Curs 8 Chirurgie infantilă

Piciorul strâmb congenital-forme:

1. modificări în plan sagitala) piciorul equin (poziţie de equinism)

-călcâi ascensionat-poziţie dată de astragal şi calcaneu-retropiciorul este mai puţin dezvoltat decât antepiciorul-retropiciorul este mai mic,hipoplazic-clinic->disproporţie antepicior-retropicior

b) poziţie de talus-primul sprijin al plantei pe sol se face pe calcaneu (retropicior)-antepiciorul „se culcă” pe faţa anterioară a gambei

2. modificări în plan frontala) poziţie de var->sprijin pe marginea externă a plantei,marginea internă este ridicată

-usu.adducţia antepiciorului-mişcare de supinaţie din articulaţia subastragaliană-în mod normal axul median al gambei = axul median al calcaneului-poziţie de var->axul gambei se continuă mai intern cu axul piciorului

b) poziţie de valg->sprijin pe marginea internă a plantei3. combinaţii între 1. şi 2.

-picior talus valgus-picior var-equin

4. alte variantea) metatarsus adductus (picior addus)

-retropicior normal-antepicior addus-nu există supinaţia antepiciorului->dg.diferenţial cu piciorul var-equin

b) picior bifid-lipsesc degetele 2,3,4 până la nivelul mediotarsului-asemănător cu „pensa de rac”

Piciorul strâmb var-equin congenital-incidenţă:

-SUA : 2.29/1000 nou-născuţi-Asia : 0.57/1000 nou-născuţi-România : 1/1000 nou-născuţi

-modificări anatomo-patologice:-rotaţia laterală a corpului astragalian în articulaţia tibio-tarsiană-devierea posterioară a maleolei externe-poziţia de equin a astragalului şi calcaneului-subluxaţia medială a scafoidului-devierea plantară a capului şi gâtului astragalului-rotaţia medială a calcaneului şi supinaţia lui-cavusul antepiciorului->↓ unghiului Boeler între retro- şi antepicior (normal 170°)-subluxaţia medială a cuboidului pe capul calcaneului-retracţia părţilor moi:

-triceps sural-tibial posterior-flexor propriu şi comun al halucelui-ligament plantar scurt şi lung-capsula posterioară a gleznei şi a articulaţiei subastragaliene-ligamentele laterale ale gleznei->talo-fibular şi calcaneo-fibular

-patogenie:1. teorii ale părţilor moi->modificări în structura muşchilor:

-modificări ale compoziţiei în fibre de colagen-metabolismul diferit al muşchilor de pe faţa externă şi de pe faţa internă a piciorului-ex.teoria lui Bechtol şi Mossman

2. teorii ale părţilor osoase->deformarea oaselor determină deformarea părţilor moi-Hipocrate consideră că forţe mecanice puternice determină poziţia de equinism iar părţile moi se formează mai scurte-Scarpa şi Adams-Herzenberg,Downey-Goldner şi Gould->rotaţia astragalului în toate planurile-Turco->rotaţia calcaneului şi navicularului în toate planurile (teoria cea mai acceptată)

-dg.pozitiv->clinic-dg.poate fi pus de la naştere->deformările picioarelor-leziunile pot fi uni- şi bilaterale-feţele plantare ale picioarelor se privesc în leziunile bilaterale-usu.piciorul var-equin apare la primul băiat născut-poate fi simptom în artrogripoză-se poate asocia cu altă malformaţie->displazie de şold

-gravitate diferită forme uşoare->pot fi reduse uşor,există laxitate între oase forme medii->reducere dificilă,există mobilitate între oase forme grave->imposibilitatea reducerii datorită rezistenţei aproape osoase

-dg.diferenţial:1. piciorul strâmb poziţional

-apare imediat după naştere-se reduce uşor şi rămâne câteva secunde în poziţia corectată apoi revine în poziţia strâmbă-secundar poziţiei fătului în viaţa intrauterină-stimularea marginii externe a piciorului->revenire în poziţie normală

2. piciorul strâmb secundar-afecţiuni neurologice->encefalopatii,pareze-posttraumatic

-tratament:-începe încă din sala de naştere,indiferent de gravitate-în prima fază->masaj->poate determina ↓ gravităţii bolii

-se menţine retropiciorul în podul palmei şi se fixează maleolele cu degetele-cu cealaltă mână se face mişcare de abducţie a antepiciorului,fără mişcări de rotaţie-se produce relaxarea adductorului halucelui-masajul se efectuează de 3 ori/zi,câte 15 minute-apoi se fixează antepiciorul şi se tracţionează calcaneul,coborându-l cu policele pe faţa plantară şi cu celelalte degete pe faţa dorsală-tratamentul se efectuează până în jurul vârstei de 2 luni

-în a 2-a fază (după vârsta de 2 luni)->bandajare premergătoare imobilizării gipsate-în zonele cu proeminenţe osoase (maleola externă sau internă,condilii femurali) se aşează pelote de tifon-se începe bandajarea de pe marginea externă a piciorului->faţa dorsală a piciorului->faţa plantară a piciorului->faţa externă a gambei->faţa anterioară a treimii distale a coapsei (cu genunchiul în flexie)->faţa internă a gambei->marginea internă a piciorului->reluare-se fixează în dreptul maleolelor şi condililor cu benzi de leucoplast-după 1 săptămână se evaluează şi se rebandajează

-după 8 luni->imobilizare gipsată în aparat gipsat circular femuro-podal-se încearcă redresarea progresivă a poziţiei vicioase-aparatul gipsat se schimbă la 3-4 săptămâni cu pauză de 1 zi pt.toaletă-se corectează adducţia piciorului şi supinaţia-usu.tratamentul durează aproximativ 3 luni

-formele uşoare şi o parte din formele medii se pot rezolva doar prin tratament conservativ (masaj + bandaje + imobilizare gipsată)-formele severe->tratament chirurgical

-recomandat dacă planta ajunge la cel puţin 8 cm lungime-usu.operaţia se adresează doar părţilor moi-reducerea equinismului->tenoplastie de alungire ahileană + capsulotomii posterioare între tibie şi astragal şi astragal şi calcaneu-reducerea supinaţiei->tenoplastii de alungire a tibialului posterior +/- a flexorilor şi capsulotomie pe toată circumferinţa între astragal şi calcaneu-reducerea adducţiei->miotomia adductorului halucelui + capsulotomie scafoid-astragal, scafoid-cuneiform I,calcaneu-cuboid-adducţia antepiciorului este greu de corectat->transpoziţia tibialului anterior pe metatarsul 3,4-este bine ca într-o operaţie să se corecteze toate modificările de poziţie-postoperator->imobilizare gipsată->aparat gipsat circular femuro-pedal,care se schimbă la 2 săptămâni şi la 1 lună şi se menţine 3 luni-picioare foarte strânse->infiltrare s.c. preoperator de ser fiziologic pt.expansionarea tegumentelor-recidiva este oricând posibilă->urmărire până la încheierea creşterii:

-controale-kinetoterapie activă sau pasivă

-întărirea musculaturii de pe faţa externă a gambei-relaxarea musculaturii de pe faţa internă a gambei

-ortezare de zi sau de noapte-usu.nu necesită gheată ortopedică postoperator;se pot face mici corecţii în plantă la încălţămintea normală-usu.piciorul strâmb este mai scurt iar musculatura gambei este mai hipotrofică-rezolvare bună->picior mobil,nedureros la mers sau la palpare

-piciorul strâmb pe membrul inferior pe care există stenoză prin boală amniotică:-şanţul amniotic determină strangulări la diferite nivele-şanţul cuprinde tegumentele,ţesutul celular subcutanat,musculatura-tegumentul apare lipit de planul osos-usu.există tulburări de circulaţie (artera tibială anterioară sau posterioară)-piciorul strâmb se poate asocia cu absenţa arterei chirurgicale posterioare->intervenţie chirurgicală mai blândă-poate fi necesară astragalectomia

-după vârsta de 5 ani dacă nu se obţine corecţia->abord osos:-rezecţii cuneiforme->cuboid,calcaneu

-vârste mai mari->artrodeze->eliminarea articulaţiilor şi formarea de bloc osos-pot fi efectuate artrodeze duble sau triple

Scolioza idiopatică-scolioza = deformarea în plan frontal a coloanei (nici o deformare în plan frontal nu este fiziologică)-atitudine scoliotică->poziţie vicioasă,nefixată,fără rotaţia corpilor vertebrali

-se corectează perfect la adoptarea unei poziţii normale-în scolioză este obligatorie rotaţia corpilor vertebrali în toate planurile (frontal,sagital,transvers)-scolioză structuralizată->există modificări de structură ale corpilor vertebrali

-Rx->corpi vertebrali trapezoidali sau sub formă de pană (normal->dreptunghi)-dacă este fixată (ireductibilă)->evoluţie gravă

-scolioză nestructuralizată->corpul vertebral apare normal-datorită rotaţiei corpilor vertebrali->deformări ale toracelui:

-unde există convexitate hemitoracele proemină posterior->gibus-aplatizarea anterioară a toracelui în dreptul gibusului-toracele proemină anterior în diagonală cu gibusul-cel mai frecvent deformare în dextroconvexie

-afectarea coloanei lombare->dezaxare a bazinului

-scolioza simptomatică->apare în diferite boli:-neurologice->paralizii infantile,neuro-fibromatoză,hemipareze,sechele după poliomielită-boli musculare->distrofii musculare progresive-afecţiuni osteo-articulare->inegalitate de membre inferioare,amputaţie de membru superior,luxaţii de şold înalte posttraumatice-afecţiuni reumatismale

-scolioza infantilă-debut < 3 ani-mai frecventă la ♂-usu.curbură sinistroconvexă în regiunea dorsală-poate fi structuralizată sau nestructuralizată-dacă gradul curburii este < 20° şi curbura este flexibilă->urmărire clinică şi Rx 4-6 luni->poate remite spontan-se poate agrava->curbură fixă, > 20°->tratament conservativ (corset,urmărire)

-tratament chirurgical->reducerea curburii şi fuziuni de vertebre în curbura primitivă şi pe număr mic de vertebre

-scolioza adolescentului-cea mai frecventă formă de scolioză-usu.structuralizată-apare înainte,în timpul sau după pubertate-mai frecventă la fete;la băieţi evoluţie mai gravă-dg.pozitiv:

-asimetria corpului în ortostatism-asimetria umerilor-proeminenţa scapulei->împinsă de bombarea hemitoracelui-deformări ale toracelui şi bazinului-regiunile subiacente şi supraiacente compensează curbura primitivă->curburi secundare-decompensare prin lateralitatea firului de Pb ce coboară de la C7 (în afara şanţului interfesier)-unghiul Cobb > 10° pe Rx de coloană vertebrală în picioare

-etiologie:-factor ereditar:

-incidenţa = 20% la rudele de grad I şi ↓ la rudele de gr.II şi III-incidenţa maximă->mamă-fiică (27%)-predilecţie genetică

-factori de mediu->mame > 26 ani-creşterea:

-scolioza apare la copii mai înalţi,în puseele de creştere-curburile secundare se pot agrava în puseele de creştere-scolioza nu progresează dacă distanţa T8-T12 < 0.3 mm/lună-curburile determină ↓ înălţimii-deviere în plan sagital->cifoză-menarhă întârziată,structuri nesportive,cu preocupări intelectuale

-scolioză dextroconvexă->sânul stâng pare mai mare,membrul superior stâng mai lung decât cel drept-asimetria feţei + nistagmus-EMG->diferenţe între unda de contracţie între musculatura din concavitate şi din convexitate-modificarea raportului între fibrele musculare de tip I şi II->în concavitate predomină fibrele de tip I->mai rezistente,determină contracţii tonice-modificări enzimatice secundare diferenţei de raport între fibrele de tip I şi II-deficitul pompei de Ca->↑ Ca în musculatura paravertebrală-↓ Zn în musculatura spatelui-tipuri de scolioză:

-scolioză dorsală (toracică)->1 curbură toracală-scolioză toraco-lombară-scolioză cu dublă curbură

-scolioză lombară-scolioză cu triplă curbură->curbura din mijloc este primară

-rotaţia corpilor vertebrali->nu se pot palpa apofizele spinoase-triunghiul taliei (trunchi-şold-antebraţ) asimetric,deformat-modificările toracelui determină grave tulburări respiratorii->insuficienţă respiratorie de tip restrictiv iniţial,ulterior de tip mixt-studiu pe 113 pacienţi după 50 ani de evoluţie:

-60% deces prin afectare cardio-respiratorie-76% necăsătoriţi-30% pensionaţi datorită handicapului dat de scolioză

-studiu pe 65 pacienţi netrataţi după 25 ani de evoluţie:-10 pacienţi decedaţi-22% n-au fost angajaţi-40% dureri intermitente de coloană-22%->frecvente dureri de spate-9%->pensionaţi datorită scoliozei

-factori de agravare:1. vârsta->cu cât scolioza apare mai repede cu atât şansa de agravare este mai mare2. apariţia scoliozei înaintea menarhei3. grad mic Risser la descoperirea scoliozei->evoluţie gravă

-testul Risser de maturitate osoasă:-există corelaţie directă între vârsta osoasă apreciată pe creasta iliacă şi vârsta osoasă

a corpilor vertebrali-începutul osificării apare la spina iliacă antero-superioară la 12 ani şi evoluează

progresiv spre spina iliacă postero-superioară sub formă de benzi curbe în 1-2 ani-există 5 stadii de dezvoltare şi fuziune a nucleilor de osificare de la nivelul crestei

iliace-grad 1->evoluţie gravă-grad 5->corecţie grea

4. sexul->evoluţie mai gravă la băieţi5. mai multe curburi->evoluţie mai gravă

-clinic:-asimetria umerilor-asimetria toracelui-asimetria axului umerilor comparativ cu axul bazinului-deformarea triunghiului taliei-se marchează cu creionul dermatograf pt.evaluarea sensului şi vârfului curburii:

-vârful scapulei-apofizele spinoase-crestele iliace anterioare şi posterioare

-test de evolutivitate->proba firului de Pb-examinare dinamică:

-înclinare în sensul convexităţii->diminuarea curburii-înclinare anterioară->proemină hemitoracele şi gibusul

-complicaţii:-infecţii respiratorii->bronşite-astm bronşic-cord pulmonar cronic-tulburări de drenaj urinar->infecţii urinare,calculi-tulburări de tranzit intestinal

-paraclinic: Rx de coloană,AP + LL,în picioare->urmărire în evoluţie

-unghiul Cobb = unghiul între perpendiculara pe marginea superioară a primei vertebre cu înclinarea cea mai mare şi perpendiculara pe marginea inferioară a ultimei vertebre cu înclinarea cea mai mare-se apreciază în cursul evoluţiei-> ↑ peste 20° în 3 luni->evoluţie rapid progresivă

RMN->scolioze secundare neurologice->siringomielită,compresiuni medulare-tratament->dacă unghiul Cobb > 10°

-kinetoterapie:-îmbunătăţirea circulaţiei-întărirea musculaturii-redresarea poziţiei bazinului-diminuarea lordozei lombare

-unghiul Cobb = 20-30°->aparate ce fixează reducerea obţinută prin kinetoterapie-orteze (corsete)->menţinere timp de ani de zile

-2 bare metalice posterioare sprijinite pe occiput-1 bară anterioară sprijinită pe menton-unde există gibus->2 pelote-corset Boston->pt.afecţiunile neurologice (scolioză reductibilă)

-↑ unghiului Cobb cu peste 20° în 6 luni->tratament chirurgical->artrodeză:-corectarea curburilor-bloc osos

-sporturi indicate->înot,culturism (la băieţi)-sporturi contraindicate->fugă,săritură,tenis,baschet-pregătiri preoperatorii:

-tracţiune continuă->sprijin pe bazin + halou pe cutia craniană prins cu şuruburi-tracţiune în cărucior cu scripeţi

-operaţie->fixarea corpilor vertebrali pe cale anterioară sau posterioară + grefă de os-abordul este dictat de:

-situaţia anatomică-localizarea curburilor-experienţa echipei chirurgicale-echipamentul tehnic din dotare

-postoperator 6 luni de convalescenţă-exerciţii respiratorii ce urmăresc crearea şi menţinerea unei bune funcţii respiratorii

Cifoza Schauermann-apare în jurul vârstei de 8 ani-reprezintă accentuarea cifozei dorsale sau reducerea lordozei lombare secundară unor tulburări în osificarea encondrală a corpilor vertebrali care determină ↓ rezistenţei platourilor vertebrale->pătrunderea discurilor intervertebrale->hernie intrasomatică (Rx se observă zone de osteoliză->noduli Schmorl)-apar tulburări mecanice în formarea şi dezvoltarea corpilor vertebrali->prăbuşirea corpilor vertebrali şi deformarea în trapez cu înclinarea anterioară-transmitere ereditară de tip autosomal-nu există modificări de densitate osoasă-există modificări ale structurii osoase:

-↓ numărului fibrelor de colagen-↑ numărului fibrelor de proteoglicani

-incidenţa : 0.5-8% din populaţia de 10-14 ani-mai frecventă la ♂

-dg.diferenţial->cifoza poziţională->se poate corecta;nu există redoare intervertebrală-clinic:

-usu.apare la persoanele atletice,la 10 ani-durere mare în perioada de creştere şi ↓ cu osificarea,localizată interscapulo-vertebral-hipertonia musculaturii pectorale-hipertonia musculaturii ischio-gambiere->proiecţie anterioară a bazinului-↓ forţei musculaturii peretelui abdominal1. forma toracică

-accentuarea cifozei dorsale-accentuarea lordozei-vârful localizat la D7-D9

2. forma toraco-lombară

-spate drept-ştergerea lordozei lombare-vârful localizat la D10-D12

-cifoza se poate însoţi de scolioză de grad mic;usu.vârful scoliozei corespunde vârfului cifozei-durerea:

-forma toracică->durere spontană rar-localizare:

-la adolescent->regiunea cervicală,interscapular-la adult->vârful curburii + coloana din apropierea crestei iliace

-există forme fără durere-redoare articulară-percuţia coloanei poate determina durere-cifoza dorsală normală = 20-40°;> 40°->cifoză patologică

-dg.pozitiv->imaginea Rx a coloanei din proiecţie laterală stângă:-suprafaţa platourilor vertebrale neregulată-↓ înălţimea discurilor intervertebrale-lăţimea corpurilor vertebrale mai mică anterior->unghiuri > 5°-cifoză > 40 °

-pt.diagnostic nu este necesară prezenţa tuturor acestor semne-dg.diferenţial:

-morb Pott-cifoze posturale-boli neurologice-spondilita anchilopoietică-osteocondrodistrofii->boala Morquio,sdr.Hurler-cifoza posttraumatică

-tratament:-indicaţii:

-cifoză > 40°-redoare articulară evidentă->↓ flexibilitatea coloanei vertebrale cu peste 40%

-tratament postural->corectarea activă a poziţiei-copilul să doarmă pe un pat tare-poziţie corectă la studiu:

-fixată toată planta pe sol-unghi de 90° între gambă şi coapsă-unghi de 90° din articulaţia şoldului-braţe la 90°

-hidroterapie-kinetoterapie:

-↓ hipertoniei m.pectorali-↓ hipertoniei m.ischio-gambieri->muşchii flexori ce determină proiecţia anterioară a bazinului-întărirea musculaturii peretelui abdominal

-urmărire periodică,cel puţin la 4 luni -accentuarea cifozei->susţinere prin corset posterior pe hemitorace pt.a împiedica accentuarea cifozei dorsale-tratament chirurgical:

-↑ rapidă a curburii cifotice-exacerbarea leziunilor vertebrale cu înclinarea excesivă a vertebrelor->agravarea curburii cifotice-dureri mari în regiunea cifotică ce nu răspund la tratament conservativ-alterarea funcţiei respiratorii datorită modificărilor vertebrale