1

GERIATRIE

[i GERONTOLOGIE

2

GERIATRIE [i

GERONTOLOGIE

Note de Curs pentru

~ngrijirea Persoanelor Vârstnice

3

I.Introducere: ~MB|TRÂNIREA – NO}IUNI GENERALE

I.1.No]iunile de senescen]\ [i `mb\trânire S-ar putea afirma c\ `mb\trânirea este un proces care transform\ un adult viguros

`ntr-un individ fragil cu rezerve sc\zute la nivelul majorit\]ii aparatelor [i sistemelor

organismului. ~n acela[i timp are loc o cre[tere exponen]ial\ a vulnerabilit\]ii la majoritatea

bolilor [i chiar a riscului de instalare a decesului. Mecanismele acestui proces sunt

deocamdat\ pu]in descifrate, la fel ca `n cazul proceselor cognitive care `nc\ r\mân greu de

explicat. O situa]ie similar\ s-a `nt`lnit p`n\ nu cu mult timp `n urm\ [i `n ceea ce prive[te

ereditatea [i dezvoltarea individual\. Influen]a `mb\trânirii asupra st\rii de s\n\tate [i a

calit\]ii vie]ii dep\[e[te cu mult efectele oric\rei afec]iuni cunoscute deoarece vârsta `n sine

reprezint\ principalul factor de risc pentru marea majoritate a bolilor grave. Din aceast\

perspectiv\ se poate afirma c\ posibilitatea de a modifica viteza de `mb\trânire la oameni, `n

manierea `n care s-a reu[it deja `n cazul [oarecilor de experien]\ [i a altor c`teva animale, ar

avea efecte mult mai bune dec`t eradicarea neoplaziilor, a afec]iunilor cardiovasculare [i a

diabetului zaharat luate `mpreun\.

De[i nu este nevoie s\ fii medic pentru a putea diferen]ia persoanele tinere de

vârstnici [i cu toate c\ anual apar sute de articole `n care se descriu efectele `mb\trânirii la

nivel celular [i chiar molecular, r\m`n `nc\ necunoscute procesele fundamentale care stau la

baza vitezei diferite de `mb\trânire la fiecare individ uman precum [i mecanismele prin care

4

`mb\trânirea conduce la apari]ia bolilor specifice vârstei a treia. Unele studii relativ recente

efectuate pe gemeni din Danemarca n\scu]i `n secolul XIX, au ar\tat c\ exist\ o important\

influen]\ a mo[tenirii genetice `n ceea ce prive[te durata de via]\ la oameni. ~n anul 2000 s-

a reu[it descifrarea `n `ntregime a codului genetic uman [i ulterior urmeaz\ stabilirea rolului

fiec\rei gene. Aceasta va permite, pe l`ng\ evaluarea componentei genetice a diferitelor

afec]iuni [i a rolului pe care-l are genomul uman `n exprimarea multiplilor factori de risc

prezen]i `n mediul de existen]\, stabilirea implic\rii anumitor gene `n procesul de

`mb\trânire. Acest lucru pare a fi posibil datorit\ recentei descoperiri (Yu et al., 1996) a

genei responsabile pentru apari]ia sindromului Werner. Acest sindrom este autosomal

recesiv [i apare cu o frecven]\ redus\ de circa 10 cazuri la un milion de oameni. Pacien]ii

prezint\ prematur diferite afec]iuni care apar de obicei la vârste `naintate: ateroscleroza,

cataracta ocular\, osteoporoza, neoplazii [i diabet zaharat tip 2. Celule recoltate de la

pacien]i cu sindrom Werner [i crescute pe medii de cultur\ arat\ un poten]ial redus de

diviziune [i o instabilitate cromozomial\ crescut\. Exist\ dovezi c\ bolile prezente la

pacien]ii cu acest sindrom ar fi produse de afectarea prolifer\rii celulare. ~n plus, s-a

constatat c\ gena responsabil\ de sindrom are un grad ridicat de asem\nare cu helicazele

acidului dezoxiribonucleic, enzimele responsabile de desfacerea moleculei de ADN `n

vederea replic\rii, repar\rii sau a exprim\rii materialului genetic. Aceast\ descoperire este

foarte important\ deoarece ar explica rolul acumul\rii defectelor somatice `n determinarea

procesului de `mb\trânire.

5

Considerat\ `n sens larg, `mb\trânirea se refer\ la totalitatea evenimentelor, temporal

determinate, care se produc `n decursul existen]ei unui individ. ~n acest timp au loc

multiple transform\ri la nivelul proceselor fiziologice. Aceste transform\ri pot avea caracter

benefic, neutru, sau deteriorativ. ~n primii ani de via]\, `n perioada de cre[tere [i dezvoltare,

majoritatea transform\rilor se datoresc matur\rii proceselor fiziologice [i tind s\ reprezinte

ni[te fenomene benefice. ~n schimb, `n etapa post-maturare a vie]ii unui individ

transform\rile au caracter deteriorativ, de[i unele pot fi neutre ca de exemplu albirea

p\rului. Termenul de senescen]\ este de obicei utilizat pentru a denumi tocmai aceste

transform\ri deteriorative instalate cu trecerea timpului, `n cursul etapei de postmaturare, [i

care stau la baza vulnerabilit\]ii crescute [i a diminu\rii capacit\]ii de supravie]uire. De[i

senescen]a este doar o etap\ a procesului de `mb\trânire, `n limbajul obi[nuit se utilizeaz\

adesea termenul de `mb\trânire cu sensul de senescen]\. ~n geriatrie este `ndeob[te potrivit\

folosirea ca sinonime a no]iunilor de “`mb\trânire” [i “senescen]\”.

O caracteristic\ major\ a unui individ vârstnic este reprezentat\ de diferen]a `n ceea

ce prive[te procesele fiziologice fa]\ de adultul tân\r. Deteriorarea acestor procese odat\ cu

trecerea anilor joac\ un rol foarte important `n cre[terea ratei mortalit\]ii specifice vârstei,

fenomen constatat pe m\sur\ ce un individ avanseaz\ `n perioada de postmaturare.

Deteriorarea progresiv\ a proceselor fiziologice, care `ncepe `nc\ de la adultul tân\r,

este produs\ de multe fenomene destructive [i de agen]i de mediu pe care organismul `i

`ntâlne[te `n cursul vie]ii. Se pare c\ sistemele de reparare care ac]ioneaz\ `n etapa

postmatura]ional\ nu mai sunt capabile s\ elimine complet deterioarea ap\rut\. Ca rezultat

6

apare `n mod progresiv o func]ionare neadecvat\ a sistemelor fiziologice datorit\ acumul\rii

de alter\ri. Gradul de neadecvare a func]ion\rii [i viteza sa de instalare variaz\ de la o specie

la alta [i `n cadrul aceleea[i specii de la un individ la altul. Mai mult, aceast\ varia]ie se

`nt`lne[te la acela[i individ `ntre diversele sisteme fiziologice. Procesele deteriorative

responsabile de alter\rile fiziologice care `nso]esc `naintarea `n vârst\ ar putea fi grupate `n

trei categorii:

I.1.1.Alter\ri produse de procesele vitale intrinseci

I.1.2.Alter\ri determinate de factori extrinseci

I.1.3.Alter\ri cauzate de afec]iuni asociate vârstei `naintate

I.1.1.Alter\ri generate de procesele vitale intrinseci

Multe dintre procesele esen]iale care stau la baza vie]ii au [i efecte destructive. De

exemplu, metabolismul aerob, care confer\ organismului capacitatea de a genera energie

metabolic\ din substan]ele nutritive ingerate, prezint\ [i aspectul negativ de a produce

compu[i puternic reactivi precum radicalii superoxid, hidroxil [i peroxid de hidrogen

rezulta]i `n urma reducerii univalente a oxigenului. Ace[ti a[a-numi]i radicali liberi de

oxigen au un poten]ial destructiv ridicat. Protec]ia `mpotriva lor precum [i repararea

alter\rilor se realizeaz\ prin procese care `ns\ nu sunt complet eficiente. De aceea apare o

acumulare de leziuni oxidative odat\ cu `naintarea `n vârst\. Gradul de protec]ie precum [i

capacitatea de reparare variaz\ la diferitele specii. Din acest motiv exist\ o variabilitate

7

interspecific\ `n ceea ce prive[te viteza de acumulare a leziunilor oxidative la nivelul

macromoleculelor.

Un alt exemplu este reprezentat de glucoz\. Aceasta constituie un important

combustibil la nivel celular. Dar, `n afara acestui rol pozitiv, glucoza particip\ [i la

transformarea glicooxidativ\ a proteinelor [i a acizilor nucleici, prin aceasta determin`nd

alterarea lor func]ional\. Exist\ [i `n acest caz mecanisme protectoare, `mpreun\ cu procese

care elimin\ macromoleculele alterate. Eficacitatea acestora de asemenea variaz\ de la o

specie la alta.

I.1.2.Alter\ri determinate de factori extrinseci

Exist\ un consens `n ceea ce prive[te faptul c\ factorii extrinseci au o contribu]ie la

fenotipul de vârstnic. Totu[i, mul]i autori nu sunt de acord c\ factorii extrinseci sunt parte

a procesului de `mb\trânire. Aceast\ ultim\ concep]ie are la baz\ o defini]ie mai veche a

procesului de `mb\trânire care `l considera un fenomen `n `ntregime intrinsec. Caracterul

intrinsec ar permite distingerea transform\rilor ap\rute odat\ cu vârsta de cele produse de

modific\rile generate de factori extrinseci organismului [i care se instaleaz\ odat\ cu trecerea

anilor. Dar deoarece `mb\trânirea poate fi considerat\ o acumulare progresiv\ de

deterior\ri nereparate, nu este important dac\ acest proces are originea `n factori extrinseci

sau intrinseci. ~n plus, factorii extrinseci pot determina apari]ia de leziuni doar prin

interac]iune cu procesele sau materialele biologice. Din aceste motive orice deteriorare este

intrinsec\ fie c\ este produs\ de procese vitale fundamentale, fie de reac]ii la factori externi.

8

I.1.3.Alter\ri cauzate de afec]iuni asociate vârstei `naintate

Exist\ un consens `n ceea ce prive[te rolul important al afec]iunilor legate de vârst\ `n

producerea deterior\rilor fiziologice ale vârstnicilor. La rândul lor, apari]ia [i evolu]ia

bolilor legate de vârst\ sunt puternic influen]ate de deterior\rile fiziologice instalate odat\

cu trecerea anilor. Totu[i, nu to]i autorii sunt de acord c\ afec]iunile legate de vârst\ sunt

parte a `mb\trânirii normale. Acest lucru este sus]inut de faptul c\ trebuie depuse eforturi

deosebite pentru a putea include `n studiul procesului de `mb\trânire doar subiec]i f\r\ boli

asociate `naint\rii `n vârst\. ~ns\ biologii evolu]ioni[ti afirm\ c\ senescen]a (`mb\trânirea)

ar apare datorit\ declinului for]ei selec]iei naturale. Datorit\ acestui fapt nu mai are loc

selec]ia negativ\ a proceselor biologice care produc deterior\ri ce se exprim\ târziu `n via]\.

Din acest motiv cresc perturb\rile fiziologice odat\ cu `naintarea `n vârst\ [i concomitent se

exprim\ din ce `n ce mai mult afec]iunile legate de `mb\trânire. Este adev\rat c\ un foarte

mic num\r de oameni `mb\trânesc f\r\ a prezenta manifest\ri evidente ale bolilor legate de

vârst\, dar acest lucru s-ar putea datora incapacit\]ii tehnice de a distinge `ntre boli asociate

`mb\trânirii [i deterior\rile specifice vârstei a treia. Un exemplu este reducerea masei osoase

odat\ cu trecerea anilor, proces de deteriorare func]ional\, [i osteoporoza – o afec]iune

important\ a vârstei a treia. Diferen]iera dintre transformarea fiziologic\ [i boal\ este greu

de f\cut. Din acest motiv, deterior\rile sistemelor func]ionale secundare unor afec]iuni

legate de vârst\ pot fi considerate parte integrant\ a procesului de `mb\trânire. Totu[i, este

foarte important a se stabili cauza specific\ a alter\rii fiziologice [i, de c`te ori este posibil,

9

este necesar a se identifica boala asociat\ `naint\rii `n vârst\, dac\ ea reprezint\ cauza

imediat\ a perturb\rii func]ionale.

I.2. Teorii asupra îmb\trânirii, clasificare

Sarcina de a realiza o sintez\ asupra teoriilor îmb\trânirii este din ce în ce mai dificil\

datorit\ num\rului lor mare (peste 300), cît [i a diversit\]ii acestora. Coexisten]a at^tor

teorii este posibil\ deoarece majoritatea nu se contrazic, iar pe de alt\ parte fiecare teorie

încearc\ s\ explice diverse aspecte [i modalit\]i de producere a îmb\trânirii.

Încercarea de elaborare a unei singure teorii care s\ poat\ explica într-un mod unitar

îmb\trânirea sau de a g\si o singur\ cauz\ a întregului proces pare a fi nerealist\.

Prin urmare am considerat c\ o schem\ ca aceea din Figura 1 ar corespunde destul

de bine atât pentru o prezentare unitar\ a cauzelor de declan[are a îmb\trânirii, cît [i pentru

cuprinderea general\ a teoriilor îmb\trânirii.

I.2.1. Teorii cu determinare genetic\

Majoritatea gerontologilor sunt de acord c\ longevitatea este determinat\ ini]ial de

mecanisme genetice. ~n favoarea acestei opinii exist\ o serie de date experimentale asupra

c\rora nu vom insista deoarece `n urma studiilor noastre nu de]inem date suficiente pentru a

sus]ine interven]ia produ[ilor de origine vegetal\ `n mecanismele genetice care stau la baza

procesului de `mb\trânire.

10

1. Teoria genelor modificatoare a amors\rii vârstei A. Programate 2. Teoria genelor nespecifice ale îmb\trânirii (gene pleiotrope) 3. Teoria genelor specifice ale îmb\trânirii I. BAZATE 4. Teoria genelor de longevitate PE 5. Teoria redundan]ei genei GENOM 6. Teoria repar\rii genei 7. Teoria îmb\trânirii morfologice, pasive, lente B. Neprogramate 1. Teoria erorilor în sinteza proteic\ 2. Teoria muta]iilor somatice TEORII ALE ÎMB|TRÎNIRII A.Teorii de 1. Teoria imunologic\ organ 2. Teoria neuroendocrin\ α.Teoria auto- intoxic\rii a. de origine 1.Deterior\ri metabolic\ β.Teoria primare acumul\rii de II. F|R| bazate pe produ[i reziduali DETERMINARE factori: GENETIC| γ.Teoria deregl\rii DIRECT| în modificarea structurii primare în etapa post- B. Teorii transla]ional\ fiziologice b. intrinseci ---- Teoria radicalilor ai liberi reac]iilor chimice c. externi 2.Deterior\ri – Legare `ncruci[at\ secundare Figura Nr.1 TEORII ALE ~MB|TRÂNIRII

11

I.2.2. Teorii f\r\ determinare genetic\

A[a cum am precizat, exist\ [i teorii ale îmb\trânirii f\r\ determinare genetic\

direct\. În aceast\ categorie intr\ dou\ grupuri mari de teorii:

- teorii de organ;

- teorii fiziologice.

Teoriile fiziologice cuprind o serie de teorii care consider\ c\ îmb\trânirea se

produce ca urmare a unor deterior\ri cauzate de deregl\ri ap\rute în cursul unor procese

fiziologice.

I.2.2.1. Teorii de organ

Al doilea grup (teoriile de organ) se bazeaz\ pe observa]ia c\ odat\ cu îmb\trânirea

se produc deregl\ri în func]ionarea unor organe, care la rîndul lor se datoreaz\ în esen]\

disfunc]ionalit\]ii:

- sistemului imun (teoria imunologic\) sau a

- sistemului neuroendocrin (teoria neuroendocrin\).

I.2.2.1.1. Teoria imunologic\

Teoria imunologic\ a îmb\trânirii se bazeaz\ pe dou\ constat\ri experimentale

majore: prima este c\ odat\ cu vârsta capacitatea sistemului imun de a produce anticorpi

scade at`t cantitativ cît [i calitativ, iar cea de a doua constatare se refer\ la faptul c\ atunci

cînd r\spunsul imun scade, manifest\rile autoimune scad.

12

Aceast\ teorie face apel la selec]ia clonal\ a lui Burnet cît [i la fenomenul Hayflick

aplicat precursorilor plasmocitari. Conform selec]iei clonale, organismul posed\ o toleran]\

imunologic\ pentru toate antigenele (proprii sau str\ine) care au solicitat precursorii

celulelor formatoare de anticorpi în stadiul dinaintea matur\rii imunologice a organismului.

Referin]a se face la stadiul embrionar, iar la unele animale [i imediat dup\ na[tere. Aceste

celule dau prin diviziune plasmobla[ti, iar în final unul sau cel mult dou\ tipuri de anticorpi.

Fenomenul Hayflick se refer\ la faptul c\ celulele diverselor ]esuturi au un num\r

finit de diviziuni, dup\ care mor. Acest lucru se întîmpl\ probabil [i precursorilor

plasmocitari, ceea ce duce în final la sc\derea reac]iei imune cu vârsta.

Controlul genetic al r\spunsului imun este asigurat de c\tre Complexul Major de

Histocompatibilitate (MHC). Se pare c\ în MHC se afl\ [i o gen\ care controleaz\

procesul de îmb\trânire. În orice caz, în complex sau strîns legat de el se afl\ o serie de gene

care controleaz\ procese cuplate îmb\trânirii. Procesele controlate de aceste gene ar putea

fi:

1. Durata maxim\ de via]\. Popp demonstreaz\ c\ [oarecele B10F purt\tor de

haplotip H-2 n are o durat\ de via]\ de 18 luni, care este mult mai scurt\ dec^t a celorlal]i

[oareci de referin]\ B10.

2. Repararea ADN. B10F prezint\ [i alte fenomene ale îmb\trânirii accelerate

cum ar fi: înc\run]irea, sc\derea r\spunsului imun [i a capacit\]ii de reparare a ADN

modificat de ultraviolete.

13

3. Apari]ia la b\trâni a unor boli autoimune specifice tinerilor, ca de exemplu

lupusul eritematos sistemic sau diabetul zaharat insulino-dependent.

4. Ac]iunea agen]ilor de captare a radicalilor liberi. S-a ar\tat c\ activitatea a

dou\ enzime implicate `n `ndep\rtarea radicalilor liberi din organism: SOD-1 (o form\ de

superoxid-dismutaz\) [i catalaza, este coordonat\ genetic. Acest lucru reiese din faptul c\ s-

a decelat o gen\ pentru SOD-1 pe cromozomul 17 la [oarece, [i o alt\ gen\ pentru catalaz\.

5. Reglarea sistemului neuroendocrin. Exist\ dou\ locusuri în interiorul

sistemului H2 (receptor histaminic) la [oarece care influen]eaz\ num\rul [i caracteristicile

receptorilor glucocorticoizi. La om, sistemul HLA (sistem antigenic localizat pe leucocite)

influen]eaz\ r\spunsul la corticosteroizi.

6. Diferen]ierea [i dezvoltarea. În acest sens un set de gene inactive devin

active prin transformarea indus\ de virusul SV-40, iar prin activare ofer\ nemurire celulelor

ce le exprim\. Este clar c\ sistemul imun se schimb\ cu vârsta [i c\ apar disfunc]ii

imunologice. Rolul lui de cauz\ fundamental\ a schimb\rilor legate de vârst\ este îns\

nefundamentat [tiin]ific.

I.2.2.1.2. Teoria neuroendocrin\

Baza acestei teorii const\ în faptul c\ nici o component\ a corpului uman nu poate

ac]iona izolat\ de sistemul nervos [i de cel endocrin.

Adep]ii acestei teorii sus]in rolul profund al neurohormonilor în reglarea

schimb\rilor legate de vârst\. Pierderea de neuroni monoaminergici asociat\ cu sc\deri ale

14

func]iilor motorii [i cognitive are loc în special în locus coeruleus [i substantia nigra, iar a

celor colinergici în hipocampus, nucleus caudatus, putamen [i cortexul cerebral. Pierderea de

hormoni steroizi la menopauz\ poate duce la apari]ia de condi]ii favorizante pentru

osteoporoz\. Unele dintre schimb\rile cu vârsta ale ac]iunii hormonilor pot fi datorate [i

schimb\rilor în concentra]ia receptorilor. Denklas are anumite date care ar putea sugera

existen]a unui "hormon al mor]ii".

Totu[i, având în vedere c\ nu toate organismele care îmb\trânesc au sisteme

neuroendocrine, aceast\ teorie î[i pierde universalitatea.

I.2.2.2. Teorii fiziologice

Descrierea procesului de îmb\trânire se bazeaz\ la început, în mare m\sur\, pe

observa]ia clinic\ [i fiziologic\. Factorii care stau la baza schimb\rilor observate în timpul

îmb\trânirii sunt:

- factori de origine metabolic\;

- factori intrinseci ai reac]iilor biochimice [i

- factori externi.

Ace[ti factori produc deterior\ri primare. Primele explica]ii ale acestor deterior\ri

sunt legate de existen]a unor produ[i toxici: metabolici, interni sau externi. Una dintre

primele teorii toxice a fost teoria autointoxic\rii prin produ[i de origine bacterian\ rezulta]i

mai ales din procesele de putrefac]ie din interiorul intestinului. Metchnikoft, autorul acestei

15

teorii, sus]inea chiar c\ simpla schimbare a acidit\]ii prin consumul de iaurt ar putea inhiba

producerea de toxine bacteriene.

Alte recomand\ri dietetice aveau la baz\ o balan]\ proteic\ adecvat\ pentru a reduce

produc]ia de amoniu toxic, consum redus de colesterol pentru a preveni ateroscleroza, etc.

În acela[i timp a fost luat în calcul [i declinul func]iilor de excre]ie, neutralizare [i de

detoxifiere, deoarece [i pe aceast\ cale se produce o acumulare a deterior\rilor generate de

autointoxicare. În acest sens, preocup\rile fitochimi[tilor au în vedere valorificarea

poten]ialului plantelor medicinale în eliminarea prin mecanisme diferite a toxinelor amintite.

Aceast\ valorificare reprezint\ obiectivul principal în cadrul prezentei teze de doctorat.

Ca o m\sur\ recomandat\ împotriva îmb\trânirii s-a constituit [i somnul artificial

indus, cunoscându-se ast\zi c\ în timpul somnului are loc o sintez\ sporit\ de albumine

care, a[a cum se [tie, contracareaz\ o parte din produ[ii toxici ce rezult\ din metabolismul

uman.

I.2.2.2.1. Teoria acumul\rii de produ[i reziduali

Acumularea de corpusculi materiali a fost observat\ în multe celule ale animalelor

b\trâne, dar mai ales în neuroni, în mu[chiul scheletic [i cel cardiac. Ace[ti corpusculi sunt

agregate moleculare ale unor compu[i chimici ce rezult\ din metabolism [i care nu mai pot

fi cataboliza]i în continuare din diferite motive.

Prin acumularea lor, se produce îngreunarea func]iei celulare [i favorizarea procesului

de îmb\trânire. Acest lucru are efecte dezastruoase în special în cazul neuronilor.

16

Ace[ti compu[i sunt în general colora]i (pigmen]i) [i pot fi de la galben la oranj

fluorescent. În lumina ultraviolet\ apar galben brun.

Pigmen]ii asocia]i cu procesul de îmb\trânire au o structur\ chimic\ complex\ [i sunt

numi]i generic lipofuscin\. Distribu]ia lor în celul\, precum [i provenien]a [i func]ia lor

sunt deocamdat\ chestiuni controversate.

Sunt studii care arat\ prezen]a lor lâng\ aparatul Golgi, acest lucru sugerând c\ ar fi

mitocondrii degenerate, ori produ[i ai lizozomilor, sau chiar ai reticulului endoplasmatic.

Lipofuscina se formeaz\ probabil ca rezultat al reac]iilor de autooxidare deoarece un

material fluorescent asem\n\tor se poate produce "in vitro" cînd aminoacizii reac]ioneaz\ cu

malondialdehida, produs al autooxid\rii lipidelor polinesaturate. Produsul este o baz\

Schiff cu un maxim de fluorescen]\ la o lungime de und\ corespunz\toare lipofuscinei.

Pigmentul reac]ioneaz\ pozitiv cu teste pentru proteine, lipide [i carbohidra]i. El

con]ine atît enzime lizozomale cît [i respiratorii care în timp î[i pierd activitatea.

Accentu\m asupra acestei teorii deoarece studii recente eviden]iaz\ efectul unor

plante medicinale [i în special al unor compu[i chimici de "cur\]ire" a a[a-numitului "noroi

celular" reprezentat de produ[ii de degradare rezulta]i în urma metabolismului celular [i

neelimina]i în mod fiziologic. Ace[tia, în final, prin acumulare, conduc la blocarea activit\]ii

celulei. Din flora României cit\m Crataegus species [i Hypericum perforatum, care reprezint\

obiectivele cercet\rii noastre, iar din flora altor continente Panax ginseng [i Gingko biloba,

plante cu efecte deja cunoscute.

17

I.2.2.2.2. Teoria factorilor intrinseci ai reac]iilor chimice

Printre factorii intrinseci care rezult\ `n urma reac]iilor biochimice [i produc

efecte negative asupra structurii organismului viu se num\r\ [i eliberarea

microtermal\, entropia [i radicalii liberi. Ultimul grup de factori se pare c\ este cel

mai important [i cu siguran]\ cel mai investigat. Acest lucru a stat la baza alegerii

subiectului cercet\rii noastre, coroborat cu studiile care eviden]iaz\ efectul "anti-

RLO" al unor compu[i din plantele medicinale. În acest sens cit\m experimentele

efectuate de Dai, Gao, Tian [i Yin în 1987 pe Crataegus pinnatifida Bunge, specie

asiatic\ ale c\rei fructe favorizeaz\ eliminarea radicalilor liberi prin stimularea

activit\]ii superoxiddismutazei.

- Teoria radicalilor liberi

Teoria privind îmb\trânirea, avînd ca principal\ cauz\ existen]a radicalilor liberi [i

reac]iile lor, se bazeaz\ pe ipoteza acumul\rii de deterior\ri progresive produse de ace[ti

radicali, ceea ce duce în final la îmb\trânire.

Radicalii liberi sunt grupe de atomi, înalt reactive, având un electron neparticipant

care poate apare ca urmare a ac]iunii radia]iilor ionizante, a reac]iilor neenzimatice ale

oxigenului [i ale unor reac]ii enzimatice - în special fotosinteza [i catena respiratorie.

Reac]iile de producere a radicalilor liberi sunt ireversibile [i cuprind trei faze:

1. RH + O2 → R + HO2 - reac]ie de ini]iere;

2. R + O2 → RO2 RH→ R + ROH - reac]ie de propagare;

3. R + R → R:R - reac]ie de terminare.

18

Deterior\rile produse de reac]iile radicalilor liberi cuprind: oxid\ri în molecule cu

via]\ lung\ - colagenul, elastina, în materialul cromozomial -, degrad\ri oxidative ale

mucopolizaharidelor - cu producere de materiale inerte ca de exemplu ceroidul [i pigmen]ii

de îmb\trânire [i cu schimb\ri în caracteristicile unor organite ca mitocondria [i lizozomii.

Ap\rarea contra radicalilor liberi se realizeaz\ cu ajutorul mai multor sisteme chimice

antioxidante cum ar fi: tocoferolii, carotenii, peroxidazele ce con]in hem, glutation

peroxidaza ce con]ine Se, superoxiddismutaza [i acidul uric.

În favoarea teoriei asupra rolului radicalilor liberi în procesul de îmb\trânire pot fi

aduse câteva argumente dup\ cum urmeaz\.

1. Via]a animalelor cu sânge rece, a mamiferelor care hiberneaz\ sau a

mamiferelor homeoterme este invers propor]ional\ cu viteza de metabolizare. Explica]ia

const\ în faptul c\ la metabolism crescut viteza de producere a radicalilor liberi este mai

mare [i sistemele de ap\rare antioxidante nu fac fa]\.

2. Dac\ radicalii liberi joac\ un rol în îmb\trânire ar trebui observat\

acumularea unor substan]e cum ar fi lipofuscina, ceea ce se [i constat\ de fapt.

3. Animalele crescute în condi]ii de vitez\ metabolic\ sporit\, factor care

scade durata vie]ii, au concentra]ii sporite de produ[i ai radicalilor liberi: H2O2, GSSG

(glutation oxidat), substan]e care reac]ioneaz\ cu acidul tiobarbituric [i produc lipofuscin\.

4. Procesul de producere a radicalilor liberi se accentueaz\ cu vârsta, în timp

ce capacitatea sistemului de protec]ie antioxidant\ scade.

19

5. Speciile cu speran]\ mare de via]\ au nivele de ap\rare antioxidant\ (SOD,

catalaz\, GSH) mai mari [i nivele sc\zute ale produ[ilor reac]iilor radicalice.

6. Speran]a de via]\ poate cre[te cu 20%-40% în condi]iile de restric]ie

caloric\ [i diet\ cu antioxidan]i.

Trebuie s\ subliniem îns\ c\ toate aceste ac]iuni benefice prezentate la finalul

argumentelor `n favoarea rolului radicalilor liberi `n procesul de `mb\trânire se reflect\ doar

la nivelul speran]ei de via]\ [i nu la cel al duratei maxime de via]\. Este probabil c\ numai

atunci cînd vom reu[i s\ cre[tem durata maxim\ de via]\ a membrilor unei specii s\ putem

spune c\ am f\cut progrese adev\rate în cunoa[terea procesului de îmb\trânire.

Radicalii liberi ofer\ deci un suport considerabil în explicarea deterior\rilor

proceselor normale ale îmb\trânirii precum [i în aprecierea speran]ei de via]\, dar rolul lor

de cauz\ fundamental\ în îmb\trânire va trebui consolidat prin cercet\ri mai aprofundate.

I.2.2.2.3. Teoria factorilor externi

Ca o completare la afect\rile produse de factorii interni, unii autori încearc\ s\

determine anumite conexiuni ale îmb\trânirii cu factori deterioran]i de origine extern\ cum

ar fi: radia]iile, ionii metalelor grele, stress-ul, aminoacizii [i zaharurile izomere din hran\.

Ace[tia ar produce a[a-numite muta]ii somatice la nivel celular care ar putea determina

perturb\ri func]ionale. Totu[i, `mb\trânirea nu se produce prin simpla ac]iune a acestor

factori deoarece, spre exemplu, radia]iile produc muta]ii somatice, dar nu exist\ dovezi c\

acestea ar determina `n mod clar accelerarea `naint\rii `n vârst\.

20

I.2.2.2.4. Teoria leg\rii încruci[ate

Datorit\ unor factori diver[i: metabolici, intrinseci, externi [i a reac]iilor biochimice,

pot apare leg\turi chimice încruci[ate în cadrul structurilor moleculare ale substan]elor intra-

[i extra-celulare. De aceea teoria leg\rii încruci[ate ("cross linkage") a îmb\trânirii s-a

constituit ca o alt\ teorie menit\ s\ reuneasc\ aspectele comune [i secundare (efectul asupra

îmb\trânirii nu este direct, ci prin intermediul compu[ilor lega]i încruci[at) ale tuturor

factorilor primari de producere a îmb\trânirii. Aceast\ teorie este din nou un argument în

favoarea alegerii subiectului tezei noastre de doctorat, deoarece s-a demonstrat c\ în plante

exist\ mul]i compu[i care previn formarea leg\turilor încruci[ate ca de exemplu acizii

triterpenici, acizii polifenolici, flavonele.

Legarea încruci[at\ se produce între dou\ sau mai multe macromolecule prin legarea

covalent\ sau prin pun]i de hidrogen. Leg\turile, de[i reversibile, se pot acumula în timp.

Se produce o agregare molecular\, o cre[tere a imobiliz\rii compu[ilor celulari [i o sc\dere a

cataboliz\rii produ[ilor cu func]ionabilitate deficitar\.

În cazul ADN-ului, încruci[area duce la muta]ii [i moarte celular\.

Transportul intracelular scade, atât ca urmare a reducerii spa]iului necesar proceselor

vitale, cît [i ca urmare a obstacolelor care apar.

Se produc de asemenea agregate care împiedic\ eliberarea de hormoni [i de produse

celulare.

Cre[terea vâscozit\]ii în compartimentul extracelular duce la sc\derea fluxului de

substan]e nutritive [i a produ[ilor de catabolizare spre exteriorul celulei.

21

Se pare c\, dup\ acest model, legarea încruci[at\ a diverselor molecule ar constitui

unul din primele evenimente moleculare ale schimb\rilor care au loc în îmb\trânire.

Datele experimentale fac referire mai ales la legarea încruci[at\ a moleculelor de

ADN, colagen [i elastin\ în procesul de îmb\trânire.

Agen]ii alchilan]i bifunc]ionali, cum ar fi azotiperita, mileranul, clorambucilul,

produc legarea încruci[at\ a ADN dublu helicoidal [i scurteaz\ via]a animalelor într-o

manier\ similar\ celei produse de radia]ii.

La fel ca [i în cazul radia]iei, nu este îns\ clar dac\ scurtarea duratei vie]ii se

datoreaz\ unei acceler\ri a procesului de baz\ al îmb\trânirii sau unor schimb\ri specifice,

patologice, induse de aceste radia]ii sau de "substan]e radioactive" ca agen]ii alchilan]i. Mai

multe studii au ar\tat c\ se produce o legare încruci[at\ în colagen în cursul matur\rii [i a

îmb\trânirii.

Atât pentru colagen cît [i pentru elastin\, legarea încruci[at\ în cursul matur\rii este

necesar\ pentru func]ionarea sporit\, optim\ a ]esutului din care face parte. Dac\ procesul

se produce de o manier\ excesiv\ (îmb\trânire), atunci are loc o dereglare a func]ion\rii,

atât a permeabilit\]ii la produ[ii metabolici, cît [i a propriet\]ilor mecanice.

Verzar a ar\tat c\ tensionarea care se dezvolt\ în timpul contrac]iei izometrice,

contrac]ie care este propor]ional\ cu gradul de încruci[are dintre moleculele de colagen,

cre[te cu vârsta. Unii autori au ar\tat c\ schimb\rile în încruci[area post-maturizare a

colagenului sunt mai degrab\ legate de stabilizarea leg\turilor încruci[ate existente, decât de

o cre[tere a num\rului lor total.

22

Exist\ o serie de compu[i care inhib\ încruci[area colagenului [i elastinei (flavonele,

acizii triterpenici, vitamina C, vitamina A). Via]a medie a [oarecilor hr\ni]i cu astfel de

substan]e cre[te, dar nu [i durata maxim\ a vie]ii.

Apare din nou problema c\ nu avem de a face cu o cauz\ fundamental\ a

îmb\trânirii, ci cu aspecte ale schimb\rilor din cursul procesului de îmb\trânire, întrucât

durata maxim\ a vie]ii nu poate fi modificat\ pe aceast\ cale.

Num\rul compu[ilor naturali care pot func]iona ca agen]i de producere a leg\turilor

încruci[ate este impresionant. Astfel putem cita: aldehide, agen]i pe baz\ de sulf, agen]i

alchilan]i [i arilan]i, chinone, radicali liberi, anticorpi, acizi polibazici [i esterii lor, acidul

citric, metale polivalente, etc. Întrucât radicalii liberi pot func]iona ca agen]i de producere a

leg\turilor încruci[ate, unii autori consider\ c\ teoria radicalilor liberi este un caz particular

al teoriei mai generale a leg\turii încruci[ate.

I.2.3. Considera]ii generale asupra teoriilor îmb\trânirii

Oamenii de [tiin]\ [i oamenii în general au fost întotdeauna fascina]i de problemele

existen]ei, atât a lor cît [i a Universului în care tr\iesc. Ei nu au putut s\ emit\ decât

anumite ipoteze de lucru înc\rcate mai mult sau mai pu]in cu amprenta timpului la care au

fost emise. Asupra apari]iei vie]ii s-au emis o serie de teorii cum ar fi evolu]ia de la materia

anorganic\ la forme organice [i apoi la ceea ce numim noi via]\. S-ar putea îns\ la fel de

bine ca atât Universul cît [i alt\ form\ de via]\ s\ fi existat dintotdeauna [i s\ nu dispar\

niciodat\.

23

Asupra mor]ii este cunoscut\ afirma]ia c\ tot ceea ce este viu trebuie s\ [i moar\.

Totu[i exist\ [i alte concep]ii. Amintim liniile nemuritoare induse de virusuri ADN, dar [i

faptul c\ individul moare, dar rena[te prin progenituri, deci tr\ie[te în continuare. Moartea

este precedat\ de îmb\trânire, în condi]ii normale. Este îns\ surprinz\tor c\ organisme

complexe tr\iesc a[a de mult în condi]iile unor agresiuni permanente (intrinseci sau

extrinseci) la adresa homeostaziei sistemului viu. Cei mai mul]i autori consider\ c\

îmb\trânirea are o parte programat\ [i deci cu desf\[urare previzibil\, dar [i una datorat\

erorilor produse de factori interni [i externi (vezi Figura 1). Ca urmare apare o limit\

maxim\ de via]\ ce poate fi atins\ de anumi]i indivizi. Sub aceast\ limit\ se întinde o plaj\

destul de larg\ în care se sucomb\ diferit ca urmare a unor [ocuri diferite suferite de fiecare

individ în parte.

Pe de alt\ parte, via]a are o diversitate de forme de adaptare la mediu, dar [i în

modul de îmb\trânire [i moarte. De aceea este foarte probabil s\ fie o multitudine de teorii

ale îmb\trânirii, necesare toate, [i în acela[i timp s\ se încerce alc\tuirea unei teorii compuse

care s\ cuprind\ toate aspectele descrise în celelalte teorii.

O dovad\ simpl\ care pledeaz\ în acest sens este c\ teoria îmb\trânirii

morfogenetice, pasive [i lente, nu elimin\ validitatea unor evenimente stohastice cum ar fi

cele din teoria erorilor în sinteza proteic\ sau din teoria muta]iilor somatice. Acest lucru s-a

dovedit simplu prin evenimentele care previn moartea programat\ care este legat\ de

reproduc]ie (de exemplu prin castrare - la animale [i plante). Se produce o cre[tere

substan]ial\ a duratei de via]\, dar îmb\trânirea totu[i se produce, chiar dac\ mai tîrziu.

24

Prima teorie de acest gen (compositae theoriae) a fost formulat\ de Strehler în 195932

[i încearc\ s\ analizeze interac]iunile dintre fenomenele de îmb\trânire molecular\, genetic\

sau celular\.

Viitorul pare deci s\ confirme existen]a simultan\ a mai multor cauze ale

`mb\trânirii, reflectate `n diverse teorii, întrucât via]a are o diversitate de forme de

exprimare [i una dintre aceste forme este chiar moartea. De aceea cercet\rile noastre

încearc\ s\ se fundamenteze pe existen]a acestor teorii care se întrep\trund, urm\rind acela[i

scop: prelungirea duratei maxime de via]\, cît [i cre[terea calit\]ii vie]ii în general: "s\ d\m

ani vie]ii [i via]\ anilor" (Ana Aslan).

25

II. MODIFIC|RI NORMALE LEGATE DE VÂRST|

La nivelul organismului, odat\ cu `naintarea `n vârst\, apar o serie de transform\ri.

Ele pot fi interpretate `n mod diferit `n func]ie de diversele teorii care `ncearc\ s\ explice

fenomenul de `mb\trânire. Pentru o mai bun\ `n]elegere vom prezenta sub forma unui

tabel principalele modific\ri morfologice [i func]ionale care apar la nivelul diverselor aparate

[i sisteme odat\ cu dep\[irea vârstei de 60 de ani.

SISTEM MODIFIC|RI LEGATE DE VÂRST|

EFECTE CONSECIN}E

Gustul Atrofia papilelor linguale Sc\derea produc]iei de saliv\ [i a num\rului mugurilor gustativi

Limba devine neted\ [i depapilat\ Diminuarea senza]iei gustative (exagerat\ de fumat, uscarea cavit\]ii bucale,calitatea alimentelor)

F\r\ Pierderea interesului pentru m`ncare

Sim]ul Tactil Receptorii tactili `[i pierd o parte din capacitatea func]ional\

Pielea la nivelul palmelor [i al altor zone glabre devine mai pu]in sensibil\

Cre[terea toleran]ei la durere Sc\derea capacit\]ii de a recunoa[te obiecte fine sau cu textur\ aspr\

Cre[terea probabilit\]ii de a prezenta leziuni traumatice cutanate

Tegumentul

Sc\derea cantit\]ii de colagen [i ]esut adipos subcutanat Sc\derea num\rului, dimensiunilor [i a func]iei glandelor sudoripare Sc\derea num\rului de capilare

Vasele sanguine de calibru mai mare ajung la suprafa]\

Pielea devine `ncre]it\, cu descuamare furfuracee [i d\ impresia c\ at`rn\; scade turgorul tegumentar Incapacitatea de a asigura termoraglare Piele palid\

Purpur\

Pierderea ]esutului adipos la nivelul fe]ei [i a membrelor; cre[terea depozitelor adipoa-se la niv.abdomen [i coapse Diminuarea sudora]iei; incapacitatea de a men]ine temperatura corporal\; Aspect anemic Apar echimoze cu u[urin]\

26

P\rul Foliculii produc mai pu]in\

melanin\ Sunt produ[i androgeni suprarelanieni care nu mai sunt contracara]i

Albirea p\rului P\r facial grosier perinazal [i la nivelul b\rbiei la femei (peri testoizi)

F\r\ F\r\

Unghiile Diminuarea aportului vascular la nivelul patului unghial Cre[terea stria]iilor longitudinale

Unghii mate, friabile, groase, dure Suprafa]\ neregulat\ a unghiilor

Acumularea de reziduuri sub unghii Infec]ii posibile

Respirator Cre[terea diametrului antero-posterior al toracelui Sl\birea [i hipotrofierea mu[chilor respiratori; calcificarea cartilajelor condrocostale, iar peretele toracic devine mai rigid; Atrofia epiteliului ciliar Sc\derea num\rului alveolelor; alveolele r\mase devin mai mari, cu fibre elastice groase;

Torace “`n butoi” sau emfizem senil Reducerea capacit\]ii vitale, reducerea capacit\]ii respiratorii maxime, cre[terea volumului rezidual Func]ie ciliar\ deficitar\ Sc\derea nivelului oxigenului arterial

Hipersonoritate la percu]ie Mai mult\ energie este necesar\ pentru mi[c\rile peretelui toracic [i ale pl\mâ-nilor `n timpul inspirului [i al expirului (Diafragma va fi folosit\ pt.cre[terea for]ei respiratorii maxime) ~ncetinirea reflexului de tuse [i cre[terea riscului de infec]ii Sc\derea progresiv\ a acitvit\]ii normale Dispnee

Cardiovascular Cre[terea rezisten]ei periferice Cre[terea cantit\]ii de lipofuscin\, un pigment galben-maroniu, la nivelul fibrelor miocardice, producând “cordul maroniu” Valvele cardiace, mai ales mitrala [i aortica, devin mai groase [i rigide Baroreceptorii sunt mai pu]in sensibili

Cre[te presiunea sanguina pt. a compensa (cre[tere mai mare a presiunii sistolice dec`t a celei diastolice) Sc\dere de 30% p`n\ la 40% a debitului cardiac Cre[terea rigidit\]ii la baza cuspidelor valvei aortice Modific\ri `n reglarea presiunii sanguine la schimbarea pozi]iei corpului

Cefalee Edeme declive Insuficien]\ cardiac\ Insuficien]\ cardiac\ de tip congestiv Suflu sistolic de ejec]ie, `n absen]a vreunei valvulopatii Hipotensiune ortostatic\

27

Mu[chii netezi ai pere]ilor arteriali r\spund mai pu]in la stimularea beta-adrenergic\ [i la al]i agen]i vasoactivi Aorta [i arterele mari pierd elasticitatea, iar rezisten]a vascular\ sistemic\ se m\re[te Scade num\rul celulelor pacemaker la nivelul nodulului sino-atrial, cu o pierdere a fibrelor la nivelul fasciculului His

Diminuarea r\spunsului car-diovascular la stress sau efort fizic Mai mare rezisten]\ `n fa]a ejec]iei ventriculare Alungirea intervalelor PR [i QT; modific\ri ale amplitudinii undelor R [i S

Sc\derea toleran]ei la efort Hipertrofia mu[chiului cardiac, galop atrial (S4), diminuarea pulsului periferic Posibile disritmii, ca de exemplu sindromul sinusului bolnav, pe EKG

Gastrointestinal Cavitatea Bucal\

Scade producerea de dentin\, r\d\cina pulpei se reduce [i devine fibrotic\, gingiile se retract\, scade densitatea osoas\ la nivelul alveolei

Din]i fragili, uza]i, ascu]i]i Reducerea fluxului salivar Mucoas\ sub]ire, deshidratat\

Sc\derea capacit\]ii de a mesteca Xerostomie Protez\ dentar\ care nu se potrive[te

Esofag Sc\derea tonusului mu[chilor netezi esofagieni

Peristaltica esofagian\ diminueaz\ procesul de `nghi]ire Apare relaxare inadecvat\ a esofagului inferior

Dificult\]i de `nghi]ire cu pirozis postprandial Hernie hiatal\

Stomac Atrofia mucoasei gastrice Sc\derea secre]iei de acid clorhidric, factor intrinsec [i pepsin\

Alterarea absorb]iei de fier, calciu, gr\simi, proteine, vitamin\ B12, acid folic

28

Ficat Reducerea fluxului sanguin la nivel hepatic

Diminuarea sintezei de colesterol [i a activit\]ii enzimatice Sintez\ proteic\ la nivel hepatic e compromis\

Sc\derea metaboliz\rii medicamentelor, sc\derea absorb]iei de gr\simi [i a vitaminelor liposolubile Reducerea masei [i a greut\]ii hepatice

Intestine Descre[terea peristalticii [i a fluxului sanguin colonic Sc\derea tonusului muscular al sfincterului intern al intestinului gros

Diminuarea zgomotelor intestinale Rectocel, alterarea senza]iei rectale

Constipa]ie cronic\ Blocarea materiilor fecale (“fecal impaction”), p\tarea lenjeriei, incontinen]\

Genitourinar Rinichi

Scad masa renal\, num\rul de nefroni [i de glomeruli identificabili Modific\ri sclerotice ale vaselor sanguine renale

Sc\derea vitezei filtr\rii glomerulare Sc\derea fluxului sanguin renal

Sc\derea excre]iei medicamentelor Sc\derea clearance-ului creatininei, cre[terea ureei [i a cretininei sanguine Sc\derea dimensiunilor renale reduce viteza filtr\rii glomerulare

Vezica Urinar\

}esut conjunctiv fibros `nlocuie[te musculatura neted\ [i ]esutul elastic

Sl\birea musculaturii vezicii Sc\derea for]ei jetului urinar Hiperreflexia mu[chiului detrusor Cistocel

Incontinen]\ urinar\ Capacitate vezical\ sc\zut\ Polachiurie [i mic]iuni imperioase Reten]ie de urin\

Prostata M\rirea glandei (la palpare se simte ferm\ [i elastic\, iar m\rirea este simetric\)

Obstruc]ie uretral\ Incontinen]\ postmic]ional\ incontinen]\ prin prea plin, reten]ie de urin\

Sex feminin Sc\derea producerii de estrogeni Sc\derea tonusului [i a elasticit\]ii musculare

Atrofia ]esutului ovarian, uterin, cervix-ului,vaginal, vulvar Secre]ii vaginale diminuate [i mai pu]in acide Atrofia ]esutului mamar Pigmentare alterat\ Musculatur\ pelvian\ sl\bit\, prolaps uterin

Stenoz\vaginal\, vaginit\ atrofic\, dureri `n timpul actului sexual Infec]ii mai frecvente Sâni sub]iri, care atârn\ Albirea p\rului pubian Incontinen]\ urinar\

Sex masculin Sc\derea produc]iei de testosteron Arterele [i venele peniene devin sclerotice

Atrofie testicular\ Erec]ie [i ejaculare `ncetinite

Mai pu]ini spermatozoizi viabili Sc\derea activit\]ii sexuale

29

Musculoscheletal Discurile intervertebrale se `ngusteaz\ progresiv Scade `n\l]imea fiec\rei vertebre Scade num\rul de fibre musculare, apare atrofie muscular\ Cre[te cantitatea de ]esut gras la nivelul mu[chilor Se reduc depozitele de glicogen Se deterioreaz\ cartilajul articular, rezult`nd formarea de os nou la niv.suprafe]elor articulare Scade densitatea osoas\, produc`nd un schelet cu aspect poros Mu[chii [i tendoanele devin sclerotici

Exagerarea curburilor coloanei vertebrale Compresia coloanei vertebrale Sc\derea masei musculare Cre[te ]esutul gras subcutanat Pierderea elasticit\]ii ligamentelor, tendoanelor [i a membranei sinoviale Artroz\ Osteoporoz\ Diminuarea r\spunsurilor reflexe

Cifoz\ Sc\derea `n `n\l]ime, 5 cm pt. femei [i 3 cm pt. b\rba]i Diminuarea mobilit\]ii, for]ei, rezisten]ei Mers cl\tinat cu baza `ngust\ la femei, mers cu baza l\rgit\ la b\rba]i Rigidizarea [i u[oara flexie a articula]iilor (coxo-femurale, genunchi, coate, radio-carpiene), a coloanei vertebrale (mai ales cervical) Simptome locale de durere, rigiditate; hipertrofie articular\ C\deri, fracturi de col femural Spasticitate Clonus

30

III. SPECIFICUL MANIFEST|RILOR CLINICE ALE AFEC}IUNILOR MAI FRECVENT ~NT~LNITE

LA VÂRSTNICI

III.1.DEFINI}II GERIATRIA = ramur\ a medicinii care are drept obiective:

-problemele medicale [i -`ngrijirea pesoanelor v^rstnice

geras (gr.)= v^rst\ `naintat\ iatrikos (gr.)=vindecare -sau studiul: -disabilit\]ilor [i al care afecteaz\ persoanele v^rstnice -bolilor degenerative GERONTOLOGIA = studiul [tiin]ific al:

-procesului de `mb\tr^nire [i al

-problemelor (altele decât cele medicale) legate de `mb\tr^nire -Speran]a medie de via]\ la na[tere era:

-`n Anglia, la `nceputul secolului XX (c`nd a fost folosit pentru prima dat\ termenul

de ”medicin\ geriatric\”) de circa 50 de ani, iar acum este de 75 ani

-`n Japonia `n 1992: pt. b\rba]i: 76.3 ani (cea mai mare) pt. femei: 83.0 ani

-`n Fran]a `n 1991: pt. b\rba]i: 73.5 ani

pt. femei: 82.0 ani

31

III.2.~MB|TRÂNIREA, BOALA {I STAREA DE S|N|TATE N.B. Diferen]ierea `ntre `mb\tr^nire [i boal\ ar fi mai mult de interes filozofic, dac\ nu s-ar

lua `n considerare reac]iile produse de fiecare concept atât la nivel popula]ional cât [i la nivel

individual.

-La nivel popula]ional – -`mb\tr^nirea – doar un proces deteriorativ care reprezint\ stadiul final al `ntregii

omeniri -netratabil\ -nu pare a atrage nici o simpatie din partea celorla]i -nu este considerat\ ca un obiectiv legitim al aten]iei medicale -La nivel individual vârstnicii sunt percepu]i ca: -persoanele cu afec]iuni: -ei adesea atrag simpatia, chiar admira]ia fa]\

de t\ria lor de caracter -de aceea, de obicei individul vârstnic va avea pu]ine probleme `n angajarea interesului medical

-V^rstnicii:

-adesea prezint\ multiple leziuni patologice, dar nu toate vor fi simptomatice

-acestea apar pe fondul `mb\tr^nirii biologice

N.B. ~n acest context, oricare sau chiar toate simptomele pot fi atribuite

v^rstei [i se poate considera c\ nu mai este nimic de f\cut (inclusiv de c\tre medic)

Apari]ia Geriatriei a fost o `ncercare de a contracara astfel de viziuni negative

-odat\ cu aceasta a ap\rut [i aforismul: “`mb\tr^nirea nu este o boal\ [i boala nu este

`mb\tr^nire”

-totu[i nu se poate stabili clar ce este boal\ [i unde `ncepe b\tr^ne]ea

32

-Defini]ia st\rii de s\n\tate (O.M.S.): bun\stare bio-psiho-social\ [i nu numai lipsa bolii sau a disabilit\]ii. III.3.NATURA FENOMENULUI DE ~MB|TRÂNIRE

~mb\tr^nirea poate fi considerat\ drept o acumulare de transform\ri persistente, care

apar `ntre perioada de concep]ie [i deces, [i care pot fi grupate `n 2 componente: -transform\ri d\un\toare (senescen]a) -transform\ri benefice, adaptative -majoritatea cercet\rilor s-au concentrat asupra primei categorii -Din punct de vedere fiziologic, cea mai important\ caracteristic\ a `mb\tr^nirii umane ([i animale) este VARIABILITATEA -de[i v^rsta `naintat\ este asociat\ cu o sc\dere progresiv\ a performan]elor func]ionale, nu toate func]iile se deterioreaz\ cu aceea[i vitez\ [i nici cu aceea[i intensitate

-acest fenomen se observ\ at`t la acela[i individ, c`t [i c`nd se compar\ mai mul]i indivizi `ntre ei

-`n plus exist\ o varia]ie considerabil\, `ntre diferi]i indivizi, `n ceea ce prive[te manifest\rile patologiei legate de v^rst\

Declinul func]ional va avansa p`n\ la un anumit prag dup\ care va apare decompensarea la nivelul unor sisteme relevante -Reducerea progresiv\ a rezervei func]ionale va limita capacitatea de a r\spunde la solicit\ri crescute

-acest fenomen este semnificativ clinic mai ales la nivel cardio-pulmonar, renal [i al func]iilor cognitive

-totu[i, numeroase studii confirm\ faptul c\ senescen]a nu poate fi atribuit\ insuficien]ei nici unui singur sistem, organ, ]esut sau tip celular

-`n schimb, s-a sugerat c\ principala manifestare a proceselor fundamentale de `mb\tr^nire la nivelul organismului intact este reprezentat\ de perturbarea multor procese reglatorii care `n mod normal realizeaz\ integrarea `ntre celule, ]esuturi [i organe

-rezult\: afectarea capacit\]ii de a coordona variatele func]ii necesare pentru men]inerea homeostaziei

-aceasta ar putea contribui la vulnerabilitatea

33

organismului v^rstnic at`t la stress-uri interne c`t [i ex- terne

~n concluzie: -Senescen]a poate fi `n]eleas\ ca:

-o reducere a capacit\]ilor de rezerv\ `mpreun\ cu

-alter\ri ale mecanismelor de control care regleaz\ activit\]ile `n interiorul [i `ntre celule, ]esuturi [i organe

[i NU doar insuficien]a unuia sau mai multor sisteme N.B. Diversele afect\ri pot interac]iona astfel `nc`t efectul general este mai mare dec`t suma

efectelor individuale

-cu toate acestea deteriorarea `ntr-un singur sistem poate deveni factorul

critic `n anumite circumstan]e

-acest mod de interpretare este sus]inut de observa]ia potrivit c\reia, de[i este

un declin gradat, liniar, la nivelul func]iilor individuale (al fiec\rei func]ii),

probabilitatea de deces cre[te exponen]ial cu timpul

-Toate tipurile de celule sufer\ transform\ri d\un\toare legate de `naintarea `n v^rst\

(except`nd doar celulele stem hematopoietice [i celulele germinale)

-exist\ dovezi potrivit c\rora anumite disfunc]ii la nivelul organelor sunt

rezultatul disfunc]iilor celulelor constituente

-cu alte cuvinte:

-probabil c\ organele `mb\tr^nesc datorit\ faptului c\, celulele lor

sufer\ procesul de `mb\tr^nire

34

III.4.NATURA BOLILOR

Concep]iile moderne referitoare la boal\ au `nceput cu descrierile clinice sistematice

care au fost corelate cu descoperirile efectuate la examin\rile post-mortem [i, `n cele din

urm\, cu aspectele microscopice

-de aceea, conceptul de boal\ a devenit ad`nc ancorat `n anatomia patologic\

-odat\ cu marile progrese din domeniul microbiologiei a devenit mai explicit\ no]iunea de

boal\ `n termeni de etiologie specific\

-`n aceast\ accep]iune, bolile sunt considerate a fi atribuite unei cauze singulare,

necesare [i suficiente

-`n c`teva decenii acest concept a trebuit s\ fie modificat datorit\ observa]iei potrivit c\reia

NU to]i indivizii expu[i la un anumit factor etiologic “necesar” contracteaz\ boala

respectiv\

-a ap\rut conceptul de susceptibilitate diferen]iat\

-pe m\sur\ ce: -igiena a fost `mbun\t\]it\ -programele de imunizare au cunoscut o larg\ r\sp`ndire -medicamentele au devenit tot mai eficiente au determinat declinul marilor afec]iuni infec]ioase

-bolile v^rstelor `naintate (multe dintre acestea fiind de tip cronic) au dob`ndit o importan]\ semnificativ\ pentru practica medical\

35

-unele afec]iuni ale v^rstnicilor sunt specifice acestui stadiu al ontogenezei, spre exemplu:

-polimialgia reumatic\ -arterita cu celule gigante (boala Horton) -escarele de decubit -artroza -boala Paget a oaselor -mielomul multiplu -leucemia limfatic\ cronic\ -cancerul de prostat\ -AVC ischemic -boala Parkinson -hipotermia accidental\ -incontinen]a de urin\ -cataracta -angiodisplazia colonic\

-aceste aspecte au determinat modific\ri `n conceptele privitoare la natura bolilor, `n

special o scoatere `n eviden]\ a existen]ei factorilor predispozan]i multipli

-un concept de importan]\ cresc`nd\ este acela potrivit c\ruia starea de

s\n\tate a mamei [i a copiilor `n perioada de gesta]ie poate afecta profund

susceptibilitatea descenden]ilor la anumite boli, mai t`rziu `n cursul vie]ii

-mai ales: -HTA

-cardiopatii

-afec]iuni pulmonare cronice

36

III.5.POLIPATOLOGIA {I PATOLOGIA ASOCIAT| VÂRSTEI ~NAINTATE Numeroase studii au ar\tat c\ la v^rstnici coexist\ multiple probleme medicale -ex.: `ntr-un studiu s-a ar\tat c\: -la pacien]ii peste 65 ani: -media de afec]iuni/pacient: 4,6 -50% - sufereau de artroz\ -34% - tulbur\ri de memorie -33% - dureri persistente la niv. coloanei vertebrale -32% - vedere deficitar\ -29% - indigestie -28% - dispnee la eforturi mici -la pacien]ii peste 75 ani: -5,8 afec]iuni /persoan\ -10% au afirmat c\ nu prezint\ nici o problem\ fizic\ -Korenchevski (1961) – “nu a putut fi identificat\ nici o fiin]\ uman\ la care `mb\tr^nirea,

durata de via]\ [i decesul s\ fie normale din punct de vedere fiziologic; v^rstnicul este at`t

de mult predispus la defecte patologice `nc`t decesul ca rezultat al unui fenomen biologic

natural nu poate fi niciodat\ `nt`lnit”

-modific\rile patologice fiind at`t de variate, este practic imposibil a se determina

cauza real\, unic\ a decesului (`n cazul c`nd aceast\ cauz\ unica ar exista)

-Kohn (1982) – a propus ca senescen]a s\ fie “considerat\ ca o boal\ [i s\ fie

acceptat\ ca o cauz\ de deces”

-nu este clar dac\ autorul considera aceast\ multitudine de leziuni ca o

manifestare a procesului de `mb\tr^nire [i dac\ dac\ decesul ar apare ca un

rezultat al acumul\rii lor

37

-Loofbourrow (1969) – a separat aceste cauze:

-secundare (sau patologice) ale `mb\tr^nirii

·de un

-proces primar – neclar definit

-deoarece cauzele considerate secundare nu au fost

reg\site la to]i indivizii

-Horan (1998) – afirm\ c\ este adesea dificil sau chiar imposibil de a determina

importan]a relativ\ a proceselor fiziologice [i patologice care

contribuie la `mb\tr^nire

-cea mai bun\ metod\ de a studia `mb\tr^nirea fiziologic\

este oferit\ de coloniile de animale men]inute `ntr-un

mediu care ofer\ condi]ii c`t mai apropiate de cele ideale

N.B. Studii relativ recente (1978, 1984) au ar\tat c\ [i la roz\toarele men]inute `n condi]ii

de absen]\ a patogenilor specifici apar procese de `mb\tr^nire la fel de complicate ca acelea

ale oamenilor din ]\rile dezvoltate

-fie c\ aceste animale sunt l\sate s\ tr\iasc\ p`n\ la final sau sunt sacrificate `nainte,

se g\sesc multiple leziuni patologice

-la om exist\ o heterogenitate considerabil\ `n ceea ce prive[te natura leziunilor

patologice pe care le acumuleaz\ `n decursul vie]ii, chiar `n condi]ii aproape optime

38

-de[i procesele fundamentale ale `mb\tr^nirii pot fi universale, manifest\rile lor nu

sunt identice

-o leziune patologic\ specific\ nu trebuie neap\rat s\ fie prezent\ la fiecare

individ pentru a fi considerat\ o manifestare a `mb\tr^nirii

III.6.MANIFESTAREA ATIPIC| A BOLILOR

Cuno[tin]ele medicale tradi]ionale au derivat din manifest\rile bolilor `nt`lnite la

pacien]ii tineri sau la adul]i

-la ace[tia adesea toate manifest\rile patologice pot fi atribuite unui singur

diagnostic

-o anumit\ combina]ie de semne [i simptome este de obicei caracteristic\ unei

anumite st\ri fiziopatologice (ex. insuficien]a cardiac\) sau unei anumite boli

-pentru medicul care cunoa[te doar acest model tradi]ional, abaterile de la el pot

conduce la concluzii eronate: deoarece lipse[te combina]ia caracteristic\ de semne [i

simptome pacientul “nu poate s\ prezinte boala” luat\ `n discu]ie

-cel mai evident mod `n care v^rstnicii pot “devia” de la modelul tradi]ional este

faptul c\ la ei adesea coexist\ multiple afec]iuni astfel `nc`t semnele [i simptomele care au

fost `nregistrate pot fi atribuite mai multor boli diferite

-mai mult, nici o singur\ boal\ nu domin\ tabloul clinic

-de asemenea, pot s\ fie acuze multiple, f\r\ a fi prezent un simptom major

39

dominant

-sau poate fi prezent un simptom major care s\ nu fie atribuit `n mod direct

afec]iunii celei mai importante sau bolii care este cea mai evident\ clinic

-datorit\:

-deterior\rii rezervei func]ionale pe m\sura `naint\rii `n v^rst\ la nivelul multor

sisteme [i organe, [i

-alter\rii r\spunsurilor adaptative (diminuarea r\spunsului imun, sc\derea

r\spunsului la stimuli hipoxici sau hipercapnici, reducerea percep]iei

dureroase)

-patologiei coincidente

# o afectare (boal\) a unui organ (ex. infec]ie respiratorie) poate precipita

decompensarea la nivelul altora (insuficien]\ cardiac\, confuzie acut\, c\dere), prin aceasta

contribuind la manifest\rile atipice ale bolilor

-`n acela[i mod, natura reac]iilor adverse medicamentoase poate fi influen]at\ de

transform\rile senescente

-`n afara transform\rilor farmacocinetice legate de v^rst\, apar [i

modific\ri farmacodinamice

-ele sunt `n mod special importante la nivelul creierului

40

-multe medicamente pot produce confuzie – chiar

Digoxinul care are ca loc primar de ac]iune cordul

-prezen]a a multiple boli poate de asemenea contribui la manifestarea t`rzie [i chiar

silen]ioas\ `n cazul `n care o afec]iune la un anumit nivel poate limita simptomele unui alt

sistem (ex. AVC sau artroza limiteaz\ activitatea fizic\ astfel `nc`t nu apare dispneea dec`t `n

momentul c`nd insuficien]a cardiac\ este foarte avansat\)

III.7.MARILE SINDROAME GERIATRICE

(GIGAN}II GERIATRIEI)

Anumite moduri de manifestare a unor boli sunt specifice pentru v^rstnici (cei patru “I”):

-Imobilitatea

-Instabilitatea (c\derile)

-Incontinen]a

-afectarea Intelectului (confuzia)

-acestea au `n comun:

-cauze multiple

-evolu]ie cronic\

-deprivarea (lipsirea) de independen]\

-tratament complex

41

-au fost denumite “Gigan]ii Geriatriei”

-au importan]\ imens\ `n practica geriatric\ - deoarece:

-sunt foarte frecvent `nt`lnite

-prezint\ o dificultate aparte `n:

-evaluarea cauzelor precipitante

-identificarea factorilor agravan]i tratabili

-aproape orice boal\ se poate manifesta clinic prin aceste sindroame

-invers, orice v^rstnic prezent`nd aceste sindroame poate avea orice boal\

-una dintre calit\]ile definitorii ale unui geriatru este reprezentat\ de evaluarea [i tratarea `n

mod corect a Gigan]ilor Geriatrici

III.8.MANIFESTAREA T~RZIE A BOLILOR

Este binecunoscut\ tendin]a ca la persoanele vârstnice bolile s\ se manifeste t`rziu [i

`ntr-un stadiu avansat. Sunt mul]i factori care contribuie la nerecunoa[terea prezen]ei unor

probleme poten]ial remediabile la vârsta a treia. Ace[ti factori ]in fie de:

a).pacient;

b).medicul curant.

42

a).Factori ca ]in de pacient:

-el poate interpreta gre[it semnifica]ia unor simptome;

-poate avea standarde sc\zute `n ceea ce prive[te nivelul st\rii de s\n\tate;

-poate ascunde `n mod deliberat anumite simptome deoarece se teme de spitalizare

datorit\:

-posibilit\]ii de a-[i pierde:

-independen]a;

-auto-determinarea;

-vârstnicii au tendin]a de a consulta mai pu]in medicul – multe probleme

ameliorabile sunt decelate cu ocazia unor evalu\ri screening – de exemplu:

-afec]iuni locomotorii

-disfunc]ii ale colonului sau vezicii urinare

-depresia

-confuzia

sunt adesea ne`nregistrate, spre deosebire de afec]iunile:

-cardiace

-pulmonare

-ale sistemului nervos central

-unii vârstnici pot considera anumite simptome drept normale, mai ales dac\ sunt de

intensitate mic\ [i dac\ intereseaz\ aparatul vizual, auditiv sau genitourinar;

43

b).Factori care ]in de medici:

-pot interpreta gre[it unele semne [i simptome, mai ales c\ ele pot apare at`t de

frecvent `nc`t importan]a lor diagnostic\ s\ fie subestimat\ (de ex. nicturia)

-pot considera c\ eforturile diagnostice intense nu sunt justificate;

-tratamente neadecvate (utilizarea de diuretice pentru edeme gambiere, `n absen]a

cre[terii volumului circulant sau administrarea de antiparkinsoniene pentru tremor

esen]ial);

-supraestimarea gravit\]ii prognosticului unor afec]iuni – diagnosticul gre[it al unei

afec]iuni terminale poate avea efecte devastatoare at`t asupra pacientului c`t [i a

familiei;

-pacien]ii se pot exprima `n termeni pe care medicul nu `i `n]elege – de exemplu la

vârstnici descrierea depresiei de c\tre pacient adesea se concentreaz\ asupra

simptomelor somatice

III.9.MANIFESTAREA SILEN}IOAS| A BOLILOR

Toate bolile, indiferent de vârsta pacientului, `ncep cu o perioad\ variabil\ `n care nu

este prezent nici un semn sau simptom. Nu exist\ dovezi c\ aceast\ etap\ ar fi semnificativ

mai lung\ la vârstnici. Prin “manifestarea silen]ioas\” a bolilor la vârsta a treia se `n]elege

absen]a sau atenuarea manifest\rilor tipice, ca de exemplu:

-infarctul miocardic f\r\ durere;

44

-peritonita f\r\ durere;

-perforarea indolor\ a viscerelor abdominale;

-infec]ii afebrile;

-tirotoxicoza apatic\.

III.10.EVALUAREA PACIENTULUI VÂRSTNIC (EVALUAREA GERIATRIC|)

Evaluarea Geriatric\ (EG) este un termen cu `n]eles larg care se refer\ la evaluarea

st\rii de s\n\tate a pacien]ilor vârstnici

-presupune o abordare diferit\ comparativ cu evaluarea medical\ standard

-are la baz\ recunoa[terea faptului c\ starea de s\n\tate a persoanelor vârstnice depinde de

factori care dep\[esc simpla manifestare a bolilor de care sufer\

-printre ace[tia sunt factori:

-sociali

-psihologici

-care ]in de s\n\tatea mintal\

-de mediu

45

-`n plus, EG scoate `n eviden]\ statusul func]ional, at`t ca:

-dimensiune care necesit\ evaluarea

c`t [i ca

-rezultat final care trebuie fie:

-`mbun\t\]it

-men]inut

N.B. De[i `n sensul s\u cel mai strict EG este un proces diagnostic, mul]i autori folosesc

termenul pentru a include at`t:

-evaluarea

c`t [i

-abordarea terapeutic\

N.B. ~n plus, uneori termenul de EG este utilizat pentru a desemna evaluarea efectuat\ de

c\tre un singur clinician, iar alteori se face referire la procesul complex, interdisciplinar,

denumit Evaluare Geriatric\ Global\ (Comprehensiv\ - EGG)

DECI: EG poate fi conceput\ sub 2 aspecte:

-evaluarea efectuat\ de un singur clinician

-cu accent pe sistemele ambulatorii

-evaluarea cuprinz\toare(global\) geriatric\ (EGG) – echipa multidisciplinar\

46

III.10.A.Evaluarea Geriatric\ efectuat\ de clinicianul individual

-heterogenitatea popula]iei vârstnice

-planul de evaluare va ]ine seama de acest lucru

-pt. pacien]ii:

-`n grupe de vârst\ mai apropiate de adul]i (“young-

old”)

-cu stare de s\n\tate bun\

-prezent`nd pu]ine afec]iuni cronice f\r\ impact major

*accentul se va pune pe Geriatria Preventiv\:

-modificarea stilului de via]\

-chemoprofilaxie

-imuniz\ri

-screening-ul diverselor boli

-inclusiv al Sindroamelor Geriatrice

poten]iale

-pt. pacien]ii:

-peste 85 de ani

-cu probleme complexe [i multiple de:

-s\n\tate

-existen]\ social\

*se impune o evaluare mai complex\

47

Figura Nr.2 Interac]iunea dimensiunilor Evalu\rii Geriatrice (EG) - EG efectuat\ de c\tre clinicianul individual se extinde dincolo de evaluarea medical\

tradi]ional\ a st\rii de s\n\tate a pacientului vârstnic [i presupune evaluarea statusului

(vezi Fig.2):

- Cognitiv

- Afectiv

- Func]ional

- Social

- Economic

- De mediu de existen]\

- Spiritual

Precum [i discutarea op]iunilor pacientului referitoare la indica]iile date de

c\tre medic

MedicalCognitiv Afectiv

Mediu `nconjur\tor

Sprijin social

Economic Spiritualitate

Status Func]ional

48

N.B. Instrumentele de evaluare trebuie utilizate doar orientativ, ]in`nd

cont de toate limit\rile lor

-rareori acestea sunt teste diagnostice!

-nu pot `nlocui cuno[tin]ele clinice [i g`ndirea clinic\, inclusiv o bun\

st\p`nire a efectu\rii anamnezei [i a examenului clinic

-mai degrab\ ele:

-indic\ necesitatea unor evalu\ri ulterioare

-orienteaz\ rapid aten]ia clinicianului spre aspecte `n mod particular

relevante la un anumit pacient

-de[i exist\ dovezi c\ anumite tehnici de evaluare pot identifica:

-unele boli (de ex. demen]a)

sau

-persoane aflate la risc `nalt pentru anumite afec]iuni (ex. riscul de a

c\dea)

*exist\ mult mai pu]ine dovezi c\ prin aceast\ identificare poate fi cu adev\rat

influen]at\ evolu]ia st\rii de s\n\tate a pacientului

Totu[i, prin abordarea sistematic\ a dimensiunilor EG, clinicianul poate asigura o evaluare

cuprinz\toare (comprehensiv\)

49

EG difer\ `n func]ie de locul unde se efectueaz\

-`n spital – evaluarea ini]ial\ este de obicei orientat\ spre problema medical\

acut\ care a precipitat internarea

-pe m\sur\ ce pacientul se reface [i se ini]iaz\ planurile pentru

externare, alte componente (sprijinul social, mediul fizic de existen]\) devin

mai importante `n cadrul evalu\rii

-`n spital EG poate fi problematic\ datorit\ schimb\rii rapide a mai multor

dimensiuni importante

-de exemplu, statusul fucn]ional al unui pacient poate deveni temporar

“total dependent” atunci c`nd pacientul are o boal\ `n faza acut\ [i se

amelioreaz\ progresiv `nainte de externare

-deoarece pacien]ii au tendin]a de a-[i supraestima statusul func]ional

baz`ndu-se pe nivelul lor anterior de func]ionare, pot fi necesare

metode alternative, mai corecte de evaluare (de ex. cele efectuate de

c\tre asistentele medicale [i fizioterapeu]i)

-la fel, poten]ialul complet al pacientului de a participa la programul de

recuperare poate s\ nu fie cunoscut dec`t doar `n apropierea extern\rii

-`n casele de b\trâni – EG presupune o aten]ie aparte acordat\

50

anumitor aspecte (ex. statusul nutri]ional) `n timp ce altele sunt mai

pu]in relevante (ex. statusul func]ional al activit\]ilor curente

instrumentale)

-la domiciliul pacientului – o EG complet diferit\, prin care factorii

fizici de mediu pot fi evalua]i direct, dar alte aspecte ale examin\rii

tradi]ionale (de ex. examenul ginecologic) sunt mult mai greu de

efectuat

III.10.A.1.Evaluarea Medical\

-`n afar\ de evaluarea medical\ standard, const`nd `n anamnez\ [i examen clinic,

clinicianul trebuie s\ caute `n mod sistematic anumite aspecte specifice, frecvent `nt`lnite la

vârstnici [i care pot avea un impact func]ional considerabil

-aceste tulbur\ri includ:

-afect\ri ale:

-func]iei vizuale

-auzului

-mobilit\]ii

-c\derile

-sindroamele geriatrice:

-malnutri]ia

51

-incontinen]a de urin\

-polipragmazia

-`n cursul evalu\rii medicale tradi]ionale, aceste probleme pot trece neobservate

deoarece pacien]ii vârstnici uit\ s\ le men]ioneze `n mod spontan

-de ex. ace[ti pacien]i pot s\ nu [tie c\ anumite manifest\ri (de ex. c\derile),

pot avea cauze medicale tratatabile

-de asemenea, prezint\ re]inere s\ men]ioneze problemele pe

care le au cu pierderea de urin\ sau cu activitatea sexual\

-`n plus, ei pot crede c\ anumite simptome, ca de ex. sc\derea

acuit\]ii auditive, sunt normale la vârstnici [i nu pot fi

influen]ate terapeutic

II.10.A.1.1.Afectarea Vizual\

-fiecare dintre cele 4 afec]iuni majore oculare:

-cataracta

-degenerarea macular\ senescent\

-retinopatia diabetic\

-glaucomul

au o frecven]\ `n cre[tere odat\ cu `naintarea `n vârst\

-`n plus, prezbiopia este practic universal\ - marea majoritate a vârstnicilor necesit\

ochelari de vedere

52

-metoda standard de screening este optotipul Snellen: pacientul trebuie s\ stea la 6 metri

distan]\ de optotip [i s\ citeasc\ litere, utiliz`nd lentile corectoare

III.10.A.1.2.Afectarea Auditiv\

-este printre cele mai obi[nuite probleme medicale men]ionate de pacien]ii vârstnici

-se `nt`lne[te la 1/3 dintre persoanele peste 65 ani

-este asociat\ cu reducerea statusului:

-cognitiv

-emotional

-social

-fizic

-utilizarea protezelor auditive a condus la `mbun\t\]irea statusului func]ional [i a calit\]ii

vie]ii la mul]i vârstnici

-teste de screening pentru pierderea acuit\]ii auditive:

-audioscopul Welch Allyn

-cea mai mare acurate]e

-este un otoscop portabil cu un audiometru `ncorporat

-trebuie setat la 40 dB pentru evaluarea auzului la vârstnici

-durata test: 1-2 minute

53

-testul vocii [optite

-se [optesc trei p`n\ la [ase grupuri de sunete aleatorii (numere, litere sau

chiar cuvinte) la anumite distan]e fa]\ de ureche (15 cm, 20 cm, 30 cm, 60

cm), apoi se cere pacientului s\ repete ce a auzit

-examinatorul trebuie s\ fie `n spatele pacientului, iar cealalt\ ureche

trebuie s\ fie acoperit\

-pacientul nu trece testul dac\ nu poate repeta corect cel pu]in 50%

din grupurile de sunete

III.10.A.1.3.Malnutri]ia/Sc\derea Ponderal\

-Malnutri]ia este un termen global care cuprinde multe probleme nutri]ionale

diferite [i care la r`ndul lor sunt asociate cu diverse consecin]e asupra st\rii de s\n\tate

-ambele extreme ale greut\]ii corporale (at`t foarte mare, c`t [i foarte mic\) `i plaseaz\ pe

vârstnici la risc pentru:

-morbiditate

-mortalitate

-afectare func]ional\ ulterioar\

54

-printre vârstnicii care tr\iesc `n comunitate, cea mai frecvent\ tulburare nutri]ional\ este

Obezitatea

-`n plus, un mic procent dintre vârstnici (la noi `n ]ar\ mult mai mare

comparativ cu ]\rile dezvoltate economic) prezint\ Subnutri]ie energetic\ sau

protein-energetic\

-aceasta `i plaseaz\ la risc pentru:

-deces

-declin func]ional

-Subnutri]ia protein-energetic\ (protein-caloric\) - este definit\ ca

prezen]a unor dovezi clinice (semne fizice ca de ex. sl\birea, un index

de mas\ corporal\ sc\zut) [i biochimice (albumina sau alte proteine)

de aport insuficient

-a fost demonstrat\ importan]a sc\derii:

-albuminei serice

-colesterolului

ca factori de prognostic pentru mortalitate at`t la v`rstnicii care:

-tr\iesc `n comunitate

-sunt spitaliza]i

-tr\iesc `n c\mine de b\trâni

55

N.B. De[i nivelele sc\zute de colesterol `nt`lnite `n aceste

condi]ii par a fi legate mai mult de prezen]a inflama]iei dec`t de

malnutri]ie, nivelele colesterolului seric pot fi un marker foarte

util pentru vârstnicii afla]i la risc pentru diverse evenimente

nefavorabile

-metode de screening nutri]ional:

-la prima vizit\ efectuat\ la cabinetul medical – pacien]ii pot fi `ntreba]i despre

existen]a unor pierderi ponderale `n cele 6 luni precedente, iar to]i pacien]ii trebuie

c`nt\ri]i la fiecare vizit\ ulterioar\ la cabinetul medical

-trebuie m\surat\ [i `n\l]imea cu ocazia vizitei ini]iale, pentru a permite

calcularea indexului de mas\ corporal\:

Index= greutatea `n kg / `n\l]ime `n metri

iar apoi trebuie m\surat\ anual – datorit\ sub]ierii discurilor

intervertebrale [i a prevalen]ei crescute a osteoporozei odat\ cu

`naintarea `n vârst\

-la nivelul spitalelor – c`nd necesit\]ile nutri]ionale sunt mai ridicate, ingestia

energetic\ [i de proteine trebuie atent monitorizate

-de[i nivelele serice de albumin\ pot sc\dea acut `n timpul:

-unor afec]iuni inflamatorii acute

56

-stress-uri fiziologice

-ca r\spuns la traumatisme sau interven]ii chirurgicale

*aceast\ protein\ are un timp de `njum\t\]ire lung: circa 18 zile

-de aceea ob]inerea nivelului seric al albuminei la internare

poate oferi o estimare a statusului nutri]ional bazal al

pacientului

-prealbumina, care are un timp de `njum\t\]ire mult mai scurt (circa 2 zile),

poate fi o metod\ mai bun\ de monitorizare a r\spunsului la tratamentul

nutri]ional

-nivelul de colesterol seric poate reprezenta de asemenea un mod util de

monitorizare a pacien]ilor interna]i deoarece sc\derea lui a fost asociat\ cu o

cre[tere a morbidit\]ii [i a mortalit\]ii

III.10.A.1.4.Incontinen]a de Urin\

Incontinen]a Urinar\ este o problem\ frecvent `nt`lnit\, mai ales `n r`ndul femeilor

vârstnice care tr\iesc `n comunitate. Este diagnostic\ destul de rar datorit\ mai multor

cauze:

-femeile se jeneaz\ s\ deschid\ acest subiect, `n special dac\ medicul

este de sex masculin

-ele pot considera aceast\ manifestare drept un aspect normal al

`naint\rii `n vârst\ [i care poate fi cel mai bine controlat prin

57

intermediul unor tampoane;

-screening-ul pentru incontinen]\ poate fi efectuat printr-un chestionar care va fi administrat

`nainte de vizita la cabinetul medical, chestionar cu 2 `ntreb\ri:

1.A]i pierdut vreodat\ urin\ [i v-a]i udat lenjeria `n ultimul an?

*dac\ r\spunsul este DA, atunci pacientul va fi `ntrebat:

2.A]i pierdut urina `n cel pu]in [ase zile diferite?

-s-a constat c\ pacien]ii care au r\spuns afirmativ la ambele `ntreb\ri au avut cea mai

mare frecven]\ a incontinen]ei urinare confirmat\ ulterior de medic (79% pentru femei [i

76% pentru b\rba]i)

III.10.A.1.5.Probleme cu Mobilitatea [i Echilibrul

-cea mai frecvent\ afec]iune cronic\ a vârstnicilor este ARTROZA – mai ales

a : -genunchiului

-articula]iei coxo-femurale

-de asemenea persoanele vârstnice prezint\ adesea afec]iuni

NEUROLOGICE cu impact negativ asupra:

-percep]iei senzoriale (ex. neuropatiile)

-func]iei motorii (ex. AVC)

-echlibrului

-mersul [i echilibrul pot fi afectate [i de SECHELE ale unor C|DERI

58

anterioare (ex. fracturi, inegalitatea membrelor inferioare, teama de o nou\

c\dere)

-fiecare dintre aceste probleme, individual sau `n combina]ie, pot precipita afectarea

mobilit\]ii

-la r`ndul ei, mobilitatea afectat\ poate conduce la c\deri [i/sau reducere pe

mai departe a func]ionalit\]ii

-Riscul de C|DERE poate fi evaluat prin:

-testarea:

-echilibrului

-mersului

-for]ei membrului inferior

-eviden]ierea unor c\deri anterioare (prin `ntreb\ri)

-evaluarea acestor componente poate ajuta la identificarea metodelor de a

ameliora func]ionalitatea pacientului dincolo de simpla reducere a riscului de

c\dere

-medicii ar trebui s\ `ntrebe `n mod obligatoriu pe to]i pacien]ii vârstnici cu privire la c\deri

-un r\spuns pozitiv la `ntrebarea: “~n timpul ultimelor 12 luni a]i c\zut vreodat\ la

podea sau a]i c\zut [i a]i lovit un scaun sau v-a]i lovit de scar\?

-trebuie s\ fie urmat de `ntreb\ri care s\ evalueze probabilitatea de c\deri

urmate de leziuni (de ex.:

59

-pierdera con[tien]ei,

-c\deri frecvente,

-sau r\m`nerea la sol, dup\ o c\dere, timp de 5 minute

sau mai mult)

-tulbur\rile de mers [i de echilibru sunt cel mai bine evaluate prin urm\rirea

pacientului `n timp ce efectueaz\ anumite activit\]i

-to]i medicii ar trebui s\ `nve]e cum s\ conduc\ un examen rapid al:

-mersului

-echilibrului

-mobilit\]ii pacientului

-riscului de c\dere

-dup\ o preg\tire `n aceast\ direc]ie, un medic avizat poate efectua evaluarea

mersului `n timp ce pacientul intr\ sau p\r\se[te camera de consulta]ie

-pot fi efectuate rapid c`teva teste asupra

-echilibrului sau mobilit\]ii [i anume:

-capacitatea de a men]ine o pozi]ie `n tandem sau `n

semitandem timp de 10 secunde

-rezisten]a la `mpingere brusc\

-capacitatea de a se `ntoarce 360 de grade

60

-for]a mu[chiului cvadriceps:

-prin observarea modului `n care vârstnicul se ridic\ de pe un

scaun f\r\ a utiliza sprijinul m`inilor

-testul “Up&Go” (“ridic\-te [i pleac\”): capacitatea pacietului de a se

ridica de pe un fotoliu, de a merge 3 metri, de a se `ntoarce [i de a se

rea[eza

-cei care efectueaz\ testul `n timp de peste 20 secunde

necesit\ o evaluare mai complex\

III.10.A.1.6.Polipragmazia

-deoarece vârstnicii adesea sunt `ngriji]i de mai multe persoane care pot s\ nu

comunice `ntre ele – fiecare pacient trebuie s\ prezinte toate medicamentele pe care le ia `n

mod curent

III.10.A.2.Evaluarea Cognitiv\

-prevalen]a bolii Alzheimer [i a altor tipuri de demen]e este `n cre[tere odat\ cu

`naintarea `n vârst\

-de aceea cele mai bune rezultate ale screening-ului pentru afect\ri cognitive

se `nt`lne[te peste 85 de ani

61

-cel mai utilizat test de screening este “Mini-Mental State Examination” (MMSE)

(Evaluarea Minimal\ a Statusului Mental) – alc\tuit din 30 de elemente, test pe care-l aplic\

examinatorul pe baz\ de interviu

-exist\ [i alte teste:

-capacitatea de a-[i aminti 3 no]iuni dup\ 1 minut

-testul de desenare a unui ceas

-testul seriei de [apte (se scade num\rul 7 din 100 de 5 ori)

N.B.1. Aceste teste NU pun diagnosticul de demen]\, nici normalitatea lor nu `nseamn\ cu

certitudine absen]a demen]ei

N.B.2. Aceste teste NU:

-evalueaz\:

-capacitatea func]ional\ `n cadrul ADL (activit\]ilor vie]ii

cotidiene)

-]in seama de:

-nivelul educa]ional

-alte limbi cu excep]ia limbii engleze (de limba matern\ a

pacientului) – exist\ c`teva valid\ri `n cazul limbii române

-diferen]ele culturale

62

-la vârstnicii afla]i `n spital, statusul mental trebuie evaluat la internare [i apoi periodic,

deoarece aceast\ grup\ de pacien]i este la cel mai mare risc de a dezvolta st\ri confuzive

acute (delir) `n cursul spitaliz\rii

-rezultatele anormale la testele de evaluare a statusului mental trebuie interpretate `n

contextul abaterilor de la starea ini]ial\ [i al situa]iei clinice

-teste utile pentru diagnosticarea delirului cuprind:

-metode de evaluare a st\rii confuzionale

-m\surarea gradului de aten]ie

-examenul clinic pentru asterixis (“flapping tremor”)

III.10.A.3.Evaluarea Afectiv\

-depresia major\ nu este mai frecvent\ la popula]ia vârstnic\

-DAR: simptomele de depresie [i ale altor tulbur\ri afectice sunt frecvente [i pot produce

morbiditate important\

-o `ntrebare simpl\ de tipul: “V\ sim]i]i adesea trist(\) sau depresiv(\)?”

-poate fi utilizat\ ca screening

--totu[i, aceast\ `ntrebare singur\ nu este suficient\ [i e bine s\ fie utilizat\ `mpreun\ cu un

al doilea screening test ca de ex.: Scala de Depresie Geriatric\

-aceasta con]ine 15 sau 30 elemente (2 versiuni)

63

III.10.A.4.Evaluarea Func]ional\

-component\ esen]ial\ a evalu\rii pacientului vârstnic

-capacitatea pacientului de a func]iona poate fi considerat\ o sum\ algebric\ a impactului

problemelor sale medicale `n contextul mediului s\u de existen]\ [i al sistemului de sprijin

social

-`n plus este influen]at\ de stilul de via]\ personal

N.B. Orice schimbare `n statusul func]ional trebuie s\ determine o evaluare diagnostic\ mai

complex\ [i o interven]ie adecvat\

-de asemenea, determinarea statusului func]ional poate fi util\ `n:

-monitorizarea r\spunsului la tratament

-stabilirea prognosticului care va orienta stabilirea planului de `ngrijire pe

termen lung

-Statusul func]ional poate fi evaluat la trei nivele:

-activit\]i bazale ale vie]ii cotidiene - scale de evaluare ADL (activit\]i ale existen]ei

cotidiene) sau BADL (activit\]i bazale ale vie]ii cotidiene)

-se evalueaz\ capacitatea pacientului de a desf\[ura activit\]i bazale de

auto`ngrijire (ex. `mbr\carea, `mb\ierea, toaleta, continen]a, hr\nirea,

transferul de pe pat pe scaun, etc.)

-activit\]i instrumentale sau intermediare ale vie]ii cotidiene IADL (activit\]i

instrumentale ale vie]ii cotidiene)

-se determin\ capacitatea pacientului de a men]ine o gospod\rie independent\

64

(efectuarea de cump\r\turi de la magazine, conducerea autoturismului,

utilizarea transportului `n comun, utilizarea telefonului, prepararea meselor,

activit\]ile gospod\re[ti, efectuarea de repara]ii la domiciliu, luarea

medicamentelor, sp\larea obiectelor de `mbr\c\minte, administrarea

finan]elor personale)

-activit\]i avansate ale vie]ii cotidiene (AADL)

-m\soar\ capacitatea pacientului de a-[i `ndeplini roluri sociale, comunitare [i

familiale, precum [i de a participa la activit\]i recreative [i profesionale

-aceste tipuri de activit\]i variaz\ considerabil de la un individ la altul

III.10.A.5.Evaluarea Sprijinului Social

-se determin\ structura familiei pacientului vârstnic

-trebuie determinat\ [i calitatea acestor rela]ii de sprijin

-adesea, pentru vârstnicul foarte sl\bit, disponibilitatea unui ajutor din partea familiei

sau a prietenilor este factorul determinant potrivit c\ruia un vârstnic dependent va

r\m`ne la domiciliu sau va fi institu]ionalizat

-dac\ la evaluarea func]ional\ se remarc\ existen]a dependen]ei, este necesar s\

se `ntrebe:

-cine ofer\ ajutor pentru activit\]ile BADL [i IADL

-dac\ acest ajutor este voluntar sau pl\tit

65

-chiar la vârstnicii f\r\ probleme de autoservire este important s\ se `ntrebe ce

fel de ajutor este disponibil `n cazul `n care se vor `mboln\vi

-identificarea precoce a problemelor `n ceea ce prive[te sprijinul social

poate determina ini]ierea unor planuri pentru dezvoltarea resurselor

necesare `n viitor

III.10.A.6.Evaluare Economic\

De[i nu pare a fi o component\ a examin\rii medicale, `n cazul pacien]ilor vârstnici

evaluarea economic\ are o importan]\ aparte, mai ales `n cazul celor sl\bi]i, cu alterarea

statusului func]ional, la care este necesar\ identificarea resurselor pentru asigurarea

personalului de `ngrijire.

III.10.A.7.Evaluarea Mediului Fizic

Evaluarea mediului fizic de existen]\ al vârstnicului cuprinde dou\ aspecte:

-siguran]a domiciliului;

-accesul pacientului la serviciile medicale [i personale.

Siguran]a domiciliului reprezint\ absen]a unor poten]iale pericole la locuin]a

pacientului. Ea de]ine o dimensiune special\ mai ales la vârstnicii cu probleme de deplasare

[i/sau echilibru. ~n unele ]\ri (SUA) exist\ departamente speciale (National Safety Council)

care se ocup\ cu evaluarea posibilelor riscuri domiciliare ale vârstnicilor. Ele au elaborat

chestionare (Home Safety Checklist) adresate pacientului [i familiei acestuia, `n urma c\rora

66

se pot stabili poten]ialii factori de risc [i se pot face recomand\ri privind instalarea de

dispozitive adaptative (ex. bare de sprijin pentru a ajuta pacientul la ie[irea de la du[, toaleta

special\, etc.).

La vârstnicii care prezint\ dependen]\ `n ceea ce prive[te activit\]ile cotidiene

instrumentale (IADL) trebuie s\ se determine:

-distan]a ([i accesibilitatea) serviciilor necesare;

-nevoia de a utiliza anumite servicii;

-capacitatea de a folosi aceste servicii `n via]a de zi cu zi.

III.10.A.8.Spiritualitatea

-la fiecare pacient vârstnic este important\ `ntrebarea dac\ religia sau spiritualitatea

sunt importante pentru el;

-date recente arat\ c\ spiritualitatea individual\, fie sub form\ de activit\]i religioase

sau nereligioase, elemente intangibile, are o importan]\ deosebit\ `n starea de

s\n\tate;

-participarea frecvent\ la servicii religioase este asociat\ cu o mortalitate redus\;

-`n spital este important\ implicarea pastoral\ care poate oferi sprijin pacientului [i

echipei medicale pentru a ajunge la o decizie `n `ngrijirea vârstnicului.

67

III.10.B.Evaluarea Geriatric\ Global\ (Comprehensiv\ - EGG) - efectuat\ de

echipa multidisciplinar\

Evaluarea Geriatric\ Global\ (EGG) se bazeaz\ pe faptul c\ investigarea pacientului

vârstnic de c\tre o echip\ multidisciplinar\ cre[te probabilitatea de a se decela probleme de

s\n\tate tratabile [i poate conduce la `mbun\t\]irea eficien]ei interven]iilor terapeutice.

Acest proces se desf\[oar\ `n trei etape:

1-screening-ul sau selectarea grupului popula]ional “]int\”;

2-evaluarea [i stabilirea recomand\rilor;

3-aplicarea practic\ a recomand\rilor, inclusiv respectarea de c\tre medic [i

pacient a acestor recomand\ri.

-exist\ mai multe modele de aplicare a EGG `n func]ie [i de tipul de unitate care acord\

serviciile de s\n\tate;

-datorit\ tendin]ei de a se reduce durata medie de spitalizare, un num\r din ce `n ce

mai mare de programe de EGG se desf\[oar\ dup\ externarea din spital, la nivelul

comunit\]ii

-ini]ial programele erau orientate spre preven]ia ter]iar\, dar actualmente ele

sunt `ndrepatate `n majoritate c\tre preven]ia primar\ [i secundar\;

-scopul primei etape a EGG este identificarea [i separarea vârstnicilor care au poten]ialul de

a beneficia cel mai mult de cei care sunt cu o stare de s\n\tate prea bun\ sau prea bonavi

pentru a putea avea vreun beneficiu de pe urma interven]iilor terapeutice

-deocamdat\ nu exist\ scale de evaluare u[or de administrat

68

-a doua etap\ a EGG este reprezentat\ chiar de c\tre procesul de evaluare

-de cele mai multe ori este efectuat\ de c\tre un nucleu al echipei multidisciplinare

alc\tuit din:

-medic geriatru

-asistenta medical\

-asistenta social\

-uneori este necesar\ implicarea [i a altor membri, ca de exemplu:

-fizioterapeut -terapeut ocupa]ional -nutri]ionist -farmacist -psihiatru -psiholog -dentist -optician N.B. Accesul la ace[ti speciali[ti [i modul de plat\ au limitat eficien]a EGG

-de cele mai multe ori componen]a echipei este determinat\ pe baza

experien]ei locale [i a disponibilit\]ii resurselor, [i mai pu]in având `n vedere

necesit\]ile reale ale pacientului

-`n cursul EGG diversele componente sunt completate de fiecare membru al echipei

multidisciplinare, `n func]ie de competen]\

-exist\ [ase etape ale procesului de `ngrijire acordat de c\tre echipa multidisciplinar\:

-colectarea datelor;

-discutarea lor `ntre membrii echipei;

-dezvoltarea unui plan de tratament;

69

-aplicarea practic\ a planului terapeutic;

-monitorizarea r\spunsului la planul terapeutic;

-revizuirea planului de tratament.

70

IV. NO}IUNI DE ~MB|TRÂNIRE PSIHOLOGIC|

Psihologia `mb\trânirii:

-explic\ modul `n care comportamentul uman devine:

-organizat

-dezorganizat (=psihopatologia `mb\trânirii)

odat\ cu `naintarea `n vârst\

Transform\ri normale, legate de vârst\, la nivelul mecanismelor psihologice

IV.1.PRINCIPII

-transform\rile comportamentale ap\rute de-a lungul perioadei adulte sunt rezultatul

ac]iunii mai multor for]e

-una dintre aceste for]e: Efectele GENOMULUI

-am evoluat, ajung`nd la nivelul speciei umane,

av`nd un set particular de determinan]i genetici

-la aceasta trebuie ad\ugat\ ereditatea unic\ a

individului, care, `n anumite cazuri, poate duce la:

-durat\ de via]\: - lung\ - scurt\

-predilec]ie pentru boli

71

-zestrea genetic\ este exprimat\ totdeauna `ntr-un anumit mediu de existen]\

-important\: abordarea ECOLOGIC| a procesului de `mb\trânire uman\

-adic\ recunoa[terea prezen]ei interac]iunilor `ntre:

-o anumit\ mo[tenire genetic\

-care este exprimat\ `ntr-un anumit mediu:

-fizic -social

-la aceste interac]iuni trebuie ad\ugate ALEGERILE, OP}IUNILE pe care le pot

face indivizii `n cursul vie]ii

Defini]ie: psihologia `mb\trânirii este studiul tipurilor de transform\ri care apar de-a lungul

perioadei adulte a vie]ii

Exist\ trei tipuri de vârste:

-vârsta biologic\ - pozi]ia individului referitoare la durata de via]\ poten]ial\

-vârsta social\ - gradul `n care un individ manifest\ comportamente [i `ndepline[te

roluri tipice pentru grupa de vârst\ cronologic\

-de aceea, vârsta unui individ este reflectat\ `n:

-modul de `mbr\care -limbaj -interac]iuni sociale -participarea la anumite activit\]i curente

-vârsta pshihologic\ -capacit\]ile comportamentale ale individului pentru a se adapta la mediul de existen]\

72

-influen]at\ de factori:

-biologici -sociali

-intervin [i al]i factori ca de exemplu capacit\]ile adaptative `n ceea ce

prive[te:

-memoria -`nv\]area -inteligen]a -sentimentele -motiva]ia -emo]iile

For]e diferite - influen]eaz\ cele 3 tipuri de vârste:

-for]e biologice ale `mb\trânirii

-`mb\trânirea social\ -`mb\trânirea adapt\rii la rolurile sociale a[teptate a fi

`ndeplinite de o persoan\ `n vârst\ `ntr-o anumit\ societate

-`mb\trânirea psihologic\- multe op]iuni comportamentale f\cute `n timpul adapt\rii

la mediul de existen]\

ADAPTAREA

-una dintre calit\]ile indivizilor `n ceea ce prive[te adaptarea lor la condi]iile de

existen]\ este SPERAN}A

-este un mecanism de lupt\ pentru supravie]uire

73

IV.2.PROCESELE SENZORIALE {I PERCEP}IA ODAT| CU ~NAINTAREA ~N VÂRST| -ele reprezint\ capacitatea de: -a sim]i mediul `nconjur\tor -a percepe -transform\rile la nivelul: - senza]iei odat\ cu `naintarea `n vârst\ - - percep]iei -influen]eaz\: CALITATEA VIE}II Ex.: -modific\ri ale capacit\]ii vizuale: -pot izola persoana

depresie, apatie retragere social\

Modific\ri ale organelor de sim] periferice: -cristalinul: - cataract\

- rigiditate

-r\spunsul electrofiziologic al retinei -discriminarea culorilor - `ng\lbenire cristalin ⇒ albastrul [i violetul sunt eliminate (filtrate) -membrana timpanic\ -oasele auzului -prezbiacuzia – cel mai sever pentru sunetele `nalte, mai mult la b\rba]i;

Transform\ri ale func]iilor perceptive – implic\ SNC (sistemul nervos central) Defini]ie: procesele cognitive = interpretarea informa]iei incidente -transform\ri la nivelul percep]iei se manifest\ prin afectarea: -detect\rii diferen]elor discriminatorii -timpului de reac]ie la semnale

74

-boli care reduc puterea de a interpreta informa]ia senzorial\: -AVC (accidentul vascular cerebral) -boala Alzheimer -alte modific\ri ale percep]iei – par a fi consecin]a: -`nv\]\rii -factorilor contextuali -atitudinilor (ex. precau]ia crescut\, aten]ia) -susceptibilitatea la iluzii vizuale

IV.3.PROCESELE COGNITIVE N.B. ~n absen]a:- bolilor majore - decesului iminent exist\ o stabilitate considerabil\ a performan]elor intelectuale de-a lungul vie]ii TOTU{I – apar unele modific\ri la vârstnici: -un oarecare declin al performan]elor privitoare la:

-stimuli noi -rezolvarea problemelor

-efectele timpului par a cre[te riscul de apari]ie a declinului inteligen]ei

-cel mai probabil datorit\ transform\rilor la nivelul SNC sau al altor procese fiziologice sau organe [i sisteme Ex.: ateroscleroza [i HTA afecteaz\ negativ performan]ele cognitive la vârstnici

IV.4.MEMORIA -Primar\ - pe termen scurt – informa]ia este pierdut\ dac\ nu este repetat\

- nu exist\ diferen]e legate de vârst\ (memoreaz\ litere, cuvinte, cifre)

-Secundar\ - “depozitarea” informa]iei nou `nv\]ate - c`nd cantitatea de informa]ie dep\[e[te limitele memoriei primare

75

IV.5.PACIENTUL VÂRSTNIC – PARTICULARIT|}I SOMATICE, PSIHOLOGICE -diagnostic -bilan]ul nevoilor de “nursing” (de `ngrijire a pacientului)

IV.5.1.Anamneza – proces foarte importamt `n `ngrijirea vârstnicilor Cuprinde mai multe etape:

IV.5.1.1.Preg\tirea pentru discu]ie

-`nainte de colectarea datelor propriu-zise, examinatorul trebuie s\ fie con[tient de:

-modul `n care transform\rile legate de vârst\ pot afecta:

-vederea -auzul [i cum acestea pot interfera cu o comunicare eficient\

-trebuie asigurat un nivel de iluminare optim

-nu prea intens

-nu prea redus

-`n timpul discu]iei – trebuie men]inut un contact vizual, examinatorul trebuind s\ se

situeze la nivelul ochilor pacientului (-tei)

-`n timpul conversa]iei ini]iale pot fi decelate tulbur\ri de auz:

-pot s\ NU disting\ un ritm rapid de vorbire

-pacientul pare:

-distrat -nu reu[e[te s\ urm\reasc\ discu]ia -blocat de `ntreb\ri

76

Pentru a COMPENSA acestea, examinatorul trebuie s\:

-vorbeasc\ rar -repete periodic anumite lucruri `n timpul anamnezei -evalueze care este urechea cu auz mai bun -fie con[tient c\ vorbirea cu voce joas\ poate compensa efectele prezbiacuziei -`ncerce reducerea zgomotului de fond (radio, TV)

IV.5.1.2.Contactul Ini]ial

-trebuie s\ i se explice clar scopul discu]iei [i cum poate fi de ajutor `n timpul anamnezei

-trebuie s\ i se adreseze `n mod politicos: Domnul, Doamna X (nume de familie)

-se recomand\ atingerea pacientului pentru a-i transmite preocuparea examinatorului pentru

problema lui:

-str`ngerea m`inii -apoi men]inerea ei pentru un scurt timp

IV.5.1.3.APP (Antecedente Personale Patologice)

-poate fi separat\ discu]ia `n 2 etape, spre a nu obosi pacientul

-datele pot fi ob]inute de la:

-pacient -membrii familiei -alte persoane din apropierea (anturajul) pacientului

-este foarte important\ stabilirea capacit\]ii de a func]iona `n mediul de existen]\

-la vârstnici – foarte important\ medica]ia pe care o iau, fie:

-pe baz\ de re]et\ -din proprie ini]iativ\

77

-dispozitive utilizate de pacient:

-pentru deplasare -pentru auz -lentile corective -protez\ dentar\ -evaluare psiho-social\:

-consum de alcool – 2%-10% dintre vârstnici

- cantitatea [i tipul

- stress-ul `mb\trânirii: -singur\tate

-depresie -pierderea rudelor apropiate -stress-ul marital -afec]iunile fizice

-sistemul de sprijin social al pacientului

-familie -prieteni

-stress-ul persoanei care `i acord\ `ngrijire

-c`t de frecvente contacte sociale are?

-care sunt preocup\rile, hobby-urile?

-veniturile pacientului: -dac\ acestea acoper\ necesit\]ile

-utilizarea serviciilor de sprijin comunitar:

-sprijin nutri]ional -transport gratuit -`ngrijire la domiciliu