Tratamentul etiologic n bolile infecioase TRATAMENTUL CU ANTIBIOTICE I CHIMIOTERAPICE

-Antibiotic- preparat cu efect antimicrobian obinut din extrase naturale( ex.Penicilina) - actualele preparate- obinute prin sintez chimic- Chimioterapice-Distincia antibiotic/chimioterapic- privete doar modul de obinere Termenul folosit curent pentru preparatele antibacteriene-antibiotice Efect bacteriostatic- mpiedic multiplicarea bacteriilorEfect bactericid- distruge bacteriile Nu au efect duntor asupra celulelor organismului-fiecare antibiotic are o singur denumire comun internaional- DCI i mai multe denumiri comerciale

Clasificarea AB i CH- dup structura chimic,mod de aciune, spectru de aciune, mod de preparare

Substanele antimicrobiene sunt mprite n ase mari categorii: betalactamine; nlocuitori aibetalactaminelor (n sensibilizare i rezisten); aminoglicozide si polipeptide; antibiotice clasice cuspectru larg; chimioterapice sistemice si urinare; tuberculostatice.

-Clasificarea AB dup structura chimic: familii, grupe, subgrupe -Familii principale- Betalactamine, Aminoglicozide, Macrolide, Ketolide, Oxazolide, Lincosamide, Glicopeptide, Chinolone, Rifamicine, Polipeptide ciclice, Tetracicline, Cloramfenicoli, Sulfamide-Cotrimoxazol, Nitrofurani, Imidazoli

-Clasificarea AB dup spectrul antibacterian eficient: Spectru ngust- Penicilina G, Aminoglicozide Spectru larg- Cloramfenicol, Tetraciclin Spectru lrgit- Ureidopeniciline, Cefalosporine generaia III/IV, Carbapeneme

-Clasificarea AB dup efectul asupra bacteriilor: efect bactericid- liza ireversibil i distrugerea lor efect bacteriostatic- oprirea multiplicrii germenilor

Mecanisme biochimice de aciune ale AB -inhibiia sintezei /funciei peretelui celular bacterian- numai n stadiul de multiplicare activ a germenilor cnd se formeaz peretele celular - nu acioneaz n faza de repaus a bacteriilor - nu acioneaz asupra formelor L-fr membran -Peniciline, Cefalosporine, Vancomicina, Bacitracina -aciune asupra integritii membranei citoplasmatice- contribuie la oprirea diviziunii celulare sau moartea celulei prin eliberare din celul a nucleotizilor -Polimixina, Colistina, Nistatina, Amfotericina B -inhibiia sintezei proteinelor bacteriene- maxim n faza de multiplicare a germenilor -Cloramfenicol, Eritromicina, Kanamicina, Gentamicina, Tetracicline, Lincomicina -inhibiia sintezei acizilor nucleici- -Griseofulvina,Rifampicina, Metronidazol inhib sinteza ADN -inhibiia enzimei ce intervine n replicarea ADN bacterian- GIRAZA- -Chinolone -antagonism competitiv-intervenia unor metabolii eseniali analogi care inhib creterea celulei bacteriei -Sulfamide, Cotrimoxazol,

Farmacocinetica AB-Absorbia- procesul prin care antibioticul este transferat de la locul de administrare (oral, i.m.,i.v., intrarectal) la nivelul esutului, organului-Biodisponibilitatea- reprezint fraciunea din doza administrat, ce ajunge n circulaia sistemic-Distribuia- cantitatea de AB care circul ntre diferitele esuturi i organe-Legarea de proteinele plasmatice-AB circul n snge legate de proteinele plasmatice-cu ct legarea de proteine este mai mare,cu att antibioticul atinge un nivel mai persistent, dar penetraia tisular este mai lent-Penetraia tisular- capacitatea AB( nelegat de proteine) de a trece prin barierele tisulare i celulare i a atinge concentraii terapeutice la locul infeciei-Metabolizarea- este o etap preliminar eliminrii pe cale renal-Excreia- se face, de regul pe cale renal prin filtrare glomerular sau prin excreie tubular

Rezistena microbian la AB i Chimioterapice-capacitatea germenului de a se multiplica n prezena substanei antimicrobiene-Absolut- rezisten natural, de specie-Relativ- n funcie de CMI obinut-Natural- fa de un AB, are caracter genetic-Ctigat- secundar, prin mutaii-Primar- la nceputul tratamentului-Secundar- apare n timpul tratamentului-ncruciat- unele tulpini rezistente la un AB pot fi rezistente i la alte AB nrudite chimic

Metode de control i orientare n tratamentul cu AB i CH -izolarea i identificarea agentului patogen-Antibiograma- testarea sensibilitii agentului patogen izolat la AB-determinarea activitii inhibitorii i bactericide a serului tratat cu AB comparativ cu agentul izolat-determinarea nivelului de AB n serul bolnavului

BETALACTAMINELEBetalactaminele, cu nucleu betalactam- grupul de antibiotice cel mai important si cu membrii cei mai numerosi, au patru familii principale: peniciline naturale si semisinteticecarbapenememonobactami cefalosporine -Substane bactericide-Sensibile la betalactamaze- enzime bacteriene ce pot deschide nucleul betalactamic anulnd activitatea betalactaminelorAsocierea cu inhibitori de betalactamaze(ac. Clavulanic, sulbactam)- rezult noi AB- active pe germeni ce produc betalactamaze

PENICILINEPeniciline naturalePenicilinele naturale se obin din ciupercile genului Penicillium (notatum, chrysogenum, crustosum);ele au un nucleu betalactamic biciclic (acidul 6 aminopenicilanic).Generaia I cuprinde peste 20 de tipuri de peniciline biosintetice, naturale (penicilinele: G, X, F, K, V

Benzilpenicilina Penicilina GEste cea mai cunoscut penicilin natural, n practic folosindu-se srurile sale anorganice (de sodiu,potasiu), numite dat fiind puritatea lor peniciline cristaline, termostabile si solubile n ap. Se utilizeaz des si srurile organice ale penicilinei (insolubile, deci, n suspensii apoase), cea mai utilizat fiind sarea procainic.Penicilina se absoarbe foarte bine administrat intramuscular. Difuzeaz apoi n snge, n 15 30 de minute - penicilinemie maxim meninut aproximativ 3 ore, dup care diminu si dispare din snge. Penicilina ptrunde bine n esuturiaproape deloc n esutul nervos, meninge, mduv osoas, lichidul cefalorahidian si placent. Difuzeaz foarte greu prin seroase (pleur, pericard, articulaii etc) datorit moleculei mari, dar si faptului c se combin cu albuminele serice.

activitate bactericid- penicilina G cristalin -dup aproape cinci decenii -indicaia major de elecie asupra bacteriilor (Gram pozitive) care nu si-au selectat mutante rezistente;-streptococi beta-hemolitici, pneumococi, streptococi viridans, stafilococi albi si aurii nesecretori de penicilinaz -coci gram pozitivi anaerobi, neiserii, bacil crbunos, clostridii anaerobe, corinebacterii, listerii,spirochete, leptospire, fusobacterii, actinomicete, penicilina G se foloseste larg, fie n monoterapie, fie n asociere sinergic cu aminoglicozidele (streptomicina)n variate infecii specifice, indiferent de gravitate.Penicilina G rmne antibioticul de prim alegere n infecii streptococice-- n pneumonie, n antrax, crbune emfizematos, gangren gazoas, spiroketoz aviar, listerioz, leptospiroze Doze -copii-50 000-200 000 u/kg/zi -adult-1-2 mil.u.la 12 ore intervaladministrate i.m. sau i.v. n cazuri severePenicilina depozit- retard- procainpenicilina G i benzatinpenicilina G - realizeaz nivele persistente dar mai joase dect penicilina G - indicat n tratamente de durat, n profilaxia infeciilor streptococice

penicilinemeticilineMeticilinafenoximetilpenicilinePenicilin VFenoximetil penicilinapeniciline naturalePenicilin Gpeniciline retardDibenzantin penicilinaBenzilpenicilinaProcainpenicilinapeniciline anti-PseudomonasAzlocilinaMezlocilinapeniciline rezistente la penicilinazeNafcilinaIzoxazolilpenicilineCloxacilinFlucloxacilinDicloxacilinOxacilinaAminopenicilineAmoxicilinaAmpicilinaBecampicilinPivampicilin

peniciline+inhibitori de betalactamazeAmoxicilina-clavulanatTicarcilina-clavulanatTicarcilina-clavulanatcefalosporinecefalosporine orale (disponibile numai n dozaj oral)CefalexinCefadroxilCefadrinacefalosporine de generaia ICefalexinaCefradinaCefalotinaCefapirinaCefafadroxilCefazolinacefalosporine de generaia a II-acefaclorcefamandolacefuroximcefatrizinacefonicidcefotetancefoxitinacefprozilcefuroximcefalosporine de generaia a III-a

cefalosporine de generaia a III-aceftibutencefotaximacefetametcefoperazonaceftazidimaceftibutenceftizoximaceftriaxonacef(ti)dinircefiximacefalosporine de generaia a IV-acefepimacefalosporine diversecefotiamcefsulodinaceftizoximamoxalactamcefmenoximacefpodoxim-proxetylcefpiromacarbapenemeimipenemmeropenemertapenemmonobactamepiperacilina-tazobactamcefoperazona-sulbactamsulbactampiperacilina-tazobactamcefoperazona-sulbactamampicilina-sulbactam

macrolide (mtlk)eritromicinaroxitromicinadiritromicinaclaritromicinaazitromicinajosamicinaspiramicinalincomicinaclindamicinapristinamicinadalfopristin/ quinuprstintelitromicinaaminoglicozidestreptomicinaspectinomicinakanamicinaneomicinaamikacinaisepamicinagentamicinanetilmicinadibekacinasisomicinatobramicinaglicopeptide/licopeptidevancomicinateicoplaninaoritavancinadlabavancinadaptomicina(fluoro)chinolone

(fluoro)chinoloneacid nalidixicnorfloxacinalomefloxacinaciprofloxacinapefloxacinalevoflaxacinagatifloxacinamoxifloxacinagemifloxacinacolir cu chinolona(tetra)ciclineteraciclinadoxiciclinaminociclinafenicolicloramfenicoltiamfenicolsulfamidesulfasalazinasulfadiazinasulfametoxazol-triametoprimum (cotrimoxazol)fansidarrifamicinerifampicinarifabutinarifaximina

azolimetronidazolornidazoltinidazolalbendazolflubendazoltiabendazolmebendazoloxazolidinonelinezolidpolipeptide ciclicepolimixina Epolimixina Apolimixina Bbacitracinanitrofuranifurazolidonnitrofurantoinaalte antibacterieneacid fusidicfosfomicinafosfomicina trometamolisoniazidaetambutolpirazinamidaetionamidacicloserinaclofaziminaantifungice

antifungiceamfotericina Bnistatinaketoconazolmiconazolfluconazolitraconazolvoriconazolterbinafinaflucitozinagriseofulvinacaspofungina antiviraleacyclovirvalacyclovirvidarabinaidoxuridinagancyclovirvalgancyclovirfoscarnetcidofovirlobucavirsorivudinafomivirsenamantadinarimantadinazanamiviroseltamivirlamivudinaadefovirantecavirribavirinalevovirinaviramidinainterferon alfa

antiretroviralezidovudinadidanosinalamivudinazalcitabinastavudinaabacaviremitrictabinaazt+3tcazt+3tc+abctenofovir (tdf)ftc+tdfnevirapinaefavirenzdelaviridinasaquinavir hard gelnelfinavirindinavirritonaviramprenavirfosamprenavirlopinaviratazanavirtipranavirenfuvirtideantiprotozoaricepirimetaminadapsonaatovaquonapentamidinachininaclorochinaprimachinaporguanil-atovaquonameflochinchinidina

Benzantin penicilina G- Moldamin-n completarea tratamentului infeciilor cu streptococ beta hemolitic-n profilaxia infeciilor poststreptococicePeniciline orale- Penicilina V, Ospen-n tratamentul formelor uoare de infecii streptococicePeniciline semisintetice- Meticilina, Oxacilina, Nafcilina-eficiente n tratamentul infeciilor cu stafilococi rezisteni la Penicilina G, productori de penicilinaze-utilizate n asocieri sinergice cu aminoglicozidePeniciline de semisintez cu spectru larg- Peniciline A-Ampicilina i derivaii si esteri- Pivampicilina, Metampicilina, Bacampicilina-analogii de ampicilin- Amoxicilina, Augmentin( amoxicilina+ac. Clavulanic)-Carboxipeniciline-Ureidopeniciline-Amidinopeniciline

-Oxapename- Clavame-inhibitori de betalactamaze -Acid clavulanic

-Cefalosporine- Cefeme-au nucleu acid-7-aminocefalosporinic - spectru foarte larg - rezisten mare la betalactamaze - inhib sinteza peretelui bacterian similar cu penicilinele - timp de njumtire mai lung - toleran mai bun

Dup gradul de absorbtie-Cefalosporine active oral- Cefadroxil,Cefalexin, cefatrizin, cefradin (gen. I); cefaclor, cefotiam hexetil, cefuroxim axetil (gen. II); ceftibutem, cefixim, cefetamet pivoxil (gen. III); Cefalosporine inactive oral- administrate parenteral- i.m. sau i.v.

Dup legarea de proteinele plasmatice-

cefalosporine cu procent de legare redus sub 50%: cefalexin, cefradin, cefotaxim,cefalosporine cu procent de legare mediu -50%: cefalotinCefalosporine cu procent de legare mare 80%: cefazolin, ceftriaxon

T1/2 plasmatic este variabil-

T1/2 scurt: cefalotina, cefamandol, cefoxitina; T1/2 mediu: cefazolina, cefoperazona, latamoxef; T1/2 lung : ceftriaxona,cefalosporinele orale Toate cefalosporinele au difuziune buna in tesuturi si in lichidele biologice (pericardic, peritoneal, sinovialCefalosporinele din generatia I si II -nu difuzeaza prin meningele normal, iar la bolnavi cu meningita concentratiile in lichidul cefalorahidian sunt ineficace terapeutic. Cefalosporinele din generatia III si IV (exceptie ceftazidima si cefixima)- realizeaza concentratii active in lichidul cefalorahidian in meningite.

Eliminarea cefalosporinelor se face predominant renal prin filtrare glomerular si secretie tubularCefalosporine parenterale:Generatia I: cefazolina, cefalotina, cefapirina, cefatrizin; Generatia a II-a: cefamandol, cefuroxim, cefoxitina, cefotetan, ceforanid, cefonicid, ceftizoxim; Generaia a III-a: cefotaxim, ceftriaxona, ceftazidima, cefoperazona, cefpiron, moxalactam, latamoxefGeneraia a IV-a: cefepimaCefalosporine orale: Cefalosporine orale vechi; Generatia I: cefalexina, cefadroxil, cefradina; Generatia a II-a: cefaclor; Cefalosporine orale noi: cefuroxim-axetil, cefotaxim-hexetil, ceftibuten, cefetamet, cefpodoxim,cefteram-pivoxil, cefprozil

Spectrul antimicrobian este diferentiat in functie de generatia din care fac parte:-Generaia I -coci gram pozitiv: streptococ piogen, pneumococ, stafilococ auriu penicilinazosecretor -coci gram negativ: meningococ, gonococ; - bacili gram pozitiv: Cl. perfringens, bacilul difteric; -unii bacili gram negativ: Pr. mirabilis, K. pneumoniae, E. coli.

Generaia II-coci gram pozitiv streptococ, pneumococ stafilococ secretor de betalactamaze bacili gram negativ H. influenzae, inclusiv cel rezistent la ampicilina, E. coli,

Generaia III-grupul cefotaximei este activ pe coci gram pozitiv si gram negativ si pe enterobacterii grupul ceftazidimei este activ pe bacilii gram negativ aerobi, inclusiv pe piocianic grupul oxacefemelor (moxalactam) activ pe B. fragilis si alti germeni anaerobi.

Generaia IV- -active pe germenii secretani de betalactamaze cu spectru ultralarg Mecanismul de actiune al cefalosporinelor este bactericid Cefalosporinele sunt antibiotice de rezerva

-Cefalosporinele din generatia I - in infectii cu bacterii gram pozitive, rezistente la peniciline

-Cefalosporinele din generatia II -in infectii cu germeni rezistenti la peniciline si cefalosporine din generaia I-Cefalosporinele din generatia III in cazuri grave, infectii nosocomiale cu bacili gram negativ multirezistenti; septicemii cu germeni neidentificati la bolnavi imunocompetenti sau imunodeprimati, neutropenici , meningite cu H. influenzae, pneumococi, meningococi

- Cefalosporinele din generatia IV - mai ales pentru tratamentul infectiilor nosocomiale si a infectiilor grave cu bacterii gram pozitive si bacili gram negativ, eventual asociate cu aminoglicozide pentru largirea spectrului antimicrobian (exemplu: infectiile cu Pseudomonas aeruginosa).

Alte betalactamine- Carbapeneme- clas de AB ce cuprinde -Imipenem-1985-Tienam -Meropenem-1996-Meronem -Ertapenem-2001-Invanz -Doripenem -2007 spectru ultralarg-Doribax, Finibax - Panipenem / betamipron (aprobare japonez 1993) Meropenem: alegere pentru tratamentul aparatului respirator asociat i / sau aspiraie pneumonie nosocomial n ATI Meropenem- extrem de puternic mpotriva enterobacteriaceae, Pseudomonas ,Acinetobacter bacterii anaerobe, cu o poten destul de bun mpotriva cocilor gram pozitiv. Meropenem activ mpotriva organismelor rezistente -utilizarea n tratamentul infeciilor nosocomiale grave Meropenem -tratamentul infeciilor intra-abdominale (apendicita complicate i peritonit), tratamentul meningitei bacteriene la copii cauzate de S. pneumoniae, H. influenzae, i Neisserie meningitidesImipenem / Cilastin: Imipenem i cilastatin de sodiu este o combinaie fix de imipenem monohidrat (un carbapenem semisintetic beta-lactamic antibiotic) i cilastatin sodiu. Cilastin este folosit n combinaie cu imipenem, deoarece previne metabolismul renal a imipenemului - Imipenem i soluie de sodiu cilastatin este folosit n tratamentul infeciilor grave cauzate de microorganisme sensibile, ale tractului respirator, piele i intraabdominale, ginecologice, sau infecii osoase i articulare, n tratamentul infeciilor grave complicate sau necomplicate ale tractului urinar, septicemie, endocardit

Monobactame-

Monobactami-clasa de antibiotice cu inel beta-lactamic care afecteaza peretele celular. - AZTREONAM Spectrul antibacterian - Bacterii gram-negative: Pseudomonas aeruginosa Neisseria meningitidis N. gonorreae Haemophilus influenzae Nu este activa pe germenii gram pozitivi si anaerobi. Aztreonam este administrata intramuscular sau intravenos si este beta-lactamaz rezistenta. Se elimina predominant pe cale renala si are T1/2-scurt. Efectele adverse sunt similare cu cele altor antibiotice (beta-lactamice). Combinaie cu alte antibiotice-Cu aminoglicozide (sinergic sau aditiv) -Cu piperacilina (sinergic sau aditiv) -Cu cefoxitin i imipenem (antagonism

AMINOGLICOZIDE

-bactericide, mai active la un pH de 7 - 8 mai putin active in mediul acid- Actioneaza in special asupra germenilor gram-negativi (unele si fata de bacilul Koch) si mai putin asupra celor gram-pozitivi- Rezistenta poate aparea dintr-o data- Sunt sinergice (aditive) cu penicilinele- Administrate oral actioneaza numai asupra tubului digestiv, deoarece absorbtia din intestin este foarte redusa- Parenteral realizeaza niveluri mari, uneori periculoase -se recomanda doza zilnica -divizata in 2 - 4 prize- Aminoglicozidele sunt -neurotoxice, nefrotoxice, ototoxice- Nu se asociaza intre ele, deoarece isi insumeaza efectele toxice- Utilizarea clinica este restransa, desi actioneaza asupra stafilococilor rezistenti la penicilina si asupra germenilor gram-negativi.

-pentru prevenirea efectelor toxice- monitorizarea tratamentului- prin controlul funciei renale i a nivelurilor sericeStreptomicina -oral (cu efect numai local) si parenteral (i.m.)- Actioneaza asupra bacililor gram-negativi (coli, salmonele, enterobacter), asupra bacilului Koch si, moderat, asupra cocilor gram-pozitivi si gram-negativi (enterococ, gonococ)- activitate sinergic cu penicilina asupra enterococului- Reactii adverse: greturi si varsaturi in cazul administrarii orale, atingerea toxica a nervului acusticovestibular (perechea a VlII-a de nervi cranieni) si manifestari alergice (eruptii, febra etc.) -recomandat - tuberculoza, septicemii, endocardite, meningite, pneumonii (cu enterococ, Str. viridans, coli) in asociere cu penicilina, in infectii genito-urinare, bruceloza, pesta- contraindicat -la bolnavii sensibilizati, in afectiuni cu germeni rezistenti, afectiuni renale cronice si tulburari acustico-vestibulare-flacoane, continand 1 g sulfat de streptomicina- produse similare sunt Strepancil (amestec de sulfat de streptomicina + pantotenat de streptomicina) si Strevital(streptomicina asociata cu vitamine din grupul B, metionina si histidina). Se administreza pe cale i.m., 1 - 2 g/zi, in 2 - 4 prize.

Kanamicina -flacoane (1 g/flacon) -oral (numai actiune locala, deoarece nu se resoarbe) si parenteral (i.m.), in doza de 1 g/ zi, in 2 - 4 prize, pe o perioada de cel mult 10 zile- Actioneaza asupra cocilor gram-pozitivi (stafilococ, pneumococ), asupra bacililor gram-negativi (coli, salmonele, dizenteriei, hemofil, klebsiele) si asupra bacilului Koch- indicata in infectii generale (septicemii, endocardite, meningite), infectii respiratorii, genito-urinare, intestinale- Se administreaza, in asociere cu penicilina, in stafilocociile sau endocarditele cu Str. Viridans- Se utilizeaza si in profilaxia infectiilor urinare, dupa cateterisme sau sondaje vezicale- este contraindicat la bolnavii cu nefropatii acute si cronice si infectii cu germeni rezistenti. Kanamicina este nefrotoxica si ototoxica.

Neomicina (Neomycine, Neofilin) nu este un antibiotic de uz curent-foarte toxic (oto- si nefrotoxic), -nu se administreaza parenteral-- Oral nu se resoarbe (exceptie batranii si bolnavii cu leziuni ulcerative ale tubului digestiv). -Actioneaza asupra germenilor gram-negativi (coli,Salmonella, Shigella, Klebsiella)- in infectii digestive (de ex.: dizenterie) pentru sterilizarea florei intestinale, in comele hepatice- contraindicat in ocluzia intestinala si leziunile ulcerative ale tubului digestiv-comprimate (0,500 g/ comprimat) si se administreaza 2-3 g/zi. Negamicin B -un amestec de sulfat de neomicina+bacitracina, unguent local, in infectii ale tegumentelor si mucoaselor.

Gentamicina (Garamycin) -un oligozaharid cu actiune asupra germenilor gram-pozitivi (stafilococ, pneumococ, enterococ), gram-negativi (E. coli, Proteu, Klebsiella, Salmonella, B. pyocyanicus si bacilul Koch).-in infectii generale cu stafilococ sau cu bacili gram-negativi, infectii respiratorii si urinare (obligatoriu se va alcaliniza urina), ale S.N.C.-nefro- si neurotoxic (nervul vestibular)- Nu se administreaza in nefropatii si la gravide- fiole de 2 ml, continand 40 mg/ml sulfat de gentamicina; administrarea se face i.m., si anume 50 - 120 mg/zi, timp de 10 - 15 zile.

Generatia I include aminoglicozidele clasice, aminoglicozidele naturale. - Streptomicina -indicata in bruceloza, pesta, tularemie, ca antituberculos de rezerva. - Neomicina - oral in encefalopatia portala in doze 4-12 g/zi, profilactic in chirurgia gastrointestinala 1 g x 3/zi plus eritromicina. Neomicina + bacitracina -ambele in preparatul numit Baneocin- in caz de infectii bacteriene cutanate, sub forma de pulbere sau unguent, de 2-3 ori/zi; la pacientii cu insuficienta renala odata pe zi. Este contraindicata la persoane cu afectare renala sau vestibulara, daca exista posibilitatea absorbtiei crescute. - Kanamicina - indicata foarte rar, in tuberculoza cu bacil Koch multirezistent sau in aplicatii locale, din cauza toxicitatii foarte mari. Apare surditate definitiva, in cazul tratamentelor cu durata mai mare de 10 zile si mai mult de 1 g/zi la adult. - Spectinomicina - in tratamentul gonoreei, in doza unica 2 g i.m, mai ales in cazul gonococilor rezistenti la penicilina. Se poate folosi si in cazul persoanelor expuse recent la gonoree. - Paromomicina - oral in parazitoze intestinale. Pentru Cryptosporidium, doza este de 500-750 mg x 2-3/zi, sau 1 g x 2/zi. Utilizarea aminoglicozidelor de generatia I s-a redus foarte mult, din cauza toxicitatii foarte mari si a rezistentei in crestere.

Generatia II include aminoglicozide biosintetice naturale: gentamicina, tobramicina, sisomicina. - in uz- gentamicina si tobramicina- toxicitate mult mai mica decat AGZ din generatia I si spectru mai larg, asemanator pentru ambele: bacili gramnegativi, inclusiv unele tulpini de piocianic. - efect moderat pe stafilococ, pe Haemophilus influenzae si Neisseria. - Pneumococul si anaerobii sunt rezistenti. - Efectul pe enterococ si stafilococ creste prin asocierea cu betalactamine, cu glicopeptide sau cu rifampicina. Gentamicina- realizeaza in rinichi concentratii mai mari decat tobramicina, de aici si diferenta de toxicitate. Gentamicina se administreaza injectabil i.m. sau i.v. in perfuzie scurta in 1, 2 sau 3 prize pe zi. Se poate administra local sub forma de colir, crema oftalmica si perle pentru afectiuni ortopedice. -Nu se amesteca cu nici un alt medicament, deoarece este inactivata. Doza este de 5-7 mg/kg/zi. Tobramicina- se administreaza in fibroza chistica sub forma de inhalatii.

Generatia III include AGZ semisintetice. Sunt obtinute prin acilarea unor AGZ din generatiile precedente. -- amikacina si dibekacina -se obtin prin acilarea kanamicinei; - netilmicina, sagamicina, episisomicina se obtin prin acilarea sisomicinei. Aceste AGZ au o toxicitate mult mai mica si spectru de actiune mult mai larg fata de precedentele. Au eficacitate mult mai buna pe Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, Proteus , Providencia, inclusiv pe tulpinile rezistente la AGZ din generatia II. -AGZ din generatia III sunt indicate de prima intentie in infectiile grave la pacientii aflati in sectii de ATI cu infectii nozocomiale polimicrobiene. -Amikacina -se administreaza in doze de 15 mg/kg/zi, in priza unica sau in 2 sau 3 prize, i.m. pentru 7-10 zile sau i.v. pentru 3-7 zile. Administrarea i.v. se face in perfuzie, cu durata de 30-60 min. la adulti si 1-2 ore la copiii mici, diluata in glucoza 5% sau ser fiziologic.In infectii severe (Pseudomonas), se recomanda administrarea in 3 prize zilnic. La prematuri si nou-nascuti, se administreaza initial 10 mg/kg/zi apoi 7,5 mg/kg/zi in 2 prize. Nu se depaseste doza totala de 15 g, nici durata de 10 zile.

Netilmicina- in infectii sistemice-4-6 mg/kg/zi, in priza unica sau in 2-3 prize zilnic; - in infectii foarte severe, cu potential letal, doza initial este de 7,5 mg/kg/zi, se reduce apoi la valorile mentionate anterior, odata cu ameliorarea tabloului clinic, in general dupa 48 ore de tratament. -Doza la copii este de 6-7,5 mg/kg/zi (2-2,5 mg/kg/8 ore). -Doza la nn mai mari de 1 saptamana si la sugari este de 7,5 - 9 mg/kg/zi (2,5-3 mg/kg/8 ore). -Doza la prematuri si nn mai mici de o saptamana este de 6 mg/kg/zi (3 mg/kg/12 ore). Durata tratamentului -7-14 zile. Administrarea i.v. se face in perfuzie scurta. Efectul nefrotoxic si ototoxic este mai mare la amikacina, fata de netilmicina.

Durata tratamentului cu amikacina este mai scurta si in plus este activ pe bacilul Koch spre deosebire de netilmicina. Comparativ cu AGZ din generatia II, in ceea ce priveste toxicitatea--pentru efectul nefrotoxic: gentamicina > amikacina > tobramicina > netilmicina-pentru efectul ototoxic: amikacina > gentamicina > tobramicina > netilmicina. Episisomicina. Doza este 15 mg/kg/zi in doza unica sau 7,5 mg/kg/12 ore, administrata i.m. sau i.v. in perfuzie cu durata de 30 minute. Se recomanda a nu se depasi 10 zile de tratament si doza totala de 15 g. - acest grup de antibiotice este deosebit de util in infectiile cu bacili gramnegativi mai ales, dar si in infectiile stafilococic, micobacteriene tipice si atipice; - eficacitatea lor este maxima in asociere mai ales cu antibiotice betalactamice, motiv pentru care nu se administreaza niciodata in terapie unica; - administrarea lor necesita evaluare prealabila a functiei renale, cu monitorizarea ei pe parcursul tratamentului, concomitent si in ceea ce priveste toxicitatea otica si vestibulara; - terapia este relativ bine tolerata si de prima alegere in asociere, mai ales in infectiile bacteriene severe sau cu germeni necunoscuti.

MACROLIDE

-bacteriostatice si uneori bactericide-de obicei pe cale orala -Rezistenta apare in trepte -intermediar intre penicilina si streptomicina - contraindica tratament peste 10 -12 zile, daca nu se recurge la asocieri de antibiotice-poate apare rezisten incruciat, dar sunt mai putin toxice si alergizante decat celelalte antibiotice- uneori, au actiune sinergica cu penicilina si tetraciclinele, alteori antagonistaEritromicina principalul macrolid-drajeuri enterosolubile (0,100 g sau -0,200 g/drajeu), -oral, in doze de 2-4 g/zi, in 4 - 6 prize - alte preparate: -eritromicina propionil - comprimate de 0,200 g, administrata oral, in doze de 1 - 2 g/zi, in 4 prize - eritromicina lactobionat - flacoane de 0,300 g, pentru o zi fiind necesar continutul a 2 - 3 flacoane, administrat in perfuzie i.v. lent.

Eritromicina se absoarbe rapid dupa administrarea orala si se concentreaza in ficat si rinichi mai mult decat in sange. Spectrul de aciune- asemnator penicilinei G, activa si asupra unor stafilococi rezistenti la penicilina, hemofili si mycoplasme. Este bine tolerata, dar uneori apar tulburari digestive (greturi, varsaturi sau diaree). Se administreaza in infectii cu stafilococi rezistenti la penicilina (septicemii, osteo-mielite, enterocolite, infectii cutanate), in difterie, infectii biliare,, dar si in infectii cu germeni sensibili la penicilina, la bolnavii alergici la aceasta.- Este contraindicata la bolnavii sensibilizati si la cei cu insuficienta hepatica. Josamicina (oral 1-2 gr. pe zi), troleandomicina (oral 1-2 gr. pe zi si i.m. 2 prize, una la 12 ore), roxitromicina, spiramicina (Rovamycin) etc. Asemanatoare cu eritromicina - Clidamicina (600-1800 mg. pe zi, in 3-4 doze) Silincomicina (oral, 500 mg la 6-8 ore, i.m. 600 mg la 12-24 ore si perfuzie i.v. 600 mg la 8-12 ore). -Toate au actiune restransa din cauza reactiilor adverse.- Lincomicina- este superioara eritromicinei, in infectii cu stafilococ rezistent la penjicilina. Are indicatii in infectii stafilococice osoase, peritonita etc. Vancomicina si teicoplamina- au spectru ingust si indicatii limitate (infectii cu germeni rezistenti, bolnavi cu alergie la penicilina si cefalosporine).

Mai exista o subgrupa cu nucleu chimic complex, dar cu actiune asemanatoare: sinergistinele, lincomicinele si rifampicinele (rifampicina, cu administrarea exclusiv parenterala, si rifampicina cu administrare exclusiv orala). Acestea din urma sunt tuberculostatice puternice, bacteriostatice si bactericide, dar cu actiune si asupra altor germeni, in special asupra stafilococului. Rezistenta apare repede.- Asocierea rifampicinei cu penicilina sau cu cefalosporin, sau cu acid nalidixic este antagonista.- Asocierea cu tetraciclinele, polimixinele sau cu nitrofuranii poate fi sinergica.

ClaritromicinaBiodisponibilitate superioara eritromicinei (aprox. 55%). Se concentreaza in tesuturi, realiznd concentratii mai mari dect cele plasmatice. Metabolizare hepatica cu formarea unui metabolit activ mai ales pe Haemophilus. T1/2 este de aproximativ 5 ore.Spectru asemanator eritromicinei, dar este activa si pe Helicobacter pylori; mai activa decat eritromicina pe Legionella, Chlamydia. Este mai activa pe hemofili de 2 ori fata de eritromicina.

Are aceleasi indicatii terapeutice cu eritromicina, dar este utila si in infectiile cu micoplasma avium intracelulare- prezente in stadiile terminale ale SIDAAdult 250-500 mg la 12 ore. Copii 15 mg/kg corp/zi in 2 prize la 12 ore.

Azitromicina-Biodisponibilitate orala medie, scazuta in prezenta alimentelor. Se acumuleaza in tesuturi si se elibereaza lent, avand un Tl/2 tisular de 60 de ore (raportul concentratie plasmatica/concentratie tisulara 10-150). Se acumuleaza in eritrocite si macrofage. Realizeaza concentratii mari in sputa, plamani, amigdale, sinusuri, stomac, organe genitala feminine si prostata.-Antibiotic macrolidic de tip azalida cu spectru asemanator eritromicinei, dar este activa si pe uncie bacterii gram negative; H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella, Neisseria, Bordetella.

Tulburari gastrointestinale minore. Ocazionai: cresterea transaminazelor, icter colestatic, eruptii cutanate, cefalee, ameteli.

Adulti, oral, 500 mg/zi prima doza, apoi 250 mg/zi 4 zile, sau 500 mg/zi, timp de 3 zile. In uretrita cu Chlamidia si infectii cu transmitere sexuala, o doza unica de 1g.Interactiuni:Cu medicamente biotransformate de sistemul oxidazic microzomal dependent de citocromul P450 (warfarina, teofilina, midazolam etc).