, aderente, furfuracee, cu conturul imprecis delimitat,

relativ numeroase, n general mici de la 1 cm la 3-4 cm diametru, izolate i pe alocuri confluate

n placarde. Sub scuame sau printre ele apar fire de pr rupte la nivele diferite (aspect comparat

cu o mirite), la 1-3 mm de la emergen. Alteori, mai ales n tricofiia cronic a adultului perii

se rup chiar la orificiul extern al foliculului pilos aprnd ca nite simple bonturi punctiforme

negre, uor proeminente.

Tricofiia pielii capului se nsoeste frecvent de inoculri unghiale (vezi onicomicozele) i

mai ales de leziuni cutanate, cunoscute sub numele de herpes circinat. Acesta este caracterizat

prin apariia la nivelul feei, trunchiului sau a membrelor, a unor plci eritemato-scuamoase

aproape perfect rotunde, ct o moned. Pe msur ce se dezvolt, centrul lor involueaz, iar

periferia rmne activ, fiind constituit din vezicule, sau pustule, scuame, cruste, situate pe un

fond inflamator. O caracteristic a leziunilor din herpesul circinat este aceea c ele sunt foarte

sensibile la atingeri cu alcool iodat 1%.

Diagnostic de laborator: examenul microscopic a firelor de pr parazitate arat

numeroi spori cuboidali, mari, situai n interiorul lor (endotrix), aspect de sac cu nuci. Culturile

pe mediul Sabouraud ofer morfologie concludent. La examenul la lampa Wood, parazitul nu

emite fluorescen.

Diagnosticul diferenial: se face cu microsporia, unde ntlnim plci mari scuamoase,

puine la numr, iar firele de pr sunt rupte egal, la 3-4 mm de la emergen, iar parazitarea este

de tip ectotrix; favusul, unde firul de pr este mat, lipsit de luciu, moale, dar rezistent la traciune,

comparat cu aspectul prului de porc, cu miros de urin de oarece specific i prezena godeului

favic; streptocociile scuamoase ale pielii capului, n care prul este intact; cu psoriazisul pielii

capului, unde nu ntlnim modificri ale firelor de pr, iar scuamele sunt alb-sidefii, micacee,

pluristratificate, uor detaabile la raclajul unghial.

Tratament: trebuie s fie att local ct i general.

Se recomand raderea periodic a pielii proase a capului, de 3 ori la un interval de 10

zile, tratamentul local constnd din badijonri zilnice cu alcool iodo-salicilic sau cu derivaii

imidazolici lichizi (Clotrimazol 1%, Miconazolul nitrat 2%, Ketoconazolul 2%, Econazolul 1%).

Tratamentul general - antimicoticul de elecie rmne Griseofulvina per oral, n doz de

10 mg/kg corp/zi, timp de 3 sptmni. Se pot folosi i celelalte antimicotice orale descrise

anterior.

Tricofiia profund inflamatorie

Este o pilomicoz produs de parazii animali, ce provin mai ales de la roztoare (oareci,

obolani) - Tricophyton mentagrophytes asteroides (Tricophyton gypseum), mai rar de la viei,

cai (Tricophyton verucosum), foarte rar de la cini i pisici (M. Canis), ntlnit la nivelul pielii

proase a capului, la copii (Kerion Celsi) i la nivelul pielii proase a feei i la nivelul pielii

glabre, la aduli (sicozis tricofitic, respectiv foliculitele conglomerate Leloir). Afeciunea este

mai frecvent n mediul rural dect n cel urban, afectnd ambele sexe.

Descriere clinic:

Kerion Celsi se prezint sub forma unui placard inflamator, rotund, eritemato-scuamos,

elevat, cu caracter pseudotumoral, acoperit cu cruste brune sau glbui care aglutineaz firele de

pr, pe suprafaa cruia i fac apariia o serie de foliculite, situate iniial la nivelul orificiilor

pilosebacee, pentru ca n evoluie fenomenele inflamatorii s mearg n profunzimea foliculului,

la nivel bulbofolicular, fapt ce face ca firele de pr s se smulg cu uurin, iar la comprimarea

lateral a placardului s se scurg puroi din profunzime prin multe orificii foliculare (supuraie n

stropitoare). Majoritatea perilor sunt eliminai, fapt ce face ca placardul s par alopecic. Are o

evoluie constant spre formarea unei cicatrici cu alopecie definitiv. Tabloul clinic se

completeaz cu edeme locale, cu adenite i limfangite satelite dureroase. Se poate produce o

sensibilizare alergic a organismului afectat, cu reacii cutanate la distan de focar, frecvent la

nivelul gtului i a membrelor, aa numitele tricofitide, care se prezint sub forma unor papule

cu sediul folicular, de culoare roie-palid, de form conic.

Sicozisul tricofitic se prezint sub forma unor leziuni papulo-pustulo-nodulare,

inflamatorii, cu noduli adesea furunculoizi, grupai sau confluai n placarde rotunde,

proeminente, asemntoare Kerionului Celsi, cu tendin la expulzarea firelor de pr, localizat la

nivelul prilor laterale ale obrajilor, regiunii mentoniere, sau mustilor. Majoritatea perilor sunt

eliminai, aa nct regiunea afectat devine alopecic. Ca i n cazul Kerion-ului i aici leziunile

netratate n timp eficient las cicatrici i alopecie definitiv.

De remarcat c localizarea tricofiiei profunde inflamatorii la nivelul capului, brbii i a

pielii glabre se poate ntlni la acelai bolnav.

Diagnostic de laborator: examenul microscopic a firelor de pr parazitate arat

parazitarea de tip ectotrix, fie cu spori mari (megasporie) , fie cu spori mici (microizi), iar

nsmnrile pe medii de cultur reuesc ntotdeauna. La examenul la lampa Wood, parazitul nu

emite fluorescen.

Diagnosticul diferenial: se face cu furunculul, sicozisul stafilococic, impetigo

streptococic.

Tratament: trebuie s fie att local ct i general.

Tratamentul local const din epilarea cu pensa, depind regiunea afectat, incizii de

degajare i drenaj a coleciilor purulente profunde, comprese antiseptice i antimicotice:

- sol Lugol 1% ( Rp/ Iod 1 g

IK 10 g

Ap distilat 1000g),

- sol Rivanol 1%, sau

- derivai imidazolici lichizi.

Dup sistarea supuraiei se trece la tratamentul antimicotic propriu-zis :

Sol Sabouraud Rp/ Iod

Acid salicilic aa 1,5 g

Acid benzoic

Benzoat de sodiu 2g

Alcool 70 % 100 mg

Pomada Dubreuilh Rp/ Acid salicilic 1g

Acid benzoic 2 g

Vaselin 30 g

Tratamentul general este obligatoriu, constnd din asocierea Griseofulvinei cu antibiotice

antimicrobiene, dup antibiogram. Se mai pot utiliza i celelalte antimicotice moderne, descrise

anterior.

Epidermomicozele nefoliculare

Epidermofiiile: sunt micoze care nu afecteaz firul de pr, datorate unor dermatofii

denumii Epidermophytoni. Localizrile frecvente sunt la nivelul regiunii inghinale i n spaiile

interdigitale.

Epidermofiia inghinal (Tinea cruris)

Este produs de Epidermophyton floccossum sau, mai rar, de Tricophyton rubrum, cu

localizare n pliurile inghinale. Contaminarea este direct interuman sau indirect prin obiecte

contaminate. Este ntlnit mai frecvent la aduli, la persoanele obeze, diabetici sau dup purtarea

chiloilor din materiale sintetice.

Descriere clinic: Debutul este de obicei unilateral sub plica inghinal, pe faa superioar

i intern a coapselor, prin una sau mai multe plci eritematoase, pruriginoase, de un rou viu,

acoperite de o scuam fin. Aceste plci n evoluie se extind, putnd atinge 4-5 cm diametru, iar

centrul devine mai palid, rmnnd activ numai periferia, care este mai roie i prezint un

chenar veziculo-scuamo-crustos (de unde i vechea denumire de eczema marginatum Hebra).

Aceste plci pot s conflueze i dau natere unor placarde cu margini circinate, policiclice, roii,

discret reliefate i scuamoase. Nu lipsesc nici fisurile n fundul pliului afectat. Din regiunea

inghinal leziunile se pot ntinde spre scrot i antul interfesier. La obeze este posibil afectarea

pliurilor submamare i axilare.

Diagnosticul de laborator: punerea n eviden a dermatofitului prin examenul micotic

diect sau prin culturi pe mediul Sabouraud.

Diagnosticul diferenial: cu eritrasma unde leziunile sunt nepruriginoase, intertrigo

candidozic, unde eritemul este acoperit de depozite alb-cremoase, brnzoase, psoriazisul

inversat, unde scuamele sunt tipice, putem ntlni plci tipice psoriaziforme n zone de elecie,

semnele spermanetului i Auspitz sunt pozitive, leziunile sunt nepruriginoase, cu intertrigo

streptococic, pediculoza pubian, eczema perigenital.

Tratament: O prim msur ar fi fierberea lenjeriei i purtarea lenjeriei de bumbac.

Tratamentul local const din badijonri zilnice cu alcool iodat 1-2 %, cu soluia

Sabouraud, timp de 2-3 sptmni, sau cu derivaii imidazolici.

De regul se impune asocierea tratamentului local cu antimicotice orale (Griseofulvin,

Ketoconazol, Itraconazol, Terbinafin).

Epidermofiia interdigital (Tinea pedis)

Este produs de Epidermophyton interdigitale Kauffmann-Wolf (sau Tricophyton

mentagrophytes) i mai rar de Tricophyton rubrum. Se ntlnete frecvent la aduli, la sportivi,

dansatori i n mediile profesionale care implic un grad crescut de umiditate sau purtarea

cizmelor de cauciuc sau a ciorapilor din fibre sintetice. Contaminarea se produce frecvent de la

grtarele de lemn ale bilor publice, bazine de not, piscine, saun, sli de sport, dar i prin

mersul descul pe sol contaminat. Uneori inoculrile se pot produce de la o epidermofiie

inghinal.

Descriere clinic: se prezint sub 3 forme clinice:

a) forma intertriginoas, cu descuamaie i maceraia alb i fetid a

epidermului interdigito-plantar, mai ales al spatiului IV-V, prurit i fisuri, lsnd o suprafa

roie, ru mirositoare. La periferie se pot distinge vezicule, zemuiri i eroziuni. Leziunile se pot

extinde la plante i feele laterale ale picioarelor sub forma unor placarde scuamoase sau

veziculoase, cu margini roietice. Se pot ntlni leziuni i la nivelul minilor, care sunt

asemntoare cu cele ale picioarelor.

b) forma hiperkeratozic, cu tegumente eritematoase acoperite cu scuame albe

fine, sau cu placarde hiperkeratozice, brzdate de fisuri liniare, adnci, dureroase, neregulate, cu

descuamri lamelare sau chiar n lambouri. Se pot extinde spre regiunea calcanean i dorso-

plantar.

c) forma dishidrotic, care se caracterizeaz prin apariia unor vezicule de talie

mare, cu plafonul gros, foarte pruriginoase, adesea confluate, localizate mai ales n scobitura

plantar. n evoluia acestei forme apar frecvent eczematizri locale, suprainfecii.

Epidermofiia piciorului constituie frecvent poarta de intrare pentru erizipelul de gamb.

Frecvent este asociat cu onicomicoza.

Diagnostic de laborator: punerea n eviden a dermatofitului prin examenul micotic

diect sau prin culturi pe mediul Sabouraud.

Diagnosticul diferenial: forma hiperkeratozic trebuie difereniat de psoriazisul

plantar, keratodermii plantare, eczeme keratozice. Forma dishidrotic trebuie difereniat de

dishidroza plantar non-micotic.

Tratament: Se interzice purtarea ciorapilor din fibre sintetice. Tratamentul local, cu

pomezi cu acid salicilic i acid benzoic (2-4%), Clotrimazol 1%, Sabouraud i Whitefield.

Tratamentul general: Griseofulvina sau antimicoticele moderne.

Pitiriazisul versicolor

Este o micoz frecvent, cu evoluie cronic, recidivant produs de Microsporum furfur

(Malassezia furfur). Contaminarea este direct interuman sau indirect prin lenjerie de corp, de

pat, prosoape. Contagiozitatea este sczut, fiind probabil condiionat de o anumit calitate i

rezisten a peliculei lipo-acide cutanate.

Descriere clinic: se caracterizeaz prin macule cu un contur neregulat, izolate sau

confluate n plci sau placarde, neinflamatorii i nepruriginoase, de culoare glbui-cafenii, brune,

fin scuamoase, localizate mai ales pe teritoriile bogate n glande sebacee: spate, umeri, gt, brae,

torace, foarte rar la nivelul feei sau a pielii proase a capului. La persoanele bronzate aceste

macule devin depigmentate realiznd forma acromiant, fenomen explicat prin elaborarea unei

toxine de ctre parazit (acidul azelaic) care inhib formarea de melanina.

Diagnostic de laborator: prin examenul la lampa Wood, unde teritoriile afectate au o

fluorescen verzuie, caracteristic.

Diagnostic diferenial: cu vitiligo, pitiriazis rozat Gilbert, rozeola sifilitic, eczematidele

pitiriaziforme.

Tratament: Local, clasic cu alcool iodat 1% i acid salicilic 2-3%, acid benzoic sau

rezorcin, timp de 2-3 sptmni rmn n actualitate. Azi se mai folosesc amponul Nizoral,

sulfura de seleniu (Selsun), Clotrimazol.

Tratamentul general este recomandat n formele recurente, cu: Ketoconazol (Nizoral) 200

mg/zi, 7-14 zile, Fluconazol (Diflucan) 400 mg doz unic, Itraconazol (Orungal, Sporanox) 200

mg/zi, 7 zile, Terbinafin 200 mg/zi, 7 zile.

Controlul vindecrii se face prin examenul nativ micologic i lampa Wood.

Onicomicozele

Reprezint invadarea unghiei de numeroi dermatofii, dintre care foarte frecvent Tr.

Rubrum (75 %), Tr mentagrophytes interdigitale, Tr violaceum. Foate frecvent ele nsoesc o

tinea manum sau o tinea pedis, mai rar sunt sub forma unui focar primitiv.

Descriere clinic: Dup modul de invazie unghial se disting 4 tipuri morfo-clinice:

Tipul I, distal, foarte frecvent, debutnd de la marginea liber a unghiei, cu desprinderea

acesteia de pe patul ei, lama unghial devenind friabil, frmicioas, cu hiperkeratoz

subunghial.

Tipul II, superficial, care debuteaz la nivelul lamei unghiale sub forma unor zone mici,

alb-glbui, opace, bine delimitate.

Tipul III, proximal, debuteaz de la matricea sau rdcina unghial, cu modificarea

lunulei i apoi a ntregii suprafee unghiale.

Tipul IV, cu punct de plecare periunghial, este realizat mai ales de candidozele

perionixisului, unghia fiind opac, brun, ngroat, friabil, fisurat i nconjurat de un burelet

rou, dureros de perionixis.

Diagnostic de laborator: este obligatoriu pentru stabilirea conduitei terapeutice

Diagnostic diferenial: cu psoriazisul unghial, onicodistrofiile din afeciunile generale.

Tratament: general, dificil, datorit duratei acestuia (pn la 1 an). Dintre antimicoticele

moderne folosite amintim: Itraconazolul i Terbinafina (Lamisil), 250 mg/zi, 6-12 sptmni,

care au artat o eficien crescut ct i o hepatotoxicitate minim.

Tratamentul chirurgical - enucleerea unghial n anestezie local cu xilin 1%, urmat de

aplicarea pe o perioad mai scurt a unui antimicotic.

Tratamentul modern actual l reprezint lacurile care conin Amorolfina (Loceryl) sau

Ciclopiroxolamina (Mycoster), care ptrund prin lama unghial.

Candidozele cutaneo-mucoase

Sunt produse de levuri din genul Candida, n special Candida albicans, care sunt fungi

unicelulari ce se nmulesc prin nmugurire i formare de blastospori. n forma unicelular

Candida albicans nu este patogen, existnd ca flor saprofit ntr-un procentaj ridicat la nivelul

mucoasei bucale, tractului gastro-intestinal i vaginului. n condiiile unor factori favorizani

cnd formeaz pseudohife sau hife, are un rol patogen. Dintre aceti factori amintim: de ordin

general: diabetul zaharat, hipovitaminoze sau stri careniale, obezitatea, sindrom de

malabsorbie, sindroame dispeptice gastro-colecistice sau colitice, hipotiroidii, insuficiene

gonadice, deficit de fier, tratamente ndelungate cu antibiotice, antitrichomoniazice, citostatice,

corticoizi, hormoni, iar de ordin local: frecarea i maceraia.

Descriere clinic: Se poate vorbi, dup localizare, de manifestri candidozice ale

mucoaselor, candidoze cutanate, candidoze unghiale, ntre acestea existnd strnse corelaii att

patogenice, ct i evolutive. Candidozele sistemice (pulmonar, renal, intestinal) sunt foarte

rare.

1. Muguetul (mrgritelul) se ntlnete frecvent la nou nscut, contaminarea

fcndu-se n timpul naterii de la mama cu o vulvovaginit candidozic. Se localizeaz, de

obicei, la nivelul limbii, mucoasei jugale, palatului prin depozite alb-cremoase, brnzoase,

aderente, care mascheaz un fond erodat, rou, sngernd. Se poate ntlni i la adult realiznd

stomatita candidozic.

2. Perleul candidozic (cheilita angular sau zblua) se ntlnete frecvent la

diabetici, purttorii de proteze dentare neadecvate sau dup tratamente prelungite cu antibiotice.

Se localizeaz la nivelul comisurilor labiale, sub forma unor fisuri superficiale, dureroase, situate

pe o suprafa roie, acoperit de depozite alb-cremoase, grunjoase.

3. Glosita candidozic este frecvent la aduli, diabetici, imunodepresivi, bolnavi cu

gastrite, consum prelungit de medicamente. Se localizeaz la nivelul limbii, unde ntlnim

aceleai depozite alb-cremoase, brnzoase, caracteristice, sub care papilele linguale sunt

hipertrofiate (chiar de 1 cm nlime), de culoare alb-glbuie (limba alb viloas), sau de

culoare neagr (limba neagr viloas), sau atrofiate, cu o limb de aspect depapilat, lucioas,

roie-sngernd, cu depozite albe lenticulare. Se mai pot constata zone policiclice de depapilare

a dosului limbii (limba geografic). Subiectiv, bolnavii acuz senzaie de arsur, uscciuni

foarte dezagreabile (gust metalic).

4. Vulvo-vaginita candidozic, apare frecvent n sarcin i n perioada

premenstrual, sau coexist cu un intertrigo candidozic din vecintate. Se caracterizeaza prin

senzaii de usturime i prurit la nivel genital i prin prezena unei secreii vaginale alb-cremoase,

abundente, fetide. Mucoasa vulvar este eritematoas, cu mici fisuri i eroziuni, acoperit de

depozite alb-grunjoase.

5. Balanopostita candidozica ntlnit mai frecvent la diabetici. Se caracterizeaz

prin senzaii de arsur, prurit i chiar dureri locale, cu congestia difuz, eroziuni, fisuri, acoperite

de secreii alb-cremoase.

6. Intertrigo candidozic este favorizat de frecarea i maceraia tegumentelor din

pliuri. Apare mai frecvent la diabetici, persoane obeze, sau cu o igien precar. Se localizeaz

frecvent n axile, submamar, inghinal, interfesier, spaiul III interdigital palmar sau plantar. Se

manifest clinic sub forma unor plci sau placarde eritemato-erozive, cu fisuri n fundul pliurilor,

acoperite cu depozite alb-cremoase caracteristice, cu marginile marcate de un fin gulera

scuamos. Se nsoeste de prurit i senzaie de arsur. La sugari ntlnim intertrigo perianal i

interfesier (candidoza ,, de scutece ), fiind favorizat de condiiile de umiditate crescut din

aceste regiuni. De obicei complic o candidoz digestiv.

7. Paronichia candidozic: Perionixisul candidozic este favorizat de anumite

profesii (cofetari, brutari, spltorese, industria alimentar, etc). Se distinge prin tumefierea i o

roea inflamatorie subacut a repliului supra- i periunghial, iar la presiunea regiunii apare o

mic picatur de puroi gros, cremos, alb. Onixisul este frecvent nsoit de perionixis, debuteaz

prin lezuni ale lamei unghiale, lama unghial devenind friabil, opac, ngroat, sfrmicioas,

de culoare negricioas, cu onicoliz la nivelul marginilor laterale.

8. Candidoze muco-cutanate cronice sunt infecii rare, definite ca infecii cutanate,

mucoase i unghiale, foarte rebele la tratamentul uzual. Poate aprea la aduli sub forma unei

candidoze orale persistente sau sub forma unui intertrigo candidozic, care dup oprirea

tratamentului reapare imediat. Sunt semnul unui deficit imun. Ele pot aprea i la copii sub

forma unor leziuni granulomatoase, hiperkeratozice i papilomatoase, localizate la nivelul feei

sau scalpului, cunoscute sub numele de granuloame candidozice.

Diagnostic de laborator: se pune prin examenul direct al produsului patologic, unde

gsim pseudohife i celule levurice rotunde. La nsmnrile pe mediul Sabouraud se dezvolt

colonii albe, caracteristice dup 48 ore.

Diagnosticul diferenial: se face cu epidermofiiile, intertrigo microbian, psoriazis,

perionixis stafilococic sau streptococic, angulus streptococic, tricomoniaza genital, balanitele

infecioase nespecifice, herpesul genital, pruritul anal de alt origine, eczemele pliurilor n

general.

Tratament: n primul rnd eliminarea circumstanelor etiopatogenetice cunoscute. n

cazurile de candidoze cutaneo-mucoase recidivante se recomand un tratament general de

sterilizare a tubului digestiv.

Tratamentul general const din administrarea de antibiotice polienice (Nistatin,

Amphotericina B) sau a antimicoticelor moderne (Ketoconazol, Itraconazol, Terbinafin).

Tratamentul local const din creme, pomezi, loiuni, soluii, comprimate vaginale care

conin Nistatin (Stamicin), sau derivai imidazolici (Clotrimazol, Miconazol, Ketoconazol).

Piodermitele

Sunt afeciuni cutanate inflamatorii largi rspndite, provocate de stafilococi i

streptococi, cu o evoluie aproape constant spre fenomenul supurativ.

1. Stafilococii cutanate

a) stafilococii foliculare

b) stafilococii unghiale

c) stafilococii ale glandelor sudoripare

d) stafilococii ale pielii glabre

2. Streptococii cutanate

a) streptococii eritematoase

b) streptococii buloase

c) streptococii erozive i ulceroase

d) streptococii scuamoase i scuamo-crustoase

e) streptococii papuloase

Stafilocociile cutanate

a) Stafilocociile foliculare cuprind foliculitele acute superficiale, foliculitele acute

profunde, foliculitele subacute i perifoliculitele, reprezentate de furuncul.

Foliculitele acute superficiale (impetigo stafilococic Bockhardt) afecteaz ostiumul

folicular i se localizeaz frecvent n zonele proase, pielea proasa a capului la copii,

nsmnarea producndu-se de la fosele nazale sau din mediul extern, sau la nivelul brbii, dup

brbierit, i coapselor, la aduli, n condiii de cldur, umezeal, igien precar sau dup

purtarea unor chiloi din material plastic i dup excesul de comprese sau n jurul unor soluii de

continuitate (ulcere, plgi) suprainfectate.

Se manifest clinic prin apariia de mici pustule superficiale, izolate sau grupate, cu

plafon subire, centrate de un fir de pr i nconjurate de un halou eritematos.

Tratamentul local este de multe ori suficient, constnd din badijonri cu soluii de

Rivanol 1%, pomezi cu antibiotice (Tetraciclin, Neomicin).

Foliculitele acute profunde sunt reprezentate de foliculita genelor (orgeletul) i de

foliculita narinelor (vestibulita stafilococic). Se caracterizeaz prin apariia unor formaiuni

nodulare inflamatorii, centrate de un fir de pr, dureroase, care merg spre abcedare. Frecvent

aceste foliculite acute profunde sunt recidivante.

Foliculitele profunde subacute sau cronice, reprezentate de sicozisul stafilococic,

afeciune ntlnit la brbai n regiunea brbiei i mustii. Se manifest clinic prin leziuni

papulo-pustulo-nodulare, centrate de un fir de pr, care datorit supuraiei perifoliculare

comunicant cu pustula ostiofolicular superficial se poate evidenia la exprimarea lateral

apariia a 2 picturi de puroi succesive (aa zisul abces n buton de cma), izolate sau cu

tendina de confluare n plci supurative. Exist forme clinice n care este afectat firul de pr,

cum sunt sicozisul lupoid, caracterizat printr-un placard alopecic-cicatricial n centru i activ-

evolutiv cu papulo-pustule la periferie, foliculita decalvant a pielii proase a capului,

caracterizat prin plci alopecice-cicatriciale cu margini active pustuloase i acnnea

pseudocheloid a cefei, care se prezint sub forma unei benzi scleroase, reliefate, presrat de

pustule foliculare, care apare frecvent la brbaii obezi n pliurile nucale.

Sicozisul stafilococic trebuie difereniat de sicozisul tricofitic, produs de dermatofii

zoofili, care are o evoluie mai acut, un caracter mai inflamator, firele de pr sunt expulzate, cu

o tendin de confluare n plci mai frecvent.

Tratamentul const din epilaie rontgenian n doze de 450 rad/cmp, soluii

dezinfectante: permanganat de potasiu, acid boric 3%, pomezi cu antibiotice i corticoizi.

Tratamentul general cu antibiotice trebuie fcut n cure prelungite dup antibiogram.

Perifoliculitele sunt formele n care, intensitatea reaciei inflamatorii din jurul aparatului

pilosebaceu o depeste pe cea intrafolicular. Forma comun este furunculul, care debuteaz ca

o foliculit superficial, epidermul devenind rou, edematos, cald i dureros. n zilele urmtoare

apare o fluctuen i o pustul central care fistulizeaz, lsnd s se scurg un puroi glbui-

cremos i esuturi sfacelare (burbioni). Odat cu aceasta durerile locale diminu n intensitate, iar

ulceraia crateriform restant se cicatrizeaz destul de rapid, cu unice sechele pigmentare locale.

Se localizeaz n orice regiune, dar frecvent n regiuni cu fire de pr groase: antebrae, gambe,

coapse, barb. Apariia concomitent sau succesiv a mai multor furuncule, cu o evoluie

prelungit de luni sau ani de zile, n cele mai variate teritorii cutanate se numete furunculoz.

Ea apare fie n urma unei antibioticorezisten, fie datorit unor tare metabolice: diabet zaharat,

stri careniale. Evoluia n bloc (placard) a mai multor furuncule, constituie furunculul

antracoid (carbunculul), localizat mai ales la brbai n regiunea cefei. Se prezint sub forma

unui placard pseudotumoral, format dintr-o zon necrotic, foarte dureroas, din care se elimin

mai multe burbioane (n stropitoare ca la Kerion Celsi). Afeciunea evolueaz cu importante

fenomene generale de tip septic. Carbunculul apare mai frecvent la diabetici, caectici,

imunodeprimai.

Forma clinic cea mai de temut din acest grup este stafilococia malign a feei, care

apare n cazul localizrii furuculului ntre regiunea buzei superioare i piramida nazal. Se

asociaz cu un edem important perilezional, dureri, febr foarte nalt, pareze ale oculomotorilor

cu diplopie, stare general alterat. Evoluia spre profunzime este rapid, conducnd la tromboza

sinusurilor laterale i cavernoase.

Tratamentul furunculului local cu antiseptice, dezinfectante i antibiotice. Datorit

riscului diseminrii furunculul trebuie incizat i drenat cu grij.

Tratamentul general cu antibiotice dup antibiograma este necesar n formele grave

(furunculoz, carbunculul i stafilococia malign a feei).

b) Stafilococii unghiale:

Perionixisul stafilococic care se caracterizeaz printr-o tumefacie inflamatorie,

dureroas a repliului unghial, care elibereaz la presiune o mic pictur de puroi. Onixisul

stafilococic se caracterizeaz prin apariia unor mici abcese glbui, vizibile sub lama unghial,

foarte dureroase, friabilitate i ngroarea unghiei.

Trebuie fcut diagnosticul diferenial cu candidozele unghiale, onicomicozele tricofitice

sau epidermofitice, psoriazisul unghial.

Tratamentul local cu pomezi, antiseptice, antibiotice.

c) Stafilococii ale glandelor sudoripare

Hidrosadenita reprezint inflamaia supurativ a glandelor sudoripare apocrine, ntlnit

frecvent la aduli n regiunea axilar, sau, mai rar, genito-pubian sau regiunea perinean, uni sau

bilateral. Se manifest sub forma unor noduli inflamatori, duri, elastici, dureroi, cu evoluie spre

fistulizare i eliminarea unui puroi cremos. Are o evoluie recidivant.

Abcesele multiple ale sugarului reprezint inflamaia supurativ a glandelor sudoripare

ecrine, deci teoretic ele pot avea orice localizare. Sunt mai frecvente n regiunea cefei, gtului,

trunchiului, braelor, feselor. Apar la sugarii diatezici, crescui n temperatur ambiental

ridicat, care prezint transpiraii excessive. Se prezint sub forma unor noduli multipli, elastici,

cu aceeai evoluie spre fistulizare ca cei din hidrosadenit.

Se face diagnostic diferenial cu furunculul, dar cu fenomene inflamatorii mai reduse, iar

craterul rezultat nu prezint burbion.

Tratamentul local const din raze X n doze antiinflamatorii, 200-300 rad, incizie i

drenaj sub protecie de antibiotice antistafilococice.

d) Stafilocociile pielii glabre

Botriomicomul (granulomul piogenic sau teleangiectatic) se prezint ca o tumoret bine

delimitat, inflamatorie, rotund, de culoare roie-viinie, pediculat, cu suprafaa eroziv-

crustoas, foarte uor sngernd. Apare frecvent dup traumatisme locale, localizndu-se n

regiunea periunghial, pielea proasa a capului, fa, buze, limb. Trebuie difereniat de forma

pseudobotriomicomatoas a melanomului malign, unde avem o leziune preexistent i o evoluie

de scurt durat, examen histologic.

Tratamentul const din excizia chirurgical.

Streptocociile cutanate

Impetigo contagios Tilbury-Fox este o afeciune frecvent la copii, localizat la nivelul

feei i pielii proase a capului, cu inoculri streptococice exogene, sau la distan de la focare

din sfera ORL.

Se manifest clinic prin bule cu coninut serocitrin la nceput, apoi purulent, nconjurate

de un halou inflamator. Evoluia acestora este de scurt durat, deoarece n decurs de cteva zile,

datorit sediului superficial (subcornos) bulele se sparg, lsnd eroziuni zemuinde care se

acoper rapid de cruste galbene, melicerice (ca mierea). Dup detaarea crustelor rmn macule

eritemato-pigmentare posteruptive. Erupia are un caracter polimorf: prin autoinoculri noi apar

flictene, bule, cruste melicerice, eriteme. Ca varieti clinice citm impetigo flictenular, cu bule

de talie mare, mai ales pe trunchi i membre i impetigo circinat, caracterizat prin conturul

policiclic al erupiei. S nu uitm mprejurarea frecvent a unei impetiginizri secundare, care

survine pe leziuni pruriginoase preexistente (scabie, pediculoze, eczeme, prurigo, plgi

suprainfectate).

Diagnosticul diferenial se face cu: herpes, eczema acut n faza eroziv, sicozis

stafilococic sau tricofitic, dermatoze buloase, eritemul polimorf, sifilide papulo-erozive.

Tratamentul const n primul rnd n msuri riguroase de igien (baie zilnic, tierea i

dezinfecia unghiilor) pentru a se preveni autoinoculrile. Local se aplic antiseptice (acid boric

3%, Cloramin 0,2%, permanganat de potasiu, Clorhexidin 0,5%), pomezi cu antibiotice

(Neomicin 2%, Tetraciclin 3-5%) n corticoizi slabi.

Streptococii erozive i ulceroase

Intertrigo streptococic este o infecie streptococic cu localizare n marile plici, dar

patognomonic retroauricular, fiind favorizat de iritaiile mecanice, chimice i medicamentoase,

sau de alte afeciuni preexistente (micoze, eczeme, candidoze). Debutul se face cu prurit, eritem

cu margini imprecise, discret zemuire local, eroziuni i cruste subiri. n fundul pliurilor se

constat fisuri dureroase.

Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu celelalte intertrigo-uri: candidozic, n care

ntlnim la periferia leziunilor un gulera epidermic i este acoperit de un depozit alb-cremos,

caracteristic, cu epidermofiia inghinal, care are margini veziculoase, policiclice, cu intertrigo

psoriazic, n care ntlnim leziuni caracteristice i n zone de elecie (pielea capului, coate,

genunchi) i prezint semnul spermanetului i Auspitz pozitive.

Tratamentul local const din splturi cu antiseptice, creme cu antibiotice i

dermatocorticoizi.

Cheilita streptococic (perleul streptococic) se caracterizeaz prin apariia la nivelul

comisurilor bucale a unor bule dureroase, ragade superficiale pe un fond eritematos, care se

acoper rapid de cruste melicerice. Uneori inflamaia buzelor poate s fie total, evolund cu

leziuni eritemato-descuamative i flictenulare, urmate de crustificare.

Trebuie difereniat de perleul candidozic, unde fisurile sunt acoperite de depozite alb-

cremoase, caracteristice i de sifilidele papuloase pericomisurale fisurate, unde fisura este mai

adnc, iar serologia este pozitiv.

Tratamentul local cu soluii antiseptice, creme i unguente cu dermatocorticoizi i

antibiotice este suficient.

Erizipelul este o limfangit reticular dermic extensiv, cu o evoluie acut, localizat la

nivelul feei, frecvent de la o rinit vestibular, sau la nivelul gambei, frecvent dup eroziuni

traumatice ale labei piciorului sau de la o epidermofiie interdigital.

Erizipelul debuteaz brusc prin febr, frisoane, urmate de apariia unui placard eritemato-

edematos, cu epidermul rou, cald, destins, lucios, dureros, bine delimitat, cu periferia mai

reliefat sub form de burelet (placa erizipelatoas). Se nsoete de adenopatii regionale

dureroase. Excluznd incubaia de 2-5 zile, evoluia obinuit este de 8-12 zile spre vindecare.

Recidivele sunt frecvente la diabetici sau la bolnavi cu boal varicoas.

Diagnosticul pozitiv se pune prin aspectul clinic, iar dintre probele de laborator ntlnim:

VSH mrit, leucocitoz, titrul ASLO crescut.

Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu dermita de contact, unde domin pruritul i

senzaia de arsur, iar anamnestic ne putem edifica, cu dermohipodermite bacteriene. n cazul

erizipelului feei se impune diagnosticul diferenial cu stafilococia malign a feei.

Tratamentul local const din: comprese cu antiseptice (acid boric 3%), badijonri cu

dezinfectante, contenie elastic.

Tratamentul general de elecie este administrarea antibioticelor B-lactamice (Penicilina G

i V) n doze de 3-5 mil. U.I./zi, 7 zile. n cazul persoanelor cu sensibilizare la Penicilin se

administreaz Eritromicin 2g/zi sau Clindamicin. Pentru combaterea fenomenelor inflamatorii

acute sunt preferate antipireticele i antalgicele de tipul Paracetamolului. Antiinflamatoarele

nonsteroidiene sau steroidiene nu-i justific administrarea, existnd numeroase meniuni privind

favorizarea unor complicaii de tipul fasceitei necrozante.

De reinut c pentru prevenirea recidivelor i pentru grbirea vindecrii este foarte

important tratamentul porii de intrare a streptococului.

Dermatoze virotice

Virusurile sunt alctuite dintr-un singur acid nucleic (ADN sau ARN), nconjurat de o

capsul de natur proteic denumit capsid. Sunt parazii intracelulari obligatorii, deoarece nu

posed un echipament ribozomal propriu necesar pentru a traduce informaia codificat de acidul

lor nucleic.

Infeciile virale cutanate cunosc o larg rspndire, multe dintre ele datorit inducerii

unor importante reacii generale i viscerale aparinnd mai puin patologiei cutanate i mai mult

patologiei infecioase. Infeciile virale cutanate dermatologice sunt provocate, cu precdere, de

dezoxiribovirusuri (virusuri din grupul papova, herpes-virus i pox-virus).

Din punct de vedere dermatologic virozele cutanate se clasific n:

I. Epidermoviroze

1. Hiperplazice

- Verucile plane juvenile

- Verucile vulgare

- Verucile seboreice

- Papiloamele

- Vegetaiile veneriene

2. Degenerative

- Moluscum contagiosum

- Nodulii mulgtorilor

- Ectima contagioas

II. Epidermoneuroviroze

- Herpesul simplex

- Zona zoster

- Aftele bucale i genitale

Verucile plane juvenile

Sunt viroze cutanate cauzate de virusurile papiloamelor umane HPV, tipul 3 i 10, care

fac parte din familia Papova-virusurilor. Leziunile sunt probabil autoinoculabile n vecintate.

Au o contagiozitate foarte redus. Se manifest clinic sub forma unor mici papule, plate, turtite,

ferme la palpare, lucitoare, rotund-ovalare, de 1-4 mm diametru, de culoare glbui-cenuie,

apropiat de culoarea tegumentului normal, localizate, cu predilecie, pe faa i dosul minilor,

care apar n special la tineri.

Verucile vulgare ale minilor

Sunt produse de HPV 2. Sunt cele mai frecvente, fiind localizate pe partea dorsal a

minilor i degetelor. Se prezint sub forma unor proeminene papuloase, dure, keratozice,

rugoase, de culoare alb-glbuie, bine delimitate, izolate sau discret grupate.

Verucile vulgare plantare

Sunt produse de tipul 1 i 2 de HPV. Sunt localizate la baza degetului mare i clci, sau

n centrul boltei plantare. Exist 2 forme clinice, foarte rar concomitente: verucile plantare

superficiale, nedureroase, multiple, confluente, cu aspect de mozaic i verucile plantare

profunde, care se prezint sub forma unor plci hiperkeratozice, circumscrise, rotunde, glbui-

cafenii, cu o structur conic, lamelat n centru, care se dezvolt n profunzime, dureroase,

incomodnd mersul.

Verucile seboreice (senile)

Sunt excrescene plate sau proeminente, brune sau negre, de 5-10 mm diametru, cu

suprafaa cornoas, care se ntlnesc n numr mare pe trunchi, la persoanele n vrst.

Papiloamele

Sunt produse de tipul 2 de HPV. Sunt reprezentate de excrescene filiforme, pediculate,

de 3-5 mm lungime, de coloraia pielii normale i cu extremitatea cornoas, hiperkeratozic,

ntlnite mai ales la femei, frecvent pe gt, pleoape, regiunea decolteului. n regiunea pleoapelor,

pielii capului aceste excrescene capt un aspect de buchet, care sngereaz uor la contactul cu

piaptnul, purtnd denumirea de papiloame digitate.

Tratamentul verucilor i papiloamelor const din: electrocoagulare sau laser CO2,

crioterapie cu azot lichid, aplicaii locale cu acid salicilic, uree 12-20%, Podofilin 30%.

Vegetaiile veneriene (condiloamele acuminate)

Sunt produse de tipul 6, 11, 16 i 18 de HPV. Se prezint sub forma unor excrescene

filiforme, punctiforme, care n evoluie devin formaiuni exofitice, conopidiforme sau n ,,

creast de coco, cu suprafaa neregulat, brzdat de anuri adnci. Culoarea formaiunilor

este roie-palid, uneori chiar albicioas. Palpatoric condiloamele au o consisten moale, dar nu

sunt sensibile. Localizarea este la nivelul regiunii organelor genitale sau perianal, att la femei

ct i la brbai, transmiterea fcndu-se cel mai frecvent prin contact sexual.

Diagnosticul diferenial se face cu condiloamele lata (sifilidele papuloase hipertrofice

secundare), care au o baz de implantare mai mare, consisten ferm, se nsoesc de alte

manifestri de sifilis secundar, iar serologia sifilisului este pozitiv.

Tratamentul: n funcie de aspectul clinic, const din: crioterapie cu azot lichid, zpad

carbonic, excizie chirurgicala, electrocoagulare sau laser CO2, aplicaii locale cu Podofilotoxine

0,5% (Condylin) de 2 ori/zi, 3 zile consecutiv/sptmn, timp de 4 sptmni, sau cu Podofilin

10-25%, acid tricloracetic 80-90% strict pe leziuni. n cazurile rebele, recidivante se poate

institui un tratament general imunomodulator cu Isoprinosin, Polidin, Bronhodin.

Moluscum contagiosum

Este produs de un poxvirus, contaminarea fcndu-se prin contact direct interuman sau,

frecvent, de la bi publice i piscine. Clinic, se manifest sub forma unor papule perlate

hemisferice, ombilicate central, nedepind 3-4 mm n general, de culoare glbuie. Se pot

localiza oriunde, dar mai frecvent pe fa, trunchi, regiunea axilar i genital. Consistena

leziunilor este ferm, iar prin exprimarea lateral se elimin un coninut alb-glbui, dens, semi-

lichid, caracteristic, ca o magn calcaroas.

Tratamentul const din chiuretajul leziunilor cu chiureta Volkmann, urmat de aplicarea

local de alcool iodat 1,5 %. Se mai pot folosi aplicaii locale cu azot lichid.

Herpesul simplex

Este o viroz veziculoas produs de virusul herpes simplex (HSV). Acesta este un virus

ADN, care prezint 2 tipuri antigenice: tipul 1, care infecteaz mai ales jumtatea superioar a

corpului i care se transmite prin contact direct cu leziunile herpetice sau prin saliva purttorilor

sntoi; tipul 2, care infecteaz mai ales regiunea genital i care se transmite prin contact

sexual sau n timpul naterii de la mam la nou-nscut.

Boala apare la orice vrst, infecia cu HSV-1 fiind mai frecvent la copii, iar cea cu

HSV-2 la aduli. Calea de ptrundere este variat: calea aerian superioar, conjunctiva, pielea,

mucoasa genital.

Patogenie: Dup primoinfecie virusul dispare din leziunile cutanate, dar persist n stare

de laten n ganglionii nervilor senzitivi corespunztori teritoriului afectat (ganglionul Gasser

pentru HSV-1 i ganglionul sacrat pentru HSV-2), nemanifestndu-se dect n anumite

circumstane favorizante, cum ar fi: expunerea la frig, soare sau vnt, stri febrile, stressuri

emoionale, tulburri digestive, ciclu menstrual. De la acest nivel virusul HSV poate ajunge n

piele prin sistemul nervos periferic. La copii primoinfecia are o alur mai grav. Date recente

ale cercetrilor atest c replicarea viral nu se nsoete ntotdeauna de leziuni clinice de herpes

recidivant, putnd ns fi prezent, o excreie viral n saliva sau n secreiile genitale, ceea ce

explic transmiterea infeciei herpetice interumane n absena manifestrilor clinice.

Descriere clinic:

A) Primoinfecia herpetic apare dup o incubaie de 3-10 zile, fiind de cele mai multe

ori (80-90% din cazuri) clinic inaparent, dar serologic prezent prin evidenierea anticorpilor

antiherpetici serici (anticorpi neutralizani i anticorpi fixatori de complement). Cazurile de

primoinfecie clinic manifeste, benigne, pot mbrca unul din urmtoarele aspecte:

1) Gingivostomatita acut este produs de HSV-1 i apare la copiii cu vrsta ntre 6

luni i 5 ani cu un sistem imun imatur. Se manifest prin: stare general alterat, febr, disfagie,

dureri la masticaie, halen fetid, sialoree i prin apariia pe mucoasa bucal unor vezicule care

se rup i las eroziuni cu contur policiclic, acoperite de depozite difteroide. Copilul poate

prezenta i cteva buchete de vezicule caracteristice pe buze i menton. Evoluia este favorabil

cu remitere n 10-15 zile.

2) Herpesul genital primar este produs de HSV-2 i apare dup debutul activitii

sexuale. La brbai primoinfecia genital este mai puin sever, veziculele grupate erodndu-se

rapid, iar eroziunile policiclice domin tabloul clinic. Se localizeaz frecvent pe gland, prepu i

teaca penisului. La femei se manifest printr-o vulvovaginit acut, foarte dureroas, nsoit de

febr i stare general alterat. Pe mucoasa tumefiat apar buchete de vezicule i eroziuni

policiclice, unele aftoide, care se pot extinde pe pereii vaginului, col i n regiunea perianal.

Erupia se nsoete de adenopatie inghinal sensibil i se poate complica cu retenie acut de

urin. Vindecarea spontan dureaz 3 sptmni.

3) Herpesul cutanat pur este foarte rar, se produce frecvent prin contaminarea

profesional, mai ales la personalul sanitar, manifestndu-se puin zgomotos.

4) Keratoconjunctivita unilateral acut este de asemenea rar, caracterizat prin

eritem i edem conjunctival, cteva vezicule periorbitare i eroziuni ale corneei, fotofobie,

lcrimare, dureri, nsoite de o adenopatie preauricular. Se poate complica cu ulceraii i/sau

opacifieri corneene, mai ales dup corticoterapie.

Formele grave ale primoinfeciei herpetice apar la persoane la care sistemul imunitar

este deprimat sau insuficient dezvoltat:

1) eczema herpeticum (pustuloza varioliform Kaposi-Juliusberg) care apare la pacieni

cu boli cutanate preexistente (dermatit atopica, boala Darier), dezvoltnd o infecie cutanat

extins. Se manifest clinic prin apariia unor vezicule care conflueaz i formeaz bule cu

coninut purulent sau hemoragic, se rup i las eroziuni extinse, care se infecteaz secundar.

Erupia este nsoit de alterarea strii generale, febr i limfadenopatie. Are o evoluie de 2-6

sptmni i poate fi urmat de recurene mai limitate i nensoite de semne generale.

2) herpesul la imunodeprimai determin o infecie sever, uneori letal. Apar leziuni

cutanate extinse, necrotice, cu tendin la generalizare i atingeri viscerale (hepatit fulminant,

meningoencefalit).

3) herpesul neo-natal este foarte rar, dar extrem de grav. Este produs n majoritatea

cazurilor de HSV-2, prin contaminarea n cursul naterii de la mam la nou-nscut. Se manifest

n primele 2-3 sptmni de via prin leziuni cutanate discrete sau absente, nsoite ns de

diseminri septicemice (meningoencefalit herpetic i afectri viscerale multiple). Prognosticul

este sumbru, cu o mortalitate ridicat. Aceast form trebuie prevenit prin examinri clinice i

de laborator repetate ale gravidelor n ultimele 6 sptmni de sarcin.

B) Herpesul recurent: Dei virusul herpetic se gsete n stare latent la 100% din

populaia adult, doar 10% dintre aduli fac herpes recurent. Aceasta se datoreaz unei scderi

tranzitorii a imunitii celulare, datorit unor diveri factori declanatori ca: expunerea prelungit

la soare, frig sau vnt, ciclu menstrual (herpes catamenial), infecii generale (pneumonie, grip,

rinofaringit, etc), febr, tulburri digestive, contact sexual, stress-uri emoionale, traumatisme,

ingestia unor alimente sau medicamente).

Debutul este anunat de simptome prodromale (senzaie de arsur, prurit, cldur local,

nepturi), urmate de apariia unei plci eritematoase, iar n decurs de cteva ore se constituie un

buchet de vezicule, ct gmlia de ac, cu coninut clar sero-citrin. n urmtoarele 24 ore

veziculele tind s conflueze, coninutul lor devine tulbure, se sparg lsnd n locul lor eroziuni.

Ulterior se acoper de cruste cenuii-brune, aderente, care se elimin n cteva zile, lsnd n

urma lor pete eritematoase sau pigmentate. Faza erozivo-crustoas dureaz n medie 6-7 zile,

dup care se vindec integral, cu excepia maltratrilor locale sau a cazurilor tratate greit cu

corticoizi. Herpesul se nsoete frecvent de o adenopatie regional, discret, inflamatorie,

dureroas. n unele cazuri, puseul de herpes recidivant poate fi urmat de apariia unor leziuni de

eritem polimorf, care pot recidiva cu ocazia fiecrei recurene, fapt ce poate demonstra

implicarea infeciilor virale n etiopatogeneza acestei afeciuni.

Herpesul recidivant prezint diverse localizri, dar la acelai bolnav leziunile apar de

obicei n acelai loc, care este i cel al primoinfeciei:

- herpesul genital, cu sediul pe mucoase (gland, prepu, faa intern a labiilor), care

poate deschide poarta unor infecii veneriene. Este mai dureros, las eroziuni policiclice,

acoperite uneori de un exudat cenuiu-glbui. Este uneori obsedant pentru pacient, el putndu-se

reactiva i transmite prin contact sexual.

- herpesul labial, care afecteaz mucoasa buzei sau se poate extinde i pe pielea

nvecinat.

- herpesul nasal, ce poate simula o foliculit narinar.

- stomatita herpetic, afecteaz mucoasa bucal, fiind foarte dureroas. Se confund

adesea cu aftele bucale.

- keratita herpetic, care are o form superficial, benign i o form profund, sever,

cu ulceraii repetate corneene care pot duce la cecitate.

Diagnosticul: se pune prin examen clinic, care este caracteristic. Rareori, n formele

particulare sunt necesare examinri paraclinice, dintre care amintim:

- izolarea virusului prin cultur i tipaj pe celule HeLa

- citodiagnosticul clasic

- imunofluorescena

- polimerase chain reaction (PCR)

- anticorpii antiherpetici serici (anticorpi neutralizani i anticorpi

fixatori de complement).

Diagnosticul diferenial se face cu: impetigo contagiosum, aftele genitale sau bucale,

zona zoster, eritemul polimorf.

Tratamentul: Local sunt contraindicate maltratrile locale, splarea cu ap i spun i

corticoizii locali. Exist o larg varietate de topice locale herpetice, dintre care amintim: pudre cu

Dermatol sau cu antibiotice (Tetraciclin), antivirale (Aciclovir crem 5%, Zovirax,

Iododeoxiuridin 5% (Stoxil) sau Vidarabin (Vira-A), 5 aplicaii la un interval de 4 ore.

Tratamentul general este rezervat formelor grave, putndu-se administra: Aciclovir, sau

preparatele nrudite cu acesta, dar cu o biodisponibilitate mai bun: Valaciclovir, Famciclovir,

Brivudin, Vidarabina, Idoxuridina.

De reinut c nici un tratament local sau general nu poate s mpiedice apariia

recidivelor, ci doar s grbeasc vindecarea.

Astzi se ncearc imunomodularea specific cu imunoglobuline antiherpetice i vaccinul

antiherpetic (Antiherpin) cu rezultate promitoare.

Zona zoster

Este o dermatoneuroviroz veziculo-buloas provocat de Herpes virus varicelae. Se pare

c varicela reprezint manifestarea de primoinfecie i dup vindecarea ei, virusul se cantoneaz

n stare de laten, la nivelul ganglionilor senzitivi rahidieni. De aici, n condiiile scderii

rezistenei generale a organismului, virusul se va replica n ganglionii nervoi, va cobor pe

fibrele sensitive i va infecta aria cutanat a dermatomului respectiv.

Descriere clinic: Erupia este precedat de simptome generale ca: febr, astenie,

cefalee, dureri nevralgice, dup care apar plci eritematoase, izolate sau confluate, dispuse pe

traiectul unor nervi senzitivi, care se acoper de grupuri de vezicule, iniial cu coninut clar,

citrin-apos, dispuse n buchete, unele izolate, altele confluate n bule cu contur policiclic. Dup

cteva zile veziculele se usuc, astfel nct apar cruste gri-maronii, care detandu-se dup 14-16

zile de evoluie, las ca stigmat o leucodermie posteruptiv de durat.

Durerile nevralgice sunt moderate, putnd chiar lipsi la adolesceni i tineri, sau pot fi

insuportabile, cu exacerbri paroxistice, putnd persista mult timp dup vindecare (4-6 luni), la

persoanele n vrst.

Principala caracteristic clinic a bolii este dispoziia unilateral a erupiei pe traiectul

unui sau mai multor trunchiuri nervoase. Localizrile ntlnite n practic sunt: regiunea

intercostal, cervico-occipital, cervico-brahial, lombo-abdominal, lombo-sciatic, trigeminal

(de obicei pe nervul oftalmic cu o important reacie kerato-conjunctivo-palpebral).

Exist unele varieti clinice de zona zoster, n funcie de terenul pe care evolueaz:

- eritematoas, cu o erupie veziculoas minim sau chiar

absent, ntlnit la tineri n special.

- hemoragic, cu o erupie veziculo-buloas cu coninut

hemoragic, ntlnit la persoanele n vrst i carenai.

- necrotic, cu ulceraii care las cicatrici, aprnd la

imunodeprimai, vrstnici, tarai.

- bilateral i generalizat, extrem de rare.

De menionat eventualitatea (nu tocmai rar) a unei zone zoster paraneoplazice, nsoind

cancerele viscerale, limfoamele, cnd mbrac o alur grav i cnd se pot ntlni i recidive.

Complicaiile cele mai frecvente sunt:

- oculare (conjunctivite, keratite, iridociclite, ulcere corneene, cecitate). Interesarea

ganglionului ciliar se manifest prin apariia semnului pupilar Argyll-Robertson. Tratamentul se

va face n colaborare cu oftalmologul.

- neurologice (paralizia facial, tulburri de echilibru) care apar datorit compresiunii

nervului vestibul-cohlear de ctre nervul facial afectat. Asocierea unei paralizii faciale cu dureri

otice i cu o erupie veziculoas pe pavilionul urechii reprezint triada simptomatic Ramsay-

Hunt.

La vrstnici, pe primul plan rmn algiile postzosteriene, cu dureri continue, adesea

paroxistice, insuportabile, nsoite, uneori, de tulburri trofice n teritoriul afectat.

Diagnosticul diferenial se face cu: herpesul, eczema acut papulo-veziculoas,

dermatita de contact cu dispoziie liniar, iar n faza prodromal cu infarctul miocardic, nevralgia

intercostal, pneumonia, colica renal.

Tratamentul: Local const din aplicarea de pudraje sau mixturi cu rol antiinflamator,

antibacterian.

Tratamentul general cu interferon alfa i antivirale (Aciclovir, Brivudin, Valaciclovir,

Famciclovir, Vidarabina, Foscarnet).

Este recomandat ca antiviralele s se introduc precoce (primele 72 ore de la debut)

pentru nlturarea manifestrilor neurologice. Dac acestea au aprut se recomand combaterea

lor cu corticoterapia general, cu Prednison n doze medii i cure scurte, cu anticonvulsivante

(Carbamazepin), antidepresive triciclice (Amitriptilin, Imipramin), antiinflamatoare

nesteroidiene (Aspirin, Paracetamol). Nevralgia mai poate fi combtut cu masaje locale cu

unguente cu Capsaicina (Zostrix) sau cu alcoolizari ale nervilor, infiltraii cu anestezice locale.

Aftele bucale

Reprezint o afeciune foarte frecvent ntlnit, caracterizat prin apariia unor mici

ulceraii sau eroziuni, dureroase, situate pe buze, mucoasa obrajilor, antul gingivo-vestibular,

marginile limbii i mucoasa genital.

Etiopatogenez: rmne nc neelucidat. Se recunoate predispoziia genetic, boala

fiind mai frecvent la fenotipurile HLA-B12, ali cercettori au izolat dintr-o serie de cazuri un

virus din grupul herpes-virusurilor. Recent, o serie de autori au adus o serie de argumente n

favoarea patogeniei imuno-alergice, aftele reprezentnd, dup ei, o modalitate reacional fa de

diferite agresiuni, infecioase sau de alt natur. n declanarea puseelor de recidiv pot

interveni: stri emoionale, infecii amigdaliene i dentare, unele alimente (lapte, nuci, alune,

ciocolata, fructe), dar mult mai constant tulburri digestive, mai ales enterocolitele cronice.

Din punct de vedere imunohistopatologic s-au pus n eviden autoanticorpi circulani

anti-mucoas oral.

Descriere clinic: Debutul leziunilor se face prin vezicule, de durat scurt, mai greu de

surprins, care se nlocuiesc rapid de ulceraii de 4-5 mm, sau chiar 1cm, rotunde sau ovalare,

acoperite de un depozit aderent, glbui, de aspect slninos, anturate de un halou eritematos,

caracteristic. Numrul leziunilor nu depeste cifra 3-5, de obicei. Leziunile evolueaz cu dureri

i arsuri locale notabile. Aftele bucale sunt necontagioase i au un caracter recidivant, durata

unui puseu extinzndu-se pe 8-10 zile, vindecarea fcndu-se fr sechele locale. Aftele pot

interesa i mucoasa genital, foarte frecvent, ulceraiile localizndu-se pe scrot, baza penisului,

vagin sau vulvar.

S-au individualizat mai multe forme clinice, diferite de cea clasic, descris mai sus :

1. forma major (aftoza Touraine), caracterizat prin ulceraii multiple, cu diametrul

peste 5 mm i cu o evoluie mai ndelungat, depind 2 sptmni, cu adenopatie secundar.

2. aftoza recidivant, puseele variind ntre cteva sptmni, luni, sau chiar ani, foarte

frecvent ntlnit.

3. aftoza Neumann, ntlnit la femei tinere, caracterizat prin ulceraii bucale i genitale

asociate cu leziuni papulo-veziculoase, nodulare i necrotice, localizate la nivelul membrelor. Se

nsoete de febr.

4. sindromul Behcet (aftoza bipolar), care asociaz, pe lng aftele bucale i genitale,

leziuni oculare, leziuni cutanate (pustule, leziuni acneiforme, eritem nodos), leziuni articulare

(artrite sau artralgii cu tumefacie i redoare articular), leziuni vasculare (tromboze i

tromboflebite), leziuni neurologice (meningo-encefalite), iar, foarte rar, au fost semnalate

manifestri gastro-intestinale, leziuni renale, pulmonare i cardiace.

5. aftoza ulcero-necrotic (aftoza Sutton), caracterizat prin leziuni de aspect nodular

care se necrozeaz, realiznd ulceraii crateriforme, profunde, care se vindec cu cicatrici.

Diagnosticul diferenial se face cu: sifilidele secundare ale mucoasei bucale, eritemul

polimorf, pemfigusul vulgar, herpesul, candidozele mucoaselor, sifilomul primar, eroziunile

dentare.

Tratamentul local const din badijonri cu aftolizol, atingeri ale leziunilor cu nitrat de

argint 1%, gargarisme antiseptice sau cu tetraciclin 5%.

Corticoterapia general n doze mici i antisepticele intestinale trebuie ncercate.

Dermatozele alergice

Dermatozele alergice sunt un grup de boli predispoziionale caracterizate printr-o

reactivitate tisular alterat, care apar prin agresarea organismului de ctre antigene numite i

alergene. Alergenii sunt reprezentai de extrem de numeroase substane din mediul nconjurtor

(exoalergeni) sau provenind din organism (endoalergeni). Ei pot fi de origine alimentar

(trofoalergeni), de origine respiratorie-inhalatorie (pneumoalergeni), de origine medicamentoas

(farmacoalergeni), de origine chimic-de contact (alergeni chimici externi) sau de origine

biologic-microbian sau parazitar (bioalergeni). Este citat i posibilitatea unor alergene

provenind din factori hormonali proprii (foliculin, progesteron).

Pentru a declana rspunsul imun antigenele (alergenii) trebuie s aib un anumit grad de

complexitate a structurii chimice care le confer 2 proprieti fundamentale: antigenicitatea

(proprietatea unei substane de a se uni ,,n vitro cu anticorpii specifici pe care i-a indus) i

imunogenitatea (proprietatea de a induce ,,n vivo un rspuns imun).

Dup cum se cunoate rspunsurile imune fie normale, fie patologice sunt mediate de

celulele imunocompetente din sistemul imun: limfocite i plasmocite. Dar, n ultima instan

controlul rspunsului imun este determinat genetic.

Anticorpii sunt gama-globuline serice sau tisulare, cu fracii imunitare, denumite

imunoglobuline i grupate n mai multe clase dup structur, greutate molecular i funcii

biologice: IgG, IgM, IgA, IgE, IgD.

Dintre ncercarile de sistematizare a modalitilor reacionale alergice cea mai integrativ

i argumentat este clasificarea lui Gell i Coomb, care identific 4 mari grupuri de reacii

alergice:

1. tipul I cuprinde strile cu anticorpi circulani fixai pasiv pe membranele celulare,

cu eliberare apreciabil de mediatori chimici. Acest grup denumit al reaciilor anafilactice

(dependente de reagine sau ,,alergii de tip imediat) cuprinde ocul anafilactic, astmul bronic,

rinitele atopice, dermatita atopic, urticariile, unele alergii medicamentoase.

2. tipul II denumit al reaciilor citotoxice cuprinde strile n care conflictul antigen-

anticorp are loc n celule sau n membrana celular, anticorpul fiind orientat ctre un compus

celular. Reacia necesit prezena i consumul complementului seric. Se cunosc din acest grup

anemiile hemolitice, accidentele posttransfuzionale cu snge incompatibil, unele reacii

postmedicamentoase (Penicilina), vasculitele alergice. Tot prin acest mecanism se produc

leziunile din bolile buloase autoimune.

3. tipul III grupeaz reaciile prin complexe imune antigen-anticorp, cu formarea

unor microprecipitate intravasculare sau perivasculare cu un important rol inflamator local.

Afluxul local de polinucleare care activeaz fagocitoza, cu eliberarea de proteaze lizozomale i

consumul de complement, caracterizeaz aceste reacii pe care le ntlnim mai ales n

vascularitele alergice cutanate, alergiile medicamentoase, boala serului.

4. tipul IV este al reaciilor mediate de limfocite (alergia de tip tardiv sau

,,ntrziat) i se caracterizeaz prin fenomene locale cu instalare lent, prin participarea foarte

discret a complementului, dar mai ales prin medierea acestor reacii de numeroi factori

limfocitari, denumii limfochine. Se deosebete un tip tuberculinic la antigen tuberculos,

streptococic, fungic, un tip dermit de contact la substane chimice, detergeni, cosmetice, un tip

granulomatos (granulom de corp strin), un tip infiltrat bazofilic (injectarea de Ciclofosfamid,

de ovalbumin). n acest grup intr eczemele, alergiile micotice, microbiene, chimice

percutanate.

Urticaria

Este un sindrom alergic, foarte frecvent ntlnit, caracterizat prin apariia unei erupii

cutanate format din papule i plci eritemato-edematoase tranzitorii, foarte pruriginoase produs

de cauze multiple.

Etiopatogeneza: Este un sindrom alergic de tip imediat cu anticorpi circulani (reagine),

conflictul alergic obiectivndu-se la nivelul vaselor dermice arteriolo-capilare, printr-o

vasodilataie activ i edem perivascular, fenomene induse n principal de o considerabil

eliberare de histamin. Mediaia chimic a reaciei nu este obligatoriu s fie cea histaminic,

unele urticarii sunt n mod destul de evident mediate de acetilcolin (urticarii colinergice),

datorit coloritului parasimpatic al simptomatologiei. La rndul ei, nici mediaia histaminic nu

este n mod obligatoriu alergic, existnd numeroase posibiliti de histamino-eliberare

nespecific, cum ar fi ingestia unor alimente sau medicamente sau contactul extern cu urzicile,

meduzele, lipitorile.

Factorii etiologici incriminai n declanarea sau ntreinerea urticariei sunt mai numeroi

ca n oricare afeciune cutanat. De la diversele alimente (petele, ou, brnzeturi, cpuni, roii,

nuci, ciocolat), la alergeni respiratori (polen, praf de cas, prul animalelor), la medicamente

(codein, salicilai, antalgice, antibiotice), alergeni microbieni, de focar (infecie dentar, otic,

urinar), parazitari (helmintiaze digestive) sau micotici, este posibil intervenia unic sau

multipl, simultan sau succesiv a oricruia din factorii menionai. Un numeros grup de

urticarii sunt condiionate de factori fizici (frigul, cldura, expunerea la soare) sau factori

emoionali, efort, stress-uri, stri conflictuale sau tensionale.

Descriere clinic: Leziunea elementar este placa urticarian, discret elevat, catifelat,

de aspectul cojii de portocala, porelanoas, cu halou eritematos activ, cu conturul relativ bine

delimitat. Forma, ca i numrul leziunilor este foarte variabil, de la leziuni punctate, ovalare,

liniare, policiclice, la placarde vaste, confluente cu circinaie i pseudopode laterale. Instalarea

leziunilor se face n cteva minute, iar dispariia lor poate surveni dup 3-4 ore, cel mult 24 de

ore. Leziunile furnizeaz un prurit suprtor. Forma comun a urticariei nu las nici o urm dup

vindecare. Fac excepie formele cu conflict vascular mai intens, cum sunt urticaria buloas,

urticaria hemoragic i urticaria pigmentat, care las dup rezoluia clinic macule pigmentate,

dar de scurt durat i ele. Nu exist o localizare particular pentru urticarie, trunchiul i

membrele pot fi n egal masur afectate.

Evoluia bolii poate fi acut (mai ales n cele de etiologie alimentar), cu puseu unic

urticarian sau subacut i cronic, cu repetarea uneori exasperant a erupiei, aparent fr nici o

motivaie obiectiv.

Edemul angioneurotic Quincke este n fapt o urticarie cu localizare hipodermic i

anume n teritoriile cu esut conjunctiv lax, n care edemul alergic se poate extinde mai cu

uurin (pleoape, buze, regiunea cervical, faringe, laringe). Evolueaz acut i are o durat de 1-

3 zile, clinic apare ca un edem uneori gigant, moale, alb, cu prurit i senzaie de arsur.

Principala complicaie care poate surveni este edemul glotic dat de progresiunea

leziunilor dispneii, disfoniei i strii de anxietate cu cianozare progresiv, pierderea cunotinei i

uneori evoluie letal.

Tratament: n primul rnd trebuie eliminat cauza etiologic suspicionat, urmat de un

regim hidric sau hidrozaharat.

Tratamentul local este numai antipruriginos (alcool mentolat 0,5% sau pudr mentolat).

Tratamentul general const n administrarea antialergicelor de tipul antihistaminicelor

anti H1 clasice, sedative (Hidroxizin, Clorfeniramin), a antihistaminicelor anti H1 nesedative

(Loratadina, Terfenadina, Cetirizina, Astemizolul), asociate la nevoie cu antihistaminicele anti

H2 (Cimetidina, Metiamida).

De rutin se administreaz i Calciu.

Corticoterapia per oral sau intravenoas (Hemisuccinat de hidrocortizon) se menine ca

rezerv pentru cazurile cu extindere marcat a leziunilor i mai ales pentru edemul glotic.

Eczema

Eczema este o dermatoz inflamatorie pruriginoas caracterizat clinic printr-un

polimorfism lezional (eritem, vezicule, zemuire, scuamo-cruste i uneori lichenificare), iar

histologic prin spongioz i veziculizaie intramalpighian.

Etiopatogeneza: Eczema se ncadreaz n reaciile alergice de tipul IV, adic al celor de

tip ntrziat, mediate celular de ctre limfocite i cu sediul major al conflictului antigenic n

epiderm i dermul papilar. Consecina acestui tip de reacii este inflamaia epidermului cu

spongioz i veziculizaie, precum i vasodilataie i edem n dermul superficial.

Factorii interni responsabili sunt n general superpozabili celor din urticarie, cu un accent

mai pregnant pe focarele infecioase (ORL, stomatologice i mai ales duodeno-colecistice,

gastrice, hepatice, enterocolitice) i pe dependena endocrin a leziunilor (n special disfunciile

ovariene). Factorii externi eczematogeni pot fi grupai n: alergeni microbieni (produi ai

streptococilor i stafilococilor), alergeni micotici (derivai ai dermatofiilor din grupul

tricophyton, epidermophyton sau candida) i alergeni chimici (profesionali, cosmetici, menajeri,

medicamentoi). La fel ca i n urticarie, sindromul iniial monoetiologic devine polietiologic

nsumnd att factori interni ct i externi.

Descriere clinic: Simptomele clinice ale eczemei chiar dac n practic sunt intricate i

amalgamate pot fi urmrite ntr-o ealonare stadial:

1. stadiul eritemato-edematos, reprezint debutul acut al aczemei cu congestie

activ, prurit local de intensitate medie i discret edemaiere local.

2. stadiul veziculos, const n apariia pe acest fond a leziunilor cu coninut lichid

sero-citrin, mici de dimensiunea unei gmlii de ac, respectiv a veziculelor, cu evoluie n pusee

repetate.

3. stadiul de madidare (zemuire) este caracterizat prin aspectul umed, suculent al

zonei afectate, datorit spargerii veziculelor, care las mici eroziuni punctiforme din care se

scurge continuu lichid clar (puurile lui Devergie).

4. stadiul crustos rezult din uscarea produsului de exoseroz. Crustele care rezult

sunt de aspect glbui-meliceric, structurate lamelar.

5. stadiul scuamos dup cderea crustelor rmne un epiderm subire, fragil i

lucios, nc intens eritematos, care se acoper cu scuame albe, uscate, lamelare.

6. stadiul keratozic-lichenificat-fisurativ nu este obligatoriu, o bun parte din

eczeme vindecndu-se clinic. Aceast etap reflect trecerea n cronicitate a procesului

eczematos. Teritoriul afectat este ngroat, cu suprafaa rugoas, hiperkeratozic sau presarat cu

anuri care se ntretaie n variate direcii, expresie a procesului de lichenificaie. Fisuri adnci i

dureroase brzdeaz uneori aceste suprafee ngroate.

Aceast evoluie stadial a eczemei, nu trebuie conceput static, deoarece caracterul

recidivant al bolii, face ca n puseele eruptive uneori subintrante ale afeciunii, aceste stadii s se

suprapun, s se interfereze, conturnd un apreciabil polimorfism al leziunilor. Ar mai fi de

adugat c o eczem cronic poate oricnd prezenta un puseu acut de veziculizaie, sau c o

eczem acut poate fi oprit n oricare stadiu sub influena tratamentului local i general.

n mod clasic se admite mprirea eczemelor n 2 categorii mari: eczeme exogene

(declanate de factori externi) i eczeme endogene (declanate de factori interni).

Eczemele exogene: n funcie de agentul etiologic dominant se descriu 3 forme de

eczem (dermatite eczematiforme):

1. Eczema microbian este determinat de aciunea eczematogen a unor germeni

cutanai banali (streptococi, stafilococi). Clinic se caracterizeaz prin placarde cu evoluie tipic

de eczem (eritem, veziculizaie, zemuire, crustificare abundent), localizate n jurul plgilor

traumatice, a ulcerelor de gamb sau n jurul unor piodermite localizate. Pot s determine

frecvent leziuni secundare la distan, care sunt localizate mai mult pe fa, pliuri, pe feele de

extensie ale membrelor.

2. Eczema micotic apare la purttorii de infecii micotice vechi (dermatofiie,

intertrigo candidozic). Se localizeaz pe pliuri, dosul minilor, plantar sub forma unor placarde

eczematogene.

3. Eczema de contact se localizeaz la nivelul zonelor de contact maxim cu

alergenul chimic cauzal. Dermatitele eczematiforme de contact profesionale sunt cele mai

frecvente i cele mai importante chiar patogenetic. n cadrul dermatitei ortoergice leziunile apar

la toi muncitorii expui noxei respective, sunt limitate la zona de contact cu factorul cauzal,

simptomele cutanate se instaleaz rapid, cedeaz la fel de prompt la ntreruperea aciunii noxei

chimice i reapar numai n prezena acesteia. n opoziie cu aceasta, dermatita alergic apare

numai la un mic numr de muncitori, leziunile sunt dispersate i n afara zonei de contact,

apariia lor este insidioas, chiar dup o anume ,,incubaie de alergizare, pe de alt parte

cedeaz foarte puin la ntreruperea aciunii substanei n cauz, iar reacia se poate cu timpul

reproduce i n absena factorului declanator iniial. Aspectul clinic al acestor dermatite este

legat de faza clinic n care se afl boala. Astfel, iniial leziunile sunt eritemato-veziculoase, apoi

devin erozivo-crustoase, mai tardiv scuamo-crustoase, iar dac procesul ia o evoluie cronic

apare lichenificaia, fisurile, hiperkeratoza. Nerecunoaterea apartenenei profesionale a unor

astfel de leziuni poate duce n timp la diseminarea sau generalizarea lor. Dermatitele

eczematiforme profesionale se ntlnesc mai des n ramurile industriei prelucrtoare (industria

coloranilor, textilelor, lemnului, etc).

n funcie de localizare, aspectele clinice pot mbrca anumite trsturi particulare, adesea

sugestive pentru diagnostic. Astfel, n cazul localizrii la nivelul lobului urechii, a cefei, a

gtului, a ncheieturii minilor sau a degetelor este clasic incriminarea sulfatului de nichel gsit

n cercei, bijuterii i ceasuri. n cazul localizrii la nivelul feei, gtului pot fi incriminate o serie

larg de produse de igien, cosmetice, parfumuri. n cazul localizrii n pielea proasa a capului

la femei, se pot incrimina produse folosite pentru coafat (vopsele, fixative, amponuri). La

nivelul axilelor sunt obinuite dermatitele de contact la deodorante, parfumuri sau creme

epilatoare. La nivelul membrelor pot fi incriminai ca factori sensibilizani mnuile, pantofii,

ciorapii (prin colorani sau substanele chimice utilizate n fabricarea lor), precum i alergenele i

microtraumatismele din mediul profesional sau neprofesional (sruri de crom, nichel, detergeni,

vopseluri, rini, var, ciment, nisip, produse petroliere, solveni organici, produse chimice, topice

medicamentoase).

Eczemele endogene se prezint sub mai multe aspecte clinice:

1. Eczema vulgar se caracterizeaz prin plci i placarde eczematogene, imprecis

delimitate, de form i mrimi variate, localizate pe trunchi i membre. Apariia lor se poate face

n valuri succesive, ceea ce accentueaz caracterul polimorf al plcilor i placardelor. Unele faze

pot fi mai discrete, n timp ce o anumit faz poate predomina tabloul clinic.

2. Eczema numular se caracterizeaz prin apariia la nivelul gambelor, dosul

minilor i picioarelor unor plci eritemato-veziculo-zemuinde, bine delimitate, rotund-ovalare,

ca o moned, sugernd o micoz cutanat.

3. Eczema papulo-veziculoas se manifest clinic prin elemente papulo-

veziculoase izolate sau grupate chiar, dar neconfluente, dispuse pe trunchi i membre. Poate fi

confundat cu prurigo-ul care se manifest clinic prin aceeai erupie, dar n care predomin

papula, n timp ce la eczem predomin vezicula.

4. Eczema dishidrozic se caracterizeaz prin apariia electiv la nivel palmo-

plantar unor vezicule de talie mare, cu plafon gros, foarte pruriginoase.

5. Eczematidele sunt erupii eritemato-scuamoase, caracterizate histopatologic prin

parakeratoz, spongioz i acantoz, produse prin sensibilizri endogene la alergeni infeciosi

(bacterieni, micotici) sau alimentari. Se disting 4 variante clinice:

a) Eczematidele pitiriaziforme, cu un eritem rou-palid i scuame furfuracee, care

apar mai ales pe trunchi i membre.

b) Eczematidele psoriaziforme care se disting prin grosimea mai mare a scuamelor,

de culoare alb, imitnd psoriazisul.

c) Eczematidele seboreice, care apar mai ales n regiunea presternal sau

interscapular i n pielea proasa a capului cu scuame steatoide, subiri i contur policiclic al

plcilor eruptive.

d) Eczematidele purpurice cu o descuamaie foarte fin pitiriazic, iar fondul rou-

palid se dovedete a fi hemosiderotic deoarece nu dispare la digitopresiune. Apar fie pe trunchi

(prile laterale), fie pe membre (mai ales cele inferioare).

Evoluia eczemei depinde de numeroi factori individuali. n general eczema acut,

fiecare din cele 5 stadii, poate dura de la 1 la 7 zile. Apreciem ca evoluie subacut, extinderea

eczemei pe durata de cteva luni, iar evoluia cronic cea care cuprinde mai muli ani. De

subliniat c aspectul clinic caracteristic poate fi modificat de complicaiile care pot aprea

(suprainfeciile cu germeni piogeni, lichenificarea, eritrodermia).

De remarcat c n cursul evoluiei unei eczeme localizate pot aprea leziuni tipice de

eczem la distan fa de aceasta, cunoscute ca erupii secunde.

Tratamentul eczemelor

Tratamentul local este destul de strict adecvat fazei n care se afl eczema i anume: n

primele stadii (eritem, edem, zemuire) sunt indicate compresele locale cu soluie de Rivanol 1%,

Hidrocortizon 1%o, nitrat de argint 0,25 %. Dup dispariia zemuirii se vor prefera pastele sau

cremele cu corticosteroizi (Elocom-mometazon furoat, Locoid-hidrocortizon butyrat, Advantan-

methylprednisolon). n formele cronice, lichenificate sunt preferate unguentele cu corticosteroizi

i acid salicilic (Diprosalic), unguentele cu corticosteroizi i reductoare (Locacorten Tar),

preferabil sub pansamente ocluzive.

Corticosteroizii poteni (Clobetazol, Bethametazon valerat) trebuie aplicai o perioad

foarte scurt de timp avnd n vedere reaciile adverse locale sistemice.

Tratamentul general: Asanarea focarelor infecioase, corectarea funciilor digestive, a

tulburrilor endocrine sau metabolice, administrarea de antibiotice n etiologii microbiene

demonstrate, combaterea focarelor candidozice sau helmintice fac parte integrant obligatorie

din atitudinea terapeutic complex i raional n eczeme.

Administrarea de antihistaminice anti-H1 clasice (Clorfeniramin, Nilfan, Romergan,

Tavegyl, Hidroxizin) sau, preferabil, ultima generaie de antihistaminice ( Desloratadina,

Loratadina, Astemizol, Cetirizina, Ebastina, Terfenadina).

Corticoizii pot s ofere rezultate imediate spectaculoase, dar aceast terapie trebuie

rezervat formelor de eczeme extinse sau dup eecul altor msuri terapeutice. Se administreaz

n cure scurte (7-8 zile) n doze medii (0,5-2 mg/kg) cu o scdere treptat a dozelor pentru

evitarea unui eventual rebound.

Dermatita atopic

Reprezint ansamblul manifestrilor cutanate care apar la un individ predispus genetic s

fac i alte afeciuni alergice (astm bronic, rinit alergic, conjunctivit alergic). Aceast

predispoziie a fost denumit atopie.

Etiopatogenie: n geneza atopiei intervin 3 categorii de factori:

1. Predispoziia genetic, pe care acioneaz factori provocatori: iritanii (lna,

solvenii, dezinfectante) i alergenii de contact (sulfatul de nichel, cobaltul, bicromatul de

potasiu, conservanii, lanolina), pneumalergenii (acarienii din praful de cas, polen, mucegaiuri,

descuamaia uman i animal), factori alimentari (oule, lactatele, petele, arahidele), factori

infeciosi (Stafilococul aureus), factori hormonali (se observ exacerbri i remisiuni n timpul

graviditii, al ciclului menstual i al menopauzei).

Riscul unui copil de a dezvolta dermatit atopic este de 50% dac un printe este atopic

i crete la 80% dac ambii printi sunt atopici.

2. Factori de ordin imunologic: pot s-i desfoare aciunea fie prin intermediul

reaciei de hipersensibilitate de tip I (degranulare de mastocite i bazofile cu eliberare de

mediatori), fie prin mecanism de imunitate celular (hipersensibilitate de tip IV). Atopicii au

tendina de a forma anticorpi sensibilizani de tipul imunoglobulinelor E, fa de o gam foarte

variat de alergeni (atopeni). Se tie c n patogeneza dermatitei atopice, IgE joac un rol

important, dar mai are loc i creterea produciei de limfocite T productoare de Il-4, care

promoveaz sinteza de IgE de ctre limfocitele B i stimuleaz creterea limfocitelor T

productoare de Il-4. Studii recente au constatat la atopici o scdere a interferonului-gamma, care

inhib sinteza de IgE din limfocitele B.

3. Factori non-imunologici sunt numeroi, dintre care cei mai importani sunt: creterea

marcat a histaminei n piele i ser, tulburri n metabolismul nucleotidelor triciclice (creterea

fosfodiesterazei care degradeaz AMPc) care conduc la disfuncii ale limfocitelor T i B i la

eliberarea n exces a histaminei, anomalii ale metabolismului acizilor grai eseniali-scderea

acidului gamma linoleic care conduce la perturbri n sinteza mediatorilor inflamaiei i care are

i o puternic aciune bactericid.

Aspecte clinice: n general dermatita atopic debuteaz la dou-trei luni de via. n 85%

din cazuri debuteaz n copilrie pn la 5 ani, din care n 55% pn la un an. n 10% din cazuri

poate debuta dup 15 ani, iar n 5% dup 40 de ani.

Manifestrile atopice variaz n funcie de vrsta pacientului, mbrcnd aspecte clinice i

localizri caracteristice.

Simptomul subiectiv major comun tuturor leziunilor este pruritul.

La sugar i copilul mic (0-2 ani) se caracterizeaz prin apariia simetric la nivelul

obrajilor, regiunii mentoniere i frunii a unor placarde intens congestive, lucioase, apoi

veziculo-madidante i crustoase, foarte pruriginoase. Extinderea leziunilor pe gt i trunchi sau

pielea capului este posibil, dar nu frecvent. Erupia respect n mod constant nasul, anurile

nazo-geniene i buzele (triunghiul centro-facial).

Dup vrsta de 2 ani pn la vrsta colara se prezint sub forma unor leziuni papulo-

veziculoase, care devin rapid lichenificate, secundar gratajului repetat i suprainfeciilor locale,

interesnd frecvent plicile coatelor, spaiile poplitee, feele laterale ale gtului i gleznelor,

retroauricular.

La aduli tabloul clinic al dermatitei atopice const din pielea uscat i aspr, placarde

lichenificate, papule de talie diferit, leziuni de tip eczem numular sau orice form de eczem

endogen.

Bolnavii pot prezenta i numeroase alte semne clinice a cror prezen nu este obligatorie

dar, atunci cnd sunt manifeste clinic, sugereaz atopia (stigmate atopice), dintre care amintim:

xeroza tegumentar, keratoza pilar, hiperliniaritatea palmar, dermatita uscat a minilor,

eczema mameloanelor, cheilita descuamativ cronic, pitiriazisul alb al feei, eczema

perifolicular, striile Dennie-Morgan localizate la nivelul pleoapelor inferioare, cataracte

bilaterale, pigmentaie periorbitar, eritem sau paloare facial, conjunctivite recidivante, tendina

la infecii cutanate, microbiene sau virale.

n 30% din cazuri dermatita atopic se asociaz cu alte stri morbide cum sunt: alte

afeciuni atopice (astm bronic, rinit alergic), afeciu