CURS V

Disciplina: Neurologie

I SENSIBILITATEA OBIECTIVA ( provocata )

II REFLEXELE

I Sensibilitatea obiectiva ( provocata ) este evaluarea de catre examinator, cu stimuli adecvati a diferitelor aspecte ale functiei sensitive. Examenul obiectiv al sensibilitatii necesita : cooperare examinator –pacient; pacientul cu ochii inchisi, dezbracat; va comunica verbal imediat cu voce tare perceperea excitatiei aplicate de examinator; examinarea nu va fi prelungita pentru a nu scadea atentia bolnavului, eventual examinarea se poate repeta in zilele urmatoare; exaaminarea se va face pentru teritorii simetrice, vertical in sens cranio – caudal , dinspre zonele afectate spre cele sanatoase.

Se examineaza : *sensibilitatea elementara - sensibilitatea superficiala ( exteroceptiva ) : tactila, termica, algica, -sensibilitatea profunda constienta si inconstienta

-sensibilitatea viscerala

*sensibilitatea diferentiata

Sensibilitatea elementara

- Exteroceptiva ( superficiala ) la nivelul tegumentelor exista receptori pentru atingere (simtul tactil), pentru temperatura si durere; Sensibilitatea tactila : - examinarea prin atingeri succesive de catre examinator a tegumentelor cu un tampon de vata, pe care pacientul le confirma si descrie; se compara perceptia pentru teritorii simetrice si se tine cont de teritoriile hiperkeratozice ( plante, palme ), unde sensibilitatea este mai scazuta si variatiile fiziologice ale sensibilitatii tactile ( in varful degetelor corpusculii tactili sunt in proportie de 135/cm2, iar la coapsa 5/cm2 ). Sensibilitatea termica: - permite aprecierea temperaturii unui obiect pus in contact cu tegumentele; se utilizeaza 2 eprubete una cu apa incalzita la 40-45

grade ( peste aceasta temperatura produce arsura si durere ) si o alta eprubeta cu apa rece, sub 15 grade. Se aplica excitantii cald si rece, pe regiunile de examinat. Bolnavul trebuie sa recunoasca calitatea de cald sau rece a stimulului aplicat de fiecare data. Sensibilitatea termica poate fi modificata in plus – hiperestezie, diminuata – hipoestezie sau abolita – anestezie. Uneori se intalnesc tulburari ale sensibilitatii termice ce intereseaza numai una dintre cele doua modalitati – cald sau rece. Alteori senzatiile pot fi inversate, caldul este simtit ca rece si recele drept cald sau caldul si recele sunt percepute ca aceeasi senzatie termica - calduta. Sensibilitatea dureroasa ( algica): - inregistreaza excitantii care produc durere; se examineaza folosind un ac cu varful bine ascutit care se aplica moderat, dar suficient ca sa provoace o senzatie dureroasa si nu tactila. In mod patologic putem intalni diminuarea snsibilitatii dureroase – hipoestezie, sau abolirea – anestezie. Alteori aplicarea excitantului dureros determina o durere intensa si neplacuta care difuzeaza de-a lungul intregului membru si mai ales la radacina lui – hiperpatie. Sensibilitatea superficiala este interesata in leziuni ale cailor sensibilitatii si se intalneste in nevrite, polinevrite, radiculite posterioare, poliradiculonevrite, leziuni medulare si ale trunchiului cerebral, talamus, scoarta parietala.

- Sensibilitatea profunda ( proprioceptiva ) constienta. In tendoane, muschi, articulatii se afla receptori penrtu simtul pozitiei in spatiul acestora ( simtul mioartrokinetic – kinestezia ), simtul vibrator ( pallestezic) si simtul greutatii ( barestezic ). Sensibilitatea mioartrokinetica ( kinestezica ) – simtul atitudinii si al deplasarii diferitelor segmente, duce la recunoastere cu ochii inchisi a pozitiilor imprimate de examinator unui segment de membru intr-o anumita articulatie. Examinarea se face incepand cu articulatiile mici de la nivelul degetelor. Examinatorul imprima miscari de flexie-extensie de mica amplitudine la nivelul articulatiilor interfalangiene ale degetului pacientului, bolnavul trebuie sa imite la membrul opus miscarea facuta de examinator sau sa spuna ce segment a miscat, la care membru si in ce directie. Daca bolnavul nu recunoaste atitudinea imprimata degetelor se trece la examinarea

sensibilitatii profunde la articulatiile mai mari ( radiocarpiana, tibiotarsiana etc. ). In mod normal, cand calea sensibilitatii proprioceptive este integra ( de la receptori pana la cortexul parietal ) bolnavul percepe modificarile de pozitie ale degetelor, imprimate pasiv de examinator. Ulburarile de sensibilitate profunda se pot asocial cu ataxie ( ex. ataxia tabetica ).Sensibilitatea mioartrokinetica este tulburata in leziunile cailor sensibilitatii profunde constiente, de la nivelul nervilor periferici pana la scoarta cerebral: polinevrite, poliradiculonevrite, tabes, compresiuni medulare, afectiuni ale trunchiului cerebral, sindroame talamice, leziuni de lob parietal etc. Sensibilitatea vibratorie ( pallestezia ) se examineaza cu un diapazon in vibratie, al carui picior se aplica pe diverse proeminente osoase superficial ( incepand cu falangele, oasele metatarsiene, maleole, creasta tibiei, rotula, apofizele stilode radial si cubitale, olecran, stern, etc. ). In mod normal bolnavul va percepe aceste vibratii pe care le descriu ca o "curentare", vibratie, la locul aplicarii diapazonului ( bolnavul va avea ochii inchisi ). Sensibilitatea vibratorie este mai scazuta fiziologic la persoane varstnice, la nivelul membrelor inferioare. Tulburarile de sensibilitate vibratorie se intalnesc in aceleasi afectiuni ca si sensibilitatea mioartrokinetica. Sensibilitatea barestezica, sau simtul greutatilor, se examineaza utilizand 2 cuburi sau sfere de acelasi volum, dar cu greutati diferite, bolnavul cu ochii inchisi trebuie sa efectueze miscari de cantarire cu ajutorul mainilor, apreciind greutatea celor doua sfere.

- Sensibilitatea profunda inconstienta : tulburarile se aprecieaza indirect prin prezenta unor tulburari de tonus muscular ( hipotonie sau hipertonie ), tulburari de echilibru si coordonare a miscarilor ( ataxia tabetiforma ) in caz de leziuni ale caii sensibilitatii profunde inconstiente.

- Sensibilitatea viscerala ( interoceptiva ): in viscere exista diferiti interoceptori ( chemoreceptori, baroreceptori, termoreceptori, osmoreceptori, algoreceptori ) de unde pleaca calea sensibilitatii interoceptive sau visceral. In practica se examineaza numai sensibilitatea dureroasa viscerala la presiune a viscerelor situate mai la suprafata : stomac, ficat, splina, ovar, colon, etc.

Sensibilitatea diferentiata:

- cuprinde o serie de senzatii compexe, rezultand din analiza si sinteza senzatiilor elementare, efectuata la nivelul cortexului parietal; examinarea acestui tip de sensibilitate este posibila in cazul in care sensibilitatea exteroceptiva si interoceptiva sunt normale.

Simtul localizarii tactile si dureroase ( topognozia ) = posibilitatea de a recunoaste cu ochii inchisi a locului pe tegumente unde s-a aplicat stimulul tactil ( atingere cu vata ) sau algic ( atingere cu acul ); imposibilitatea localizarii = atopognozie.

Simtul discriminarii tactile si dureroase : perceperea separata a 2 excitanti tactili sau algici, aplicati concomitent pe suprafata corporala la o distanta variabila intre ei. Distanta minima la care cei doi excitanti aplicati concomitant sunt perceputi distinct, se numeste indice de discriminare. Se examineaza cu compasul Weber ( un compas cu 2 brate, care se pot departa intre ele, distanta fiind masurata de o rigla gradata, situate la baza celor doua brate. Determinarile cu compasul se vor face pe regiuni simetrice ale corpului, notandu-se variatiile.

Simtul dermolexic ( dermolexia ): recunoasterea cifrelor, literelor sau desenelor effectuate de examinator pe tegumentele bolnavului cu ajutorul unui excitant tactil. Nerecunoasterea acestora se numeste adermolexie.

Simtul stereognozic ( simtul formelor, stereognozia ): reprezinta posibilitatea bolnavului de a recunoaste cu ochii inchisi diverse obiecte ( creion, stilou, cheie ) puse in mana sa de examinator. In mod normal bolnavul va identifica acest obiect; nerecunoasterea obiectului pus in mana = astereognozia ( in leziuni de arii 5 si 7 ). Aceasta recunoastere se realizeaza prin sinteza senzatiilor elementare ( tactile, termice, dureroase, barestezice, identificandu-se forma,, volumul, greutatea, temperature obiectului respective). Bolnavul poate denumi foema obiectului respective ( morfognozia ) si materialul din care e facut obiectul ( hilognozia ).

Simtul schemei corporale ( somatognozia ): recunoasterea cu ochii inchisi a diverselor segmente ale corpului. Nerecunoaserea acestor segmente = asomatognozia.

Tulburarile de sensibilitate obiectiva se clasifica in :

- Anestezia sau abolirea sensibilitatii, poate fi globala pentru toate tipurile de sensibilitate obiectiva sau numai anumite tipuri de sensibilitate sunt interesate ( numai cea profunda, sau termalgezica etc. ). Anestezia denota o leziune totala a cailor sensibilitatii, dupa intinderea si particularitatile ei se poate aprecia sediul leziunii – nerv, radacina, medulara, trunchi cerebral, talamus ).

- Hipoestezia ( diminuarea sensibilitatii ) es produce prin aceleasi leziuni ca si anestezia, dar cu o intensitate scazuta, deci leziuni partiale.

- Hiperestezia ( exagerarea sensibilitatii ), in special cea dureroasa. Astfel, atingerea tegumentelor ( hiperestezie meningitica, hiperpatia talamica ), compresia moletilor ( in polineuropatii ), declanseaza dureri vii.

Tipuri clinice de sensibilitate: - tipul hemiplegic – hemianestezie intr-un hemicorp; - tipul paraplegic: hemianestezie in membrele inferioare; - tipul tetraplegic: hemianestezie la nivelul celor 4 membre; - tipul nevritic : hipoestezie pe traiectul unui nerv periferic ( median, cubital, sciatic ); - tipul radicular hipoestezie in benzi longitudinale ( la nivelul membrelor ) si benzi transversal ( la nivelul trunchiului ) corespunzand dermatoamelor; - tipulfunctional, psihogen : in sindroame psihonevrotice, zone anestezice alternand cu zone normestezice, fara a respecta date anatomice de la o zi la alta.

II REFLEXELE

Prin reflex se intelege un raspuns motor, secretor sau vasomotor la o excitatie. Dupa I.P. Pavlov, reflexele se impart in conditionate si neconditionate. Reflexele conditionate sunt capatate in timpul vietii sau invatate ( ex. reflexul conditionat salivar, la un stimul acustic sau luminos – experimental lui Pavlov ), sunt temporare si au ca centru scoarta cerebrala. Reflexele neconditionate sunt innascute, permanente si au ca centru etajele inferioare ale sistemului nervos. In

clinica cercetam reflexele neconditionate, a caror metoda de explorare este mai simpla.

Orice act reflex are ca substrat anatomo-fiziologic arcul reflex. Arcul reflex este format din doi sau mai multi neuroni. Cel mai simplu arc reflex medular este alcatuit din :

- Un receptor ( exteroceptor, proprioceptor, interoceptor ) care culege informatia, mesajul

- Un neuron senzitiv ( somatic sau vegetativ ), care se afla in ganglionul spinal si care prin prelungirile sale periferice si centrale transmite mesajul primit de la organul receptor la sistemul nervos central ( maduva spinarii )

- Un neuron motor ( somatomotor sau visceromotor ) care se afla in coloanele anterioare sau laterale ale maduvei spinarii, care trimite impulsuri la musculatura scheletica ( somatica )

- Un organ efector ( muschi, vas sangvin, glanda ), care executa comanda primita

Arcul reflex elementar este alcatuit din 2 neuroni ( monosinaptic ), unul senzitiv si altul motor intre care se realizeaza sinapsa. Arcurile reflexe complexe sunt polisinaptice; intre neuronal senzitiv si cel motor se interpun neuroni intercalari, dand posibilitatea unor raspunsuri mai complexe.

Arcul reflex medular este baza anatomica a actului reflex medular; prin care se efectueaza reflexe medulare somatice si reflexe medulare vegetative.

Tipuri de reflexe studiate in clinica :

- Reflexele osteotendinoase- Reflexele cutanate- Reflexul idiomuscular- Reflexul de postura - Reflexul de tripla flexie- Reflexele arhaice tranzitorii

Reflexele osteotendinoase ( ROT ) . ROT sunt reflexe bineuronale, monosinaptice ( neuronul senzitiv e situat in ganglionul spinal si neuronul somatomotor, situat in cornul anterior al maduvei spinarii ). Ele sunt reflexe de extensie si au loc atunci cand sub actiunea unui excitant muschiul sufera o intindere. Prin aceasta se excita receptorii ( proprioceptorii ) din tendoane si muschi, impulsurile ajunse la neuronii somatomotori din maduva provoaca contractia muschilor. Producerea reflexelor osteotendinoase necesita integritatea formatiunilor anatomice ( piele, tendon, os, articulatii, muschi ).

ROT se examineaza cu ciocanul de reflexe; se percuta tendonul unui muschi sau oasele tendonului si ca raspuns se obtine contractia muschiului respectiv .Examinarea corecta a reflexelor necesita : - percutie direct pe tendon sau pe suprafata cutanata ce va fi descoperita de imbracaminte,

- musculatura examinata sa fie relaxata, tendoanele in semiflexie,- utilizarea de manevre de distragere a atentiei pt. a evita contractia activa a

muschilor de catre bolnav ( strangerea pumnilor, incercare de desfacere a mainilor semiflectate, tragand lateral )

- examinarea sa fie simetrica comparativ pentru a se diferentia partea bolnava de cea sanatoasa.Reflexele osteotendinoase la membrele superioare si inferioare:

- reflexul bicipital- reflexul tricipital- reflexul stiloradial- reflexul stilocubital- reflexul rotulian- reflexul achilian

Reflexul bicipital: - centrul reflexului ( neuromerele C5-C6 ) ; corespunde nervului musculocutan si muschiului biceps brachial. Tehnica examinarii: antebratul fiind in usoara semiflexie pe brat se percuta tendonul inferior al muschiului biceps brachial la nivelul plicii cotului. Raspunsul consta in flexia antebratului pe brat.

Reflexul tricipital: - centrul reflexului ( neuromerele C6 – C7); corespunde nervului radial si muschiului triceps brachial. Tehnica examinarii: - se percuta

tendonul muschiului triceps brachial deasupra olecranului, antebratul fiind in flexie in unghi drept din articulatia cotului, iar bratul in abductie. Se obtine extensia antebratului pe brat produsa prin contractia tricepsului.

Reflexul stilo-radial: - centru reflexului ( neuromerele C6 –C7); corespunde nervului radial si muschiului lung supinator. Tehnica examinarii: - se percuta apofiza stiloida a radiusuluii cu antebratul in usoara flexie si pronatie, mana fiind sustinuta de examinator. Raspunsul consta in flexia antebratului pe brat si uneori usoara flexie a degetelor.

Reflexul stilo-cubital: - centrul reflexului neuromerele C8 – T1; corespunde nervului cubital si muschilor patratul si rotundul pronator ( = reflex cubito-pronator ). Se percuta apofiza stiloida a cubitusului cu antebratul semiflectat si sustinut de examinator intr-o usoara semipronatie. Raspunsul consta in discreta pronatie a antebratului si a mainii; uneori absenta raspunsului la individual normal.

Reflexul rotulian: - centrul ( neuromerele acestui reflex sunt L2 –L3-L4 ); corespunde nervului femural si muschiului cvadriceps. Se percuta tendonul muschiului cvadriceps sub rotula, bolnavul fiind fie in pozitie sezanda pe marginea patului, cu gambele atarnand liber in unghi de 90 grade cu coapsa, iar pentru bolnavii in decubit membrul inferior se sustine in spatial popliteu in asa fel incat gamba sa formeze un unghi obtuz cu coapsa. Raspunsul consta in extensia gambei pe coapsa.

Reflexul achilian: - centrul reflexului sunt neuromerele L5-S1-S2; corespunde nervului sciatic popliteu intern sau tibial posterior si muschiului triceps sural. Se percuta tendonul lui Achile, bolnavul fiind asezat in genunchi pe marginea patului, sau in decubit dorsal cu membrul inferior semiflectat din genunchi, cu mana stanga examinatorul face o usoara flexie dorsal a labei piciorului.Raspuns: flexia plantara a labei piciorului pe gamba.

Examinare ROT duce la obtinerea unor raspunsuri normale ca intensitate, simetrice sau dimpotriva la raspunsuri modificate, patologice.

Patologia ROT: modificari cantitative – diminuarea sau abolirea reflexelor osteotendinoase ( hiporeflexia si areflexia osteotendinoasa ) = diminuarea si abolirea raspunsului la percutie. Aceasta situatie apare in leziuni ale arcului reflex: leziuni la diferite nivele

- la nivelul nervului periferic ( nevrite, polinevrite )- La nivelul radacinilor:radiculite, poliradiculonevrite, compresiuni radiculare

discale sau tumorale- La nivel medular ( coarnele posterioare in tabes )- Leziuni a organului efector ( muschii in Distrofia muscular progresiva, miozite

) etcHiperreflexia, exagerarea ROT, cu contractii bruste si ample, chiar la percutii de mica intensitate.Hiperreflectivitatea osteotendinoasa apare in : AVC, tumori cerebrale si spinale, traumatisme craniocerebrale, encefalite, scleroza in placi etc.

Reflexele cutanate sunt reflexe polisinaptice, se examineaza prin stimularea tegumentelor cu un ac ascutit de preferat din plastic pentru a nu produce solutii de continuitate in tegumente si reacii de aparare, raspunsul consta intr-o contractie a unui muschi sau mai multor muschi subiacenti tegumentului stimulat. Reflexele cutanate cuprind : reflexele cutanate abdominal supraombilical (abdominal superior, – neuromer eT7-T8 ); ombilical ( abdominal mijlociu , carespunde neuromereT9 –T10 ) si subombilical ( abdominal inferior, corespunde neuromere T11-T12). Tehnica de examinare : cu bolnavul in decubit dorsal, membrele inferioare flectate din genunchi, cu musculatura abdominala relaxata, se atinge cu acul suprafata abdomenului dinspre linia mediana spre lateral, la cele 3 nivele mentionate. Se obtine contratia musculaturii anterioare a abdomenului. Diminuarea si abolirea reflexelor cutanate abdominal apare in leziunile piramidale ( in leziunile piramidale apare exagerarea ROT si diminuarea/abolirea celor cutanate. Leziunile arcului reflex simplu: nevrite, polinevrite, radiculite, compresiuni medulare, leziuni ale muschilor – miopatii in stadiu avansat duc la diminuarea/abolirea reflexelor cutanate. Reflexele cutanate pot fi exagerate in intoxicatia alcoolica, tetanie, la nevropati, anxiosi. In stare normal acestea pot lipsi

la indivizii in varsta, la obezi, la femei care au relaxare musculara abdominala din cauza nasterilor frecvente.

Reflexul cutanat plantar ( neuromer L5- S1 ) se obtine prin zgaraierea tegumentelor plantei in portiunea externa dinspre calcai spre degete ( spre baza halucelui ), la un subiect in decubit dorsal si la care piciorul este fixat in planul patului de catre examinator cu cealalta mana. Raspunsul normal este flexia plantar a tuturor degetelor. Raspunsuri patologice : extensia halucelui cu rasfirarea in evantai a celorlalte degete, acest raspuns se mai numeste SEMNUL LUI BABINSKI si semnifica leziune de cale piramidala. Fiziologic, semnul Babinski este prezent pana la varsta de 1,5 – 2 ani, varsta ce corespunde finalizarii mielinizarii cailor piramidale. Lipsa oricarui raspuns = INDIFERENTA PLANTARA , semnifica lezarea la nivel L5 – S1, nivel metameric la care se gaseste arcul reflex.

Reflexul idiomuscular se examineaza cu ciocanul de reflexe, percutand direct masa muschiului, se produce o contractie musculara brusca si rapida. Reflexul idiomuscular dispare in bolile musculare (miopatii ), fiind unul din criteriile de diferentiere a unei amiotrofii miogene ( primare ) de o amiotrofie neurogena ( secundara ), aceasta din urma aparand prin leziune de neuron motor periferic, situatie cand acest reflex se obtine.

Reflexul de postura: in mod normal prin o miscare pasiva ( flexia antebratului pe brat ) se apropie capatul distal de cel proximal al muschiului, apare contractie cu scurtarea muschiului, tonusul creste si mentine postura imprimata un interval variabil de timp, fapt ce reprezinta reflexul de postura. In practica se examineaza reflexul la nivelul muschiului gambier anterior, flectand planta pe gamba. Reflexul de postura exagerat : in hipertonia extrapiramidala, in boala Parkinson, sd. parkinsonian ); reflexul de postura diminuat : leziuni de arc reflex spinal, leziuni cerebeloase .

Reflexul de tripla flexie ( tripla retractie, scurtare ) numit si reflex de automatism medular e un reflex patologic apare in leziuni grave ale neuronului motor central.; in leziuni de transsectiune spinala, dupa cateva saptamani ( dupa socul spinal ), semnifica instalarea automatismului medular sublezional. Practice : ciupirea pe fata dorsal a plantei sau flexia puternica a degetelor piciorului, determina tripla

flexie: a plantei pe gamba, gambei pe coapsa si coapsa pe abdomen, uneori asociata cu pierderea involuntara de urina si fecale si transpiratii ( reflex de masa )reflexul din urma e datorat difuziunii stimulului atat in neuronii motori somatici cat si la cei vegetative medulari.

Reflexe arhaice tranzitorii: se mentin in primii ani de viata, dispar prin maturizarea morfofunctionala a SNC, iar persistent lor semnifica leziune piramidala.

- Reflexul de sugere, percutia buzelor determina contractia ritmica a orbicularului buzelor amintind suctiunea, normal dispare dupa 1 an; daca apare la adult semnifica ateroscleroza cerebral, lacunarism cerebral, atrofie corticala, leziuni prefrontala.

- Reflexul Moro, percutia abdomenului, schimbarea pozitiei copilului determina o abductie a membrelor in semiflexie si semipronatie; normal dispare dupa 10 luni

- Reflexul Landau, copilul tinut in mana examinatorului, in decubit ventral, apare o hiperextensie a capului si membrelor, flexia capului declanseaza flexia membrelor inferioare; dispare dupa 2 ani

- Reflexul de apucare fortata: fiziologic pana la varsta de 1-2 ani, corespunzand finalizarea mielinizarii ariei 6 frontale; examinarea se realizeaza trecand un obiect ( creion, stilou, manerul ciocanului de reflexe ) prin mana bolnavului, pe fata palmara, in timp ce I se distrage atentia, va determina o flexie tonica a degetelor ce apuca obiectul, tinzand sa-l retina; pathologic – leziuni vasculare ischemice cerebrale frontale, tumori frontale prin leziunea ariei 6 de partea opusa.Reflexul de apucare fortata se examineaza frecvent in clinica.