Curs 6 Anatomia aparatului digestiv: intestin subire i gros aezare, raporturi, structur, vascularizaie i inervaie.

Raporturile organelor abdominale cu peritoneul

INTESTINUL SUBTIRE

Intestinul subtire reprezint portiunea din tubul digestiv cuprins ntre stomac si intestinul gros. Este alctuit din duoden, portiunea fix si una mai lung, mobil, numit jejuno-ileon, mobilitatea ce se datoreaz mezenterului. Lungimea intestinului subtire este de 4-6 metri, iar calibrul de 4 cm la nivelul duodenului si de 2-3 cm la nivelul jejuno-ileonului.

Duodenul Este prima portiune a intestinului subtire si are form de potcoav, cu concavitatea spre

medial, n care se afl capul pancreasului. Are o lungime de 25 cm. ncepe la nivelul pilorului si se ndreapt spre vezica biliar, unde coteste, devenind descendent. La acest cot se formeaz flexura duodenal superioar. Ajuns la polul inferior al rinichiului drept, coteste din nou, formnd flexura duodenal inferioar. n continuare, trece anterior de coloana vertebral (L4), vena cava inferioar si aorta, dup care coteste a treia oar, devenind ascendent, si urc pe flancul stng al coloanei pn la L2, unde se termin la nivelul flexurii duodeno-jejunale. Duodenul prezint patru portiuni:

- portiunea superioar (DI), ntre pilor si vezica biliar, vine n raport superior si anterior cu ficatul si vezicula biliar, posterior cu canalul coledoc si vena port, iar inferior cu capul pancreasului;

- portiunea descendent (DII), ntre vezicula biliar si polul inferior al rinichiului drept, vine n raport anterior cu colonul transvers, posterior cu

rinichiul drept, medial cu capul pancreasului si lateral cu colonul ascendent;

- portiunea transvers (orizontal DIII) care se ntinde de la polul inferior al rinichiului drept pn la flancul stng al coloanei vertebrale. Posterior vine n raport cu vena cava inferioar, coloana vertebrala si aorta, iar anterior cu mezenterul si cu artera si vena mezenteric superioar aflate ntre cele dou foite ale mezenterului;

- portiunea ascendent (DIV) continu portiunea precedent si se termin la flexura duodeno-jejunal. Vine n raport medial cu aorta si lateral cu rinichiul stang.

n partea medial a portiunii descendente se gseste plica longitudinal a duodenului, determinat de trecerea canalului coledoc prin peretele duodenal. n partea inferioar a acestei plici se afl papila duodenal mare, n care se deschide canalul coledoc, mpreun cu canalul principal al pancreasului (canalul Wirsung). La 2-3 cm deasupra se afl papila duodenal mic, n care se deschide canalul accesor al pancreasului (canalul Santorini).

Structura duodenului

Peritoneul. Prima parte din portiunea superioar a duodenului este nvelit de peritoneu, n rest este extraperitoneal, fiind acoperit de seroas numai pe fata anterioar. Posterior se afl o fascie de coalescent, rezultat din alipirea peritoneului de peretele posterior al abdomenului (fascia Treitz).

Stratul muscular este format din fibre musculare netede dispuse n doua straturi: unul

extern, format din fibre longitudinale, si altul intern, mai gros, format din fibre circulare. n

stratul muscular se gaseste plexul mienteric Auerbach. Actiunea celor dou straturi musculare permite miscari complexe, cum sunt cele peristaltice, segmentare si pendulare.

Stratul submucos este format din tesut conjunctiv lax si contine vase sangvine,

limfatice, nervi, plexul submucos Meissner si foliculi limfoizi. La acest nivel se gsesc si glandele Brunner, caracteristice duodenului, care au n structura lor celule mucoase.

Mucoasa duodenal are culoare cenusie-rosiatic n perioadele de repaus si devine rosie n timpul digestiei. Prezint plici circulare si vilozitati intestinale. Plicile circulare, numite si valvule conivente Kerkring, sunt cute transversale permanente. Lipsesc n prima parte a

duodenului si n ileonul terminal.

Mucoasa intestinului subtire este reprezentat printr-un epiteliu de suprafat si prin glandele intestinale Lieberkhn, comune ntregului intestin. Corionul situat sub epiteliu, este format din tesut conjunctiv care contine numeroase limfocite, dispuse difuz sau grupate n foliculi limfatici

solitari sau agregati (plcile Peyer) care sunt formati din mai multi foliculi izolati, alturati. La nivelul duodenului sunt prezente vilozittile intestinale. Epiteliul de suprafat acoper vilozittile si la baza lor se nfund n corion formnd glandele intestinale Lieberkhn. Epiteliul de suprafata este un epiteliu unistratificat, format din celule n platou striat (enterocite), din

celule caliciforme (mucoase) si celule argentafine.

Glandele Lieberkhn sunt tubuloase simple, ce contin n structura lor celule cu platou striat, celule caliciforme, celule argentafine si celule Paneth, care sunt elementele secretorii specifice

ale glandelor intestinale.

Vascularizatia si inervatia duodenului Vascularizatia arterial a duodenului este dat de ramuri duodeno-pancreatice

superioare din artera gastro-duodenal, ramura a arterei hepatice comune, si din ramuri duodeno-pancreatice inferioare din artera mezenteric superioar. Sangele venos ajunge n vena port. Limfaticele ajung n nodulii limfatici hepatici si n celiaci, situati n jurul trunchiului celiac.

Inervatia este asigurat de fibre simpatice si parasimpatice provenite din plexul celiac.

JEJUNUL SI ILEONUL

Este portiunea liber (mobil) a intestinului subtire si se ntinde ntre flexura duodeno-jejunal si orificiul ileo-cecal. Jejuno-ileonul descrie 14-16 flexuozitati n form de U, numite anse intestinale, orizontale suprapuse unele deasupra altora ce apartin jejunului, si un grup

inferior drept ce apartin ileonului format din anse verticale.

Jejuno-ileonul este legat de peretele posterior al abdomenului printr-un lung mezou

peritoneal, numit mezenter. Acesta prezint dou fete: una drept (anterioar), alta stng (posterioar) si doua margini: una liber, spre intestin, si alta aderent, spre peretele posterior al abdomenului, numit rdcin. ntre cele dou foite ale mezenterului se gsesc artera mezenteric superioar cu ramurile sale, vena mezenteric superioar, vase limfatice si nodulii limfatici mezenterici, plexul nervos vegetativ mezenteric si grasime.

Structura jejunului si ileonului

Peritoneul. La nivelul jejuno-ileonului, peritoneul l inveleste complet si se continu cu mezenterul. Mezenterul se fixeaz prin rdcin sa la peretele posterior al abdomenului, de-a lungul unei linii oblice care pleac de la flancul stng al vertebrei L2 si ajunge n fosa iliac dreapt. Musculara jejuno-ileonului este asemanatoare cu musculara de la nivelul duodenului.

Submucoasa este formata din tesut conjunctiv lax si contine vase sangvine, limfatice,

nervi, plexul submucos Meissner si foliculi limfoizi.

Mucoasa jejuno-ileonului are o structura asemntoare cu cea a duodenului.

Vilozittile intestinale se prezint ca niste proeminente cilindrice sau conice, ntlnite de-a lungul ntregului intestin subtire. Sunt n numr de 5 milioane, realiznd o suprafat de 50 m . Au un epiteliu unistratificat la suprafat n care predomin celulele cu platou striat. Sub epiteliu se afl fibre musculare netede, care favorizeaz absorbtia. n centrul vilozittii, ntr-o strom de tesut conjunctiv, gsim o venul, o retea de capilare, o arteriol si un vas limfatic central, vasul chilifer.

Vascularizatia si inervatia jejunului si ileonului Vascularizatia arterial este asigurat de ramuri jejunale si ileale care provin din artera mezenteric superioar. Arterele jejunale si ileale:

- sunt n numr variabil, se formeaz pe partea stng a arterei si dau nastere n mezenter la ramuri ascendente si descendente ce formeaz arcade arteriale de unul (primare) sau mai multe ordine (secundare, tertiale). Din ultima arcada

pleaca vase drepte (arcada marginal Dwight) lungi si scurte destinate peretelui intestinal la oarecare distanta de marginea mezenterial pe una din fetele intestinului.

- Ultima portiune a ileonului este vascularizat de o singur arcad arterial format din anastomoza dintre ramura terminal dreapt sau ultima ileal a arterei mezenterice superioare si ramura ileal a arterei ileocolice. n mezenter aceastei arcade ii corespunde o zon lipsit de vase numit clasic aria vascular descris de Treves.

Sngele venos se vars n vena mezenteric superioar. Limfa este colectat n nodulii limfatici mezenterici superiori, situati n rdcina mezenterului.

Inervatia jejuno-ileonului este vegetativ, asigurat de plexul mezenteric superior desprins din plexul celiac.

INTESTINUL GROS

Intestinul gros continu jejuno-ileonul si se deschide la exterior prin orificiul anal. Lungimea sa este de 1,5 metri, calibrul lui diminund de la cec spre anus (la origine are un

calibru de 7 cm, iar terminal de 3 cm).

Intestinul gros se deosebeste de intestinul subtire prin mai multe caracteristici exterioare:

- este mai scurt, dar mai voluminos dect intestinul subtire; - se dispune sub form de cadru, de unde si numele de cadru colic; - este parcurs de niste benzi musculare, numite teniile colonului, n numr de 3

la cec, colon ascendent, transvers si descendent, 2 la colonul sigmoid; dispar la

rect;

- prezint umflturi, numite haustre, separate ntre ele prin santuri transverse care proemin n lumenul intestinului sub forma de plici semilunare ale colonului;

- prezint ciucuri grsosi de culoare glbuie, numiti apendici epiploici, n jurul teniilor musculare.

Intestinul gros este subimprtit n cec, colon si rect. La rndul su, colonul prezint mai multe segmente: colonul ascendent, transvers, descendent si sigmoid.

CECUL SI APENDICELE VERMIFORM Cecul este prima portiune a intestinului gros si are forma unui sac. Ocup fosa iliaca dreapt. Uneori, el poate avea o pozitie nalt, urcnd spre ficat, alteori, dimpotriv, poate avea o pozitie joasa , cobornd n pelvis.

Raporturi: - anterior: peretele anterior al abdomenului; - posterior: muschiul psoas-iliac si nervul femoral; - lateral, n jos, cu fosa iliac, iar mai sus cu peretele lateral al abdomenului; - medial: ansele intestinale. Pe aceasta fat se afl orificiul ileo-cecal, prin care

ileonul se deschide n cec; la nivelul acestui orificiu se afl valva ileo-cecala, cu rol de supap ntre intestinul subtire si gros. La 2-3 cm sub orificiul ileo-cecal se afl un orificiu oval numit orificiul apendiculo-cecal, prin care apendicele se deschide in cec.

Apendicele vermicular Este un segment rudimentar al intestinului gros, cu rol de organ limfoid.

Are lungime de 7-8 cm si un calibru de 5-8 mm. Forma lui este a unui tub cilindric mai

mult sau mai putin flexuos. Se deschide pe fata medial a cecului prin orificiul apendiculo-cecal. Apendicele se dispune fata de cec ntr-o manier variabila. De obicei, el este medial de cec, dar poate fi prececal, retrocecal, subcecal sau latero-cecal.

Vascularizatia cecului si apendicului vermiform Arterele cecului si apendicelui provin din artera mezenteric superioar (artera ileo-colic din care se desprinde artera cecal anterioar, cecala posterioar si artera apendicular). Sangele venos este colectat de vena mezenteric superioar prin vena ileocolic. Limfaticele ajung n nodulii mezenterici superiori.

Inervatia vegetativ este asigurat de ramuri din plexul mezenteric superior.

COLONUL

Generalitti Intestinul gros continu ileonul pn la orificiul anal. Are o lungime de 1,5 m si diametrul de 6-8 cm la origine, care scade treptat spre poriunea sa distal.

Colonul este partea intestinului gros cuprins ntre cec i rect. Se ntinde de la valva ileocecal pn n dreptul celei de a treia vertebr sacral, unde se continu cu rectul. n traectul su formeaz cadrul colic cruia i se disting patru pri: colonul ascendent, transvers, descendent i sigmoid. Din fosa iliac dreapt urc spre fata visceral a ficatului (colon ascendent), coteste spre stnga formnd flexura colic dreapt, de la care ncepe colonul transvers, care strbate transversal cavitatea abdominal pn la nivelul splinei. Ajuns la acest nivel, coteste din nou, formnd flexura colic stng, dupa care coboar spre fosa iliaca stng (colon descendent). Ultima portiune a colonului, n forma de S, coboar n bazin (colon sigmoid), unde, n dreptul vertebrei S3, se continu cu rectul. Convenional, se disting 2 poriuni cu vascularizaie diferit:

- colon drept (colon ascendent si 2/3 drepte din colonul transvers), vascularizat de ramurile arterei mezenterice superioare;

- colon stng (1/3 stng a colonului transvers, colon descendent, colon sigmoidian), vascularizat de ramurile arterei mezenterice inferioare.

Aceast subdiviziune corespunde mai bine unei realiti clinico - chirurgicale (extensia proceselor neoplazice).

Colonul ascendent msoar 8-15 cm lungime si se ntinde de la fosa iliac dreapt pn la flexura colic dreapt. Colonul transvers are o directie usor oblic n sus si spre stnga si msoar 40-60 cm. Este cuprins ntre cele dou flexuri ale colonului. Colonul descendent tine de la flexura colic stng pn la fosa ilac stng si are o lungime de 14-20 cm.

Colonul sigmoid se ntinde de la fosa iliaca stng pn la vertebra S3. Msoar 40-50 cm si prezint dou segmente, unul iliac si altul pelvin.

Conformatia exterioar Anumite reliefuri sunt vizibile la nivelul ntregului colon.

Bandeletele musculare longitudinale n numr de 3 care parcurg toat lungimea colonului:

- tenia liber, vizibil pe toat lungimea colonului; - tenia mezocolic, corespunde inseriei mezourilor; - tenia omental, servete inserie epiplonului mare pe colonul transvers.

Boselurile (sau haustraiile colice) separate prin incizuri/anuri transversale, apar ntre aceste bandelete i se atenueaz progresiv pentru a disprea la nivelul rectului.

Apendicele epiploice: - prelungiri ale masei grsoase a mezourilor, implantate de-a lungul bandeletelor.

Dimensiuni generale (valori medii): - lungimea: aproximativ 1,50-1,60 cm; - calibrul: diminua progresiv, de la o circumferin de 25-30 cm la nivelul cecului,

12-15 cm la nivelul colonului sigmoid.

Conformatia interioar Colonoscopia permite vizualizarea mucoasei colice, ale crei reliefuri sunt reflectarea (n

negativ), a reliefurilor exterioare descrise anterior:

- proeminene lungitudinale (corespunztoare bandeletelor)

- pliuri semilunre, falciforme, care separ depresiunile laterale (corespunztoare anurilor care separ boselurile externe).

COLONUL DREPT

Este poriunea colonului vascularizat de ramurile arterei mezenterice superioare. Corespunde: - colonul ascendent

- segmentului drept (2/3) al colonului transvers

- unghiului colic stng

Colonul ascendent Definiie :

- este poriunea initial, imobil a colonului, intercalat ntre cec si colonul transvers.

Situaie : - limita sa inferioar ncepe la nivelul valvulei ileo-cecale, din fosa iliac dreapt si urc vertical n regiunea lombar pn la nivelul fetei viscerale a ficatului unde las o impresiune si formeaz flexura colica dreapt ce constituie limita superioar a colonului ascendent. - segmentul lombar al colonului ascendent este mai superficial situat dect colonul

descendent, fiind dispus n anul cuprins ntre rinichi i peretele antero-lateral al abdomenului santul parieto-colic drept.

Configuraie extern Dimensiuni medii:

lungime: are o lungime de 12-15cm, n functie de pozitia inferioar a cecului poate fi mai lung sau mai scurt.

calibru: diametrul mediu(4-5 cm) descrete progresiv de sus n jos. Morfologie:

tenii n numr de trei : liber situat anterior, omental, postero-lateral, mezocolic, postero-medial

trei bandelete musculare formeaz boselurile iar n interior ele determin formarea pliurilor falciforme i a cavitilor haustrale. Boselurile i anurile sunt bine evidentiate fat de colonul descendent unde dispar progresiv pe segmentul iliac;

apendicii epiploici: sunt nepediculati, mai rari dect pe colonul sigmoid. Mijloace de fixare: n mod normal colonul ascendent este fix.

este ntotdeauna fixat pe peretele abdominal posterior prin fascia lui retrocolic Toldt.

Raporturi - anterior n sens caudo-cranial, peritoneul parietal, ansele intestinului subtire,

omentul mare, peretele antero-lateral al abdomenului, iar cranial, fata visceral a ficatului;

- posterior prin intermediul fasciei Toldt cu muschiul psoas, polul inferior al rinichiului drept ;

- medial cu ureterul dept lombar, vasele colice drepte, ansele intestinale, duodenul descendent inframezocolic;

- lateral prin intermediul spatiului paracolic drept cu peretele antero-lateral al abdomenului;

- inferior cu cecul; - superior cu fata viscerala a ficatului.

Colonul transvers Definiie :

- este poriunea mobil a colonului, intercalat ntre colonul ascendent si colonul descendent.

Situaie : - se ntinde ntre flexura colic dreapt, unde continu colonul lombar drept i flexura colic stng, unde se continu cu colonul descendent, avnd o lungime de circa 40-50 de cm, o direcie oblic i puin ascendent, formnd ntre cele dou flexuri o ans cu concavitatea superioar, flexura stanga avand o pozitie mai craniala (in stanga corpului vertebrelor T12-L1) fata de cea dreapta hepatica.

Colonul transvers se ntinde din dreptul feei inferioare a ficatului pn la faa visceral a splinei.

Configuraie extern Dimensiuni medii:

lungime: Are o lungime de 12-15cm, in functie de pozitia inferioar a cecului poate fi mai lung sau mai scurt.

calibru: diametrul mediu (4-5 cm) descrete progresiv de sus n jos. Morfologie:

teniile sunt dispuse: una anterior - tenia omental, alta postero superioar - tenia mezocolic, iar alta postero-inferioar - tenia liber. La nivelul colonului transvers, tenia mezocolic este situat posterior sau postero-medial, tenia omental anterior, iar tenia liber inferior.

haustrele i anurile sunt bine evidentiate;

Apendicele epiploice sunt numeroase i ataate pe un singur rnd n lungul teniei libere.

Mijloace de fixare :

ligamentul hepato-colic ce leaga flexura dreapt colonic de fata visceral a ficatului ;

ligamentul cistico-colic de la vezicula biliar la colon;

ligamentul reno-colic;

ligamentul freno-colic stng ce leag flexura colic stng de diafragm ;

ligamentul gastro-colic (omentul mare) leag curbura mare a stomacului de colonul transvers format din alipirea a 4 foite peritoneale.

mezocolonul ce leag colonul transvers de peretele posterior al abdomenului. Datorit mezoului sau, colonul transvers mparte cavitatea abdominal ntr-un etaj supramezocolic si un etaj inframezocolic.

Raporturi - anterior cu fata visceral a ficatului pe care las o impresiune, peretele ventral

al abdomenului ;

- posterior cu duodenul descendent, rinichiul drept, partea inframezocolic a rinichiului stng, diafragmul ;

- superior cu fata visceral a ficatului si vezicula biliar, mare curbura a stomacului, partea inferioara a fetei viscerale a splinei;

- inferior cu ansele intestinale; - lateral cu peretele toracic (flexura stng corespunde coastei a X-a pe linia

axilara medie).

Flexura colic dreapt flexura hepatic - format la nivelul unde colonul drept i schimb direcia pentru a deveni colonul trasvers. Este o cotitur n unghi variabil: obtuz, drept sau ascuit. Adesea se prezint ca dubl cotitur: una inferioar, prerenal i alta superioar,

preduodenal. Flexura colic dreapt corespunde extremitii anterioare a coastelor 10 sau 11 i intr n raport cu faa visceral a ficatului i cu polul inferior al rinichiului drept.

Flexura colic stng - flexura lineal - constant, formeaz un unghi ascuit, deschis caudal. Flexura colic stng este situat mai sus i mai profund dect cea dreapt i se proiecteaz ventral, la nivelul coastei a noua, iar napoi, la nivelul vertebrei T11. Flexura colic stng se afl napoia stomacului, vine n raport cu marginea lateral a rinichiului stang i are lateral splina, pe care se imprim. Flexura colic stng este mai fix dect cea dreapt. Raporturi Flexura colic dreapt, retroperitonear, vine n raport cu faa posterioar a rinichiului drept, partea descendent a duodenului i parial cu capul pancreasului. Flexura colic stng, retroperitoneal ncrucieaz faa anterioar a rinichiului stng, n partea ei superioar. ntre cele dou flexuri, colonul transvers este mobil, fiind legat de peretele posterior prin mezocolonul transvers care este legat de curba mare a stomacului prin ligamentul gastrocolic.

Lateral flexurile colice se leag de peretele lateral, respectiv de diafragma prin ligamentul frenocolic drept (susine marginea lobului drept hepatic i stng) i stng (susine splina).

Mezocolonul transvers are: - o margine fix, aderent la peretele abdominal posterior, de la dreapta spre stnga

si superior trecnd peste polul inferior a rinichiului drept, portiunea a doua

poriune a duodenului, capul pancrasului, marginea anterioar a corpului pancrasului, deasupra flexurii duodeno-jejunale, pn la splin, trecand peste faa anterioar a rinichiului stang.

- o rdcin, a crei extremitate stang, splenic, este situat mai sus dect extremitatea ei dreapt, hepatic.

- o margine colic, - dou fee: una antero-superioar, alta postero-inferioar. Marginea fix rdcina

mezocolonului- este Marginea colic a mezocolonului urmeaz sinozitile colonului transvers. Feele sunt orientate: una antero-superior, iar alta postero-inferior, deoarece mezocolonul este ridicat de ansele jejunale care se afl inferior i totodat este tras n jos de ansa colonului transvers.

Faa postero-inferioar acoper ansele jejunale. Faa antero-superioar nu este vizibile dect cnd deschidem bursa omental, formnd planeul acestui diverticul peritoneal.

COLONUL STNG

Este poriunea colonului vascularizat de ramurile arterei mezenterice inferioare. Corespunde: - segmentului stng (1/3) al colonului transvers

- unghiului colic stng

- colonului descendent (lombar i iliac) - colonului sigmoid

Aceast poriune a colonului reprezint o entitate chirurgical, hemicolectomia stng adevrat corespunde exerezei sale globale .

Colonul descendent Definiie:

- corespunznd poriunii fixe, mpreun cu unghiul stng acolat colonul stng, el poate fi subdivizat n 2 segmente :

segmentul lombar, ntins de la unghiul stng, pn la creasta iliac, rspunde posterior regiunii lombare ;

segmentul iliac, ntins de la creasta iliac pn la strmtoarea superioar,rspunde posterior fosei iliace stngi.

Situaie: - segmentul lombar al colonului descendent este mai profund situat dect colonul ascendent,

fiind dispus n anul cuprins ntre rinichi i peretele antero-lateral al abdomenului. - segmentul iliac :

descrie ntre coasta iliac i marginea medial a muchiului iliopsoas o curb concav anterior ;

ocup o situaie variabil, situat medial(dac este scurt),situat lateral(dac este lung).

Configuraie extern Dimensiuni medii: lungime: 15-20 cm pentru segmentul lombar; 10-15 cm pentru segmentul

iliac.

calibru: diametrul mediu(4-5 cm) descrete progresiv de sus n jos. Morfologie: ntre cele 2 segmente (lombar i iliac) sunt trei mari diferene:

teniile : n numr de trei la nivelul segmentului lombar (anterior, postero-lateral i medial), ele se condenseaz n dou bandelete(anterior i posterioar) la nivelul segmentului iliac ;

boselurile i anurile: slab marcate pe segmentul lombar, dispar progresiv pe segmentul iliac;

apendicii epiploici: devin din ce n ce mai numeroi la nivelul segmentului iliac.

Mijloace de fixare : n mod normal colonul descendent este fix :

segmentul lombar: este ntotdeauna fixat pe peretele abdominal posterior prin fascia lui retrocolica Toldt;

segmentul iliac: n mod normal este fixat la peretele posterior prin acelai fenomen de coalescent. Totui la acest nivel poate fi incomplet (cu constituirea recesurilor paracolice), sau total absent (10% din cazuri), colonul iliac fiind astfel, mobil, legat de peretele abdominal posterior printr-un mezou.

Colonul sigmoid Definiie :

- este poriunea terminal, mobil a colonului, intercalat ntre colonul descendent i rect - limita sa inferioar (sau jonciunea rectosigmoidian) este situat n dreptul celei de-a treia vertebre sacrate(S3).

Situaie : - colonul sigmoid descrie o ans cu o lungime variabil :

fie, situat n ntregime n excavaia pelvian (colon sigmoid scurt sau de lungime medie) ;

fie urcnd spre poriunea inferioar a abdomenului, uneori chiar n fosa iliac dreapt (colon sigmoid lung).

Configuraie extern: - de calibru mic (diametru cuprins ntre 3 i 5 cm), - are o lungime foarte variabil, n mod obinuit, el msoar ntre 30 i 50 cm;

coboar pe peretele stng al micului bazin, urmeaz faa posterioar a pubisului, ajunge pe peretele pelvian drept, apoi se inflecteaz napoi, naintea sacrului, descrie astfel o curb asemanatoare literei sigma

- uneori (n 10% din cazuri), el este scurt (15-30 cm), i ajunge direct pe faa anterioar a celei de-a treia vertebre sacrate, aezat pe peretele stng al micului bazin;

- destul de des (20% din cazuri), este foarte lung (50pn la 80 cm ), descriind o curb mare n partea inferioar a cavitii abdominale (anterior anselor subiri) i uneori n fosa iliac dreapt ; traiectul su amintete de litera greac omega

Mijloace de fixare - colonul sigmoid este, n mod normal liber, legat de peretele posterior printr-un mezosigmoid

(cu cele dou rdcini ale sale). - ligamente accesorii l solidarizeaz de peretele i organele nvecinate:

ligamentul coloparietal, pare s prelungeasc spre stnga rdcina secundar a mezoului, unind colonul cu peretele iliac stng;

ligamentul colomezenteric (inconstant), care unete mezosigmoidul i mezententer (foia dreapt);

ligamentul colotubar (inconstant), care unete mezocolonul i trompa stng (conine vasele uteroovariene stngi).

Mezocolonul sigmiodian Descriere:

- nlimea maxim, n partea mijlocie a mezoului, este de circa 15 cm. - prezint:

- o margine parietal subdivizat n dou segmente:

rdcina primar, cvasivertical, de la bifurcaia aortic, sau uor dedesubtul acesteia, pn la faa anterioar a vertebrei sacrate (pe linia median);

rdcin secundar, oblic n jos i spre stnga, de la bifurcaia aortic pn la margine medial a muchiului iliopsoas stng, dispus pe marginea lateral a vaselor iliace externe, ncrucieaz apoi ureterul;

o margine visceral, n dreptul creia cele dou foie se despart pentru a circumscrie colonul;

o fa anterioar;

o fa posterioar, care limiteaz cu peritoneul parietal posterior fosa sigmoid.

Coninut: - terminaia arterei mezenterice inferioare, arterele sigmoidiene, venele,

limfaticele i nervii colonului sigmoid.

Raporturile colonului descendent: - anterior, peretele abdominal anterior, separat de colon prin ansele jejunale i prin

epiplonul mare;

- posterior, prin intermediul mezocolonului, n dreptul celor trei etaje:

superior, toracic, rspunde diagramei, i prin intermediul su, ultimelor trei coaste i fundului recesului pleural;

mijlociu, rspunde peretelui muscular al fosei lombare stngi (colonul repauznd pe marginea lateral a muchiului ptrat lombar);

inferior, rspunde prilor moi ale fosei iliace. - lateral, anul parietocolic stng, mai puin profund dect cel drept; - spre medial:

anterior, n marea cavitate peritoneal, anselor subiri, n special unghiul duodenojejunal i anselor jejunale);

posterior, sub peritoneul parietal posterior vaselor colonului stng, extremitate inferioar a rinichiului stng i ureterului stng, ncruciat de vasele testiculare sau ovariene.

Raporturile colonului sigmoid: - anterior:

peretele abdominal anterior, de care este separat prin ansele subiri;

domul vezical la brbat;

uterul i ligamentele largi la femeie; - lateral poate atinge inelul inghinal profund i s se angajeze ntr-o hernie inghinal - posterior, prin intermediul mezosigmoidului cu:

peretele pelvian posterior, respectiv faa anterioar a sacrului, articulaia sacroiliac stng i partea posterioar a marii scobituri ischiatice;

ureterul stng, care merge sub peritoneul parietal posterior, aderent de acesta, i vasele testiculare (sau ovariene).

- supero-lateral: ansele subiri (iliace) - inferior: cobornd n fundul de sac rectogenital (Douglas), ansa sigmoid se interpune ntre rect i vezic la brbat, rect i uter la femeie.

Segmentul iliac ocup fosa iliac si vine n raport posterior cu fosa iliac, muschiul ileo-psoas si cu nervul femural. Anterior, medial si lateral este acoperit de ansele intestinale.

Segmentul pelvin vine n raport, n jos si nainte, cu vezica urinar la brbat, iar la femeie cu uterul si anexele, posterior vine n raport cu ampula rectal, iar n sus cu ansele intestinului subtire.

Structura colonului Peretele colic prezint 4 tunici, suprapuse din afar nuntru:

- seroasa, constituit de peritoneul visceral (care nconjoar suprafaa liber a colonului, pn la nivelul zonelor fixe);

- muscular, format de suprapunerea a 2 straturi (ca la nivelul intestinului subire);

- extern, longitudinal, incomplet, gros numai n dreptul bandeletelor;

- intern, circular.

- submucoasa lax (fiind un plan de alunecare ntre cele 2 straturi adiacente); - mucoasa (vzut la endoscopie), lipsit de pliuri circulare (valvulele conivente) i de viloziti (prezente la intestinul subire). Peritoneul. In 80% din cazuri, peritoneul nveleste n ntregime cecul. Uneori,

peritoneul formeaz un mezou la nivelul cecului (mezocec). Mai rar, cecul este acoperit numai anterior de peritoneu (cec retroperitoneal). La nivelul apendicelui, peritoneul l nveleste

complet si apoi formeaz un mezoapendice care se fixeaz pe cec si ileon. La nivelul colonului ascendent si descendent, peritoneul nveleste colonul numai anterior, posterior existnd o fascie

de coalescent, numit Toldt. Astfel, colonul ascendent si cel descendent sunt retroperitoneale. La nivelul colonului transvers si sigmoid, peritoneul nveleste colonul si se reflecta apoi pe

peretele posterior al cavittii abdominale, formndu-se astfel mezocolonul transvers, respectiv, mezosigmoidul, care confer mobilitatea colonului transvers si sigmoid. Stratul muscular este constituit din fibre musculare netede, longitudinale n stratul

extern si circulare n stratul intern. Fibrele longitudinale sunt dispuse sub forma celor trei tenii

la colonul ascendent, transvers, si descendent (mezocolic, omental si liber) si numai sub forma a dou tenii la nivelul colonului sigmoid. In stratul muscular exist plexul mienteric Auerbach. Stratul submucos este format din tesut conjunctiv lax si contine vase de snge,

limfatice, plexul submucos Meissner si foliculi limfoizi.

Tunica mucoas este format dintr-un epiteliu de suprafata unistratificat, din aparat glandular si din corion. Nu are plici circulare si nici vilozitti. Epiteliul de suprafat este format din celule cu platou striat, caliciforme si argentafine. Aparatul glandular este reprezentat prin

glande Lieberkhn care sunt numeroase, adnci si lipsite de celule Paneth. Epiteliul glandelor Lieberkhn este format din celule cu platou striat, caliciforme si argentafine. Corionul este format din tesut conjunctiv lax, bogat n infiltratii limfoide (foliculi limfatici solitari).

Formatiunile limfoide sunt numeroase n mucoasa si submucoasa apendicelui.

Vascularizaia i inervaia intestinului gros

Artera mezenteric superioar Particip la vascularizatia intestinului subtire, cecului, apendicelui si portiunii drepte a colonului transvers.

Origine:

- ia natere pe faa anterioar a aortei abdominale la 1,5-2cm sub originea trunchiului celiac, la nivelul vertebrei L2, inapoia corpului pancreasului.

Traiect :

- topografic i se descriu trei portiuni: - retropancreatic, are ca raporturi la dreapta vena

mezenteric superioar, la stnga vena mezenteric inferioar iar posterior vena cav inferioar;

- preduodenal, trece anterior de procesul uncinat al pancreasului si partea orizontal a duodenului;

- intramezenteric. - Are un traiect oblic n jos i la dreapta, ncruciseaz ureterul si vasele gonadale

de partea dreapta.

Terminaie: - ptrunde ntre foitele mezenterului si are un traiect descendent si spre dreapta pn n fosa iliac dreapt.

Ramuri:

Arterele jejunale si ileale (vezi vascularizatia intestinului subtire)

Artera ileocolic - ia nastere pe flancul drept al arterei mezenterice superioare; - ncruciseaz vena mezenteric superioar, ureterul si vasele gonadale drepte; - se termin prin 5 ramuri arteriale:

- cecal anterioar pentru vascularizatia fetei anterioare a cecului; - cecal posterioar pentru vascularizatia fetei posterioare a cecului; - apendicular; - recurent ileal ce se anastomozeaz cu o ramura arterial ileal; - artera ascendent ce formeaz cu ramura descendent din artera

colic dreapt originea arterei marginale drepte.

Artera colic dreapt - ia nastere pe flancul drept al arterei mezenterice superioare; - irig 2/3 superioare din colonul ascendent, flexura colic dreapt si partea drept

din colonul transvers.

- ramuri:

ascendent ce se anastomozeaz cu ramura dreapt din artera colic medie formnd arcada marginal;

descendent care se anastomozeaz cu artera ascendent din ileocolic.

Artera colic medie - Ptrunde n rdcina mezocolonului transvers si ajunge la extremitatea dreapt

a colonului transvers;

- Ramuri:

una dreapt care se anastomozeaz cu ramura ascendent din artera colic dreapt formnd artera marginal;

una stng care se anastomozeaz cu ramura ascendent din artera colic stng

Artera mezenteric inferioar

Particip la vascularizatia portiunii stngi a colonului transvers, flexura colic stng, colonul descendent, sigmoid si o parte a rectului.

Origine:

- ia natere pe faa anterioar a aortei abdominale la nivelul vertebrei L3 sau a discului intervertebral L3-L4 la cca. 3-5cm superior de bifurcatia aortei.

Traiect :

- lung de aproximativ 12 cm, cu un calibru de 4 mm; - este oblic n jos i la stnga, ncruciseaz ureterul si vasele gonadale de partea

stnga.

Terminaie: - ptrunde ntre foitele mezosigmoidului, n dreptul vertebrei S3 se termin n dou ramuri terminale, destinate rectului - arterele rectale superioare .

Ramuri:

Artera colic stng - ia nastere pe flancul stng al arterei mezenterice inferioare; - are un traiect ascendent si la stnga, ocoleste flexura duodeno-jejunal si

ptrunde n baza mezocolonului transvers. n acest traiect ncruciseaz vena mezenteric inferioar formnd arcul vascular descris de Treitz;

- ramuri:

ascendent ce se anastomozeaz cu ramura stnga din artera colica medie formnd arcada Haller Riolan;

descendent care irig colonul descendent si se anastomozeaz cu ramura ascendent a arterei sigmoidiene superioare.

Arterele sigmoidiene - sunt n numr de trei: superioar, medie si inferioar; - artera sigmoidian superioar trece retroperitoneal, putin superior de vasele

iliace comune si ncruciseaz vasele gonadale ajungnd la marginea colic; - fiecare ramur d nastere unei ramuri ascendente ce se anastomozeaz cu

ramura descendent a unei artere superioare; - ramura ascendent a arterei sigmoidiene superioare se anastomozeaz cu ramura

stng a arterei colice medii, iar ramura descendent a arterei sigmoidiene inferioare (numit si artera sigmoidiana ima) se anastomozeaz cu ramura corespunzatoare din artera rectal superioar anastomoz numit si punctul critic al lui Sdek. O legatur a arterei rectale sub aceasta zon critic ar produce ischemia si necroza prtii superioare a rectului.

Arcada marginal Terminaia arterelor colice este particular, sfrind cu formarea arcadei marginale din care iau natere arterele drepte care se deosebesc de cele ale intestinului subtire prin aceea ca se anastomozeaz ntre ele n traiectul lor spre peretele colic. In vecintatea colonului se ramific n artere lungi ce abordeaz colonul n zona dintre tenia liber si omental precum si ramuri scurte ce ptrund n perete prin tenia mezocolic. n submucoas se descriu anastomoze arterio-venoase cu rol n reglarea sngelui.

Vascularizatia venoas n mare parte, traiectul lor se suprapune celui al arterelor.

Vena mezenteric superioar adun sngele venos din cca. 5-6m de intestin subtire si gros, avnd un rol deosebit n procesul de absorbtie intestinala. Ea este afluentul principal al

venei porte.

Vena mezenteric superioar ia nastere n mezenter avnd ca afluenti venele colice (ileocolic, colic dreapt, colica medie) care se vars pe partea dreapt si venele jejuno-ileale care se vars pe partea stng.

Venele colonului stng sunt tributare venei mezenterice inferioare si deci sistemul port.

Vena mezenteric inferioar se termin napoia corpului pancreasului, unindu-se cu vena splenic, constituind astfel trunchiul splenomezenteric. Trunchiurile de origine, n numr de trei: - trunchiul venos sigmoidian, constituit prin unirea celor trei vene sigmoidiene;

- vena colic stng; - vena rectal superioar. Venele colonului formeaz arcade venoase ca si arterele. Aceste arcade constituie, n sindromul de hipertensiune portal, ci de derivatie a sngelui venos. O cale de derivatie din teritoriul venei mezenterice superioare este spre vena gastric stng si alta spre vena lienal si mai departe n zonele de anastomoze porto-cave. n teritoriul venei mezenterice inferioare o cale

de derivatie merge spre venele rectului si alta spre venele peretelui colonului descendent si

venele peretelui abdominal posterior (plexul Retzius).

Vascularizatia limfatic a intestinului subtire si gros

Limfaticele jejunului si ileonului ncep cu chiliferele centrale de la nivelul vilozittilor care se vars ntr-un plex limfatic mucos, apoi n reteaua limfatic submucoas, muscular si subseroas. Vasele colectoare din acesta retea ajung n nodulii limfatici de-a lungul arcadei marginale care dreneaz spre rdcina mezenterului n nodulii limfatici centrali. De la acest nivel ajung intr-un colector de calibru mare numit trunchiul intestinal ce trece retropancreatic si

se vars n cisterna chyli. Plexurile peretelui colic dreneaz n plexul superficial subseros iar din acesta ntr-un

releu format de nodulii limfatici epiploici situati n peretele colonului. Eferentele de la acest

nivel ajung la nivelul nodulilor limfatici paracolici, din acestia n cei intermediari.

Limfa de la nivelul colonului drept ajunge n grupul de noduli limfatici mezenterici

superiori, iar cei ai colonului stng n nodulii limfatici mezenterici inferiori. Nodulii limfatici

centrali situati n dreptul originii arterei mezenterice inferioare pot ajunge n grupul de noduli

limfatici pre i lateroaortici.

Inervatia intestinului subtire si gros

Inervaia intestinului subtire este dubl simpatic i parasimpatic si provine din plexul mezenteric superior. Acesta este format din ganglionii mezenterici superiori la care vin fibre din

ganglionii celiaci, aortico-renali si fibre din nervul splanhnic mic si trunchiul vagal posterior.

Inervatia colonului este asigurat de fibrele eferente simpatice si parasimpatice. Fibrele preganglionare simpatice toracice (T5-T12), prin nervii splanhnici ajung la nivelul ganglionilor

celiaci, mezenteric superior si aortico-renali participnd la formarea plexului celiac din care se

desprinde plexul mezenteric superior ce asigur inervatia intestinului subtire si colonului drept, iar plexul mezenteric inferior asigur inervatia colonului stang. Fibrele eferente parasimpatice apartin vagului si asigur inervatia parasimpatic a tubului digestiv subdiafragmatic pn la

nivelul flexurii colice stngi. Colonul descendent si sigmoidian, dupa unii autori, primesc fibre

preganglionare din parasimpaticul sacrat (S2-S4).

Fibrele parasimpatice stimuleaz musculatura intestinal si glandele, iar cele simpatice au actiune inhibitoare.

RECTUL Definiie :

- este poriunea terminal a intestinului gros.

Situaie : - ncepe la nivelul vertebrei S3 si termina la nivelul orificiului anal. n traiectul

su descrie o curb cu concavitatea nainte. Ajuns n dreptul coccisului, si schimb traiectul, descriind o curb cu concavitatea posterior, strbate perineul si se ndreapt spre orificiul anal. Pe lng aceste curburi n plan sagital, rectul mai prezint si curburi n plan frontal, mai putin evidente.

- prezint dou segmente: unul superior, situat n cavitatea pelvin, mai dilatat, numit ampula rectal si altul inferior, care strbate perineul, numit canal anal.

Configuraie extern si raporturi: - Ampula rectal are 10-12 cm lungime si 5-6 cm calibru; canalul anal are 3 cm

lungime si cam tot att n calibru

- Partea pelvin a rectului are o portiune: - peritoneal la nivelul creia peritoneul acoper fata anterioar si fetele laterale ale rectului formnd recesele laterale. Peritoneul se reflect spre vezica urinara formnd excavatia recto-vezical la brbat iar la femeie recto-uterin, excavatii numite clasic fundul de sac Douglas.

- pelvin, extraperitoneal situat n spatial pelvisubperitoneal. Fata posterioar vine n raportul prin spatiul retrorectal cu fata anterioar a sacrului. La nivelul acestiu spatiu se afla tesut conjunctiv cu vasele sacrale medii,

glomusul coccigian, ultimile trei perechi de nervi sacrali,

lanturile simpatice sacrale si plexul hipogastric inferior.

- Ampula rectal vine n raport posterior cu sacrul si coccisul. Anterior, la brbat, vine n raport cu vezica urinar prin fundul de sac rectovezical, iar la femeie cu corpul uterului prin fundul de sac rectouterin. Lateral vine n raport cu uterul si

vasele hipogastrice situate pe peretii laterali ai pelvisului.

- Canalul anal strbate perineul si vine n raport anterior, la brbat, cu uretra, iar la femeie cu vagina.

Mijloace de fixare - Peritoneul; - Tesutul conjunctiv din spatiul pelvisubperitoneal se condenseaz n jurul

organelor si formeaz fascia pelvin visceral numit clasic si fascia endopelvian, descris la nivelul rectului de Th. Ionescu sub numele de teaca rectului;

- Diafragma pelvin. Canalul anal este nconjurat de fibrele muschiului ridictor anal. Acesta se fixeaz si de fibrele muschiul pubo-anal, de muschiul rectococcigian, de ligamentul anococcigian precum si fibrele muschiului

sfincter anal extern.

Configuratia intern n interiorul ampulei rectale se afl plicile transversale ale rectului, dou pe peretele stng (valvulele lui Houston) si una pe peretele drept (descris de Kohlrausch). n interiorul canalului anal se afl 6-10 plici longitudinale (coloanele Morgagni). Bazele coloanelor Morgagni sunt unite prin valvulele anale. La nivelul lor, mucoasa este albastruie, datorit plexului venos hemoroidal.

Structura rectului Peritoneul acoper numai jumtatea antero-superioar a ampulei rectale, apoi se reflect la brbat pe vezica urinar (fundul de sac reto-vezical), si la femei pe uter (fundul de sac recto-uterin). n rest, rectul este nvelit de o adventitie format din tesut conjunctiv lax. Stratul muscular este format din fibre musculare netede, care se disting n:

longitudinale la exterior si circulare la interior. Fibrele longitudinale nu coboar toate pn la anus. Stratul circular se gseste profund si se ntinde pe toat lungimea rectului. n jurul canalului anal, fibrele circulare formeaz sfincterul intern al anusului. n afara lui se afl sfincterul extern al anusului, care are n structura sa fibre musculare striate.

Stratul submucos este format din tesut conjunctiv lax si este foarte bogat n plexuri

venoase a cror dilatare duce la formarea hemoroizilor. Mucoasa este format dintr-un epiteliu de suprafata, din glande si corion. La nivelul ampulei rectale are un epiteliu simplu cilindric cu celule cu platou striat, celule caliciforme.

La acest nivel se gsesc si numeroase glande Lieberkhn, formate aproape exclusiv din celule caliciforme care secreta mucus. Corionul este infiltrat de formatiuni limfoide. n regiunea

canalului anal, mucoasa are aceeasi structura ca la nivelul ampulei. Imediat sub baza coloanelor

anale (Morgagni), epiteliul devine pavimentos, stratificat, necheratinizat. Limita dintre acest

epiteliu si epiteliul precedent este reprezentat de linia ano-rectala. Epiteliul stratificat

necheratinizat se continu cu o piele modificat, pigmentat, lipsit de glande si de fire de pr. Epiteliul stratificat se cheratinizeaz treptat si corionul ia caracterele dermului.

Vascularizatia si inervatia rectului Arterele rectului sunt n numr de trei: artera rectal superioar, ram din artera mezenteric inferioar, artera rectal medie, ram din artera iliac intern, si artera rectal inferioar, ram din artera rusinoas.

Sngele venos din treimea superioar a rectului ajunge n vena port prin intermediul venei mezenterice inferioare, iar din cele dou treimi inferioare ajunge n vena iliaca intern si, prin intermediul acesteia, n vena cava inferioar.

Limfaticele rectului ajung n nodulii limfatici mezenterici, iliaci si inghinali.

Inervatia este asigurat de plexul rectal, provenit din plexul mezenteric si plexul hipogastric. n portiunea inferioar a rectului sosesc nervii rectali inferiori, care sunt nervi somatici, inervnd teritoriul de sub valvulele semilunare, ct si sfincterul extern al anusului.