C a te d ra S to m a to lo g i e Te r a p e u t i c ă

USMF "Nico lae .Testemiţanu”

Compartimentul – Patologia orală

Dr. h. ș. m., prof. Sergiu CIOBANU

Anul universitar 2014 - 2015

Boala de focar 

Este o stare patologică caracterizată printr-o mare diversitate de tulburări funcționale și alterări organice tisulare, datorită unor focare cronice de infecție, din care episodic se diseminează în organism pe cale sangvină, nervoasă sau digestivă diverși

- microbi,

- toxine microbiene,

- produși toxici de dezagregare septică tisulară,

- alergeni endo- și exogeni,

care generează un tablou vast de manifestari disfuncționale și lezionale. "Gura este, probabil, locul cel mai murdar al corpului uman", a remarcat Steve Kerrigan, cercetător în cadrul Colegiului Regal de Chirurgie din Irlanda.

Istoric În papirusul lui Ebers s-a scris despre dispariția unor suferințe

organice după extracția unor dinți afectați.

În manuscrisul cuneiform din Ninive – 650 i.e.n., se aminteste de o vindecare a durerilor articulare a regelui Anapper Essa, tot după extracții de dinți afectați.

Încă din cel de-al nouălea secol după Hristos, un medic arab a scris că "gura nu-i decât o parte a corpului omenesc și se petrece cu ea ceea ce se petrece cu tot corpul".

Pe o piatră găsită la Ninive, s-a descifrat o inscripție cuneiformă, care arată că durerile din membre ale regelui asirian Sardanapal au încetat numai după ce, la sfatul medicului  sau  de  curte  Araa  Nana, 

și-a  extras toți  dinții.

Istoric

În 1828 Kocher remarcă legătura dintre bolile dinților și cele reumatismale sau nervoase.

Primele comunicări privind corelarea afecțiunilor dentare cu alte manifestări patologice din organism au fost descrise în 1900 de Steffel sub denumirea de "Infectia de focar".

În 1906 Possler la un Congres de Medicină Internă prezintă legătura cauză-efect dintre afecțiunile dentare cronice și bolile la distanță.

Istoric Mult mai tarziu, la inceputul secolului al XX-lea, a fost

"descoperita" boala de focar.

Teoria infecţiei de focar a fost introdusă în patologie de Billings în 1912.

Istoric

Cercetările experimentale întreprinse de Rosenow, Berger, iar în România de către Hateganu, Goia, au arătat că boala de focar este o îmbolnăvire a intregului organism, cuprinzănd 2 entităti patologice:

1. focarele cronice de infecție cu evoluție lentă oligo- sau asimptomatică, care reprezintă manifestarea primară

2.manifestarile disfunctionale sau lezionale la distanta, cu o simptomatologie bogată și variată care reprezintă

 determinările secundare.

Ce este, mai exact, boala de focar?

Infecția cronică localizată intr-un focar - un organ ca amigdalele, dinții, sinusurile, bronhiile sau rinichii. In anumite conditii, in cazul unui traumatism sau când crește agresivitatea microbilor și scade rezistența organismului la diverse boli.

Astfel, microbii "migreaza" la distanță de focarul inițial de infecție și se vor opri în alt organ sănătos, care va fi afectat. 

Pe lista focarelor de infecție cele din cavitatea bucală se află primul loc (93% din focarele active sunt furnizate de dinți).

Topografia anatomică a dintelui creează condiții deosebit de prielnice pentru infecții cronice, latente.

Procesul infecțios se dezvoltă în țesuturi care nu au posibilitatea de refacere (smalț, dentină) și în locuri (canalul radicular) inaccesibile elementelor de apărare antimicrobiană ale organismului (sânge, limfă).

Focarele cronice de infecție

• Orice proces inflamator cronic, închistat oriunde s-ar afla în organism, constituie un „focar” de infecție.

• Sediile de predilecție pentru dezvoltarea focarelor cronice de infecție sunt: dinții, amigdalele, sinusurile maxilare, urechea medie, arborele traheo-bronsic, colecistul, tubul digestiv, tractul uro-genital, etc.,

• 90 % dintre acestea fiind cantonate în regiunea cefalică și doar 10% în restul organismului.

Pe primul loc sunt dintii si parodontiu (72%) și apoi:

 

 Focarele cronice de infecție

- amigdalele, sinusurile, urechea medie (18%),

- anexite 2-7%,

- bronșitele 0,8%,

- intestinul și colecistul 0,5 %.

Infecțiile cronice din cavitatea orală pot da adevărate boli

organice, grupate după Veil sub termenul de „simptomatologia vegetativă de alarmă”, care cuprinde:

• oboseala matinala fara cauze explicabile,

• tulburări de memorie,

• iritare nervoasă fără explicație,

• adinamie,

• tahicardie fără substrat organic,

• stări depresive episodice sau prelungite

• Subfebrilități intermitente în cursul zilei,

• frisoane,

• febră de lungă durată,

• insomnie,

• cefalee,

• mialgii,

• artralgii,

• Inapetență.

Focarele cronice de infecție

Focarele cronice de infecție O arcadă dentară integră nu înseamnă lipsa unui focar

dentar !

Cum arată un focar dentar ? Dintele poate fi integru sau   distrus – ca caracteristică poate fi infectarea pulpei și a canalului radicular.

foarte frecvent, chiar clinic sau radiologic nu poate fi pus în evidență, fapt care obligă la consultații repetate a pacienților.

Important !!!

Stabilirea legăturii între focar și boala secundară NU este numai sarcina medicului stomatolog.

Focarele cronice de infecție Frecventa înaltă a focarelor în cavitatea bucală este cunoscută de

medicii stomatologi. Ele sunt însă ignorate de bolnavi și, din păcate, insuficient luate în considerare de colegii celorlalte specialități.

Orice dinte devital este suspect, putând

fi un focar infecțios

Iritațiile marginale, date de tartru, ducând la reacții inflamatoare cronice, care pot interveni în geneza unei boli de focar.

Focarele cronice de infecție

La nivelul dento-parodontal, focarele pot fi reprezentate de: gangrene pulpare, periodontite apicale cronice (abcese cronice, chisturi etc.), dinți incluși cu sacul folicular infectat, pungi gingivale și breșe la nivelul parodontiului etc.,

În anumite condiții, ele pot servi ca punct de plecare în boala de focar cu manifestări disfuncționale sau lezionale la distanță, afectând cu predilecție unele organe, precum:

 

Focarele cronice de infecție

aparatul locomotor – artrite acute și cronice deformante, reumatism poliarticular

ochiul – retinite, irite, iridociclite, coroidite aparatul digestiv și anexe – colite, gastrite, ulcer aparatul cardio-vascular – endocardite, miocardite,

boala Raynaud, acrocianoza aparatul urinar – nefrite sistemul nervos – lomalgii, polinevrite.

Toate aceste afecțiuni însă, depind și de:

factorii  constituționali de receptivitate individuală, stare generală a organismului în strânsă dependență

cu agresivitatea focarului cronic, numarul focarelor, conținutul lor, virulența microorganismelor.

Din punct de vedere patogenetic focarele cronice de infecție sunt delimitate de o membrană fibro-conjunctivă, imperfectă însă conținutul lor format din:

                - microorganisme,

              

 - toxine,

             

- produsi de dezagregare tisulara,

care pot desimina pe cale hepatică și limfatică în organism.

Principalii factori de diseminare sunt:

- scăderea rezistenței organismului,

- exacerbarea virulenței microbiene,

- hiperemia tisulară,

- traumatismele loco-regionale.

Focarele cronice după agresivitatea lor pot

fi active și pasive (Severineanu), fără a putea face o delimitare cronologică, întrucât un focar pasiv se poate activa și invers, unul activ se poate inactiva, în funcție de particularitățile locale și generale.

În perioada de inactivitate focarele cronice sunt bine

delimitate și controlate de organism prin bariera celulară, umorală și imunitară. Se produce un proces de ermetizare a barierei fibro-conjunctive și o potențiare a mijloacelor de apărare ale organismului.

In perioada de activitate se produc procese de

depolimerizare celulară și tisulară, cu o crestere a permeabilitații capilarelor sangvine și difuzarea toxinelor microbiene endo- și exogene în organism, fapt care generează diverse manifestări în unele țesuturi mai receptive.

Bariera imuno-chimică cedează în unele împrejurări precum: gripa, stări patologice ale organismului, fapt care poate determina ca focarele inactive să devină active.

Focarele active nu sunt numai cele care se pot vizualiza

radiologic, ci și acelea invizibile,  precum cele intrapulpare de exemplu (gangrena pulpara simplă, fără modificări apicale radiologice).

Orice dinte devital poate fi suspect, constituind un „potențial” focar de infecție pe când un dinte care are o pulpă dentară cu vitalitate integră, nu poate declanșa o boală de focar.

În depistarea focarelor, astăzi este știut că, in primul rând trebuie examinați dinții și amigdalele și numai apoi celelalte organe.

Focarele cavității orale pot fi :

- odontale (de la nivelul dinților)

- parodontale (de la nivelul parodonțiului marginal).

Din punct de vedere topografic  și al modului de

apariție acestea se pot clasifica în primare și secundare.

Focarele primare pot fi:

- intradentare

- extradentare

                                                                                                      

- reziduale

Focarele odontale

Acestea sunt focare intradentare care provin din afectarea pulpei, ca și consecință a unei carii ne tratate sau a unui esec terapeutic, dezvoltandu-se din:

pulpitele cronice,

coafajele directe si indirecte ne reusite,

exterpări vitale si devitale,

pulpite reziduale,

gangrena pulpară.

Focare dentare potențiale sunt considerate a fi:

Dinții care au suferit traumatisme accidentale,

cei cu abraziune patologică,

cei care pot genera pulpite cronice,

Obturațiile vechi și voluminoase (mai ales din amalgam),

Dinții vitali exagerat slefuiți în scop protetic,

Dinții foarte distruși. .

Focarele parodontale (parodonțiul marginal) – sunt focare extradentare

Focarele marginale se datorează formării și apariției pungilor parodontale (PPr).

Secreția acestora se drenează doar parțial, chiar și în condițiile anatomice favorabile de   deschidere largă a pungii, motiv pentru care constituie un focar de infecție redutabil, mai ales când este serpiginoasa și cu tendința de retenție.  

In toate PPr. există și o agresiune tisulară manifestată prin enzime, toxine (endo- și exotoxine) și flora microbiană, a cărei virulență este diferențiată prin acțiunea unor factori locali și generali diferiți.

Din aceste motive infecțiile marginale, se situează pe același loc cu infecțiile intradentare și apicale.

Focarele periapicale sunt cele mai frecvente, fiind reprezentate de complicații ale pulpitelor cronice și gangrenelor, precum:

- periodontita cr. apicală fibroasă,

- granulomul epitelial chistic,

- periodontita cr. difuză (grnulantă).

Toate acestea sunt bine vizibil radiologic.

Pericoronaritele  

Mai ales cele ale molarului de minte dacă se cronicizează pot deveni focare primare.

La fel iritațiile cronice marginale datorate tartrului dentar sau  lucrărilor protetice incorect adaptate marginal, pot produce reacții inflamatorii cronice ale parodonțiului marginal ce pot interveni în geneza bolii de focar.

Dinții incluși

Când sacul folicular de la nivelul pericoronar al dintelui inclus se infectează prin comunicare cu cavitatea orala sau pe cale hematogenă, acesta poate constitui focar de infecție.

Focarele reziduale

Sunt mai rare și se depistează numai radiologic, când după extracția dintelui fără efectuarea unui chiuretaj alveolar, ramân procese infecțioase cronice periapicale în profunzimea osului alveolar (procese de osteită periapicală, chisturi radiculare, etc).

Acestea pot constitui de asemenea focare de infecție cu implicații în boala de focar.

Focarele secundareSunt astfel denumite întrucât apariția lor este legată de existența unui focar primar de la care infecția migrează în regiunile anatomice din imediata apropiere sau la distanță provocând:

 - adenopatii, adenite, sinuzite maxilare,

- tromboflebite cronice odontogene.

Unele pot disparea după îndepartarea focarului primar, iar altele necesită tratament medical, inclusiv chirurgical.

Uneori pot persista (adenopatia regională după extracția dintelui din focar).

Frecvent, un focar secundar poate persista și după suprimarea focarului primar cauzal, de exemplu, o adenopatie regională după extracția dintelui bolnav.

Declansarea, întreținerea și diversitatea fenomenelor bolii de focar, nu are un singur mecanism patogenicci ci mai multe, in funcție de :

mărimea și calitatea focarului

reactivitatea individuală a organismului

factorii favorizanți vasculari și nervoși

structura țesutului conjunctiv. (LUNGU I.)

Acești factori multipli  pot:

să se asocieze,

sau pot acționa în paralel,

sau se pot intrepătrunde,

fapt ce a determinat emiterea a numeroase teorii, precum:

Etiopatogenia bolii de focar

1. Teoria etiopatologica microbiana - consideră boala de focar ca o „septicemie atenuata” datorată migrării microorganismelor din focar pe calea sangvina și fixarea lor pe organe ți țesuturi.

2. Teoria alergica - considera că microbii pătrunsi în organism provoacă o modificare a reactivității cu producere de anticorpi de tip hiperergic (Goia).

3. Teoria toxica – susține că toxinele din focar migrează prin limfa endo- și perineurală, producând iritația unor centri nervoși și celule nervoase.

4. Teoria vasculara - consideră că focarul de iritație cronică acționează asupra sistemului nervos vegetativ central și periferic, ceea ce determină răspunsul vaselor prin modificări de tonus: ischemie sau vasodilatatie.

5. Teoria sindromului de adaptare – privește boala de focar ca o reacție de apărare excesivă a organismului, sindromul de adaptare fiind totalitatea manifestărilor nespecifice de apărare a organismului în urma acțiunii agenților nocivi de orice natură.

Examenul clinic amanuntit va urmari : 1. dinții afectați de carie,2. obturațiile voluminoase,3. adaptarea coroanelor de invelis,4. prezența fistulelor, cicatricilor, zonelor de congestie a mucoaselor,5. pungile parodontale (PPr.) cu /sau fără secreții,6. mobilitatea dentară,7. probele de vitalitate a unor dinți,8. percuția dinților suspecți.

Diagnosticul bolii de focarElaborarea diagnosticului bolii de focar nu intră în

atribuțiile medicului stomatolog DE CE?

"Diagnosticul unei boli de focar este stabilit în urma unui consult interdisciplinar. Însă, medicul stomatolog își poate da seama dacă este sau nu vorba despre un focar de infecție și poate solicita consultația la un medic specialist, în funcție de care organ este afectat", fiindcă necesită o competență și experiență din partea medicului internist și o strânsă colaborare cu alți specialiști:- urolog-ul,-orelist-ul,-neurolog-ul,-ginecolog-ul, etc.

Așadar diagnosticul trebuie elaborat în echipă, în baza unei judicioase analize a cazului, pentru eliminarea altor afecțiuni cu simptomatologie asemănătoare:- hemopatii,- tuberculoza,- cancerul,- afecțiunilor cardio-vasculare, etc.Precizarea diagnosticului necesită și teste de laborator:- VSH,- hemo-leucograma,- gamaglobulinele plasmatice,- transamiazele,De datoria medicului-stomatolog – obligatoriu să depisteze focarele de infecție primare, în baza semnelor clinice și radiologice și apoi să le asaneze.

Profilaxia

Profilaxia bolilor de focar de origine buco-dentară constă în împiedicarea producerii focarelor primare și stabilirea acestora înainte ca ele să declanseze afecțiunea generală.

Profilaxia focarelor dentare trebuie realizată cât mai devreme posibil, iar igiena cavității bucale constituie metoda profilactică de prim ordin.

Controale medicale profilactice

O carie netratată poate provoca o boală de focar, care poate agrava o afecțiune deja existentă a unui organ intern sau o poate provoca.

Orice organ intern poate fi afectat, dar cu precădere suferă inima și rinichii. De asemenea, se poate declanșa si o sinuzită maxilară, ca urmare a unei afecțiuni dentare.

Este valabilă și viceversa - să fie afectat un dinte sănătos din cauza existenței unei sinuzite"

Cele mai agresive focare de infecție sunt amigdalele, însa cel mai frecvent (în 80% dintre cazuri), acestea se situează la nivelul dinților și parodonțiului marginal.

Igiena riguroasă

Concluziile unui studiu realizat de cercetătorii de la

Universitatea din Bristol și de la Colegiul Regal de Chirurgie din

Irlanda arată că o igienă dentară necorespunzătoare, dinții

neîngrijiți și gingiile sângerande se pot afla la originea bolilor

cardiace.

Afecțiunile de inimă sunt asociate, în general, cu fumatul,

obezitatea și un nivel necorespunzător al colesterolului, dar se pare

că și starea danturii are un rol foarte important.

MULTUMESC PENTRU ATENŢIE