Curs 1 Anatomie

Curs 5 Masurare si Evaluare in Kinetoterapie30.10.2014

Anatomia functionala a cotului

Din punct de vedere biomecanic articulatia humero-cubito-radiala este o trohleartroza, are o capsula articulara tapetata de o sinoviala cu 3 funduri de sac (sunt niste prelungiri ale sinovialei articulare care se termina in degete manusa; ele de obicei depasesc capsula si se interfera ca niste burse protejand tendoanele de suprafetele dure osoase).

Cele 3 funduri de sac sunt:

- la foseta conoida;

- supracondilian;

- si la nivel olecranian.

Capsula este intarita de 4 ligamente:

- un ligament anterior;

- un ligament posterior;

- un ligament lateral intern dublat de ligamentul arciform (transversal) care se intinde de la apofiza conoida la olecran;

- ligamentul lateral extern.

Articulatia humero-cubito-radiala are un singur grad de libertate. Permite doar miscarea de flexie-extensie in plan sagital in jurul unui ax transversal reprezentat de linia biepicondiliana.

Principalii flexori sunt din punct de vedere biomecanic:

- radialul anterior;

- bicepsul brahial

Muschi accesori:

- muschii epicondilieni:

- brahioradialul;

- radialii unu si doi

- scurtul supinator

In lant cinematic deschis (atunci cand palma nu se sprijina, este libera in spatiu) cotul functioneaza ca o parghie de gradul III. Flexia este oprita de intrarea conoidei in foseta si de prezenta tesuturilor moi. La acestea se adauga si tensionarea ligamentului posterior al cotului.

In lant cinematic inchis (exp: in stand pe maini) antebratul functioneaza ca o parghie de gradul I, parghie de sprijin. Din aceasta pozitie flexia cotului este controlata de extensorii cotului care iau punct fix pe capetele periferice, si prin contractie izometrica gradeaza miscarea si impiedica caderea sub actiunea gravitatiei.

Extensia este limitata de varful olecranului si de ligamentul anterior tensionat care formeaza si valgul fiziologic al cotului. Axele mecanice ale humerusului si cubitusului, in continuare, nu sunt in prelungire. Intre cele 2 axe exista un unghi. El este sustinut practic de aceste ligamente si de muschi, in medie este de 170 si este determinat de jgheabul trohleei humerale.

Principalul extensor:

- muschiul triceps

Muschi secundari:

- anconeu;

- unii din extensorii degetelor.

In ortostatism flexia este activa, determinata de contractia izotonica a muschilor flexori.

Extensia este pasiva, ea fiind controlata de contractia izometrica a muschilor flexori. Prin contractia lor izometrica, flexorii gradeaza miscarea.

Extensia devine activa daca bratul este abdus la 90 si in rotatie interna (extensie contra gravitatiei).

In stand pe maini extensorii sunt activi atat la flexie cat si la extensie si anume:

- fac contractie izometrica pentru flexie, gradand miscarea (miscarea ar fi realizata, practic pasiv datorita gravitatiei);

- si fac contractie izotonica pentru extensie.

Biomecanica antebratului

Discutam despre 2 articulatii radio-cubitale si de ligamentul interosos radiocubital (membrana interosoasa).

Articulatia radio-cubitala superioara este o articulatie cilindroida de tip trohoid cu un grad de libertate.

Suprafetele articulare sunt reprezentate de:

- capul radial, cilindric, reprezinta cilindrul plin;

- mica cavitate sigmoida de la extremitatea cubitusului care reprezinta doar 1/5 din circumferinta, ea fiind completata de ligamentul inelar al radiusului, care ii creste suprafata articulara mentinand si contactul intre piesele osoase.

Exista si un ligament patrat, transversal cubitus-radius care se gaseste sub ligamentul inelar si care este tensionat in pronatie sau supinatie; este destins in pozitie intermediara.

Articulatia radio-cubitala inferioara este o trohoida.

Suprafetele articulare sunt:

- extremitatea cubitala, cilindrul plin;

- extremitatea radiala, segment de cilindru scobit

Este intarita de ligamente:

- ligamentul triunghiular;

- capsula + 2 ligamente de intarire radiocubitale

- ligamentul interosos, respectiv o membrana fibroasa intre cele 2 diafize.

Proximal de ligamentul interosos se gaseste bandeleta fibroasa posterioara, oblica in jos si in afara cu rol de stabilizare.

Structura antebratului este adaptata pentru pronatie-supinatie.

In supinatie antebratul este rasucit in afara iar in pronatie este rasucit inauntru.

Observatii:

Radiusul este mai lung in jos, ceea ce permite ca extremitatea lui inferioara sa faca o invaluire in jurul extremitatii cubitusului.

Este bicudat de prezenta tuberozitatii bicipitale. Pana la tuberozitate osul este oblic in jos si inauntru si da insertie muschilor supinatori. Sub tuberozitate este oblic in jos si in afara si da insertie muschilor pronatori.

In pronatie-supinatie cele 2 articulatii radio-cubitale actioneaza concomitent, deci functional actioneaza ca o singura articulatie, conform a ceea ce numim legea omologiei celor 2 articulatii.

Membrana interosoasa

Are capacitatea de a-si modifica dimensional aspectul, si deci si spatiul se modifica dimensional in sensul ca, creste in dimensiune si spatiul pe care il ocupa se mareste in pozitie intermediara si in supinatie maxima.

Este un ligament extraarticular. Are mecanostructura proprie. Cele 3/4 superioare sunt orientate oblic in jos si de la radius catre cubitus. Iar 1/4 inferioara este orientata invers.

Datorita acestei mecanostructuri specifice:

1. Fortele de tractiune si compresiune se transmit uniform pe cele 2 oase in orice pozitie.

2. Sunt mai frecvent sub actiunea fortelor de presiune decat a fortelor de tractiune.

Dupa unii autori, tensionarea fibrelor membranei este maxima in pozitie intermediara si scade in pronatie.

Axul biomecanic al miscarii de pronatie-supinatie

Clasic se considera ca prono-supinatia este o rotatie in jurul unui ax vertical si ca acest ax trecea prin cupula radiala (capul radial) pana la baza metacarpianului 5 sau la baza metacarpianului 3.

In aceasta acceptiune doar radiusul se roteste, cubitusul fiind fix, respectiv extremitatea superioara a radiusului se roteste, extremitatea inferioara a radiusului se transleaza in jurul cubitusului pe care il ia ca pivot fix.

Dupa Kiesselbach modelul de miscare pentru prono-supinatie se poate realiza in 3 feluri:

A. Rotatia pura a radiusului fata de axul imobil al cubitusului. Acest tip de miscare este exceptional si este singurul care respecta teoria clasica.

B. Rotatia libera fata de un ax biomecanic variabil care ax este inclus miscarilor izolate ale antebratului. Datorita acestui fapt, axul se deplaseaza, in cursul miscarii, diagonal in afara, superior trecand prin cupula radiala iar inferior parcurgand un drum intre baza metacarpianului 3 si 1 (de la 3 catre 1).

C. Reprezinta o rotatie libera fata de un ax biomecanic variabil inclus miscarilor rotatorii ale intregului membru superior. Discutam in acest caz de axe variabile, longitudinale globale care implica toate segmentele membului superior (modelul C este cel mai frecvent).

Pe langa miscarea propriu-zisa de prono-supinatie avem:

- miscari complementare din partea cubitusului;

- miscari complementare din partea humerusului.

Miscari complementare ale cubitusului

In timpul modelului de miscare A cubitusul nu se misca, ramane fix. In tipurile B si C cubitusul se deplaseaza frontal si sagital.

Aceste modele de miscare au fost confirmate prin stereoscopie (o radiografiere speciala in dinamica) si s-a dovedid faptul ca de la pronatie maxima la supinatie maxima cubitusul trece din pozitie in extensie si inauntru in pozitie de flexie si in afara.

Miscarea de lateralitate pe care o face cubitusul, tolerata, este de maximum 10.

Miscari complementare ale humerusului

Se pot evalua cand subiectul face prono-supinatie cu cotul la 90 flectat. Supinatia se asociaza cu rotatia interna a humerusului si pronatia cu rotatia externa.

Amplitudinea rotatiilor humerusului este ce circa 9-12. Rotatia interna a humerusului asociata supinatiei adduce cubitusul. In vreme ce rotatia externa a humerusului asociata pronatiei produce abductia cubitusului.

Lantul muscular presupune pentru pronatie 2 muschi principali:

- rotundul pronator care dezvolta maximul de forta la inceputul miscarii

- patratul pronator care dezvolta maximul de forta la finalul miscarii

Muschii accesori pentru pronatie sunt:

- radialul unu

- marele palmar

- brahioradialul

- indirect participa si anconeul.

Practic pronatia inseamna deplasarea cubitusului in afara atunci cand radialul se roteste in sens opus.

Supinatia are 2 muschi principali:

- scurtul supinator care este cel mai important, dezvolta maximul de forta pe toata miscarea, mai ales cand cotul este extins

- bicepsul brahial care devine cel mai important cand cotul este flectat.

Muschi accesori:

- brahioradialul

- extensorul propriu al policelui

- lungul extensor al policelui

Brahioradialul are un comportament dual. Este pronator din supinatie maxima pana la pozitia intermediara si este supinator din pronatie maxima catre pozitia intermediara.

Elementele care limiteaza in general miscarile sunt:

- tonusul muscular

- tensionarea tesuturilor moi

In cursul pronatiei incrucisarea radiusului peste cubitus determina comprimarea flexorilor intre cele 2 oase (flexorul comun profund al degetelor si flexorul propriu al policelui).

In cursul prono-supinatiei sunt tensionate ligamentul patrat la articulatia superioara si ligamentul triunghiular la cea inferioara. La ambele ligamente la supinatie maxima se tensioneaza partea anterioara iar la pronatie maxima partea posterioara.

Ligamentul triunghiular este extrem de vulnerabil, ruptura lui sau smulgerea stiloidei cubitale detremina luxatia radio-cubitala inferioara.

Miscarile de prono-supinatie variaza in amplitudine in functie de sex (la femei sunt mai ample) si in functie de varsta (scad o data cu varsta).

In miscarile de rotatie ale intregului membru superior prono-supinatia este asociata rotatatiei interne-externe a bratului, miscare care se realizeaza in articulatia scapulo-humerala.

Prin insumarea tuturor acestor miscari amplitudinea totata de rotatie a membrului superior este de 360 in ax, respectiv: rotatia interna a humerusului 150, rotatia externa a humerusului 30 si daca continuam cu prono-supinatia se poate ajunge pana la 360 (biomecanic).

Miscarea de prono-supinatie este indispensabila diverselor activitati specific umane, fiind de fapt implicata in diverse forme mai mult sau mai putin complexe de prehensiune.

Datorita prono-supinatiei fata palmara se poate orienta in orice directie.

In lant deschis musculatura prono-supinatoare: luand punct fix central, face contractie izotonica; in vreme ce in lant cinematic inchis, luand punct fix periferic, musculatura prono-supinatorie lucreaza in contractie izometrica.

De la supinatie catre pronatie planul fetei superioare a capului radial se inclina in jos si in afara. In supinatie axele celor 2 oase sunt paralele. In pronatie axa radiusului devine oblica in jos si inauntru iar planul superior al capului radial vine oblic in jos si in afara. Astfel planul capului radial devine perpendicular pe axul radiusului.

Miscarea cubitusului are 2 componente:

- una longitudinala

- una transversala de lateralitate care este mult amplificata distal.

Observatii legate de radius:

Se prezinta ca un arbore cotit.

Pentru supinatie, scurtul supinator este infasurat in jurul colului radiusului si are actiune de "derulare" producand supinatia. Bicepsul se insera pe tuberozitatea bicipitala si are rol prin tractiune contribuind la supinatie.

La pronatie patratul pronator este infasurat in jurul extremitatii inferioare a cubitusului si realizeaza "derularea". Rotundul pronator se insera pe varful curburii pronatorilor se realizeaza tractiunea.

Biomecanica mainiiGatul mainii (pumnul)

Are un schelet format din 8 oase scurte, oasele carpiene. Intre ele articulatiile sunt artrodii. Intregul masiv carpian se articuleaza proximal cu antebratul formand articulatia radio-carpiana si distal cu metacarpienele formand articulatiile carpo-metacarpiene.

La nivelul gatului mainii miscarile posibile sunt de:

- flexie-extensie

- abductie-adductie

- circumductie.

Amplitudinea acestor miscari reprezinta, de fapt insumarea miscarilor la nivelul articulatiilor mici care compun complexul carpian.

Rolul cel mai important il joaca:

- articulatia radio-carpiana care este o articulatie condiliana cu 2 grade de libertate;

- si articulatia medio-carpiana, care este tot o articulatie condiliana cu 2 grade de liberatate.

Miscarile de fapt se realizeaza prin deplasare "in etaje" a segmentelor. In acest fel, primul rand de oase carpiene, care este asezat intre antebrat si randul 2 de oase carpiene, functioneaza asemenea unui menisc purtand numele de menisc carpian.

Miscarile se realizeaza in jurul unui centru pe care il reprezinta osul mare. El este considerat pivot central.

Flexia-extensia se realizeaza in jurul unui ax transversal care trece prin osul mare dar axul clinic trece, de fapt, prin tabachera anatomica.

Abductia-adductia se realizeaza in jurul unui ax antero-posterior care trece tot prin osul mare dar de fapt axul clinic trece prin baza metacarpianului 3.

Flexia-extensia au impreuna o amplitudine biomecanica de 170 si de fapt insumeaza miscarea produsa radiocarpiana: flexie 50, extensie 35 cu miscarea in articulatia mediocarpiana flexie 35, extensie 50.

Deci articulatia radiocarpiana se flecteaza mult si se extinde putin iar articulatia mediocarpiana se flecteaza putin si se extinde mult (foarte important in recuperarea anumitor tipuri de traumatisme).

Amplitudinea flexie-extensie depinde de:

- pozitia mainii fata de antebrat;

- de pozitia degetelor.

Flexia palmara maxima se face cu inclinatie cubitala si cu extensia degetelor, extensia maxima se face cu inclinatie radiala si degetele flectate.

Inlinarea radiala-cubitala se produce prin bascularea oaselor carpiene in jurul unui ax antero-posterior care trece prin osul mare.

Inclinatia radiala face ca osul mare sa se incline in afara si osul semilunar sa vina inauntru. In inclinatia cubitala miscarea se face invers: osul mare se orienteaza inauntru, semilunarul este in afara iar scafoidul este degajat astfel incat poate face miscarea de opozitie.

Participarile articulare la cele 2 inclinatii

Articulatia radio-carpiana face 5 de inclinatie radiala si 15 de inclinatie cubitala.

Articulatia mediocarpiana face 10 de inclinatie radiala si 25 de inclinatie cubitala.

Circumductia

Este o miscare care le uneste pe toate. Pleaca din flexie, face adductie, extensie si abductie. Traiectoria acestei miscari nu este un cerc, este o elipsa pentru ca amplitudinea de miscare flexie-extensie este mult mai mare decat abductia-adductia.

Biomecanica policelui

Policele face miscarile cele mai ample si acest lucru este datorat coloanei policelui.

Coloana policelui este formata din:

- cele 2 falange

- metacarpianul 1

- trapez

- scafoid

- articulatiile dintre aceste piese osoase

Fata de celelalte 4 degete coloana policelui a suferit un proces de eversie, adica o rasucire in axul propriu de 45 (fetele posterioare au devenit postero-externe).

La nivelul coloanei policelui sunt posibile miscarile de:

- flexie-extensie

- abductie-adductie

- circumductie

- opozitie

Flexia-extensia reprezinta inclinarea spre fata palmara sau fata dorsala. Miscarea se face in jurul unui ax oblic inainte si in afara, care trece prin baza metacarpianului 1. In principal miscarea se face in articulatia trapezo-metacarpiana si din punct de vedere biomecanic are o amplitudine de 35 - 40.

Abductia-adductia departeaza sau apropie metacarpianul 1 de metacarpianul 2. Miscarea se face in jurul unui ax antero-posterior prin centrul trapezului. Amplitudine 35 - 40.

Circumductia le leaga.

Opozitia este miscarea specifica mainii umane care aduce policele la unul din ultimele 4 degete, fie la varf fie la baza. Amplitudinea maxima este la baza.

Opozitia presupune, de fapt 3 miscari:

- o miscare unghiulara prin care varful policelui descrie un arc de cerc;

- o miscare de rotatie de 90 a policelui in jurul axului sau longitudinal

- o miscare de flexie in interfalangiana (falanga 2 pe falanga 1) si metacarpofalangiana (falanga 1 pe metacarpiana). Deci plecam din abductie si extensie maxima si ajungem in flexie si adductie maxima.

Opozitia este acea miscare prin care fata dorsala a policelui ajunge perpendicular pe fata dorsala a mainii.

Muschii implicati in aceasta miscare:

- lungul si scurtul abductor al policelui pentru departarea maxima a degetului (pentru pozitia de start)

- flexorul lung si adductorul policelui pentru apropierea policelui de unul din degete

- opozantul si scurtul flexor al policelui daca se apropie policele de degetul 5 (opozitia maxima).

PAGE 11