SCURT ISTORIC

Anestezia apare din cele mai vechi timpuri pentru a cupa durerea.

Durerea este o experien senzorial i emoional dezagreabil, dat de o agresiune de esut veritabil sau potenial sau o descriere cu termeni ce se refer la asemenea leziuni. Exist o serie de elemente care au rol esenial n producerea durerii; memoria durerii, agenii cauzali poteniali productori de durere, elemente de personalitate i latura psihic a individului.

Durerea trebuie tratat. De aceea, n decursul timpului dup folosirea metodelor magice s-au descoperit unele substane cu efect analgetic, de suprimare a durerii. Astfel medicul chirurg a lui Napoleon Bonaparte efectueaz amputaii prin crioterapie, Hipocrate utiliza buturi de beladona i opiu. n 1774-1776 Priestley descoper oxigenul i protoxidul de azot (gaz ilariant) ultimul producnd insensibilitate la durere. n 1818 Faraday descoper efectele inhibitoare ale eterului. n 1842 Crawford efectueaz o anestezie cu eter, iar n 1846 W.T.G. Morton face prima demonstrare public a unei anestezii cu eter pe care o numete eterizare. n 1847 Joung Simpson efectueaz anestezia cu cloroform. n 1875 P. C. Ore efectueaz anestezia intravenoas cu cloralhidrat. Anestezia general se perfecioneaz pe parcursul anilor prin introducerea aparatelor de anestezie, prin apariia intubaiei oro-traheale n anul 1901 efectuat Fritz Kuhn, prin introducerea curarelor i prin toate metodele de prevenirea ocului operator.

Alturi de anestezia general se profileaz i anestezia local prin descoperirea cocainei n anul 1855 de Goedecke i folosit n 1844 ca anestezic local de ctre Koller. Anestezia de conducere debuteaz n anul 1885 prin efectuarea periduralei de ctre Gorning iar rahianestezia de ctre Bier n 1898. Prima anestezie general cu eter s-a efectuat la noi n ar n anul 1847 la Timioara, iar prima anestezie general cu intubaie oro-traheal la Bucureti n anul 1951.

Anestezia este metoda care nltur durerea, asigur relaxarea bolnavului cu meninerea n condiii fiziologice a funciilor vitale, permind chirurgului efectuarea de intervenii chirurgicale laborioase de lung durat i n siguran.

n ultimii anii aparatura i medicamentele s-au codificat i diversificat, astfel c azi putem vorbii de tehnici de anestezie avansate, cu monitorizarea parametrilor vitali fiziologici n mare siguran prin computerizare. n acest fel au fost posibile marile cuceriri ale medicinii moderne: intervenii laborioase i transplant de organe.

Specialistul anestezist are sarcina de a preveni i combate durerea, de a menine o funcionalitate normal a organismului n condiii de agresiune chirurgical sau de alte cauze, fiind un membru indispensabil al unei echipe chirurgicale.

Lista de abrevieri

A.A.L. substan analgetic anestezic local

A.G. anestezie general

A.V. alur ventricular

A..S.D. sindrom de detres respiratorie a adultului

D.H.B.P. dehidrobenzoperidol

D.T.C. detubocurar

E.K.S. electrocardioscopie

E.K.G. electrocardiogram

E.E.G. electroencefalogram

H.S.H.C hemisuccinat de hidrocortizon

i. m. - intramuscular

i.v. - intravenos

I.O.T. intubaie oro-traheal

i.t. - intratecal

Kgc kilogram corp

K - potasiu

L.C.R. lichid cefalorahidian

Na natriu

N2O protoxid de azot

PaO2 presiunea parial a oxigenului n sngele arterial

P.C.P. presiunea n capilarul pulmonar

Pa Co2 - presiunea parial a dioxidului de carbon

P.C.W.P.- pulmonary wedge pressure

P.V.C.- presiunea venoas central

SaO2 saturaia de oxigen

s.c.- subscutan

S.N.C. sistem nervos central

T.A. tensiune arterial

Tb.- tablete

V.C. volum curent

DEFINIIE TERMINOLOGIE

Anestezia cuprinde un ansamblu de mijloace farmacologice i tehnice menite s suprime durerea, frica i anxietatea, asigurnd protecia antioc, confortul bolnavului i al echipei chirurgicale. Consiliul American al Anesteziologilor (A.B.A.) definete anestezia ca asigurnd:

Insensibilitate la durerea din timpul actului chirurgical;

Meninerea i restabilirea homeostazei n perioada perioperatorie;

Diagnosticul i tratamentul n sindroamele dureroase;

Conducerea nvmntului msurilor de resuscitarea cardio-pulmonar;

Asigurarea nvmntului, evaluarea i pregtirea cadrelor medicale implicate n anestezie;

Conducerea cercetrii tiinifice i fundamentale privind rspunsul farmacologic la agenii anestezici;

Implicarea n problemele administrative i de responsabilitate ale spitalelor, colilor medicale i asistenei urgenelor n ambulator.

Anestezia general este o stare reversibil indus pentru a permite realizarea actului operator sau a unei investigaii paraclinice de stabilirea unui diagnostic.

Anestezia afecteaz trei funcii fundamentale ale sistemului nervos central: veghe-somn, memorie i afectiv. Pentru ca anestezia s fie complet trebuie s ndeplineasc un patrulater:

1. Anestezia este elementul principal al patrulaterului i realizeaz absena perceperii memorizrii i difuziunii durerii.

2. Hipnoza sau deconectarea psihic prin care bolnavul este sedat.

3. Relaxarea muscular prin care se asigur confort chirurgului i se elimin reflexele nociceptive din plag.

4. Protecia neuro-vegetativ sau antioc prin meninerea funciilor vitale (circulaie, respiraie, excreie, metabolism) n limitele homeostaziei.

Circulaia din timpul anesteziei este meninut prin soluii cristaloide i coloidale fcndu-se un bilan strict ntre aport i pierderi. Se va urmrii: TA, PVC, EKG pO2, pCO2, temperatura. Respiraia n timpul anesteziei poate fi spontan la o anestezie mai superficial, respiraie asistat cnd inspirul spontan este ajutat, respiraie central cnd respiraia este preluat n ntregime manual sau de respirator. Excreia se va urmrii prin monitorizarea diurezei. De asemenea se vor urmrii folosirea raional i eficient a dozelor drogurilor legat de particularitile fiecrui individ supus anesteziei incumb o protecie neurovegetativ eficient.

ocul dureros produce modificri la nivel neurovegetativ, endocrin i catecolaminic cu fenomene de vasoconstricie i perfuzie tisular redus, iar la nivel celular metabolic acidoz, ischemie, blocajul ATP-ului prin oc.

APARATURA N ANESTEZIE

Un sistem sau circuit anestezic cuprinde un ansamblu de piese prin care se administreaz bolnavului oxigen i substane anestezice i prin acelai sistem eliminndu-se bioxidul de carbon din organism.

Prile componente ale sistemului sunt:

sonda de intubaie endotraheal sau masca facial;

cile de acces ale gazelor formate din: tuburi, valve, balon de reinhalare.

Sistemul anestezic cuprinde trei pri:

1. sursa de oxigen

2. dispozitivul de eliminare a bioxidului de carbon

3. dispozitivul care efectueaz concentraia de anestezic administrat (vaporizator).

Exist patru sisteme clasice de realizarea anesteziei generale:

1. sistemul deschis, unde anestezicul nu este separat de atmosfer;

2. sistemul semideschis, unde gazele care vin din maina de gaze dup ce au fost inhalate se elimin afar prin supap unidirecional;

3. sistem nchis, unde gazele date de aparat n debit mic 300-500 ml se reinhaleaz. Acest sistem necesit obligatoriu calce sodat pentru absorbia CO2

4. sistem seminchis, unde o parte din gazele inhalate sunt reinhalate.

Sistemele anestezice care prezint o securitate ct mai mare sunt cele care asigur un aport de oxigen cel puin egal cu concentraia atmosferic (21%), eliminarea corect a CO2 i reglarea ct mai constant a concentraiei de anestezic administrat. Pn s-a ajuns la aceste performane de-a lungul anilor a trecut o perioad foarte lung. Primele anestezii inhalatorii s-au efectuat pe o compres de tifon mbibat cu substane volatile, s-au trecut apoi la masca Schiemmelbusch (care este un cadru metalic ce acoper gura i nasul care conine tifon mbibat cu eter).

S-a ajuns apoi la masca de cauciuc, aparatele de anestezie portabile DK, EMO, CHIRANA, apoi la cele moderne cu absorbia CO2 pe calce sodat, vaporizator i debitmetru, apoi aparatele monitorizate ce prezint alarm i inscripionare cu memorie. Un aparat de anestezie modern este necesar s fie alctuit din maina de gaze care este prevzut cu sursa de O2 i N2o central sau din cilindri, reductoare, debitmetre, vaporizatoare, circuite cu supape de inspir i expir. Aparatele moderne au ataat un respirator care pot realiza diverse curbe ventilatorii. Acestea sunt elementele de baz ale unui aparat anestezic modern iar pe ele se ataeaz monitoare, capnografe cu sisteme de avertizare-alarm, oximetre.

SUBSTANE UTILIZATE N ANESTEZIE

n anestezie se utilizeaz:

A. substane anestezice cu administrare parenteral

B. substane anestezice inhalatorii

A. SUBSTANE ANESTEZICE CU ADMINISTRARE PARENTERAL

Clasificare.

I. Barbiturice (Thiopental, Inactin, Nesdonal, Penthotal);

II. Benzodiazepine (Midazolam, Dormicum);

III. Fenoli (Propofol, Recofol);

IV. Derivai de imidazol (Etomidat);

V. Fenciclidine (Ketamina, Ketanest, Tekam, Calipsol);

VI. Altele (Propanidid, Gama-hidroxibutiratul sodic)

VII. Opioide (Agoniti: Morfina, Mialgin, Meperidina, Fentanil, Sufentanil, Alfentanyl; Agoniti-antagoniti: Pentazocina, Sintalgon, Nalguphine; Antagoniti: Nalorphine, Naloxon, Naltrexone)

VIII. Ataractice (Diazepam, Napoton, Meprobamat, Hidroxin)

IX. Neuroleptice majore (Clorpromazina, Haloperidol, Droperidol, Levopromazina)

X. Antihistaminice i antimastocitare (Romergan, Ketotifen)

XI. Anticolinergice (Atropina, Scopolamina)

XII. Substane relaxante neuro-musculare.

a). Curar nedepolarizant , care este competitiv cu acetilcolina rezultnd bloc nedepolarizant (D-tubocurarina, Gallomina, Vecuronium, Mivacurium). Toate acestea produc bloc nedepolarizant.

b). Curar depolarizant, se fixeaz pe receptorii nicotinici favoriznd ca i acetilcolina rapid i puternic depolarizarea celulelor musculare urmat de o perioad scurt de relaxare muscular (Succinilcolina) rezultnd bloc depolarizant.

Se produce astfel blocare neuro-muscular la diferite nivele.

Sinteza acetilcolinei

Ac-ch

Depozitarea Ac-ch n

Activarea receptorilor

Schimbarea

vezicule sinaptice

Se absoarbe Ac-ch la

permeabilitii

membrana bazal

membranei musculare

impuls

nervos

Eliberare de Ac-ch

Scindare Ac-ch

Transport ionic

Potenial de aciune i

contracia fibrei musculare

XIII. Substane antagoniste (Neostigmina, Tensilon)

Din grupa A majoritatea se administreaz pe cale venoas i mai rar intramuscular sau sub form de supozitoare intrarectal. Anestezia intravenoas pur este rareori folosit n anesteziile de scurt durat pentru interveniile mici (reduceri de luxaii, avorturi, sectorectomii), terapia electroconvulsiv, sedare, eclampsie. Administrarea lor este mai greu controlabil dect la anesteziile inhalatorii i de aceea pot da accidente cnd sunt utilizate de personal cu un grad de instruire mai limitat.

ANESTEZICE INHALATORII

Caracteristici generale:

sunt substane cu potenialitate variabil de la foarte puternice (methoxyfluran) la slabe (protoxidul de azot),

unele se metabolizeaz n organism n cantitate mic (12% pentru fluotan) altele deloc, de aceea ventilaia pulmonar are mare rol n eliminarea i absorbia lor,

au maniabilitate uoar, sunt mai uor de controlat,

concentraia anestezic alveolar minim (c.a.a.m.) necesar s previn reacia muscular la stimuli dureroi este influenat de medicaia preanestezic, vrst i metabolism,

difuziunea substanelor anestezice inhalatorii prin peretele alveolar depinde de: concentraia lor, solubilitatea lor n snge, de debitul sanguin pulmonar,

deprim respiraia n funcie de doz,

relaxarea muscular este slab i se produce doar n anesteziile profunde,

efecte asupra funciei hepatice prin reducerea fluxului sanguin splahnic.

ANESTEZICE GAZOASE

1. PROTOXIDUL DE AZOT

anestezic cu analgezie slab,

relaxare muscular slab,

gaz fr culoare i miros,

la concentraie de 50% cu O2produce analgezie i amnezie,

folosit ca adjuvant n anestezie n concentraie de pn la 66%,

poteneaz efectul altor analgezice,

este un gaz inert care nu se metabolizeaz,

realizeaz hipoxia de difuziune (fenomenul Fluk),

este eliminat neschimbat din plmni,

la o concentraie de 80% N2O produce depresie cardiac prin scderea forei de contracie,

deprim funciile corticale.

n anestezia cu N2O exist patru faze:

Faza I.ANALGEZIE

Faza II.PIERDEREA CUNOTINEI CU EXAGERAREA REFLEXELOR

Faza III.ANESTEZIA CHIRURGICAL CU TREI GRADE:

- superficial,

- normal,

- profund

Faza IV.PARALIZIE BULBAR CU NCETAREA RESPIRAIEI

nesuplimentat cu N2O poate atinge cel mult gradul al fazei III., se administreaz n circuit seminchis i semideschis, se poate administra i pe masc, se asociaz de obicei cu barbiturice, opiacee, anestezice volatile, tranchilizante, miorelaxante, neuroleptice, e.t.c..De evitat la anestezia cu N2O hipoxia. Pentru calculul concentraiei de O2 la bolnavul conectat la circuit seminchis se folosete formula lui Foldes.

Derivai halogenai:

Halotanul (Fluotanul)

Pentranul (Metoxyfluranul)

Enfluranul

Izofluranul

Desfluranul

Sevofluranul

TEHNICI DE ANESTEZIE

I. Anestezia general

II. Anestezia de conducere

rahianestezia (anestezia spinal)

peridurala (anestezia epidural)

rahi + peridurala

III. Anastezia regional

ANESTEZIA GENERAL

Date generale

Anestezistul care efectueaz aceast tehnic trebuie s fie competent, s fie dotat cu aparatur i medicamente adecvate acestei tehnici. Anestezia general se efectueaz n echip care s asigure securitatea bolnavului iar complicaiile ce survin din aceast tehnic s poat fi cupate ct mai rapid i eficient. Pe timpul anesteziei viaa bolnavului depinde de cel care administreaz aceast tehnic, pn cnd bolnavul i revine complet. Anestezia se desfoar n sala de operaie sau n cabinete medicale dotate cu aparatur specific i medicaie adecvat.

Anestezia general este o metod prin care se modific n mod reversibil funcia sistemului nervos central i anume:

funcia de veghe-somn,

memoria,

funcia afectiv,

funcia de relaie cu mediul nconjurtor.

Anestezia general creeaz o protecie fa de stimulii nociceptivi, crend condiii de securitate bolnavilor i condiii propice pentru efectuarea actului operator.

Aparatura necesar obligatorie pentru anestezia general este:

aparat de anestezie + aspirator,

laringoscop cu diferite lame,

pipe orofaringiene,

sonde de intubaie de diferite mrimi,

mandren,

adaptoare pentru sonde,

mti,

pulverizator cu anestezic local,

tensiometru,

monitor EKG, EEG,

capnograf,

pulsoximetru,

defibrilator.

Toate acetia sunt verificate dac sunt n stare de funcionare nainte de fiecare anestezie. Aparatul de anestezie sete montat i verificat pentru etanietate, micarea valvelor, prezena gazelor necesare n butelii i a lichidelor din vaporizatoare. Sondele de intubare necesit s fie sterile i sunt de unic folosin. La fel i mtile de asistare ventilatorie sunt de unic folosin sau trebui sterilizate la etilenoxid. Modul cum se face contactul cu bolnavul care va fi supus actului chirurgical i anesteziei trebuie s fie adecvat, n sensul c, i se va vorbi blnd fr grab i se va explica sumar cum va fi adormit i trezit, dndu-i

o garanie verbal a reuitei tehnicii stabilite. n acest mod bolnavul i ctig ncredere n medicul anestezist, i mrete calmul i i uureaz inducia. Pe masa de operaie bolnavul este aezat ntr-o poziie ct mai confortabil pentru el i anestezist, cu o mic pern sub ceaf, prul fiind acoperit. Orice modificare a poziiei bolnavului (decubit lateral, lordoz, decubit ventral) se va face dup ce bolnavul a fost anesteziat. Se trece apoi la ultima evaluare global a strii bolnavului, interesndu-se cum au decurs ultimele 6 ore dinaintea anesteziei, dac a ingerat alimente lichide sau solde, dac a dormit bine, dac i s-a efectuat pregtirea preoperatorie indicat. Toate acetia se noteaz n foaia de anestezie. Se trece apoi la monitorizarea i msurarea TA, montarea monitorului EKG, pulsoximetru, montarea branulei i a perfuziei pentru a avea ci de acces venos n funcie de necesitate. Urmrirea permanent intraanestezic a EKG nu ofer direct indicaii asupra forei de contracie a cordului sau modificri hemodinamice ci permite evidenierea unor tipuri de aritmii:

tahicardie (peste 150 bti/minut),

bradicardie (sub 50 bti/minut),

extrasistole ventriculare,

puls bigeminat,

bloc de ramur,

modificaera ale segmentului ST,

cord agonic.

n timpul anesteziei bolnavul este supravegheat permanent fcndu-se o evaluare global i anume:

culoarea tegumentelor i temperatura lor,

globii oculari (mioz n timpul anesteziei i midriaz n timpul trezirii),

patul vascular,

tensiunea arterial minim i maxim,

saturaia n oxigen,

monitorizarea permanent a traseului de EKG, ascultaia cordului i a plmnilor,

amplitudinea respiraiilor,

rezistena cilor respiratorii.

La aparatura cu care se lucreaz se urmrete permanent:

fluxul de gaze,

etaneitatea i libertatea conductelor din circuitul anestezic,

deschiderea vaporizatoarelor,

micarea valvelor,

presiunile din monometru,

pierderile de gaze,

culoarea calcei sodate,

ritmul perfuziei.

Concomitent cu supravegherea pacientului i a aparaturii cu care se lucreaz, anestezistul va urmrii permanent i felul cum decurge actul operator: dac anestezia este suficient pentru a oferii confort bolnavului i chirurgului, intensitatea traumei, relaxarea muscular, dificultatea de tehnic operatorie, durata interveniei chirurgicale. Pentru a fi eficient anestezia general va trebui s ndeplineasc patrulaterul anestezic: hipnoza, analgezie, relaxare muscular i protecia neuro-vegetativ prin pstrarea homeostaziei.

Hipnoza va fi oferit de unul sau mai multe tipuri de droguri din mai multe grupe:

a. Hipnotice:

barbiturice: (tiobarbiturice, oxibarbiturice) thiopenthal, buetal,

nebarbiturice: diprivan, etomidat,

b. Analgetice:

opiacee: naturale (tip morfin), sintetice (Fentanyl, Sufentanyl, Alfentanyl)

anestezice disociative: Ketamina, (Ketonest)

c. Tranchilizante:

benzodiazepine (diazepam, midazolam, flunitrazepam).

d. Substane volatile (eter, halotan, izofluran)

Analgezia se obine utiliznd:

a. Analgetice opiacee: morfina, petidina, pentazocina, Fentanyl, Ufentanyl, Alfentanyl,

b. Ageni gazoi: N2O,

c. Ageni volatili: eter, izofluran.

Relaxarea muscular se obine prin folosirea celor 2 tipuri de curare: depolarizante (succinilcolina) i nedepolarizante D-tubocurara, gallanina, pancuronium, alcuronium, norcuro-nium).

Protecia vegetativ cu meninerea homeostaziei se realizeaz prin folosirea fiecrui drog adecvat bolnavului de la caz la caz i utilizeaz o mare varietate de medicamentoas:

medicaie vegetativ-anticolinergic prin care se decupleaz o serie de reflexe vagale (atropina, scopilamina),

medicaia cortizonic (hemisuccinat de hidrocortizon, dexametazon),

medicaia cardio-tonic (digitala, dopamina, izoket),

medicaia fluido-coagulant (heparina, dipiridamol, clexan, clivarin, trasylol, crioprecipitatul, vitamina K, etc.),

medicaia diuretic (furosemid),

medicaia ganglioplegic (thiometaphan, hexame-tonin),

medicaia antiadrenergic:

alfa - blocante (Hydergin)

beta - blocante (Propranolol)

medicaia antihistaminic:

H1 prometazina (Romergan)

H2 cimetidina, ranitidina, axid

antimastocitare (Ketotifen)

medicaia antiserotoninic: metisergid,

medicaia adrenergic (adrenalina, noradrenalina, dopamina),

medicaia de blocare a canalelor de calciu (nifedipina, diltiazem, izoptin),

medicaia neuroleptic (levomepromazina, clordelazina),

medicaia benzodiazepinic (diazepam, midazolam),

soluii cristaloide i coloidale,

sngele i derivaiile lui.

Toate acetia se administreaz printr-o monitorizare strict a parametrilor vitali: respiraia, circulaia, diureza.

Anestezia general se realizeaz cu ajutorul aparatului de anestezie, care a evoluat de-a lungul anilor de la compresa de tifon la masca Schiemmelbusch ( masca de cauciuc ( aparate portabile DK, EMO ( aparate moderne de cu absorbie de CO2 pe calce sodat cu debitmetru i vaporizator ( aparatele moderne prevzute cu monitoare de O2 (pulsoximetru), monitoare pentru TA, EEG, EKG, temperatur, PVC, etc.

Oricare ar fi aparatul de anestezie el cuprinde urmtoarele elemente:

1. Surs de O2 i N2O

2. Senzor de O2.

3. Umidificator.

4. Manometru depresiune.

5. Vaporizator.

6. Supap de evacuare.

7. Supap de suprapresiune.

8. Valv inspir i expir conectate prin piesa Y.

9. Balon.

10. By-pass.

11. Calce sodat.

12. Volummetru.

13. Peep.

14. Respirator automat.

15. Masc de ventilaie.

Aparatele de anestezie prezint trei tipuri de circuit.

1. Circuit semideschis (gazele din circuitul anestezic dup ce sunt inhalate se elimin afar prin supapa unidirecional),

2. Circuit seminchis (o parte din gazele inhalate sunt reinhalate),

3. Circuit nchis (toate gazele venite din aparat cu debite mici de 300-500 ml sunt reinhalate de bolnavi, acest tip de circuit necesitnd obligatoriu absorbie de CO2 pe calce sodat).

Anestezia general este o consecin a absorbiei substanelor anestezice de ctre diferite zone ale sistemului nervos central. Anestezia general cuprinde patru faze:

Faza I (de analgezie) dureaz de la debutul anesteziei pn la pierderea cunotinei, cnd cortexul cerebral se deprim. n aceast faz sunt modificate: funciile de integrare, memoria i orientarea n temporo-spaial. Reacia bolnavului a durere este alterat dar el percepe durerea. Aceast faz cuprinde trei grade:

preanalgezie: sedare i preamnezie,

analgezie parial: amnezie total,

analgezie total: amnezie total cu pierderea cunotinei.

n aceast faz se pot efectua intervenii mici.

Faza II de excitaie (incontient) ncepe cu pierderea cunotinei pn la instalarea respiraiei regulate. Pupilele sunt fotosensibile i mrite, respiraia este neregulat , tensiunea arterial i frecvena cardiac cresc. n aceast faz nu se efectueaz manopere chirurgicale deoarece pot apare incidente: aspiraie bronic, spasm glotic, tuse vrsturi, apnee, fibrilaie ventricular, tulburri de ritm pn la stop cardiac. n aceste situaii se face oxigenarea bolnavului , mrirea cantitii de analgetic, barbiturice, miorelaxante.

Faza III cea chirurgical, de analgezie ncepe cu instalarea respiraiei regulate, oprirea respiraiei spontane cu paralizia centrului respirator. Se submparte n patru grade:

Gradul 1

respiraia devine regulat,

crete volumul curent,

micri ale globilor oculari,

scade tonusul muscular al muchilor mici,

pierderea reflexelor de vom, deglutiie, faringian, palpebral.

Gradul 2

respiraia devine superficial dar regulat, de aceea respiraia se asist,

globii oculari se fixeaz central, pupila semidilatat,

dispare reflexul laringian, de tuse, cornean i visceral,

se relaxeaz muchi abdominali.

Gradul 3

muchi intercostali i diminu activitatea apoi nceteaz micrile mpreun cu cei abdominali,

dispare tonusul muscular cu excepia diafragmului,

dilatarea pupilei este moderat i nu reacioneaz la lumin.

Gradul 4

ncepe cu paralizia muchilor intercostali i ine pn la ncetarea respiraiei spontane, rmnnd respiraia diafragmatic cu inspir scurt. Urmeaz apoi i paralizia diafragmului cnd se produce o retracie pasiv a toracelui n inspir. Apare un balans toraco-abdominal.

Faza IV, paraliizie respiratorie care debuteaz cu oprirea respiraiei, cu insuficien circulatorie i stop cardiac. La aceast faz nu trebuie s se ajung, aceasta fiind o faz premortal. Dac din greeal s-a atins aceast faz, anestezia se superficializeaz rapid prin oprirea administrrii gazului inhalator, oprirea administrrii anestezicelor parenteral, respiraie artificial cu flux mare de oxigen i eventual masaj cardiac. Profunzimea anesteziei se poate evalua prin msurarea concentraiei substanelor anestezice n sngele arterial sau prin analiza activitii electrice a cortexului cerebral nregistrat prin EEG. Electroencefalograma descoper anoxia cerebral prin prbuirea circulaiei cerebrale. n cazurile cnd nu exist monitorizarea parametrilor vitali, profunzimea anesteziei se face prin evaluarea permanent a semnelor clinice. Evaluarea efectelor anesteziei i supravegherea bolnavilor se consemneaz n fia de anestezie.

ANESTEZIE

CHIRURGIE GENERAL

SPECIALITI CHIRURGICALE

(ORL, OFTALM. CATETERISM, CARDIAC)

NGRIJIRE POSTOPERATORIE

TERAPIE INTENSIV

OBSTETRIC GINECOLOGIC

SPECIALITI NEUROCHIRURGICALE (COME, IRA, CARDIOVERSIE, ELECTROOC)

1

2 3

4

ANALGEZIE

HIPNOZA

PROTECIE

NEURO-VEGETATIV

RELAXARE MUSCULAR