DE LA ORGAN LA GREFON

Specia umană constituie pentru moment, singura sursă de aprovizionare în grefoane. Organele sunt prelevate în conformitate cu acte chirurgicale perfect codificate.Prelevarea de organe de la donatorul viu, procedeu rar (mai puţin de 5% din prelevările de rinichi în Franţa) pot implica de asemenea ficatul, pulmonul.. Prelevarea de organe de la un individ în stare de moarte cerebrală a fost codificată de către Starzl în 1984, într-o lucrare care rămâne de referinţă.

Prelevarea de la donatorul viuPrelevările de organe de la donatorii vii neînrudiţi sunt puţin practicate în Franţa spre deosebire de ţările nordice sau de Statele Unite, unde ele reprezintă mai mult de 50% din rinichi şi mai mult de 90% în India sau Japonia (tabel 2.II.). In Franţa, sunt autorizate doar prelevările de la donatorii vii înrudiţi de gradul I cu primitorul (tată, mamă, frate, soră şi copii) cu o extindere la al doilea cerc familial (veri, unchi/mătuşi, nepoţi/nepoate) de la modificarea legii de bioetică. Aceasta ar trebui sălegalizeze conceptul de legătură afectivă autorizând astfel prelevarea între indivizi foarte apropiaţi din punct de vedere emoţional (în particular este cazul soţilor, concubinilor .... ) restrânşi astăzi la un regim de excepţie, derogatoriu, motivat de situaţii de urgenţă.în practică se pune în principal problema prelevării renale. Prelevarea unei jumătăţi de ficat, stâng sau drept în vederea grefei hepatice respectiv pentru un copil sau un adult este în plină expansiune cu toate că rămâne încă rară. Prelevarea pancreasului caudal nu este practicată decît de centrul din Minneapolis, de departe cel mai activ din lume pentru acest tip de transplant. Câteva echipe pediatrice au raportat prelevarea unuia sau a doi lobi pulmonari sau a unui segment de intestin într-o combinaţie părinte donator - copil primitor, în toate cazurile consimţământul donatorului trebuie obţinut.

Legea şi donatorul viuLegea de bioetică din 1994 a preluat în esenţă, dispoziţiile legii Caillavet nr.76-1181 din 22 decembrie 1976 care preciza condiţiile juridice ale prelevării de organe atât de pe cadavru cât şi de la donatorul viu înrudit sau nu, major sau minor. Un individ major sănătos mental este liber de a dona organele sale din moment ce a fost în prealabil informat de către medic de riscurile asumate şi din moment ce formalizează voinţa sa de donator în faţa unui preşedinte al tribunalului înaltei instanţe.Problemele puse de prelevarea de la donatorul viu au fost expuse în capitolul 2.Reamintim avantajale indiscutabile ale prelevării de la donator viu: buna compatibilitate tisulară, calitatea organului, privilegiul de a putea alege

momentul optim în funcţie de starea primitorului şi, înainte de toate, eliminarea perioadei de aşteptare a grefonului.în comparaţie, inconvenientul major, incontestabil, este riscul pe care şi-1 asumă donatorul operându-se. Acest risc este mic, dar nu va fi niciodată nul. Acceptat pentru rinichi şi de puţin timp pentru ficatul stâng, el rămâne în discuţie pentru ficatul drept şi pentru alte organe considerate „non-vitale.

Riscuri şi beneficii specifice de organPentru rinichi, riscul vital este cuantificat la 3/10 000 apropiat de riscul anual de a fi victima unui accident rutier. Dezvoltarea metodei celioscopice ar trebui să reducă acest risc. Riscul chirurgical (infecţia de perete, infecţia urinară, dureri reziduale sau chiar embolia pulmonară) este evaluat la 0,1%. în ciuda reducerii masei nefrotice prin donarea unui rinichi, nu se constată nici o modificare a funcţiei renale la donator, pe o perioadă de peste 15 ani. Se observă totuşi, uneori, o proteinurie moderată, constantă. Nu a fost demonstrată efectul prelevării unui rinichi asupra incidenţei HTA. Este necesară o supraveghere sistematică, nefrologică a donatorului.

Riscurile asumate de un donator de ficat sunt mult mai importante, în special atunci când este cazul prelevării lobului drept hepatic. în acest caz morbiditatea (hemoragiile, fistulele biliare, infecţiile) este de aproximativ 20%, iar mortalitatea, pe un efectiv multicentric efectuat pe primele 500 de cazuri ar fi de ordinul a ...1%. Astăzi el este în jur de 0,2%, în cazul echipelor foarte antrenate. Indiferent de situaţie, informarea donatorilor trebuie să fie completă şi să facă obiectul cât mai multor discuţii cu aceştia, necesare clarificării situaţiei.Pentru intestin, riscul ar fi cel al unei rezecţii - anastomoze intestinale, iar pentru pancreas riscul ar fi acela al unei fistule exocrine sau al unei activări enzimatice a segmentului cefalic restant (pancreatita acută).Lobectomia pulmonară expune riscului de fistulă bronşică sau de complicaţii pleuro-parenchimatoase sau parietale, reversibile în mod obişnuit.De fapt, complicaţiile generale şi mai ales cele trombo-embolice rămân cele mai preocupante, indiferent de organul recoltat.Comparativ, avantajele sunt indiscutabile:- o bună compatibilitate tisulară: donatorii şi primitorii au de regulă, în comun un haplotip (cuplul părinte-copil) şi există situaţii foarte privilegiate în cazul fraţilor în care donatorul şi primitorul să fie HLA-identici (gemeni univitelini). Totodată, dacă buna compatibilitate HLA influenţează pozitiv supravieţuirea grefonului renal, impactul său este mai puţin evident în transplantul hepatic şi cu cu atât mai mult în cazul celui pancreatic între subiecţi înrudiţi, ţinând cont de determinismul genetic pentru diabet, ce ar putea fi relevat la donator, după prelevare;- calitatea grefonului: funcţia organului a fost evaluată înaintea prelevării. Grefonul nu suferă variaţii hemodinamice frecvent brutale, caracteristice

evoluţiei unui subiect în stare de moarte cerebrală. în aceste condiţii, reluarea funcţiei este rapidă şi urmările unei grefe sunt simple. Această problemă de calitate a grefonului se pune, în mod particular, odată cu lărgirea cadrului de prelevare cu donatorii „marginali", care adaugă un risc calitatativ incertitudinilor imunologice;- ziua (şi ora ...) grefării pot fi mai bine programate în funcţie de starea generală a primitorului;- duratele de ischemie sunt în mod evident mai scurte, pentru că prelevarea şi grefarea sunt efectuate simultan, grefonului nerămînându-i decât de „a trece de la o sală la alta";- punctul esenţial constă în „eliberarea" candidatului la grefă, de perioada de aşteptare, în caz de donator ţintit într-un cadru familial admis în mod legal. Ne putem raporta tabelului 4-1 în care figurează cifra mortalităţii de pe lista de aşteptare. Pentru rinichi, trebuie luat în calcul fenomenul de „uzură" în dializă.

Selecţia donatoruluiOricare ar fi organul prelevat, bilanţul are în vedere asigurarea absenţei incompatibilităţii ABO cu primitorul, asigurarea integrităţii anatomice, şi a valorii funcţionale a organului care va fi prelevat şi a cantităţii de organ restant după o prelevare parţială. în scopul neantrenării de examene costisitoare şi invazive, selecţia donatorului se face în mai multe etape:- prima etapă constă în examene simple care, atunci când ele sunt satisfăcătoare, deschid calea etapelor următoare. Astfel sunt eliminaţi donatorii ce prezintă o vârstă foarte avansată (limita superioară rămâne de stabilit), o insuficienţă organică susceptibilă de a creşte riscul operator (insuficienţa cardiacă sau respiratorie, terenul ateromatos, obezitatea), o boală infecţioasă bacteriană necontrolată sau o afecţiune virală (prelevarea unui organ de la un individ infectat cu HIV,VHB sau VHC este ilegală), o disfuncţie a organului de prelevat (HTA şi proteinurie pentru rinichi, alterarea bilanţului biologic standard pentru ficat, diabet pentru pancreas, perturbarea parametrilor hemodinamici şi ventilatori pentru organele toracice pentru care se impun criterii foarte restrictive);- evaluarea morfologică precisă a grefoanelor este realizată astăzi prin rezonanţă magnetică nucleară (sau angioscanner) ale cărei diferite secvenţe permit evaluarea structurii parenchimatoase şi a distribuţiei vasculare. Arteriografia convenţională, examen invaziv, nu mai este practic necesară la nivelul etajului abdominal. Dispoziţiile specifice referitoare prelevării parţiale de pulmon sunt avute în vedere în capitolul 14.

Tehnica prelevării■ RinichiulTehnica prelevării unui rinichi este sensibil identică unei nefrectomii clasice:• Calea de abord obişnuită este o lombotomie ce trece prin a Xl-a sau a XII-a

coastă (ce trebuie rezecată parţial) prelungită anterior spre spina pubisului. Ureterul este prelevat cât mai lung posibil, respectând ţesuturile grăsoase care-1 înconjură în scopul protejării vascularizaţiei sale. Vasele sunt secţionate la originea implantării în vena cavă sau aortă, apoi organul este explantat. Imediat debutează perfuzia în scopul refrigerării (figura 4.2 şi figura 4.3) şi grefonul este încredinţat echipei de implant, timp în care se închide cu grijă, şi în mod cât mai estetic, plaga operatorie a donatorului.

• Prelevarea renală poate fi practicată, de asemenea, pe cale anterioară transperitoneală, mai ales pentru rinichiul drept, prin minilaparotomie sub-costală.• Abordul celioscopic câştigă din ce în ce mai mulţi adepţi, oferind garanţii de securitate superpozabile abordului clasic, reducând traumatismul şi incidenţa complicaţiilor parietale cu preţul creşterii timpilor operatori (figurile 4.4 şi 4.5 ).• Rinichiul stâng este preferat ori de câte ori este posibil, ţinând cont de lungimea mai mare a venei renale stângi. Pacientul este aşezat în poziţie de lombotomie, în decubitus lateral drept (sau în decubitus dorsal) câmpul operator trebuind să permită o conversie rapidă în chirurgie deschisă clasică, necesară în caz de dificultăţi operatorii sau de complicaţii ale metodei celioscopice. In mod normal sunt necesare trei orificii de trocar. Se începe prin coborârea unghiului splenic pentru expunerea rinichiului şi a pediculului care este disecat în continuare. Se eliberează suprarenala şi ureterul apoi, după pregătirea unei căi de extragere a organului printr-o incizie de aproximativ 6 centimetri, ideal suprapubiană sau subcostală, se practică ligatura - secţiunea arterei, venei şi ureterului, sub acoperirea unei heparinizări sistemice. Rinichiul este introdus într-un sac de plastic,manipulat endoscopic în scopul minimizării traumatismului pe parcursul extragerii acestuia din abdomen. Perfuzia cu refrigeraţie este debutată imediat printr-o canulă arterială, asociată cu o refrigeraţie de suprafaţă. Timpul de ischemie caldă este, în mod obişnuit, doar de câteva minute. O creştere tranzitorie a creatininemiei la donator poate fi observată în marea majoritate a cazurilor. Ea se va corecta în mod spontan în câteva săptămîni printr-o hipertrofie compensatorie a rinichiului restant.

■ FicatulTehnica prelevării hepatice se inspiră mult din cea a hepatectomiilor reglate în cursul rezecţiei tumorilor hepatice. Două tipuri de grefoane pot fi prelevate în conformitate cu primitorul care poate fi un copil sau un adult. Regula este de a furniza primitorului o masă parenchimatoasă mai mare de 0,8% din greutatea sa corporeală.Grefonul hepatic stâng este pediculizat pe elementele glisoniene destinate ficatului stâng. Se poate vorbi de un lob stâng (segmentele II şi III, aproximativ 200 g pentru un primitor cu o greutate mai mică de 20 kg) drenat de vena suprahepatică stângă, sau de un ficat stâng (segmentele II, III şi IV, de

aproximativ 350 g, pentru un primitor cu o greutate cuprinsă între 30 şi 40 kg) drenat de venele suprahepatice stângă şi medie.Grefonul hepatic drept (segmentele V, VI, VII, VIII) este pediculizat pe elementele glisoniene drepte. El cântăreşte între 700 şi 1000 g şi poate, deci, satisface funcţia hepatică a unui adult. Ficatul stâng rămas donatorului ar trebui să fie suficient pentru satisfacerea funcţiei hepatice.Evaluarea funcţiei şi anatomiei ficatului restant la donator are o importanţă primordială. La donator, în postoperator, frecvent apare un icter transiloriu, ca rezultat al unei insuficienţe hepatocelulare pasagere. Se obţine astfel un grefon ce conţine ramul drept al arterei hepatice şi al venei porte, canalul hepatic drept şi eventualele vene hepatice accesorii ce drenează direct segmentele V şi VIII care ar trebui reinplantate pentru a asigura un bun drenaj venos.

■ Pancreas, intestin şi pulmonEle pot constitui obiectul prelevării de la donatorii vii, doar în cazuri de excepţie. Modalităţile de prelevare sunt prezentate în capitolele 10,11 şi 14.Donatorul în stare de moarte cerebralăReprezintă situaţia cea mai frecventă. Un subiect în stare de moarte cerebrală reprezintă un potenţial donator de cord, pulmon, ficat, pancreas, rinichi precum şi de diverse ţesuturi (cornee, os...) în cadrul a ceea ce s-a convenit a fi numit o prelevare multiorgane (PMO).

Moartea cerebralăSubiectul în moarte cerebrală sau în „comă depăşită" este un cadavru a cărui activitate cardiacă este conservată temporar printr-un mecanism reflex la nivelul etajului subencefalic şi la care activitatea respiratorie ca şi stabilitatea hemodinamică sunt menţinute în mod artificial.Oricare ar fi etiologia (traumatism cranian, hemoragie intracraniană, anoxie cerebrală), substratul fiziopatologic al comei depăşite este acelaşi: instalarea edemului cerebral astfel că, presiunea intracraniană devine superioară presiunii arteriale a vaselor cerebrale. Urmează necroza ischemică ireversibilă a creierului şi a trunchiului cerebral.■ Elemente de diagnosticMoartea cerebrală este constatată clinic în faţa unei come profunde areactive în care:- reflexele corneene şi fotomotorii sunt abolite, cu midriază bilaterală areactivă;- toate celelalte perechi de nervi cranieni sunt areactive, în special dispariţia reflexului de tuse la aspiraţia bronşică prin intermediul sondei de intubaţie;- ventilaţia spontană este abolită, verificată printr-o probă de debranşare de la aparatul de ventilaţie;- în absenţa colapsului circulator, diureza este o poliurie de tip diabet insipid datorată necrozei structurilor hipotalamo-hipofizare;- temperatura corpului coboară treptat, proporţional cu cea a mediului

înconjurător;- activitatea medulară poate persista (reflexe osteo-tendinoase, reflexe cutanate plantare, priapism, mişcări de decerebrare....).Decesul este confirmat prin:- două trasee EEG izoelectrice înregistrate fiecare timp de 20 de minute (cu cel puţin 10 electrozi şi trei nivele de sensibilitate) la interval de 3 ore. O atenţie sporită trebuie acordată comelor datorate intoxicaţiei cu barbiturice şi a hipotermiilor majore care pot induce trasee înşelătoare, nefiind cazul unei morţi encefalice.... recuperarea putând fi completă;- în fapt, demonstrarea absenţei opacifierii vasculare cerebrale rămâne examenul de referinţă pentru majoritatea echipelor. Dacă stabilitatea hemodinamică a donatorului o permite, aceasta va fi realizată în sala de angiografie pe cale femurală, sau prin tomografie computerizată cu injectare de substanţă de contrast. Se poate profita pentru realizarea opacifierii aortei abdominale. Angiografia nu ar trebui realizată la patul donatorului, decât în caz de excepţie, prin puncţie carotidiană bilaterală directă.■ Noţiuni de reanimareReanimarea unei come depăşite are ca scop menţinerea oxigenării şi a uneistări hemodinamice satisfăcătoare în condiţii de asepsie riguroasă (tabel 4.IV.).Tabel 4.IV. Elemente necesare menţinerii funcţiilor fiziologice în vederea prelevării de organe.ECHIPAMENT-Sondă de intubaţie traheală-Sondă gastrică-Sondă vezicală-Presiunea arterială prin metodă invazivă-Cale venoasă periferică-Cale venoasă centrală (presiunea arterială pulmonară)-Sondă termică_______________________________________________PARAMETRI-Frecvenţa cardiacă-Presiunea arterială-Diureza orară-Presiunea venoasă centrală( sau PAP sau PCP )-Supraveghere biologică (sânge şi urină/ 3 ore)_____________________TERAPIE-Umplerea arterială: menţinerea PA>100 mmHg-Umplerea venoasă: menţinerea PVC<10cmH2O-Ser glucozat 2,5 sau 5 % în alternanţă cu ser fiziologic-Debitul perfuziilor se adaptează funcţie de diureza-Ajustarea electrolitemiei în funcţie de rezultatele ionogramei-Plasmă proaspătă-Concentrat eritrocitar dacă hematocritul < 30%

-Dopamină + /- dobutaminâ dacă este cazul-Amine vasopresoare dacă sunt necesare (de menţionat în cazul unei propuneri de organe pentru transplant)-hormon antidiuretic hipofizar dacă diureza este > 300 ml/ oră__________

■ Condiţii hemodinamiceTrebuie menţinută o presiune arterială sistolică mai mare de 100 mmHg prin umplere vasculară (albumină diluată, plasmă proaspătă, concentrat eritrocitar). Hematocritul trebuie menţinut mai mare de 30%.Atunci când, în pofida unei presiuni venoase centrale superioară valorii de 5 cm H2O, starea hemodinamică rămâne precară, este indicată administrarea de catecolamine: în primul rând dopamină, la doze inferioare valorii de6 ug/kg/min, apoi dobutamină şi adrenalină.Diureza este compensată „volum la volum" alternând serul glucozat 2,5% şi serul fiziologic de 9%o. Aportul electrolitic trebuie să corijea hipopotasemia, hipocalcemia şi hipernatremia. în caz de poliurie peste valoarea de 300 ml/h, putem recurge la vasopresină administrată pe cale subcutanată sau intravenoasă.Temperatura centrală a pacientului trebuie menţinută peste 35°C (cuvertură de încălzire, lămpi cu infraroşii...).Se menţine o bună oxigenare: donatorul este intubat, ventilat cu un Fi02 de 40% în vederea păstrării unei PaO2>100mmHg şi o PaC02 între 30 şi 40 mmHg. Permeabilitatea arborelui traheobronşic este asigurată prin aspirai ii bronşice efectuate aseptic.■ Profilaxia infecţiilorSe consideră în mod special cele pulmonare, administrându-se antibioprofilaxie ţintită pe enterobacterii şi pe stafilococ auriu. Reanimarea, întotdeauna dificilă, este continuată pe toată durata prelevării, de către o echipă de anestezişti specializată în această tehnică. Prelevarea de organe este o intervenţie relativ lungă (2-4 ore), uneori hemoragică datorită tulburărilor de coagulare, iar menţinerea de bune condiţii hemodinamice până la refrigerarea in situ este indispensabilă.Organizarea unei prelevări multiorganeAceastă sarcină este încredinţată unui „coordonator", veritabil pivot al echipei de transplant: ea necesită disponibilitate în orice moment, metodică şi fermitate în relaţia cu echipele medicale, multă răbdare şi o mare sensibilitate în relaţia cu familiile donatorilor.■ Elemente medicaleCoordonatorul reuneşte un anumit număr de date clinice, biologice şi radiologice care sunt transmise tuturor echipelor implicate în prelevare. Scopul este verificarea absenţei contraindicaţiilor prelevării unuia sau a mai multor organe (tabel 4.V). Aceste date cuprind :- vârsta donatorului;- cauza de moarte cerebrală: traumatism cranian, hemoragie intracraniană, în

mod excepţional tumoră cerebrală sau comă anoxică;- interogatoriul celor apropiaţi şi a medicului curant în căutarea unei noţiuni de hipertensiune arterială, de diabet, de afecţiune hepatică cronică sau acută, de orice alt antecedent medico-chirurgical. Trebuie menţionată importanţa' unui eventual tabagism. Sunt importante de cunoscut noţiunile de comportament cu risc şi riscul de infecţie cu virus VHB,VHC şi HIV;

- examenul clinic caută urme de contuzie toracică sau abdominală, evidenţiază talia, greutatea şi perimetrul bazi-toracic al donatorului (marker esenţial pentru organele intratoracice şi indirect al volumului hepatic);- prelevările biologice sangvine şi urinare informează asupra funcţiilor renale, hepatice şi pancreatice. In mod sistematic se efectuează serologia pentru virus B, C, HIV şi CMV ca şi hemoculturile, prelevările de secreţii traheale şi eşantioane urinare: un rezultat pozitiv ar putea ghida antibioterapia profilactică la primitorul însuşi, chiar dacă el nu va fi cunoscut decât după grefare:

Tabel 4.V. Check-list înaintea PMOGrup ABO, NFS, factori de coagulare_____________________________lonogramă, creatinină, uree, glicemie_____________________________ALAT, ASAT, bilirubină, LDH, fosfatază alcalină_____________________Serologia HIV, VHB, VHC, CMV, BW, toxoplasmoză_________________lonogramă urinară, proteinurie___________________________________Gaze de sînge_______________________________________________Hemoculturi x 3, Examen citobacteriologic urinar____________________Radiografie toracică___________________________________________EKG_______________________________________________________EEG x 2 sau arteriografie cerebrală_______________________________Angiografie abdominală________________________________________Prelevare sangvină şi de ganglion inghinal (+ splenectomie) pentru grupHLA________________________________________________________Ecografie abdominală şi cardiacă_________________________________- EKG-ul şi o radiografie de torace verifică absenţa unei cardiopatii evidente. Fără nici o îndoială şi dacă echipa însărcinată cu prelevarea cardiacă o doreşte, trebuie efectuată o ecografie cardiacă. Poate fi necesar un cateter intraarterial pulmonar, pentru aprecierea hemodinamicii cardiace, în mod excepţional se poate recurge la o coronarografie efectuată, atunci când vârsta donatorului este la limită, caz în care se va efectua şi o aortografie abdominală:- se va efectua o ecografie abdominală în căutarea unui eventual revărsat lichidian intraperitoneal, a unui eventual hematom subcapsular sau intraparenchimatos de ficat, ocazie cu care se precizează dimensiunile acestui organ;- este verificat grupul sangvin ABO şi este efectuată o prelevare ganglionară inghinală pentru determinarea de grup tisular HLA.

La sfârşitul acestui bilanţ pot apare contraindicaţii de ordin genera] pentru prelevare sau contraindicaţii specifice unui organ (tabel 4-VI).

Tabel 4.VI. Contraindicaţii parţiale sau totale pentru PMONESPECIFICE-Cancer (cu excepţia tumorilor cerebrale primitive)-Infecţii evolutive incurabile (HIV, hepatită)-Boli de sistem-Hipertensiune arterială severă-Diabet insulinodependent______________________________________EXCLUDEREA PRELEVĂRII CARDIACE-Vârsta >55 ani (ajustabil în funcţie de urgenţă)-Patologie cardiacă dovedită (cu excepţia leziunilor reparabile ex vivol)-Hemodinamică instabilă în ciuda administrării de droguri_____________EXCLUDEREA PRELEVĂRII HEPATICE-Vârsta? Teoretic, fără limită (92 de ani fiind recordul de vârstă, realizat cu succes)-Patologie hepatică proprie(cu excepţia litiazei veziculare)-Steatoză macroscopică > 60%__________________________________EXCLUDEREA PRELEVĂRII RENALE-Vârsta >70 (intervenţie „exploratorie" şi bipsie extemporanee)-Patologie renală parenchimatoasă (căi excretorii renale reparabile dacă indexul cortical este satisfăcător)-Funcţie renală alterată insensibil pe parcursul reanimării donatoruluiEXCLUDEREA PRELEVĂRII PANCREATICE, INTESTINALE-ofertă superioară cererii necorespunzător definite cu excepţia unei patologii proprii preexistente____________________________________EXCLUDEREA PRELEVĂRII PULMONARE-Criterii de anatomie sau fiziologie imperfecte_______________________

■ Demersuri medico-legaleEle se înscriu într-un cadru legislativ complex (tabel 4-VII).■ Primul timp este declaraţia de decesConstatarea de deces este semnată de către doi medici înainte de intrarea în sala de operaţie. Nu poate fi semnată de către unul din medicii care participă la prelevare sau la transplant.Atunci când la originea unei come depăşite se află o crimă, un suicid, un accident de muncă sau orice alt motiv ce poate justifica o autopsie medico-legală, este obligatorie prevenirea procurorului republicii. Acesta se poate opune prelevării, dacă estimează că autopsia corpului în întregime este necesară, în vederea elucidării cauzelor morţii. In practică, având în vederelocalizarea cerebrală a cauzelor de moarte, este excepţional ca o prelevare să poată afecta o expertiză ulterioară. Medicul legist poate asista la prelevare şi va

dispune de descriere operatorie detaliată.In cazul unui minor sau a unei persoane incapabile, este indispensabilă o autorizaţie semnată de către un tutore legal.■ Decizia de prelevareCum este descris în capitolul 2, după confirmarea că donatorul nu este înscris în registrul naţional de refuz, şi respectând dictonul „cel care nu spune nimic, consimte", legea face ca orice cadavru să devină un donator potenţial.Refuzul familiei, teoretic, nu ar fi de luat în considerare, dacă nu este însoţit de justificări ce afirmă poziţia personală a donatorului. Recent revizuită, legea de bioetică stipulează că este necesară o probă de refuz. în practică însă, astăzi, nimeni nu prelevează fără acordul familiei donatorului.■ Suportul logistic (tabel 4-VIII)în situaţia cea mai simplă, echipele locale de transplant sunt în măsură de a grefa toate organele prelevate. Totul se rezumă la căutarea de săli de operaţie disponibile şi de personal paramedical afiliat. Pentru grefa cardiacă, primitorul este adormit şi pus pe circulaţie extracorporeală chiar în momentul în care cordul este prelevat, aceasta în scopul limitării la maximum a duratei de ischemie rece. Simultaneitatea intervenţiilor la donator şi primitor au devenii mai puţin imperative pentru celelalte organe odată cu apariţia soluţiilor de conservare de tip UW. Toate echipele sunt de acord că pierderea moderată a funcţiei grefonului indusă de alungirea duratei de ischemie rece este mult compensată prin beneficiul oferit de către o intervenţie realizată în situaţie electivă sau semi-electivă ( a 2-a zi dimineaţă).Situaţie frecventă încă, din raţiuni de disponibilitate sau de incompatibilitate morfologică, cordul, blocul cord-pulmon, pancreasul, sau ficatul nu pot fi utilizate în acelaşi loc. Ele sunt propuse, astfel, altor echipe, direct sau prin intermediul EFG-ului, având în vedere codurile de urgenţă ale primitorilor aflaţi pe lista de aşteptare, listă care poate fi consultată în orice moment pe un server naţional.Pacienţii aflaţi în aşteptarea unei grefe de ficat sau cord în superurgenţă (cod „SU") sunt prioritari. în afara acestei eventualităţi, centrele sunt contactate în funcţie de proximitatea lor geografică după un plan concentric local-regional-naţional. Dacă organele nu pot fi grefate în Franţa atunci pot fi alertate echipele din afară prin intermediul organismelor europene: Euro-Transplant, UK Transplant Service, Swiss-Transplant, etc.Membrii echipelor de transplant se deplasează încă destul de frecvent în vederea efectuării prelevării unui cord, a unui ficat sau a unui pulmon pentru că, în orice caz, este necesară utilizarea unui avion dus-întors pentru transportul acestui organ. De asemenea este o problemă de responsabilitate! Totodată se are în vedere ca într-un viitor apropiat chirurgii „locali", ei înşişi chirurgi şi de implant, să efectueze prelevări pentru alte echipe, singurul care călătoreşte fiind organul respectiv.Coordonatorul local are o sarcină grea în a dirija sosirea şi plecarea diferitelor

echipe invitate la prelevare, în număr de două (ficat, cord ) sau trei (pulmon) şi de a stopa angoasele, surse de conflicte potenţiale într-un climat uneori tensionat. Dacă „vizitatorii" nu pot evita o plecare precipitată, lăsând chirurgilor locali sarcina de a termina intervenţia, atunci se văd nevoiţi de a se adapta cu supleţe condiţiilor şi obiceiurilor operatorii diferite de ale lor, fără a lăsa să se întrevadă o umbră de nerăbdare sau incertitudine. In acelaşi sens, respectul pentru celelalte echipe de prelevare se traduce prin evitarea timpilor de pregătire şi/sau de disecţie foarte lungi, respectând limitele anatomice proprii, facilitând reimplantarea fiecărui organ. Noile modalităţi de partajare a organelor in situ, care prelungesc semnificativ durata operatorie, necesită în prealabil acordul tuturor celorlalţi protagonişti.

Tehnica de prelevare multiorganeIn cursul acestei intervenţii fiecare chirurg trebuie să cunoască obiectivele coechipierilor săi. Calm, înţelegere şi cooperare sunt cuvintele de ordine. Prelevarea cord-ficat-pancreas-rinichi este luată ca tip de descriere.Metoda descrisă este cea pe care noi o utilizăm de regulă în cursul prelevărilor efectuate pe un donator cadaveric, hemodinamic stabil. Se impune, în prealabil, o descriere detaliată a acestei intervenţii chirurgicale, pentru înţelegerea riscurilor timpilor esenţiali. Dificultăţile întâlnite în această fază pot avea repercusiuni asupra ansamblului organelor prelevate şi explică tensiunile pasagere născute din răspunsurile tardive la propunerile de organe sau a timpilor aproximativi de primire a echipelor. Profesionalismul actului de prelevare şi problema împărţirii „bunului colectiv" permit o cât mai bună utilizare a „materialului uman" oferit de către donator.■ Transferul în sala de operaţieDupă obţinerea consimţământului şi verificarea tuturor formalităţilor administrative, donatorul este pregătit pentru un câmp operator toracic şi abdominal, apoi condus în blocul operator sub monitorizare cardiacă şi ventilaţie artificială, sub atenta supraveghere a unui medic reanimator şi a unui chirurg al echipei de prelevare.

O decompensare cardiacă este oricând posibilă pe durata transferului, mai ales în cazul unui subiect hipolermic.

■ Organizarea generalăPreocupările de asepsie sunt costante în faţa numărului mare de chirurgi. O asistentă experimentată, „gardian" al sălii de operaţie, trebuie să uzeze de autoritatea sa pentru a impune respectarea cu stricteţe a procedurilor în sala de operaţie. In mod ideal, intervenţia începe odată cu sosirea tuturor echipelor astfel încât să existe o succesiune fără întrerupere a timpilor operatori. Pentru obţinerea de organe de perfectă calitate devine esenţială intervenţia fără precipitare şi rapidă a echipelor de chirurgi. Bine coordonată, prelevarea se

poate efectua în mai puţin de o oră şi jumătate, dar poate dura mult mai mult timp, în funcţie de experienţa operatorilor sau în caz de partaj de ficat „în situ".■ InstalarePacientul este instalat în decubit dorsal, cu braţele în abducţie. Sedelimitează un câmp operator larg, de la unghiul superior sternal la pubis şi cât mai larg posibil pe flancuri.Câmpurile operatorii şi autocolantele din plastic sunt esenţiale pentru menţinerea unei protecţii eficace. Sunt necesare două aspiratoare independente, unul pentru etajul abdominal celălalt pentru etajul toracic.Este de preferat prezenţa unei instrumentiste în plus faţă de asistenta de sală. Aceasta va dispune de o trusă completă de laparatomie, de sternotomie şi o diversitate de instrumente de clampaj vascular aortic şi periferic Fiecare echipă îi va încredinţa, între altele, instrumente specifice, în special dispozitivele de canulare, apoi va pregăti propria masă sterilă operatorii independentă (back-table) pe care sunt dispuse elementele de condiţionare ale propriului grefon.în practică, echipa locală va începe singură cu etajul abdominal, dar ar lî interesant de realizat de la început o cale de abord abdomino-toracică.■ Incizia şi calea de abordSterno-laparotomia se extinde în jos până la pubis, eventual completată cu o prelungire transversală. Hemostază minuţioasă prin coagulare monopolara şi eventual ceară la nivelul tranşelor osoase ( figura 4.7.).

Sternotomia ar trebui efectuată sistematic chiar în absenţa unei prelevări programate la nivel toracic. In absenţa sternotomului electric sau al fierăstrăului, ea va fi realizată manual cu ajutorul fierăstrăului Gigli.Doi timpi se succed , ordinea acestora fiind indiferentă (figura 4.8):-la nivel toracic (Th) se plasează un depărtător Finochietto, cât mai sus posibil, după aşezarea câmpurilor de protecţie. O frenotomie scurtă, anterioară şi laterală, la stânga şi la dreapta, va ameliora considerabil posibilităţile de depărtare a peretelui toracic şi abdominal. Acest gest se va efectua cu ajutorul bisturiului electric, mîinile ajutorului protejând cordul şi ficatul. Nu trebuiesc deschise nici pericardul nici foiţele pleurale dacă echipa toracică nu se află în sala de operaţie;- la nivel abdominal (A), odată cu deschiderea peritoneului şi înaintea oricărei tentative de depărtare, se secţionează ligamentul rotund între două ligaturi puternice, apoi se incizează ligamentul falciform cu ajutorul bisturiului electric până la nivelul reflecţiei peritoneale care se continuă prin ligamentele triunghiulare drept şi stâng. Un depărtător cu ax lung, este aşezat la nivelul ombilicului, care poate fi înlocuit, în mod avantajos, prin fixarea marginilor inciziei la peretele lateral, prin intermediul unor puncte de fixare.(Th) Chirurgii toracici deschid şi suspendă pericardul, îndepărtând foiţele pleurale.■ Evaluarea organelor

(Th):se constată absenţa hemopericardului, a contuziei miocardice şi se apreciază contractilitatea cardiacă în vederea evaluării funcţiilor ventriculare drepte şi stângi ca şi gradul de umplere a ventriculului drept.

Palparea arterelor coronariene principale (în special artera interventriculara şi artera dreaptă) elimină o leziune ateromatoasă grosieră, în lipsa coronarografiei. Disecţia este foarte limitată, redusă la eliberarea venelor cave superioară şi inferioară.Deschiderea foiţelor pleurale permite examenul direct al pulmonilor care va fi precedată, eventual, de o bronhoscopie efectuată în timpul inducţiei anestezice.(A): se trece la nivelul etajului abdominal, pentru a verifica absenţa tumorilor, a focarelor de infecţie care ar contra-indica prelevarea. Se va aprecia, de asemenea, existenţa variantelor anatomice sau a malformaţiilor care pot modifica strategia.Se apreciază eventualele leziuni traumatice la nivelul ficatului, rinichilor şi a inserţiilor vasculare ale organelor. Descoperirea unei plăgi de splină impune o splenectomie în primul rând la fel ca şi o dezinserţie mezentericj ce impune controlul sângerării.Ficatul este verificat în ceea ce priveşte culoarea, fineţea marginilor şi a consistenţei sale. Ideal el este închis la culoare, cu marginea anterioară subţire, putând fi pliat la nivelul lobului stâng, toate aceste semne atestă o bună calitate a sa şi permite o eventuală partajare în cazul a doi primitori. Din contră, un ficat steatozic globulos, palid sau gălbui, menţinând decolorarea produsă de o compresiune digitală, necesită biopsie. Descoperirea unei tumori hepatice nu va fi etichetată drept benignă decât pe baza unor examene perfect documentate şi impune astfel un examen extemporaneu.Rinichiul drept este apreciat prin inspecţie decolând colonul ascendent pe linia mediană şi mai ales prin palpare care evidenţiază forma sa netedă şi fermă în cel mai bun caz. Prezenţa chiştilor, solitari sau în număr limitai, pentru ficat sau pentru rinichi, nu are nici o semnificaţie peiorativă. Rinichiul stâng este palpat la nivelul etajului sub-mezocolic sau reperat în şanţul parieto-colic stâng.Pancreasul este explorat la nivelul bursei omentale. Este frecventă prezenţa leziunilor de citosteatonecroză, contemporană morţii cerebrale şi a furtunii neurovegetative concomitente contemporane. La această contraindicaţie absolută la prelevare se adaugă o alta relativă sub forma unei reacţii edematoase impunând ca prelevarea să fie rezervată unei extracţii de insule pancreatice.Primul organ care suferă de ichemie este intestinul, în legătură cu tulburările hemodinamice, prin vasoconstricţie splahnică, permiţând perfuzia unor organe nobile (cord, creier). Vom acorda o atenţie deosebită peristaltismului intestinal, o atonie ca şi un hiperperistaltism fiind considerate ca semne de suferinţă, traduse de asemenea printr-o culoare palidă sau dimpotrivă un aspect roz prelungit parcurs de urme sidefii fugace.La capătul acestei evaluări exacte şi rapide.fiecare echipă va decide de a

continua sau de a renunţa. Chirurgii toracici sunt atenţi, în special, cu volumul organelor fiind constrânşi de talia acestora.■ Expunerea şi canulareaEste de preferat separarea câmpurilor toracice şi abdominal. (Th): la nivel toracic, aorta şi artera pulmonară sunt înconjurate de laţuri (tourniquet), se confecţionează o bursă de aşteptare pe faţa anterioară a aortei ascendente în vederea inserţiei canulei de cardioplegie şi o alta pe faţa anterioară a trunchiului arterei pulmonare, dacă se are în vedere o prelevare cardiopulmonară „în bloc".(AU): de cealaltă parte, echipa urologică sau digestivă va pregăti canulările la nivel abdominal. Se expune aorta abdominală şi vena cavă inferioară decolând colonul drept şi deschizând rădăcina mezenterului. Peritoneul parietal posterior este abordat în apropierea cecului. Combinând o disecţie digitală şi manuală cu utilizarea bisturiului electric se expune totalitatea retroperitoneului mobilizând colonul, de la nivelul cecului la nivelul colonului transvers, eliberând mezenterul pînă la nivelul unghiului Treitz.Această deschidere a fasciei Told necesită câteva minute şi trebuie să protejeze ureterul şi vasele genitale drepte. Artera mezenterică superioară este legată la origine pentru a evita pierderile ulterioare de lichid de perfuzie în teritorii considerate neimportante.în acest moment se efectuează bilanţul variaţiunilor vasculare. Arteri hepatică stângă ce ia naştere din artera gastrică stângă va fi izolată încă de In începutul intervenţiei, în interiorul micului epiploon. O arteră hepaticii dreaptă ce ia naştere din artera mezenterică superioară se reperează pun palparea bătăilor arteriale pe faţa posterioară a trunchiului venei porto, efectuând o trecere manuală în hiatusul lui Winslow. Dacă aceasta există] ulterior se practică manevra Kocher, eliberând duodenul şi pancreasul cefalic de inserţiile parietale posterioare. Masa intestinală eliberată este învelită într-un câmp pentru a facilita mobilizarea acesteia. Ea rămâiu ataşată planului posterior prin artera mezenterică superioară care si dirijează vertical, deasupra venei renale stângi, pe faţa anterioară a aortei Se va repera uşor o arteră polară inferioară dreaptă, pre-cavă, cu origini-aortică şi chiar artera iliacă primitivă. Celelalte variante arteriale tu destinaţie renală vor fi identificate ulterior, după exereza hepatică.Canularea propriu-zisă debutează prin inserarea unui cateter în partea distală a venei mezenterice inferioare, ligaturată în amonte, introducând soluţia Ringer aflată la temperatura ambiantă. Apoi prin electrocoagulare se abordează aorta celiacă la nivelul pilierului drept al diafragmului.Aorta supraceliacă, albă şi sidefie se va expune în vederea prinderii într-un la) (tourniquet) prin reclinarea medială a esofagului şi deschiderea foiţeloi celuloase preaortice, secţionând ligamentul arcuat.Ea este eliberată disecând pilierii diafragmului apoi înconjurată de un laţ (tourniquet).

Se merge, apoi, în partea de jos a aortei abdominale care va fi înconjurată de

asemenea prin intermediul a două laţuri (tourniquet) aflate la distanţă de 10-15 mm între ele, menajând în acelaşi timp ramurile lombare. Se procedează în mod asemănător cu vena cavă inferioară aflată în imediata apropiere.După heparinizarea sistemică ( 3 mg/kg ), se introduce canula aortică ataşată pungiide perfuzie a lichidului UW aflat la 5°C şi o canulă venoasă în vena cavă ataşată la un cateter de golire venoasă, cele două linii fiind clampate în acest stadiu. înaintea părăsirii câmpului operator, echipa digestivă deschide vezica biliară şi o va spăla cu ser fiziologic. Dacă este uşor de expus, se secţionează imediat calea biliară principală, fără hemostază, pentru asigurarea unei spălări cât mai eficace a căilor biliare intrahepatice. Această etapă necesită înjur de 15 până la 20 de minute.Th) Echipa toracică revine în câmpul operator şi nu-1 va părăsi decât odată cu organul (organele) în cauză. Ea implantează canula aortică şi începe cardioplegia cu o soluţie specifică (Saint Thomas sau Celsior) după clampajul în aval al aortei ascendente. în scopul prelevării în bloc cord-pulmon, se adaugă canula de pneumoplegie injectând prostaglandina E2, direct în trunchiul arterei pulmonare în vederea deschiderii reţelei capilare pulmonare, imediat înaintea debutului exerezei.în acelaşi timp echipa (A)-digestivă închide clampul aflat în aşteptare pe aorta celiacă şi debutează perfuzarea cu soluţie UW prin intermediul canulei aortice abdominale.Lavajul-refrigerare se efectuează în mod simultan la nivelul celor două etaje, toracic şi abdominal, separate de către clampajul aortei celiace. Deschiderea auriculului stâng asigură descărcarea imediată a retururilor venoase cave supra-, sub diafragmalic şi pulmonar. Se va asigura de eficienţa perfuziei prin decolorarea şi răcirea organelor digestive ca şi a coloraţiei drenajului venos. La nivelul etajului abdominal se adaugă o răcire de suprafaţă prin spălare cu ser fiziologic rece.■ Explantările(Th) Primul organ explantat este cordul sau blocul cord-pulmon. Clampajulcrosei aortice este urmat imediat de perfuzia de soluţie cardioplegică (2până la 3 litri) în timp ce se deschid vena cavă inferioară şi vena pulmonară,în scopul evitării oricărei distensii a cavităţilor cardiace. Cordul esteacoperit de ser fiziologic rece.Apoi, prelevarea cardiacă va fi efectuată din aproape în aproape secţionândvenele cave, fără a tracţiona pe vena cavă inferioară intra-pericardică pentrua nu altera calitatea grefonului hepatic, venele pulmonare terminând cuaorta şi arterele pulmonare (figura 4.11).Apoi grefonul este condiţionat ermetic şi steril în soluţia de cardioplegie, laexterior răcit prin gheaţă pisată, totul introdus într-un recipient de răcirepentru transport.în caz de exereză simultană de pulmoni se recurge, de obicei, la o exereză

monobloc.Trahea este disecată deasupra carenei după mobilizarea aortei ascendente şj a venei cave superioare. Blocul cord-pulmon este separat de inserţiili mediastinale, în principal prin secţiunea marilor vase (venele cavi superioară şi inferioară, crosa aortei). Traheea este secţionată în cele din urmă după sutură mecanică, în regim de hiperinflaţie pulmonară la 40% i\v Fi02.Blocul cord-pulmon este scos din torace şi introdus în lichidul d( conservare aflat la o temperatură de 4°C.Separarea este efectuată pe o masă special pregătită (back-table). Apoi fiecare echipă, după reperfuzarea selectivă a organelor, condiţionează organele în containere sterile.Separarea pulmonilor se poate face pe masă sau ulterior în timpul grefării. Timpul de explantare toracică variază de la 5 la 20 de minute.Clampajul aortic, debutul cardioplegiei, golirea cordului prin incizia venei cave inferioare şi a unei vene pulmonare. (Cartuş: Faza finală a prelevării cardiace).(AU)Echipa abdominală rămasă în aşteptare, administrază în acest timp, direct în cavitatea abdominală, ser fizilogic rece. In mod ideal, în acest stadiu toate organele abdominale sunt răcite. Dacă vena cavă rămâne în tensiune, în ciuda repoziţionării canulei, se poate retrage clampul lăsat de echipa cardiacă pe vena cavă intrapericardică, lichidul de perfuzie drenându-se prin gravitaţie în cavitatea toracică, datorită unei fenestraţii a pericardului posterior.

1.Aorta clampată şi secţionată, 2.artera pulmonară secţionată: bifurcaţia arterială este lăsată de partea grefonului pulmonar, 3. secţiunea urechiuşei.Se trece apoi la disecţia ficatului.

Sub perfuzie refrigerantă, elementele pediculului hepatic şi vena cavă inferioară supra- si subhepatică sunt disecate şi prelevate cu lungime maximă; (Cartuş: artera hepatică dreaptă, ram din artera mezenterică superioară. Traiectul său este retroportal.) 1. Artera coronară gastrică, 2. Artera splenică, 3. Vena portă, 4. Artera hepatică comună, 5 Artera hepatică dreaptă născând din mezenterică superioară, 6.Artera mezenterică superioară, 7.Artera gastroduodenală, 8.Vena cavă inferioară, 9Artera hepatică, 10.Canal coledoc.Se secţionează calea biliară principală. Artera hepatică este eliberaţi succesiv de ramurile sale ligaturate sau clipate dintre care cea mal importantă, artera gaslro-duodenală se găseşte pe faţa anterioară a vemi porte. Artera hepatică comună este disecată retrograd până la reperare;! fj secţionarea arterei gastrice stângi şi a arterei splenice. Se ajunge astfel In trunchiul celiac care va fi disecat în bloc cu elementele pilierilot diafragmalici. Rămânem la distanţă de ostium, decupând un guleraş de aortl celiacă sau mai bine un scurt tub aortic, menajând arterele renale şi arieni mezenterică superioară. Aceasta din urmă va fi inclusă în patch dacă în prealabil s-a constatat o arteră hepatică dreaptă accesorie sau totală (unica) ce ia naştere din artera mezenterică. Astfel se dovedeşte necesară o disecţii

complementară retrohepatic a acestei artere. în acest caz se va anula o prelevare simultană a pancreasului.La fel, pentru a prezerva o arteră hepatică stângă ce ia naştere din arteri gastrică stângă se ridică micul epiploon în ansamblu în continuitate ni patch-ul trunchiului celiac. Vena portă este secţionată suficient de aproape de origine, de regulă la nivelul confluenţei ramurilor splenice şi mezenterii:e superioare. Deasupra, ficatul se eliberează de inserţiile sale diafragmatice şi retroperitoneale apoi se detaşează de diafragm ridicând un guleraş muscuhu şi pericardic în jurul venei cave suprahepatice secţionată de către chirurgul cardiac.Această operaţie necesită între 15 şi 30 de minute.In caz de prelevare simultană de pancreas, de intestin, sau de ambele, se va opta pentru o tehnică de prelevare în bloc, separarea eventuală fiind efectuată ex vivo. Pediculul hepatic va fi lăsat intact şi, după mobilizareintestinală completă incluzînd eliberarea totală a unghiului duodeno-jejunal Treifz, aorta va fi secţionată imediat sub originea arterei mezenterice superioare, la fel ca în cazul unei artere hepatice ce ia naştere din această mezenterică. Secţiunea în primul rând a venei renale stângi, la nivelul originii sale din vena cavă, facilitează expunerea.Ostiumul arterelor renale este reperat prin interiorul aortei şi prezervat. Exereza implică ridicarea splinei după ce stomacul a fost secţionat cu ajutorul unei pense mecanice, pentru a evita orice contaminare digestivă. Separarea grefoanelor va acorda pancreasului un segment suficient de trunchi venos portal, ştiind că un bont venos scurt poate fi prelungit cu un segment venos iliac extern sau primitiv de la acelaşi donator. Astfel, conservarea trunchiului celiac de partea ficatului va lăsa pentru pancreas două artere independente, artera splenică şi mezenterică superioară, care trebuiesc reunificate. în toate cazurile, hepatectomia implică secţiunea venei cave inferioare în segmentul suprarenal. Trebuie lăsat un segment de venă cavă pe flancul drept al acesteia (5-10 mm) deasupra marginii superioare a venei renale drepte, pentru a facilita viitoarea sa anastomoză, ţinând cont de lungimea scurtă a acesteia. Aceasta nu va influenţa grefarea hepatică, mai ales după generalizarea tehnicii piggy back care nu mai întrerupe continuitatea venei cave la primitor.Chirurgii digestivi pot continua sau lasă locul colegilor urologi care vor găsi un câmp operator profund remaniat şi o cavitate operatorie mult vidată. După rectificarea câmpurilor operatorii, pentru a rămâne într-o atmosferă sterilă, masa intestinală este basculată în hipocondrul drept golit după hepatectomie. Rinichiul drept este deja bine expus.

Rinichiul stâng va fi expus la rândul său, fie coborând unghiul colic stând fie eliberând mezocolonul descendent până la reflecţia sigmoidiană, m trecând direct prin mezocolon. Se va acorda atenţie arterelor renale multiple, eventualitate destul de frecventă. Dacă aceasta nu a fost făcută, siva secţiona vena renală stângă la nivelul originii din vena cavă, cu atenţie. pentru a nu leza

artera reală dreaptă situată imediat sub segmentul proximal al venei. Aorta astfel expusă este secţionată longitudinal permiţând i reperare exactă a ostiumului arterial şi identificarea vaselor polare.De fiecare parte, ureterele sunt secţionate concomitent cu vasele genitali-, conservându-le maximum de ţesut celulo-limfatic adiacent, trecând la limita muşchiului psoas. Rinichiul este luat în palmă şi eliberat de peritoneu şi inserţiile sale celulo-grăsoase fără a exercita tracţiuni pe pediculul renal, cauze potenţiale de ruptură a intimei arteriale. Se ridică în totalitate sau o parte din suprarenala de fiecare parte. Rămân de secţionat pediculii vasculari.De partea dreaptă, se ridică un guleraş sau un cilindru din vena cavă. Artera devine vizibilă în segmentul său proximal şi va fi eliberată decupând cal mai larg posibil un patch aortic pe care-1 ridicăm împreună cu elementele musculare paravertebrale. Pregătirea exactă va fi efectuată de către echipa de grefare. De partea stângă artera este mai scurtă şi va fi disecată plecând de la patch-ul aortic decupat parţial deja. Vom rămâne în planul musculai posterior pentru a nu leza artera.

Prezenţa arterelor polare, unice sau multiple, implică disecţii complementare facile, importantă fiind reperararea acestora. Din ce în ce mai mult echipele preconizează extragerea rinichilor în bloc şi efectuarea separării ex vivo. Aceasta este tehnica de bază în prelevarea renală la donatori copii.Dacă cel mai frecvent pancreasul este prelevat în bloc în versiunea sa „totală". unde el va fi grefat în totalitate cu duodenul, se poate deasemenea preleva un pancreas corporeo-caudal. O transecţiune gastrică cu pensa mecanică facilitează expunerea pentru disecţia arterei splenice şi pentru eliberarea glandei de nenumăratele sale inserţii posterioare fiind necesară o hemostază minuţioasă, pas cu pas. Splina este utilizată ca mijloc de expunere pentru a facilita eliberarea marginii inferioare. Ea va fi detaşată în ex vivo, vasele putând fi utilizate pentru confecţionarea unei fistule arterio-venoase. Prelevarea de intestin izolat va fi expusă în capitolul 11.Secţiune - agrafaj al duodenului în aval de pilor şi în amonte de unghiul lui Treitz. Artera hepatică poate fi secţionată şi ligaturată în aval de artera gastro-duodenală. Altfel, se ridică un segment din artera mezenterică superioară şi artera splenică. Cele două artere vor fi reunite cu ajutorul bifurcaţiei iliace. Nivelul de secţiune al venei porte trebuie echilibrat luând în considerare precauţiile legate de ficat şi de pancreas. Vena portă se poate alungi cu ajutorul unui segment din vena iliacă.

■ Gesturi auxiliareDe câte ori este posibil vor fi prelevate şi repartizate între diverse echipe, sau adresate unei bănci de ţesuturi, elementele vasculare aorto-iliace şi ileo cave. Se va renunţa la prelevarea de vase cum ar fi arterele carotide cart necesită incizii cutanate suplimentare. Dacă se doreşte prelevarea bifurca! iei aortice, se va

canula printr-o arteră iliacă externă de calibru suficient.Se vor preleva de asemenea ganglionii mezenterici care vor fi repartizai împreună cu un segment din splină pentru acompanierea fiecărui grefon pentru realizarea, prospectivă sau retrospectivă de cross-match-uri.Pot fi realizate prelevări oculare, osoase sau tisulare. Ele trebuicse menţionate în documente legale având în vedere faptul că familiile nu suni întotdeauna de acord cu acestea.■ închidereaAceasta va fi, în mod special îngrijită şi rămâne în sarcina echipei locale. Intervenţia se va termina prin scoaterea tuturor cateterelor, sondelor, prin refacerea pansamentelor şi a tuturor măsurilor cosmetice vizând redarea unui aspect corespunzător donatorului înainte de a-1 reda familiei.■ Variante• Donator instabil hemodinamicApariţia unei decompensări brutale este un risc permanent, oricare ar 11 calitatea menţinerii funcţiilor cardiorespiratorii. Riscul major îl reprezintă stopul cardiac care poate necesita una sau mai multe şedinţe de masaj cardiac extern şi de şocuri electrice. Se renunţă atunci la organele toracice pentru a se focaliza asupra ficatului şi mai ales asupra rinichilor.Prin laparatomie se canulează direct aorta abdominală şi se lansează imediat perfuzia cu soluţie UW asigurând în acelaşi timp un drenaj venos prin puncţie directă a venei cave, clampând aorta celiacă. După ce se asigură o perfuzare bună a etajului abdominal se reia disecţia ficatului apoi a rinichilor, în conformitate cu modalitatea de prelevare clasică.• Prelevarea în stop circulatorAceastă metodă eroică abandonată încă din anii '60 regăseşte adepţi în anumite echipe însoţite de pompieri sau de echipe de SMURD echipate pentru intrvenţii invazive la locul accidentului. Aceasta presupune resuscitarea în timpul transportului (defibrilare, masaj cardiac extern) până la refrigerarea in situ prin intermediul perfuziei cu ajutorul unei sonde Gillot sau cu dublu bolonaş de tip Garcia-Lefrak (figura 4.18).Dificultatea constă în aprecierea exactă a leziunilor ischemice ce pot afecta organele necesare grefării. Pentru rinichi, aceasta reprezintă o indicaţie bunăOrgane: evaluarea, prelevarea şi condiţionarea grefoanelor 101de perfuzie permiţând măsurarea rezistenţelor vasculare prin raportul debit/presiune. Un alt punct preocupant este riscul de septicitate crescută, adăugându-se tendinţei de a rezerva aceşti rinichi ca „opţiune secundară" destinată primitorilor aflaţi „la limită".

• Split hepatic in situInvers, spirtul în situ necesită un ansamblu de condiţii favorabile: donator tânăr, stabilitate hemodinamică, aspect satisfăcător al unui ficat de volum adecvat pentru doi primitori, dispoziţie vasculară favorabilă. Pe de altă parte trebuie avut

în vedere acordul prealabil al celorlalte echipe pentru o operaţie care va fi prelungită cu cel puţin o oră (figura 4.19.). Tehnica de split in situ permite obţinerea schematică a unui grefon stâng pentru un copil (segmentele II şi III/IV) şi un grefon drept pentru un adult (semenlele V,VI,VII,V1II) sau două grefoane pentru doi adulţi de greutate medie (1,11,II1,IV de o parte şi V,V1,VII,VIII de cealaltă parte). Avantajul, în raport cu tehnica de split ex vivo, tehnic şi logistic mai simplă, ar consta în scurtarea perioadei de ischemie şi identificarea mai exactă a elementelor vasculo-biliare favorizând un mai bun tratament al tranşelor de secţiune.în caz de instabilitate hemodinamică sau de stop cardiac se poate opta pentru o refrigerare „primordială" prin canulare aortică directă sau pe cale femuro-iliacă retrogradă sub acoperirea clampajului aortei celiace în pilierii diafragmatici. Se poate utiliza de asemenea o sondă cu balonaş dublu tip Gillot sau Garcia-Lefrak excuzînd, pentru a le perfuza în mod electiv, segmentul de aortă cu ostiumurile arterelor viscerale.

XENOGREFELEO xenogrefa este un transplant realizat între specii diferite, cu scopul de a utiliza organe animale în beneficiul omului.Primul caz a fost cel realizat de Mathieu Jaboulay, la Lyon în 1906, cu un rinichi de capră plasat fără succes la antebraţul unui bolnav uremie. Abia în anii 60, în sudul Statelor Unite, se reia această tehnică, într-o perioadă în care transplantul de la om la om nu funcţiona decât între gemeni, şi acestea în rare cazuri (tabel 17.1).în acest context, Keith Reemtsma, la New Orleans, transplantează o serie de 12 rinichi de cimpanzeu, obţinând supravieţuiri până la 9 luni. Aceste rezultate sunt demne de interes, deoarece sunt sensibil echivalente cu rezultatul alogrefelor din acea epocă. Puţin mai târziu, în 1964, la Jackcson (Mississipi), James Hardy va transplanta plămâni şi inimi de cimpanzei ce se vor dovedi incapabili de a asigura la om o funcţie cardiorespiratorie fiziologică, adecvată.în 1966 la Denver, Thomas Starzl va utiliza 3 cimpanzei pentru a înlocui ficatul uman şi va transplanta o serie de rinichi provenind de la babuini, filogenetic mai îndepărtaţi de specia umană, cu supravieţuiri limitate de 19 până la 60 zile.Christian Barnard va realiza 2 grefe cardiace auxiliare fără succes. Mult mai târziu, în 1984 la Loma Linda, în California, Leonard Bailey va transplanta un cord de babuin la "baby Fae" - un nou născut cu hipoplazie congenitală de cord stâng, cu o supravieţuire de 21 zile.Afirmarea în Europa şi Statele Unite a regulilor etice şi a legislaţiei care să permită prelevarea de organe de la subiecţi în stare de moarte cerebrală dar cu cord batant, a făcut ca xenogrefa să fie dată uitării. Eforturile au fost reorientate către optimizarea prelevărilor de organe umane şi ameliorarea imunosupresiei.Penuria de grefoane determinată de succesul transplantului, readucexenogrefa în primul plan al activităţilor de cercetare la începutul anilor 90. La

Pittsburgh, Starzl transplantează două grefoane hepatice de babuin la pacienţi neeligibili pentru alogrefă hepatică, pe motivul unei serologii pozitive HIV şi ciroză virală B, ajutându-se de Tacrolimus ca imunosupresor. Aceste tentative sunt sancţionate de supravieţuiri scurte de 26, respectiv 70 zile.S-a concluzionat atunci că xenogrefa necesită o modificare genetică a animalului donator în scopul "umanizării" grefonului înaintea oricărei tentative de coabitare forţată. Acest obiectiv devine tema principală de cercetare pentru mai multe echipe de transplant, în parteneriat cu ferme de animale transgenice şi laboratoare farmaceutice. Entuziasmul în acest domeniu conduce la crearea unei publicaţii dedicate acestui domeniu, Xenotransplantation, la iniţiativa lui David Cooper şi Hugh Auchincloss, reprezentanţi ai şcolii din Boston, mult timp pionieră a transplantului. Speranţele ajung la apogeu odată cu naşterea lui Dolly, primul animal clonat. Se aşteaptă apariţia porcilor transgenici la nivelul sistemului complement, cu scopul de a anula reacţia imună. Rezultatele transplantului nu sunt pe măsura mizei şi a progreselor, apreciabile din punct de vedere ştiinţific. Ele se rezumă la o supravieţuire de ordinul zilelor în loc de câteva ore, avantaj derizoriu în perspectiva aplicabilităţii clinice. La această deziluzie se adaugă inconvenientul transmiterii unor infecţii mult timp considerate specifice speciei. Această barieră a infecţiilor cu specificitate de specie a fost depăşită, însă contravine teoriei "riscului zero" în xenotransplant. O nouă perioadă sumbră în evoluţia xenotransplantului se iniţiază, mai ales în Europa, odată cu instaurarea unui moratoriu asupra numărului de protocoale experimentale pe animale, bazat pe rapoarte detaliate cu concluzii negative.Reţinem că termenul de "xenogrefa" se aplică, atât pentru FDA cât şi pentru instanţele europene, tuturor grefelor, implanturilor, infuziilor de organe, ţesuturi sau celule de origine animală sau tuturor substanţelor care au fost în contact cu aceste elemente (filtre temporare ex vivo, părţi constitutive ale unui bioreactor).Care este stadiul actual al xenotransplantului de organe? Dimensiunea sociologică a problemei constă într-un amestec de intoleranţă din partea susţinătorilor drepturilor animalelor, de fetişism şi fantasmagorie, creând un climat de neîncredere sau de agresivitate.Unele echipe de transplant, în special nord-americane, au continuat lucrările cu consecveţă apropiindu-se de noi evaluări de compatibilitate om-animal. Acestea se bazează pe o a doua generaţie de animale clonate şi pe o imunosupresie conceptual modificată pe principiul himerismului.ISTORICTabel 17.1. Experienţa xenotransplantului la om (după DavidCooper).Organ (anul) Specia

donatoruluiNumăr pacienţi

Supravieţuire (zile)

Rinichi (1906-1966)

cimpanzeu 19 1 -120cimpanzeu 1 270babuin 7 5-60

alte primate 3 2-10porc 1 3oaie 1 9capră 1 3iepure 1 16

Cord (1964-1968)

cimpanzeu 3 <4babuin 2 <20porc 4 <1oaie 1 < 1

Ficat (1966-1993)

cimpanzeu 4 1-14babuin 7 1 -70porc 1 <2

AVANTAJE SI DEZAVANTAJE ALE XENOGREFEI ,Avantajele rămân constante, incontestabile: xenogrefa oferă soluţia pentru problema acută a penuriei de organe umane. Ea permite un abord foarte organizat al transplantului, programat în manieră electivă în toate cazurile, mai facil decât alogrefele cu donator viu. Xenotransplantul permite prelevarea grefoanelor în condiţii anatomice şi funcţionale perfecte, provenind de la donatori manipulaţi genetic sau cu tratament genic prealabil cu scopul atenuării imunogenicităţii. In plus, organele animale ar putea fi în mod natural protejate faţă de boli specific umane, în principal anumite infecţii virale sau retrovirale.La capitolul dezavantaje, numeroase incertitudini persistă asupra fiziologiei xenogrefonului: metaboliţi ineficienţi sau toxici, funcţii metabolice incomplet restabilite (necesitatea suplimentării cu vitamina D3 şi eritropoietină după transplantul unui rinichi de porc), îmbătrînirea organului într-un mediu diferit decât cel natural, ostil, şi efectele adverse ale acţiunii imunosupresoarelor.La aceste probleme, bine studiate şi stăpânite în mod obiectiv, se adaogă elemente mult mai dificile:

XenozoonozeleAcest termen defineşte infecţiile transmise prin organ, fie direct primitorului uman, fie anturajului pacientului. întrebarea se pune cu atât mai mult cu cât existenţa de retrovirusuri endogene porcine (PERV) este demonstrată şi că in vitro, ele sunt capabile să infecteze celule umane, chiar dacă după numeroase circulaţii extracorporeale realizate cu ficat de porc, sau în contact cu celule porcine, sau după grefe valvulare cardiace, nici un caz cu viremie nu a fost vreodată demonstrat. Trebuie să acceptăm însă că nu ştim nimic despre evoluţia acestor PERV la om în condiţii de imunosupresie. Obţinerea animalelor PERV-free, sau crearea de vaccinuri rămân condiţii de îndeplinit înaintea aplicabilităţii clinice.Aspecte sociologice în relaţie cu marile maimuţe antropoide

Sunt la originea manifestărilor de intoleranţă sau conduc cel puţin la refuzul de a sacrifica primatele non-umane. Descalificarea cimpanzeului, atât de apropiat omului, determinând aceleaşi reacţii imunitare ca în cazul alogrefelor, ţine de asemenea de statutul de animal protejat, aflat pe cale de dispariţie. Amintim că încă din 1963 s-a observat că toţi parametrii transplantului renal xenogenic de cimpanzeu erau sensibil echivalenţi cu cei ai alotransplantului uman. în afara câtorva protocoale de utilizare pentru testarea vaccinurilor anti-SIDA, acest animal nu mai face obiectul cercetărilor medicale. Există unele opinii conform cărora cimpanzeul să poată fi clonat (presupunând că o clonă ar putea fi autorizată şi realizabilă) şi considerat egal omului. Astfel am putea realiza la acesta, similar donatorului viu uman, prelevări compatibile cu viaţa precum recoltarea unui rinichi, sau o hepatectomie parţială. Această eventualitate este însă în impas pe plan etic.ALEGEREA ANIMALULUI™______«__.Din raţiuni menţionate anterior pentru marile maimuţe antropoide şi din aceleaşi consideraţii afective, animalele de companie nu pot fi luate în considerare, chiar dacă specia canină este frecvent utilizată în chirurgia experimentală. Utilizarea babuinului, mai îndepărtat din punct de vedere emoţional şi filogenetic, rămâne interesant pe plan imunologic de vreme ce grefoanele implantate nu au evidenţiat semne de rejet ireversibil. Babuinul are de asemenea la activ un succes emblematic, inexplicabil din punct de vedere medical, consecutiv unui transplant de măduvă osoasă. Apar rapid însă unele obstacole menţionate anterior. Dintre maimuţele utilizate ca animale de laborator, doar macacul a fost obiectul unei manipulări transgenice, fără rezultate probante. în orice caz, organele sale nu se potrivesc din punct de vedere anatomic la specia umană.392 Grefe terapeutice alternativePorcul pare a fi, în cele din urmă, animalul cel mai potrivit. Spre deosebire de primate, porcul aparţine grupului de mamifere discordante cu specia umană. în cadrul acestei categorii el este, totuşi, cel mai apropiat de om (tabel 17.11).Tabel 17.11. Comparaţie între porc şi babuin ca donatori pentru specia umană (după Cooper şi Lanza /Appel şi Alwayn).

PORC BABUINGrupă Discordant ConcordantDisponibilitate Curentă LimitatăTalie Apropiată,

creştere rapidă (12 luni)

Adult prea mic

Asemănare imunologică

Distant Apropiat

Fiziologie Destul de asemănătoare

Asemănătoare

Anatomie Similară SimilarăCreştere pentru Facilă, puţin Dificilă, scumpă

experiment costisitoareManipulare genetică

Facilă Limitată

Potenţial de reproducere

Bun Limitat

Risc infectios Moderat MajorPercepţie de opinie

Neutră Opoziţie

De mai multe decenii el furnizează insulina, tolerată remarcabil de către majoritatea diabeticilor. De asemenea de la porc se prelevează piele, şi mai ales valve cardiace a căror eficacitate şi adaptabilitate la cordul uman sunt demonstrate. Situarea sa în perimetrul alimentar al speciei umane anticipează acceptul din partea opiniei publice. Caracteristicile sale reproductive sunt foarte favorabile. Lăsând deoparte problema riscului în relaţie cu retrovirusul endogen porcin, rămâne în discuţie problema imunologică.într-o asociere concordantă, precum între capră şi oaie, caracteristicile rejetului sunt asemănătoare celor din rejetul acut din alogrefă, răspunsul imun fiind de tip celular cu o componentă umorală moderată. Din contră, transplanturile între specii discordante (câine cu porc, porc şi om), sunt la originea unor reacţii violente de tip umoral care conduc la distrugerea rapidă a grefonului datorită lizei celulelor endoteliale, cu agregare plachetară şi activarea sistemului complement şi a coagulării. Aceste fenomene prezintă o puternică similitudine cu rejetul supraaculobservat în clinică în caz de incompatibilitate ABO, sau la cazurile cu anticorpi citotoxici anti-HLA preformaţi la primitor.Nu se pot preciza cu certitudine care sunt antigenele ţintite în cursul rejetelor xenogenice: antigene ale complexului major de histocompatibilitate, antigenele sistemului ABO, antigenele specifice de specie, antigene "minore", antigene nedeterminate,....ÎNVINGEREA BARIEREI IMUNITARE .......................Putem caracteriza trei tipuri de rejet după transplantul între un donator şi primitor discordanti, două din acestea fiind comune cu rejetul din alogrefă umană: este vorba de rejetul celular şi rejetul zis cronic. Rejetul hiperacut care nu se constată niciodată la om, cu condiţia unui cross match negativ (care ar putea proba o incompatibilitate ABO sau prezenţa anticorpilor citotoxici preformaţi), este constant la o grefă discordantă. în relaţie cu prezenţa antigenelor de galactoză-alfal şi -alfa3, analoge antigenelor de grupe eritrocitare, sau a celor purtate de diverse microorganisme, rejetul hiperacut se traduce printr-o coagulare intravasculară diseminată care se sfârşeşte cu distrucţia totală a organului în câteva zeci de minute.

Se izolează de la un donator un fragment de ADN care conţine gene de inactivare a complementului. Prin tehnica microinjectării se fecundează un

ovocit porcin pe care îl implantăm unei scroafe "purtătoare". Embrionul transgenic determină o sarcină ce cuprinde laolaltă purceluşi genetic nemodificaţi şi purceluşi transgenici. Un rinichi transgenic este grefat la un primitor uman, pretratat în prealabil sau nu.S-au studiat mai multe căi de contracarare a acestui fenomen.• Imunoabsorbţia anticorpilor la momentul producerii lor este o idee mult agreată; aceasta nu poate fi obţinută numai prin substanţe farmacologice al căror efect este depăşit de al doilea val de anticorpi xenoreactivi cu specificităţi modificate, care diminua după câteva zile.• Intervenţia constantă a complementului, specific pentru fiecare specie, în lanţul de reacţii ale rejetului, conducând la neutralizarea lor durabilă.De asemenea ne orientăm spre utilizarea porcilor modificaţi genetic prin incorporarea de gene ce exprimă molecule care la rândul lor regularizează complementul uman, DAF (Decay Accelerating Factor) (fig 17.1). Grefoanele de porc transgenic, implantate la primate (care înlocuiesc omul în experiment) au determinat supravieţuiri care nu au depăşit 4 luni, făcând de neconceput aplicaţia acestora la om.O altă cale, numită knockout genetic, are ca obiectiv acţiunea directă asupra moleculei Gal-alfa-Gal, absentă la primate umane şi non-umane superioare, dar prezentă la suprafaţa celulelor endoteliale de porc (fig 17.2). Antigenicitatea acestor epitopi este la originea rejetului. Obiectivul de a le reduce, apoi de a le suprima a fost deja atins pe celule de porc. Cercetările continuă până substituirea printr-un dublu transfer a tuturor epitopilor Gal-alfa-Gal cu substanţa H. Aceasta este bază comună, universală tuturor antigenelor grupului sanguin ABO, total areactivă. Transferul de gene la porcul donator suprimă reacţia de rejet hiperacut şi apropie xenogrefa de alogrefă din punct de vedere imunologic.

CONCLUZIE ______________Experienţa clinică a xenogrefei este extrem de limitată, iar supravieţuirea pacienţilor a fost scurtă, în afara excepţiilor. în acelaşi timp, se pare că majoritatea grefoanelor astfel grefate au prezentat, sub diverse grade, semne de reluare a funcţiei. Procesul de rejet s-a dovedit destul de asemănător celor observate la alogrefe, chiar dacă este de manieră mai intensă. Succesul xenogrefelor pare a fi subordonat unui mai bun control al rejetului de tip umoral. Fenomenul prezintă multe similitudini şi diferenţe inerente faţă de transplantul alogenic la pacienţi hiperimunizaţi.Rămâne problema stăpânirii problemelor infecţioase prevenindu-le pe cât posibil, a aptitudinii organului în asigurarea unei funcţii metabolice satisfăcătoare şi de a ridica incertitudinile asupra îmbătrânirii premature a organului. Trebuie să ţinem seama că durata de viaţă spontană a animalului donator depăşeşte rar 20 ani.Culturile de fibroblaste provenind de la maimuţa verde africană sunt lizate cu un ser uman după transferul prin gena Gal-alfa(1,3)Gal (a). Această reacţie este

parţial inhibată prin aportul genei alfa-galactozidazei (b). Inserţia suplimentară a genei alfa(1,2) fucoziltransferaza converteşte antigenul xenogenic Gal-alfa(1,3)Gal într-un antigen analog la substanţa H (bază a grupului sanguin uman "O", zis donator universal), şi suprimă fenomenul de liză (c).Asimilarea acestui progres de către opinia publică se bazează pe o comunicare în stil pedagogic. Opinia publică trebuie să se alăture în mod conştient beneficiului incontestabil pentru un număr important de indivizi cu insuficienţă organică ireversibilă, mortală. Aceştia se regăsesc dintr-odată eliberaţi de chinurile aşteptării unui ipotetic grefon salvator. Faţă de speranţa dată de conştientizarea opiniei publice, fără îndoială că dispoziţiile legale marcate azi de o extremă reţinere, vor găsi calea unui echilibru rezonabil între riscurile potenţiale şi beneficiul real pentru pacienţi. O susţinere din partea autorităţilor ar permite dinamizarea cercetării în acest domeniu, abandonând atitudinea ostilă, total nejustificată. Dacă acest lucru nu se va întâmpla, va trebui să coborâm cortina asupra xenogrefelor, după cum se exprima Starzl, şi să continuăm gestiunea asupra penuriei de organe.