UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE VICTOR BABE TIMIOARAFACULTATEA DE MEDICIN GENERALSPECIALIZAREA BALNEOFIZIOKINETOTERAPIE I RECUPERARE MEDICALFIZIOTERAPIA N AFECIUNILE RESPITATORII CURS .l. Dr Alina TotoreanPrep.univ. Dr. Cristina CristeaTimioara2008Capitolul IIstoricul fizioterapiei i recuperrii medicale n afeciunile respiratorii1901- Williams Ewart a descris beneficiul posturrii de drenaj n tratamentul broniectaziilor1908-Pasteur descrie colapsul acut lobar ca o complicaie a chirurgiei abdominale1915-MacMahon descrie folosirea exerciiilor fizice i de respiraie la pacienii rnii n primul rzboi mondial cu leziuni ale plmnului, diafragmului i pleurei1918-Bushnell descrie posturile de drenaj folosite la pacienii cu tuberculoz1924- Featherstone descrie, n urma unui studiu pe 1000 de cadavre, prezena pneumoniei postoperatorii dup interveniile chirurgicale abdominale i cauzalitatea legat de anestezic.1933-Jackson prezint beneficiile drenajului postural i.......1934-Winifred Linton, fizioterapist , n colaborare cu Brompton Hospital Londra, introduc exerciiile de respiraie localizat pentru pacienii cu intervenii chirurgicale toracice1934-Nelson recomand drenajul bronic n managementul broniectaziilor la copii1938- Kneis recomand drenajul broic dup chirurgia toracic.Dup 1945, numeroase raportri subliniaz ameliorrile simptomatice i fiziologice aduse de exerciiile de gimnastic respiratorie. Cu toate acestea, pn n 1950, nuaufost remarcatemodificri semnificativenincidenaatelectaziei (Pasteur), mai mult, cuprivirelaincidenapneumonieinus-a remarcatniciun fel de modificri,cu toate progresele nregistrate n chirurgie, anestezie i antibioterapie..Abia n1953, Palmer i Sellick public lucrri de referin privind efectele fizioterapiei toracopulmonare. Autorii descriuefecteleasociateexerciiilor respiratorii, drenajului postural asociat cuvibraiai/sautapotajul i inhalaiilor deisoprenalin aplicate pre i postoperator. Rezultatele cercetrilor subliniaz eficiena sporit a acestor metode, atunci cnd sunt aplicate mpreun, n cazul a 180 de pacieni supui interveniei chirurgicalepentruherniesaugastrectomieparial. Aplicatempreun, inhalaiilede isoprenalin i drenajul postural asociat cu vibraia i tapotajul au ca rezultat prevenirea atelectaziei, efect ce nu se nregistreaz atunci cnd aceste metode sunt aplicate separat. Dei controlate, de-a-lungul timpului aceste studii au lsat loc unor interpretri subiective datorit diagnosticrii atelectaziei doar prin examen clinic i radiologic. Aplicnd respiraia diafragmatic, respiraia profund din decubit lateral alternativ, drenajul postural i tusea, Thoren, n 1954 demonstreaz scderea semnificativ a complicaiilor pulmonare postcolecistectomie, n absena utilizrii inhaloterapiei. Rezultatele semnaleaz apariia atelectaziei la doar 11 din 101 pacieni n cazul crora metodele sus menionare au fost aplicate pre i postoperator, la 18 din 70 de pacieni (25,7%) la care fizioterapia toracopulmonar a fost aplicat doar postoperator i la 68 din 172 de pacieni (35,9%) la care regimul de fizioterapie toracopulmonar a fost urmat doar preoperator.n concluzie, ncepnd nc de la acea dat (aprox. 1953), fizioterapia toracopulmonar a constituit o indicaie specific pentru prevenia complicaiilor pulmonare postoperatorii.Rspndirea i popularitatea fizioterapiei toracopulmonare s-a datorat la nceput beneficiilor certe aduse de aceasta nrecuperarea pacienilor curetenie de secreii pulmonare. ncazul pacienilor cupneumopatii cronicens, observaiileausubliniat faptul c fizioterapia toracopulmonar nu influeneaz rata morbiditii i mortalitii, cu meniunea c ncazul pneumopatiilor acute grefate pe unplmn anterior indemn, fizioterapia toracopulmonar a indus efecte mai bune.Apariia totodat n1953a ventilaiei asistate, ca modalitate de tratament a insuficienei respiratorii acute, a condus la noi observaii precumidentificarea unei predispoziii pentru dezvoltarea de complicaii pulmonare la pacienii ventilai artificial.Cinci ani mai trziu, Opie i Spalding descriu o serie de fenomene fiziologice care apar peparcursul aplicrii fizioterapiei toracicei aventilaiei artificialeasociatcu presiunea pozitiv intermitent i presiunea expiratorie negativ. Faza expiratorie negativ asociat fazei depresiune pozitiv intermitent, depe parcursul ventilaiei artificiale, favorizeaz ntoarcerea venoas crend un climat pulmonar similar respiraiei spontane. Autorii remarc totodat faptul c volumul de aer inspirat i expirat depinde de gradientul presional esofagotraheal, oricecretereapresiunii dinesofag, caurmarea compresiunii toracelui,accelernd expirul. Aplicarea unei compresiuni asupra toracelui doar la sfritul expirului modific ns nesemnificativ volumul de aer expirat. Ca urmare aacestor cercetri au fost formulate dou postulate: 1. creterea presiunii intratoracice asuprantregului plmndetermin evacuarearapidaaerului dinplmnodatcu secreiile pulmonare, printr-un mecanism similar tusei; 2. creterea presiunii intratoracice locale, prin comprimarea unei anumite regiuni a toracelui, sub minile fiziokinetoterapeutului,determin antrenarea secreiilor pulmonare din cile respiratorii periferice spre broniile principale.Unalt studiureprezentativestecel alui WiklanderiNorlin(1957)ncadrul cruiaautorii comparrezultateleobinutepedouloturi de100depacieni fiecare, supui laparotomiei. Primul lot a urmat fizioterapie toracopulmonar pre i postoperator nmedietimpdetreizilesauatta timp ct a persistat evacuarea secreiilor bronice. Pacienii celui de-al 2-lea lot au beneficiat postoperator doar de ntoarceri alternative n pat de pe o parte pe alta i asisten n timpul tusei. Rezultatele au semnalat incidena atelectaziei la 13% dintre pacienii primului lot i la 24% dintre pacienii celui de-al 2-lea lot. ntr-unaltstudiureferitor la importana fizioterapiei toracopulmonare n cadrul tratamentului perioadelor de acutizare a bronitelor cronice, Anthonisen i colaboratorii (1964) analizeaz eficiena tratamentului convenional asociat cu fizioterapia comparativ cu tratamentul convenional aplicat singular. Rezultatele obinute indic absena diferenelor ntreloturile randomizate. nconcluzie, fizioterapia toracopulmonar nu aduce beneficii suplimentare tratamentului convenional n acutizrile bronitelor cronice, observaiecarenuexcludensposibilitateabeneficiilor aduse nprevenirea apariiei atelectaziei lobare.Lorini Denning, n1971, relevprintr-unstudiueficienadrenajului bronic posturalprinintermediul cruiavolumul desputeliminat estededouorimai mare comparativ cu volumul de sput eliminat prin tuse n aceeai unitate de timp, n cazul a 17 pacieni cu fibroz chistic. Drenajul bronic postural a durat 20 de minute cuprinznd posturi de drenare a lobului mijlociu drept, lingulei i segmentelor lobilor inferiori urmate la final de vibrri i tapotri a segmentelor drenate. Volumul de sput eliminat astfel a fost comparat cuvolumul desputeliminat deacelai pacient, printuselafiecare5 minute timp de 20 de minute,n poziia aezat. Volumul de sput eliminat prin drenaj bronic postural a fost de 3,4 ml comparativ cu volumul de sput eliminat prin tuse care a fost de 1,6 ml (p2121Determinarea severitii:-cuartila 1: scor 0-2-cuartila 2: scor 3-4-cuartila 3: scor 5-6-cuartila 4: scor 7-10Autoevalurea dispneei de ctre pacient se poate realizaprin folosirea scalei Borg. Aceasta este o scal de percepie legat de efortul resimit de ctre pacient i presupune aprecierea senzaiei fizice a unei persoane n timpul efortului fizic, pe creterea frecvenei cardiace, ritmului respirator, prezena transpiraiei i oboseala muscular.O Explorarea radiologic1.RadioscopiaCu ajutorul radioscopiei putem aprecia modificrile de transparen, micrile i poziia diafragmului, micrile toracelui (apreciate pe baza miscarii costale de inspir).2.RadiografiaDupmetodaGuillermandiBouteiller sepoatedeterminavolumul radiologic toracic (VRT) pe dou radiografii, una n inspir forat, alta n expir forat prin formula:VRT= 0,632 x I x L x PI = nlimea toraceluiL = limea toraceluiP = profunzimea toraceluiO Evaluarea spirografica) capacitateavital(CV)reprezintvolumul deaer mobilizat ncursul unei respiraii maxime (volumul de aer eliminat de plmni n cursul unui expir maxim care urmeaz unui inspir maxim).CVnseamn volumul curent (VT), volumul inspirator de rezerv (VIR) i volumul expirator de rezerv (VER).CV= VT + VIR + VERCVvariazcavaloaren funcie de vrst, sex, gabaritul individului (nlime, suprafa corporal, greutate)..b) volumul expirator maxim pe secund (VEMS)VEMSreprezint volumul de aer expulzat din plmni n prima secund a expirului maxim forat, care urmeaz unui inspr maxim (fig. 1).VEMS se exprim n litri i mrimea lui este n funcie de fora de contracie a muchilor ventilatori, reculul elastic al plmnilor i rezistena la flux opus de segmentul periferic al cilor aeriene. c) volumul inspirator maxim pe secund (VIMS)VIMS se execut printr-o inspiraie maxim i rapid pornit dup inspir maxim. VIMS este un test spirografic mai puin utilizat.d) Ventilaia de repaus pe minut (VE)VE reprezint cantitatea total de aer care ptrunde n plmn sau volumul total de aer care este expirat n decurs de 1 minut n repaus.Pentru 1 ml de O2 preluat de snge se ventileaz 28 ml aer.Valoarea medie a ventilaiei de repaus este de 56 l/minut i este dependent de sexul persoanei i de suprafaa corporal (greutate i nlime).e) Ventilaia maxim (Vmax)Vmaxreprezint valoarea limit pn la care poate crete ventilaia pe minut, dar aceast valoare nu poate fi atins dect voluntar, pe o perioad foarte scurt.O Teste de efortAprecierearspunsului cardiorespirator launefort dat esteabsolut obligatorie pentru evaluarea funcional a bolnavului respirator, pentru ncadrarea n tipul de insuficien respiratorie (manifest sau latent), pentru alctuirea programului de recuperarei ametodologiei concretedelucrupentruapreciereantimpaefectelor acestui program.Rspunsul organismului la efort variaz nfuncie de: vrst, sex, starea de nutriie, temperatura ambiant, poziia corpului, abilitatea executrii tipului deefort, starea cordului, starea plmnului.Testele de efort au doua aspecte:a) tipul efortului i msurarea lui exactTipul efortului:mersul n ritm impus dup metronomurcatul i cobortul scriei: testul Master, testul James Box, testul Hugh Jonescicloergometrulcovorul rulant ( cu pant i/sau vitez variabil)Msurarea efortului:pentru travaliu = forta x deplasarea (joules)pentru putere = travaliu x timp (kgm/secund; joule/secund = watts)pentru randament sau eficien nu exist unitai de msur1 l O2 corespunde la 4,87 cal1 kgm/sec = 9,81 W1 W = 1 joule/sec = 0,102 kgm = 0,24 cal.b) msurarea efectelor efortului asupra organismuluirspunsuri respiratorii: frecvenarespiraiei, ventilaiapeminut, VO2, VCO2, coeficientul respirator;rspunsuri circulatorii: frecvena cardiac, presiunea arterial, debit cardiac;rspunsuri sangvine: PaO2, SaO2, PaCO2, pH, acid lactic.1. Probe de efort de scurt durat In probele de durat scurt (sub 10 minute), se evalueaz doar reaciile organismului la efort i nu adaptarea lui la efort.a) datoria de O2Modul deproducere, cai cel deplatadatoriei deO2variazduptipul efortului. Cu ct datoria de O2 este mai mare cu att puterea efortului a fost mai mare. Datoria de O2 se coreleaz bine cu debitul cardiac de efort.b) consumul maxim de O2EstecantitateadeO2ceamai marepecareunindividopoateconsumape unitatea de timp, mai este denumit capacitate aerobiotic.2. Probe de efort de lung duratPentrustudiul adaptrii organismului laefort, deci aintrrii salentr-ostare stabil steady-state. Pot fi analizate doar probele peste 10 minute deoarece, n general, ventilaia se stabilizeaz greu (n 7-8 minute).V i VO2 parcurg n timpul efortului de durat mai lung, trei etape: Perioada de adaptare o cretere continu a V sau VO2 Perioada de echilibru (steady-state), n care valorile s-au stabilizat ntr-un platou Perioadaderecuperare(revenire), carencepeodatcuterminareaefortului n care se pltesc datoriile de ventilaie i VO2.Cu ct efortul este mai intens, cu att platoul este mai ridicat, iar perioadele de adaptare i recuperare sunt mai lungi.Crescnd intensitatea efortului se ajunge la o limit peste care nu mai este posibil meninereaunuisteady-statepeoduratde20minute. Aceastlimitmai poatefi meninut pe o perioad de 20 minute, aceast perioad de echilibru fiind denumit de coala dinNancyputerea maxim suportat (PMS), setesteaz nzile succesive crescndu-se puterea efortului cu cte 20 W.Bibliografie1.PostiauxG, LensE, NapoleonePet al- Objectivationstethacoustiquedelatoilette bronchiquedistalepar detectionet analysedes craquements pulmonaire-Annalles du Kinesitherapie 1989;16(9): 377-85 Capitolul IVSINDROAMELE RESPIRATORIII.Sindromul ventilator restrictivII. Sindromul ventilator obstructivIII. Sindromul ventilator mixtI. SINDROMULVENTILATORRESTRICTIVse caracterizeaz prinlimitarea expansiunilor toracice de orice cauz, pulmonar sau extrapulmonar, debitele respiratorii fiind conservate pentru c lumenul bronic rmne liber, avnd drept consecine: scderea CPT i a CV,respectiv VEMSi VEMS/CV normal.Consecinele funcional-respiratorii ale SVR (tabel 1)Mecanice Ventilatorii Gaze sangvinereducerea elasticitii plmnilor i/sau toraceluiscdereaCPT i CV scderea PaO2scderea complianei pulmonare hipoventilaie alveolar creterea PaO2creterea travaliului pulmonar respiraie tip superficial i rapidA. Tabel 1 Fiziopatologia SVRAgravarea disfunciei ventilatorii restrictive se traduce prin instalarea hipoventilaiei alveolare, a insuficienei pulmonare globale care la nceput apare doar n efort, apoi i n repaus (insuficiena respiratorie manifest). Aceast insuficien pulmonar poate s apar pe plmn normal (poliomielita, spondilita, distrofie musculara, cifoscolioza, etc.) saupe plmnul patologic (pneumonii interstiiale, pneumocitoza, etc.).Deci, hipoventilaia pulmonar este determinat de: scderea stimulilor ventilatori (prin boli neurologice centrale sau periferice); imposibilitatea mobilizrii sistemului de ctre o musculatur respiratorie deficitar (prin boli musculare); creterea important a travaliului ventilator (prin boli ale peretelui toracic sau ale plmnului).Hipoventilaia alveolar modifc presiunile gazelor att n alveol, ct i n snge, PAO2 i PaO2, scad n timp ce PACO2 i PaCO2 cresc. Hipoventilaia este definit ca ventilaie alveolar inferioar cerinelor metabolice, fiinddeterminat de unaport insuficient de aer inspirator la spaiile alveolare.Scderea O2 sangvin determin creterea frecvenei cardiace, ca i a numrului de globuleroii, organismul ncercndnacest fel srealizezeoaprovizionarecuO2a celulelor corespunztoare cerinelor metabolice. Excitaia centrilor ventilatori determin o cretere a amplitudinii i frecvenei respiratorii, care, n general, are ca rezultat o mrire a eliminarii CO2.Aceastcreterea ventilaiei se nsoete de o mrire a suprafeei de hematoz pulmonar menit s creasc saturaia cu O2 a sngelui.n fazele incipiente ale insuficienei pulmonare, valorile sangvine ale gazelor sunt meninute la nivele acceptabile,dar n cazul agravrii bolii de baza sau apariiei unei decompensri, valorilegazelor sealtereazalarmant, hipoventilaiapoatesmodifice gradienii presionali alveolo-sangvini, ceea ce nseamn suprimarea oricrui schimb gazos; ns organismul se apr de aceast problem, ce ar determina anorexie celular i moarteprinrestabilireaunor noi gradientealveolo-capilarelanivel patologic, joase, modificnd valorile presionale ale sngelui venos pe care le scade. Este ceea ce Rossier a numit cel de-al 4-lea mecanism de reglare a respiraiei.Hipoventilaia nu anuleaz gradienii presionali, schimburile gazoase continund s se efectueze la plmn, dar la alte nivele sangvine care definesc hipoxemia i hipercapnia.Toatemecanismelecompensatorii reuescsdetermineunechilibrumetabolic deosebit de stabil, care d pacientului iluzia unei stri de perfect sntate. Chiar la un anumit grad de efort se poate asigura esuturilor un schimb gazos metabolic adecvat. n hipercapniile cronice, situaia este diferit deoarece creterea CO2 treptat i n timp relativ lung, permite organismului att celulare, ct i renale, suficiente pentru a se putea stabili o noua stare de echilibru acido-bazic, chiar dac aceasta este la un alt nivel dect cel fiziologic.n insuficiena pulmanar prin hipoventilaie, alturi de semnele hipoxemiei, apar semnele hipercapniei care sunt predominante.Fenomenele neuropsihice (encefalopatia respiratorie) sunt determinate mai ales de valorile ridicate ale Pa CO2 (peste 60 mmHg) care duce la hipertensiune intracranian cu edempapilar i hipertensiunealichidului cefalorahidian. Cefaleea, mai alesmatinal, striledeagitaie, insomnianocturnasociatsomnolenei diurne, scdereamemoriei pn la obnubilare, iar la valori ale PaCO2 peste 80 mmHg poate aprea starea confuzional cu intraretreptat spre coma hipercapnic sau narcoza de CO2, ce potfi tratate greit cu oxigenoterapie, ceea ce suspend ultimul stimul ventilator al chemoreceptorilor periferici, consecina fiind exitusul, deoarece encefalopatia respiratorie este datorat CO2 acumulat i nu hipoxemiei.Tot hipercapnia st la baza tremurturilor uoare ale minilor (flapping tremor), a sudoraiei abundente, hipersecreiei gastrice cu hiperaciditate, a hipersecreiei bronhice.Hipoxemia determin cianoz (Sa O2 sub 75%), tahipneea i aritmia respiratorie pnlaritmChayenne-Stokes(PaO2sub40mmHg) prinstimulareachemorecepiei periferice i anoxie cerebral, tahicardie, creterea presiunii arteriale, policitemie, apariia tulburrilor de ritm cardiac.Clasificarea bolilor ce conduc laSVR1.Dup etajul lanului cinematic afectat1.1. Afectarea centrilor nervoi de comand respiratorie:intoxicatii cu barbiturice, morfin, TCC, leziuni vasculare cerebrale1.2. Afectarea cilor nervoase dintre centri nervoi i organulefector:poliomielita, sindromul Guillan-Barr, leziuni de madulare cervicale, paralizia nervului frenic1.3. Afectareaorganului efectorcinetic(muchiul):miasteniagravis,distrofia muscular progresiv, miotonia, miozita1.4. Afectarea direct a capacitii de mobilizare a sistemului:cifoscolioza, spondilita anchilozant, b. Scheurmann, pahipleurita, sechele postoperatorii toraco-abdominale, obezitatea, tumori abdominalesaupulmonare, fibrozapulmonar, ascita, sarcina2.Dup sediul limitarii expansiunii toracice sau pulmonare2.1.Factori care limiteaz expansiunea toracic: tulburri neuro-musculare ,tulburri ale mecanicii toracice(deformri osoase sau creterea rezistenei elastice),procese intraabdominale care limiteaz excursiile diafragmului: ascita2.2.Factori carelimiteazexpansiuneaplmnilor:procesepleurale,cardiopericardice: pericardite, hernia diafragmatic,procese exsudative sau distructive pulmonare.3.Dup substratul mecanic pe care il determin1.1. Boli care suprancarc mecanic sistemul (mechanicaloverload):cifoscolioze, piept escavat, spondilita, obezitatea, toracoplastii, pahipleurite, fibroze pulmonaretumori abdominale3.2.Boli care scad fora motorie a sistemului (lost of motorpower):poliomielita,distrofia muscular,poliradiculonevrita,leziuni cerebrale cronice3.3Boli cu suprancarcare mecanic i pierdere senzitivomotorie (mechanical overload and motor sensory loss):tetraplagiaCele mai frecvente entiti nosologice ce conduc la SVRObezitateaObezitatea este considerato boala a lumii moderne, ns infirmitatea respiratorie nu este o prioritate pentru pacientul obez, iar pentru medicina de recuperare nc un aspect destul de neglijat.La baza SVR n cazul pacienilor obezi st scderea distensibilitii toracice .Anomalia cea mai frecvent ntlnit la explorarea funcional pulmonar n obezitate estescdereaVER, caurmareadiminuarii CRF, VRrmnndnormal. ncazuri excepionale, obezitateaseasociazcuhipersomniei respiraiedetipCheyenne Stokes, iar n sngele arterial hipercapnie manifest, mai accentuat n timpul somnului i hipoxemie care induce policitemie i hipertensiune n artera pulmonar..Sindromul PICK WICK mai este cunoscut i sub numele de ,,sindrom de hipoventilaie al obezitii, persoanele afectate prezint somnolen, cianoz, insuficien pulmonar de hipoventilaie, policitemie, insuficien de cord drept.Toracele in caren i toracele excavat, tot mai rar ntlnite n ultimii ani datorit profilaxiei rahitismului, afecteaz mai rar funcia respirratorie, recuperarea lor inseamn de fapt corectare chirurgical.Fibrotoracelereprezint dezvoltarea unei coalescene extinse a pleurei parietale cu cea visceral, cu rigidizarea peretelui toracic, ngustarea spaiilor intercostale, reducerea volumului unui hemitorace i deplasarea mediastinului de partea afectat.Procesul fibros pleural i subpleural duce la modificri ventilatorii restrictive, cuscderea volumului pulmonar i acapacitii vitale. De obicei, perfuzia este sczutmai mult dect ventilaia. Gazelesangvinearterialesunt fienormale, fie exist hipoxemie moderat.Cifoscoliozapoate duce lainsuficiena respiratorie care este conditionat de gravitatea, sediul i vechimea deformrii, ca i de prezena rigiditii toracale sau a paresteziei diafragmatice, provoacnd scderea volumelor pulmonare statice: CV, VR i CPT. Rspunsul ventilator este diminuat i ventilaia este rapid i superficial, determinnd scderea travaliului ventilator i costul ventilaiei, dar induce o hiperventilaie de spaiu mort i diminuarea ventilaiei tuturor spaiilor alveolare, cu instalarea hipoventilaiei alveolare globale (hipoxemie nsoit de hipercapnie).Hipoventilaia global se soldeaz cu scderea PaO2 i creterea Pa CO2, ducnd la insuficien pulmonar global manifest. Spondilita anchilozantSpondilita anchilozant, boal inflamatorie cronic care afecteaz predominant coloanavertebral, determintreptatdisfuncie ventilatorierestrictivcureducerea volumelor pulmonare.Pe msur ce procesul inflamator cuprinde articulaiile costovertebrale i sternocostale se trece de la respiraia toracic fiziologic la cea abdominal.Labolnavulspondilitic,nregistrm constant reducerea capacitii vitale (cu 15% - 45%), a capacitii inspiratorii, a ventilaiei maxime (cu 25% - 60%), dar cu o uoar cretere avolumului rezidual i CRF. Compliana toracopulmonar estesczut. Tendina la tahipnee cu reducerea de volum curent, face ca spondiliticul s fie mereu la un pas de hipoventilatie (h).Boala ScheuermannAfeciune vertebral a adolescentului, al crui substrat anatomic este o leziune degenerativ a zonei de cretere osteocartilaginoas a platourilor corpurilor vertebrale, cu o dubl consecin: deformarea corpurilor vertebrale i constituirea de hernii discale intraspongioase n corpul vertebrelor adiacente cu apariia progresiv a unei cifoze. Localizarea cu predilecie a bolii este la nivelul coloanei toracale superioar i medie, cuinstalarea progresiv a unei cifoze, constituind ,,spatele rotund. Dac este n stadiu avansat, poate asocia SVR i afectarea inutei.Paraliziile centraleLeziunile corticale, de trunchi cerebral sau mduv pot determina paralizia musculaturii respiratorii.Existtrei situaii ncarepoatessegseascpacientul dinpunct devedereal autonomiei respiratorii (nereferimlafazacronicabolii cndpacientul vinen centrul de recuperare):Autonomia ventilatorie nul Se ntlnete n leziunile medulare ntre C3 C4 care suspend activitatea diafragmului, muchilor intercostali, muchilor abdominali. Controlul sternocleidomastoidienilor,trapezului, romboizilor poate fi prezent i permite unele micri respiratorii, existnd uneori chiar impulsuri spre diafragmdin celulele coarnelor anterioare C4 C5 incomplet distruse.Autonomia ventilatorie parialAutonomia ventilatorie totalBolnavul poate respira pe durata ntregii zile fr proteza respiratorie, poate face i unele mici eforturi, dar rmne cu un deficit ventilator restrictiv cu o CV intre 40% 60%.Ventilaiaestedeficitar: tahipnee, deritmri cu perioade de apnee inspiratorii sau expiratorii prin blocarea mobilizarii toraco-diafragmatice. Pacientultetra plegic nprimele3luniceurmeazinstalrii tetraplegiei acute, decesul survinecel mai frecvent ca urmare a complicaiilor pulmonare (Chesire, 1964; Bellamy et al., 1973). Pareza sau paralizia musculaturii abdominale afecteaz semnificativ mecanismul tusei. Pierderea inervaiei musculaturii respiratorii intercostale i scderea amplitudinii micrilor diafragmatice duce la scderea volumului pulmonar. Paralizia musculaturii trunchiului i extremitilor anuleaz micrileactive iar mobilizarea periodica pacientului presupune prezena a dou sau trei persoane. Acestor modificri se adaug pierderea inervaiei simpatice cardiace. Reducerea volumului pulmonar, diminuarea/anularea tusei, imposibilitatea efecturii activitilor vieii zilnice predispunsemnificativladezvoltareacomplicaiilor pulmonare.Deaceea, ncazul pacientului cutetraplegieacut, msuriledefizioterapierespiratoriesunt puternic indicate. Reducerea capacitii vitale, restricionarea tusei i a respiraiei profunde precum iimposibilitateaschimbrii poziiei corpului, caracteristicepacientului tetraplegic, conduc la retenia de secreii bronice. Fizioterapia respiratorie este asociat cu reducerea semnificativ a complicaiilor pulmonare la aceast categorie de pacieni (McMichan i colab.). Aceasta este indicat n scop profilactic i continuu pentru fiecare sector pumnonar care evideniaz modificri lezionale. Nu au fost semnalate beneficii asociate administrrii debronhodilatatoarencazul acestor pacieni (Fugl-Meyer, 1976) iar zgomotelor adventiciale i wheezing-ul, care dispar n urma fizioterapiei respiratorii, sunt cauzate de existena secreiilor la nivelul arborelui bronic (Colin F. Mackenzie, M.B., Ch.B., 1989).Pacientul tetraplegic ventilat artificial sau cu respiraie spontan necesit atenie mrit i imediat, concretizat prin aplicarea msurilor de fizioterapie toracopulmonar, n scopul prevenirii atelectaziei i pneumoniei. nainte de ntreruperea ventilaiei asistate se recomand aspirarea secreiilor bronice pentru scderea efortului respiraiei spontane i ameliorarea schimburilor gazoase la nivelul membranei alveolocapilare. Aceastmsurestedeosebit deimportantn cazul pacientului tetraplegic care prezint o diminuare a forei musculaturii intercostaleaccesorii cucretereaefortului musculaturii diafragmatice(Lermani Weiss, 1987).Cnd pacientul ncepe s respire spontan, exerciiile de respiraie sunt continuate n scopul ndeprtrii secreiilor bronice, tonifieri musculaturii respiratori i relaxrii.Copilul cu deficit neurologicCopilul cu deficit neurologic este predispus la dezvoltarea de complicaii pulmonare ce necesit tratament n cadrul unitii de terapie intensiv. Distrofia muscular, mielomeningocelul cu paraplegie i paralizia cerebral reprezint doar cteva dintre afeciunile care interfereaz cu musculatura respiratorie. Ca urmare mecanismul tusei i activitatea neuromuscular respiratorie sunt deficitare ceea ce conduce la retenia de secreii bronice i infecii bronhopulmonare repetate.Programul defizioterapietoracopulmonarladomiciliuesteasociat, ncazul acestor pacieni, cu facilitarea unei dezvoltri motorii normale, implicarea prinilor n supravegherea acestui program fiind ncurajat. n cazul copiilor cu paralizie cerebral asociat cu spasticitate suficient de marcat nct s interfereze cu activitatea normal intercostal i diafragmatic, sunt necesareposturri npoziii inhibitorii alespasticitii i facilitatorii alerelaxrii (Finnie, 1971). Aceste posturri permit drenajul bronic i faciliteaz excursiile costale din cadrul respiraiei. Vibraia sau orice alt stimul se poate asocia cu creterea spasticitii n musculatura extensoare. Caurmare, tratamentul poatefi limitat ladrenajul postural nsoit deatingeri uoare (tapotaj uor). Micrile normal active sau spontane ale copilului sunt ncurajate pe parcursul staionrii lui n unitatea de terapie intensiv. Acesteobservaii nuexcludnecesitatea absolut aevalurii individualizate a fiecrui pacient, att din punct de vedere al stadiului afeciunii ct i al rezultatelor tratamentului aplicat.Pacientul cu hipertensiune intracraniann mod normal, presiunea intracranian crete n timpul tusei, strnutului, ncordrii sau poziionrii extremitii cefalice sub nivelul trunchiului. Flexia, rotaia sau extensia capului modific semnificativ presiunea intracranian mai ales n situaia ncarelichidul cefalorahidianestempinsdinspaiul subarahnoidianncavitatea cerebral.La copii, micrile spontane sunt asociate cu cea mai mare cretere a presiunii intracraniene (Tomney and Finer, 1980). n condiii normale, presiunea intracranian poateajungerapidlavaloareade40-50mmHg, ntimpul unor manevreprecum tuitul, darrevinerapidlavalorilenormaledatoritcomplianei cerebralecrescute (Schultz and Taylor, 1977).ncazul pacientului cucomplian cerebral sczut, presiunea intracranian rmne crescut timp ndelungat, asociindu-se cuscderea presiunii de perfuzie cerebral pn la risc vital. Presiunea de perfuzie cerebral este exprimat ca diferena ntre presiunea arterial medie i presiunea intracranian.ncazulpacientuluicupresiune intracranian crescut se recomand urmtorul protocol de fizioterapie toracopulmonar:se calculeaz presiunea de perfuzie cerebral (vezi mai sus) la pacientul n decubit dorsal cu extremitatea cefalic ridicat la30-45;dacpresiuneaintracranianestesub15mmHgiarpresiuneadeperfuzie cerebral mai mare de 50mmHg, patul este reglat astfel nct extremitatea cefalic a pacientului s fie la acelai nivel cu trunchiul i se plaseaz pacientul n poziie de drenaj bronic; n cazul n care exist un cateter plasat intraventricular, se recomand ndeprtareaunei cantiti delichidcefalorahidian, nainteanceperii fizioterapiei toracopulmonare, n scopul scderii presiunii intracraniene;atunci cnd este indicat poziia Trendelenburg iar presiunea intracranian este crescut se recurge la msurareapresiunii intracranienei apresiunii deperfuziecerebrallapacientul poziionat orizontal n pat; dac presiunea intracranian depete 20mmHg iar presiuneadeperfuziecerebralestemai micde50mmHg, patul vafi poziionat astfel nct extremitatea cefalic a pacientului s fie deasupra trunchiului; dac presiunea intracranian revine nscurt timp la valoarea iniial, pacientul are o complian cerebral bun ceea ce l recomand pentru nceperea posturrii n poziie Trendelenburgpentrudrenajul bronic; dacpresiuneaintracraniannurevinela valoarea iniial, msuriledefizioterapie respiratorie sunt sistate, pacientul fiind adresat serviciului neurochirurgical;n cazul n care presiunea intracranian nu revine la valoarea iniial, dup practicarea aspiraiei bronice, se recurge la ventilaia asistat;creterea peste 25mmHg a presiunii intracraniene sau scderea sub 50mmHg apresiunii deperfuziecerebralobliganunareaserviciului deneurochirurgie; n cazul pacienilor cu monitorizare continu a presiunii intracraniene, edina de fizioterapie toracopulmonar dureaz n medie 15 minute; acest timp poate fi prelungit n cazul pacienilor la care drenajul bronic postural nu necesit poziionare n Trendelenburg (este situaia drenrii segmentelor lobilor superiori i/sau a segmentelor superioare ale lobilor inferiori); nsituaiile ncaresunt mobilizate volume mari de sput sau colapsul lobar nu este ameliorat n urma a 15 minute de fizioterapie toracopulmonar, edina de fizioterapie poate fi prelungit doar cu permisiunea neurochirurgului.Pacientul comatosncazul pacienilorcutraumatism craniocerebral, radiografie toracic sugestiv pentru cantiti mici de secreii i existena unui sunt intrapulmonar discret, msuri precum ntoarcerea intermitent n pat i aspiraia secreiilor bronice sunt indicate de rutin. Pacienilor fr hipertensiune intracranian, protocolul de drenaj bronic postural leesteaplicat complet, frexcludereasaulimitareapoziiilor Trendelenburg. De asemenea, n cazul acestei categorii de pacieni, nu exist o limitare a duratei edinei de fizioterapie respiratorie. De fapt poziionrile Trendelenburg, n contextul drenajului bronic, suntindicatepacienilorcomatoi sausemicomatoi cusecreie abundent de sput sau la care tusea spontan este absent.Dup drenajul bronic, secreiile sunt aspirate din orofaringe. Atunci cnd aspirarea secreiilor dinorofaringe saumecanismele de stimulare a tusei rmn ineficiente se poate recurge la intubarea traheal. Aspiraia nasotraheal este prohibit pacienilor cu fracturi faciale nsoite de rinoree cu lichid cefalorahidian.Hemiplegiadeterminhipoxemie, nu i hipercapnie, agraveazndu-se la efort. Hipoxemia are la baz hipoventilaia plmnului homolateral n condiiile unei perfuzii insuficiente i hiperperfuzia n plmnul heterolateral ca proces compensator al insuficienei perfuziei n plmnul afectat.Bolile musculare determin hipoventilaia alveolar datorit scderii capacitii de mobilizare a pompei respiratorii. Cele mai importante afeciuni sunt distrofiile musculare progresive, miastenia, miotonia, care afecteaz funcia respiratorie prin afectareamusculaturii cavitii toracice. Se spune c aceti bolnavi triesc ca miopatici i mor ca pulmonari. Poliomielita determin o larg varietate simptomatologic n funcie de teritoriul medular afectat i de musculatura rmas fr control nervos, ns n ultimii ani aceasta nu mai este o problem, datorit vaccinrii obligatorii antipoliomielitice.Fibroza chistic infantilObiectivul principal al fizioterapiei toracopulmonare la copilul cu fibroz chistic este reprezentat de prevenirea sau ntrzierea modificrilor fibrotice pulmonare ireversibile asociate infeciilor respiratorii repetate. Este general acceptat faptul c fizioterapia respiratorie este indicat nc de la stabilirea diagnosticului de fibroz chistic. Intervenia fiziokinetoterapeutului are loc de obicei n spital, pe parcursul fazelor de acutizare a bolii. nafara perioadelor de spitalizare, prinii sunt de obicei aceia care i asum responsabilitatea efecturii programului de recuperare respiratorie, pn cnd copilul este capabil s efectueze singur programul de fizioterapie toracopulmonar recomandat. Compliana sczut la tratament este menionat frecvent, mai ales n cadrul familiilor custrespsihologicridicat sauncazul adolescenilor. Curriei colaboratorii (1986), raporteaz o complian de 46% pentru drenajul postural la domiciliu, la 50 de pacieni cu bronhopneumopati cronice printre care i fibroza chistic.Frecvena i durata edinelor de fizioterapie, n funcie de severitatea afeciuni, nu estestabilitcuprecizie. Tuseaprecumi condiiafizicgeneralinflueneaz, ns, necesitatea i frecvena fizioterapiei respiratorii.Efectele fizioterapiei toracopulmonare sunt evaluate prin intermediul testelor funcionale respiratorii, volumului de sput expectorat i inhalaiei de radionucleide. Fizioterapia toracopulmonar crete volumul de sput expectorat (Denton, 1962; Lorin and Denning, 1971; Sutton et al., 1985). Timpul de aplicare a drenajului bronic postural cuvibraiei percuievariazntre12i 30deminute. Dentonrecomand percuia mecanic i vibraia iar Sutton i colaboratorii adaug tehnicile de expir forat. Poziia Trendelenburg 25 crete rata eliminrii de mucus la pacienii cu fibroz chistic (Wong i colab. 1977). Nu se poate preciza ns, dac mucusul primar mobilizat este din cile respiratorii centrale sau periferice.Fizioterapia toracopulmonar este indicat i aplicat frecvent pacienilor cu fibroz chisticindiferent deseveritateabolii. Aceastapoatefi ocauzadiferitelor rezultate obinute, privind eficiena acestui tratament. Tratamentul este direcionat pe 4-11 segmente pulmonare i dureaz ntre 2 i 30 de minute. Uniiautori (PryoriWebber, 1979)menioneaztehniciledeexpirforat cafiind asociate cu creterea volumului de sput expectorat i micorarea colapsului cilor respiratorii asociat cu tusea.Currie i colaboratorii (1986) apreciaz tapotajul i scuturatul ca nefiind recomandate subiectului cu fibroz chistic i indic a fi nlocuite cu tehnicile de expir forat i tusea.n concluzie, perioada de acutizare a fibrozei chistice necesit abordare prin fizioterapietoracopulmonar, tratamentul fiinddirecionat spreaceleari pulmonarela nivelul crora exist dovada clinic sau radiologic a prezenei leziunii. Frecvena tratamentului este dictat de nivelul de activitate al pacientului i producia de sput iar durata tratamentului este stabilit n funcie de rspunsul clinic la tratament.II. SINDROMUL VENTILATOR OBSTRUCTIVSindromul respirator obstructivestedefinit princreterearezistenei dincile aeriene la trecerea coloanei de aer. Clasificarea cauzelor:1. factori parietali-ngroarea peretelui prin hiperplazie celular i glandular-atrofia pereilor bronhici-spasmul musculaturii bronhice2. factori intraluminali- tulburri de secreie i structur a mucusului- edemul mucoasei3. factori parenchimatoi-alterarea parenchimului pulmonar, cu diminuarea retraciei elasticeUnele dintre aceste cauze pot fi reversibile spontan sau sub tratament, altele nu, fiind inutil tratamentul de recuperare.Entiti nosologice ale sindromului obstructiv1. Boala obstructiv a cilor miciReprezint afectarea bronhiolelor mici cu diametrul sub 2 mm, constnd n diminuarea lumenului, mucus intraluminal i metaplazia celulelor calciforme.Astfel se creaz o rezisten la flux n cile mici, fr ns a influena valoarea rezistenei totale care este dat n special de rezistena n cile aeriene mari.Afectarea cilor aeriene mici este ntlnit n bronita cronic i n emfizemul pulmonar.Nuexist niciometodologie derecuperare naceast afeciune, ci doar oatitudine profilactico-terapeutic: suprimarea factorilor agresionali, aerosoloterapie i climatoterapie.2.Bronitacronic, afeciuneabronhiilor mari i mici, secaracterizeazclinicprin prezena prezena sindromului bronitic cronic (tuse cu expectoraie mucoas)cel puin 3 luni pe ani i o vechime minim de 2 ani.Explorri funcionale: CVnormalsausczut, CPTnormal, VEMSsczut, indicele Tiffneau sczut sub 75%.3.Emfizemul pulmonarsecaracterizeaz prindilatareapermanentacilor aeriene situate distal de bronhiola terminal, cu distrugerea pereilor alveolari, scderea suprafeei totalealveolarei pierdereadecapilarepulmonare. Poatefi, nfunciedelocalizare: emfizem centrolobular-lobii superiori sau panlobular-lobii inferiori.Explorri funcionale:CPT normal sau crescut, CV sczut, CRF crescut, VR crescut, VEMS i indicile Tiffneau sczute.4. Astmul bronic5. BPCOasociaz bronita cronic cu emfizemul pulmonar, fiind definit ca o entitate caracterizat clinic prin sindrom bronitic cronic i dispnee progresiv.Principii ale tratamentului de recuperare n sindromul ventilator obstructiv1. Informarea pacienilor privind conceptul de recuperare medical: antrenamentul fizic regulat, ameliorarea performanelor, dispneei i a calitii vieii.2. Suprimarea tuturor factorilor favorizani de mediu ce pot influena evoluia sau exacerbarea bolii (fumatul, factori de poluare atmosferic n meddiul habitual sau de munc, regimul de via, alimentaia, infecii intercurente sau asocieri de comorbiditi).3. ndeprtarea factorilor organici, funcionali i psihologici de ntreinere sau agravare a deficitului funcional respirator (tratarea infeciilor respiratorii, deviaiei de sept, cifoscoliozelor, anemiei, obezitii, afeciunilor cardiovasculare primare sau secundare bolii respiratorii). Creterea capacitii de aprare a organismului, reechilibrarea condiiei psihice i a atitudinii fa de boal.4. Dezobstrucia bronic prinmsuri: farmacologice (bronhodilatatoare, mucolitice, corticoizi), fizicale (aerosoloterapie, drenaj de postur, gimnastic respiratorie, tuse controlat, ventilaie asistat), chirurgicale (aspiraie bronic).5. Scderea costului ventilaiei i tonifierea musculaturii respiratorii prin: kinetoterapie, ventilaie asistat, respiraie de amestecuri gazoase cu densitii sczute.6. Ameliorarea distribuiei intrapulmonare a aerului, egalizarea rapoartelor V/Q, corectarea schimbului gazos i a gazelor din snge prin toate cele de mai sus plus: oxigenoterapie i msuri farmacodinamice de corectare a dezechilibrelor acido-bazice.7. Readaptarea la efort prin antrenament progresivi terapie ocupaional.8. Reinseriasocio-profesional, obiectival recuperrii socio-profesionale, printoate celelalte obiective precum i prin mijloace speciale de reprofesionalizare.Metodologia de recuperare fizical kinetic a BPOC:1. Pentru formele uoare i medii, n faz cronic, nespitalizate1.1.prevenirea i combaterea suprancrcrii i obstruciei bronice-dezobstrucia bronic vizeaz reducerea rezistenei dat de secreiile bronice la nivelul cilor aeriene-mobilizarea secreiilor (vibraii manuale sau instrumentale), eventual dup fluidificarea prin aerosoloterapie sau administrare de medicamente mucolitice.-evacuarea prin tuse i expiraie asistat: punerea n poziii facilitatorii, nvarea expiraiei lente i profunde, accelerarea fluxului. Drenajul poate fi practicat ori de cte ori este necesar, recomandndu-se i la domiciliu1.2.Restaurarea mecanicii ventilatoriiSe realizaz prin tehnici de ventilaie dirijat, bazate pe:-nvarea unei bune sinergii abdomino-diafragmatice, insistnd pe expiraia profund i lent, cu buzele pensate -ncercarea de ncetinire a frecvenei ventilatorii. Astfel se ncearc diminuarea baleiajului spaiului mort, bronhospasmul, oboseala muchilor respiratori, permind astfel o ventilaie mai omogen. Se urmrete restabilirearaportului inspir/expir.1.3. Evitarea decondiionrii la efortKinetoterapia respiratorie se bazeaz pe ventilaia dirijat cu nvarea coordonrii abdomino-diafragmatice i tonifierea muchilor respiratori. Pacientul va fi instruit privind obiectivele,modul de aciune i principiile reeducrii respiratorii. Se recomand 10-15 edine, de 2-3 ori pe sptmn.1.4.Reantrenamentul la efort const n: unantrenament global vizndanduranafizic, prinefectuareadeexerciii la bicicleta ergometric, covorul rulant, cicloergometru pentru membrele superioare, barc de vslit. Timpul recomandat de antrenament este de 15 minute pe zi, cu testarea nivelului de efort i monitorizarea frecvenei cardiace. antrenamentul muscular analitic, care vizeaz anumite grupe musculare, avnd ca obiectiv performarea activitilor zilnice. Sunt vizai ridictorii umrului, flexorii i extensorii cotului, flexorii i extensorii genunchiului etc. Se recomand exerciii dinamice cu rezisten, ncepute cu 50% din fora maximal a grupelor musculare respective evaluat n prealabil.Contraciile sunt practicate n serii de 10-20n funcie de tolerana pacientului kinetoterapie pentru ameliorarea tonusului postural, echilibrului i cooordonrii2.Pentru formele severe, spitalizate (bolnavi cu insuficien respiratorie, cu sau fr hipercapnie, bolnavi cu dispnee accentuat de gradele IV sau V, majoritatea cu cord pulmonar):2.1.Repausul i poziionarea corect a bolnavului n pat, pentru scderea comsumului de O2.Posturi de relaxare a musculaturii abdominotoracice, facilitarea respiraiei abdominale, a tusei i eventual a unui drenaj bronic. Se are n vedere faptul c repausul prelungit favorizeaz:hipoventilaia, stagnareasecreiilor, scdereaforei musculaturii respiratorii, scderea reflexului de tuse, pierderea capacitii adaptative, tendina de inactivitate a bolnavului, crete pericolul trombozelor. se recomand micri simple din artic. gleznelor, genunchi, olduri, schimbarea repetat a poziiei corpului, respiraii profunde, ridicri de brae.2.2. Drenajul postural:asociat cu vibraia toracelui, de 2-4x/zi, poziionarea Trendelenburg sau decubitul lateral pentru cei gravi.2.3. Tusea controlat: tuse cu glota i gura deschis, nednd atenie inspirului.2.4. Respiraia n presiune pozitiv:aplicat la pat la interval de 3-4 ore, asociat cu aerosoloterapia (pentru umidificare, bronhodilatatoare, corticoizi, secretolitice, antibiotice) i cu oxigenoterapia (30-40%). Are ca rezultat creterea ventilaieiPacientul astmaticFizioterapia adresat pacientului astmatic cuprinde: exerciiile de antrenare a respiraiei, exerciiile posturale i msurile de cretere a condiiei fizice generale (Livingstone, 1952; Wood i colab., 1970; Mascia, 1976; Landau, 1977). Exerciiile de respiraie sunt recomandate frecvent n scopul reducerii anxietii i ameliorrii dispneei (Freedberg i colab., 1987).Drenajul bronic postural cu vibraie i tapotaj este indicat doar n cazul pacienilor cu producie excesiv de mucus sau retenie de secreie bronic dup efectuarea exerciiilor de antrenament general, exerciiilor posturale sau respiratorii. Pacientul astmaticcureteniedesecreii bronicenecesituneori exerciii de respiraiesauaplicareaunor tehnici derelaxarenainteaefecturii drenajului bronic postural deoarece frecvent pacientul astmatic nu tolereaz drenajul bronic dac nu este relaxat.Fizioterapiatoracopulmonarestedirijatspreariiledeatelectaziepulmonar segmentar(Woodi colab.; McKaba, 1976). Huber i colab. (1974) audemonstrat creterea cu 40% a volumului expirator pe secund (VEMS), timp de 30 de minute dup aplicarea tapotajului i vibraiei la 11 copii cu astm bronic i obstrucie medie de cilor respiratorii. Aceast observaie sugereaz faptul c fizioterapia respiratorie i ndeprtarea secreiilor bronice scad bronhospasmul. Pacientul astmatic, internat pentru alte afeciuni dect boala de fond, tolereaz n general binefizioterapiarespiratorie. ncazul pacientului custatusastmaticusns, fizioterapia respiratorie nu reprezint msura de prim intenie (British Medical Journal editorial, 1972). Aceasta este indicat pentru ndeprtarea secreiilor bronice, dup tratamentul medicamentos i controlul respiraiei.Pacientul astmaticintubat estepredispusnmodspecial lareteniasecreiilor bronicedatoritbronhospasmului, imobilizrii, activitii ciliaresczuteiinterferrii mecanismului normal al tusei. De aceea, n aceast situaie, aspiraia bronic i schimbareaintermitentapoziiei npat esterecomandat. nplus drenajul bronic, direcionat la nivelul ariilor pulmonare cu evidene clinice sau radiologice de retenie a secreiilor, este asociat cu scderea bronhospasmului, ameliorarea obstruciei bronice i a wheezing-ului.PauwelsRA, Buist AS, CalverleyPM, JenkinsCR, HurdSS. Global strategyforthe diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:125676.III. SINDROMUL VENTILATOR MIXTDisfuncia ventilatorie mixt const n asocierea n diferite grade a disfunciei obstructive i restrictice, cu predominana uneia dintre ele. Se caracterizeaz prin scderea CV i a CPT, la care se adaug scderea VEMS-ului i a raportului VEMSx100/CV.DVM poate apare prin coexistena a dou boli complet diferite sau n cadrul aceleiai boli, care se complic n evoluia sa.Cele mai reprezentative boli care conduc la SVM sunt pneumoconiozele i tuberculoza pulmonar.PneumoconiozelePneumoconiozele sunt boli pulmonare caracterizate prin acumularea unor pulberi n plmn, cu reacii pulmonare specifice. Ele reprezint un segment reprezentativ n cadrul patologiei pulmonare profesionale, dar n continu scdere n ultimii ani, datorit perfecionrii proceselor tehnologice. Reaciile pulmonare, datorit acumulrii de pulberi, pot fi:- de tip colagenic-proliferare de fibroblati i colagen- de tip reticulinic-proliferare de fibre de reticulin- de tip granulom- tip sarcoid1. Pneumoconiozelecolagene se caracterizeaz prin:-distrugerea structurilor alveolare-reacie interstiial pulmonar ireversibil, de tip colagen, cu aspect final de stare cicatricial permanentCauze:-pulberi fibrogene- particule de bioxid de siliciu cristalin, fibrele de aszbest-pulberi nefibrinogene, pulberi care nu au proprietatea de a induce reacia de tip colagen, dar pot produce aceast reacie cnd plmnul plmnul prezint o reacie imunologic modificat prin infecii pulmonare anterioare specifice ( forma complicat, stadiul de fibroz masiv progresiv a pneumoconiozele la crbune)2. Pneumoconiozele necolagene se caracterizeaz prin-structur alveolar intact-reacie interstiial de tip reticulinic, potenial reversibilCele mai importante sunt: antracoza (forma simpl, necomplicat), sideroza, pneumoconioza prin mic, pneumoconioza prin metale dure.3. Pneumoconiozele mixte apar la persoanele care acumuleaz n plmn concomitent pulberi fibrogene i nefibrogene, avnd denumiri ca: silico-antracoza, silico-sideroza etc.Recuperarea pacientului cu pneumoconioz1. reducerea sau eliminarea contactului cu pulberile2. eliminarea factorilor agresionali bronhopulmonari: fumat, infecii supraadugate3. climatoterapie4. aerosoloterapie5. tratarea SVO dat de BPCO supraadugat6. reeducarea respiraiei7. antrenamentul la efortSindroamele posttuberculoaseExist o serie de sindroame posttubersculoase, uneori pure, alteori intricate, cum ar fi:1. sindromul bronitic2. sindromul broniectazic3. sindroamele de scleroz retractil cicatricial4. sindroamele pleurale5. sindromul de insuficien pulmonar cronic6. sindromul de cord pulmonarRecuperarea sindroamelor posttuberculoaseProgramul de recuperare trebuie adaptat n contextul disfuncionalitii respiratorii, alegnd din urmtoarea metodologie ceea ce se impune la fiecare caz n parte:- drenajul de postur- reeducarea tusei- reeducarea respiraiei- readaptarea la efort- RPPI- aerosoloterapie- climatoterapieCAPITOLUL IVMETODE I MIJLOACE FIZICAL-KINETICEUTILIZATE N TRATAMENTUL DE RECUPERARE AL SINDROAMELOR RESPIRATORIIA. Mijloacele de recuperare a sindromului respirator restrictivI. AEROSOLOTERAPIA I INHALOTERAPIA Inhaloterapia = introducerea pe cale respiratorie a unui agent terapeutic.Aerosolul = forma sub care un agent terapeutic poate fi introdus pe cale inhalatorie.Modaliti de producere a areosolilor terapeutici: volatilizri (substane balsamice, rinoase, uleiuri eterice, volatilizate la temperatura camerei i inhalate); fumiganii (inhalarea fumului rezultat din arderea unor substante medicamentoase pulbere foi de betadona, dantura stramiomum, cele mai utilizate fiind tigarile antiasmatice); abureli (inhalarea cetei umede rezultata din fierberea unor substane medicamentoase sau mai ales plantelor medicinale: tei, pin, mueel, eucalipt).Exist 4 sisteme de producere a aerosolilor:1) Aparate cu duze, care realizeaz pulverizarea pneumatic2) Pulverizarea cu ajutorul ulrasunetelor3) Pulverizarea prin centrifugare 4) Dozele de pulverizare sau spray-urileAerosolul terapeuticDefiniie: metoddeadministrare pecaleinhalatorie aunor substaneactive farmacologice sau devenite active prin dispersie, care se adreseaz unor stri patologice ale cilor aeriene superioare i inferioare.Substanele active utilizate n terapia prin inhalaii trebuie s ndeplineasc urmatoarele condiii: s aib un efect tropic i farmacologic bine definit; s fie atoxice i neiritante pentru a nu influena negativ motricitatea cililor; s fie solubile n ap; s aib un ph neutru; s poat fi pulverizate; s fie stabile, s nu degradeze repede n contact cu aerul; s nu intre n reacie chimic cu materialele obinuite din care sunt confecionate aparatele de aerosoli; s aib o resorbie ct mai slab; s aib efecte secundare ct mai reduse asupra altor aparate i sisteme.RESPIRAIA N PRESIUNE POZITIV INTERMITENT (RPPI)Spre deosebire de respiraia spontan- care prezint o presiune negativ intrapulmonar inspiratorie- RPPI creeaz o cretere presional inspiratorie, care teoretic ar putea asigura ventilaia compartimentelorhipoventilate. Ventilaia deficitar a acestor compartimente se datorete lipsei sau scderii gradientului presional bronhie-alveol, determinat fie de o complian sczut, fie de o obstrucie bronhic (rezisten la flux) crescut, respectiv de o constant de timp alterat.Acestecompartimenteslabventilatestaulabazainsuficienei respiratorii pariale(de distribuie), ntlnit frecvent n practica pneumologic.RPPI ar putea ndeplini urmtoarele funcii: s previn sau s corecteze hipoventilaia compartimentelor slab ventilate sau a zonelor atelectatice; s determine bronhodilataie; s scad travaliul respirator; s ajute evacuarea secreiilor bronhice stagnante n compartimentele hipoventilate; s previn sau s scad edemul pulmonar; s permit o distribuire a aerosolilor terapeutici n zonele bronhice afectate.RPPIprin creterea presiunii intratoracice din inspir (moment cnd se produce n mod normal aspiraia toracic venoas), mpiedic ntoarcerea venoas i ar trebui s asistm la scderi de debit cardiac.Fenomenul este real dar scderile debitului cardiac nu sunt mari deoarece: presiunea transdiafragmatic nu este suspendat n timpul RPPI; meninerea unei uoare activiti a musculaturii inspiratorii; n expir se produce compensarea; n RPPI se produce o hiperventilaie care amelioreaz tendina la scderea debitului; durateletratamentului cuRPPInudepesccirca20min., perioadmult prea mic ca s se instaleze scderi periculoase de debit cardiac.Efectele RPPI: crete ventilaia pe minut prin creterea volumului curent; amelioreaz neuniformitatea distribuiei intrapulmonare a aerului; amelioreaz ventilaia alveolar i rap V/Q; favorizeaz evacuarea secreiilor bronice; scade rezistena la flux n cile respiratorii; scade travaliul respirator; amelioreaz gazele sangvine (crete PaO2 i scade PaCO2); permite o mai bun penetrare i retenie a aerosolilor medicamentoi; permite o mai eficient administrare de O2.Indicaiile RPPI: 1. BPOC 2. astmul bronic 3. fibroza chistic 4. atelectazii 5. cifoscolioze 6. sechele post TBC 7. sdr. Pickwick al obezilor 8. poliomielita 9. pneumonia 10. insuficiena cardiac stng acut 11. iminena de edem pulmonar.Contraindicaiile RPPI: hemoptizia puternic pneumotoraxul spontan sau posttraumatic emfizemul subcutanat insuf. cardiac hipodiastolic pacienii n narcoz cu CO2 bolile acute pulmonare pleureziile.II. VENTILAIA MECANIC Definiie: utilizareaunoraparate, sistemesauinstalaii mecanice, electrice, sau electronice cu scopul ajutorrii respiraiei sau chiar nlocuirea ei.Tipuri de ventilaie mecanic:a) Ventilaia asistat, pacientul i stabilete propriul ritm ventilator, musculatura lui respiratorie exercit un anumit travaliu, iar dup suspendarea ventilaiei asistate nu apare decondiionarea muscular.b) Ventilaia controlat,aparatul imprim pacientului o respiraie la care acesta nu particip. III. OXIGENOTERAPIA Oxigenoterapia este indicat n insuficiena respiratorie cu normocapnie sau hipercapnie, n insuficiena respiratorie manifest decompensat sau compensat, n hipoxemia acut sau cronic.Seconsidercoxigenoterapiadevinestrict necesarcndPaO2