Tulburarile motilitatii oculare

Anatomia m.extrinseci4 m. drepti: superior inferior extern (lateral) intern (medial)

2 m. oblici: m. oblic mic (situat inferior) m. oblic mare (situat superior)

Intre axul anatomic si axul optic al globului ocular se formeaza un unghi de 23.

Anatomia m.extrinseci

DE abductorDM adductorDS ridicator, adductor, rotator internDI coborator, adductor, rotator externOM abductor, coborator, rotator internOm abductor, ridicator, rotator externActiunile m.extrinseciOmDEDMDSDIOMDIOMDEDMOmDS

Miscarile globilor oculariDuctiile: miscari monoculare in jurul axelor lui Fick (axa orizontala, axa verticala, axa antero-posterioara) adductia abductia ridicare coborare rotatie interna rotatie externa

Versiile: miscari binoculare simultane si conjugate (in aceeasi directie) dextro/levoversia elevare/depresia dextro/levo elevare dextro/levo depresia dextro-/levo- cicloversia

Vergentele: miscari binoculare, simultane, disjuncte (in directii opuse) convergenta divergenta

Vederea binoculara (VB)

Definitie: proces cortical ce se dezvolta in primele luni de viata si consta in integrarea corticala a celor 2 imagini, usor diferite, provenite de la cei 2 ochi; rezultatul este o imagine tridimensionala

Etapele VB (sinoptofor) 1. perceptia simultana: capacitatea de a vedea 2 imagini diferite, dar care nu se exclud cu cei 2 ochi (pasare + colivie);

2. fuziunea: unirea imaginilor provenite de la cei 2 ochi, care difera prin mici detalii, intr-o imagine unica

3. stereoscopia: capacitatea de a percepe tridimensional un obiect prin combinarea celor 2 imagini ale aceluiasi obiect vazute dintr-o perspectiva (unghi) usor diferit

Vederea binoculara (VB)Tulburarile VB:1. diplopia2. neutralizarea

Ortoforia: alinierea perfecta a globilor oculari, pe toate directiile privirii, chiar in absenta unui stimul

Strabismul: nealiniere a globilor oculari; 4% in populatia generala

Heteroforia: strabism latent; tendinta la deviere a globilor oculari in absenta fixatiei; alinierea este mentinuta cu efort ai m. extrinseci oculari

Heterotropia: strabism manifest

Strabismele: definitii

HeHeteroforiiCOVER/UNCOVER TEST:

a) Exoforia b) Esoforia

A. Etiopatogenica:

B. Dupa starea fuziunii:

C. Dupa directia deviatiei:

Clasificarea strabismelorS. orbitareS. restrictiveS. paraliticeS. supranucleareS. manifestS. latentS. intermitentEsodeviatia (convergent)Exodeviatia (divergent)Hiperforia/ hipertropiaHipoforia/hipotropia

D. Dupa constanta deviatiei:

E. Dupa localizare:

Clasificarea strabismelorS. concomitentS. incomitentS. monolateralS. alternant

Pozitiile diagnostice

Strabismul convergent al copilului

Fixare incrucisataStrabismul convergent al copilului: etiologie Factori predispozanti de ordin general Factori oculari - vicii de refractie- leziuni organice (cataracta congenitala, afectiuni retiniene, de n. Optic)

Factori motori:- anomalii musculo-ligamentare- disfunctie acomodatie convergenta

Tulburari centrale cu insuficienta sau absenta fuziunii

Fixare incrucisataStrabismul convergent al copilului: clasificare1. acomodativ: cu afectarea raportului acomodatie/convergenta- refractiva: asociere cu hipermetropie +4- +7; corectia viciului de refractie inlatura deviatia strabica- nerefractiva: hipermetropie mica, nesemnificativa, exces de convergenta la o valoare normala a acomodatiei (raport AC/A crescut)- mixta

2. nonacomodativa (esential infantila): idiopatica, apare in primele 6 luni de viata;- diferiti factori implicati: anomalii ligamentare, musculare, insuficienta dezvoltare a centrilor nervosi corticali, etc

3. paralitica: paralizia N. VI

Fixare incrucisataStrabismul convergent al copilului: semne clinice Acuitatea vizuala: - daca strabismul este monocular, vederea ochiului strabic se reduce progresiv si apare ambliopie prin neutralizarea imaginii.- daca strabismul este alternant, acuitatea vizuala este pastrata.Unghiul de deviatie strabica: egal in toate directiile priviriiDeviatia primara = deviatia secundara. Motilitatea oculara: normala Nu exista diplopie

Strabismul divergent al copiluluiClasificare:1. constant2. intermitent3. paralitic: paralizia N. III

Strabismele paraliticeEtiopatogenie:- traumatisme;- tumori, anevrisme intracraniene;- scleroza multipla;- cauze vasculare: HTA, DZ- meningite

Semne clinice:a) subiective: - diplopia- falsa proiectie;- tulburarile reflexe

b) obiective: - deviatia globului ocular;- limitarea miscarilor in teritoriul afectat

Evaluare clinica1. Deviatia strabica Variaza in functie de muschiul paralizat Este de partea opusa muschiului paralizat Se masoara:Deviatia primara: cand ochiul fixator este neparalizatDeviatia secundara: cand ochiul paralizat este fixator

2. Limitarea excursiei globului ocular: in teritoriul de actiune al muschiului paralizat, element de diagnostic diferential cu strabismul concomitent.3. Atitudinea vicioasa compensatorie a capului si gatului - torticolis ocular (in timp, la permanentizarea pozitiei vicioase)

Evaluare clinica4. Evaluarea diplopiei: testul cu sticla rosie- informatii despre m. paralizati (si N. cranieni afectati)- intotdeauna BINOCULARA Diplopia de orizontalitateHomonima vede lumina rosie de partea ochiului cu sticla rosie (paralizia adductorului -strabism divergent)Heteronima lumina rosie de partea opusa (paralizia abductorului- strabism convergent)Diplopia de verticalitate

Paralizia de nerv IIIParalizia N III drept: - ptoza palpebrala; - ochi deviat in divergenta;- limitarea tuturor miscarilor cu exceptia abductiei (in sus, in jos, de adductie)- diplopie orizontala heteronima;- +/- midriaza

Paralizia de nerv VIParalizia N VI drept: limitarea abductiei la OD

Paralizia N. IVParalizia N. IV stang:- deviatia strabica se amplifica la privirea in jos si de partea sanatoasa;- diplopia este de verticalitate si orizontala omonima, accentuata la privirea in jos si inauntru;- pozitie compensatorie: capul in flexie, rotit si inclinat de partea sanatoasa

Tratamentul strabismului1. Tratamentul optic:- corectia viciilor de refractie- tratamentul optic cu prisme (temporar) combaterea diplopiei

2. Tratamentul ambliopiei (pleioptic):- ocluzia si penalizarea ochiului cu AV mai buna;- stimularea ochiului cu AV mai slaba;

3. Tratamentul ortoptic (reeducarea VB):

- combaterea neutralizarii- restabilirea si antrenarea fuziunii binoculare- reeducarea vederii stereoscopice;

4. Tratamentul medicamentos: - miotice (pilocarpina) in esotropiile cu rap. AC/C crescut;

5. Tratamentul chirurgical

- chemodenervarea m. cu toxina botulinica (in strabismele paralitice)

- proceduri de slabire a muschilor: recesia, miectomia, sutura cu fixare posterioara

- proceduri de intarire a muschilor: rezectia, avansarea insertiei musculare

Ajutorul apuca cu forcepsul la jonctiunea conj. Tenon si realizeaza abductia si ridicarea globului ocular

Incizia conjunctivei la 8 mm de limb

Incizia Tenon-uluiSe introduce un carlig sub m. drept medial

Se introduce un carlig de 3 mm intre tenon si muschi

Se separa muschiul de tesuturile supraiacente

Se fixeaza muschiul cu 2 forcepsuri CastraviejoSe fixeaza un fir dublu armat la nivelul tendonului

Sectionarea muschiului la nivelul insertiei

Se masoara distanta pentru recesie

Sutura muschiului la sclera

Se repozitioneaza tenonul si conjunctiva

Patologia sclerei

Episclerita difuza

Episclerita localizataa. nodularab. in sector

Sclerita

Sclerita necrozanta Sclerita necrozanta recidivanta in granulomatoza Wegener

Pigmentatie post tratament cu minociclinaMelanoza ocularaPigmentatii anormale ale sclerei

Ocronoza (alcaptonurie)Pigmentatii anormale ale sclerei

Boala sclerelor albastrePigmentatii anormale ale sclerei