Curs IAnatomia clinică a capului

Porţiunea cerebralăLimite

Capul se delimitează de gât prin linia ce porneşte de la marginea inferioară a mandibulei şi unghiul ei, până la conductul auditiv extern, apoi de la vârful apofizei mastoidiene spre linia nucală superioară până la proieminenţa occipitală externă.Forma capului poate fi diferită. Deosebim o formă brahicefalică (cap lat şi scurt, când predomină diametrul transversal), dolicocefalică (cap lung – când predomină diametrul longitudinal) şi o fomă mezocefalică (cap cu dimensiunile medii).Dimensiunile Circumferinţa capului – linia trasată de la marginile supraorbitale spre protuberanţa occipitală externă este egală aproxim ativ cu 54-58 cm . Lungimea capului (distanţa antero-posterioară) – distanţa de la glabelă la inion - constituie 17-22 cm. Lăţimea capului – distanţa dintre protuberanţele temporale – variază de la 14-16 cm. Înălţimea capului – distanţa de la mijlocul marginii anterioare a orificiului occipital mare până la punctul cel mai înalt al suturii sagitale, echivalează cu 12-16 cm. Compartimentarea regiunii capului

Capul se împarte într-un compartiment cerebral (neurocranium, cranium cerebrale) şi unul facial (viscerocranium, cranium faciale). (fig. 1)Limita dintre ele o constituie linia ce trece de-a lungul marginii superioare a orbitei, osul zigomatic, arcada zigomatică către conductul auditiv extern. Fiecare dintre ele se împart la rândul său în regiuni mai mici

Compartimentul cerebral se împarte în bolta craniului şi baza craniului. Limita dintre ele o constituie o linie neregulată de la sutura nazo-frontală spre margi-nile supraorbitale, marginea superioară a arcadei zigo-matice, baza apofizei ma-stoidiene pe linia nucală superioară până la protu-beranţa occipitală externă.

La nivelul bolţii craniului deosebim:1. Regiunea frontoparietooccipitală2. Regiunea temporală3. Regiunea mastoidiană, ce face parte din baza craniului, dar se descrie aici din consideraţii practice.

Regiunea frontoparietooccipitală

Fig. 1 Regiunile compartimentului cerebral

LimiteleLimita anterioară este reprezentată de marginea superioară a orbitei, posterior linia nucală

superioară până la protuberanţa occipitală externă, iar părţile laterale de linia temporală superioară. Ţesuturile moi, ce acoperă bolta craniului în regiunea frontoparietooccipitală, au o structură identică pe toată întinderea lor cu o grosime aproximativ de 0,5 cm.

Stratigrafia regiunii1.Pielea, cu excepţia frunţii, este acoperită cu păr şi conţine un număr mare de glande

sudoripare şi sebacee. Datorită acestui fapt, în această regiune frecvent pot apărea furuncule şi ateroame (fig. 2).

Fig. 2 Straturile regiunii frontoparietooccipitale (secţiune frontală).1 - ţesut subcutanat; 2 - aponevroza epicraniană; 3 - v. diploică; 4 - ţesut celular lax subaponevrotic; 5 - periostul; 6-ţesut celular lax subperiostal; 7, 13-granulaţiile arahnoidiene; 8-dura mater; 9-spaţiul subdural; 10-arahnoida; 11-spaţiul subarahnoidian; 12-encefalul; 14-coasa encefalului; 15- sinusul sagital superior; 16-vv.cerebrale; 17-v.subcutanată, v.emisară.

2. Stratul celuloadipos subcutanat conţine o cantitate mică de ţesut celular adipos, şi este străbătut de numeroase travee conjunctive, ce urmează de la piele la galea aponevrotică , şi-l divizează în numeroase areole separate (faguri de miere).

Ţesutul celular adipos în regiunea frontală se prelungeşte direct în ţesutul lax al pleoapelor superioare, acoperite de o piele elastică şi fină. De aceea, hemoragiile subcutanate cu sediul în segmentele anterioare ale bolţii craniului, uşor se extind în regiunile palpebrale, cu apariţia echimozelor sub forma unor pete cianotice (simptomul „ochelari”).

Arterele.(fig. 3) Vascularizaţia porţiunii frontale este asigurată din sistemul arterei carotide interne (din artera oftalmică) şi anume: arterele supraorbitale şi supratrohleare. Aceste artere, după ieşirea din cavitatea orbitei, sunt situate în şanţurile respective supraorbital şi supratrohlear. În loc de şanţuri pot exista orificii.

Artera supratrohleară pătrunde în regiunea frontală prin şanţul frontal situat (la distanţa de 2 cm de la linia mediană) în porţiunea medială a ochiului, iar artera supraorbitală este situată între treimea medială şi medie a marginii supraorbitale (la distanţa de 2,5 cm de linia mediană).

Aceste artere anastomozează larg cu artera angulară (din artera facială) şi ramura frontală a arterei temporale superficiale (din artera carotidă externă). În aşa mod, se realizează o anastomoză între sistemul arterelor carotide externe şi interne.

Porţiunea parietală este vascularizată de artera temporală superficială (din artera carotidă externă), fiind situată antererior de tragusul urechii, şi artera auriculară posterioară, fiind situată posterior de pavilionul urechii. Aceste artere se anastomozează cu arterele frontale şi occipitale.

În cazul lezării arterei temporale superficiale, hemoragia poate fi stopată provizoriu prin comprimare digitală a trunchiului arterei de arcada zigomatică.

Porţiunea occipitala este vascularizata de artera occipitală (din artera carotidă externă), care se află in şantul cu acelaşi nume la distanta de 1,5-2 cm posterior de apofiza mastoidiană.

Fig. 3. Vasele şi nervii regiunii frontoparietooccipitale.1-a.,v.,n.supratrohleare; 2-a.,v.,n.-supraorbitale; 3-v.angulară; 4-a. facială; 5,6-v. facială; 7-v. re-tromandibulară; 8-n.auricular mare; 9-glanda parotidă; 10-a.,v. temporală superficială; 11-a.,n. occipital mare; 12-n. auriculotemporal.

Venele predomină la număr faţă de artere. Pe lângă venele care însotesc arterele, mai există şi vene suplimentare. Cea mai constantă este vena frontală, uneori pară, dispusă de-a lungul liniei mediane.

Venele din porţiunea frontală se anastamozează cu vena angulară (v. angularis) de unde sîngele urmează în vena facială. O parte din ele se varsă în venele oftalmice superioare (v.v ophtalmiceae superiores), care comunică cu sinusul cavernos.

În caz de procese purulente în regiunea feţei, poate apărea tromboza venei faciale de unde infecţia pe cale retrogradă, din vena facială prin vena oftalmică superioară, ajunge până la baza craniului- în sinusul cavernos, cu apariţia ulterior a sinusitei sau a sinustrombozei.

Venele porţiunii temporale (vv. temporaes, superficiales), unindu-se cu vena maxilară, formează un singur trunchi cu denumirea de vena retromandibulară, care la rândul său, prin confluere cu vena facială se drenează în vena jugulară internă. Drenajul venos din porţiunea

occipitală are loc prin vena occipitală (v. occipitales), care se varsă în vena vertebrală (v. vertebralis).

Nervii. Porţiunea frontală este inervată de nervii supratrohleari si supraorbitali (din ramura oftalmică a nervului trigemen), şi sunt situaţi paralel vasele respective. În porţiunea parietală se află ramurile nervului auriculotemporal (din ramura mandibulară a nervului trigemen), iar în regiunea occipitală - ramura auriculară posterioară a nervului facial, nervii senzitivi (occipital mare si mic), ce îşi i-au originea din plexul cervical şi ramurile posterioare ale nervilor spinomedulari C1 şi C2. Ultimii 2 nervi însoţesc artera auriculară posterioară şi respectiv artera occipitală.

În aşa mod în regiunea frontoparietooccipitală deosebim următoarele pachete vasculonervoase:

a) a., v., şi n. supratrohlear;b) a., v., şi n. supraorbital;c) a., v. temporale superficiale şi n. auriculotemporal;d) a., v., şi n. auricular posterior.e) a., v. occipitală şi n. occipital mare;

Vasele limfatice. Limfa, din porţiunea frontală, se drenează în ganglionii limfatici auriculari anteriori; din porţiunea temporală - în ganglionii limfatici retroauriculari; din porţunea occipitală în ganglionii limfatici occipitali.

3. Stratul musculo-aponevrotic. Îl alcătuieşte m.epicranius reprezentat de două ventere: frontal şi occipital, unite printr-o aponevroză (galea aponevrotică). Dacă de piele galea aponevrotică este unita strâns, graţie prezenţei traveelor conjunctive, apoi de periost ea se separă prin ţesut lax.

4. Stratul celular lax subaponevrotic. Triada ţesuturilor: pielea, ţesutul celular subcutat şi galea aponeurotică în caz de leziuni se decolează uşor de bolta craniană, cu apariţia leziunilor ce poartă denumirea de plăgi scalpante. Deşi aceste plăgi se includ în categoria de traume grave, dacă se acordă asistenţă medicală la timp, ele usor regenerează graţie vascularizaţiei abundente a acestei regiuni.

5. Periostul. Este bine dezvoltat, uşor se separă de oasele bolţii craniene, cu excepţia suturilor osoase, unde nu persistă ţesut celular lax subperiostal.

6. Stratul subperiostal.În aşa mod în regiunea frontoparietooccipitală deosebim 3 straturi de ţesut celular adipos: subcutanat, subaponevrotic şi subperiostal.

Răspândirea hematoamelor şi purulenţelor în regiunea frontoparietooccipitală are loc în conformitate cu particularitătile anatomo-topografice de structură a ţesuturilor moi a bolţii craniene. În stratul celuloadipos subcutanat, datorită septurilor de fibre conjunctive, ce pornesc de la piele spre galea aponevrotică, hematoamele şi purulenţele vor evalua localizat, manifestîndu-se sub formă de „cucuie”. În stratul subaponevrotic, hematoamele şi purulenţele, vor fi difuze, raspândindu-se în limitele întregii regiuni. În stratrul celular lax subperiostal, datorită fixării periostului de suturile osului hematoamele şi purulenţele vor fi localizate în limitele osului concret.

7. Oasele bolţii craniene sunt constituite din două lamele: externă şi internă, între care se află substanţa spongioasă (diploae).

- lama externă (lamina externa) cu grosimea de aproximativ 1 mm este constituită din ţesut osos compact;

- substanţa spongioasă (diploё) conţine numeroase vene diploice (venele Breche cu pereţi subţiri şi fără valvule), fiind reprezentată de ţesut osos trabecular;

- lama internă, sau vitroasă (lamina vitreea), foarte fină, cu grosimea de aproximativ 0,5 mm, ce în caz de traumatisme, se lezează prima. Pe suprafaţa internă a acestei lame sunt situate şanţurile arteriale (sulci arteriosi), unde se situează arterele ce vascularizează dura mater.

În caz de traumatisme a oaselor bolţii craniene, cu lezarea lamei interne, eschilele osoase lezează şi arterele meningiene, ce poate duce la dezvoltarea hematoamelor epi- sau subdurale.

Oasele craniului, spre deosebire de alte oase ale scheletului, nu regenerează. Defectele osoase după trepanaţie, se substituie cu ţesut fibros fără formarea calusului osos. Aceste defecte uşor se observă pe radiograme.Mai în profunzime deosebim urmatoarele straturi:

8. Spaţiul epidural (spatium epidurale) situat între lama internă a oaseleor şi meningele dur.9. Pahimeningele (dura mater encephali) alcătuită din ţesut fibros dens.10. Spaţiul subdural (spatium subdurale) situat între dura mater şi arahnoidă.11. Arahnoida encefalică (arachnoidea encephali).12. Spaţiul subarahnoidian (spatium subarachnoidalis) ce conţine lichid cefalorahidian.13. Pia mater (pia mater encephali), ce pătrunde în toate şanţurile creierului mare şi în

ventriculele cerebrale, formând plexuri vasculare.14. Substanţa cenuşie a creierului (substantia grissea cerebri).Particularitaţile de vascularizaţie ale ţesuturilor moi epicraniene 1. Toate vasele au direcţie radială - de jos in sus.2. Vasele ţesuturilor moi a bolţii craniene sunt situate, spre deosebire de alte regiuni, în

stratul de ţesut celular adipos subcutanat.3. Toate vasele în regiunea dată sunt unite prin multiple anastomoze intra-şi extrasistemice,

vascularizarea fiind atât din artera carotida externă (aa. temporales superficiales si aa. occipitale), cât şi din artera carotidă internă (aa. supratrochleares şi aa. supraorbitales).

4. Adventiţia vaselor este concrescută cu septurile de ţesut conjunctiv ce pornesc de la piele spre galea aponevrotică. Datorită acestui fapt, în caz de leziuni, vasele nu se colabează , prezentând un pericol de hemoragii masive.

Primul ajutor în stoparea provizorie a hemoragiilor este în presarea digitală a vasului de os.Sistemul venos, în regiunea bolţii, craniene este aranjat în trei etaje:- primul etaj: venele situate în stratul celular adipos subcutanat, ce însoţesc arterele

respective;- al doilea etaj: venele diploice amplasate în substanţa spongioasa a oaselor craniene.

Printre ele deosebim următoarele vene diploice: a) v. frontală ce trece pe linia mediană a frunţii şi comunică cu vena facială şi cu sinusul sagital

superior; b) v. temporală anterioara colectează, sângele din venele temporale profunde, şi se varsă în

vena retromandibulară; c) v. temporală posterioară, prin vena emisară mastoidiană comunică cu sinusul transvers şi

vena occipitală; d) v. occipitală prin vena emisară occipitală comunică cu sinusurile occipitale şi cu confluenţa

sinusală.- al treilea etaj: sinusurile pahimeningelui encefalic Toate trei etaje venoase comunică între ele prin venele emisare. Deosebim următoarele vene emisare: a) vena emisară parietală printr-un orificiu în osul parietal (foramen parietale) uneşte vena

temporală superficială cu sinusul sagital superior; b) vena emisară mastoidă printr-un orificiu situat în apofiza mastoidiană (foramen

mastoideum) uneşte vena occipitală cu sinusul transvers; c) vena emisară condilară uneşte venele occipitale cu sinusul sigmoid.

Atât venele situate în ţesuturile moi epicraniene, cât şi venele emisare şi diploice, sunt lipsite de valvule.

De menţionat că venele emisare reglează tensiunea intracraniană. În normă, fluxul venos este îndreptat din profunzime la suprafaţă în venele superficiale, îndreptându-se spre venele jugulare externe şi interne.

În caz de tromboză a venelor superficiale, refluxul venos este direcţionat în profunzime, spre sinusurile durei mater ceea ce toate duce la răspândirea purulenţelor în cavitatea craniului cu apariţia sinusitelor şi inflamarea meningelor cerebrale

Regiunea temporalăLimitele

Din superior şi posterior, regiunea este delimitată de linia temporală superioară, inferior-de arcada zigomatică şi din anterior–de apofiza frontală a osului zigomatic.Repere: marginea laterală a orbitei, arcada zigomatică, conductul auditiv extern.Stratigrafia.(fig. 4).

1. Pielea, în porţiunea superioară, este groasă, dispune de tegument pilor, iar în porţiunea inferioară devine mai subţire, poate fi uşor plietă deoarece nu este legata prin septuri fibroase, de straturile subiacente.

Fig.4 Secţiune frontală a regiunii temporale.1-pielea;2-ţesut subcunat;3-fasacia superfi- cială;4-aponeuza temporală;5-m. temporal; 6-spaţiul interaponevrotic;7- procesul zigomatic;8-fascia parotidomaseterică; 9- a. şi v. transversă a feţei;10-ductul parotid; 11- glanda parotidă;12-muşchiul maseter; 13-mandibula;14- spaţiul subaponevrotic; 15- a. şi v. maxilară;16- spaţiul subtemporal; 17- ramura frontală a n. fascial

2.Stratul celuloadipos, este slab dezvoltat. În acest strat sunt situate vase si nervi. Arterele temporale superficiale – una din ramurile terminale ale arterei carotide externe şi venele omonime trec la distanţa de 1-1,5 cm anterior de tragusul urechii şi se divid în ramurele fronatale şi parietale, ce anastamozeaza cu celelalte vase ale bolţii craniene. Alături este situat nervul auriculotemporal (n. auricolotemporalis) – nerv senzitiv de la ramura mandibulară a nervului trigemen (ce de obicei este situat posterior de arteră). Nervul zigomaticotemporal – de la nervul zigomatic, paraseşte craniul prin orificiul zigomaticotemporal, ramificându-se în porţiunea anterioară a regiunii temporale. În treimea anterioar a arcadei zigomatice în stratul de ţesut celular adipos este situată şi ramura frontală de la nervul facial, ce inervează venterul anterior al muschiului occipitofrontal.

3. Fascia superficială este o prelungire a aponevrozei epicraniene.4. Fascia proprie (aponevroza temporală) este destul de densă. Cu 3-4 cm mai sus de arcada

zigomatică, ea se dedublează în 2 lamele: lamela externă se fixeaza de marginea externă a arcadei zigomatice, iar cea internă de marginea ei internă.

5. Spaţiul interaponevrotic, se află între aceste două lamele a fasciei temporale şi arcada zigomatică ca bază. El conţine ţesut celular adipos şi a. temporală medie de la a. maxilară.

În caz de osteomielită a mandibulei în acest spaţiu se poate acumula puroi, care datorită grosimii aponevrozei temporale foarte greu se raspândeşte la suprafaţă.

6. Spaţiul de ţesut celular adipos subaponevrotic. Este situat sub lamela profundă a aponevrozei temporale şi suprafaţa externă a muşchiului temporal.

7. Muşchiul temporal, fiind situat în fosa temporală sub lamela profundă a fasciei proprii, coboară in jos, posterior de arcada zigomatică şi printr-un tendon puternic, se fixează de apofiza coronoidă a mandibulei. Pe faţa internă a muşchiului sau în grosimea lui trec arterele temporale profunde (din artera maxilară) venele şi nervii temporali profunzi (după funcţie- motori ,de la nervul mandibular, al III-ea ramură a trigemenului).

8. Între lama profundă a fasciei temporale şi muşchiul temporal este situat un strat subţire de ţesut celular lax mai bine pronunţat în porţiunea inferioară, care mai jos de osul zigomatic şi arcada zigomatică comunică cu bula grăsoasă a obrazului (corpus adiposum buccae).

Fosa temporală (în spaţiul dintre planul temporal şi foiţa internă a aponevrozei temporale) se lărgeşte de sus in jos: în sus şi lateral ea este bine delimitată de regiunile vecine de-a lungul liniei de inserţie a muşchiului temporal şi lamelei profunde a aponevrozei temporale ce îl acoperă.

9. Periostul, este mai subţire decât în alte zone ale craniului, aderă strâns la scuama temporală, cu excepţia porţiunii inferioare a regiunii Scuama temporală se deosebeste prin fragilitate şi fineţe. Pe faţa interna a ei trece un sanţ în care se află artera meningee medie (din a. maxilaris). În aproximativ jumatate din cazuri şanţul, prezintă în porţiunea lui iniţială un canal osos, ceea ce face să crească frecvenţa leziunii vasului în fractura osului temporal. Hemoragia din artera meningeea medie duce la formarea unui hematom epidural considerabil şi la compresiunea creierului, din care considerent necesită o intervenţie chirurgicală de urgenţă.

Deci în regiunea temporală spre deosebire de regiunea frontoparietoccipitală deosebim 4 straturi de ţesut celular adipos: subcutanat, interaponevrotic sau interfascial, subaponevrotic, şi temporal profund.

Hematoamele şi purulenţele regiunii temporale difuzează în jos, şi anume, în fosa subtemporala şi regiunea jugală şi in porţiunile profunde ale feţei. Tumorile maligne din cavitatea orbitei, prin fisura orbitală inferioară, pot invada în fosa infratemporală.

Regiunea mastoidianăLimitele

În jos şi pe laturi corespund conturului apofizei mastoidiene, ce se palpează prin tegumente. Straturile:

1. Pielea este subţire.2. Ţesutul celular adipos subcutanat, este slab dezvoltat şi conţine fibrele muşchiului

auricular posterior si ganglionii limfatici. Tot pe aici trec artera şi venele auriculare posterioare, ramurile nervului occipital mic (ramuri senzitive de la plexul cervical) şi nervul auricular posterior de la nervul facial.

Fig.5 Regiunea mastoidiană.Triunghiul Chipault.

3. Sub fascia proprie şi muşchii ce se inseră pe apofiza mastoidiană (m. sternocleidomastoideus, venterul posterior al m. digastricus, mm. longissimus capitis et splenius

capitis). Într-un şănţuleţ situat pe porţiunea medială a apofizei mastoidiene trece artera occipitală.

4. Periostul, se decoleaza greu de os, în special la nivelul locului de inserţie a muşchilor. 5. Osul, din anterior prezintă o suprafaţă rugoasă, cu excepţia unei porţiuni netede, de formă

triunghiulară, ce poartă denumirea de tringhiul Chipault(fig. 5), cu următoarele limite: superioară - o linie orizontală ce prezintă continuarea în posterior a arcadei zigomatice, anterioară – linia trasată pe marginea posterioară a conductului auditiv extern de la spina suprameatică până la vârful apofizei mastoidiene şi din posterior - linia trasată posterior de marginea anterioară a cristei mastoidiene. În interiorul apofizei mastoidiene se conţine un spaţiu pneumatic, împărţit, prin septuri osoase, intr-o serie de celule mastoidiene, tapetate pe dinăuntru de mucoasă. Celulele se deschid în cavitatea cea mai voluminoasă peştera mastoidiană (antrum mastoideum),(fig. 6) ce se află la o adâncime de 1,5 – 2 cm de la suprafaţa osului, şi printr-un orificiu îngust (aditus ad antrum) comunică cu căsuţa timpanică (recessus epitimpanicus), unde se conţin osiculele auditive: ciocănaşul, nicovala şi scăriţa.

Fig.6 Formaţiunile anatomice ale regiunii mastoidiane.

Deosebim următoarele tipuri de apofize mastoidiene după gradul de pneumatizare:- tip spongios (la copii);- tip pneumatic (la adulţi);- tip sclerotic (la vârstnici);Se mai descrie şi un tip intermediar – pneumosclerotic.În cazul unei otite medii supurate, puroiul poate pătrunde în celulele mastoidiene cu apariţia

mastoiditei purulente, ce necesită intervenţie chirurgicală de urgenţă – trepanaţia apofizei mastoidiene (antrotomie).

Daca divizăm apofiza mastoidiană în patru cadrane, atunci trepanaţia ei, în caz de necesitate se, efectuează în cadranul anterior superior, unde, la adâncimea de 1,5 – 2,5 cm se pătrunde în antrumul mastoidian. În cadranul posterior superior se proiectează fosa craniană medie (tegmen

timpani), în cel posterior inferior – sinusul sigmoid şi în cel anterior inferior la o adâncime de 1,5 – 2 cm, trece canalul nervului facial.(porţiunea lui verticală)

Deci, în cazul trepanaţiei apofizei mastoidiene, este pericolul lezării sinusului sigmoid, canalului nervului facial, peretele osos al fosei craniene medii, din care cauză trepanaţia se efectuiaza în cadranul anterior superior (patrulaterul de atac Chipault).

Meningele creieruluiCreierul este tapetat de trei tunici: dura mater (dura mater encephali), după care urmează

arahnoida encefalică (arachnoidea encephali) şi pia mater (pia mater encephali), fiind în contact direct cu creierul.

Dura mater este alcătuită din două lamele de ţesut conjunctiv fibros dens, între care este situat un strat de ţesut lax. Ea uşor se detaşează de oasele bolţii craniene, şi este intim concrescută cu oasele bazei craniului.

Hematoamele epidurale ating dimensiunile cele mai mari la nivelul bolţii craniului.Prelungirile durei mater împart cavitatea craniului într-o serie de compartimente secundare: 1) coasa creierului (falx cerebri), se întinde în direcţie sagitală, de la crista gali

până la protuberanţa occipitală internă şi ajunge în profunzime pâna la corpul calos, separând emisferele creierului mare.

2) coasa cerebelului (falx cerebelli), se dispune într-un plan sagital de la protuberanţa occipitală internă până la semicircumferinţa posterioară a orificiului occipital, şi se insinuează între emisferele cerebelare.

3) cortul cerebelului (tentorium cerebelli), fiind dispus în direcţie transversală, se inseră de marginea superioară a piramidei osului temporal din lateral, şi din posterior de şanţurile sinusului transvers şi delimitează lobii occipitali ai creierului de cerebel.

4) diafragmul şeii turceşti este o prelungire a durei, mater întinsă, sub forma unui cort, deasupra şeii turceşti. În centrul ei se află un orificiu prin care trece tulpina hipofizei.

5) pe faţa anterioară a piramidei osului temporal, în impresiunea trigemenului, este dispus ganglionul nervului trigemen, unde dura mater se dedublează, formând cavitatea trigeminală (cavum trigeminale Meckeli), unde este situat ganglionul trigeminal (Gasser).

Dura mater este vascularizată de arterele meningiene anterioară, medie şi posterioară, şi ramura meningiană de la artera occipitală.

• Artera meningiană anterioară prezintă o ramură a arterei etmoidale anterioare ce pătrunde în cavitatea craniului prin lamela cribroasă a osului etmoidal.

• Artera meningiană medie este o ramură de la artera maxilară ce pătrunde, prin foramen spinosus, în fosa craniană medie şi se divide în ramura anterioară şi posterioară, fiind sursa principală de vascularizaţie a durei mater.

• Artera meningiană posterioară, ramură de la artera faringiană ascendentă, pătrunde în fosa craniană posterioară prin orificiul jugular.

• Ramura meningiană a arterei occipitale, pătrunde în fosa craniană posterioară prin orificiul mastoidian împreună cu vena emisaria mastoidiană care uneşte sinusul sigmoid cu venele occipitale.

Inervaţia durei mater este realizată de nervii trigemen şi vag.Sistemul venos al creierului

Venele creerului, de obicei, nu însoţesc arterele. Venele superficiale se situează pe suprafaţa circumvolunţiuilor creierului, iar cele - profunde în profunzimea lor. Venele profunde, unindu-se între ele, formează vena cerebri magna (Galen) care, sub forma unui trunchi scurt, se deschide în sinusul venos drept. Toate celelalte vene se deschid în unul din sinusurile durei mater.

Sinusurile durei mater

Sinusurile durei mater (fig. 6) sunt dispuse între foiţele ei externă şi internă, fiind tapetate de endoteliu. Ele nu au valvule, colectează sângele venos din venele creierului şi conduc sângele în vena jugulară internă. Toate sinusurile se împart în două grupe: sinusurile bolţii craniene şi sinusurile bazei craniene.

Către sinusurile bolţii craniene se atribuie sinusurile sagital superior, sagital inferior şi sinusul drept.

• Sinusul sagital superior este dispus de-a lungul marginii superioare a coasei creierului, colectând sângele din venele cerebrale superioare. El începe de la nivelul orificiului orb (foramen cecum), pe unde trece o venă emisarie, care îl face să anastomozeze cu venele plexului nazal, şi ajunge pâna la protuberanţa occipitală internă, unde se deschide în confluenţa sinusurilor.

• Sinusul sagital inferior este situat de-a lungul marginii inferioare a coasei cerebrale, colectând sângele din venele corpului calos, şi, după unirea lui cu vena cerebrală mare, se continuă în sinusul drept.

••••••••••••

•

Fig.6 Sinusurile durei mater (după Netter, cu schimbări)1-coasa creierului; 2,15-sinusul sagital superior; 3-sinusul sagital inferior; 4-sinusul sfenoparietal; 5-sinusurile intercavernoase; 6-sinusul pietros inferior; 7-sinusul occipital; 8-sinusul sigmoid; 9-sinusul transvers; 10-confluenţa sinusală; 11- sinusul drept; 12- sinusul pietros superior; 13-vena cerebrală mare(Galen); 12-cortul cerebelului.

• Aşadar sinusul drept se formează prin unirea sinusului sagital inferior cu vena cerebrală mare şi se deschide în confluenţa sinusurilor

Sinusurile, situate la bază craniului, sunt reprezentate de sinusul occipital, cavernos, petros mare şi mic, transvers şi sinusul sigmoid.

• Sinusul occipital se dispune de-a lungul marginii inferioare a coasei cerebelului, îndreptate către osul occipital, şi se varsă in confluenţa sinusurilor. În aşa mod confluenţa sinusurilor este format de trei sinusuri: sagital superior, drept si occipital.

• Sinusul cavernos (fig. 7)- pereche este situat pe suprafeţele laterale a şeii turceşti. Între aceste sinusuri trec în direcţie transversală sinusul intercavernos anterior şi cel posterior, formînd un singur inel venos - sinusul circular (Ridleyi). În acest sinus se deschid venele oftalmice, care se anastomozează cu venele superficiale din regiunea feţei şi cu plexul venos pterigoid. Ultimul este unit cu sinusul circular şi prin venele emisare. Din sinusul circular sângele venos, prin sinusurile petros superior şi inferior, se varsă în sinusul sigmoid şi mai departe în vena jugulară internă.

Legătura dintre sinusul cavernos cu venele superficiale şi profunde şi cu dura mater a encefalului are o importanţă practică în raspândirea afecţiunilor purulente şi explică aşa complicaţii grave ca meningitele.

Prin sinusul cavernos trec: artera carotidă internă şi nervul abductor, iar pe peretele lui extern - nervul oculomotor (III), trohlear (IV), oftalmic (I ramură a nervului trigemen). Anterior de sinusul cavernos este situată chiazma optică. Din lateral, sinusul mărgineşte cu ganglionul trigemen.

• Sinusul petros superior, – par - începe de la sinusul cavernos şi se varsă în sinusul sigmoid, fiind situat în şanţul sinului petros superior al piramidei osului temporal.

• Sinusul petros inferior, la fel par, porneşte de la sinusul cavernos şi este situat în şanţul sinusului petros inferior pe suprafaţa posterioară a piramidei osului temporal. Acest sinus se deschide în sinusul sigmoid, aproape de bulbul superior al venei jugulare interne.

• Sinusul transvers începe de la confluerea sinusurilor, are mers transversal şi, ajungând la piramida osului temporal, se prelungeşte în sinusul sigmoid.

• Sinusul sigmoid în forma de litera S, este situat între piramida osului temporal şi osul occipital, prezintă o prelungire a sinusului transvers şi se deschide în bulbul superior al venei jugulare interne.

Fig.7. Sinusul cavernos(secţiune frontală)1-a. comunicantă posterioră; 2-n, oculomotor(perechea a III); 3-n. trohlear (perechea a IV); 4-n. oftalmic(prima ramură a n.trigemen); 5-n. maxilar(a II ramură a n.trigemen); 6-n.abducens(perechea a VI-a); 7-hipofiza; 8-nazofaringele; 9-sinusul sfenoidal; 10- sinusul cavernos; 11- a. carotidă internă; 12-chiasma optică

În aşa mod, sângele venos din toate porţiunile creerului, prin venele cerebrale, se drenează în sinusurile durei mater şi mai departe în vena jugulară internă. În caz de creşterea tensiunii intracraniene, fluxul sangvin din cavitatea craniului, prin venele emisarii, uşor se drenează în venele superficiale ale capului. Refluxul venos este posibil numai din cauza apariţiei trombozei venelor superficiale.

Arahnoida encefalică, prezintă un înveliş subţire de ţesut conjunctiv, lipsit de vase sudat pe alocuri de pia mater. Ea se dispune deasupra circumvolunţiunilor creierului, fără a pătrunde în şanţurile encefalului.

Arahnoida formează vilozităţi, denumite granulaţii arahnoidiene (Pacchioni), care pătrund în sinusurile durei mater şi participă la absorbţia lichidului cefalorahidian. Între dura mater encefalică şi arahnoidă se găseşte spaţiul subdural, unde, în caz de traume craniene, pot apărea hematoame subdurale.

Mai în profunzime, între arahnoidă şi pia mater, se află spaţiul subarahnoidian, unde se conţine lichid cefalorahidian.

Spaţiul subarahnoidian, în deosebi, este bine dezvoltat în porţiunea laterală a creierului. Aici porţiunile bilaterale ale acestui spaţiu poartă denumirea de cisterne subarahnoidiene. Cea mai mare din cele 10 cisterne ce există aici, este cisterna cerebelomedulară, fiind situată între suprafaţa inferioară a cerebelului şi suprafaţa posterioară a bulbului rahidian. Lungimea ei este în medie de 5-6 cm, iar adâncimea de 1,5 cm. Prin orificiul lui Magendie şi orificiile lui Luschka, ea comunică cu cavitatea ventriculului al IV-ea, iar prin apeductul lui Sylvius, cu ventriculul al III-ea, care, la rândul său prin orificiul lui Monro, comunică cu cavitatea ventriculelor laterale ale creierului.

La nivelul marginii superioare a membranei atlantooccipitale, unde această cisternă are adâncime de aproximativ 1,5 cm, se poate efectua puncţia cisternei cerebelomedulare cu scop diagnostic sau de tratament - puncţia suboccipitală.Anterior de chiazma opticus se află cisterna chiazmatică.Procesul purulent în această regiune (arahnoidită optohiazmală) duce frecvent la pierderea vederii.

Fig. 8. Topografia ventriculelor cerebrale.

În profunzimea creierului deosebim 4 ventricule (fig 8).Ventriculele laterale,-drept şi stâng, sunt cele mai mari. În fiecare din ele deosebim:

- porţiunea centrală, situată în lobul parietal;- cornul anterior, dispus în interiorul lobului frontal;- cornul inferior, în lobul temporal;- cornul posterior, în lobul occipital.

În interiorul ventriculului se află plexul choroid. • Ventriculul al III-ea, reprezintă o cavitate impară, localizată în interiorul creierului

intermediar, prin două orificii interventriculare (foramina interventricularia Monro), comunică cu ventriculele laterale, iar prin intermediul apeductului creierului - cu ventriculul IV. Acest ventricul, de asemenea, conţine un plex coroid care secretă lichid cefalorahidian.

• Ventriculul al IV-ea, este situat între protuberanţă, bulb şi cerebel. Prin orificiul median (Magendie) şi două orificii laterale (Luschka), acest ventricul comunică cu cisterna cerebelomedulară.

În aşa mod, putem concluziona, că toate ventriculele cerebrale comunică între ele, precum şi cu spaţiul subarahnoidian şi cu cisternele.

Lichidul cefalorahidian, este produs de plexurile choroide ale ventriculelor. Plexurile ventriculelor laterale produc lichid cefalorahidian care, prin orificiile interventriculare (Monro), pătrunde în al III-lea ventricul. Mai departe, împreună cu lichidul produs din plexurile ventriculului III, prin apeductul cerebral, lichidul cefalorahidean circulă spre cavitatea ventriculului IV. Din ventriculul IV, prin orificiul median impar (Magendie) şi două orificii laterale (Luschka), lichidul nimereşte în spaţiul subarahnoidean, inclusiv în cisterna cerebelomedulară. Timp de 24 de ore, plexurile coroide ale ventriculelor produc aproximativ 600 ml de lichid cefalorahidian. Cantitatea totală de lichid în spaţiul subarahnoidian şi ventricule este de aproximativ 120-160 ml. Volumul suplimentar de lichid, prin granulaţiile arahnoidiene se absoarbe în sinusurile durei mater; o parte din lichid se absoarbe în venele tunicii maduvei spinării. La dereglarea fluxului de lichid cefalorahidian din ventricule, apare hidrocefalie.

● La obturarea orificiului interventricular apare hidrocefalie obturaţională a ventriculului lateral .

● La dereglarea permiabilitaţii apeductului cerebral, se mareşte volumul ventriculelor laterale şi cel al ventriculului III.

● La obturarea orificiului median şi a celor doua orificii latrerale a ventricului IV, - apare hidrocefalie internă.

Pia mater encefalică este dispusă direct pe suprafaţa creierului, intrând în toate şanţurile şi schizurile acestuiea, ea pătrunde, prin orificiul lui Monro, în cavitatea ventriculelor cerebrale, formând plexurile şi vălurile choroidiene.

Pia mater este bogată în vase, care irigă creierul, şi în vene, cu pereţi subţiri care frecvent se lezează în cursul operaţiei.

În fracturile bazei craniului, complicate cu lezarea meningelor, se constată dereglări de scurgere în afară de lichid cefalorahidian. Fracturile lamelei ciuruite a osului etmoid, se complică cu scurgerea de lichid prin cavitatea nazală, iar fracturile piramidei osului temporal se complică cu scurgerea de lichid cefalorahidian prin conductul auditiv extern. Plăgile cerebrale prin arme de foc, de asemenea, se pot asocia cu scurgere de lichid cefalorahidian. Deosebit de periculoasă este scurgerea lichidului cefalorahidian din ventricul, precedată de lezarea peretelui ventricului cerebral lateral.

Particularităţi de vârstă ale craniuluiLa nou-născut dimensiunile capului, în comparaţie cu cele ale trunchiului, sunt de două ori mai

mari decât la adulţi. La nou-născut oasele craniului sunt subţiri, flexibile şi sunt unite între ele cu fibre din ţesut conjunctiv. Această particularitate îi comunică capului nou-născutului plasticitate, posibilitatea de a-şi schimba forma, ceea ce are importanţă îndeosebi în timpul naşterii. În unele locuri de unire a oaselor boltei craniene, apar zone lipsite de os - fontanelele craniului (fonticuli cranii).La fetuşi persistă 6 fontanele, la nou-născuţi-una sau două.

Deosebim următoarele fontanele (fig.9):1. Fontanela anterioară (fonticulus anterior), se găseşte în locul de unire a oaselor parietale cu osul frontal, având forma unui romb, se închide la vârsta de la a 2-a lună

Fig. 9. Fontanelele craniului la nou-născut. a) 1 - fontanela anterioara, 2 - fontanela mastoidă, 3 - fontanela sfenoidă; b) 1 - fontanela anterioară, 2 - fontanela posterioară.

până la sfârşitul celui de al doilea an de viaţă. 2. Fontanela posterioară (fonticulus posterior), este situată în locul de unire a osului occipital

cu oasele parietale. De obicei, se închide la luna a 2-a de viaţă.3. Fontanelele sfenoidale (fonticulus sphenoidales), se găsesc în locul unirii oaselor

temporale, frontal şi sfenoidal; ele de obicei, se închid în perioada intrauterină sau imediat după naştere.

4. Fontanelele mastoidiene (fonticulus mastoideus), se găsesc în locul unirii oaselor temporal, parietal, occipital, şi, la fel, se închid în perioada intrauterină sau imediat după naştere.

Vicii congenitaleHerniile craniocerebrale, reprezinta o anomalie de dezvoltare a craniului şi creierului, când se

determină un defect în osul frontal sau occipital, cu prolabarea din cavitatea craniului, sub piele, a tunicilor cerebrale şi a ţesuturilor creierului.

Fig 10. Tipuri de hernii craniocerebrale. Herniile cerebrale posterioare:a – meningocel; b – encefalocel; c - encefalocistocel

Se deosebec urmatoarele tipuri de hernii craniocerebrale (fig. 10): meningocel, encefalocel şi encefalocistocel.

1. Meningocelul reprezintă o prolabare, printr-un defect al oaselor craniene, sub piele, a tunicilor densă şi arahnoidiană.

2. Encefalocelul, în afară de tunicile cerebrale, mai conţine şi o porţiune de encefal.3. Encefalocistocelul, în afară de tunicile cerebrale şi ţesut encefalic, mai conţine şi o porţiune

de ventricul cerebral.Herniile anterioare, situate la nivelul radix nasi sau în porţiunea internă a orbitei, se întâlnesc

mai frecvent decât herniile situate lângă gaura occipitală mare.