ECHIPAMENTUL PENTRU LAPAROSCOPIE

Chirurgia laparoscopica implica utilizarea unor instrumente speciale ce permit efectuarea unor manevre chirurgicale dificile in deplina siguranta

Majoritatea interventiilor chirurgicale per laparoscop pot fi efectuate cu:2-3 pense1 sistem irigator-aspiratorPensa bipolara(hemostaza in vase mari)CO2 laser(pentru disectie si hemostaza in vase mici)

VIDEOSCOPULPermite vizualizarea cavitatii abdomino-pelvine si reprezinta cea mai importanta piesa a echipamentului de laparoscopieAre diametru var. 2-12 mm -unghi de vizualizare de la 0 la 90: -cele drepte sunt folosite de regula in scop diagnostic

-cele angulate sunt folosite in scop operator

Trocarul principalDe unica folosinta sau resterilizabile(autoclavabile), sunt alcatuite din aliaje metalice si plasticSunt prevazute cu o valava unidirectionala ce previne pierderile de gaz atunci cand diversele instrumente sunt indepartate din abdomenDupa utilizari repetate, trocarul adera si se misca odata cu laparoscopul, ceea ce duce la o manipulare dificila si pierderi de gaz in timpul interventiei chirurgicale

Astfel au fost gasite noi solutii tehnice:Trocare de unica folosinta

Trocare cu invelis extern radiar ce le ofera o mai buna ancorare in peretele abdominal

Trocarul optic Ethicon:in locul acului metalic Veress are un finisaj conic ascutit, din plastic transparent, prin care se vizualizeaza straturile peretelui abdominal in timpul insertiei

Trocare din fibra de sticla

Trocare cu varf rotunjit, atraumatice

Trocarele accesoriiAu diametrul variabil:5-30 mm

Unele se pot insera prin infiletare in peretele abdominal, ceea ce le ofera o mai mare stabilitate, dar, se pare, cresc incidenta herniilor

Acul VeressUtilizat de cei mai multi chirurgi pentru a crea pneumoperitoneul

Exista studii care arata ca insertia directa a trocarelor e o alternativa mai sigura in crearea pneumoperitoneului decat acul Veress

Echipamentul de insuflatiePentru a permite vizualizarea clara a continutului intaabdominal, abdomenul este destins prin insuflarea automata de CO2(40 L/min.)Presiunea intaabdominala nu trebuie sa depaseasca 15 mmHg(pentru a evita complicatiile de tipul emfizemului subcutanat)Temperatura CO2 introdus este de 37(pentru a evita hipotermia)

Cablul de luminaFibra optica sauCristale lichide: au luminozitate mai buna si rezistenta mai mareSursa de luminaSe folosesc becuri cu xenon(cele mai bune), halogen sau mercur(nu se mai fabrica astazi)

Canula de irigatie/aspiratie si pompa de hidrodisectie

Prevazuta cu o valava ce permite insertia prin canula a diverselor instrumente

Are un diametru suficient pentru a permite aspirarea de fum,fluide, sange si cheaguri

Pentru aspirarea fumului sau gazului(10 L/min), se va roti clapeta in sens opus acelor de ceasornic

Pentru aspirarea fluidelor/cheagurilor, se va apasa butonul de aspiratie

Presiunea lichidului de lavaj(sol.Ringer) e de aprox.300 mmHg, dar se pot atinge presiuni mult mai mari pentru a se practica hidrodisectia in planuri apropiate intestinelor, vezicii urinare, ureterelor, vaselor mari, etc.

PenselePense atraumatice cu diametrul 3-10 mm,din titanium

Se utilizeaza cel mai frecvent cele de dimensiuni medii, cu varf rotunjit, cu suprafata zimtata, pentru prehensiune.

Exista pense forte fine,utilizate in disectii ovariene, fimbrioplastii, salpingostomii,etc

Exista pensa bipolara 3 in 1 Remorgida: folosita pentru prindere, taiere si coagulare

Foarfecele -Pot fi drepte sau curbe -Se insera prin trocarele secundare, sub directa observatie, pentru a preveni injuriile tisulare -Se utilizeaza pentru adezioliza si disectii -Cand se tocesc se caseaza, neputand fii reascutite

Pensele pentru biopsiePentru prelevarea de fragmente tisulare(ex: implante endometriozice ovariene, peritoneale,etc)Falcile trebuie sa fie ascutite si sa se inchida perfect pentru a evita lacerarea tesuturilor si sangerareaUnele sunt prevazute cu dinti fiind ideale pentru biopsierea tesuturilor indurate sau cu suprafata alunecoasa

Pensa bipolaraPrincipalul instrument utilizat in chirurgia laparoscopica pentru hemostazaExista mai multe tipuri de pense bipolare:Foarte fine:pentru coagularea vaselor mici la niv. trompelor, ureterelor,intestinelorPlane si late: utilizate la nivelul vaselor mari, pediculilor, ligg infundibulo-pevice,etc

Sisteme de ligatura vasculara/coagulareClipsuri din titaniumDispozitive de coagulare vasculara bipolara:Liga SurePlasma Kinetics:pentru vase cu calibrul

Bisturiul Harmonic(Ethicon)

Taie si coaguleaza simultam, reducand astfel timpul operator

Are capete interschimbabile variate

Este extrem de eficient pentru hemostaza in vase cu calibrul 4 mm este mai eficienta coagularea bipolara

Componentele bisturiului Harmonic Ethicon (generatorul si accesoriile)

Instrumente specialePense in lingura,pense fenestrate, pense zimtate, pense cu dinti,etc.

Clipsuri/cleme :pentru hemostaza in vase de calibru mediu(5-12 mm)

Capsatorul linearCartusul Ethicon contine 54 de clipsuri de titanium, iar US Surgical contine 48 de clipsuriEste prevazut si cu un bisturiu retractabil care sectioneaza vasul intre doua clipsuri

Spirala utilizata pentru fixarea si usurarea manipularii mioamelor uterine

MorcelatorulDispozitiv special creat pentru fragmentarea tesuturilor(cel mai adesea ovariene si uterine)astfel incat pot fi extrase prin trocarul cu diam.5-10 mm

Este un dispozitiv alcatuit dintr-o canula ce contine in interior un dispozitiv de prindere a tesutului si lame pentru fragmentare

Exista variate modele de morcelatoare:SEMM:macromorcelator folosit la mioame cu G de aprox. 500gGynecare:in histerectomiile subtotale poate fragmenta intregul uter odata

Punga colectoare (Endopouch,Ethicon)Are rolul de a usura recuperarea fragmentelor tisulare din cavitatea abdominala,de a evita spargerea si imprastierea continutului chisturilor,etc

Este alcatuita din:-punga de plastic-canula-inserator

Punga este trasa prin baza trocarului,la nivelul peretelui abdominal, apoi se fragmenteaza si aspira continutul.

Ac de aspiratie/injectieAcul inteapa formatiunea chistica si ii aspira simultan continutulDeasemene poate fi folosit pentru a injecta vasopresina in: -baza miomului inaintea miomectomiei -in mezosalpinx sau in tuba inaintea salpingectomiei in sarcina tubara

Manipulatorul uterinUtilizat pentru mobilizarea si fixarea uterului intr-o pozitie favorabila abordului chirurgical

HUMI:capatul sau e prevazut cu un balon:riscul perforatiei uterine este inexistent, dar, ca neajuns:in timpul manipularii se poate rasuci

Canula Cohen:canula rigida ce se insera endocervical pana la niv.OCI pe care nu il depaseste(are diam.mare);exista totusi un grad de risc:daca se produce dilatarea orificiului cervical poate patrunde si perfora uterul.

Valtchev si Papsin au conceput un manipulator alc. dintr-o canula cu capat in forma de ghinda articulata la o tija a.i. creaza diverse grade de anteversoflexie

Alte tipuri de manipulatoareSistemul pentru colpotomie Koh

V Care:prevazut cu o cupa vaginala ce usureaza practicarea colpotomiei

Manusa Ceana Nezhat2 bureti de 4/4 inch sunt pliati si introdusi in ser fiziologic, apoi sunt bagati intr-o manusa sterila care se leaga la capatul liber;manusa se introduce in vagin cu scopul de a preveni pierderea pneumoperitoneului

Instrumente de sutura a inciziiilor la nivelul peretelui abdominalOdata cu cresterea incidentei herniilor la nivelul inciziilor pt insertia trocarelor, au fost elaborate instrumente de sutura speciale ce scad riscul acestor complicatii tardive:Dispozitivul Carter-Thomason alcatuit dintr-o pensa, un ac si un ghid conic atraumatic ce are si rolul de a mentine pneumoperitoneul si dupa indepartarea trocarului.

Acul in J

Ultrasonografia laparoscopicaElimina cel mai mare neajuns al laparoscopiei: capacitatea de a vizualiza doar suprafata externa a viscerelor, fara a putea palpa consistenta lor.

Prin ecografia laparoscopica intraoperatorie se pot vizualiza structuri profunde, se pot aprecia invazia tumorala,existenta calcificarilor,a diverselor colectii, a diverselor raporturi anatomice,etc.

PortaceSunt de diverse marimi si forme, adaptate tipului de de ac utilizat in diverse suturi.

Sistemul videoEste alcatuit din:Camera video propriu-zisaCablulUnitatea centralaCupla=sistem de lentile infiletat in portiunea distala a camereiMonitorul plat, cu diagonala 19-20 inch.

Camera HD StrykerRezolutie 1280/1024 pixeli

Transmite imagini in timp real si inregistreaza imaginile preluate

Are 4 butoane ce ii permit chirurgului sa regleze calitatea imaginii, zoom-ul digital, sa fotografieze si sa filmeze in timp real

Este usoara, poate fi dezinfectata cu solutii speciale si e rezistenta

Istoria camerelor video in laparoscopie din 1972 si pana astazi

AESOP(The Animated Endoscopic System for Optimal Positioning

Este un brat robotic care sustine camera si o mobilizeaza conform comenzii vocale a chirurgului

AESOP Company a pus bazele dezvoltarii robotului da Vinci

Bibliografie:1. Nezhat F, Nezhat C, Silfen SO. Videolaseroscopy for oophorectomy.Am J Obstet Gynecol. 1991;165:1323.

2. Wolf JS Jr. Laparoscopic access with a visualizing trocar. Tech Urol.1997;3:34.

3. Kaali SG. Establishment of primary port without insertion of asharp trocar. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1998;5:193.

4. Schaller G, Kuenkel M,Manegold BC. The optical Veress-needle initial puncture with a minioptic. Endosc Surg Allied Technol.1995;3:55.

5. Bhoyrul S, Payne J, Steffes B, et al. A randomized prospective studyof radially expanding trocars in laparoscopic surgery. JGastrointestSurg. 2000;4(4):392397.

6. Fuller J, Ashar BS, Carey-Corrado J. Trocar-associated injuries andfatalities: an analysis of 1399 reports to the FDA. J Minim InvasiveGynecol. 2005;12(4):302307.

7. Boike GM, Miller CE, Spiritos NM, et al. Incisional bowel herniationsafter operative laparoscopy: a series of nineteen cases andreview of the literature. Am J Obstet Gynecol. 1995;172:1726.

8. Yerdel MA, Karayalcin K, Koyuncu A, et al. Direct trocar insertionversus Veress needle insertion in laparoscopic cholecystectomy.Am J Surg. 1999;177(3):247249.

9. Nezhat FR, Silfen SL, Evans D, Nezhat C. Comparison of directinsertion of disposable and standard reusable trocars and previouspneumoperitoneum with Veress needle. Obstet Gynecol.1991;78:148150.

10. Moore SS, Green CR, Wang FL, et al. The role of irrigation in thedevelopment of hypothermia during laparoscopic surge

11. Landman J, Kerbl K, Rehman J, et al. Evaluation of a vessel sealingsystem, bipolar electrosurgery, harmonic scalpel, titaniumclips, endoscopic gastrointestinal anastomosis vascular staples andsutures for arterial and venous ligation in a porcine model. J Urol.2003;169:697700.

12. CarbonellAM,Joels CS,KercherKW,et al.Acomparisonof laparoscopicbipolar vessel sealing devices in the hemostasis of small-,medium-, and large-sized arteries. J Laparoendosc Adv Surg TechA. 2003;13(6):377380.

13. Harold KL, Pollinger H, Matthews BD, et al. Comparison ofultrasonic energy, bipolar thermal energy, and vascular clips forthe hemostasis of small-, medium-, and large-sized arteries. SurgEndosc. 2003;17(8):12281230.

14. Nezhat C, Nezhat F, Silfen SO. Laparoscopic hysterectomy andbilateral salpingo-oophorectomy using multifire GIA surgical stapler.J Gynecol Surg. 1990;6:287.

15. Nezhat C,Nezhat F, Bess O, et al. Injuries associatedwith the use ofa linear stapler during operative laparoscopy: review of diagnosis,management, and prevention. J Gynecol Surg. 1993;9:145.

16. Carter JE, McCarus SD. Laparoscopic myomectomy: time andcost analysis of power vs. manual morcellation. J Reprod Med.1997;42:383.

17. Mecke H, Wallas F, Brocker A, Gertz HP. Pelviscopic myomaenucleation: technique, limits, complications.Geburtshilfe Frauenheilkd.1995;55:374.

18. Mettler L, Semm K, Lehmann-Willenbrock L, et al. Comparativeevaluation of classical intrafascial-supracervical hysterectomy(CISH) with transuterine mucosal resection as performedby pelviscopy and laparotomy our first 200 cases. Surg Endosc.1995;9:418.

19. Kresch AJ, Lyons TL, Westland AB, et al. Laparoscopic supracervicalhysterectomy with a new disposable morcellator. J Am AssocGynecol Laparosc. 1998;5:203.

20. Lobe TE, Schropp KP, Joyner R, et al. The suitability of automatictissue morcellation for the endoscopic removal of large specimensin pediatric surgery. J Pediatr Surg. 1994;29:232.21. Hasson HM. Ovarian surgery. In: Sanfilippo JS, Levine RL, eds.OperativeGynecologic Endoscopy.NewYork: Springer-Verlag;1989.

22. Valtchev KL, Papsin FR. A new uterine mobilizer for laparoscopy:its use in 518 patients. Am J Obstet Gynecol. 1977;127:738.

23. Koh CH. A new technique and system for simplifying total laparoscopichysterectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1998

24. DesCoteaux JG,Tye L, Poulin EC.Reuse of disposable laparoscopicinstruments: cost analysis. Can J Surg. 1996;39:133.

25. DesCoteaux JG, Blackmore K, Parsons L. A prospective comparisonof the costs of reusable and limited-reuse laparoscopic instruments.Can J Surg. 1998;41:136.

26. DesCoteaux JG, Poulin EC, Lortie M, et al. Reuse of disposablelaparoscopic instruments: a study of related surgical complications.Can J Surg. 1995;38:497.

27. Schaer GN, Koechli OR, Haller U. Single-use versus reusablelaparoscopic surgical instruments: a comparative cost analysis.AmJ Obstet Gynecol. 1995;173:1812.

28. Nezhat C, Bess O, Admon D, et al. Hospital cost comparisonbetween abdominal, vaginal, and laparoscopy-assisted vaginal hysterectomy.Obstet Gynecol. 1994;83:713.

29. Airan MC, Sandor J. A simple subcutaneous tissue closure devicefor laparoscopic procedure. Minim Invasive Ther Allied Technol.1996;5:35.

30. Carter JE. A new technique of fascial closure for laparoscopic incisions.J Laparosc Surg. 1994;4:143.

31. Bezzi M, Silecchia G, De Leo A, et al. Laparoscopic and intraoperativeultrasound. Eur J Radiol. 1998;27(suppl 2):14.

32. Nezhat F, Nezhat C, Nezhat CH, et al. Use of laparoscopicultrasonography to detect ovarian remnants. J Ultrasound Med.1996;15:487

33. Hurst BS, Tucker KE, Awoniyi CA, Schlaff WD. Endoscopic ultrasound.A new instrument for laparoscopic surgery. J ReprodMed1996;41:67.

34. Dunlap KD,Wanzwe L. Is the robotic arm a cost effective surgicaltool? Am Oper Room Nurs J . 1998;68:265.

35. Mettler L, Ibrahim M, Jonar W. One year experience workingwith the aid of a robotic assistant (the voice controlled opticholder,AESOP)in gynecological endoscopic surgery.HumReprod.1998;13:2748.

36. Berguer R,RabGT,Abu-GhaidaH,et al.Acomparisonof surgeonsposture during laparoscopic and open surgical procedures. SurgEndosc. 1997;11:139.

37. Nezhat C, et al. Reduce fatigue and discomfort: tips to improveoperating room set-up. Laparosc Surg Update. 1997;5:97.

38. HurdWW, Diamond MP. Theres a hole in my bucket: the cost ofdisposable instruments. Fertil Steril. 1997;67:13.

39. Dorsey JH, Holtz PM, Griffiths RI, et al. Costs and charges associatedwith three alternative techniques of hysterectom