Kinetoterapie Physiotherapy

258
1 KINETOTERAPIE/PHYSIOTHERAPY Coordonatori: Vasile Marcu Mirela Dan Autori: Radu Bogdan Angela Bucur Mircea Chiriac Doriana Ciobanu Dana Cristea Mirela Dan Ianc Dorina Isabela Lozinc Vasile Marcu Petru Mrcu Corina Matei Zoltan Pasztai Elisabeta Pasztai Vasile Pâncotan Petru Pean Valentin Serac Carmen erbescu Emilian Tarcu Contribuie ordean la realizarea proiectului 2004 Ro/04/b/P/PP 17 5006 Centru de pregtire pentru oferirea unor servicii medicale, profilactice i de recuperare / Training Center for Health Care, Prophylactic and Rehabilitation Services EDITURA UNIVERSITII DIN ORADEA, 2006

Transcript of Kinetoterapie Physiotherapy

Page 1: Kinetoterapie Physiotherapy

1

KINETOTERAPIE/PHYSIOTHERAPY

Coordonatori:

Vasile Marcu Mirela Dan

Autori:

Radu Bogdan Angela Bucur Mircea Chiriac

Doriana Ciobanu Dana Cristea Mirela Dan Ianc Dorina

Isabela Lozinc�Vasile Marcu

Petru M�rcu�Corina Matei Zoltan Pasztai

Elisabeta Pasztai Vasile Pâncotan

Petru Pe�an Valentin Serac

Carmen �erbescu Emilian Tarc�u

Contribu�ie or�dean� la realizarea proiectului 2004 Ro/04/b/P/PP 17 5006 Centru de preg�tire pentru oferirea unor servicii medicale, profilactice �i de recuperare / Training Center for Health Care, Prophylactic and Rehabilitation Services

EDITURA UNIVERSIT��II DIN ORADEA, 2006

Page 2: Kinetoterapie Physiotherapy

2

DESPRE AUTORI:

1. RADU BOGDAN – asistent univ. – medic. Domenii de competent�, anatomie, fiziopatologie, semiologie, E-mail : [email protected]

2. ANGELA BUCUR – lector univ.doctorand – medic. Domenii de competen��: fiziologie fiziologia efortului. E-mail : [email protected]

3. MIRCEA CHIRIAC – lector univ.doctorand. Domenii de competen��: bazele kinetoterapiei, tehnici �i metode în kinetoterapie, obiective în kinetoterapie, E-mail: [email protected]

4. DORIANA CIOBANU – asistent univ.doctorand. Domenii de competen��: electroterapie, kinetoterapie în afec�ini cardio-vasculare, kinetoterapia în afec�iuni obstretico-ginecologice, kinetoprofilaxie E-mail : [email protected]

5. DANA CRISTEA – asistentent univ.doctorand. Domenii de competent�: educa�ie fizic� �i sport, exerci�iul fizic, E-mail: [email protected]

6. MIRELA DAN – lector univ.dr. Doctor în �tiin�� din anul 2005, Domenii de competen��: terapie ocupa�ional�, activit��i motrice adaptate, hidroterapie, termoterapie, E-mail : [email protected]

7. DORINA IANC – asistent univ. doctorand. Domenii de competen��: biomecanic�, tehnici �i metode în kinetoterapie, E-mail: [email protected]

8. IZABELA LOZINC� – conf univ.dr. Doctor în �tiin�� din 2004, Domenii de competent�: chirurgie, kinetoterapie în afectiunile aparatului respirator, metobolico-digestive �i cardio-vasculare, Psihologie, E-mail: [email protected]

9. VASILE MARCU – prof.univ.dr. Doctor în �tiin�� din 1981. Domenii de competen��: psihologia sportului, psihologie educa�ional�, kinetoterapie, pedagogie general�, psihopedagogie special�, asisten�a persoanelor aflate în dificultate, E-mail: [email protected]

10. PETRU M�RCU� – lector univ. Doctorand, Domenii de competen��: educa�ie fizic� �i sport, exerci�iul fizic, E-mail: [email protected]

11. CORINA MATEI – asistent univ.doctorand.Domenii de competen��: kinetoterapie în afec�iuni neurologice, E-mail: [email protected]

12. ZOLTAN PASZTAI – lector univ.dr. Doctor în �tiin�� din 2006. Domenii de competen��: kinetoterapia în afec�iunile aparatului locomotor, activit��i sportive, pediatrie metode în kinetoterapie �i hidroterapie, E-mail: [email protected]

13. ELISABETA PASZTAI – kinetoterapeut. Domenii de competen��: metode în kinetoterapie, E-mail: [email protected]

14. VASILE PÂNCOTAN – lector univ.doctorand. Domenii de competen��: kinetoterapia în afec�iuni reumatismale, obiective în kinetoterapie, E-mail: [email protected]

15. PETRU PE�AN – lector univ.doctorand. Domenii de competen��: educa�ie fizic� �i sport, exerci�iul fizic, E-mail: [email protected]

16. VALENTIN SERAC – asistent univ.doctorand. Domenii de competen��: masaj, kinetoterapia în afec�iunile geriatrice, E-mail: [email protected]

17. CARMEN �ERBESCU – lector univ.doctorand. Domenii de competen��: masaj, kinetoprofilaxie, E-mail: [email protected]

18. EMILIAN TARC�U – asistent univ.doctorand. Domenii de competen��: evaluare în kinetoterapie, kinetoterapia în afec�iunile aparatului locomotor, E-mail: [email protected]

Page 3: Kinetoterapie Physiotherapy

3

CUPRINS INTRODUCERE 1.BAZELE KINETOTERAPIEI

1.1.Bazele anatomice ale kinetoterapiei 1.1.1.Anatomia �i biomecanica aparatului locomotor

1.1.2.Anatomia sistemului nervos central 1.1.3. Anatomia organelor interne

1.2.Bazele fiziologice ale kinetoterapiei 1.2.1.Fiziologie general� 1.2.2.Fiziologia efortului 1.3.No�iuni de kinetologie 1.3.1. No�iuni; terminologie 1.3.2. Bazele generale ale mi�c�rii

2.MIJLOACELE KINETOTERAPIEI 2.1.Mijloace fundamentale ale kinetoterapiei

2.1.1. Exerci�iul fizic 2.1.2. Masajul

2.2.Mijloace ajut�toare kinetoterapiei 2.2.1.Termoterapia

2.2.2. Electroterapia 2.2.3. Hidroterapia

2.2.4. Terapia ocupa�ional� 2.2.5. Activit��i fizice adaptate 2.3.Mijloace asociate kinetoterapiei 2.3.1.Factorii naturali: apa, aerul ,soarele 2.3.2.Factorii igienici �i alimenta�ia

3.TEHNICI �I METODE ÎN KINETOTERAPIE 3.1. Tehnici kinetologice de baz�

3.1.1 Tehnici akinetice 3.1.2 Tehnici kinetice

3.2. Stretchingul 3.3. Tehnici de transfer 3.4. Tehnici de facilitare neuroproprioceptiv� (FNP) 3.4.1 Tehnici FNP generale 3.4.2 Tehnici FNP specifice

3.4.2.1 Tehnici pentru promovarea mobilit��ii 3.4.2.2 Tehnici pentru promovarea stabilit��ii 3.4.2.3 Tehnici pentru promovarea mobilit��ii controlate 3.4.2.4 Tehnici pentru promovarea abilit��ii 3.5. Metode în kinetoterapie 3.5.1. Metode de relaxare

3.5.1.1 Metoda Jacobson 3.5.1.2 Metoda Schultz

3.5.2. Metode de educare/reeducare neuromotorie 3.5.2.1 Conceptul Bobath 3.5.2.2 Metoda Brünngstrom 3.5.2.3 Conceptul Vojta 3.5.2.4 Conceptul Castillo Morales3.5.2.5 Metoda Frenkel

Page 4: Kinetoterapie Physiotherapy

4

3.5.3. Metode de facilitare neuro-proprioceptiv� 3.5.3.1 Metoda Margaret Rood

3.5.3.2 Metoda Kabat 3.5.4. Metode de reeducare postural�

3.5.4.1 Metoda Klapp 3.5.4.2 Metoda von Niederhoeffer 3.5.4.3 Metoda Schroth 3.5.5. Metode de recuperare a afec�iunilor lombare

3.5.5.1 Metoda Williams 3.5.5.2 Metoda McKenzie

4.OBIECTIVE ÎN KINETOTERAPIE 4.1.Finalit��i ale programelor kinetice 4.2.Obiective generale în kinetoterapie 4.3.Opera�ionalizarea obiectivelor din programele �i activit��ile kinetice

5.EVALUARE ÎN KINETOTERAPIE 5.1.Evaluare – no�iuni generale

5.2.Câteva caracteristici ale evaluarii 5.3.Evaluarea – mijloc de baz� în stabilirea diagnosticului func�ional

6.APLICA�II ALE KINETOTERAPIEI 6.1. KINETOTERAPIA ÎN AFEC�IUNILE PEDIATRICE

6.1.1.Bazele generale ale mi�c�rii 6.1.2.Tulbur�ri, disfunc�ii în formarea, dezvoltarea �i cre�terea copilului 6.1.3.Boli ereditare 6.1.4.Bolile reumatismale ale copilului 6.1.5.Afec�iuni respiratorii 6.1.6.Traumatologie infantil�

6.2. KINETOTERAPIA ÎN CHIRURGIE 6.2.1. Chirurgie pulmonar�

6.2.1.1. Diagnostice care necesit� interven�ie chirurgical�6.2.1.2. Interven�ii chirurgicale 6.2.1.3. Deficite postoperatorii 6.2.1.4. Kinetoterapia

6.2.2. Chirurgie cardiac�6.2.2.1. Diagnostice care necesit� interven�ie chirurgical� 6.2.2.2. Angioplastia coronarian� transluminal� percutan� (PTCA) 6.2.2.3. Recuperarea kinetic� post angioplastie 6.2.2.4. By-pass-ul �i Pacemakerii 6.2.2.5. Recuperarea kinetic� în interven�iile cardiace

6.2.3. Chirurgie abdominal�6.2.3.1. Diagnostice care necesit� interven�ie chirurgical�6.2.3.2. Interven�ii chirurgicale 6.2.3.3. Recuperarea kinetic� în chirurgia abdominal� 6.2.3.4. Opera�ia cezarien� 6.2.3.5. Kinetoterapia lehuzei dup� na�tere prin opera�ie cezarian�

6.3.ASISTEN�A KINETIC� ÎN ORTO-TRAUMATOLOGIE 6.3.1.Recuperare în traumatologie – no�iuni generale; 6.3.2.Recuperarea afec�iunilor traumatice pe regiuni; 6.3.3.Traumatismele în activitatea sportiv� �i inciden�a lor pe ramuri de sport

6.4.KINETOTERAPIA ÎN BOLILE REUMATISMALE

Page 5: Kinetoterapie Physiotherapy

5

6.4.1.Descrierea bolilor reumatismale dup� criteriul regiunilor anatomice afectate, organelor �i sistemelor

6.4.1.1.Afec�iuni reumatismale ale membrului superior 6.4.1.2Afec�iuni reumatismale ale coloanei vertebrale 6.4.1.3Afec�iuni reumatismale ale membrului inferior

6.5. KINETOTERAPIA ÎN AFEC�IUNILE CARDIOVASCULARE 6.5.1. Kinetoterapia în cardiopatia ischemic� (CI) 6.5.2. Recuperarea în infarctul miocardic acut (IMA) 6.5.3. Kinetoterapia în angina pectoral� stabil� de efort 6.5.4. Kinetoterapia bolnavilor cu disritmii 6.5.5. Kinetoterapia în cardiopatia ischemic� silen�ioas�6.5.6. Kinetoterapia în insuficien�a cardiac�6.5.7. Kinetoterapia în hipertensiunea arterial� (HTA) 6.5.8. Kinetoterapia în hipotensiunea arterial�6.5.9. Kinetoterapia bolnavilor valvulari 6.5.10. Kinetoterapia în arteriopatiile periferice 6.5.11. Kinetoterapia în afec�iunile venoase 6.5.12. Kinetoterapia posttransplant cardiac

6.6. KINETOTERAPIA ÎN RECUPERAREA AFEC�IUNILOR RESPIRATORII 6.6.1. Kinetoterapia în disfunc�ia ventilatorie obstructiv� (DVO) 6.6.2. Kinetoterapia în disfunc�ia ventilatorie mixt� (DVM)

6.7.KINETOTERAPIA ÎN AFEC�IUNILE NEUROLOGICE 6.7.1. Evaluarea neurologic�

6.7.1.1. Inspec�ia 6.7.1.2. Mi�c�rile involuntare (diskineziile) 6.7.1.3. Mi�carea activ� (motricitatea activ�/voluntar�) 6.7.1.4. Tonusul muscular 6.7.1.5. Reflexele 6.7.1.6. Coordonarea 6.7.1.7. Sensibilitatea 6.7.1.8. Tulbur�rile trofice �i vegetative 6.7.1.9. Tulbur�rile de limbaj �i comunicare

6.7.2. Kinetoterapia în sindroamele neurologice 6.7.2.1. Sindromul de neuron motor central (SNMC) 6.7.2.2. Sindromul de neuron motor periferic (SNMP)6.7.2.3. Sindromul extrapiramidal 6.7.2.4. Sindromul cerebelos 6.7.2.5. Scleroza în pl�ci 6.7.2.6. Traumatismele vertebro-medulare (TVM) 6.7.2.7. Accidentele vasculare cerebrale (AVC) 6.7.2.8. Polineuropatii �i Poliradiculoneuropatii

6.7.2.9. Paralizia facial� periferic�6.8. RECUPERAREA KINETIC� ÎN AFEC�IUNILE DIGESTIVE �I METOBOLICE

6.8.1. Kinetoterapia în afec�iuni digestive 6.8.1.1. Tulbur�ri de degluti�ie 6.8.1.2. Recuperarea timpului bucal al degluti�iei 6.8.1.3. Recuperarea timpului faringian al degluti�iei 6.8.1.4. Gastrita cronic� 6.8.1.5. Kinetoterapia în gastrita simpl�, atrofic�, hipoacid� �i hiposecretorie

Page 6: Kinetoterapie Physiotherapy

6

6.8.1.6. Kinetoterapia în ptoza �i atonia gastric� 6.8.1.7. Boala ulceroas�6.8.1.8. Dischineziile biliare 6.8.1.9. Dispepsia 6.8.1.10. Colonul iritabil 6.8.1.11. Tratamentul nevrozelor cu predominan�a dischineziilor intestinale 6.8.1.12. Constipa�ia 6.8.1.13. Defeca�ia

6.8.2. Kinetoterapia în afec�iuni metabolice 6.8.2.1. Diabetul zaharat 6.8.2.2. Guta 6.8.2.3. Obezitatea

6.9.KINETOTERAPIA ÎN OBSTETRIC�-GINECOLOGIE 6.9.1. Kinetoterapia dup� o na�tere normal� cu epiziotomie 6.9.2. Kinetoterapia l�uzei cu simfizioloz�6.9.3. Kinetoterapia l�uzei dup� opera�ie cezarian�6.9.4. Incontinen�a urinar� de efort 6.9.5. Kinetoterapia în sarcina extrauterin� postoperator 6.9.6. Recuperarea kinetic� dup� interven�ii chirurgicale în afec�iuni ginecologice

6.10.KINETOTERAPIA ÎN AFEC�IUNI GERIATRICE 6.10.1. Problematica general� a îmb�trânirii

6.10.1.1.Teoriile îmb�trânirii; 6.10.1.2.Criterii ale îmb�trânirii 6.10.1.3.Îmb�trânirea aparatului respirator 6.10.1.4.Îmb�trânirea aparatului locomotor 6.10.1.5.Îmb�trânirea sistemului nervos 6.10.1.6.Îmb�trânirea aparatului cardiovascular 6.10.1.7.Clasificarea persoanelor în vârst� în func�ie de nivelul condi�iei fizice

6.10.2.Probleme ale asisten�ei kinetice la vârstnici 6.10.2.1.Evaluarea capacit��ii de efort 6.10.2.2.Modalit��i de antrenament la vârstnici

6.11. KINETOPROFILAXIE 6.11.1.Kinetoprofilaxia femeii 6.11.2.Kinetoprofilaxia copilului de la 0 la 3 ani 6.11.3.Incontinen�a urinar� de efort 6.11.4.Prevenirea osteoporozei 6.11.5.Kinetoprofilaxia vârstnicului

Page 7: Kinetoterapie Physiotherapy

7

INTRODUCERE

Programul Leonardo da Vinci, ini�iat �i lansat de Uniunea European� în 1994, este un program de cooperare transna�ional� în domeniul form�rii profesionale a for�ei de munc�, pentru îmbun�t��irea calit��ii sistemelor de formare profesional� �i implementarea unor politici armonizate în statele membre, în contextul realiz�rii EUROPAS. Ca partener, România particip� la Proiectul Leonardo da Vinci începând cu 1 septembrie 1997, având ca responsabil na�ional Ministerul Educa�iei �i Cercet�rii prin Agen�ia Na�ional� pentru Programe Comunitare în Domeniul Educa�iei �i Form�rii Profesionale. Proiectul RO/04/B/P/PP 17 5006, “Centru de preg�tire pentru oferirea unor servicii medicale, profilactice �i de recuperare”, având ca promotor Universitatea din Craiova (Facultatea de Educa�ie Fizic��i Sport – persoana de contact fiind Avramescu Taina, conferen�iar univ.dr., [email protected]), iar ca parteneri Prefectura jude�ului Dolj (România), Funda�ia Universitar� pentru Kinetoterapie din Oradea (România; Dan Mirela – lector univ. dr. – [email protected]), Universitatea din Oradea (Facultatea de Educa�ie Fizic� �i Sport, Marcu Vasile – profesor univ. dr. [email protected]), Universitatea Profesional� West Vlaanderen (Belgia), Entente UK, Oficiul de consultan�� pentru integrare în Uniunea European� (Italia), Universitatea Tehnic� din Creta (Grecia). Programul î�i propune cre�terea calit��ii, a caracterului novator �i implementarea dimensiunii europene în sistemele �i practicile de formare profesional� a kinetoterapeu�ilor prin realizarea în comun a urm�toarelor obiective:

- oferirea unui centru bine echipat în cadrul c�ruia asisten�ii, studen�ii �i tinerii absolven�i de kinetoterapie, î�i pot dezvolta abilit��i practice pentru procesul de recuperare, prin aplicarea unor proceduri �i standarde specifice, lucrând direct cu bolnavul sub supravegherea �i îndrumarea cadrelor medicale. Acesta va oferi noi forme de înv��are �i dezvoltare a abilit��ilor de baz� necesare în procesul educa�ional �i voca�ional în kinetoterapie (îmbun�t��irea calit��ii procesului de preg�tire). Prin posibilitatea oferit� tinerilor absolven�i de a lucra �i câ�tiga experien�� în acest centru num�rul kinetoterapeu�ilor va cre�te, permi�ând �i în România atingerea standardelor europene în domeniile profilaxiei �i recuper�rii (îmbun�t��irea aspectelor cantitative ale procesului de preg�tire);

- accesul �i utilizarea noilor cuno�tin�e, echipamente �i tehnologii ce vor asigura o folosire optim�a componentelor în scopul dezvolt�rii �i adapt�rii celor mai eficiente proceduri în prevenirea �i recuperarea unor patologii variate, oferind c�i noi în realizarea preg�tirii specifice;

- oferirea unui centru specializat unde persoanele cu nevoi speciale din regiunea Olteniei vor putea fi tratate �i recuperate gratuit, oferind astfel protec�ia social�;

- cre�terea posibilit��ilor de angajare a beneficiarilor prin cre�terea experien�ei �i a gradului de preg�tire al acestora;

- implementarea unor strategii de înv��are pentru toat� durata vie�ii prin elaborarea unei curriculae adaptat� la standarde europene �i crearea unui centru virtual;

- crearea de material didactic (manuale, CD-uri) cu informa�ii specifice care s� contribuie la continuarea preg�tirii voca�ionale �i dup� terminarea proiectului �i la diseminarea acestuia;

- oferirea posibilit��ii de a afla mai multe despre sta�iunile balneo-climaterice pentru partenerii str�ini, inten�ia noastr� fiind aceea de a extinde procesul de înv���mânt prin organizarea de stagii practice în sta�iunile vecine (Herculane, Govora, C�lim�ne�ti).

Consider�m c� manualul nostru poate constitui un prilej de discu�ii �i dezbateri, poate oferi o baz�interesant� privind îndeplinirea finalit��ilor proiectului. Suntem recunosc�tori tuturor partenerilor pentru viitoarele sugestii �i-i invit�m pe to�i s� participe la completarea prezentului volum, astfel încât în final s�putem oferi un veritabil manual de kinetoterapie, conform standardelor europene.

Page 8: Kinetoterapie Physiotherapy

8

1. BAZELE KINETOTERAPIEI

Obiective: Studiind acest capitol un kinetoterapeut trebuie:

• s� cunoasc� structura �i func�iile aparatelor �i sistemelor organismului uman; • s� în�eleag� rela�iile morfo-func�ionale �i mecanismele care genereaz� �i sus�in capacitatea de

mi�care ca factor de rela�ionare cu mediul; • s� fie în m�sur� s� formuleze o explica�ie �i o descriere coerent�, �tiin�ific� �i în detaliu a

oric�rui act motric. Con�inut: 1.1. Bazele anatomice �i biomecanice ale kinetoterapiei 1.1.1.Anatomia aparatului locomotor

1.1.2. Biomecanica aparatului locomotor 1.1.3. Anatomia sistemului nervos central 1.1.4. Anatomia organelor interne

1.2. Bazele fiziologice ale kinetoterapiei 1.2.1.Fiziologia general� 1.2.2.Fiziologia efortului 1.3. No�iuni de kinetologie 1.3.1. No�iuni. Terminologie 1.3.2. Bazele generale ale mi�c�rii

Cuvinte cheie: anatomie, fiziologie, biomecanic�, kinetologie.

1.1. Bazele anatomice �i biomecanice ale kinetoterapiei 1.1.1. Anatomia aparatului locomotor Referitor la ac�iunile unui singur mu�chi se vizeaz�: - ac�iunea sa principal� �i ac�iunile secundare; - dac� e uni-, bi- sau pluriarticular cu posibilitatea de a fi într-una din articula�ii mu�chi motori

principali, iar în alte articula�ii mu�chi motori secundari; - ac�iunea dinamic� a mu�chiului cu posibilitatea invers�rii punctului fix (se specific� contrac�ia

dinamic� cu punct fix pe unul din oasele articulare �i ce anume ac�iune se realizeaz� prin aceast�contrac�ie);

- vizualizarea ac�iunii mu�chiului în lungul axului de mi�care (Ex: dorim s� stabilim dac� mu�chiul este flexor sau extensor; se prive�te articula�ia/articula�iile respectiv� în lungul axului transversal - din lateral în acest caz; se stabile�te punctul fix �i implicit segmentul liber; se scurteaz� mu�chiul �i se stabile�te sensul de deplasare a segmentului liber). Ca metode de abordare sintetico-analitice recomand�m întocmirea schemei de ac�iune a mu�chiului o dat� în varianta descriptiv� �i apoi în varianta superschematic� (segmente reprezentate prin drepte, segmentul fix, axe articulare prin vectori, punctul fix �i direc�ia de scurtare). Pe baza schematiz�rii se ofer� posibilitatea realiz�rii pârghiei osteomusculare cu analiza elementelor acestei pârghii. Aceast�analiz� va permite deducerea clar� a motivelor pentru care un mu�chi este mai „bun” flexor, extensor, abductor etc, într-o anumit� articula�ie decât un alt mu�chi cu aceea�i ac�iune sau de ce un mu�chi este motor principal �i nu secundar precum �i a particularit��ilor biofunc�ionale ce diferen�iaz� mu�chii motori principali de cei secundari cu aceea�i ac�iune; se permite astfel o ierarhizare chiar în cadrul mu�chilor motori principali sau secundari cu aceea�i ac�iune. Odat� cu asimilarea ac�iunilor musculare apare evident� no�iunea de mu�chi sau grupe musculare agoniste sau antagoniste, dar se subliniaz� aspectul conform c�ruia doi mu�chi antagoni�ti pot ac�iona sinergic în realizarea unei anumite ac�iuni, acest sinergism fiind dat de finalitatea ac�iunii pentru care cei

Page 9: Kinetoterapie Physiotherapy

9

doi mu�chi antagoni�ti ac�ioneaz�, fapt u�or eviden�iabil în cazul activit��ii statice. În cazul mu�chilor cu inciden�e variabile fa�� de axele de mi�care exist� posibilitatea ca doi mu�chi s� ac�ioneze în acela�i sens într-un plan, dar s� fie antagoni�ti în ceea ce prive�te cuplurile de mi�c�ri executate într-un alt plan de ace�ti doi mu�chi (Ex: ambii mu�chi sunt flexori dar unul este adductor, iar altul abductor). Urmeaz� apoi ac�iunea static� a mu�chiului ce se realizeaz� prin contrac�ia izometric� a acestuia �i importan�a acestei ac�iuni: Ce se realizeaz�? Ce stabilizeaz�? Ce postur� fixeaz�? Când se întâmpl�? Finalitatea acestui tip de abordare, dup� parcurgerea tuturor articula�iilor �i a mu�chilor motori, este de a se avea o imagine de ansamblu clar� asupra posibilit��ilor de realizare a mi�c�rilor în articula�ii, a mu�chilor motori principali �i secundari, a posibilit��ii suplinirii ac�iunii mu�chilor efectori principali de c�tre mu�chii secundari, a rolului acestor mu�chi în dinamic�, locomo�ie, static� �i postur� cu �ansa elabor�rii prin modelele schematice ar�tate mai sus, a lan�urilor cinematice, a implic�rii musculo-articulare în realizarea pozi�iilor, mi�c�rilor, exerci�iilor, etc. Ca modalitate de asimilare recomand�m studierea pe segmente (nu topografic�): oasele ce formeaz� suprafe�ele articulare, articula�iile dintre oase �i mu�chii ce ac�ioneaz� în acea articula�ie.

1.1.1.1. Osteologie – situarea osului, tipul s�u, orientarea lui, elemente descriptive insistându-se pe suprafe�ele articulare �i pe elementele articulare ce servesc ca inser�ie de origine sau termina�ie pentru mu�chi, raporturile vasculo-nervoase importante în traumatisme.

1.1.1.2. Miologie – regiunea din care face parte mu�chiul, inser�ia de origine, direc�ia fibrelor musculare fa�� de principalele axe de mi�care, articula�ia sau articula�iile peste care trece, inser�ia terminal�, ac�iunile mu�chiului rezultate din direc�ia sa fa�� de axe cu întocmirea schemei de ac�iune �i analiza pârghiei, inerva�ia mu�chilor (nerv, plex, neuromer). Se specific� raporturile cele mai importante.

Suger�m abordarea dual�: o dat� cu regiunea din care face parte �i apoi prin prisma ac�iunilor sale (Ex: mu�chiul adductor mare ca mu�chi al regiunii mediale a coapsei apoi ca extensor principal, adductor principal, flexor secundar, rotator etc).

Ac�iunea mu�chilor se interpreteaz� nu numai ca mi�care de rota�ie în jurul axelor, fiind important �i momentul în care intervine contrac�ia static� sau dinamic� cu punctul fix pe unul din oase (segmente) în locomo�ie, static�, postur�, precum �i finalitatea acestei mi�c�ri (Ex: contrac�ia dinamic� a gluteului mijlociu �i mic cu punct fix pe femur realizeaz� abduc�ia pelvisului, adic� înclinarea sa de partea membrului de sprijin cu importan�� în mers �i deducerea posibilit��ilor de suplinire a acestei mi�c�ri prin ac�iunea altor mu�chi abductori ai coapsei: poate tensorul? poate fasciculele superioare ale gluteului mare?).

În abordarea regional� a musculaturii un plus de în�elegere �i gândire analitic� aduce prezentarea tabelar� a mu�chilor incluzându-se în aceste tabele denumirea muscular�, regiunea din care fac parte, originea, termina�ia, ac�iunile mu�chilor �i inerva�ia.

1.1.1.3. Artrologie – cuprinde denumirea articula�iei �i ce oase sunt articulate. Tipul articula�iei din punct de vedere func�ional (sinartroze, amfiartroze sau diartroze precum �i dup� �esutul de leg�tur� în cazul sinartrozelor).

Diartrozele – vor fi clasificate dup� num�rul gradului de libertate �i dup� forma suprafe�ei articulare (trohlear�, trohoid�, condilian�, �elar�, sferoidal�). Urmeaz� descrierea suprafe�elor articulare, a mijloacelor de unire, congruen�� �i alunecare.

Subîmp�r�irea func�ional� a unor articula�ii unitare ca morfologie �i localizare este un element important pentru abordarea prin prisma mi�c�rilor.

1.1.1.4. Angiologie �i nervi – consider�m util� cunoa�terea arterelor �i venelor ce nutresc mu�chii �i articula�iile, iar în ceea ce prive�te inerva�ia este esen�ial� cunoa�terea organiz�rii sistemului nervos periferic: plexurile (cervical, brahial, lombar �i sacral - sub aspectul modului de constituire), a ramurilor colaterale �i terminale cu teritoriu motor �i senzitiv mergându-se retrograd de la un mu�chi la neuromerele de origine a nervilor. Astfel se pot identifica �i nivelul medular al posibilei leziuni �i se pot explica modific�rile particulare din parezele periferice �i eventualele variante de suplinire a mu�chilor paraliza�i cunoscându-se mu�chii sinergici.

Page 10: Kinetoterapie Physiotherapy

10

Util� este cunoa�terea circula�iei limfatice cunoscându-se principalele grupe de ganglioni limfatici �i traiectul drenajului limfatic al membrelor, trunchiului, regiunii cervicale �i a capului.

1.1.2. Biomecanica aparatului locomotor 1.1.2.1. Principiile mecanicii newtoniene Principiul iner�iei (Kepler): un corp î�i men�ine starea de repaus sau de mi�care rectilinie uniform�

atâta timp cât asupra lui nu ac�ioneaz� alte corpuri care s�-i schimbe aceast� stare. Dificultatea de a mi�ca un obiect depinde atât de masa obiectului, cât �i de viteza pe care dorim s�

o atingem. Produsul acestor doi parametri reprezint� cantitatea de mi�care sau impulsul (p). Formula varia�iei impulsului este �p = m x �v, unde m = masa corpului, �v = varia�ia vitezei, respectiv vfinal� – vini�ial�)

For�a este cauza modific�rii st�rii de repaus sau mi�care a unui corp. Dup� efectele induse, putem vorbi despre for�e statice sau dinamice.

A doua lege a lui Newton sau principiul fundamental al dinamicii: dac� o for�� (F) ac�ioneaz�asupra unui corp, ea imprim� acestuia o accelera�ie (a), a c�rei m�rime este propor�ional� cu for�a, având aceea�i direc�ie �i acela�i sens (F = m x a). Unitatea de m�sur� este Newtonul (N); un newton este egal cu m�rimea for�ei care aplicat� unui corp cu masa de 1 kg îi imprim� acestuia o accelera�ie de 1 m/s2. În kinetologie se folose�te �i unitatea de m�sur� pentru for�� de kilogram for�� (1 kgf = 9,81 N).

For�a este egal� cu varia�ia impulsului raportat� la intervalul de timp. Rezult� deci c� mi�carea corpului depinde nu numai de for�a aplicat� asupra lui, ci �i de durata de aplicare a acestei for�e. Impulsul este m�rimea fizic� ce arat� efectul for�ei aplicate în timp (p = F x t).

Principiul ac�iunii �i reac�iunii: dac� un corp ac�ioneaz� asupra altui corp cu o for��, numit�ac�iune, cel de-al doilea corp ac�ioneaz� asupra primului cu o for�� egal� în modul �i opus� ca sens, numit�reac�iune (Ex: dac� facem o s�ritur� am exercitat o for�� -ac�iune asupra solului-, iar acesta va r�spunde cu o reac�iune).

1.1.2.2. Caracteristicile unei for�e For�a este un vector �i are: m�rime, direc�ie, sens, punct de aplica�ie. O for�� este reprezentat�

printr-o s�geat� care indic� direc�ia �i sensul ei de ac�iune �i câteodat� �i m�rimea ei. Ca orice vectori, for�ele pot fi compuse sau descompuse. Dac� dou� sau mai multe for�e ac�ioneaz� simultan asupra unui punct material, efectul lor asupra acelui punct este acela�i cu al unei for�e unice, numite rezultanta lor. Descompunerea unei for�e se realizeaz� invers compunerii sale. Este întotdeauna posibil s� înlocuim o for�� prin dou� componente care produc acela�i efect.

Asupra oric�rui sistem pot ac�iona for�e externe (din exteriorul sistemului) �i for�e interne (din interiorul sistemului). � For�ele externe - sunt for�ele ce ac�ioneaz� asupra unui sistem din exteriorul sistemului; cele de care se �ine cont în activitatea fizic� sunt: gravita�ia, reac�ia solului, for�a de frecare, rezisten�a mediului, for�a de iner�ie.

� For�e interne - sunt for�ele ce ac�ioneaz� asupra unui sistem din interiorul s�u; cele de care se �ine cont în activitatea fizic� sunt: for�a de contact articular, for�ele tendoanelor �i a ligamentelor, for�a muscular�, presiunea intraabdominal�, for�a elastic�.

1.1.2.3. Pârghii În fizic�, pârghia este o bar� rigid�, care se poate roti în jurul unui punct de sprijin (S) �i asupra

c�reia ac�ioneaz�: for�a care trebuie învins� (for�� rezisten�� - R) �i for�a cu ajutorul c�reia este învins�for�a rezistent� (for�a activ� - F).

Mu�chii ac�ioneaz� ca for�e active în cadrul aparatului locomotor, producând mi�c�rile prin deplasarea oaselor pe care se inser�. Astfel, mu�chii �i oasele alc�tuiesc în biomecanic� lan�uri mobile, care se comport� ca sisteme complexe de pârghii.

Pârghiile osoase, biologice, sunt formate de dou� oase vecine, articulate mobil �i legate printr-un mu�chi. La o pârghie, se disting trei elemente:

Page 11: Kinetoterapie Physiotherapy

11

- punctul de sprijin (S) sau fulcrum-ul (F) reprezint� axa biomecanic� a mi�c�rii; - for�a de rezisten�� (R) este dat� de greutatea corpului sau a segmentului care se deplaseaz� �i la care se

poate ad�uga greutatea sarcinii de mobilizat; - for�a activ� (F) este dat� de mu�chiul care realizeaz� mi�carea.

Dreptele perpendiculare pe vectorii for�� �i rezisten�� �i care trec prin punctul de sprijin - fulcrum (S) reprezint� distan�ele directe �i se numesc bra�e (ale for�elor respective). Din punct de vedere mecanic, o pârghie este în echilibru când: F x a = R x b , unde F = – for�a activ�. a = bra�ul for�ei, R = rezisten�a, b = bra�ul rezisten�ei.

Pârghiile au rolul de a transmite mi�carea, m�rind eficien�a ei (adic� amplificarea for�ei, vitezei sau deplas�rii, eventual schimbarea direc�iei mi�c�rii sau contrabalansarea ei). Fig. 1. Elementele unei pârghii

Pârghiile de gradul I – pârghii de echilibru; F �i R sunt aplicate de o parte �i de alta a axei de rota�ie �i ac�ioneaz� în acela�i sens. (Ex: capul în echilibru pe coloana vertebral�)

Pârghiile de gradul II – pârghii de for��; F �i R sunt aplicate de aceea�i parte a axei de rota�ie; F este aplicat� la mai mare distan�� fa�� de axa de rota�ie decât R; F �i R ac�ioneaz� în sensuri opuse; în general, toate mi�c�rile în care p�r�ile distale sunt fixate în exterior folosesc avantajele pârghiilor de gradul II: (Ex: ridicarea pe vârfuri din stând).

Pârghiile de gradul III – pârghii de vitez�; F �i R sunt aplicate de aceea�i parte a axei de rota�ie; F este aplicat� mai aproape fa�� de axa de rota�ie decât R; F �i R ac�ioneaz� în sensuri opuse (Ex: flexia cotului).

1.1.2.4. Statica articular�Importante �i esen�iale probleme de static� sunt la nivelul coloanei vertebrale, genunchiului,

piciorului, iar în general la nivelul tuturor articula�iilor portante.La nivelul coloanei vertebrale se doresc cunoscute: tipurile de �inut�, echilibru intrinsec �i

extrinsec, rolul componentelor musculare în func�ia static� dar �i dinamic� a coloanei vertebrale �i eviden�ierea rolului discurilor intervertebrale �i a ligamentelor anterioare �i posterioare a coloanei vertebrale. Se impune cunoa�terea axelor biomecanice de transmitere a for�elor, care pot diferi de axele anatomice.

La nivelul genunchiului se ridic� problemele legate de modul de reparti�ie a greut��ii pe cele 2 glene tibiale, de presiunile �i contrapresiunile exercitate asupra platoului tibial �i asupra condililor femurali, interes prezentând �i pârghiile formate la nivelul genunchiului �i „închise” de ligamentele colaterale.

Stabilitatea articula�iei talo-crurale trebuie în�eleas� prin rolul diferit ce revin în realizarea acesteia, pe de o parte morfologiei structurilor osoase, iar pe de alt� parte ligamentelor articulare. La nivelul piciorului, statica poate fi aprofundat� cunoscând modul de formare �i structura bol�ii plantare, stâlpii �i arcurile acesteia, modul în care arcurile sunt sus�inute, precum �i modul de distribu�ie a greut��ii la nivelul piciorului, f�cându-se apoi distinc�ia din punct de vedere static �i dinamic dintre antepicior �i postpicior.

1.1.2.5. Biodinamica articular� survine ca un corolar dup� parcurgerea în ordine a capitolelor osoase, articula�ii, mu�chi �i con�ine: mi�c�rile posibile prin structura articula�iei, definirea axelor de mi�care pe unde trec ele �i eventualele repere anatomice, definirea mi�c�rilor la modul general �i �inându-

F

R a

b

F

Fulcrum

Page 12: Kinetoterapie Physiotherapy

12

se cont de segmentele articulare ce se deplaseaz�, amplitudinea mi�c�rii - condi�ionat� în principal de forma suprafe�ei articulare.

Analiza biomecanic� a mersului De�i obi�nuit� pentru om, aceast� mi�care este foarte complex�, realizându-se cu un randament

maxim �i cu un consum energetic minim. Mersul, ca „bipedalism alternativ“, este o mi�care ciclic�, realizat� prin ducerea succesiv� a unui

picior înaintea celuilalt, fiecare dintre cele 2 membre inferioare având pe rând func�ia de propulsor �i de suport (exist� un sprijin permanent al corpului pe sol, fie prin intermediul unui picior - perioada sprijinului unilateral – fie cu ambele picioare- perioada sprijinului bilateral). În timpul sprijinului unilateral, un picior sus�ine greutatea corpului �i este numit picior de sprijin, iar cel�lalt se nume�te picior oscilant sau pendulant. În mersul normal, pentru un membru, 60% din durata unui ciclu de mers este reprezentat� de sprijin �i 40% de balans.

Momentul în care piciorul oscilant se afl� în dreptul celui de sprijin se nume�te momentul verticalei �i el împarte pasul în: pas posterior �i pas anterior.

Unitatea func�ional� în mers este reprezentat� de pasul dublu (ciclu de pa�i) –totalitatea mi�c�rilor efectuate între dou� sprijiniri succesive ale aceluia�i picior; el este alc�tuit din 2 pa�i simpli. Lungimea pasului dublu se m�soar� de la c�lcâiul primului pas la vârful celui de al doilea pas, iar cea a pasului simplu de la c�lcâiul piciorului de contact cu solul la vârful piciorului de impulsie. Num�rul de pa�i executa�i pe unitatea de timp (minut) se nume�te caden�� (frecven��).

Kinematica mersului este în strâns� corela�ie cu consumul energetic; acesta determin� apari�ia oboselii în mers, fiind în raport de propor�ionalitate direct� cu amplitudinea mi�c�rilor centrului de greutate pe vertical� �i pe orizontal�.

Mi�c�rile determinante ale mersului sunt: rota�ia pelvisului, înclinarea pelvisului, flexia genunchiului, mi�carea piciorului, deplasarea lateral� a pelvisului. Desigur c� în mers se produc �i alte mi�c�ri, ale trunchiului, capului, balansul bra�elor, dar acestea nu determin� kinematica mersului, ci doar o urmeaz�.

În func�ie de momentele de sprijin �i balans se disting 4 faze ale mersului (în fiecare din ele analizându-se situa�ia unghiurilor articulare în care se afl� ambele membre inferioare): - Faza 1: faza de amortizare compus� din contactul ini�ial (atacul cu talonul) �i înc�rcarea �ine pân� la

momentul verticalei. - Faza 2: momentul verticalei piciorului de sprijin sau sprijinul median; dureaz� foarte pu�in; centrul de

greutate are pozi�ia cea mai înalt� �i se deplaseaz� u�or spre piciorul de sprijin. - Faza 3: desprinderea de pe sol a piciorului sau faza de impulsie; dureaz� pân� la ridicarea piciorului de

pe sol; centrul de greutate este la nivelul cel mai coborât; spre sfâr�itul fazei, datorit� impulsului dat de piciorul de sprijin, corpul este împins spre înainte �i în sus, iar membrul de sprijin va deveni picior oscilant.

- Faza 4: oscila�ia sau balansarea; cunoscut� �i sub denumirea de al doilea sprijin unilateral este subîmp�r�it� în oscila�ia ini�ial� (posterioar�), oscila�ia de mijloc �i cea terminal� (anterioar�).

Kinetica mersului - studiaz� for�ele musculare care realizeaz� mi�c�rile corpului necesare acestei activit��i.

1.1.3. Anatomia sistemului nervos central 1.1.3.1. M�duva spin�rii este gazda neuronilor motori periferici, efectorii motilit��ii reflexe

voluntare �i automate; deci indiferent de nivelul de unde porne�te impulsul motor (receptor, cortex motor sau respectiv structuri extrapiramidale) aceasta î�i g�se�te finalitatea pe neuronul somatomotor în coarnele anterioare, de unde prin r�d�cina anterioar� a nervilor spinali determin� contrac�ii musculare de diferite tipuri.

Page 13: Kinetoterapie Physiotherapy

13

M�duva spin�rii este cale de trecere pentru c�ile ascendente - la acest nivel excita�ia senzitiv�putând fi integrat� în arcul reflex sau transmis� spre etapele superioare, precum �i pentru c�ile descendente sau subcorticale. În contextul func�ionalit��ii m�duvei spin�rii ca centru reflex - cu cele dou� tipuri fundamentale de arcuri �i acte reflexe (mono �i polisinaptice), se impune cunoa�terea: tipurilor de neuroni medulari (somatomotori, senzitivi- simpatici �i parasimpatici, visceromotori) �i a nervilor spinali., situa�iilor în care organismul folose�te aceste tipuri de reflexe, buclei gama, fasciculelor ascendente �i descendente - al c�ror traiect se va urm�ri în etajele superioare.

1.1.3.2. Trunchiul cerebral se dore�te într-adev�r privit ca o prelungire a m�duvei spin�rii nu numai atât sub aspect morfologic cât �i ca func�ionalitate. El continu� pe de o parte s� dea trecere c�ilor ascendente �i descendente, iar pe de alt� parte func�ioneaz� reflex (pe baza unor arcuri reflexe ce implic�nervii cranieni) ca centri de comand� pentru efectori (mu�chi, glande, func�ii metabolice) �i ca centri de integrare a aferen�elor senzitive (care la fel ca �i în cazul m�duvei pot fi încadrate în arcuri reflexe sau pot fi transmise etajelor superioare). La fel ca �i în cazul neuronilor somatomotori medulari �i neuronii din nucleii somatomotori a trunchiului cerebral sunt unicii beneficiari ai impulsurilor motorii voluntare, automate sau reflexe (în acest ultim caz, datorit� conexiunilor realizate în mare m�sur� prin fasciculul de asocia�ie longitudinal medial,.exist� posibilitatea ca aferen�a s� se realizeze prin fibrele senzitive ale unui anume nerv cranian, iar eferen�a prin fibrele motorii ale altui nerv cranian).

Nucleii proprii ai trunchiului se raporteaz� la semnifica�ia lor func�ional�, dat� în principal de conexiunile lor, putând fi: - deutoneuroni ai c�ii sensibilit��ii proprioceptive con�tiente (nucleii gracili �i cuneat); - cale de leg�tur� cu cerebelul (nucleul cuneat accesor) sau cu cerebelul �i m�duva (complexul olivar)

realizându-se interconexiunea între sistemul extrapiramidal �i cerebel, intervenind astfel în reglarea tonusului mu�chilor de ac�iune �i a celui postural;

- cale motorie secundar� (nucleii pontini); - sta�ie de releu a c�ii acustice (corpul trapezoid); - reglatori ai mi�c�rii voluntare �i a tonusului muscular (substan�a neagr�); - reglatori ai mecanismelor de feed-back cerebelos (nucleul ro�u); - realizatori ai reflexelor oculo- �i cefalogire în leg�tur� cu excita�iile vizuale �i acustice �i ai coordon�rii

mi�c�rii sinergice oculare (lama tectal�). Apartenen�a unor nuclei proprii la c�ile extrapiramidale este evident�, îns� subliniem c� ace�ti nuclei nu numai c� constituie punctul de plecare a unor fascicule extrapiramidale, ci sunt conecta�i cu structurile superioare extrapiramidale �i chiar corticale (vezi nucleii pontini �i cele trei fascicole cortico-pontine). La nivelul trunchiului cerebral se impune aprofundarea nucleilor echivalen�i somatomotori, somitici �i branhiali, somatosenzitivi visceromotori �i viscerosenzitivi cu aferen�ele �i eferen�ele lor, cunoa�tere ce permite dup� stabilirea originii reale �i aparente, asimilarea nervilor cranieni cu origine la nivelul trunchiului cerebral (III – XII). Fasciculele senzitive ale trunchiului cerebral sunt fie continuare a celor medulare, fie cu origine în trunchi, constituind c�i ale sensibilit��iilor extero �i proprioceptiv� cu destina�ie talamus �i apoi scoar��cerebral� prin lemiscul medial. Fibrele descendente ale trunchiului cerebral au în principal origine cortical� conducând motilitatea voluntar�, fasciculul piramidal (direct �i încruci�at) �i geniculat precum �i motilitatea involuntar� fiind vorba de fibre ce se termin� pe nucleii proprii de unde pleac� apoi alte fibre spre cerebel �i retrograd spre scoar�a cerebral� sau spre m�duv� �i apoi mu�chi sau spre nucleii somatomotori �i apoi mu�chi.

1.1.3.3. Cerebelul – studiul s�u implic� cunoa�terea configura�iei externe, în�elegând prin aceasta pun�ile constitutive (vermis, emisferele cerebeloase, incizuri), fe�ele cerebelului �i mai ales pedunculii cerebelo�i - ce reprezint� c�ile de leg�tur� aferente �i eferente cu regiunile învecinate.

Page 14: Kinetoterapie Physiotherapy

14

Configura�ia intern� este important� sub 2 aspecte: structura macroscopic� a substran�ei cenu�ii (respectiv cei 4 nuclei cenu�ii) �i albe, iar pe de alt� parte structura microscopic� a substan�ei albe (straturile molecular, ganglionar �i granulos).

Complexitatea func�ional� a diferitelor forma�iuni cerebeloase se coreleaz� direct cu conexiunile acestora �i cu apari�ia lor pe scara filogenetic�: arhicelebelul - locul unde ajung excita�iile din sistemul vestibular; paleocerebelul - locul unde ajung excita�iile din mezencefal �i hipotalamus; neocerebelul - legatura cu emisferele cerebrale �i olivele bulbare.

1.1.3.4. Diencefalul - importan�a acestei regiuni rezid�, la fel ca �i în cazul altor regiuni ale S.N.C.-ului, din conexiunile nucleilor talamici �i hipotalamici cu regiunile asociate acestor regiuni, realizate prin c�i aferente �i eferente.

1.1.3.5. Scoar�a cerebral� implic� cunoa�terea configura�iei externe (�an�uri, fisuri, girusuri) studiate pe fe�e, structura microscopic� �i mai ales câmpurile corticale, cu accente pe câmpurile piramidale �i pe ariile extrapiramidale ale neopaliumului �i pe zona sensibilit��ii din girul postcentral al lobului parietal.

Importante sunt �i cunoa�terea nucleilor cenu�ii ai telencefalului, regiunea sublenticular� �i subtalamic� alb� a telencefalului (sistemul comisural).

Vasculariza�ia encefalului cuprinde: circula�ia arterial�, sistemul carotidian, sistemul membrano-bazilar �i poligonul Willis, distribu�ia arterial� la nivelul encefalului, arterele bulbului, pun�ii �i a emisferelor cerebrale, circula�ia venoas� �i sistemul capilar.

Un alt capitol de studiat este circula�ia lichidului cefalorahidian �i spa�iile sale anatomice (pânzele �i plexurile coroide �i sistemul ventricular).

C�ile de conducere din sistemul nervos cerebrospinal reprezint� corolarul S.N.C., studiat ini�ial pe etape, dorindu-se o vedere de ansamblu de la receptori la scoar�a senzitiv� �i de la cortexul motor la efectorii musculari - pentru mobilitatea voluntar� �i automat�.

1.1.4. Anatomia organelor interne Se are în vedere o abordare pragmatic�, sintetic� �i analitic�, insistându-se asupra problemelor de

lobula�ie �i segmenta�ie (a organelor gen pl�mâni, ficat), structurii �i func�ionalit��ii inimii (sensul circula�iei intracardiace, sistem valvular, excitoconductor) marii �i micii circula�ii, topografiei peretelui abdominal �i perineului, drenajului limfatic, inerva�iei �i vasculariza�iei organelor. Scopul este de a privi în ansamblu asupra splanhnologiei, punând accent pe func�ionalitate, localizare �i raporturi �i nu atât pe structura histologic� a diferitelor organe, aparate �i sisteme.

1.2. Bazele fiziologice ale kinetoterapiei 1.2.1. Fiziologia general�1.2.1.1. Aparatul cardio-vascular asigur� transportul sângelui în organism. Din punct de vedere al

sângelui intereseaz�: elemente constitutive, propriet��ile fizice (culoare, temperatur�, densitate, vâscozitate, gust, miros), propriet��ile chimice (pH-ul, presiunea osmotic�, presiunea coloidosmotic�), func�iile (nutritiv�, excretorie, respiratorie, de termoreglare, imunitar�, men�inerea echilibrului acido-bazic �i men�inerea echilibrului osmotic). Se insist� asupra aspectelor de: � Coagulare a sângelui – proces biochimic complex în cursul c�ruia sângele trece din starea lichid� într-

o stare semisolid�; are 4 faze �i se produce doar în cazuri patologice. � Hemostaz� – proces de oprire al sângerarii, atunci cand arborele vascular a fost lezat; în acest proces

particip� pe lâng� sânge, vasele sanguine �i sistemul nervos. � Grupe sanguine – în func�ie de prezen�a aglutininelor sau aglutinogenilor pe membrana hematiei sau

în plasma sanguin� se disting patru grupe (0, A, B �i AB); importan�� deosebit� în transfuziile de sânge.

� Factor Rh – spre deosebire de sistemul AB0 nu este prezent în plasm� în mod normal; persoanele care au factorul Rh sunt Rh+ (85%) iar cele care nu au, sunt Rh- (15%).

� Circula�ie a sângelui – asigurat� prin activitatea inimii �i sistemul circulator (artere, vene, capilare).

Page 15: Kinetoterapie Physiotherapy

15

� Ciclu cardiac – ansamblul fenomenelor mecanice care duc la expulzarea sângelui din cavit��ile cardiace.

� Zgomote cardiace – fenomene mecanice produse de deplasarea sângelui, mi�carile pere�ilor cardiaci �i ale valvulelor cardiace; pot fi auzite aplicând urechea pe peretele toracic sau cu ajutorul stetoscopului.

� Electrocardiogram� – înregistrarea grafic� a activit��ii electrice a inimii; este alcatuit� din unde (P, Q, R, S, T), segmente (PQ, ST, TP) �i intervale.

� Presiune sau tensiune arterial� – presiunea cu care este expulzat sângele în artera aorta �i ramurile sale;. m�surat� prin înregistrarea diferen�ei de presiune a sângelui din artera humeral� �i aerul introdus în man�eta tensiometrului; ea depinde de debitul cardiac, for�a de contrac�ie a miocardului, elasticitatea peretelui arterial, rezisten�a periferic� arterial�; valorile normale ale presiunii arteriale sistolice sunt cuprinse între 120-150 mm.Hg.) iar cele ale presiunii arteriale diastolice cuprinse între 60-90 mm.Hg (variaz� func�ie de vârst�, condi�ii meteo, altitudine, pozi�ie corporal�, sex); cre�terea constant� a tensiunii peste valorile normale duce la suspiciunea de hipertensiune arterial�.

� Puls arterial – expansiuni (vibra�ii) ritmice ale pere�ilor arterelor cauzate de coloana sanguin�, urmare a expulziei sângelui din inim�; se consider� normal un puls amplu, bine b�tut �i ritmic, de 62-72 b�t�i/min. la b�rbat �i 68-78 b�tai/min. la femei.

� Vase limfatice – situate în spa�iile libere ale sistemului lacunar (intersti�ial) î�i au originea în capilarele limfatice; circula�ia limfatic� se desfa�oar� într-un singur sens - de la periferie spre centru; ganglionii limfatici sunt interpu�i pe c�ile limfatice �i au rolul de a opri invadarea organismului de corpuri str�ine.

Activitatea inimii �i a vaselor sanguine se gase�te sub influen�a SNC. 1.2.1.2. Respira�ia – realizeaz� schimburile gazoase dintre organism �i mediul înconjur�tor prin 3

procese fiziologice: � respira�ia extern� (pulmonar�) alc�tuit� la rândul ei din ventila�ia pulmonar� (prin care se realizeaz�

inspira�ia �i expira�ia) �i schimburile gazoase la nivelul alveolelor pulmonare (pe baza diferen�ei de presiune a gazelor din capilarele sangvine �i acinii pulmonari);

� transportul gazelor prin sânge se face sub forma leg�turilor labile cu hemoglobina: oxihemoglobina (oxigen legat) �i carbohemoglobina (dioxid de carbon legat)

� respira�ia intern� sau tisular� prin care �esuturile absorb din sânge cantitatea de O2 necesar� �i cedeaza surplusul de CO2; cantitatea de O2 absorbit�, respectiv de CO2 cedat�, pe unitatea de timp depind de fluxul sanguin prin �esutul respectiv �i de diferen�a de presiune par�ial� a acestor gaze (din sânge �i �esuturi).

Reglarea respira�iei se realizeaz� pe cale nervoas�, reflex� �i umoral�. 1.2.1.3. Termoreglarea – func�ia fiziologic� de p�strare constant� a temperaturii corpului; se

realizeaz� prin termogenez� (producere de caldur�) �i termoliz� (pierdere de caldur� prin: conduc�ie, convec�ie, radia�ie �i evaporare).

1.2.1.4. Digestia – realizat� la nivelul tubului digestiv, const� în descompunerea substan�elor alimentare complexe în unele mai simple (care pot fi metabolizate de organism), prin ac�iunea mecanic� �i chimic� asupra alimentelor.

Digestia începe în cavitatea bucal�, unde alimentele sunt sf�râmate (triturate) �i amestecate cu saliva. Aici se formeaza bolul alimentar care este înghi�it (degluti�ia - cu cele 3 faze: bucal�, faringian� �i esofagian�) �i ajunge în stomac.

La nivelul stomacului se secret� sucul gastric care ac�ioneaz� asupra bolului alimentar pe care îl descompune în substan�e u�or absorbabile. Prin activitatea mecanic� asigurat� de mu�chii netezi ai peretelui stomacului, aceste substan�e sunt împinse în intestinul sub�ire - organul prin care se face absorb�ia alimentelor în sânge. Resturile nedigerate trec în intestinul gros �i apoi sunt eliminate prin actul defeca�iei.

Glandele anexe ale tubului digestiv, ficatul �i pancreasul, secreta bila, respectiv sucul pancreatic, ce con�in enzime �i fermen�i care ajuta la digestie.

Page 16: Kinetoterapie Physiotherapy

16

1.2.1.5. Metabolismul – asigur� schimbul permanent de materie �i energie între organism �i mediul înconjur�tor. Are 2 laturi (care în organismul s�n�tos sunt în echilibru): � descompunerea �i degradarea substan�elor complexe pân� la „pietrele de constitu�ie”, simple

(dezasimila�ie sau catabolism); � asimila�ia/anabolismul, orientat spre sinteze complexe, care duc la compu�i macromoleculari proprii

organismului uman. Metabolismul bazal reprezint� cantitatea minima de energie necesar� între�inerii func�iilor vitale,

valoarea lui fiind de aproximativ 40 Kcal/m2/or� (Ex.: b�rbat, cu o suprafa�� corporal� medie, în 24 ore = 1600-1700 kcal). Metabolismul bazal sufer� varia�ii în func�ie de vârst�, în�l�ime, greutate, sex, graviditate, activitate sportiv�, condi�ii de climat �i presiune barometric�.

Metabolismul energetic reprezint� cheltuielile energetice propor�ionale cu activitatea muscular�. 1.2.1.6. Excre�ia – func�ia prin care se elimin� din organism produsele de dezasimila�ie,

substan�ele în exces �i cele str�ine organismului (medicamentele, etc.). Se realizeaz� cu ajutorul rinichilor care sunt organele principale de epurare a organismului �i men�inere a homeostaziei mediului intern. Unitatea morfologic� �i func�ional� a rinichiului este nefronul, alc�tuit din glomerulul renal (realizeaz�filtrarea) �i tubul urinifer (unde au loc secre�ia �i reabsorb�ia selectiv� a apei, glucozei, clorurii de sodiu). În urma acestor procese se formeaza urina care este depozitat� în vezica urinar� �i eliminat� din organism prin procesul mic�iunii.

1.2.1.7. Glandele cu secre�ie intern� – secret� în fluxul sanguin substan�e cu ac�iune specific�(hormoni) care accelereaz� sau frâneaz� ritmul activit��ii majorit��ii organelor corpului. � La nivelul hipofizei se secret�:

• în adenohipofiz� – hormonii de cre�tere (somatotrop), de stimulare a produc�iei de hormoni corticosuprarenali (ACTH – adrenocorticotrop), de stimulare a secre�iei hormonului tireotrop (TRH), de stimulare a secre�iei de hormoni gonadotropi;

• în lobul posterior (neurohipofiz�) – ocitocina �i vasopresina (adiuretina - ADH). � Glanda tiroid� secret� hormoni care intervin în stimularea proceselor metabolice din organism. � Glandele paratiroide secret� parathormonul, cu rol în metabolismul calciului �i al vitaminei D. � Glandele suprarenale secret�:

• în corticosuprarenal�: mineralocorticoizi (men�in echilibrul hidromineral), glicocorticoizi (ac�ioneaz� asupra metabolismului glucidic), androgeni sau steroizi (confer� caracterele sexuale secundare).

• în medulosuprarenal�: adrenelina (epinefrina), noradrenalina (norepinefrina) �i izopropilnoradrenalina, toate ac�ionând asupra mu�chilor netezi ai pere�ilor vaselor (produc constric�ie), asupra inimii (cresc for�a, amplitudinea �i frecven�a contrac�iilor), asupra pl�mânilor (inhib� musculatura bronhiilor �i m�resc diametrul c�ilor respiratorii), asupra glicemiei (o cresc), asupra nivelul mu�chilor scheletici (prelungesc contrac�ia), asupra centrilor vegetativi superiori (m�resc tonusul).

� Pancreasul endocrin secret� insulina (efect hipoglicemiant) �i glucagonul (efect hiperglicemiant). � Timusul (glanda copil�riei) are rol în imunitatea organismului.

Activitatea tuturor glandelor cu secre�ie intern� se afla sub controlul SNC, respectiv al hipotalamusului.

1.2.1.8. Mu�chii – din punct de vedere al func�iei pot fi clasifica�i în 3 categorii: � scheletici sau stria�i (asigur� configura�ia extern� a organismului, men�inerea posturii normale �i

deplasarea lui); � netezi (asigur� motricitatea organelor interne); � miocardul (mu�chiul inimii) este o form� intermediar�, asem�n�toare structural cu mu�chii scheletici �i func�ional cu cei netezi.

Page 17: Kinetoterapie Physiotherapy

17

Contractia muscular� st� la baza mi�c�rii �i se realizeaz� datorit� prezen�ei în structura fibrei scheletice a proteinelor contractile - actina �i miozina., iar în secundar - actomiozina �i tropomiozina. Ionii de calciu favorizeaz� activitatea ATP (acid adenozintrifosforic), iar ionii de magneziu o inhib�.

În urma aplic�rii unui excitant cu valoare prag (liminal�) mu�chiul va r�spunde cu o contrac�ie unic� numit� secus� muscular�. Excitarea unui mu�chi scheletic cu doi sau mai mul�i stimuli supraliminali poate avea efecte diferite, în func�ie de intervalul de timp dintre stimuli, producându-se o contrac�ie tetanic� incomplet� sau complet�.

Bioenergetica contrac�iei musculare cuprinde principalele transform�ri metabolice care au loc în timpul contrac�iei �i duc la eliberarea de energie necesar� tuturor celulelor.

Contrac�ia muscular� are 2 componente: � cre�terea tensiunii interne a fibrelor musculare (component� obligatorie) � contrac�ie izometric�; � scurtarea fibrei musculare � contrac�ie izotonic�.

În urma contrac�iilor izotonice sau izometrice efectuate sistematic, se dezvolt� fibrele musculare atât prin cre�terea lor în volum (hipertrofie), cât �i prin influen�area raportului dintre fibrele ro�ii �i cele albe (�i implicit a caracteristicilor de contrac�ie ale mu�chiului respectiv).

1.2.1.9. Sistemul nervos – are dou� func�ii fundamentale: reflex� �i de conducere. Excita�ia ap�rut� la nivelul receptorilor se transform� în influx nervos, care este apoi transmis ca

informa�ie spre centrii nervo�i, unde va fi prelucrat� �i analizat� pentru a se reîntoarce la organele efectoare sub form� de comand�. Conducerea influxului nervos se desfasoar� dup� anumite legi (legea integrit��ii fiziologice a nervului, legea conducerii izolate, legea conducerii bilaterale, legea ac�iunii polare a lui Pflüger). Parametrii excitabilit��ii sunt: tensiunea prag (intensitatea curentului m�surat în miliamperi - reobaza), timpul necesar trecerii curentului prin �esut �i brusche�ea curentului excitant.

Fenomenele electrice ale activit��ii nervoase – activitatea nervilor este înso�it� de modific�ri ale poten�ialului electric de la suprafa�a extern� �i intern� a membranei celulare. Astfel, în timpul repausului exist� o diferen�� de poten�ial permanent� denumit� poten�ial de repaus (PR). Prezen�a lui se explic� prin faptul c�, la nivelul celulelor, membrana are o permeabilitate selectiv� pentru diver�i ioni, fiind chiar impermeabil� pentru unii dintre ei. În timpul activit��ii neuronului, suprafa�a care se g�se�te în stare de excita�ie este electronegativ�, fa�� de restul celulei aflate în repaus. În acest caz diferen�a de poten�ial între cele dou� suprafe�e se nume�te poten�ial de actiune (PA). Sinapsele (leg�turile între neuroni), dup� locul de contact, sunt: axosomatice (axon - corp celular), axodendritice (axon - dendrite), axoaxonale (axon - axon).

Reflexul este un r�spuns involuntar �i stereotip la un stimul particular. Efectele complexe ale reflexelor polisinaptice produse de stimuli exteroceptivi au fost demonstrate de Flüger �i poart� numele de «Legile reflexelor exteroceptive». 1) Legea unilateralit��ii reprezentat� de flexia homolateral�; 2) Legea iradierii reprezentate de: - extensia heterolateral�, flexia homolateral�; 3) Legea iradierii longitudinale: reac�ia în oglind� a membrelor superioare la r�spunsul celor inferioare

prin încruci�are; 4) Legea generaliz�rii: contrac�ia tuturor grupelor musculare. Dup� mai multe repeti�ii ale reflexului apare fenomenul de oboseal� datorat epuiz�rii neurotransmi��torilor sinaptici. Ca urmare a acestei oboseli apare fenomenul de rebound (revenire) – un al doilea reflex determin� un r�spuns crescut al antagonistului.

1.2.2. Fiziologia efortului Reprezint� o parte a fiziologiei care se ocup� cu modific�rile care au loc la nivelul aparatelor �i

sistemelor în timpul efortului �i la distan��. 1.2.2.1. Forma sportiv� – stare fiziologic� calitativ �i cantitativ superioar� caracterizat� prin: nivel

ridicat al sanogenezei, stare de nutri�ie corespunz�toare, dezvoltare fizic� �i a capacit��ii de efort foarte bun�, capacitate de refacere natural� foarte bun�.

Forma sportiv� include starea de start cu cele 3 forme ale ei:

Page 18: Kinetoterapie Physiotherapy

18

- „gata de start” – stare pozitiv�, în care sportivul este dornic de a începe competi�ia, se simte preg�tit fizic �i psihic, are o dorin�� mare de victorie;

- „febra de start” – stare negativ�, în care sportivul este agitat, pentru el competi�ia a început deja, nu se poate concentra;

- „apatia de start” – stare negativ�, cu sportiv nep�s�tor, obosit. Forma sportiv� se poate atinge de 2 maximum 3 ori pe an, cu condi�ia efectu�rii unui antrenament

�tiin�ific condus �i o refacere adecvat�. 1.2.2.2. Antrenamentul la altitudine medie – (1800 - 2400 m) este benefic în special pentru

sporturile de anduran��, în condi�iile în care durata antrenamentului este cuprins între 14-28 zile. În condi�ii de altitudine are loc sc�derea presiunii atmosferice (hipobarism), sc�derea presiunii par�iale a oxigenului (hipoxie), intensificarea fenomenelor electrice �i a curen�ilor de aer, cre�terea cantit��ii ionilor negativi �i în special a cantit��ii de ozon din atmosfer�, condi�ii ce duc la urm�toarele modific�ri adaptative: usc�ciunea mucoaselor, senza�ia de urechi înfundate, tahicardie, cre�terea frecven�ei respiratorii, senza�ia de oboseal�. Aceste fenomene persist� 7-10 zile dup� care intervine adaptarea sau aclimatizarea la noile condi�ii prin cre�terea cantit��ii de hemoglobin� �i a num�rului de hematii din sânge (rezultând îmbun�t��irea capacit��ii de efort aerobe).

1.3. No�iuni de kinetotolgie 1.3.1. No�iuni. Terminologie. � Recuperarea medical� – activitate complex� medical�, educa�ional� �i profesional� prin care se

urm�re�te restabilirea cât mai deplin� a capacit��ilor func�ionale reduse sau pierdute de c�tre o persoan�, în urma unor boli congenitale sau dobîndite ori a unor traumatisme, precum �i dezvoltarea nervoas�compensatorie �i de adaptare, respectiv "o via�� activ� cu independen�� economic� �i/sau social�" (Academia Român� de �tiin�e).

Dup� OMS, coincide cu debutul bolii �i cuprinde m�surile terapeutice, medicale, ortopedice, etc. adecvate fazei bolii cât �i procedeele menite s� previn� sau s� limiteze sechelele. În convalescen�� se urm�re�te reabilitarea func�iei pierdute (par�ial sau total) prin utilizarea diverselor mijloace terapeutice. În postconvalescen�� se urm�re�te men�inerea rezultatelor (etapa de stabilizare complet� a leziunilor, bolii) �i lichidarea deficien�elor func�ionale restante. � Recuperarea profesional� (voca�ional�) – etap� a recuper�rii axat� pe problema orient�rii profesionale; se realizeaz� prin efectuarea bilan�urilor:

a) de aptitudini ale bolnavului (examen psiho-tehnic) • tr�s�tura personalit��ii bolnavului; • aptitudini fiziologice (test de efort �i rezisten��); • abilitate gestual�.

b) de lucru, ce aduce date referitoare la locul de munc� (pozi�ii, solicit�ri de mi�care, surmenare, etc.); de aici se desprind concluziile: dac� se întoarce sau nu la locul de munc� (trebuie f�cute adapt�ri?, schimb� definitiv sau temporar, recomand�ri pentru alte meserii).

� Recuperarea social� – etapa recuper�rii axat� pe rezolvarea problemelor vie�ii cotidiene (toalet�, alimenta�ie, deplasare, etc.); se utilizeaz� în acest scop orteze, proteze, dispozitive corective, etc.

Termenul “Kinetologie” – introdus în 1857 de c�tre Dally, desemneaz� �tiin�a ce studiaz� mi�c�rile organismelor vii �i a structurilor ce particip� la aceste mi�c�ri.

Kinetologia medical� – obiectul de studiu al medicinii fizice; ea cuprinde trei componente: a) kinetologia medical� profilactic� – se ocup� de studiul mi�c�rii ce vizeaz� men�inerea �i înt�rirea st�rii

de s�n�tate; b) kinetologia medical� terapeutic� – are metode ce vizeaz� terapia în sine;

Page 19: Kinetoterapie Physiotherapy

19

c) kinetologia medical� de recuperare – are metode în scopul trat�rii deficien�elor func�ionale din cadrul bolilor cronice.

1.3.2. Bazele generale ale mi�c�rii 1.3.2.1. C�ile motorii involuntare (tonice) cuprind: fusul neuromuscular (cu fus �i lan� nuclear),

organul tendios Golgi, calea aferent�, celule Renshaw, neuronii intercalari, motoneuronii alfa (tonic �i fazic) �i gama (statici, dinamici), calea eferent�, fibre musculare. Schematic, mecanismul de reglare a tonusului muscular, cunoscut sub denumirea de „bucla gama” are urm�torul traseu: motoneuron gama – fibre Agama – termina�ie anulospiral� – fibre A1 – motoneuron senzitiv spinal – motoneuron alfa tonic.

Complexul neuromuscular este reprezentat de unitatea motorie – totalitatea fibrelor musculare inervate de (la care ajung) termina�iile unui axon (neuron).

Raportul neuron

fibre musculare = coeficient de inerva�ie al unit��ii motorii.

Afec�iunile SN pot influen�a reflexele în unul din urm�toarele trei moduri: 1) Reflexele diminuate => hiporeflexe sau areflexe

Orice proces care întrerupe (organic sau func�ional) conducerea într-o por�iune a arcului reflex are drept rezultat hipoactivitatea acestui reflex (în raport cu nivelul afect�rii). Leziunea se poate afla la nivelul c�ii aferente (Ex: tabesul dorsal - sifilisul coloanei medulare) sau eferente (Ex: poliomielita anterioar�acut�).

Afectarea trunchiurilor nervoase intereseaz� în mod obi�nuit atât segmentul aferent cât �i pe cel eferent al actului reflex.

Excitabilitatea neuronului motor este condi�ionat� de c�ile descendente ce ajung la m�duva spin�rii de la nivelele suprasegmentare. 2) Reflexe hiperactivate => hiperreflexivitate

Provine uneori de la leziuni inflamatorii ale arcului reflex segmentar (Ex: în fazele precoce al polinevritei).

Persisten�a hiperreflexivit��ii reflexelor profunde indic� aproape întotdeauna distrugerea c�ilor descendente inhibitorii ale mecanismului segmentar al reflexului (Ex: inhibarea reflexului de întindere în hemipareza spastic�).

Atunci când excitabilitatea neuronului motor este crescut�, desc�rcarea recurent� de impulsuri poate s�stimuleze neuronii motorii care în mod normal sunt numai facilita�i (Ex: semnul Hoffman la b�trânii cu ateroscleroz� cerebral�).

Clonusul apare atunci când asincronismul desc�rc�rii neuronilor motorii într-un reflex de întindere este pierdut; în acest caz urmeaz� o serie de contrac�ii fazice repetate, în mod regulat suprapuse peste o contrac�ie tonic� (Ex: clonusul piciorului în hemipareza spastic�). 3) Tipul r�spunsului reflex la o excita�ie standard se poate transforma într-un nou r�spuns => reflexe

patologice. Se consider� reflexe patologice r�spunsurile care nu apar la subiec�ii normali (Ex: semnul Babinski în afectarea c�ilor piramidale). Controlul involuntar al motricit��ii se face la dou� nivele: � medular – prin urm�toarele reflexe medulare: miotatic (dinamic, static, negativ), de greutate, de

acomodare, de tendon, flexor (extensor încruci�at pin mecanismul de inerva�ie reciproc�). Întreaga activitate reflex� de la nivel medular este în conexiune �i în control permanent al zonei supramedulare. � supramedular – prin reflexe posturale �i reflexe de locomo�ie (Ex: reac�iile de redresare, de echilibrare,

de stabilitate). Reflexele supraspinale ac�ioneaz� prin modificarea reflexelor spinale (Ex: reflexele tonice cervicale simetrice-asimetrice; reflexele labirintice statice-kinetice)

1.3.2.2. C�ile motorii voluntare – descriu reglarea cerebral� a activit��ii motorii prin: � Teoria regl�rii directe, voli�ionale, prin tractul piramidal (pornit direct din cortex);

Page 20: Kinetoterapie Physiotherapy

20

� Teoria patternurilor, eviden�iaz� faptul c� activitatea muscular� decurge dup� patternuri motorii, adic�se dezvolt� în copil�rie pe m�sur� ce SN se mielinizeaz�, devenind din ce în ce mai precise odat� cu vârsta; aceste patternuri de activitate par s� se dezvolte în engrame la nivelul sistemului extrapiramidal �i nu depind ce cortexul voluntar.

Orice activitate motorie declan�at� supraspinal este îni�iat� în forma�iunile piramidale �i extrapiramidale. Aceste forma�iuni emit impulsuri depolarizante ce se transmit neuronilor medulari alfa �i gama, desc�rcarea acestora ducând la contrac�ii ale musculaturii striate.

1.3.2.3. Controlul motor – reprezint� atât reglarea mi�c�rii propriu-zise, cât �i ajust�rile dinamice posturale. Dezvoltarea controlului motor presupune urm�toarele 4 etape: � Mobilitatea – capacitatea de a ini�ia o mi�care voluntar� �i de a o executa pe întreaga amplitudine de

mi�care articular� posibil�; � Stabilitatea – capacitatea de cocontrac�ie eficient� în posturi de înc�rcare articular�; � Mobilitatea controlat� – capacitatea de a efectua mi�c�ri în „lan� kinetic închis”, cu amplitudine �i

for�� func�ional�, în condi�ii de men�inere a echilibrului corporal; � Abilitatea – capacitatea de a efectua mi�c�ri în „lan� kinetic deschis”.

Schemele de mi�care, formate pe baza sistemului „încerc�ri �i erori”, se memorizeaz� (neurologic vorbind) sub forma engramelor senzitivo-senzoriale ale mi�c�rilor motorii. Rapiditatea mi�c�rii voluntare este determinat� de existen�a engramelor (scheme de mi�care imprimate senzitivo-senzorial prin antrenament, începând din copil�rie, la nivelul cortexului senzitiv). Pentru abilitatea mi�c�rii sunt necesare îns� engrame imprimate direct în cortexul motor, unde mi�carea voluntar� se desf��oar� dup� un program preexistent, iar contribu�ia voluntar� const� doar în ini�ierea, sus�inerea �i oprirea mi�c�rii (restul se face numai dup� engram�).

În dezvoltarea mi�c�rii umane, de la na�tere pân� la vârsta cronologic� actual�, se disting urm�toarele stadii:

I. 0-3 luni. Stadiul mi�c�rilor neorganizate (primul model de flexie); II. 4-6 luni. Stadiul mi�c�rilor necoordonate (primul stadiu de extensie); III. 7-10 luni. Stadiul de debut al coordon�rii (al doilea stadiu de flexie); IV. 1-24 luni. Stadiul coordon�rii par�iale (al doilea stadiu de extensie); V. 2-5 ani. Stadiul controlului total al corpului.

În cadrul stadiilor de dezvoltare neuromotorie se descriu posturile caracteristice, reflexele �i reac�iile motorii, capacit��ile de mi�care �i principalele caracteristici psiho-motorii, comportamentale �i senzitivo-senzoriale.

Dezvoltarea neuromotorie normal� a copilului se poate împ�r�i în 3 tipuri de reflexe motorii principale: � Reflexe de atitudine – programate în trunchiul cerebral (Ex: reflexele tonice cervicale, labirintice) � Reac�ii de rectitudine – formate în mezencefal, prin care se men�ine corpul drept în spa�iu (Ex: reac�ia

optic�/labirintic� de îndreptare a capului/corpului) � Reac�ii de echilibru – programate în cortex, prin care se controleaz� men�inerea centrului de greutate

în interiorul bazei de sus�inere. În prezentarea fiec�rui reflex sau reac�ii se men�ioneaz� vârsta la care apare (�i eventual dispare),

modul de provocare, r�spunsul a�teptat �i semnifica�ia func�ional� (Ex: Reac�ia Landau – nu este o schem�izolat�, ci de fapt urmarea altor reac�ii: de redresare labirintic�, optic�, corp pe corp, corp pe cap �i corp pe redresare cervical�. Apare la 3-4 luni �i persist� pân� la 12-24 luni. Mod de provocare – se pozi�ioneaz�copilul în suspendare orizontal�, sus�inut cu o mân� de sub toracele inferior. R�spuns – capul se extinde, apoi spatele, �oldurile, ambele membre superioare se abduc din umeri. Semnifica�ie: aceast� schem� rupe complet pozi�ia fetal�; o proast� reac�ie arat� hipotonie sau probleme congenitale).

Etapele mi�c�rii voluntare 1) Motiva�ia – informarea SNC asupra unei necesit��i, ce este analizat�, integrat� �i transformat� în

cortex în „idee”;

Page 21: Kinetoterapie Physiotherapy

21

2) Programarea – transformarea idei (în cortex, cerebel �i ganglionii bazali) în program de mi�care; 3) Luarea deciziei de a face o mi�care – reprezint� un act cortical con�tient; 4) Execu�ia – intrarea în ac�iune a sistemului piramidal �i extrapiramidal, ca sisteme motorii ce transmit

comanda motric� neuronilor medulari (alfa �i gama) �i de aici aparatului efector (mu�chi-articula�ie), ce realizeaz� mi�carea voluntar� conform planului elaborat �i transmis de cortex;

5) Ajustarea permanent� tonico-fazic� a mi�c�rii prin receptorii proprioceptivi, vizuali, vestibulari, etc (feed-back-ul).

Din punct de vedere cibernetic, în contextul mi�c�rii intervin trei sisteme: A) Sistem informa�ional format din:

• aferen�e proprioceptive �i somestezice con�tiente ce urmeaz� mai multe c�i: - ajung la nivelul r�d�cinii posterioare din m�duv�, de unde, f�r� sinaps�, formeaz� c�ile ascendente Goll �i Burdach, ce se îndreapt� apoi spre bulb, talamus, cortex parietal; - fac sinaps� în m�duv� cu motoneuronul cornului anterior, intervenind în reflexele senzitivo-motorii; - spinocerebeloas� direct� ori prin substan�a reticulat� ascendent�, ajungând la cerebel.

• aferen�e proprioceptive incon�tiente – pornesc de la fusul muscular �i organul Golgi, se transmit prin intermediul c�ii spinocerebeloase spre cerebel �i nucleii bazali; se pot transmite în mod direct �i spre cortexul motor.

• aferen�e vestibulare – au receptori în ampulele canalelor semicirculare, în utricul� �i sacul�; ajung la nucleii vestibulari din plan�eul ventriculului al IV-lea, de unde pornesc conexiuni spre cerebel, talamus, cortex; asigur� echilibrul static �i dinamic al corpului.

• aferen�e senzoriale – de la nivelul organelor de sim� care se integreaz� în cortex; v�zul are un rol deosebit în supravegherea mi�c�rii voluntare, putând înlocui par�ial proprio- �i exterocep�ia.

B) Sistem reglator, cu dou� componente: • spinal – prin intermediul buclei gama; • supraspinal – cu rol în controlul mi�c�rii (substan�a reticulat�, cerebel, talamus, cortex).

C) Sistem efector - reprezentat de unitatea func�ional� mu�chi-articula�ie.

Bibliografie 1. Baciu, I. (1979) Fiziologie, Editura Didactic� �i Pedagogic�, Bucure�ti 2. Caplan, L.B. (1985) Handbook of Clinical Neurology – vol.I, Amsterdam, The Netherland, Elsevien 3. Cordun, M. (1999) Kinetologie Medical�, Editura AXA, Bucure�ti 4. Demeter, A. (1967) Fiziologie, Editura C.N.E.F.S., Bucure�ti 5. Dragan, I. (1994) Medicina sportiv� aplicat�, Editura Editis, Bucure�ti 6. Dragan, I. (2002) Medicina sportiv�, Editura medical�, Bucure�ti 7. Enoka R. (1994) Neuromechanical Basis of kinesiology, Editura Human Kinetics SUA 8. Flora, D. (2002) Tehnici de baz� în kinetoterapie, Editura Universit��ii din Oradea 9. Groza, P. (1991) Fiziologie, Editura Medical�, Bucure�ti 10. H�ulic�, I. (1996) Fiziologie uman�, Editura Medical�, Bucure�ti 11. Kolb, B., Whishawi, I. (1990) Fundamentals of Human Neuropsychology, N.Y., W.H. Freeman 12. Kretschmann, H., Wenirich V. (2006) Cranial Neuroimaging and Clinical Anatomy, 2nd Ed. Stutgard

Thieml, Germany 13. Matc�u, L., Matc�u D. (2001) Diagnosticul neurologic în practica medicului de familie, Timi�oara 14. Marcu, V �i colab. (2003) Psihopedagogie pentru formarea profesorilor, Ed. Universit��ii din Oradea 15. Mogo�, Gh. (1985) Compendiu de anatomie �i fiziologie, Editura �tiin�ific�, Bucure�ti 16. Papilian, V. (1982) Anatomia amului, - vol.II – Splanhnologia, Ed. Didactic� �i Pedagogic� Bucure�ti 17. Sbenghe, T. (2002) Kinesiologie. �tiin�a mi�c�rii, Editura Medical�, Bucure�ti 18. Schmid, G.R. (1993) Anatomia sistemului nervos central, Litografia UMF, Cluj-Napoca

Page 22: Kinetoterapie Physiotherapy

22

2. MIJLOACELE KINETOTERAPIEI

Obiective: • S� cunoasc� no�iunilor teoretice privind procedele �i manevrele din cadrul mijloacelor

kinetoterapiei. • S� cunoasc� principiilor, condi�iilor, indica�iilor �i contraindica�iilor aplic�rii acestora. • S� cunoasc� influen�elor fiziologice �i terapeutice ale fiec�rui mijloc terapeutic. • S� fie capabil s� aleag� cele mai bune metode care apar�in mijloacelor kinetoterapiei • S� fie capabil s� adapteze �i eventual s� readapteze mijloacele kinetoterapiei la stabilirea

programelor kinetice.

Con�inut: 2.1.Mijloace fundamentale ale kinetoterapiei

2.1.1. Exerci�iul fizic 2.1.2. Masajul

2.2.Mijloace ajut�toare kinetoterapiei 2.2.1.Termoterapia

2.2.2. Electroterapia 2.2.3. Hidroterapia

2.2.4. Terapia ocupa�ional� 2.2.5. Activit��i fizice adaptate 2.3.Mijloace asociate kinetoterapiei 2.3.1.Factorii naturali: apa, aerul ,soarele 2.3.2.Factori de igien� �i alimenta�ie

Cuvinte cheie : Exerci�iu fizic, masaj, fizioterapie, electroterapie, terapie ocupa�ional�,, factori naturali

2.1. MIJLOACE FUNDAMENTALE ALE KINETOTERAPIEI

2.1.1. Exerci�iul fizic Ac�iune fizic� f�cut� sistematic �i repetat, în scopul dobândirii sau perfec�ion�rii unor deprinderi

sau îndemân�ri. Instruire a militarilor pentru mânuirea armelor �i executarea ac�iunilor de lupt�. Din fr. exercice, lat. exercitium. (DEX 98)

În sens etimologic, exerci�iul presupune repetarea unei activit��i de mai multe ori pân� la câ�tigarea u�urin�ei sau “îndemân�rii” în efectuarea unei mi�c�ri. Se pot “exersa” �i anumite func�ii, în sensul activ�rii repetate a acestora în scopul dezvolt�rii. În acest sens dictonul “func�ia creaz� organul” devine ilustrativ. Prin aceasta dorim s� scoatem în eviden��, pe de o parte func�ia didactic� a exerci�iului �i pe de alt� parte, func�ia sa organic�. Cu alte cuvinte, exerci�iul fizic fa�� de exerci�iu, în general, cap�t�valen�e deosebit de complexe: adaptative(în sens biologic), de dezvoltare, înv��are intelectual�.

Defini�ia exerci�iului fizic, datorit� concep�iilor speciali�tilor domeniului, a suportat în timp urm�toarea evolu�ie:

- ac�iune preponderent corporal�, efectuat� sistematic �i con�tient în scopul perfec�ion�rii dezvolt�rii fizice �i a capacit��ii motrice a oamenilor (�iclovan Ioan, 1979).

- ac�iune (fizic� sau intelectual�) f�cut� sistematic pentru a dobândi o deprindere sau o îndemânare. (Baciu Cl. - 1981).

Page 23: Kinetoterapie Physiotherapy

23

- o activitate static� �i dinamic�, executat� �i repetat� în limitele anatomice �i fiziologice normale în vederea ob�inerii unor efecte utile organismului.(Fozza Cristina, Nicolaescu Viorica, 1981).

- ac�iune motric� cu valoare instrumental�, conceput �i programat în vederea realiz�rii obiectivelor proprii diferitelor activit��i motrice (Bota, Dragnea, 1999).

- este nu numai o form� de repetare preponderent corporal� ci �i un complex ideatico-motric, cu reguli particulare de aplicare, de verificare �i clasificare (Bota, Dragnea, 1999)

- act motric repetat sistematic �i con�tient care constituie mijlocul principal de realizare a obiectivelor educa�iei fizice �i sportului, avându-�i originea în actul motric al omului. Tinde spre perfec�ionarea omului sub aspect bio-psiho-motric (Brata Maria, 1996).

Propunerea noastr� pentru defini�ia exerci�iului fizic: Exerci�iile fizice sunt structuri psiho-motrice create �i folosite sistematic, ce presupun deplas�ri ale corpului omenesc �i ale segmentelor lui în acelea�i sau diferite planuri �i axe, din �i în pozi�ii definite, efectuate cu amplitudini, pe direc�ii �i traiectorii bine precizate, cu doz�ri ale efortului prestabilite, în scopul:

- înv���rii, reînv���rii �i perfec�ion�rii priceperilor �i deprinderilor motrice; - dezvolt�rii capacit��ilor condi�ionale �i coordinative; - redobândirii �i perfec�ion�rii func�iilor aparatului neuro-mio-artrokinetic �i a celorlalte aparate �i

sisteme; - amelior�rii calit��ii vie�ii; - supuse continuu procesului de feed-back. Clasificarea exerci�iilor fizice Clasificarea exerci�iilor fizice, datorit� diversit��ii mi�c�rilor din care sunt alc�tuite, se face luând

în considerare urm�toarele criterii: 1. Dup� structurile anatomice ale corpului – poart� denumirea segmentului(-lor), articula�iei(-lor)

sau mu�chiului/grupelor musculare implicate. 2. Dup� complexitatea mi�c�rilor efectuate: - exerci�ii simple –se adreseaz� unui singur segment/articula�ie/mu�chi �i se efectueaz� în jurul

unui singur ax, pe o direc�ie (dar putând fi pe ambele sensuri �i cu amplitudini diferite) �i deci implicit într-un singur plan; - exerci�ii compuse –includ mi�c�rile, în cadrul timpilor succesivi ai unui exerci�iu, efectuate de acela�i segment/articula�ie/mu�chi, dar în diferite planuri;

- exerci�ii combinate –cuprind mi�c�rile, în cadrul aceluia�i timp al exerci�iului, efectuate cu dou�sau mai multe segmente/articula�ii/mu�chi dar în acela�i plan;

- exerci�ii complexe – cuprind mi�c�rile, în cadrul aceluia�i timp al exerci�iului, efectuate cu dou�sau mai multe segmente/articula�ii/mu�chi dar în planuri diferite.

3. Dup� gradul de implicare al executantului în efectuarea exerci�iilor: - exerci�ii pasive – mi�c�rile sunt efectuate în totalitate prin eforturi externe depuse de alte

persoane sau de aparatur� �i instala�ii speciale; - exerci�ii semiactive: - pasivo-active, în care prima secven�� motric� este realizat� cu ajutor

extern, iar urm�toarea de c�tre executant; activo-pasive, în care prima secven�� motric� este realizat� de c�tre executant, iar urm�toarea cu ajutor extern.

- exerci�ii active – mi�c�rile sunt efectuate în totalitate prin depunerea unor eforturi interne: - libere – rezisten�a este dat� de greutatea proprie a segmentelor corpului;

- cu rezisten��: - în perechi – mi�c�rile sunt efectuate cu rezisten�a opus� de un partener;

- cu obiecte – mi�c�rile sunt efectuate cu rezisten�a opus� de greutatea diferitelor obiecte (bastoane, mingi, coard�, gantere etc.); - “cu” �i “la” aparate – mi�c�rile sunt efectuate cu rezisten�a dat� atât de greutatea segmentelor corpului, cât �i de greutatea aparatelor (masa de kinetoterapie, scara fix�, banca de gimnastic�, scaunul, haltere, bara de perete, cadrul metalic, etc).

Page 24: Kinetoterapie Physiotherapy

24

4. Dup� felul activit��ii musculare: - exerci�ii dinamice – activitatea muscular� are caracter izotonic; deplasarea segmentelor se efectueaz�prin contrac�ii cu alungirea fibrelor musculare (excentrice) sau scurtarea fibrelor musculare (concentrice); - exerci�ii statice – activitatea muscular� are caracter izometric; - exerci�ii mixte – activitatea muscular� are ori caracter auxotonic (combinat izotonic-izometric, ca �i în contrac�iile pliometrice), ori include �i activitate de relaxare muscular� voluntar�.

5. Dup� scopul urm�rit: - exerci�ii pentru însu�irea bazelor generale ale mi�c�rilor; - exerci�ii pentru influen�area selectiv� �i analitic� a aparatului locomotor (dezvoltare fizic� armonioas�); - exerci�ii pentru adaptarea organismului la efort; - exerci�ii metodice (pentru înv��area/consolidarea/perfec�ionarea priceperilor �i deprinderilor motrice); - exerci�ii pentru dezvoltarea capacit��ilor motrice (for��, rezisten��, control, coordonare, echilibru, mobilitate, vitez�); - exerci�ii pentru prevenirea efectelor negative ale inactivit��ii motrice; - exerci�ii pentru corectarea deficien�elor fizice; - exerci�ii pentru readaptarea func�iilor organismului (cardio-respiratorii, endocrino-metabolice, digestive, obstetrico-ginecologice, psihice) �i a posibilit��ilor de mi�care (aparat neuro-mio-artro-kinetic); - exerci�ii pentru ameliorarea calit��ii vie�ii (loasir)

6. Dup� efectul lor asupra organismului din punct de vedere medical: - exerci�ii profilactice – asigur� înt�rirea/dezvoltarea s�n�t��ii organismului: - pentru kinetoprofilaxie primar� (atunci când înc� nu s-a instalat în organism nici un proces patologic – “adev�rata profilaxie”) - pentru kinetoprofilaxie secundar� (atunci când exist� în organism un proces patologic local, dar se are în vedere men�inerea nivelului func�ional maxim în structurile neafectate) - pentru kinetoprofilaxie ter�iar� (atunci când procesul patologic a fost rezolvat, cu sau f�r� sechele, urm�rindu-se ca patologia s� nu recidiveze). - exerci�ii terapeutice – tratarea afec�iunii diagnosticate medical, în timpul perioadei acute. - exerci�ii de recuperare a func�iilor afectate în urma îmboln�virilor, traumatismelor sau interven�iilor chirurgicale, precum �i readaptarea persoanelor pentru via�a profesional� �i social�..

Efectele exerci�iilor fizice sunt: locale - generale, imediate - tardive, trec�toare - de lung� durat�, morfogenetice (plastice), fiziologice, educative-reeducative.

Toate exerci�iile fizice au un con�inut �i o form� specifice mi�c�rilor din care sunt alc�tuite. Con�inutul exerci�iului fizic reprezint� totalitatea proceselor psihice, neuro-musculare �i energetice

ale organismului care intr� în desf��urarea unui exerci�iu. Aceste procese complexe sunt subordonate obiectivului(-lor) vizat(-e) �i în acela�i timp, tot ele sunt cele care realizeaz� aceste obiective prin influen�area somatic�, func�ional� �i psihic� a organismului.

Forma exerci�iului fizic este determinat� de totalitatea aspectelor externe ale mi�c�rilor (ceea ce se vede din exterior), raportate la caracteristicile spa�io-temporale în care se efectueaz� exerci�iul. Forma exerci�iului este dat� de succesiunea în care se deplaseaz� în timp �i spa�iu elementele componente ale fiec�rei mi�c�ri – pozi�ia corpului �i a segmentelor sale, succesiunea secven�elor motrice ale întregului exerci�iu (timpii exerci�iului), traiectoria, direc�ia, ritmul, tempoul �i m�rimea for�ei contrac�iilor musculare.

Dup� �coala de kinetoterapie de la Boston (Sullivan P., Markos P., Minor M.), un exerci�iu fizic terapeutic este structural format din trei p�r�i; prima parte denumit� “activitate”, pe cea de-a doua “tehnic�” �i pe ultima “elemente”, considerându-le într-un sistem unitar — ATE.

1. Pozi�ia de start �i mi�c�rile efectuate în cadrul acestei posturi; 2. Tipul tehnicii kinetice efectuate de c�tre structurile aparatului locomotor sau a altor aparate �i

sisteme ale organismului în func�ie de obiectivul(-ele) urm�rite;

Page 25: Kinetoterapie Physiotherapy

25

3. Elementele declan�atoare ale unui stimul senzorial, cu scop de facilitare sau inhibare a r�spunsului, la care se adaug� elementele de dozare a efortului �i eventualele indica�ii metodice.

Kinetoterapeutul în activitatea lui trebuie s� comunice atât cu pacientul cu care lucreaz�, cât �i cu ceilal�i speciali�ti componen�i ai echipei de recuperare (medici, fizioterapeu�i, asisten�i medicali, psihologi, terapeu�i ocupa�ionali, ortezi�ti-protezi�ti, asisten�i sociali). Pentru a u�ura aceast� comunicare el trebuie s� st�pâneasc� cele dou� terminologii:

- terminologia educa�iei fizice �i sportului; - terminologia specific� kinetoterapiei.

Activit��i (A) - descrierea pozi�iilor + mi�c�rilor (înafara utiliz�rii foto/video) folose�te dou�procedee:

• procedeul descriptiv –prezentarea pozi�iilor �i mi�c�rilor prin cuvinte - oral �i scris; • procedeul grafic –prezentarea pozi�iilor �i mi�c�rilor prin imagini desenate.

Cele dou� procedee se pot folosi fie separat, fie împreun�, ele complectându-se reciproc.

Regulile de descriere a pozi�iilorNota: Descrierile efectuate cu caractere italice se refer� la terminologia în kinetoterapie.

A) Procedeul descriptiv Pentru descrierea pozi�iilor, cuvintele se folosesc în urm�toarea succesiune: denumirea pozi�iei

fundamentale, denumirea segmentului a c�rei pozi�ie trebuie de descris, denumirea pozi�iilor derivate ale segmentelor corpului. Pozi�ia fundamental� se descrie începând cu liter� mare, restul pozi�iilor se descriu cu litere mici.

a. Denumirea pozi�iei fundamentale. Se folosesc �ase pozi�ii fundamentale ale corpului: Stând / Ortostatism, (Stând) pe genunchi* / Pe genunchi *, A�ezat / A�ezat, Culcat / Decubit, Sprijin / Sprijin, Atârnat / Atârnat* În unele lucr�ri pozi�ia se mai descrie �i ca o pozi�ie derivat� a pozi�iei “ Stând”: “Stând pe genunchi”

În practic� se folose�te foarte des, înafara celor �ase pozi�ii fundamentale urm�toarele pozi�ii derivate (ob�inute prin omiterea denumirii pozi�iei fundamentale): Fandat … / Fandat …; Ghemuit / Ghemuit; - * / Unipodal; Cump�na … / Cump�na …; - * / Cavaler; Sfoara …, Semisfoara … / - *; A�ezat / A�ezat alungit; - * / A�ezat scurtat; A�ezat echer / - *; A�ezat turce�te / A�ezat turce�te; Pozi�ia gardistului / Pozi�ia gardistului; - * / P�pu�a înalt�; - * / P�pu�a joas�; - * / Pozi�ia fetal�; Sprijin echer / - *; Sprijin pe genunchi / Patrupedie; - * / Pozi�ia mahomedan�; Sprijin ghemuit / Sprijin ghemuit; Sprijin culcat înainte / Sprijin decubit ventral; Sprijin culcat înapoi / Sprijin decubit dorsal; Sprijin culcat lateral … / Sprijin decubit lateral... * Nu au corespondent uzual în terminologia respectiv�, dar ele se pot descrie conform regulilor generale.

b. Denumirea segmentului a c�rei pozi�ie trebuie descris�. Se descriu toate segmente corpului care adopt� o alt� pozi�ie, diferit� de pozi�ia fundamental�. În acest caz (atunci când sprijinul nu se efectueaz�pe aceste segmente) succesiunea descrierii segmentelor este urm�toarea: picioare/membre inferioare, trunchi, bra�e/membre superioare, cap-gât. Pentru fiecare segment descrierea modific�rilor pe articula�ii se face de la articula�ia proximal� spre cea distal�. Not�: În cazul în care se descrie pozi�ia unui singur bra�/membru superior sau picior/membru inferior se specific� pe care parte (lateral�) a corpului se afl� segmentul/membrul respectiv, stânga sau dreapta.

c. Denumirea pozi�iilor derivate ale segmentelor corpului. Dac� trebuie s� se descrie pozi�ia mai multor segmente, se începe întotdeauna cu segmentul/segmentele pe care se afl� greutatea corpului sau cea mai mare parte a acesteia, respectiv cu cel(-e) apropiat(-e) de suprafata de sprijin �i se continu� spre partea opus� (liber�) a corpului, p�strând regula de descriere a succesiunii modific�rilor articula�iilor pentru segmentul(-ele) respectiv(-e), de la proximal la distal.

Astfel, din pozi�iile Stând/Ortostatism, Pe genunchi, A�ezat �i Culcat/Decubit, descrierea începe de la picioare/membre inferioare �i se continu� cu trunchiul, bra�ele/membrele superioare �i capul.

Page 26: Kinetoterapie Physiotherapy

26

Atunci când corpul se g�se�te în pozi�ia sprijin sau atârnat, descrierea începe de la priz� spre partea opus� [spre proximo-caudal]. • Reguli specifice terminologiei educa�iei fizice – Pozi�ia „Stând” este pozi�ia de referin�� pentru toate pozi�iile segmentelor corpului. Indiferent în ce pozi�ie se afl� corpul, toate pozi�iile picioarelor, bra�elor �i capului se descriu în func�ie de orientarea lor fa�� de trunchi, când acesta se afl� în pozi�ia “Stând”. • Reguli specifice terminologiei kinetoterapiei – Descrierea pozi�iilor derivate, dup� specificarea pozi�iei fundamentale, se poate face prin dou� procedee: prin specificarea nivelului articular modificat, prin specificarea modific�rilor ap�rute între cele dou� segmente învecinate.

Not�: În varianta “scrupuloas�” se pot combina (prin alipire) cele dou� posibilit��i de descriere, for�ându-se dup� p�rerea noastr� o exprimare ce se apropie de pleonasm.

B) Procedeul grafic Pentru redarea imaginii pozi�iilor corpului omenesc, se folosesc desene simple, formate din linii,

drepte �i curbe, u�or de reprodus �i de c�tre cei care nu au “talente artistice”. Imaginea corpului se deseneaz� întotdeauna pe o linie orizontal�, ce reprezint� linia solului. Pentru ca desenul s� reprezinte cât mai fidel corpul, în realizarea lui, trebuie s� se �in� cont de propor�iile corpului. Numai astfel desenul va ap�rea real �i estetic. Aceste propor�ii sunt urm�toarele: capul = 1/8 din lungimea corpului; trunchiul = 1/3 din lungimea corpului, m�surat� de la linia umerilor la sol; picioarele/membrele inferioare = 2/3 din lungimea corpului, m�surat� de la linia umerilor la sol; bra�ele/membrele superioare = 1/2 din lungimea corpului, m�surat� de la linia umerilor la sol.

Dup� descrierea complet� a pozi�iei subiectului/pacientului, se va descrie pozi�ia kinetoterapeutului (în cazul în care acesta are o interven�ie în cadrul exerci�iului kinetic), atât unde se afl�el fa�� de pacient, cât �i contactele pe care le are cu pacientul. Pozi�ia kinetoterapeutului trebuie s� fie cât mai favorabil� efectu�rii exerci�iului, dar în acela�i timp s� fie ergonomic� pentru el. Contrapriza are rolul de a stabiliza-fixa un segment, în timp ce priza poate avea roluri multiple: mobilizeaz� un segment, îl sus�ine sau opune rezisten�� mi�c�rii. Prizele �i contraprizele pot fi efectuate de c�tre specialist sau se pot folosi diverse aparate, instala�ii �i „chingi” speciale. Aceastea se descriu pentru pozi�ia ini�ial�, iar în cazul modific�rii lor în cadrul exerci�iului se vor preciza, dscriindu-le în dreptul timpului respectiv.

Regulile de descriere a mi�c�rilorA. Procedeul descriptiv

• Reguli specifice terminologiei educa�iei fizice – Ordinea cuvintelor folosite în descrierea mi�c�rilor este urm�toarea:

- Cuvântul ce denume�te mi�carea (ce se va efectua); pentru descrierea mi�c�rilor efectuate de segmentele corpului în plan orizontal, indiferent în ce pozi�ie se afl� ele, se folose�te termenul de “ducere”;

- Denumirea segmentului care efectueaz� mi�carea; - Direc�ia de deplasare a segmentului care efectueaz� mi�carea; se folose�te numai atunci când exist� mai

multe posibilit��i de deplasare a segmentului pentru a ajunge în pozi�ia dorit�; - Pozi�ia final� în care ajunge segmentul care efectueaz� mi�carea. • Reguli specifice terminologiei kinetoterapiei – În descrierea mi�c�rilor se folosesc dou� variante: În cazul variantei cu descrierea mi�c�rii “pe articula�ii” ordinea cuvintelor folosite este urm�toarea: - Cuvântul care denume�te mi�carea (care se va efectua);- Op�ional cuvintele “din articula�ia”; - Denumirea anatomic� a articula�iei din care se efectueaz� mi�carea; dac� mi�carea nu este efectuat�

simetric se denume�te partea, stâng�/dreapt�, care va efectua mi�carea; - Dac� se dore�te ca mi�carea s� se opreasc� într-o anumit� pozi�ie se folosesc expresiile: “pân� în/la

pozi�ia” �i se denume�te pozi�ia final� sau “pân� la (un unghi de)” se denume�te cifra reprezentând unghiul goniometric articular urmat de cuvintele “de grade” �i dac� este necesar se încheie denumindu-

Page 27: Kinetoterapie Physiotherapy

27

se pozi�ia final� în care se g�se�te articula�ia; dac� nu se specific� o pozi�ie final� se subîn�elege c�mi�carea se va efectua pe toat� amplitudinea articular� posibil�.

În cazul variantei cu descrierea mi�c�rii unui segment fa�� de alt segment (al�turat, considerat static-fixat) ordinea cuvintelor este urm�toarea: - Cuvântul care denume�te mi�carea (care se va efectua); - Denumirea segmentului care se deplaseaz�; - Cuvântul “pe”; - Denumirea segmentului care r�mâne fixat/stabilizat; - Dac� se dore�te ca mi�carea s� se opreasc� într-o anumit� pozi�ie se folosesc expresiile: “pân� în/la

pozi�ia” �i se denume�te pozi�ia final� sau “pân� la (un unghi de)” se denume�te cifra reprezentând unghiul goniometric articular urmat de cuvintele “de grade” �i dac� este necesar se încheie denumindu-se pozi�ia final� în care se g�se�te articula�ia; dac� nu se specific� o pozi�ie final� se subîn�elege c�mi�carea se va efectua pe toat� amplitudinea articular� posibil�.

• Reguli comune descrierilor în terminologiile educa�iei fizice �i kinetoterapiei: Dac� într-un singur timp al exerci�iului se efectueaz� mi�c�ri la care particip� deodat� mai multe

segmente corporale, ordinea în care se descriu segmentele începe de la segmentul(-ele) de sprijin. Dac� mi�c�rile prin care se ajunge de la o pozi�ie a corpului la alta (efectuate în doi timpi succesivi

ai exerci�iului) se desf��oar� într-o succesiune logic� din punct de vedere biomecanic (sunt fire�ti, obi�nuite), atunci se poate omite denumirea mi�c�rilor.

Atunci când descriem un timp al exerci�iului folosind expresiile “trecere în (pozi�ia de)…” sau “revenire în (pozi�ia de) …” dar segmentele corpului pot ajunge prin mai multe direc�ii în pozi�ia respectiv�, dup� folosirea cuvintelor “�i prin”, se va descrie (conform regulilor de descriere a mi�c�rilor prezentate anterior) modalitatea particular� de mi�care, încheindu-se cu descrierea pozi�iei finale.

Comunicarea cu pacientul se face sub forma comenzilor date de c�tre specialist în vederea transmiterii clare �i concise a sarcinilor planificate, a regl�rii efortului. Fiecare timp al exerci�iului necesit�o comand�, ce se adapteaz� nivelului de în�elegere al pacientului, pe un ton cu nuan�e variabile - ce depinde de sarcina imediat�. Ca �i descriere, în dreptul fiec�rui timp, se va indica (între ghilimele �i cu semnul exclam�rii la final) formula de comand�.

B.Procedeul grafic Se deseneaz� imaginea corpului aflat în pozi�ia ini�ial�, conform regulilor de alc�tuire a desenelor

pentru reprezentarea pozi�iilor. Sub linia solului se scriu dou� litere de tipar “P.I.“ – “pozi�ia ini�ial�”. În continuare, pe aceea�i linie care reprezint� solul, se deseneaz� imaginea pozi�iei în care a ajuns corpul dup� efectuarea mi�c�rilor. Sub linia solului se scriu dou� litere de tipar “P.F.” – “pozi�ia final�”. Pentru a reda mi�c�rile prin care s-a ajuns la aceast� pozi�ie se traseaz� s�ge�i pe desenul ce repezint� pozi�ia final�. S�ge�ile se traseaz� în dreptul segmentelor care s-au deplasat din pozi�ia ini�ial�, având originea în locurile de unde au pornit mi�c�rile, iar vîrfurile în locurile în care se termin� mi�c�rile. Ele indic� traiectoriile pe care se deplaseaz� extremit��ile dep�rtate/distale ale segmentelor, având lungimi �i forme diferite în func�ie de amplitudinea, direc�ia �i sensul de deplasare a segmentelor. În general mi�c�rile segmentelor corpului se efectueaz� pe o traiectorie circular� deoarece ele se produc în jurul unor axe de rota�ie aflate la nivelul articula�iilor. Aceste mi�c�ri se reprezint� prin s�ge�i care au form� de arc de cerc sau de cerc. Pentru ca s� nu se aglomereze desenul cu prea multe s�ge�i, se traseaz� numai s�ge�ile care arat�mi�c�rile esen�iale ce conduc la ob�inerea pozi�iei dorite; cele care se deduc sugestiv prin modificarea pozi�iilor desenate (pozi�ia final� fa�� de pozi�ia ini�ial�), se pot omite.

Tehnici (T). Tehnicile kinetologice prin ele însele sunt lipsite de finalitate, exerci�iul fizic fiind structura complet� ca descriere �i execu�ie procedural�, ce are �i un sens terapeutic. Tehnicile de baz�reprezint� elementele constitutive ale unui exerci�iu fizic, dup� cum literele ordonate într-un anumit mod formeaz� un cuvânt care are un sens. În descrierea exerci�iului fizic, la partea de „Tehnici” se face coresponden�a dintre obiectivul exerci�iului �i cu ce tehnici se efectueaz� timpii exerci�iului - din partea de

Page 28: Kinetoterapie Physiotherapy

28

Activit��i. Tipurile de tehnici de efectuare a unui exerci�iu kinetic sunt descrise la capitolul 4 - Tehnici �i metode în kinetoterapie

Elemente (E). În aceast� parte se descriu manevrele care declan�eaz� stimuli senzitivi meni�i s�m�reasc� sau s� reduc� r�spunsul motor, elementele de dozare a efortului �i eventualele indica�ii metodice. “Elementele” facilitatorii sau inhibitorii se vor clasifica în func�ie de receptorii pu�i în ac�iune, de unde pornesc semnalele senzitive.

A. Elementele proprioceptive a. Întinderea (“stretch”) este o manevr� care se poate executa în 2 modalit��i:

- Întinderea rapid� – faciliteaz� sau amplific� mi�carea. - Întinderea prelungit� – efect inhibitor pentru agoni�ti (mai accentuat� pe mu�chii tonicii).

b. Rezisten�a unei mi�c�ri cre�te recrutarea de motoneuroni alfa �i gama. Aplicarea rezisten�ei trebuie tatonat�, �i dac� nu se ob�ine un rezultat pozitiv se trece la o rezisten�� minim�. Cei mai sensibili la acest element sunt mu�chii posturali extensori.

c. Vibra�ia – efect facilitarea mu�chiului vibrat (cea mai favorabil� frecven�� este de 100-200Hz.)�i inhibi�ia mu�chiului antagonist (dar nu datorit� leziunilor de neuron motor central).

d. Telescoparea (compresiunea) – efect cre�terea stabilit��ii. e. Trac�iunea – efect m�rirea amplitudinii de mi�care (sc�derea durerii articulare). f. Accelera�ia (liniar� �i angular�) – utilizat pentru cre�terea tonusului muscular (în func�ie de direc�ia

de accelerare) ca �i pentru cre�terea abilit��ii. g. Rota�ia ritmic�, repetat� – diminueaz� impulsurile venite prin sistemul reticular activator, cu efect de

relaxare. Rularea, pendularea, leg�narea, balansarea, rostogolirea unui segment sau a întregului corp (aflat de preferin�� �i într-o postur� facilitatorie – relaxant�, cum este de exemplu pozi�ia fetal�), exercit� efecte relaxante.

B. “Elemente” exteroceptive a. Atingerea u�oar� (manual sau cu calup de ghea��) – m�re�te r�spunsul fazic (mai ales) din partea

musculaturii fe�ei �i a musculaturii distale a membrelor. b. Periajul – utilizat în 3 scopuri: sc�derea intensit��ii durerii, cre�terea reflexului miotatic, reducerea

secre�iei sudorale c. Temperatura – C�ldura se folose�te în principal pentru a schimba propriet��ile fizice ale �esuturilor,

cre�teri moderate ale fluxului sangvin �i în unele cazuri, pentru a reduce durerea; – Temperatura sc�zut� (recele) este folosit� de obicei pentru a reduce edemul, spasmul muscular, spasticitatea �i durerea. M. Rood descrie dou� tehnici de aplicare a stimul�rilor cu ghea��: tehnica "C-icing" �i tehnica "A-icing".

d. Tapotarea u�oar� paravertebral� – efectul de sc�dere a tonusului muscular �i de calmare în general. C. Elemente combinate proprio �i exteroceptive: contactele manuale (se au în vedere parametrii

acestora: durata, locul �i presiunea exercitat�), presiunea pe tendoanele lungi (se realizeaz� o sc�dere a tensiunii musculare).

D. Elemente telereceptive: v�zul, olfac�ia (faciliteaz� sistemul nervos vegetativ). E.Elemente interoceptive: stimularea sinusului carotidian (plasarea capului sub nivelul corpului) –

are un efect depresor asupra centrilor medulari, tensiunii arteriale �i scade tonusul muscular.Dozarea efortului. Vorbim despre efort fizic în contextul no�iunii de solicitare (realizarea unor

modific�ri adaptative morfofunc�ionale �i psihice în strâns� dependen�� cu natura �i intensitatea solicit�rii). Efortul presupune activit��i psiho-motrice la baza c�rora stau contrac�iile musculare, care în func�ie de acoperirea integral� sau par�ial� a cerin�elor de oxigen într-un efort fizic, este predominant anaerob (alactacid – lactacid) sau predominant aerob. Efortul fizic se diferen�iaza în tipuri de efort în func�ie de o serie de criterii sau indicatori astfel (adaptate dup� Marinescu Gh, 2000): � Raportând efortul fizic la latura cantitativ� �i calitativ� a capacit��ilor motrice:

- eforturi cantitative, în care parametrul efortului – volum – este direct implicat; - eforturi calitative, în care parametrul calitativ îl reprezint� intensitatea;

Page 29: Kinetoterapie Physiotherapy

29

- eforturi complexe, interesând capacit��ile coordinative, priceperile �i deprinderile motrice. � Dup� m�rimea efortului sunt: eforturi exhaustive, maximale, submaximale, medii �i mici. � Dup� forma de manifestare, eforturile se grupeaz� în:

- eforturi uniforme: cu solicitari constante; - eforturi variabile: în sensul cre�terii sau descre�terii intensitatii �i/sau volumului;

Parametrii efortului se raporteaz� la modul de îmbinare a activit��ii fizice cu odihna/pauza. Capacitatea de efort se dezvolt�/men�ine prin orice mijloace ce includ contrac�ie muscular� de peste un nivel prag de intensitate/volum. Volumul efortului - se refer� la durata efectu�rii (“întinderii ei în timp”) �i la însumarea cantitativ�a înc�rc�turilor folosite în cadrul unei �edin�e/program kinetic. Se masoar� în cadrul unei �edin�e kinetice (de la începutul primului exerci�iu, pân� la finalul ultimului, inclusiv pauzele) prin: num�rul total de repet�ri, ob�inute prin sumarea lor din cadrul seriilor �i reprizelor; timpul necesar efectu�rii �edin�ei; distan�a parcurs�; numarul de kilograme deplasate; num�rul leg�rilor �i combina�iilor (la mi�c�rile aciclice). Volumul se poate aprecia prin calificativele: mic, mediu, mare. Intensitatea efortului poate fi exprimat� prin “t�ria excita�iei” �i se caracterizeaz� prin travaliul de lucru depus într-o unitate de timp. Este determinat� de viteza de execu�ie a mi�c�rilor, de num�rul lor pe unitatea de timp (tempoul), de ritmul impus, de durata pauzelor, de valoarea înc�rc�turii. Tempoul/frecven�a se apreciaz� în procente (100%-75%-50%-25%) respectiv în frac�ii (4/4, 3/4, 2/4, 1/4).

Ritmul, ca o caracteristic� temporal� a mi�c�rilor, indic� durata unui timp al exerci�iului �i succesiunea timpilor accentua�i în cadrul acelui exerci�iu. Durata timpilor exerci�iului se exprim� cifric (dup� durata notelor muzicale: 1/1, 1/2, 1/4, 1/8, 1/16) sau conform unor ritmuri fiziologice (ritm respirator, ritm cardiac). Succesiunea timpilor accentua�i în cadrul exerci�iului se exprim� prin indicarea cifrei num�r�torului frac�iei muzicale.

Modalit��i paraclinice/medicale de exprimare a intensit��ii efortului: VO2max., Kcal/min., MET (echivalent metabolic), Joule, Watt, Newton, parametrii fiziologici (frecven�� cardiac�, frecven��respiratorie, tensiune arterial�, EKG, EEG, EMG, lactacidemie, nivelul albuminelor plasmatice, nivelul de acumulare a cataboli�ilor).

Caracterul pauzelor este dat de modul de folosire a timpului de pauz�: a. activ�, atunci când este prezent� o activitate psiho-motric�; în acest caz distingem dou� modalit��i de aplicare: - cu contrac�ii de intensitate sc�zut� ale acelora�i grupe musculare - cu contrac�ii de intensitate medie spre mare folosind îns� alte grupe musculare ce induc la nivelul scoar�ei cerebrale fenomene de inhibi�ie în centrii motori solicita�i în efortul anterior; b. pasiv�, atunci când este absent� activitatea motric�. Modalit��i de reglare a efortului: - modificarea pozi�iilor de lucru, a amplitudinii, vitezei, tempoului, ritmului; - varia�ia for�ei de contrac�ie muscular� (la izometrie) sau a înc�rc�turii (la izotonie); - reducerea sau prelungirea timpului activ de lucru raportat la durata �edin�ei (densitate motric�); - cre�terea sau reducerea num�rului repet�rilor ori a num�rului, duratei �i felului pauzelor, ceea ce duce implicit la modificarea duratei �edin�ei kinetice - varia�ia complexit��ii efortului, pornind de la nivelul individual de dezvoltare neuromotorie, se face prin: solicitarea efectu�rii deprinderii la nivel de înv��are-consolidare-perfec�ionare, combina�ii noi de ac�iuni motrice, aplicarea/exersarea deprinderii în condi�ii u�urate sau îngreuiate, introducerea st�rilor de emula�ie sau întrecere în activitatea kinetic�.

Indica�ii metodice se pot preciza în final, sub forma unor aten�ion�ri, pentru anumite aspecte particulare de efectuare a exerci�iilor fizice. Aceste indica�ii metodice cu privire la efectuarea exerci�iilor fizice au leg�tur� cu urm�toarele aspecte: • Mi�c�rile ce alc�tuiesc fiecare exerci�iu trebuie concepute �i selec�ionate în a�a fel încât s� contribuie

la realizarea corect� �i eficient� a obiectivelor planificate; • Exerci�iile trebuie în a�a fel selec�ionate încât s� aib� valoare de întrebuin�are cât mai mare:

Page 30: Kinetoterapie Physiotherapy

30

• Dozarea efortului s� se realizeze în concordan�� cu particularit��ile individuale, structurale �i func�ionale ale organismului �i sub un control de specialitate permanent;

• Ca s� produc� influen�e pozitive asupra dezvolt�rii organismului trebuiesc folosite în mod sistematic �i continuu, dup� o planificare �tiin�ific întocmit�, timp îndelungat

• Acelea�i exerci�ii fizice pot avea influen�e multiple asupra organismului; exerci�iile cu structuri diferite pot avea aceea�i influen�� asupra unei anumite func�ii ale organismului;

• Organizarea diferen�iat� a modalit��ilor de repetare a exerci�iilor pot influen�a diferit dezvoltarea organismului;

• În aceast context, intr� �i no�iunea de contraindica�ii; astfel, în func�ie de aten�ion�rile-indica�iile medicale, de bolile asociate ale pacientului, trebuie adaptat� ori forma exerci�iului, ori modul de execu�ie (tehnica), ori ajustat� dozarea efortului; aceste activit��i se desf��oar� sub o �i mai atent�implicare �i monitorizare din partea specialistului (kinetoterapeutului).

• Insistarea pe anumite aspecte care ar putea denatura mi�carea �i în consecin�� ar afecta îndeplinirea obiectivului exerci�iului.

2.1.2.Masajul Masajul reprezint� prelucrarea metodic� a p�r�ilor moi ale corpului, prin ac�iuni manuale sau

mecanice, în scop fiziologic, profilactic �i terapeutic.Efectele masajului A.Efectele asupra circula�iei sangvine

a. Efectele asupra circula�iei subcutanate Orice aplicare a masajului asupra pielii este urmat� de apari�ia, mai mult sau mai pu�in rapid a unei

înro�iri locale, de intensitate variabil�. Aceast� vasodilata�ie superficial� creaz� senza�ia de cre�tere a c�ldurii locale. Fery nu a putut s� obiectiveze clar aceast lucru, dup� efleurajele aplicate pe regiunea dorsal�. Experien�a ar trebui refacut� cu manevre mai intense. Acest� vasodilata�ie este probabil susceptibil� de a ameliora troficitatea celular� local�, crescând schimburile între mediul celular �i sanguin. Aportul nutritiv �i de oxigen, �i transportul de de�euri metabolice �i de gaz carbonic, pare a fi demonstrat�de lucr�rile lui Fawaz.

Au fost avansate mai multe ipoteze: - ac�iunea mecanic� a masajului asupra capilarelor sanguine sub-cutanate;

malaxarea �esuturilor ar declan�a, în mod reflex �i/sau mecanic, secre�ia de substan�e vasodilatatoare (histamine, serotonin�, acetilcolin�), în special pin mastocite (celule situate în vecin�tatea capilarelor sanguine în derm);

- stimularea manual� cutanat� realizat� prin masaj, ar crea un reflex denumit de axon (influx antidronic pe c�ile ce controleaz� vasomotricitatea în capilarele sub-cutanate), ceea ce ar antrena o vasodilata�ie reflex�.

b. Efectele asupra circula�iei de întoarcere venoase Presiunile alunecate �i cele statice permit cre�terea circula�iei de întoarcere venoas�. S-a ar�tat prin

dopplergrafie influen�a acestor tehnici pentru favorizarea circula�iei venoase. Astfel, au demonstrat c�aplicarea acestor manevre asupra membrului inferior antreneaz� o accelerare a vitezei fluxului venos la nivelul marilor trunchiuri venoase, profunde. Efectul este optimal xînd sunt efetuate într-un ritm lent: 5 secunde cel pu�in trebuie s� se scurg� între dou� manevre succesive. Cele mai bune rezulatate se ob�in cu o frecven�� de aplicare de 0,1 Hz.

Al�i autori au ar�tat eficacitatea presiunilor statice în fosa poplitee �i în triunghiul femural (triunghiul lui Scarpa) în ob�inerea acceler�rii circula�iei sângelui venos. Ei au pus în eviden�� c� flexia dorsal� pasiv� sau activ� a gleznei, care permite comprimarea vaselor din loja posterioar� a gambei, ar fi mai eficace decât contrac�ia dinamic� a tricepsului sural realizat� în acela�i scop. În fine, ei demonstreaz�c� un drenaj venos eficace a piciorului trebuie s� se realizeze printr-o presiune alunecat�, exercitat� pe

Page 31: Kinetoterapie Physiotherapy

31

planta piciorului, de la c�lcâi c�tre antepicior �i printr-o presiune static� asupra capului metatarsienelor, urmat� de o extensie pasiv� a articula�iilor metatarso-falangiene, în scopul de a comprima re�eaua venoas�plantar� �i intermetatarsian�.

Aceste experimente au permis elaborarea unor protocoale de masaj circulator a membrului inferior descris în special de c�tre Pereira Santos. Ac�iunea masajului este de ordin mecanic, presiunile antreneaz�un colaps venos care beneficiaz� de un sistem de valvule anti-reflux, care permite doar circula�ia în sensul returului. Ritmul utilizat trebuie s� permit� trunchiului venos s� se umple din nou, dup� ce manevrele de masaj le-au golit complet. Un ritm prea rapid nu permite umplerea complet�, sc�zând astfel eficien�a masajului.

De notat c� tehnicile se adreseaz� numai sistemului venos profund, care dreneaz� marea parte (90%) a patului vascular venos �i prime�te pe tot parcursul traiectului s�u aferen�e provenite din re�eaua superficial� (sub-aponevrotic�), reprezentat� la membrele inferioare în special de vena sfen� intern� �i extern�. De aceea este bine s� se �in� cont de urm�toarele aspecte:

- traiectul vasului; sensul centripet (mai pu�in pentru plant�); localizarea vaselor, pentru cele situate în profunzime ap�sarea este mai puternic�, ceea ce impune pruden�� pentru a nu traumatiza zonele degajate (triunghiul femural, fosa poplitee); importan�a (m�rimea) pediculului venos, pentru re�eaua profund�. Dup� C. Gillot, partea medial� a gastrocnemianului dreneaz� pân� la 7 ori mai mult decât partea lateral�, semi-tendinosul de 4 ori mai mult decât bicepsul (care este de fapt mai mare), vastul lateral al cvadricepsului dreneaz� pân� la de 3 ori mai mult decât partea medial�; ritmul �i viteza de execu�ie, ambele, trebuie s� fie lente. Ritmul trebuie s� fie 6-7 manevre pe minut, pentru a permite reumplerea venoas�, iar viteza trebuie s� urmeze debitul sanguin, deci o vitez� prea mare favorizeaz� refluxul c�tre re�elele colaterale; respira�ia joac� un rol relativ: Franceschi arat�, în doppler, c� în decubit dorsal, expira�ia este cea care accelereaz� viteza sanguin� în vena femural�, iar în ortostatism este inspira�ia, dar intr-o m�sur� infim�. De fapt, important este ritmul în care se succed umplerea �i golirea. S-a mai ar�tat c�manevrele a�a-zise “de apel abdominal” (diafragmatice sau presiuni manuale), utilizate în scopul favoriz�rii returului venos ale membrelor inferioare, nu prezint� intres în acest sens, dimpotriv�, aceste tehnici, antreneaz� un blocaj venos la nivelul membrelor inferioare �i câteodat� chiar un reflux sanguin; pozi�ia decliv�: m�surând debitul venos maximal de golire, prin pletismografie, Leroux a c�utat s�determine pozi�ia ideal� de drenaj venos a membrelor cu ajutorul gravita�iei (pozi�ia decliv�). Dup� acest autor, atunci când un subiect este instalat în decubit dorsal, membrul inferior trebuie pozi�ionat astfel: coapsa flectat� la 40˚, abdus� la 30˚, gamba în u�oar� flexie iar piciorul în pozi�ie neutr�. Pentru motive de ordin practic, este interesant de ad�ugat o rota�ie lateral� a coapsei, pentru a facilita accesul manual în timpul masajului în fosa poplitee ; dac� masajul circulator al membrului inferior este codificat, cel al membrului superior nu este. Este adev�rat c� tulbur�rile circulatorii la acest nivel sunt excep�ionale �i intereseaz� mai ales sectorul limfatic. Dup� Leroux, pozi�ia optim� de drenaj venos este: bra�ul flectat la 30˚, în abduc�ie de 45˚, antebra�ul flectat la 60˚ �i în prona�ie.

Lejars a descris fenomenul denumit “talpa venoas� superficial� a lui Lejars”, aplicabil� re�elei profunde �i a ar�tat c� re�eaua superficial� este prea slab reprezentat� la nivelul piciorului pentru a permite acest fenomen., lucru confirmat de faptul c� la nivel plantar nu exist� vene care s� asigure o perfuziune rapid� între re�eaua profund� �i cea superficial�, ci doar câteva comunicante, ceea ce nu permite o desc�rcare suficient de rapid� a primei c�tre cea de-a doua, a�a cum se observ� în examenul Doppler.

Masajul trebuie s� fie asociat cu ac�iunea favorabil� a mobiliz�rii articulare, al contrac�iilor musculare �i al întinderilor aponevrotice. Ea trebuie s� asigure circula�ia venoas� a piciorului prin presiune, ca �i în timpul mersului, sau 7 pa�i consecutivi, care sunt necesari pentru a fi eficace.

Trebuie de asemenea sociat cu o bun� igien� de via��: activitate general�, activatoare a pompei cardiace (�i a b�t�ilor arteriale, care ac�ioneaz� asupra venei vecine), reprize de repaus decliv în timpul zilei, o bun� activitate abdominal� (tranzit digestiv �i activitate muscular�), imobilizare în cazul unei insuficien�e.

Page 32: Kinetoterapie Physiotherapy

32

c. Efectele asupra sistemului arterial Exist� pu�ine experimente asupra efectului masajului asupra acestui sistem. Samuel �i Gillot C., nu

exclud posibilitatea unei ac�iuni indirecte asupra sistemului arterial ac�ionând asupra sistemului venos, �inând cont c� sistemul circulator este un sistem închis. Shoemaker �i col. au aplicat diverse manevre (efleuraj, fr�mântat, tapotament) pe mu�chii antebra�ului �i asupra cvadricepsului pentru a m�sura efectul asupra fluxului sanguin adus la aceste mase musculare de arterele brahiale �i femurale. Ei nu arat� efect asupra vitezei medii de circula�ie sanguin�, nici asupra diametrului acestor artere, m�surat prin ultrasonografie doppler �i prin echodoppler.

De asemenea nu exist� validare �tiin�ific� privind ac�iunea BGM (masajului reflex al �esutului conjunctiv) asupra cre�terii circula�iei arteriale la nivelul membrelor inferioare. Studiindu-se modific�rile circula�ei apreciate prin temperatura cutanat� înainte �i dup� manevre nu au observat modificare. Se raporteaz� chiar o diminuare a temperaturii cutanate dup� aplicarea acestui tip de masaj, atât la subiec�ii s�n�to�i, cât �i la cei suferinzi de arterit�. Problema r�mâne deschis�, pentru c� este vorba doar de m�sur�tori f�cute la suprafa��, �i pentru c� practicienii BGM atest� amelior�ri clinice evidente în acest domeniu. De�i, este evident c� exist� pu�ine efecte ale masajului asupra sistemului arterial, comparativ cu activitatea fizic�, totu�i r�spunsurile nu sunt înc� complete.

d. Efectele asupra circula�iei de întoarcere limfatice Aceste manevre de masaj deosebit de blânde (40 Toricelli, sau în jur de 50-60 g/cm2, aplicate pe

traiectul vaselor limfatice superficiale prin drenaj limfatic manual, realizeaz� accelerarea fluxului de întoarcere limfatic. Aceste tehnici se efectueaz� dup� un protocol special �i se aplic� în caz de edeme, fie de origine limfatic�, fie venoas�, fie mixt�, pentru a ajuta la resorb�ia acestora.

B. Efectele asupra sistemului musculo-tendinos a. Efectele asupra contrac�iei musculare

Un studiu clinic efectuat de Chatal asupra efectului tapotamentului înainte de o prob� de detent�vertical�, raporteaz� c� aplicarea acestuia înainte de s�ritur� nu permit cre�terea în�l�imii acesteia, câteodat� se ob�in chiar rezultate mai slabe dup� aceste tapotamente �i c� acest tip de manevr� este cel mai adesea dezagreabil �i dureros pentru subiect. Serot a studiat efectul presiunii alunecate superficiale �i profunde �i a tapotamentului asupra rezisten�ei dinamice �i statice a cvadricepsului. El nu arat� o modificare, decât o u�oar� ameliorare a anduran�ei musculare dup� aplicarea presiunilor alunecate superficiale.

De asemenea s-au studiat efectele fr�mântatului, stretchingului �i înc�lzirii principalilor mu�chi ale membrelor inferioare asupra amplitudinii de mi�care articular� �i asupra for�ei ischio-gambierilor �i cvadricepsului. El arat� o tendin�� spre diminuarea for�ei acestor mu�chi. Viel a studiat efectul masajului asupra contrac�iei musculare: nimic nu a fost demostrat. Dar, trebuie totu�i remarcat c� aspectul psihologic nu este luat în considerare în aceste studii, de�i el joac� un rol foarte important.

b. Efectele asupra relax�rii Constat�rile sunt convergente, mai ales în ceea ce prive�te efleurajul, presiunile alunecate,

presiunile statice, tapotamentul, fric�iunile �i fr�mântatul. La palpare se constat�, de fapt, c� aceste manevre duc la diminuarea sau chiar la cedarea

contracturilor sau tensiunilor musculare, reperate la evaluarea ini�ial�. Acest lucru este deovedit prin dou�aspecte ale examenului clinic efectuat dup� masaj: senza�ia de durere la palpare, �i rezisten�a sau duritatea la palpare sub mâna examinatorului. De�i aceast� evolu�ie nu este obiectivat� înc� la ora actual�, totu�i se poate vorbi de o anume fiabilitate, deoarece ea poate fi reg�sit� în mod obiectiv de doi practicieni diferi�i la acela�i pacient, iar în mod subiectiv, este apreciat� de c�tre pacientul însu�i.

Crielaard descrie, dup� un masaj mecanic a mu�chiului cvadriceps, o diminuare a tonusului muscular, apreciat cu ajutorul unui tonometru (tij� culisant� �i gradat�).

Contractura muscular�, manifestare înc� insuficient cunoscut�, este o stare de contrac�ie muscular�involuntar� cu scurtare non paroxistic� �i îndelungat�. Ea se manifest� prin cre�terea tonsului muscular de reapus �i î�i poate avea sediul într-o zon� mai mult sau mai pu�in extins� (câteva unit��i motrice). Aceast�

Page 33: Kinetoterapie Physiotherapy

33

stare poate fi în mod spontan dureroas� sau nu. Se pare c� pot exista dou� tipuri de contractur�: primitive �i secundare. Primele apar de obicei dup� un surmenaj sau o activitate neobi�nuit�. Ele se numesc algice, ar fi de origine metabolic� �i ar rezulta printr-o epuizare energetic� local�, favorizat� de o ischemie între�inut� sau provocat� prin men�inerea timp îndelungat a contrac�iei. Acest tip de contractur� nu are manifest�ri EMG �i este parte din cercul vicios bine cunoscut: ischemie�durere�contractur�.

Al doilea tip de contractur� corespunde unui mecanism reflex de ap�rare sau de protec�ie articular�, ce vizeaz� imobilizarea sau diminuarea mobilit��ii, poten�ial dureroas�, a unei articula�ii. Aceste contracturi se numesc antalgice �i corespund unei exager�ri a excitabilit��ii neuro-musculare care se traduce printr-o cre�tere a tonusului muscular. Ea este înso�it� de o activitae EMG înregistrabil�.

Adesea intricate, aceste dou� tipuri de contracturi vor beneficia de efectele masajului. Apari�ia acestora este explicat� prin dou� teorii:

- masajul ar avea un efect trofic asupra mu�chiului, îmbun�t��indu-i vasculariza�ia (deci aporturile nutritive, energetice �i schimburile gazoase). Ar fi favorizat� astfel de contrac�ia muscular� prin restabilirea echilibrului metabolic local care permite reajustarea tonusului muscular. Aceast� ipotez� nu este totu�i confirmat� prin lucr�rile lui Shoemaker �i ale lui Crielaard care au comparat, prin scintigrafie, debitul sanguin la nivelul vastului lateral al cvadricepsului, înainte �i dup� aplicarea masajului mecanic al coapsei. Acest masaj a fost realizat cu un aparat care imit� tehnica fr�mântatului manual. Debitul sanguin a fost g�sit chiar diminuat dup� aplicarea acestui tip de masaj mecanic. De altfel, este posibil ca originea metabolic� a contracturii s� explice decontracturarea consecutiv� realiz�rii contrac�iei-relax�rii, aplicat� ca o tehnic� a masajului.

- o alt� ipotez� este c� masajul ar putea s� antreneze o relaxare nervoas� a tonusului, pentru c�, se �tie c� tensiunea �i tonusul muscular depind de suma influxurilor activatoare �i inhibitoare ce parvin motoneuronilor din coarnele anterioare ale m�duvei, �i c�, pe de alt� parte, diverse tehnici de masaj �i kinetoterapie permit ac�ionarea asupra c�ilor de reglare nervoas� a tonusului muscular.

Astfel, contrac�ia unui agonist poate antrena decontrac�ia antagonistului s�u (Sherrington), întinderea muscular� antreneaz� o diminuare a excitabilit��ii motoneuronale , vibra�iile mecanice aplicate pe tendoane creaz� senza�ia mi�c�rii, segmentul fiind imobilizat în aparat gipsat. Acela�i tip de vibra�ii mecanice poate fi utilizat pentru a ob�ine cedarea contracturilor. Morelli �i Sullivan, au ar�tat c�manevrele de fr�mântat, efleuraj �i presiunile alunecate, aplicate tricepsului sural, antreneaz� o diminuare a reflexului lui Hoffman (H) - reflexul monosinaptic stimuleaz� fibrele Ia prin �oc electric transcutanat (prin stimularea sciaticului la nivel popliteu, apare la tricepsul sural) -, ceea ce înseamn� o diminuare a excitabilit��ii motoneuronolor alfa.

Contraindica�iile generale ale masajului Utilizarea în mod ra�ional a unei terapii trebuie s� se bazeze pe cunoa�terea indica�iilor, contraindica�iilor precum �i a limitelor acesteia, trebuie cunoscute de asemenea �i eventualele riscuri la care pacirentul poate fi expus în timpul unei �edin�e de tratament.

a.Contraindica�iile indiscutabile ale masajului sunt urm�toarele: - Fenomene inflamatoare aflate în faza acut�- Pusee inflamatoare reumatismale - Procese infec�ioase în stadiu evolutiv - Afec�iuni cutanate cum ar fi: cancerele cutanate, dikeratozele maligne, hematodermiile, micozele,

dermatozele majore (eczeme, Zona Zoster, herpes),escarele - Fragilitatea vascular�- Flebitele, atâta timp cât exist� posibilitatea mobiliz�rii unui tromb - Masajul local în litiazele renale �i biliare b. Contraindica�ii relative Nerespectarea acestora poate duce mai mult la apri�ia unor incidente adesea lipsite de importan��

decât la accidente, motiv pentru care se adreseaz� mai mult unor procedee �i tehnici �i recomand�folosirea unui mod de ac�iune bine adaptat.

Page 34: Kinetoterapie Physiotherapy

34

În dermatologie, printre contraindica�iile relative se citeaz� (Mârza, D, 2002) psoriazisul, eczema, pruritul; fragilitatea capilar� a vârstnicilor presupune precau�ii, nu interdic�ii; existen�a echimozelor sugereaz� neaplicarea local� a unor tehnici de mare intensitate, dar nu contraindic� aplicarea masajului cu suprafa�� mare de contact pe o suprafa�� mare. Contraindica�iile topografice de refer� la spa�iul popliteu, triunghiul Sarpa, plica cotului, regiunea anterioar� a gâtului, care nu sunt neap�rat „tabu”, dar prezentând un mai mare grad de vulnerabilitate, kinetoterapeurul responsabil va �ine cont de raportuile anatomice �i mecanice dintre mâna sa �i elementele regiunilor mai sus men�ionate.

În caeea ce priv�te spasmofilia, trebuie men�ionat� mai degrab� frecven�a mare a e�ecurilor terapeutice decât faptul c� ar reprezenta o contraindica�ie real�. În practic� s-a constatat c� rezultatele sunt sub limita medie sau inferioar� a eficien�ei, motiv pentru care în aceast� afec�iune masajul poate reprezenta o contraindica�ie relativ�.

Masajul somatic Manevrele manuale sau mecanice de masaj au cunoscut bineîn�eles de-a lungul timpului un proces

continuu de evolu�ie �i adaptare, astefl c� la ora actual� pot fi clasificate în func�ie de tehnica �i metodica de execu�ie, efecte �i importan�a lor în aplicare. Unele manevre sunt cuprinse în toate formele de masaj, asupra tuturor �esuturilor �i segmentelor corpului. Acestea se numesc manevre principale sau fundamentale. Altele se aplic� numai anumitor regiuni, segmente sau �esuturi �i se numesc procedee sau manevre ajut�toare, ori secundare (Marcu, V 1983).

Procedeele principale de masaj A. Efleurajul sau netezirea este o alunecare u�oar�, ritmic�, efectuat� asupra tegumentelor în

sensul circula�iei de întoarcere (venoase �i limfatice). Se adreseaz� în primul rând pielii, nervilor periferici �i �esutului conjunctiv, având ca efecte principale activarea circula�iei superficiale (capilare �i limfatice). Efectele cele mai importante ale manevrei sunt de activare a circula�iei superficiale (capilare �i limfatice) datorit� stimul�rii mecanice directe, dar mai ales pe baze reflexe, producând o hiperemie local� datorit�modific�rilor vaso-motorii, umorale �i nervoase. Se execut� cu fa�a palmar� a degetelor �i a mâinii, cu pumnul sau cu fa�a dorsal� a degetelor. Exist� �i alte variante de netezire în func�ie de zonele asupra c�rora se aplic�, �i anume efleurajul „în pieptene”, efleurajul „sacadat”, „în pic�tur� de ploaie” sau „în cle�te”.

B. Fric�iunea este o manevr� de masaj care const� într-o ap�sare �i deplasare a �esuturilor moi în limita elasticit��ii acestora. Ca efecte se ob�in o hiperemie a pielii �i efect analgezic local, sc�zând foarte mult sensibilitatea termina�iilor nervoase. Pe cale reflex�, fric�iunile au efecte de durat�, trofice �i circulatorii, contribuind fie la calmarea nervoas� �i relaxarea muscular�, fie la stimularea sistemului neuro-vegetativ (în func�ie de necesit��i �i de tehnica de execu�ie). Se poate executa cu fa�a palmar� a degetelor �i ai mâinii, cu fa�a dorsal� a degetelor îndoite, cu vârful degetelor sau cu pumnul (Marcu,V., 1983).

C. Fr�mântatul se adereseaz� în primul rând �esutul muscular �i const� în apucarea, ridicarea, stoarcerea �i ap�sarea �esuturilor moi pe planul osos dur. Ac�iunea fr�mântatului este mai p�trunz�toare decât a celorlalte manevre, adresându-se mai ales masei musculare, fapt pentru care este foarte mult folosit în masajul sportiv în toate perioadele (de preg�tire, competi�ional� sau de recuperare medical�), dup� cum �i pentru tratarea atrofiei ori insuficien�ei musculare de diferite etiologii (accidente, imobiliz�ri etc.).

D. Tapotamentul reprezint� lovirea u�oar� �i ritmic� a �esuturilor moi �i face parte tot din grupul manevrelor principale de masaj. Se adreseaz� �esuturilor superficiale sau profunde, în func�ie de intensitatea de lovire, �i vizeaz� în mod deosebit termina�iile nervoase. Efectele apar la nivelul pielii �i al �esutului conjuctiv subcutanat, unde produc o vasodilata�ie �i o înc�lzire local�.

E Vibra�iile sunt manevre principale de masaj cu o arie foarte restrâns� de contraindica�ii (hemoragii �i afec�iuni cutanate) �i sunt reprezentate de imprimarea unor mi�c�ri oscilatorii ritmice asupra �esuturilor moi. Manevra se poate efectua manual cu fa�a palmar� a degetelor �i mâinii. Exist� �i

Page 35: Kinetoterapie Physiotherapy

35

posibilitatea aplic�rii unor vibra�ii mecanice cu diferite aparate care sunt mai rapide, perfect ritmice, uniforme �i care pot fi aplicate timp mai îndelungat. Efectele vibra�iilor sunt întotdeauna de calmare, relaxare. Executate profund produc �i o activare a circula�iei, o descongestionare �i o îmbun�t�ire a capacit��ii de efort.

Procedeele ajut�toare de masaj Aceste manevre se pot încadra între cele principale, întregind ac�iunea acestora. A. Cernutul �i rulatul sunt dou� manevre deosebit de eficiente, care completeaz� fr�mântaul �i

tapotamentul segmetelor cilindrice ale corpului, membrele inferioare �i superioare, fiind asem�n�toarea ca tehnic� de execu�ie. În cazul cernutul, masa de �esut moale este mobilizat� de jos în sus �i în lateral dintr-o palm� într-alta, cu degetele mâinilor u�or îndoite, producându-se un sunet specific cernutului cu o sit�. Pentru rulat, palmele sunt a�ezate de o parte �i de alta pe suprafa�a segmentelor, degetele fiind întinse, executându-se o rulare a segmentului respectiv în ambele sensuri, în limita elasticit��ii acestuia. Manevrele încep de la extremitatea distal� a membrelor spre cea proximal�, aderesându-se în principal masei musculare, dar �i celorlalte �estuturi moi. Au efecte de relaxare a masei musculare.

B. Presiunile �i tensiunile înt�resc efectele celorlalte manevre. Se aplic� în masajul sportiv, mai ales pe coloan�, dar �i în alte regiuni ale corpului. Se adreseaz� articula�iilor în vederea p�str�rii stabilit��ii �i mobilit��ii.

C.Trac�iunile, scutur�rile �i elonga�iile sunt manevre ajut�toare care conmpleteaz� masajul �i au efectul unor presiuni negative, descongestionând elementele intra �i periarticulare, îmbun�t��ind circula�ia �i schimburile nutritive locale. Trac�iunile se efectueaz� în axul lung al articula�iilor, iar scutur�rile constau din imprimarea unor u�oare mi�c�ri oscilatorii membrelor, toracelui sau întregului corp. Elonga�iile sunt manevre terapeutice care se adreseaz� în special coloanei vertebrale.

D.Diverse. În aceast� categorie de manevre secundare sunt incluse ciupirile �i pens�rile, stoarcerile �i ridic�rile mu�chilor, prin apucarea unei cute adânci �i deplasarea acesteia în scopul cre�terii elasticit��ii locale.

Succesiunea manevrelor de masaj În timp s-a generalizat urm�toarea succesiune a manevrelor de masaj: 1.Efleurajul introductiv; 2.

Fric�iunea; 3.Fr�mântatul; 4.Ciupiri �i pens�ri, stoarceri �i ridic�ri; 5.Tapotamentul; 6.Cernutul �i rulatul; 7.Presiunile �i tensiunile; 8.Trac�iunile �i scutur�rile; 9.Vibra�iile; 10.Efleurajul de încheiere.

O problem� metodic� deosebit� o constituie succesiunea regiunilor de masat, în privin�a c�rora p�rerile sunt împ�r�ite. Consider�m c� urm�toarea succesiune a regiunilor masate este cea mai eficient�(Ionescu, A., 1970), f�r� o modificare frecvent� a pozi�ie celui masat �i a celui care lucreaz�.

1. În decubit ventral se efectueaz� masajul spatelui, al regiunii fesiere, al piciorului pe fa�a plantar�, ca �i al gambei �i coapsei pe partea dorsal�.

2. Din decubit dorsal se continu� masajul membrelor inferioare pe partea anterioar� (picior, gamb�, genunchi, coaps�).

3. Din �ezând rezemat sau culcat rezemat se maseaz� peretele abdominal �i toracic, membrele superioare, ceafa �i gâtul.

Aplica�iile masajului �i automasajului în sport Pentru ca activitatea de educa�ie fizic� �i sport s� nu devin� doar risip� de energie, e necesar s�

asigur�m sportivului timp �i condi�ii optime pentru refacere, pentru compensarea sau supracompensarea energiilor cheltuite în efort, masajul reprezentând unul dintre cele mai importante procedee de refacere �i recuperare.

Conform cercet�rile noastre, prin aplicarea masajului în refacerea �i recuperarea medical� se poate realiza o important� scurtare a timpului de inactivitate a sportivului, aceasta determinând planificarea �i realizarea unui volum mare de lucru, ceea ce înseamn� dou� sau chiar trei antrenamente „tari” pe zi. Masajul este una dintre cele mai importante „metode de lini�tire �i relaxare f�r� inhibi�ie �i de activare �i stimulare func�ional�, f�r� efort propriu” (Ionescu, A., 1970).

Page 36: Kinetoterapie Physiotherapy

36

Masajul �i automasajul la sportivi Pot fi aplicate în urm�toarele situa�ii: - În perioada preg�titoare ( de obicei dup� antrenament) - În perioada competi�ional�; înainte de probe; între probe; dup� probe - În perioada de refacere �i recuperare medical� - În cazul accidentelor �i îmboln�virilor specifice, dup� cum urmeaz�: a) în cazul leziunii �esuturilor moi periferice; b) în cazul leziuniilor musculare �i tendinoase; c) în accidentele articulare; d) în accidentele osoase; e) în leziunile nervilor periferici; e) în cazul unor tulbur�ri func�ionale; f) în cazul apari�iei supraantrenamentului; g) în cazul epuiz�rii fizice

Drenajul limfatic Drenajul este o grupare de tehnici manuale folosite pentru a facilita eliminarea lichidelor în exces din �esututi prin circuitul limfatic; limfa le purific� pe parcursul trecerii sale prin ganglionii limfatici, înainte de a intra în sânge. Masajul favorizeaz� trecerea în�untrul capilarelor limfatice a tuturor reziduurilor prezente în �esuturi, combate staza circula�iei limfatice, stimuleaz� ie�irea din ganglionii limfatici a celulelor imunitare, care, trecând în sânge cresc capacitatea de ap�rare a întregului organism contra infec�iilor de orice tip. Efectele drenajului

A. Efectul anti-edem este ac�iunea cea mai semnificativ�, pe care alte tipuri de interven�ii manipulatorii nu sunt capabile s� o ob�in�. Dac� lu�m în considerare trecerea în capilarele limfatice a reziduurilor prezente în spa�iile intersti�iale ale �esuturilor apare evident faptul c� limfa are capacitatea de a interveni în eliminarea/diminuarea edemelor, în difuzarea serului pe care sângele nu reu�e�te s�-l elimine în totalitate �i pe care nici chiar limfa, în condi�ii normale, nu poate s�-l absoarb� complet. Edemele pot interesa una sau mai multe zone ale corpului. Partea edema�iat� se prezint� umflat�, tensionat�, neted�, aproape str�lucitoare. O presiune normal� determina� o deformare a �esuturilor care întârzie s� revin�. Edemul poate fi provocat de o staz� venoas� sau de cre�terea concentra�iei de clorur� de natriu (NaCl) �i ap� în sânge. Poate fi determinat de boli cardiace sau ale circula�iei sanguine, ca flebitele. Edemele de acest tip se localizeaz� de obicei la nivelul membrelor inferioare sau membrelor superioare, sau chiar în zona gâtului. Edemele care au la origine intoxica�ii, afec�iuni ale ficatului sau rinichilor, dimpotriv�, apar ini�ial la nivelul fe�ei, mai ales la pleoape, �i numai într-o faz� secund� se extind la alte p�r�i ale corpului. În toate aceste situa�ii patologice, compozi�ia chimic� a sângelui sufer� alter�ri semnificative care tulbur� echilibrul normal care exist� între sânge �i diferite �esuturi ale organismului. Efectele negative asupra sângelui �i asupra raportului s�u cu organismul sunt determinate de evenimente trumatice ca: fracturi, contuzii, arsuri, procese inflamatorii �i infec�ii. Folosirea masajului limfatic în tratamentul edemelor care se manifest� la persoane în timpul perioadei premenstruale, al gravidit��ii, sau la persoanele care stau timp îndelungat în pozi�ie ortostatic�, nu necesit� prescrip�ie medical�.

B. Efectul cicatrizant. Masajul limfatic acclereaz� curentul fluxului limfatic. Când într-o parte a corpului sunt prezente r�ni sau diferite ulcera�ii, fluxul limfei proaspete, bogat� în celule reconstructive, favorizeaz� procesul de cicatrizare. Acela�i masaj limfatic este capabil s� elimine din zona afectat�substan�ele iritante care împiedic� reconstruc�ia �esutului conjunctiv. Masajul limfatic se arat� extraordinar de util în ulcere varicoase, escare, arsuri sau dup� interven�ii chirurgicale.

C. Efectul imunizant. Îmbun�t��irea sistemului imunitar este unul din cele mai importante procese datorate limfei. Masajul nu poate decât s� contribuie la accentuarea acestui fenomen. Tratamentul zonelor specifice va ajuta la rezolvarea mai rapid� a problemelor determinate de exemplu de acnee, pl�gi posttraumatice, interven�ii chirurgicale, amigdalite, sinuzite, faringite. Interven�ia manipulatorie va fi f�cut� pentru aceste afec�iuni doar preventiv �i nu concomitent cu afec�iuni acute.

D.Efectul regenerant. Drenajul contribuie la o mai bun� hr�nire a �esuturilor �i poate duce la restabilirea echilibrului hidric în zonele deshidratate. Pielea ridat�, tern�, semn tipic de îmb�trânire î�i revine, î�i recap�t� încetul cu încetul culoarea s�n�toas�, roz �i luminoas�, pielea uscat� cap�t� prospe�ime

Page 37: Kinetoterapie Physiotherapy

37

în urma masajului limfatic. În cazul fracturilor, �esutul osos se regenereaz� mult mai rapid. Mameloanele sânilor î�i reiau aspectul normal dup� al�ptare. Efectul regenerant este fundamental în câmpul estetic

Tehnicile masajului de drenaj limfatic Manevrele masajului limfatic sunt neteziri (efleuraje) realizate cu o presiune mult mai u�oar� decât

în masajul obi�nuit, somatic. Dac� pentru cel din urm� manevrele de netezire se execut� cu o presiune de 600-700 mm coloan� de mercur, în drenajul limfatic manevrele se execut� cu o presiune de 30mm coloan�de mercur. Pentru o mai u�oar� reprezentare a acesteia, c� presiunea mâinilor trebuie s� fie similar� cu cea necesar� a întoarce o foaie de hârtie.

Secven�a corect� de aplicare a manevrei fundamentale de drenaj limfatic este: faza ini�ial� de contact, faza de deplasare a mîinilor �i faza de relaxare a presiunii. Cele trei faze se succed ritmic, prin mi�c�ri circulare, eliptice, spiralate, executate cu podul palmei, sau cu degetele, astfel încât suprafa�a de contact cu corpul pacientului s� fie cât mai mare posibil. Mîinile sa vor utiliza pentru drenarea unor suprafe�e mai extinse ale corpului (gambe, membre inferioare; torace, spate), pe când degetele sunt folosite pentru drenarea unor zone mai limitate (gât, mîini, picioare, fa��).

Tehnica. Reglarea sistemului limfatic depinde de mecanisme fiziologice de „filtrare-resorb�ie”. Aceasta se traduce prin dou� manevre principale care tind s� îndeplineasc� aceast� func�ie dubl�: apelul �i resorb�ia.

Apelul. Manevra serve�te la golirea nodulilor �i vaselor de con�inutul lor, dirijând limfa c�tre trunchiurile jugulo-sub-claviculare, unde ea se al�tur� fluxului venos. Apelul se efectueaz� în general la distan�� fa�� de edem, dar experien�a a ar�tat totu�i c� ea este cu atât mai eficace cu cât se practic� cât mai aproape posibil de edem. Pentru a efectua apelul asupra nodulilor limfatici, se utilizeaz� pulpa degetelor care orienteaz� presiunea c�tre nodulii sub-iacen�i, în sensul drenajului fizilogic. Asupra vaselor se lucreaz� cu fa�a palmar� a mâinilor care imprim� o presiune identic�. Derularea mi�c�rii mâinii se face de la proximal c�tre distal, pe când trac�iunea care înso�e�te presiunea este întotdeauna disto-proximal�(sensul drenajului).

Resorb�ia.Tehnica se practic� direct asupra edemului pentru c� ea permite trecerea excesului de lichid din mediul intersti�ial c�tre capilarele limfatice. La resorb�ie, mi�carea mâinii sau a policelui este invers� celei practicate la tehnica de apel: se face de la distal c�tre proximal. Întinderea (trac�iunea) nu se schimb� pentru c� ea orienteaz� limfa în sens fiziologic. Presiunea înso�it� de întindere se face cu fa�a palmar� a ambelor mâini (simultan sau alternativ dup� caz).

Principii generale de executare a manevrelor Executarea drenajului limfatic manual presupune o bun� cunoa�tere a anatomiei �i fiziologiei

limfatice. Este important s� fie respectate: presiunea, sensul întinderii, ritmul manevrelor. Fiecare dintre manevre trebuie repetat� între 5 �i 10 ori pe acela�i loc, înainte de a deplasa mâna din nou.

Presiunea. Este aproape de presiunea tisular� normal�: 30 mm Hg/cm2 (dar poate fi superioar� în afec�iuni patologice), ceea ce este dificil de men�inut �i cere aten�ie �i antrenament. Experien�a a permis codificarea manevrelor DLM: mi�carea mâinilor sau a degetelor singure este imprimat� de o mi�care a MS în abduc�ie/adduc�ie �i nu numai de articula�ia pumnului, în scopul ob�inerii unei presiuni suficiente dar nu prea puternice, cu aten�ie pentru a nu colaba vasele. Presiunea trebuie s� r�mân� uniform� de la începutul pân� la finalul mi�c�rii.

Întinderea (trac�iunea). Fiecare presiune este înso�it� de o întindere, pentru a evita colapsul colectorului, prin deschiderea lumenul s�u. Pe limfaticele normale, întinderea se dirijeaz� în sensul circula�iei limfatice, orientat� gra�ie valvulelor de pe lumenul pre-colectorilor �i colectorilor c�tre canalul toracic, apoi trunchiul jugulo-sub-clavicular.

Ritmul Dac� este prea rapid, manevra devine ineficace, nelasând timp limfei s� înainteze de la o valvul� la alta. Dac� este prea lent, nu stimuleaz� limfangionii (unit��i motrice contractile limfatice) care fac parte dintre elementele motoare ale limfei.

Page 38: Kinetoterapie Physiotherapy

38

Masajul anticelulitic Masajul anticelulitic r�spunde la dou� cerin�e specific feminine: pe de-o parte sc�derea în greutate

�i mic�orarea volumului corporal, iar pe de alt� parte întinerirea �i ameliorarea calit��ii aspectului cutanat. Masajul anticelulitic vine deci în întâmpinarea ambelor cerin�e �i este înso�it de îndeplinirea a dou�deziderate actuale în ceea ce prive�te stilul de via��: o via�� activ�/sportiv� �i supravegherea regimului alimentar. Informa�iile tactile ale masajului ajut� persoana masat� la formarea unei imagini asupra formei corpului s�u, asupra consisten�ei sale. Îi recentreaz� aten�ia asupra ei înse�i, ajutând-o la auto-aprecierea schemei corporale. În esen��, masajul anticelulitic trebuie s� creeze o senza�ie de mul�umire �i confort.

Dup� caz, sunt utilizate dou� tehnici: A.Drenajul limfatic manual (DLM) estetic Este o adaptare a DLM-lui clasic cu o abordare mai mult global� decît segmentar�. Unde? - Pe întreg corpul, inclusiv fa�a �i gâtul. Abordarea este: fa�a, abdomenul, membrele

superioare apoi membrele inferioare- din decubit dorsal �i spate – din decubit ventral. De ce ? Din cauza infiltratelor plasmatice în �esutul conjunctiv. Acest fenomen este mai accentuat

la femeile de form� ginoid� decât la femeile de form� android�. Obiectivul este de a reduce formele tipice ale acestei siluete, caracterizate printr-o dispropor�ie a

trenului superior, normal ca dimensiuni, fa�� de cel inferior, supradimensionat. Regimurile alimentare ac�ioneaz� global, asupra întregii siluete. Se caut� deci reducerea fenomenului de “coaj� de portocal�” �i armonizarea siluetei.

Rolul masajului este de a spori activitatea catabolic� la nivelul MI, ajutând în special la evacuarea de�eurilor celulare. DLM-ul faciliteaz� circula�ia limfei colectate �i reciclate în circula�ia sanguin�. Ca urmare diminueaz� reten�ia lichidelor intersti�iale în �esuturile cutanate �i stimuleaz� circula�ia capilar�. Abordarea holistic� pe care o realizeaz� masajul vizeaz� unitatea somato-psihic�, în scopul de ajuta efortul pacientei de a-�i înt�ri starea de bine în fa�a incertitudinilor �i incomfortului ce apar în astfel de demersuri.

Manevrele sunt cele ale DLM-lui clasic: manevre de apel �i de resorb�ie, pompajul re�elelor limfatice. Pentru fa��, maseurul se a�eaz� înaintea sau înapoia pacientului. Gesturile sunt asem�n�toare celor f�cute dup� liftingul fe�ei. Protocolul difer� sensibil la nivelul membrelor: în cazul morfologiilor ginoide se insist� asupra zonelor inghinale, iar în cazul morfologiilor androide se insist� asupra zonelor de recep�ie ale foselor axilare.

DLM-ul estetic, mai ales în formele ginoide, poate fi ajutat prin presoterapie. B. Masajul defibrozant Este utilizat în cazurile de mas� adipoas� cu densitate foarte mare, mai mult la femeile de tip

android. Se poate aplica pe corp, mai pu�in fa��, pe care nu se fac acest tip de manevre, ci mai degrab�efleuraj sau mângâieri. Se pot combina cu drenajul. La femeile cu morfologie ginoid�, se aplic� pe fa�a lateral� a coapselor, pe �olduri, �i dac� este nevoie pe abdomen �i pe fa�a anterioar� �i posterioar� a coapselor. În general se aplic� din cauza unui e�ec în încerc�rile de a sl�bi în zonele men�ionate. Aceasta însemn� o organizare puternic� a �esuturilor, de aceea mijloacele trebuie adaptate în consecin��. Obiectivul este a de asupliza zonele rezistente.Rolul masajului este de a elibera aderen�ele printr-o manevrare fin�, �i de a restabili schimburile celulare în zonele gr�soase relativ inerte �i încrustate.Manevrele se relizeaz� printr-o abordare milimetric�: manevrele Wetterwald, ciupiri, fr�mântat superficial �i profund, manevrele Jacquet-Leroz, pe loc �i în deplasare pe toat� zona indurat�.

Intensitatea este mai puternic� decât la tehnicile limfatice pentru c� este vorba de a reg�si o libertate tisular� înglodat� înt-un infiltrat care trebuie dezorganizat. Dificultatea const� în a nu fi agresiv fa�� de structurile vasculare, �i a�a prost între�inute de fibrozarea tisular� în care ele sunt prizoniere.

Toat� fine�ea maseurului �ine de capacitatea sa de percep�ie a acestor zone dure �i de capacitatea de adaptare a manevrelor: prea lejere, sunt ineficace, prea dure risc� s� provoace echimoze �i distrugeri nediferen�iate care pot explica anumite reveniri în for�� a celulitei dup� primul rezultat satisf�c�tor. Aceast� remarc� este deosebit de important� atunci când mâna este înlocuit� de aparate, oricât de

Page 39: Kinetoterapie Physiotherapy

39

sofisticate ar fi ele. Este important s� se cear� o participare activ� progresiv� înainte de orice schimbare de pozi�ie, participare bazat� pe o respira�ie costo-diafragmatic� din ce în ce mai ampl�, persoana fiind înv��at� înainte de începerea masajului aceast� tehnic� respiratorie. Acest tip de masaj se înscrie câteodat�într-un context psihologic delicat, de aceea este important s� se dea masajului un aspect pl�cut �i confortabil.

Masajul �esutului conjunctiv Sub numele original Bindegewemassage aceast� tehnic� regrupeaz� mai multe concepte dintre

care men�ion�m: Dicke, Kolhrausch, Teirich-Leube. Efectele reflexe de ordin nervos (simpatice) �i umoral (endocrin), au trezit deseori interesul practicienilor. Componenta mecanic�, suport al ac�iunii reflexe este întotdeauna asociat� acesteia, chiar dac� participarea sa nu este decât accesorie. Presiunea liniar� ap�sat�este folosit� în caz de: alipire de fund de sac capsular, aderen�e sau retracturi (în acest caz, ap�sarea este mai puternic�). Acest procedeu poate fi folosit � în cadrul masajului general, în afara oric�rei no�iuni de reflexologie.

Locul masajului „reflex” în masoterapie. Este contraindicat� ad�ugarea unui alt act terapeutic pentru c� astfel am diminua rezonan�a reflex�,

dar trebuie remarcat c� : - Pe de o parte dac� evaluarea duce la o centrare a abord�rii terapeutice pe masajul refloxogen am

putea, bineîn�eles, s� facem numai acest lucru. Dac� evaluarea ne arat� c� exist� �i alte probleme de tratat, este indispensabil s� ne ocup�m de ele. Acestea se pot suprapune sau separa în func�ie de evolu�ia st�rii pacientului �i de predominan�a afec�iunilor.

- Pe de alt� parte, problema de timp intervine în dou� feluri, atât ca generator de oboseal� pentru pacient dac� �edin�a se prelunge�te, cât �i din punct de vedere al planific�rii �edin�ei, dac� practicianul a prev�zut �i alt gen de tratament în cursul acesteia. Ca o indica�ie, construc�ia de baz� dureaz� 5-10 minute �i extinderea la planul posterior al trunchiului necesit� în jur de 20 de minute în total.

Reac�iile imediate De�i pot exista reac�ii variate, dou� sunt cele mai frecvente: (1) senza�ia de t�iere (obligatorie

pentru Teirich –Leube, pe care pacientul o semnaleaz� având senza�ia c� terapeutul utilizezeaz� unghia (2). De obicei presiunea las� în urm� o înro�ire liniar� a pielii, câteodat� urmat� de o u�oar� inflamare alburie a pielii. Acest fenomen la nivelul pielii traduce o hiperemie cu secretie histaminic�. Reac�iile sunt atenuate sau inexistente pe p�r�ile s�n�toase ale �esutului conjunctiv �i mult mai marcate pe p�r�ile care reflect� o anomalie. Se poate produce o transpira�ie intempestiv� la nivelul axilelor.

In cursul �edin�ei, oboseala poate fi exprimat� de pacient verbal, sau se poate traduce printr-o relaxare a pozi�iei coloanei vertebrale. Durata �edin�ei se va adapta toleran�ei pacientului.

Pot exista mai multe metodologii, în func�ie de autori. Putem propune o atitudine de mijloc, daca proced�m dupa Dicke, de a începe printr-o construc�ie de baz�, dup� care se abordeaz� zonele complementare. Schematic putem avea patru cazuri :

1. Efectul urm�rit este general �i important: �edin�a începe cu construc�ia de baz�, apoi se extinde la trunchi si membre.

2. Efectul urm�rit este general �i de importan�� moderat�: �edin�a se poate rezuma la construc�ia de baz�.

3. Efectul urm�rit este local �i important: masajul începe cu construc�ia de baz� �i continu� apoi cu cea a zonei incriminate.

4. Efectul urm�rit este local �i de importan�� moderat�: masajul este orientat local. Planul de tratament �ine seama mai mult de reac�iile pacientului decât de o tehnic� prestabilit�. Tot

ceea ce este descris ca tehnic� sau zon� poate fi adaptat �i nuan�at în func�ie de observa�ii �i de evolu�ia cazului. Num�rul de �edin�e este variabil, în func�ie de diagnostic �i de faza în care se afl� pacientul.

Cartografie - Existen�a unor zone privilegiate. Întotdeauna exist� o marj� între tehnica de execu�ie, a�a cum este ea descris� de autor, �i

improviza�ie, sau mai exact spus o cercetare care consist� în coroborarea simptomelor �i a evolu�iei lor cu

Page 40: Kinetoterapie Physiotherapy

40

efectele cunoscute ale unei tehnici. Aici intervine rolul adapt�rii, c�ci determin�rile empirice nu pot fi decât indicative. Exist�, am putea spune, marile c�i clasice, iar apoi cercetarea cu r�bdare a cazului, care permite stabilirea abord�rii corecte a unui pacient.

Ac�iunea la distan�� Exist� dou� nivele: pe de o parte, abordarea zonei lombo-sacrato-fesiere, numit� construc�ie de

baz�, pe de alt� parte zonele cunoscute �i marcate pe h�r�i. Construc�ia de baz� variaz� în func�ie de autori, ea neexistând dup� Teirich-Leube, a c�rui abordare este în func�ie de consisten�a �i starea �esutului conjunctiv observat.

Manevrele din cadrul construc�iei de baz� pot fi schematizate dup� cum urmeaz� : 1. SIPS* SIAS* deasupra crestei iliace (SIPS-spina iliac� postero superioar�) 2. SIPS SIAS dedesubtul crestei iliace (SIAS-spina iliac� antero superioar�) 3. SIPI* marele trohanter, încruci�ând pe fes� (SIPI-spina iliac� postero inferioar�) 4. SIPI marele trohanter,trecând exact pe sub plica fesier�5. SIPI a cincea vertebr� lombar� �i coccisul 6. Trei sau patru presiuni convergente în unghiul ilio-lombar, spre S1 7. Un traseu secant celui precedent, mergând de la L3 spre creasta iliac�8. Câteva presiuni liniare pe sacru, oblice în jos �i înafar�, apoi în jos �i înapoi 9. Presiuni între spa�iile interspinoase lombare (în jos �i înafar�) 10. O presiune cu pulpa degetelor, de la baza anterioar� a toracelui pe �arniera T12-L1. Ac�iunea local�

Se refer� la corp în ansamblul s�u. Exist� trei tipuri de manevre: presiunile lungi, cele scurte, a�a-zise de acro�aj �i, mi�c�rile globale cum ar fi fric�iunea sau palpare-rulare. La modul general, presiunile lungi urmeaz� limitele morfologice ale corpului, traiectul sau inser�iile musculare, septum-ul �i aponevrozele. Se adreseaz� profilurilor musculare �i proeminen�elor osoase. Presiunile scurte sunt transversale, mai mult sau mai pu�in apropiate. Manevrele globale sunt l�sate la aprecierea terapeutului, ca �i completarea celor precedente. Aceste manevre urmeaz� dup� construc�ia de baz�.

Avem astfel: - Presiuni transversale între toate procesele spinoase situate deasupra vertebrei T12 - Presiuni în jurul omopla�ilor (pe margini �i apoi supra- �i subiacent spinei) - Presiuni intercostale în fiecare spa�iu - Presiuni interscapulare plecând de la un acromion la altul. Într-o parte se trece pe dedesubtul lui

C7, iar în cealalta pe deasupra acestei vertebre. - Presiuni axiale în dreapta �i în stânga coloanei, pe lungime - Presiuni suboccipitale de-a lungul liniei nucale superioare. - Lucru specific pe o zon� afectat�. Pentru partea anterioar� a trunchiului, men�ion�m : - Presiuni la nivelul claviculelor; Presiuni la nivelul mu�chilor pectorali sau pe conturul sânului la

femei; Presiuni de o parte �i de alta a liniei mediane a sternului;Presiuni intercostale ;Presiuni abdominale urmând morfologia mu�chilor �i inser�iile lor.

Schema de tratament a membrelor. La membre este suficient s� urm�m reliefurile musculare, septurile lor de separare, delimit�rile lojelor. Acest lucru este valabil �i la extremit��i, inclusiv lojele dorsale, palmare sau plantare �i falangele.

Schema de tratament a fe�ei. Presiunile sunt identice, dar de o intensitate mai mic�, datorit�dimensiunilor musculare reduse �i fragilit��ii tegumentelor. Ele urm�resc morfologia osoas� �i reliefurile musculare.

Masajul reflexogen al piciorului Potrivit Institutului Interna�ional de Reflexologie creat de Eunice Ingham în 1973, energia circul�

în permanen�� de-a lungul canalelor din corp, care se termin� în punctele reflexe ale mâinilor �i

Page 41: Kinetoterapie Physiotherapy

41

picioarelor. Când acest flux de energie nu ]ntâlne�te niciun obstacol, persoana respectiv� se afl� într-o stare de s�n�tate bun�, dar dac� fluxul e blocat de o tensiune sau congestie, persoana devine bolnav�. Tratând „reflexele” se distrug blocajele, iar sistemele î�i reg�sesc armonia.

Principiile de baz� ale acestei �tiin�e sunt urm�toarele: a) Teoria zonelor, care consider� c� exist� 10 zone sau canale care traverseaz� corpul longitudinal

de la picioare la cap, 5 de fiecare jum�tate a corpului, câte una pentru fiecare deget de la mân� �i picior. Toate organele, glandele sau segmentele corpului au „reflexul” propriu într-o anumit� zon� a

piciorului, iar dac� tratând piciorul se remarc� existen�a unui punct dureros, acesta este semnul unei tensiuni sau congestii în partea corpului care corespunde punctului respectiv. Dac� exist� o blocare a energiei într-un punct sau organ dintr-o zon�, toate celelalte organe sau structuri situate în aceea�i zon�sunt pasibile de îmboln�vire ( Marcu, V, Copil, C, 1995).

b) Plan�a reflexelor piciorului arat� amplasamentul exact al „reflexelor” diferitelor p�r�i ale corpului pe plant� �i pe marginea extern� a piciorului. Fiecare talp� refelct� hemicorpul de aceea�i parte, deci organele, structurile, segmentele nepereche vor fi reprezentate numai pe talpa corespunz�toare.

Pentru o mai bun� orientare în aflarea zonelor reflexogene trebuie bine cunoscute �i reperate oasele piciorului, care sunt în num�r de 26: 7 tarsiene, 5 metatarsiene, �i 14 falange. Tot pentru o mai bun� orientare, talpa a fost împ�r�it� în 3 linii imaginare:

- linia diafragmului, care traverseaz� piciorul la nivelul capului metatarsienelor, - linia taliei, care se g�se�te trasând o linie imaginar� transversal� a piciorului, plecând de la cel

de-al cincilea metatars - linia c�lcâiului, care se g�se�te deasupra c�lcâiului, în locul unde pielea moale �i alb� devine mai

închis� �i dur�, spre talus. Tehnicile masajului reflexogen Pentru priza de baz� se folosesc ambele mâini, una de sprijin care �ine ferm piciorul, permi�ând

astfel relaxarea acestuia �i o mân� activ�, care ac�ioneaz� asupra zonelor reflexe, având o mi�care dinamic� �i fluent�. Mi�carea nu se realizeaz� numai din degete, ci este ini�iat� din mijlocul palmei, iar contactul se realizeaz� prin buricele degetelor. Exist� mai multe tehnici, derivate din priza de baz�, �i anume:

a.Tehnici de relaxare: 1. Tehnica de rulare dinapoi spre înainte; 2. Flexia diafragmului �i a plexului solar; 3. Rota�ia gleznei

b. Tehnici de baz�: 1 Tehnica de baz� a policelui; 2 Tehnica de baz� a indexului: 3 Tehnica cro�etei; 4 Rota�ia reflex�

Efectele masajului reflexogen Principalul �i cel mai important efect este relaxarea muscular� �i nervoas�.Un alt efect este

restabilirea armoniei �i homeostaziei tuturor func�iilor organismului: ameliorarea circula�iei sangvine �i limfatice; îmbun�t��irea func�ion�rii sistemului nervos (pacientul va dormi mult mai bine dup� prima �edin�� ), reglarea diurezei ; activarea peristaltismului intestinal etc.

Contraindica�iile masajului reflexogen: St�rile febrile, bolile infecto-contagioase �i dermatologice; Tulbur�rile venoase �i limfatice acute; Afec�iunile care necesit� interven�ii chirurgicale; Tulbur�rile de sarcin� (în sarcina normal� se evit� masarea zonei bazinului); Depresiile grave

Tehnici orientale: Shiatsu Tehnicile utilizate de Shiatsu nu sunt cu mult diferite de cele utilizate de masajul occidental, dar se utilizeaz� de fapt doar dou� tehnici principale: presiunea �i trac�iunile. Cu toate acestea, Shiatsu este o form� foarte dinamic� de masaj, varietatea lui constând în utilizarea diferitelor segmente (mâini, coate, genunchi �i picioare), în durata �i profunzimea presiunii �i în pozi�ia membrelor primitorului.Maseurul trebuie s� fie cât mai natural �i destins posibil când exercit� o presiune, în loc de for�a muscular� servindu-se doar de greutatea propriului corp. Mai este necesar ca cele dou� mâini s� fie în permanent contact cu corpul primitorului.

Page 42: Kinetoterapie Physiotherapy

42

În Shiatsu presiunea vine din „Hara” (centrul energiei din abdomenul inferior), indiferent care ar fi segmentul utilizat. Aceast� presiune este puternic�, dar controlat�, pentru c� energia executantului este sensibil� la cea a partenerului s�u. Se utilizeaz�, a�a cum am mai spus, doar greutatea corpului, nef�cându-e niciun efort. Pozi�ia corpului este foarte important�, acesta trebuie s� fie destins �i stabil. Genunchii sunt dep�rta�i pentru sporirea stabilit��ii, bra�ele sunt drepte pentru ca suportul s� fie solid, iar presiunea nu vine din umeri, care sunt destin�i, ci din mi�carea înainte a bazinului. Cele dou� mâini ale maseurului sunt relaxate, astfel putându-se exercita o presiune puternic�, f�r� a se ajunge la oboseal�. Segmentele cu care se execut� presiunea în Shiatsu sunt:

Policele. Când se utilizeaz� policele se apas� cu pulpa, nu cu extremitatea, iar restul mâinii r�mâne în contact cu corpul primitorului, atât pentru repartizarea greut��ii cât �i pentru a-l lini�ti pe acesta.

Fa�a extern� a indexului �i intern� a policelui. Aceast� pozi�ie se nume�te „mu�c�tura dragonului” �i este foarte util� celor cu mâini suple. Presiunea vine în special de la prima articula�ie a indexului.

Palmele. Palma mâinii permite exercitarea unei bune presiuni, mai pu�in precis� decât cea a policelui. Pentru a spori aceast� precizie se utilizeaz� podul palmei, în timp ce restul mâinii, destins� fiind, este tot timpul în contact cu corpul primitorului.

Coatele. Când se utilizeaz� coatele, se p�strez� grnunchii dep�rta�i �i centrul de greutate destul de coborât, pentru a controla mai bine presiunea. Maseurul trebuie s� aib� cotul „deschis”, un cot „ascu�it” este dureros. Mâna �i antebra�ul trebuie s� fie destinse, relaxate, pumnul tensionat fiind semnul unei presiuni realizate prin for�a muscular�, lucru care nu este permis în Shiatsu.

Genunchii. Presiunea genunchilor este puternic�, f�r� a fi dureroas�. Maseurul trebuie s� fie a�ezat pe c�lcâie, degetele de la picioare fiind flectate �i s�-�i treac� greutatea de pe un genunchi pe altul, f�r� a îngenunchea pe cel masat.

Exerci�iile de baz� în Shiatsu Pentru început, cel care este masat e culcat ventral, cu bra�ele întinse pe lâng� corp. Coborând de-a

lungul corpului se trateaz� mai întâi spatele, apoi bazinul �i �oldurile, gambele, talia, urcând apoi din nou pân� la umeri �i cap. Cel masat va r�suci frecvent capul, pentru a nu face contractur� la mu�chii gâtului. Apoi pacientul este culcat dorsal �i se vor trata sistematic fa�a anterioar� a gâtului, umerii, fa�a �i capul, bra�ele, mâinile, „hara”, terminând cu gambele. Cei care au dureri dorsale este de preferat ca în culcat dorsal s� aib� genunchii îndoi�i. Contraindica�ii: se evit� ap�sarea venelor dac� pacientul are varice; nu se practic� Shiatsu pe abdomen în timpul sarcinii; spre sfâr�itul sArcinii se evit� presiunile puternice pe membrele inferioare �i nu se utilizeaz� „Marele Eliminator”.

1.Spatele. Se începe prin întinderi ale spatelui, urmate de relaxare. Fiecare maseur trebuie s�-�i g�seasc� ritmul propriu. Se stimuleaz� în continuare toate func�iile corporale exercitând o presiune de fiecare parte a coloanei vertebrale, cu palmele, apoi cu policele.

2.Bazinul. În aceast� zon� se va ap�sa pe g�urile sacrate, dup� care se vor comprima p�r�ile externe ale feselor.

3.Fa�a posterioar� a membrelor inferioare. Se lucreaz� pe un membru, apoi pe cel�lalt. Se exercit�o presiune coborând cu palmele, apoi cu genunchii. Dup� ce s-a lucrat asupra gleznei se mobilizeaz�gamba în 3 direc�ii. Se abduce �i se flecteaz� apoi membrul inferior �i se exercit� o presiune de-a lungul fe�ei sale externe. Se calc� apoi plantele, înainte de a trata fiecare picior unul dup� cel�lalt.

4.Fa�a posterioar� a umerilor. Pe fa�a posterioar� a corpului, Shiatsu se termin� cu prelucrarea umerilor. Se apas� pe partea superioar� a acestora, apoi se realizeaz� pivotarea omopla�ilor. Se va trece în continuare la tratarea zonei dintre coloana vertebral� �i omopla�i, iar în încheiere se relaxeaz� mu�chii umerilor cu ajutorul picioarelor maseurului. Pacientul se întoarce apoi în decubit dorsal.

5.Fa�a anterioar� a umerilor. Se „deschide” toracele ap�sând pe fa�a anterioar� a umerilor, apoi se exercit� o presiune în spa�iile intercostale pentru a le descongestiona �i pentru a redresa umerii prea rotunji�i. Se a�eaz� apoi coatele pe genunchi pentru a avea o priz� mai bun�, lucrându-se pe meridianele

Page 43: Kinetoterapie Physiotherapy

43

fe�ei posterioare a gâtului �i relaxând întraga musculatur� a acestuia. În încheiere se face elongarea coloanei cervicale.

6.Capul �i fa�a. Se începe cu vârful capului, degetele alunec� pe p�r, tr�gându-l u�or. Se maseaz�urechile, dup� care se coboar� pe punctele fe�ei, în jurul ochilor, pe tâmple �i pe b�rbie, apoi în jurul n�rilor �i a gurii, înainte de reîntoarcerea la linia median� a capului.

7.Membrele superioare �i mâinile. Se trateaz� fiecare membru superior pe rând. Se începe cu fa�a intern�, mâinile în supina�ie, apoi se lucreaz� pe antebra�, cu mâna în prona�ie. Se trac�ioneaz� degetele �i se trateaz� punctul dintre police �i index. În încheiere se scutur� bra�ele pentru ca mu�chii s� se relaxeze.

8. „Hara”. Cu ambele mâini se apas� înconjurând abdomenul inferior în sensul celor de ceasornic, apoi se apas� u�or sub coaste de pe o parte pe cealalt� înainte de a coborî de-a lungul liniei mediane care duce spre ombilic. În încheiere se relaxeaz� „Hara” prin ap�sare în „val”.

9.Fa�a intern� a membrelor inferioare. Coborând pân� la picior se apas� pe fa�a intern� a gambei, apoi pe fa�a anterioar� a coapsei. Se mobilizeaz� u�or rotula �i se exercit� cu policele o presiune pe punctul situat sub genunchi în timp ce cu cealalt� mân� se apas� pe tibie. În încheiere se face flexia plantar� �i dorsal� a piciorului �i se trece la tratamentul celuilalt picior.

Plan�a meridianelor spatelui Spatele, în structura sa, reflect� starea energiei interne. Zonele pl�mânilor, pericardului �i cordului

sunt situate între omopla�i. Meridianele stomacului �i Trei Focare se g�sesc în stânga liniei mediane a spatelui, ficatul �i vezica biliar� în dreapta. Meridianul splinei este situat într-o zon� îngust� în dreptul celei de-a XII-a vertebre dorsale. Durerile dorsale pot revela tulbur�ri în func�ioarea organelor corespondente. Rinichii �i intestinele corespund regiunii lombare, iar sacrul corespunde vezicii. Indexul meridianelor este urm�torul: V - Vezica urinar�; VB - Vezica urinar�; R – Rinichii; IS - Intestinul sub�ire; F – Ficatul; IG - Intestinul gros; S – Stomacul; TF - Trei focare; SP – Splina; P – Pericardul; C - Cordul ; VG - Vasul guvernor; P- Pl�mânii; VC – Vase-concep�ie.

Principalul meridian este cel al vezicii, care coboar� de fiecare parte a coloanei vertebrale spre regiunea sacrat� unde face dou� unghiuri înainte de a reap�rea în regiunea superioar� a spatelui pentru a forma meridianul extern al vezicii, paralel cu primul. Meridianul intern are un efect mai mult fizic, în timp ce meridianul extern ac�ioneaz� mai mult asupra psihicului �i asupra emo�iilor. Meridianul vezicii stimuleaz� nervii rahidieni, care sunt lega�i de activitatea tuturor organelor interne. Practic fiecare tsubo (punct) al meridianului vezicii are influen�� direct� asupra aliment�rii cu energie Ki (vital�) a altor meridiane. Punctele situate în regiunea dorsal� superioar� ac�ioneaz� asupra pl�mânilor �i a cordului. Punctele situate în partea dorsal� inferioar� a spatelui ac�ioneaz� asupra meridianelor digestiei, partea stâng� fiind legat� în principal de stomac, iar partea dreapt� de ficat �i vezica biliar�. Regiunea lombar� e legat� de rinichi, intestinul gros �i intestinul sub�ire, în timp ce sacrul e legat de vezic�. Cu pu�in� practic�, examinând starea coloanei vertebrale �i a musculaturii adiacente este posibil� stabilirea anumitor diagnostice ale func�iilor interne. Pentru început nu e necesar s� se cunoasc� exact coresponden�ele, fiind suficient s� se coboare în lungul coloanei vertebrale pentru a echilibra Ki – ul, r�mânând bineîn�eles aten�i la reac�iile partenerului.

2.2. MIJLOACE AJUT�TOARE KINETOTERAPIEI

2.2.1. Termoterapie - Crioterapia

Termoterapia folose�te ca factor terapeutic temperatura cu valori cuprinse între 40-80 0 C cu medii diferite, ap�, aer înc�lzit, nisip, b�i de soare, n�mol. Reguli generale de aplicare: obligatoriu se aplic� comprese reci pe frunte, ceaf�, precordial; se aplic� înainte de mas�; sunt urmate de o procedur� de r�cire; nu se aplic� mai multe proceduri calde pe zi (decât cu foarte mult� grij�); este foarte important� supravegherea continu� a pacientului.

Page 44: Kinetoterapie Physiotherapy

44

Proceduri din cadrul termoterapiei 1. Baia cu aburi sau c�ldur� umed� poate fi general� sau par�ial�. Baia general� se realizeaz� într-

o înc�pere sau dulap special. Se indic� bolnavului s� stea pe staun cu corpul în dulapul special. L�sându-se afar� doar capul. Se aplic� comprese reci pe frunte, în jurul gâtului �i precordial. La început temperatura cuprins� între 38-400C, treptat temperatura cre�te pân� la 50-550C. Pacientul poate fi hidratat cu ceai, ap� pentru cre�terea sudora�iei. Baia de aburi se aplic� pe o perioada de maxim 30 minute în func�ie de pacient �i scop, astfel:

a.durat� scurt� 3-5 minute se folosesc ca proceduri preg�titoare de înc�lzire; b.durat� 10-15 minute folosite în cazul tulbur�rilor de circula�ie; c.peste 15 minute se administreaz� celor cu obezitate, diabet zaharat, traumatisme posttraumatice

�i reumatice. Contraindicat la copii sub 12 ani, la cei cu debilitate fizic�, anemii grave, hemoragii �i persoane cu

vârste de peste 75 ani. Baia par�ial� folosit� în general la persoanele cu vârste de peste 75 ani const� în învelirea corpului

sau a diferitelor segmente afectate cu un cear�af fierbinte. 2.B�i de aer cald sau c�ldur� uscat� pot fi generale sau par�iale. Se desf��oar� în acelea�i

condi�ii ca baia cu aburi. Durata b�ilor de aer cald este cuprins� între 10-20 minute, iar temperatura aerului este cuprins� între 60-1200C. Are acelea�i indica�ii �i contraindica�ii ca �i baia de aburi dar nu elimin� transpira�ia.

3.B�ile de lumin� se realizeaz� într-un loc amenajat sub form� de cilindru, semicilindru sau hexagon prev�zut cu 40 de becuri de 60 W �i un tremometru. Pacientul este a�ezat pe un pat, taburet în func�ie de segmentul care va fi supus b�ii de lumin�. Temperatura aerului ajunge pân� la 60-800C. Pe lâng� rolul temperaturii aerului apare �i rolul radia�iilor infraro�ii emise de becuri.

4.B�ile de soare reprezint� expunerea par�ial� sau total� a corpului la ac�iunea direct� a razelor solare. Aten�ie, corpul trebuie uns cu solu�ii sau uleuri speciale. Baia de soare se începe în prima zi cu 5 -10 minute pe fiecare parte a corpului, dup� care10-15 minute se retrage la umbr�. Aceasta se repet� de 3 ori în intervalul orar de 7-11 dimineat� �i de la 16,30-19 seara. Baia de soare este indicat� în toate bolile mai pu�in T.B.C., HTA, Cardiopatie ischemic� sau cancer.

5.Sauna procedur� cu aer foarte uscat, umiditate 2-9%, temperatura 80-1000C. Sauna se realizeaz�într-o cabin� de lemn de brad sau pin cu o suprafa�� de 10-40 m2 , aportul de c�ldur� 5 cal/min �i temperatura pielii cre�te pân� la 30-400C. În sauna finlandez� se folosesc pietre încinse care se umezesc cu ½ litri de ap� care se evapor�. Aceasta d� senza�ia de c�ldur� umed� care este mai suportabil�. Urmeaz� flagelarea tegumentului cu nuiele foarte elastice de mesteac�m. Sauna este urmat� de un dus rece cu o durat� de aproximativ 10 minute. Sauna este indicat� la sportivi ca metod� de sl�bire, la pacien�i pentru înc�lzirea organismului. Ea este contraindica�� la obezi cardiaci �i obezi cu hipertensiune arterial�.

6.B�i hiperterme de n�mol. Stratul de n�mol de 7-10 mm la o temperatur� de 470 C, timp de 20-30 minute. Gradientul termic este mare, conductibilitatea mic�, transferul de c�ldur� spre tegument este lent. �ocul caloric este intens ceea ce duce la apari�ia reflexului termocirculant. N�molurile pot fi folosite �i în aplica�ii de tampoane vaginale

7.Onc�iunea cu n�mol (ungere). Este o cur� naturist� folosit� pe litoral �i folose�te n�mol prelucrat din lacurile litorale. Se aplic� n�molul pe tegument �i se expune la soare în ortostatism. Se men�ine n�molul pe tegument pân� î�i schimb� culoarea din negru în cenu�iu, aproximativ 30 de minute pân� la o or�, dup� care se îndep�rteaz� n�molul prin du� sau baie în mare, urmat� de înot, alergare sau mi�c�ri pe loc. În final pacientul se odihne�te la umbr� într-un loc lini�tit în jur de o or�.

N�molurile sunt utilizate în afec�iunile reumatismale; degenerative; ortopedice pre �i post operator; sechele ca �i afec�iuni ginecologice cronice �i sub acute (inclusiv sterilitate); leziuni de neuron motor periferic; boli endocrine hipofunc�ionale, perivisceritele; afec�iuni dermatologice.

8.Împachet�ri cu parafin� Se folose�te parafin� alb� care se tope�te la 65-800C dup� care se r�ce�te pân� la 400C. Exist� mai multe metode de aplica �i anume:

Page 45: Kinetoterapie Physiotherapy

45

- metoda de pensulare pe regiunea dorit�, într-un strat de 0,5-0,8 cm, cu o durat� de 20 minute; - metoda b�ilor de parafin� au o durat� de 5-15 minute, membrul afectat se introduce într-un lichid

de parafin�; - metoda fe�ilor parafinate, se aplic� ca �i fe�ile gipsate �i se men�in câteva minute; - metoda man�oanelor cauciucate (cu tava), parafina din tav� se aplic� pe regiunea afectate, durata

procedurii 20 minute. Împachet�rile cu parafin� se aplic� în orice afec�iune far� faz� acut�. Termoterapia sub forma aplica�iilor scurte de ghea�� pe tegumentul diferitelor p�r�i se nume�te

crioterapie. Aplica�iile pot fi sub form� lichid�, solid� sau gazoas�. Tehnicile folosite sunt: a..Comprese reci, ac�ionare prin conduc�ie, temperatura apei fiind de 10C cu buc��i de gheat� în

ea. Durata de men�inere a compresei 2-20 minute. b.Imersia (scufundarea) unor p�r�i sau întregul corp în ap�. Temperatura apei sub 40C. Durata

imersiei 20-30 minute. c.Baia de membre, temperatura apei 2-30 C cu durat� de 4-10 minute. d.Masaj cu ghea�� în general indicat în refacerea circula�iei, în combaterea durerii �i în cazuri de

contuzii la sportivi.Durata masajului cu ghea�� variaz� între 2 �i 20 de minute Flux de aer rece pe tegument sau spray rece (clorur� de etil sau Kelen) folosit la sportiv în cazuri de contuzii. Efectele fiziologice ale recelui:

- produce vasoconstric�ie; produce o hiperemie reactiv�; scade viteza de transmisie a influxului nervos pe nervii motori musculari; produce inhibi�ie nervoas� periferic�; scade metabolismul celular �i tisular; cre�te vâscozitatea pe structurile conjunctive de colagen; ceea ce contribuie la relaxare; afecteaz�dexteritatea – mi�c�rile de fine�e.

Indica�iile crioterapiei în func�ie de efecte: - efectul antispastic – se indic� în orice leziune cranian� sau cervical�, în contracturi �i spasm

muscular, în toate traumatismele acute în primele 15-20 minute; - efectul antalgic - este folosit în dureri fasciculare, dureri musculare, în bursite, tendinite, în PSH

în faza acut�, în bolile reumatismale adarticulare; - efectul antiinflamator – la infec�ii locale acute în primele 24 de ore, în combaterea edemului �i a

durerii sau în orice inflama�ie. Contraindica�ii - în cazul persoanelor vârstnice; în afec�iuni cardio-vasculare; în sindroame de neuron motor

periferic

2.2.2. Electroterapie Curentul Galvanic Curentul electric de frecven�� zero sau curentul continuu, poart� numele de curent galvanic. Intensitatea curentului poate varia crescând de la valoarea zero a intensit��ii pân� la un anumit nivel (curent continuu ascendent) sau descrescând spre zero (curent continuu descendent). Dac� aceste cre�teri �i descre�teri au loc ritmic, curentul ia forma unei curbe ondulatorii �i se nume�te curent variabil. Mecanism de producere: - prin mai multe metode, cele mai importante fiind:

- metodele chimice - elementul clasic de producere a curentului continuu este "pila lui Volta"; - metode mecanice; - metode termoelectrice;

Propriet��i ale curentului galvanic: electroliza, ionoforeza, electroforeza, electroosmoza, rezisten�a tisular� sau rezisten�a ohmic� sau rezistivitatea tisular�, valorile rezisten�ei tisulare variaz� în func�ie de natura �esuturilor.

Page 46: Kinetoterapie Physiotherapy

46

Efecte fiziologice ale curentului galvanic: A.asupra fibrelor nervoase senzitive:

- senza�ia înregistrat� este în func�ie de cre�terea intensit��ii curentului aplicat: furnic�turi - în�ep�turi - arsur� - durere. - la polul (+) se induce fenomenul de analgezie, datorat hiperpolariz�rii celulei �i sc�derii excitabilit��ii acesteia. - la polul (-) se induce fenomenul de stimulare prin depolarizare a celulei �i cre�terea excitabilit��ii acesteia. B. asupra fibrelor nervoase motorii: - la polul (-) se înregistreaz� o sc�dere a pragului de excita�ie, înregistrându-se acela�i fenomen de stimulare neuromotorie cu cre�terea excitabilit��ii. C. asupra sistemului nervos central: - efectele instalate sunt în func�ie de polaritatea aplicat� - polul (+) aplicat cranial determin� un efect analgezic, descendent, - polul (-) aplicat cranial determin� un efect stimulant, ascendent. D.asupra fibrelor vegetative vasomotorii: - vasodilata�ie superficial� �i profund�, - ac�iune hiperemizant�, de activare a vasculariza�iei (vasodilata�ie atât la nivelul vaselor superficiale, cutanate cât �i la nivelui celor profunde, din straturile musculare) - eritemul cutanat. E.asupra sistemului nervos vegetative

- stimulare simpatic� sau parasimpatic� Efecte terapeutice ale curentului galvanic: analgezic, excitant, stimulant, vasodilatator, trofic, rezorbtiv, echilibrant SNV. Modalit��i de aplicare: Galvanizarea simpl�; Baia galvanic� par�ial�; Baia galvanic� complet�; Ionizarea galvanic� (iontoforeza). Indica�ii ale galvaniz�rii:

- sistem nervos: nevralgii, nevrite, pareze, paralizii, dezechilibre neurovegetative, - aparat locomotor: mialgii, artroze, reumatism abarticular: tendinite, bursite, epicondilite,

periartrite, artrite de faz� stabilizat�. - aparat cardiovascular: arteriopatii stadiile I - II, boala varicoas� stadiile I - II, HTA stadiile I - II. - dermatologie: acnee, alergie, ulcere atone, deger�turi.

Contraindica�ii: - leziuni de continuitate tegumentar�, alergie, intoleran�� la curent galvanic, tumori benigne,

maligne, infec�ii tegumentare, TBC cutanat, bolnavi febrili, boli organice decompensate sau cu risc de decompensare, pacien�i purt�tori de materiale de osteosintez�.

Curen�ii în impulsuri Întreruperea curentului continuu - cu ajutorul unui întrerup�tor manual (primele aparate) sau prin reglare electronic� (aparatele moderne) - realizeaz� impulsuri electrice succedate ritmic (singulare sau în serii) cu efect excitator. Caracteristici: form�, amplitudine, frecven��, durata impulsurilor (t) �i a pauzei (tp), modula�ia lor.

a. Terapia prin curen�ii de joas� frecven��, stimularea contrac�iei musculaturii striate normoinervate. Indica�ii: tratamentul musculaturii abdominale hipotone, incontinen�a sfincterului vezical �i anal, st�ri dup� traumatisme acute ale aparatului locomotor, grupe musculare disfunc�ionale din vecin�tatea celor denervate.

b. Terapia musculaturii total denervate: forme de curenti utiliza�i;

Page 47: Kinetoterapie Physiotherapy

47

- curen�i progresivi Lapique cu durate de impuls între 100 - 1000 ms �i frecven�e cuprinse între 1 - 10 impulsuri pe sec.,

- curen�i cu impulsuri trapezoidale - cu intensitate sta�ionar�, - curen�i triunghiulari cu fronturi de cre�tere liniare.

Modul de aplicare al electrostimul�rii: - tehnica bipolar�; tehnica monopolar�. c. Terapia musculaturii spastice: Indica�ii: spasticitate în pareze, paralizii de origine cerebral�, spasticit��i consecutive

traumatismelor la na�tere, leziuni traumatice cerebrale �i medulare (cu excep�ia paraliziilor spastice), pareze spastice în scleroza în pl�ci, hemipareze spastice dup� AVC, boal� Parkinson. Contraindica�ii: scleroz� lateral� amiotrofic�, scleroza difuz� avansat�.

d. Stimularea contrac�iei musculaturii netede: se realizeaz� prin aplicarea de impulsuri exponen�iale (impulsuri unice sau serii de impulsuri) cu durat� mare (sute de ms.), pauz� mare �i frecven��rar� (un impuls la 1 - 4 sec.),

Curen�ii diadinamici Efecte fiziologice: analgetice, hiperemiante, trofice, resorbtive, dinamogene. Indica�iile curen�ilor diadinamici: aparat locomotor: - st�ri posttraumatice: - contuzii, entorse, luxa�ii. - întinderi musculare, - redori articulare, - afec�iuni reumatice: - artroze reactivate, artrite, mialgii, manifest�ri abarticulare;

- tulbur�ri circulatorii periferice - acrocianoz�, boal� varicoas�, st�ri dup� deger�turi sau arsuri, arteriopatii periferice obliterante. - aplica�ii segmentare vizând zonele neuro - reflexe în suferin�e cu patogenie neurovegetativ� ale stomacului, colecistului, colonului, astm bron�ic. Contraindica�ii: fracturi certe sau suspecte, nu se aplic� pe regiunea precordial�, escoria�ii, pl�gi, leziuni dermatologice, alergii la diferite substan�e decelate anamnestic, evitarea regiunilor în care sunt încorporate piese metalice de osteosintez�, endoproteze, sterilete, nu se aplic� în st�ri hemoragice locale, tromboze venoase superficiale �i profunde, în menstrua�ie �i uter gravid, se evit� zonele cu pierderea sensibilit��ii termice.

Curentul electric de medie frecven��Dup� Gildemeister �i Weyss, curen�ii de medie frecven�� prezint� frecven�e cuprinse între 1000 –

100.000 Hz. Curentul de medie frecven�� tip NEMEC utilizeaz� dou� surse de curen�i de medie frecven��, decala�i cu 100 Hz. Efectele terapeutice maxime sunt localizate la nivelul de încruci�are a celor dou� surse de medie frecven��, de amplitudini constante dar cu frecven�� diferit� - 100 Hz. Efectele fiziologice ale curen�ilor de medie frecven��: excitomotor, vasodilatator, trofic, resorbtiv, decontracturant, analgetic, parasimpaticoton, simpaticolitic. Modalit��i de aplicare: interferen�a plan�; interferen�a spa�ial�

Tipuri de electrozi: - electrozi plac�; electrozi punctiformi cu diametrul de 4 mm, pentru zone mici de tratat; electrozi pentru ochi, tip masc�; electrozi inelari, toracici; electrozi palmari pentru suprafe�e mari; electrozi cu vacuum Indica�ii terapeutice: traumatologie (contuzii, entorse, luxa�ii, fracturi, hematoame posttraumatice); reumatologie (artrite, artroze, reumatism abarticular: tendinite, bursite, entezite, fibromialgii); neurologie (nevralgii, nevrite, pareze, paralizii); afec�iuni vasculare ( arteriopatii periferice stadiul I – II, varice stadiul I-II); ginecologie ( anexite, metroanexite nespecifice); gastroenterologie: - dischinezii biliare, boal�ulceroas�, enteropatii func�ionale); Contraindica�ii: leziuni dermice de continuitate, infec�ii, procese inflamatorii purulente, st�ri febrile, implante metalice, tumori benigne, maligne, tuberculoz�, aplica�ii pe aria precordial�.

Page 48: Kinetoterapie Physiotherapy

48

Curentul electric de înalt� frecven��Aplicarea terapeutic� a câmpului electric �i magnetic de înalt� frecven�� �i a metodelor

electromagnetice (unde decimetrice de 69 cm �i microunde de 12,25 cm) cu frecven�e peste 300 KHz reprezint� terapia cu înalt� frecven��. Curen�ii de înalt� frecven�� sunt curen�i alternativi cu o frecven��medie mai mare de 500.000 oscila�ii/ sec.

a. Undele scurte Curentul de înalt� frecven�� cu lungimi de und� cuprinse între 10 �i 100 m �i frecven�� cuprins�

între 10 MHz - 100 MHz reprezint� undele scurte. Se mai numesc unde decametrice. Propriet��i ale curen�ilor de înalt� frecven��.

- frecven�� foarte mare, - produc importante fenomene capacitive �i inductive, - produc energie caloric� (utilizat� în terapie), - înc�lzesc puternic corpurile metalice �i solu�iile electrolitice, - transmit în mediul înconjur�tor, la distan�e foarte mari unde electromagnetice de aceea�i

frecven�� cu a curentului care le-a generat. Efectele fiziologice ale curen�ilor de înalt� frecven��: nu au ac�iune electrolitic� �i electrochimic�(nu produc fenomene de polarizare; nu provoac� excita�ie neuromuscular�; efecte calorice de profunzime f�r� a produce leziuni cutanate; efecte metabolice: cre�te necesarul de O2 �i de substrat nutritiv tisular, cre�te catabolismul; efecte asupra circula�iei: hiperemie activ�, vasodilata�ie general�, sc�derea tensiunii arteriale,

- efecte asupra sistemului nervos: - SNC - efect sedativ - SN periferic - excitabilitate crescut�.

- efecte musculare: scade tonusul muscular pe musculatura hiperton�, - cre�te capacitatea imunologic� a organismului, - efect terapeutic deviat din ac�iunea c�ldurii: - hiperemizant, analgetic, miorelaxant - antispastic, activarea metabolismului. Modalit��i de aplicare: metoda în câmp condensator �i metoda în câmp inductor

Indica�ii generale: - reumatologie: - reumatism degenerativ, reumatism inflamator cronic, reumatism abarticular,

sechele posttraumatice - neurologie: - SN periferic - nevralgii, neuromialgii, unele nevrite, pareze �i paralizii,

- SNC - unele cazuri de scleroz� în pl�ci, sechele dup� poliomielit�, mielite �i meningite.

- aparat cardiovascular: - angine pectorale f�r� form� de afectare miocardic� sau insuficien��cardiac�, tulbur�ri ale circula�iei venoase periferice ale membrelor.

- aparat respirator: - bron�ite cornice, sechelele pleureziilor netuberculoase, pleurite, astm bron�ic între crize.

- aparat digestiv: - spasme esofagiene, gastroduodenale, intestinale cu caracter func�ional, constipa�ii cronice, diskinezii biliare.

- aparat urogenital: - hipertrofii de prostat�, colici nefretice, epididinite, unele nefrite acute cu anurie.

- ginecologie: - metroanexite, parametrite cronice, sterilit��i secundare, unele mastite. - ORL: - sinuzite, rinite cronice, faringite, laringite, otite externe, catarul oto - tubular. - oftalmologie: - orgelet, iridociclite. - stomatologie: - dureri postextrac�ii dentare, gingivite. - dermatologie: - furuncule, panari�ii, abcese ale glandelor sudoripare (hidrosadenite)- endocrinologie: - deregl�ri ale hipofizei, tiroidei, suprarenalei.

Page 49: Kinetoterapie Physiotherapy

49

Contraindica�ii: procese inflamatorii acute cu supura�ii, manifest�ri acute ale afec�iunilor reumatice, afec�iuni cu tendin�e la hemoragii, procese neoplazice, prezen�a pieselor metalice intratisulare, implant de pace-maker cardiac, ciclu menstrual �i sarcin�.

b.Diapulse Terapia cu înalt� frecven�� pulsatil� generat� de aparatul DIAPULSE furnizeaz� curen�i de înalt�

frecven�� cu urm�toarele caracteristici: frecven�� de 27,12 MHz, lungimea de und� de 11 m, durata unui impuls de 65 s, impulsurile sunt separate de pauze de 25 s, mai mari decât durata impulsului, frecven�a impulsurilor este dozat� în 6 trepte: 1- 6, intensitatea energiei de lucru a aparatului este cuprins� între 293 �i 975 W.

Efecte biologice importante: - echilibrarea pompelor ionice membranare celulare, echilibrarea �i stimularea nivelelor energetice celulare, stimularea metabolismului celular - faza anabolic�, stimularea ap�r�rii nespecifice, efect antialgic, efect antihemoragic, accelerarea circula�iei capilare, efect antispastic pe musculatura neted�.

Indica�ii: aparat locomotor: (fracturi, algoneurodistrofie, reumatism cronic degenerativ, reumatism abarticular, bursite, tendinite, tenosinovite, capsulite, entezite, reumatism inflamator; aparat cardiovascular (arteriopatii periferice, ulcere varicoase); aparat respirator (bron�ite acute, faringite acute; aparat digestiv (gastroduodenite acute, ulcere gastroduodenale, colite, rectocolit� ulcerohemoragic�; aparat urogenital (cistite acute, pielonefrite acute, inflama�ii pelvine nespecifice ORL: - sinuzite acute, sinuzite cronuce acutizate); stomatologie (gingivite, stomatite, poiree alveolar�); dermatologie (escare, ulcere de decubit, leziuni de continuitate, cicatrice hipertrofic�, arsuri, celulite).

Contraindica�ii: - purt�torii de stimulator cardiac. Ultrasunetul Urechea uman� percepe sunetele a c�ror limit� superioar� de percep�ie este de cca 20000 oscila�ii/

secund�. Vibra�iile mecanice pendulare - reprezentând sunetul - ce dep��esc aceast� limit� poart� numele de ultrasunete (au o frecven�� apreciat� la 50000 Hz - 3000000 Hz). Ultrasunetele furnizate de aparatele folosite în fizioterapie au o frecven�� cuprins� între 800 - 1000 Hz.

Mecanisme de producere: procedee mecanice, procedee magnetice, procedeul piezoelectric. Efecte fiziologice ale ultrasunetului: - analgetice - realizate prin intermediul SNC, efect miorelaxant, ac�iune hiperemiant�, activarea

circula�iei sangvine, ac�iune asupra SNV, inhibarea ac�iunii glandei hipofize, efecte fibrolitice (legate de fenomene de fragmentare �i rupere tisular�), efecte antiinflamatorii, ac�iune vasomotoare �i metabolic�.

Indica�ii generale: - afec�iuni reumatismale: - reumatism degenerativ, reumatism inflamator cronic, reumatism

abarticular. - traumatologie:- fracturi recente, întârzierea form�rii calusului, contuzii, entorse, luxa�ii,

hematoame, posturi vicioase, scolioze, deform�ri ale piciorului. - dermatologie: - cicatrici cheloide, pl�gi atone, ulcere trofice ale membrelor. - afect�ri ale �esutului de colagen: - fibrozite, dermatomiozite, sclerodermie, retrac�ia aponevrozei

palmare Dupuytreu. - neurologie: - nevralgii �i nevrite, sechele nevralgice dup� herpes Zoster, nevroamele

amputa�iilor, distrofie muscular� progresiv�, sindroame spastice �i hipertone. - afec�iuni circulatorii: - arteriopatii obliterante, boala Raynoud. - afec�iuni din cadrul medicinii interne, - ginecopatii.

Contraindica�ii: Contraindica�ii generale: modific�ri tegumentare, diverse afec�iuni cutanate, tulbur�ri de

sensibilitate cutanat�, tulbur�ri de coagulare sangvin�, fragilitate capilar�, st�ri generale alterate, ca�exii,

Page 50: Kinetoterapie Physiotherapy

50

tumori în toate stadiile evolutive (pre/postoperator), tuberculoza activ�, st�ri febrile, fenomene inflamatorii acute, reumatism articular acut, insuficien�� cardio - respiratorie, insuficien�� coronarian�, tulbur�ri de ritm cardiac, suferin�e venoase ale membrelor – tromboflebite, tromboze, varice, calcifierea progresiv� a pere�ilor arteriali: ateroscleroz�.

Contraindica�ii speciale: aplicarea ultrasunetelor pe zone corespunz�toare unor organe �i �esuturi precum: creier, m�duva spin�rii, ficat, splin�, uter gravid, glande sexuale, pl�mâni, cord �i marile vase, aplica�ii pe zonele de cre�tere ale oaselor la copii �i adolescen�i.

Fototerapia Fototerapia sau "terapia cu lumin�" reprezint� utilizarea ac�iunii asupra organismului a energiei

radiante luminoase. Ea poate fi: - natural� (lumina solar�), artificial� (furnizat� de spectrele de iradiere emise în anumite condi�ii de corpurile înc�lzite). Utilizarea luminii în scop terapeutic = helioterapie.

Propriet��ile fundamentale ale luminii: - propagarea rectilinie într-un mediu omogen, reflexia luminii este reîntoarcerea ei în mediul din

care provine, raza reflectat� fiind în acela�i plan cu raza incident�; unghiul de reflexie egal cu unghiul de inciden��,

- refrac�ia este devia�ia pe care o sufer� raza de lumin� la trecerea ei prin suprafa�a de separare a dou� medii cu densit��i diferite,

- lipsa perturba�iei reciproce (când fasciculele se intersecteaz�, ele se propag� independent), interferen�a este fenomenul de "compunere" a undelor luminoase cu aceea�i direc�ie de propagare (bande luminoase �i întunecate),

- difrac�ia este fenomenul de curbare a traiectoriei luminii în regiunea umbrei geometrice, polarizarea este dependen�a intensit��ii razelor luminoase reflectate fa�� de orientarea planului de inciden��.

Mecanism de producere: Emisiunea de energie de c�tre corpuri se face prin:- incandescen��, luminescen��. Cele dou� teorii

asupra naturii luminii sunt: teoria ondulatorie �i teoria corpuscular�, fotonic� sau cuantic�. Radia�iile luminoase propriu - zise, care fac obiectul fototerapiei sunt: - radia�iile infraro�ii,

- radia�iile vizibile, - radia�iile ultraviolete.

Radia�iile infraro�ii (RIR) Sunt denumite �i radia�ii calorice, având lungimi de und� cuprinse între 0,76 - 50 micrometri . Mecanism de producere: sunt emise de corpuri incandescente, de gaze aduse la luminiscen�� prin desc�rc�ri electrice în terapeutic� se folose�te urm�toarea clasificare:

1. RIR cu lungimi de und� cuprinse între 0,76 m �i 1,5 m - sunt penetrante în func�ie de pigmenta�ie, gradul de inhibi�ie, temperatur� �i doz�, 2.RIR cu lungimi de und� cuprinse între 1,5 m �i 5 m, absorbite de epiderm �i derm, 3.RIR cu lungime de und� mai mare de 5 m, absorbite numai la suprafa�a tegumentului.

Efecte fiziologice: ac�iune caloric� (cu cât lungimea de und� este mai scurt�, cu atât ac�iunea caloric� este mai profund�), vasodilata�ie arteriolar� �i capilar� (eritem caloric), edem u�or al stratului mucos, edema�ierea papilelor dermice, infiltra�ii leucocitare perivasculare, cre�terea debitului sangvin, cre�terea metabolismului local �i îmbun�t��irea troficit��ii, activarea glandelor sudoripare, influen�eaz� termina�iile nervoase cu calmarea consecutiv� a nevralgiilor. Mod de aplicare: B�i de lumin� general�, aplica�ii în spa�iu deschis. Indica�ii ale terapiei cu RIR:

În spa�iu deschis: afec�iuni locale înso�ite de edeme inflamatorii �i staz� superficial�, diferite tipuri de nevralgii, mialgii, tendinite, catarele cutanate, subacute, cronice ale mucoaselor, pl�gi postoperatorii,

Page 51: Kinetoterapie Physiotherapy

51

pl�gi atone, deger�turi, eczeme, eriteme actinice, radiodermite, cicatrici vicioase, tulbur�ri ale circula�iei periferice, st�ri spastice ale viscerelor abdominale.

În spa�iu închis: boli cu metabolism sc�zut: obezitate, hipotiroidie, boli reumatismale degenerative, diverse neuromialgii, intoxica�ii cronice cu metale grele, afec�iuni inflamatorii cronice �i subacute ale organelor genitale, afec�iuni cronice ale aparatului respirator. Contraindica�ii: nu se aplic� imediat dup� traumatisme, hemoragii recente, risc de hemoragie gastro - intestinal�, inflama�ii acute, supura�ii, boli �i st�ri febrile.

Radia�iile ultraviolete (RUV) Radia�ii cu lungimi de und� cuprinse între 0,01 - 0,4 m. În terapie se utilizeaz� doar cele cuprinse

între 0,18 – 0,4 m. Efecte fiziologice: vasodilatator (eritem), pigmenta�ia cutanat�, exfoliere cutanat�, producerea vitaminei D, efect desensibilizant antialergic, efect antialgic, efect de stimulare a electropoiezei, efect bactericid, virucid, efect psihologic, resorb�ia edemelor superficiale, stimularea catabolismului �i suda�iei.

Mod de aplicare: Iradieri generale, iradieri locale: Indica�ii generale: - dermatologie: - alopecii, pelad�, psoriazis, acnee, cicatrici cheloide - iradieri de 1 - 2 s�pt�mâni,

eczeme (stadii subacute, cronice), furuncule �i furuncul antracoid, deger�turi, eritemul pernio, herpes zoster (Zona), lupus vulgaris, ulcere cutanate, ragade mamelonare, piodermite, prurigouri, micoze cutanate.

- pediatrie: - rahitism, spasmofilie, astm bron�ic, debilitate fizic�, craniotabes. - reumatologie: - artrite reumatoide, artroze, periartrite, nevralgii, sindrom AND.

tuberculoz�- alte afec�iuni: - sindroame neurovegetative, tulbur�ri endocrine, afec�iuni ORL, afec�iuni

obstetrico - ginecologice. Contraindica�ii: tuberculoza pulmonar� activ�, neoplazii, ca�exii de orice cauz�, inani�ia, cardiopatii decompensate, insuficien�� cardiac�, insuficien�e hepatice �i renale, st�ri hemoragice, hipertiroidia, diabet zaharat, pacien�i nervo�i �i iritabili, sarcina, tulbur�ri de pigmentare, hipertensiune arterial� consecutiv�, fotosensibilit��i cutanate solare.

Terapia cu laser LASER reprezint� ini�ialele pentru LIGHT AMPLIFICATION by STIMULATED EMISSION of

RADIATION, adic� AMPLIFICAREA LUMINII prin EMISIE STIMULAT� de RADIA�IE. Lumina laser este complet monocrom�, prezint� o singur� lungime de und�, complet coerent�, absolut orientat�, undele laser fiind perfect identice în timp �i spa�iu. Parametrii fizici de baz� în laseroterapie: lungimea de und�, puterea, frecven�a, densitatea de putere

Efecte ale terapiei cu laseri atermici: analgetic, miorelaxant, antiinflamator, trofic, resorbtiv, bactericid, virucid.

Indica�ii terapeutice ale laserilor atermici: traumatologie ( fracture, rupturi musculare, hematoame musculare constituite, miozita calcar� posttraumatic�, entorse, luxa�ii, tendinite posttraumatice, axonotmesis, arsuri; dermatologie (dermitele acneiforme, eczeme, herpes simplex, herpes zoster, psoriazis); O.R.L.( amigdalite, faringite, sinuzite, tinitus); Stomatologie (gingivite, peridontite, nevralgii dentare, stomatite aftoase); Reumatologie (poliartrit� reumatoid�, spondilit� anchilozant�, artroze, tendinite, bursite); Neurologie ( nevralgie trigeminal�, pareze, nevrite). Contraindica�ii:

A. Contraindica�ii absolute: iradierea direct� a globilor oculari cu risc de inducere a retinopatiei degenerative, iradierea tumorilor maligne sau poten�ial maligne, st�ri febrile.

B. Contraindica�ii relative: pacien�i cu afec�iuni psihice – epilepsii, sindroame nevrotice

Page 52: Kinetoterapie Physiotherapy

52

Pacien�i cu mastoz� chistic�, hipertiroidism, pacien�i sub tratament steroidian, sarcin�, pacien�i cu implanturi cohleare.

Terapia prin câmpuri magnetice de joas� frecven�� Un câmp magnetic este produs de un curent electric sau de un câmp electric.Câmpul magnetic produs de un curent electric prezint� aceia�i parametri fizici caracteristici curentului electric generator.Intensitatea câmpului magnetic - densitatea liniilor de for�� magneric� - se m�soar� în T (tesla), în subunit��i mT (militesla).

Aparatul MAGNETODIAFLUX este un produs românesc, alc�tuit dintr-un generator de câmp magnetic de joas� frecven��, trei bobine �i cabluri aferente, având urm�torii parametrii:

- frecven�� de 50 �i 100 Hz, - intensit��i fixe: - 4 mT bobina cervical�,

- 2 mT bobina lombar�, - 20- 23 mT bobina localizatoare. Efectele terapiei cu câmpuri magnetice de joas� fregven�� - MAGNETODIAFLUX - A. Formele continue nemodulate: efect sedativ, efect simpaticolitic, efect trofotrop. B. Formele întrerupte: efect excitator, efect simpaticoton, efect ergotrop.

Alegerea formelor de aplicare - continuu, întrerupt, sunt în func�ie de afec�iunea de baz�, tipul constitu�ional �i reactivitatea neurovegetativ� individual�, bioritmul subiectului. Indica�iile terapiei prin câmpuri magnetice de joas� frecven��:

A. Afec�iuni reumatismale: reumatism cronic degenerativ, reumatism abarticular, inflamator. B. Sechele posttraumatice: pl�gi, contuzii, hematoame musculare, entorse, rupturi

musculotendinoase, postfracturi, consolidarea fracturilor. C. Afec�iuni neuropsihice: nevroze, distonii neurovegetative, hemiplegii, paraplegii, boala

Parkinson. D. Afec�iuni cardiovasculare: boli vasculare periferice func�ionale ( boala Raynaud, sindromul

Raynaud, acrocianoza); boli vasculare periferice organice (trombangeita obliterant�, ateroscleroza obliterant� a membrelor, arteriopatia diabetic�)

E. Afec�iuni respiratorii: astm bron�ic, bron�it� cronic�. F. Afec�iuni digestive: gastrite cronice, ulcere gastroduodenale cornice, tulbur�ri de motilitate

biliar�. G. Afec�iuni endocrine: diabetul zaharat tip II, hipertiroidia. H. Afec�iuni ginecologice: dismenoreea, metroanexite cronice nespecifice, cervicite cronice

nespecifice, tulbur�ri de climax �i preclimax. Contraindica�iile terapiei prin câmpuri magnetice de joas� frecven��: purt�torii de stimulatori

cardiaci, sindroame hipotensive, ateroscleroza cerebral� avansat�, st�ri hemoragice, anemii, boli infec�ioase, st�ri febrile, insuficien�e: renal�, hepatic�, cardiac�, pulmonar�, psihoze, epilepsie, sarcin�.

2.2.3. Hidroterapia Hidroterapia este o metod� fizioterapeutic�, care utilizeaz� aplicarea, sub diferite forme de

administrare, a apei pe piele, în scopul cre�terii rezisten�ei organismului, normaliz�rii func�iilor sale alterate �i combaterii anumitor manifest�ri din patologia uman�. Principalele proceduri hidroterapeutice sunt reprezentate de : - fric�iuni �i sp�l�ri; comprese; cataplasme; împachet�ri; b�i; du�uri, afuziuni. Toate procedurile din cadrul hidroterapiei este indicat s� fie efectuate înainte de mas� fii obligatorie evitarea congestiei capului prin udarea fe�ei sau folosirea unei comprese reci pe frunte.

Fric�iunile sunt proceduri hidroterapeutice care constau în fric�iunea unei regiuni ale corpului cu un prosop înmuiat în ap� cald� sau rece. Se îmbin� în acest fel ac�iunea cumulat� a excitan�ilor termici �i mecanici, ceea ce d� o reac�ie vascular� rapid� �i intens�. Dup� terminarea procedurii, zona fric�ionat� se

Page 53: Kinetoterapie Physiotherapy

53

acoper� cu un cearceaf. Fric�iunile se pot efectua cu ap� cald�, rece sau cald� alternativ cu rece. Dup�suprafa�a pe care se ac�ioneaz�, fric�iunile sunt par�iale (doar pe anumite suprafe�e ale corpului) sau complete. În ultima eventualitate, procedura hidroterapeutic� se execut� succesiv într-o anumit� ordine: picioare, spate, torace, abdomen, mâini. Pe m�sur� ce se execut� fric�iunea pe o anumit� regiune, restul corpului este învelit în cearceaf, pentru a se împiedica pierderile de c�ldur� suplimentare. Fric�iunile par�iale sunt indicate în st�ri febrile (procedur� repetat� de 3-6 ori pe zi) insuficien�� circulatorie periferic�, pareze �i paralizii, astenie, surmenaj, convalescen�� dup� boli febrile, reumatrism degenerativ (pentru a preveni recidivele), bron�it� cronic� �i staza pulmonar�. Indica�iile acestora rezult� din ac�iunea lor asupra organismului : intensitatea metabolismului, ameliorarea func�iei aparatului cardiovascular, exitarea sistemului nervos. Din astfel de considerente, fric�iunile complete se prescriu în tratamentul obezit��ii �i al unor complica�ii ale acesteia.

Sp�l�rile reprezint� proceduri hidroterapeutice prin intermediul c�rora se realizeaz� excitarea pielii, doar prin stimuli termici. Ele constau din înmuierea în ap� a unui prosop �i sp�larea unor regiuni ale corpului. Zonele respective sunt �terse la sfâr�itul procedurii �i acoperite pân� se înc�lzesc. Au indica�ii în st�rile febrile, psihastenie, surmenaj, pareze �i paralizii.

Compresele sunt proceduri hidroterapice care constau în învelirea unei p�r�i sau a întregii suprafe�e a corpului cu o �es�tur� umed�, acoperit� la rândul ei cu alta, r�u conduc�toare de c�ldur�, în scopul de a men�ine cât mai mult timp reac�ia ini�ial�. Compresele se pot aplica pe cap, pe gât, torace, abdomen, trunchi, picioare, degete, etc. În func�ie de temperatura apei folosite, compresele sunt reci sau calde. Cataplasmele sunt procedee hidroterapice care constau în aplica�ii locale cu diverse substan�e umede, ce au temperaturi variabile. Ac�iunea lor este asem�n�toare compreselor, îns�, datorit� asocierii excita�iei chimice (de�inute de substan�a aplicat� pe piele), efectele sunt mai pronun�ate. În func�ie de materia întrebuin�at� cataplasmele sunt de mai multe feluri: 1.cele care folosesc plantele medicinale, se ob�in prin fierberea acestora 2.cele cu t�râ�e, tarâ�ele se fierb se storc �i se introduc într-un s�cule� 3.cele cu f�in� de mu�tar se ob�in prin amestecul acesteia cu apa u�or c�ldu�� pân� de formeaz� o past�, care se introduce într-un s�cule� �i se aplic� pe regiunea bolnav�. Se înl�tur� când pielea se înro�e�te sau când apare senza�ia de arsur�. Cataplasmele au ac�iune antispastic�, revulsiv� �i resorbitiv�. Principalele lor indica�ii terapeutice sunt: durerile musculare �i articulare, nevralgiile, inflama�ii acute �i cronice ale organelor abdonimale �i toracale, spasmele musculare. Împachet�rile sunt procedeele care contau în învelirea unei p�r�i a corpului sau a întregului corp într-un cearceaf umed, peste care se aplic� o p�tur�. Ini�ial, în regiunea interesat� se produce o exita�ie rece urmat� de vasoconstric�ia vaselor pielii. Dup� un timp apare înro�irea �i înc�lzirea pielii, urmat� de o transpira�ie abundent�. Durata unei împaghet�ri este de 1-1,5 ore. Efectul lor terapeutic const� în calmarea bolnavului �i reducerea fenomenelor inflamatorii. Prin transpira�iile abundende pe care le produc î�i g�sesc indica�ia în tratarea unor afec�iuni febrile.

B�ile sunt cele mai r�spândite proceduri hidroterapice. B�ile se pot face cu ap� simpl�, fie cu ap�îmbog��it� cu substan�e chimice, plante medicinale, sau gaze (b�ile medicinale). Mai exist�, de asemenea, b�ile cu abur. B�ile se împart în complete (generale), cât se afund� tot corpul în ap� �i locale (par�iale) când este supus� îmb�ierii numai o parte din corp. Temperatura apei este variabil�, putând fi folosit� apa rece (pân�la 20 C), cald� (39-40 C) �i fierbinte ( peste 40 C). B�ile cu ap� simpl� sunt practic cele mai frecvent utilizate. Durata lor este de 5-30 minute �i pot fi complete sau par�iale. Cele complete, din cauza excita�iei pielii întregii suprafe�e a corpului, induc modific�ri ale circula�iei sanguine cu pericol de suprasolicitare a sistemului vascular cerebral. Din aceste considerente, înainte de baie, capul �i fa�a se spal� cu ap� rece, sau se acoper� capul cu un �ervet înmuiat în ap� rece.

B�ile complet reci, având efecte stimulatorii asupra respira�iei, circula�iei, metabolismului �i sistemului nervos, sunt indicate în scop de fortificare �i de stimulare a metabolismului general în obezitate

Page 54: Kinetoterapie Physiotherapy

54

�i st�ri febrile. Sunt contra indicate la bolnavii cu insuficien�� cardiac�, arterosleroz�, �i psihoze cu agita�ie.

B�ile complet calde se pot face pe o durat� de pân� la 15 min. Ele duc la cre�terea temperaturii organismului, excitarea sistemului nervos central �i a aparatului cardio-vascular, cât �i la accentuarea metabolismului. Efectele b�ii calde pot fi completate atunci când se execut� în ap� diferite mi�c�ri (ale mâinilor, picioarelor , coloanei vertebrale) sau când se asociaz� masajul sudacvatic al regiunii bolnave. Indica�iile acesteia sunt : artritele cronice, spondilita anchilopoietic�, anchiloze dup� traumatisme, rigiditate muscular�, pareze, paralizii. Uneori, baia se poate face în c�zi speciale, în care apa circul� în curent continuu �i sub presiune. Aceasta imit� într-o oarecare m�sur�, b�ile efectuate în apele curg�toare al c�ror efect de vioiciune, vitalitate �i reînprosp�tare a organismului este deja cunoscut. Durata îmb�iere este de 10 min �i temperatura apei între 20 - 30 C. Este indicat� în toate st�rile de sc�dere a for�ei fizice �i intelectuale, în neurastenie, constipa�ii cronice simple, etc. Un alt mijloc de efectuare al b�ii este reprezentat de cre�terea progresiv� a temperaturii acesteia. Se începe de obicei de la 350 C pîn� la 40-450 C , pe o durat� de 15 - 60 minute. Aceast� procedur� determin� o puternic� sudora�ie, motiv pentru care este indicat� în intocxica�iile cronice. Se recomand� deasemenea în obezitate, artroze, nevralgii, artrite cronice.

B�ile cu ap� simpl� pot fi efectuate �i pe por�iuni limitate ale corpului. Durata b�ilor cu ap� rece este de 1-5 minute �i a celor calde de 10-20 minute. Se utilizeaz� frecvent b�i cu temperatura accendent�.

Baia de mâini, efectuat� cu ap� cald�, se indic� în angina pectoral�, arteroscleroza incipient�, hipertensiunea arterial� �i artrite cronice ale membrelor superioare.

Baia de picioare efectuat� cu ap� rece, se indic� în congestiile cerebrale (datorit� paralelismului vasomotor între vasele membrelor inferioare �i cele ale creierului) migrene, piciorul plat dureros, pareze ale membrelor inferioare.

B�ile calde ascendente la membrele inferioare se recomand� în angina pectoral�, arteriopatii obliterante periferice, nevralgie sciatic�, spasme musculare �i artroze ale picioarelor.

B�ile de �ezut au o importan�� particular� în tratarea diverselor afec�iuni din aceast� regiune a corpului. Cele reci (pân� la 20 C), se recomand� în constipa�ii sigmoidiene �i hemoroizi iar cele calde în anexite cronice, apendicite cronice, endometrite cronice, cistite, prostatite cronice, colici renale, dismenoree, artroze ale vaselor bazinului,etc.

B�ile de �ezut alternante, prin propriet��ile lor stimulante �i tonifiante asupra musculaturii pelviene, se recomand� în prolapsul uterin, atonii uterine, constipa�ii cronice simple.

B�ile medicinale se pot face cu substan�e chimice anorganice �i cu plante medicinale. Dintre substan�ele chimice anorganice cele mai întrebuin�ate sunt sarea, sulful, s�rurile de potasiu, sublimatul �i sulfatul de fier. Ca plante medicinale se folosesc mal�ul, florile de fân, plantele aromatice, extractele de brad, coaja de castan �i stejar, mu�tarul,etc. B�ile cu extract de brad, plante aromatice �i flori de fân, ac�ioneaz� prin uleurile eterice pe care le con�in �i excit� termina�iile nervoase din piele. Ele au o ac�iune lini�titoare asupra sistemului nervos. Sunt indicate în durerile �i spasmele musculare, artroze, nevralgii �i nevrite, neurastenie.

B�ile gazoase sunt b�i a c�ror ap� este saturat� cu substan�e gazoase. În aceste proceduri, pe lâng�ac�iunea excitant� a temperaturii apei �i a presiunii sale hidrostatice, intervine excita�ia gazului din ap�, care aderând la piele, exercit� asupra ei un masaj. Exist� b�i gazoase naturale cu bioxid de carbon, hidrogen sulfurat etc. În hidroterapie se prepar� în mod artificial acest fel de b�i. Prin ac�iunile lor, sunt indicate în st�ri nevrotice, tulbur�ri neurovegetative, afec�iuni reumatismale �i circulatorii.

B�ile de abur sunt deosebit de r�spândite în lume. Felul în care b�ile cu aburi ac�ioneaz� asupra organismului este complex. La nivelul pielii se produce o dilatare accentuat� a capilarelor pielii, a c�ror capacitate maxim� poate s� înmagazineze o treime din sângele circulant. Acest lucru presupune scoaterea sângelui dintr-o serie de organe ca ficat, splin�, pl�mâni,etc. �i implicit decongestionarea lor. Se realizeaz�totodat� o cre�tere a secre�iei sudorale, ceea ce contribuie la eliminarea multor produ�i nocivi de metabolism, ce împiedic� buna desf��urare a activit��ii organismului. În plus, b�ile cu abur au efecte

Page 55: Kinetoterapie Physiotherapy

55

estetice, sanogenetice, igienice �i tonifiante asupra psihicului uman. Acestea sunt ob�inute numai dac�procedura hidroterapic� este practicat� judicios �i metodic. B�ile cu abur sunt contraindicate în urm�toarele afec�iuni: hipertensiune arterial�, afec�iuni pulmonare cronice (bron�it� cronic�, astm bron�ic în criz�, emfizem pulmonar, pneumoconioze, etc.), insuficien�� renal� cronic�, hepatite cronice �i ciroze, cardiopatii, boli psihice, boli de piele, ca�ec�ie etc. Este recomandat ca în zilele de epuizare fizic� sau psihic� ca �i dup� ingestia unor mese copioase, b�ile cu abur s� fie evitate. Se recomand� ca aceste proceduri s� se fac� progresiv, pentru a realiza o prealabil�adaptare a organismului la suprasolicitarea impus� de baia cu aburi. Dup� ie�irea din baie, se face du� la o temperatur� potrivit� sau chiar rece, ori se prefer� efectuarea unor mi�c�ri de înot într-o pi�cin�.

Du�urile sunt proceduri hidroterapeutice în care apa sub form� de jet, la temperaturi �i presiuni diferite, este îndreptat� asupra organismului. Se beneficiaz� astfel de combina�ia dintre excitantul termic cu cel mecanic, ceea ce m�re�te eficien�a procedurii.

Du�urile generale reci (10 – 150 C), în ploaie, pe durat� scurt� de 30 -90 secunde, sunt folosite în scopul înt�ririi organismului, mai ales a sistemului nervos �i a musculaturii scheletice. Sunt recomandate în st�ri de epuizare fizic� sau psihic�, neurastenii, obezitate (du�urile reci cresc mobilitatea gr�simulor din �esutul adipos) cât �i prevenirea infec�iilor acute ale c�ilor respiratorii superioare.

Du�urile c�ldu�e (25 – 300 C) au un efect calmant �i î�i g�sesc utilitatea în st�rile de agita�ie. Du�urile fierbin�i (peste 400 C) de durat� scurt�, sunt excitante, stimulând sistemul nervos, musculatura scheletic� �i metabolismul. Du�urile alternative combin� efectele de scurt� durat� ale du�urilor calde �i reci. Datorit� ac�iunii lor puternic excitante sunt folosite în astenii fizice �i psihice, insomnii, st�ri de isterie.

Du�ul sco�ian este un procedeu clasic de hidroterapie a c�rui utilizare a trecut cu succes proba aspr� a timpului, contribuind s� r�mân� un excelent mijloc în tratarea unor afec�iuni ca obezitatea, st�rile depresive, parestezii, constipa�ia cronic� aton�, astenia fizic� �i psihic�, lombosciatic� cronic�. Acest du�const� în proiectarea în jet plin al apei de la o distan�� de 3 m, la temperaturi 30-40 C timp de 10-15 sec., apoi 10 sec. la temperatura de 10-15 C. Acest ciclu se repet� de 2-4 ori.

Du�ul cu abur reprezent� o variant� hidroterapeutic� cu indica�ii pe regiuni limitate ale corpului, folosindu-se vapori de ap� supra înc�lzi�i sub presiune timp de 3-5 minute. Acest procedeu se poate combina cu masajul local care se face în timpul aplic�rii du�ului. Efectele hiperemiante ale pielii sunt foarte marcante. Du�ul cu aburi se întrebuin�eaz� în dureri musculare, spondiloze �i spondilite anchilopoietice, amenoree �i oligomenoree.

Du�ul subacvatic este o combina�ie între baia complet� �i efectuarea unui masaj cu un jet de ap�subacvatic. Are o ac�iune deosebit de reconfortant�, creând celui care l-a practicat o stare de bun�dispozi�ie �i tonifiere. Se recomand� în spondiloze �i spondilite anchilopoietice, nevralgii, sechele dup� fracturi, lucsa�ii, entorse, constita�ii cronice simple �i dureri musculare.

Afuziunile sunt procedee hidroterapeutice care constau în proiectarea unei coloane de ap� de obicei rece, f�r� presiune, asupra unor suprafe�e mai mult sau mai pu�in intinse ale organismului. Se influien�eaz� pe aceast� cale circula�ia sângelui, respira�ia, tonusul muscular �i sistemul nervos. Procedurile se efectueaz� repede �i nu trebuie s� dureze mai mult de un minut.

Afuziunea piciorelor este indicat� în dureri de cap datorate unor tulbur�ri circulatorii cerebrale, pareze �i paralizii ale musculaturii picioarelor, picioare plate dureroase, varice, senza�ia de amor�eal�furnic�turi, alternan�a de cald cu rece la nivelul picioarelor, sindrom posttrombotic.

Afuziunea bra�elor �i spatelui se practic� în caz de astenie fizic� �i psihic�, atrofii musculare scolioz�, constipa�ie cronic� simpl� (aton�) �i tendin�a la infec�ii acute repetate la nivelul c�ilor respiratorii superioare. Un procedeu hidroterapeutic aparte îl reprezint� cura lui Kneipp. Aceast� metod� terapeutic�const� în alergarea cu picioarele goale, pe o paji�te înverzit� acoperit� de roua dimine�ii. Aceste alerg�ri se fac gradat în func�ie de vârst�, de temperament fizic �i de starea general� a organismului. Se începe prin

Page 56: Kinetoterapie Physiotherapy

56

�edin�e scurte de 10-15 min, care sunt prelungite în mod treptat pân� la o or�. Nu trebuie minimalizat �i faptul c� prin intermediul curei lui Kneipp se produce o c�lire a organismului, datorit� angren�rii acestuia în practicarea de mi�care fizic� în mediul natural ambiant.

Dup� cum se cunoa�te, efortul fizic are nenum�rate efecte benefice asupra îmbun�t��irii st�rii de s�n�tate.

Exerci�iul fizic în ap� are efecte deosebite asupra organismului respectiv: diminu� durerea �i spasmul (contractura muscular�); relaxare general� �i local�; men�in sau cresc amplitudinea mi�c�rii articulare; reeducarea musculaturii deficitare: cre�tere de for�� muscular�, de tonus muscular, cre�tere de rezisten�� �i coordonare muscular�; reeducarea ortostatismului �i a mersului; permit activit��i recreative particulare �i generale; rol biotrofic �i de activare a circula�iei; redresare psihic�.

Avantajele exerci�iului fizic în ap� (hidrokinetoterapia) în bazin sau piscin� sunt: desc�rcarea de greutate a corpului; c�ldura apei; folosirea for�ei hidrostatice de împingere de jos în sus a corpului; utilizarea turbulen�ei apei pentru exerci�ii cu rezisten��; reeducarea mersului; înotul terapeutic.

2.2.4 Terapie ocupa�ional�Terapia ocupa�ional� poate fi definit� ca fiind o activitate mental� sau fizic�, prescris� �i dirijat�,

pentru obiectivul bine determinat de a contribui la refacerea sau gr�birea ei, în urma unei boli sau unei leziuni.

Terapia ocupa�ional�, o art� �i �tiin�a care dirijeaz� modul de r�spuns al omului fa�� de o activitate selec�ionat�, menit� s� promoveze �i s� men�in� s�n�tatea, s� împiedice evolu�ia spre infirmitate, s�evalueze comportamentul �i s� trateze sau s� antreneze pacien�ii cu disfunc�ii psihice sau psihosociale.

Terapia ocupa�ional�, o metod� de tratament a anumitor tulbur�ri fizice sau mentale, prescris� de medic �i aplicat� de speciali�ti califica�i, folosind munca, sau orice alt� ocupa�ie, în vederea vindec�rii afec�iunii sau sechelelor sale.

Terapia ocupa�ional�, terapie prin munc� sau terapie prin ocupa�ie Ocupa�ia este recunoscut� ca fiind unicul proces care implic� performan�a motorie individual�,

func�ii integrate ale sistemului nervos, aten�ie mental�, solu�ionarea problemei �i satisfac�ia emo�ional� în sarcini diferite �i puse în valoare de cultur�. Natura ocupa�iei, promotoare a unei st�ri generale fizice �i morale, este aceea care o prezint� drept o form� unic� de terapie, cu aplica�ii foarte diferite.

Efectele recuper�rii în cadrul T.O. au un sens mai larg ce impune aplicarea acesteia ca proces medical cu finalitate social�.

Alexandru Popescu arat� c� “în Terapia ocupa�ional� ocuparea timpului liber are menirea s�de�tepte interesul bolnavului pentru activit��i oarecare, pe acest principiu bazându-se playterapia, artterapia, cultterapia, kinetoterapia“ �i c� în T.O. care are la baz� semnifica�ia intrinsec� a muncii renumerate în procesul de reinserc�ie profesional� �i social� a bolnavului aceasta particip� la activit��i ca: �esutul, confec�ionarea unor obiecte, activit��i agrozootehnice, cultura plantelor �i florilor, etc.

T.Sbenghe arat� c� T.O se preocup� de integrarea familial�, social� �i profesional� a handicapa�ilor, care este o metod� special� a kinetoterapiei, o metod� sintetic�, global�, care cere o participare comandat� �i între�inut� psihic. Din defini�ii T.O. poate fi clasificat� astfel: 1.T.O. recreativ� cuprinzând:

- tehnici de exprimare desen, pictur�, gravur�, mânuit marionete, scris, sculptur�, etc; - tehnici sportive: diverse jocuri sportive sau p�r�i ale acestora; - tehnici recreative jocuri distractive adaptate handicapa�ilor (�ah cu piese grele, fotbal de mas� cu

minge de ping-pong mobilizat� cu pompi�e de mân�, popice, �intar cu piese care se înfig în g�uri preformate, jocuri cu figurine de plumb, etc.

2.T.O. func�ional� reprezint� o form� de ergoterapie dirijat� �i controlat� �i care are ca scop executarea unor anumite mi�c�ri în cadrul muncii sau ocupa�iei respective în care sunt incluse:

Page 57: Kinetoterapie Physiotherapy

57

- tehnici de baz� formate din unele activit��i practice înc� de la începuturile societ��ii umane, când mâinile omului prelucrau materia prim� de baz� (lut, lemn, fibre naturale, fier): împletitul, ol�ritul, �esutul, tâmpl�ria, feroneria;

- tehnici complementare, care reprezent� de fapt totalitatea restului activit��ilor lucrative umane dintre care: cartonajul, marochin�ria, tipografia, strung�ria, dactilografia, etc.

3.T.O. profesional� care se poate aplica în spitale bine dotate, cu centre de recuperare bine utilate, în �coli profesionale specializate sau în ateliere-�coal�, de pe lâng� întreprinderi, cu dou� subcategorii:

a.T.O. preg�titoare pentru activitatea �colar� �i orientarea profesional� a copiilor: b.T.O de reprofesionalizare sau profesionalizare a adul�ilor în sensul reîntegr�rii în munca

desf��urat� anterior îmboln�virii sau accidentului sau a reorient�rii profesionale. Pe lâng� tehnicile de baz� �i cele complementare aceasta folose�te �i tehnici de „readaptare”,

formate din multitudinea �i diversitatea activit��ilor zilnice casnice, familiale, �colare, recreative, profesionale �i sociale, modalit��i de deplasare. Aceste tehnici adapteaz� mediul ambiant al handicapa�ilor la propiile lor capacit��i func�ionale.

4.T.O retribuit� care poate fi utilizat� ca form� economic� pentru bolnavii care recupereaz�spontan o paralizie sau au suferit un tratament paliativ al sechelelor �i �i-au recâ�tigat mi�c�rile principale. Aceast� form� de T.O. poate completa lipsurile produse de pensionarea temporar� sau definitiv� a bolnavului �i poate constitui un factor obiectiv de apreciere a reîncadr�rii bolnavului în circuitul economico-social normal.

Scopul T.O. - stimularea încrederii în sine a bolnavilor �i dezvoltarea fireasc� a personalit��ii; organizarea unui

program de mi�c�ri dirijate în condi�ii de lucru; constatarea capacit��ilor �i înclina�iilor restante ale bolnavului; corelarea recuper�rii medicale cu cea profesional�; reinserc�ia cât mai rapid cu putin�� în via�a social� economic� �i profesional�.

Prin ocupa�ie �i munc� se realizeaz� orice activitate, mai mult sau mai pu�in util� �i cu multiple posibilit��i de rezolvare, iar prin selectarea activit��ilor se ajunge la atingerea scopului urm�rit. Pentru recuperarea gestual� a deficientului, ergoterapia se transform� într-o gimnastic� util� care folosit� metodic �i progresiv, duce la munca organizat� de la cele mai simple la cele mai complexe forme.

Obiectivele �i efectele T.O. A. Principalele obiective ale T.O.sunt: 1. Înl�turarea tulbur�rilor func�ionale pasagere simple sau

multiple, prezente într-o serie de afec�iuni sau în variate asocia�ii morbide, în care este necesar�reeducarea gestual�, deci recuperarea unui deficit motor; 2. Reeducarea mijloacelor de exprimare, implicând vorbirea, atitudinea, comportamentul; 3. Restabilirea independen�ei bolnavului, sub aspect psiho-somatic. În rezolvarea tuturor acestor obiective va trebui s� se �in� seama de cele „10 comandamente” ale existen�ei integrate a handicapatului propuse de Holander : via�a de familie, locuin��, alimenta�ie, instruc�ie, educa�ie �i formare, petrecerea timpului liber, servicii publice, asocia�ie, situa�ie economic�, activit��i politice.

B. Efectele T.O.: 1.Efectele fizice - constau în men�inerea func�iei tuturor grupelor musculare atât pentru regiunea afectat� cât �i pentru celelalte regiuni �i conservarea unei bune func�ii a articula�iilor neimplicate în procesul patologic �i înt�rirea musculaturii deficiente. Prin mi�c�ri analitice �i globale se ob�in rezultate bune pe linia ob�inerii îmbun�t��irii amplitudinii de mi�care a caden�ei �i a progresiei; 2.Efecte psihice se reflect� în calmarea st�rii de nelini�te a pacientului, dezvoltarea aten�iei, dispari�ia descuraj�rii �i rena�terii speran�ei, p�strarea obi�nuin�ei activit��ilor zilnice �i diminuarea complexelor de inferioritate; 3.Efectele psiho-sociale se concretizeaz� în între�inerea rela�iilor cu celelate persoane în c�p�tarea încrederii în sine �i în al�ii �i în ob�inerea perspectivei de încadrare social� în viitor.

Reguli de aplicare a T.O. Reguli principale: având în vedere studiul handicapului, analiza ocupa�iei, confruntarea

informa�iilor ob�inute.

Page 58: Kinetoterapie Physiotherapy

58

Reguli secundare: 1. Ocupa�ia trebuie s� fie una obi�nuit� �i la îndemâna pacientului; 2. Ocupa�ia trebuie s� fie simpl�; 3. Ocupa�ia trebuie s� fie util�; 4. Ocupa�ia trebuie s� aib� cât mai multe posibilit��i de diversificare; 5. Ocupa�ia va fi abordat� progresiv; 6. Ocupa�ia trebuie s� fie liber acceptat� de pacient (terapeutul trebuie s� aib� cuno�tin�e psihologice �i pedagogice); 7. Ocupa�ia nu trebuie s� aib� ca scop neap�rat o presta�ie tehnic� de calitate; 8. Ocupa�ia nu trebuie s� fie renumerat�; 9. Ocupa�ia trebuie efectuat� în colectivitate pentru reinser�ie social�; 10. Ocupa�ia trebuie s� poat� fi urm�rit� �i controlat� –se urm�resc pozi�ia, gesturile, starea, comportamentul, reac�iile pacientului de corectare.

Obiective ale terapiei ocupa�ionale Obiectivul principal al terapie ocupa�ionale este preg�tirea progresiv� �i ra�ional� pentru

activit��ile cotidiene cu un grad cât mai mare de independen��, educarea general� a pacientului, cât �i a familiei acestuia pentru a �ti s� se comporte cu acesta. Acest obiectiv poate fi împ�r�it în alte câteva obiective:

-Câ�tigarea independen�ei în ceea ce prive�te alimentarea, prin adaptarea tacâmurilor �i prin înv��area modului de a se servi de ele. Interven�ia T.O. nu va fi continu� ci episodic� �i de scurt� durat�, deoarece masa nu trebuie transformat� în exerci�iu de reeducare.

-Câ�tigarea independen�ei vestimentare, prin înv��area treptat� a modului în care pacientul î�i poate pune sau scoate unele obiecte de vestimenta�ie, dar acest lucru numai în cadru real �i bine motivat (echiparea pentru �edin�a de kinetoterapie, ie�irea la plimbare, înainte de baie, etc.).

-Câ�tigarea independen�ei de mi�care - amenajarea locuin�ei. -Preg�tirea pentru activit��ile �colare (înv��area, scrisul, cititul). -Folosirea dispozitivelor ajut�toare. Factorii de care trebuie s� se �in� seama în alegerea activit��ilor de terapie ocupa�ional� sunt:

vârsta, sexul, afec�iunea, gradul �i localizarea leziunii, scopul urm�rit, efectele ergoterapiei asupra func�ionalit��ii, preocuparea pacientului pentru acest gen de terapie.

Formarea autonomiei personale vizeaz� autoservirea �i autonomia în mediul ambiant A.În cadrul autoservirii sunt vizate urm�toarele componente ale autonomiei personale: a.Corpul

omenesc; b.Igiena personal�; c.Îmbr�c�mintea; d.Înc�lt�mintea; e.Hrana; f.Buc�t�ria; g.Vesel� – tacâm; h.Dormitorul

În procesul de înva�are se folosesc diferite activit��i �i jocuri prin care copilul este familiarizat cu mediul în care se desf��oar� activitatea �i instrumentele necesare pentru realizarea activit��ii �i rolul pe care îl are acea activitate.

B. În cadrul autonomiei personale în mediul ambiant se urm�re�te rela�iile cu �i din familie �i preg�tirea acestuia pentru via�a de familie;

Formarea autonomiei sociale În acest segment se urm�re�te ob�inerea sau îmbun�t��irea urm�toarelor segmente:

a. Autonomia în clas� –�coal�; b. Autonomia în afara clasei �i a �colii; Autonomia în mijloacele de transport; d.Cunoa�terea mediului social; e.Normele de comportare civilizat�; f. Autonomia în manipularea financiar�; g.Rela�ii în micro �i macrogrupurile sociale (rela�iile cu familia, rela�ii în grupul �colar; rela�ii în macrogrupul social), h. Rela�ii între sexe, educa�ie sexual�; i.Via�a de familie. b. Activit��i de socializare - vizite în: parcuri, expozi�ii, muzee, institu�ii publice, intreprinderi, magazine; - excursii – pe diverse teme în func�ie de capacit��ile de în�elegere a grupului sau cu teme prev�zute de programa �colar�; - vizion�ri : filme, teatre, spectacole muzicale, întreceri sportive, programe TV., video, diafilme; - competi�ii inter-clase, inter-�coli cu con�inut cultural, artistic, sportiv; - audi�ii: pove�ti, muzic�, concerte, diverse spectacole; - serb�ri, �ez�tori, teatru de p�pu�i, scenete, dramatiz�ri; - participarea la diverse manifest�ri ocazionate de s�rb�tori na�ionale interna�ionale �i religioase; - ini�iative proprii de organizare a timpului liber;

Page 59: Kinetoterapie Physiotherapy

59

- crearea de cluburi (croitorie, buc�t�rie,muzic�, pictur�, foto, etc.); - înscrierea individual� a tinerilor la cluburi sportive din localitate; - amenajarea spa�iului de joac� �i a altor spa�ii pentru desf��urarea de diverse activit��i; - organizarea unor tabere de var� cu scopul de întâlnire a copiilor institu�ionaliza�i cu al�i copii din exterior.

2.2.5 Activit��i Fizice Adaptate Prin anii ’60 se purtau discu�ii intense despre tratamentul prin cultura fizic� �i expansiunea

activit��ilor de fitness. Jocurile olimpice pentru persoanele cu disabilit��i (Paralympics) se extind, incluzând 20-30 de ��ri participante (Roma ’60, Tokio ’64, Tel Aviv ‘68). In Europa în anii ’70 începe nivelul de educa�ie universitar� pentru Activit��i Fizice Adaptate, în 1970 luând na�tere IFAPA (International Federation of Adapted Physical Actyvities), organiza�ie care coordoneaz� la nivel interna�ional activit��ile fizice adaptate, ce organizeaz� congrese anuale. Mi�carea Paralimpic� se extinde la peste 40 de ��ri la Jocurile de Vara – Heidelberg 1972, Toronto 1976. Tot în aceast� perioad� se ini�iaz� �i jocurile de iarna. În anii ’80 mi�carea paralimpic� se extinde cuprinzând peste 60 de ��ri (Arnhem, 80, New York ’84, Seoul ‘88). Legisla�ia se îmbun�t��este, cre�te aten�ia public� iar în ’87 Consiliul Europei public� Cartea European� a Sportului pentru To�i. În anii ’90 mi�carea paralimpic� se extinde incluzând peste 100 de ��ri pentru jocurile de vara �i 30 pentru jocurile de iarn�. In ’82 la Simpozionul International al Persoanelor cu Disabilitati, UNESCO definea cei 4 piloni operationali centrali pentru Activit��ile Fizice Adaptate: 1. tradi�ia în recuperare ; 2. tradi�ia în educa�ie fizic�; 3. tradi�ia sporturilor competitive; 4. tradi�ia activit��ilor de loisir.

Conform acestora statele europene s-au orientat dând o aten�ie m�rit� aspectelor legate de activit��ile fizice adaptate prin urm�toarele m�suri :

- cre�terea num�rului kinetoterapeu�ilor implica�i în activit��i fizice recuperatorii în cadrul sistemelor de s�n�tate;

- preg�tirea profesorilor de educa�ie fizic� pentru recuperarea copiilor cu disabilitati (APE –Adapted Physical Education/Educatie Fizica Adaptata);

- cre�terea num�rului organiza�iilor ce au ca preocupare sportul la persoanele cu disabilit��i; - angajarea de instructori sportivi la nivel local pentru conducerea programelor recrea�ionale/de

fitness pentru grupe speciale. Ajutorul financiar oferit de stat pentru aceste activit��i este necesar, pornindu-se de la urm�toarele

premise: acces egal la cultura fizic�; automotivare prin activit��i fizice; câstig economic (reducerea nevoilor de îngrijire institu�ionalizat�); responsabilitate colectiv� ca parte a imaginii publice despre recreere �i sport; dificultatea de a ob�ine suport financiar de la sponsori; nevoi excep�ionale pentru transport, echipament specific.

Asocia�ia europeana define�te activit��ile fizice adaptate ca fiind un domeniu interdisciplinar, care caut� identificarea �i solu�ionarea diferen�elor individuale în activitatea fizic�. Aceasta impune o acceptare a diferen�elor individuale, militeaz� pentru cre�terea accesului la o via�� activ� �i sportiv� �i promoveaz�inovarea �i cooperarea dintre serviciile care o asigur�.

În cadrul activit��ilor fizice adaptate intr� o serie de activit��i majore a c�ror perturbare pot s� duc�la dependen�� func�ional�. Aceste activit��i sunt: autoîngrijirea, perturb�ri în desf��urarea unor activit��i manuale, mersul, v�zul, auzul, vorbitul, respira�ia, activit��i lucrative. Activit��ile fizice adaptate se bazeaz� pe adaptarea exerci�iilor, activit��ilor fizice la condi�iile �i posibilit��ile individului. Se adreseaz�: 1. persoanelor cu disabilit��i (motorii, senzoriale, intelectuale); 2. persoanelor cu boli cronice (afec�iuni cardiovasculare, reumatism, afec�iuni respiratorii-astm, epilepsie, afec�iuni musculare, etc); 3. pensionari (de vârst�, de boala).

Din punct de vedere al activit��ilor fizice aceste grupuri sunt unite de doi factori: 1. dificultatea de a participa la activit��i fizice prin cluburi �i asocia�ii sportive; 2. componenta automotivant� a activit��ii fizice - de o pronun�at� importanta pentru via�a.

Page 60: Kinetoterapie Physiotherapy

60

Pentru atingerea scopului final, de cre�tere a calit��ii vie�ii, prin activit��i fizice adaptate se urm�re�te: cre�terea capacit��ii fizice, cre�terea fitness-ului, cre�terea încrederii în sine, cre�terea pl�cerii pentru activitatea fizic�. Prin intermediul acestor activit��i persoanele trebuie s� g�seasc� un loc unde: s�fie în�ele�i �i respecta�i; s� se simt� în siguran�� în timp ce componentele motorii, senzoriale �i afective sunt stimulate/activate; comunicarea verbal� �i nonverbal� s� duc� la adapt�ri specifice a sensurilor comunic�rii; s� se îmbun�t��easc� capacit��ile motorii �i intelectuale; activit��ile s� aib� drept finalizare socializarea �i reducerea dependen�ei .

Rolul aplic�rii activit��ilor fizice adaptate vizeaz�, fie implicarea în ac�iuni sociale cât mai diversificate, fie acordarea de asisten�� grupurilor sociale, în vederea integr�rii celor cu dificult��i de adaptare social�.

Conceptul strategiei de lucru în cadrul activit��ilor fizice adaptate pleac� de la urm�toarele 3 nivele:

1. senzoriu: v�z, auz, sensibilitate kinestezic�, tactil�; 2. nivelul abilit��ilor motorii:

a. perceptia motorie: echilibru, integrarea corporal�, direc�ionarea mi�c�rii; b. fitness-ul fizic: for�a-rezisten�a muscular� �i antrenament la efort (anduran�a cardio-respiratorie); c. abilitatea motorie, coordonarea.

3. nivelul îndemân�rilor: a. sportive (aruncarea mingii, lovirea unei mingi cu piciorul, cu paleta, etc); b. func�ionale (mersul, alergarea, urcarea sau coborârea sc�rilor sau a unei pante).

In cadrul aplic�rii în mod �tiintific a activit��ilor fizice adaptate, este necesar� parcurgerea urm�toarelor faze: evaluarea �i interpretarea nevoilor; planificarea interven�iei; selec�ionarea �i adaptarea echipamentelor folosite; înregistrarea �i aprecierea progreselor realizate.

În stabilirea obiectivelor se va �ine seama de o serie de factori: nevoile �i dorin�ele persoanei cu dizabilit��i; cuno�tiintele legate de sistemul de valori al persoanei; informa�iile existente, referitoare la maladie sau handicap, cu consecin�ele lor pe plan fizic �i psihic; cuno�tin�ele legate de metodele de terapie medical� �i ocupa�ional�, existente în momentul respectiv; informa�iile disponibile despre mediul pentru care persoana urmeaz� s� fie preg�tit� comunitar; posibilitatea de a se implica într-o activitate sportiv�, de a presta efort în vederea ob�inerii unor rezultate; interesul pe care îl prezint� persoana în activitatea fizic�desf��urat�; gradul de cooperare în cadrul unui eventual joc în colectiv; scopurile �i cadrul general al programului de recuperare, multidisciplinar, în care persoana urmeaz� s� fie integrat�.

Obiectivele generale ale activit��ilor fizice adaptate sunt: dezvoltarea, men�inerea �i recuperarea nivelului de func�ionare cât mai mult posibil; compensarea deficien�elor func�ionale prin preluarea func�iilor afectate de c�tre componente valide; prevenirea destructur�rii anumitor func�ii ale organismului; inducerea unei st�ri de încredere în for�ele proprii.

Direc�iile principale de orientare a persoanelor supuse terapiei sunt: stimularea responsabilit��ii în diverse situa�ii de via��; formarea deprinderilor de autoîngrijire �i igien� personal�; cultivarea deprinderilor de munc�; organizarea de jocuri �i distrac�ii; adaptarea la situa�iile de joc în echip�; desf��urarea �i implicarea în diverse concursuri �i întreceri sportive pentru a dezvolta sim�ul de colectivitate; stimularea încrederii în propria persoan�; cultivarea autocontrolului �i expresivit��ii personale; reeducarea capacit��ilor cognitive; reeducarea capacit��ii de reac�ie la diverse situa�ii de via��; antrenarea func�iei neuromusculare; antrenarea integr�rii senzoriale; sprijinirea rela�iilor interpersonale; educarea capacit��ii de ac�iune, în func�ie de constrângerile �i resursele de mediu.

In procesul de evaluare este necesar s� se urm�reasc� urm�toarele aspecte: a) nivelul motricit��ii grosiere �i fine, care se refer� la caracteristicile mi�c�rilor corpului în

ansamblu, precum �i la caracteristicile mi�c�rilor de prehensiune �i manipulare;

Page 61: Kinetoterapie Physiotherapy

61

b) nivelul de dezvoltare a percep�iei mi�c�rilor, care se refer�, în principal, la recep�ia �i decodificarea stimulilor prin toate categoriile de analizatori: vizual, auditiv, olfactiv, gustativ, kinestezic, proprioceptiv �i la coordonarea mi�c�rilor;

c) nivelul de dezvoltare a aptitudinilor sociale �i de comunicare, care se refer� la caracteristicile interpersonale ale subiectului în diverse situa�ii, precum �i la modul în care în�elege comenzile �i interac�iunile verbale.

d) caracteristicile activit��ilor de via�� cotidian�, care include studierea deprinderilor implicate în igiena personal� �i autoîngrijire (de hr�nire, îmbr�care �i între�inerea locuin�ei).

Pentru evaluare în cadrul conceptului AFA se va �ine cont de urm�toarele aspecte : 1. nivelul de dezvoltare motorie (ex. se mi�ca f�r� s� loveasc� pe al�ii, sare pe loc pe ambele

picioare de un num�r de ori, arunc�-prinde o minge la anumite distante, cade frecvent, merge în pant�, pe teren accidentat, urc�-coboar� sc�ri cu/f�r� ajutor-balustrad�, doar cu un picior sau alternativ, se opre�te/se întoarce din alergare);

2. orientarea postural� �i mecanica corpului (compozi�ia corpului, integritate corporal�, deficite neurologice, modific�ri degenerative ale aparatului locomotor, postura);

3. dezvoltarea cognitiv� (î�i aminte�te cele discutate anterior sau cu ceva timp în urm�, este dependent de al�ii pentru a realiza o ac�iune, comunic� cu ceilal�i în timpul activit��ilor comune, aten�ia);

4. nivelul senzorial (simte atingerea, simte pozi�iile/mi�carea segmentelor corpului, se poate orienta dup� stimuli auditivi/vizuali, simte diferen�ele de temperatura, prezint� sensibilitate dureroas�normal�)

5. dezvoltarea afectiv� (are repulsie pentru activitatea fizic�, are tendin�� la comportament impulsiv, autodistructiv, nu intr� în rela�ii cu al�ii, este solitar, etc.); Procesul de recuperare prin activit��i fizice adaptate la persoana cu restric�ii de participare (handicap) este un proces continuu, în func�ie de nevoile specifice individului, ap�rute în diverse etape ale existen�ei sale.

Este recomandabil ca procesul de terapie, adresat unei persoane cu restric�ii de participare (handicap), s� se reia mereu în forme noi, prin folosirea unor metode �i procedee cât mai variate. Se va �ine seama de faptul c� rela�ia dintre terapeut �i subiect se desf��oar� în practica pe parcursul mai multor etape :

- etapa afectiv�, în care se stimuleaz� încrederea persoanei cu care se lucreaz� �i se demonstreaz�în�elegere �i optimism cu privire la �ansele de ameliorare ale situa�iei sale;

- etapa reunirii faptelor �i informa�iilor cu privire la nevoile persoanei, ce urmeaz� a fi rezolvate; - dezvoltarea planului de ac�iune, în care cele dou� p�r�i se în�eleg asupra modului de desf��urare a

activit��ilor �i se precizeaz� cerin�ele una fa�� de cealalt�; - aplicarea planului, comunicându-se subiectului care sunt a�tept�rile fa�� de el �i se trece la

exersarea activit��ilor proiectate; - etapa finala, desp�r�irea, care este în func�ie de profunzimea rela�iei terapeut/subiect �i

performan�ele ob�inute în activitate. În toat� lumea, în ultima perioad� în România s-a pus accent pe problemele cu care se confrunt�

persoanele cu handicap. Problemele majore ar fi: integrarea lor în înv���mântul normal, profesionalizarea lor �i astfel câ�tigarea independen�ei din punct de vedere social �i economic.

Concept european AFA (activit��i fizice adaptate) poate fi considerat ca o solu�ie pentru aceste probleme. Un loc important în acest concept îl ocup� terapia ocupa�ional� ca o ramur� a kinetoterapiei, care se bazeaz� pe folosirea activit��ilor practice ocupa�ionale în tratamentul deficien�elor func�ionale pentru a ob�ine o maxim� adaptare a organismului la mediul s�u de via��. Conceptul A.F.A. are la baz� 4 domenii (vezi fig. nr. 2 ) : -recuperare; educa�ie ; recreere ; sport Cu toate c� cele 4 domenii au autonomie func�ional� ele se g�sesc într-o rela�ie de interdependen��permanent�.

Page 62: Kinetoterapie Physiotherapy

62

Recuperarea are la baz� Kinetoterapia �i Terapia Ocupa�ional�, care ac�ioneaz� prin antrenarea ADL-urilor ajutând copilul s�-�i câ�tige independen�a prin formarea, însu�irea sau compensarea unor cuno�tin�e, priceperi �i deprinderi de autoîntre�inere, mobilitate, comunicare, activit��i casnice �i comunitare. Educa�ia are ca obiectiv dezvoltarea calit��ilor motrice, înv��area mi�c�rii pentru formarea deprinderilor, ajungând în final la profesionalizare �i integrarea în via�a social�. Pentru ob�inerea acestor obiective se folosesc exerci�ii pentru dezvoltarea motricit��ii generale, exerci�ii pentru con�tientizarea p�r�ilor corpului, exerci�ii pentru dezvoltarea vitezei, îndemân�rii, rezisten�ei �i for�ei. Recreerea. În perioada de recreere ideea de baz� este ca în institu�ii ace�ti copii handicapa�i s� aib�tot programul ocupat cu diverse activit��i de grup �i individuale. În programul de recreere trebuie s� fie inclus� terapia cognitiv�, terapia psihosenzorial�, ludoterapia, meloterapia �i artoterapia. Trebuie eviden�iat faptul c� fiecare categorie de terapie este un complex de tipuri de ac�iuni terapeutice. Terapia cognitiv�, cuprinde cerin�e care s� nu dep��easc� posibilit��ile copiilor cu deficien�e, aceasta fiind o condi�ie obligatorie pentru ob�inerea rezultatelor, rezultate care s�-i aduc� satisfac�ie deplin� copilului. Ludoterapia. Jocul r�mâne pentru copiii handicapa�i forma permanent� a procesului de recuperare pentru c� aceast� modalitate constituie o structur� unitar� între stimul, înt�rire, r�spuns �i modificare. Jocul reprezint� o form� de cuno�tere a realit��ii �i are ca scop captarea aten�iei copilului �i atragerea lui într-o activitate care are ini�ial o form� ludic�, ajungându-se la activit��i cu r�spundere �i responsabilitate, iar în final la munc� care creeaz� cadrul propice unei munci eficiente.

Meloterapia. Reprezint� folosirea mijloacelor de expresie artistic� în scopuri terapeutice. Aceste mijloace dovedesc eficien�a prin faptul c� fac apel la sunet care este diferit de cuvânt pentru a realiza leg�tura dintre copil �i mediul înconjur�tor. Prin meloterapie se poate ajunge la diferite st�ri afective, de securitate sau de evadare în diferite lumi în func�ie de ceea ce reprezint� fragmentul respectiv pentru copil. Meloterapia poate fi folosit� cu rezultate benefice atât sub form� de audi�ie cât �i sub form� interpretativ�.

Sportul. Prin intermediul sportului cât �i a procesului instruirii repetate copii institu�ionaliza�i dobândesc o serie de calit��i motrice �i caracteriale. Sportul aduce un puternic aport educativ prin specificul s�u �i anume concuren�a (coleg �i adversar) �i spiritul de echip�. Toate aceste calit��i se pot ob�ine prin ramurile de sport adaptate, specifice deficien�elor individului. Exist� ramuri sportive �i regulamente specifice pentru diferite handicapuri : handicap locomotor, handicap mintal, handicap senzorial (surzi, nev�z�tori, mu�i,etc.). �i ace�ti copii handicapa�i pot s� ajung� sportivi de performan��dovad� fiind campionatele de handicapa�i organizate la nivel na�ional �i interna�ional ( În anul 2001 la Oradea s-a desf��urat Campionatul European pentru surzi unde echipa României a ocupat locul al 3 lea). Totodat� ace�ti sportivi pot fi integra�i socio-profesional prin ob�inerea calit��ii de antrenor pentru sporturi pentru handicapa�i.

Copiii institu�ionaliza�i �i nu numai beneficiind de cele 4 direc�ii ale conceptului A.F.A. pot ob�ine independen�� din punct de vedere economic �i social în func�ie de rezultatele ob�inute în recuperare, în func�ie de capacit��ile dobândite în procesul educativ, calit��i care la rândul lor pot fi perfec�ionate în timpul liber �i în func�ie de performan�ele ob�inute în sport.

Activitate Fizic� Adaptat�RECUPERARE EDUCA�IE RECREERE SPORT

Kinetoterapie T.O. (A.D.L.)

Dezv. calit��ilor motrice Înv��area mi�c�rilor pt. formarea deprinderilor Profesionalizare (T.O.)

Timp liber Terapie cognitiv�Psihoterapie Ludoterapie Meloterapie

Sp. specif. pt. hand. (h. locomotor, mintal senzorial) Antrenori handicapa�i pt. sporturi pt. hand.

Fig.2 Domeniile conceptului A.F.A.

Page 63: Kinetoterapie Physiotherapy

63

2.3.MIJLOACE ASOCIATE KINETOTERAPIEI 2.3.1. Factorii naturali

Climatoterapia (utilizarea terapeutic� a climei/terapia prin climat) presupune utilizarea factoriloratmosferici, cosmici �i telurici caracteristic pentru un anumit loc geografic pentru anumite st�ri de boal�. Mediul înconjur�tor are o influen�� considerabil� asupra omului �i st�rii sale de s�n�tate somatic� �i psihic�. Bioclimatologia studiaz� astfel efectele factorilor climaterici asupra organismului – influen�e care pot fi favorabile sau nocive.

Aria de utilizare a climatoterapiei cuprinde toate sectoarele terapeutice: sfera profilactic�; sfera curativ�; sectorul de recuperare cu indica�ii �i contraindica�ii bine definite. a) Factorii atmosferici se refer� la temperatura aerului, presiunea aerului, umiditatea aerului, compozi�ia aerului, curen�ii de aer.

1. Temperatura aerului/atmosferic�. Aerul se înc�lze�te indirect prin cedarea c�ldurii solului �i apei înc�lzite ini�ial de soare. Temperatura depinde de:

- pozi�ia, înclina�ia �i distan�a p�mântului fa�� de soare, factor ce determin� anotimpurile; - latitudinea �i altitudinea geografic� (România are pozi�ia geografic� pe paralela 45° latitudine

nordic� �i meridianul 25 pe latitudine estic�); - apropierea sau dep�rtarea localit��ilor de suprafe�ele mari de ap�; - prezen�a în diferite anotimpuri a curen�ilor de aer cald din regiunile tropicale sau reci din

regiunile polare. Ac�iunea temperaturii atmosferice asupra organismului Organismul uman reac�ioneaz� caracteristic homeotermelor reu�ind s� se adapteze diverselor

schimb�ri de temperatur� prin mecanisme de termoreglare. Acestea sunt de natur� fizic� �i chimic�: - mecanismele fizice – realizeaz� diminuarea pierderilor de c�ldur� în mediu rece �i favorizeaz�

pierderile de c�ldur� în mediul cald; - mecanismele chimice – se refer� la cre�terea metabolismului în cazul pierderii de c�ldur� în

mediul ambiant rece �i sc�derii acestuia în cazul cre�terii termice. Manifest�rile patologice posibile în condi�ii de temperatur� excesiv� sunt: �ocul caloric la

temperaturi crescute �i deger�tura la temperaturi sc�zute. 2. Presiunea aerului. Greutatea masei de gaze care apas� asupra solului determin� valorile presiunii

atmosferice �i se exprim� în mm de mercur sau milibari (un milibar=3/4mm Hg). La nivelul m�rii presiunea atomosferic� este de760 mmHg. Valorile scad în raport cu în�l�imea, la 1000 m presiunea atmosferic� fiind în jur de 670 mmHg. Aviatorii pot suporta prin antrenament o astfel de presiune, uneori foarte sc�zut�, dup� cum scafandrii pot suporta o presiune mai crescut�. Valorile presiunii atmosferice influen�eaz� organismul atât mecanic cât �i chimic, cordul, abdomenul, vasele de sânge sunt obligate s�suporte cel mai mult aceste varia�ii de presiune. Sc�derea presiunii reduce �i cantitatea de O2. La în�l�imea de 1000 m cantitatea de O2 este de 18,2%,la 5000 m de 11,8% �tiind c� via�a uman� nu mai este posibil�la o valoare de 10% O2. Sub influen�a presiunii sc�zute organismul reac�ioneaz�. Odat� cu cre�terea altitudinii activitatea cordului se modific�, cre�te frecven�a cardiac� apoi debitul cardiac. Sub influen�a presiunii atmosferice crescute frecven�a respiratorie scade, amplitudinea respira�iilor cre�te fiind favorizat� oxigenarea pl�mânului.

3. Umiditatea aerului. Este determinat� de prezen�a vaporilor de ap�. Prin termoconductibilitatea termic� umiditatea aerului influen�eaz� reac�iile sistemice de termoreglare. Aerul uscat permite transpira�ia, deci evaporarea, în schimb are o ac�iune oarecum iritativ� bronhic�. Invers, aerul umed, care d� o senza�ie „sufocant�” prin împiedicarea evapor�rii, favorizeaz� expectora�ia �i poate seda tusea. Aerul cald �i umed „mole�e�te”, scade for�a muscular�; aerul rece este un bun tonifiant asigurând c�lirea organismului. În schimb aerul umed �i rece favorizeaz� bolile a frigore: pneumonii, nefropatii, reumatisme, paraliziile faciale periferice, etc.

4. Compozi�ia aerului. Aerul atmosferic este compus din mai multe elemente: azot 78%, oxigen 21%, CO2, ozon, gaze nobile, ap�, I, Cl, Na în cantit��i foarte mici. În zona marilor ora�e, atmosfera mai

Page 64: Kinetoterapie Physiotherapy

64

con�ine �i o serie de gaze toxice: oxid de carbon, clor, bioxid de sulf, ceea ce face ca ast�zi s� se vorbeasc�atât de mult de poluarea aerului �i influen�a sa nociv� asupra st�rii de s�n�tate �i totodat� modific�rile de clim� aferente efectului de ser�.

5. Curen�ii de aer �i vânturile. Sunt deplas�ri orizontale ale maselor de aer pe suprafa�a p�mântului, m�rilor sau oceanelor. Se datoresc diferen�elor de presiune atmosferic� �i înc�lzirii zonale neuniforme a temperaturii. Viteza vântului este cuprins� între limite foarte largi: o vitez� de 0,5 m/s este abia perceptibil�, iar o vitez� de 40 m/s corespunde uraganului. Curen�ii de aer influen�eaz� procesele de termoreglare, având un caracter calmant sau excitant în func�ie de viteza sa.

a) Factorii cosmici – cuprind radia�iile solare �i cosmice. Radia�iile olare sunt cele mai importante. Ele nu ajung toate pe sol, ci numai 60-80% dintre ele, sub form� de raze calorice sau infraro�ii, raze luminoase �i raze ultraviolete. Spectrul radia�iilor solare este variat, în func�ie de anotimp (vara mai mare decât iarna); altitudine (la ecuator mai multe radia�ii); de starea de puritate a aerului; de momentul zilei (la prânz radia�iile sunt mai puternie); de reflexia pe suprafe�e mari (z�pad�, ap�).

b) Factorii telurici sau terestrii – ce se grupeaz� în factori geografici (altitudinea, latitudinea, relief, vegeta�ie); factori geologici care au în vedere natura rocilor din zona respectiv�, apele subterane, izvoarele; factorii geofizici care au în vedere radioactivitatea magnetismului terestru.

Factorii atmosferici, cosmici �i telurici sunt cei care definesc calitatea climatului. Din îmbinarea lor �i predominen�a unuia sau a altuia iau na�tere diferitele clime. Climatoterapia este a�adar o metod�terapeutic� ce utilizeaz� factorii naturali din mediu pentru men�inerea sau ameliorarea st�rii de s�n�tate. Stresul climatic induce reac�ii adaptative sau poate decompensa organismul. Disponibilit��ile de acomodare �i adatare la varia�ile climatice realizeaz� aclimatizarea, care la unii dintre pacien�i se realizeaz� facil, iar al�ii cum sunt vârstnicii �i copii au reac�ii adaptative mult mai zgomotoase. Meteorosensibilitatea reprezint� o reactivitate m�rit� la schimb�rile meteorologice, instalate de obicei brusc fiind prezent� atât la persoanele s�n�toase cât �i la persoanele cu diverse patologii �i deficien�e în reac�iile de aclimatizare. Sunt semnalate: exacerbarea crizelor dureroase reumatismale, a crizelor anginoase, exacerb�ri ale valorilor tensiunii arteriale. Aceste elemente motiveaz� nevoia de a cunoa�te prognoza meteorologic�, în scopul prevenirii unor situa�ii nepl�cute.

În condi�iile în care se efectueaz� tratamentul cu factori naturali în condi�ii locale, f�r� deplas�ri în alte zone se realizeaz� meteoroterapia, care solicit� mult mai pu�in organismul. Climatoterapia se realizeaz� într-o atmosfer� diferit� de zona din care provine pacientul, determinând reac�ii biologice adaptative în func�ie de limita de varia�ie a parametrilor climatici.

În �ara noastr� se contureaz� urm�toarele tipuri de bioclim�: a)Bioclima sedativ indiferent� (de cru�are) Efecte biologice: - punere în repaus a func�iilor neuro-vegetative �i endocrine. Indica�ii terapeutice: st�ri de convalescen�� dup� boli ce au necesitat perioade lungi de spitalizare;

st�ri psiho-afective de grani��, de la surmenaj psihic pân� la diferite categorii de nevroze; boli reumatismale cu poten�ial evolutiv important (ex. poliartrita cronic� evolutiv�); boli în stadii ce presupun rezerve func�ionale reduse crdio-vasculare sau respiratorii; vârsta înaintat�, cu manifest�ri severe de senescen��.

Acest bioclimat este bine reprezentat la noi în �ar� �i cuprinde numeroase sta�iuni în care se pot trata diferite afec�iuni:

- B�ile Felix �i 1 Mai (boli reumatismale �i sechele neurologice), Buzia� �i Lipova (afec�iuni cardio-vasculare);

- Sângiorz B�i (afec�iuni digestive), Bazna, Ocna Sibiuli, Gioagiu (afec�iuni reumatismale), Sovata (afec�iuni ginecologice);

- C�lim�ne�ti C�ciulata (afec�iuni hepato-biliare �i digestive, alergice, reno-urinare, metabolice, reumatismale), Govora (afec�iuni reumatismale), Ol�ne�ti (afec�iuni reumatismale, renale, alergice, digestive);

- B�ile Herculane (afec�iuni reumatismale).

Page 65: Kinetoterapie Physiotherapy

65

b)Bioclima excitant�-solicitant� în care se diferen�iaz� dou� variet��i bioclimatice: bioclima de step� �i bioclima de litoral maritim.

Bioclima de step�Efecte biologice: solicitare foarte intens� a sistemului nervos central �i vegetativ; stimulare intens�

a glandelor cu secre�ie intern� (hipofiza, tiroida, corticosuprarenala), stimulare metabolic�, în special ameliorarea balan�ei fosfo-calcice, urmat� de cre�terea depunerii de Ca la nivel osos, stimulare a mecanismelor de termoreglare, cre�te termoliza �i se creiaz� condi�ii de pierdere a lichidelor din organism.

Indica�ii terapeutice: profilaxie primar� pentru persoanele predispuse la dezvoltarea unor patologii de tip locomotor, deficien�e func�ionale locomotorii, tulbur�ri metabolice, poten�ial alergic; profilaxie secundar� a bolilor reumatismale degenerative;

Curativ: în afec�iunile ORL �i respiratorii (astm bron�ic, bron�ita, bron�iectazia); manifest�ri reumatismale degenerative articulare �i periarticulare; rahitism, osteoporoz�; insuficien�� veno-limfatic�stadiile ini�iale; ginecopatii în stadiu cronic; inflamator; dermatoze; TBC extrapulmonar ganglionar� �i osteoarticular�; Recuperare: sechelele post-traumatice ale aparatului locomotor; manifest�ri func�ionale în patologii reumatismale degenerative; sechele dup� leziuni de NMP.

Contraindica�ii: st�ri de convalescen�� prelungit� cu modific�ri marcate de stare generale; afec�iuni cardio-vasculare �i respiratorii (scleroz� pulmonar�) cu deficit func�ional important; afec�iuni reumatismale inflamatorii cr. cu poten�ial evolutiv sever; st�ri de hiperactivitate nervoas�, astenie fizic�marcat�; afec�iuni digestive: boal� ulceroas�, hepatit� cronic� persistent�; afec�iuni renale prin solicitarea crescut� a reac�iilor de termoliz� urmate de tulbur�ri ale echilibrului hidroelectrilitic; afec�iuni urologice te tip central sau periferic pe fondul ueni hiperreactivit��i neuro-vgetative; TBC pulmonar stabilizat� recent; focare de infec�ie, neglijate; tumori benigne cu poten�ial de malignizare, orice proces oncogen.

Sta�iuni balneare în acest climat avem la Amara �i Lacul S�rat (afec�iunile ale aparatului locomotor).

Bioclima de litoral maritim Efectele biologice sunt asem�n�toare cu cele de step� dar mai intens �i nuan�at prin: solicitarea

SNC �i vegetativ; stimularea marcat� a glandelor cu secre�ie intern�; stimularea proceselor imunlogice nespecifice; stimularea metabolismului fosfo-calcic sub ac�iunea UV, favorizând fixarea calciului pe matricea proteic� osoas� �i îmbun�t��ind procesele de excitabilitate de membran�; îmbun�t��irea capacit��ii de efort �i sc�derea rezisten�ei periferice f�r� a influen�a semnificativ circula�ia cerebral�.

Indica�ii: În scop profilactic: - la copii pentru dirijarea dezvolt�rii armonioase prin stimularea �i reglarea func�iei endocrine;

ameliorarea nivelului imunologic �i a reac�iilor adaptive de termoreglare influen�ând evolu�ia �i frecven�a afec�iunilor c�ilor aeriene superioare; profilaxie primar� la adul�i, boala artrozic�.

În scop curativ: - rahitism; insuficien�� tiroidian� �i gonadic�; boli reumatismale degenerative de tip articular �i

periarticular; sechele post-traumatice ale aparatului locomotor; HTA stadiul I; tulbur�ri metabolice de tip lipidic (hipocolesterrolemiant); sechele post leziuni de NMP; afec�ini ginecologice de tip inflamator cronic; TBC genital� stabilizat� �i sterilitate; afec�iuni respiratorii de tipul: astmul alergic pur la adult �i copil, bron�ita cronica simpl�, bron�iectazia; insuficien�a veno-limfatic� în stadii incipiente.

Contraindica�ii: TBC pulmonar chiar stabilizat� recent; afec�iuni digestive, boal� ulceroas�; boala Basedow, sindromul ovarian de menopauz�; fibromatoza uterin� sângerând�; boli cardio-vasculare; procese oncologice indiferent de form�; tumori benigne cu poten�ial cancerigen.

c) Bioclima tonic� stimulant�Efecte: indicii bioclimatici induc un confort termic redus cu stres pulmonar �i cutanat accentuat, cu

caracter hipertonic �i deshidratant; echilibrarea SNC �i vegetativ; stimularea reac�iilor adaptive �i termoreglare; stimularea proceselor imunologice.

Page 66: Kinetoterapie Physiotherapy

66

Indica�ii: - Profilactic: tulbur�ri de cre�tere la copil; st�ri de surmenaj fizic, intelectual, nevroza astenic�;

tulbur�ri func�ionale la pubertate �i climax, pe fond hiperreactiv; persoane cu risc profesional supuse la noxe respiratorii; st�ri de convalescen��.

- Curativ: suferin�e bronho-pulmonare astmul bron�ic alergic, traheobron�ite cronic; suferin�e hematologice; TBC pulmonar �i extrapulmonar stabilizat; nevroza astenic�.

Contraindica�iile: bolile cardio-vasculare (sechele de infarct miocardic recent sau cu evolu�ie sever�, CI, insuficien�� cardio-respiratorie); sarcin�; vârsta înaintat� cu manifest�ri marcate de ateroscleroz�; persoanele cu deficit important de termoreglare, meteorosensibilitate accentuat�;

Sta�iuni cu clim� subaplin� (pân� la 1000 m): Vatra Dornei (cardio-vascular), Borsec (boli endocrine), Sîngiorz B�i (boli digestive), Tu�nad (nevroze), Covasna (cardivascular).

Salina – microclimat terapeutic particular (speleoterapia) Microclimatul unor saline ca Tg. Ocna, Sl�nic Prahova, Praid î�i dovede�te eficien�a terapeutic� în

astmul alergic la adult �i copil. Efecte terapeutice: se reduc perioadele de tuse �i dispnee; se r�resc crizele de astm pân� la

dispari�ie; se îmbun�t��e�te starea psihic�; inhalarea de aerosoli de Na, Ca, Mg; ameliorarea respira�iei în special prin componenta profund� prin con�inutul crescut de CO2.

Modalit��i de tratament: de la câteva ore pe zi pân� la 16 ore pe zi putându-se prelungii de la 2-3 s�pt�mâni pân� la 1-3 luni.

Programul cuprinde: relaxare �i odihn� pe paturi �i scaune; program de ex. fizice focalizate pe ameliorarea respira�iei; alerg�ri cu caracter de antrenament pt. cre�terea capacit��ii de efort; psihoterapie; diverse modalit��i de relaxare (jocuri de grup, competi�ii sportive cu grad redus de solicitare).

Indica�ii: astmul bron�ic, forme clinice u�oare �i medii ale copilului �i adultului; rinite, rino-faringite; bron�ita cronic� simpl�.

Contraindica�ii: vârstnicii peste 60-70 ani cu astm bron�ic �i bron�it� cronic�, emfizem sau cord pulmonar se recomand� pruden�� pt. indicarea curei de salin�; cordul pulmonar cronic decompensat �i insuficien�a cardiac�; TBC pulmonar; reumatismul cronic inflamator în orice situa�ie �i cel cronic degenerativ în puseul inflamator; bolnavi febrili cu infec�ii; procese neoplazice. Apele minerale

Folosirea apelor minerale în cura extern� se face sub form� de b�i generale, în bazin, sau în van�. Baia general� carbogazoas� se efectueaz� în van� individual�. Temperatura apei între 30-340 C.

Apa este reînprosp�tat� continuu prin difuzoare de bule de bioxid de carbon pentru men�inerea concentra�iei de 1g/litru. Bolnavul imersat în baie de 300 de litri va evita mi�c�rile inutile. Exist� situa�ii când se realizeaz� b�i în comun - pân� la 6 persoane – în bazine pentru balnea�ie cu ape carbo-gazoase degazeificate.

Efectele b�ilor carbogasoase sunt: ac�iunea farmacodinamic� asupra circula�iei cu efecte locale asupra circula�iei cutanate, asupra circula�iei musculare �i a circula�iei sistemice; micromasajul cutanat al bulelor de gaz; factorul termic sub temperatura de indiferen�� a apei 340 C cu rol în favorizarea circula�iei.

Mofete generale Gazele carbonice sunt emana�ii postvulcanice neogene spontane prin genez� geochimic� specific�

arealelor geologice ale României. Mofetele eman� dioxid de carbon uscat în concentra�ie de 90 %. CO2 gaz uscat are efecte complexe, conjugate, contrarii asupra circula�iei cutanate, musculare,

sistemice si asupra fluxului sanguin cerebral. Pe circula�ia cutanat� CO2 are efect local, transcutanat de cre�tere cert� a fluxului sanguin, eritem, de scurt� durat� a vasodilata�iei ceea ce se explic� prin efectele contrarii ale CO2 p�truns transcutanat �i cel inhalat. CO2 p�truns prin piele ac�ioneaz� direct asupra musculaturii netede relaxând metaarteriola aflat� în vasoconstric�ie fiziologic�, reglat� prin tonusul simpatic acral. Pe circula�ia muscular� CO2 dizolvat în plasm� �i ajuns la nivel muscular pe cale inhalatorie – cre�te fluxul sanguin în musculatura scheletic� prin ac�iune vasodilatatoare direct� pe musculatura neted� metaarteriolar� �i arteriolar�. Marea adresabilitate în arteriopatii periferice a fost

Page 67: Kinetoterapie Physiotherapy

67

dovedit� de studiile efectuate la Covasna cu Xenon133 prin inhala�ii de gaz mofetarian în sac Douglas timp de 3 minute, urmat� de cre�terea cu 40% a fluxului sanguin la nivelul muschiului tibial anterior.

În ceea ce priveste efectele generale sistemice, studii realizate la Târgu-Mure� putem conchide: - sc�derea rezisten�ei periferice prin vasodilata�ie general� �i sc�derea tensiunii arteriale diastolice

(TAD), dar cu dispari�ia acestor efecte la ie�irea din mofet�; - cre�terea tensiunii arteriale sistemice (TAS) a frecven�ei cardiace; nu brahicardie; - extrasistole la coronarieni; - sc�derea perioadei de preejec�ie prin cre�terea presiunii aortice; - cre�terea perioadei de ejec�ie �i a postsarcinii; - sc�derea raportului preejec�ie/ejec�ie cu înr�ut��irea performan�ei cordului. Aplica�iile în serie au efecte postcur� de sc�dere a tensiunii arteriale (TA) pentru mult� vreme, cu

ameliorarea capacit��ii de efort fizic prin sc�derea rezisten�ei periferice. Cre�terea fluxului sanguin cerebral cu 75 % dup� inhala�ie de CO2 timp de trei minute confirm�

marea adresabilitate a bolnavilor cu sechele de AVC tip trombotic la singurul „drog” vasodilatator cerebral.

Efectul tardiv al CO2 inhalat aflat în plasm� �i în �esuturi contribuie la complexitatea ac�iunii conjugate.

Tehnica de aplicare Se aplic� în amfiteatru mofetarian special amenajat în forma unui „Circ Roman” cu un num�r

variat de trepte pentru diferite în�l�imi. La nivelul inhalator concentra�ia de CO2 este cuprins� între 2,5-8 % iar la nivelul corpului concentra�ia este de 12 %, valoare la care se stinge chibritul. Bolnavii sunt plasa�i pe trepte cu nivel la jumatatea inferioara a corpului în gaz, timp de 20 de minute în ortostatism sau �ezând pe scaun, dezbraca�i pentru a beneficia de ac�iunea direct� a gazului. Gazele sunt distribuite prin partea inferioar� a mofetariului unde concentra�ia CO2 este de 98 %. Evacuarea se face continuu prin prea plin.

Indica�ii: -profilaxie secundar� (Govora, Buzia� �i recuperarea faza II-III -Covasna în boli cardio-vasculare, profilaxia primar� cardio-vascular� în sta�iuni cu climat mai excitant, umiditate mare �i varia�ii ale presiunii atmosferice (Borsec, Vatra-Dornei, Tu�nad).

Baia general� sulfuroas�Mecanismul de ac�iune a b�ii sulfuroase se bazeaz� pe componenta chimic� a H2S activ,

component� reflex� �i elemente minerale sau oligominerale asociate. Hidrogenul sulfurat de concentra�ie diferit� p�trunde în organism pe cale cutanat� �i inhalatorie. În prima zi de îmb�iere dup� 30 de minute se resoarbe cutanat 3 % din hidrogenul sulfurat. Organele de stocare sunt: maduva,suprarenala, pancreasul, splina, respectiv straturile epidemice �i p�rul.

Hidrogenul sulfurat are ac�iune vasculotrop� prin cre�terea fluxului sanguin cutanat �i muscular. Pulsul periferic cre�te la 110-120/minut, cre�te debitul circulator sistemic necesar compartimentelor periferice de termoreglare. Totodata are �i efecte metabolice respectiv scad colesterolemia �i cresc activitatea litiazic�. Au rol în profilaxia primar� a aterosclerozei prin efecte asupra peretelui arterial. Sta�iuni indicate Herculane, Nicolina-Ia�i, Pucioasa, C�lim�ne�ti cu indica�ii în afec�iunile cronice reumatismale degenerative pentru efectul condroprotector, afec�iuni inflamatorii (SA) �i cele neurologice periferice.

Cura extern� cu ape clorurate sodice. Clorura de sodiu din apa de tip Techirghiol, Ocna Sibiului, Sl�nic are efect local direct iritant. Efectele reflexe la distan��, de excitoterapie nespecific� sunt: sc�derea hiperexcitabilit��ii nervoase în nevralgii �i a tonusului muscular paravertebral. Excitoterapia este decontracturant�, ergotrop�, vagotonic�, echilibrant� endocrino-metobolic, modific� comportamentul termoreglator cutanat.

Iodul din apele s�rate fosile de tip Govora, S�rata Monteoru, Bazna, de concentra�ie redus� are rol farmacodinamic activ sub forma ionului iod în leg�tur� complex�. Absorb�ia prin inhalare în timpul b�ii este mai important decât cea pe cale trascutanat�. Fa�� de b�ile s�rate sulfuroae de tip Govora, Herculane, C�lim�ne�ti, care accentueaz� vagotonia, hiperfoliculinemia �i la care criza balnear� apare la 4-6 zile,

Page 68: Kinetoterapie Physiotherapy

68

b�ile cu ape s�rate iodate accentueaz� simpaticotomia. Se indic� în vagotonie, obezitate, hipertiroidism, hipertensiune �i ateroscleroz�.

Fa�� de cura extern� cura intern� cu ape minerale prin ingestie, ajung în organism în mod sigur componentele chimice ale apei, având efecte în primul rând asupra tubului digestiv �i reno-urinar. Apele alcaline simple de tip Vichz, Sl�nic-Moldova au efecte presorbtive în func�ie de tehnica de administrare:

- la intervale de 15-20 minute neutralizeaz� acidul clorhidric din secre�ia gastric�; - b�ute cu 1-1 �i ½ or� înainte de mas� are efect infibitor secretor; - administrate cu 10-30 minute înainte de mas� sau la mas� are rol excitosecretor; - dup� mese în doze mici au efect bifazic, stimulator Se prescriu în gastrite, hiperacidit��i, în ulcer gastroduodenal, hiperglicemie �i hiperuremie.

Neutralizarea acidit��ii gastrice se face prin urm�toarea tehnic�: se bea încet, pe stomacul gol, cu mult înaintea mesei. Se consum� 3X100 ml ap� pe stomacul gol.

Apele alcalino-teroase mixte calcice, magneziene de tip Borsec sunt excitosecretoare de gastrin�, anhidraz� carbonic�, tripsin�. CO2 stimuleaz� anhidrada carbonic�, regleaz� secre�ia acid�. Apele alcalino-teroase au efect antiinflamator, fagocitoza cre�te cu 20%, suplinesc calciul. Se consum� în cantit��i mari de 2 litri/zi, în prize de 4X 500 ml.

Apele s�rate clorurate sodice, iodate, hipo-izotone de tip Sl�nic Moldova administrate înainte de mas� sunt antiinflamatoare ale mucoasei gastrice. Administrate cu 1,5-2 ore înainte de mas� au efect inhibitor al secre�iei �i motilit��ii intestinale, sunt coleretice, purgative. Doza zilnic� este mic� 1-2 linguri de ap� s�rat� diluat� în 50-100 ml ap� de b�ut, administrat� sub controlul medical.

Apele sulfuroase de tip C�lim�ne�ti în afara ionului sulfid con�ine sare, alcaline �i CO2. Aceste ape sunt excitosecretoare gastro-intestinale, stimuleaz� peristaltismul, circula�ia, enzimele �i metobolismul celular. Sulful este hepatotoxic. Se recomand� în scop de regenerare a cartilajului articular, ca hipotensive �i vasodilatatoare. Contraindica�ii în inflama�ii acute. Doza zilnic� este de 3X 100-200 ml pe stomacul gol.

Apele amare ocup� un loc aparte prin ac�iunea de „sp�lare”, osmotic�, termic� �i prin compozi�ia ionic�. Efectul caracteristic purgativ în constipa�ie cronic� se datoreaz� dilu�rii con�inutului intestinal sau dilu�rii prin efect osmotic mai lent al apelor concentrate. Ionul de Mg2+ este vasodilatator.

Tehnica curei de b�ut în afec�iunile digestive �i metabolice Apa se bea la izvor fiind consumat� în înghi�ituri mici, repetate, lente, în ritm de 2-3 pe minut.

Pozi�ia clinostatic� ajut� evacuarea stomacului. Cantitatea pe 24 ore dup� formula Nievre (Vichz) rezult�din greutatea bolnavului multiplicat� cu 10 sau 15 ml/kg. Apele hipertone sulfurate, s�rate se iau o dat�, cu linguri�a 100-200 ml/zi, frac�ionat, progresiv. Cele hipotone se beau de 3 ori 300 ml, timp de 18-21 zile.

Aerosoloterapia – introducerea pe cale respiratorie a unui agent terapeutic - farmacodinamic activ – care se adreseaz� unor st�ri patologice ale c�ilor aeriene superioare �i inferioare. Efectul este local. Nu se va administra profilactic. Modalit��i de producere: 1. Volatizare la temperatura camerei: fierbere (inhalare); fumiga�ie; 2. Instala�ii de gradua�ie; 3. Aparate cu duze – jetul de ap� este trecut prin mai multe orificii sub presiune �i este pulverizat (nu se înc�lze�te): 4. Aparat cu ultrasunete: energia sonic� este focalizat� la suprafa�a unui nivel de lichid care este în contact cu o membran� vibratorie. Vibra�ia sonic� disperseaz� solu�ia; 5. Aparate prin centrifugare; 6. Spuma de spray – tub cu ventil

Propriet��i fizice: - dispersia – este determinat� de num�rul de particule (cu cât num�rul de particule este mai mare,

cu atât suprafa�a de contact este mai mare) - capacitatea de plutire- > 5µm sedimenteaz�; - < 0,1 – 0,2µm nu sedimenteaz�- vizibilitatea – este vizibil în spectru luminos - mi�carea – particulele din aerosoli sunt în mi�care continu� din aproape în aproape - înc�rc�tura electric� – ioni pozitivi (+) �i ioni negativi (–) - penetra�ia �i reten�ia – depind de urm�torii factori:

Page 69: Kinetoterapie Physiotherapy

69

1. diametrul particulelor: - peste 10µm sunt oprite în c�ile respiratorii superioare, cavitate bucal�, laringe, trahee; peste 6-7µm sunt re�inute în bronhiile mari; sub 5µm în bronhiile mici; sub 0,5µm în alveole; sub 0,1µm sunt eliminate prin expira�ie

2. înc�rc�tura electric�: particulele cu înc�rc�tur� electric� au putere de penetra�ie mai mare. 3. temperatura �i umiditatea mediului: temperatur� crescut� �i umiditatea mare favorizeaz�

penetra�ia. 4. tipul respira�iei:cu cât viteza aerului inspirat este mai mare, cu atât penetra�ia va fi mai eficient�. 5. apneea postinspiratorie: favorizeaz� reten�ia particulelor. Se va cere pacientului s� respire cât

mai lini�tit pentru a se evita tahipneea. Nu se va efectua aerosolizarea la bolnavii dispneici. 6. arhitectura bron�ic�: particulele provenite din aerosoli se depun la locul de bifurcare. La un

bolnav cu restric�ie obstructiv� aerosolul nu penetreaz�, de aceea se vor administra bronhodilatatoare �i fluidifiante.

Condi�iile de utilizare ale aerosolului: s� aib� efect topic (local), întrucât substan�ele trebuie s�ac�ioneze prin contact (substan�ele care se absorb rapid nu au ac�iune local�), s� aib� efect farmacodinamic demonstrat, s� nu aib� propriet��i alergice, pH – ul neutru, temperatura optim� de administrare: 20° - 30° (niciodat� sub 18°). Efecte terapeutice: umidificarea mucoasei bronhice cu ap� simpl� sau mineral�, fluidificarea secre�iilor cu ap� simpl� sau substan�e mucolitice, antiinflamator, antimicrobian, bronhodilatator, trofic, de refacere a epiteliului bronhic, anihilarea conflictului antigen anticorp.

Procedee de administrare: aerosolizare de camer� sau cu aparate individuale, respira�ia liber� în natur�.

�edin�ele vor fi zilnice, cu o frecven�� de 1/zi sau la intervale de 3 ore dac� se efectueaz� mai multe.

Num�rul �edin�elor: 10, 20 �edin�e/ tratament. Pozi�ia pacientului – a�ezat sprijinit de sp�tarul scaunului, spatele �i toracele drepte, capul f�r�

înclinare, picioarele sprijinite pe un suport astfel încât linia genunchilor va dep��i linia �oldurilor. Umidifierea mucoasei respiratorii: se realizeaz� prin cre�terea cantit��ii de lichide ingerate sau prin

aerosoli. Se poate administra: ap� distilat�, ser fiziologic, ap� mineral� sau simpl�, propilen glicol. Durata �edin�ei: 30 minute. Orice �edin�� de recuperare a aparatului respirator se incepe cu umidifierea mucoase respiratorii prin inhalarea acestor substan�e în camerele cu aerosoli.

Facilitarea evacu�rii bronhice: se poate utiliza bicarbonat de sodiu în solu�ie de 5 – 7,5%; acetilcisteina solu�ie 10 – 20% alcalinizat� (pentru sc�derea vâscozit��ii sputei); brofimen; iodur� de potasiu 1% (exist� pericol de alergii) se administreaz� 5 ml solu�ie în aparat de 3 ori pe zi; clorura de amoniu 1%, enzime proteolitice (triptina 20 – 30U sau alfa chemotriptina 1-2 ml, contraindicat în TBC pulmonar). Efectele apelor minerale administrate prin aerosolizare: 1. Ape clorurosodice: vasodilatator cu hiperemie, fluidificarea secre�iilor, antiinflamator; 2. Ape sulfuroase: vasodilatator, antispastic bronhic, efect trofic, antiinflamator, antialergic ( administrare în astm bron�ic �i bron�it� asmatiform�), efect antimicrobian (ac�iune asupra florei anaerobe în bron�iectazie �i infec�ii difuze); 3. Ape alcaline: fluidific�secre�ia bron�ic�, neutralizeaz� acidoza �esuturilor inflamate, antiinflamator, efect trofic; 4. Ape iodurate: antiinflamator, vasodilatator, ac�iune sclerolitic�; 5. Ape oligominerale: fluidifiant, vasodilatator, antiinflamator, trofic.

1.3.2. Factori igienici �i alimenta�ia Igiena este o component� a educa�iei care în cazul sportivului �i a oric�rui practicant al exerci�iului fizic este esen�ial� pentru întreaga activitate. Sportul pentru to�i a contribuit la modificarea concep�iei despre igiena, calitatea exerci�iilor fizice �i alimenta�ia celor care efectueaz� exerci�ii atât în scop profilactiv cât �i terapeutic. Toate acestea concureaz� la ob�inerea unei mai bune st�ri de s�n�tate �i o

Page 70: Kinetoterapie Physiotherapy

70

capacitate de efort mai bun�, nu numai pentru sportivul de performan�� ci �i pentru practicantul de activit��i fizice care face efort cu bucurie �i pl�cere. Stilul de via��, incluzând dieta, relaxarea, somnul, evitarea exceselor �i practicarea diverselor tipuri de exerci�ii fizice pot compensa for�ele naturale care contribuie la un transport de 02 ineficient, la slabiciunea neuromuscular�, la gr�simea excesiv� din corp. Limitele genetice respectiv forma corpului, înclina�ia la obezitate, structura osoas�, m�rimea �i starea inimii �i celulele nervoase din corp nu pot fi anulate, dar anumite m�suri pot ajuta la o dezvoltare fizic� armonioas�. O activitate fizic� regulat� �i complet� dezvolt� nu numai calit��ile de anduran��, for�a �i viteza ci �i capacitatea de cunoa�tere: memoria, aptitudinile psihomotrice precum coordonarea, echilibrul, lateralitatea, orientarea în spa�iu �i cuno�tin�e asupra corpului omenesc. F�r� o alimenta�ie ra�ional� �i echilibrat� o persoan� nu poate s� fie în form� deosebit�, determinând-o s� se documenteze asupra unei bune igiene alimentare. Dac� regulile de igiena ca hidratarea sau echilibrul alimentar nu sunt respectate, apare oboseala sau/�i imposibilitatea de a urma activitatea pân� la cap�t. Activit��ile fizice trebuie efectuate în condi�ii de igiena dintre cele mai bune respectiv : s�lile în care se execut� exerci�iile fizice s� fie bine aerisite; echipamentul s� fie de o calitate care s� nu determine transpira�ii prin natura fibrelor din care este confec�ionat; pentru cei care efectueaz� exerci�ii în bazine sau c�zi, acestea trebuie igienizate dup� fiecare pacient; grupurile sanitare trebuie s� respecte normele standard de igien�; vestiarele, du�urile �i grupurile sanitare s� fie pozi�ionate în cl�dire cât mai aproape între ele �i de sectorul de activitate; vestiarele �i du�urile s� fie ca num�r în concordan�� cu activitatea efectuat�; podeaua respectiv saltelele pe care se efectueaz� activit��ile sportive trebuie igienizate dup�fiecare activitate; temperatura s� fie optim� pentru efectuarea activit��ii fizice. Nu numai sportivii de performan�� ci �i cei care efectueaz� exerci�ii pentru s�natate, activit��i sportive de orice form� trebuie s� aib� o diet� echilibrat� format� atât din proteine cât �i din glucide �i lipide. Alimenta�ia omului modern se orienteaz� spre produsele din carne �i cele industriale, prin devalorizarea pâinii, a laptelui �i a produselor lactate, prin ponderea, din ce în ce mai mare, ce revine în aceast� alimenta�ie zah�rului rafinat, b�uturile alcoolice �i r�coritoare, a mirodeniilor, ca �i prin diminuarea consumului zarzavaturilor �i a fructelor. Tot mai mult în ultimul timp se tinde spre diferite mijloace terapeutice naturale, sarcina lor principal� fiind aceea de reglementare dirijat� a proceselor metabolice, care sufer� cele mai mari modific�ri în perioada eforturilor maxime.

A. Fitoterapia. Plantele medicinale, fie c� ne ofer� r�d�cinile, rizomii, bulbii, tijele, ramurile, frunzele, florile sau fructele, reprezint� for�ele benefice ale cosmosului. În �ara noastr� datorit� reliefului �i condi�iilor pedoclimatice, cresc în jur de 3200 de specii de plante dintre care 876 sunt folosite ca plante medicinale. Iat� câteva din plantele medicinale specifice ��rii noastre: - Usturoiul este fortivicant general, diuretic, laxativ �i antiseptic. Con�ine vitaminele B1 C �i o serie de elemente minerale ca: iod, magneziu, cobalt, siliciu, zinc, brom. Are rol vermifug eliminând parazi�ii intestinali -Ceapa are efecte asupra propriet��ilor tenului, este un stimulent cu ac�iune antiinfec�ioaz�, diuretic�, fiind eficient� celor cu afec�iuni cardiace, antireumatismal, elimin� acidul uric. Con�ine vitamina A, PP,C, �i E precum �i minerale ca bariu, crom, cobalt, cupru, fier, iod, magneziu, mangan, siliciu; -�elina este o surs� de s�ruri minerale care con�in mangan. Se recomand� dup� antrenamente cu volum crescut sau alte activit��i cu efort fizic intens, spore�te apetitul; -P�trunjelul, con�ine în mod special magneziu cu rol în contrac�ia muscular�, în mod deosebit în activitatea mu�chiului cardiac; -Afinul cu rol în sc�derea ureei sangvine �i o mai bun� acuitate; -C�tin� con�ine vitaminele C, B1, B2, B6, E �i o cantitate apreciabil� de zah�r �i acizi organici; -Orzul verde împiedic� degradarea �i îmb�trânirea celulelor �i restabile�te organismul bolnav. Frunzele de orz con�in vitaminele E �i C �i o mare cantitate de fier, calciu, mangan, magneziu, molibden, zinc, cupru, litiu, bioflavonoide.

Page 71: Kinetoterapie Physiotherapy

71

B.Apiterapia. Mierea este o solu�ie concentrat� de glucide respectiv levuloz�, glucoz�, zaharoz�, maltoz�, ap�, s�ruri minerale (fosfat de calciu, clorur� de sodiu, fier). Este asimilat� direct de organism datorit� con�inutului mare de glucoz� �i levuloz�, astfel mierea fiind un produs energetic de prim rang. -Polenul con�ine vitaminele C,E, grupul de vitamine B, acidul pantotenic, vitamina PP, respectiv s�ruri ale elementelor, potasiu, fosfor, siliciu, sodiu, sulf, cupru, fier, aluminiu, magneziu, mangan, clor, bariu, argint, aur, zinc, arsen, paladiu, vanadiu, wolfram, iridiu, cobalt, plumb, platin�, molibden, crom, cadmiu �i stron�iu. Datorit� compozi�iei sale, polenul reprezint� propriet��i nutritive �i biostimulatoare. -Lapti�orul de matc� exercit� o ac�iune binef�c�toare asupra m�duvei osoase �i stimuleaz� sistemul reticuloendotelieal, determin� cre�terea în diametru a eritrocitelor, paralel cu cre�terea num�rului reticulocitelor �i a cantit��ii de hemoglobin�, determin� o mobilizare a rezervelor de fier din organism �i modific� con�inutul de fier din sânge, eritrocitelor; -Propolisul are un efect antivirotic foarte clar, în special împotriva virusului A2 al gripei, precum �i împotriva virusului vaccinal �i al virusului stomatitei veziculare. Aplicarea local� a unguentului cu propolis duce la îmbun�t��irea evolu�iei clinice a pl�gilor cu o diminuare a secre�iei purulente. Poate fi utilizat cu rezultate bune în tratamentul arsurilor profunde atât în faza de degenerare �i inflama�ie a pl�gii cât �i în faza de regenerare.

C. Alimenta�ia vegetarian�. Fructele �i zarzavaturile trebuie s� fie prezente permanent în alimenta�ia uman�, deoarece acestea au o serie de proprieta�i fa�� de care nu putem fi indiferen�i, respectiv: au o valoare nutritiv� �i caloric� cert�, constituie o important� surs� de energie pentru organism, alc�tuiesc mari depozite de vitamine de o mare varietate, constituie mari depozite de s�ruri minerale �i alte elemente nutritive indispensabile vie�ii, au un con�inut mare de fibre alimentare-celuloz�. Fructele �i zarzavaturile con�in multe vitamine astfel : merele, perele, prunele, cire�ele, vi�inele, castanele, maslinele, l�mâile con�in mangan. Cuprul îl g�sim în gutui, alune, castane, l�mâi iar cobaltul îl g�sim în tomate �i fasole. Lipsa magneziului din organism produce cazuri de tetanie, crampe �i rupturi musculare, tahicardie, anxietate �i stres. El se g�se�te în cereale, zarzavaturi, fructe, în special cele care au culoare verde închis.

Câteva efecte terapeutice ale fructelor �i zarzavaturilor. Merele coapte sunt utilizate în tratarea enterocolitelor �i a colitelor. Ridichile �i salata au rol depurativ, contribuind la cur��irea intern� a organismului. Sparanghelul, prazul, pepenii �i fruntele în general sunt diuretice. Varza ro�ie este expectorant� în vreme ce varza alb� este cicatrizant� pentru ulcerele tubului digestiv. Anghinarea favorizeaz� eliminarea bilei, contribuind la optimizarea digestiei intestinale.

Bibliografie 1.Baciu, Clement (1981) Cultur� fizic� medical�, Editura Sport-Turism, Bucure�ti 2.Chatal, C., (1985) – Observation des trois techniques sur la valeur explosive des extenseurs du

membre inferieur, Annuaire kinesiterapeutique, 12: 21-14 3.Crielaard, J., M., Vanderthommen, M.,(1996) – Effets du massage par appareile semi-

automathique: etude scintigraphique et tonometrique, Annuaire kinesiterapeutique, 23: 102-5. 4.De Bruijn, R, (1984) - Deep transverse frictions its analgesic effect, Int. J. Sport Med.Sup., 5,

35-6; 5.Dicke,E,(1966) - Methode de massage du tissu conjonctif, Editions Maloine, Paris 6.Dragnea, Adrian; Bota, Aura (1999) Teoria Activit��ilor Motrice, Editura Didactic� �i

Pedagogic�, Bucure�ti 7. Dufour, Michel et collab (1999)- Massage et massotherapie, Editions Maloine, Paris 8. Field, T, (1998) - Massage therapy effects, American Journal of Psychology,53,1270-81 9.Gallou,J.-J., Grinspan, F, (1987)- Massage reflexe et autres methodes de therapie manuelle

reflexe, Encycl. Med. Chir. Paris, Elsevier 10. Haldeman, S, Manipulation and massage for the relief of pain, Textbook of pain Churchill

Livingstone, Edinburgh, pg. 51-62

Page 72: Kinetoterapie Physiotherapy

72

11. Fawaz, h., Colin, D.,(1995) - Influence du massage sur la TcPO transcutanee dand la prevention de l’escare. Annuaire Kinesitherapeutique, 22: 37-41.

12. Franceschi, C., (1980) – L’investigation vasculaire par ultrasonographie doppler, Masson, Paris.16-7.

13. Hendrick, A, (1981) - Les massages reflexes, etude comparative, Paris,Masson 14. Holey, A, Liz, (1995) - Inter-Rater Reliability of Connective Tissue Zones Recognition,

Physiotherapy, vol. 81, no 7 15. Kohlrausch, W(1961)- Massage des zones reflexes dans la musculature et dans le tissu

conjonctif. Ed.Paris, Masson 16.Krausz L., Krausz L.T. (2004) – Fiziokinetoterapie – pe baze fiziopatologice, Editura Medical�

Universitar� Iuliu Ha�ieganu – Cluj-Napoca 17. Leroux, P., (1994) – Recherce d’un position optimale de drainage veineux des membres

inferieures par pletismographie occlusive, Annuaire Kinesitherapeutique 21, 33-6. 18.Manno, Renato (1996) – Bazele teoretice ale antrenamentului sportiv, SDP 371- 374, Bucure�ti 19. Marcu, V., (1983) - Masaj �i kinetoterapie, Ed. Sport-Turism, Bucure�ti, 20. Marcu V, Dan, M (2002)– Formarea profesorilor de educa�ie fizic� pentru a preda activitati

fizice adaptate, Sesiunea de lucrari stiintifice Cluj-Napoca , Editura Risoprint Cluj-Napoca 21. Marcu, V, �erbescu, C 1998 - Masaj �i tehnici complementare, Ed. Universit��ii din Oradea 22. Mârza, D, (1998) - Metode speciale de masaj, Ed. Plumb, Bac�u 23. Mârza, D, (2002) - Masajul terapeutic, Ed. Plumb, Bac�u 24.M�rcu�, Petru; Cucu, Bujor (2005) Gimnastica în kinetoterapie – no�iuni de baz�, Editura GMI,

Cluj-Napoca 25.Mogo� V. ( 1990) – Apa, agent terapeutic – Editura Sport Turism, Bucure�ti 26. Morelli M., Seabone D., E., Sullivan S., J., (1990) – Changes in H- reflex amplitude during

massage of triceps surae in healthy subjects, JOSPT, 12. 11-9 27. Mouchet, P, (1988) - Transmission des messages nociceptifs et physiologie de la douleur,

Paris, Masson, , 35-47 28.Mu�u I., (coordonatori) (1999) - Terapia educa�ional� integrat�, Editura Pro Humanitate 29. Pereira- Santos, G., (1981) – Drainage veineux du pied, etude transcutanee par

ultrasonographie doppler, ecole des cadres de Bois-Laris, Lamorlaye 30.R�dulescu A. (2002) – Fizioterapie – proceduri de hidrotermoterapie crioterapie masajul

medical clasis masajul segmentar , Editura Medical�, Bucure�ti 31.R�dulescu A.(1993) – Electoterapie, Editura Medical�, Bucure�ti, 32. Samuel, J., (2003)- Effets psichologiques du massage, Paris, EMC Kinesiter. 33. Serot, P., M., (1991) – Influence des pressions glissees superficielles et des percussions sur

l’endurance dinamique du quadriceps. Annuaire kinesiterapeutique, 18: 377-82 34. Shoemaker J., K., Tiidus, P., M., Richelle, Mader., (1997) – Failure of manual masage to alter

limb blood flow; measures by doppler ultrasound. Med. Sci Sports Exerc., 29: 610-4 35. Viel, E., (1984) - Donnees recentes concernant le massage du sportif, R. Cinesiologie, Paris. *** – BTL, “Ghid de electroterapie”, Bucure�ti, 2000 *** Integration of Persons with a Handicap through Adapted Physical Activity , Oslo May 10 –

14, 2000, Norway.

Page 73: Kinetoterapie Physiotherapy

73

3. TEHNICI �I METODE ÎN KINETOTERAPIE

Obiective: • Acest capitol furnizeaz� informa�iile necesare cunoa�terii principalelor tehnici �i metode

care stau la baza realiz�rii programelor de kinetoterapie; • De asemenea, cititorul va �ti s� aleag� tehnicile �i metodele potrivite pentru cazul pe care îl

are; • Acest capitol con�ine informa�iile necesare aplic�rii tehnicilor �i metodelor în func�ie de

specificul fiec�rui caz.

Con�inut: 3.1. Tehnici kinetologice de baz�

3.1.1 Tehnici akinetice 3.1.2 Tehnici kinetice

3.2. Stretchingul 3.3. Tehnici de transfer 3.4. Tehnici de facilitare neuroproprioceptiv� (FNP) 3.4.1 Tehnici FNP generale 3.4.2 Tehnici FNP specifice

3.4.2.1 Tehnici pentru promovarea mobilit��ii 3.4.2.2 Tehnici pentru promovarea stabilit��ii 3.4.2.3 Tehnici pentru promovarea mobilit��ii controlate 3.4.2.4 Tehnici pentru promovarea abilit��ii 3.5. Metode în kinetoterapie 3.5.1. Metode de relaxare

3.5.1.1 Metoda Jacobson 3.5.1.2 Metoda Schultz

3.5.2. Metode de educare/reeducare neuromotorie 3.5.2.1 Conceptul Bobath 3.5.2.2 Metoda Brünngstrom 3.5.2.3 Conceptul Vojta 3.5.2.4 Conceptul Castillo Morales3.5.2.5 Metoda Frenkel

3.5.3. Metode de facilitare neuro-proprioceptiv� 3.5.3.1 Metoda Margaret Rood

3.5.3.2 Metoda Kabat 3.5.4. Metode de reeducare postural�

3.5.4.1 Metoda Klapp 3.5.4.2 Metoda von Niederhoeffer 3.5.4.3 Metoda Schroth 3.5.5. Metode de recuperare a afec�iunilor lombare

3.5.5.1 Metoda Williams 3.5.5.2 Metoda McKenzie

Cuvinte cheie: contrac�ie, mobilitate, mecanisme neurofiziologice

Page 74: Kinetoterapie Physiotherapy

74

3.1. Tehnici kinetologice de baz�Tehnicile care stau la baza realiz�rii unui program de kinetoterapie se clasific� în dou� mari

categorii: tehnici akinetice �i tehnici kinetice. Din categoria tehnicilor akinetice fac parte: Imobilizarea (de punere în repaus, de conten�ie, de

corec�ie); Posturarea (corectiv� �i de facilitare). Din categoria tehnicilor kinetice fac parte: tehnici kinetice statice (contrac�ia izometric�, relaxarea

muscular�); tehnici kinetice dinamice: active (reflexe �i voluntare) �i pasive (prin trac�iuni, prin asisten��, sub anestezie, autopasiv�, pasivo-activ�, prin manipulare).

În afar� de aceste tehnici de baz�, exist� tehnici speciale sau tehnici combinate, cum ar fi: tehnici de stretching, tehnici de transfer, tehnici de facilitare neuromuscular�.

3.1.1. Tehnici akinetice Tehnicile akinetice au dou� caracteristici de baz�: absen�a contrac�iilor musculare voluntare; nu

determin� mi�carea segmentului.

a. Imobilizarea Imobilizarea se caracterizeaz� prin men�inerea �i fixarea artificial�, pentru anumite perioade de timp, a corpului în întregime sau doar a unui segment într-o pozi�ie determinat�, cu sau f�r� ajutorul unor instala�ii sau aparate. Imobilizarea suspend�, în primul rând, mi�carea articular�, ca �i contrac�ia dinamic� voluntar�, dar permite efectuarea contrac�iilor izometrice a mu�chilor din jurul articula�iilor respective. Imobilizarea poate fi total�, dac� antreneaz� întregul corp, sau poate fi regional�, segmentar�, local�, dac� implic� p�r�i ale corpului.

Imobilizarea total� are ca scop ob�inerea repausului general în: politraumatisme, arsuri întinse, boli cardio-vasculare grave, paralizii etc.

Imobiliz�rile regionale, segmentare sau locale realizeaz� imobilizarea complet� a unor p�r�i ale corpului, concomitent cu p�strarea libert��ii de mi�care a restului organismului. În func�ie de scopul urm�rit, pot fi:

- imobilizare de punere în repaus – indicate în: traumatisme craniocerebrale, medulare, toracice, procese inflamatorii localizate (artrite, tendinite, miozite, arsuri, flebite etc.) precum �i alte procese ce determin� algii intense de mobilizare. Imobilizarea se face pentru segmentul respectiv �i se realizeaz� pe pat, pe suporturi speciale, în e�arfe, orteze etc.

- imobilizare de conten�ie – const� în men�inerea “cap la cap” a suprafe�elor articulare sau a fragmentelor osoase; blocheaz� un segment sau o parte dintr-un segment într-un sistem de fixa�ie extern�(aparat gipsat, atel�, plastice termomaleabile, orteze, corsete etc.). Tehnica este utilizat� pentru consolidarea fracturilor, în luxa�ii, artrite specifice, discopatii etc.

- imobilizare de corec�ie const� în men�inerea pentru anumite perioade de timp a unor pozi�ii corecte, corective sau hipercorective în vederea corect�rii unor atitudini deficiente: devieri articulare prin retracturi (genu flexum, recurbatum etc. posttraumatic, paralitic, degenerativ etc.) devia�ii ale coloanei vertebrale în plan frontal sau sagital (scolioze, cifoze etc.).

Imobilizarea de corec�ie se realizeaz� cu acelea�i sisteme ca �i cea de conten�ie. Nu pot fi corectate decât posturile defectuoase, care �in de �esuturi moi (capsul�, tendon, mu�chi etc.). Doar când osul este în cre�tere, anumite tipuri de imobilizare pot influen�a forma sa. Imobiliz�rile de conten�ie �i corec�ie urmeaz� în general unor manevre �i tehnici fie ortopedo-chirurgicale, fie kinetologice (trac�iuni, manipul�ri, mi�c�ri pasive sub anestezie etc.).

b. Posturarea • Postur�rile corective sunt cele mai utilizate în kinetologia terapeutic� sau de recuperare. În multe cazuri se recomand� preventiv în boli a c�ror evolu�ie este previzibil�, determinând mari disfunc�ionalit��i

Page 75: Kinetoterapie Physiotherapy

75

(de exemplu spondilita ankilopoietic�). Din patologie amintim câteva afec�iuni în care posturarea reprezint� o tehnic� de baz� a kinetoterapiei: reumatismul inflamator cronic �i în general artritele, indiferent de etiologie, coxartroza, lombosacralgia cronic� de cauz� mecanic�, paraliziile de cauz� central�sau periferic�, devia�iile de coloan� sau ale altor segmente etc. Postur�rile corective se adreseaz� doar p�r�ilor moi, al c�ror �esut conjunctiv poate fi influen�at. Corectarea devierilor osoase nu este posibil�decât la copii �i adolescen�i în cre�tere. Uneori se recomand� ca postura (mai ales cea liber�) s� fie adoptat� dup� o înc�lzire prealabil� a respectivei zone sau, eventual, s� fie aplicat� în ap� cald�. De un mare interes în recuperarea func�ional� sunt posturile seriate care se fixeaz� cu orteze amovibile, pe m�sur� ce se câ�tig� din deficitul de corectat. Se consider� c� noaptea este cel mai potrivit interval pentru posturi – imobiliz�ri în diverse aparate, în scop corectiv sau de p�strare a amplitudinilor de mi�care câ�tigate prin kinetoterapia din timpul zilei. Din punct de vedere tehnic, posturile corective pot fi:

- libere (posturi corective) sau autocorective; Acestea sunt atitudini impuse pacientului �i adoptate voluntar de acesta, pentru corectarea progresiv� a limit�rilor amplitudinilor articulare. Sunt indicate, mai ales, în hipertonii reversibile. Postur�rile autocorective folosesc greutatea unui segment sau a întregului corp, realizând postur�ri segmentare, men�inute prin greutatea unui membru sau a unui segment al acestuia.

- liber-ajutate (prin suluri, perne, chingi etc.) sau realizate manual; - fixate (posturi exterocorective; instrumentale) cu ajutorul unor aparate sau instala�ii. Acestea

restabilesc mobilitatea articular� utilizând greut��i (înc�rc�turi): directe (s�cule�i de nisip, suluri, perne) plasate proximal sau distal de articula�ia mobilizat�; indirecte, aplicate prin intermediul montajelor cu scripe�i.

Aceste postur�ri solicit� intens articula�ia, de aceea se folosesc mai ales pentru articula�iile mari – genunchi �i �old, pentru celelalte putând fi chiar nefaste. Men�inerea nu dep��e�te 15-20 de minute. • Postur�ri de facilitare: Postur�rile induc efecte de facilitare asupra organelor interne. În vederea facilit�rii unui proces fiziologic perturbat de boal�, pozi�ionarea corpului într-o anumit� postur� poate reprezenta un tratament de mare valoare.

Postur�rile cu efect asupra aparatului cardiovascular: - Antideclive (proclive) faciliteaz� circula�ia de întoarcere venoas� �i limfatic� la nivelul

extremit��ilor �i au rol profilactic sau curativ în edemele de staz�. - Declive (antigravita�ionale) faciliteaz� circula�ia arterial� în capilare �i se ob�in prin men�inerea

extremit��ilor în sens gravita�ional. Postur�rile cu efect asupra aparatului respirator:

- Profilactice – previn instalarea unor afec�iuni pulmonare secundare sc�derii ventila�iei bazelor pulmonare �i zonelor hilare.

- Terapeutice, de drenaj bron�ic – favorizeaz� eliminarea secre�iilor bron�ice din lobii �i segmentele pulmonare afectate în caz de: bron�ite cronice, bron�iectazii, abces pulmonar etc. Asocierea percu�iilor toracice �i a masajului vibrator cre�te eficien�a drenajului bron�ic. Postur�ri de drenaj biliar

3.1.2 Tehnici kinetice • Tehnicile kinetice statice se caracterizeaz� prin modificarea tonusului muscular f�r� s� determine

mi�carea segmentului. A. Contrac�ia izometric� reprezint� o contrac�ie muscular� în care lungimea fibrei musculare

r�mâne constant�, în timp ce tensiunea muscular� atinge valori maxime, prin activarea tuturor unit��ilor motorii ale grupului muscular respectiv. Contrac�ia izometric� se realizeaz� f�r� deplasarea segmentelor, contra unei rezisten�e egale cu for�a maxim� a mu�chiului respectiv sau când se lucreaz� contra unei greut��i mai mari decât for�a subiectului, dar imobile. În realitate, se produce o microdeplasare, neglijabil�, între momentul cre�terii tensiunii musculare �i cel al relax�rii.

Page 76: Kinetoterapie Physiotherapy

76

B. Relaxarea muscular�: se realizeaz� când tensiunea de contrac�ie a mu�chiului respectiv scade, mu�chiul se decontractureaz�. Relaxarea poate fi considerat� ca o atenuare a tensiunii de orice natur�(nervoas�, psihic�, somatic�) cu schimbarea centrului de aten�ie, de concentrare sau de efort. Relaxarea reprezint� un proces psihosomatic, pentru c� se adreseaz� concomitent atât st�rii de tensiune muscular�crescut�, cât �i st�rii psihice tensionate, vizând o reglare tonico-emo�ional� optimal�. Relaxarea muscular� poate fi:

- general� - proces în leg�tur� cu relaxarea psihic�- local� - se refer� la un grup muscular

Relaxarea ca tehnic� kinetic� static� se refer� la relaxarea local�.

• Tehnicile kinetice dinamice se realizeaz� cu sau f�r� contrac�ie muscular� - ceea ce tran�eaz� de la început diferen�a dintre tehnicile active �i cele pasive. Mi�carea activ�: reflex�; voluntar�Mobilizarea activ� se caracterizeaz� prin implicarea contrac�iei musculare proprii segmentului ce

se mobilizeaz�. A. Mi�carea activ� reflex� este realizat� de contrac�ii musculare reflexe, necontrolate �i

necomandate voluntar de pacient; mi�c�rile apar ca r�spuns la un stimul senzitivo-senzorial în cadrul arcurilor reflexe motorii. Contrac�ia reflex� se poate produce prin reflexe medulare �i supramedulare.

B. Mi�carea activ� voluntar� - caracteristica acestei tehnici este mi�carea voluntar�, comandat�, ce se realizeaz� prin contrac�ie muscular� �i consum energetic. În mi�carea voluntar� contrac�ia este izotonic�, dinamic�, mu�chiul modificându-�i lungimea prin apropierea sau dep�rtarea capetelor de inser�ie Obiectivele urm�rite prin mobilizarea activ� voluntar�, sunt: cre�terea sau men�inerea amplitudinii mi�c�rii unei articula�ii; cre�terea sau men�inerea for�ei musculare; rec�p�tarea sau dezvoltarea coordon�rii neuromusculare; Modalit��ile tehnice de mobilizare activ� voluntar� sunt urm�toarele:

Mobilizarea liber� (activ� pur�) - mi�carea este executat� f�r� nici o interven�ie facilitatoare sau opozant� exterioar�, în afara, eventual, a gravita�iei.

Mobilizarea activ� asistat� – mi�carea este ajutat� de for�e externe reprezentate de: gravita�ie, kinetoterapeut, montaje cu scripe�i etc., f�r� ca acestea s� se substituie for�ei musculare mobilizatoare. Mi�carea este denumit� activo-pasiv� atunci când pacientul ini�iaz� activ mi�carea, îns� nu o poate efectua pe toat� amplitudinea, motiv pentru care este necesar� interven�ia unui ajutor spre finalul mi�c�rii.

Denumim mi�care pasivo-activ� în cazul în care pacientul nu poate ini�ia activ mi�carea, dar odat�ce este ajutat în prima parte a mi�c�rii, execut� liber restul amplitudinii de mi�care. Se utilizeaz�: - când for�a muscular� este insuficient� pentru a mobiliza segmentul contra gravita�iei; - când mi�carea activ� liber� se produce pe direc�ii deviate, datorit� rota�iei capetelor osoase articulare

sau suferin�elor neurologice, care perturb� comanda sau transmiterea motorie; Mobilizarea activ� cu rezisten�� - în acest caz for�a exterioar� se opune par�ial for�ei mobilizatoare

proprii. Tehnica mobiliz�rii active cu rezisten�� are ca obiectiv principal cre�terea for�ei �i / sau rezisten�ei musculare. În mi�carea voluntar� mu�chii ac�ioneaz� ca agoni�ti, antagoni�ti, sinergi�ti �i fixatori. Agoni�tii sunt mu�chii care ini�iaz� �i produc mi�carea, motiv pentru care se mai numesc “motorul primar”. Antagoni�tii se opun mi�c�rii produse de agoni�ti; au deci rol frenator, reprezentând frâna elastic� muscular�, care intervine de obicei înaintea celei ligamentare sau osoase. Mu�chii agoni�ti �i antagoni�ti ac�ioneaz� totdeauna simultan, îns� rolul lor este opus:

- când agoni�tii lucreaz�, tensiunea lor de contrac�ie este egalat� de relaxarea antagoni�tilor, care controleaz� efectuarea uniform� �i lin� a mi�c�rii, prin reglarea vitezei, amplitudinii �i direc�iei;

- când tensiunea antagoni�tilor cre�te, mi�carea ini�ial� produs� de agoni�ti înceteaz�.

Page 77: Kinetoterapie Physiotherapy

77

Astfel, prin jocul reciproc, echilibrat, dintre agoni�ti �i antagoni�ti rezult� o mi�care precis�coordonat�. Agoni�tii �i antagoni�tii desemneaz� o mi�care concret�, dar ac�iunea lor se poate inversa în func�ie de grupul muscular considerat. Interac�iunea dintre agoni�ti �i antagoni�ti m�re�te precizia mi�c�rii, cu atât mai mult cu cât este angrenat un num�r mai mare de mu�chi. În cazul unui mu�chi agonist normal, cu cât relaxarea antagoni�tilor este mai mare, cu atât mi�carea agonistului este mai rapid� �i mai puternic�. Sinergi�tii sunt mu�chii prin a c�ror contrac�ie ac�iunea agoni�tilor devine mai puternic�. Acest lucru se poate observa în cazul agoni�tilor bi- sau poliarticulari. Sinergi�tii confer� �i ei, precizie mi�c�rii, prevenind apari�ia mi�c�rilor adi�ionale, simultan cu ac�iunile lor principale. Fixatorii ac�ioneaz� ca �i sinergi�tii, tot involuntar �i au rolul de a fixa ac�iunea agoni�tilor, antagoni�tilor �i sinergi�tilor. Fixarea nu se realizeaz� continuu, pe întreaga curs� de mi�care a unui mu�chi.

Mu�chii pot lucra cu deplasarea segmentului (producerea mi�c�rii) realizând contrac�ii izotonice, sau f�r�, realizând contrac�ii izometrice.

Contrac�ia izometric�, fiind o tehnic� kinetic� static�, a fost tratat� în subcapitolul respectiv. Contrac�ia izotonic� este o contrac�ie dinamic� prin care se produce modificarea lungimii

mu�chiului determinând mi�carea articular�. Pe tot parcursul mi�c�rii, deci al contrac�iei izotonice, tensiunea de contrac�ie r�mâne aceea�i. Modificarea lungimii mu�chiului se poate face în 2 sensuri: prin apropierea capetelor sale, deci prin scurtare (contrac�ie dinamic� concentric�) �i prin îndep�rtarea capetelor de inser�ie, deci prin alungire, (contrac�ie muscular� excentric�). Mi�carea dinamic� (izotonic�) cu rezisten�� este cel mai utilizat tip de efort muscular pentru cre�terea for�ei �i ob�inerea hipertrofiei musculare.

Mi�c�rile active cu rezisten�� pot fi realizate în: - curs� intern�, sau interiorul segmentului de contrac�ie - când agoni�tii lucreaz� între punctele de

inser�ie normal�; Mi�carea executat� în interiorul segmentului de contrac�ie se realizeaz� atunci când mu�chiul se contract� �i din pozi�ia lui normal� de întindere se scurteaz� apropiind pârghiile osoase de care este fixat. O astfel de contrac�ie scurteaz� mu�chiul �i-i m�re�te for�a �i volumul. - curs� extern�, sau exteriorul segmentului de contrac�ie - când agoni�tii lucreaz� dincolo de punctele de inser�ie normal�, în segmentul de contrac�ie pentru antagoni�ti. Mi�carea în afara segmentului de contrac�ie se realizeaz� numai cu acei mu�chi care pot fi întin�i peste limita de repaus. La ace�ti mu�chi avem la început o contrac�ie pân� revin la pozi�ia lor de repaus, dup� care contrac�ia continu� în interiorul segmentului de contrac�ie. Este cazul mi�c�rilor ce se fac în articula�iile: �old, um�r, mân�, picior �i coloan� vertebral�. O astfel de contrac�ie dezvolt� elasticitatea, lunge�te mu�chiul �i m�re�te amplitudinea mi�c�rii.

Limita dintre curse se g�se�te la punctul zero anatomic, în care unghiul dintre segmente este zero, agoni�tii sunt maxim alungi�i (zona lung�), iar antagoni�tii maxim scurta�i (zona scurtat�).

- curs� medie, când agoni�tii au o lungime medie, situat� la jum�tatea amplitudinii maxime, pentru o mi�care dat�.

Contrac�ia izotonic� poate fi: a. Concentric� - când agoni�tii înving rezisten�a extern�; mu�chiul se contract� pentru a învinge o

rezisten�� din afar�, se scurteaz� apropiindu-�i atât capetele de inser�ie, cât �i segmentele osoase asupra c�rora ac�ioneaz�. Acest fel de contrac�ie scurteaz� mu�chiul dezvoltându-i tonusul �i for�a.

Contrac�iile concentrice se execut� în: - interiorul segmentului de contrac�ie, când mi�carea respectiv� este ini�iat� din punctul zero

anatomic sau din diverse unghiuri articulare pozitive, se desf��oar� în sens fiziologic (mu�chiul se scurteaz� reu�ind s� înving� rezisten�a) �i se opre�te la amplitudini mai mari sau la sfâr�itul cursei. Pe parcursul mi�c�rii, agoni�tii î�i apropie capetele de inser�ie, se scurteaz� progresiv, pentru ca la sfâr�itul cursei de mi�care s� fie maxim scurta�i.

Page 78: Kinetoterapie Physiotherapy

78

- exteriorul segmentului de contrac�ie, când mi�carea respectiv�, ini�iat� din diverse unghiuri articulare ale mi�c�rii opuse, numite unghiuri negative, se desf��oar� în sens fiziologic �i se opre�te la unghiuri articulare negative mai mici sau la punctul zero anatomic.

Prin repetare, mi�c�rile concentrice produc hipertrofie muscular�, urmat� de cre�terea for�ei, iar la nivel articular cresc stabilitatea.

b. Excentric� - se realizeaz� când agoni�tii, de�i se contract�, sunt învin�i de rezisten�a extern�. Contrac�ia excentric� se realizeaz� atunci când mu�chiul fiind contractat �i scurtat cedeaz� treptat unei for�e care-l întinde �i-i îndep�rteaz� atât capetele de inser�ie, cât �i segmentele osoase asupra c�rora lucreaz� mu�chiul respectiv. Prin ac�iunea ei dezvolt� elasticitatea �i rezisten�a mu�chiului.

Contrac�iile excentrice se execut� în: - interiorul segmentului de contrac�ie, când mi�carea respectiv�, ini�iat� din diverse unghiuri

pozitive se desf��oar� în sens opus celui fiziologic (rezisten�a extern� învinge mu�chiul, care se alunge�te treptat) �i se opre�te la unghiuri articulare mai mici sau la punctul zero anatomic.

Pe parcursul mi�c�rii, agoni�tii î�i îndep�rteaz� capetele de inser�ie, se alungesc progresiv, în punctul zero anatomic fiind maxim alungi�i.

- exteriorul segmentului de contrac�ie, când mi�carea respectiv�, ini�iat� din punctul zero anatomic sau din diverse unghiuri negative, se desf��oar� în sens opus celui fiziologic �i se opre�te la unghiuri negative mai mari. Prin repetare, contrac�iile excentrice produc lucru muscular rezistent sau negativ; cresc elasticitatea muscular�, iar la nivel articular mobilitatea.

Dac� lu�m în considerare cele 3 tipuri de efort muscular, generatoare de for�� muscular�(izometric, izotonic concentric �i izotonic excentric cu rezisten��) raportul dintre acestea este dup� cum urmeaz�:

- În func�ie de capacitatea de a genera for�� exist� ordinea: contrac�ia excentric� > contrac�ia izometric� > contrac�ia concentric�

- În func�ie de raportul dintre efect �i consumul energetic exist� ordinea: randament izometric > randament excentric > randament concentric

- Sub raportul presiunilor determinate în articula�ie exist� ordinea: contrac�ia excentric� > contrac�ia concentric�> contrac�ia izometric�

c. Pliometric� - capetele musculare se îndep�rteaz�, dup� care se apropie într-un timp foarte scurt. Pliometria presupune solicitarea unui mu�chi mai întâi printr-o faz� excentric�, l�sând apoi s� se desf��oar� faza concentric� ce urmeaz� în mod natural. În contrac�iile pliometrice se utilizeaz� ceea ce fiziologii denumesc “ciclul întindere – scurtare” (“the strech-shortening cycle”). Contrac�ia pliometric� poate fi considerat� ca fiind constituit� din 3 elemente:

- faz� excentric�; - un scurt moment de izometrie; - faz� concentric�. Contrac�ia pliometric� reprezint� cea mai frecvent� form� de contrac�ii în activitatea sportiv�;

intervine în s�rituri, alergare, flot�ri etc. Contrac�ia izokinetic� este contrac�ie dinamic�, în care viteza mi�c�rii este reglat� în a�a fel încât

rezisten�a aplicat� mi�c�rii este în raport cu for�a aplicat� pentru fiecare moment din amplitudinea unei mi�c�ri. Pentru o corect� izokinezie trebuie ca rezisten�a s� varieze în func�ie de lungimea mu�chiului, pentru a se solicita aceea�i for��. Se realizeaz� cu aparate speciale numite dinamometre.

Variantele tehnice de realizare a mi�c�rii active contra unei rezisten�e sunt urm�toarele: Rezisten�a prin scripete cu greut��i / segmente mari de membre superioare �i inferioare; Rezisten�a prin greut��i (metode de cre�tere a for�ei mu�chilor De Lorme); Rezisten�a prin arcuri sau materiale elastice (gimnastica sportiv�); Rezisten�a prin materiale maleabile ex: lut, chit, plastelin� - utilizate în recuperarea mâinii �i a degetelor; Rezisten�a prin ap�; Rezisten�a realizat� de kinetoterapeut; Rezisten�a executat� de pacient (contrarezisten��) - cu membrul s�n�tos sau utilizând propria greutate a corpului.

Page 79: Kinetoterapie Physiotherapy

79

Efectele exerci�iilor fizice dinamice: Efecte asupra tegumentului: favorizeaz� resorb�ia edemelor (datorate transud�rii plasmei în p�r�ile

moi) prin facilitarea întoarcerii venoase; realizeaz� întinderea tegumentului; cresc afluxul de sânge c�tre �esuturi.

Efecte asupra elementelor pasive (oase, articula�ii, tendoane, ligamente) �i active (mu�chi) ale mi�c�rii: între�in suprafe�e articulare de alunecare; previn sau reduc aderen�a �i fibroza intraarticular�, care se dezvolt� în structurile periarticulare �i în cavitatea articular�; men�in sau cresc astfel mobilitatea articular�; alungesc progresiv elementele periarticulare, cu atât mai mult cu cât acestea se g�sesc în stare de contractur�; conserv� sau redau elasticitatea muscular�, men�inând mobilitatea articular�; îmbun�t��esc for�a �i durata contrac�iei musculare; regleaz� antagoni�tii mi�c�rii; cresc for�a �i rezisten�a muscular�.

Efecte asupra aparatului circulator: cresc întoarcerea venoas�; cresc tonusul simpatic, cu adaptarea circula�iei la solicit�rile de efort; cresc debitul cardiac.

Efecte asupra sferei neuro-psihice: dezvolt� con�tientizarea schemei corporale �i spa�iale; cresc motiva�ia; îmbun�t��esc coordonarea muscular�.

Mi�carea pasiv� se fac cu ajutorul unei for�e exterioare, subiectul neefectuând travaliu muscular. Mobilizarea pasiv� se utilizeaz� numai în kinetologia terapeutic� �i de recuperare (neavând rost ca exerci�iu fizic).

Modalit��i tehnice de realizare ale mi�c�rii pasive: A.Trac�iunile – const� în întinderi ale p�r�ilor moi ale aparatului locomotor; se fac în axul

segmentului sau articula�iei, putându-se executa manual sau prin diverse instala�ii. Trac�iunile continue (extensii continue) se execut� cu instala�ii, cu contragreut��i, arcuri, scripe�i,

plan înclinat etc. Sunt utilizate mai ales în serviciile de ortopedie, pentru realinierea osului fracturat sau pentru deplas�ri ale capetelor articulare, iar în serviciile de recuperare, pentru cercet�ri ale articula�iilor blocate �i deviate în flexie, extensie etc. Un efect important al acestor trac�iuni este ob�inerea decoapt�rii articulare determinate de contractura muscular� puternic�. Presiunea crescut� intraarticular este generatoare de durere. Instalarea unei trac�iuni continue reduce durerea, întinde mu�chii, decontractându-i. Aplicarea trac�iunii continue se face fie prin bro�e transosoase, fie prin benzi adezive la piele, fie prin corsete de fixa�ie, man�oane, ghete etc. Aceste ultime modalit��i sunt metodele obi�nuite în serviciile de recuperare medical�.

Trac�iunile discontinue se pot executa atât cu mâna - de c�tre kinetoterapeut, cât �i cu ajutorul unor instala�ii, întocmai ca cele continue.

Se indic� în: articula�ii cu redori ce nu ating pozi�ia anatomic�; articula�ii dureroase cu contractur�muscular�; discopatii - trac�iuni vertebrale; procese inflamatorii articulare – se realizeaz� trac�iuni cu for��moderat�, care au �i rolul de a decoapta.

Trac�iunile — fixa�ii alternante sunt mai mult o variant� a tehnicii de posturare exteroceptiv�, dar se men�in pe perioade mai lungi. Tehnica se aseam�n� �i cu ortezele progresive pentru corec�ia devierilor determinate de cicatrice retractile sau redori articulare generate de retracturi de �esuturi moi. Trac�iunea nu se execut� în ax, ci oblic, pe segmentele adiacente articula�iei. Sistemul de trac�ionare este realizat prin tije cu �urub sau alte sisteme de trac�ionare treptat�, prinse în aparate rigide amovibile, confec�ionate din plastic, piele sau chiar gips, care îmbrac� segmentele respective. Reglajele progresive de trac�iune cresc la un interval de cca 48 de ore. Tehnica este utilizat� pentru corec�ia devierilor determinate de cicatrice retractile sau redori articulare generate de retracturi ale �esuturilor moi. B. Mobilizarea for�at� sub anestezie este o tehnic� executat� în general de c�tre specialistul ortoped. Prin anestezie general� se realizeaz� o bun� rezolu�ie muscular�, care permite, f�r� opozi�ie, for�area redorilor articulare, cu ruperea aderen�elor din p�r�ile moi. Aceast� tehnic� se execut� în etape succesive, la un interval de câteva zile, fiecare etap� fiind urmat� de fixarea unei atele gipsate pentru men�inerea nivelului de amplitudine câ�tigat.

Page 80: Kinetoterapie Physiotherapy

80

C. Mobilizarea pasiv� pur� asistat� este cea mai obi�nuit� tehnic� de mobilizare pasiv� executat�de mâinile kinetoterapeutului, în timp ce pacientul î�i relaxeaz� voluntar musculatura. Kinetoterapeutul ini�iaz�, conduce �i încheie mi�carea cu presiuni sau tensiuni lente, dar insistente, pentru a ajunge la limitele reale ale mobilit��ii. Mi�c�rile pasive cu tensiuni finale ating de obicei amplitudini mai mari decât mi�c�rile active. În realizarea acestei tehnici trebuie s� se aib� în vedere urm�toarele:

a) Pozi�ia pacientului este important� atât pentru a permite confortul �i relaxarea sa, cât �i pentru o cât mai bun� abordare a segmentului de mobilizat. Pacientul este pozi�ionat în decubit dorsal, decubit ventral sau a�ezat. Pozi�ia kinetoterapeutului se schimb� în func�ie de articula�ie, pentru a nu fi modificat�cea a bolnavului, dar trebuie s� fie comod�, neobositoare, pentru a permite un maximum de tehnicitate �i eficien��.

b) Prizele �i contraprizele - respectiv pozi�ia mâinii pe segmentul care va fi mobilizat �i pozi�ia celeilalte mâini care va fixa segmentul imediat proximal acestuia. Priza în general este distan�at� de articula�ia de mobilizat, pentru a crea un bra� de pârghie mai lung. Exist� �i excep�ii: în redorile postfractur� se utilizeaz� prize scurte, apropiate de articula�ia respectiv�, pentru a nu solicita focarul de consolidare; în redorile de origine articular� se utilizeaz� bra�e mari ale pârghiei, prin plasarea cât mai distal� a prizei, permi�ând realizarea unei mobiliz�ri eficiente, f�r� efort.

Contrapriza este f�cut� cât mai aproape de articula�ia de mobilizat, pentru o mai bun� fixare. În cazul sprijinului pe un plan dur al segmentului proximal, contrapriza poate fi abandonat� sau f�cut� doar par�ial. Deoarece segmentul care urmeaz� s� fie mobilizat trebuie perfect relaxat �i suspendat, priza cere destul� for�� din partea kinetoterapeutului, mai ales pentru trunchi �i segmentele grele. De aceea se recomand� suspendarea în chingi a segmentului în timpul execut�rii mobiliz�rii pasive.

For�a �i ritmul de mobilizare • For�a aplicat� de c�tre kinetoterapeut la nivelul maxim de amplitudine este de obicei dozat� în

func�ie de apari�ia durerii, dar �i de experien�a acestuia în cazurile unor pacien�i cu praguri la durere fie prea înalte, fie prea coborâte.

• Viteza imprimat� mi�c�rii este în func�ie de scopul urm�rit: mi�carea lent� �i insistent� scade tonusul muscular, pe când mi�carea rapid� cre�te acest tonus.

• Ritmul mi�c�rii poate fi simplu, pendular (în 2, sau în 4 timpi), la capetele cursei men�inându-se întinderea.

• Durata unei mi�c�ri este de aproximativ 1-2 secunde, iar men�inerea întinderii la cap�tul excursiei, de 10-15 secunde.

O �edin�� de mobilizare pasiv� a unei articula�ii dureaz� în func�ie de articula�ie (la cele mari maxim 10 minute), �i în func�ie de suportabilitatea bolnavului. �edin�a se repet� de 2-3 ori pe zi. Este indicat ca, înainte de începerea mobiliz�rii pasive, regiunea de mobilizat s� fie preg�tit� prin c�ldur�, masaj, electroterapie antialgic�, eventual prin infiltra�ii locale. De asemenea, în timpul execut�rii mi�c�rilor pasive poate fi continuat� aplicarea de c�ldur� �i, din când în când, oprit� mi�carea pentru un masaj de 1-2 minute. Când apar reac�ii locale: durere, contractur�, pierdere de amplitudine sau generale: febr�, stare de enervare sau oboseal�, pauza dintre �edin�e va fi mai mare sau chiar se vor suspenda pentru câteva zile.

D. Mobilizarea pasiv� mecanic� - utilizeaz� diverse sisteme mecanice de mobilizare tip Kineteck - adaptate pentru fiecare articula�ie �i tip de mi�care în parte. Aceste aparate permit mi�carea autopasiv�, sau realizeaz� mi�carea prin motora�e electrice sau prin manevrarea de c�tre kinetoterapeut.

E. Mobilizarea autopasiv� - prezint� mobilizarea unui segment cu ajutorul altei p�r�i a corpului, direct sau prin intermediul unor instala�ii (de obicei scripe�i). Aceast� autoasisten�� este o bun� metod� de aplicat de c�tre bolnav la domiciliu sau în intervalele dintre �edin�ele de kinetoterapie organizate la sal�.

Page 81: Kinetoterapie Physiotherapy

81

Exemplu de mobiliz�ri autopasive: - prin presiunea corpului - (sau a unui segment al corpului) - de exemplu: în cazul unui picior

equin, prin ap�sarea cu greutatea corpului pe piciorul posterior etc. - prin ac�iunea membrului s�n�tos - de exemplu: într-o hemiplegie, pacientul, cu mâna s�n�toas�,

va mobiliza membrul superior �i mâna paralizat�; - prin intermediul unei instala�ii “coard�-scripete” - de exemplu: mobilizarea bra�ului în redori de

um�r cu mâna opus�, care trage de o coard� prev�zut� cu o ching� de prins bra�ul �i trecut� peste un scripete;

- prin intermediul unei instala�ii de mecanoterapie mobilizat� prin manivel� sau roat� de c�tre însu�i pacient.

F. Mobilizarea pasivo-activ�, denumit� �i “mobilizare pasiv� asistat� activ” de bolnav, pentru a o diferen�ia de “mobilizarea activ� ajutat�”, sau pe scurt, “mobilizarea activo-pasiv�”, prezentat� în cadrul mobiliz�rii active. Metoda este utilizat� pentru reeducarea for�ei musculare, ca �i pentru reeducarea unui mu�chi transplantat, în vederea perfec�ion�rii noului rol pe care îl va de�ine în lan�ul kinetic. În cazul unei for�e musculare de valoare sub 2, când mu�chiul se contract� f�r� s� poat� deplasa segmentul, eventual doar în afara gravita�iei, mobilizarea pasivo-activ� se indic� pentru a ajuta efectuarea unei mi�c�ri sau a întregii amplitudini de mi�care, conservând capacitatea de contrac�ie pentru un num�r mai mare de repeti�ii.

G. Manipularea, în principiu, este o form� pasiv� de mobilizare, dar prin particularit��ile de manevrare, de tehnic�, este considerat� ca f�când parte din grupul metodelor �i tehnicilor kinetologice speciale.

Efectele mi�c�rilor pasive: Asupra aparatului locomotor: men�in amplitudinile articulare normale �i troficitatea structurilor

articulare în cazul paraliziilor segmentului respectiv; men�in sau cresc excitabilitatea muscular� (legea lui Vekskull: “excitabilitatea unui mu�chi cre�te cu gradul de întindere”); diminu� contractura muscular� prin întinderea prelungit� a mu�chiului (“reac�ia de alungire” Kabat); cresc secre�ia sinovial�; declan�eaz�“stretch-reflex-ul” prin mi�carea pasiv� de întindere brusc� a mu�chiului, care determin� contrac�ie muscular�.

Asupra sistemului nervos �i a tonusului psihic: men�in “memoria kinestezic�” pentru segmentul respectiv; men�in moralul �i încrederea pacientului.

Asupra aparatului circulator: efect de “pompaj” asupra vaselor mici musculare �i asupra circula�iei venolimfatice de întoarcere; previn sau elimin� edemele de imobilizare; pe cale reflex� - declan�eaz� hiperemie local� �i tahicardie.

Asupra altor aparate �i sisteme: men�in troficitatea �esuturilor de la piele la os; m�resc schimburile gazoase la nivel pulmonar �i tisular; cre�te tranzitul intestinal �i u�ureaz� evacuarea vezicii urinare; influen�eaz� unele relee endocrine.

3.2. Stretching Limitarea de mobilitate ce are la baz� afectarea �esuturilor moi se nume�te contractur�. �esutul

moale este reprezentat pe de o parte de mu�chi alc�tui�i din �esut muscular (ca �esut contractil prin excelen��) �i din schelet fibros, necontractil (epimissium, perimissium, endomissium) �i pe de alt� parte de structuri necontractile (piele, capsul�, ligament, tendon).

Contractura de natur� muscular� se nume�te contractur� miostatic� �i limitarea amplitudinii de mi�care articular� din cauz� muscular�, poate avea ca substrat interesarea numai a �esutului contractil muscular sau interesarea concomitent� a �esutului contractil �i a celui necontractil muscular.

Stretchingul reprezint� tehnica (ridicat� la rangul de metod�) de baz� în kinetoterapia de recuperare a deficitului de mobilitate articular� determinat� de scurt�rile adaptative ale �esutului moale �i const� în întinderea (elongarea) acestuia �i men�inerea acestei întinderi o perioad� de timp.

Page 82: Kinetoterapie Physiotherapy

82

Stretchingul propriu-zis începe doar dup� ce s-a ajuns la punctul de limitare a amplitudinii de mi�care. Stretchingul �esutului moale necontractil este pasiv, mecanic, de lung� durat� (20-30 min).

Tipuri de stretching pentru mu�chi: 1. Stretching balistic Se realizeaz� activ, cu utilizarea mu�chiului întins ca pe un resort care va

“arunca” corpul (segmentul) în direc�ie opus�. Ex.: exerci�iile de flexie-extensie ale trunchiului f�cute în for��, încercând s� se treac� brutal peste amplitudinea maxim� pasiv� �i cu rapiditate. Se utilizeaz� mai mult în sport. Practicarea acestor tehnici s-a redus îns�, deoarece întinderea repetat� �i brusc� a mu�chilor, prezint� un poten�ial pericol în producerea de leziuni.

2. Stretchingul dinamic. Const� în arcuiri ce se realizeaz� prin mi�c�ri voluntare lente ale segmentului încercând s� se treac� blând peste punctul maxim al amplitudinii posibile de mi�care. Se cre�te gradat amplitudinea �i viteza. Se fac 8 – 10 repeti�ii.

3. Stretchingul activ (sau stato-activ).Se efectueaz� prin mi�c�ri voluntare spre amplitudinea de mi�care maxim� posibil�, pozi�ie în care segmentul este men�inut 10 – 15 sec prin contrac�ia izometric� a agoni�tilor f�r� vreun ajutor exterior. Tensiunea crescut� în timpul contrac�iei concentrice a agoni�tilor �i apoi în timpul contrac�iei izometrice va induce reflex, prin “inhibi�ie reciproc�”, relaxarea antagoni�tilor.

4. Stretchingul static, denumit �i pasiv.Este realizat printr-o for�� exterioar�: alte p�r�i ale corpului sau propria greutate corporal� (autostretching pasiv), kinetoterapeutul sau cu ajutorul unui echipament.

Cel mai folosit în kinetoterapie este stretchingul manual, pasiv, executat lent (pentru evitarea stretch-reflexului) cu o men�inere a întinderii într-un u�or disconfort timp de l5-60 sec. (durata optim�pare s� fie de 30 sec).

În cazul mu�chilor multiarticulari stretchingul se aplic� mai întâi analitic, începându-se cu articula�ia distal�, încheindu-se cu un stretching global pentru toate articula�iile. Din considerente de gradare a for�ei de întindere (mai ales la pacien�ii ce prezint� o team� crescut� fa�� de durere), dar �i din motive de economie de timp se aplic� auto (selv) stretchingul.

5. Stretchingul izometric (sau sportiv). Bob Anderson, p�rintele stretchingului din antrenamentul sportiv, recomand� urm�toarea formul� de stretching (valabil� pentru oricare mu�chi): în pozi�ia maxim�de întindere pasiv� pacientul face o contrac�ie izometric� a mu�chiului întins (rezisten�a o poate asigura kinetoterapeutul) (maxim 6 sec la intensitate maxim�); relaxare (3-4 sec); stretching pasiv (20-30 sec), executat la limita de durere (acea durere “pl�cut�”, suportabil�).

Stretchingul �esutului moale necontractil este pasiv, mecanic, de lung� durat� (20-30 min) �i se bazeaz� pe întinderea onduleurilor fibrelor de colagen (în repaus acestea sunt “cre�e”). Aceast� întindere a �esutului conjunctiv trece progresiv printr-o etap� elastic�, apoi una plastic�, urmat� de un punct de "gâtuire" dup� care orice tensiune ce tinde s� mai alungeasc� �esutul, determin� falimentul (ruperea) lui. Dac� elasticitatea este proprietatea �esutului de a reveni la lungimea ini�ial� dup� ce o for�� l-a scos din starea de repaus, plasticitatea este tendin�a unui �esut ce a fost deformat de a nu se mai întoarce la pozi�ia de la care s-a început deformarea. Punctul de gâtuire poate fi îndep�rtat, respectiv zona plastic� poate fi m�rit� dac� se aplic� c�ldur� pe �esutul respectiv. Aceast� aplicare se face în timpul, sau cu 10 minute înainte de începerea stretchingului, dup� care sursa de c�ldur� se va îndep�rta la finalul stretchingului iar �esutul este l�sat “s� se r�ceasc�” în pozi�ia alungit� câ�tigat�. Intensitatea for�ei de întindere trebuie s� fie crescut� foarte lent, deoarece atunci când for�a de întindere este mare �i/sau aplicat� rapid exist� pericolul ruperii structurii supus� întinderii.

Pentru a ob�ine o alungire optim� a �esutului moale se va �ine seama de curba tensiune/deformare (stress/strain) a fibrelor de colagen astfel încât stretchingul s� se situeze în zona de plasticitate (dar sub punctul for�ei ce determin� ruperea fibrelor).

Stress-ul define�te raportul dintre for�a de trac�iune �i m�rirea suprafe�ei de sec�iune a �esutului respectiv. Strain-ul este dat de raportul dintre gradul de alungire (deformare) a �esutului fa�� de lungimea lui ini�ial�. Imobilizarea sau repausul prelungit la pat (chiar dac� înc� nu s-au produs fenomene de scurtare adaptativ�), corticoterapia cât �i înaintarea în vârst� determin� o sl�bire a rezisten�ei �esutului conjunctiv, ceea ce oblig� kinetoterapeutul la precau�ie în aplicarea stretchingului. Mu�chiul, ca �i cele mai mlte

Page 83: Kinetoterapie Physiotherapy

83

�esuturi biologice, are propriet��i vâscoelastice. De aceea trebuie �inut seama de faptul c� dac� mu�chiul este alungit pân� în zona plastic�, iar aceast� alungire este men�inut� un timp prea îndelungat, mu�chiul va r�mâne cu o caracter elastic de un grad inferior. Pe de akt� parte îns� cre�terea rezisten�ei mu�chiului la întindere este direct propor�ional� cu m�rirea frecven�ei întinderilor (dar întinderi ce sunt men�inute în zonade limit� elastico-plastic� a curbei stress-strein. În reducerea consecin�elor nepl�cute ale imobiliz�rilor (atunci când nu exist� contraindica�ii-fractur� neconsolidat�, leziuni acute, etc) se utilizeaz�metoda Judet.Aceasta se realizeaz� având la dispozi�ie dou� aparate gipsate bivalve, cu ajutorul c�rora segmentul afectat al pacientului este pozi�ionat alternativ în maxim� flexie �i apoi în maxim� extensie; aparatele (pozi�iile) se modific� la interval de 6 ore. Pe m�sur� ce �esutul conjunctiv câ�tig� în lungimetrebuie s� se acorde un timp suficient de lung pentru a se produce fenomene de repara�ie biologic�, ce remodeleaz� �i readapteaz� noua lungime a �esutului conjunctiv, la func�ia sa de �esut de rezisten��.

Întinderea �esutului contractil al mu�chiului se realizeaz� prin mai multe modalit��i de stretching. Cel mai folosit în kinetoterapia este stretchingul manual, pasiv, executat lent (pentru evitarea stretch-reflexului) cu o men�inere a întinderii într-o întindere de u�or disconfort timp de l5-60 sec. (durata optim�pare s� fie de 30 sec). Men�inerea stretchingului î�i g�se�te explica�ia în faptul c� dac� r�spunsul fusurilor neuromusculare este imediat, pentru stimularea optim� a organelor Golgi (care vor determina relaxarea reflex� a mu�chiului respectiv), întinderea trebuie s� dureze minim 6 sec. Studii recente au ar�tat c� dup� primele patru repet�ri a stretchingului (dintr-un total de l0) s-au înregistrat modific�rile cele mai avantajoase, respectiv o cre�tere de l0% din lungimea ini�ial� de repaus. În cazul mu�chilor multiarticulari stretchingul se aplic� mai întâi analitic, începându-se cu articula�ia distal�, încheindu-se cu un stretching global pentr toate articula�iile. Din considerente de gradare a for�ei de întindere (mai ales la pacien�ii ce prezint� o team� crescut� fa�� de durere), dar �i din motive de economie de timp (�i personal) se aplic� auto (selv) stretchingul. Stretchingul ciclic, mecanic a fost aplicat pacien�ilor cu limitare de mobilitate dând rezultate bune, dar inconvenientul îl constituie faptul c� necesit�o aparatur� complicat�.

Atunci când pacientul particip� activ, prin contrac�ia agoni�tilor la stretchingul musculaturii antagoniste avem de-a face cu stretchingul activ. În kinetoterapie, rareori se folose�te stretchingul activ pur, deoarece este dificil (�i chiar contraindicat) s� se men�in� o contrac�ie izometric� a agonistului la o intensitate eficient�, astfel încât mu�chiul antagonist s� poat� fi men�inut în zona plastic�. Pentru a beneficia îns� de avantajele unui stretching activ, se combin� men�inerea timp de l0 –20 (la antrena�i 30) sec a contrac�iei izometrice (dar nu de intensitate maxim�, pe grupe musculare relativ bine localizate �i cu aten�ie la blocarea respira�iei) a agonistului, cu un stretching pasiv indus de kinetoterapeut sau cu un autostretching pasiv (de preferin�� din pozi�ii în care se folose�te greutatea segmentului sau a subiectului.) Bob Anderson, p�rintele stretchingului din antrenamentul sportiv, recomand� urm�toarea formul� de stretching (valabil� pentru oricare mu�chi): contrac�ie izometric� maxim� (6 sec), relaxare (3-4 sec), autostretching pasiv (20-30 sec), executat la limita de durere (acea durere “pl�cut�”, suportabil�).

O alt� modalitate de stretching activ, ce se aplic� cu prec�dere la persoanele s�n�toase, cu o musculatur� antrenat�, este stretchingul balistic (dinamic). Tehnicile balistice constau în contrac�ii dinamice, repetate ale unor mu�chi motori (agoni�ti), concepute pentru ob�inerea unei întinderi de scurt�durat� (rapide) a antagoni�tilor. Din aceast� categorie fac parte: mi�c�ri simple de impulsie, mi�c�ri cu timpi de resort (arcuiri), mi�c�ri lansate. Practicarea acestor tehnici s-a redus îns�, deoarece întinderea repetat� �i brusc� a mu�chilor, prezint� un poten�ial pericol în producerea de leziuni. În antrenamentul sportiv (dar �i în �edin�ele de kinetoterapie), la început (pentru înc�lzire), se recomand� efectuarea stretchingului pe grupele musculare ce vor fi solicitate (cu prec�dere formele activo-pasive �i doar apoi balistice). La sfâr�itul antrenamentului (�edin�ei), pentru o refacere mai rapid�, pe acelea�i grupe musculare (soliciate), se recomand� efectuarea formelor pasive de stretching. Factorul de risc major la exerci�iile de stretching îl constituie viteza de execu�ie a întinderii. Trebuie s� se acorde o aten�ie deosebit� articula�iilor imobilizate timp îndelungat (pe de o parte trebuie

Page 84: Kinetoterapie Physiotherapy

84

avut� în vedere posibilitatea unei refaceri structurale incomplete, pe de alt� parte poate s� apar�osteoporoza de imobilizare), articula�iilor edema�iate, inflamate �i /sau infectate, mu�chilor contracta�i pe cale reflex� (a c�ror întindere sus�inut� cu timpul pot s� genereze leziuni).

Indica�iile generale în ceea ce prive�te execu�ia corect� a stretchingului ar fi urm�toarele: - tehnici de relaxare general�, efectuate înaintea stretchingului; - masaj (de tip profund) executat dup� aplicarea de c�ldur�, dar înainte de stretching; - pozi�ia ini�ial� �i cea în care se va executa stretchingul propriu zis s� fie stabil�, relaxat� �i

comod�; - s� fie executate exerci�iile între orele l4.30 �i l6.30, deoarece atunci se înregistreaz� maximul

capacit��ii de mobiliate articular�; - înc�lzirea general� a organismului, printr-un efort aerob de minim 5 min; - stretchingul s� fie precedat de mi�c�ri active (combaterea tixotropiei); - respira�ia s� fie uniform� �i lini�tit�; - nu se fac aprecieri asupra gradului �i duratei întinderii (nu este concurs); - în cazul ambelor direc�ii de mi�care limitat�, dup� stretchingul unei grupe musculare se aplic�

stretchingul �i pe mu�chii antagoni�ti (se începe cu musculatura cea mai contractat�); - nu se face stretching pe dou� grupe musculare simultan; - stretchingul se poate combina cu trac�iunea în ax a articula�iei respective; - durerea ce apare dup� 2 ore de repaus (de la terminarea stretchingului) denot� c� intensitatea

acestuia a fost prea mare, iar durerea care persist� peste 24 de ore arat� c� au avut loc leziuni fibrilare;

- dup� �edin�a (�edin�ele) de tratament ce a avut în program stretchingul, nu trebuie s� apar� spasm muscular, s� scad� for�a muscular� sau s� apar� oboseala muscular�.

3.3. Tehnici de transfer Transferul este procedeul prin care pacientul i se modific� pozi�ia în spa�iu sau se mut� de pe o

suprafa�� pe alta. În sens mai larg no�iunea include toate secven�ele de mi�care ce se impun atât înainte cât �i dup� realizarea transferului propriu-zis: pretransferul; mobilizarea în pat; pozi�ionarea în scaunul rulant (postransferul). Clasificarea tipurilor de transfer se face în func�ie de posibilitatea �i capacitatea pacientului de a participa la ac�iune, de la dependent (în care practic pacientul nu particip� la transfer) pân� la independent (în care terapeutul doar supravegheaz� �i observ� transferul) �i de etapa de evolu�ie a bolii. Exist� trei tipuri de tehnici pentru transfer în func�ie de capacitatea pacientului de a participa la ac�iune:

a. Transferurile independente în cazul realiz�rii lor de c�tre pacient, singur dup� indica�iile prescrise �i dup� o perioad� de antrenament.

b. Transferurile asistate de una sau dou� persoane care ajut� (într-un mod anume) ca pacientul s�se ridice din pat �i s� se a�eze în scaunul rulant sau de aici pe alte suprafe�e (ex. cada de baie, saltea, etc.)

c. Transferurile prin liftare sau cu scripe�i. Se utilizeaz� instala�ii mai simple sau mai complexe pentru ridicarea pacien�ilor �i rea�ezarea lor. Astfel de transferuri sunt pentru pacien�ii care nu au nici un fel de participare la transfer, invaliditatea lor fiind total�. Astfel de transferuri se realizeaz� în sec�iile de hidroterapie când pacientul este liftat �i apoi l�sat în bazin sau cada de kineto. Tehnicile de transfer descrise î�i propun s� fundamenteze câteva principii de baz�, urmând ca fiecare kinetoterapeut s�-�i adapteze tehnica la nevoile specifice ale bolnavului pe care îl trateaz�. Cele mai comune tehnici de transfer sunt: pivot ortostatic (transfer prin pivotare din pozi�ie ortostatic�), transfer cu ajutorul scândurii de alunecare (scândurii de transfer); pivot flectat (transfer prin pivotare cu genunchii flecta�i); transfer dependent de 2 persoane.

Alegerea uneia sau alteia din tehnicile de transfer va urm�rii realizarea transferului în condi�ii de maxim� securitate atât pentru pacient cât �i pentru terapeut.

Page 85: Kinetoterapie Physiotherapy

85

Transferul pacien�ilor asistat/independent Acesta poate fi: din scaun rulant în pat �i invers; din scaun rulant pe masa, salteaua de tratament în

sala de kinetoterapie; din scaun pe toalet�/van�; în bazinul trefl�; în bazine de reeducare a mersului; pe cadru de mers; la barele de mers; pe cârje de diferite tipuri.

Criteriile de selec�ie a tipului de transfer sunt urm�toarele: cunoa�terea limitelor fizice ale bolnavului; cunoa�terea capacit��ilor de comunicare �i de în�elegere a instruc�iunilor pe care pacientul trebuie s� le urmeze în cursul transferului; cunoa�terea de c�tre terapeut a mi�c�rilor corecte �i a tehnicilor de lifting.

Principii de utilizare a unei mecanici corecte a corpului pentru kinetoterapeut în timpul transferului: stai cât mai aproape de pacient; stai fa�� în fa�� în fa�� cu pacientul; îndoaie genunchii, folose�te MI nu spatele!; �ine coloana vertebral� într-o pozi�ie neutr� (nu flecta sau arcui coloana vertebral�)!; men�ine o baz� larg� de sprijin, c�lcâiele se men�in tot timpul pe sol; nu ridica mai mult decât po�i, solicit� ajutorul cuiva; nu combina mi�c�rile, evit� rota�ia în acela�i timp cu înclinarea înainte sau înapoi.

a. Preg�tiri în vederea transferului Înainte de a începe transferul se va �ine cont de urm�toarele: ce contraindica�ii de mi�care are

pacientul; dac� transferul se poate realiza de c�tre o singur� persoan� sau este nevoie de ajutor; dac�echipamentul din/sau în care pacientul urmeaz� s� fie transferat este în stare de func�ionare �i în pozi�ie blocat�; care este în�l�imea patului/supafe�ei pe care se va transfera în raport cu în�l�imea scaunului rulant �i dac� în�l�imea poate fi reglat�.

Preg�tirile în vederea transferului vor cuprinde: pozi�ionarea scaunului rulant (fa�� de suprafa�a pe care se g�se�te pacientul) �i preg�tirea lui (blocarea, îndep�rtarea suportului pentru bra�e, picioare, etc.); mobilizarea pacientului în pat ce cuprinde rostogolirea (rularea pe o parte) �i trecerea în a�ezat la marginea patului. Pozi�ionarea corporal� corect� a pacientului înainte de transfer va urm�ri:

� posturarea pelvisului � aliniamentul trunchiului � pozi�ionarea extremit��ilor

b. Transferul prin pivotare ortostatic� Acest tip de transfer presupune ca pacientul s� fie capabil s� ajung� spre/în pozi�ie ortostatic� �i s�pivoteze pe unul sau ambele MI. În general se poate aplica în: hemiplegie/hemiparez�; reducerea generalizat� a for�ei musculare; tulbur�ri de echilibru.

c. Transferul cu ajutorul scândurii de transfer Acest transfer se indic� pentru acei pacien�i care nu pot înc�rca MI, dar au o for�� �i rezisten��suficient� la nivelul MS: amputa�ii ale membrelor inferioare; traumatisme vertebromedulare (cu for�� a membrelor superioare suficient�); hemiplegii (situa�ii particulare).

d. Transferul prin pivotare cu genunchii flecta�i Aceast� tehnic� de transfer se aplic� numai atunci când pacientul este incapabil s� ini�ieze sau s�men�in� pozi�ia ortostatic�. Se prefer� men�inerea genunchilor flecta�i pentru a men�ine o înc�rcare egal��i a asigura un suport optim pentru extremitatea inferioar� �i trunchi pentru pivotare.

Transferul pacien�ilor cu grad crescut de dependen��Se adreseaz� pacien�ilor cu capacitate func�ional� minim� (ex. traumatism vertebromedular C4) sau

se aplic� la persoane cu disabilit��i �i greutate corporal� mare. Pentru aceaste categorii de pacien�i posibilit��ile includ:

a. Transferul cu ajutorul scândurii de transfer Asisten�a oferit� din partea kinetoterapeutului este maxim�. Modul în care kinetoterapeutul abordeaz� pacientul în timpul transferului (de la nivelul scapular,

talie sau fesier) depind de în�l�imea kinetoterapeutului/pacientului, greutatea pacientului �i experien�a kinetoterapeutului. Variantele includ plasarea ambelor antebra�e sau mâini în jurul taliei, a trunchiului sau sub fese sau un antebra� axilar cealalt� mân� la nivel fesier/cureaua pantalonilor.

Page 86: Kinetoterapie Physiotherapy

86

Este contraindicat� apucarea �i trac�ionarea de la nivelul bra�ului/bra�elor paralizat, putând cauza datorit� musculaturii sl�bite din jurul centurii scapulare, leziuni, instabilit��i, subluxa�ii etc.

b. Transferul asistat de 2 persoane Acest transfer este utilizat pentru pacien�ii neurologici cu grad crescut de dependen�� sau în cazul

în care transferul nu se poate realiza în siguran�� pentru pacient doar de câtre o singur� persoan�. Un kinetoterapeut se plaseaz� înaintea pacientului iar cel�lalt înapoia acestuia.

c. Transferul la domiciliul pacientului Transferul pe fotoliu sau sofa: este la fel ca transferul din scaunul rulant în pat cu câteva

specific�ri: fotoliul sau scaunul rulant sunt în general mai pu�in stabile. Este riscant s� se sprijine pe sp�tarul sau suportul de bra�e când se transfer� pentru c�-l poate dezechilibra; când trece de pe scaun pe scaunul rulant pacientul poate folosi mâna s�n�toas� pentru a se sprijini pe suprafa�a scaunului; a�ezarea pe un scaun este mai dificil� dac� acesta este mai jos �i perna este moale. În acest caz se ajusteaz�în�l�imea scaunului prin ad�ugarea unei perne tari care înal�� �i asigur� totodat� o suprafa�� ferm� de transfer. Transferul pe toalet� Transferul din scaunul rulant pe toalet� este în general greu datorit� spa�iului redus �i neadecvat din cele mai multe b�i. Scaunul rulant se va a�eza într-o pozi�ie cât mai convenabil�, chiar lâng� sau în unghi ascu�it fa�� de toalet�. Pentru a cre�te siguran�a pacientului se pot adapta dispozitive de asistare cum ar fi bara de sprijin. În�l�imea vasului de toalet� trebuie ajustat� prin aplicarea pe acesta a unor în�l��toare speciale. Transferul în van� trebuie înso�it cu mult� aten�ie întrucât vana este una din cele mai periculoase zone din cas� (datorit� riscului de alunecare). Transferul direct din scaunul de transfer pe fundul vanei este dificil de realizat �i necesit� o func�ie bun� la nivelul membrului superior. Exist� în acest sens o banc� sau un scaun care se fixeaz� în interiorul vanei cu dou� dintre picioare. În acest caz pivotarea se realizeaz� cu genunchii flecta�i, pivotare ortostatic� sau cu scândura de alunecare.

Transferul cu ajutorul liftului mecanic Unii pacien�i din cauza m�rimii corporale, gradului mare de disabilitate necesit� utilizarea liftului mecanic pentru transfer. Exist� o varietate de dispozitive mecanice de liftare care pot fi utilizate pentru pacien�i cu greutate corporal� diferit� cât �i pentru situa�ii diferite: transfer de pe o suprafa�� pe alta sau transferul în vana de baie (trefl�).

3.4. Tehnici de facilitare neuromuscular� proprioceptiv� (FNP) Facilitarea neuromuscular� proprioceptiv� reprezint� u�urarea, încurajarea sau accelerarea

r�spunsului motor voluntar prin stimularea proprioceptorilor din mu�chi, tendoane, articula�ii; la aceasta se adaug� stimularea extero- �i telereceptorilor. În cazul musculaturii hipotone ne folosim de urm�toarele mecanisme neurofiziologice în efectuarea tehnicilor FNP:

- legea “induc�iei succesive” a lui Sherrington: ”o mi�care este facilitat� de contrac�ia imediat precedent� a antagonistului ei”;

- mu�chii hipotoni (agoni�tii) se întind progresiv în timpul contrac�iei antagonistului, �i ca urmare, la finalul mi�c�rii (când sunt maxim întin�i) vor fi facilita�i prin impulsuri provenite de la nivelul fusului muscular (de la receptorul secundar Ruffini).

- în timpul contrac�iei izotone cu rezisten�� maximal� �i izometrice, este facilitat sistemului gama �i ca urmare aferen�ele primare ale fusului vor conduce la recrut�ri de motoneuroni alfa �i gama suplimentari; Astfel, fusul neuromuscular va continua trimiterea unor influxuri nervoase cu caracter predominant facilitator.

- în timpul întinderilor rapide, repetate se declan�eaz� reflexul miotatic ce are efect facilitator; comenzile verbale pot avea rol facilitator m�rind r�spunsul prin sistemul reticular activator.

Page 87: Kinetoterapie Physiotherapy

87

- în timpul contrac�iei izometrice ai musculaturii puternice-normale, apare fenomenul iradierii de la nivelul motoneuronilor activa�i ai acestei musculaturi (superimpuls creat de izometrie), spre motoneuronii musculaturii slabe;

- contrac�ia excentric�, promoveaz� �i întinderea extrafusal� �i pe cea intrafusal� - ceea ce m�re�te influxul aferen�elor fusale;

- atunci când contrac�ia izometric� se execut� în zona scurtat� apare fenomenul de coactivare (facilitarea simultan� a motoneuronilor alfa �i gama);

- cocontrac�ia determin� facilitarea motoneuronilor alfa �i gama; cre�te recrutarea de unit��i motorii sub contrac�iile izometrice aplicate pe fiecare parte a articula�iilor.

În cazul musculaturii hipertone ne folosim de urm�toarele mecanisme neurofiziologice: izometria pe mu�chii care realizeaz� mi�carea limitat� determin� un efect de inhibi�ie reciproc� pentru antagonist (mu�chiul hiperton, care limiteaz� mi�carea); rezisten�a la mi�care determin� o influen�� inhibitorie a reflexului Golgi asupra motoneuronului mu�chiului care se contract� �i faciliteaz� prin ac�iune reciproc�agonistul; în timpul contrac�iei mu�chiului hiperton, desc�rc�rile celulelor Renshow scad activitatea motoneuronilor alfa ai mu�chiului respectiv, deci au o ac�iune inhibitorie; cortexul, influen�at de comenzile verbale, are un rol inhibitor asupra tonusului muscular al musculaturii hipertone; receptorii articulari excita�i de mi�carea de rota�ie, au rol inhibitor pentru motoneuronii alfa (rota�ia are efect de relaxare pentru mu�chii periarticulari); izometria antagonistului mi�c�rii limitate (mu�chii contractura�i) duce la oboseala unit��ilor motorii la placa neuromotorie �i ca urmare tensiunea mu�chiului scade;

3.4.1 Tehnici FNP generale Inversarea lent� �i inversarea lent� cu opunere (IL �i ILO) IL = reprezint� contrac�ii concentrice ritmice ale tuturor agoni�tilor �i antagoni�tilor dintr-o

schem� de mi�care, pe toat� amplitudinea, f�r� pauz� între invers�ri; rezisten�a aplicat� mi�c�rilor este maximal� (cel mai mare nivel al rezisten�ei ce las� ca mi�carea s� se poat� executa). Prima mi�care (primul timp) se face în sensul ac�iunii musculaturii puternice (contrac�ie concentric� a antagoni�tilor mu�chilor hipotoni), determinându-se în acest fel un efect facilitator pe agoni�tii slabi (vezi explica�iile neurofiziologice).

ILO = este o variant� a tehnicii IL, în care se introduce contrac�ia izometric� la sfâr�itul amplitudinii fiec�rei mi�c�ri (atât pe agonist cât �i pe antagonist).

Contrac�iile repetate (CR) - se aplic� în 3 situa�ii diferite: - când mu�chii schemei de mi�care sunt de for�a 0 sau 1: segmentul se pozi�ioneaz� în pozi�ie de

eliminare a ac�iunii gravita�iei, iar musculatura s� fie în zona alungit� �i se fac întinderi rapide, scurte ale agonistului; ultima întindere este înso�it� de o comand� verbal� ferm� de contrac�ie a mu�chiului respectiv; mi�c�rii voluntare ap�rute i se opune o rezisten�� maximal�. Este foarte important�sincronizarea comenzii care trebuie f�cut� înainte de a efectua ultima întindere astfel încât contrac�ia voluntar� s� se sumeze cu efectul reflexului miotatic.

- când mu�chii sunt de for�a 2 sau 3 (For�� 2 = mu�chiul poate realiza mi�carea pe toat�amplitudinea dar nu are suficient� for�� pentru a învinge gravita�ia; For�� 3 = mu�chiul poate realiza mi�carea pe toat� amplitudinea �i are for�� suficient� doar pentru învingerea gravita�iei): contrac�ie izotonic� cu rezisten�� pe toat� amplitudinea de mi�care, iar din loc în loc se aplic� întinderi rapide, scurte.

- când mu�chii sunt de for�� 4 – 5, dar f�r� s� aib� o for�� egal� peste tot (for�� 4 = mu�chiul poate realiza mi�carea pe toat� amplitudinea �i împotriva unei for�e mai mari decât gravita�ia): contrac�ie izotonic� pân� la nivelul golului de for�� unde se face izometrie, urmat� de relaxare; se fac apoi întinderi rapide, scurte ale agonistului, dup� care se reia contrac�ia izotonic� cu rezisten�� maximal�, trecându-se de zona “golului” de for��.

Înainte de a începe CR este bine s� se realizeze contrac�ii izotonice pe musculatura antagonist�normal� (sau aproape), pentru a facilita musculatura agonist�, slab�, prin induc�ie succesiv�.

Page 88: Kinetoterapie Physiotherapy

88

Secven�ialitatea pentru înt�rire (SI). Se realizeaz� când un component dintr-o schem� de mi�care este slab. Se execut� o contrac�ie izometric� maxim� în punctul “optim” al musculaturii puternice – normale; aceast� musculatur� se alege din grupul mu�chilor care “intr�” în lan�ul kinetic ce efectueaz�aceea�i diagonal� Kabat cu mu�chiul vizat (de preferin�� se alege un grup muscular mare �i situat mai proximal), ori este acela�i mu�chi de pe partea contralateral�; odat� ce aceast� contrac�ie izometric� s-a maximalizat, se men�ine aceast� izometrie ad�ugându-se contrac�ia izoton� (împotriva unei rezisten�e maximale) a musculaturii slabe (vizate). Punctul optim pentru crearea superimpulsului variaz�: în general, pentru mu�chii flexori, este în zona medie, iar pentru extensori în zona scurtat�.

Inversarea agonistic� (IA). Se execut� contrac�ii concentrice pe toat� amplitudinea, apoi progresiv (ca amplitudine) se introduce contrac�ia excentric�.

3.4.2 Tehnici FNP specifice 3.4.2.1 Tehnici pentru promovarea mobilit��ii Ini�ierea ritmic� (IR) se realizeaz� atât în caz de hipertonie cât �i în hipotonie. Se realizeaz�

mi�c�ri lente, ritmice, mai întâi pasiv, apoi treptat pasivo-activ �i activ, pe întreaga amplitudine a unei scheme de mi�care. În cazul în care exist� o hipertonie care limiteaz� mi�carea, scopul este ob�inerea relax�rii; când exist� o hipotonie, IR are ca scop ini�ial men�inerea memoriei kinestezice �i p�strarea amplitudinii de mi�care.

Rota�ia ritmic� (RR) este utilizat� în situa�ii de hipertonie cu dificult��i de mi�care activ�. Se realizeaz� rota�ii ritmice stg-dr (lateral – medial), pasiv sau pasivo-activ (în articula�iile în care se poate – SH �i CF – în care exist� mi�care osteokinematic� de rota�ie), în axul segmentului, lent, timp de aprox.10 sec. Mi�carea pasiv� de rota�ie poate fi imprimat� oric�rei articula�ii (chiar dac� aceast� articula�ie nu prezint� mi�care osteokinematic� de rota�ie, ci doar mi�care artrokinematic� de rota�ie (numit� �i rota�ie conjunct�) – Ex: articula�iile interfalangiene). Se poate admite c� mi�c�rile de supina�ie-prona�ie �i cele de rota�ie a genunchiului (atunci când genunchiul este flectat �i glezna dorsiflectat�) sunt mi�c�ri de rota�ie osteokinematic�).

Mi�carea activ� de relaxare-opunere (MARO) se aplic� în cazurile hipotoniei musculare ce nu permite mi�carea pe o direc�ie. Se execut� astfel: pe musculatura slab�, în zona medie spre scurt�, dar acolo unde exist� o for�� “mare” se execut� o contrac�ie izometric�. Când se simte c� aceast� contrac�ie a ajuns maxim�, se solicit� pacientului o relaxare brusc� (verificat� de c�tre kinetoterapeut prin intermediul contraprizei), dup� care kinetoterapeutul execut� rapid o mi�care spre zona alungit� a musculaturii respective, aplicând �i câteva întinderi rapide în aceast� zon� de alungire muscular� (câteva arcuiri). Urmeaz� o contrac�ie izotonic� cu rezisten�� pe toat� amplitudinea posibil�. Indica�ii metodice: Arcuirile se realizeaz� cu accentuarea (efectuare rapid�) mi�c�rii de flexie, pentru declan�area reflexului miotatic.

Relaxare - opunere (RO) (tehnica se mai nume�te “�ine-relaxeaz�” – traducerea denumirii din englez� “Hold - relax”). Se utilizeaz� când amplitudinea unei mi�c�ri este limitat� de hipertonie muscular�(contractur� miostatic�); este indicat� �i atunci când durerea este cauza limit�rii mi�c�rii (durerea fiind deseori asociat� hipertoniei). Tehnica RO are 2 variante:

-I. RO antagonist� - în care se va “lucra” (se va face izometria) mu�chiul hiperton; -II. RO agonist� - în care se va “lucra” (se face izometria) mu�chiul care face mi�carea limitat�

(considerat mu�chiul agonist). În ambele variante izometria se va executa în punctul de limitare a mi�c�rii; dup� men�inerea timp

de 5-8 sec. a unei izometrii de intensitate maxim� se va cere pacientului o relaxare lent�. Odat� relaxarea f�cut�, se poate repeta izometria de mai multe ori sau pacientul, în mod activ, va încerca s� treac� de punctul ini�ial de limitare a mi�c�rii (contrac�ie izotonic� a agonistului, f�r� rezisten�� din partea kinetoterapeutului).

Pentru a maximaliza intensitatea izometriei se cere pacientului “s� �in�” adic� nu pacientul va împinge cu o for�� oarecare �i kinetoterapeutul se va opune, ci kinetoperapeutul va împinge, (spre

Page 89: Kinetoterapie Physiotherapy

89

contrac�ia excentric�, f�r� s� provoace îns� acest tip de contrac�ie muscular�), desigur, �inând cont de for�a actual� a pacientului.

RO – agonist: se face izometria mu�chiului care face mi�carea ce este limitat�Relaxare - contrac�ie (RC) se realizeaz� în caz de hipertonie muscular�.

Se aplic� numai antagonistului, adic� celui care limiteaz� mi�carea (vezi tehnica RO); este mai dificil de aplicat în caz de durere. La punctul de limitare a mi�c�rii se realizeaz� o izometrie pe mu�chiul hiperton �i concomitent o izotonie executat� lent �i pe toat� amplitudinea de mi�care de rota�ie din articula�ia respectiv� (la început rota�ia se face pasiv, apoi pasivo-activ, activ �i chiar activ cu rezisten��; desigur c� în cazul articula�iilor ce nu prezint� mi�care osteokinematic� de rota�ie – vezi tehnica RR –, tehnica RC se va aplica doar imprimând pasiv mi�carea de rota�ie).

Stabilizare ritmic� (SR) – este utilizat� în limit�rile de mobilitate date de contractura muscular�, durere sau redoare postimobilizare. Se execut� contrac�ii izometrice pe agoni�ti �i pe antagoni�ti, în punctul de limitare a mi�c�rii; între contrac�ia agonistului �i cea a antagonistului nu se permite relaxarea (cocontrac�ie). Tehnica are dou� variante ce se execut� în ordine: prima este varianta simultan� (mai simplu de efectuat de c�tre pacient) urmat� de varianta alternativ�. Comanda verbal� (valabil� mai ales pentru tehnica alternativ�) este “�ine, nu m� l�sa s�-�i mi�c...!”. Exemplu: Extensia cotului este limitat� de contractura flexorilor cotului.

Tehnica simultan� Ne baz�m (c�ut�m) pe mu�chii care sar o articula�ie proximal� sau distal� celei afectate. Concomitent cu tensionarea (prin izometrie) uneia din p�r�ile articulare a cotului, prin comanda de flexie (sau extensie) a cotului, vom putea efectua tensionarea p�r�ii articulare opuse, prin izometrizarea mu�chilor biarticulari (încercarea de a mi�ca articula�ia supraiacent�, adic� um�rul – în cazul folosirii mu�chilor biceps sau triceps brahial, ori cea subiacent�, adic� pumnul – în cazul folosirii flexorilor sau extensorilor pumnului).

Varianta alternativ� Pacientul încearc� s� men�in� pozi�ia cotului în flexie la nivelul de limitare, iar kinetoterapeutul împinge antebra�ul pacientului, atât spre flexia cât �i spre extensia cotului, alternând rapid - din ce în ce mai repede - cele dou� direc�ii).

3.4.2.2 Tehnici pentru promovarea stabilit��ii Contrac�ie izometric� în zona scurtat� (CIS). Se execut� contrac�ii izometrice repetate, cu pauz�

între repet�ri, la nivelul de scurtare a musculaturii. Se execut�, pe rând, pentru musculatura tuturor direc�iilor de mi�care articular�. În vederea câ�tig�rii cocontrac�iei în pozi�ia neînc�rcat�, în cazul în care pacientul nu este capabil s� execute direct tehnica CIS se execut� urm�toarea succesiune: IL - ILO – CIS.

Izometrie alternant� (IzA) reprezint� executarea de contrac�ii izometrice scurte, alternative, pe agoni�ti �i pe antagoni�ti, f�r� s� se schimbe pozi�ia segmentului (articula�iei) �i f�r� pauz� între contrac�ii. Se realizeaz� (pe rând) în toate punctele arcului de mi�care �i pe toate direc�iile de mi�care articular� (pe rând). În cazul în care pacientul nu poate trece direct de la CIS la IZA se va face ILO cu sc�derea amplitudinii de mi�care, în a�a fel încât izometria de la sfâr�itul ILO-ului s� nu se mai fac� la cap�tul amplitudinii de mi�care articular�, ci progresiv s� ne apropiem �i s� ajungem la punctul dorit pentru efectuarea IzA.

Stabilizarea ritmic� (SR) este utilizat� �i pentru refacerea stabilit��ii (tehnica utilizat� pentru testarea unei articula�ii în ceea ce prive�te stabilitatea acesteia). Se realizeaz� în toate punctele arcului de mi�care, pe toate direc�iile de mi�care articular�. Tehnica este descris� la tehnici pentru refacerea mobilit��ii. Odat� rezolvat� cocontrac�ia din postura neînc�rcat� - se trece la pozi�ia de înc�rcare (de sprijinire pe articula�ia respectiv�; Ex: “patrupedia” – bun� pentru înc�rcarea articula�iei �oldului, um�rului, cotului, pumnului) �i se repet� succesiunea tehnicilor (CIS-SR).

Page 90: Kinetoterapie Physiotherapy

90

3.4.2.3 Tehnici pentru promovarea mobilit��ii controlate În cadrul acestei etape se urm�resc urm�toarele obiective: 1. tonifierea muscular� pe parcursul

mi�c�rii disponibile; 2. obi�nuirea pacientului cu amplitudinea func�ional� de mi�care; 3. antrenarea pacientului de a-�i lua singur variate posturi etc.

Tehnicile FNP ce se utilizeaz� pentru mobilitatea controlat� sunt: IL, ILO, CR, SI, IA. 3.4.2.4 Tehnici pentru promovarea abilit��ii

Pentru promovarea acestei etape, pe lâng� tehnicile FNP prezentate anterior, se mai utilizeaz� dou�tehnici specifice.

Progresia cu rezisten�� (PR) reprezint� opozi�ia f�cut� de kinetoterapeut locomo�iei (târâre, mers în patrupedie, pe palme �i t�lpi, mers în ortostatism); deplasarea dintr-o postur� reprezint� trecerea de la stadiul mobilit��ii controlate (pozi�ia propriu-zis� este în lan� kinetic închis), la stadiul abilit��ii prin “deschiderea” alternativ� a câte unui lan� kinetic (ridicarea câte unui membru) �i mi�carea în lan� kinetic deschis (p��irea). Astfel, de ex., pacientul în ortostatism, kinetoterapeutul efectuând cu ambele mâini prize la nivelul p�r�ii anterioare a bazinului, contreaz� (rezisten�� maximal�) mi�c�rile de avansare (prizele se pot face �i la nivelul umerilor, sau pe un um�r �i hemibazinul contralateral.

Secven�ialitatea normal� (SN) este o tehnic� ce urm�re�te coordonarea componentelor unei scheme de mi�care, care are for�� adecvat� pentru executare, dar secven�ialitatea nu este corect�(incoordonare dat� de o ordine gre�it� a intr�rii mu�chilor în activitate – nu de la distal la proximal – sau de grade de contrac�ie muscular� inadecvate în raportul agonist-antagonist). Exemplu: Ac�iunea de apucare a unui obiect din pozi�ia a�ezat cu mâna pe coaps�, obiectul fiind pe mas�, înaintea pacientului. Kinetoterapeutul face prize ce se deplaseaz� în func�ie de intrarea în ac�iune a segmentelor; ini�ial se vor plasa prizele pe partea dorsal� a degetelor – palmei (opunând rezisten��maximal� extensiei degetelor �i pumnului) �i pe partea latero-dorsal� a treimii distale a antebra�ului (opunând rezisten�� maximal� flexiei cotului); va urma opunerea rezisten�ei la mi�carea de flexie a um�rului, prin mutarea prizei de la nivelul degetelor, la nivelul p�r�ii distale a bra�ului, prin apucarea p�r�ii anterioare a acestuia. Apoi prizele se vor muta în mod corespunz�tor urm�toarei secven�e de mi�care, care trebuie s� se deruleze tot de la distal la proximal (flexia degete-pumn, extensia cotului �i extensia cu anteduc�ia um�rului).

3.5. Metode în kinetoterapie În sec�iunea urm�toare nu dorim s� epuiz�m multitudinea de metode existente pân� la ora actual�

în recuperarea func�ional�, ci s� abord�m doar metodele reprezentative (clasice) pentru tratamentul kinetic de relaxare-educare-reeducare-facilitare neuromotorie.

Unele dintre metodele kinetoterapeutice sunt considerate chiar „concepte”, termenul desemnând faptul c� acele metode sunt deschise permanent înnoirii �i readapt�rii; pe de alt� parte, tehnici - cum este cazul stretching-ului, descris în capitolul 3 - sunt ridicate în prezent la rangul de metod�. În afara metodelor de relaxare în acest capitol nu vom descrie metode ce se refer� la realizarea unui singur obiectiv general (ex.: metode de cre�tere a for�ei musculare, etc).

Consider�m c� prin metod� kinetologic� se în�elege un grup restrâns sau mai larg de exerci�ii care au un sens �i un scop final unic.

3.5.1 Metode de relaxare Relaxarea intrinsec� este cea prin care subiectul î�i induce el însu�i, în mod activ, relaxarea. În

cadrul acestui tip de relaxare se disting 2 mari linii metodologice: orientarea fiziologic� (somatic�) �i orientarea psihologic� (cognitiv�, mental�).

3.5.1.1 Metoda Jacobson Linia fiziologic�, introdus� de Eduard Jacobson, se bazeaz� pe identificarea kinestezic� a st�rii de

tensiune muscular�, în antitez� cu lipsa contrac�iei (relaxarea). Durata metodei Jacobson (numit� �i metoda relax�rii progresive) este între 20-40 min. pentru o relaxare local� (zonal�), dar se poate prelungi

Page 91: Kinetoterapie Physiotherapy

91

la 1-4 ore pentru relax�ri globale (în cazul pacien�ilor care nu pot executa continuu �edin�a de relaxare, se aplic� reprize de relaxare, care îns� s� nu fie mai scurte de 5 min.). Se execut� o �edin�� pe zi, dar se poate repeta de 4-6 ori pe zi. Antrenamentul dureaz� luni de zile �i presupune cunoa�terea miologiei �i a mecanicii respiratorii normale (ordinea inspirului dar �i a expirului fiind – abdominal, toracic inferior, toracic superior). Condi�iile de microclimat trebuie respectate. Ochii nu trebuie închi�i repede, ci treptat (în 2-3 min.). Avându-se în vedere �i relaxarea mu�chilor mimicii, mu�chilor limbii, i se cere pacientului s� se deconecteze mental de problemele cotidiene, iar concentrarea pe formulele sugestive sau autosugestive, impuse prin comenzile kinetoterapeutului, s� se fac� f�r� un efort prea mare (pacientul s� înve�e s� se relaxeze mai degrab� “gândindu-se” la indica�iile de relaxare, decât s� se cramponeze printr-o excesiv�concentrare). Vocea kinetoterapeutului s� aib� o tonalitate pl�cut�, blând�, iar intensitatea vocii s� scad�progresiv pe parcursul �edin�ei.

Pacientul este pozi�ionat în decubit dorsal, capul pe o pern� mic�, genunchii u�or flecta�i - sprijini�i pe un sul, umerii în u�oar� abduc�ie de 30o, palmele pe pat. Metoda se poate aplica, în func�ie de nivelul problemei-afect�rii �i de timpul avut la dispozi�ie, atât global (adic� referindu-ne la întregul membru), cât �i analitic (adic� pe segmente-articula�ii ale membrului, ordinea fiind de la distal spre proximal); ac�iunea se începe cu un grup restrâns de mu�chi, treptat trecându-se la grupe musculare mai mari, apoi la musculatura întregului membru, urmând musculatura trunchiului, gâtului �i în final la întreg corpul.

Tehnica de lucru cuprinde urm�toarele 3 p�r�i: A) Prologul respirator, ce dureaz� 2-4 min �i const� în respira�ii ample, complete (“în val”), lini�tite (inspir pe nas, expir pe gur�). B) Antrenamentul propriu-zis - în inspira�ie MS se ridic� lent de pe pat, doar pân� când nu mai atinge patul, men�inându-se pozi�ia pe apnee timp de 15-30 sec. Apoi brusc, se las� MS s� cad�, pe expira�ie (cu un “uufff”), realizând o lini�te kinetic� total� pe timp de 1 min. C) Revenirea, const� la reîntoarcerea la tonusul muscular normal, prin men�inerea de câteva ori pe apnee, a unei contrac�ii izometrice puternice a mu�chilor fe�ei �i mâinilor (“Strânge fa�a �i pumnii”!).

Într-o etap� superioar� se urm�re�te realizarea unei relax�ri diferen�iate, pe grupe de mu�chi, printr-un control al mu�chilor în timpul activit��ilor cotidiene, atât în static� cât �i în dinamic�. Dup� luni de antrenament, se ajunge perceperea �i anihilarea tensiunilor musculare, care sunt generate de (sau care genereaz�) tensiuni emo�ionale �i implicit de stres.

3.5.1.2 Metoda SchultzLinia psihologic�, din a c�rei categorie fac parte �i terapiile comportamentale, sofronizarea, etc

este reprezentat� cel mai bine de metoda lui Johannes Heinrich Schultz; metoda vizeaz� ob�inerea relax�rii prin tehnici de tip central, care induc prin autocontrol mental, imaginativ, o relaxare periferic�. Numit� �i metod� de relaxare autogen� sau “antrenamentul autogen” (din gr. autos – prin sine �i genan – a produce), dup� spusele autorului, este o autopsihoz�, cu ajutorul c�reia se pot ob�ine controlul unor func�ii ale anumitor organe, �i implicit relaxare; este o metod� de autodecontractare concentrativ�, subiectul creându-�i prin concentrare o stare hipnotic�. Eficien�a deconexiunii ob�inut� prin starea hipnoid� se materializeaz�prin starea de greutate �i prin senza�ia de c�ldur�.

Metoda se aplic� individual sau în grup, specialistul conducând doar primele �edin�e de relaxare. Metoda are la baz� faptul c� toate func�iile organismului sunt dirijate �i controlate de creier �i c� o parte din func�iile controlate, con�tiente, sunt înv��ate pe parcursul existen�ei noastre. Astfel, scrisul, cititul, mâncatul, conducerea automobilului pot deveni deprinderi. Multe persoane au reu�it s� înve�e cum s�dirijeze unele func�ii ale sistemului nervos (chiar �i a sistemul nervos vegetativ). Prima condi�ie pentru aceast� realizare este ob�inerea decupl�rii sistemului nervos central de la impulsurile neuromusculare posturale. Acest lucru este posibil numai într-o pozi�ie corect�, comod�, relaxant�, a întregului corp; deci se va trece la luarea unor pozi�ii confortabile (vizitiu de birj� sau pozi�ia de cadavru), pe un pat sau într-un fotoliu, suficient de mare.

Page 92: Kinetoterapie Physiotherapy

92

Primul ciclu cuprinde opt exerci�ii ce urm�resc: introducerea calmului, decontracturarea muscular�segmentar� �i progresiv�, ob�inerea senza�iei de greutate într-unul din segmente sau într-unul din membre, realizarea senza�iei de c�ldur�, ob�inerea senza�iei de r�rire a b�t�ilor inimii �i dobândirea controlului asupra inimii, ob�inerea senza�iei de calm respirator �i reglarea fazelor respira�iei, ob�inerea de calm digestiv �i de ob�inere de c�ldur� la nivelul plexului solar, ob�inerea senza�iei de frunte proasp�t�-r�corit�.

Durata acestui ciclu este de la trei luni aproximativ pân� la �ase luni, dar de multe ori poate fi �i de un an, frazele (formulele) standard putându-se înregistra pe benzi. Dup� însu�irea perfect� �i sesizarea ob�inerii senza�iilor de mai sus, se va trece la însu�irea ciclului II, ce const� în tehnici de hipnoz� sub stricta îndrumare �i supraveghere a unui specialist (psiholog), durata lui fiind de câ�iva ani. Antrenamentul autogen Schultz se aplic� cu foarte bune rezultate de c�tre sportivi, arti�ti �i ca metod� de profilaxie �i de tratament recuperator spitale sau în �coli special, fiind indicat în: hipertensiunea arterial�, angina pectoral�, infarctul miocardic, insomnii, nevroze, astm bron�ic, ulcer gastrointestinal, impoten�a sexual�, frigiditate, alcoolism.

3.5.2 Metode de educare/reeducare neuromotorie 3.5.2.1 Conceptul Bobath Berta �i Karel Bobath spun c�: „baza tratamentului este inhibi�ia mi�c�rilor exagerate �i facilitarea

mi�c�rilor fiziologice voluntare”. Fundamentarea �tiin�ific� a conceptului Bobath:

1. Creierul este un organ al percep�iei �i integr�rii, adic� el preia informa�ii, senza�ii din mediu �i din propriul corp, prelucrându-le, reac�ionând �i r�spunzând la ele. Acest mecanism la om, este influen�at de calit��ile psiho-intelectuale, educa�ionale de moment ale pacientului. 2. Creierul func�ioneaz� ca un întreg, o unitate. P�r�ile creierului sunt „aliniate ierarhic” (dup� dinamica dezvolt�rii). Etajele superioare (mai târziu formate) inhib� activitatea etajelor inferioare, deci inhibi�ia este o „ac�iune activ�”. 3. Creierul este capabil s� „înve�e” pe tot parcursul vie�ii datorit� plasticit��ii lui. Are posibilitatea s� se reorganizeze �i astfel s� refac� func�ii senzitivo-motorii pierdute. Acesta î�i g�se�te explica�ia în posibilitatea de formare de noi sinapse între neuronii centrali „nefolosi�i” pân� în momentul accidentului. 4. Mi�carea (r�spunsul motor la un stimul senzitiv), dup� Bobath, nu este o contrac�ie izolat� a unei grupe musculare, ci este declan�area unei engrame tipice omului (atingere, prehensiune, mers, ridicare, aruncare etc). 5. Mi�carea unui segment al corpului este influen�at� de postura �i tonusul mu�chilor segmentelor adiacente. Totodat�, mi�c�rile corpului în spa�iu depind indisolubil de pozi�ia ini�ial� a acestuia. Postura �i tonusul muscular sunt premisa unei mi�c�ri func�ionale executate cu maxim� economie energetic�. 6. Un organism s�n�tos se poate adapta oric�rei senza�ii primite din periferie. La om, efectul for�ei gravita�ionale asupra controlului postural este de o importan�� major�. 7. Mecanismul de control postural normal func�ioneaz� datorit� reflexelor spinale, reflexelor tonice, reflexelor labirintice, reac�iilor de redresare �i reac�iilor de echilibru. 8. Pentru un r�spuns motor corespunz�tor, pe lâng� o cale motorie func�ional�, fiziologic� trebuie s� existe �i o cale senzitiv� intact�. 9. Senzitivul �i motricitatea se influen�eaz� reciproc atât de puternic încât se poate vorbi doar de senzoriomotoric. În actul de însu�ire a unei mi�c�ri se înva�� senza�ia ei, �i, la declan�area unei mi�c�ri activ-voluntare, se face apel la senza�iile de feed-back primite în timpul mi�c�rii anterioare. 10. Sistemul telereceptiv (vizual, auditiv, gustativ, olfactiv), ac�ioneaz� concomitent cu propriocep�ia ocupând un rol important pentru orientarea în spa�iu �i recunoa�terea propriului corp sau a mediului înconjur�tor. 11. Inhibarea sau, dup� P. Davis, „suprimarea inhibi�iei reflexe, este generatoare de hipertonie”, dar prin utilizarea mi�c�rilor sau posturilor reflex-inhibitorii se suprim� sau reduce reac�iile posturale anormale �i se faciliteaz� în acela�i timp mi�c�rile active con�tiente, voluntare �i automate.

Page 93: Kinetoterapie Physiotherapy

93

12. Un alt principiu obligatoriu de realizat este schimbarea pattern-urilor (engramelor, schemelor de mi�care) anormale, deoarece este imposibil s� se suprapun� o schem� de mi�care normal� peste una anormal�. 13. Mi�c�rile anormale se datoreaz� eliber�rii reflexelor tonice de sub control nervos superior. Datorit�leziunii centrilor nervo�i reflexele tonice posturale care sunt integrate de la un nivel inferior al S.N.C. devin eliberate �i supraactive. Acest lucru produce postura incoordonat�, incorect�, anormal�, tonusul muscular crescut, anormal �i pu�inele modalit��i primitive de mi�care în postur� �i pozi�ie. 14. Orice mi�care din corpul omenesc are ca scop o atitudine. Atitudinea este rezultanta unui raport între for�a muscular� a omului �i for�a gravita�ional�. De la na�tere �i în tot timpul vie�ii trebuie s� ne cre�m �i apoi s� ne men�inem diverse atitudini, în lupt� cu gravita�ia. Acest lucru este realizat prin facilitarea integr�rii reac�iilor superioare de ridicare, redresare �i echilibru, în secven�a dezvolt�rii lor prin stimularea unor mi�c�ri de r�spuns spontan �i controlat într-o postur� reflex-inhibitorie. 15. Redresarea, îndreptarea. Ontogenetic, reac�iile de redresare apar primele. Astfel copilul mic nu are nici o atitudine format�, adic� el înc� nu are mijloace de a lupta contra gravita�iei. Treptat apar reac�iile de redresare: începe prin a-�i �ine capul, înva�� s� se rostogoleasc� etc. 16. Reac�iile de echilibrare apar dup� ce o atitudine este ob�inut� �i trebuie men�inut�. Acest lucru se realizeaz� prin reflexele (mecanismele) de echilibrare. Deoarece la copilul cu encefalopatie sechelar�infantil� aceste mecanisme sunt deficitare, ele trebuie stimulate. Aceasta este etapa a doua a tehnicii Bobath, exerci�ii de formare, ob�inere �i men�inere a echilibrului. În cadrul tratamentului Bobath folose�te mingea mare �i balansoarul pentru stimulare vestibular �i proprioceptiv�.

Conceptul Bobath a fost la început aplicat copilului diagnosticat cu encefalopatie sechelar�infantil� �i apoi dezvoltat pentru tratamentul adultului hemiplegic. Hemiplegicul trebuie s� reînve�e senza�ia mi�c�rilor (dac� tulbur�rile propioceptive nu sunt foarte grave), f�r� control vizual. Atât informa�iile senzitive, cât �i cele senzoriale trebuie s� fie trimise de c�tre kinetoterapeut întotdeauna dinspre partea hemiplegic�. Stimulii externi �i interni pentru o ac�iune motric�, trebuie s� fie cât mai apropia�i calitativ de cei din cadrul actului senzorio-motor fiziologic.

Activit��ile motorii, care dep��esc stadiul neuromotor de moment al pacientului (dificile, complicate) sau care sunt executate pe un fond de oboseal� muscular� sau psihic�, vor fi evitate pentru a nu cre�te tonusul muscular patologic pe lan�ul muscular al schemei motrice sinergice.

Întreaga activitate de recuperare a hemiplegicului are scopul final de recâ�tigare a simetriei corporale. Num�rul de repeti�ii în cadrul unei �edin�e, dozarea concret� nu poate fi planificat�, deoarece depinde de starea de moment a pacientului.

Activit��ile motorii în majoritatea cazurilor (aproape mereu) trebuie s� fie cu scop bine determinat (Ex: s� �edem, s� vorbim, s� mergem spre toalet�, etc).

Comenzile pot fi verbale, nonverbale, gestuale �i combinate (verbal + gestual) în func�ie de cogni�ia pacientului (determinat de tipul lezional).

R�spunsul motor voluntar la orice stimul (senzitiv, senzorial) trebuie a�teptat deoarece atât prelucrarea informa�iilor, comenzilor, cât �i r�spunsul motor sunt perturbate în sensul întârzierii lor.

Informa�ia nonverbal� se adreseaz� proprioceptorilor �i exteroceptorilor din regiunea interesat� în activitatea motric�. Ea are �i menirea s� corecteze feed-back-ul sensitiv al mi�c�rii, fapt care pretinde o corectitudine maxim� informa�ional�.

Comanda verbal� s� fie simpl� �i concret�, s� cuprind� doar informa�ii pu�ine, exacte, necesare, deoarece abunden�a ei scade calitatea actului motor (aten�ia distributiv� a pacientului poate fi �i ea afectat�).

Obiectivul principal al management-ului terapeutic, dup� Bobath, este de a facilita activitatea motric� controlat� �i a inhiba simptomele patologice ale hemiplegiei cum sunt: spasticitatea, reac�iile asociate, mi�c�rii în mas�. Din p�cate nu se poate vorbi despre o inhibare total� �i irevocabil� a schemelor de mi�care patologice, ele fiind expresia leziunilor cerebrale evidente �i sunt imposibil de „�ters” total. Orice stimul de intensitate supraliminal� poate „trezi” un semn clinic al unei leziuni de SNC.

Page 94: Kinetoterapie Physiotherapy

94

3.5.2.2 Metoda Brünngstrom Signe Brünnstrom, î�i denume�te metoda ca o abordare a tratamentului hemiplegiei. În vederea recuper�rii, ea se bazeaz� pe folosirea patern-urilor motorii disponibile ale pacientului. Sinergiile, reflexele �i celelalte mi�c�ri anormale sunt v�zute ca o parte normal� a procesului de recuperare prin care pacientul trebuie s� treac� pân� la apari�ia mi�c�rilor voluntare. Mi�c�rile sinergice sunt folosite �i de persoanele normale dar acestea le controleaz�, apar într-o varietate de patern-uri �i pot fi modificate sau oprite voluntar. Brünngstrom sus�ine c� sinergiile constituie o etap� intermediar� necesar�pentru viitoarea recuperare. Astfel, în timpul stadiilor ini�iale ale recuper�rii (stadiul 1 – 3, vezi tabelul nr. 1), pacientul trebuie ajutat s� câ�tige controlul sinergiilor membrelor iar stimulii aferen�i (proveni�i din reflexele tonice ale gâtului, reflexele tonice labirintice, stimulii cutana�i, reflexele miotatice, reflexele asociate) pot fi un avantaj în ini�ierea �i câ�tigarea controlului mi�c�rii. Odat� ce sinergiile pot fi executate voluntar, ele sunt modificate �i se execut� mi�c�ri combinatorii, de la simplu la complex (stadiile 4 �i 5) cu deviere de la stereotipia pattern-urilor sinergice de flexie �i extensie. Executarea mi�c�rilor sinergice, reflex sau voluntar, sunt influen�ate de mecanismele reflexe posturale primitive. Când pacientul execut� sinergia, componentele cu cel mai mare grad de spasticitate determin� cea mai vizibil� mi�care putând chiar înlocui mi�carea în pattern-ul respectiv. În procesul recuper�rii motorii este respectat� succesiunea ontogenetic�, respectiv de la proximal spre distal a�a încât mi�c�rile um�rului sunt a�teptate înaintea mi�c�rilor mâinii. Pattern-urile de flexie apar înaintea pattern-urilor de extensie la MS iar pattern-urile de mi�c�ri grosiere pot fi executate înaintea mi�c�rilor izolate, selective. Recuperarea func�iei mâinii prezint� o mai mare variabilitate �i poate s� nu parcurg� stadiile recuper�rii în paralel cu recuperarea membrului superior (de aceea are �i o coloan�separat� (în tabelul urm�tor).

Tabel nr. 1 Stadiile recuper�rii hemiplegiei (dup� Brünngstrom) Nr.crt.

Caracteristici

Membrul inferior Membrul superior Mâna 1. Flascitate Flascitate; incapacitate de a face

mi�care.Nu exist� nici o func�ie

2. Spasticitatea se dezvolt�; mi�c�ri minime voluntare

Începutul dezvolt�rii spasticit��ii; apar sinergiile sau doar unele componente, ca reac�ii asociate

Apucarea grosier� începe; este posibil� o minim�flexie a degetelor

3. Spasticitate maxim�; sunt prezente sinergiile de flexie �i extensie; este posibil� flexia �old-genunchi-glezn� în a�ezat �i stând.

Spasticitatea cre�te; patern-urile sinergiilor sau unele componente pot fi executate voluntar

Sunt posibile apuc�rile grosiere �i apucarea în cârlig dar cu imposibilitatea eliber�rii.

4. Din a�ezat, alunecând înapoi piciorul pe sol, genunchiul se poate flecta peste 90°; c�lcâiul sprijinit pe sol, genunchiul flectat la 90° este posibil� flexia piciorului

Spasticitatea descre�te; sunt posibile mi�c�ri combinate care deriv� din sinergii

Apare prehensiunea lateral�; u�oar� extensie a degetelor �i câteva mi�c�ri ale policelui sunt posibile.

5. Flexia genunchiului cu �oldul extins din stând; flexia piciorului din pozi�ia extins� a �oldului �i genunchiului

Sinergiile nu mai sunt dominante; mai multe mi�c�ri combinate derivate din sinergii se pot execute cu u�urin��

Sunt posibile: prehensiunea palmar�, apucarea + eliberarea sferic� �i cilindric�

Page 95: Kinetoterapie Physiotherapy

95

6. Abduc�ia �oldului din a�ezat sau stând; rota�ia intern� �i extern�reciproc� a �oldurilor combinat�cu inversia �i eversia piciorului din a�ezat

Spasticitatea absent�, exceptând execu�ia rapid� a mi�c�rilor; mi�c�rile articulare izolate se execut�cu u�urin��

Toate tipurile de prehensiune sunt posibile; mi�c�ri individuale ale degetelor; extensia degetelor normal�

Abduc�ia humerusului în rela�ie cu scapula trebuie evitat� (predispune capul humeral la o subluxa�ie inferioar�). În manevrarea pacientului trac�iunea membrului afectat trebuie evitat�. Pacientul este instruit în a-�i folosi mâna s�n�toas� pentru a mi�ca membrul afectat. Membrul afectat este plasat aproape de trunchi �i pacientul se rostogole�te peste acesta. Rostogolirea înspre partea neafectat� cere un efort muscular al membrului afectat. Bra�ul neafectat poate fi folosit pentru a ridica bra�ul afectat la vertical� cu um�rul în flexie de 80-90° cu cotul extins complet.

Pacientul se întoarce prin balansul membrului superior �i al genunchiului afectat peste trunchi spre partea neafectat�. Mi�c�rile membrelor înso�esc rostogolirea trunchiului superior �i a pelvisului. Odat� cu îmbun�t��irea controlului, pacientul va putea s� execute aceste manevre independent, de a se întoarce (rostogoli) din decubit dorsal în decubit lateral pe partea neafectat�.

Rota�ia trunchiului este încurajat�, pacientul leg�nând bra�ul afectat ritmic dintr-o parte în alta pentru a câ�tiga abduc�ia �i adduc�ia um�rului alternativ�.

Pentru men�inerea-câ�tigarea unei amplitudini de mi�care nedureroase în articula�ia gleno-humeral� se contraindic� mi�c�rile for�ate, pasive (pot produce o întindere a mu�chilor spastici periarticulari, contribuind la cre�terea durerilor; odat� ce pacientul a experimentat durerea, anticiparea durerii va cre�te tensiunea muscular� ce va duce la sc�derea mobilit��ii articulare). Mi�carea de flexie se ob�ine prin flexia progresiv� a trunchiului, în timp ce kinetoterapeutul men�ine bra�ul sub cot. Mi�carea de abduc�ie se va face nu în planul normal al abduc�iei, care poate fi dureros, ci într-un plan oblic între abduc�ie �i flexie. Antebra�ul se va supina când bra�ul se ridic� �i se va prona când se coboar�. Activarea mu�chilor rotatori este necesar� pentru prevenirea subluxa�iei. În timpul stadiilor 1 �i 2 se folosesc diferite facilit�ri, reac�ii asociate �i reflexe tonice pentru a influen�a tonusul muscular �i pentru apari�ia unor mi�c�ri reflexe. Mi�carea pasiv� pe sinergiile de flexie �i extensie provoac� pacientului feed-back-uri proprioceptive �i vizuale pentru dezvoltarea ulterioar� a patern-urilor. În stadiul 3 se efectueaz� voluntar sinergiile pe toat� amplitudinea, la început cu asisten�� �i facilitare din partea kinetoterapeutului, apoi f�r� facilitare, în final executându-se componentele sinergiilor (de la proximal spre distal) la început cu, apoi f�r� facilit�ri. În stadiile 4 �i 5 se execut� mi�c�ri prin combinarea componentelor sinergiilor �i cre�terea complexit��ii mi�c�rilor. În stadiile 5, 6 se încearc�performarea unor mi�c�ri mai complexe, a mi�c�rilor izolate �i cre�terea vitezei de execu�ie.

3.5.2.3 Conceptul VojtaPrincipiul de tratament prin mi�carea reflex� a lui Vaclav Vojta aplic� principiile locomo�iei

reflexe (mi�c�rilor reflexe). Adresat copiilor cu tulbur�ri de mi�care de natur� cerebral�, conceptul este folosit �i ca program de tratament standardizat în kinetoterapia altor afec�iuni, de exemplu a tulbur�rilor de static� vertebral�.

Ontogeneza postural� ideal�, adic� dezvoltarea coordon�rii automate a posturii corpului, este determinat� genetic, �i suport� transform�ri sistematice în primul an de via��. Exist� coordon�ri ale posturii corpului determinate de vârst�. Dac� verticalizarea este deranjat� în mod primar, prin urmare, este deranjat� �i locomo�ia. Verticalizarea este cheia pentru orice fel de mi�care sau deplasare, fie ea �i în cele mai simple modele, ca aceea a târârii pe coate cu picioarele întinse.

Sensul terapiei dup� Vojta const�, în aceea c� se încearc� programarea modelelor ideale de mi�care ale vârstei nou-n�scutului �i ale sugarului cu sistem nervos central tulburat, în m�sura în care acest lucru este posibil. Aceasta înseamn� c� în cadrul program�rii neurofiziologice se încearc�introducerea unei coordon�ri automate a pozi�iei corpului, cu unghiuri ale membrelor superioare �i inferioare bine definite, raportate la trunchi �i invers, precum �i a diferitelor p�r�i ale corpului între ele,

Page 96: Kinetoterapie Physiotherapy

96

într-un mod regulat �i reciproc (alternativ pe ambele p�r�i ale corpului stâng �i drept), cu schimbarea pozi�iei centrului de greutate, cum se obi�nuie�te la fiecare deplasare.

Exerci�iile activ-reflexe dup� Vojta, ac�ioneaz� mai întâi asupra musculaturii proprii din straturile profunde ale coloanei vertebrale care nu poate fi pus� în func�ie prin voin�a pacien�ilor. R�spunsul motor reflex la stimul proprioceptiv din zonele (periost sau mu�chi) descrise de Vojta este un lan� de contrac�ii musculare dup� un model arhaic mo�tenit. Acest model de mi�care este perfect atât din punct de vedere al echilibrului muscular în jurul articula�iilor cât �i din punct de vedere al aliniamentului osos al coloanei vertebrale �i ale membrelor. Avantajul exerci�iilor dup� Vojta este c� eficien�a tratamentului depinde de acceptul pozi�iilor ini�iale de c�tre pacien�i �i profesionalismul terapeutului, contrac�ia muscular�derulându-se �i aliniamentul osos-segmentar instalându-se involuntar (pacientul nu are nevoie de experien�� motorie deosebit�).

Terapia folosit� de Vojta const� într-o stimulare a unor zone bine determinate, declan�ând r�spuns motor, ca reflex cu caracter global, înn�scut. Se cunosc circa 20 de pozi�ii ini�iale din DV (se va declan�a târârea reflex�), DL (se va declan�a faza 2 �i 4 a rostogolirii reflexe), DD (se va declan�a prima faz� a rostogolirii reflexe); toate pozi�ii orizontale sau apropiate orizontalei, deoarece ele elimin� sau diminu�din start tulbur�rile posturale modificate fa�� de ideal.

Modelele cu caracter de mi�care, globale, înn�scute, sunt puse în eviden�� (activate), prin stimuli (excitan�i) bine defini�i, situa�i pe trunchi �i pe extremit��i (zone Vojta). Se deosebesc zone principale �i zone secundare de stimulare în modelul târârii �i rostogolirii reflexe. Dr. Vojta descrie nou� zone diferite �i câteva a�a zise „zone de rezisten��” care, toate, la rândul lor, au fost g�site empiric. Aceste zone se vor stimula �i înt�ri prin stimuli orienta�i tridimensional. Pozi�ia ini�ial�, direc�ia for�a cât �i durata presiunii vor fi prelucrate �i adaptate fiec�rui pacient în parte.

Prin stimularea unei singure zone se ajunge la un r�spuns minim �i insuficient, pe când prin combinarea cu alte zone, se ob�ine un r�spuns mai complet, o mobilizare, o activare a celor trei componente: coordonarea automat� a pozi�iei corpului, mecanismele de verticalizare �i mi�c�rile fazice.

Locurile de stimulare trebuie s� fie zone care nu se adapteaz� la stimuli sau se adapteaz� pu�in, care nu obosesc în transmiterea activ�rii. Aceasta înseamn� c� din acele zone activarea trebuie s� aib� loc permanent �i de fiecare dat� când zona este stimulat�, în a�a fel încât sistemul nervos central s� se g�seasc� într-o permanent� stare de activare. În acest fel modelele ontogenezei psihomotorii ideale sunt repetate zi de zi, oferite spre înmagazinare �i codificare în cortex, în vederea modific�rii motricit��ii spontane.

Orice modalitate de mi�care sau postur� este puternic imprimat� pe creier. Astfel �i o atitudine deficitar�, scoliotic� poate fi considerat� o „gre�eal� de programare” cu o exprimare vizibil� de „gre�eli de postur� �i mi�care”.

Motricitatea ideal� cu toate mi�c�rile ei fine �i reac�iile de echilibru pot fi restabilite. Locomo�ia reflex�, dup� Vojta, poate fi activat� �i folosit� pe parcursul întregii vie�i. În cazul oric�rei deficien�e de postur� sau de mi�care, se poate folosi locomo�ia reflex�. Cu cât terapia începe mai timpuriu, cu atât se poate ac�iona mai efectiv, �i eficient împotriva tulbur�rilor statice �i motorii.

3.5.2.4 Conceptul Castillo MoralesAcest concept î�i are originea în urma multor ani de experien�� cu

copii hipotoni, cu dizabilit��i grave, datorate necesit��ilor de comunicare cu ei prin mijloace nonverbale. De atunci acest spectru terapeutic s-a l�rgit �i cuprinde urm�toarele afec�iuni: copii n�scu�i prematur, copii cu retard senzorio-motor, sindroame hipotonice, sindroame hipokinetice, maladia Langdon-Down, copii cu probleme de percep�ie �i întârzieri în dezvoltarea normal�, copii cu disabilit��i polimorfe cu �i f�r� paralizie cerebral�, cei cu paralizii periferice �i cu mielomeningocel. Aceast�metod� este aplicabil� par�ial în cazul varia�ilor de tonus muscular provocate de spasticitate, deci sindroame mixte �i hipertonice mai u�oare.

Page 97: Kinetoterapie Physiotherapy

97

Fig.3. Schema „triunghiurilor” dup� C.

Morales

C. Morales prezint� dezvoltarea senzorio-motorie a unui copil s�n�tos comparând-o cu cea a unui copil hipoton, într-o form� schematic� prin „triunghiuri” �i rela�ia acestora între ele. Corpul copilului este schematic marcat cu dou� triunghiuri: triunghiul de sus are baza la extremit��ile superioare, iar cel de jos la extremit��ile inferioare, astfel încât vârfurile triunghiurilor se întâlnesc în zona dorso-lombar� (fig.3).

La nou-n�scutul s�n�tos bazele acestor triunghiuri se apropie la o flexie ampl�, (fig.4, poza de sus). Pe m�sur� ce copilul se dezvolt�, treptat, îndep�rteaz� (se deschid) cele dou� baze �i de fiecare dat� se „îndreapt�” (se ridic�) împotriva for�ei de gravita�ie, cu o deplasare u�oar� a centrului de greutate �i a sprijinului (fig.4, poza de jos). Controlul postural �i reac�iile de echilibru devin tot mai sigure, pozi�iile ini�iale de sprijin ale membrelor superioare �i inferioare variaz� din ce în ce mai mult, pân� când copilul înva�� s� mearg�. Baza triunghiului une�te întotdeauna punctele de sprijin cele mai îndep�rtate ale extremit��ilor, adic� ale mâinilor �i picioarelor, pentru a face posibil� mi�carea în spa�iu.Zona dorso-lombar� �i ombilical�, ventral reprezint� „zona de informa�ie” cea mai important� pentru asumarea �i men�inerea unei posturi antigravita�ionle. Este zona de coordonare �i stabilizare a ambelor triunghiuri. Fig. 4. Triunghiurile corespunz�toare dezvolt�rii neuromotorii normale.

Datorit� tonusului muscular sc�zut la copilul hipoton, bazele celor dou� triunghiuri sunt foarte dep�rtate una de alta (fig.5), iar asumarea posturii p�pu�ii, „înc�rcarea” greut��ii �i sprijinul sunt imprecise �i ob�inute cu mult efort.

În cazul copilului hipoton se limiteaz� foarte mult comunicarea cu mediul, ducând la apari�ia unor semne de izolare, pe care, în general, le interpret�m ca fiind stereotipe.

Copilul hipoton înva�� încet secven�ialitatea mi�c�rilor, de aceea este nevoie de multe repet�ri, de mult� r�bdare ca apoi acestea s� poat� fi implementate în activitatea zilnic� (A.D.L.).

Fig. 5. Triunghiurile corespunz�toare copilului cu hipotonie

Aceast� terapie tinde s� apropie bazele celor dou� triunghiuri, s� aduc� articula�iile într-o pozi�ie fiziologic�, adecvat�, pentru a-i oferi copilului cele mai bune premise în repartizarea greut��ii, îndreptare �i sprijin. Astfel se îmbun�t��esc posibilit��ile de percep�ie, de mi�care �i interac�iunea cu mediul.

Tabelul 2. Compara�ie între factorii de dezvoltare senzorio-motorie Dezvoltarea copilului s�n�tos Dezvoltarea copilului hipoton

� la nou-n�scut, bazele triunghiului se apropie datorit� gradului mare de flexie� sprijin simetric �i asimetric � bazele triunghiului se deplaseaz�

� la nou-n�scut, bazele se dep�rteaz� înc� de la început � prea mult� simetrie � bazele triunghiului sunt atât de dep�rtate

Page 98: Kinetoterapie Physiotherapy

98

pentru translarea greut��ii � prime�te mai multe informa�ii despre postur� prin intermediul zonei dorso-lombare � ambele triunghiuri se dezvolt� pentru men�inerea stabilit��ii �i mobilit��ii

încât nu permit translarea greut��ii � lipse�te informa�ia din zona dorso-lombar�datorit� hipotoniei �i interac�iunii ineficiente între ambele triunghiuri ale corpului � copilul nu ob�ine suficient� stabilitate

Page 99: Kinetoterapie Physiotherapy

99

Stimularea are loc pe anumite p�r�i ale corpului numite „zone de stimulare”, care pân� acum au fost cunoscute sub numele de puncte motrice (fig. 6). Aceste zone sunt stimulate cu vibra�ii �i presiuni u�oare într-o anumit� direc�ie spre a facilita reac�iile de mi�care într-o pozi�ie ini�ial�.

Reac�ia de mi�care a copilului are loc întotdeauna într-o secven�� complet�, corespunz�tor etapei de dezvoltare senzorio-motorii. Actul motric depinde de durata stimulului �i zona stimulat� a unor p�r�i ale corpului care poate fi excitat�separat sau combinat. Fig. 6. Zonele de stimulare ale copilului hipoton (dup� Castillo Morales)

Zona „de informa�ie” cea mai important� este zona dorso-lombar� care la copiii hipotoni este disfunc�ional�, foarte slab�. Copiii hipotoni mi�c� membrele inferioare, adic� triunghiul inferior (mai func�ional) cu mai mare for�� decât triunghiul superior.

Ridic� mai des membrele inferioare de pe suprafa�a de sprijin, decât s� se sprijine pe acestea, având ca urmare întârzierea func�iilor de sprijin �i sus�inerea greut��ii. Faptul c� membrele superioare sunt folosite mai întâi pentru ag��are �i joac� duce la o dezvoltare întârziat� a func�iilor diferen�iate ale mâinii �i gurii.

Ace�ti copii �in membrele superioare în pozi�ie scurtat�, din care cauz� le este dificil s� ob�in�sprijinul lateral, întârziind �i mi�c�rile de r�sucire a trunchiului. Acestea pot fi înlocuite cu secven�e de mi�c�ri simetrice. O pern� în form� de potcoav� a�ezat� în jurul �ezutei la nivelul în�l�imii mâinilor va da copilului posibilitatea de a se sprijini lateral �i de a ini�ia mi�c�rile de torsionare dreapta-stânga.

De�i unii copii evit� lupta cu gravita�ia, se recomand� verticalizarea cât mai devreme, cu înc�rcarea total� sau par�ial� a greut��ii pe membrele inferioare. Astfel copiii devin mai aten�i �i mai motiva�i, au mai mult contact cu mediul �i încearc� s� se mi�te mai mult.

Tehnicile din cadrul metodei Castillo Morales urm�resc stimularea diverselor sisteme senzoriale, activând receptorii de la nivelul tegumentului, �esutului conjunctiv, muscular �i articular prin: contactul manual, atingere, trac�iune, presiune, vibra�ii. Vibra�iile sunt întotdeauna realizate cu mâinile nu cu aparate ceea ce are ca scop educarea capacit��ii de contact a copilului, ceea ce devine „un dialog”; vibra�ia intermitent� cre�te tonusul muscular �i stabilizeaz� postura.

Obiectivele tratamentului dup� metoda Castillo Morales sunt: - posibilitatea de a executa independent secven�e de mi�care cât mai aproape de normal; - implementarea mi�c�rilor f�r� ca acestea s� necesite o stimulare anterioar�; - implementarea �i ob�inerea mi�c�rilor func�ionale independente pentru autoservire �i satisfacerea necesit��ilor din activitatea zilnic� (A.D.L.). Secven�ialitatea de tratament este urm�toarea: � g�sirea pozi�iei ini�iale celei mai favorabile, �inând cont de nivelul de dezvoltare senzorio-motorie a

copilului; � folosirea trac�iunii �i vibra�iei în vederea preg�tirii musculaturii (cre�terea activit��ii motorii în lan�

muscular); � stimularea prin presiune �i vibra�ii; � a�teptarea �i observarea reac�iei motorii; � ajutorul, dac� este necesar, în vederea îmbun�t��irii reac�iei de mi�care.

Tratamentul func�iei oro-faciale implementat de Dr. Castillo Morales intereseaz� copii care prezint�: dificult��i de supt/degluti�ie, patologii congenitale cu probleme motorii ale gurii (Ex: b�rbie, bolta palatin� fisurate), paralizii faciale de etiologie diferit�, probleme de articulare a cuvintelor. La suc�iune, degluti�ie �i mastica�ie se activeaz� acelea�i elemente oro-faciale ca în cazul vorbirii. Prin acest

Page 100: Kinetoterapie Physiotherapy

100

antrenament care se face înainte de începerea vorbirii, al unor structuri diferite ce interac�ioneaz� între ele se dezvolt� coordonarea necesar� pentru articularea cuvintelor.

La copiii cu paralizii cerebrale, când se ob�ine o ameliorare, trebuie început� imediat alimenta�ia pe cale oral�. Sechelele paraliziei devin mai evidente odat� cu înaintarea în vârst� a copilului �i cu începerea diferitelor activit��i. Datorit� spasticit��ii, atetozei sau hipotoniei, ace�ti copii nu pot duce mâinile la gur�, lucru care ar diversifica func�iile gurii �i ar normaliza sensibilitatea a�a cum se întâmpl� la copiii s�n�to�i.

Nu putem s� trecem peste voin�a copilului, nici s� lucr�m sub tensiune emo�ional�, intempestiv sau cu violen�� pentru c� se pot genera probleme de rela�ionare �i comportament pân� la refuzul alimenta�iei. Nu trebuie s� se înceap� tratamentul în zona gurii; se influen�eaz� indirect func�ia oro-facial�, lucrându-se cu trunchiul, MS, MI.

3.5.2.5 Metoda FrenkelAceast� metod� este specific� tratamentului pacien�ilor cu afec�iuni ale cerebelului, respectiv

ataxicilor. Jacob A. Frenkel Autorul a observat c� propriocep�ia pierdut� poate fi în mare m�sur� înlocuit�prin input-ul vizual �i feed-back vizual.

Metoda se bazeaz� pe o serie de tehnici �i exerci�ii cu control vizual, aplicând legea progresiunii performan�ei �i preciziei. Legea progresiunii, în cadrul metodei, sufer� dou� derog�ri: pacientul execut�mai întâi mi�carea amplu �i rapid, ceea ce este mai u�or de efectuat, trecând treptat la mi�c�ri de amplitudine mai mic�, mai precise, executate într-un ritm mai lent, coordonat. Pe parcursul recuper�rii se trece la cre�terea treptat� a complexit��ii �i dificult��ii, nu �i în intensitate. Exerci�iile se execut�individual, în mod obligatoriu, de dou� sau mai multe ori pe zi. Gruparea exerci�iilor arat� astfel: � Exerci�ii din decubit (cu capul mai ridicat, pe un sp�tar sau pe pern�, astfel încât s� poat� urm�ri

execu�ia) pentru MI �i MS. Exerci�iile sunt asimetrice �i autorul prezint� de un tablou de aproape 100 de exerci�ii.

� Exerci�iile din pozi�ia a�ezat se deruleaz� astfel: - la început, membrele superioare sprijinite cu mâinile; - dup� aceea, f�r� sprijin; - în final, execu�ia se desf��oar� cu ochii lega�i. � Exerci�ii în ortostatism. În aceast� pozi�ie se execut� reeducarea mersului care se realizeaz� pe

diagrame (l��ime 22 cm, �i este împ�r�it� longitudinal, în pa�i de câte 68 cm). Fiecare pas este împ�r�it în mod vizibil în jum�t��i �i sferturi, desenate pe podea sau o plan�� de lemn (vezi �i fig. 7.).

Reeducarea începe cu mersul lateral care este considerat mai u�or (ontogenetic el apare mai repede), pacientul fiind ajutat de balansul corpului. Se începe cu jum�tate de pas, mi�când un picior apoi aducându-l pe cel�lalt lâng� primul. Se trece la sferturi de pas �i numai dup� aceea la pasul întreg. La fel se procedeaz� �i la educarea mersului înainte �i înapoi. Într-un stadiu mai avansat pacientul este înv��at s� urce �i s�coboare sc�ri �i s� execute întoarceri. Întoarcerile se înva�� tot dup� o diagram� în form� de cerc desenat pe podea. Pacientul înva�� s� se întoarc� mutând picior lâng� picior câte un sfert din rota�ia întreag�, astfel încât el s� poat� executa o întoarcere de 180º din doi pa�i. Fig. 7. Diagrama Frenkel pentru reeducarea întoarcerilor

3.5.3 Metode de facilitare neuro-proprioceptiv� 3.5.3.1 Metoda Margaret Rood De�i este o metod� de activare-stimulare �i de inhibare a unui

mu�chi singular, ea nu este considerat� o metod� analitic�. M. Rood prezint� tehnici �i exerci�ii de

Page 101: Kinetoterapie Physiotherapy

101

ob�inere a relax�rii (prin leg�nare, mi�c�ri lente etc.), de dezvoltare a func�iei motorii - gândind în modele de postur� �i mi�care complex�. În paralel autoarea pune accent deosebit pe dezvoltarea func�iilor vitale �i senzoriale. Ideile fundamentale ale metodei sunt: - normalizarea tonusului muscular �i r�spunsul muscular dorit este ob�inut folosind stimuli senzitivi

adecva�i; - fiecare mi�care ce se execut� trebuie s� aib� un scop precis �i o finalizare prestabilit�; - ghidajul senzitivo-senzorial este foarte important; - num�rul mare de repeti�ii a r�spunsului motor corect constituie o condi�ie esen�ial� a procesului de

înv��are motorie. Metoda se bazeaz� pe dezvoltarea secven�ial�, în patru etape, a func�iei motorii.

1. Mobilitatea – asem�n�toare etapei dezvolt�rii copilului de la 0-3 ani, cuprinde: � modelul flexiunii dorsale (modelul suptului), integreaz� sub control central reflexele tonice

cervicale �i labirintice, permi�ând eliberarea mi�c�rilor bilaterale ale extremit��ilor superioare; � modelul extensiei totale, „postura p�pu�ii înalte”; � modelul primei forme de deplasare în jurul axului central rostogolirea lateral�.

2. Stabilitatea – se refer� la men�inerea pozi�iei corpului sau segmentelor sale în posturi stabile, cum ar fi patrupedia, în genunchi �i ortostatism.

3. Mobilitatea controlat� – integrarea mi�c�rilor �i activit��ilor complexe în spa�iu, care presupune echilibru, coordonare �i dezvoltarea sim�urilor de orientare în spa�iu, toate din pozi�ii de stabilitate.

4. Abilitatea-îndemânarea – cuprinde etapa mi�c�rilor perfec�ionate, stimularea reac�iilor de echilibru, formele de facilitare pentru ob�inerea trecerii de la o postur� �i mi�care la alta, cât mai u�or.

Ca originalitate în cadrul metodei, M. Rood a eviden�iat importan�a stimul�rilor senzitivo-senzoriale în tratamentul disfunc�iilor. Astfel se disting: � Stimul�ri la nivelul tegumentului: pensularea, stimul�ri cu cuburi de ghea��, mângâierea u�oar� (3

minute pe ceaf� pentru activare parasimpatic� - relaxare), ap�sarea articular� (compresie pe �old în axul femural, stabilizare în patru labe, compresie pe calcaneu, ap�sare în axul lung al capului). Aceast�metod� de recuperare neuro-motorie se bazeaz� în mod distinctiv, pe utilizarea excesiv� a stimul�rii cutanate, în dorin�a de a controla tonusul �i contrac�ia grupului muscular subiacent.

� Mijloace ajut�toare pentru integrarea mi�c�rilor: - vibra�ia, aplicat� cazurilor hipotone, - întinderea unor materiale elastice, (inele de cauciuc, elastic etc.) pentru stabilizare �i cre�terea

tonusului la diferite nivele; - prehensiunea este facilitat� prin mingi mici, pompe de cauciuc cu aer, pistoale cu ap�, bucat� de

frânghie, rulou de aluat. � Alte stimul�ri speciale: cioc�nirea c�lcâiului �i a altor repere, „îndoirea” (lent� sau rapid�), mi�c�ri

active ritmice lente. 3.5.3.2 Metoda Kabat

Herman Kabat a dezvoltat o metodologie de recuperare neuromotorie, pornind de la studiile neurofiziologice ale mi�c�rii, comportamentului motor �i înv���rii motorii. Metoda se nume�te “de facilitare neuroproprioceptiv�" �i se aplic� în: leziuni de neuron motor periferic, recuperarea insuficien�ei motorii cerebrale, leziuni de neuron motor central. Ea se bazeaz� pe urm�toarele observa�ii: � excita�ia subliminal� necesar� execut�rii unei mi�c�ri, poate fi înt�rit� cu stimuli din alte surse, care la

rândul lor intensific� r�spunsul motor; � facilitarea maxim� se ob�ine prin exerci�iu intens, cu maximum de efort, sub rezisten��; � majoritatea mi�c�rilor umane se fac în diagonal� �i spiral�, chiar �i inser�iile musculare �i ligamentare

fiind dispuse în diagonal� �i spiral�. Metoda folose�te scheme de mi�care global�, plecând de la axioma: “Creierul ignor� ac�iunea

proprie mu�chiului, el recunoa�te numai mi�carea”. Principiile metodei Kabat sunt urm�toarele: - Dezvoltarea neuromotorie normal� se face în sens cranio-caudal �i proximo-distal;

Page 102: Kinetoterapie Physiotherapy

102

- Dezvoltarea fetal� este caracterizat� de r�spunsurile reflexe secven�iale la stimuli exteroceptivi (flexia gâtului precede extensia, adduc�ia um�rului precede abduc�ia, rota�ia intern� o precede pe cea extern�, apucarea obiectului precede l�sarea lui, flexia plantar� precede dorsiflexia, etc);

- Dezvoltarea comportamentului motor este legat� de dezvoltarea receptorilor senzitivi, vizuali, auditivi, etc;

- Întregul comportament motor este caracterizat de mi�c�ri ritmice, reversibile, executate în amplitudini complete de flexie �i extensie;

- Dezvoltarea motorie implic� mi�carea combinat� ale membrelor bilateral simetric, homolateral, bilateral asimetric, alternativ reciproc, diagonal reciproc;

- Dezvoltarea motorie include �i inversarea rapid� dintre func�iile antagoniste, cu predominan�a flexei sau extensiei;

- Dezvoltarea motorie reflect� �i direc�ia mi�c�rii: de la vertical�, la orizontal� �i apoi la oblic� sau diagonal�.

În comportament motor al adultului, postura �i mi�c�rile combinate devin automate, pe m�sura dezvolt�rii performan�elor motorii. Kabat face urm�toarele preciz�ri, considerate esen�iale pentru mi�carea voluntar� complex�: 1. Folosirea schemelor de mi�care în spiral� �i diagonal�. 2. Mi�carea activ� se deruleaz� de la distal spre proximal în timp ce stabilitatea articular� recunoa�te

sensul invers. 3. Folosirea rezisten�ei maximale în scopul ob�inerii iradierii în cadrul schemei de mi�care sau în grupele

musculare ale schemei heterolaterale. 4. Utilizarea de tehnici �i elemente ce faciliteaz� dezvoltarea mi�c�rii sau a posturii (pozi�ionare, contact

manual, întinderi musculare, presiuni articulare, rezisten�a la mi�care etc). Procedeele de facilitare folosite sunt urm�toarele:

- rezisten�a maxim� pân� la anularea mi�c�rii active; - întinderea, ce poate activa un mu�chi paretic sau plegic dac� i se opune �i o rezisten��; - schemele

globale ale mi�c�rii, care sunt de obicei mai eficace în ceea ce prive�te facilitarea (fenomenul de “iradiere”);

- alternarea antagoni�tilor, ce se bazeaz� pe faptul c� dup� provocarea reflexului de flexie, excitabilitatea reflexului de extensie este mai m�rit�. Modalit��ile de alternare ale antagoni�tilor sunt: inversarea lent� (IL), inversarea lent� cu efort static (ILO), inversare agonistic� (IA), stabilizarea ritmic�(SR), inversare lent�-relaxare (contrac�ie-relaxare-contrac�ie), inversare lent� cu efort static �i relaxare (ILO + relaxare), combinarea stabiliz�rii ritmice (SR) cu inversarea lent�-relaxare.

Prin pozi�ionarea bolnavului se caut� utilizarea influen�ei reflexului tonic labirintic pentru înt�rirea efortului de asistare necesar sau pentru asistarea mi�c�rii solicitate. Pe schemele (diagonalele) Kabat se lucreaz� tehnici FNP pentru ob�inerea unui rezultat optim de cre�terea for�ei musculare. Aceste scheme de facilitare sunt efectuate pasiv doar pentru determinarea limitelor amplitudinii de mi�care sau pentru în�elegerea /acomodarea pacientului. Sincronizarea normal� include contrac�ia mu�chilor în secven�e, ce decurg din mi�c�rile coordonate în a�a fel încât s� fie realizate cursiv, f�r� acro��ri. Ini�ial se execut� mi�c�ri inten�ionale controlate de la proximal spre distal �i se trece apoi la mi�c�ri pornind dinspre distal. Dac� sincronizarea nu este realizat� corect se vor efectua scheme de mi�care fragmentate, ini�ial distal �i apoi proximal; primul �i ultimul „timp” al schemelor de mi�care îl va constitui rota�ia în articula�ia de unde începe, respectiv se termin�, schema de mi�care. Dac� componenta distal� este prea slab� rezisten�a se va opune proximal pân� se ob�ine for�� de contrac�ie suficient� în partea distal� a extremit��ii. Dac� este mai slab� componenta proximal� rezisten�a se aplic� distal. Dac� �i în zona proximal� �i distal� for�a de contrac�ie este la fel de slab� se vor executa contrac�ii izometrice în pozi�ii de scurtare pornind de la distal spre proximal. Dup� ce sa ob�inut r�spunsul muscular în pozi�ia de scurtare, se trece la exersarea aceluia�i r�spuns în pozi�ia de alungire.

Page 103: Kinetoterapie Physiotherapy

103

Lucrul sub rezisten�� comport� un efort deosebit din partea kinetoterapeutului �i de aceea la adult metoda nu poate fi folosit� decât de c�tre kinetoterapeu�ii robu�ti. Margaret Knott �i Dorothy Voss au aprofundat tehnica terapeutic� imaginat� de Kabat �i au extins-o la tratamentul unei game mai largi de afec�iuni neurologice soldate cu dezordini de activitate motorie. Principiile de tratament sunt: 1. Toate fiin�ele umane au poten�iale care nu au fost complet dezvoltate . 2. Deprinderile motorii precoce sunt caracterizate prin mi�c�ri spontane care oscileaz� între extrema

flexie �i extensie. Aceste mi�c�ri sunt ritmice �i au un caracter ireversibil. În tratament se va lucra pe ambele direc�ii de mi�care.

3. Dezvoltarea deprinderilor motorii are tendin�� la ciclitate a�a cum se poate eviden�ia prin trecerea de la dominan�a flexorilor la cea a extensorilor. Obiectivul este stabilirea unei balan�e între antagoni�ti. Mai întâi se observ� unde exist� un dezechilibru, apoi se va facilita partea slab�. Echilibrul �i controlul postural trebuie ob�inute înainte de a începe mi�c�rile din aceste posturi. Tratamentul va urm�ri succesiunea: control postural - echilibru - mi�c�ri din anumite posturi.

4. Etapele dezvolt�rii motorii au o succesiune ordonat�, dar exist� suprapunere între ele. Copilul nu î�i încheie dezvoltarea unei etape înainte de a trece la urm�toarea etap� (o activitate mai avansat�).

Mi�c�rile se execut� activ, pe diagonal� �i în spiral�, pornind de la pozi�ia în care mu�chiul de facilitat este în întindere maxim� �i ajunge în pozi�ia de maxim� scurtare. Se au în vedere toate ac�iunile grupului muscular vizat, pozi�ionarea f�cându-se în func�ie de ac�iunea principal� �i de ac�iunile secundare ale acestuia. Astfel, fiecare mu�chi va avea o pozi�ie proprie de facilitare. O mi�care oarecare nu este efectuat� niciodat� de un singur mu�chi, iar deficitul produs de lipsa activit��ii unui mu�chi se traduce printr-o sc�dere de for�� �i coordonare a respectivei scheme de mi�care.

Mu�chii care ac�ioneaz� pe o anumit� schem� sunt lega�i func�ional �i ac�ioneaz� într-un lan�kinetic în cele mai bune condi�ii de la pozi�ia de alungire complet� la pozi�ia de scurtare complet�. Fiecare mu�chi privit sub acest aspect al lan�ului kinetic va putea fi facilitat de o anumit� pozi�ie a mu�chilor din lan�ul respectiv. Aceast� pozi�ie de facilitare se ob�ine printr-o pozi�ionare a segmentelor ce particip� la acea schem�, pozi�ionarea începând de la proximal spre distal în urm�toarea ordine: componentele de flexie sau extensie, apoi cele de abduc�ie sau adduc�ie �i în final componentele de rota�ie intern� sau extern�. Schemele de mi�care (dus-întors) cuprind toate cele 6 direc�ii de mi�care, bine determinate 3 câte 3, având o anumit� succesiune de intrare în ac�iune, în care câte una este dominant� la un moment dat. Schema de mi�care se va ini�ia �i încheia cu o mi�care de rota�ie (de�urubarea/în�urubarea). Fiecare schem� se bazeaz� pe “o component� muscular� principal�”, format� dintr-un num�r de mu�chi înrudi�i prin aliniamentul lor fa�� de schelet �i care realizeaz� în principal mi�c�rile cuprinse în acea schem�. Exist� �i o “component� muscular� secundar�”, reprezentat� de mu�chi care î�i exercit� ac�iunile pe dou�scheme (un fel de “înc�lecare” de ac�iuni) în cadrul secven�elor comune ale acestora.

Regulile pentru crearea diagonalelor specifice pentru facilitarea unui anume mu�chi sunt: � la MS flexia este asociat� rota�iei externe, în timp ce rota�ia intern� se asociaz� extensiei; � la MI flexia �i extensia se asociaz� fie rota�iei interne, fie rota�iei externe, dar adduc�ia se asociaz�

numai rota�iei externe, în timp ce abduc�ia este legat� de rota�ia intern�; � pivo�ii distali (pumn �i glezn�) se aliniaz� pivo�ilor proximali (um�r �i �old) astfel:

� la MS: - supina�ia �i abduc�ia se asociaz� flexiei �i rota�iei externe - prona�ia �i adduc�ia se asociaz� extensiei �i rota�iei interne - flexia pumnului este legat� de adduc�ia um�rului - extensia pumnului este legat� de abduc�ia um�rului

� la MI: - extensia gleznei este legat� de extensia �oldului - flexia gleznei este legat� de flexia �oldului

Page 104: Kinetoterapie Physiotherapy

104

- inversia piciorului se asociaz� adduc�iei �i rota�iei externe a �oldului, iar eversia piciorului este cuplat�cu abduc�ia �i rota�ia intern� a �oldului � pivo�ii digitali se aliniaz� pivo�ilor proximali �i distali, indiferent ce se întâmpl� cu pivo�ii intermediari.

� la MS: - flexia cu adduc�ia degetelor se asociaz� flexiei pumnului �i adduc�iei um�rului - extensia cu abduc�ia degetelor se asociaz� extensiei pumnului �i abduc�iei um�rului - devia�ia radial� a degetelor acompaniaz� devia�ia radial� a pumnului, supina�ia �i flexia cu rota�ia extern� a um�rului - devia�ia cubital� a degetelor se asociaz� cu aceea�i devia�ie a pumnului, cu prona�ia �i extensia cu rota�ie intern� a um�rului

Policele intr� de asemenea în schemele de mi�care, re�inând c�: - adduc�ia policelui se va asocia întotdeauna cu flexia �i rota�ia extern� a um�rului - abduc�ia policelui se va asocia întotdeauna cu extensia �i rota�ia intern� a um�rului � la MI:

- flexia cu adduc�ia degetelor se asociaz� cu flexia plantar� �i extensia �oldului - extensia cu abduc�ia degetelor se combin� cu extensia piciorului �i flexia �oldului.

3.5.4 Metode de reeducare postural� 3.5.4.1 Metoda Klapp

Metoda Rudolf Klapp folose�te pozi�ia patruped� pentru activarea muscular� în condi�ia unei coloane orizontale, neînc�rcate. Principii de execu�ie: - relaxare în pozi�ia ini�ial� (sprijin pe genunchi / patrupedie), cu men�inerea acesteia pe tot parcursul

execu�iei; - ritmul de execu�ie al exerci�iului (scurtarea sau prelungirea unui timp) se adapteaz� obiectivului urm�rit

în momentul aplic�rii (întindere axial��mobilizare�realiniere; “stretch-reflex” cu rol facilitator pentru travaliul necesar tonifierii musculare, urmând men�inerea pozi�iei finale corective);

- deplasarea MS precede în general deplasarea genunchiului; pentru a crea spa�iu �i pentru a evita tasarea, - capul este totdeauna în extensie axial�, iar coloana cervical� este delordozat� (în b�rbie dubl�); - pentru solicitare optim�, în pozi�ia final� se lucreaz� la limita echilibrului, de aceea coapsa de sprijin va

fi aproape vertical� (f�r� a dep��i verticala); - vârful piciorului nu va pierde contactul cu solul; ridicarea lui, în cele mai bune cazuri înseamn� o

puternic� coaptare a articula�iilor lombare, adesea o basculare a uneia asupra alteia; - se verific� permanent echilibrul între trac�iunea exercitat� asupra coloanei de greutatea capului �i

contratrac�iunea pelvi-podal�, ceea ce asigur� (o decoaptare), o întindere axial� maxim�; - centurile revin obligatoriu la orizontal�, cu excep�ia exerci�iilor de derotare a centurilor. - toate exerci�iile se execut� întotdeauna în linie dreapt�, pentru a permite deplasarea corect� a

segmentelor corpului. Pozi�iile lordozante (fig. 8, poza din stânga):, care în func�ie de înclinarea trunchiului, faciliteaz�

mobilizarea unei anumite zone vertebrale (în toate pozi�iile descrise în continuare – inclusiv pozi�iile „cifozante” – se execut� flexii laterale).

• trei pozi�ii peste orizontal� 1 – corespunde segmentului L4-L5

2 – corespunde segmentului L1-L2

3 – corespunde segmentului D11-D12

• o pozi�ie orizontal� 4 – corespunde segmentului D8-D10

• dou� pozi�ii sub orizontal� 5 – corespunde segmentului D7-D6

Page 105: Kinetoterapie Physiotherapy

105

6 – corespunde segmentului D5-D3. Fig. 8. Pozi�iile „lordozante” �i „cifozante” din metoda Klapp.

Pozi�iile cifozante (poza din partea dreapta a figurii de mai sus), în num�r de 5, sunt asem�n�toare celor lordozante, dar trunchiul este men�inut în cifozare dorsolombar�. În aceste pozi�ii, flexibilitatea coloanei dorsale este ob�inut� în pozi�iile peste orizontal�, iar a celei lombare în pozi�iile de sub orizontal�.

3.5.4.2 Metoda von Niederhoeffer Aceast� metod� se adreseaz� tuturor pacien�ilor cu scolioz� �i folose�te contrac�ia izometric� a

musculaturii oblice-transversale a trunchiului cu scop de tonizare corectiv�. Metoda recomand� în paralel cu exerci�iile specifice �i urm�toarele ac�iuni terapeutice: • masaje �i întinderi tegumentare astfel încât s� se realizeze o „dezlipire” a diferitelor planuri tisulare

(masaj miofascial); • educa�ia postural� în pat, b�nci �colare etc.; • exerci�ii de corectare a respira�iei în vederea cre�terii capacit��ii vitale – dobândirea mecanismului

respirator în cele trei forme (abdominal, costal, sternal). Von Niederhoeffer urm�re�te s� echilibreze musculatura spatelui subiectului, pe parcursul

instal�rii devia�iei scoliotice, printr-o contrac�ie izometric� maxim�, repetat� de câteva ori. Punerea în tensiune este progresiv� iar contrac�ia izometric� se împarte în trei faze cu durate egale, în general 3-4 secunde fiecare. Se ajunge deci treptat la valoarea maxim� a for�ei sale de contrac�ie, apoi, f�r� a generaliza contrac�ia, o va men�ine constant� (faza de platou), dup� care aceasta începe s� scad� treptat. Dup� faza activ� urmeaz� o faz� de relaxare, pentru a nu extinde stimularea la segmentele extreme ale curburii. Tonifierea se adreseaz� musculaturii concave, în special din vârful curburii, pentru c� la acest nivel asimetria este cea mai mare. Grupele musculare care dorim s� le tonifiem vor fi a�ezate în pozi�ie alungit�.

Datorit� dificult��ii de a ajunge la o solicitare corect� a acestor grupe musculare în ortostatism, sub ac�iunea gravita�iei, pozi�iile ini�iale utilizate sunt: decubit ventral (se realizeaz� o relaxare maximal� �i exist� posibilitatea localiz�rii optimale a mi�c�rilor), decubit lateral �i a�ezat pe scaun lateral fa�� de scara fix� (cu partea concav� spre scara fix�). Corec�ia vertebral� se poate ob�ine prin pozi�ionarea MI, MS �i a capului.

Exerci�iile specifice sunt pu�ine, respectiv câte un exerci�iu de trac�iune �i unul de împingere pentru fiecare pozi�ie. Variantele sunt func�ie de modalit��ile de stabilizare. Astfel, atunci când se stabilizeaz� membrul în articula�ia proximal� se localizeaz� precis fasciculul muscular ce vine direct pe apofiza spinoas� ce trebuie fixat�. Dac� stabilizarea este “referit�” (contrapriza este pe articula�iile intermediare sau distale ale membrelor se antreneaz� o reac�ie vertebral� plurisegmentar�; acest tip de stabilizare se preteaz� mai mult etajului dorsolombar, mu�chii cervicali având reac�ii mai individualizate iar pentru a r�spunde în aceast� zon� unisegmentar pacientul are nevoie de un control muscular foarte bun în vederea unei relax�ri corecte. lucrul în a�ezat sau ortostatism este global, plurisegmentar, putând fi adaptat simultan la 2-3 curburi, dar este mai pu�in precis.

Transpunerea metodei la o coloan� artrozic� dureroas� se face dup� aceste reguli: - se lucreaz� pe partea mai pu�in dureroas�, f�r� contractur� sau cu contractur� redus�; - rearmonizarea, oricât de mic� ar fi ea, elibereaz� pu�in elementul mobil; - mu�chii opu�i, antagonici mi�c�rii, se vor relaxa �i vor destrânge masivul articularelor; acest lucru va

permite o mi�care global� de u�oar� rota�ie, o decongestionare progresiv� a etajului incriminat cu posibilitatea mobiliz�rii vertebrale active (controlând intensitatea contrac�iei, pacientul scap� de “frica de mi�care”).

3.5.4.3 Metoda Schroth Metoda Katharinei Schroth este „o gimnastic� ortopedic�” care acord� prioritate respira�iei, pentru asigurarea alinierii, detorsion�rii coloanei �i a modelajului toracic corector. Esen�ialul în exerci�iile

Page 106: Kinetoterapie Physiotherapy

106

propuse este realizarea unei inspira�ii maximale, în trei sau patru timpi, pe parcursul c�reia subiectul trebuie s� localizeze expansiunea toracic� inspirând cranial �i înspre concavitate �i efectuând totodat�corec�ia segmentelor corporale. Expira�ia se produce “golind gibozitatea” �i urmând imediat dup�expansiunea hemitoracelui concav. Inspirul realizeaz� expansiunea hemitoracelui concav în lateral, posterior �i cranial, iar a hemitoracelui convex în�untru, anterior �i cranial. Expira�ia se efectueaz� cu “gura deschis�”, prelung, dar exploziv, cu timpi forte (de trei ori “haa”, de exemplu). Se pot ad�uga sunetele “ho-hou-hon”, dup� cum dorim s� localiz�m efectul, �i anume sus, în partea medie, sau jos.

Pentru a în�elege efectele corectoare ale respira�iei de tip Schroth, trebuie s� se admit�hipercorec�ia rahidian� în expira�ie �i expansiunea hemitoracelui concav odat� cu expira�ia hemitoracelui convex. În gimnastica clasic�, se redreseaz� în inspira�ie �i se relaxeaz� în expira�ie. Schroth a sim�it c� o hipercorec�ie este posibil� când balonul toracic se dezumfl�. Este imaginea mingii de fotbal care nu poate fi alungit� pentru a lua forma unei mingi de rugby decât dac� este dezumflat� par�ial. Se dezumfl� balonul toracic pentru a destinde pu�in suprafa�a contentoare, pentru a elibera con�inutul �i pentru a reu�i astfel o corec�ie a acesteia.

Subiec�ii bine antrena�i reu�esc s� realizeze expansiunea hemitoracelui concav pe timpul expira�iei convexe. Acest mecanism poate fi în�eles plecând de la mecanismul asincronismului ventilator. Libertatea de expansiune a hemitoracelui concav fiind mai mic� decât a celui convex, expansiunea alveolar� convex�este mult mai intens solicitat� decât cea concav� �i este deci mult mai rapid�. Men�inerea voluntar� în stare de expansiune a hemitoracelui concav, poate - pe parcursul expira�iei - s� împiedice expira�ia pl�mânului concav, care urmeaz� dup� inspira�ie.

În afara acestor tehnici respiratorii originale, Schroth utilizeaz�: - tehnici pasive �i active de corec�ie a segmentelor corpului, autoîntinderi ale coloanei, aliniere prin

folosirea calelor, etc; - tehnici de asuplizare toracic� �i rahidian�; - tehnici de tonifiere muscular� (tonifierea abdominal� se face din suspensie dorsal� la scara fix�).

Activitatea terapeutic� a scolioticului acoper� cel pu�in 6 ore zilnic. Sohier aduce exerci�iilor lui Schroth urm�toarele modific�ri pentru a ad�uga efectelor respira�iei, efecte biomecanice mai intense: � Pentru a limita rota�ia pelvian� �i pentru a accentua corec�ia frontal�, se realizeaz� sprijinul unifesier pe

marginea unui taburet; � Pentru ca autoîntinderea s� plece de la coloana inferioar� �i pentru ca ea s� fie rigidifiant�, se va men�ine

un anumit grad de lordoz� lombar�; � De îndat� ce autoîntinderea �i respira�ia de întindere este realizat�, vom cere subiectului s� fac� rota�ia

concav� a coloanei de sus în jos; ea intensific� sprijinul apofizar convex pe parcursul timpului expirator;

� Dac� simetria de sprijin posterior nu este rezolvat�, se va educa sprijinul unipodal convex de extensie-rota�ie;

� Realizarea rezisten�ei manuale la nivel occipital pentru extensie-rota�ie, intensific� rigidificarea musculaturii �i tonifierea electiv� a transver�ilor spino�i convec�i.

3.5.5 Metode de recuperare a afec�iunilor lombare 3.5.5.1 Metoda Williams

Dr. Paul Williams a publicat pentru prima dat� programul s�u pentru pacien�ii cu lombalgie cronic� de natur� discartrozic� Exerci�iile au fost concepute pentru b�rba�i de sub 50 �i femei de sub 40 de ani, care au o hiperlordoz� lombar�, a c�ror radiografie arat� o sc�dere a spa�iului interarticular din segmentul lombar.

Scopul acestor exerci�ii era de reducere a durerii �i asigurarea unei stabilit��i a trunchiului inferior prin dezvoltarea activ� a mu�chilor abdominali, fesier mare �i ischiogambieri, în paralel cu întinderea pasiv� a flexorilor �oldului �i a mu�chilor sacrospinali.

Page 107: Kinetoterapie Physiotherapy

107

Williams afirma: "Omul, for�ând corpul s�u s� stea în pozi�ie erect�, î�i deformeaz� coloana, redistribuind greutatea corpului pa p�r�ile posterioare ale discurilor intervertebrale, atât în zona lombar�, cât �i în cea cervical�"

În perioada acut� se recomand� pozi�ii de flexie lombar� (imobilizarea în pat gipsat Williams). În faza subacut� se trece la efectuarea programului exerci�iilor pe flexie. Faza I a programului

cuprinde 6 exerci�ii, din care primele 5 sunt efectuate din decubit dorsal, iar ultimul din a�ezat; ele urm�resc asuplizarea trunchiului inferior, tonifierea musculaturii abdominale �i întinderea structurilor posterioare ale coapsei �i coloanei lombosacrate; fiecare exerci�iu al acestei faze se execut� de 3-5 ori, de 2-3 ori pe zi. Dup� aproximativ 2 s�pt�mâni, în partea a doua a stadiului subacut, exerci�iile devin mai complexe, ad�ugându-li-se cele din faza a II-a a programului Williams; acestea cuprind înc� 5 exerci�ii din pozi�ii libere, la care se ad�ugau exerci�ii din atârnat la scara fix� – exerci�ii de ridicare, ridicare + r�sucire �i pendulare a MI.

În faza cronic� se instituie faza a III-a a programului Williams, în care se pune accentul pe bascularea bazinului, întinderea flexorilor �oldului �i tonifierea musculaturii trunchiului, respectiv a musculaturii abdominale, fesiere �i extensoare lombare cu scopul men�inerii unei pozi�ii neutre a pelvisului �i de creare a unei presiuni abdominale care s� fie capabil� s� preia o parte din presiunea la care sunt supuse discurile intervertebrale.

3.5.5.2 Metoda McKenzieConcep�ia lui Robin A. McKenzie în lombosacralgii porne�te de la afirma�iile c� factorii

predispozan�i în apari�ia acestei patologii sunt în ordine: - pozi�ia prelungit� de a�ezat - cu coloana flectat�; - frecven�� crescut� a mi�c�rilor de flexie lombar� (acestea crescând presiunea pe elementele posterioare discale).

În consecin�� lipsa extensiei lombare predispune la lombalgie. Programul McKenzie este un complex de exerci�ii, cu eficien�� atât în durerea cronic� cât �i în cea

acut�. Acest program folose�te o serie de exerci�ii progresive, menite s� localizeze �i în cele din urm� s�elimine durerea pacientului. Regimul exerci�iilor trebuie individualizat pentru fiecare pacient, încorporând numai acele mi�c�ri care determin� neutralizarea simptomelor. Tipic pentru programul McKenzie este corec�ia oric�rei deplas�ri laterale �i exerci�ii de extensie pasiv�, care s� favorizeze deplasarea nucleului pulpos spre regiunea central� a discului. Cheia protocolului este reducerea protruziei discului �i apoi men�inerea structurii posterioare a discului, astfel încât s� se formeze o cicatrice care s� protejeze de protruzii ulterioare. Pacientul trebuie s� se re�in� de la orice activit��i �i pozi�ii care cresc presiunea intradiscal� sau cauzeaz� presiuni posterioare asupra nucleului (aplecarea înainte, exerci�ii cu flexie). De îndat� ce protruzia pare a fi stabilizat�, se impune restaurarea cât mai complet� a mobilit��ii. Exerci�iile pasive �i mobiliz�rile articulare sunt indicate atunci când exist� limitare de mobilitate, McKenzie urm�rind o amplitudine complect� de mi�care pe toate direc�iile.

McKenzie pune un accent deosebit pe profilaxia secundar�, prin folosirea unor role (suluri) lombare �i scaune speciale, pentru a men�ine lordoza în timpul pozi�iei de a�ezat �i prin instruirea bolnavului privind mecanica corpului în timpul activit��ilor zilnice.

McKenzie descrie un sindrom postural, caracterizat prin deformarea mecanic� a �esuturilor moi, ca rezultat al stresului postural prelungit, care poate duce la durere �i disfunc�ie. În acest caz suferin�a este determinat� de afectarea mu�chilor, ligamentelor, fasciei, articula�iilor interapofizare �i discului intervertebral. Dintre acestea, factorul major este scurtarea (fixarea adaptativ� a �esuturilor moi a segmentului motor, cauzând deformarea �i pierderea jocului articular). Tabloul clinic cuprinde: vârsta în general sub 30 de ani; sedentarism; durerea este produs� în pozi�ii �i nu la mi�c�ri, are un caracter intermitent, dispare la mi�c�ri u�oare; nu se prezint� deform�ri; nu este pierdere de mobilitate sau arc dureros; pozi�ia a�ezat este deficitar� �i poate fi dureroas�.

Tabloul clinic al disfunc�iilor este urm�torul: de obicei persoane de peste 30 de ani, în afara cazurilor de traumatism; de obicei vor dezvolta deranjamente �i vor favoriza traumatismele; ini�ial

Page 108: Kinetoterapie Physiotherapy

108

pacientul descrie simptome de leziune, dar persisten�a simptomelor denot� c� ele sunt rezultatul pierderilor de mobilitate �i func�ionalitate; redoarea vertebral� înainteaz� cu vârsta, iar extensia din decubit nu este tolerat�; durerea este episodic� sem�nând cu cea din deranjamente, dar de obicei dispare dup� o perioad� de repaus; durerea se datoreaz� pierderii de amplitudinii de mi�care �i prin întinderea �esuturilor moi contracturate. La examinare observ�m o proast� postur�, cu o func�ionalitate asimetric�, pierderea extensiei cu u�oar� reducere a lordozei; se poate înregistra o pierdere a flexiei în timp ce coloana lombar� r�mâne în u�oar� lordoz�; durerea apare la sfâr�itul amplitudinii de mi�care �i de obicei dispare atunci când se revine în pozi�ie relaxat�; durerea poate s� persiste dup� examinare, dar numai pentru o scurt� perioad� de timp. Tratamentul disfunc�iilor determinate de gre�eli posturale ce determin� dureri cuprinde: corectarea pozi�iei pacientului - durerea trebuie s� scad� în 24 de ore; recorecta�i postura dup�24 de ore; kinetoterapeutul ajut� pacientul s� efectueze stretchingul care îns� trebuie continuat de c�tre pacient, câte l0 întinderi din 2 în 2 ore - durerea trebuie s� apar�, dar s� dureze doar cât tip dureaz�stretchingul nu �i dup� o perioada de timp; dac� nu se realizeaz� un progres atunci probabil c� nu se merge cu întinderea pân� la amplitudinea optim� sau exist� perioade de repaus prelungite; dac� apare durerea �i ea se men�ine în timp, se reduce amplitudinea �i/sau frecven�a stretchingului.

Deranjamentele (împ�r�ite în 7 tipuri) sunt cauzate de deform�rile mecanice a �esutului moale ca rezultat a unor deranjamente interne �i prezint� urm�torul tablou: bolnavi între 25 �i 55 de ani, frecven��mai mare la b�rba�i; recidive în antecedente; deranjamentul poate fi declan�at de o întindere brusc� sau de o flexie puternic� (ridicarea din flexie); progresiv apare durerea antalgic� cu limitarea mi�c�rilor (a doua zi diminea�a bolnavul nu se poate da jos din pat); frecvent apare dup� ora prânzului; durerea este în fazele ini�iale constant�, iar schimb�rile de pozi�ie pot ajuta temporar; pacien�ii cu dureri intermitente au de obicei un deranjament minor; ridicarea în ortostatism din a�ezat, de obicei agraveaz� simptomele; dificult��i de g�sire a unei pozi�ii confortabile pentru somn. La examinare observ�m deform�rile (spinele lombare sunt turtite, cifoz� lombar�, deplasare lateral� sau scolioz� lombar�), întotdeauna pierderea mi�c�rilor �i func�iei; prin testele de mi�care se pot pune în eviden�� devia�iile �i pot produce/cre�te durerile; repetarea mi�c�rilor au un efect rapid atât în sensul înr�ut��irii cât �i al îmbun�t��irii st�rii pacientului.

Bibliografie 1. Albu, Constantin; Vlad, Tiberiu-Leonard; Albu, Adriana (2004) – Kinetoterapia pasiva, Editura

Polirom, Ia�i, p. 64. 2. Baciu, Clement �i al. (1981) – Kinetoterapia pre- �i postoperatorie, Editura Sport-Turism,

Bucure�ti; 3. Chiriac, Mircea (2000) – Testarea manual� a for�ei musculare, Editura Universit��ii din Oradea. 4. Cordun, Mariana (1999) – Kinetologie Medical�, Editura Axa, Bucure�ti. 5. Davis, Patricia (1985) – Steps to follow - a guide ro rhe treatment of adult hemiplegia, Verlag

Berlin Heidelberg. 6. Dumitru, Dumitru (1981) – Ghid de reeducare func�ional�, Editura Sport-Turism, Bucure�ti. 7. Ionescu, Adrian (1994) – Gimnastica medical�, Editura ALL, Bucure�ti. 8. Knott, Margaret; Voss, Dorothy (1969) – Proprioceptive Neuromuscular Facilitation, Hobler -

Harper Book. 9. Marcu, Vasile (1997) – Bazele teoretice �i practice ale exerci�iilor fizice în kinetoterapie,

Editura Universit��ii din Oradea. 10. Moraru, Gheorghe; Pâncotan, Vasile (1999) – Recuperarea kinetic� în reumatologie, Editura

Imprimeriei de Vest, Oradea.

Page 109: Kinetoterapie Physiotherapy

109

11. Mo�et, Dumitru (1997) – Îndrum�tor terminologic pentru studen�ii sec�iilor de kinetoterapie, Editura De�teptarea, Bac�u.

12. O’Sullivan, Susan; Schmitz, Thomas (1980) – Physical Rehabilitation: Assessment and Treatment, second edition, F.A. Davies Company, Philadelphia.

13. Pasztai Zoltan (2004) – Kinetoterapie în neuropediatrie, Editura Arionda 14. Popa, Daiana; Popa, Virgil (1999) – Terapie ocupa�ional� pentru bolnavii cu deficien�e fizice,

Editura Universit��ii din Oradea, Oradea, pp. 175-186. 15. Rob�nescu, Nicolae (2001) – Reeducare neuro-motorie, Editura Medical�, Bucure�ti. 16. Rocher, Christian (1972) – Reeducation psychomotrice par poulie-therapie, Masson at CIE

Editure, Paris. 17. Sbenghe, Tudor (1997) – Kinetologie profilactic�, terapeutic� �i de recuperare, Editura

Medical�, Bucure�ti. 18. Sbenghe, Tudor (1999) – Bazele teoretice �i practice ale Kinetoterapiei, Editura Medical�,

Bucure�ti. 19. Vojta, V; Peters, A (1997) – Das Vojta Prinzip. Muskelspiele in Reflexfortbewegung und

Motorischer Ontogeneze, Springer-Verlag Berlin

Page 110: Kinetoterapie Physiotherapy

110

4.OBIECTIVE ÎN KINETOTERAPIE

Obiective: Studiind acest capitol un kinetoterapeut trebuie s�: • cunoasc� complexitatea “�intelor” pe care orice program kinetoterapeutic le urm�re�te; • în�eleag� locul �i rolul rela�iei dintre obiectivele opera�ionale �i finalit��ile programelor

kinetice; • fie în m�sur� a formula, pe baza obiectivelor generale specifice, obiective opera�ionale pentru

întregul program de recuperare/reabilitare. Con�inut:

4.1.Finalit��i ale programelor kinetice 4.2.Obiective generale în kinetoterapie 4.3.Opera�ionalizarea obiectivelor din programele �i activit��ile kinetice

Cuvinte cheie: educare-reeducare, recuperare-reabilitare-reeducare, obiective-finalit��i.

4.1.Finalit��i ale programelor kinetice Este cunoscut c� orice program kinetic urm�re�te revenirea clientului la starea func�ional� de

dinaintea îmboln�virii/accidentului. Suntem con�tien�i c� pentru aceasta exist� o întreag� echip� de speciali�ti care vizeaz� în comun sporirea calit��ii vie�ii oamenilor în general, a calit��ii revenirii subiectului la indicii morfo-func�ionali de dinaintea evenimentului patologic (vezi fig. 9). Bineîn�eles c�dup� îmboln�vire/accident (uneori chiar înaintea „c�derii” func�ionale a organismului – vezi interven�iile preoperatorii �i kinetoprofilaxia, inclusiv faza primar� a interven�iei curei profilactice active) intervine medicul-psihologul-asistentul social �i medical, apoi imediat (uneori/de cele mai multe ori) intervine kinetoterapeutul.

Fig. 9. Factorii care intervin în managementul îmboln�virii/accidentuluiAvând în vedere complexitatea interven�iei pentru starea de s�n�tate, echivalent� cu complexitatea

fiin�ei umane îns��i, este necesar ca profesionistul în kinetoterapie s� fie capabil a �ti, a alege, a stabili cele mai importante obiective generale �i specifice propriei sale interven�ii (vezi fig. 10).

Via�� normal�

Readaptarea func�ional�

Reanimare (revenirea la via��)

Handicap, boala, accidentul (care întrerupe via�a normal�)

Acceptarea st�rii de fapt (via�a merge înainte)

Plonjarea în noua ipostaz� func�ional�:

- se descoper� handicapul - revolta personal� - refuzul tratamentului - tratament pasiv, pasivo-activ, activ - revine încrederea în for�ele proprii

Page 111: Kinetoterapie Physiotherapy

111

OBIECTIVE

continuarea interven�iei

Intr�ri Programe Ie�iri

kinetice

feed-back

Fig. 10. Rela�ia obiective-rezultate în interven�ia kinetic�.

Obiectivele care vizeaz� finalit��i, corespund idealului de recuperare a s�n�t��ii (considerat� par�ial �i temporar pierdut�). Astfel, imediat dup� evenimentul patologic, rolul important revine serviciilor medicale de urgen�� pentru men�inerea �i revenirea spre normalitate a func�iilor vitale. Urmeaz�prevenirea complica�iilor, unde un rol important îl are aplicarea corect� a mijloacelor anakinetice (postur�ri-drenaje, imobiliz�ri, tehnici de facilitare pentru relaxare �i/sau stimulare). În continuare intervine kinetoprofilaxia secundar�, ce urm�re�te men�inerea �i readucerea func�iilor neafectate direct de c�tre evenimentul patologic. Odat� dep��it� faza acut�/critic� determinat� de impactul patologic, rolul kinetoterapiei este în cre�tere pentru recuperarea ideal� (în totalitate) a func�iilor diminuate sau pierdute.

Timpul de îndeplinire a acestui tip de obiectiv este impredictibil. Men�ion�m c� termenul de “ideal de recuperare” cuprinde în esen�a lui aspira�iile pacientului �i a tuturor serviciilor medicale, sub rezerva unei îndepliniri posibil par�iale a acestui tip de obiectiv.

4.2.Obiective generale în kinetoterapie Obiectivele generale �i cele specifice-intermediare se refer� nemijlocit la men�inerea �i/sau

îmbun�t��irea st�rii de func�ionalitate a fiec�rui aparat �i sistem afectat al pacientului. Acest lucru este determinat de întreaga stare patologic� instalat� �i rezult� din evalurea corect� �i complete a echipei medicale de recuperare.

Func�ionalitatea unei structuri afectate prive�te o multitudine de factori ce trebuie s� fie într-un raport armonios de intercondi�ionalitate. De exemplu, recuperarea func�iei unui genunchi postraumatic necesit� o concordan�� între recuperarea mai multor aspecte (for��, mobilitate, stabilitate, echilibru, coordonare, etc), deoarece toate se subordoneaz� �i trebuie s� rezolve problema principal� de func�ionalitate a membrului inferior = mersul-locomo�ia. Doar privind în modul acesta readucerea pacientului la starea de dinaintea evenimentului patologic (îndeplinirea obiectivului de tip finalitate), se poate spera la recuperarea unui maxim func�ional posibil.

În concluzie, obiectivele generale (scrise cu caractere boldate �i italice) �i cele specifice-intermediare (ce se desprind din cele generale �i a c�ror exemplificare în aceast� lucrare nu-�i propune s�le epuizeze), descrise în continuare se subordoneaz� obiectivelor de tip finalitate. 4.2.1. Promovarea relax�rii:

� Reducerea durerii prin relaxare la nivel SNC; � Reducerea durerii prin relaxare la nivel local; � Reducerea contracturii (�i prevenirea retracturilor) musculare în afec�iuni

posttraumatice/reumatologice/neurologice centrale �i periferice; � Cre�terea confortului psihic �i fizic, înl�turarea efectelor distresului;

REZULTATE

Page 112: Kinetoterapie Physiotherapy

112

� Îmbun�t��irea performan�elor de control motor; � Cre�terea �i îmbunata�irea controlului asupra unor func�ii ale organismului (respirator, cardio-

vascular, digestiv, uro-genital); � Promovarea particip�rii active �i con�tiente în cadrul programului de recuperare; � Sc�derea/combaterea mi�c�rilor involuntare; � Relaxare pentru ini�ierea �i performarea antrenamentului ideo-motor.

4.2.2. Reeducarea sensibilit��ii: � Ob�inerea capacit��ii de a sesiza excita�ia specific� în exterocep�ie-propriocep�ie-interocep�ie; � Performarea capacit��ii de localizare topografic� a unei excita�ii specifice; � Recompunerea pe homunculusul senzitiv a “h�r�ii sensibilit��ii”; � Cre�terea capacit��ii de discriminare specific� pentru toate tipurile de sensibilitate exterocep�ie-

propriocep�ie-interocep�ie; � Promovarea tipurilor de sensibilitate la copil, conform etapelor de dezvoltare psiho-neuromotorie; � Men�inerea unui nivel optim de sensibilit��i necesare calit��ii vie�ii persoanelor de vârsta a III-a; � Perfec�ionarea unor tipuri complexe de sensibilit��i specifice unor activit��i umane (sim�ul spa�io-

temporal, sim�ul prehensiunii, instrument muzical, sportivi); � Sesizarea st�rii de anormalitate a unor atitudini deficiente/mi�c�ri substituite; � Recuperarea componentelor de sensibilitate a func�iei oro-faciale: mastica�ie/gust, degluti�ie,

olfac�ie, fona�ie + capacitate de comunicare; � Recuperarea capacit��ii de sensibilitate a func�iilor sfincteriene (urinar/anal); � Reeducarea �i recuperarea sensibilit��ii la nivelul aparatului genital; � Reeducarea �i recuperarea sensibilit��ii echilibrului la nivelul aparatului vestibular; � Moderarea hiperesteziilor (Ex: durerea talamic�).

4.2.3. Corectarea posturii �i aliniamentului corpului �i a segmentelor sale: � Ob�inerea dezvolt�rii fizice armonioase a corpului/a rela�iei dintre diferitele segmente corporale; � Ob�inerea dezvolt�rii fizice armonioase între organele interne �i sistemul neuro-mio-artrokinetic; � Combatarea atitudinilor defectuase ale aparatului locomotor; � Profilaxie secundar� a depostur�rilor; � Profilaxia ter�iar� a deficien�elor; � Realinierea segmentelor corporale prin mijloace orto-protetice; � Tonifierea în condi�ii de scurtare sau de alungire a musculaturii intricate;� Întinderea/alungirea structurilor moi (scurtate) dintr-o parte a unei articula�ii;� Prevenirea scurt�rilor dintr-o parte a unei articula�ii;� Formarea reflexului de atitudine corporal� corect� în static�/dinamic�.

4.2.4. Educarea/reeducarea/reabilitarea controlului, coordon�rii �i echilibrului:� Promovarea capacit��ii de contrac�ie a unuia sau a mai multor mu�chi sinergici (“trezirea

mu�chiului” de la for�a 0, spre for�a 1 – pe scara 0-5); � Promovarea capacit��ii de control asupra mi�c�rii realizate de un mu�chi sau de grup muscular

sinergic; � Promovarea capacit��ii de diferen�iere a contrac�iei unui mu�chi/grup muscular sinergic de a altui

mu�chi/grup muscular sinergic (contrac�ie agonist-antagonist); � Promovarea capacit��ii de diferen�iere a contrac�iei musculare în cadrul unui singur mu�chi/grup

muscular; � Promovarea capacit��ii de contrac�ie selectiv�, cu diferite intensit��i, a unui mu�chi sau grup

muscular sinergic; � Îmbun�t��irea controlului muscular prin formarea/perfec�ionarea imaginii corecte a mi�c�rii; � Îmbun�t��irea controlului muscular prin performarea reflexelor medulare; � Îmbun�t��irea controlului/coordon�rii musculare prin feed-back;

Page 113: Kinetoterapie Physiotherapy

113

� Promovarea controlului motor pe fiecare etap�: mobilitate (altenan�a agonist-antagonist, mi�care pe amplitudini diferite, mi�care cu opriri succesive); stabilitate (contrac�ie în zona scurt� a musculaturii, contrac�ie concomitent� a musculaturii agonist-antagoniste, cocontrac�ie); mobilitatecontrolat� (mi�care pe lan� kinetic închis într-una sau mai multe articula�ii, pe amplitudini diferite, cu înc�rcare/desc�rcare de greutate, cu modific�ri de ritm �i vitez� de reac�ie-repeti�ie-execu�ie; forme de locomo�ie corespunz�toare etapelor de dezvoltare neuro-motorie); abilitate (mi�care pe lan� kinetic deschis, într-una sau mai multe articula�ii, pe amplitudini diferite, cu modific�ri de ritm-vitez�; înv��are-consolidare-perfec�ionare a secven�ialit��ii normale a mi�c�rilor; eliminarea mi�c�rilor perturbatoare/inutile; educarea/reeducarea ambidextriei; îmbun�t��irea preciziei) - pentru mi�c�ri simple, simetrice, asimetrice, homo- �i heterolaterale ale segmentelor corpului;

� Înv��area mi�c�rilor paleative (Ex: mers în 2/4 timpi cu baston/cârje); � Îmbun�t��irea coordon�rii prin: performarea reflexelor supraspinale �i a reac�iilor motorii;

inhibarea reflexelor patologice; � Cre�terea capacit��ii de coordonare pentru 2-3 mi�c�ri efectuate simultan; � Automatizarea mi�c�rilor uzuale � Controlul centrului de greutate în cadrul bazei de sus�inere (dinspre baze mari de sus�inere �i

centru de greutate coborât, spre baze de sus�inere reduse �i centru de greutate în ortostatism, pe suprafe�e de sprijin fixe �i mobile);

� Îmbun�t��irea echilibrului static/dinamic prin antrenarea selectiv� a func�iei aparatului vestibular, în pozi�iile fundamentale �i derivate ale corpului;

� Controlul centrului de greutate atunci când acesta dep��e�te baza de sus�inere; � Înv��area strategiilor de control al echilibrului (strategia gleznelor, genunchilor, �oldurilor, pa�ilor

mici); � Prevenirea c�derilor prin înv��area utiliz�rii aparaturii medicale ajut�toare (saltele, centur� de

siguran��, bare, cadru, etc); � Înv��area c�derilor controlate.

4.2.5. Reeducarea respiratorie: � Relaxarea musculaturii respiratorii; � Drenaj bronho-pulmonar; � Dirijarea aerului la nivelul c�ilor respiratorii superioare; � Mobilizarea cutiei toracice prin mi�c�ri pasive; � Reeducarea tipurilor de respira�ie: - costal superioar� (clavicular�), costal inferioar�,

diafragmatic�, complet� - “în val”; � Tonifierea (pe amplitudine maxim�) a grupelor musculare implicate în actul respirator; � Promovarea controlului/coordon�rii respira�iei (frecven�a, controlul volumului curent, ritmul,

controlul fluxului de aer) în repaus-mi�care-efort; � Formarea deprinderii de a respira corect în repaus-mi�care-efort; � Relaxare general�/sc�derea durerii prin hiperventila�ie.

4.2.6. Cre�terea antrenamentului la efort: � Efectuarea influen��rii selective a aparatelor �i sistemelor organismului �i preg�tirii lui pentru

efort; � Cre�terea antrenamentului la efort cu monitorizarea parametrilor subiectivi (senza�ie de oboseal�,

vertij, durere, diminuarea temporar� �i par�ial� a capacit��ilor intelectuale, pierderea par�ial� a autocontrolului);

� Cre�terea antrenamentului la efort cu monitorizarea parametrilor func�ionali ai aparatelor: cardio-vascular (tensiune arterial�, frecven�� cardiac�, îmbun�t��irea circula�iei arteriale/venoase/ limfatice/capilare); respirator (frecven�� respiratorie, volume respiratorii);

� Cre�terea antrenamentului la efort cu monitorizarea parametrilor de consum energetic: VO2max., MET, Kcal, Jouli, Watti, Newtoni;

Page 114: Kinetoterapie Physiotherapy

114

� Cre�terea antrenamentului la efort cu monitorizarea probelor biologice: glicemie, corpi cetonici, trigliceride, colesterol, acid uric, acid lactic, calcemie, osteodensiometrie;

� Antrenamentul la efort pentru sc�derea în greutate a persoanelor supraponderale; � Cre�terea/men�inerea antrenamentului la efort (prin mijloace specifice) la persoanele cu restric�ie

de participare (de cauze senzitivo-senzoriale sau motorii); � Cre�terea antrenamentului la efort în medii specifice (ap�, temperaturi sc�zute/ridicate, altitudine); � Men�inerea/cre�terea antrenamentului la efort la persoanele adulte s�n�toase/recuperate; � Men�inerea antrenamentului la efort la persoanele de vârsta a III-a; � Promovarea capacit��ii de revenire a organismului dup� efort la parametrii de repaus.

4.2.7. Recuperarea mobilit��ii:Pentru Hipermobilitate: � Tonifiere muscular� în condi�ii de scurtare a mu�chilor periarticulari; � Men�inerea unei cocontrac�ii musculare eficiente în timpul mi�c�rilor pe direc�iile anatomo-

fiziologice; Pentru Hipomobilitate: � Ob�inerea unghiurilor articulare func�ionale/normale prin: inhibi�ia hipertoniilor musculare

(miotatice, miostatice, analgice, antalgice); cre�terea elasticit��ii (întinderea) �esutului contractil; cre�terea elasticit��ii (întinderea) �esutului necontractil; asuplizarea tuturor �esuturilor moi periarticulare; cre�terea amplitudinii mi�c�rilor artrokinematice (alunecare, rota�ie conjunct�, detrac�ie);

� Men�inerea/îmbun�t��irea mobilit��ii articulare prin promovarea fenomenelor metabolice articulare;

� Men�inerea mobilit��ii articulare în perioadele acute/subacute; � Men�inerea mobilit��ii normale în articula�iile supraiacente �i subiacente articula�iei afectate; � Combaterea aderen�elor �esuturilor moi prin mobiliz�ri (de mic� amplitudine, pasive/autopasive,

pasivo-actve); � Cre�terea mobilit��ii prin manipul�ri articulare.

4.2.8. Cre�terea for�ei: � Cre�terea for�ei musculare prin antrenament ideo-motor; � Cre�terea for�ei musculare de tip:izometric;izoton (concentric,excentric,izokinetic,pliometric);

auxoton - pe toat� amplitudinea sau în zonele scurt�/medie/lung� a mu�chiului; � Cre�terea for�ei musculare în regim de: vitez�, rezisten��; � Cre�terea for�ei musculare de cocontrac�ie periarticular� pentru articula�iile interesate; � Cre�terea for�ei musculare a mu�chiului interesat:

- cu eliminarea gravita�iei (for�� 0-2) - antigravita�ionale (diverse grade fa�� de verticalitate – for�� 2-3) - func�ional�: - rezisten�� mic�/medie pentru membrul superior (peste 3 spre 4)

- rezisten�� medie/mare pentru membrul inferior (peste 4 spre -5) - normal� (for�� 5);

� Men�inerea for�ei musculare în perioadele acute/subacute; � Men�inerea for�ei musculare normale în articula�iile supraiacente �i subiacente articula�iei afectate.

4.2.9. Cre�terea rezisten�ei musculare :� Cre�terea rezisten�ei musculare de tip: - vitez� (10”– 45”); scurt� (45”– 2’); medie (2’– 10’); lung�

I (10’– 35’), lung� II (35’– 90’); lung� III (peste 90’); � Cre�terea rezisten�ei musculare pe tipuri de contrac�ie muscular� (izometric/izoton/auxoton);� Cre�terea rezisten�ei musculare în eforturi efectuate în medii specifice (ap�, temperaturi

sc�zute/ridicate, altitudine); � Cre�terea rezisten�ei musculare pentru grupe musculare diferite (antrenament în circuit); � Cre�terea capacit��ii neuro-psihice la eforturile de rezisten��;

Page 115: Kinetoterapie Physiotherapy

115

� Men�inerea rezisten�ei musculare în perioadele acute/subacute; � Men�inerea rezisten�ei musculare normale în articula�iile supraiacente �i subiacente articula�iei

afectate. Aceste obiective intermediare-specifice au deja un timp ce poate fi anticipat. În func�ie de etapizarea

tratamentului stabilit de echipa de recuperare, de starea �i cooperarea pacientului �i de condi�iile socio-economice, obiectivele intermediare pot fi rezolvate într-o perioad� de timp considerat� optim� �i predictibil�.

4.3.Opera�ionalizarea obiectivelor din programele �i activit��ile kinetice Obiectivele opera�ionale sunt acele �inte, formulate clar, în termeni concre�i, limita�i la o �edin�� sau

un la ciclu de tratament, cu care kinetoterapeutul “opereaz�” – î�i desf��oar� activitatea imediat�. Formularea corect� �i complect� a unui obiectiv opera�ional canalizeaz� kinetoterapeutul în alegerea celei mai bune modalit��i de rezolvare a lui (alegerea celui mai indicat exerci�iu: ca pozi�ie de start, tehnici kinetice, elemente facilitatorii/inhibitorii �i a celei mai bune doz�ri a efortului). Aceste tipuri de obiective pot fi formulate în dou� moduri: � în termeni ce sunt direct subordona�i obiectivelor intermediare-specifice (deriv� din acestea, fiind de

fapt o detaliere a lor). Formularea de acest tip, dup� enun�area obiectivului intermediar-specific vizat, poate men�iona sau nu, una sau toate din urm�toarele aspecte, de care îns� în mod obligatoriu trebuie s� �in� cont: diagnosticul medical, stadiul fiziopatologic; particularit��ile de vârst�, sex �i a nivelului actual al capacit��ii bio-psiho-motrice a pacientului; dotarea material� pe care o are la dispozi�ie kinetoterapeutul (indicarea aparatului utilizat pentru exerci�iile care vor urm�ri îndeplinirea obiectivului opera�ional); tehnicile, “elementele”, metodele kinetice care urmeaz� a fi folosite; facilit��ile unde se desf��oar� (sal�, trefl�, bazin, teren, etc) �i posibilit��ile organizatorice (individual, perechi, grup, echip�) ale actului kinetic.

� în termeni func�ionali (ce vizeaz� normalizarea activit��ii unui organ, aparat sau sistem al organismului), putând consta în combina�ia mai multor obiective intermediare. Ex: (reeducarea mersului prin = obiectiv func�ional general, ce se subîn�elege �i poate fi omis în descrierea obiectivului opera�ional) egalizarea lungimii �i ritmului pa�ilor, pentru o vitez� medie de mers, pe teren plat/înclinat (poate presupune mai multe obiective intermediare-specifice, derivate din obiective generale de: coordonare-echilibru-sensibilitate, mobilitate a articula�iilor membrului inferior, rezisten��/for�� a musculaturii implicate, antrenament la efort; astfel, descrierea obiectivului opera�ional poate continua prin indicarea obiectivului/obiectivelor intermediare vizate dimpreun� cu restul specifica�iilor men�ionate mai sus - pentru prima modalitate de formulare). Obiectivele opera�ionale sunt supuse unui proces permanent de analiz� �i sintez� în func�ie de

r�spunsul imediat al pacientului �i rezultatele evalu�rilor intermediare. În actele (înscrisurile oficiale) medicale din activitatea practic�, kinetoterapeutul trebuie s� reziste

tenta�iei de a schematiza/simplifica descrierea obiectivelor din planul kinetic, prin substituirea (ca formulare) a obiectivelor opera�ionale cu obiective generale sau chiar cu cele de tip finalitate.

Bibliografie: 1. Cordun Mariana (199)) Kinetologie medical�, Editura AXA, Bucure�ti 2. Flora Dorina ( 2002) Tehnici de baz� în kinetoterapie, Editura Universit��ii din Oradea 3.Marcu V. �i colab. (2003) Psihopedagogie pentru formarea profesorilor, Editura Universit��ii

din Oradea 4.Sbenghe T. (2002) Kinesiologie. �tiin�a Mi�c�rii, Editura Medical�, Bucure�ti

Page 116: Kinetoterapie Physiotherapy

116

5. EVALUARE ÎN KINETOTERAPIE

Obiective: Dup� parcurgerea acestui capitol, kinetoterapeutul trebuie:

• s� cunoasc� no�iunile de baz� privind modalit��ile de evaluare func�ional� a pacientului; • s� aleag� cele mai eficiente metode �i s� foloseasc� cele mai simple mijloace pentru o cât mai

rapid�, eficient� �i exact� evaluare kinetic� ; • s� poat� face practic evaluarea kinetic�, pe baza diagnosticului clinic pus de medicul specialist �i a

informa�iilor pe care le prime�te de la pacient �i/sau apar�in�tori.

Con�inut : 5.1. Evaluare – no�iuni generale 5.2. Câteva caracteristici ale evaluarii

5.3. Evaluarea – mijloc de baz� în stabilirea diagnosticului func�ional

Cuvinte cheie: evaluare, somatoscopie, diagnostic func�ional, goniometrie

5.1.Evaluare – no�iuni generale

Primul �i ultimul act al medicului �i kinetoterapeutului în procesul asisten�ei de recuperare func�ional� este evaluarea. Ini�ial evaluarea este necesar� pentru aprecierea deficitului ce urmeaz� a fi recuperat �i a restantului func�ional pe care se bazeaz� capacit��ile �i activit��ile pacientului, iar în final evaluarea apreciaz� rezultatele ob�inute prin aplicarea programului de recuperare �i concluzioneaz� asupra m�surilor care se mai impun eventual în continuare.

Ceea ce trebuie re�inut este faptul c� nici o evaluare care implic� interven�ia omului nu poate fi în totalitate obiectiv�. Totu�i, pentru a sc�dea “doza” de subiectivism �i pentru a obiectiva cât mai mult evaluarea, este necesar� o colaborare cât mai bun� a echipei multidisciplinare care trebuie s� asigure succesul recuper�rii, iar kinetoterapeutul trebuie s� ia în considerare urm�toarele: s� fie bine informat în ceea ce prive�te schema de evaluare ; s� fie bine antrenat în manevrele de evaluare �i bun cunosc�tor al anatomiei, fiziologiei, fiziopatologiei, psihologiei, etc.; s� prezinte abilitate �i mijloacele necesare în vederea ob�inerii unor date relevante; s� prezinte capacitate de analiz� �i interpretare a rezultatelor în mod corect.

Interpretarea �i analiza datelor va depinde de: cuno�tin�ele teoretice ale terapeutului; modul de aplicare practic� a tehnicilor de evaluare; capacitatea de a aplica rezultatele ob�inute în func�ie de particularit��ile sau circumstan�ele individuale.

5.2.Câteva caracteristici ale evalu�rii Tudor Virgil, în „M�surare �i evaluare în cultur� fizic� �i sport”, încearc� s� ne ofere câteva

caracteristici ale acestui vast �i în acela�i timp deosebit de important proces – evaluarea: este o pârghie de apreciere a obiectivelor, o condi�ie de ameliorare continu� a procesului care trebuie evaluat; este un feed – back în cadrul sistemelor bio – psiho – sociale, deoarece se prezint� ca o preocupare continu� a celor angaja�i în activitatea de a recepta efectele ac�iunii; Prin procesul de evaluare se urm�re�te evaluarea procesului, a structurilor �i a produsului; este un act necesar �i obligatoriu în conducerea unui sistem care are obiective clare �i precise, este procesul prin care se delimiteaz�, se ob�in �i se utilizeaz� informa�ii utile privind luarea unor decizii ulterioare.

5.3.Evaluarea – mijloc de baz� în stabilirea diagnosticului func�ional În kinetoterapie, programul kinetic, respectiv modul în care kinetoterapeutul î�i desf��oar�

activitatea, se bazeaz� pe diagnosticul func�ional, ob�inut prin cumularea diagnosticului clinic (stabilit de

Page 117: Kinetoterapie Physiotherapy

117

c�tre medicul specialist) cu rezultatele evalu�rii kinetice ini�iale (apanajul exclusiv al kinetoterapeutului). De fapt evaluarea kinetic� ini�ial� reprezint� primul dintr-un �ir lung de pa�i pe care kinetoterapeutul împreun� cu pacientul, familia �i to�i ceilal�i factori implica�i (medici, psihologi, logopezi, asisten�i medicali, terapeu�i ocupa�ionali, etc.) îl vor parcurge împreun� pentru aducerea celor cu nevoi speciale (dobândite la na�tere sau pe parcursul existen�ei lor) la parametrii func�ionali normali sau cât mai aproape de normal �i implicit integrarea lor în societate.

Din momentul în care pacientul (sau un membru al familiei acestuia) intr� în sala de kinetoterapie putem spune c� începe evaluarea celui care va fi supus tratamentului recuperator �i care va parcurge o serie de etape, pe care vom încerca s� le descriem pe scurt în cele ce urmeaz�.

5.3.1. Anamneza - reprezint� de fapt un dialog purtat între pacient �i examinator �i furnizeaz�informa�ii despre: vârst�, sex, profesiune, istoricul bolii, antecedentele heredo- colaterale, antecedentele personale. Dialogul care are loc între examinator �i pacient poate îmbr�ca 2 forme: ascultarea, în care examinatorul ascult� tot ce îi poveste�te pacientul �i interogatoriul, form� în care examinatorul pune întreb�ri la care r�spunde pacientul. Cele dou� metode, ascultarea �i interogatoriul, se îmbin� �i se completeaz�, nefiind tehnici separate.

Prin anamnez� se stabilesc principalele simptome, care reflect� tulbur�rile morfofunc�ionale ale organismului sau ale sistemului/aparatului bolnav. Este necesar� men�ionarea unor aspecte pentru orice simptom descris de pacient: modul de instalare, tipul, intensitatea, durata, simptomele sau semnele de înso�ire, factori de agravare �i/sau înso�itori. La pacien�ii cu suferin�e ale aparatului locomotor, anamneza are importan�� deosebit� pentru stabilirea caracterului acut sau cronic, primar sau secundar a suferin�ei. Pe lâng� aspectele esen�iale, generale, examinatorul trebuie s� puncteze anumite elemente corelate cu suferin�a principal� (osoas�, muscular�, articular�).

Vârsta: orienteaz� examinatorul spre anumite afec�iuni specifice anumitor perioade de via��. De asemenea, evolu�ia afec�iunilor este dependent� de vârsta pacientului. La nou - n�scu�i, pe lâng�tulbur�rile digestive (prezente în mod frecvent), din punct de vedere al aparatului locomotor pot ap�rea malforma�ii congenitale (lipsa unuia sau mai multor segmente sau segmente supranumerare, luxa�ii congenitale, tulbur�ri circulatorii etc.) sau traumatisme obstetricale. În copil�rie este perioada în care debuteaz� rahitismul datorit� avitaminozelor (lips� de vitamina D sau Ca �i P), pot ap�rea traumatisme �i se pot eviden�ia tulbur�ri neuromotorii �i psihice. Pubertatea este perioada în care puterea de rezisten�� a organismului este diminuat�, favorizând apari�ia bolilor infec�ioase grave. De asemenea, în aceast�perioad� apar profunde transform�ri endocrine permi�ând apari�ia unor afec�iuni endocrino- metabolice (obezitate, nanism, gigantism). Tot în aceast� perioad� apar sau se accentueaz� deficien�ele fizice mai ales la nivelul coloanei �i membrelor. Tinere�ea �i vârsta adulta se caracterizeaz� prin cre�terea frecven�ei traumatismelor, tulbur�ri psihice etc. Odat� cu înaintarea în vârsta adult� încep s� apar� afec�iunile degenerative, de uzur�. Vârsta a treia se caracterizeaz� prin încetinirea activit��ilor tuturor aparatelor �i sistemelor, organismul fiind foarte vulnerabil la ac�iunea oric�rui tip de agent patogen.

Sexul: este important pentru c� exist� afec�iuni cu predilec�ie pentru un anumit sex. La b�rba�i sunt mai frecvente: infarctul miocardic, afec�iunile aparatului respirator, afec�iuni

renale, tumori, spondilita, traumatisme etc. La femei se prezint� cu o frecven�� mai mare afec�iunile endocrine, afec�iunile legate de perioada

fertil� a femeii �i cele din perioada menopauzei (nevroze, hipertensiune arterial�, cardiopatii, osteoporoza). De asemenea tumori specifice 8 neoplasm de sân, col uterin ).

Profesiunea �i condi�iile de munc�: condi�iile de la locul de munc� (pozi�ia, riscul producerii unor traumatisme etc.) �i mediul de via�� (clima), pot orienta evaluatorul înspre explicarea apari�iei unor deficien�e fizice (contabili- cifoze, osp�tari- lordoze), leziuni traumatice (muncitorii în construc�ii), boli profesionale datorat� noxelor de la locul de munc� care pot duce la boli cardio-vasculare, digestive, respiratorii, psihice etc.

Antecedentele heredo-colaterale: reprezint� informa�iile pe care le d� pacientul în legatur� cu posibilitatea prezen�ei anumitor afec�iuni la rudele pe linie direct� a pacientului: mam�, tat�, copii, bunici,

Page 118: Kinetoterapie Physiotherapy

118

fra�i, surori.Importan�a acestui tip de antecedente rezid� din faptul c� unele boli se pot transmite ereditar ( putând avea caracter recesiv ), iar în alte cazuri exist� o predispozi�ie pentru anumite afec�iuni ( spondilita, cardiopatia ischemic�, varicele, anemiile etc. ).

Antecedentele personale: sunt informa�iile pe care pacientul sau un apar�in�tor le prezint�examinatorului cu referire la evolu�ia �i dezvoltarea lui normal� �i/sau patologic� de la na�tere �i pân� la consultul respectiv. Dac� pacien�ii au avut unele afec�iuni în trecut, se vor culege informa�ii privind localizarea lor, durata, tratamente medicamentoase, de recuperare fizical�, interven�ii chirurgicale. De asemenea se iau informa�ii referitoare la consumul de tutun �i alcool, sare, diverse toxice etc.

5.3.2.Evaluarea somatoscopic� sau examenul general al pacientului - în realizarea somatoscopiei va trebui s� �inem seama de o serie de aspecte pentru a putea ca acest tip de evaluare s� se desf��oare în condi�ii optime �i anume: pacientul va fi dezbr�cat în întregime; în cazul în care pacientul copil se va a�eza pe o mas� s� fie la acela�i nivel cu kinetoterapeutul; sursa de lumin� va veni întotdeauna din înapoia kinetoterapeutului; examinarea va fi mai întâi general� �i apoi regional� la nivelul segmentului bolnav (pentru câ�tigarea încrederii pacientului).

Se vor examina din punct de vedere kinetic: - Tipul constitu�ional, greutatea �i în�l�imea; - Tegumentul �i unghiile (culoarea, consisten�a, turgorul, temperatura, elasticitatea, umiditatea,

troficitatea, etc.); - �esutul subcutanat adipos �i fibros la care se apreciaz� cantitatea, consisten�a, repartizarea pe regiuni corporale, prezen�a eventualilor noduli, cre�terea în volum, etc.;

- Starea ganglionilor urm�rindu-se prezen�a adenoamelor; - Starea aparatului cardio-vascular la care se va aprecia frecven�a �i ritmul cardiac; tensiunea

arterial�; circula�ia periferic� (varice, tromboflebite, culoarea �i temperatura extremit��ilor, culoarea buzelor �i a fe�ei); angiomatoze (anomalii vasculare congenitale cutanate) reprezint� în fond hamatoame vasculare, asociindu-se adesea de cu leziuni osteo-articulare (de cauz� vascular�).

- Aparatul respirator: perimetrul �i elasticitatea toracic�; capacitatea vital�; frecven��, ritm �i tip respirator.

- Aparat digestiv: tulbur�ri de tranzit intestinal (cu efecte asupra volumului abdominal �i a tonusului mu�chilor peretelui abdominal).

- Aparat uro-genital: tulbur�ri sfincteriene; sarcina (predispune la afec�iuni lombo-sacrate �i CF). - Examen neurologic: reflexele osteo-tendinoase (a-, hipo- �i hiperreflexii); sensibilitatea

superficial� (tactil�, termic�, dureroas�); sensibilitatea profund� (vibratorie, de presiune, proprioceptiv�, kinestezic�, dureroas�); semne neurologice (ex: Laseque, Babinski); echilibrul, controlul �i coordonarea.

- Examen psihic: grad de în�elegere-comunicare, voin��, emotivitate, tulbur�ri de comportament. Este deosebit de important, deoarece, bolnavul trebuie s� în�eleag� scopul tratamentului �i s� devin� un colaborator activ al medicului în perioada de reeducare. De aceea , examenul psihic �i supravegherea îndelungat� a bolnavului ne vor da date pre�ioase asupra indica�iei sau contraindica�iei diverselor atitudini terapeutice.

5.3.3.Evaluarea aparatului locomotor - se realizeaz� imediat ce anamneza �i examenul clinic general s-a terminat �i ne ajut� s� c�ut�m toate simptomele pentru stabilirea diagnosticului clinic al afec�iunii (ce apar�ine exclusiv medicului) �i a diagnosticului func�ional al aparatului locomotor (responsabilitatea kinetoterapeutului). Aceste simptome se împart în dou� categorii �i anume: subiective (durerea, impoten�a func�ional�, atitudinile vicioase �i diformit��ile, tulbur�rile de sensibilitate, membrul fantom�), �i obiective realizate prin evaluarea direct� a pacientului. În acest capitol vom trece în revist� doar o parte din aceste simptome subiective �i obiective, avându-le în vedere doar pe cele ce fac parte din bagajul minim de cuno�tin�e necesar kinetoterapeutului.

Page 119: Kinetoterapie Physiotherapy

119

A. Simptome subiective 1. Durerea. Este un simptom care se define�te ca o experien�� senzorial� dezagreabil�, tr�it�

cerebral �i ap�rut� dup� stimularea unei structuri vii. Deoarece stimulii algici sunt stimuli poten�iali nocivi, algorecep�ia se mai nume�te �i nocirecep�ie. Senza�iile dureroase, spre deosebire de celelalte tipuri senzoriale, au o important� component� afectiv�, ce tulbur� starea de bine a individului. De obicei durerea se înso�e�te de reac�ii psihosomatice �i vegetative. Reac�iile psihice se caracterizeaz� prin st�ri de team�, nelini�te, disconfort. Manifest�rile exterioare identice atât în durerea fizic� cât �i în cea moral�, pledeaz�pentru existen�a componentei psihice a durerii. Exprimarea durerii se face prin lacrimi, strig�te, mi�c�ri involuntare etc.

Clasific�ri ale durerii: Dup� locul apari�iei �i percep�iei ei de c�tre pacient: - zon� singular� mic� �i bine localizat�, f�r� iradiere denot� o probabil� leziune u�oar� sau/�i

relativ superficial�; - o zon� difuz� ca sediu primar denot� o probabil� leziune mai sever� sau/�i situat� mai profund; - durerea iradiant�, este cea care se dep�rteaz� de punctul ei de origine, de cele mai multe ori

distal, pe un traiect nervos �i apare în: leziuni severe, leziunea structurilor somatice profunde, leziunea �esuturilor nervoase (presiune pe r�d�cina nervului periferic, ce irit� fibrele A- delta, care îns� mai conduc);

- durerea proiectat�, apare în cazurile în care excita�ia nociceptiv� ac�ioneaz� de-a lungul c�ii de transmitere dureroas�, cu origine în orice punct de la nerv la cortex (pe calea aferent�), dând na�tere unei senza�ii proiectate în regiunea periferic�, inervat� de organele terminale ale acestei c�i (exemplu: sciatica vertebral�);

- durerea referit� este cea care î�i are originea într-o zon� bine determinat�, dar se percepe într-o alt� zon�, în general mai superficial� decât cea de origine, f�r� s� existe vreo conexiune patologic� între zone; are caracter difuz �i poate avea originea în: viscere, structuri somatice profunde, nerv radicular.

Dup� calit��ile ei: durere ascu�it�, bine localizat� denot� leziune superficial�; durere ascu�it�, în “junghiuri” denot� leziune a nervului (de obicei la nivelul r�d�cinii, afectând fibrele A-delta); durere tip “furnic�tur�” denot� iritare ce afecteaz� fibrele A- alfa; durerea surd� este tipic� pentru originea somatic�profund�.

Dup� caracterele prezentate: durere matinal� denot� afectare articular� de tip inflamator; durerea care-l treze�te pe pacient din somn este tipic� pentru um�r sau/�i �old (se agraveaz� la decubitul pe partea afectat�); durerea care îl treze�te pe pacient �i îl oblig� s� mearg� denot� o patologie mai grav�; durere continu�, intermitent� denot� afectare cronic�, cronic-acutizat�; durere pulsatil� (rezult� din coliziunea undei pulsatile sangvine cu organele sensibile la durere) denot� inflama�ie; durere chinuitoare (care nu cedeaz�), profund�, sâcâitoare denot� o patologie mai complex� (grav�).

Dup� evolu�ia în timp: - durerea muscular� acut� este dat� de o perfuzie sangvin� inadecvat� (ischemie) care face ca

produ�ii de catabolism (în special acidul lactic �i potasiul) s� nu fie îndep�rta�i, stimulând astfel receptorii de durere din mu�chi, cunoscut� �i sub denumirea de „claudica�ie intermitent�”; - durerea cu un început insidios, nelegat de vreun traumatism sau de o activitate neobi�nuit� denot�leziuni degenerative, leziuni pe �esuturi “obosite”, neoplasm (în cazul în care pacientul acuz� ca �i cauz� a durerilor un traumatism oarecare trebuie s� p�str�m rezerve; verific�m dac� mecanismul traumatic descris se coreleaz� cu semnele �i simptomele indicate);

- durerea care nu se agraveaz� prin activitate sau nu cedeaz� la repaus denot� suspiciunea unei alte patologii (excep�ie: hernia de disc care poate fi agravat� în pozi�ia a�ezat �i s� cedeze la ridicarea în ortostatism �i la mers);

- durerea muscular� întârziat�, cea care apare dup� 2-4 de ore de la încetarea programului, e dat�de leziunea (ruperea) �esuturilor de leg�tur� din mu�chi �i tendoane;

Page 120: Kinetoterapie Physiotherapy

120

- durere muscular� de tip „febr� muscular�”, ce apare dup� 24-48 de ore de la încetarea programului �i se datoreaz� acumul�rii în cantit��i mari de cataboli�i (urmare a unei sapradoz�ri de intensitate a efortului);

- durere de tip „oboseal�” denot� artroza articula�iilor portante: în fazele incipiente, dup� activitate prelungit�; în fazele avansate, durerea este resim�it� la începutul activit��ii (mersului), apoi cedeaz�întrucâtva, dup� care revine dac� activitatea se prelunge�te. Fiind un simptom subiectiv, durerea se apreciaz� pe baza unor scale care las� la latitudinea pacientului s� aprecieze modul în care „simte” durerea. Astfel, pentru afec�iunile vertebrale, cel mai des utilizate scale sunt: scala Oswestry, scala Million, scala Roland – Moris, scala Waddel, scala Dallas, scala Greenough, scala Quebec, scala MPQ – MsGill Pain Questionnaire, etc.

2. Impoten�a func�ional�. Poate îmbr�ca dou� forme �i anume: - Impoten�� func�ional� par�ial�; - Impoten�� func�ional� total�. De asemenea, ea poate fi limitat� la un segment, pe tot membrul sau pe mai multe membre, iar din

punct de vedere al evolu�iei poate fi progresiv� sau regresiv�, trec�toare sau definitiv� �i sta�ionar�. Cauze generatoare ale impoten�ei func�ionale pot fi: întreruperea continuit��ii osoase (fracturi);

rupturi musculo-tendinoase; blocaje articulare; anchiloze articulare; reac�ii antalgice; leziunile nervilor rahidieni; leziuni ale sistemului nervos central; crizele pitiatice (o idee fix�, obsedant�, care provoac�inhibi�ia par�ial� a centrilor de elaborare psihic� con�tient� �i dezl�n�uirea de acte incon�tiente).

3. Atitudinile vicioase �i diformit��ile. Îl pot determina pe bolnav s� se prezinte la medic �i pot îmbr�ca diverse forme legate de regiunea interesat� �i de boala care le determin�. Diformitatea ca simptom subiectiv , care se înregistreaz� în foaia de observa�ie, nu trebuie clasificat� decât dup� regiunea în care a ap�rut (coloan� vertebral�, membru inferior - genunchi, membru superior – cot, etc.). 4. Tulbur�rile de sensibilitate. Se prezint� sub forma unor senza�ii (prezentate de pacient) la nivelul diferitelor �esuturi: amor�eli, furnic�turi, în�ep�turi. Ca o form� particular� a tulbur�rilor de sensibilitate, la amputa�i, se descrie “membrul fantom�” , ca o percep�ie fals� a segmentului corporal amputat.

B. Simptome obiective Const� în utilizarea unor aparate �i teste pentru determinarea deficien�elor aparatului locomotor în

urma c�ruia va fi determinat diagnosticul func�ional. 1. Inspec�ia. este metoda de examinare caracterizat� prin cercetarea vizual� a întregului organism,

a unei regiuni, a unui segment sau a unei zone strict localizate. Ea reprezint� prima �i cea mai simpl�metod� obiectiv� de investiga�ie semiologic�.

În ceea ce prive�te modalitatea tehnic� de realizare a inspec�iei, aceasta trebuie s� �in� cont de anumite reguli: se face sistematic, cu aten�ie, dup� un anumit plan �i o anumit� metodologie; se face direct, pe pacientul dezbr�cat �i din toate pozi�iile necesare observa�iei; examinatorul va urm�ri permanent reac�iile pacientului (grimase, paloare, geam�t, �chiop�tarea etc.); examenul va fi atât static cât �i dinamic; orice semn care indic� stare de oboseal� sau disconfort în timpul examin�rii va duce la încetarea acesteia; examenul va fi atât general cât �i local.

La inspec�ie se apreciaz�: - Starea tegumentelor (aspect, culoare) cu precizarea elementelor semiologice existente

periarticular, supraiacent �i subiacent pentru articula�ia respectiv�; - M�rirea de volum a articula�iei (tumefac�iei articulare) cauzat� de acumulare de lichid, proliferare sinovial�, modific�ri ale structurilor periarticulare, hipertrofie osoas�, etc.);

- Tulbur�rile de static� generate de articula�iile afectate (deform�ri, dezax�ri, devia�ii); - Fixarea în pozi�ii anormale ale diferitelor segmente ale corpului; - Simetria/asimetria pentru diferitele segmente ale membrelor, egalitatea lungimii acestora; - Examinarea maselor musculare cu aprecierea vizual� a formei regiunii respective, determinat� de

troficitate �i tonusul muscular;

Page 121: Kinetoterapie Physiotherapy

121

- Aprecierea atrofiei, hipo- sau hipertrofiei musculare(volumul masei musculare); - Distribu�ia st�rii de astenie muscular�, care va fi confirmat� prin bilan�ul muscular. O stare de

astenie muscular� la nivelul centurii pelvine determin� un mers leg�nat, localizat� la nivelul musculaturii paravertebrale determin� un spate lordotic, cu hiperextensia toracelui superior;

- Mi�c�rile involuntare, mai ales spasmele musculare vizibile; - Ortostatismul, simetria corporal�; - Mersul. Exemplificarea inspec�iei poate fi redat� prin evaluarea aliniamentului pozi�iei orostatice la care se

urm�resc reperele corporale din fa��, spate �i profil. Pentru inspec�ia din fa�� se vor identifica, pe ambele hemicorpuri, urm�toarele repere antropometrice: unghi extern al ochilor, comisura buzelor, clavicul�, acromion, epicondil humeral, ombilic, spin� iliac� superioar� �i inferioar�, simfiz� pubian�, condili femurali, marginile patelei, cap fibul�, cap tibie, maleole, cap talus, cap metatars III. Pentru un aliniament normal este necesar ca: a) liniile care unesc urm�toarele repere anatomice s�fie în plan transversal: unghiurile externe ale ochilor, comisurile gurii, acromioanele, spinele iliace antero- superioare, condilii femurali omologi, marginile superioare �i inferioare ale rotulelor, maleolele omoloage; b) firul cu plumb fixat pe menton s� treac� în dreptul manubriului, ombilicului, simfizei pubiene �i echidistant între condilii femurali interni �i maleolele tibiale; c) MI, având genunchii extin�i, se apropie în 4 puncte: maleola intern�, l/3 medie a gambelor, genunchi, l/3 medie a coapselor.

La inspec�ia din fa�� a diferitelor segmente se pot observa: cap – dimensiune �i form� (macro-, micro-, dolico-, hidro-cefalie); fa�� – asimetrii (date de pareze faciale); gât – pozi�ie (torticolis); clavicul�– lungime, asimetrii de pozi�ie (ridicat-coborât); stern – form� (înfundat, în caren�); torace – form�(„butoi”, „viespe”, cu coaste evazate); abdomen – volum �i form� („în �or�”); cot – valg, var; pumn (gâtul mâinii) – abdus, addus; mân�-degete – deviate cubital-radial, din articula�iile MCF; bazin – asimetrie (basculat în plan frontal, ridicat – coborât - translat); genunchi – valg, var; gamba – form� (curbat�înafar� - în�untru); glezn� �i picior – valg, var, plat, equin; degete – ciocan, hallux valgus.

Pentru inspec�ia din spate se vor identifica urm�toarele repere antropometrice: tubercul occipital, margini scapulare, olecran, procese stiloide radiale �i ulnare, oasele carpiene, cap metacarp III, procesele spinoase ale vertebrelor (în special C7, T12, L2, S1), creast� iliac�, spin� iliac� posterioar�, tuberozitate ischiatic�, condili femurali, maleole, tuberozitate calcaneu. Pentru un aliniament normal este necesar ca: a) liniile care unesc urm�toarele repere anatomice s� fie în plan transversalrespectiv vârfurile omopla�ilor, spinele iliace postero-superioare, tuberozit��ile ischiatice, condilii �i maleolele omoloage; b) firul cu plumb fixat pe tuberculul occipital s� treac� în dreptul proceselor spinoase ale tuturor vertebrelor, �an�ului interfesier �i echidistant între condilii femurali, maleolele tibiale �i tuberozit��ile calcaneene; c) linia dreapt� care trece peste crestele oaselor iliace este în mod normal orizontal� �i întretaie coloana lombar� la nivelul superior al corpului vertebrei L 4.

La inspec�ia din spate a diferitelor segmente se pot observa: cap – dimensiune �i form� (macro-, micro-, dolico-, hidro- cefalie); gât – pozi�ie (torticolis); omoplat – asimetrii de pozi�ie (ridicat-coborât, basculat în sus-jos, addus-abdus); torace – form� („butoi”, „viespe”, cu coaste torsionate = gibus); coloan�vertebral� – scolioz�; cot – valg, var; pumn (gâtul mâinii) – abdus, addus; degete – deviate cubital-radial din articula�iile MCF, „în Z”, „în butonier�”; bazin – asimetrie (basculat în plan frontal: ridicat-coborât-translat); genunchi – valg, var; glezn� �i picior – valg, var, equin. Pentru inspec�ia din profil se vor identifica urm�toarele repere antropometrice: tubercul occipital, tragus, proces mastoid, tubercul mare al humerusului, creast� iliac�, linie corespunz�toare nivelului ombilicului, spin� iliac� antero-superioar�, spin� iliac� postero-superioar�, trohanter mare, condil lateral femural, cap fibul�, maleol� extern�, tubercul navicular (heterolateral). Pentru un aliniament normal este necesar ca: a) liniile corespunz�toare nivelului ombilicului, spinei iliace antero-superioar� �i spinei iliace postero-superioar�, s� fie sensibil echidistante (regula „celor trei planuri a lui Piollet”); b) linia care une�te spina iliac� antero-superioar� �i spina iliac� postero-superioar� s� fac� un unghi cu orizontala de 12-15°;

Page 122: Kinetoterapie Physiotherapy

122

c) firul cu plumb fixat în dreptul tragusului s� treac� în dreptul tuberculului mare al humerusului, marelui trohanter, condilului femural lateral, capului fibulei �i maleolei externe. Linia care une�te aceste puncte, în limite normale, poate s� fac� un unghi (s� fie înclinat� înainte) de 5-l2° cu verticala.

La inspec�ia din profil a segmentelor se pot observa: cap – pozi�ia fa�� de coloana cervical�(flectat, extins, rotat, proiectat înainte-înapoi); omoplat – protractat (lipit de torace), desprins(„scapula latta”); torace – form� (bombat, plat, „în caren�", gibus); coloan� vertebral� – cifoz�-lordoz�nefiziologic�, spate plan; cot – flexum, extensum; abdomen – form� �i volum (bombat-aton, supt, adipos- în cute); bazin – asimetrie (basculat în plan sagital: anterior-posterior); genunchi – flexum, recurvatum (extensum); glezn� �i picior – equin, talus, plat.

2. Palparea - este metoda semiologic� bazat� pe informa�iile pe care le ob�inem în cadrul examenului obiectiv cu ajutorul sim�ului tactil �i sim�ului volumului (stereometrie). Palparea trebuie s� se realizeze cu pacientul în pozi�ie optim� pentru segmentul de palpat, examinatorul s� cunoasc� pozi�iile optime pentru palparea diferitelor segmente plasându-se corespunz�tor fa�� de bolnav.Se pot realiza mai multe tipuri de palpare:

- Palparea superficial� - prin ap�sarea u�oar� cu fa�a palmar� a mâinii �i degetelor pe segmentul sau regiunea care ne intereseaz�, luând informa�ii despre anumite caracteristici ale zonei respective: temperatur�, umiditate, denivel�ri, cicatrici etc.,

- Palparea profund� - prin exercitarea unei presiuni asupra zonei cercetate pentru a ob�ine informa�ii de profunzime privind forma, localizarea, dimensiunile sau consisten�a organelor sau �esuturilor din straturile subcutanate. Palparea profund� poate fi monomanual�, bimanual�, penetrant�, prin balotare �i palp�ri specifice.

3. Evaluarea amplitudinii articulare. Evaluarea amplitudinii articulare sau bilan�ul articular const�în aprecierea gradului de mobilitate într-o articula�ie, prin m�surarea analitic� a unghiurilor de mi�care, pe direc�iile anatomice posibile, în planurile �i axele corespunz�toare.

Realizarea m�sur�torilor presupune o oarecare experien�� din partea kinetoterapeutului, iar acurate�ea m�sur�torilor este �i în func�ie de obiectivul lor. Pentru orientarea unui examen clinic general se pot admite varia�ii de 8 - 10°; pentru alc�tuirea unui program de kinetoterapie în vederea recuper�rii unui deficit func�ional e nevoie de mai mult� precizie, erorile nedep��ind 5 - 6°, iar dac� este vorba de m�sur�tori pentru studii de cercetare, nu se admit erori peste 3°.

Mobilitatea articular� poate fi m�surat� prin evaluare direct�, subiectiv�, „din ochi”; cu ajutorul goniometrului; prin m�surarea distan�ei dintre dou� puncte situate pe segmentele care alc�tuiesc unghiul de mi�care; cu ajutorul firului cu plumb; prin suprapunerea a dou� radiografii la nivelul excursiilor maxime de mi�care; prin goniometre încorporate în circuite electronice, care pot m�sura unghiurile �i în mi�care.

Pentru o bun� reu�it� a goniometriz�rii, trebuie s� avem în vedere câteva reguli �i anume: - Pacientul s� fie relaxat, a�ezat confortabil, s� fie instruit asupra manevrelor care vor urma. Starea

de contractur�, teama, etc., limiteaz� amplitudinea de mi�care pasiv�, iar necooperarea, pe cele de mi�care activ�;

- Segmentul de testat trebuie corect a�ezat pentru ob�inerea pozi�iei 0, dar �i într-o pozi�ie preferen�ial� pentru desf��urarea mi�c�rii �i aplicarea goniometrului;

- Goniometrul va fi aplicat întotdeauna pe partea lateral� a articula�iei, cu câteva excep�ii ( ex. m�surarea supina�iei);

- Bra�ele goniometrului trebuie pozi�ionate în paralel cu axele segmentelor care formeaz�articula�ia;

- Goniometrul nu trebuie presat pe segmente, ci aplicat u�or, pentru a nu împiedica mi�carea;- Amplitudinile mi�c�rilor articulare în direc�ii opuse se vor m�sura fiecare în parte, apoi se va

nota �i suma lor, care reprezint� gradul de mi�care a unei articula�ii într-un anumit plan;

Page 123: Kinetoterapie Physiotherapy

123

- Gradul de mi�care a unei articula�ii este egal cu valoarea unghiului maxim m�surat al acelei mi�c�ri, dar numai dac� s-a plecat de la pozi�ia 0. În cazuri patologice, sc�zând din valoarea acestui unghi, valoarea unghiului de la care porne�te mi�carea, ob�inem gradul de mobilitate a acelei articula�ii;

- Genunchiul �i cotul nu au mi�care de extensie, deoarece pozi�ia de extensie maxim� a lor este 0. Se m�soar� îns� deficitul de extensie, care, sc�zut din unghiul maxim de flexie realizat, ne d� gradul de mobilitate a cotului sau genunchiului;

- Mobilitatea coloanei vertebrale �i a falangelor nu poate fi m�surat� decât cu goniometre de construc�ie special�.

Goniometrizarea se realizeaz� pornind din pozi�ia 0, de start, cu câteva excep�ii (ex. rota�ia intern��i extern� a um�rului). Aceast� pozi�ie este cu membrul superior de-a lungul trunchiului, mâna în supina�ie (palma prive�te înainte).

În realizarea practic� a evalu�rii articulare se va �ine seama de: pozi�ia ini�ial� a pacientului, a segmentelor de testat �i a kinetoterapeutului; locul de a�ezare a centrului goniometrului, care va fi în majoritatea cazurilor în centrul articula�iei de testat (se specific� �i partea; ex. în centrul articula�iei cotului, pe partea lateral�); modul de a�ezare a bra�ului fix �i reperul spre care e îndreptat ( ex. bra�ul fix pe linia median� a fe�ei laterale a bra�ului înspre epicondilul humeral lateral); modul de a�ezare a bra�ului mobil �i reperul spre care e orientat (ex. bra�ul mobil pe linia median� a fe�ei dorsale a antebra�ului, înspre mijlocul distan�ei dintre apofizele stiloide antebrahiale); evitarea pozi�iilor vicioase care ar m�rii sau mic�ora aparent unghiul de mi�care (ex. în testarea extensiei bra�ului se va evita flexia trunchiului); comanda verbal� va fi ferm� �i explicit�; reperele vor r�mâne acelea�i atât pentru pozi�ia ini�ial�, cât �i pentru cea final�.

Pentru exemplificarea modului de realizare practic� �i descriere teoretic� a modalit��ii de goniometrizare, vom da dou� exemple, unul pentru membrul superior (rota�ia intern� a um�rului) �i altul pentru membrul inferior (extensia gleznei):

a. Rota�ia intern� a um�rului., valoarea normal� 90 - 95°: Pozi�ia ini�ial�: pacientul în decubit dorsal, bra�ul de testat abdus la 90°, cot flectat la 90°, antebra�

supinat, palma prive�te spre pacient; kinetoterapeutul homolateral; centrul goniometrului în centrul articula�iei cotului, pe partea dorsal� (la nivelul olecranului); bra�ul fix perpendicular sau paralel cu solul; bra�ul mobil urm�re�te linia median� a fe�ei dorsale a antebra�ului, orientat înspre mijlocul distan�ei dintre cele dou� apofize stiloide antebrahiale;

Comanda: roteaz� intern um�rul!; Se va evita retropulsia um�rului, motiv pentru care se poate pune o pern� sub um�r; abduc�ia

um�rului va trebuie men�inut� la 90° pe tot parcursul test�rii. b. Extensia gleznei, valoarea normal� 45°: Pozi�ia ini�ial�: pacientul în decubit dorsal sau a�ezat, piciorul în pozi�ia 0, adic� la un unghi de

90° fa�� de glezn�; kinetoterapeutul homolateral; Centrul goniometrului, în centrul articula�iei gleznei, pe partea lateral� (sub maleola extern�); Bra�ul fix pe linia median� a fe�ei laterale a gambei, orientat înspre condilul femural lateral; Bra�ul mobil este orientat pe linia median� a fe�ei laterale a metatarsului V;

Comanda: extinde glezna!; Se va evita inversia sau eversia piciorului. 4. Evaluarea manual� a for�ei musculare. Bilan�ul muscular reprezint� evaluarea for�ei musculare

prin examen manual; este deci o metod� subiectiv�, dependent� de experien�a kinetoterapeutului. Vom utiliza aceea�i scal� de evaluare care se utilizeaz� în serviciile de recuperare din România �i anume:

F0 (zero)- mu�chiul nu realizeaz� nici o contrac�ie evident�; F1 (schi�at�)- reprezint� sesizarea contrac�iei mu�chiului prin palparea lui sau a tendonului; se

poate aprecia numai pentru mu�chii superficiali; pentru cei profunzi nu se observ� diferen�� între F0 �i F1;

Page 124: Kinetoterapie Physiotherapy

124

F2 (mediocr�)- permite mu�chiului s� mobilizeze segmentul în amplitudine complet�, numai cu eliminarea gravita�iei; pentru aceasta se utilizeaz� planuri de alunecare (pl�ci de plastic sau lemn talcat) sau se sus�ine segmentul de c�tre kinetoterapeut;

F3 (acceptabil�)- reprezint� for�a unui mu�chi capabil s� mobilizeze segmentul în amplitudine complet� împotriva gravita�iei, f�r� alte mijloace rezistive;

F4 (bun�)- este for�a unui mu�chi capabil s� mobilizeze segmentul în amplitudine complet� �i împotriva unei rezisten�e cu valoare medie;

F5 (normal�)- reprezint� for�a unui mu�chi capabil s� mobilizeze segmentul pe toat� amplitudinea de mi�care, împotriva unei rezisten�e maxime, aplicate pe segmentul de mobilizat, cât mai distal.

Pentru o diferen�iere mai clar� a for�elor, se utilizeaz� �i cota�iile de + �i -. Se noteaz� cu + atunci când mi�carea pe sectorul respectiv nu dep��e�te jum�tate din amplitudinea maxim� posibil� pentru acea mi�care, �i cu - atunci când dep��e�te jum�tate din amplitudine, dar totu�i nu se poate realiza pe întreg sectorul de mobilitate.

De exemplu flexia cotului este de 120°, pentru un mu�chi (biceps brahial) ce are for�� 2, dar antigravita�ional nu reu�e�te s� realizeze o for�� de 3. Astfel, segmentul va fi pozi�ionat antigravita�ional, dup� care i se va cere pacientului s� realizeze flexia cotului. Dac� va realiza o flexie sub jum�tate din amplitudinea posibil�, va fi notat� acea for�� cu 2+, iar dac� dep��e�te jum�tate din amplitudine, f�r� a atinge nivelul maxim de mobilitate, va fi notat� cu 3-.

În ceea ce prive�te scopul bilan�ului muscular, acesta este multiplu: permite stabilirea diagnosticului func�ional �i a nivelului lezional (m�duv�, plex, trunchi nervos), al bolii neurologice; st� la baza alc�tuirii programului de recuperare �i stabile�te, secven�ial, rezultatele ob�inute prin aplicarea acestui program; determin� tipul unor interven�ii chirurgicale de transpozi�ii tendo – musculare; contureaz� deseori prognosticul func�ional al pacientului.

Pentru realizarea corect� a bilan�ului muscular, sunt necesare respectarea anumitor condi�ii: un testator bine antrenat pentru aceste manevre �i cunosc�tor al anatomiei func�ionale a sistemului muscular �i al biomecanicii; o colaborare total� din partea pacientului, bilan�ul muscular fiind un proces activ; va fi precedat întotdeauna de bilan�ul articular, c�ci starea articula�iei (redoare, durere) poate influen�a precizia bilan�ului muscular; se va realiza în �edin�e succesive dac� este cazul pentru a nu obosi pacientul; se efectueaz� în condi�ii de confort: camer� cald�, lini�te, pe o mas� special� de testare, etc.; retest�rile s� fie f�cute de acela�i kinetoterapeut pentru a reduce gradul de subiectivism; rezultatele vor fi exprimate într-un sistem de cotare interna�ional (0-5).

În realizarea practic� a bilan�ului muscular se va �ine seama de: - Pozi�ia ini�ial� a pacientului, a segmentelor de testat �i a kinetoterapeutului; - Utilizarea pozi�iilor f�r� gravita�ie pentru for�ele 1 �i 2, �i antigravita�ionale pentru for�ele 3, 4, 5; - Efectuarea corect� a prizelor �i contraprizelor de c�tre kinetoterapeut; - Explica�ii (eventual demonstra�ii) acordate pacientului despre: mi�carea dorit� (ori prin

denumirea deplas�rii unui segment fa�� de alt segment, ori prin denumirea mi�c�rii la nivelul articula�iei respective), fixarea de c�tre pacient a segmentului (segmentelor) adiacente segmentului ce urmeaz� a fi mobilizat (stabilizare activ�);

- Comanda verbal� va fi ferm� �i explicit�; - Se vor evita mi�c�rile trucate, care pot duce la ob�inerea unor valori mai mari de for�� muscular�

decât cea real�; - Bilan�ul muscular va fi analitic. Pentru exemplificarea modului de realizare practic� �i descriere teoretic� a bilan�ului muscular,

vom da ca �i exemplu flexia piciorului: Este realizat� de tibialul anterior, extensorul lung al halucelui, extensorul lung al degetelor. Pentru realizarea test�rii se va stabiliza gamba.

Testarea pentru F0-F2: P.I. Pacientul în decubit homolateral, cu genunchiul u�or flectat, între glezn� �i picior un unghi de

90º. Kinetoterapeutul stabilizeaz� gamba prin apucarea ei în partea distal� �i presarea pe mas�. Pentru F1,

Page 125: Kinetoterapie Physiotherapy

125

palparea tendonului mu�chiului tibial anterior se face în partea antero-medial� a gleznei (medial de tendonul extensorul halucelui); palparea corpului muscular se face pe partea antero-lateral� a gambei, chiar lateral de creasta tibial�. Pentru F2 se d� comanda „flecteaz� piciorul!”;

Testarea pentru F3-F5: P.I. Pacientul este în a�ezat la marginea mesei cu o pern� sau un sul sub fosa poplitee a membrului

inferior de examinat. Pacientul a�eaz� piciorul pe coapsa kinetoterapeutului (a�ezat pe un plan inferior fa��de pacient) care stabilizeaz� cu o mân� gamba pacientului prin apucarea p�r�ii distale a acesteia. Pentru F3 se cere pacientului realizarea mi�c�rii pe toat� amplitudinea, iar pentru F4 �i F5 kinetoterapeutul va opune rezisten�� crescând� cu cealalt� mân� pe partea dorso - medial� a piciorului. Comanda „flecteaz�piciorul!”.

5. Evaluarea mersului. Importan�a evaluarii mersului este tripl�: a. Pe de o parte pentru c� mersul poate reprezenta exteriorizarea unei afec�iuni (coxartroza) punând

în acest caz chiar diagnosticul. b.Pe de alt� parte, analiza mersului reprezint� înregistrarea deficien�elor articulare musculare sau de coordonare.

c. În al treilea rând mersul reprezint� în sine o metod� excelent� în recuperarea unor deficite (pentru aparatul cardiovascular-cura de teren). Se consider� (analitic vorbind) un “ciclu de pa�it” ca unitate de m�sur� a mersului, distan�a între punctele de contact cu solul al unui picior �i urm�torul punct de contact al aceluia�i picior. “Pasul” este distan�a între punctul de contact al unui picior (stâng) �i punctul de contact al celuilalt picior (drept). Deci “un ciclu de pa�it” are doi pa�i unul cu stângul �i cel�lalt cu dreptul. Descriem în continuare câteva astfel de tipuri de mers patologic:

Mersul stepat: este un mers compensator utilizând o excesiv� flexie a �oldului �i genunchiului pentru a atenua un membru inferior “prea lung func�ional”, datorit� c�derii labei piciorului (în equin). Apare fie în spasticitatea gastrocnemianului, fie in paralizia dorsiflexorilor piciorului;

Piciorul equin în faza de balans se datoreaz� retracturii tendonului achilian, spasticit��ii solearului, gastrocnemianului sau tibialului posterior �i sc�derii for�ei (parezei) tibialului anterior;

Genunchi recurvat în faza de sus�inere apare în contractura flexorilor plantari, pareza cvadricepsului, spasticitatea flexorilor plantari, spasticitatea cvadricepsului;

Mersul cu semnul Trendelemburg, înclinarea laterala a trunchiului, pe partea piciorului de sprijin. Apare în sc�derea for�ei abductorilor �oldului �i în durerea de �old în timpul mersului (coxartroza). Bilateralitatea semnului d� mersul leg�nat (de ra��);

Mersul cu hiperextensia trunchiului, mers leg�nat pe spate (pentru a impiedica c�derea înainte) ce apare in paralizia extensorilor �oldului;

Mers târ�it care reduce mult faza de balans sau realizând-o cu men�inerea unui u�or contact cu solul. Apare la b�trâni, persoane cu sl�bire sever� etc.

Mers bradikinetic, rigid (ca in parkinson) este un mers cu pa�i mici, �epeni etc. Observarea se face printr-o testare standardizat�: bolnavul st� pe scaun – se ridic� – începe s�mearg� (ini�ierea mersului) – merge 10 metri – se întoarce, revine în �ezând pe scaun.

6. Evaluarea capacit��ii de efort. Permite testarea unor multiple func�ii ale organismului: cardiovascular�, respiratorie, metabolic�, for�� �i rezisten�� muscular�, amplitudine articular�, st�rile psiho – voli�ionale. Aprecierea capacit��ii de efort se poate realiza printr-o multitudine de teste, în acest capitol red�m doar o mic� parte dintre ele. Pentru stabilirea predomina�ei vegetative vagotone sau simpaticotone a P-lui se investigheaz� reflexul oculo-cardiac: const� în ap�sarea puternic� a globilor oculari (pân� la limita durerii) timp de minimum 30 sec.; se observ� dac� FC a P-lui a crescut, a r�mas constant� sau a sc�zut, fa�� de FC de repaus (ambele FC se iau în aceea�i pozi�ie, f�r� al�i factori perturbatori). Interpretare:

Page 126: Kinetoterapie Physiotherapy

126

- la sc�derea FC posttestare fa�� de FC de repaus P-ul prezint� o predominan�� vagonon� (cu toate caracteristicile date de sistemul nervos parasimpatic, respectiv pentru cord înregistrându-se o tendin�� la bradicardie �i o cre�tere lent� a FC la o solicitare)

- cu cât mai accentuat cre�te FC posttestare, cu atât avem o mai accentuata preponderen��simpaticoton� (tahicardie �i cre�terea, uneori dispropor�ionat� cu solicitarea/nevoia a FC). Acest indice este important în practic� pentru aprecierea profilului P-lui, astfel putându-se evita erorile de supra-sau subdozaj in aprecierea testarii la effort ori a intensitatii efortului prescris in cadrul antrenamentului la efort.

Proba Pachon - Martinet studiaz� starea func�ional� a aparatului cardio-vascular în repaus �i dup�efort. P-ul p�streaz� un repaus total în clinostatism de cel pu�in 5 minute, dup� care se ia pulsul �i tensiunea arterial� (TA). Se repet� examinarea de 3 ori, pentru ca valorile ini�iale s� r�mân� constante. Atunci când se ajunge la cele 3 valori constante, P-ul se ridic� lent în ortostatism �i dup� 60 sec de nemi�care se ia din nou pulsul �i TA.o singur� dat�. Apoi se vor efectua 2o de genoflexiuni în 4o sec (l sec. coborâre , 1 sec. ridicare) - flexia �i extensia genunchilor s� fie complet�, trunchiul drept. La terminarea efortului subiectul reia rapid pozi�ia clinostatic� �i se ia pulsul în primele l5 sec. �i în secundele 45-60 ale primului minut, iar între sec. l5-45 se m�soar� TA. Se continu� examinarea pulsului �i TA în acela�i mod, înc� 4 min. consecutive. Valorile normale în clinostatism: (pentru femei) pulsul 70-l00 pulsa�ii/ min, TA sistolic� între 95-l35 mmHg, TA diastolic� 55-85 mmHg; (la b�rba�i) pulsul 60-90 pulsa�ii/ min, TA sistolic� l00-l40 mmHg, TA diastolic� 60-90 mmHg. La ambii TA diferen�ial� de cel pu�in 30 mm/Hg. În ortostatism, la ambii, pulsul se accelereaz� normal cu l2-l8 pulsa�ii pe min. (situarea între aceaste valori indic� o economie func�ional� bun� din partea aparatului cardio-vascular), TA sistolic�poate r�mâne neschimbat� sau +/- 5 mm Hg, TA diastolic� cre�te cu cca l0 mmHg (situarea între aceste valori indic� o armonie func�ional� bun�). Imediat dup� efort pulsul se accelereaz� cu cca 50 pulsa�ii/min (femei) �i cu 40 pulsa�ii/minut (b�rba�i), iar la ambii TA sistolic� cre�te cu 20-40 mmHg, TA diastolic� scade cu 5 mmHg. Revenirea dup� efort a pulsului �i a TA sistolice se face în minutul 4 (femei) �i în minutul 3 (b�rba�i), iar a TA diastolice în minutul 2.

Calificativul “foarte bine”se acord� în urm�toarea situa�ie: În clinostatism �i apoi ortostatism, FC �i TA se încadreaz� în valorile medii, ceea ce denot� o

economie �i o armonie func�ional� f. bun�; Imediat dup� efort, se înregistreaz� acceler�ri mici ale FC, cre�teri mici ale TA sistolice �i modific�ri moderate ale TA diastolice; FC �i TA diastolic� revin post efort la sfâr�itul minutului l, iar TA sistolic� la începutul celui de al doilea minut (se întâlne�te la sportivii bine antrena�i).

Calificativul “bine” se acord� atunci când: FC �i TA se încadreaz� în limitele men�ionate ca normale, revenirea post efort se face pân� la 5

min (revenirea pulsului �i a TA diastolice precedând-o pe cea a TA sistolice); se întâlne�te la persoane s�n�toase neantrenate.

Calificativul “satisf�c�tor” se acord� atunci când: Exist� o tendin�� la divergen�� între valoarea FC �i a TA (una se situeaz� la limita superioar�,

cealalt� la limita inferioar� a normalului); Revenirea post efort a FC �i TA este întârziat�, dar în limita normalului (pân� în 7-8 min.).

Calificativul “nesatisf�c�tor” se acord� atunci când se constat� deregl�ri importante. Proba Ruffier - Dickson apreciaz� acomodarea organismului la efort, fiind denumit de autori:”test

de evaluare a condi�iei fizice “(a fitness-ului). Proba se efectueaz� dup� un repaus de minimum 5 minute în a�ezat. Se m�soar� FC în l5 sec.(toate aceste valori se vor înmul�i cu 4, pentru a afla FC/min) �i valoarea ob�inut� va reprezenta Pl. Urmeaz� efortul ce const� în 30 genuflexiuni (totale) timp de 45 sec . Imediat dup� efort P-ul se rea�eaz� pe scaun �i se ia din nou FC între sec. 0-l5 (x 4 =P2) �i între sec. 45-60 ( x 4=P3) din primul minut post efort. Indicele Ruffier se calculeaz� dup� formula Ir = (Pl+P2+P3) –

Page 127: Kinetoterapie Physiotherapy

127

200/l0. Interpretarea probei: indice sub O = foarte bun; între 0-5 = bun; între5-l0 = mediocru; între l0-l5 = slab, peste l5 = foarte slab. În concluzie, valorile FC �i TA sunt cu atât mai sc�zute (la acelea�i trepte de efort) �i revin dup� efort la valorile ini�iale cu atât mai repede, cu cât capacitatea de efort aerob este mai crescut�.

Pentru controlarea intensit��ii efortului se utilizeaz� 3 metode: controlul frecven�ei cardiace; testul conversa�iei, ce const� în posibilitatea între�inerii unei conversa�ii în timpul efortului; perceperea efortului de c�tre P. (scala Borg). P-lui i se cere s� încadreze efortul pe care îl depune pe urm�toarea scal�: sub 6 activit��i nu se poate considera ca fiind un efort, 6-7-8 efort foarte foarte u�or, 9-l0 foarte u�or, ll-l2 u�or, l3-l4 moderat, l5-l6 intens, l7-l8 f. intens, l9-20 foarte foarte intens.

Bibliografie 1. Baciu, C., (1975) – Semiologia clinic� a aparatului locomotor, Ed. Medical�, Bucure�ti 2. Chiriac M., (2000)- Testarea manual� a for�ei musculare, Ed. Universit��ii din Oradea 3. Cordun M., (1999)- Kinetologie medical�,Ed. Axa, Bucure�ti 4. Dorofteiu M., (1992)- Fiziologie- coordonarea organismului uman, Ed. Argonaut, Cluj Napoca5. Ispas, C. (1998)- No�iuni de semiologie medical� pentru kinetoterapeu�i, Ed. Art Design,

Bucure�ti 6. Marcu, V., Tarc�u, E. (2005)- Studiu privind evaluarea pacien�ilor cu algoneurodistrofie, Ed.

Universit��ii din Oradea7. Moca O., (2004)- Evaluarea func�ional� în recuperarea afec�iunilor neurologice,Ed. Treira,

Oradea 8. Sbenghe, T., (1987) – Kinetologie profilactic�, terapeutic� �i de recuperare, Ed. Medical�,

Bucure�ti 9. Sbenghe T. (1999)- Bazele teoretice �i practice ale kinetoterapiei, Ed. Medical�, Bucure�ti 10. Sbenghe, T., (2002) – Kinesiologie – �tiin�a mi�c�rii, Ed. Medical�, Bucure�ti11. Virgil, T., (2005) – M�surare �i evaluare în cultur� fizic� �i sport, Ed. Alpha, Bucure�ti 12. Vl�du�u P., Pârvulescu N. V., (2001)- Semiologie �i no�iuni de patologie medical� pentru

kinetoterapeu�i, Ed.Sitech, Craiova

Page 128: Kinetoterapie Physiotherapy

128

6. APLICA�II ALE KINETOTERAPIEI

6.1. KINETOTERAPIA ÎN AFEC�IUNILE PEDIATRICE

Obiective: • În�elegerea fenomenelor de cre�tere normal� �i dezvoltare fizic� armonioas�; • Formarea deprinderilor de cunoa�tere a disfunc�iilor globale �i segmentare ale corpului

copiilor; • Formarea deprinderilor de asisten�� kinetic�, profilactic� �i de recuperare în afec�iunile

specifice copiilor.

Con�inut 6.1.1. Bazele generale ale mi�c�rii 6.1.2. Tulbur�ri, disfunc�ii în dezvoltarea �i cre�terea copilului 6.1.3. Boli ereditare 6.1.4. Bolile reumatismale ale copilului 6.1.5. Afec�iuni respiratorii 6.1.6. Traumatologie infantil� Cuvinte cheie: mi�care, disfunc�ii, normalitate, recuperare.

6.1.1. Bazale generale ale mi�c�rii Taxonomia lui Harow pe 6 nivele în domeniul psiho-motricit��ii (mi�care uman� voluntar�observabil� care �ine de domeniul înv���rii):

� Mi�c�rile reflexe: reflexe medulare, intersegmentare, suprasegmentare; � Mi�c�rile fundamentale – engrame �i scheme motorii înn�scute: mi�c�ri de locomo�ie, de

prehensiune sau manipulare, mi�c�ri de dexteritate (primele semne la 6-7 ani); � Aptitudinile perceptive: discriminarea kinestezic� (lateralitate, simetrie), discriminarea vizual�,

memorie vizual�, persisten�a perceptiv�, discriminarea auditiv�, tactil�, coordonare ochi – picior;. � Calit��ile fizice = stare de fitness: vitez�, îndemânare, rezisten��, for��, elasticitate, agilitate,

suple�e, timp de reac�ie, schimbare de direc�ie, rezisten�� muscular� �i vasculo-cardiac�; � Mi�carea de dexteritate: ini�ial, intermediar, avansat, foarte avansat; � Comunicarea nonverbal�: expresia fe�ei, gesturi, pozi�ia corpului, formele �i posturile de mers,

estetica, etc. Bazele misc�rii sunt: actul motric, gestul motric, ac�iunea, activitatea, motricitatea, mi�carea.

Tehnica mi�c�rii se desface în engram�, elemente (momentul, faza, perioada), p�r�ile mi�c�rii, geneza mi�c�rii, con�inutul �i formele fiziologice ale mi�c�rii (mi�c�ri reflexe, instinctive, ereditere), mi�c�ri voluntare.

6.1.2. Tulbur�ri, disfunc�ii în formarea, dezvoltarea �i cre�terea copilului a. Tulbur�ri ale osteogenezei: rahitismul caren�ial în perioada de cre�tere, - acondroplazia = închiderea precoce a cartilajelor de cre�tere. E ereditar�, dup� muta�ii genetice.

Mâinile �i picioarele sunt scurte, de la na�tere se confirm� nanism, talia la maturitate ajunge la 1,20 la fete.

Kinetoterapie: Se indic� program de exerci�ii active înainte de consolidarea cartilajelor de cre�tere. - artogripoza = boala redorilor congenitale, exist� redori articulare multiple, bilaterale, mai mult

sau mai pu�in simetrice. Apar leziuni la nivel osos, muscular, atitudini vicioase, redoare articular� (nu aponevrotic� ci prin insuficien�a cavit��ii articulare). Exist� forme complete �i incomplete.

Kinetoterapie: se indic� tehnici FNP pentru p�strarea tonusului muscular func�ional, hidrokinetoterapie �i înot.

Page 129: Kinetoterapie Physiotherapy

129

- luxa�ia congenital� de um�r, s� nu se confunde cu paralizia obstetrical� de plex brahial sau cu luxa�ia um�rului. Este de regul� posterioar�. Omoplatul supraridicat se g�se�te în al II-lea sau al IV-lea spa�iu intercostal.

Kinetoterapie: � Stimulare reflex� Vojta; FNP (IL, IR, MARO - pentru valorile musculare 0, +2, telescop�ri,

stretching, hold-relax pentru valorile 3 �i peste 3) sau chiar diagonalele complete ale lui Kabat; � Exerci�ii active în condi�ii u�urate ( cu excluderea gravita�iei, suspensoterapie -Guthrie Smith,

Rocher, Baciu-, folosire suprafe�elor alunecoase sau a patinelor); - luxa�ia congenital� de cot, mai mult a capului radial, apare datorit� cre�terii inegale a oaselor antebra�ului în perioada intrauterin�. Apare subluxa�ia sau luxa�ia complet� ceea ce d� impoten��func�ional�.

Kinetoterapie: FNP (IL, IR, MARO - pentru valorile musculare 0, +2, decoaptare, stretching, hold-relax pentru valorile 3 �i peste 3). - luxa�ia congenital� de �old apare mai des la fete, las� sechele func�ionale, greu de tratat, poate produce invalidit��i. Se descoper� prin semnul Ortolani (se flecteaz� MI �i se dep�rteaz� genunchii rezultând un “cracment”capul femural intr� în cotil). Prezint� urm�toarele modific�ri: cotilul e aplazic, nu are profunzime dar marginile articulare superioar� si posterosuperioar� sunt rotunjite, capsula e destins�, articula�ia e lax�, apare retrac�ia iliopsoasului �i rotatorilor externi; colul femural e anteversat, prive�te înainte (unghi de 60 º) capul femural e deplasat în sus fiind la distan�� de cotil, exist� �ansa osific�rii capului femural;

Kinetoterapie: � Postnatal tratamentul postural al displaziei luxate trebuie s� fie precoce folosind: hamuri - Pawlik,

perne- Freika, atele - Rosen. � Precoce se poate aplica terapia reflex� Vojta pentru centrarea capului femural. � Se insist� pe antrenarea echilibrului rotatorilor, a lan�ului musculaturii abductoare �i extensoare a

membrului inferior, pe însu�irea mersul în patru labe. Trebuie s� se realizeze desc�rcarea membrului inferior �i decontracturarea musculaturii adductoare �i flexoare prin tehnici de FNP �i stretching.

� Hidrokinetoterapia în van� - trefl� finalizat� cu înot. - luxa�ia congenital� de rotul� const� în deplasarea lateral� a rotulei care poate s� apar� la na�tere

sau mai târziu. Se poate asociaz� cu luxa�ia congenital� de �old �i picior. Se descoper� prin radiografie sau clinic cînd apare jen� la mers �i la palpare se observ� deforma�ii, hipotrofia cvadricepsului. Diagnosticul pozitiv cuprinde 4 elemente de baz�: hiperlaxitatea articula�iei femuro-tibiale �i patelere, pe radiografie apare marforma�ie congenital� de rotul�, genu valg, hipotonia mu�chilor extensori ai genunchiului ce d� genuflexum.

Kinetoterapie: Program de exerci�ii active pentru ob�inerea z�vorârii articulare în lan� cinematic închis mai ales în direc�ie excentric�.

- picior strâmb congenital este o atitudine vicioas� permanent� a piciorului pe gamb� în timp ce planta nu calc� pe sol prin punctele sale fiziologice de sprijin.

Exist� 4 pozi�ii vicioase: varus = piciorul se sprijin� pe marginea extern�, planta execut� o mi�care de supina�ie; valgus= calc� pe marginea intern� + mi�care de eversie; equin = axul piciorului e în prelungirea axului gambei, sprijin pe antepicior; talus = laba flectat� pe gamb�, sprijin mai mult pe c�lcâi; varus-equin= tricepsul, tibialul posterior �i flexorii degetelor sunt hipertoni, mu�chii extensori, peronierul lung �i scurt sunt hipotoni.Calcaneul alunec� înapoi sub astragal. Apar modific�ri la nivelul articula�iilor mediotarsiene, medioastragaliene, etc. ligamentele sunt retractate în partea intern�, alungite în partea convex�, tegumentul din partea extern� sunt îngro�ate (hipercheratoz�).Talus-valgus netratat duce la deforma�ii.

Kinetoterapie: Se trateaz� prin tehnica FNP / stretchingul prelungit între 35- 60 -90 de secunde, cu ortezare peste zi �i dac� se poate mai pu�in prin act chirurgical, dar �i aceasta în fazele de retractur� sau la copii cu IQ sub nivel de debilitate u�oar� mintal�.

Page 130: Kinetoterapie Physiotherapy

130

b. Osteocondropatiile. Reprezint� tulbur�ri care intr� în cadrul distrofiilor osoase din perioada de cre�tere pân� la adolescen��. Au ca manifestare anatomo-patologic� decalcifierea osului, ramurirea �i deformarea lui rezultând afect�ri osteo-articulare. Etiopatogenia nu a fost bine precizat�, nu e vorba de procese inflamatorii, ci numai de tulbur�ri de tip distrofic. Tipuri de osteocondroz�

- Osteocondrita extremit��ii superioare a femurului = boala Legg – Calve – Perthes include copii între 3-10 ani, se localizeaz� unilateral în 93%.

Semne: durere în repaus �i mers; mersul caracteristic prin reducerea perioadei de sprijin pe membrul afectat; atrofia musculaturii proximale a coapsei; spasm muscular; limitarea rota�iei interne �i externe a coapsei.Pâna la refacerea vasculariz�rii se indica mersul în ortez� cruro-podalic� cu sprijin ischatic.

Kinetoterapie: Se indic� program kinetic ca �i în cazul luxa�iei congenitale de �old care prevede exerci�ii pentru musculatura abductoare, extensoare �i rotatorilor interni. Se efectueaz� decoapt�ri, trac�iuni în ax, gimnastica Bürger. Pozi�iile ini�iale sunt: în DD, patrupedie , în general pozi�ii care descarc� articula�ia.

-Epifizita vertebral� sau Boala Scheuermann afecteaz� coloana la nivelul inelului cartilaginos vertebral, care ap�sând vertebra timp îndelungat devine cuneiform�.

Apare la vârsta de dezvoltare a punctelor epifizare ale corpilor vertebrali adic� 11-12 ani la fete, 13-14 la b�ie�i. Clinic: atitudinea cifotic� se dezvolt� în cursul unui puseu de cre�tere, apar dureri dorso-lombare, coloana e rigid�, cifoza ireductibil� dup� puseul inflamator. Pe radiografie se eviden�iaz�vertebra cuneiform�. În 6-8 luni – 2 ani se poate dezvolta o cifo-scolioz�, cifo-lordoz� accentuat�. Tratament medicamentos antiinflamator �i cu antibiotice, anakinezie prin posturare �i corsetare corect� �i kinetoterapie cu hidrokinetoterapie asociat.

Kinetoterapie: Programe cu exerci�ii dup� metoda Klapp, Cotrel, Niederhoeffer- Egidi, Vojta , tehnicile prin dinamica spiralei pe mingea mare Bobath. Este recomandat de unii înotul pe spate �i bras. Patul s� fie ortopedic, pern� mic�, scaun ergonomic în timpul zilei.

-Apofizita posterioar� a calcaneului = boala Sever survine la b�ie�i de 8-14 ani datorit� factorului vascular, e dureroas� când se st� pe vârfurile picioarelor trac�ionându-se tendonul Ahilian.

Kinetoterapie: Se protejeaz� tendonul cu orteze, se scoate membrul de sub înc�rcare, se folose�te stretching, gimnastica Bürger, se cre�te for�a musculaturii anterioare a gambei, hidrokinetoterapie de 37 º, imersii în ap� cald�-rece, crioterapie în faza acut�.

-Scafoidita tarsian� = maladia Kohler I debuteaz� la 3-8 ani, unilateral �i radiografia arat�alterarea formei, structurii �i a densit��ii osoase.

Tratament: Se evit� eforturile fizice mari, se imobilizeaz� în orteze sau gips 3-4 s�pt. se postureaz�cu sus�in�tor plantar, înc�l��minte moale, modelarea plantei, a bol�ii plantare ca la tratamentul piciorului plat.

-Osteocondrita capului humeral = boala Hass debuteaz� la 5-10 ani se manifest� prin hipotrofia deltoidului, limitarea mi�c�rilor din articula�ie, epifiza humeral� prezint� o densitate neomogen�, contur neregulat, spa�iul articular chiar l�rgit, e alterat cartilajul de cre�tere. La nivelul glenoidei sunt zone de condensare �i neurochistice. Se instaleaz� osteocondroz� disecant�.

Tratament kinetic: Imobiliz�ri în posturi corective sau hipercorective în abduc�ie 30º în diferite dispozitive, hamuri, orteze. Este recomandat� tehnica Codman, tehnici FNP, diagonale Kabat, se lucreaz�în extensie �i abduc�ie peste 90 º, rota�ie extern�. Recuperarea este incomplet�.

-Osteocondroza disecant� a cotului apare la 14-15 ani, intereseaz� condilul humeral, �i prin �oarecele articular provoac� durere.

Terapia: Se recomand� ortezele speciale pentru cot în supina�ie �i prona�ie. Se fac decoapt�ri în supina�ie, prona�ie �i pozi�ie neutr� cu cotul la 90 º, izometrii pe m. triceps, gimnastica Möberg, hidrokinetoterapie cu membrele bine scufundate în ap�.

Page 131: Kinetoterapie Physiotherapy

131

Alte tipuri de osteocondroza. Osteocondroza capului radial d� impoten�� func�ional�, dureri spontane, pumnul e în pozi�ie func�ional�, “în c�u�”; Epizifita celui de-al II-lea metatarsian = Kohler II; Osteocondrita semilunarului = boala Kieboch; Osteocondroza sau ita cuneiformului intern = boala Buchmann; Apofizita tibial� anterioar� = boala Osgood – Shlatter; Apofizita rotulian� = Larzen – Iohansen; Epifizita �i epicondilita humeral�; Boala condilului humeral.

Obiectivele kinetice generale pentru afec�iunile de mai sus se pot grupa astfel: 1.educarea �i reeducarea posturii �i aliniamentului corpului �i a segmentelor sale; 2.educarea �i refacerea schemei corporale, a lateralit��ii, a orient�rii în spa�iu; 3.cunoa�terea p�r�ilor schemei corporale; 4.dezvoltarea mi�c�rilor normale în ordinea apari�iei lor �i a importan�ei, stadiului în care se afl� copilul; 5. schimbarea �i anularea posturilor anormale, reorganizarea postural� corect�; 6. înv��area �i educarea deprinderii de a se relaxa în pozi�ii corecte �i comode func�ionale; 7. educarea balans�rii, echilibr�rii dup� ob�inerea pozi�iilor corecte echilibrate �i cu controlul posturii corecte pe tot parcursul mi�c�rii; 8. prevenirea form�rii diformit��ilor la copii mici, ameliorarea permanent� (cu ortezare) la cei mari; 9. prevenirea, amânarea actului chirurgical prin folosirea aparatelor ortopedice pentru antrenarea corect� �i la unghiuri func�ionale, �i a întinderii optime a aparatului (NMAK) neuromioartrokinetic; 10.educarea formelor de locomo�iei �i posibilitatea de deplasare pân� la ob�inerea mersului independent chiar cu ajutorul aparatelor de mers; 11.educarea corect� sau reeducarea respira�iei; 12.educarea sensibilit��ii �i propriocep�iei; 13.utilizarea, antrenarea secven�ial� analitic� a grupelor musculare în pozi�ii func�ionale, corecte. Principii metodice:

� pozi�ia corect� a kinetoterapeutului fa�� de pacient �i ac�iunile sale; � dac� mi�carea nu poate fi ini�iat�, pacientul poate fi pozi�ionat astfel încât gravita�ia s� ajute

declan�area mi�c�rii sau kinetoterapeutul va ini�ia pasivo-activ; � folosirea în orice lec�ie a strategiei spa�iale a stabiliz�rii capului: geocentric – orientare pe

vertical�, egocentric – capul în raport cu corpul, exocentric – orientarea capului spre un obiect; secven�ialitatea normal� a mi�c�rilor: cranial – caudal, proximal – distal, asimetric – simetric;

� prizele kinetoterapeutului reprezint� indicatorul direc�iei schemei de mi�care; � în caz de hipotonie muscular� compresiunea se men�ine pe tot parcursul mi�c�rilor active; � în caz de contractur�, hipertonie musculo-ligamentar� se folose�te trac�iunea, strechingul

muscular cu pozi�ionare în zona maxim� alungit� a mu�chiului; � excitan�ii termici faciliteaz� stimulii telereceptivi, vizuali sau auditivi, permit ob�inerea rapid� a

schemei de mi�care, a coordon�rii; auzul reprezint� un factor important, vocea �i tonusul se adapteaz�comportamentului pacientului;

c. Hidrocefalia. E un sindrom ce apare ca o consecin�� a multiplilor factori ce ac�ioneaz� prin mecanisme patogenice asupra copilului. Acumularea de lichid cefalorahidian (LCR) sub presiune, în exces în cavitatea anatomic� a creierului are drept consecin�� dilatarea acestei cavit��i pe seama substan�ei cerebeloase. Tratamentul primar este chirurgical �i medicamentos complectat ulterior cu tratament kinetoterapeutic neuromotor în func�ie de diagnosticul ulterior stabilit.

Mijloacele kinetoterapeutice sunt alese dintre metodele care se folosesc pe scar� larg� în sechelaritatea neuromotorie: Castillio Morales, Handle ( hipotoni ), Bobath, V. Vojta, A. Petö, M. Rood, Frenkel, Kong, Katona F., Dévényi-SMG, Klapp, Feldenkrais, Medek, Kozjavkin, tehnicile FNP, conceptul Advanc-ANR, Freeman, tehnicile cu mingea prin dinamica spiralei, tehnicile de stretching, tehnica l�di�ei “Zoli”, hidrokinetoterapia în van� �i trefl� �i bazine, metoda Halliwick etc.

d. Sechelaritate dup� encefalopatie infantil� (ESI) – hemipareza, diplegia parapareza. Const� în pierderea mobilit��ii voluntare a unei jum�t��i de corp, sau dizordini la nivelul întregului corp, p�r�i o disabilitate motorie prin lezarea c�ii piramidale, extrapiramidale. Exist� hemiplegie congenital� cauzat� de leziuni care apar prenatal în primele 28 zile, reprezint� 70-90% din ESI. Este mai frecvent� la b�ie�i, partea afectat� e de obicei cea dreapt� fiind înso�it� de afazie �i tulbur�ri de vorbire.

Page 132: Kinetoterapie Physiotherapy

132

Recuperarea �i tratamentul kinetic: Abordarea copilului cu ESI începe cu mi�c�ri din zona proximal� coborând spre cele mediane (cot, genunchi) �i se va finaliza cu cele distale (gâtul mâinii cu degete �i police , glezn� �i lab� în eversie �i dorsoflexie).Sunt preferate tehnicile �i metodele active globale de stimulare, facilitare sau inhibare prin metoda FNP de ac�ionare cranio-caudal, proximo-distal, asimetrie- simetrie, stabilitate-mobilitate.

Strategiile noastre kinetoterapeutice cuprind strategia axului central cu urm�toarele etape: � strategia controlului capului �i gâtului; � strategia controlului �i a mi�c�rii centurii scapulo-humerale �i a membrelor superioare; � strategia redres�rii �i controlul dorso-lombare legate de cele dou� anterioare; � strategia zonei lombo-sacro-fesiere în cadrul rela�ion�rii coloan�- pelvis -�old; � strategia membrelor inferioare, genunchi �i glezn�; strategia bazinului �i ridic�rii din a�ezat, din

patrupedie,din genunchi în ortostatism �i unipodalismului ortostatic; � mersul cu toate implica�iile �i formele sale ( cu �i f�r� dispozitive sjut�toare)

Se indic� anakinezia prin postur�ri chiar din primele momente pân� la finalizarea recuper�rii pentru partea afectat� (paretic�). Mai pu�in sunt indicate folosirea tehnicilor de masaj (chiar sunt contraindicate) care produc spasticitate f�r� control voluntar a musculaturii afectate. Se folosesc pe scar�larg� mijloacele kinetoterapeutice (descrise la hidrocefalie) .

e.Leziunile de plex brahial Pentru evaluare func�iei motorii restante se efectueaz� un test privind nivelul leziunii plexului

brahial: Antepulsie um�r = C5 –C6; Ridicarea �i adduc�ia scapulei =C4 –C5; Adduc�ie + rota�ia lateral� a

bra�ului extins = C5 –C6; Abduc�ie +retropulsie + rota�ie intern� = C5 –C6; Adduc�ie + retropulsie + rota�ie intern� a bra�ului = C6 – C8; Abduc�ie bra� = C5 – C6; Rota�ie extern� a bra�ului = C5 –C6; Fflexie + supina�ie antebra� = C5 – C6; Adduc�ie cu flexia antebra�ului pe bra� = C5 – C7; Flexia antebra�ului = C5 –C6; Prona�ie antebra� = C6 –C7; Flexie + abduc�ie mân� = C7 – T1; Flexie falanga mijlocie a degetelor 2-5 = C7 – T1; Flexie falanga police + abduc�ie police + flexie degete 2-3 = C7 – T1; Opozi�ia primului metacarp + flexia falangelor proximale + extensia celor mijlocii �i distale a degetelor 2-3 = C8 – T1; Flexia + adduc�ia mâinii = C7 –T1; Flexie falange distale a degetelor 4-5 = C7 – T1; Adduc�ia primului metacarp = C7 –T1; Opozi�ia + abduc�ia, flexia degetului 5 = C7 – T1; R�sfirarea degetelor = C8 - T1; Flexie falang� proximal� + extensie falang� mijlocie �i distal� a deg. 4-5=C8 – T1; Flexie antebra� –0 C5 –C6; Extensie antebra� + extensie �i abduc�ie mân� = C6 – C8; Extensia mâinii �i a falangelor degetelor 2-5 = C6 – C8; Supina�ie antebra� = C5 – C7; Extensie mân� + abduc�ie metacarp I = C6 – C8; Extensie mân� +extensie police +extensie index = C6 – C8.

Tratament kinetic Obiective : 1.P�strarea sau recâ�tigarea pozi�iilor func�ionale ale segmentelor membrului superior

afectat; 2. Educarea �i reeducarea mobilit��ii �i stabilit��ii um�rului în toate planurile conform evalu�rii anterioare; 3. Educarea �i reeducarea mobilit��ii �i stabilit��ii cotului ( mai ales în direc�ia de deflexie); 4.Reechilibrarea tulbur�rilor musculo-ligamentare la nivelul supino-pronatorilor; 5. Educarea �i reeducarea prehensiunii.

Mijloace kinetice: � Posturare precoce �i consecvent� în vederea obiectivului 1; � Stimulare reflex� Vojta; FNP (IL, IR, MARO - pentru valorile musculare 0, +2, telescop�ri,

stretching, hold-relax pentru valorile 3 �i peste 3) sau chiar diagonalele complete ale lui Kabat; � Exerci�ii active în condi�ii u�urate ( cu excluderea gravita�iei, suspensoterapie -Guthrie Smith,

Terapi Masters, Rocher, Baciu, folosire suprafe�elor alunecoase sau a patinelorcu rotile); � Gimnastic� respiratorie; � Hidrokinetoterapie;

Page 133: Kinetoterapie Physiotherapy

133

� Reeducarea prehensiunii (digito-palmare,...în ciocan, pensei police-index, opozi�iei policelui, ag���rii Hook) cu placa canadiana �i cu mijloacele terapiei ocupa�ionale.

6.1.3. Boli ereditare a. Sindromul Lang-Down. Evaluarea nivelului de dezvoltare psihic� se face cu ajutorul testului

Portige cu peste 300 de itemi din domenii ca: socializare, cogni�ie, limbaj, independen�� func�ional�, motricitate.

Motricitatea se testeaz� prin mi�c�ri globale: rostogolire de pe o parte pe alta, treceri din decubit în a�ezat, c���rare de pe jos pe un scaun pe care apoi se a�eaz�, ortostatism, mers independent, ghemuire-ridicare în ortostatism, urcare pe trepte cu fa�a, coboarât cu spatele �i invers, imit� mi�c�ri, etc.

Obiective kinetice: 1. dobândirea de informa�ii tactile �i kinestezice; 2. manipulare, prehensiune stimularea tehnicilor de locomo�ie: rostogolire, târâre, ridicare în ortostatism, trecere peste obstacole, aruncare-prindere; 3. dezvoltarea rezisten�ei; reeducare respira�iei uniforme, sacadate, diafragmatice, echilibru între inspir-expir, respira�ie legat� cu vorbirea; 4. antrenarea mimicii.

Kinetoterapie: Se folosesc programe active, globale de reeducare neuromotorie mai sus amintite (la ESI).

b. Boala Duchen Tratamentul kinetoterapeutic trebuie s� fie permanent. Aten�ie la dozarea exerci�iilor �i pauza între repet�ri pentru a evita oboseala muscular� �i acumulare de metaboli�i.

Mijloacekinetice: hidrokinetoterapia , tehnicile FNP , exerci�ii la valorile de 2 �i 3 . exerci�ii cu u�urarea mi�c�rilor, activ- asistate.

c. Boala Beiker-Kiner Este forma benign� a DMP. Ca particularit��i amintim hipertrofii persistente a gambelor. Debuteaz� mai tardiv (2-5 ani, excep�ie 25), este compatibil� cu o via�� relativ normal�. Oboseala muscular� se instaleaz� progresiv. Primul semn este deficitul motor predominant proximal la urcatul sc�rilor, la alergare. Se extinde la ceilal�i mu�chi �i d� amiotrofii. Se ajunge la hipotrofie generalizat�, f�r�durere �i deficit de for��.

Tratamentul este mai ales medicamentos. Kinetoterapie: Se folosesc mijloacele kinetice care antreneaz� marile func�ii �i aparatul locomotor

în întregime, dar f�ra s� obosim copilul.d. Distrofia muscular� progresiv�

Are evolu�ie lent�, atinge mai întâi zona centurii scapulare �i pelviene. Pacientul poate s� mearg�pân� la 20 ani, apoi ajunge în c�rucior, apar retrac�ii, hipotonii, se instaleaz� semnul Gowers, oboseal�muscular� �i „scapula late”.

Obiectivele tratamentul în DMP: 1. stabilizarea sau men�inerea st�rii �i a nivelului func�ional; 2.readaptarea la condi�iile noi de locomo�ie �i via�� cotidian�; 3. evitarea apari�iei atitudinilor vicioase; 4.evitarea contracturilor musculare; 5. evitarea oboselii în orice program KT, pauze multe, maxim 6-10 repeti�ii; 6. educarea �i reeducare respiratorie; 7. limitarea �i prevenirea obezit��ii; 8. evitarea degrad�rii spre atrofiere; 9. limitarea inactivit��ii în timpul zilei; 10. antrenarea articula�iilor prin mi�c�ri pasive în cazul în care a ajuns în c�rucior; 11. reechilibrare musculaturii agonist-antagonist,

Mijloacele kinetoterapeutice : � Postur�ri corecte prin ortezare; � Tehnicile FNP �i stretching cu mare aten�ie �i varianta corect� cazului; � Metode: Bobath �i tehnicile pe minge, tehnica “l�di�ei Zoli”; � Hidro-termo-balneoterapia în van�-trefl� �i în bazine, înot terapeutic;

Mijloace complementare �i ajut�toare: împachet�ri cu n�mol, oxigenoterapie, folosirea c�ruciorului rulant; tehnici de manevrare a bolnavului, tehnicile de transfer din neurologie, ADL �i IADL.

Page 134: Kinetoterapie Physiotherapy

134

6.1.4. Bolile reumatismale ale copilului a. Bolile reumatismale inflamatorii

Inflamarea unei articula�ii poate fi constatat� prin cre�terea volumului, tumefac�ie, �esutul periarticular se dilat�, cre�te temperatura local�, tegumentul devine ro�iatic, lucios, întins, sensibil la atingere. Peste 24 ore apare durere �i mai târziu impoten�� func�ional�. Leziunea principal� este îngro�area sinovialei. În cavitatea sinovial� se g�se�te un lichid limpede, hidartroza sau lichid tulburent, apos spre a fi cu puroi.

Reumatismul articular acut Mijloace terapeutice:

- Profilaxia: igien�, calitatea vie�ii, fitnessul. -Tratamentul antiinflamator: crioterapie, Bioptron-lumina polarizat�, tratament naturist, foi de

varz� în locul aspirinei, repaus. - Deform�rile articulare se combat cu orteze, corsete. Kinetoterapia între pusee: tehnici FNP, exerci�ii izometrice, exerci�ii active la valorile musculare

existente, folosirea ortez�rii, exerci�ii �i tehnici în ap�, exerci�ii pasivo-active, activo-pasive, mobiliz�ri articulare cu crioterapie aplicat anterior.

Terapia adjuvant�: tehnici de masaj (reflexoterapie, auricular, la nivelul mâinii, pe coloanâ). Terapia Bürger, Moberg.

Balneoterapia: n�mol, parafin� dup� trecerea fazelor de inlama�ie Sporturi: tenis, înot, popice, badminton. Contraindica�ii : nu se fac exerci�ii cu rezisten��, s� nu se provoace durere.

6.1.5. Afec�iuni respiratorii Evaluarea: diagnosticul justific� obiectivele recuper�rii, descoperirea disfunc�iei, quantificarea disfunc�iei. Teste: testul apneei, a televizorului, conversa�iei, cititul, lumân�rii, a bulelor de aer, m�surarea perimetrului toracic.

Kinetoterapia privind abordarea copiilor cu disfunc�ii respiratorii. Obiective : 1. �tiin�a absorbirii aerului (inspir pe nas, expir pe gur�); 2. însu�irea formelor �i

tipurilor respiratorii: respira�ie diafragmatic�, toracic�, subclavicular�, respira�ie inferioar� �i superioar�, respira�ie complet�; 3. kinetoterapia corectoare a posturilor respiratorii; 4. reechilibrarea muscular� care particip� la respira�ie.

Hidrokinetoterapia confer� rezisten�� extern�. Kinetoterapia respiratorie propriu-zis�: tehnica de relaxare Wolpe, curente de relaxare orientale

(Yoga, Zen), relaxare fiziologic� de tip antigravita�ional� (Jockobson, Schultz, Macagno), relaxare psihologic� (Parow, Anderson). Programe speciale pentru copii: programul Albert Haas, metoda danez� Hechschemer. Aceast�metod� cuprinde: corectarea curburii patologice a gâtului �i capului coordonat cu respira�ia, corectarea umerilor �i a spatelui, corectarea coloanei vertebrale dorsale �i lombare, corectarea pozi�iei bazinului �i a mobilit��ii acesteia din patrupedie, reeducarea tipic� a diafragmului �i a respira�iei de tip abdominal�.

6.1.6. Traumatologie infantil�Obiective generale în kinetoterapia posttraumatic�: 1. educarea �i reeducarea aliniamentului

corpului �i a segmentelor sale, corectarea posturii; 2. ob�inerea relax�rii generale �i locale, a decontractur�rii musculare; inhibarea spasticit��ii în caz de component� neurologic� periferic� sau central�; 3. ob�inerea �i men�inerea posturii stato-kinetice (tonus) adecvat activit��ilor cotidiene; 4. men�inerea �i cre�terea progresiv� a controlului motor prin mobiliz�ri �i cre�terea for�ei; 5. recâ�tigarea stabilit��ii privind amlitudinea articular�; 6. prevenirea posturilor �i atitudinilor nefiziologice; 7. educarea

Page 135: Kinetoterapie Physiotherapy

135

�i refacerea schemei corporale �i a lateralit��ii; 8. educarea/reeducarea locomo�iei �i ob�inerea mersului independent; 9. înv��area �i reeducarea formelor de prehensiune; 10. refacerea jocului articular.

Afec�iuni: a. Leziunile capului �i gâtului: dac� nu sunt modific�ri EEG se poate urma orice tratament. Obiective: 1. antrenarea func�iei respiratorii: ritm respirator, forme de inspir-expir; 2. egalizarea

lungimii agoni�tilor-antagoni�tilor gâtului în cazul torticolusului; 3. aliniamentul posturii privind curbura fiziologic� cervical�.

Kinetoterapie: Se indic� tehnici FNP, mai ales streching �i la exerci�iile active pozitia ini�ial� mai ales din patrupedie. În timpul educ�rii respira�iei capul s� nu fie sub orizontal�;

b. Leziuni cervico – scapulo – humerale: se separ� problemele privind omopla�ii; clavicula, sunt cifoze scurte, lungi, luxa�ii de um�r, traumatisme la nivelul humerusului, fracturi la stiloid� etc. În orice problem� de clavicul� se are în vedere dac� osteosinteza a avut loc sau nu. Se recomand�hidrokinetoterapia.

Testul Mattess pentru �inuta corect� a corpului: din ortostatism se ridic� MS 180 º, dup� 10 secunde proemin� abdomenul prin lordoz� lombar� sau cad u�or bra�ele. Clavicula se examineaz� de c�tre KT, se prinde de capete �i se mi�c�.

Obiective specifice: 1. reeducare respiratorie toracal superioar�; 2. antrenarea musculaturii abdominale, a MS s�n�tos �i de la trenul inferior în jos; 3. relaxarea gâtului, centurii scapulare; 4.cre�terea treptat� a for�ei musculare �i recâ�tigarea amplitudinilor articulare fiziologice.

Kinetoterapie: La exerci�ii nu particip� întreg membrul superior (MS) (cotul flectat, mâinile împreunate), se fac exerci�ii de înclinare din patrupedie, mi�c�ri de înot din DV sau din patrupedie cu un bra�, sau de pe genunchi cu trunchiul aplecat peste coapse. În luxa�iile MS nu se fac elonga�ii ci telescop�ri, la fel �i în fracturi de humerus. Se pot face exerci�ii multiple cu mingi diferite. Exerci�ii din decubit dorsal lateral �i ventral , din a�ezat cu MI abduse sau anteduse u�or. Exerci�ii izometrice tehnicile FNP, tehnica Polchen, metoda Klapp �i tehnica Moberg. Înotul este recomandat, de asemenea �i pedalaj pe biciclet� cu MS.

c. Leziuni ale membrelor inferioare(MI): sunt leziuni înn�scute sau acute (accidente, traumatisme) �i leziuni dobândite.

Obiective specifice: 1. cre�tera for�ei musculare în special a grupelor musculare ale centurii pelviene �i a coapselor; 2. cre�terea for�ei mu�chilor fesier mare, mijlociu �i tensor fascia lata, cvadriceps, triceps sural.

Kinetoterapie: Este indicat mobilizarea �i prelucrarea zilnic� de dou� ori a membrului inferior �i în special, articula�ia coxo-femural� în toate direc�iile �i axele de mi�care. În cazul picior equin obiectivul principal este echilibrarea musculaturii �i ligamentelor din zona tibio-tarsian�.

Mijloace recomandate: � mi�c�rile de tip manipulare Maigne, trac�ionare, alunecare telescopare �i fixare, concomitent cu

diferite forme de stretching (tragi de calcaneu apoi faci eversia men�inut� 30 sec.-2 min); � tehnicile FNP; � exercit�ii active cu �i f�r� rezisten��; � pedalajul înapoi pe triciclet�, împingerea trotinetei cu piciorul afectat, jocuri cu mingea, � purtarea de orteze, pozi�ia „turce�te” sau c�lare pe cal sau orice alt obiect din sala de gimnastic�; � însu�irea ADL-urilor, cum s� se îmbrace astfel încât s� lucreze psoasul în cazul luxa�ie de �old

congenital cum s� se încal�e în cazul piciorului eqvin congenital.(În cazul piciorului equin obligatoriu este purtarea de ghete ortopedice sau orteze corectoare)

� familia va fi instruit� s� fac� zilnic mi�c�ri, diferite activit��i cu copiii pentru profilaxie secundar�. Contraindica�ii: exerci�iile de mers timp îndelungat mai ales la copiii cu luxa�ie congenital� de

�old, nu este recomandat s� stea în unipodalism.

Page 136: Kinetoterapie Physiotherapy

136

d. Leziunile coloanei vertebrale �i a toracelui: Obiectiv specific: Tonizarea permanent� în echilibru intrinsec a musculaturii paravertebrale, a

musculaturii întregii coloane vertebrale supra �i subjacent zonei inflamate deoarece pe parcurs pot s�apar� deficien�e mai grave ca: cifoze, cifolordoze, cifoscolioze.

Kinetoterapie: Mijloace: tehnicile Klapp, Schrot, Cotrel, Vojta; înotul, mersul pe biciclet�, tehnici de relaxare

(yoga),sporturi care permit mobilitatea coloanei dar nu o for�eaz�; Contraidica�ii în boala Scheuermann, s�riturile, aplec�rile bru�te, stândul în cap sau în mâini,

rostogolirea înainte-înapoi, cilindrul, ortostatismul prelungit �i mersul îndelungat, c�ratul greut��ilor în mân�.

e.Torace în caren�, înfundat. Kinetoterapia: Se recomanda exerci�ii respiratorii, tehnicile de streching, metoda Klapp,

Niderhoffer-Eggidi, se practic� înotul, yoga. Se mai poate folosi suspensoterapia, terapia Guthri Smith (arcuri �i extensoare), tehnici de masaj (reflexogen, Shiatsu).

Indica�ii metodice generale pentru kineoterapia efectuat� cu copii : � Kinetoterapeutul trebuie s� urm�reasc� timpul scurs de la mesele principale de înainte �i dup�

programul kinetoterapeutic. Acesta s� fie aproximativ la o or� înaintea �i cu 1 or� dup� luarea mesei; � Dac� copilul este mic, dar f�r� scutec, se a�teapt� rezolvarea tuturor problemelor fiziologice; � P�rin�ii nu trebuie s� fie neap�rat prezen�i la terapie; S� se câ�tige con�tientizarea �i autocontrolul

mi�c�rilor; � Tratamentul s� fie individualizat; � Se va consultapermanent medicii de familie, cei de specialitate �i familia despre evolu�ia �i

progresele copilului, sau la apari�ia eventualelor complica�ii.

Bibliografie: 1. Benga, Ileana, 1994, Introducere în neurologia pediatric�, Cluj-Napoca, Editura Dacia; 2. Ciofu, Carmen, Ciofu, E., 1982, Semne �i simptome în pediatrie, Bucure�ti, Editura �tiin�ific�

Enciclopedic�; 3. Duma E.,1997;Deficien�ele de dezvoltare fizic� , Cluj Napoca , ed. Argonaut; 4. Jianu M., 2003;Atlas color de ortopedie pediatric� , Bucure�ti ed. Tridona; 5. Jianu M., 2004 Breviar de ortopedie pediatric�; Bucure�ti ed. Tridona; 6. Jianu, M., Zamfir, T. �i colab., 1995, Ortopedie �i traumatologie pediatric�, Bucure�ti, Editura

Tradi�ie; 7. Lamboley D., 2003;Respir� corect �i vei fi s�n�tos, Bucure�ti ed. Teora; 8. Lauteslager P.E.M. 2000,Copiii cu sindrom Down , dezvoltarea motorie �i interven�ie , editura

de Sud Craiova ( tez� de doctorat Olanda); 9. Pásztai Z, 2004, Kinetoterapie în neuropediatrie , Gala�i , Editura Arionda; 10. Pásztai, Z., 2001, Kinetoterapia în afec�iunile aparatului locomotor, Oradea, Editura

Universit��ii din Oradea, pg. 9, 13, 27,185-189; 11.Pásztai, Z., 2003, Psihomotricitatea copilului de 4-6 ani încadrat în activit��ile motrice

adaptate, lucrare de diserta�ie, Oradea, Facultatea de Educa�ie Fizic� �i Sport; 12. Pásztai Z. 2001, Tehnici de relaxare �i de decontracturareîn kinetoterapie �i tehnici

complementare ,edit. Logos Gala�i;13. Pásztai Z. 2006 ,Rolul tehnicii de întindere muscular� în normalizarea func�iei stato-kinetice a

aparataului neuro-mio-artro-kinetic la copii cu disfunc�ii locomotorii, tez� doctorat,Universitatea „Alexandru Ioan Cuza”, Ia�i

14. Radu, H., 1978, Patologia unit��ii motorii, Bucure�ti, Editura Medical�; 15. Rob�nescu, N. �i colab., 2001, Reeducarea neuromotorie, Bucure�ti, Editura Medical� (vezi

edi�iile din 1976, 1983, 1992);

Page 137: Kinetoterapie Physiotherapy

137

16. Ro�ianu, Walter Annelise, Georm�neanu, M., 1986, Boli ereditare în pediatrie, Bucure�ti, Editura Medical�;

17. Vasilescu Dana, Cosma D, Negreanu I., 2003, Ortopedie pediatric�, Cluj Napoca Ed. Med Univ. Iulian Ha�eganu;

18. Analele Universit��ii Oradea, Tomurile (articolele specifice de pediatrie) 1994, 95 97,99,2001, 2002, 2003, 2004;

19. Revista Român� de Kinetoterapie, numerele. 4, 5, 8, 10; 11 12,13,14,15, 16

Page 138: Kinetoterapie Physiotherapy

138

6.2. KINETOTERAPIA ÎN CHIRURGIE

Obiective: • Acumularea unui bagaj de cuno�tin�e teoretice �i practice cât mai complexe privitoare la:

diagnostice, metode de evaluare clinic� �i func�ional�, obiective �i subiective; modalit��i de recuperare func�ional� prin kinetoterapie: mijloace, metode, tehnici

• Selectarea celei mai indicate metodologii de recuperare luându-se în considerare: diagnosticul, gravitatea �i stadiul bolii, bolile asociate, antecedentele familiale �i personale

• Utilizarea practic� individualizat� (pentru fiecare pacient) a cuno�tin�elor acumulate prin: evaluarea clinico-func�ional�, structurarea obiectivelor de recuperare generale �i specifice, alc�tuirea programelor de recuperare pre �i post operator.

Con�inut 6.2.1. Chirurgie pulmonar�

6.2.1.1. Diagnostice care necesit� interven�ie chirurgical�6.2.1.2. Interven�ii chirurgicale 6.2.1.3. Deficite postoperatorii 6.2.1.4. Kinetoterapia

6.2.2. Chirurgie cardiac�6.2.2.1. Diagnostice care necesit� interven�ie chirurgical� 6.2.2.2. Angioplastia coronarian� transluminal� percutan� (PTCA) 6.2.2.3. Recuperarea kinetic� post angioplastie 6.2.2.4. By-pass-ul �i Pacemakerii 6.2.2.5. Recuperarea kinetic� în interven�iile cardiace

6.2.3. Chirurgie abdominal�6.2.3.1. Diagnostice care necesit� interven�ie chirurgical�6.2.3.2. Interven�ii chirurgicale 6.2.3.3. Recuperarea kinetic� în chirurgia abdominal� 6.2.3.4. Opera�ia cezarian� 6.2.3.5. Kinetoterapia lehuzei dup� na�tere prin opera�ie cezarian�

Cuvinte cheie: interven�ie chirurgical�, pulmonar, cardiovascular, abdominal, kinetoterapie,

6.2.1. Chirurgie pulmonar�

6.2.1.1. Diagnostice care necesit� interven�ie chirurgical�: Sindromul mediastinal; Supura�iile bronhopulmonare; Sindroamele posttuberculoase; Sindromul diafragmatic; Bolile diafragmului; Herniile diafragmatice; Cancerul bronhopulmonar; Tumorile traheobronhopulmonare benigne; Tumorile pleurale; Tuberculoza pulmonar�.

6.2.1.2. Interven�ii chirurgicale Pleurotomia cu drenaj - interven�ie chirurgical� minor� care const� în abordul cavit��ii pleurale

prin introducerea unui tub de dren. Indica�ii: empiemul pleural de la început sau în cel rebel la tratamentul prin punc�ii �i sp�l�tur�, cu

repercusiuni asupra st�rii generale a bolnavului (pleureziile purulente înso�ite de insuficien�� cardio-respiratorie, cu fistul� pleuro-bron�ic�, empiemul pleural de necesitate cu fistul� pleuro-cutanat�, empiemul pleural cu puroi gros �i cloazon�ri cu rezisten�� la antibiotice a florei microbiene din lichidul pleural); în colec�iile pleurale lichidiene trenante de tipul pleureziilor de diverse etiologii (tuberculoz�

Page 139: Kinetoterapie Physiotherapy

139

neoplazic� etc.), care nu cedeaz� la tratament medical �i care creeaz� dezechilibru cardio-respirator; în traumatismele toraco-pulmonare ca hemopneumotoraxul marii cavit��i generator de insuficien��respiratorie �i hemotoraxul ce nu se rezolv� prin punc�ii evacuatoare repetate; în pneumotoraxul la care dup� 2-3 exufla�ii se men�in presiuni intrapleurale pozitive, în cel recidivant �i în cel bilateral simultan.

Tehnic� operatorie: tehnica simpl� cu trocarul Monod; tehnica pleurotomiei minime cu tub Pezzer; pleurotomia cu rezec�ie de coast� König; tehnica dren�rii cu dou� tuburi de dren. Plasarea tubului de dren poate fi la diverse nivele: pe linia axilar� posterioar� deasupra centrului frenic; spa�iul IV intercostal; în pungile suspendate, dup� localizarea pungii: anterior, axilar, la punctul cel mai decliv; în pungile multiple, cloazonate, sunt necesare 2-3 tuburi de dren, pentru a drena fiecare pung� separat. Timpul de men�inere a tubului de dren variaz� dup� indica�ia pleurotomiei. Decorticarea pulmonar� autonom� - interven�ia chirurgical� de elec�ie care are ca obiectiv scoaterea în întregime a pungii pleurale cu eliberarea pl�mânului pe toate fe�ele, inclusiv a scizurilor �i redarea mobilit��ii toracopulmonare, îmbun�t��ind astfel func�ia cardio-respiratorie

Indica�ii: hemotoraxul posttraumatic organizat, empiemul cronic tuberculos �i neturbeculos, pleurezia serofibrinoas� cronic�, pneumotoraxul spontan recidivat, empieme postoperatorii, pahipleurite masive cu sau f�r� calcific�ri.

Tehnica decortic�rii. Pozi�ia bolnavului: decubit lateral pe partea s�n�toas� cu membrul superior de partea bolnav� ridicat pentru l�rgirea spa�iilor intercostale. În acela�i scop, se pune un sac de nisip sub torace. Membrul inferior de partea s�n�toas� este flectat. Bolnavul este fixat cu o curea la nivelul osului coxal �i 2 saci cu nisip pe p�r�ile laterale. Calea de abord este toracotomia postero–lateral�, incizia întinzându–se din posterior pe sub vârful omoplatului, terminându–se la marginea extern� a marelui dorsal. Dup� incizia tegumentelor se sec�ioneaz� pe rând marele dorsal, marele din�at �i fasciculele anterioare ale mu�chiului trapez �i romboid. P�trunderea în torace se face, de obicei, prin patul coastei (C5 – C6) care se deperiosteaz� pe marginea inferioar� �i fa�a intern� dup� procedeul Brock. La bolnavii de peste 40 ani se rezec� un fragment de 2 cm din arcul posterior al coastei. Când spa�iile intercostale sunt mic�orate din cauza procesului de retrac�ie se recurge la rezec�ia în totalitate a coastei. Toracotomia prin spa�iul intercostal este posibil� când modific�rile parietale nu sunt prea mari. Toracotomia postero–lateral� d� o lumin� foarte bun� anterior �i posterior.

Decorticarea pulmonar� asociat� cu alte interven�ii chirurgicale se adreseaz� atât pungii pleurale cât �i unor leziuni asociate din parenchimul pulmonar:

- cu tratarea chirurgical� a fistulei pleuro–bronhice se poate realiza prin sutura fistulei, cu rezec�ii pulmonare tipice sau cu rezec�ii pulmonare atipice cu aparatul UKL 60 (rezec�ii mecanice).

- cu exerez� (pleuropneumonectomie, lobectomie, segmentectomie) are indica�ii în pungi pleurale asociate cu leziuni în parenchimul pulmonar.

- cu toracoplastie clasic� sau osteoplastic� Björk are indica�ii în empieme în care parenchimul pierzându-�i elasticitatea nu poate s� desfiin�eze cavitatea toracic� r�mas� dup� decorticare.

- cu exerez� �i toracoplastie (tripla interven�ie a lui Monod) urm�re�te scoaterea pungii de empiem prin decorticare, a leziunii pulmonare prin exerez� �i desfiin�area cavit��ii restante prin toracoplastie. Pleuropneumonectomia este indicat� pentru pleure �i pl�mân distrus.

6.2.1.3. Deficite postoperatorii Deficitele respiratorii - foarte variate – reprezint� obiectivul central al recuper�rii. 1. Înc�rcarea bronhoalveolar� cu secre�ii datorat�: pe de o parte, anesteziei care a afectat

mi�c�rile vibratile ale cililor, pe de alt� parte, însu�i stresul chirurgical poate determina o reac�ie neurovegetativ�, ce se traduce prin hipersecre�ie �i spasm bron�ic.

2. Imposibilitatea de a tu�i a bolnavului toracotomizat, ca �i imobilizarea la pat, agraveaz� reten�ia secre�iilor bronhice.

3. Deteriorarea mecanicii toracale este o consecin�� “normal�” a toracotomiei prin care se sec�ioneaz� o serie de mu�chi (trapez, romboid mare, marele dorsal, din�at) �i a inhibi�iei musculare

Page 140: Kinetoterapie Physiotherapy

140

(intercostalilor �i chiar a hemidiafragmului respectiv). La deteriorarea mecanicii ventilatorii contibuie �i durerea. Aceast� deteriorare a hemitoracelui va duce la tulbur�ri de ventila�ie, putând ap�rea “zone mute” ventilator în rezec�iile par�iale.

4. Posibilitatea apari�iei degrad�rii metabolice cu atrofie determinate de suprimarea activit��ii musculare. Aceast� disfunc�ionalitate muscular� a hemitoracelui operat las� neechilibrat� musculatura hemitoracelui indemn care, trac�ionând, poate favoriza devierile de coloan�.

5. Se va constata de multe ori în timp un torace mai rigid cu un proces de fibroz�, îngro��ri ale p�r�ilor moi, redori ale articula�iilor costovertebrale �i costosternale. Toate aceste aspecte creeaz�substratul morfopatologic al unui sindrom restrictiv, care se poate suprapune DVR determinat� de o eventual� exerez� larg�.

6. Respira�ii paradoxale atât ale diafragmului cât �i ale toracelui sunt întâlnite de multe ori dup�opera�ii.

7. Afectarea frenicului paralizeaz� hemidiafragmul, care se va ridica în inspir �i va coborî în expir. La fel, observând toracele se poate sesiza c� în inspir el se retract� pentru a se l�rgi în expir. Cauza este varia�ie presiunilor endotoracice. Un rol îl poate avea �i balansarea mediastinului (dup� pneumonectomie).

8. Durerea este resim�it� în tot hemitoracele operat �i chiar în tot toracele iradiind spre gât �i um�r. Î�i are sediul în: structurile toracelui, tegumente, mu�chi, nervi, os. Uneori se adaug� �i dureri create de distorsiile sau chiar entorsele costovertebrale determinate de trac�iunea dep�rt�toarelor din timpul opera�iei. Aceste fenomene articulare pot r�mâne ca o cauz� �i pentru durerile tardive postoperatorii. Durerile tardive pot avea la baz� �i cicatricea dur� cu aderen�e la planul profund sau cu nevroame. În exerezele pulmonare stângi, se întâlnesc uneori dureri gastrice prin distorsia stomacului, antrenat� de ascensionarea hemidiafragmului.

9. Interven�iile chirurgicale toracale pot determina, la pacien�i cu teren predispus sindromul algoneurodistrofic al membrului superior homolateral, unipolar sau bipolar (sindrom Steinbroker). Apari�ia sindromului algoneurodistrofic este anun�at� de extinderea �i intensificarea durerilor în um�r �i eventual în mân�. Datorit� noilor raporturi postoperatorii, între omopla�i �i grilajul costal se formeaz� o neoburs� seroas�, care se inflameaz� cu u�urin�� provocând durere.

10. Tulbur�rile staticii vertebrale. Majoritatea toracotomiza�ilor sufer� ulterior devieri mai mult sau mai pu�in importante ale coloanei.

a.) Exerezele determin� scolioze cu concavitatea spre partea operat�. La baza scoliozei ar fi: fenomenele fibroase retractile din toracele operat, durerea parietal�, dezechilibrul muscular.

b.) Toracoplastiile duc la: scolioze cu concavitatea spre partea s�n�toas�. Scoliozele dup�toracoplastii sunt mai severe, fiind probabil determinate de insuficien�a mu�chilor laterocervicali, priva�i de inser�ia lor costal�. Pozi�ia capului este ca într-un torticolis obligând coloana cervical� �i dorsal�superioar� la o mi�care de corectare a pozi�iei capului deformând coloana “în baionet�”. Deformarea staticii coloanei va contribui la cre�terea tulbur�rilor func�ionale respiratorii postoperatorii.

11. Deficitul scapular. Majoritatea interven�iilor chirurgicale din patologia tuberculoas� se adreseaz� 1/3 superioare toracale, afectând centura scapular�, uneori antrenând disfunc�ionalit��i severe (um�r blocat) de lung� durat�. Sec�ionarea marelui din�at lezeaz�, în exerezele înalte, planul de alunecare scapulocostal, blocând mi�carea scapulei. În toracoplastiile prinzând coasta a VII-a dispare planul de sprijin al omoplatului, ceea ce perturb� grav func�ia um�rului. Imobilizarea singur� duce la redoare în articula�ia glenohumeral�. Durerea la orice mi�care este semnul precoce al periartritei scapulohumerale, care apare imediat postoperator. Evolu�ia este spre um�r blocat sau algoneurodistrofia um�rului.

For�a muscular� a centurii scapulare este compromis� datorit� sec�ion�rii mu�chilor: marele din�at, marele dorsal, romboizii, trapezul, precum �i a atrofiei de imobilizare.

Rezultatul hipotoniei �i hipotrofiei musculare este diminuarea în special a abduc�iei bra�ului cât �i a adduc�iei – retropulsiei, iar omoplatul ia aspectul de “scapula alata”.

Page 141: Kinetoterapie Physiotherapy

141

6.2.1.4. Kinetoterapia Obiective �i mijloace:

PREOPERATOR: 1. Evaluarea tipului de respira�ie. O respira�ie corect� presupune utilizarea întregii structuri abdominotoracice; 2. Înv��area �i utilizarea unor elemente de relaxare: Jacobson, Schultz, Parow �i Macagno; 3. Înv��area, respectiv educarea unei respira�iei corecte: dirijarea aerului la nivelul c�ilor respiratorii superioare în inspir �i/sau expir, con�tientizare asupra mi�c�rilor respiratorii separate, toracice �i abdominale, ca �i a respira�iei pe cadrane toracice - apical, latero-inferior, postero-bazal, antero-bazal etc. cu contrarezisten�� opus� de mâinile kinetoterapeutului; autocon�tientizare; cu control în fa�a oglinzii; 4. Educarea respira�iei abdominodiafragmatice, ca �i a respira�iei unilaterale hemitoracale pentru toracele care urmeaz� s� fie operat; 5. Evacuarea secre�iilor bronhice prin: posturi de drenaj bron�ic asistat �i independent (cu accent pe pl�mânul homolateral restant, educarea tusei cu ajutorul respira�iei tip “huffing” �i tuse prin expira�ie cu glota deschis�, consecutiv unei inspira�ii abdominodiafragmatice lente �i profunde; 6. Tonifierea musculaturii sinergice cu cea care urmeaz� s� fie sec�ionat� în timpul interven�iei operatorii prin gimnastic� medical� - programe de exerci�ii cu accent pe o respira�ie corect�; 7. Cre�terea mobilit��ii articulare, în special costovertebral�, costosternal� �i scapulohumeral� (pentru abordul chirurgical al toracelui); 8. Restabilirea capacit��ii de efort: test de efort �i structurarea unui program individual de antrenament la efort: apnee, mers sau cicloergometru

POSTOPERATOR IMEDIAT: 1. Dezobstruc�ia bronhic� �i pentru interven�ia chirurgical�, evacuarea secre�iei sanguinolente din spa�iul deshabitat. Tehnicile dezobstruc�iei se repet� din 3 în 3 ore: posturarea; tehnica respira�iei de tip “huffing”; compresii �i decompresii a spa�iului deshabitat; 2. Calmarea durerilor – imperios necesar� pentru c� determin� sau agraveaz� efectele disfunc�ionale restrictive prin: posturare; masaj, repetat de 5-6x/zi - neteziri �i fric�iuni pe zonele din jurul pansamentului (gât; umeri; bra�e) precum �i a hemitoracelui opus; 3. Corectarea staticii vertebrale necesar� deoarece tendin�a pacien�ilor este de a sta înclina�i lateral închizând partea bolnav�: repozi�ion�ri în pat de cel pu�in 2x/zi �i corectarea pozi�iilor deficitare din a�ezat, ortostatism sau mers; 4. Prevenirea redorii centurii scapulare f�r� de care retrac�ia capsular� este aproape regul�: pozi�ion�ri de membre superioare; mobiliz�ri pasive ale um�rului 2x/zi; mobiliz�ri active; gimnastic� medical�; 5. Ameliorarea circula�iei de întoarcere venoas� �i prevenirea tromboflebitelor postoperatorii: pozi�ionarea membrelor inferioare; mobilizarea acestora (flexie–extensie �i circumduc�ii) efectuat� de 5–6x/h, contrac�ii izometrice ale cvadricep�ilor �i fesierilor mari, triple flexii (�old–genunchi–picior); masaj (talp� �i gambe).

POSTOPERATOR PRECOCE (perioada de tranzi�ie între bolnavul imobilizat la pat �i bolnavul a�a-zis “vindecat” din punct de vedere chirurgical, când sub raport clinic domin� deficitul respirator iar durerea �i problemele legate de mobilitatea coloanei �i a um�rului sunt înc� prezente): 1. Combaterea durerii, care nu mai era atât de intens�, men�inându-se totu�i surd�, continu� cu exacerb�ri la tendin�a de deschidere a hemitoracelui, la torsiune, la tuse, la mobilizarea scapulei: masajul întregului hemitorace abordându-se �i zona pl�gii - masajul de “decolare” a tegumentelor; 2. Recuperarea deficitului respirator �i gr�birea reexpansiunii pulmonare. Pericolul ini�ial al înc�rc�rii bronhice cu imposibilitatea de evacuare a secre�iilor este dep��it, r�mânând totu�i în continuare necesitatea realiz�rii unui bun drenaj bronhic. Dominanta recuper�rii acestui moment este reprezentat� de restaurarea unei ventila�ii cât mai normale: control �i coordonare a fluxului respirator (accent pe expir); antrenarea respira�iei toracale inferioare �i a celei abdominale, deci la distan�� de zona operat� (execu�ia: din decubit dorsal sau a�ezat cu contrarezisten�� opus� de kinetoterapeut). În timp se cere pacien�ilor s� efectueze exerci�ii respiratorii �i din pozi�ii de deschidere a hemitoracelui operat, amplitudinea respiratorie va cre�te progresiv, pacien�ii utilizând �i posturile de decubit etero- �i omolateral.; combaterea tendin�ei de compensare ventilatorie a hemitoracelui indemn, prin posturare (decubit lateral), blocare cu mâna a respira�iei pentru îngreunarea amplia�iei hemitoracelui respectiv, sau control vizual în fa�a oglinzii; 3. Tonifierea musculaturii respiratorii prin mi�c�ri contra rezisten�ei (presiune manual�, cu ching�, saci de nisip, etc.); 4. Corectarea deficitului static �i scapular prin: ameliorarea durerii (masaj �i eventual fizioterapie); educarea unei posturi corecte a trunchiului; manevre de întindere capsulo-ligamentar�.

Page 142: Kinetoterapie Physiotherapy

142

POSTOPERATOR TARDIV . Accentul se va pune pe recuperarea func�iei respiratorii: 1. În prima etap� se va continua cu exerci�ii analitice de reeducare respiratorie abdominotoracal� inferioar�, crescându-se treptat rezisten�a opus� mi�c�rilor respiratorii. Inspirul va ocupa locul central; 2. Se va trece treptat la o respira�ie armonioas�, natural�, automatizat�, dovad� a refacerii disfunc�ionalit��ii respiratorii sau a stabilirii definitive a unui nivel func�ional respirator adaptat nevoilor organismului de�i bolnavii r�mân restrictivi; 3. Ultima verig� pe care se va pune accentul va fi antrenamentul la efort. Pierderea capacit��ii de efort a pacien�ilor se produce treptat o dat� cu evolu�ia bolii, opera�ia accentuând acest fenomen.

6.2.2. Chirurgie cardiac�6.2.2.1. Diagnostice care necesit� interven�ie chirurgical�: Valvulopatii; Afec�iuni pericardice;

Cardiopatia ischemic�; Anevrisme; Afec�iuni arteriale periferice; Afec�iuni venoase; Disfunc�ia nodulului sinusal; Tulbur�ri de conducere atrioventricular�; Disocia�ia atrioventricular�; Ischemia asimptomatic�(silen�ioas�); Displazia fibromuscular�; Sindromul compresiei aperturii toracice; Blocul sinoatrial �i atrioventricular; Sindromul sinusului bolnav

6.2.2.2. Angioplastia coronarian� transluminal� percutan� (PTCA) PTCA este o metod� larg utilizat� de revascularizare a miocardului la pacien�ii cu simptome �i

semne de ischemie datorate stenozelor moderate ale arterelor coronare epicardice, pe unu sau dou� vase �i chiar anumitor pacien�i cu boal� trivascular�, putând oferi mai multe avantaje decât chirurgia.

Tehnic�. O sond�-ghid flexibil� este introdus� progresiv într-o arter� coronar� �i traverseaz�stenoza ce trebuie dilatat�. Apoi este introdus progresiv un minicateter cu balon peste sonda-ghid pân� la nivelul stenozei, umflându-se repetat balonul, pân� când stenoza este mic�orat� sau îndep�rtat�. Dezvoltarea unei game de sonde-ghid flexibile, sonde cu balon înguste �i sonde cu balon care permit fluxul coronarian în timpul umfl�rii au ajutat la reducerea complica�iilor, abordarea leziunilor mai distalic �i dilatarea stenozelor mai complexe. În stenozele medii ce afecteaz� arterele epicardice ce au <3 mm diametrul, un stent metalic tubular poate l�rgi interiorul stenozei dilatate pentru a ob�ine o stenoz� mic�sau nici o stenoz� rezidual� �i pentru a reduce inciden�a restenoz�rilor.

Indica�ii: angin� pectoral�, stabil� sau instabil�, care este înso�it� de semne de ischemie la un test de efort; dilatarea stenozele arterelor coronare native �i ale grefelor de by-pass la pacien�ii care prezint�angin� recurent� dup� chirurgie coronarian�; pacien�i cu ocluzie total� recent� (în ultimele 3 luni) a unei artere coronare �i angin� sever�. Angioplastia reu�it� este mai pu�in invaziv� �i mai pu�in costisitoare decât chirurgia coronarian�, necesitând de obicei numai 2 zile de spitalizare, permi�ând reluarea vie�ii active �i profesionale

ANGIOPLASTIE CU LASER: - se "arde" leziunea cu un fascicul laser. 6.2.2.3. Recuperarea kinetic� post angioplastie Indica�ii metodice: 1.) Recuperarea bolnavilor post angioplastie începe prin test de efort maximal limitat de simptome

(la 2–5 zile) � clasificare în trei categorii : - pacien�i cu DP (dublu produs) sub 14.000, DAM (deficit aerobic miocardic) mare, DAF (deficit

aerobic func�ional) important � posibilit��i limitate de cre�terea capacit��ii de efort, datorit�imposibilit��ii cre�terii consumului miocardic de O2. Obiectivul principal va fi: evitarea în continuare a decondi�ion�rii, utilizându-se programe simple de recuperare cu durat� de 6–12 s�pt�mâni

- DP (dublu produs) între 15.000-30.000, dar DAF (deficit aerobic func�ional) este mult mai important decât DAM (deficitul aerobic miocardic) � posibilit��i mai mari de cre�tere a capacit��ii de efort. Obiectivul principal va fi: reducerea cât mai mare din diferen�a procentual� dintre DAM �i DAF, în sensul ideal al suprapunerii acestora, prin reducerea DAF pân� la valoarea DAM. Intensitatea antrenamentului fizic prestat (durat� de 6–12 s�pt�mâni) poate fi cu atât mai mare cu cât DP realizat la TE este mai mare (kinetoterapia este identic� cu recuperarea post IMA) iar cu cât diferen�a între DAF �i DAM

Page 143: Kinetoterapie Physiotherapy

143

este mai mare cu atât cre�terea capacit��ii de efort prin kinetoterapie este mai mare. Dup� aceast�perioad�, bolnavii vor fi trecu�i în faza a III-a de recuperare IMA.

- DP (dublu produs) dep��e�te 14.000, dar DAF (deficitul aerobic func�ional) �i DAM (deficitul aerobic miocardic) sunt apropiate chiar superpozabile � ace�tia nu pot s�-�i creasc� prin antrenament fizic capacitatea de efort, sau aceasta cre�te foarte pu�in (bolnavii au avut activitate fizic� constant�anterior). Obiectivul principal va fi: men�inerea capacit��ii fizice care risc� s� se deterioreze prin limitarea impus� de crizele anginoase. Se va utiliza programul kinetic din faza III IMA fiind de dori îns� ca, cel pu�in pentru o perioad� de câteva s�pt�mâni, aceasta s� se desf��oare în cadru institu�ionalizat, putând fi apoi continuat� nesupravegheat.

2.) În toate situa�iile, bolnavul va reveni la 3–6 luni �i ulterior anual în serviciul cardiologic de specialitate pentru efectuarea TE care s� probeze persisten�a rezultatelor angioplastiei sau s� arate necesitatea restenoz�rii.

Obiective: În cazul bolnavilor cu DAM sever, nu se urm�re�te decât men�inerea capacit�tii de efort existente; sc�derea travaliului cardiac pentru un anumit nivel de efort prin ameliorarea utiliz�rii periferice a oxigenului; reducerea cât mai mare din diferen�a procentual� dintre DAM �i DAF, în sensul ideal al suprapunerii acestora, prin reducerea DAF pân� la valoarea DAM; cre�terea capacit��ii de efort maximal (VO2Mx) pân� la instalarea pragului anginos; dezvoltarea circula�iei coronariene; prevenirea stazelor venoase periferice �i a flebotrombozelor; ob�inerea unor efecte psihologice: recâ�tigarea încrederii în sine, combaterea anxiet��ii în reluarea activit��ii profesionale �i rezolvarea problemelor cotidiene.

Metode �i mijloace: Adaptarea antrenamentului fizic la nivelul capacit��ii func�ionale a pacien�ilor se face identic cu adaptarea post IMA; posturi de relaxare �i de facilitare a respira�iei din toate pozi�iile uzuale: decubit dorsal �i lateral, a�ezat în pat cu sprijin posterior, anterior (o m�su��), la marginea patului, pe scaun: cu sprijin posterior, anterior (o mas�), ortostatism: cu sprijin posterior, anterior (o mas�, dulap, etc.), lateral; elemente �i metode de relaxare; masaj al spatelui în special al toracelui în care predomin�manevrele cu caracter relaxant (efleuraj, fric�iuni, vibra�ii), a regiunii precordiale �i extremit��ilor; exerci�ii de membre inferioare efectuate sub form� pasivo-activ� cu amplitudine redus� �i f�r� încordare muscular�, exerci�ii active u�oare în pat înso�ite de respira�ie; reeducarea respiratorie asistat� �i independent� din decubit, a�ezat ortostatis �i mers; gimnastica igienic� zilnic�, care const� din complexe de exerci�ii fizice sub forma mi�c�rilor de trunchi �i membre, de intensitate mic� �i medie, a exerci�iilor de respira�ie �i de tonifiere a abdomenului. Aceste exerci�ii se pot executa din decubit, �ezând sau stând, ritmul lor va fi lent �i coordonat cu respira�ia; antrenament de cre�tere a capacit��ii de efort: mers, covor rulant, biciclet�; plimb�ri, activit��i de agrement,.

6.2.2.4. By-pass-ul �i Pacemakerii By-pass aorto-coronarian. Se practic� dac� stenozele coronariene sunt distale iar vasul distal este

permeabil. Cele mai frecvente sunt: by-pass prin vena safen� între r�d�cinile aortei �i coronarele situate sub tromboz�. Tehnic�. Se �unteaz� zona obstruat� folosind un conduct (fie vase de sânge proprii prelevate din alte zone, fie material sintetic, fie vase de origine animala prelucrate - bioproteze) care face leg�tura între zona de deasupra obstruc�iei �i cea de sub obstruc�ie; interven�ia este condi�ionat� de existenta unui perete integru în zonele în care se vor coase capetele conductului

Indica�ii: Angina pectoral� sever� care nu r�spunde la tratament; Angina pectoral� instabil�; bolnavi cu ischemie miocardic� progresiv� �i cu stenoz� de trunchi, de arter� coronar� stâng� sau cu stenoze pe mai multe coronare.Dezavantaje: agresivitatea metodei las� pe loc o leziune coronarian� ce poate evolua spre tromboz�.

By-pass coronarian cu grefon - în acest procedeu, un segment al unei vene (de obicei safena) este utilizat pentru a forma o anastomoz� între aort� �i artera coronar�, distal de leziunea obstructiv�. Ca o alternativ�, poate fi realizat� anastomoza uneia sau a ambelor artere mamare interne cu artera coronar�, distal de leziunea obstructiv�.

Pacemakerii. Surse externe de energie pot fi utilizate pentru a stimula cordul, atunci când anumite tulbur�ri în formarea �i/sau conducerea impulsurilor duc la bradiaritmii simptomatice. Stimulii pot fi

Page 144: Kinetoterapie Physiotherapy

144

aplica�i la nivelul atriilor �i/sau ventriculilor. Pacemakerii sunt de dou� tipuri: asincron, cu ritm fix independent; sincronizat de activitatea atrial� sau ventricular�. În prezent, este folosit curent tipul sincronizat “demand” care la un ritm obi�nuit de peste 70-75b�t�i/min este inhibat de activitatea electric�ventricular�, iar în cazul r�ririi sub aceast� frecven�� sau în cazul unor pauze intr� în func�iune.

Cardiostimularea temporar� - se aplic� de obicei pentru a stabiliza pacientul înaintea cardiostimul�rii permanente, sau atunci când bradicardia se instaleaz� brusc printr-o cauz� care poate fi reversibil�, cum ar fi ischemia sau toxicitatea medicamentoas�. Stimularea temporar� se realizeaz� de obicei prin plasarea transvenoas� a unui electrod-cateter la nivelul apexului ventriculului drept, conectat la un generator extern. Apari�ia unui sistem extern de cardiostimulare transtoracic� poate înlocui stimularea transvenoas� la unii pacien�i selecta�i.

Cardiostimularea permanent� - se aplic� în tratamentul bradicardiilor simptomatice permanente sau intermitente, nelegate de un factor precipitant autolimitant sau în tratamentul blocurilor atrio-ventriculare de grad II sau III infranodale documentate. Pacemakerul permanent se introduce, de obicei, prin vena subclavie sau cefalic� �i se pozi�ioneaz� la nivelul auriculului drept, în cazul stimul�rii atriale �i la apexul ventriculului drept, în cazul stimul�rii ventriculare. Sonda se conecteaz� apoi la generatorul de puls care se plaseaz� la nivelul unui buzunar subcutanat plasat în zona subclavicular�. Electrozii epicardici se aplic� în urm�toarele situa�ii când: nu se poate realiza acces transvenos; toracele este deja deschis, de exemplu în timpul unei opera�ii pe cord; nu se poate realiza o plasare endocardiac� adecvat� a sondei

6.2.2.5. Recuperarea kinetic� în interven�iile cardiace În general post interven�ie chirurgical� cardiac�, datorit� c�ii de abord asem�n�toare cu chirurgia

pulmonar�, se înregistreaz� acelea�i tipuri de deficite. Kinetoterapia va lua în considerare ameliorarea/recuperarea acestor deficite �inând cont totodat� �i de modific�rile patologice induse de afec�iunea de baz� care a necesitat interven�ia �i de tipul de interven�ie utilizat�.

În situa�ia unui transplant cardiac, particularit��ile pacientului sunt: - Frecven�a Cardiac� (FC) de repaus la cordul denervat este, în general, mai crescut� decât la

cordul s�n�tos; - FC se adapteaz� mai lent la efort, ea nu mai reflect� la fel de fidel intensitatea efortului fizic iar

revenirea la – FC de repaus este mai lent� (pân� la 20 de minute), - la sfâr�itul efortului maximal, transplantul are o FC inferioar� celei maximale teoretice; - instalarea metabolismului anaerob este mai precoce; - randamentul ventilator este sc�zut; - rejetul moderat impune reducerea intensit��ii antrenamentului iar rejetul sever implic� oprirea

antrenamentului. Obiective �i mijloace: Regul�: ritmul fiec�rei faze postoperatorii este modulat în func�ie de starea pacientului. �edin�ele

de kinetoterapie vor fi scurte pentru a nu obosi inutil pacien�ii. Durata lor va fi de aproximativ 10minute de 5-6x/zi

Faza I-a. PREOPERATOR: 1. Prezentarea unor informa�ii generale privind interven�ia chirurgical�,

perioada medie de spitalizare, locul �i rolul kinetoterapiei în recuperare (ce înseamn� kinetoterapia, principii metode �i mijloace); 2. Evaluarea tipului de respira�ie; 3. Înv��area �i utilizarea unor elemente de relaxare (Jacobson, Schultz, Parow �i Macagno); 4. Prevenirea microatelectaziilor prin înv��area, respectiv educarea unei respira�iei corecte (dirijarea aerului la nivelul c�ilor respiratorii superioare în inspir �i/sau expir ample �i lente; con�tientizare asupra mi�c�rilor respiratorii separate, toracice �i abdominale, ca �i a respira�iei pe cadrane toracice: apical, latero-inferior, postero-bazal, antero-bazal etc. cu contrarezisten��opus� de mâinile kinetoterapeutului; autocon�tientizare; cu control în fa�a oglinzii); 5. Educarea respira�iei abdominodiafragmatice, ca �i a respira�iei unilaterale hemitoracale din decubit, a�ezat, ortostatism �i mers; 6. Evacuarea secre�iilor bronhice (posturi de drenaj bron�ic asistat �i independent; educarea tusei - respira�ie tip “huffing”; inspiruri �i expiruri superficiale, pe gur�, progresiv devenind tot mai profunde, ca

Page 145: Kinetoterapie Physiotherapy

145

un gâfâit, realizate prin mobiliz�ri toracice în special; inspir profund �i expiruri sacadate, întrerupte, în cascad�, prin contrac�ii abdominale succesive (expirul este asem�n�tor cu procesul de aburire a ochelarilor când dorim s�-i �tergem), tuse prin expira�ie cu glota deschis�, consecutiv unei inspira�ii abdominodiafragmatice lente �i profunde); 7. Tonifierea musculaturii sinergice cu cea care urmeaz� s� fie sec�ionat� în timpul interven�iei operatorii (gimnastic� medical� prin intermediul programelor de exerci�ii cu accent pe o respira�ie corect�.); 8. Cre�terea mobilit��ii articulare, în special costovertebral�, costosternal� �i scapulohumeral� (pentru abordul chirurgical al toracelui); 9. Restabilirea capacit��ii de efort (test de efort limitat de simptome; structurarea unui program individual de antrenament la efort: apnee, mers); 10. Reducerea anxiet��ii: înv��area �i utilizarea unor elemente de relaxare �i terapie suportiv�

POSTOPERATOR IMEDIAT (ziua 1-3-5) Dup� interven�ie, pacientul este internat în sec�ia de terapie intensiv�, pentru o perioad� de câteva

zile, în func�ie de evolu�ia parametrilor hemodinamici. Pacien�ii cu transplant cardiac au o hemodinamic�intens perturbat�, cu cre�terea rezisten�elor vasculare sistemice �i pulmonare, prezint� deseori insuficien��renal�, ficat de staz�, ascit� �i deseori ca�exie. Semnele de insuficien�� cardiac� nu sunt rare în primele zile postoperator. Dup� transplantul cardiac poate surveni o insuficien�� respiratorie major�, în cadrul unui edem pulmonar, ducând la hipoxie �i necesitatea ventila�iei asistate. Un rejet precoce sau o infec�ie pulmonar� pot prelungi �ederea în terapia intensiv�.

1. Evacuarea secre�iei sanguinolente din spa�iul deshabitat �i dezobstruc�ie bronhic� din 3 în 3 ore (posturi relaxante �i facilitatoare a respira�iei din decubit dorsal, lateral �i a�ezat în fotoliu; drenaj bron�ic asistat �i independent; educarea tusei: tehnica respira�iei de tip “huffing”,compresii �i decompresii a spa�iului deshabitat, pentru ajutarea evacu�rii secre�iilor); 2. Calmarea durerilor (posturare; masaj al spatelui în special al toracelui în care predomin� manevrele cu caracter relaxant (efleuraj, fric�iuni, vibra�ii), a regiunii precordiale �i extremit��ilor repetat de 5-6x/zi; metode de relaxare; 3. Corectarea staticii vertebrale (repozi�ion�ri în pat de cel pu�in 2x/zi; corectarea pozi�iilor deficitare din a�ezat, ortostatism sau mers (ziua 2-3 postoperator); 4. Prevenirea redorilor articulare prin pozi�ion�ri; mobiliz�ri pasive (2x/zi); mobiliz�ri active �i exerci�ii de gimnastic� medical�; 5. Ameliorarea circula�iei de întoarcere venoas� �i prevenirea tromboflebitelor postoperatorii (pozi�ionarea membrelor inferioare; mobilizarea picioarelor din decubit �i a�ezat (flexie–extensie �i circumduc�ii) efectuat� de 5–6x/h, contrac�ii izometrice ale cvadricep�ilor �i fesierilor mari, triple flexii (�old–genunchi–picior); masaj (talp��i gambe); 6. Recuperarea deficitului respirator prin reeducare respiratorie; 7. Corectarea deficitului static �i scapular prin: ameliorarea durerii (masaj �i eventual fizioterapie); educarea unei posturi corecte a trunchiului; manevre de întindere capsulo-ligamentar�.

Indica�ii metodice: durata antrenamentului va fi de 12–18 minute, cu înc�rcarea de 15–30 W (monitorizarea EKG); �edin�ele urm�toare, tot de intensitate sc�zut�, vor fi din ce în ce mai prelungite; programul de recuperare se va adopta în func�ie de particularit��ilor fiec�rui pacient; înainte de externare, pacientului i se va efectua un bilan� func�ional cardiorespirator printr-un test de efort limitat de simptome, m�surând parametrii respiratori �i metabolici.

POSTOPERATOR PRECOCE (ziua 3-5-7): 1. Profilaxia complica�iilor de decubit; 2. Combaterea durerii (masajul de “decolare” a tegumentelor pe întreg toracele); 3. Recuperarea deficitului respirator �i gr�birea reexpansiunii pulmonare (control �i coordonare a fluxului respirator, accentul pe expir; antrenarea respira�iei toracale inferioare �i a celei abdominale (execu�ia: din decubit dorsal, a�ezat, ortostatism cu contrarezisten�� opus� de kinetoterapeut); mers cu controlul unei respira�ii corecte abdominotoracice cu coordonarea ritmului respirator; 4. Tonifierea musculaturii respiratorii prin mi�c�ri contra rezisten�ei (presiune manual�, cu ching�, saci de nisip, etc.); program minimal de gimnastic�medical�; 5. Corectarea deficitului static �i scapular; 6. Evaluarea capacit��ii de efort (Test de Efort (TE) precoce limitat de simptome sau submaximal (mers/biciclet�); ini�ierea unui program de antrenament la efort).

Page 146: Kinetoterapie Physiotherapy

146

POSTOPERATOR TARDIV (ziua 7-12-14): Accentul se va pune pe refacerea capacit��ii de efort în vederea readapt�rii la via�a socio-profesional� (exerci�ii analitice de reeducare respiratorie abdominotoracal�, crescându-se treptat rezisten�a opus� mi�c�rilor respiratorii. Inspirul va ocupa locul central; structurarea unui program de gimnastic� medical� avându-se în vedere obiectivele anterioare pentru cre�terea condi�iei fizice a pacien�ilor; antrenament la efort: mers �i/sau biciclet� ergometric�

Faza a II-a: Pacien�ii efectueaz� dup� externarea din clinica de chirurgie cardiac� o perioad� de antrenament cu durata de 3–4 s�pt�mâni. Aceast� perioad� de tranzi�ie le permite revenirea la autonomia efectu�rii exerci�iilor fizice; Ameliorarea capacit��ii aerobe; Adaptarea mai bun� a debitului sanguin muscular la cererea mu�chilor activi; Revenirea la o capacitate vasodilatatoare arteriolar� normal�; Limitarea atrofiei musculare �i a demineraliz�rii osoase; Cre�terea capacit��ii de efort; Sc�derea tensiunii arteriale diastolice �i a frecven�ei cardiace la acela�i prag de efort.

Mijloace: educare respiratorie; programe de gimnastic� medical�; exerci�ii de relaxare; antrenament la efort:;cur� de teren, jogging, repetate de 2–3x/zi (10–20 de minute)

Faza a III-a: Cuprinde totalitatea m�surilor ce au drept scop men�inerea de lung� durat� a beneficiilor ob�inute în faza precedent�. Pacientul are în aceast� faz� o capacitate aerob� suficient� pentru desf��urarea unei vie�i normale, atât profesional cât �i social. Mijloace: programe de antrenament, verificate periodic de kinetoterapeut; jocuri sportive evitându-se îns� cele ce impun eforturi intense sau au un ritm foarte rapid, nepermi�ând o bun� adaptare cardio-vascular� (judo, lupte, fotbal. baschet, rugby); mersul zilnic 30–60 de minute, cu o vitez� medie de 5 km/h; jogging

Indica�ii metodice: sunt indicate trei �edin�e pe s�pt�mân�, pe o perioad� mult mai lung� fa�� de ceilal�i cardiaci opera�i (40–60 �edin�e); înc�lzirea este f�cut� progresiv �i lent; efortul maxim în timpul antrenamentului nu va dep��i 60% din capacitatea aerob� maximal�, cu alternarea intensit��ii crescute �i sc�zute a exerci�iilor; în perioada de revenire efortul va fi de 30-40% din consumul de oxigen maximal;

6.2.3. Chirurgie abdominal��i interven�iile chirurgicale abdominale produc disfunc�ii ventilatorii importante, sc�zând

volumele pulmonare �i crescând volumul de închidere. Cauzele sunt: prezen�a durerii care limiteaz�mi�carea musculaturii abdominale � blocarea respira�iei abdominale �i utilizarea doar a respira�iei toracice precum �i blocarea mobilit��ii diafragmului � incapacitatea unui expir profund care la rândul lui va afecta �i inspirul

În mod normal deficitele dureaz� 5-6 zile postoperator, dar în cazul sec�iunii musculaturii abdominale (transvers, oblic �i/sau drept abdominal) �i protejarea excesiv� de c�tre pacien�i a pl�gii (lipsa unei mobiliz�ri precoce), deficitele ventilatorii se prelungesc �i chiar se agraveaz�.

Orice interven�ie chirurgical� induce postoperator (datorit� anesteziei) înc�rcarea bron�ic�facilitat� �i de sc�derea capacit��ii de eliminare datorat� imposibilit��ii tusei cu ajutorul mu�chilor abdominodiafragmatici.

6.2.3.1. Diagnostice care necesit� interven�ie chirurgical�Bolile esofagulu: chisturi esofagiene, diverticuli esofagieni; Bolile stomacului: ulcer duodenal,

ulcer gastric, cancer gastric; Bolile intestinului: tumorile benigne �i maligne ale intestinului sub�ire, obstruc�ia vascular� mezenteric�, ocluzia intestinal� organic�, ileusul paralitic, apendicita; Cancerul rectocolic; Colecistita cronic�; Litiaza coledocian�; Infec�iile intraabdominale: peritonita; abcesele intraperitoneale

6.2.3.2. Interven�ii chirurgicale Laparotomia - interven�ie chirurgical� ce const� în deschiderea peretelui abdominal. O laparotomie efectuat� în cele 2/3 superioare ale peretelui abdominal întâlne�te numai planuri

aponevrotice (linia alb� – reprezint� un rafeu fibros, median �i vertical, ce umple spa�iul dintre cei doi drep�i abdominali, întins de la procesul xifoid pân� la simfiza pubian�). O laparotomie subombilical�,

Page 147: Kinetoterapie Physiotherapy

147

efectuat� în 1/3 inferioar� a peretelui abdominal va avea de o parte �i de alta a inciziei, marginea medial� a mu�chilor drep�i.

Laparoscopia – o incizie de ½ cm sub ombilic, intereseaz� linia alb� care completeaz� spa�iul dintre drep�ii abdominali.

Histerectomia: Total� - metoda chirurgical� care const� în scoaterea uterului, inclusiv a cervixului; vaginal� - uterul �i cervixul se scot prin vagin; abdominal� - uterul �i cervixul sunt scoase printr-o incizie abdominal�; laparoscopic� complet� - cervixul si uterul sunt scoase printr-o incizie mic� în peretele abdominal folosind un laparoscop

6.2.3.3. Recuperarea kinetic� în chirurgia abdominal�Obiective �i mijloace Faza a I-a: PREOPERATOR: 1. Prezentarea unor informa�ii generale privind interven�ia chirurgical�,

perioada medie de spitalizare, locul �i rolul kinetoterapiei în recuperare Evaluarea tipului de respira�ie; 2. Înv��area �i utilizarea unor elemente de relaxare: Jacobson, Schultz, Parow �i Macagno; 3. Educarea respira�iei abdominodiafragmatice din decubit, a�ezat, ortostatism �i mers; 4. Educarea tusei prin expira�ie cu glota deschis�, consecutiv unei inspira�ii abdominodiafragmatice lente �i profunde; 5. Tonifierea musculaturii sinergice cu cea care urmeaz� s� fie sec�ionat� în timpul interven�iei operatorii prin exerci�ii de gimnastic� medical� prin intermediul programelor de exerci�ii cu accent pe o respira�ie corect�; 6. Restabilirea capacit��ii de efort: test de efort �i structurarea unui program individual de antrenament la efort: apnee, mers

POSTOPERATOR IMEDIAT: 1. Dezobstruc�ie bronhic� din 3 în 3 ore: posturi relaxante �i facilitatoare a respira�iei din decubit dorsal, lateral �i a�ezat în fotoliu, drenaj bron�ic asistat �i independent; educarea tusei � tehnica respira�iei de tip “huffing” �i compresii �i decompresii abdominale, pentru ajutarea evacu�rii secre�iilor; 2. Calmarea durerilor prin postur�ri �i masaj abdomen �i plag�, repetat de 5-6x/zi; 3. Corectarea staticii vertebrale prin repozi�ion�ri în pat de cel pu�in 2x/zi; corectarea pozi�iilor deficitare din a�ezat, ortostatism �i mers; 4. Ameliorarea circula�iei de întoarcere venoas� �i prevenirea tromboflebitelor postoperator: prin postur�ri; mobiliz�ri active (5–6x/h), masaj (talp� �i gambe); 5. Refacerea capacit��ii de efort prin trecerea de la clino la ortostatism �i mers supravegheat si independent

POSTOPERATOR PRECOCE: 1. Profilaxia complica�iilor de decubit; 2. Combaterea durerii: masajul abdomenului �i pl�gii; 3. Recuperarea deficitului respirator; control �i coordonare a fluxului respirator; antrenarea respira�iei toracale inferioare �i a celei abdominale (execu�ia: din decubit dorsal, a�ezat, ortostatism cu contrarezisten�� opus� de kinetoterapeut; mers cu controlul unei respira�ii corecte abdominotoracice cu coordonarea ritmului respirator; 4. Tonifierea musculaturii abdominale prin program minimal de gimnastic� medical� din decubit, a�ezat �i ortostatism; 5. Evaluarea capacit��ii de efort: TE precoce limitat de simptome sau submaximal (mers/biciclet�); ini�ierea unui program de antrenament la efort

POSTOPERATOR TARDIV: Refacerea capacit��ii de efort în vederea readapt�rii la via�a socio-profesional�: exerci�ii analitice de reeducare respiratorie abdominotoracal�, crescându-se treptat rezisten�a opus� mi�c�rilor respiratorii. Inspirul va ocupa locul central; structurarea unui program de gimnastic�medical� avându-se în vedere obiectivele anterioare pentru cre�terea condi�iei fizice a pacien�ilor; antrenament la efort: mers �i/sau biciclet� ergometric�

Faza a II-a – convalescen�a marcheaz� trecerea de la perioada acut� postoperatorie la revenirea la via�a socio-profesional�.

Obiective: 1. Recuperarea func�iei respiratorii; 2. Utilizarea elementelor de relaxare: Jacobson, Schultz, Parow �i Macagno; 3. Automatizarea respira�iei abdominodiafragmatice; 4. Tonifierea musculaturii abdominale cu accent pe cea sec�ionat� chirurgical; 5. Antrenament la efort.

Page 148: Kinetoterapie Physiotherapy

148

Mijloace: reeducare respiratorie; elemente �i metode de relaxare; programe de gimnastic� medical�cu accent pe con�tientizarea unei respira�ii corecte abdominotoracice, antrenament la efort mers/cicloergometru

Faza a III-a – de între�inere va fi util� pacientului ce urmeaz� a-�i relua activitatea profesional�. El trebuie s� dep��easc� momentul activit��ilor fizice minime.

6.2.3.4. Opera�ia cezarian�Prin opera�ie cezarian� se în�elege în mod larg, interven�ia chirurgical� care, prin sec�iunea

peretelui uterin extrage f�tul �i anexele sale din cavitatea uterin�. În cazul unei opera�ii ce se execut�înainte de termenul viabilit��ii fetale, interven�ia ia numele de „mic� cezarian�”. În obstetrica modern� nu intr� în discu�ie decât opera�iile cezariene abdominale �i dintre acestea, cele executate prin incizia segmentului inferior, sec�iunea segmentului superior fiind o opera�ie excep�ional�, de strict� necesitate.

Cezariana se efectueaz� printr-o incizie la nivelul abdomenului �i uterului mamei. Incizia poate fi f�cut� la nivelul abdomenului inferior deasupra zonei pubiene (transvers) sau în anumite situa�ii, sub forma unei linii ce une�te ombilicul cu zona pubian� (vertical)

6.2.3.5. Kinetoterapia lehuzei dup� na�tere prin opera�ie cezarian�Principii generale de tratament: Mobilizarea va fi cât mai precoce, Exerci�iile trebuie s� fie u�or

de înv��at �i de practicat, Execu�ia mi�c�rilor va fi lent� �i ritmic�, Mi�c�rile vor fi executate pe toat�amplitudinea posibil�, Respectarea principiului progresivit��ii lente, Cu cât exerci�iile necesit� o contrac�ie muscular� mai intens� cu atât pauzele de relaxare vor fi mai lungi, Alternan�a contrac�ie relaxare determin� ritmul exerci�iilor, Dozarea va fi realizat� individual, dup� posibilit��ile proprii, Exerci�iile nu vor dep��i limita de suportabilitate, evitându-se apari�ia durerii, Programul se va întrerupe la apari�ia oric�rui semn de intoleran�� la efort, durere.

Pentru ob�inerea aderen�ei la tratament �i a rezultatelor optime, este necesar� stabilirea unei rela�ii de încredere kinetoterapeut – pacient �i de asemenea �edin�ele trebuiesc completate cu informa�ii utile privind tehnicile de manevrare a nou-n�scutului.

Obiectivele kinetice: 1. Combaterea durerii; 2. Cre�terea tonusului �i for�ei musculare abdominale, facilitând ameliorarea func�iei presei abdominale; 3. Cre�terea gradului de fixare a organelor intraabdominale; 4. Ameliorarea digestiei �i absorb�iei; 5. Reglarea tranzitului intestinal; 6. Cre�terea tonusului �i for�ei musculaturii plan�eului pelvi-perineal; 7. Prevenirea apari�iei complica�iilor; 8. Prevenirea tulbur�rilor trofice; 9. Favorizarea fertilit��ii �i gesta�iei; 10. Corectarea tulbur�rilor de static�vertebral� generate de hipotonia mu�chilor abdominali �i de sarcin�, în general; 11. Ameliorarea parametrilor respiratori; 12. Favorizarea resorb�iei aderen�elor �i infiltra�iilor abdominale; 13.Diminuarea �esutului adipos prin intensificarea lipolizei; 14. Echilibrarea psihic�.

Mijloace: masajul, relaxarea, gimnastica respiratorie, gimnastica abdominal� Exerci�iile de „membre inferioare pe trunchi” se vor executa din pozi�iile de: decubit dorsal,

decubit lateral, �ezând sau a�ezat rezemat. Mi�c�rile se vor executa din articula�ia �oldului, genunchiului �i gleznei, pe diferite axe �i planuri. Se vor executa concomitent, cu ambele membre inferioare sau alternativ.

Exerci�iile de „cap de trunchi” se vor executa din decubit dorsal, cu genunchii flecta�i sau extin�i. Acestea se vor efectua îns� doar spre sfâr�itul programului, în ziua a �aptea sau chiar începând cu ziua a �asea, deoarece presupun contrac�ia izometric� a musculaturii abdominale, care este foarte solicitat�.

Exerci�iile de „trunchi pe membrele inferioare” se vor executa doar dup� scoaterea firelor când cicatricea este bine vindecat� �i s-a ob�inut deja o for�� muscular� abdominal� considerabil�, ele f�când parte din programul de între�inere efectuat de l�uz� în perioada tardiv�.

Reeducarea plan�eului pelviperineal indirect prin mi�c�rile diafragmului, ale trunchiului �i membrelor inferioare, deci articula�iile coxo-femurale sau direct, prin contrac�ii �i relax�ri voluntare locale (exerci�iile Kegel).

Page 149: Kinetoterapie Physiotherapy

149

Stimularea perineal� local� se face prin: relax�ri complete ale musculaturii pelvine, contrac�ii rapide cu durat� de o secund�, contrac�ii men�inute timp de �ase secunde, urmate de relaxare cu aceea�i durat�, exerci�ii de întrerupere a jetului urinar.

Mai exist� o serie de exerci�ii pe care kinetoterapeutul le poate realiza. Acestea se execut� prin tu�eu vaginal (se vor utiliza m�nu�i chirurgicale) �i const� din:

- punerea în tensiune a mu�chilor ridic�tori anali: se realizeaz� prin ap�sarea în jos �i în spate a musculaturii, pân� la cursa lor maxim�.

- strech-reflexul – este o întindere intens� a musculaturii în jos, pentru a solicita reflexul miotatic de întindere. Se va ob�ine un r�spuns muscular prin contrac�ia reflex� a plan�eului pelvin, în m�sura în care tensioreceptorii sunt intac�i.

Solicitarea reflexului ru�inos intern care se realizeaz� astfel: se practic� o în�ep�tur� cu un ac pe marginea anusului pentru a produce contrac�ia musculaturii perineale. Concomitent se cere pacientei s�contracte musculatura intravaginal�.

Exerci�ii contra rezisten�ei: pacienta în pozi�ie ginecologic� pe mas�, terapeutul introduce degetele în vagin foarte profund, dep�rtându-le lateral. Contrac�ia împotriva rezisten�ei este de 6 secunde iar pauza de 12 secunde. Se practic� 3 serii de câte 20 de repet�ri.

Bibliografie 1. Bailliere, Tindal (1990) - Respiratory medicine, Ed. Gy R.A.L. Brevis, G. J. Gibson, D.M.

Gedeees, 2. Dizain, A.M.; Plas-Bourney, M. (1983) - Reeducation respiratoire, Bases practique et

applications therapetiques; 2eme edition, Masson; Paris 3. Gherasim, L (1995) - Medicina Intern�. Vol. I, II, Editura Medical�. Bucure�ti,. 4. Lozinc�, Isabela (2002) – Elemente de patologie a aparatului respirator �i recuperarea prin

kinetoterapie. Editura Universit��ii din Oradea. Oradea 5. Lozinc�, Isabela (2005) – Recuperarea kinetoterapeutic� a pacien�ilor de pe sec�ia de chirurgie

pulmonar�. Editura Universit��ii din Oradea. Oradea 6. Mackenzie, C. F., Imle C. P., Ciesla N. – (1989) - Chest physiotherapy in the intensive care unit.

Second edition Williams & Wilkins. Baltimore-Hong Kong- London- Sydney, (p. 38-39; 54-73) 7. Sbenghe, Tudor (1983) - Reeducarea medical� a bolnavilor respiratori. Editura Medical�,

Bucure�ti 8. Zdrenghea, B., Branea, I (1995) – Recuperarea bolnavilor cardiovasculari. Editura Clusium.

Cluj-Napoca 9. West, J. B. (1991) - Respiratory physiology. The essentials. 4th. Edition Williams & Wilkins

Page 150: Kinetoterapie Physiotherapy

150

6.3. ASISTEN�A KINETIC� ÎN ORTO-TRAUMATOLOGIE

Obiective: Dup� parcurgerea capitolului, kinetoterapeutul s� fie capabil:

• s� cunoasc� principalele afec�iuni traumatice ale aparatului locomotor �i modalit��ile de recuperare, inclusiv specificitatea la sportivi pe ramuri sportive;

• s� stabileasc� pe baza diagnosticului clinic �i a evalu�rilor func�ionale obiective kinetice atât pe termen lung cât �i pe termen scurt;

• s� stabileasc� programul de recuperare astfel încât s� utilizeze cele mai importante mijloace kinetice (�i nu numai) pentru a scurta perioada de recuperare �i a asigura reinser�ia social� �i profesional� a pacientului.

Con�inut: 6.3.1.Recuperare în traumatologie – no�iuni generale; 6.3.2.Recuperarea afec�iunilor traumatice pe regiuni; 6.3.3.Abordarea specific� a traumatismelor în activitatea sportiv� �i inciden�a lor pe ramuri

de sport.

Cuvinte cheie: traumatism, ramur� sportiv�, refacere , recuperare

6.3.1.Recuperare în traumatologie – no�iuni generale

Recuperarea medical� este cea mai nou� form� de asisten�� medical� ap�rut� în a doua jum�tate a secolului XX, fiind într-o continu� dezvoltare. Este o activitate complex� prin care se urm�re�te restabilirea cât mai deplin� a capacit��ilor func�ionale reduse sau pierdute de c�tre o persoan�, dezvoltarea mecanismelor compensatorii �i de adaptare, care s�-i asigure în viitor posibilitatea de autoservire, via��activ�, independen�� economic� �i social�. Dup� obiectivul spre care tinde sau care poate fi atins, vorbim de:

a. Recuperarea par�ial�, când se realizeaz� numai reeducarea capacit��ii de autoservire sau reeducarea par�ial� a capacit��ii de munc�;

b. Recuperarea total�, când se realizeaz� recâ�tigarea total� a capacit��ii de munc� sau reîncadrarea persoanei în activitate profesional� cu program normal. În traumatologie recuperarea medical� prin fizioterapie �i kinetoterapie- terapie prin mi�care, reprezint� problema principal� de abordat �i începe imediat dup� tratamentul ortopedic sau chirurgical. În etiologia traumatismelor se întâlnesc: factori mecanici (traumatisme mecanice), factori fizici (traumatisme fizice), factori chimici (traumatisme chimice), factori biologici (traumatisme biologice).

Factorii mecanici (c�deri, lovituri, loviri) produc traumatisme prin obiecte ascu�ite sau t�ioase (cuie, sârme, cu�ite, fragmente de sticl�, de lemn, obiecte contondente de diverse forme geometrice, pietre, bâte, bare, scaune, piese grele, hiperpresiune). Obiectele ascu�ite �i cele t�ioase produc pl�gi prin în�epare, t�iere, iar obiectele contondente produc contuzii, striviri, fracturi, chiar amputa�ii traumatice etc.

Factorii fizici produc leziuni traumatice diverse, bine codificate în raport cu factorul incriminat: arsuri (c�ldur�, electricitate, raze solare, radia�ii), deger�turi (frig, z�pad� etc.), electrocutare, iradiere (diferite forme de radia�ii).

Factorii chimici produc leziuni traumatice numite coroziuni prin ac�iunea unor acizi �i baze de diferite concentra�ii, sub forma unor alimente �i medicamente.

Factorii biologici produc leziuni traumatice prin în�ep�turi, pl�gi prin în�epare, mu�care, strivire �i leziuni produse de diferite bacterii �i ciuperci etc.

În func�ie de integritatea �esuturilor, traumatismele se clasific� în: închise �i deschise.

Page 151: Kinetoterapie Physiotherapy

151

Cele închise au ca �i caracteristic� p�strarea integrit��ii tegumentului: contuzie, ruptur�, entors�, fractur� închis�, luxa�ie �i cele combinate prin triade �i pentade traumatice.

Cele deschise sunt caracterizate prin întreruperea sub o form� sau alta a integrit��ii tegumentului: plag� deschis�, contuzie deschis�, fractur� deschis�, luxa�ie deschis�.

Examenul clinic al traumatismului are în vedere urm�toarele elemente: localizare; form�; dimensiune; direc�ie; aspectul privind culoarea, relieful, profunzimea; prezen�a �i tipul hemoragiei; prezen�a eventualilor corpi str�ini; alte particularit��i specifice în raport cu felul traumatismului. Organismul r�spunde la ac�iunea agentului traumatic prin manifest�ri locale �i generale în care este implicat în primul rând sistemul nervos. Manifestarea general� cea mai important� este �ocul traumatic de o anumit� intensitate. Pe plan local, prin acela�i mecanism reflex se produc primele modific�ri neurovasculare: o zon� de vasoconstric�ie la periferia zonei traumatizate la delimitarea zonei de necroz� �i în afara acesteia o zon� de vasodilata�ie, care înlesne�te resorb�ia �i eliminarea �esuturilor necrozate �i a eventualilor corpi str�ini.

În general, manifestarea local� comun� este necroza tisular�, care este rezultatul ac�iunii directe a agentului traumatic asupra celulelor, pe de o parte, �i rezultatul ischemiei tisulare prin distrugerea capilarelor intercelulare, pe de alt� parte. Necroza tisular� este urmat� de hiperemie local�, edem, exudat �i infiltrat celular.

Leziunile histologice posttraumatice variaz� în raport cu structura oric�rui �esut: tegument, �esut subcutanat, mu�chi �i tendoane, vase sanguine �i limfatice, nervi, articula�ii �i oase.

Modific�rile locale dup� traumatism parcurg trei etape succesive: • etapa întâi – se elimin� �esuturile necrozate; • etapa a doua – se formeaz� �esuturi de granula�ie; • etapa a treia – are loc vindecarea, cicatricizarea �i epidermizarea pl�gii.

6.3.2. Recuperarea afec�iunilor traumatice pe regiuni Pentru o anumit� sistematizare a acestui material, vom realiza o schem� general� de abordare în care vom lua în considerare principalele tipuri lezionale pe regiuni (în func�ie de frecven�a apari�iei lor); obiectivele generale de recuperare, a regiunii respective (netratând obiectivele de scurt� durat� sau cele specifice unui anumit tip de leziune); mijloacele kinetoterapeutice �i fizioterapeutice utilizate în recuperare, precum �i alte preciz�ri necesare pentru o în�elegere cât mai exact� a celor expuse.

Um�rul posttraumatic – prezint� anumite particularit��i de recuperare, datorit� faptului c� este cea mai mobil� articula�ie �i în acela�i timp trebuie s� prezinte �i un anumit grad de stabilitate pentru a permite segmentelor distale s� fie pozi�ionate în anumite direc�ii necesare activit��ilor desf��urate în cursul zilei.

Principalele leziuni traumatice întâlnite la nivelul um�rului sunt: contuziile; luxa�iile; fracturile; pl�gile t�iate sau în�epate; arsurile.

Sechelaritatea posttraumatic� afecteaz� aproape identic um�rul ca �i periartrita scapulohumeral�(PSH) �i ca urmare putem spune c� la nivelul um�rului posttraumatic avem cele cinci forme clinico –anatomo – func�ionale bine determinate:

• Um�r dureros posttraumatic simplu; • Um�r dureros posttraumatic blocat; • Um�r mixt; • Um�r pseudoparalitic; • Um�r inflamat posttraumatic acut.

Obiectivele �i mijloacele kinetice vor fi orientate dup� particularit��ile formelor clinice de mai sus dar având ca �i linii comune urm�toarele: 1. Ameliorarea durerii prin: postur�ri �i pozi�ion�ri înc� din perioada de imobilizare; folosirea gimnasticii vasculare Phölchen �i Möberg a Terapi Mastersului , masajul u�or de tip efleuraj; termoterapie cald� �i rece ; 2. Men�inerea func�iei centurii scapulare prin:

Page 152: Kinetoterapie Physiotherapy

152

controlul staticii �i dinamicii gâtului, umerilor, toracelui, coloanei cervicale �i cervico – dorsale; executarea de mi�c�ri globale a segmentului scapulo – toracic; prevenirea atitudinilor deficiente secundare (cifotice �i scoliotice) dup� afec�iunile traumatice; tonizarea prin contrac�ii izometrice a musculaturii cervico – scapulo – humerale în situa�iile permise; 3. Recuperarea mobilit��ii articulare prin: ini�ierea mi�c�rilor pentru asuplizarea muscular� (activ asistat, activ, utilizarea tehnicilor FNP �i diagonalele din metoda H. Kabat, pentru promovarea mobilit��ii la unghiuri maxime posibile �i în toate axele �i planurile permise. F�r� mi�c�ri pasive mai ales în cazul luxa�iilor, fracturilor de clavicul� �i f�r�mi�c�ri cu contrarezisten��, f�r� tehnici de decoaptare �i trac�iuni axiale în cazul fracturilor sau dup�subluxa�ii �i luxa�ii. Se va folosi telescoparea �i a metoda Klapp pentru o mai bun� exersare în lan�cinematic închis ); 4. Rearmonizarea mecanic� a um�rului privind atât mobilitatea, cât �i stabilitatea prin: corectarea �i prevenirea dezax�rii capului humeral realizat� prin anumite posturi, decoapt�ri, tehnica Codmann, úntinderi musculare - stretchingul prelungit; p�strarea echilibrului ideal între grupele musculare agonist antagonist �i anume deltoidul, coracobrahialul, bicepsul , trapezul pe de o parte, �i supraspinos, subscapular �i subspinos pe de alt� parte; 5. Recuperarea mobilit��ii controlate a um�rului la unghiuri func�ionale �i treptat pe întreaga amplitudine.

Cotul posttraumatic - traumatismele cotului pot determina ca tip de leziuni: contuzii, pl�gi, scalpuri, arsuri; entorse; luxa�ii; fracturi; leziuni de nervi �i vase.

Aceste leziuni las� o larg� varietate de sechele, care pot fi sistematizate astfel: a. Sechele mai ales de tip mecanic articular, determinând limitarea, mai mult sau mai pu�in grav� a

mi�c�rilor cotului prin: organizare colagenic� între planurile de mi�care �i alunecare; retrac�ii musculotendocapsulare; fragment osos intraarticular; calus vicios; osteom periarticular. Exist�posibilitatea, de�i mai rar�, ca depunerile calcare s� se produc� în grosimea capsulei articulare, blocându-se mi�carea: artrit� posttraumatic� �i cicatrice retractil�.

b. Mai pu�in frecvent, pot exista devia�ii axiale (cubitus varus �i cubitus valgus), retrac�ii ischemice ale flexorilor, cot balant.

c. Mu�chii efectori ai mi�c�rii cotului pot r�mâne deficitari prin: atrofia de imobilizare; ruptura tendinomuscular�; miozitele calcare.

d. Paraliziile nervilor periferici ai membrelor superioare sunt destul de frecvente �i trebuie c�utate întotdeauna;

e. Ischemia structurilor antebra�ului, ce duce la retrac�ia Volkman sau necroze; În perioada de imobilizare a cotului programele kinetice de recuperare încep prin utilizarea unor

mijloace fizioterapeutice �i kinetoterapeutice având urm�toarele obiective �i mijloace : 1.Men�inerea troficit��ii �esuturilor prin.: aplicarea undelor electromagnetice de înalt� frecven��, a

fototerapiei , a luminii polarizate ( Bioptron), pentru gr�birea consolod�rii fracturii, cicatriz�rii pl�gilor, pentru cre�terea circula�iei �i a resorb�iei hematoamelor, la început în aplica�ii zilnice, apoi de dou�, trei ori pe s�pt�mân�; masajul mâinii �i a antebra�ului; angiomat; posturarea antidecliv� �i gimnastica Möberg în scopul îndep�rt�rii edemului;

2. Men�inerea mobilit��ii articula�iilor neafectate, atât a celor distale, cât �i a um�rului prin exerci�ii kinetice active în toate planurile.

Durata imobiliz�rii cotului este variabil� în func�ie de tipul lezional, cu cât aceasta este mai de durat�, cu atât problemele de recuperare sunt mai anevoioase �i greu de realizat.

Principalele obiective �i mijloace dup� imobilizare sunt: 1.Combaterea durerii reprezentând la cot un obiectiv primordial, deoarece cotul este o articula�ie ce dezvolt� foarte u�or redori strânse, mul�i pacien�i pierzându-�i mobilitatea mai ales dup� degipsare. În aceast� perioad�, mijloacele de combatere a durerii sunt mai ales medica�ia �i terapia fizical� antialgic�; 2.Combaterea inflama�iei �i a tulbur�rilor circulatorii foarte frecvente prin: repaus �i postur� articular� relaxant�; folosirea Terapii Mastersului, a balans�rilor Polchen, a gimnasticii Möberg, a aplica�iilor de termoterapie reci(crioterapie), care determin�o hiperemie activ�, scade viteza de conducere pe nerv, scade activitatea receptorilor cutana�i, scade spasmul muscular (compresa cu ap� rece, compresa cu ghea��, masajul cu ghea��, de 2 – 3 ori pe zi);

Page 153: Kinetoterapie Physiotherapy

153

3.Recâ�tigarea for�ei �i mobilit��ii articulare simultane se realizeaz� prin:tehnicile FNP (CR, hold – relax, IR, ILO,RR,) mi�c�ri autopasive cu ajutorul scripe�ilor,Terapii Masters, acestea fiind de altfel singurele mi�c�ri pasive permise deoarece celelalte tipuri de mobiliz�ri pasive pot determina mici rupturi ale �esutului periarticular cu formare de hematoame �i implicit cu depuneri calcare ducând în final la o reducere drastic� a mobilit��ii cotului putându-se merge pân� la anchiloz�;

Se recomand� cu prioritate mi�c�ri active, atât în ap� (hidrobalneokinetoterapia) cât �i pe uscat, exerci�ii de facilitare neuroproprioceptiv�; c�ldur� local� (în momentul în care nu avem inflama�ie); ultrasunet la nivelul tendonului �i a jonc�iunii tendino–musculare; masajul pe inser�ia tendoanelor efectuat profund; terapia ocupa�ional� la „placa canadian�„ etc.

Mâna posttraumatic� – Mâna reprezint� sediul frecvent al multor traumatisme, recuperarea sa implicând probleme deosebite din mai multe puncte de vedere În primul rând mâna este implicat� în marea majoritate a activit��ilor pe care le desf��ur�m zilnic �i ca atare „e indispensabil�”; în al doilea rând este organul prehensiunii �i a celei mai importante sensibilit��i discriminative, al personalit��ii umane, a expresivit��ii �i a profesionalit��ii celei mai elaborate; în al treilea �i nu în ultimul rând mâna suport� greu imobilizarea chiar de scurt� durat�, redorile �i retracturile devenind ulterior foarte greu reductibile.

Principalele leziuni întâlnite la nivelul mâinii sunt: luxa�iile �i fracturile, leziunile de tendon, paraliziile nervilor periferici, mâna rigid�; amputa�iile.

Obiectivele majore ale recuper�rii sechelelor posttraumatice ale mâinii sunt: 1.Combaterea durerii �i a procesului inflamator, prin mijloace kinetice �i fizicale; 2.Prevenirea �i corectarea diformit��ilor �i a devia�iilor în cazul afect�rii nervilor periferici; 3.Recâ�tigarea amplitudinii de mi�care �i cre�terea for�ei musculaturii afectate cu men�inerea for�ei musculaturii neafectate; 4.Ameliorarea circula�iei �i troficit��ii locale; 5.Reeducarea func�iei senzitive; 6.Refacerea abilit��ii mi�c�rilor; 7.Reeducarea func�ional� a prehensiunii.

În ceea ce prive�te kinetoterapia acestui segment de membru superior, aceasta se poate realiza prin:

a. tehnici anakinetice de posturarea care au valoare deosebit�, la fel ca �i mobiliz�rile de tip Maigne, motiv pentru care kinetoterapeutul trebuie s� le acorde toat� aten�ia. Principalele tipuri de posturi utilizate pentru recuperarea mâinii sunt: posturile antideclive realizate liber de c�tre pacient sau cu ajutorul unor e�arfe sau dispozitive speciale, posturile seriate în atele utilizate pentru men�inerea unei pozi�ii func�ionale câ�tigate sau pentru corectarea unei diformit��i sau devia�ii, posturile de repaus, utilizate mai ales pe timpul nop�ii, posturi de prevenire a devia�iilor, utilizate în cadrul recuper�rii paraliziilor de nervi periferici �i orteze de diferite tipuri;

b. Manipul�rile: sunt utilizate în sechelele posttraumatice de la nivelul pumnului acestea fiind mobilizarea radiocarpian�, flexia radiocarpian� �i extensia radiocarpian�. Mi�c�rile pasive sunt întotdeauna precedate de masaj �i c�ldur�. Amplitudinea mi�c�rilor cre�te progresiv în timpul unei �edin�e, atingând întotdeauna maximul posibil, moment în care se transform� practic în întinderi;

c. Mobiliz�rile pasivo – active: fac trecerea spre mobiliz�rile active, active cu rezisten�� �i se utilizeaz� când for�a muscular� are valori între 2 �i 3, neputând asigura mi�carea pe întreaga amplitudine;

d. Mobiliz�rile active: reprezint� baza recuper�rii mâinii, realizându-se în toate articula�iile (pumnului, mâinii, degetelor �i policelui ), pe toate direc�iile posibile, atât analitic, cât mai ales global. Folosim în special: exerci�iile activ libere la placa canadian� �i cu rezisten��; exerci�ii de facilitare neuroproprioceptiv�; terapia ocupa�ional�.

Fizioterapia adjuvant� preg�te�te fiecare program kinetic prin (masajul, termoterapia cald� sau rece, fototerapia Bioptron, , stimul�rile electrice, electroterapia, acupunctura etc.).

�oldul posttraumatic – În ultimul timp, la nivelul �oldului se dezvolt� o nou� categorie de „leziuni traumatice” �i anume �oldul operat. Cre�terea vertiginoas� a num�rului de interven�ii ortopedo – chirurgicale a f�cut ca dup� fracturi s� aib� cea mai mare inciden��. Îns� oricare ar fi sechela posttraumatic�, ea se exprim� clinic prin urm�torele semne clinice capitale: durere; deficit de stabilitate; deficit de mobilitate, deficit de locomo�ie.

Page 154: Kinetoterapie Physiotherapy

154

Acestea reprezint� de altfel �i obiectivele recuper�rii �oldului posttraumatic, în ordinea enumerat�:

1.Combaterea durerii: este obligatorie, deoarece face imposibil ortostatismul �i mersul, al�turi de care poate duce la instalarea unor pozi�ii vicioase, în special coxa flexa dar �i atitudini scolioze �i implicit afectarea mai mult sau mai pu�in a coloanei vertebrale. La nivelul �oldului, durerea poate avea origini multiple, de la os (prin hiperemia de staz�), articula�ie (prin cre�terea presiunii intraarticulare) �i pân� la afect�ri periarticulare prin tensiunea edemului posttraumatic �i a hematoamelor musculare sau prin lezarea periostului, etc.

Putem interveni pentru a combate durerea prin: medica�ie antiinflamatorie, antalgic� �i sedativ�; infiltra�ii periarticulare; electroterapie antalgic� (diadinamici, Trabert, medie frecven��, joas� frecven��); masaj dup� termoterapie (parafin�, solux, Bioptron,); kinetoterapie ini�ial f�r� înc�rcare cu repaus la pat, gimnastica Bürger, trac�iuni în ax continue sau discontinue pentru a sc�dea presiunea intraarticular�. Pentru a combate edemul ne folosim de posturi antideclive, mobiliz�ri active ale piciorului �i genunchiului �i pasive ale �oldului, curen�i excitomotori, masaj, ciorapi �i man�ete pneumatice pentru gamb� �i coaps�;

2.Stabilitatea membrului inferior, este asigurat� de factori oso�i, factori ligamentari (în special ligamentul iliofemural) �i factori musculari care asigur� atât stabilitatea pasiv� (mai ales posterioar�), cât �i pe cea dinamic� din timpul mersului sau alergatului. Recâ�tigarea stabilit��ii �oldului se face prin: tehnici anakinetice �i tehnici FNP folosiind : posturi libere (pentru combaterea flexumului, a derota�iei externe, etc.), posturi fixate (montaje cu scripe�i sau contragreut��i, atele schimbate progresiv); manipul�rile mai ales prin trac�iune; mobiliz�rile active; diagonalele H. Kabat �i mi�c�rile pasive prin suspensoterapie sau Terapie Masters etc., corectarea pozi�iei trunchiului �i bazinului (tonifierea musculaturii abdominale �i paravertebrale); cre�terea for�ei musculaturii pelvitrohanterienilor, a fesierului mijlociu �i a cvadricepsului;

3.Mobilitatea �oldului este important� de câ�tigat mai ales pe unghiurile func�ionale minime (52° pe mi�c�rile de flexie – extensie, 12° pentru abduc�ie – adduc�ie �i 14° pe rota�ie intern� – rota�ie extern�). Limitarea mobilit��ii �oldului poate fi dat� de factori irreductibili (pensare articular�, calus vicios, imperfec�iuni de congruen�� articular�, etc.) sau reductibili (contracturi musculare, retractur�limitat capsular�, edem organizat între palnurile de alunecare, etc.).

În ceea ce privesc mijloacele pentru recuperarea mobilit��ii �oldului, acestea trebuie utilizate înc� din perioada de imobilizare �i constau în: posturarea membrului afectat pentru a evita instalarea atitudinilor vicioase �i pentru a facilita circula�ia de întoarcere; posturarea alternant� a trunchiului pentru a asigura drenajul bron�ic, a evita apari�ia escarelor; masajul general �i al membrului afectat pentru activare circulatorie, decontracturare, sedare , etc.; men�inerea troficit��ii �i for�ei musculaturii �oldului �i coapsei prin contrac�ii izometrice, curen�i excitomotori, masaj.

Dup� perioada de imobilizare se recurge la mobiliz�ri pasive prin suspensoterapie, activo–pasive, hidrokinetoterapie, mobiliz�ri active libere pe toate direc�iile de mi�care, exerci�ii de facilitare, exerci�ii de pedalaj, terapie ocupa�ional�.

4.Reeducarea mersului este bine s� se fac� în bazine ini�ial cu sc�derea nivelului apei treptat �i trecerea la variante de mers cu diferite aparate ajut�toare finalizând cu mers liber la început cu spatele �i lateral pentru evitarea schiopat�rii �i urcat - coborât sc�ri.

Genunchiul posttraumatic – la nivelul acestei structuri anatomice pot fi întâlnite toate tipurile de traumatisme cum ar fi:

• Leziuni ale p�r�ilor moi: tegumente �i �esut celular subcutanat (contuzii, pl�gi, arsuri), ligamentele �i tendon, mu�chi ( întinderi, rupturi, sec�ion�ri, dezinser�ii), vase �i nervi (rupturi, sec�ion�ri);

• Leziuni osoase ale epifizelor (tibiale, femurale, peroniere) �i rotulei;

Page 155: Kinetoterapie Physiotherapy

155

• Leziuni articulare (pl�gi articulare închise sau deschise, rupturi ligamentare, entorse, luxa�ii, leziuni meniscale).

Prin pozi�ia sa de articula�ie intermediar� la nivelul membrului inferior, are rol dublu în mers �i anume de a asigura statica printr-o mare stabilitate în timpul sprijinului pe de o parte �i de a asigura eleva�ia piciorului pentru orientarea acestuia în func�ie de denivel�rile terenului în momentul de balans pe de alt� parte.

Genunchiul are ca �i particularitate prezen�a meniscurilor cu scopul stabilirii congruen�ei articulare între femur �i oasele gambei. Tocmai datorit� acestei particularit��i vom descrie în câteva cuvinte modul de diagnosticare a leziunilor de menisc( testele din fi�a Zoli):

- ruptura meniscului intern - debutul fenomenelor se face prin apari�ia unui blocaj articular tipic, în pozi�ie de flexie, urmând unei mi�c�ri bru�te de rota�ie a gambei - cu durere vie �i senza�ie de trosnitur�. De obicei blocajul este reductibil, spontan, alte ori el r�mâne în pozi�ia de flexie. Alteori este prezent� doar o hidartroz� �i durere la nivelul interliniei articulare interne. Cercetarea atent� a unor semne poate eviden�ia nu numai ruptura de menisc dar �i sediul ei, fie pe cornul anterior al meniscului, fie pe cornul posterior;

- ruptura meniscului extern - întâmpin� mai multe greut��i de diagnostic clinic deoarece prezint�numeroase varia�ii morfologice. Accidentul ini�ial lipse�te de cele mai multe ori, blocajele sunt mai rare, incomplete �i mai dese în extensie decât în flexie. Durerea este localizat� de obicei în exterior da nu este exclus s� fie �i în zona intern�. De asemenea �i în aceast� situa�ie exist� �i o serie de semne care localizeaz� leziunea fie la nivelul cornului anterior al meniscului, fie leziunea cornului posterior al lui.

Principalele obiective de atins în recuperarea genunchiului sunt: 1. combaterea durerii �i a procesului inflamator; 2. prevenirea �i combaterea tulbur�rilor vasculare �i a circula�iei; 3. prevenirea �i combaterea pozi�iilor vicioase, realinierea articular�; 4. ameliorarea tonusului muscular; 5. recuperarea for�ei musculare �i a stabilit��ii articulare; 6. asuplizarea �esuturilor moi �i mobilit��ii articulare; 7.recâ�tigarea stabilit��ii bipodale �i unipodale �i siguran�ei în mers; 8. respectarea regulii de igien� ale genunchiului.

Mijloacele care se utilizeaz� pentru atingerea acestor obiective, pot fi sistematizate astfel: Pentru combaterea durerii �i a procesului inflamator:

• repaus articular – se ob�ine în pozi�ia de decubit dorsal genunchiul flectat u�or (25°- 35°) sus�inut de o pern�. În aceast� pozi�ie capsula articular� �i ligamentele sunt relaxate, iar presiunea intraarticular� scade;

• medica�ie antialgic� �i antiinflamatorie: se poate administra local prin infiltra�ii intra – �i periarticulare, unguente, comprese;

• fizioterapie prin formele de termoterapie rece (crioterapia): masaj cu ghea��; comprese cu ghea��; Termoterapia: cu efect sedativ, spasmolitic; aplicare local�, sub form� de cataplasme cu parafin�de 40°C timp de 20 minute; aplicare general� sub form� de b�i la temperatura de 37°C. Fizioterapia prin procede de electroterapie vor fii: curen�i galvanici – se pot aplica longitudinal sau transversal; TENS – utilizeaz� curen�i cu impulsuri dreptunghiulare de joase frecven�� cu parametri reglabili – efect antialgic; curen�i Träbert – curen�i de joas� frecven�� (150 Hz) – cu efect analgetic �i hiperemiant; curen�i diadinamici: cu efecte analgetice, hiperemiante, dinamogene, cu mai multe forme: MF, DF, PS, PL, RS, care se aplic� latero- lateral la nivelul genunchiului; curen�ii interferen�iali cu efecte: decontracturant, analgetic, vasculotrofic, hiperemiant, resorbtiv; ultrasunete cu efect caloric profund, micromasaj tisular; magnetodiaflux: - câmpuri magnetice de joas� frecven�� în administrare continu� sau întrerupt�, ritmic sau aritmic.

• hidrokinetoterapia în van� trefl�, bazine pentru efectul analgetic, vasodilatator, relaxant – prin cre�terea aportului de sânge în musculatur�; pentru reluarea mersului prin desc�rcarea greut��ii corpului datorit� efectului hidrostatic �i anivelului apei în care se realizeaz�; cre�te elasticitatea �esuturilor moi.

Page 156: Kinetoterapie Physiotherapy

156

• masajul: prin fr�mântare se ob�ine ameliorarea circula�iei sângelui, cre�te elasticitatea ligamentelor �i a mu�chilor; tapotamentul , cernutul, rulatul, vibra�ia – ajut� la reducerea edemului.

Pentru realizarea stabilit��ii membrului inferior: -stabilitatea pasiva: tehnicile FNP �i exerci�ii de tonizare �i cre�tere de for�� a musculaturii

stabilizatoare a genunchiului ( a celor”patru fa�ete”; trac�iuni blânde sau telescop�ri repetate pentru cre�terea rezisten�ei ligamentelor; respectarea regulilor de igien� a genunchiului, sc�derea greut��ii corporale, evitarea mersului pe teren cu denivel�ri, folosirea bastonului în timpul mersului, s� nu se p�streze o pozi�ie ce flexia puternic� a genunchiului;

- stabilitatea activare: exerci�ii de cre�tere a for�ei tuturor mu�chilor ce particip� la stabilizarea genunchiului prin: ex. izometrice, izotonice, exerci�ii cu rezisten��, DAPRE, tonizarea ischiogambierilor prin: exerci�ii izometrice, exerci�ii cu rezisten��; tonizarea tricepsului sural prin: exerci�ii izometrice, exerci�ii cu rezisten��; tonizarea tensorului fasciei lata: exerci�ii cu rezisten��, din decubit heterolateral; exerci�ii pe suport oscilant.

Pentru cre�erea amplitudinii articulare AM. (mobilitate): cu aparatele Kineteck dup� inerven�ii chirurgicale, mobiliz�ri ale rotulei în sens longitudinal �i transversal; exerci�ii pasive – active �i active ajutate; tipurile de stretching adecvat cazului; exerci�ii active; exerci�ii gestice: p��it peste obstacole, urcat- coborât trepte.

Pentru antrenarea for�ei: exerci�ii active, active cu rezisten��, izometrice din diferite pozi�ii; exerci�ii cu ajutorul scripe�ilor ; exerci�ii cu benzi elastice; exerci�ii active asistate, exerci�ii rezistive- DAPRE, etc.

Piciorul posttraumatic – De�i în cele mai multe din articula�iile sale mi�c�rile sunt foarte reduse, în totalitatea sa, piciorul, se poate mi�ca în toate sensurile, lucru important, �inând cont �i de faptul c�principalul s�u rol este de a putea asigura mersul pe orice teren în condi�iile în care acest complex articular sus�ine întreaga greutate corporal�.

Tipurile lezionale ale traumatismelor piciorului sunt cele obi�nuite: pl�gi, contuzii, entorse, luxa�ii, fracturi, care pot interesa toate structurile anatomice: piele, ligamente, mu�chi, tendoane, articula�ii, os, vase �i nervi.

Programele hidrokinetoterapie �i kinetoterapie pot fi orientate spre urm�toarele obiectivespecifice: 1. Combaterea durerii; 2. Cre�terea for�ei musculaturii peroniere; 3. Echilibrare func�ional� �i corectarea lungimilor musculare; 4. Prevenirea dar �i tratarea dezechilibrelor musculare agonist- antagonist prin tehnica binecunoscut� de întindere muscular� – stretching efectuat pe muscualtura flexoare – extensoare, dar �i pe inversori-eversori; 5. Corectarea mersului; 6. Corectarea plasamentului centrului de greutate; 7. Sc�derea solicit�rii gleznei.

Programele de kinetoterapie �i hidrokinetoterapie în traumatismele piciorului, gleznei se stabilesc în func�ie de diagnostic �i severitatea acestuia.

Tratamentul va fi func�ional �i va începe cu anakinezia, cu o scurt� perioad� de protec�ie articular��i astfel �i ligamentar�, tendinoas�, muscular�. Imobilizarea în diferite aparate de conten�ie realizeaz� o securitate a pacientului prin stabilizarea articiula�iei gleznei �i sc�derea solicit�rii mecanice, având prin acesta valen�e antialgice, antiinflamatorii. Îns� lipsa de mi�care de solicitare neuromuscular� favorizezaz�formare aderen�elor, a stiffnesului, redorii articulare, contracturii musculare �i atrofiei muscular. Mijloacele sunt: tehnici �i metode pentru cre�ere a for�ei �i amplitudinii de mi�care specific grupelor �i lan�urilor musculare afectate �i o remobilizare articular� prin tehnicile F.N.P , manipul�rile Maigne, în final exerci�ii de înc�rcare progresiv� activ� �i contra rezisten�a mâinii kinetoterapeutului sau cu diferite aparate moderne.

Terapia postural� zilnic�, de mai multe ori aplicând tehnica prin gimnastica Bürger �i programe de hidro �i hidrokinetoterapie ca: baia Whirpool, cea ascendent� �i descendent�.

Tehnicile de cre�tere a for�ei vor finaliza tratamentul prin exerci�iile izometrice �i izotonice, izokinetice la �i cu diferite aparate modern pentru cre�terea for�ei musculaturii extensoare �i a dorsiflexiei treptat.

Page 157: Kinetoterapie Physiotherapy

157

Sunt recomandate stimularile proprioceptive de tip Freeman. Înotul terapeutic �i mersul în ap� în special cu spatele �i lateral (pentru combaterea �chiop�t�rii) dup� aceea reluarea mersului înainte, mers pe vârfuri �i c�lcâi, urcat - coborât plan înclinat, biciclet�ergometric� cu înc�rc�tur� bine dozat�, reluarea alergatului pe teren mai sigur dar nu prea tare sau prea moale, sau denivelat. La început dozajul poate fi de 3-5 minute �i cre�te treptat pân� la 20 – 30 de minute.

6.3.3. Abordarea specific� a traumatismelor în activitatea sportiv� �i inciden�a lor pe ramuri de sport

Recuperarea kinetic� a sportivului se realizeaz� identic cu cea din traumatologia omului de rând, doar c� se �ine cont de capacitatea crescut� de efort a organismului acestuia �i necesitatea revenirii în activitatea competi�ional� . Ca atare recuperarea kinetic� implic� volum, intensitate, complexitate mai mare a mijloacelor utilizate �i bineîn�eles personalizarea programelor kinetice. Personalizarea programelor va �ine cont �i de particularit��ile traumatismului, a efortului în diferite ramuri de sport.

Patologia traumatic� la sportivi poate fi sistematizat�, dup� V. Iliescu, N. St�nescu �i I. Dr�gan, astfel:

• leziuni hiperfunc�ionale – sunt modific�ri de ordin enzimatic biochimic �i histochimic, localizate la nivelul unor forma�ii anatomice, elementul traumatic neexistând

• leziuni microtraumatice (distrofice) – sunt traumatisme de intensitate minor�, dar permanent repetate în cadrul unor mi�c�ri monotipe specifice probei sportive, produc modific�ri de tip distrofic, putând genera astfel substratul microscopic al unor leziuni macrotraumatice secundare (miozite, mioentezite, tendinite, tenosinovite, sinovite, bursite, periostite, epifizite, apofizite, capsulite, periartrite).

• leziunile macrotraumatice – sunt leziuni traumatice pure acute �i cronice, consecin��direct� a microtraumatismelor repetate, pe de o parte, cronicizarea celor acute (insuficient, superficial �i necalificat tratate, refacere incorect�, reluare prematur� a activit��ii sportive), pe de alt� parte, instalarea brusc� �i precis�, într-un anumit moment al probei sau antrenamentului agentului traumatic intern sau extern. Acestea pot fi axiale, interesând capul (craniocerebrale), trunchiul (toracice, abdominale, dorsolombare) sau radiare, interesând membrele �i centurile.

Cauzele care produc accidentele prin traumatisme ale aparatului locomotor cuprind dou� grupe etiologice principale:extrinseci – care fac parte din cadrul traumatologiei pure �i intrinseci – în care sunt înglobate leziunile specifice din sport ce nu necesit� nici o interven�ie din exterior.

Factorii extrinseci sunt: A. Erorile programului de antrenament: oboseal� treptat acumulat�, refacerea spontan� �i dirijat�

neadecvat folosit�, intensit��i �i dozaj eronat, repeti�ii prea frecvente, teren de alergare neadecvat – tehnic� de lucru deficitar�, înc�lzire insuficient�, dep��irea greut��ii corporale normale, caren�e alimentare, reluarea activit��ii sportive – intrarea în competi�ii înainte de vindecarea complet�, sc�derea reflexelor musculare prin doping, existen�a unor leziuni anterioare netratate – control �i autocontrol medical insuficient, rezisten�a general� sc�zut� prin lips� de antrenament; condi�iile ambientului �i condi�ii variate de mediu; echipamentul sportiv; via�� nesportiv�.

Factorii intrinseci sunt:dezanilierea segmentelor care produc modific�ri de static� ale aparatului locomotor: devia�ii de genunchi, de coxofemural, de cot, de picior, bazin, coloan� vertebral�, laxitate articular�, dezechilibre musculare prin cre�terea sau sc�derea exagerat� a for�ei unor lan�uri musculare, picior plat, abdomen aton, amiotrofiile, limit�ri ale amplitudinii de mi�care articulare (mobilit��ii articulare) care pot fi cu mult sub sau peste limitele normale: laxitatea articular� congenital�, artrite, artroze, inegalit��i în dezvoltarea armonioas� fizic� asociate cu inegalit��i de membre �i alte segmente ale corpului; tehnici sportive eronat însu�ite, deprinderi �i automatisme motrice gre�it aplicate.

Sporturile �i în special ramurile sportive pot fi grupate în trei categorii, dup� aspectul de periculozitate:

Page 158: Kinetoterapie Physiotherapy

158

- nepericuloase – care nu produc accidente, leziuni însemnate sau afec�iunile se încadreaz� în categoria celor foarte u�oare �i u�oare (de exemplu, navo- �i aeromodelism, �ah, popice, înot, tras cu arcul etc.);

- pu�in periculoase – cele care determin� traumatism sau accidente ce duc la pierderi temporare ale capacit��ii psihomotrice �i fizice a sportivului (de exemplu, tenis de mas�, badminton, volei, patinaj, atletism, tenis de câmp, iahting etc.);

- periculoase sau foarte periculoase – cele cu posibilitate de a produce accidente �i traumatisme de o gravitate medie, grav� chiar invalidant�, cu întreruperea chiar a activit��ii sportive (cum sunt, ciclismul, bobul, schiul, automobilismul – motociclismul, rugbi, haltere, para�utism, hochei, box, kickbox etc.).

Obiectivul principal se îndreapt� spre urm�torul scop : s� faciliteze vindecarea printr-un tratamnet complex �i activ, con�tientizat prin: 1. p�strarea integrit��ii func�ionale la valori normale a p�r�ilor neafectate (s�n�toase) dup� traumatism �i dup� eventualele interven�ii ortopedico- chirurgicale; 2.facilitarea regener�rii �esuturilor afectate de traumatism (osos, muscular, cutanat, ligamentar, tendinos, capsular, vascular etc); 3.reîntoarcerea la func�ionarea global� a corpului, a membrelor afectate; 4.reînceperea antrenamentelor �i competi�iilor pe baza urm�toarelor criterii:s� revin� cu seria comlet� de mi�c�ri dup� leziunile vertebrele cervicale �i lombare, respectiv 80% din seria de mi�c�ri în leziunile membrelor; for�a muscular� de cel pu�in 80% din for�a muscular� a membrului opus s�n�tos, absen�a proceselor inflamaorii, a durerii f�r� consum de medicamente antialgice �i antiinflamatoare; s� nu prezinte instabilitate articular�; abilitatea de a alerga f�r� dureri �i ciclic; examen neurologic normal;

Sportivul trebuie s� cunoasc� no�iuni privind rolul �i importan�a înc�lzirii, adapt�rii la efort, despre programului de stretching pentru flexibilitate, relaxare �i amplitudine de mi�care, formele de refacere spontan� �i dirijat�, folosirea personal� a crioterapiei, a ortezelor �i bandajelor, a kineziotapingului. El este con�tient s� informeze despre orice accentuare a durerilor, inflama�iei, apari�ia contracturilor musculare, sau a eventualelor recidive, leziuni sau disfunc�ii. Are program obligatoriu de kinetoterapie, sau fitness pentru revenirea progresiv� la forma anterioar�.

Pentru ob�inerea acestor obiective, are de realizat urm�toarele sarcini :Teoria tratamentului activ - func�ional – complex

Esen�a tratamentului activ complex �i func�ional se folose�te de argumente, c� regenerarea de �esut are la baz� excita�ia proprie, specific�, func�ional� adic�:

• Mu�chi ====================== contrac�ia • Os ========================= înc�rcarea, ap�sarea, telescoparea • Ligamente, tendoane ============ tensionarea • Meniscuri, discuri ============== presiunea

Acestea sunt denumi�i excitan�i, stimulen�i specifici de regenerare. Stimulii exogeni �i endogeni, activi duc la aceea complexitate a tratamentului care trebuie bine planificat�, în�eleas� apoi implementat�cu dozaj în team work.

Norma sau regula Arndt-Schutz privind folosirea, aplicare stimulilor, excitan�i pentru tratamentul activ func�ional este cel mai acceptat în lumea mondial� a recuper�rii.

• Excitant sub limit� de prag (mic)================= nici un rezultat; • Excitant mic (la limit� de prag)================== rezultate minore; • Excitant mediu ( 75%=========================rezultat optim; • Excitant cu mult peste prag(foarte mare)============rezultate d�un�toare.

Abordarea pe ramuri sportive a traumatismelor. Atletismul cu probele sportive ca: mar�ul, alerg�rile, s�riturile, arunc�rile �i probele combinate �i

maratonul domin� prin afec�iunile musculare, ligamentare, tendinoase, a fasciilor �i aponevrozelor (entezite, miozite, bursite, sinovite, tendinite, rupturi musculare �i tendinoase), uzura articular� (cotul

Page 159: Kinetoterapie Physiotherapy

159

arunc�torului de suli��, epicondilit� tip atletic), chiar fracturile de stress, finalizânduse cu artroze cronice reumatismale. La atle�i predomin� o afec�iune comun� mai multor ramuri �i probe sportive: acesta fiind durerea piciorului cauzat de o reac�ie inflamatorie a aponevrozei plantare. Durerea plantar� se poate dezvolta prin afect�ri variate, avînd o etiologie �i o topografie relativ bine clasificat� de speciali�ti. Recuperarea �i kinetoterapia este specific traumatismelor pe regiuni .

Baschet : avem cu predominan�� traumatisme de contact �i toat� gama de traumatisme a p�r�ilor moi, în special al aparatului propulsor, reprezentat de lab�, calcaneu, tricepsul sural, tendonul achilian �i genunchiul.

Boxul comport� un bilan� traumatic extrem de bogat. Se descriu leziuni ale extremit��ii cefalice, cap, barb�, pome�i, nas, trunchi, fracturi ale oaselor nazale, a cartilajului septal, cartilajelor aripilor nasului. Toate acestea duc la formarea nasului în �a. Traumatismele repetate pe maseter pot provoca trimus �i pareza faciale, nevralgii. Membrele superioare sufer� diferite afec�iuni ca: (entorse, luxa�ii, fractura tip Benett la falange, fracturi a primului metacarpian, fractura de scafoid, decol�ri ale metacarpienelor, entorse de pumn, etc.).

Canotaj, kaiac - canoe, schiff etc. Se remarc� în special traumatismele la nivelul spatelui adic� a coloanei vertebrale sub form� de lombalgii, discopatii, sindroame miofaciale , radiculopatii, hernie de disc. Alte forme de leziuni se formeaz� la nivelul p�lmilor - hiperkeratozice palmare, datorate irit�rii mecanice prelungite prin contactul palmar cu rama. Manifest�ri artrozice la nivelul articula�iei scapulohumerale, cot, pumn, genunchi.

Ciclismul este unul din sporturile foarte periculoase, competi�iile se desf��oar� atât în s�li, pe �osele, în circuit, cross, montenbaick etc. Cele mai specifice, sunt c�derile �i urm�rile acestora: luxa�ii, fracturi ale claviculei , ale membrelor superioare �i chiar inferioare, eroziuni din zona perineal� �i a tenosinovitelor de gamb�, traumatismele craniocerebrale care duc �i la deces. Traumatismele vertebro-medulare sunt la fel de maxim� gravitate în special la nivel coloanei cervicale �i duc la tetraplegii .

La gimnastic� se semnaleaz� de la banalele leziuni musculare, tendinoase, pân� la traumatisme la nivelul toracelui, perineale, dar �i mai gravele traumatisme cranio cerebrale sau fracturi ale coloanei vertebrale, prin ateriz�ri gre�ite, lovire de aparat, gre�eli în tehnic�.

Fotbalul - membrul inferior este zona cea mai expus� afec�iunilor de diferite nivele �i grade, în special genunchiul �i glezna: entorse, luxa�ii, întinderi �i rupturi de ligamente �i musculare. Afec�iunile hiperfunc�ionale de suprasolicitare ale aparatului locomotor sunt miozita, tendinita ligamentita, meniscita, capsulita, aponevrozita, iar în cazul afect�rii concomitente a mai multor �esuturi histologice apar forme anatomo-clinice combinate; mioentezita, tenosinovita �i altele.

Halterele, sport tot mai r�spândit �i în rândurile femeilor în care leziunile traumatice se produc atât la ridicarea cât �i la coborârea greut��ilor. Se descriu de exemplu, rupturi ale bicepsului brahial la ridicarea halterei, rupturi ale musculaturii spatelui, discopatii �i hernii de disc sau sciatic�. Rupturi ale vaselor mici la nivelul organelor genitale la b�rba�i, fracturi de stern, fracturi ale oaselor antebra�ului �i a pumnului, luxa�ii ale pumnului, cotului.

Handbalul este un sport de contact �i în ultimul timp provoac� toat� gama de traumatisme �i la toate nivelele aparatului locomotor. Sunt frecvente entorsele la nivelul mâinii, degetelor, gleznei, genunchiului, leziunile musculo-tendinoase, leziunile de menisc .

Hipismul contribuie la afec�iuni specifice cum ar fi: fracturile de clavicul�, dislocarea acromioclavicular�, luxa�ii metatarso-falangiene, luxa�ii ale piciorului în aricula�ia Chopard, prin r�mânerea piciorului c�l�re�ului în sc�ri��. Dintre leziunile cronice amintim, osteomul adductorilor, contuzii abdominale. Se pot produce accidente mai grave: fracturi ale coloanei veretebrale la diferite nivele, fracturi toracale, ale coastelor, rupturi sau contuzii de splin�, fracturile de bazin.

Voleiul nu furnizeaz� accidente grave, îns� aparatul propulsor �i membrele superioare sufer�microtraumatisme repetate de suprasolicitare, care duc la leziuni ale mu�chilor, dezinser�iile extensorilor la nivelul degetelor piciorului, contuzii, bursite ale coatelor, genunchilor, um�rului, entorse ale gleznelor,

Page 160: Kinetoterapie Physiotherapy

160

fracturi maleolare în special cea peronier�, PSH (periartrita scapulohumeral� ) ale um�rului cronic de voleibalist .

Tenisul de câmp, prezint� o leziune caracteristic�, care creeaz� serioase nepl�ceri sportivilor a�a zisul cot al tenismanului (tenis elbow), prin epicodilita �i epitrohleita la nivelul articula�iei cotului. Procesul se caracterizeaz� prin dureri continue pe partea antero-extern� a antebra�ului �i cotului care se acccentueaz� la presiune într-un punct fix, situat supraepicondilian.

Automobilism �i motociclism - traumatismele specifice, depind de nivelul de preg�tire, a pilotului, de calitatea echipamentului a curse, a competi�iei de caracteristicile ma�inii sau a motocicletelor �i uneori de factorul întâmplare, soart�. Avem de a face cu traumatisme cum sunt fracturile de la nivelul membrelor superioare �i inferioare, arsuri, discopatiile, traumatisme ale coloanei vertebrale provocând para sau tetraplegii �i traumatisme craniocerebrale .

Înotul, polo, s�riturile în ap�- Dintre cele mai specifice afec�iuni amintim, afec�iunile ORL, ale c�ilor respiratorii, oftamologice, prin conjunctivite iritative, sau alergice la apa clorinat� sau necurat�, cele virale, afec�iuni dermatologice specifice înot�torilor (micoze stafilococice, streptococice, pitiriazisul versicol etc.). G�sim �i afec�iuni ale aparatului locomotor (leziuni de suprasolicitare, hiperfunc�ionale cum este um�rul înot�torului sau genunchiul brasistului, periartrita scapulohumeral�, spatele dureros al înot�torului de fluture, tendinita coiful rotatorilor, tendinita de supraspinos, deltoid sau leziuni coracoacromiale).

Polo pe ap� - afec�iunile sunt asem�n�toare celor din nata�ie, completându-se cu traumatisme ca pl�gi frontale, arcade sparte �i sângerând, artrozele �i afec�iunile de suprasolicitare a um�rului, spate dureros în special coloana lombosacrat�, lovituri la nivelul scrotului, epicondilita .

Sporturile de contact : lupte ( greco – romane, libere ) judo, etc., fac parte din sporturile aciclice, se încadreaz� în grupa sporturilor mixte aero - anaerobe. Cele mai frecvente afec�iuni cu o amprent� specific� sunt, traumatismele directe �i indirecte. Hematoamele, care se formeaz� în urma repetatelor lovituri aplicate zonei urechii de c�tre capul adversarului, antebra�ul, cotul adversarului, constituie prin deformarea pavilionului urechii un semn specific, urechea de lupt�tor. Alte forme mai u�oare de traumatisme pot fii pl�gi la nivelul fe�ei , arcad�, barb�, frunte, bursite la nivelul olecranului, disjunc�ii condrocostale, epicondilite, entorse �i luxa�ii sau subluxa�ii la nivelul aricula�iilor acromioclaviculare, scapulohumerale, genunchi , cot, etc.

Sporturi de iarn� - toate sunt caracteristice printr-un efort complex (unele ciclice altele aciclice), cu predominan�� metabolic� anaerob� de intensitate mare în condi�ii atmosferice speciale (vânt, frig, temperatur� sc�zut�, umezeal� , z�pad�). Traumatismele îmbrac� forme foarte variate �i sunt cauzate de: starea tehnic� necorespunz�toare a echipamentului, impruden��, indisciplin�, duritatea adversarilor, condi�ii nefavorabile de mediu, oboseala, deficien�� în preg�tire, m�suri de refacere gre�ite sau deloc, reechilibrarea termic�, alimenta�ia caloric�, arbitrajul. Microtraumatismele sunt predominante, din grupajul celor de suprasolicitare, create de trepida�ii, denivel�ri, ciocniri, c�z�turi, �ocuri, schimb�ri de ritm. Cele mai specifice sunt: musculo-ligamentare sau osteomusculoconjunctivale care cedeaz� în timpul efortului prelungit, la ateriz�ri, schimb�ri de direc�ii etc. Avem îns� �i situa�ii grave traumatice ca: afectarea cranian� prin lovire, c�z�tur�, afectarea coloanei vertebrale soldate cu com�, sec�iune de m�duv� sau cu final letal .

�ah - sportul min�ii, este un sport cu efort neuro-psihic, solicit� aten�ia, memoria gândirea, personalitatea, temperamentul. �ahi�tii sunt destul de refractari la controalele medicale periodice. Este necesar� o refacere farmacologic�, metabolic�, psihologic�, prin formele specifice de refacere. Nerespectarea acesteia duce la sindromul de suprasolicitare, de fatigabilitate matinal� de concurs, irascibilitatea, le�in, sc�derea lucidit��ii etc.

Tenis de mas� este un sport cu efort cu energogenez� mixt�, aerob�-anaerob�, ce reclam� o bun�reactivitate, abilitate, aten�ie concentrat�, rezisten�� la stres �i o bun� capacitate de refacere neuro-muscular� �i neuropsihic�. Traumatismele sunt cele hiperfunc�ionale musculare, ligamentare, articulare de suprasolicitare, cu predomina�� la nivelul membrelor inferioare �i la membrul superior care �ine paleta.

Page 161: Kinetoterapie Physiotherapy

161

Pentru a avea un control mai bun în prevenirea traumatismele �i a ob�ine rezultate bune în refacerea �i recuperarea sportivilor ata��m �i o fi�� de evaluare propus� �i folosit� de noi.

FI�� „ZOLI” DE EVALUARE KINETOTERAPEUTIC� ÎN AFEC�IUNILE TRAUMATICE SPORTIVE

Numele: Prenumele: Vârsta: Sexul: Sportul Practicat: Categoria Sportiv�: Antecedente Personale: Antecedente Sportive: Starea De S�n�tate Prezent�: Diagnostic Medico-Sportiv La Trimitere: Indici Morfologici �i Func�ionali: G. Talia Bust CV Puls (clino-orto-efort) TA (clino-orto-efort) M�sur�tori în (cm):

Circumferin��/ Lungimi Segment

Neoperat Postoperator Internare Externare Coaps� Genunchi Gamb� Glezn� Bra� Antebra� Gâtul mâinii Perimetrul toracic Anvergura Lungime membre inferioare Lungime membre superioare Mobilitate articular� For�� pe grupe musculare afectate valori 0 – 5

Temperatura local�: cald (inflama�ie) faz� acut� faz� subacut� reacutizare faz� cronic�Durere (scala 1 –10): �oc rotulian: prezent absent Hidratroz�: prezent absent

Complica�ii posttraumatice: pseudartroze; osteoporoz� de imobilizare/ post S.A.N.D.; osific�ri heterotrrope; redori articulare (A.M.) – stiffness, tixotropie; retrac�ie ischemic� Volkman; laxitate articular�; atrofie muscular�

Interven�ie chirurgical� rezolvat� cu: forme de microtraumatisme suferite; forme macrotraumatice suferite; osteosinteze – tij�, cerclaj etc.; folosirea de orteze; aplica�ii de kineziotaping; altele.

Fi�� de autocontrol �i de nutri�ie Miotonometrie, valori: Dinamometrie pentru: for�� centur� scapulo-humeral�; for�� lombar�; for�� palmar�- stânga -Ddreapta Indice de refacere (I. Dörgö):

Page 162: Kinetoterapie Physiotherapy

162

Teste func�ionale cardiorespiratorii: spirometrie; proba Martinet; steptestul Master; testul Karvonen; testul Cooper, testul Pitteloud, testul Sargent, testul Georgescu:

EVALUARE PE REGIUNI TOPOGRAFICE

Coloana vertebral� : testul Kendall �i Mc Creary; testul ridic�rii active a ambelor membre inferioare din D.V.; semnul Laseque

Um�rul : manevra Addison, faza 1 �i 2; testul sindromului costoclavicular; testul hiperabduc�iei ; Slump Test (testul tensiunii neuromeningeale); testul biceps (instabilitatea tendonului bicepsului); testul Yergason (durere pe tendonul bicepsului); testul Booth �i Marvel; testul Lippman; testul Ludington; testul Hawkins �i Kennedy - semnul speed; testul Las� mâna (coiful rotatorilor); testul Neer �i Welsh; tesul Maitland Quadrant �i Locking

Cotul : testul Cozen; testul cotul juc�torului de tenis; testul cotul juc�torului de golf; semnul Timel; testul Pinch

Mân� – Police : semnul Froment, testul Finkeistein; testul Bunnel – Littler; testul „O”; prize (tripulpar�, unghial�, policelaterodigital�, sferic�, ciliondric�, cârlig etc.) �old – Pelvis: testul Thomas; testul Ober; testul sacroiliac (Gaenslen); testul Patrick �i Faber;

sindromul hamstring (Puranen �i Orana); testul ElyGenunchiul posttraumatic : testul Lachmann; testul Schubladen (testul sertarului): + = 3 pân� la 5

mm ++ = pân� la 10 mm +++ = peste 10 mm; testul Slocum �i Larson; scorul Lysholm; sistemul de cotare a laxit��ii genunchiului dup� Michon; testul Mc. Murray; testul Apley; testul medial /lateral (varus - valgus); testul schimb�rii pivotului; testul Cross-Over; testul Wipe; testul fluctua�iei (�ocul rotulian); testul Patellar tap; testul valgus (L.C. M.); testul varus (L.C. M.) • Scala de instabilitate articular�:

0 grade = nu se deschide articula�ia gradul 1+ = deschiderea e mai mic� de 0,5 cm

gradul 2+ = o deschidere între 0,5 pân� la 1cm gradul 3+ = o deschidere mai mare de 1 cm

• testul m�sur�rii unghiului „Q” privind aliniamentul patelei • st� pe scaun la unghiuri func�ionale, coxofemural – genunchi – glezn�

Glezna : manevra de trac�iune anterioar�; testul invers�rii stresului; testul instabilit��ii ligamentare: mediale, laterale; testul Mc. Conkey �i Nicholas (gradul 1, 2, 3); testul Thomson

Lab� – haluce: linia Feiss; unghiul în articula�ia talocrural�; testul Judet – Benassy (tendonul achilian)

Mersul în ap� f�r� sprijin cu baston bare nerealizabilMersul pe uscat f�r� sprijin cu baston cârji nerealizabil

Testul de înc�rcare cu cântarul: Ac�iunea Procente M. I. stâng M. I. drept f�r� înc�rcarea MI 0 % atinge cu vârful piciorului �i încarc� 20 % din greutate

20 %

suport� par�ial propria greutate 20% - 50% suport� propria greutate, tolerând-o 50% - 100% suport� în totalitate propria greutate 100%

Sta�iunea unipodal�: posibil� imposibil�Urc�, coboar� sc�rile: u�or dificil imposibil

Page 163: Kinetoterapie Physiotherapy

163

Criterii de revenire în antrenament �i competi�ie (cel mai larg acceptate): examen neurologic normal; lipsa inflama�iei persistente; f�r� consum de medicamente antiinflamatoare �i antialgice; s� nu prezinte instabilitate articular�, cu blocaj; abilitate de a alerga f�r� jen� (ciclic); for�a muscular� de cel pu�in 80 %-85 % din for�a muscular� a membrului opus; testele de efort la valori cel pu�in medii.

Bibliografie 1.Dr�gan, I.; (1994)- Medicin� sportiv� aplicat�, Editura Editis, Bucure�ti; 2.Kiss J.,(2002) Fiziokinetoterapia �i recuperarea medical�, Ed. Medical� Bucure�ti; 3.Panait, Gh., ( 2002) -Ortopedie Traumatologie practic�, Editura Publistar Bucure�ti; 4.Pásztai,Z., (2001) – Kinetoterapia în recuperarea func�ional� a aparatului locomotor, Ed. Universit��ii din Oradea; 5.Pásztai,Z.,Pásztai,Elisabeta, Pásztai,Andrea, (2001)-Terapii-tehnici-metode complementare de relaxare, decontracturare folosite în kinetoterapie, Ed. Logos, Gala�i; 6.Poienariu,D., Petrescu, P. �i colaboratorii (1981) - Traumatoiogie �i recuperare func�ional� la sportivi, Editura Flac�ra- Timi�oara; 7.Sbenghe T, (1981), Recuperarea medical� a sechelelor posttraumatice ale membrelor; Ed. Medical� Bucur�ti

Page 164: Kinetoterapie Physiotherapy

164

6.4. KINETOTERAPIA ÎN BOLILE REUMATISMALE

Obiective : • Cunoa�terea tipurilor de afec�iuni reumatismale; • Clasificarea lor dup� practica obi�nuit� în abordarea tratamentului kinetic. • Posibilitatea de informare �i documentare rapid�, fie a pacien�ilor, fie a cadrelor medicale

implicate în tratamentul kinetic. • Posibilitatea cunoa�terii gradului �i formelor de afectare a aparatului locomotor, a altor aparate �i

sisteme ale organismului uman.

Con�inut: 6.4.1.Descrierea bolilor reumatismale dup� criteriul regiunilor anatomice afectate, organelor �i

sistemelor 6.4.1.1.Afec�iuni reumatismale ale membrelor superioare 6.4.1.2.Afec�iuni reumatismale ale coloanei vertebrale 6.4.1.3.Afec�iuni reumatismale ale membrelor inferioare

Cuvinte cheie: Investigare clinic�; Evaluare func�ional�; Tratament kinetic; Recuperare.

6.4.1. Descrierea bolilor reumatismale dup� criteriul regiunilor anatomice afectate, organelor �i sistemelor

6.4.1.1. Afec�iuni reumatismale ale membrelor superioareEste o parte extrem de important� a aparatului locomotor care realizeaz� integrarea organismului în

mediul înconjut�ror, rezolv� necesit��ile de intreven�ie ale fiin�ei umane în toate domeniile de activitate, putând fi,deci considerat o adev�rat� prelugire a creierului, rezolv� prehensiunea precum �i apropierea �i dep�rtarea obiectelor de corp, este mijloc de comunicare �i expresie, contribuie la locomo�ie.

Afectarea de orice fel a membrului superior duce la prejudicii majore, de aceea kinetoterapia este extrem de util� în profilaxia, tratamentul �i recuperarea afec�iunilor reumatismale ale membrului superior.

Poliartrita reumatoid� (P.R.), reprezint� o afec�iune inflamatorie a �esutului conjunctiv, cu evolu�ie cronic�, caracterizat� clinic prin artrite periferice, adesea simetrice, persistente, nesupurative, cu evolu�ii spre deform�ri �i anchiloze de etiologie multifactorial�.

Alte denumiri ale poliartritei reumatoide: Boala Charcaut, Reumatism cronic progresiv, Poliartrit�cronic� evolutiv�, Artrit� reumatoid�.

Criteriile A.R.A. (American Rheumatism Association) de dioagnosticare a P.R.: 1. Redoare matinal�; 2. Durere în cel pu�in o articula�ie; 3. Tumefierea cel pu�in a unei articula�ii timp de 6 s�pt�mâni; 4. Tumefierea unei alte articula�ii peste un interval de 3 luni; 5. Tumefierea articular� simetric; 6. Noduli subcutana�i; 7. Modific�ri radiologice; 8. Modific�ri în lichidul sinovial; 8. Reac�ii de tip Waaler Rose.

Conform acestor criterii diagnosticarea poliartritei reumatoide este posibila în func�ie de îndeplinirea acestor criterii. Putem vorbii de poliartrita posibila, probabila, definit� �i clasic�.

Leziuni �i deform�ri determinate de P.R.: La nivelul pumnului: Tumefac�ia pumnului prin sinovita radiocarpian�. 2. Sindrom de cap cubital.

3. Redoarea pumnului mai ales în flexie. La nivelul mâinii �i degetelor: 1. Devia�ia cubital� a degetelor. 2. Devia�ia în „gât de leb�d�” a

degetelor. 3. Deforma�ia în „butonier�” a degetelor (invers decât cea în „gât de leb�d�”). Deformarea policelui în „Z”.

Page 165: Kinetoterapie Physiotherapy

165

Obiectivele kinetoterapiei în P.R. 1. Realiniamentul �i corectarea axelor articulare în scopul men�inerii mi�c�rii în axe �i planuri anatomice normale; 2. Preîntâmpinarea deform�rii articula�iilor; 3. Men�inerea sau cre�terea mobilit��ii articulare pentru a permite men�inerea amplitudinii de mi�care în limite func�ionale; 4. Men�inerea sau cre�terea for�ei musculare; 5. Recuperarea prehensiunii.

Alte forme inflamatorii de reumatism la nivelul mâinii. 1. Reumatismul poliarticular acut. 2. Reumatismul psoriazic (P.R. psoriazic�); 3. Guta (P.R. gutoas� – reomatism metabolic)

Obiectivele kinetice men�ionate mai sus se aplic� în mod curent �i acestor forme de manifestare în mod individualizat �i creator din partea kinetoterapeutului

Mâna artrozic�. Spre deosebire de formele inflamatorii, mâna artroizic� cu toate formele de manifestare, corespunde formelor de reumatism degenerativ. Forme de manifestare: Artrozele interfalangiene distale (nodulii Heberden) sunt prezente ini�ial la index �i medius, ulterior �i la celelalte degete, adesea simetric la ambele mâini. Instalarea acestor nodozit��i determin� limitarea mobilit��iii interfalangiene distale. Artrozele interfalangiene proximale (nodulii Bouchard). Aspectul pe care îl dau mâinii ace�ti noduli este de îngro�are �i tumefac�ie la nivelul I.F.P., cu limitarea mobilit��ii. Rizartroza (artroza metacarpofalangian�) a policelui reprezint� o tumefac�ie �i deformare a articula�iei trapezometacarpiene cu pozi�ia policelui în adduc�ie �i felxie. Boala Dupuytren (retrac�ia aponevrozei palmare), se mai cunoa�te �i ca boala Lederhose. Se caracterizeaz� prin îngro�area �i retrac�ia aponevrozei palmare în zona mijlocie a palmei printr-o reac�ie fibroblastic� a aponevrozei.

Obiectivele de tratament kinetic în aceste forme artrozice degenerative ale mâinii se reg�sesc în obiectivele men�ionate mai sus.

Toate formele reumatismale inflamatorii �i degenerative men�ionate beneficiaz� �i de posibilitatea interven�iei chirurgicale, rezolvând o parte din obiectivele de tratament obligatorii. Ceea ce r�mâine sigur de domeniul kinetoterapiei este p�strarea �i recuperarea mobilit��ii articulare, a for�ei �i a îndemân�rii.

Ergoterapia, al�turi de kinetoterapie rezolv� analitic (Kinetoterapia) �i sintetic (Ergoterapia) problema prehensiunii cu diferitele ei tipuri cunoscute.

Tehnici �i metode aplicate în afec�iunile reumatismale ale mâinii: 1. Tehnicile anakinetice, imobilizarea �i posturarea se întrebuin�eaz�, mai ales, în faza acut� pentru

men�inerea formei pumnului, mâinii �i degetelor pentru preîntâmpinarea deforma�iilor posibile. Aceste tehnici au dezavantajul pierderii for�ei musculare �i a instal�rii anchilozelor par�iale sau totale. De aceea aparatele de mobilizare pot fi amovibile, adic� permit par�ial mi�carea sau seriate, adic� pozi�ia de imobilizare se schimb� în mai multe serii pe direc�iile anatomice �i fiziologice normale, combinându-se flexia cu extensia, abduc�ia �i adduc�ia, etc.

2. Tehnicile kinetice, dinamice, permit mi�carea începând cu exerci�ii pasive �i terminând cu exerci�ii active cu autorezisten�� �i rezisten��, cu îngreuieri �i obiecte (mai ales pentru reeducarea prehensiunii).

Se vor întrebuin�a mai ales tehnicile de promovare a mobilit��ii în cazul afec�iunilor, care produc anchiloz� par�ial� sau total� �i/sau deform�ri.

Aceste tehnici sunt: mi�carea activ� de relaxare, opunere, stabilizare ritmic�, rota�ie ritmic�, inversare lent� �i cu opunere, contrac�ii repetate �i secven�ialitate pentru înt�rire. Ele întrebuin�eaz� diferite tipuri de contrac�ie muscular�: izotonic�, izometric� �i diferite combina�ii între aceste tipuri de contrac�ie.

În P.R. este de evitat mobilizarea pasiv�, preferându-se automobilizarea. Sunt total contraindicate trac�iunile, iar dintre tipurile de contrac�ie muscular� izometria, deoarece exercit� presiuni intraarticulare.

Va fi respectat cu mare stricte�e principiul nondolorit��ii, iar pacientului i se va cere o participare activ� �i con�tient� în timpul tratamentului. Acest tip de participare creeaz� premizele pentru înv��area corect� a exerci�iilor, ceea ce duce la eficientizarea autotratamentului.

Cotul reumatismal. Cotul este o combina�ie de 3 articula�ii oferind mâinii �i antebra�ului posibilitatea apropierii �i dep�rt�rii de corp. Este articula�ia intermediar� a membrului superior, a�a cum genunchiul este articula�ia intermediar� a membrului inferior.

Page 166: Kinetoterapie Physiotherapy

166

Afec�iuni reumatismale inflamatorii �i degenerative ale cotului: Poliatrita reumatoid� (P.R.) men�ionat� mai sus; Poliartrita gutoas�; Poliartrita juvenil� (o form� particular� a poliartritei reumatoide care afecteaz� �i copiii mici); Reumatismul articular acut; Artrozele cotului; Reumatisme abarticulare ale cotului: 1.Epicondilita; 2. Epitrohleita; 3.Olecranalgia

Patologia cotului, indiferent de etiologie, determin� una sau mai multe din urm�toarele situa�ii: redoare articular�, instabilitate articular� sau disfunc�ie-neuromuscular�. Diferitele forme de afec�iuni reumatismale inflamatorii ale cotului, mai ales în cazul poliartritelor, datorit� istal�rii redorii articulare, a �esutului conjunctiv (a capsulei articulare, în mod deosebit) se instaleaz� precoce limitarea extensiei, evolu�ia putând fi, de cele mai multe ori, spre anchiloz� în semiflexie (mai ales poliartrita juvenil�) cu compromiterea grav� (instalarea de handicap) a unor mi�c�ri din cadrul A.D.L.-urilor �i a activit��ilor profesionale. Celelalte forme de suferin�e ale cotului (cele artrozice), se instalez� mai ales ca urmare a unor luxa�ii, fracturi sau microtraumatisme repetate. Dintre formele abarticulare amintim: Epitrohleita, care este o tendinit� de inser�ie a mu�chilor epitrohleieni cu manifest�ri dureroase la nivelui cotului �i pumnului în cadrul mi�c�rii de flexie a antebra�ului pe bra�, contra unei rezisten�e; Epicondilita este tot o tendinit� de inser�ie a mu�chilor extensori, durerea se manifest� în partea extern� a cotului la mi�carea de extensie, asociat� cu prona�ia; Olecranalgia este tendinita de inser�ie a tricepsului, durerea apare la extensia cotului, mai ales în mi�carea cu contrarezisten��.

Obiective kinetice de tratament �i recuperare a cotului: 1.Combaterea durerii prin tehnici anakinetice (pozi�ion�ri �i postur�ri în limite func�ionale); 2. Recâ�tigarea mobilit��ii func�ionale �i normale prin exerci�ii dinamice încep�nd cu exerci�ii autopasive(exerci�iile pasive sunt total contraindicate din cauza apari�iei bru�te a durerii la cea mai mic� amplitudine); 3. Tonizarea musculaturii pentru recâ�tigarea for�ei musculare �i a stabilit��ii în diferite grade de flexie �i extensie.

Tehnici utilizate: Pentru refacerea for�ei - inversare lent� �i inversare lent� cu opunere, contrac�ii izometrice în zona scurtat�, izometrie alternant�. Pentru refacerea mobilit��ii - ini�iere ritmic�, relaxare-opunere, relaxare-contrac�ie, stabilizare ritmic�, rota�ie ritmic�, exerci�ii active cu obiecte �i cu rezisten�� a corpului (flot�ri). Se preteaz� foarte bine metodele Klapp, Kabat �i Bad Ragaz (hidrokinetoterapia), precum �i înotul terapeutic. Ca principii de respectat sunt: principiul nondolorit��ii, principiul accesibilit��ii ( de la u�or la greu, de la simoplu la complex, de la apropiat la îndep�rtat), principiul particip�rii con�tiente �i active cu avantajul cre�rii premizei de autotratament.

Um�rul reumatismal. Um�rul este regiunea anatomic� a aparatului locomotor, care asigur�, în condi�ii de mobilitate �i stabilitate mi�carea întregului membru superior. Mobilitatea for�ei �i stabilitatea la acest nivel asigur� celelalte func�ii de mi�care ale segmentelor membrului superior: (bra�, cot, antebra�, mân�).

Afec�iunile reumatismale ale um�rului: - Artritele cronice ale um�rului, din care amintim spondilita anchilozant� (este tratat� în

subcapitolul „Coloana vertebral�”. De men�ionat c� doar 5-10% din cazurile de spondilit� afecteaz� �i umerii în stadiul ini�ial al bolii, dar în stadiile avansate procentul afect�rii este mult mai mare. Afectarea este întotdeauna bilateral�. Semnele clinice în spondilita anchilozant� sunt cele specifice din poliartrita reumatoid�, dar particularizate la um�r. În toate situa�iile sunt leza�i mu�chii rotatori, ceea ce duce la o artroz� acromioclavicular� dureroas�.

- Artrozele um�rului ca localizare sunt rare �i de obicei apar ca urmare a unor st�ri posttraumatice sau microtraumatisme suferite anterior. Ele fac parte din contextul general al poliartrozelor.

- Periartrita scapulo-humeral� (P.S.H.) este de fapt o afec�iune heterogen� din grupul reumatismelor abarticulare.

Localizarea proceselor reumatismale inflamatorii sau degenerative la nivelul structurilor periarticulare determin� suferin�e specifice la nivelul tendoanelor, burselor �i capsulei articulare. Acestea reprezint� aproximativ 80 % dintre afec�iunile um�rului, în accelerarea leziunilor degenerative �i în

Page 167: Kinetoterapie Physiotherapy

167

producerea inflama�iei care contribuie la generarea unui tablou clinic caracterisrtic sunt incriminate: traumatismele, microtraumatismele, expunerea prelungit� la frig, factorii de stres.

În periartrita scapulo-humeral�, leziunile sunt localizate mai ales la nivelul articula�iei scapulo-humerale, mai ales leziuni la nivelul tendonului mu�chiului supraspinos, al bicepsului brahial, caracterizate prin necroze, rupturi par�iale �i totale precum �i calcifieri. Sunt cazuri în care pot fi incriminate leziuni la nivelul capsulei glenohumrale, a c�rei inflama�ie evolueaz� c�tre fibroz� realizând aspectul de um�r blocat. Cele mai dificile cazuri sunt datorate rupturii unor tendoane în special a celor patru mu�chi rotatori, care alc�tuiesc calota rotatorilor, având ca urmare aspectul clinic de um�r pseudo-paralitic.

Factorii nervo�i mai bine cunoscu�i în ultima vreme care pot fi incrimina�i sunt: nevralgia cervico-brahial�, Zona Zoster (sistemul nervos periferic) �i hemiplegia, boala Parkinson, traumatismele cerebrale etc. (în sistemul nervos central). Alte situa�ii generatoare în P.S.H. sunt: angina pectoral�, preinfarctul �i infarctul miocardic, interven�iile chirurgicale pe pl�mâni (toracotomii), toracoplastii, cancerul de sân operat. O categorie de factori incrimina�i, dar greu de evaluat este expunerea la frig sau alternan�a frig-cald, boli profesionale (minerii, �oferii de curs� lung�). To�i ace�ti factori, unii laten�i clinic, genereaz� starea de uzur� a �esuturilor moi, periarticulare, în mod deosebit la nivelul articula�ie scapulo-humerale, afectând direct sau indirect �i celelalte articula�ii ale um�rului.

P.S.H.-ul evolueaz� în pusee dureroase, generând impoten�� func�ional� în faza acut� �i tendin��spre anchiloz� par�ial� în afara puseului. Din punct de vedere clinic P.S.H-ul include 3 forme de suferin��: um�rul dureros simplu (tendinita supraspinosului �i a bicepsului), um�rul dureros acut (bursita subacromiodeltoidian�), um�rul blocat, um�rul pseudo-paralitic.

Obiectivele tratamentului kinetic în P.S.H. 1. Combaterea durerii – prin tehnici anakinetice (în puseu acut), postur�ri �i imobiliz�ri de scurt� durat�; 2. Refacerea mobilit��ii în articula�iile centurii scapulare; 3. Tonizarea musculaturii; 4. Redobândirea stabilit��ii �i a abilit��ii mi�c�rilor controlate.

Tehnici �i metode kinetice: Pentru restabilirea mobilit��ii în stadiu de puseu acut, imobilizarea �i posturarea se vor întrebuin�a schimbând la intervale scurte de timp unghiul de deschidere (abduc�ie-adduc�ie, flexie-extensie, rota�ie intern�-rota�ie extern�). Pot fi întrebuin�ate cu succes exerci�ii pasive, în mod special cele auto-pasive, dar se va c�uta o trecere cât mai rapid� la exerci�iile active �i active cu rezisten��. Pentru a ob�ine o mai eficient� tonizare în timp scurt, se vor promova exerci�iile izometrice (cu contraindica�ie în cazurile de preinfarct �i infarct miocardic). De asemenea exerci�iile izotonice, au avantajul c� rezolv� simultan atât redobândirea mobilit��ii cât �i a for�ei. Sunt multe combina�ii de exerci�ii care se compun din alternan�a contrac�ie izometric�-contrac�ie izotonic� în lan� cinematic închis �i deschis.

Ca tehnici amintim: ini�iere ritmic�, mi�care activ� de relaxare-opunere, contrac�ii repetate, relaxare-contrac�ie, stabilizare ritmic�, inversare lent�, inversare lent� cu opunere, izometrie alternant� (cu respectarea contra-indica�iilor), rota�ie ritmic�.

Metodele folosite: Klapp, Kabat �i Bad Ragaz, metoda Codman, înotul terapeutic, jocul cu mingea în ap� etc.

Principiile în abordarea tratamentului kinetic sunt: cel al nondolorit��ii, al accesibilit��ii în cadrl c�ruia, ca o particularitate, se va trece treptat de la exerci�ii kinetice în lan� cinematic închis, apoi semideschis �i la sfîr�it lan�ul cinematic deschis. Tonizarea muscular� de va rezolva simultan cu recâ�tigarea mobilit��ii �i stabilit��ii. Pentru atingerea unui nivel func�ional este suficient a se ajunge la for�a 4 (pe scara 0-5).

Nu sunt contraindicate exerci�iile pasive, dar este bine a se ajunge c�t mai repede la cele cctive. În timpul �edin�elor de kinetoterapie este indicat ca ritmul de execu�ie a mi�c�rilor s� se fac� în ritmul respira�iei deoarece este un ritm biologic, u�or suportabil, iar exerci�iile s� nu dep��easc� patru timpi, de preferin�� doi timpi. În formele de reumatism inflamator (spondilita anchilozant�, poliartrita reumatoid�) umerii sunt afecta�i în mod deosebit în pusee �i mai ales în stadiile avansate de evolu�ie. Tratamentul kinetic se nuan�eaz� în func�ie de starea de puseu sau faza cronic� �i se aplic� simltan cu rezolvarea obiectivelor specifice ale acestor boli.

Page 168: Kinetoterapie Physiotherapy

168

6.4.1.2. Afec�iunile reumatismale ale coloanei vertebrale Coloana vertebral� pe bun� dreptate este considerat� a fi „organul axial” al aparatului locomotor. Orice afectarea a sa precum �i alte forme patologice duce, indirect, la afectarea aparatului, a locomo�iei, cu pericolul de instalare a handicapului. Din punct de vedere clinic articula�iile care pot fi afectate în afec�iunile reumatismale sunt: atricula�iile disco-somatice, articula�iile, interepifizale, articula�iile aparatului ligamentar. A. Forme inflamatorii de reumatism la nivelul colonei vertebrale

Spondilita anchilozant�. Cea mai cunoscut� form� de reumatism inflamator la nivelul coloanei vertebrale este aceast� boal�, c�reia i se mai spune �i „Boala Bechterew”, boala Strumpell-Pierre Marie etc. Etiologie ei este înc� insuficient cunoascurt�. Predominan�a ei la b�rba�i este recunoscut� de statisticile medicale. Sunt suspecta�i mai mul�i factori neinfec�io�i, dar mai ales cei infec�io�i �i factorii genetici. În cadrul teoriei interpret�rii moleculare i se rezerv� antigelului HLA-B27 un rol patogenetic de mare certitudine. Leziunile ce le provoac� sunt la nivelul articula�iilor periferice (inflama�ia) la nivelul coloanei (osificarea capsular�), la nivelul articula�iilor sacro-iliace (inflama�ie �i sinostoz�) la nivelul discurilor intervertebrale (inflama�ie �i osificare) la nivelul aortei (inflama�ie). Deci, din cele prezentate, rezult� patru tipuri de leziuni (inflama�ie, osificare, fibrozare, depuneri de amiloid). Aceast� boal� cunoa�te o evolu�ie de cele mai multe ori îndelungat� �i speciali�tii au c�zut de acord asupra a patru stadii de evolu�ie, apreciindu-se func�ionalitatea coloanei din punct de vedere articular �i muscular. Stadiul ini�ial este cel de sacro-ileit�, fiind afectate doar articula�iile sacro-iliace (dureri locale nocturne, u�oar� subfebrilitate, st�ri de inconfort. Stadiul doi afecteaz� mobilitatea regiunii lombare dinspre sacru spre lombar� înalt�. Stadiul trei se manifest� prin anchiloz� aproape total� la nivelul coloanei lombare, afectând totodat� coloana toracal�, inclusiv articula�iile costo-vertebrale.Este limitat� respira�ia de tip toracal. Stadiul patru fixeaz� ca un b�� de bambus coloana lombar�, toracal� �i cea cervical� (par�ial) pân� la diminuarea drastic� în articula�ia atlanto-axoidian� �i atlanato-occipital�. Este ultimul stadiu de evolu�ie �i handicapul este major. De fapt, handicapul se instaleaz� înc� din stadiul trei.

Kinetoterapia, în cadrul tratamentului complex al spondilitei anchilozante este foarte important�. În spondilita anchilozant� obiectivele se subordoneaz� stadiilor de evolu�ie. În stadiul unu de evolu�ie activitatea coloanei este cvasifunc�ional�. Practic, dac� boala este

depistat� din acest stadiu, celelalte stadii se vor instala foarte târziu, pacientul având o via�� absolut normal�. Din punct de veedere kinetic ne vom propune în perioadele de puseu o pozi�ionare a corpului corect� (pat tare cu o pern� mic� sub ceaf�) �i apoi de îndat� ce se trece la faza subacut� �i cronic� exerci�ii de for�� �i mobilitate în toate axele �i planurile anatomo-fiziologice. Respira�ia va fi intens întrebuin�at�, o dat� pentru o bun� oxigenare în cadrul efortului apoi pentru ob�inerea unui ritm de lucru optim. Foarte important este ca s� preîntâmpin�m pierderea mobilit��ii în articula�iile costo-vertebrale. Pacientul trebuie con�tientizat de efectele bolii în stadiile avansate, de însu�irea igienei zilnice �i a necesit��ii efectu�rii unui program zilnic cu exerci�ii simple �i eficiente.

Stadiile doi �i trei de evolu�ie au ca obiective p�strarea �i recâ�tigarea mobilit��ii coloanei, dac� este posibil revenirea la starea de mobilitate avut� înainte de ultimul puseu. Este important� p�strarea mobilit��ii la articula�iile sus men�ionate, mai ales a celor costo-vertebrale. O anchiloz� par�ial� în aceste articula�ii duce la diminuarea expansiunii toracice în inspira�ie �i expira�ie, ceea ce este grav pentru ventila�ia pulmonar� cu toate consecin�ele.

În aceste stadii kinetoterapia mai are �i rolul de a men�ine coloana în forma ei fiziologic�, dac� se poate p�strând intacte curburile sale normale, chiar dac� mobilitatea s-a diminuat par�ial.

Stadiul patru pretinde conservarea cât mai bun� a mobilit��ii restante în segmentele afectate �i o preocupare major� pentru mobilitatea coloanei în segmentul cervical. Umerii �i �oldurile, fiind afectate �i ele, kinetoterapia va pune un accent deosebit �i pe p�strarea mobilit��ii articulare �i a for�ei musculare la nivelul acestor zone anatomice. Practic, stadiul patru de evolu�ie clinic� poate fi bine tolarat de pacient dac�din punct de vedere func�ional pacientul r�mâne în stadiul trei.

Acest lucru este posibil dac� pacientul este monitorizat �i dispensarizat.

Page 169: Kinetoterapie Physiotherapy

169

Tehnici �i metode: Accentul se va pune pe p�strarea mobilit��ii articulare, lucrându-se special pentru fiecare segment al coloanei în parte �i pentru coloan� în ansamblul ei. For�a se subordoneaz�mobilit��ii �i se va pune accent pe mu�chii paravertebrali ai coloanei, pe mu�chii intercostali �i pe diafragm. Exerci�iile izometrice vor fi folosite pu�in deoarece s-ar putea s� fie afectat� aorta, de aceea vor fi mult întrebuin�ate exerci�iile izotonice. Anakinezia va fi promovat� doar pe parcursul perioadelor de puseu �i se vor subordona preîntâmpin�rii instal�rii unor curburi deformante. Ca tehnici amintim: inversarea lent� �i cu opunere, mi�carea de relaxare-opunere, progresia cu rezisten��. Ca metode sunt indicate: hidrokinetoterapia �i înotul terapeutic, metoda Kabat (ritmat� de respira�ie), metoda Klapp (adaptat� pentru spondilita anchilozant�).

De remarcat c� pe m�sur� ce boala evolueaz� spre stadiile terminale interven�ia kinetic� nu scade ca importan��, dar se împu�ineaz� mijloacele de interven�ie. Practic, de îndat� ce s-a pus diagnosticul acestei boli interve�ia kinetic� este o parte a profilaxiei secundare �i ter�iare.

Trecerea dintr-un stadiu în cel�lalt se face prin evaluare �i apreciere clinico-func�ional�. Aceste evalu�ri se fac obligatoriu de câteva ori pe an �i mai ales dup� fiecare puseu. Din punct de vedere kinetic este ideal dac� se ajunge la rec��tigarea func�iilor coloanei de mobilitate �i for�� avute înainte de ultimul puseu.

Principiile care trebuie respectate în spondilita anchilozant� sunt: Principiul nondolorit��ii, principiul accesibilit��ii, participarea constant� �i activ� a pacientului.

B. Afec�iunile reumatismale degenerative ale coloanei vertebrale Aceste boli sunt echivalentul la nivel axial al bolilor degenerative articulare periferice. Dac� la nivelul acestor articula�ii este afectat cartilajul hialin, la nivelul coloanei, aceste boli sunt rezultatul st�rii de uzur� ce apare în urma suprasolicit�rilor prin înc�rcare mecanic�.

Cervicartroza. Este boala reumatismal� degenerativ� a coloanei cervicale determinat� de uzura discurilor intervertebrale care include mai multe suferin�e:

- discartroza cervical�, cu sau f�r� hernie discal�, - uncartroza - degenerescen�a ligamentelor intervertebrale. Toate aceste suferin�e afecteaz� aproape exclusiv partea inferioar� a coloanei cervicale (în special

C5 – C7). Între factorii favorizan�i specifici acestei afec�iuni se num�r� anomaliile congenitale de tipul gât scurt. În contextul cervicartrozei au fost descrise urm�toarele sindroame:

- Cervicalgia cronic� non-radicular�. Substratul morfologic este determinat de o discartroz�incipient� plus artroza interapofizar� posterioar�, ce determin� trac�iuni minore pe ligamente. - Cervicalgia acut� rigidizant� (torticolisul acut vertebrogen). Substratul morfologic este determinat de o protruzie discal� plus artroza interapofizar� posterioar�. - Nevralgia cervico-brahial�. Substartul morfologic este o hernie discal� cervical�. - Insuficien�a vertebro-bazilar�.Substratul morfologic este dat de uncartroz�.

Dorsartroza. Este mai frecvent� la adul�i �i la vârstnici. - Dorsalgia cronic�, datorat� unei discartroze mai frecvent� în zona mijlocie a coloanei vertebrale dorsale mai ales în cadrul unei spondiloze deformante, în zona inferioar�, sau printr-o artroz� a articula�iilor costotransversale �i costovertebrale (mai ales în partea inferioar� a coloanei dorsale). - Dorsalgo sau dorsalgia acut� rigidizant�. Prezint� o oarecare similitudine cu lumbago. Se datore�te unei protuzii �i hernii discale toracale. - Cifoza senil� Schmorl, are ca substrat morfopatologic degenerarea fibrelor inelului fibros în regiunea dorsal� mijlocie – ceea ce va determina rupturi translamelare anterioare �i laterale cu pensarea anterioar� �i apoi o scleroz� anterioar� a spa�iului discal, osteofitoz� anterioar� �i apoi o scleroz�anterioar� a discurilor. Afec�iunea apare la indivizii de peste 70 de ani.

Page 170: Kinetoterapie Physiotherapy

170

- Artroza articula�iilor interapofizare posterioare. Afec�iunea se comport� patologic ca �i afec�iunile periferice, cu deosebirea c�, aceast� artroz� este rareori mecanic�. Localiz�rile sunt la nivelul D10-L2 �i lombar inferior L3-S1. Caracteristic pentru aceast� afec�iune este manifestarea simptomatic� la distan��, distal fa�� de sediul leziunii. Când apar fenomenele de compresiune se produce o simptomatologie caracteristic�fiec�rei zone.

Sindroame clinice lombare La nivelul coloanei lombare, atât datorit� structurii sale cât �i a particip�rii ei func�ionale la ansamblul func�ional �i biomecanic al organismului, pot ap�rea o serie de afec�iuni, manifestându-se în contextul unor sindroame. În alte tipuri de suferin�e nemecanice ca de exmplu: inflamatorii sau tumorale, istoricul �i anamneza sunt cu totul altele.

Dintre cele opt sindroame clinice lombare cinci prezint� o simptomatologie oarecum comun� sub aspectul durerii, un a�a-zis complex dureros simptomatic comun: dureri lombare �i care iradiaz� în fes�; dureri parasacrate; dureri peritrohanteriene; dureri scleromiotomiale (referite) care se extind pân� la genunchi; semne neurologice obiective absente. A.Sindromul rahidian care se prezint� cu trei tipuri de manifest�ri:

a. Manifest�ri statice: atitudini vicioase (scolioz�, hiperlordoz�, aplatizarea lordozei); b. Manifest�ri dinamice: limitarea func�ional� a mi�c�rilor în cursul unor activit��i cotidiene;

limitarea flexiei, a mi�c�rilor de lateralitate, dificult��i de mers; existen�a unei neconcordan�e între mi�c�rile pasive �i active; fenomenul de arc dureros; mi�c�ri dezaxate.

c. Manifest�ri locale. B. Sindromul dural – datorit� unui conflict disco-radiculo-dural, care poate prezenta dou� forme sub aspectul durerii:

a. cu durere spontan� dural�- determinat� de presiunea unei hernii discale asupra durei mater. b. cu durere dural� provocat�- prin anumite manevre.

C. Sindromul neurologic, se realizeaz� prin compresiunea pe elementele neurale în canalul rahidian sau în gaura de conjugare (tulbur�ri de sensibilitate). D. Sindromul ligamentar:

a. algii ligamentare acute; b. algii ligamentare cronice.

E. Sindromul psihic – înso�e�te orice durere �i mai ales cronic�, putând determina psihizarea afec�iunii. F. Lumbago acut capsulo-ligamentar. Se caracterizeaz� prin dureri de tip mecanic care se amelioreaz� în repaus �i se accentueaz� la mobilizare. Celelalte caracteristici ale durerii corespund complexului dureros simptomatic comun. G. Sindromul sacroiliac �i/sau piramidal. H. Prolapsul disacal postero-central acut / subacut (lumbago acut sau subacut discogen); discopatia lombar� stadiu II. I.Sindroame de origine fascial� (sindroamele miofasciale). Sunt legate de o patologie degenerativ��i se manifest� prin miogeloze, zone dureroase cu sediul în straturi diferite: tegument, fascii, aponevroze, ligamente, capsule, periost, mu�chi. Aceste zone pot fi asimptomatice sau simptomatice, latente, sau active, ca indura�ii circumscrise din musculatura dorsal� inferioar� lombar�, p�tratul lombar, fesierii, tensorul fasciei lata, tricepsul. a. Stenoza de canal vertebral. Se poate manifesta sub forme latente, fruste sau severe, acestea fiind de domeniul chirurgical. b. Sindromul de tunel neural. Sindrom înrudit cu sindromul de tunel carpian. Este datorat unei osteofitoze posterioare sau postero-laterale în gaura intervertebral�.

Hernia de disc lombar� cu afectarea radicular� nevralgia sciatic� (lombosciatica). Nevralgia sciatic� este o algie radicular� care traduce suferin�a unei r�d�cini a nervului sciatic �i mult mai rar o

Page 171: Kinetoterapie Physiotherapy

171

atingere a trunchiului nervos propriu-zis. Ea rezult�, în majoritatea cazurilor dintr-un conflict disco-radicular, consecutiv unei herneii intrarahidiene la nivelul discurilor intervertebrale L4-L5 sau L5-S1. Sindromul de sciatic� poate ap�rea ca un simptom al unei afec�iuni de alt� natur� – sciatica simptomatic� sau secundar� – sau poate ap�rea ca o sciatic� primar�, idiopatic�- prin hernie de disc. Sciatica secundar� unor afec�iuni generale cu r�sunet pe nervul sciatic: intoxica�ii endogene; intoxica�ii exogene; procese inflamatoare specifice (infec�ioase), nespecifice, degenerative, tumorale; scleroza în pl�ci, arahnoiditele, infec�ii neurotrope, tumori ale m�duvei, ale înveli�urilor m�duvei; spondilitele specifice: TBC, stafilococice, streptococice; discitele specifice, procese inflamatorii nespecifice, spondiloza, tumorile vertebrale, st�ri traumatice ale coloanei, spondilolisteza, spondiloza; sacroileitele specifice �i nespecifice, osteitele bazinului, tumori ale oaselor bazinului, afec�iuni ale organelor micului bazin (metrite, parametrite, tumori uterine, uterul gravid); �i unele afec�iuni inflamatorii, degenerative �i tumorale ale oaselor, tendoanelor, fasciilor etc. pe tot traiectul inferior al nervului sciatic. Sciatica primar�:

a. Reumatic�- foarte rar întâlnit�, ap�rând datorit� prezen�ei unor noduli reumatici în �esutul conjunctiv perineural.

b. Prin hernie de disc: sciatica medular�, sciatica radicular� �i sciatica troncular�. Anatomopatologic, cauza sciaticii prin hernie de disc este fie o afectare degenerativ� a discului, fie o herniere a lui. Dup� vârsta de 30 de ani apar primele modific�ri de degenerescen�� a discului. La nivelul inelului fibros are loc o sc�dere a elasticit��ii fibrelor circulare �i radiare, iar la nivelul nucleului pulpos scade capacitatea lui hidrofil� ceea ce d� posibilitatea producerii leziunilor traumatice cu ruperea par�ial�sau total� a inelului fibros ceea ce va determina protruzia discului, fie pe linia median�, fie lateral, situa�ie în care produce compresiunea r�d�cinii nervoase pe plan�eul posterior osos al g�urii de conjugare. Din punct de vedere anatomic se descriu trei faze de producere a herniei discale: Faza I- fisura inelului fibros- f�r� protuzie, manifest� clinic prin discopatie, lombalgia comun�. Faza II – ruptura incomplet� a inelului – cu excentrarea discului spre gaura de conjugare realizând compresiunea- clinic manifestându-se prin sciatica recidivant�. Faza III – ruptura total� a inelului cu r�sfrângerea capetelor inelului fibros în gaura de conjugare cu compresiunea corespunz�toare �i cu pierdere de substan�� de la nivelul nucleului pulpos care va protruziona, va hernia – ceea ce va duce la sc�derea în�l�imii discului.

Obiective kinetice în afec�iunile degenerative ale coloanei vertebrale cervico-dorso-lombare. 1. relaxarea muscular� paravertebrale; 2. combaterea durerii; 3. asuplizarea articular� �i combaterea curburilor nefiziologice, a devia�iilor coloanei vertebrale �i a mi�c�rilor dezaxate; 4. ob�inerea stabilit��ii coloanei vertebrale în static� �i dinamic�, în condi�ii de desc�rcare �i în înc�rcare treptat� a ei; 5. tonizarea musculaturii abdominale deoarece laxitatea acesteia las� abdomenul inferior s� cad� înainte provocând astfel accentuarea curburii lombare cu pericolul instal�rii unor suferin�e discogene lombare; 6. tonizarea mu�chilor gambei (triceps sural �i peronieri care sunt afecta�i în sindroamele sciatice). Tehnici �i metode indicate Cea mai utilizat� metod� este metoda Williams care se aplic� fiec�rui pacient în mod creativ în urma unor evalu�ri clinice �i func�ionale. Aceast� metod� se poate aplica �i în condi�ii de hidrokinetoterapie. Sunt indicate unele stiluri de înot terapeutic (crawl pe spate). Alte metode: metoda Kabat, metoda Klapp, metoda Mc Kenzie (mai ales pentru afec�iunile discale înalte (T12-L1 �i L1-L2), deasemenea aplicate în mod creativ �i personalizat. (de la caz la caz).

Ca principii ale tratamentului kinetic se recomand� asocierea respira�iei la programul Willliams (flexia pe expir revenirea din flexie pe inspir) ; nondoloritatea ; înc�rcarea treptat� a coloanei vertebrale cu trecerea succesiv� de la o etap� la alta a programului Williams �i a metodei Klapp (se aplica principiul accesibilit��ii). Este deosebit de important� participarea activ� a pacientului �i însu�irea exerci�iilor de c�tre pacient în ordinea propus� de kinetoterapeut.

Page 172: Kinetoterapie Physiotherapy

172

6.4.1.3. Afec�iuni reumatismale ale membrelor inferioareEste partea aparatului locomotor care asigur� locomo�ia, mersul în ortostatism prin succesiunea

pa�ilor efectua�i.Mobilitatea în condi�ii de stabilitate a membrului inferior este asigurat� de toate articula�iile mari �i mici ale membrului inferior: �old, genunchi �i articila�ia tibio-tarsian� precum �i de articula�iile labei piciorului.

A. �oldul reumatismal . Patologia �oldului reumatic este dominat� pe de o parte de coxartroze iar pe de alt� parte de coxitele din poliartrita reumatoid� �i alte forme inflamatorii.

Coxartrozele primitive (cca 40-50% din coxartrozele) aparent f�r� cauze bine definite, pe un �old f�r� anomalii morfologice, la vârsta de 50-60 de ani, uneori în cadrul unei boli artrozice generale. Este o coxartroz� de obicei bilateral� cu coxometrie normal�. În general au o evolu�ie lent�. Marea majoritate a coxartrozelor primitive beneficiaz� de tratamente conservatoare �i în special balneo-fizioterapeutice de recuperare.

Coxartrozele secundare (50-60%) ridic� cele mai dificile probleme de recuperare. Într-un anume procent putem stabili c� la originea coxartozei se afl� o luxa�ie congenital� de �old sau o subluxa�ie. Marea majoritate îns� au la origine o displazie coxofemural� simpl�, o form� minor� de subluxa�ie. Interven�ia chirurgical� cât mai precoce permite �i o recuperare mai bun�. În cazurile avansate din punct de vedere kinetic, se intervine mai pu�in la nivelul �oldului �i mai mult în problemele ridicate de supraponderabilitate.

Coxita reumatoid� – apare în contextul tabloului clinic al unei poliartrite reumatoide evoluate. Coxitele din spondilartrita anchilozant� (forma rizomelic�) se pot prezenta sub patru forme: forma

eroziv� �i distructiv� (idem ca în poliartrita reumatoid�) ; forma hiperostozant� ; forma osifiant� cu anchiloz� osoas� ; forma mixt�, eroziv-constructiv�.

Simptomatologie. Indiferent de etiologia coxartrozei, ea prezint� câteva semn comune, astfel c�într-o coxartroz� avansat� decompensarea poate fi algic�, inflamatorie, static�, muscular� �i dinamic�.

Durerea este declan�at� de modific�rile de la nivelul structurilor articulare, datorit� contracturilor musculare, tendinitelor mu�chilor de for��. Durerea este ini�ial mecanic� – apare la pornire, apoi permanent�, mai intens� la urcatul �i coborâtul sc�rilor. Poate fi proiectat� pe fa�a anterioar� a coapsei spre genunchi.

Stadiile func�ionale de evolu�ie ale �oldului reumatic. În ceea ce prive�te etapele de instalare a afec�iunilor degenerative la nivelul �oldului, acestea sunt: - Etapa I în care sunt prezente modific�ri patologice congenitale sau ap�rute, dar nu sunt leziuni la nivelul articula�iei. La acest nivel coxartroza primitiv� este reversibil� ; - Etapa II este etapa apari�iei leziunilor minime (stadiul preartrozic, cu leziuni posibil reversibile) ; - Etapa III – modific�ri anatomice cu repercursiuni asupra func�iei articula�iei caracteristice pentru stadiul de artroz� coxo-femural� cu expresie radiologic� bine definit�. Igiena articula�iilor �oldului.

M�suri profilactice la nivelul articula�iei �oldului: evitarea ortostatismului prelungit. Pacien�ii care sunt predispu�i sau manifest� un început de coxartroz�, sunt sf�tui�i s� se reorienteze profesional, s� evite mersul prelungit pe jos. De men�ionat c� mersul pe jos pentru între�inerea func�ionalit��ii �oldului este necesar cu condi�ia respect�rii unei doz�ri riguroase, coroborate cu alte m�suri de igien� corespunz�toare ca purtarea bastonului, ajutând astfel la desc�rcarea �oldului bolnav, pauze intermitente, evitarea mersului pe teren accidentat, s� se men�in� o greutate corporal� în limite normale (evitarea supraponderabilit��ii), se va utiliza pentru plimb�ri, mersul cu bicicleta, se va evita �i pozi�ia de �ezând prelungit deoarece favorizeaz� instalarea flexumului de �old, se va utiliza corect bastonul, partea opus� �oldului bolnav, trecând greutatea pe �oldul s�n�tos �i baston, desc�rcând astfel �oldul bolnav, în nici un caz nu se va adopta un mers �chiop�tat (pentru a nu purta baston !), dac� nu exist� inegalitate între lungimea membrelor inferioare aceasta se va corecta începând cu o diferen�� mai mare de 0,5mm, se vor evita purtarea tocurilor înalte la înc�l��minte, programele de gimnastic� se vor executa de 1-3 ori pe zi, program

Page 173: Kinetoterapie Physiotherapy

173

compus din exerci�ii de mobilizare cât �i de tonizare a grupelor de mu�chi, ce dau stabilitate �oldului, se vor evita meseriile �i îndeletnicirile care încearc� mult �oldurile (c�ratul de greut��i).

Obiectivele kinetice ale afec�iunilor reumatice inflamatorii �i degenerative ale �oldului reumatic: 1.recâ�tigarea �i men�inerea mobilit��ii articulare m�car în limite func�ionale a mi�c�rilor în articula�ia coxo-femural�; 2. prevenirea instal�rii rota�iei externe a membrului inferior (prin posturare în repaus); 3.tonizarea musculaturii afectate, în mod deosebit a musculaturii extensoare (fesier mare), a musculaturii abductoare (fesier mijlociu �i a musculaturii care asigur� rota�ia intern� pân� la o valoare cât mai apropiat� de valoarea 5 (pe scara 0-5); 4. recuperarea mersului; 5. combaterea supraponderabilit��ii. De fapt obiectivele kinetice în astfel de afec�iuni sunt strâns legate de m�surile de profilaxie secundar�.

Tehnici �i metode în tratamentul kinetic al �oldului - tehnici anakinetice – posturarea în condi�ii de combatere a rota�iei externe din pozi�ia de decubit

dorsal; - tehnici kinetice pentru recâ�tigarea mobilit��ii: ini�iere ritmic�, mi�care activ� de relaxare-

opunere, contrac�ii repetate, relaxare opunere, relaxare contrac�ie, rota�ie ritmic� ; - tehnici kinetice pentru recâ�tigarea for�ei musculare: inversarea lent� �i cu opunere, contrac�ie

izometric� în zona scurtat�, izometrie alternant� �i stabilizare ritmic�. Ca metode se pot utiliza hidro-kineto-terapia , metoda Klapp, metoda Kabat (diagonalele pentru trunchiul inferior �i pentru membrele inferioare), aplicate în mod creativ �i personalizat.

Principii de tratament kinetic în coxartroze : 1. principiul nondolorit��ii ( în perioadele acute se recomand� repausul la pat cu protejarea �oldului afectat iar în perioadele cronice lucrul cu pacientul se va face pân� la limita durerii sau o limit� de durere acceptat� de pacient) ; 2. prelucrarea analitic� a grupelor musculare afectate ( principiul accesibilit��ii) ; 3. înc�rcarea treptat� a membrului inferior afectat (acela�i principiu men�ionat) ; 4. recuperarea mobilit��ii articulare se va face �i se va men�ine la cel pu�in la valoarea de –5 (scara 0-5) ; 5. participarea activ� �i con�tient� precum �i colaborarea pacientului cu kinetoterapeutul, necesar� mai ales din perspectiva însu�irii programului kinetic pentru efectuarea lui zilnice.

B. Genunchiul reumatismal. Genunchiul este articula�ia intermediar� a membrului inferior, fiind totodat� cea mai voluminoas� articula�ie din organism. Datorit� faptului c� este neprotejat� de musculatur� este cea mai expus� la traumatisme, frig �i umezeal�. Din punt de vedere reumatic este dominat� de artroze, artrite precum �i de afectarea meniscurilor, ligamentelor, tendoanelor, burselor seroase �i a capsulei articulare.

Gonartroza este cea mai frecvent� form� de suferin�� reumatismal� cauzat� de uzura cartilajelor articulare mai ales la nivelul articula�iilor femuro-patelare �i femuro-tibiale.

Deficitele func�ionale determinate de genunchiul artrozic sunt: a. instabilitatea fie cea pasiv� �i activ�; b. limitarea mobilit��ii articulare pe flexie, extensie sau ambele; c. mobilitate patologic�. Gonartroza se poate prezenta clinic în 3 stadii:

- stadiul ini�ial care manifest� o incapacitate u�oar� �i intermitent� de „înz�vorâre” a genunchiului în mers, u�oar� hipotrofie a cvadricepsului, crepita�ii moderate ;

- stadiul evoluat cu dureri intense care apar în ortostatism �i mers, limitarea mobilit��ii pân� la 900; cre�terea în volum a genunchiului, crepita�ii, u�or flexum, hipotrofie �i hipotonie important� a cvadricepsului, instabilitatea genunchiului în mers �i uneori chiar �i devia�ii laterale ale sale (genu valgum �i genu varus) ;

- stadiul final cu dureri �i în repaus, frecvente inflam�ri ; mobilitate sub 900, deform�ri evidente ale articula�iei, flexum �i devia�ii în plan sagital, frontal; mers greu f�când absolut necesar� utilizarea bastonului.

Artritele genunchilor – survenite în contextul unei poliartrite reumatoide, spondilartrite anchilozante periferice, poliartrite psoriazice, gut� - au al�turi de semnele obi�nuite de artrit�, particularit��ile afec�iunii de baz�. Problemele cele mai dificile sub aspectul recuper�rii le ridic� artritele

Page 174: Kinetoterapie Physiotherapy

174

reumatoide, de obicei bilaterale �i caracterizate prin leziuni ulcerative femuro-patelare �i femuro-tibiale, geode, osteoporoz�, îngustarea interliniei articulare, dezaxa�ia lateral� a genunchiului. În ceea ce prive�te spondiartrita anchilozant� forma periferic� - predomin� forma constructiv� sau hiperostozant� (cu osteocondensare �i osteofitoz�). În formele în care nu s-a aplicat un tratament corespunz�tor, mobilitatea este grav afectat�, iar deforma�iile constituite ridic� probleme de recuperare chirurgical� deosebit de dificile.

Tendinitele de inser�ie ale „labei de gâsc�”, leziunile ligamentelor laterale �i a ligamentelor încruci�ate, bursita prerotulian�, meniscopatiile pot fi izolate sau se pot asocia la artritele sau artrozele genunchilor.

Obiectivele kinetice ale afec�iunilor inflamatorii �i degenerative ale genunchiului reumatic: 1. recuperarea stabilit��ii pasive �i active. Stabilitatea pasiv� se ob�ine prin integritatea �i func�ionalitatea structurilor articulare – oase plus �esuturi moi- în extensie 0 (zero) �i la diferite grade de flexie �i deflexie. Stabilitatea activ� este dat� de musculatura care trebuie s� fie perfect func�ional� de valori ale for�ei cât mai apropiate de 5 (scara 0-5). Valorile de 4 �i +4 sunt insuficiente. Cea mai mic� valoare care este în acela�i timp func�ional� este –5 ; 2. recuperarea tonusului muscular pe grupele de mu�chi antigravita�ionali (care prin contrac�ia lor asigur� men�inerea centrului de greutate al corpului în ortostatism, mers �i alergare, la în�l�imea bazinului osos în interiorul poligonului de sprijin) ; 3.recuperarea mobilit��ii genunchiului ceea ce înseamn� în primul rând extensia 0 (zero). Orice deficit de extensie înseam� diminuarea stabilit��ii pasive ceea ce duce la întrebuin�area excesiv� doar a stabilit��ii active (oboseal� muscular�), de asemenea înseamn� scurtarea membrului inferior respectiv mers deformat cu scurtarea pa�ilor cu leg�narea corpului, handicap de mers. Recuperarea mobilit��ii mai înseamn�recâ�tigarea unor unghiuri de flexie. Un minim func�ional înseamn� cel pu�in o flexie de 900; o func�ionalitate optim� înseamn� 1200 flexie, iar normalitate înseamn� 1450 flexie. Este important ca mi�carea flexie-extensie (deflexie) s� se fac� cu u�urin�� �i f�r� durere deoarece o asemenea alternan��înseamn� trecere armonioas� dinspre stabilitate activ� spre cea pasiv� �i invers. Ori se �tie la membrul inferior primeaz� stabilitatea secondat� de mobilitate.

Indica�ii generale de profilaxie secundar� a genunchiului (asem�n�toare cu cele de la nivelul articula�ia �oldului). Men�inerea unei bune func�ionalit��i mio-artro-kinetice la nivelul articula�iei femuro-tibiale �i a celorlalte articula�ii se face printr-o respectare riguroas� a regulilor de profilaxie secundar�. Acestea sunt: greutatea corporal� normal� �i evitarea supraponderabilit��ii, evitarea ortostatismului prelungit, evitarea mersului pe teren accidentat, mersul cu sprijin pe baston, evitarea pozi�iilor de flexie maxim�, evitarea men�inerii prelungite a unei anumite pozi�ii a genunchiului, mi�c�ri libere de flexie �i extensie (f�r� înc�rcare) dup� un repaus prelungit pentru lubrifierea articula�iei, mersul (dac� este cazul) cu înc�l��minte cu talonete, evitarea tocurilor înalte, evitarea traumatismelor directe.

Tehnici �i metode în tratamentul �i recuperarea kinetic� a genunchiului reumatic În faza acut� (fie c� pacientul sufer� de vreo form� de artrit�, fie c� are vreo form� de artroz�) sunt

recomandate tehnicile anakinetice de imobilizare �i posturare conservând cât mai bine integritatea articular� �i tonusul muscular (prin exerci�ii izometrice). Începând din faza subacut� �i apoi în cea cronic� se pot întrebuin�a tehnici care utilizeaz�contrac�ia izometric� sau combina�ii de contrac�ii izotonice (concentrice �i excentrice) cu contrac�ii izometrice pe diferite grade de flexie �i extensie. Tehnici FNP: inversare lent� �i cu opunere, contrac�ii repetate, secven�ialitate pentru înt�rire, inversare agonistic�, mi�care activ� de relaxare opunere, relaxare contrac�ie, rota�ie ritmic�, izometrie alternant� �i contrac�ia izometric� în zona scurtat�.

Ca metode se recomand� hidro-kineto-terapia - în mod deosebit pentru recuperarea mersului – metoda Kabat aplicat� creativ pentru problemele membrului inferior, metoda Klapp �i metoda Bobath (mai ales pentru câ�tigarea echilibrului în mers).

Ca principii de lucru amintim pe cel al nondolorit��ii. Este foarte important mai ales în recuperarea mobilit��ii, deoarece orice solicitare este foarte dureroas�. Alt principiu extrem de important este cel al

Utente
Evidenziato
Page 175: Kinetoterapie Physiotherapy

175

accesibilit��ii în forma sa de înc�rcare treptat�. Participarea con�tient� �i activ� a pacientului este important� pe de o parte pentru însu�irea de c�tre pacient a programului kinetic, a indica�iilor �i contraindica�iilor, pe de alt� parte respectarea acestui principiu cre�te mult eficien�a tratamentului.

C. Piciorul reumatismal. În practica reumatologic�, diagnosticul tulbur�rilor statice �i dinamice ale piciorului, ca �i analiza tipurilor lezionale �i a disfunc�iilor biomecanice podologice sunt în general trecute cu vederea, f�r� a se aprecia corect importan�a lor. Cele 26 de oase ale piciorului realizeaz� un ansamblu mecanic suplu �i rezistent, perfect adaptat la ortostatism �i mers.

Tipurile lezionale �i deforma�iile piciorului în afec�iunile reumatismale Localizarea proceselor reumatismale la nivelul piciorului poate permite un diagnostic clinic u�or

atunci când se încadreaz� în contextul unei boli generale sau poate fi mai dificil când atingerea piciorului este izolat� sau când reprezint� modalitatea de debut a unei afec�iuni generale.

Leziunile piciorului în poliartrita reumatoid� – localiz�rile mai frecvente ale artritelor în contextul poliartritei reumatoide sunt la nivelul metatarsofalangienelor �i intertarfalangienilor- realizând deforma�iicomplexe, apoi localiz�ri tibio-tarsiene, calcaneene sub aspectul de osteoperiostite erozive. Localiz�rile medio-tarsiene sunt mai rare �i consecin�a lor este limitarea mi�c�rilor de inversiune �i eversiune. Caracterele artritelor corespund celor din poliartrita reumatoid�.

Leziunile piciorului în spondilartrita anchilozant� – cele mai frecvente sunt cele calcaneene - care pot reprezenta chiar o modalitate de debut. Este vorba de tenobursita ahilian� �i osteoperiostita calcanean�, cu predominan�a proceselor de osificare, de hipertrofie �i apozi�ii osoase.

În poliartrita psoriazic� – predomin� artrite metatarso-falangiene, interfalangiene �i tibio- tarsiene înso�ite adesea de modific�ri atrofice ale tegumentelor, miotendinite retractile �i leziuni unghiale precum �i placarde psoriazice plantare.

În gut� – predilec�ia topografic� a formei acute de gut� pentru articula�ia metatarso-falangian� �i interfalangian� a degetului mare este bine cunoscut�.

Piciorul decalficiat dureros (algodistrofia simpatic� a piciorului Sudeck-Leriche) determinat de un traumatism, cu dureri difuze, tulbur�ri vasomotorii �i trofice �i un grad de deficit motor, care ridic�probleme dificile de recuperare a mersului.

Obiectivele kinetoterapeutice ale afec�iunilor reumatismale inflamatorii �i degenerative ale piciorului reumatic : 1. În formele de reumatism inflamator �i degenerativ, în fazele acute se recomand�tehnici anakinetice (imobilizarea, posturarea) deoarece orice exerci�iu care solicit� articular �i/sau muscular piciorul contribuie la suprasolicitarea �i deformarea lui, de aceea �i din punct de vedere kinetic este recomandabil un tratament conservator. Obiectivul num�rul unu în aceste faze este combaterea durerii �i conservarea formei �i structurii piciorului �i preîntâmpinarea deform�rilor ; 2. În formele subacute �i cronice de acalmie se poate trece la recuperarea for�ei �i mobilit��ii prin tehnicile kinetice care încep cu mobiliz�rile autopasive (sub supravegherea kinetoterapeutului) �i se continu� cu cele active �i active cu rezisten��, înc�rcând treptat piciorul. Tehnicile active cu înc�rcarea piciorului merg pân�larecuperarea for�ei stabilit��ii �i mobilit��ii în ortostatism, mers (inclusiv variantele de mers), urcat-coborât trepte, mers pe plan înclinat etc.; 3. În aceste faze obiectivele sunt subordonate relu�rii func�iei piciorului, respectiv : recuperarea mersului ca func�ie esen�ial� a aparatului locomotor. În poliartrita reumatoid� �i/sau spondilita anchilozant� precum �i-n alte forme de reumatism inflamatoriu, dac�pacientul se afl� în faze avansate de evolu�ie a bolii, revenirea la starea de normalitate este de cele mai multe ori imposibil�, de aceea sunt necesare aparate ajut�toare sau chiar fotoliul rulant, deoarece leziunile cauzate de boal� sunt ireversibile.

Imposibilitatea mersului (chiar �i ajutat) este un handicap major cu consecin�e imprevizibile. Cu alte cuvinte, recuperarea mersului �i men�inerea lui este obiectivul cel mai important al întregului membru inferior.

Indica�ii generale de profilaxie secundar� a piciorului ; evitarea ortostatismului prelungit; greutatea corporal� normal� �i evitarea supraponderabilit��ii; evitarea mersului pe teren accidentat, mersul cu sprijin pe baston; evitarea men�inerii prelungite a unei anumite pozi�ii a genunchiului; mi�c�ri libere de

Page 176: Kinetoterapie Physiotherapy

176

flexie �i extensie (f�r� înc�rcare) dup� un repaus prelungit pentru lubrifierea articula�iei, mersul (dac� este cazul) cu înc�l��minte cu talonete, evitarea tocurilor înalte, evitarea traumatismelor directe.

Bibliografie 1.Baciu, C. Clement, (1981), Aparatul locomotor, Bucure�ti, Editura Medical�2.Cordun, Mariana, (1999), Kinetologie medical�, Bucure�ti, Editura Axa 3.Cre�u, Antoaneta, Boboc, Florin, (2003) Kinetoterapia în afec�iunile reumatice, Bucure�ti,

A.N.E.F.S. 4.Diaconescu �i colab. (1977), Coloana vertebral�, Bucure�ti, Editura Medical�

5.Dumitru, Dumitru, (1981), Ghid de reeducare func�ional�, Bucure�ti, Ed.Sport-Turism 6.Du�u, Al., Bolo�iu, H.D., (1978), Reumatologie clinic�, Cluj-Napoca, Editura Dacia

7.Marcu, Vasile �i colab. (2003), Pedagogie pentru formarea profesorilor, Editura Universit��ii din Oradea

8.Moraru, Gheorghe., Pâncotan, Vasile, (1999), Recuperarea kinetic� în reumatologie, Oradea, Editura Imprimeriei de Vest

9.Papilian, Victor, (1974), Anatomia omului, Edi�ia a V-a, Vol.I, Bucure�ti, Ed.Didactic� �i Pedagogic�

10. Popescu, D.Eugen, Ionescu, Ruxandra, (2002), Compendiu de reumatologie, Bucure�ti, Editura tehnic�

11. Popescu D. Eugen, (1997), Reumatologie, Editura Na�ional 12. Popescu, Roxana �i colab. (2004), Ghid de evaluare clinic� �i func�ional� în recuperarea

medical�, Vol I, Craiova, Editura Medical� Universitar�13. Sbenghe, Tudor, (2002), Kinetosiologie �tiin�a mi�c�rii, Bucure�ti, Editura Medical�14. Sbenghe, Tudor, (1999), Bazele teoretice �i practice ale kinetoterapiei, Bucure�ti, Editura

Medical�15. Sbenghe, Tudor, (1987), Kinetologie profilactic�, terapeutic� �i de recuperare, Bucure�ti 16. �u�eanu, �t. �i colab, ( 1977), Clinica �i tratamentul bolilor reumatice, Bucure�ti, Editura

Medical�17. Stroescu, Ion �i colab. (1979), Recuperarea func�ional� în practica reumatologic�, Bucure�ti,

Editura medical�18. XXX, Agenda medical� 1987, �u�eanu �t. Actualit��i în anatomia, fiziologia �i patologia

discului intervertebral lombar; implica�ii terapeutice, p. 96-146, Bucure�lti, Editura Medical�

Page 177: Kinetoterapie Physiotherapy

177

6.5. KINETOTERAPIA ÎN AFEC�IUNILE CARDIOVASCULARE

Obiective: • Cunoa�terea no�iunilor aprofundate de anatomie, fiziologie, patologie a aparatului cardio-

vascular, a protocolului testelor de efort care stau la baza evalu�rii �i orient�rii kinetoterapiei afec�iunilor cardiovaculare, cunoa�terea temeinic� �i aplicarea metodelor, tehnicilor �i mijloacelor kinetoterapiei, care fac posibil� efectuarea cu succes a programenlor de profilaxie, recuperare, reeducare, în afec�iunile cardio-vasculare.

• S� prezinte capacit��i de selec�ie a celor mai eficiente metode de recuperare, �inând cont de: diagnosticul prezent, afec�iunile asociate, particularit��ile pacientului (vârst�, sex etc.), alte cerin�e legate de stadiul bolii sau gravitate, în vederea scurt�rii perioadei de spitalizare �i recuperare

• Folosirea metodelor de refacere a capacit��ii func�ionale în vederea reintegr�rii sociale �i profesionale a pacientului.

• S� aplice �i în unele situa�ii s� prezinte abilit��i de modificare a programelor alese, în func�ie de evalu�rile intermediare pe care le efectueaz�, evalu�ri care indic� direc�ia de evolu�ie a terapiei �i involu�ie a bolii.

Con�inut 6.5.1. Kinetoterapia în cardiopatia ischemic� (CI) 6.5.2. Recuperarea în infarctul miocardic acut (IMA) 6.5.3. Kinetoterapia în angina pectoral� stabil� de efort 6.5.4. Kinetoterapia bolnavilor cu disritmii 6.5.5. Kinetoterapia în cardiopatia ischemic� silen�ioas�6.5.6. Kinetoterapia în insuficien�a cardiac�6.5.7. Kinetoterapia în hipertensiunea arterial� (HTA) 6.5.8. Kinetoterapia în hipotensiunea arterial�6.5.9. Kinetoterapia bolnavilor valvulari 6.5.10. Kinetoterapia în arteriopatiile periferice 6.5.11. Kinetoterapia în afec�iunile venoase 6.5.12. Kinetoterapia posttransplant cardiac

Cuvinte cheie: test de efort, cardiopatie ischemic�, infarct miocardic acut, arteriopatii, afec�iuni venoase, kinetoterapie

6.5.1. Kinetoterapia în cardiopatia ischemic� (CI) Cardiopatia ischemic� este o boal� care afecteaz� arterele ce hr�nesc inima - arterele coronare -

care î�i mic�oreaz� calibrul, având drept consecin�� sc�derea cantit��ii de sânge ce irig� mu�chiul inimii -miocardul - pus astfel, în imposibilitatea de a-�i satisface necesarul de oxigen, acizi gra�i, glucoz�. Fenomenul de reducere a fluxului de sânge prin arterele coronare a fost numit în limbaj medical cu termenul de ischemie. Modific�rile cardiace produse de ischemie sunt desemnate de termenul cardiopatie. Ischemia se exprim� clinic prin durere la nivelul pieptului, zona precordial�, durere ce îmbrac� mai multe caracteristici - angina pectoral�

Obiective: 1. Educarea bolnavului în vederea respect�rii unui regim alimentar care s� tind� la normalizarea greut��ii corporale; 2. Diminuarea prin autoeducare a efectelor nocive ale stresului cotidian; 3. Intensificarea dozat� a schimburilor metabolice; 4. Intensificarea activit��ii sistemului de transport a O2

în vederea solicit�rii dozate a cordului; 5. M�rirea for�ei �i rezisten�ei grupelor musculare ale membrelor �i trunchiului; 6. Îmbun�t��irea coordon�rii în executarea diferitelor acte motrice.

Page 178: Kinetoterapie Physiotherapy

178

Mijloace: gimnastic� medical�, mers, biciclet� de camer� sau de exterior, alergare, urcat pe sc�ri, elemente din sport f�r� caracter competitiv.

6.5.2. Recuperarea în infarctul miocardic acut (IMA) Infarctul micardic acut (IMA) reprezint� evolu�ia grav� a cardiopatiei ischemice. Aceast� evolu�ie

poate fi schimbat� favorabil de o serie de factori ce �in de pacient sau doctor. Este o necroz� miocardic�produs� prin sc�derea sever� a fluxului coronarian într-o regiune miocardic� (suprafa�a s� fie de minin 1–2 cm² pentru a putea fi identificat� cu un IMA). Este un sindrom clinic, ECG �i biologic caracterizat prin sc�derea brusc� a fluxului sanguin miocardic cu necroz� miocardic� consecutiv�. F�r� semne clinice �i ECG obligatorii, dar cu dovezi enzimatice prezente.

Faza a I-a a infarctului miocardic debuteaz� în unitatea de terapie coronarian� intensiv�, coronarian� intermediar� �i se termin� la nivelul saloanelor obi�nuite de spital. Treapta I începe deja la câteva ore de la internarea bolnavului, în momentul în care durerea toracic� a disp�rut, bolnavul este stabilizat hemodinamic �i f�r� tulbur�ri severe de ritm. Înaintea mobiliz�rii trebuie s� ne asigur�m de fiecare dat� c� frecven�a cardiac� de repaus nu dep��e�te 120 b�t�i/ minut (de preferat sub 100 b�t�i/ minut) �i c� tensiunea arterial� sistolic� dep��e�te 90 mmHg.

Obiective: 1. S� se asigure bolnavului capacitatea de autoîngrijire; 2. Ob�inerea independen�ei în sensul deplas�rii, în spital �i înafara acestuia, f�r� ajutor din partea altor persoane; 3. Limitarea efectelor generale ale decubitului; 4. Combaterea repercusiunilor psihologice ale imobiliz�rii; 5. Preg�tirea func�ional� a aparatului cardiovascular pentru trecerea la urm�toarea etap�.

Mijloace: - mobiliz�ri pasive; mobiliz�ri active analitice ale membrelor; mers; ADL-uri; exerci�ii de stretching

Perioada de trecere dintre faza I �i faza a-II-a de recuperare (aproximativ 1-2 s�pt�mâni) Obiective: 1. Conservarea rezultatelor �i nivelul de efort atins în timpul fazei intraspitalice�ti a

recuper�rii; 2. Instruirea familiei cu privire la atitudinea ce trebuie adoptat� fa�� de bolnav; 3. Instruirea bolnavului în vederea monitoriz�rii efortului prin Frecven�� Cardiac� (FC), intensitatea efortului (Scala Borg); 4. Ob�inerea efectelor psihice benefice; 5. Instruirea privind reluarea activit��ii sexuale.

Mijloace: - exerci�iile fizice pe care bolnavul le-a efectuat în spital, de 2x/zi, 10-20 minute; presta�ii casnice, gospod�re�ti: aspirat, c�lcat, activit��i de buc�t�rie, sp�lat cu ma�ina; mersul nesupravegheat.

Faza a II-a de recuperare. Perioada de convalescen�� începe dup� 3–6 s�pt�mâni de la debutul infarctului �i corespunde capacit��ii bolnavului de a urca un etaj f�r� semne de intoleran�� la efort. Dureaz� 8–10 s�pt�mâni, interval dup� care, dac� evolu�ia este favorabil�, bolnavul î�i poate relua activitatea profesional�. Aceast� perioad� este cea mai important� în recuperarea fizic�, deoarece urm�re�te s� redea bolnavului maximul posibil din capacitatea sa fizic�, compatibil� cu starea func�ional�a cordului.

Obiective: 1. Reducerea travaliului cardiac pentru un nivel dat de efort, prin ameliorarea utiliz�rii periferice a O2; 2. Cre�terea capacit��ii de efort maximal (VO2Mx) prin aceea�i ameliorare a utiliz�rii periferice a O2; 3. Ameliorarea performan�ei cardiace maxime apreciate prin debitul cardiac maximal (op�ional�); 4. Dezvoltarea circula�iei coronariene colaterale; 5. Ob�inerea unor efecte psihologice favorabile, care s� contribuie la recâ�tigarea încrederii în sine, alungarea îngrijor�rii �i anxiet��ii legate de reluarea activit��ii profesionale �i de rezolvarea problemelor complexe ale vie�ii.

Mijloace: exerci�ii izometrice; exerci�ii de rezisten�� care angajeaz� grupe musculare mari: alergarea pe loc, urcat pe sc�ri��, bicicleta ergometric� sau de exterior; jocuri recreative; exerci�ii analitice libere; contrac�ii intermediare; plimb�ri; activit��i zilnice curente.

Faza a III-a de recuperare (faza de între�inere), denumit� �i faza de men�inere a recuper�rii fizice, are ca scop men�inerea �i eventual ameliorarea condi�iei fizice �i a parametrilor func�ionali caracteristici ob�inu�i în faza a II-a. Se desf��oar� în paralel cu terapia medicamentoas� cronic� �i m�surile de profilaxie

Page 179: Kinetoterapie Physiotherapy

179

secundar� a cardiopatiei ischemice, concurând împreun� cu acestea la încetinirea progresiei arterosclerozei sau la regresia acesteia.

Obiective: 1. Men�inerea �i chiar, cre�terea capacit��ii de efort maxim� în raport cu severitatea afect�rii; 2. Reorientarea profesional� în raport cu capacitatea maxim� de efort câ�tigat�.

Mijloace: mobiliz�ri active; exerci�ii de rezisten�� la cicloergometru; elemente din jocuri sportive �i jocuri sportive dar f�r� caracter competi�ional

6.5.3. Kinetoterapia în angina pectoral� stabil� de efort. Angina pectoral� este o tulburare de irigare a miocardului; are ca semne: durerea retrosternal� sau

în regiunea precordial� care iradiaz� înspre gât, umeri �i în lungul membrului superior stâng. Aceast�durere apare îndeosebi în timpul unui efort fizic sau intelectual sc�zut.

Obiective: 1. Reducerea cât mai mare din diferen�a procentual� dintre Deficitul Aerobic Miocardic (DAM) �i Deficitul Aerobic Func�ional (DAF), în sensul ideal al suprapunerii acestora, prin reducerea DAF pân� la valoarea DAM; 2. În cazul bolnavilor cu DAM sever, nu se urm�re�te decât men�inerea capacit��ii de efort existente.

Mijloace: adaptarea antrenamentului fizic la nivelul capacit��ii func�ionale a pacien�ilor se face identic cu adaptarea post IMA; gimnastica igienic� zilnic�, care const� din complexe de exerci�ii fizice sub forma mi�c�rilor de trunchi �i membre, de intensitate mic� �i medie, a exerci�iilor de respira�ie �i de tonifiere a abdomenului (exerci�ii se pot executa din decubit, �ezând sau stând; ritmul lor va fi lent �i coordonat cu respira�ia); antrenament de rezisten��; masaj al toracelui, în special al regiunii precordiale; activit��i de agrement, plimb�ri.

6.5.4. Kinetoterapia bolnavilor cu disritmii. Un procent semnificativ al subiec�ilor cu cardiopatie ischemic� �i indica�ie de includere în

programe de recuperare fizic� prezint� �i tulbur�ri de ritm supraventriculare sau, îndeosebi, ventriculare. Acest procent crescut al bolnavilor cu IMA �i extrasistole ventriculare oblig�, din ra�iuni practice, economice �i financiare, ca ace�tia s� depun� un efort fizic semnificativ în timpul activit��ii cotidiene, indiferent dac� este vorba de subiec�i ce desf��oar� activitate profesional� sau de pensionari (de vârst� sau de boal�). S-a dovedit c� programele de recuperare fizic� cresc nivelul efortului la care apare ischemia miocardic� sever� sau disfunc�ia ventricular� stâng� clinic manifest�. Antrenamentul fizic este benefic,

Obiective: 1. Reducerea inciden�ei tulbur�rilor ventriculare de ritm în cursul efortului moderat; 2. Cre�terea efortului maxim la care pot apare tulbur�ri de ritm cu poten�ial letal; 3. Cre�terea capacit��ii de efort prestate f�r� simptome; 4. Verificarea absen�ei tulbur�rilor de ritm (puls, ausculta�ie, monitorizare EKG intermitent� dar periodic� �i TE); 5. Ameliorarea ischemiei miocardice de efort, respectiv întârzierea apari�iei subdenivel�rii ST �i sc�derea amplitudinii acesteia, reducându-se astfel �ansa apari�iei tulbur�rilor ventriculare de ritm în efort.

Mijloace: modalitatea de antrenament este identic� cu cea din faza a II-a de recuperare IMA, cu un ritm de desf��urare obi�nuit, zilnic, intraspitalicesc.

6.5.5. Kinetoterapia în cardiopatia ischemic� silen�ioas�. Ischemia miocardic� silen�ioas� se refer� la 3 categorii de subiec�i: I. Bolnavi cu infarct miocardic

în antecedente, care în prezent sunt asimptomatici; II. Bolnavi cu angin� pectoral�, la care episoadele de ischemie dureroas� alterneaz� cu episoade de ischemie (depistat� EKG sau prin alte metode) neacompaniat� de durere; III. Bolnavi total asimptomatici (clinic s�n�to�i), la care, prin diverse metode �i mijloace de diagnostic, se depisteaz� ischemie miocardic� sau stenoze coronariene severe.

Intrarea în programele de recuperare fizic� va fi precedat� un test de stress, în urma acestuia delimitându-se acelea�i trei categorii de subiec�i ca �i în cazul anginei pectorale de efort. Metodologia practic� este �i ea superpozabil� cu cea din angina pectoral� de efort stabil�, fiind îndeosebi vorba de recuperarea ambulatorie.

Page 180: Kinetoterapie Physiotherapy

180

Spre deosebire de bolnavii cu angin� pectoral�, nivelul efortului care poate fi prestat poate fi mai mare iar durata recuper�rii propriu-zise, mai scurt�. Având în vedere c� bolnavii sunt, de cele mai multe ori „bolnavi” care se simt s�n�to�i, se va pune accentul, de la început pe ad�ugarea la antrenamentul propriu-zis, a unor activit��i recreative, care s� atrag� bolnavul �i s� creasc� aderen�a la tratament. De asemenea, antrenamentul propriu-zis va fi variat, evitându-se monotonia. În momentul atingerii capacit��ii maxime de efort sau a capacit��ii de efort dorite, f�r� ischemie, se va trece în faza de men�inere, în care accentul va fi pus pe activitatea de drume�ie �i jocuri colective. Se consider� c� bolnavii cu cardiopatie ischemic� silen�ioas� au un beneficiu net de pe urma efortului fizic nu numai prin cre�terea pragului de efort la care apare ischemia miocardic�, ci �i prin reducerea num�rului episoadelor de ischemie silen�ioas�pe parcursul activit��ii cotidiene.

6.5.6. Kinetoterapia în insuficien�a cardiac�Insuficien�a cardiac� reprezint� dezechilibrul care apare între nevoile de sânge oxigenat ale

organelor �i �esuturilor �i eficien�a cordului de a-l furniza, precum �i imposibilitatea cordului de a face fa��hemodinamic, volumului de sânge venos care se întoarce la inim�. În forma acut� domin� tulbur�rile proceselor biochimice de producere a energiei de contrac�ie f�r� modificarea propriet��ilor contractile ale miocardului. În forma cronic�, procesele biochimice sunt normale, îns� puterea de contrac�ie a cordului este sc�zut�, kinetoterapia având scopul u�ur�rii muncii miocardului. Tratamentul insuficien�ei cardiace este profilactic (urm�rindu-se combaterea infec�iilor reumatice, pulmonare, tratamentul hipertensiunii �i al aterosclerozei); curativ (m�suri igienico-dietetice, repaus în pozi�iile a�ezat sau semia�ezat, în func�ie de dispnee), regim alimentar hiposodat sau desodat, cu cantitatea de lichid strict limitat�, bogat în vitamina C �i complex B.

Obiective: 1. Ameliorarea �i augmentarea mecanismelor periferice de adaptare la efort; 2. Cre�terea extrac�iei arterio-venoase a O2; 3. Ameliorarea vasodilata�iei arteriale; 4. Cre�terea capacit��ii de efort prin: a) eliberarea, în cursul efortului fizic, a unui factor relaxant din endoteliul vascular, care contracareaz� efectul vasoconstrictor simpatic, determinând vasodilata�ia �i cre�terea debitului muscular; b) intrarea întârziat� în func�iune a mecanismelor centrale de adaptare la efort, cre�terea presiunii în capilarul pulmonar va fi întârziat� �i va apare la niveluri mai mari ale efortului, c) cre�terea tardiv� a nivelului sangvin al lactatului; 5. Împiedicarea decondi�ion�rii fizice a bolnavului peste limita impus� de suferin�a cardiac�; 6. Cre�terea capacit��ii de efort, chiar într-o mic� m�sur�

Mijloace: antrenament de rezisten��: mersul pe jos, jogging-ul; exerci�ii izometrice În faza acut�: Obiective: 1. Evitarea stazei venoase în extremit��i; 2. Preîntâmpinarea form�rii de

flebotromboze de la care pornesc frecvent emboliile la cardiaci; 3. Evitarea edemului pulmonar, solidarizarea diafragmuluio �i a peretelui abdominal în mecanismul general al respira�iei.

Mijloace: pozi�ii de repaus în pat sub form� de decubit, cu capul ridicat peste nivelul extremit��ilor (decubit dorsal, decubit cu capul ridicat, decubit sprijinit �i a�ezat) � hipertensiune periferic�, determinând o u�urare a muncii ventricolului stâng, exerci�ii ale membrelor inferioare, în pat, exerci�ii de membre superioare corelate cu mi�c�rile de respira�ie.

În faza cronic�: - mijloacele kinetoterapiei se aplic� diferen�iat în stadiul compensat �i în cel decompensat.

a. Stadiul compensat: se instituie un regim activ, în care obiectivul principal este reducerea capacit��ii func�ionale a miocardului

Mijloace: exerci�ii de înc�lzire: programul con�ine 4–8 exerci�ii simple de trunchi �i membre, legate de mi�c�rile de respira�ie, executate succesiv din decubit, a�ezat �i stând; masajul membrelor superioare �i inferioare; exerci�ii analitice cu efect circulator sub forma mi�c�rilor de membre superioare �i inferioare, executate sub form� de pendulare �i balansare, alternativ cu circumduc�ii �i flexii; exerci�ii de respira�ie legate de mi�c�rile membrelor superioare, inferioare �i ale trunchiului, exerci�ii de respira�ie diafragmatic�; exerci�ii de abdomen în special izotonice dar executate lent; exerci�ii cu obiecte portative u�oare; exerci�ii aplicative sub form� de mers ritmic sau alte variante, terapie ocupa�ional� sub form� de

Page 181: Kinetoterapie Physiotherapy

181

activit��i potrivite preferin�elor �i sexului, practicarea unor sporturi f�r� urm�rirea realiz�rii performan�elor: ciclism de agrement, mers pe schiuri, vâslit �i unele jocuri sportive.

b. Stadiul decompensat – se instituie un regim pasiv – relativ sau semiactiv, Obiective: 1. U�urarea �i ajutarea muncii miocadrului; 2. Prevenirea stazelor venoase periferice, a

flebotrombozelor �i a cordului pulmonar acut �i cronic; 3. Îmbun�t��irea ventila�iei pulmonare prin restabilirea activit��ii diafragmului �i a musculaturii toracice.

Mijloace: pozi�ii de repaus cu accent pe odihn�: decubit dorsal cu capul ridicat, decubit lateral drept, a�ezat rezemat, a�ezat �i decubit dorsal cu membrele inferioare pu�in peste nivelul orizontal; exerci�ii de membre inferioare efectuate în pat sub form� pasivo-activ� cu amplitudine redus� �i f�r�încordare muscular�; exerci�ii de respira�ie active u�oare; exerci�ii de respira�ie diafragmatic� din decubit sprijinit �i a�ezat sprijinit; exerci�ii de relaxare a trunchiului �i membrelor inferioare; masajul extremit��ilor, masajul spatelui în special al toracelui, în care predomin� manevrele cu caracter relaxant (efleuraj, fric�iuni, vibra�ii).

6.5.7. Kinetoterapia în hipertensiunea arterial� (HTA).Hipertensiunea arterial� se poate considera presiunea sanguin�, în clinostatism, ca având valoarea

sistolic� peste 140 mmHg �i cea diastolic� peste 90 mmHg. Ca simptome caracteristice se consider�: cefalee sub forma unei presiuni în regiunea occipital�; ame�eli, vâjîieli în urechi, senza�ii nedefinite în regiunea precordial�. În perioadele ini�iale HTA poate fi asimtomatic�.

Obiective: 1. Echilibrarea sistemului nervos �i influen�area pozitiv� a centrilor vasomotori; 2. Favorizarea vasodilata�iei periferice �i a decongestion�rii unor segmente ale corpului; 3. Atingerea �i men�inerea unei greut��i corporale optime; 4. Prevenirea fenomenelor de ateroscleroz�; 5. Ob�inerea vasodilata�iei locale �i sc�derea rezisten�ei periferice; 6. Relaxare muscular� �i neuro-psihic�;

Mijloace: exerci�ii de membre inferioare din decubit cu capul ridicat, exerci�ii de trunchi sub form� de circumduc�ii, exerci�ii de respira�ie cu accent pe expira�ie, exerci�ii de membre superioare pentru derivarea circula�iei toracice, exerci�ii de mobilizare analitic� a tuturor segmentelor, contrac�ii musculare analitice izometrice sau „intermediare”, exerci�ii de relaxare: balans�ri ale membrelor, scutur�ri de membre executate de pacient sau scutur�ri pasive executate de c�tre kinetoterapeut, r�sucirile de trunchi sau unele pozi�ii cu r�sucirea trunchiului, exerci�ii de relaxare neuro-psihic� - metoda autotraining-ului a lui Schultz �i a lui Edmund Jacobson, gimnastic� colectiv� relaxant� recomandat� de E. Gindler �i N Stoltze, metoda I. Parow, metoda A. Macagno, antrenamentul de rezisten��: mersul, alergarea (jogging), urcatul sc�rilor �i pantelor, bicicleta ergometric� sau covorul rulant, înotul în piscin� în ap� cald� (termal�sau mezotermal�), sportul terapeutic.

6.5.8. Kinetoterapia în hipotensiunea arterial�. Hipotensiunea arterial� este starea în care presiunea sistolic� este în permanen�� sub 100 mm Hg

iar cea diastolic� sub 60 mm Hg, fiind de dou� feluri: forma esen�ial� �i ortostatic�. Hipotensiunea arterial� esen�ial� (constitu�ional�) este frecvent întâlnit� la tipul constitu�ional astenic. Semne: tahicardie, leucopenie, hipoglicemie.

Mijloace: fizioterapie (hidroterapie stimulant�), masaj general, exerci�ii libere (active, analitice �i sintetice), exerci�ii cu obiecte u�oare portative, exerci�ii aplicative, exerci�ii de respira�ie �i de abdomen, plimb�ri de durat� mai lung� (60 – 90 min.), turism, înot, schi. Hipotensiunea arterial� ortostatic� (sc�derea presiunii sanguine la ridicarea în ortostatism) are ca semne: bradicardie, leucopenie, hipoglicemie �i lipotimie la schimbarea pozi�iei corpului, mai ales diminea�a la ridicarea din pat sau la statul prelungit în picioare.

Mijloace: gimnastic� vascular�, gimnastic� abdominal�, mobiliz�ri active ale membrelor inferioare, efectuate din decubit �i a�ezat, masajul general �i al membrelor inferioare, forma stimulant�.

Page 182: Kinetoterapie Physiotherapy

182

6.5.9. Kinetoterapia bolnavilor valvulari. Valvulopatiile realizeaz� un real impact medico-social, pe de o parte prin limitarea func�ional�

indus� de insuficien�a cardiac� generat� de viciul valvular ± angorul asociat iar pe de alt� parte, prin direc�iile evolutive ale bolii: sincope, aritmii grave, embolii periferice, accidente survenite în cursul tratamentului anticoagulant.

a. Recuperarea valvularilor neopera�i. În recuperarea bolnavilor valvulari pentru selec�ionarea cazurilor ce pot beneficia de rezultatele unui program de antrenament fizic, se recurge la un test de efort deliberat submaximal, definit ca un criteriu limitativ al probei: 80% din FCMxt (frecven�a cardiac�maxim� teoretic�), TAS (tensiunea arterial� sistolic�) de 200 mmHg.

Obiective: Recuperarea valvularului poate antrena corec�ia unei condi�ii fizice precare, ea îns��i capabil� s� amplifice dispneea, prin deficitul de utilizare periferic� a oxigenului. Prin: 1. Ameliorarea condi�iilor efortului muscular în periferie - se poate spera la o economie de travaliu cardiac �i deci la restrângerea tahicardiei de efort; 2. Antrenamentul fizic pe termen scurt - se urm�re�te men�inerea unei bune ventila�ii �i, prin aceasta, conservarea func�iei pulmonare; 3. Ameliorarea capacit��ii vitale �i a VEMS–ului; 4. Determinrea capacit��ii fizice a bolnavului valvular �i/sau precizarea programului de intoleran�� func�ional� (utilizarea testului de efort); 5. Evitarea efectelor nocive ale sedentarismului, în ceea ce prive�te decondi�ionarea aparatului cardio-vascular �i locomotor; 6. Îmbun�t��irea activit��ii motrice, a�a încât ea s� se desf��oare într-un mod economic, f�r� contrac�ii musculare inutile, excesive, f�r� a impune cordului un efort prea mare; 7. Realizarea unei activit��i economice a cordului, circula�iei periferice �i metabolismului muscular, pentru a putea executa eforturile fizice cu o solicitare cât mai mic�a cordului; 8. Dezvoltarea mobilit��ii articulare, a for�ei musculare segmentare �i a coordon�rii motrice.

Mijloace: - kinetoterapia respiratorie; exerci�ii fizice globale, exerci�ii analitice a tuturor segmenelor corpului; elemente din diferite sporturi �i jocuri sportive; masaj; tehnici de relaxare; antrenament de rezisten�� realizat prin efort prelungit sau „cu intervale”, pe bicicleta ergometric�, alergare sau elemente din sporturi. b. Recuperarea valvularilor opera�i

Preg�tirea preoperatorie. Obiective: 1. Elementul „recuperator” esen�ial în aceast� etap� îl reprezint� kinetoterapia respiratorie; 2. Asigurarea nu numai a unui drenaj bron�ic eficient ci �i „înv��area” respira�iei diafragmatice; 3. Corectarea respira�iei prin exerci�ii respiratorii; 4. Furnizarea de informa�ii generale privind interven�ia chirurgical� �i modalit��ile de recuperare postoperatorie.

Mijloace: - gimnastic� respiratorie, drenaj, gimnastic� medical�Postoperator. Obiective: 1. Asigurarea unei ventila�ii corecte; 2. Prevenirea complica�iilor

decubitului; 3. Readaptarea progresiv� la efort; 4. Ob�inerea rapid� a autonomiei func�ionale. Mijloace: - exerci�iile fizice de mobilizare a centurilor �i a membrelor, exerci�ii pentru mobilizarea

musculaturii respiratorii. Faza I – intraspitaliceasc�Obiective: 1. Profilaxia complica�iilor de decubit; 2. Asigurarea permeabilit��ii c�ilor respiratorii. Mijloace: - mobilizare pasiv� a membrelor inferioare; mobilizare activ� a membrelor inferioare;

exerci�ii respiratorii; mobiliz�ri active ale centurilor; mers. Faza a II – a – convalescen�a - marcheaz� trecerea de la perioada acut� postoperatorie la revenirea

la via�a socio-profesional�. Obiective: 1. Cre�terea capacit��ii de efort - precizarea programului de antrenament: intensitatea,

frecven�a, durata �i tipul efortului muscular, în func�ie de particularit��ile evolutive �i modalit��ile de repaus la recuperarea ini�ial�, în perioada anterioar�; 2. Înv��area m�surilor de profilaxie �i tratament (aten�ie la riscul carditei reumatice evolutive); 3. Deprinderea, pe cât posibil, a tehnicilor de relaxare.

Mijloace: - exerci�ii respiratorii; exerci�ii fizice globale; mobiliz�ri analitice; antrenament de rezisten��: cicloergometru, elemente �i metode de relaxare

Faza a III – a sau de între�inere. Intensitatea programului de antrenament ales va trebui s� evite o tahicardie marcat� sau o ejec�ie sistolic� important�. De aceea, se apreciaz� c� o frecven�� cardiac� de

Page 183: Kinetoterapie Physiotherapy

183

antrenament de 50–70% din FC, calculat� potrivit r�spunsului la testul de efort, este optim�. Exerci�iile fizice nu difer� de cele prev�zute în programul de recuperare al coronarianului. Pornind de la o preg�tire fizic� global� se va continua cu gimnastica respiratorie �i se va insista asupra grupelor musculare ce urmeaz� a fi preferen�ial solicitate prin profesie.

6.5.10. Kinetoterapia în arteriopatiile periferice. Ateroscleroza oblizerant� reprezint� 90% din arteriopatiile periferice. Trunchiurile arteriale cele

mai frecvent interesate sunt aorta abdominal�, iliac�, femural� �i poplitee. Ateroscleroza obliterant� a membrelor inferioare se caracterizeaz� prin leziuni aterosclerotice difuze în peretele trunchiurilor arteriale mari �i mijlocii. Leziunile stenozante sau obstructive cu repercusiuni hemodinamice sunt segmentare. De obicei, stenozarea sau obstruarea unei artere periferice produce simptome ischemice subiective numai în timpul efortului fizic. Durerea apare dup� o anumit� cantitate de efort �i dispare la repaus.

Obiective: 1. Prelungirea considerabil� a duratei efortului pân� la producerea claudica�iei; 2. Dezvoltarea circula�iei colaterale în teritoriile cu circula�ie deficitar�; 3. Cre�terea presiunii de perfuzie în timpul exerci�iilor fizice; 4. M�rirea dozat� a hipoxiei în musculatura ischemiat�; 5. Îmbun�t��irea economiei actului motor; 6. Prevenirea agresiunilor cutanate, mecanice, fenomenele de macera�ie �i infec�iile de la nivelul piciorului; 7. Cre�terea fluxului sanguine în musculatura scheletic�; 8. Corectarea tulbur�rilor de mers

Mijloace: - contrac�ii musculare de intensitate �i durat� corespunz�toare; mobiliz�ri active;exerci�ii musculare globale; exerci�ii cu rezisten�� dozat� (gantere, halteer, extensor, mingi medicinale) ale membrelor superioare �i trunchiului; m�suri de protec�ie cutanat�; masajul în sensul circula�iei arteriale sau venoase: (efleurajul superficial reflex, presiuni alunec�toare profunde, petrisaj); contrac�iile “analitice de tip intermediar”; gimnastica respiratorie – comport� mi�c�ri abdominale �i diafragmatice; gimnastica de postur� Burger; posturare pe patul oscilant 2–5 min; termoterapia; mecanoterapia; hidroterapia la 30ºC; mersul; bicicleta ergometric�, jocul cu mingea etc.

6.5.11. Kinetoterapia în afec�iunile venoase Obiective: 1. Reducerea stazei venoase �i a consecin�elor sale; 2. Ameliorarea circula�iei de

întoarcere �i a schimburilor gazoase la nivel pulmonar; 3. Prevenirea �i tratamentul insuficien�ei venoase cronice �i a sindromului posttrombotic; 4. Stimularea circula�iei de întoarcere prin punerea în func�ie a pompelor musculare.

Mijloace: - masajul membrelor inferioare, evitând traiectele venoase, în sens centripet; mobilizarea pasiv� a membrelor inferioare �i ridicarea acestora deasupra planului, mobiliz�rile active (sunt îns� de preferat), gimnastica respiratorie, gimnastica de postur�, masaj u�or cu scop hiperemiant, mersul, stimul�ri galvanice, compresiuni pneumatice externe intermitente, în ritm de 5s/contrac�ie, cu aparatul angiomat.

a. Tromboflebitele. Prin tromboflebit� se în�elege stânjenirea circula�iei prin vene determinat� de inflamarea peretelui venos. Semne: - durere pe traiectul venei, accentuat� în punct fix �i la palparea venei; - ven� varicoas� cu eritem inflamator pe traiect, vizibil pe piele, edem �i c�ldur� local�.

Obiective: 1. Aplicarea m�surilor profilactice în scopul activ�rii circula�iei periferice; 2. Prevenirea edemului; 3. Activarea circula�iei venoase; 4. Tonifierea musculaturii extremit��ilor inferioare.

Mijloace: - pozi�ionarea membrului inferior în plan procliv, mobiliz�ri pasive, pasivo-active �i active analitice a membrelor inferioare, exerci�ii respiratori, masaj cu scop hiperemiant la nivelul circula�iei superficiale a extremit��ii bolnave, mers

În convalescen��: masaj u�or, progresiv, ini�ial superficial apoi profund sub form� de glis�ri cu presiune �i periaj de activare a stazei �i edemului veno-limfatic; contrac�ii statice �i mobiliz�ri pasive ca în stadiul anterior, mobiliz�ri active cu rezisten�� în decubit dorsal �i ventral sau în pozi�ia a�ezat, pentru extensia gambei pe coaps�, prin aplicarea de greut��i; exerci�ii respiratorii; aplicarea bandajului elastic,

Page 184: Kinetoterapie Physiotherapy

184

instituindu-se mersul ca mijloc terapeutic de stimulare a circula�iei de întoarcere, prin punerea în func�iune a pompelor musculare.

b. Insuficien�a venoas� cronic�. Rezultat al obstru�rii venoase �i al distrugerii valvelor. În cazul în care aceast� insuficien�� venoas� cronic� se manifest� prin edeme, se folosesc urm�toarele mijloace ale kinetoterapiei: repaus la pat cu membrele inferioare ridicate în sprijin pe un suport mai sus decât restul corpului de 2–3x/zi. Aceast� pozi�ie trebuie s� fie obligatorie în timpul nop�ii; masajul membrului inferior, manevre cu caracter circulator, executate blând deasupra regiunii bolnave pentru a u�ura circula�ia de întoarcere. Membrul care se maseaz� se va men�ine în pozi�ie decliv�; se evit� ortostatismul, f�r� mi�care o perioad� lung� de timp; aplicarea de fe�e elastice sau ciorapi elastici diminea�a, care se men�in toat�ziua; practicarea înotului. În cazul în care insuficien�a venoas� cronic� nu se manifest� prin edeme, se folosesc urm�toarele mijloace: exerci�ii active ale membrelor inferioare din pozi�ii în care acestea se g�sesc peste nivelul trunchiului, în a�a fel încât s� favorizeze circula�ia de întoarcere (decubit, patrupedie, a�ezat sprijinit); contrac�ii �i relax�ri ritmice ale grupelor musculare mari la nivelul membrelor inferioare; masajul membrelor inferioare – manevre cu efect circulator.

c. Varicele. Varicele sau ectazia venoas� const� din dilatarea venelor determinat� de insuficien�a valvulelor venoase. Semne: desen venos accentuat; oboseal� sau dureri difuze în membre; crampe musculare, în special nocturne.

Obiective: 1. Depistarea precoce a dilata�iilor; 2. Limitarea ortostatismului; 3. Instituirea unui regim de repaus cu membrele inferioare deasupra planului orizontal; 4. Favorizarea circula�iei de întoarcere.

Mijloace: exerci�ii de gimnastic� vascular� (gimnastica Bürger), mobilizarea analitic� a membrelor inferioare, mobiliz�ri active ale membrelor inferioare din pozi�ii peste nivelul orizontalei, masaj

6.5.12. Kinetoterapia posttransplant cardiac Particularit��i ale pacientului cu transplant cardiac: FC de repaus la cordul denervat este, în general, mai crescut� decât la cordul s�n�tos; FC se adapteaz� mai lent la efort, ea nu mai reflect� la fel de fidel intensitatea efortului fizic iar revenirea la - FC de repaus este mai lent� (pân� la 20 de minute); la sfâr�itul efortului maximal, transplantul are o FC inferioar� celei maximale teoretice; instalarea metabolismului anaerob este mai precoce; randamentul ventilator este sc�zut; rejetul moderat impune reducerea intensit��ii antrenamentului iar rejetul sever implic� oprirea antrenamentului.

Faza a I-a -Preoperator. Obiective: 1. Furnizarea de informa�ii privind interven�ia chirurgical�; 2. Reducerea anxiet��ii. Postoperator. Obiective: 1. Limitarea la maxim a efectelor nefaste unui decubit prelungit; 2. Realizarea unei toalete bron�ice satisf�c�toare; 3. Începerea treptat� a antrenamentului fizic.

Mijloace: - mobiliz�ri pasive �i active, drenaj bronhic, educarea �i utilizarea unei tuse eficiente, exerci�ii de respira�ie, bicicleta ergometric�, mers prin salon, pe coridor

Faza a II-a. Obiective: 1. Ameliorarea capacit��ii aerobe; 2. Adaptarea mai bun� a debitului sanguin muscular la cererea mu�chilor activi; 3. Revenirea la o capacitate vasodilatatoare arteriolar�normal�; 4. Limitarea atrofiei musculare �i a demineraliz�rii osoase; 5. Cre�terea capacit��ii de efort; 6. Cre�terea capacit��ii aerobe; 7. Sc�derea tensiunii arteriale diastolice �i a frecven�ei cardiace la acela�i prag de efort.

Mijloace: - exerci�ii izotonice, exerci�ii cu greut��i mici, mersul pe jos, jogging-ul

Bibliografie 1.Branea, Ioan.; Manca�, S. (1989) – Exerci�iile fizice �i rolul lor în programul complex de

recuperare al bolnavilor coronarieni, Timi�oara Medical�, Timi�oara, , XXXIV, 4

Page 185: Kinetoterapie Physiotherapy

185

2. Dennis, A. (1992) – Rehabilitation of patients with coronary artery disease In: Braunwald, E. Heart Disease, W.B. Saunders Company Fourth Ed.

3. Gherasim, L.; Bruckner, I. (1992) – Cardiopatia ischemic� nedureroas�. În: P�un, R. - Tratat de medicin� intern� – Bolile cardio-vasculare, vol.III, Editura Medical�, Bucure�ti.

4. Goble, A.J.; Hare, D.L.; Macdonald, P.S.; �.a. (1995) – Effect of early programmes after transmural myocardial infarction, Br. Heart J. 65

5. Marcu, Vasile (1995) – Bazele teoretice ale exerci�iilor fizice în kinetoterapie, Editura Universit��ii Oradea, Oradea

6. Mogo�, V. (1990) – Infarctul miocardic �i efortul fizic. Editura Militar�, Bucure�ti 7. Vlaicu, R.; Olinic, N. (1983) – Reabilitarea precoce în infarctul miocardic acut, Editura Dacia,

Cluj-Napoca 8. Zdrenghea, Dumitru (1990) – Testul de efort unic ajustat în depistarea cardiopatiei ischemice,

Timi�oara Medical�, Timi�oara

Page 186: Kinetoterapie Physiotherapy

186

6.6. KINETOTERAPIA ÎN RECUPERAREA AFEC�IUNILOR RESPIRATORII

Obiective: • Acumularea unui bagaj de cuno�tin�e teoretice �i practice cât mai complexe privitoare la: medicina

respiratorie; metodele de evaluare clinic� �i func�ional�: obiective �i subiective; modalit��ile de recuperare prin kinetoterapie: mijloace, metode, tehnici

• Selectarea celei mai indicate metodologii de recuperare luându-se în considerare: diagnosticul pozitiv, gravitatea �i stadiul bolii, bolile asociate, antecedentele familiale �i personale: fiziologice, patologice �i heredo-colaterale, precum �i datele generale ale pacientului(ei) dac� a mai beneficiat sau nu de recuperare.

• Utilizarea practic� individualizat� (pentru fiecare pacient) a cuno�tin�elor acumulate prin: evaluarea clinico-func�ional�, structurarea obiectivelor de recuperare generale �i specifice, alc�tuirea programelor de recuperare – reintegrare.

Con�inut 6.6.1. Kinetoterapia în disfunc�ia ventilatorie obstructiv� (DVO) 6.6.2. Kinetoterapia în disfunc�ia ventilatorie mixt� (DVM)

Cuvinte cheie: pulmonar, respirator, disfunc�ie: obstructiv�, restrictiv�, mixt�, kinetoterapie

6.6.1. Kinetoterapia în disfunc�ia ventilatorie obstructiv� (DVO).

O obstruc�ie pe c�ile respiratorii poate fi strict localizat� (corp str�in intrabronhic, tumor� bronhic�etc.) sau difuz�, generalizat�. Recuperarea bolnavilor cu DVO va însemna abordarea cauzelor �i efectelor sindromului obstructiv difuz, al c�ilor aeriene inferioare (mai ales ale celor mijlocii �i mici).

Efectele Sindromului Obstructiv Sindromul obstructiv cauzeaz� func�iei respiratorii urm�ri variate, acestea fiind dependente de:

A. sediul obstruc�iei: în c�ile mari, mijlocii sau mici sau în c�ile superioare; B. gradul obstruc�iei este în rela�ie mai direct� cu efectele ei decât este natura obstruc�iei

(mecanismul de producere) cu simptomatologia rezultat�. C. reversibilitatea sau ireversibilitatea sindromului obstructiv genereaz� o varia�ie

simptomatologic� de la st�ri foarte grave pân� la situa�ii aproape normale.

a. Obstruc�ia acut� a fluxului aerian (OAFA) – Traheobron�ite acute Bron�ita �i Bron�iolita

Traheobron�itele acute: Inflama�ia acut� a traheii �i a bronhiilor mari plurietiologic� viral�, bacterian�, chimic�, manifestat� clinic prin tuse cu expectora�ie, dureri toracice. Manifestare clinic�. Mai ales în sezon rece, apare un sindrom bron�itic acut, tuse, raluri ronflante, sibilitante, dispnee, cianoz�, durere toracic�, etc.

În traheobron�ita acut� se descriu 3 stadii clinice: 1. Stadiu premonitor – indispozi�ie, cefalee, catarg oculonazal, r�gu�eal�, arsuri retrosternale, tuse, dureaz� de la câteva ore pân� la câteva zile. 2. Stadiu de cruditate – câteva zile – febr�, frisonete, transpira�ii, tusea se accentueaz� �i se prezint� în accese, durere toracic�, etc. 3. Stadiu de cocc�iune – tusea devine productiv�, durerea toracic� scade, febra �i expectora�ia scad, putând s� dispar� toate, r�mânând doar tusea. Tratament: General: repaus la pat cât timp exist� febr�, alimenta�ia bogat� în lichide, fructe, evitarea alimenta�iei greu digerabile, vitamine, evitarea frigului în special la membrele inferioare �i gât.

Page 187: Kinetoterapie Physiotherapy

187

Kinetoterapie: Obiective: 1. Sc�derea frecven�ei respiratorii; 2. Sc�derea travaliului ventilator; 3. Dezobstruc�ie

bronhic�Mijloace: Evaluarea st�rii func�ionale: ausculta�ie; m�surarea tensiunii arteriale, pulsului �i

frecven�ei respiratorii, aprecierea gradului de dispnee la efort; Posturi relaxante �i facilitatoare ale respira�iei din decubit, a�ezat, ortostatism; Metode de relaxare: Jacobson; Schultz; Posturi de drenaj bronhic; Educarea tusei; Drenajul bronhic �i autodrenajul

b.Obstruc�ia cronic� a fluxului aerian (OCFA) – Traheobron�ite cronice Bron�iectazia Dilata�ii permanente �i ireversibile ale lumenului bronhiilor de calibru mediu, datorate alter�rii

structurii fibrocartilaginoase a peretelui �i obliterarea ramifica�iilor distale producând un fund de sac. Bron�iectaziile pot fi: unilaterale - 2/3, frecvente în stânga; bilaterale 1/3, sau dup� forma macroscopic�: cilindrice – tubulare; varicoase; saculare – ampulare sau chistice. Tablou clinic. Obiectiv, simptomatologia în bron�iectazii este de obicei s�rac�, f�r� infec�ii asimptomatice mult timp, cu semne de bron�it� cu pneumonie în acela�i loc. Simptomul func�ional dominant este bronhoreea cu expectora�ie mucopurulent� în cantit��i mari, de la 200 la 500 ml/zi, uneori mai mult, în func�ie de gradul de activitate al bolii. Semnul fundamental îl constituie tusea cu expectora�ie abundent� mucopurulent�, pluristratificat în 4 straturi.

Kinetoterapia: Obiective: 1. Sc�derea frecven�ei respiratorii. 2. Sc�derea travaliului ventilator. 3. Dezobstruc�ie

bronhic�. 4. Men�inerea sau ameliorarea capacit��ii de efort Mijloace: Evaluarea st�rii func�ionale: ausculta�ie; m�surarea tensiunii arteriale, pulsului �i

frecven�ei respiratorii, probe func�ionale respiratorii (VEMS, CV, VEMS/CV%, Vmx) aprecierea gradului de dispnee la efort; testele de apreciere a obstruc�iei: apneei, lumân�rii, form�rii bulelor în ap�, test de efort – mers 6 min.; Posturi relaxante �i facilitatoare ale respira�iei din ortostatism, a�ezat, decubit; Metode de relaxare: Jacobson; Schultz; Posturi de drenaj bronhic; Educarea tusei; Drenajul bronhic �i autodrenajul – la expectora�ii mai mult de 50-100 ml/zi; Reeducarea respiratorie asistat� �i înv��area �i utilizarea unei respira�ii corecte (accent pe inspira�ie); Antrenament la efort: ini�ial – test de efort; program individual de antrenament prin mers

Bronhopneumopatia Cronic� Obstructiv� (BPOC). Tuse productiv� cronic� sau recidivant�, de peste doi ani, cel pu�in trei luni pe an, �i/sau dispnee

persistent�, simptome care nu sunt determinate de vreo boal� pulmonar�, toracic�, cardiac�, sau de c�i superioare, specifice sau cunoscute. Tablou clinic: tuse productiv� cronic�, dispnee, expir prelungit, VEMS sc�zut sub 70 %, hipertransparen�� pulmonar�, semne de insuficien�� respiratorie. Forme clinice de BPOC:

A. Tip emfizematos (55-75 ani), clinic: Tuse - ocazional�; Instalarea tusei - dup� instalare dispneei; Sputa - redus�, mucoas�; Dispneea – constant�; Murmur vezicular – atenuat; Raluri – rare; Habitus - slab, astenic; Infec�ii recurente - rare

B. Tip bron�itic (45-65 ani), clinic: Tuse - aproape constant�; Instalarea tusei - înainte de instalarea dispneei; Sputa - abundent�, purulent�; Dispneea – variabil�; Murmur vezicular – normal; Raluri – frecvente; Habitus - normal, gras, picnic; Infec�ii recurente - frecvente

Tratamentul: Profilactic: fizioterapia bron�ic�: se face drenaj postural dac� expectora�ia este mai mare de 150 ml/zi, vibra�ii �i tapotaj toracic, percu�ie pentru tuse neproductiv�. Înv���m bolnavul s� aib� o tuse eficient�. Tratamentul complica�iilor bron�ice: cure balneare, balneofizioterapeutice; este indicat� �i clima de munte, dar nu peste 1200 m �i este exclus sezonul de var�. Este indicat climatul maritim, de step�la bron�itici, de câmpie la cei cu emfizem, astmatici pu�in, etc. (Govora, Sl�nic Moldova)

Obiective kinetoterapie: 1. M�rirea razei conductelor, chiar cu un coeficient modest (cu urm�ri notabile asupra rezisten�ei �i presiunii de mobilizare a aerului); 2. Sc�derea vitezei fluxului aerian

Page 188: Kinetoterapie Physiotherapy

188

(sc�zându-se astfel rezisten�a în c�i lucru ce va necesita for�e de mobilizare mai mici); 3. Sc�derea vâscozit��ii fluidului care curge prin bronhii; 4. Reducerea hiperinfla�iei prin diminuarea obstruc�iei dinamice de expir; 5. Modificarea distribu�iei intrapulmonare a aerului prin: cre�terea complian�ei dinamice, sc�derea frecven�ei respiratorii, sc�derea travaliului ventilator; Modific�ri ale schimburilor gazoase �i a gazelor din sânge prin ameliorarea raportului V/Q (ventila�ie/perfuzie); Ameliorarea/refacerea capacit��ii de efort

Mijloace: Pentru formele de BPOC severe: Este vorba de pacien�i în insuficien�� respiratorie cu sau f�r� hipercapnie, cu dispnee accentuat�, de gradele IV sau V, în majoritatea cazurilor cu cord pulmonar (consecin�� a hipertensiunii arteriale pulmonare). Evaluarea st�rii func�ionale; aprecierea gradului de dispnee la efort: utilizarea posturilor de relaxare a musculaturii abdominotoracice �i de facilitare a respira�iei abdominale ini�ial din decubit, apoi în timp, din a�ezat �i ortostatism; utilizarea gimnasticii medicale limitate, mi�c�ri simple de p�strare a mobilit��ii articulare, �i a tonusului muscular; drenaj bronhic din posturi adaptate (decubit lateral), executarea unei tuse controlate, nesolicitante pentru pacient; reeducarea respiratorie în special abdominale; readaptare la efort, respectiv trecerea de la repausul total la pat spre o independen�� de mi�care.

Pentru BPOC forma medie �i u�oar�: forma medie dispneea nu dep��e�te gradul III, insuficien�a respiratorie este latent�, nu sunt hipercapnici; forma u�oar�, dispneea este de grad II sau I.. Pentru ace�ti pacien�i este necesar s� le punem la îndemân� o modalitate de ameliorare a simptomelor, semnelor �i datelor obstruc�iei precum �i cuno�tin�ele necesare pentru combaterea fazei severe a bolii. Evaluarea st�rii func�ionale; aprecierea gradului de dispnee la efort; testele de apreciere a obstruc�iei: apneei, lumân�rii, form�rii bulelor în ap�; înv��area �i utilizarea unor elemente sau metode de relaxare: Jacobson; Schultz; înv��area �i utilizarea unor posturi: relaxante (decubit, a�ezat, ortostatism); facilitatoare ale respira�iei (decubit, a�ezat, ortostatism); de drenaj bronhic; modalit��i de educare a tusei cu aplica�ii �i în cadrul drenajului bronhic; modalit��i de reeducare a respira�iei asistat� �i înv��area �i utilizarea unei respira�ii corecte (accent pe expir); programe de gimnastic� medical� cu accent pe utilizarea unei respira�ii corecte abdomino-toracice; modalit��i de cre�tere a capacit��ii de efort: ini�ial test de efort (mers 6 min/covor rulant/bicicleta cicloergometric�); program individual de antrenament prin mers, covor rulant, biciclet�

Astmul Bron�ic. Afec�iune respiratorie cronic� caracterizat� prin obstruc�ia reversibil� a c�ilor aeriene inferioare.

Reducerea fluxului de aer este reversibil� spontan sau sub ac�iunea tratamentului, iar în cazurile grave revenirea la normal a diametrului lumenului bron�ic nu este niciodat� complet�. Elemente de baz�: crize de dispnee expiratorie înso�it� de wheezing, expectora�ie seromucoas� – perlat�, expir prelungit, raluri sibilante sau ronflante. Clasificarea clinicoetiologic�: Astmul extrinsec alergic, atopic, mo�tenit prin alergeni – la tineri pân� la 35 ani; Astmul intrinsec nonalergic cu rol principal infec�ia.

Tabloul clinic. Astmul se prezint� sub trei aspecte principale: 1. Astmul cu accese intermitente, în forma tipic�, prezint� dispnee paroxistic�, iar la tineri poate

apare forma alergic� ce se instaleaz� în zeci de minute, accesul poate fi precedat de hidroree nazal�, cianoz� de tip central, toracele pare în inspir permanent, cu hipersonoritate generalizat�, auscultator predominând ralurile sibilante în expir, expirul este prelungit, �uier�tor (wheezing), de obicei este vorba de bradipnee, dar polipneea nu este rar întâlnit� (polipnee de 20–30 respira�ii/min (dac� cre�te peste 30 respira�ii/min apare accesul sever cu evolu�ie spre starea de r�u astmatic), ca durat� �i severitate, tusea poate dura de la câteva minute, pân� la accese cu durat� de ore, bolnavii sunt afebrili, tahicardie 90–100 b�t�i/min.

2. Astmul cronic: este o obstruc�ie respiratorie sever�, progresiv�. Se întâlne�te mai frecvent dup�40-50 ani, prezint� istorie veche, dispnee de efort, dispnee minim� în repaus, accesele de astm sunt severe, cedeaz� greu la bronhodilatatoare �i/sau corticoizi, pacien�ii sunt corticodependen�i, este greu de diferen�iat de bron�ita cronic� obstructiv� �i de astmul neinfectat.

3. Starea de r�u astmatic (astm acut grav, status astmaticus): este o form� special� complicat� a astmului bron�ic, o urgen�� medical�. Are durat� minim� de 24 ore, nu r�spunde la bronhodilatatoarele

Page 189: Kinetoterapie Physiotherapy

189

administrate corect �i pot apare fenomene de insuficien�� pulmonar� grave cu encefalopatie hipoxic�: obnubilare, stupor, com�, cianoz� extrem�, transpira�ii, tremor, colaps. Se pot instala fenomene de cord pulmonar acut. Tabloul clinic: dispnee sever�, polipnee peste 30 respira�ii/min, vorbirea grea, stare grav�, insomnie, pozi�ia preferat� de bolnav: a�ezat; tiraj epigastric, supraclavicular, suprasternal; senza�ie de epuizare, asfixie iminent�; transpira�ie, cianoz�; lipsesc tusea �i wheezingul. tahicardie; HTA reac�ional�; colaps cardiorespirator; hipoxemie sever�, hipercapnie, acidoz� metabolic�. La ausculta�ie nu se aude aproape nimic = silen�iu respirator. Clasificarea astmului: 1. U�or - VEMS peste 70%, PEF (flux expirator maxim de vârf) 80%; variabilitatea PEF sub 20%; 2. Moderat - VEMS între 45-70%, PEF 60-80 %, variabilitatea PEF 20-30%; 3. Sever - VEMS mai mic de 50%, PEF mai mic de 60%, variabilitatea PEF 20-30%.

Obiectivele terapiei sunt : 1. Controlul manifest�rilor acute (criza); 2. Prevenirea exacerb�rilor; 3. Men�inerea func�iilor pulmonare cât mai aproape de normal.

Se aplic�: Educarea �i informarea bolnavului; Controlul mediului �i “triggerilor” astmatici (ac�ioneaz� conjugat cu factorii etiopatogeni ce induc astmul); Tratamentul farmacologic; medica�ie bronhodilatatoare, antiinflamatoare, alternative terapeutice; Imunoterapia, Tratamentul balneofiziokinetoterapeutic (speleoterapie, saline la 2/3 din astmul bron�ic cronic. Efecte favorabile se ob�in la Sl�nic Prahova, Târgu-Ocna, Ocna Dej, climatoterapia se realizeaz� la munte �i mare, alternativ (altitudini mari unde nu sunt alergeni, peste 800 m), helioterapia se practic� pe litoral, crenoterapia se face la Govora). Kinetoterapia se va aplica specific în fazele între crize.

Obiectivele kinetoterapiei: 1. Sc�derea costului ventila�iei �i tonifierea musculaturii respiratorii; 2. Ameliorarea distribu�iei intrapulmonare a aerului; 3. Egalizarea rapoartelor V/Q; 4. Corectarea schimburilor gazoase �i a gazelor din sânge, 5. Readaptarea la efort; 6. Reinser�ia socio-profesional�; 7. Îndep�rtarea factorilor organici, func�ionali �i psihici, ce sunt sau pot deveni factori de între�inere sau agravare a deficitului func�ional respirator. 8. Corectarea tuturor condi�iilor de habitat, de munc�, a deprinderilor, a tuturor influen�elor exterioare ce reprezint� conjuncturi determinante sau agravante pentru evolu�ia bolii: fumatul, tipul muncii, regimul de via��, alimenta�ia, prevenirea bolilor intercurente mai ales a virozelor, evitarea alergenilor.

Mijloace: În faza de criz�: posturare într-o postur� relaxant� �i facilitatoare a respira�iei cât mai adecvat�; dezobstruc�ie bron�ic� prin drenaj adaptat; relaxarea musculaturii expiratorii, facilitarea expectora�iei, reducerea tusei iritative; cre�terea circula�iei pulmonare prin masajul reflex al �esutului conjunctiv sau masajul segmentar pe zonele C3–C8; D1–D9 �i zonele intercostale 6–9; controlul �i coordonarea respira�iei – inspiruri lente, profunde cu apnee scurt� postinspiratorie, expiruri prelungite, f�r� efort, aerul dirijat printre buzele strânse. Mi�c�rile abdomenului (respira�ia diafragmatic�) vor fi amplificate. Pentru efecte spasmolitice �i antiinflamatorii bronhice (edem – congestie – secre�ie) se pot utiliza urm�toarele procedee fizicale: Ultrasunet (aplicat paravertebral între D1–D10 (0,2W/cm², 3 min.+3 min), intercostal spa�iile 6–7 �i 7–8 (0,4W/cm² câte 2 min. pe fiecare hemitorace �i subclavicular 0,2W/cm² câte 30 sec. stânga/dreapta); B�i ascendente Haufe pe membre superioare �i/sau inferioare; Proceduri calde (cataplasm�, unde scurte, împachet�ri la trunchi etc.); Ultraviolete în doza eritem pe torace.

Între crize. Evaluarea st�rii func�ionale; aprecierea gradului de dispnee la efort; testele de apreciere a obstruc�iei: apneei, lumân�rii, form�rii bulelor în ap�, test de efort – mers 6 min; covor rulant; cicloergometru ; înv��area �i utilizarea unor elemente sau metode de relaxare; înv��area �i utilizarea unor posturi: relaxante �i facilitatoare ale respira�iei, de drenaj bronhic; înv��area drenajului �i autodrenajului; înv��area unei tuse corecte; înv��area unor modalit��i de reeducare a respira�iei; înv��area unor programe de exerci�ii pentru corectarea diferitelor deficite musculoscheletale; înv��area unor modalit��i de cre�tere a capacit��ii de efort.

Atelectazia. Sindrom determinat de un defect de ventila�ie într-o regiune a parenchimului pulmonar cu

p�strarea perfuziei sanguine. Cel mai frecvent este vorba de o obstruc�ie bronhic�, resorb�ia aerului din

Page 190: Kinetoterapie Physiotherapy

190

zona neventilat� determinând o condensare cu retrac�ie prin reducerea volumului parenchimului. Când zona afectat� este mare (un lob, pulmonul în întregime) se constituie un sindrom de condensare retractil�caracteristic. Tablou clinic: reducerea local� a amplia�iei respiratorii, retrac�ia peretelui toracic �i a spa�iilor intercostale, matitate la percu�ie, murmurul vezicular este abolit; fiind obstruat� bronhia nu se aud sufluri sau raluri.

Obiective kinetice: 1. M�rirea razei conductelor, chiar cu un coeficient modest (cu urm�ri notabile asupra rezisten�ei �i presiunii de mobilizare a aerului); 2. Sc�derea vitezei fluxului aerian (sc�zându-se astfel rezisten�a în c�i lucru ce va necesita for�e de mobilizare mai mici); 3. Reducerea hiperinfla�iei prin diminuarea obstruc�iei dinamice de expir; 4. Modificarea distribu�iei intrapulmonare a aerului; 5. Modific�ri ale schimburilor gazoase �i a gazelor din sânge prin ameliorarea raportului V/Q (ventila�ie/perfuzie); 6. Men�inerea/ameliorarea capacit��ii de efort

Mijloace: Evaluarea st�rii func�ionale; aprecierea gradului de dispnee la efort; aprecierea obstruc�iei - testul: apneei, lumân�rii, form�rii bulelor în ap�; înv��area �i utilizarea unor posturi, elemente sau metode de relaxare: Jacobson; Schultz; modalit��i de reeducare a respira�iei asistat� �i înv��area �i utilizarea unei respira�ii corecte (accent pe expir); programe de gimnastic� medical� cu accent pe utilizarea unei respira�ii corecte abdomino-toracice; modalit��i de cre�tere a capacit��ii de efort: ini�ial test de efort; program individual de antrenament prin mers, covor rulant, biciclet�

6.6.2. Kinetoterapie în disfunc�ia ventilatorie mixt� (DVM) Disfunc�ia ventilatorie mixt� reprezint� asocierea a dou� tipuri de disfunc�ii ventilatorii,

obstructiv� �i restrictiv�, cu predominan�a uneia sau alteia. Asocierea poate avea ca baz� existen�a a dou�boli complet deosebite, cum ar fi o cifoscolioz� cu o bron�it� cronic� sau un astm bron�ic cronic cu o pahipleurit� întins�, sechel� a unei vechi pleurezii tuberculoase. DVM îns�, se poate dezvolta �i în cadrul unei aceleia�i boli bronhopulmonare, care afecteaz� atât permeabilitatea c�ilor aeriene cât �i capacitatea de expansiune a parenchimului pulmonar. Astfel de boli pot avea un debut bron�ic iar ulterior, prin obstruc�ia conductelor aeriene suprim� o multitudine de spa�ii aeriene, care determin� sc�deri de complian��pulmonar�. Sunt �i situa�ii inverese, când debutul bolii se desf��oar� la nivelul parenchimului pulmonar, urmat de procese retractile care vor determina distorsiuni ale c�ilor aeriene, a�a cum se întâmpl� în sindromul posttuberculos.

DVM este recunoscut prin: sc�derea CV, CPT, VEMS, �i a raportului VEMS/CV%, înso�ite de alterarea complian�ei �i a rezisten�ei la flux.

Agravarea disfunc�iei ventilatorii restrictive se traduce prin instalarea hipoventila�iei alveolare, a insuficien�ei pulmonare globale. La început, desaturarea apare doar în efort, apoi �i în repaus (insuficien��respiratorie IR manifest�). Aceast� insuficien�� pulmonar� poate s� apar� pe pl�mân normal (poliomielit�, spondilit�, distrofie muscular� etc.) sau pe pl�mân patologic (pneumonii intersti�iale, pneumoconioz�etc.).

a. Insuficien�a pulmonar�. Perturbarea procesului de respira�ie pulmonar�, a schimbului continuu de gaze între mediul

ambiant �i sângele care perfuzeaz� pl�mânii prin diminuarea presiunii par�iale a oxigenului în sângele arterial sistemic fa�� de valorile normale, anomalie denumit� hipoxie sau hipoxemie arterial� �i/sau prin cre�terea peste normal a presiunii par�iale a dioxidului de carbon denumit� hipercapnie, poart� numele de insuficien�� pulmonar�. Formele clinice ale insuficien�ei pulmonare definite prin mecanismul ori mecanismele generatoare �i tratamentul lor:

1. Insuficien�a pulmonar� prin hipoventila�ie alveolar�: se caracterizeaz� prin cre�terea presiunii par�iale a CO2 care se adaug� sc�derii presiunii partiale a O2. Se poate prezenta sub dou� forme: hipoventila�ie alveolar� global� - întâlnit� la bolnavi cu pl�mâni indemni. Ventila�ia/minut global, ca �i ventila�ia alveolar� sunt mic�orate. Perturbarea este provocat� de diminuarea activit��ii centrilor respiratori (prin intoxica�ii, traumatisme cranio-cerebrale, accidente cerebro-vasculare, tumori ale SNC), sau de perturbarea func�iei peretelui toracic (afec�iuni neuromusculare). Tabloul clinic: com�, deseori

Page 191: Kinetoterapie Physiotherapy

191

profund�, cu tendin�� de hipotensiune arterial�. Bolnavul este intubat �i ventilat f�r� a se mai a�tepta rezultatul doz�rii gazelor sanguine.Hipoventila�ie alveolara datorat� cre�terii excesive a spa�iului mort alveolar - întâlnit� la bolnavi cu pl�mâni indemni, care îns� prezint� zone vaste neperfuzate (datorit�sc�derii debitului cardiac, sc�derii presiunii arteriale pulmonare, tromboemboliei pulmonare, septicemiei, etc), dar cu ventila�ie p�strat�. Bolnavul este supus oxigenoterapiei cu o concentra�ie de oxigen de 28% în aerul inspirat (indicat pentru bolnavi în vârst�).

2. Insuficien�a pulmonar� prin inegalitatea raporturilor ventila�ie-perfuzie: se caracterizeaz� prin sc�derea presiunii par�iale a O2, presiunea par�ial� a CO2 r�mânând normal� ori sc�zând u�or. Este întâlnit�, mai ales, la bolnavi cu BPOC, în astmul intricat, în pneumopatia intersti�ial� difuz�, în insuficien�a ventricular� stâng�. Tratamentul const� în primul rând, în administrarea de O2

(oxigenoterapie). 3. Insuficien�a pulmonar� mixt� în producerea c�reia intervin atât inegalitatea raporturilor

ventila�ie-perfuzie cât �i hipoventila�ia alveolar�: se caracterizeaz� prin cre�terea presiunii par�iale a CO2, datorit� hipoventila�iei alveolare, �i sc�derea presiunii par�iale a O2 la un nivel mult mai jos decât ar fi fost de a�teptat potrivit presiunii par�iale a dioxidului de carbon. Cauza cea mai frecvent� a acestei forme de insuficien�� este BPOC, care perturb� func�ia pulmonar� prin: reducerea mecanic� a ventila�iei; alterarea schimburilor gazoase (eliminare nesatisf�c�toare de dioxid de carbon, diminuarea transferului de oxigen din aerul alveolar în sângele capilar); sc�derea sensibilit��ii la dioxid de carbon a centrilor respiratori, cu rezultat a stimul�rii ventilatiei de c�tre impulsurile generate de hipoxemie, plecate de la chemoreceptorii carotidieni.

Tratamentul insuficien�ei pulmonare mixte se confund� cu tratamentul exacerb�rilor acute ale BPOC, cauza ei cea mai frecvent�: oxigenoterapia (prin cre�terea concentra�iei oxigenului din aerul inspirat (inhalat) ceea ce determin� cre�terea presiunii par�iale a acestui gaz în aerul alveolar lucru benefic pentru bolnav); stimulantele respiratorii; antibioterapie; corticoterapie; traheostomia �i ventila�ia artificial�, ventila�ia mecanic�. Nu în ultimul rând se va folosii cu mare preponderen�� kinetoterapia respiratorie prin care se favorizeaz� eliminare secre�iilor (ap�sare pe torace, percu�ie, vibra�ii care mobilizeaz� secre�iile din conductele aerifere mici în cele mari, drenajul postural) �i cresc ventila�ia/minut prin mi�c�ri ventilatorii ample �i lente. Toate aceste proceduri vor fi aplicate la interval de 2-3 ore.

b. Cord pulmonar cronic.Cordul pulmonar cronic (CPC) se define�te ca o hipertrofie – dilatare ventricular� dreapt�,

consecutiv� unor boli ce afecteaz� în mod primar structura parenchimului �i/sau vasculariza�ia pulmonar�. Este, deci, consecin�a unor maladii ce evolueaz� cu hipertensiune pulmonar� cronic� (HTP), exceptând HTP consecutiv� ICS, stenozei mitrale �i afec�iunilor congenitale cardiovasculare. În func�ie de modul în care boala de baz� contribuie la deteriorarea func�iei cardiace, CPC se clasific� astfel:

Vasoconstric�ie hipoxic�: BPCO (forma predominant bron�itic�); boala hipoxic� de altitudine; sindromul de hipoventila�ie cronic� ce include: obezitatea (sindromul Pickwick), sleep-apneea (sindromul de apnee în timpul somnului), boli neuromusculare, boli ale peretelui toracic (cifoscolioz�).

Ocluzie a patului vascular pulmonar: tromboembolia pulmonar� cronic�, carcinomatoza pulmonar�; boala venoocluziv� pulmonar� (microtromboze in stil); hipertensiunea pulmonar� primitiv�; vasculitele pulmonare (din colagenoze, drepanocitoz� etc.).

Boli pulmonare parenchimatoase cu distruc�ie de teritorii vasculare: BPCO (forma predominant emfizematoas�); Bron�iectaziile, Fibroza chistic�; Bolile intersti�iale difuze: pneumoconiozele, tuberculoza pulmonar�, fibroza pulmonar� idiopatic� (Hamman-Rich), sarcadioza, colagenozele, infec�iile micotice cronice.

Herzog distinge din punct de vedere etiopatogenic trei mari tipuri de CPC: func�ional (când baza HTP se afl� vasoconstric�ia hipoxic�, implicând cel mai înalt grad de reversibilitate a procesului); vascular (în care procesul patologic ini�ial este localizat la nivelul patului vascular pulmonar, implicând un grad redus de reversibilitate); parenchimatos (la baza HTP aflându-se distruc�iile de teritorii vasculare pulmonare, cu leziuni în marea lor majoritate ireversibile).

Page 192: Kinetoterapie Physiotherapy

192

Obiectivele terapiei bolii de baz�: 1. Reducerea simptomelor de IC dreapt� prin: Oxigenoterapie (debit de 4-6 l/min), Vasodilatatoare, Diuretice, Digitalice recomandate în cazurile de tahicardie supraventicular� asociat�, în CPC cu insuficien�� contractil� concomitent� a VS (ischemic� sau hipertensiv�), precum �i în cazurile de CPC decompensat, la care se presupune un DC sc�zut (reten�ie azotat�, hipotensiune sau semne importante de hipertrofie VD), Flebotomia (300-400 ml) este o metod�adjuvant�, atunci când Ht dep��e�te 55%, în scopul reducerii vâscozit��ii sanguine.

c. Pneumoniile. Procesele inflamatorii ale pl�mânului de etiologie divers� infec�ioas� sau neinfec�ioas�,

caracterizate prin alveolit� exudativ� �i/sau infiltat inflamator intersti�ial cu tablou clinico–radiologic de condensare pulmonar�. În func�ie de agentul etiologic �i reactivitatea organismului se realizeaz� diferite forme anatomoclinice: 1. Pneumonia lobar� sau segmentar� (care apare când exist� agent etiologic puternic �i reactivitatea crescut�); 2. Bronhopneumonia [cuprinde bron�iolele �i alveolele în mai multe focare, în diferite stadii de evolu�ie în ambii lobi (rezisten�a organismului scade)]; 3. Pneumonia intersti�ial� (întâlnit� peribronhovascular); 4. Pneumonita (pneumonia propriu-zis�); 5. Congestia pulmonar� (forma abortiv� de pneumonie cu toate aspectele clinice subiective dar radiologic nu apar modific�ri). Exist�: pneumonie primar� în care procesul se grefeaz� pe pl�mânul s�n�tos; pneumonie secundar�, care se grefeaz� pe o afec�iune preexistent�. Tratament: majoritatea se spitalizeaz�.

Terapia antimicrobian�. Ca atitudine general� �i simptomatic�: hidratare parenteral sau peros peste 2 l; antipiretice; oxigen la nevoie;

Prevenirea: vaccin antipneumococic Kinetoterapia: este identic� cu cea a BPOC-ului, respectiv a insuficien�ei pulmonare.

d. Pleureziile. Procese inflamatorii ale pleurei, cu etiologie multipl� caracterizate prin apari�ia unui exsudat în

cavitatea pleural�, având aspecte �i sedii diferite. Pleurezia deci: afecteaz� direct capacitatea de mobilizare a sistemului, limiteaz� expansiunea pl�mânilor, supraîncarc� mecanic STP (sistemul toracopulmonar). Se poate trage concluzia c� hipoventila�ia alveolar� este determinat� de cre�terea important� a travaliului ventilator. Elementele de baz�: junghi toracic, febra, dispneea, matitatea �i submatitatea, frec�turi pleurale, abolirea murmurului vezicular, radiologic apar umbre costomarginale. Pleureziile pot fi: tuberculoase �i netuberculoase.

Obiectivele terapeutice: resorb�ia cât mai rapid� a exudatului; vindecarea f�r� sechele a inflama�iei pleurale; prevenirea determin�rilor tuberculoase ulterioare în pl�mân sau în alte organe; recuperarea maximal� a func�iei respiratorii

Tratament: spitalizare cu repaus la pat 2-3 s�pt�mâni; alimenta�ie cu vitamine; antituberculostatice (folosirea tripl� a medicamentelor: hidrazid�, rifampicin�, streptomicin� - 6 luni); kinetoterapie - se începe dup� faza acut� �i lichidul este resorbit

Obiective �i mijloace kinetice: 1. Ameliorarea ventila�iei alveolare prin: tratarea cauzelor sindromului restrictiv (supraînc�rcarea mecanic�) �i cre�terea expansiunii localizate – prin tehnicile de promovare a ventila�iei în diferite segmente pulmonare (amplia�ii crescute toracale sau toracoabdominale în acele regiuni cu mi�c�ri respiratorii blocate); sc�derea travaliului ventilator, pentru ameliorarea “costului” respira�iei – prin cre�terea volumului curent (VC) �i sc�derea frecven�ei respiratorii (FC); cre�terea randamentului “pompei musculare respiratorii” – sc�derea chiar dispari�ia “oboselii musculare” prin orice mijloc care va reduce travaliul respirator; 2. Antrenamentul la efort – pentru îmbun�t��irea performan�ei musculaturii periferice, ca �i a musculaturii respiratorii, printr-o mai bun� perfuzie �i o cre�tere a capacit��ii de extragere a oxigenului din sânge prin test de efort ini�ial apoi stabilirea unei metodologii de antrenament prin mers, covor rulant sau cicloregometru; 3. Corectarea gazelor sanguine �i restabilirea sensibilit��ii centrului respirator – prin utilizarea gimnasticii respiratorii, a reeduc�rii respiratorii asistate, punându-se accentul pe o m�rire a amplitudinii VC cu sc�dere de ritm, utilizând în special respira�ia abdominotoracal� inferioar�. Respira�ia cu amplitudine crescut� va asigura ventila�ie alveolar� mai bun�, cu eliminarea CO2 �i va mic�ora pericolul eventual al oxigenoterapiei.

Page 193: Kinetoterapie Physiotherapy

193

e. Pahipleurita (simfiza pleural�). Sindromul de simfiz� pleural� (pahipleurita) este de fapt, un sindrom ce presupune îngro�area

foi�elor pleurale, asociat� cu simfiza pleural� (alipirea celor doua foite). Sechela pleural� este fibroza care se produce în intimitatea pleurelor �i care duce la îngro�area �i simfiza par�ial� sau total� a celor dou� foi�e pleurale. Sub termenul de “sechel�” a unei boli se în�elege ansamblul manifest�rilor morbide care se constat� dup� vindecare �i care sunt prelungirea direct� a dezordinilor anatomice �i func�ionale provocate de procesele patologice ini�iale”. Din punct de vedere al extinderii, pahipleurita poate fi: complet� sau total� (cuprinde pleura unui întreg plamân �i determin� o deformare toracic� cu consecin�e func�ionale importante); par�ial� (localizat� apical, scizural, mediastinal sau diafragmatic). Uneori procesul patologic scap� de sub controlul medical �i pe îndelete se constituie o simfiz�, o pahipleurit� grav� sub raport anatomic, func�ional �i cu poten�ial evolutiv, imprevizibil c�tre pungi de empiem cu pere�i calcari sau chiar c�tre malignizare. Clinic, se manifest� prin: jen� dureroas� toracic�; dispnee �i cianoz�, în cazul pahipleuritelor închise.

Examenul fizic: 1. Debutul este greu de precizat dac� nu se beneficiaz� de dosarul bolii ini�iale �i timpii evolu�iei. În perioada de stare semnele fizice se pun în eviden�� pregnant în simfizele importante când se constat� de la inspec�ie, deform�ri toracice cu retrac�ia hemitoracelui afectat, a�a cum spune Léennec: ”Par, s� fie apleca�i pe partea afectat� … toracele manifest� o îngustare evident� pe aceast� parte … coastele sunt mult mai apropiate unele de altele, um�rul mult mai jos decât cel opus, mu�chii, în special marele pectoral prezint� un volum mai mic, coloana vertebral� se arcuie�te pu�in în decursul timpului, datorit� obi�nuin�ei bolnavului de a men�ine aplecat� partea afectat�” (A. Dufourt �i J. Brum); 2. Vibra�iile vocale sunt diminuate sau abolite, se constat� matitate, uneori submatitate, diminuarea murmurului vezicular, frec�tur� pleural�, respira�ie rugoas�, suflant� sau u�or discordant�, uneori diminuat� sau abolit�; 3. Semiologia fizic� este aceea proprie hemitoracelui retractat, generat în primul rând de pahipleurit�; 4. În pahipleuritele mari se g�se�te: îngro�are pleural�, uneori depuneri calcare, un hemitorace mic�orat, cu musculatura peretelui involuat�, cu spa�iile intercostale mic�orate, diafragmul ridicat cu mediastinul atras, traheea încurbat�, cu limitarea excursiilor costale �i cu opacifiere intens�par�ial� sau total� a hemitoraxului.

Tratamentul. Simfizele pleurale care încep a incomoda func�ia pl�mânului sau calcific�rile pleurale, necesit� un singur tratament: decorticarea.

Obiective kinetice: 1. Educarea unei respira�ii corecte �i utilizarea ei în timpul mobiliz�rii; 2. Cre�terea expansiunii localizate; 3. Rearmonizarea mi�c�rilor toracoabdominale; 4. Refacerea pozi�iei de repaus toracic; 5. Relaxarea musculaturii inspiratorii de rezerv�; 6. Restabilirea raportului între activitatea mecanoreceptorilor �i efortul ventilator; 7. Cre�terea capacit��ii de efort; 8. Educarea unui aliniament corect al corpului atât în repaus cât �i în mi�care; 9. Tonifierea musculaturii respiratorii;

Mijloace de kinetoterapie: Evaluarea st�rii func�ionale; aprecierea gradului de dispnee la efort; testul apneei; înv��area �i utilizarea unor elemente sau metode de relaxare: Jacobson; Schultz; înv��area �i utilizarea unor posturi: relaxante (decubit, a�ezat, ortostatism); facilitatoare ale respira�iei (decubit, a�ezat, ortostatism); modalit��i de reeducare a respira�iei asistat� �i înv��area �i utilizarea unei respira�ii corecte (accent pe inspir); programe de gimnastic� medical� cu accent pe utilizarea unei respira�ii corecte abdomino-toracice; modalit��i de cre�tere a capacit��ii de efort: test de efort (mers 6 min/covor rulant/bicicleta cicloergometric�); program individual de antrenament prin mers, covor rulant, biciclet�.

f. Scolioza; Cifoscolioza; Spondilita ankilozant�Scolioza. Boal� care supraîncarc� mecanic sistemul toracopulmonar, scolioza este o deformare a

coloanei caracterizat� prin curbur� lateral� (în plan frontal) �i rota�ie vertebral�. Convexitatea (respectiv gibozitatea) este aceea care confer� denumirea direc�iei scoliozei. Rota�ia vertebral� se face spre concavitatea coloanei.

Obiective �i mijloace kinetice: 1. Evaluarea st�rii func�ionale; aprecierea gradului de dispnee la efort; testul apneei; 2. Ameliorarea disfunc�iei ventilatorii restrictive prin: Kinetoterapia corectoare a scoliozei, cre�terea expansiunii toracice localizate în zonele în care mobilitatea toracic� este deficitar� prin

Page 194: Kinetoterapie Physiotherapy

194

reeducare respiratorie asistat� �i independent� cu accent pe cre�terea amplia�iei costale inferioare �i hemitoracice, sc�derea travaliului ventilator prin asuplizare toracovertebral� �i sporirea contribu�iei ventila�iei diafragmatice prin reeducare respiratorie cu accent pe respira�ia diafragmatic�; 3. Cre�terea randamentului „pompei musculare respiratorii” prin ameliorarea raportului dintre lungimea mu�chiului respirator �i tensiunea lui prin: exerci�ii de translare a ventila�iei spre volumul respirator de rezerv� (VER) (cre�terea timpului expirator) � lungirea mu�chiului preinspirator; exerci�ii de cre�tere a for�ei musculare respiratorii � ameliorarea capacit��ii metabolice a mu�chilor; 4. Cre�terea capacit��ii de efort: test de efort (mers 6 min/ covor rulant/ bicicleta cicloergometric�); program individual de antrenament prin mers, covor rulant, biciclet�

Cifoscolioza. În deform�rile cutiei toracice se instaleaz� insuficien�a cardiorespiratorie, condi�ionat� de gravitatea, sediul �i vechimea deform�rii, ca �i de prezen�a rigidit��ii toracale (copii nu o au) sau a paraliziei diafragmatice (cifoscolioz� paralitic�). Reprezint� o boal� ce supraîncarc� mecanic STP. Testele func�ionale în cifoscolioze: Capacitatea vital� (CV): sc�zut� – definind DVR; VEMS-ul: normal – dac� nu exist� sindrom obstructiv supraad�ugat; indicele Tiffneau (VEMSx100/CV): normal; volumul rezidual (VR): normal sau pu�in crescut; capacitatea pulmonar� (CP): sc�zut� – prin componenta CV total�; volumul rezidual/capacitatea pulmonar� total� (VR/CPT): crescut – dar nu prin hiperinfla�ie; volumul curent (VC): sc�zut (200-300ml); ventila�ia (V)/minut: crescut� – prin frecven�� crescut�; ventila�ie maxim� (Vmx)/minut: sc�zut� – ca �i în DVO, dar din alte cauze; volumul de închidere: normal. Caracteristic este sc�derea complian�ei, cu cre�terea travaliului ventilator. Înainte de apari�ia hipoventila�iei alveolare cu hipoxemie/hipercapnie, în cifoscolioz� se instaleaz� treptat în efort, apoi �i în repaus, hipoxemia.

Obiective �i mijloace kinetice: 1. Ameliorarea ventila�iei alveolare prin: Tratarea cauzei sindromului restrictiv punându-se bazele unei ventila�ii îmbun�t��ite; Cre�terea expansiunii toracice localizate în zonele în care mobilitatea toracic� este deficitar� prin reeducare respiratorie asistat� �i independent� cu accent pe cre�terea amplia�iei costale inferioare �i hemitoracic; Sc�derea travaliului ventilator prin asuplizare toracovertebral� �i sporirea contribu�iei ventila�iei diafragmatice prin reeducare respiratorie cu accent pe respira�ia diafragmatic�; Cre�terea randamentului „pompei musculare respiratorii” prin ameliorarea raportului dintre lungimea mu�chiului respirator �i tensiunea lui prin: exerci�ii de translare a ventila�iei spre volumul respirator de rezerv� (VER) (cre�terea timpului expirator) � lungirea mu�chiului preinspirator; exerci�ii de cre�tere a for�ei musculare respiratorii � ameliorarea capacit��ii metabolice a mu�chilor. 2. Corectarea gazelor sanguine �i restabilirea sensibilit��ii centrului respirator prin reeducare respiratorie asistat� �i independent� cu accent pe m�rirea amplitudinii VC cu sc�dere de ritm (respira�ia abdominotoracal� inferioar�). 3. Cre�terea capacit��ii de efort: test de efort (mers 6 min/covor rulant/bicicleta cicloergometric�); program individual de antrenament prin mers, covor rulant, biciclet�.

Spondilita Ankilozant�. În forma sa central�, cu ankiloza coloanei vertebrale ca �i a articula�iilor costovertebrale, cu orizontalizarea coastelor �i fixarea toracelui în pozi�ie inspiratorie, sau cu fixarea în cifoz� accentuat� a coloanei dorsale, cu �tergerea lordozei lombare �i bascularea anterioar� a bazinului, cu eventuala fixare a capului în flexie, ca �i cu redoarea articula�iilor scapulohumerale, va apare treptat DVR cu reducerea volumelor pulmonare. În special în formele cu cifoze accentuate, testele func�ionale arat�aproape acelea�i tendin�e ca �i în cazurile de cifoscolioze. În practic� îns�, foarte rar DVR din spondilit�poate s� conduc� la instalarea hipoventila�iei alveolare, a insuficien�ei respiratorii �i a cordului pulmonar. Aceasta se întâmpl� doar în cazurile în care se instaleaz� �i o DVO, chiar moderat�. La bolnavul spondilitic înregistr�m: reducerea capacit��ii vitale (CV) cu 15%-45%; reducerea capacit��ii inspiratorii; reducerea ventila�iei maxime (Vmx) cu 25%-60%; o u�oar� cre�tere a volumului rezidual (VR); o u�oar�cre�tere a capacit��ii reziduale func�ionale (CRF); sc�derea complian�ei toracopulmonare; distribu�ia intrapulmonar� a aerului, ca �i “closing” volumul sunt normale; Expansiunea redus� a toracelui este compensat� de mobilitatea crescut� a diafragmului, care de la 3-4cm în respira�ia lini�tit� sau 6-7cm în cea for�at� la normali, poate s� ajung� la 6cm �i respectiv 11cm în cazul spondiliticilor. Tendin�a la tahipnee

Page 195: Kinetoterapie Physiotherapy

195

cu reducerea de volum curent (VC), tendin�� general� în DVR, face ca �i spondiliticul s� fie mereu la un pas de hipoventila�ie, dar care nu se instaleaz� decât în cazul unor boli intercurente bronhopulmonare, sau în cazul apari�iei unui sindrom obstructiv. De aici, importan�a pentru ace�ti bolnavi de a evita astfel de decompens�ri prin prevenirea BPOC, a virozelor respiratorii, pneumopatiilor acute etc., sau, bineîn�eles, a le trata cât mai precoce �i complet atunci când apar. Tratamentul kinetic este identic cu cel al cifoscoliozei.

g. Grupul bolilor neuromusculare Dintre bolile care scad for�a motorie a sistemului toracopulmonar (STP), o parte au un debut �i o

evolu�ie mai pu�in severe, dezvoltând forma cronic� de insuficien�� respiratorie printr-o ventila�ie alveolar� cronic�, care reu�e�te totu�i s� asigure organismului un echilibru metabolic în condi�ii lipsite de excese. În general mul�i dintre ace�ti bolnavi nu sunt dispneici pentru c� boala de baz� neuromuscular� le limiteaz� nu numai efortul ci chiar �i mi�c�rile uzuale: hemiplegia, tetraplegia, poliomielita etc. Al�ii care prezint� o anumit� independen�� de mi�care �i mers, ajung s� devin� dipneici �i astfel s�-�i limiteze activit��ile, de aceast� dat� datorit� insuficien�ei respiratorii �i nu tulbur�rilor neuromotorii propriu-zise. Bolile neuromusculare determin� incapacitatea STP-ului de a-�i asigura amplia�ia, p�strându-se normale îns� atât rezisten�a la flux cât �i complian�a. Scade CV, Vmx dar �i VEMS (for�a de expulsie, r�mânând s�ac�ioneze aproape numai retrac�ia elastic�) nu datorit� obstruc�iei ci sc�derii for�ei necesare execut�rii probelor func�ionale respiratorii (PFR) .

Paraliziile centrale (leziuni corticale, de trunchi cerebral sau m�duv�) Obiective generale: În paraliziile tranzitorii: men�inerea „mecanicii” respiratorii în condi�ii cât

mai bune pân� la reapari�ia controlului ventilator autonom; În paraliziile definitive: dezvoltarea compens�rilor respiratorii posibile ajungându-se pân� la respira�ia „glosofaringian�”

1. În leziunile medulare C3-C4, CV este sub 20% chiar 10% din valoarea teoretic� � autonomie ventilatorie aproape nul� sau nul�. Este suspendat� activitatea difragmului, intercostalilor, abdominalilor etc. Poate fi prezent controlul sternocleidomastoidienilor, trapezului, romboizilor, permi�ând unele mi�c�ri respiratorii existând uneori impulsuri spre diafragm din celulele coarnelor anterioare C3 �i C4 incomplet distruse.

Obiective �i mijloace kinetice: 1. Corectarea gazelor sanguine �i restabilirea sensibilit��ii centrului respirator prin men�inerea/ameliorarea ventila�iei utiliz�ndu-se ini�ial ventila�ia asistat� mecanic, apoi reeducarea unei ventila�ii de substitu�ie prin utilizarea elementelor de reeducare respiratorie asistate punându-se accentul pe o m�rire a amplitudinii VC cu sc�dere de ritm, utilizând în special respira�ia abdominotoracal� inferioar� �i a posturilor relaxante �i facilitatoare a respira�iei; 2. Sc�derea vâscozit��ii fluidului care curge prin bronhii - dezobstruc�ie bronhic� pentru combaterea stagn�rii secre�iilor bronhice, evitarea apari�iei obstruc�iei �i prevenirea complica�iilor infec�ioase pulmonare prin: posturi de drenaj �i drenaj bronhic asistat (din 2 în dou� ore), educarea tusei �i utilizarea tusei asistate, exerci�ii respiratorii rare �i profunde �i de tip oftat; 3. Prevenirea redorii toracale prin postur�ri ale bra�elor (semiabduc�ie), masaj (cervical, scapulohumeral �i toracic), compresii decompresii ale toracelui, mi�c�ri pasive �i auto-pasive (cap, umeri, bra�e)

2. În leziunile medulare sub C4, CV este pân� la 40% din valoarea teoretic� � autonomie ventilatorie par�ial�

Obiective �i mijloace kinetice: 1. Corectarea gazelor sanguine �i restabilirea sensibilit��ii centrului respirator prin men�inerea/ameliorarea ventila�iei utilizându-se posturi relaxante �i facilitatoare a respira�iei �i reeducare respiratorie asistat�, apoi independent� cu con�tientizarea mi�c�rilor respiratorii în fa�a oglinzii (refacerea imaginii corticale) pentru recâ�tigarea volumelor pulmonare, a for�ei inspiratorii �i a celei de expulsie; 2. Sc�derea vâscozit��ii fluidului care curge prin bronhii - dezobstruc�ie bronhic� prin: drenaj bronhic asistat, educarea tusei �i utilizarea tusei asistate, exerci�ii respiratorii; 3. Prevenirea redorii toracale prin postur�ri ale bra�elor (semiabduc�ie), masaj (cervical, scapulohumeral �i toracic), compresii decompresii ale toracelui, mi�c�ri pasive �i auto-pasive (cap, umeri, bra�e); 4. Reeducarea analitic� a fiec�rui mu�chi eliberat de paralizie.

Page 196: Kinetoterapie Physiotherapy

196

3. În leziunile medulare sub C4, în partea cervical� inferioar�, mai pu�in întins� �i grav�, în care CV este între 40% �i 60% din valoarea teoretic� � autonomie ventilatorie total�. În metodologia de recuperare se va �ine cont de polimorfismul clinicofunc�ional, fiec�rui caz splicându-i-se un program diferen�iat.

Obiective �i mijloace kinetice: 1. Evaluarea st�rii func�ionale: ausculta�ie; m�surarea tensiunii arteriale, pulsului �i frecven�ei respiratorii, probe func�ionale respiratorii (CV, VEMS, VEMS/CV%, Vmx) aprecierea gradului de dispnee la efort; testul apneei; 2. Între�inerea troficit��ii musculaturii abdominale prin electroterapie stimulativ� cu ajutorul curen�ilor galvanici întrerup�i sau de medie frecven�� prin electrozi a�eza�i pe piele (abdomina: 5-10min/3-4�edin�e/zi), masaj excitator; 3. Între�inerea �i cre�terea troficit��ii �i tonicit��ii intercostalilor prin postur�ri alternative în decubit, compresii �i decompresii toracale asistate �i independente, reeducare respiratorie hemitoracic� �i toracic�, masaj (torace �i intercostali), exerci�ii specifice de contrarezisten�� pentru cre�terea tonicit��ii musculaturii intercostale; 4.Cre�terea expansiunii abdominale �i toracice localizate în zonele în care mobilitatea toracic� este deficitar� �i dezvoltarea supleerii respira�iei diafragmatice prin: postur�ri relaxante �i facilitatoare ale respira�iei din a�ezat (ajutându-se activitatea inspiratorie a difragmului), reeducare respiratorie asistat� �i independent� cu accent pe respira�ia diafragmatic� �i cre�terea amplia�iei costal; 4. Cre�terea for�ei diafragmului cu ajutorul exerci�iilor analitice de tip inspirator �i expirator, 5. Tonifierea musculaturii inspiratorii prin reeducare respiratorie toracic�; 6. Sc�derea travaliului ventilator prin: asuplizare toracovertebral� �i a rahisului (exerci�ii analitice, masaj, electroterapie pe musculatura toracic� – ultrasunet, curen�i de medie frecven�� etc. - c�ldur� sau crioterapie pentru contracturi musculare); 7. Sc�derea vâscozit��ii fluidului care curge prin bronhii - dezobstruc�ie bronhic� prin: drenaj bronhic asistat �i independent, educarea tusei �i utilizarea tusei asistate, exerci�ii respiratorii; 8. Ameliorarea/refacerea capacit��ii de efort: ini�ial – test de efort – mers 6 min; program individual de antrenament prin mers,

h. Fibrozele intersti�iale difuze (FID). Pneumopatiile intersti�iale difuze fibrozante (PIDF) reprezint� stadii avansate sau finale ale unui

grup heterogen de st�ri morbide caracterizate prin procese lezionale difuze, care afecteaz� intersti�iul pulmonar cu tendin�� de fibroz� pulmonar� difuz�. Pe plan func�ional aceste afec�iuni determin�: amputarea restrictiv� a ventila�iei; rigiditatea texturii conjunctive a pl�mânului; reducerea difuziunii alveolocapilare; tulbur�ri putând conduce la insuficien�� pulmonar� sau cardiopulmonar� ireversibil� sau letal�. Elementele de baz� a sindromului FID sunt dispneea de efort asociat� cu modific�ri radiologice de tip intersti�ial �i cu alter�ri ale func�iei pl�mânului caracterizate prin rigiditate pulmonar� �i transfer deficitar al gazelor respiratorii. Tablou clinic: dispneea debuteaz� insidios �i evolueaz� progresiv, devenind perceptibil� pentru bolnav prin limitarea capacit��ii de efort fizic (dispnee de efort). Ritmul agrav�rii dispneei este variabil: rapid în unele cazuri, cu sfâr�it letal în câteva luni, lent progresiv în altele care pot supravie�ui 10-15 ani sau mai mult (exist� �i cazuri la care se înregistreaz� intervale sta�ionare prelungite (ex, unele sarcoidoze) sau chiar stabiliz�ri definitive (ex. tuberculoza miliar� vindecat�)), raluri crepitante fine; raluri bron�ice; cianoz�; hipocratism digital etc. Func�ional se caracterizeaz� prin: restric�ie ventilatorie (rezultat a sc�derii distensibilit��ii pl�mânului, a suprim�rii unor spa�ii alveolare �i în parte a dispari�iei surfactantului) rigiditate pulmonar�; reducerea difuziunii gazelor prin membrana alveolocapilar�. CV, VR, CPT sunt diminuate în fazele avansate ale bolii nu îns� �i în cea ini�ial�. VEMS este redus propor�ional sau subpropor�ional fa�� de CV datorit� faptului c� trac�iunea fibroas� tinde s�dilate lumenul c�ilor aeriene. Drept rezultat raportul VEMS/CV este ridicat (>80%) Vmx nu este decât tardiv afectat. În stadiile avansate ale bolii, anomaliilor de mai sus li se pot ad�uga tulbur�ri obstructive care uneori pot realiza tabloul func�ional al BPOC

Kinetoterapie individualizat�: Obiective: 1. Educarea unei respira�ii corecte �i utilizarea ei în timpul mobiliz�rii; 2. Cre�terea expansiunii localizate; 3. Rearmonizarea mi�c�rilor toracoabdominale; 4. Refacerea pozi�iei de repaus toracic; 5. Relaxarea musculaturii inspiratorii de rezerv�; 6. Restabilirea raportului între activitatea mecanoreceptorilor �i efortul ventilator; 7. Tonifierea musculaturii respiratorii;

Page 197: Kinetoterapie Physiotherapy

197

9. Educarea unui aliniament corect al corpului atât în repaus cât �i în mi�care; 10. Cre�terea capacit��ii de efort;

Mijloace: Evaluarea st�rii func�ionale; aprecierea gradului de dispnee la efort; testul apneei; înv��area �i utilizarea unor elemente sau metode de relaxare: Jacobson; Schultz; înv��area �i utilizarea unor posturi relaxante �i facilitatoare ale respira�iei din decubit, a�ezat, ortostatism; modalit��i de reeducare a respira�iei asistat� �i înv��area �i utilizarea unei respira�ii corecte (accent pe inspir); programe de gimnastic� medical� cu accent pe utilizarea unei respira�ii corecte abdomino-toracice; modalit��i de cre�tere a capacit��ii de efort:

i. Sindroamele posttubeculoase. Manifest�ri de patologie tardiv� a tuberculozei care survin dup� vindecarea acesteia, pe fondul

unor modific�ri morfofunc�ionale sechelare, determinate de procesul de vindecare a leziunilor sau de impactul pe care îl au asupra macroorganismului chimioterapia antituberculoas� �i alte metode terapeutice. Mai sunt denumite �i bronhopneumopatii posttuberculoase.

Sindromul bron�itic cronic include cazuri de bron�ita cronic�, cu sau f�r� sindrom obstructiv. Frecven�a BPOC în cazul SPT este mai mare decât popula�ia general�. Tabloul clinic: tuse �i expectora�ie, de�i procesul tuberculos s-a vindecat de multa vreme. Exist� �i o forma hemoptoic� cu alter�ri vasculare cicatriciale. Tratamentul se aseam�n� cu cel din BPOC: combaterea infec�ioas� fluidificarea expectora�iei, calmarea tusei �i a eventualelor hemoragii, repermeabilitatea bron�ic�, kinetoterapie respiratorie.

Sindromul bronsiectazic sau de dilata�ii bron�ice PT se caracterizeaz� prin prezen�a unor ectazii bron�ice de diverse tipuri decelabile bronhografic sau pe tomografii, înso�ite sau nu de un sindrom supurativ. Ectaziile bron�ice PT sunt generate de sechelele unor tuberculoze bron�ice, cât �i de trac�iunile exercitate asupra pere�ilor bron�ici distrofia�i de procesele sclerogene din parenchim sau cu punct de plecare pleural. La acestea se adaug� �i fenomene distrofiante ale circula�iei bron�ice sau diverse infec�ii nespecifice. Uneori se produc chiar în cursul tuberculozei active �i persist� dup� vindecarea acestea, ca manifest�ri posttuberculoase. Tabloul clinic este în general mai benign decât cel din boala bron�iectatic�, dar nu sunt excluse nici aspectele de gravitate real�. Func�ional se constat� tulbur�ri de tip restrictiv (sc�derea CV �i VEMS) în peste 50% din cazuri. Tratamentul are în vedere st�pânirea sindromului infec�ios supurativ cu antibiotice conform antibiogramei. Dilata�iile bron�ice localizate unilateral, cu puseuri supurative repetate, la tineri cu sau f�r� leziuni reziduale fibrozate tuberculoase, se preteaz� la rezec�ii. Bron�iectaziile pseudochistice apicale asimptomatice nu necesit� interven�ie, efectuându-se kinetoterapie respiratorie

Sindromul bronhoasmatic sau astmatiform PT se întâlne�te în fibrozele difuze cicatriceale remanente dup� o tuberculoz� miliar� sau dup� leziuni diseminative vindecate. Se instaleaz� mai tardiv, dup� 6-25 ani de la vindecarea procesului tuberculos. Tabloul clinic se aseam�n� cu cel din crizele de astm bron�ic de intensitate moderat�. Se pot întâlni �i fenomene supurative bron�ice. Examenul func�ional pune în eviden�� sindromul bronhoobstructiv. Tratamentul comport� brohospasmolitice, eventual tuberculinoterapie desensibilizant�, iar în infec�iile supraadaugate - antibiotice cu spectru larg. Kinetoterapia respiratorie este de asemenea indicat�.

Sindromul cavitar negativ PT. - include cavernele tuberculoase deterjate �i negativate la culturi de mai mult de 2 ani, vindecate (pen healing), "bulizate" sau nu, care nu mai pot s� fie încadrate în diagnosticul de tuberculoz�, nici în cel de pl�mân s�n�tos, indemn de orice leziuni. Reprezentând o modalitate de vindecare dup� chimioterapie, el poate fi complet asimptomatic, încadrându-se mai corect în no�iunea de "status cavitar negativ". Purt�torii de asemenea cavit��i nu mai trebuie considera�i ca bolnavi, ci ca subiec�i practic vindeca�i, capabili de activitate. Ei p�streaz� pentru o perioad� un risc ceva mai mare de reactivare, dar în cele mai multe cazuri vindecarea este definitiv�. Sunt posibile �i unele complica�ii (supura�ii secundare, aspergiloame). S-au semnalat �i infec�ii intracavitare cu micobacterii atipice. Atitudinea terapeutic� este expectativa cu control periodic. Rezec�ia este indicat� doar în cazurile complicate sau cu vindecare incert�.

Page 198: Kinetoterapie Physiotherapy

198

Sindroamele de fibroz� PT se refer� nu la fibrozele tuberculoase active, ci la sclerozele reziduale cicatriciale, mai ales la cele extinse, cu aspect mutilant �i cu simptomatologie manifest�, proprie, nelegat�de vreun proces activ tuberculos, datorate agresiunii pe care o reprezint� prezen�a sclerozelor ca atare. Dup� aspect �i localizare, se disting mai multe forme anatomo-clinic-radiologice: 1. sindromul de lobit�scleroas� retractil� apical�, uni-sau bilateral�, cu apicalizarea hilurilor (aspecte "în ploaie") �i a scizurii superioare, cu un con�inut de foste leziuni tuberculoase fibrozate, uneori cavitare, sterilizate, zone de atelectazie, dilata�ii bron�ice cu sindrom supurativ (neobligator) �i diminu�ri func�ionale, mai mult sau mai pu�in importante, cu dispnee de efort, perfuzie local� alterat� (scintigrafic�); 2. sindromul de lob mediu are acelea�i caracteristici la nivelul lobului mediu, cu stenoza lobarei medii �i opacifierea lobului respectiv cu retrac�ii scizurale, deosebite de aspectul de "lentila biconvex�" din pleurezia interscizural�. 3. sindromul de lingul�, mai rar întâlnit corespunzând în partea stâng�, sindromului de lob mediu. 4. sindromul de lob inferior, mai ales în dreapta, cu aspect de opacitate triunghiularâ în unghiul cardio-frenic, corespunzând lobului atelectaziat �i fibrozat, cu acelea�i caracteristici descrise mai înainte, cu hiperdistensia lobilor superiori. 5. sindromul de fibrotorax, cu acelea�i fenomene extinse la un pl�mân întreg, este mai frecvent în stânga, cu semne de retrac�ie a hemitoracelui respectiv (retrac�ii costale, mediastinale, ascensiunea diafragmului, etc.), cu sau f�r� sindrom supurativ, cu amputare func�ional�40%, instalat� lent, adesea f�r� dispnee de repaos sau la eforturi mici .

Sindromul de scleroz� difuz� PT. Survenind dup� tuberculozele diseminative vindecate prin chimioterapie are un aspect mai aparte, asem�n�tor cu al tuturor fibrozelor intersti�iale difuze pulmonare �i destul de greu de diferen�iat de ele daca nu se �ine seama de antecedente. Se înso�e�te mai frecvent de insuficien�� respiratorie cronic�, moderat�, de tip restrictiv. Nu se preteaz� la un tratament mai deosebit.

Sindroamele pleurale �i pleurogene. Sechelele pleureziilor tuberculoase exudative sau purulente determin� frecvent disfunc�ie ventilatorie de tip restrictiv. Aceste sechele sunt: pahipleuritele („pl�mân încarcerat”), fibrotoraxul pleurogen, etc.

Sindromul de insuficien�� respiratorie PT. Aproape toate sindroamele posttuberculoase descrise, în special sindroamele bron�itic cronic �i emfizematos, bron�iectazic, distrofic bulos, de scleroz� extins�rectactil� sau cicatricial�, de "pl�mân încarcerat", colaps mutilant, rezec�ii întinse, sunt capabile, dup� un anumit timp �i de la un anumit grad de extindere parenchimatoas� sau de afectare bron�ic� sau perfuzional� s� duc� la sindroame func�ionale sau st�ri de insuficien�� respiratorie. Insuficien�a respiratorie cronic� PT este mai mult de tip restrictiv, cu sc�derea volumelor respiratorii, dar cu VEMS/CV>70%; mai pu�in frecvent de tip obstructiv pur, cu VEMS<70% �i cre�terea volumului rezidual �i adeseori de tip mixt restrictiv �i obstructiv. Clinic, bolnavii prezint� diverse grade de dispnee la eforturi mai mici sau mai mari cu valori func�ionale diminuate, fenomen care se instaleaz� �i evolueaz� relativ mai lent decât în alte afec�iuni (BPOC, fibroze intersti�iale,etc.). Se pot distinge mai multe stadii de gravitate diferite, inclusiv forme grave cu hipercapnie persistent� (PaCO2>50mmHg) �i cu hipoxie de durat�(PaO2<85%) . În majoritatea cazurilor capacitatea de munc� este limitat� sau pierdut�. Tratamentul se realizeaz� prin îns��i terapia sindroamelor respective care au dus la insuficien�a respiratorie (bronholitice, secretolitice), dar necesit� �i unele procedee specifice oric�rei insuficien�e respiratorii cronice, cum sunt oxigeno-terapia intermitent� umed� (30%) de lung� durat�, kinetoterapia respiratorie moderat�, mai rar respira�ie asistat� (în unele pusee acute).

Obiective �i mijloace kinetice: 1. Evaluarea st�rii func�ionale: ausculta�ie; m�surarea tensiunii arteriale, pulsului �i frecven�ei respiratorii, probe func�ionale respiratorii (VEMS, CV, VEMS/CV%, Vmx) aprecierea gradului de dispnee la efort; testele de apreciere a obstruc�iei sau restric�iei: apneei, lumân�rii, form�rii bulelor în ap�. Stabilizarea deficitului func�ional �i încercarea de a compensa acest deficit (se va realiza printr-o analiz� am�nun�it� a tuturor perturb�rilor respiratorii �i prin încercarea de a le corecta); 2. Sc�derea travaliului ventilator, pentru ameliorarea “costului” respira�iei, crescându-se volumului curent (VC) �i sc�zându-se frecven�a respiratorie (FC) prin: înv��area �i utilizarea unor posturi: relaxante din decubit, a�ezat, ortostatism: facilitatoare ale respira�iei din decubit, a�ezat, ortostatism; înv��area �i utilizarea unor elemente sau metode de relaxare: Jacobson; Schultz; 3. Sc�derea vâscozit��ii fluidului care

Page 199: Kinetoterapie Physiotherapy

199

curge prin bronhii prin: înv��area �i utilizarea unor posturi de drenaj bronhic asistat �i independent; modalit��i de educare a tusei cu aplica�ii �i în cadrul drenajului bronhic; 4. Ameliorarea ventila�iei alveolare prin: tratarea cauzelor sindromului restrictiv sau obstructiv; cre�terea expansiunii localizate – prin tehnicile de promovare a ventila�iei în diferite segmente pulmonare (amplia�ii crescute toracale sau toracoabdominale în acele regiuni cu mi�c�ri respiratorii blocate); cre�terea randamentului “pompei musculare respiratorii” – sc�derea chiar dispari�ia “oboselii musculare” prin orice mijloc care va reduce travaliul respirator �i prin programe de gimnastic� medical� cu accent pe utilizarea unei respira�ii corecte abdomino-toracice; 5. Corectarea gazelor sanguine �i restabilirea sensibilit��ii centrului respirator – prin utilizarea gimnasticii respiratorii, a reeduc�rii respiratorii asistate, punându-se accentul pe o m�rire a amplitudinii VC cu sc�dere de ritm, utilizând în special respira�ia abdominotoracal� inferioar�. Respira�ia cu amplitudine crescut� va asigura ventila�ie alveolar� mai bun�, cu eliminarea CO2 �i va mic�ora pericolul eventual al oxigenoterapiei; 6. Ameliorarea/refacerea capacit��ii de efort - pentru îmbun�t��irea performan�ei musculaturii periferice, ca �i a musculaturii respiratorii, printr-o mai bun� perfuzie �i o cre�tere a capacit��ii de extragere a oxigenului din sânge prin test de efort ini�ial apoi stabilirea unei metodologii de antrenament prin mers, covor rulant sau cicloregometru

j. PneumoconiozeleAcumularea de pulberi (praf) în pl�mâni �i reac�iile tisulare consecutive inhal�rii acestora,

pulberea constituind un aerosol format din particule solide, neanimate (anorganice). Cele mai frecvente pneumoconioze actuale sunt:

A. Pneumoconioze cu perturb�ri func�ionale pulmonare intricate: silicoza - consecin�a inhal�rii de SiO2. Clinic: mult timp nu se eviden�iaz� decât o tuse cu expectora�ie, considerat� de bolnav, care de obicei este �i fum�tor, ca un fenomen obi�nuit pentru un fum�tor. Mai târziu, dispneea de efort începe s�alarmeze bolnavul, dar în acest moment imaginea radiologic� arat� mari �i întinse leziuni. Testele func�ionale respiratorii pot ar�ta urm�toarele situa�ii: în silicozele simple f�r� simptomatologie clinic�: teste perfect normal; în silicozele simptomatice: testele sunt alterate de tip restrictiv, obstructiv sau mixt; în cazurile complicate: scade capacitatea de difuziune �i apare hipoxemie la efort; în cazurile terminale: restric�ie sever� ventilatorie cu hipoxemie intens� care domin� tabloul clinic. Tulburarea principal� �i constant� r�mâne sc�derea complian�ei, fenomen caracteristic în DVR, prin supraînc�rcarea mecanic� a sistemului toracopulmonar. Aceast� restric�ie are la baz� procesele de fibroz� �i de suprimare a �esutului pulmonar. Fenomenele obstructive care se asociaz� pot fi determinate �i de suprapunerea BPOC, dar ele pot ap�rea chiar în cadrul silicozei prin remanieri ale structurii parenchimului care distorsioneaz�, cudeaz�, comprim� c�ile aeriene. Este evident un proces ireversibil. Tratament cauzal nu exist�. El se adreseaz� numai complica�iilor sau simptomelor: corticoterapie, antibiotice, tuberculostatice, tonicardice, kinetoterapie

B. Pneumoconioze cu obstruc�ia c�ilor mici. Antracoza sau pneumoconioza minerilor de c�rbune este acumulare de praf complex de c�rbune în

pl�mân �i reac�iile consecutive prezen�ei pulberilor. Se clasific� în dou� forme: a. simpl�, reprezentat� prin mici opacit��i constituite din man�oane (macule) de macrofage ce au

fagocitat praful de c�rbune �i s-au agregat în jurul bronhiolelor (caracteristice sunt tulbur�rile func�ionale determinate de obstruc�ia c�ilor mici: cre�te volumul rezidual (VR); cre�te volumul de închidere “closing volume”; închiderea precoce a c�ilor mici în cursul expirului maxim; VEMS, ca �i raportul VEMS/ CV% pot fi normale; schimbul gazos nu este afectat. Sindromul obstructiv distal din antracoza simpl� este datorat îngust�rii bronhiolelor �i nu sc�derii reculului elastic.)

b. complicat� (fibroza masiv� progresiv� - FMP), maculele formând noduli masivi, procesul fibrotic se extinde obstruând bronhiolele, iar vasele sunt invadate de fibrobla�ti formând o endarterit�obliterant� cu tromboze locale afectând perfuzia �i conducând la hipertensiune arterial� pulmonar� (HAP) �i cord pulmonar cronic (CPC). (Leziunile fibroase ocup� spa�iile aeriene reducând volumele pulmonare (determinând deci fenomene de DVR) �i în acela�i timp, dezvoltând emfizem compensator, ca �i distorsii de bronhii, ceea ce determin� disfunc�ionalit��i de tip DVO. Deci, sub raport ventilator, avem de-a face cu

Page 200: Kinetoterapie Physiotherapy

200

DVM. Distribu�ia aerului este afectat�, gazele sanguine semneaz� diagnosticul de insuficien�� respiratorie hipoxemic� �i hipercapnic�. Dispneea este evident�, capacitatea lor de efort fiind foarte sc�zut�.)

Bisinoza sau pneumoconioza cu praf vegetal textil (bumbac, cânep�, in, iut�) se manifest� la început prin clasicul semn al “febrei de luni” adic� prin apari�ia semnelor pulmonare: tuse, wheezing, dispnee, opresiune toracic�, la reluarea lucrului dup� o perioad� de absen��. Semnele dispar dup� încetarea lucrului. Debitele expiratorii maxime sunt reduse. Medica�ia beta-adrenergic� previne instalarea obstruc�iei. Cu timpul, reversibilitatea fenomenului obstructiv dispare �i se instaleaz� DVO cronic, cu VR crescut, cu perturbarea V/Q �i apari�ia insuficien�ei respiratorii. De remarcat c� bisinoza, de�i prezint� o evident� tulburare func�ional�, are o imagine radiologic� pulmonar� normal�.

C. Pneumoconioze cu cre�terea reculului elastic pulmonar �i sc�derea capacit��ii de difuziune Azbestoza (fibroz� pulmonar� intersti�ial� difuz� determinat� de inhalarea de fibre de azbest (praf

respirat) cu sau f�r� reac�ie a pleurei viscerale �i/sau a celei parietale), aluminoza (inhalarea pulberilor din industria bauxitei. Aceste pulberi par s� protejeze pl�mânul contra prafului de siliciu); berilioza (prin pulberi de beriliu), �i pl�mânul de fermier (prin pulberi organice), reprezint� aceast� grup�. Se caracterizeaz� prin sc�derea: CV; complian�ei �i capacit��ii de difuziune.

Obiectivele �i principiile asisten�ei recuperatorii în pneumoconioze sunt: 1. Oprirea sau încetinirea evolu�iei bolii, prin: diagnosticare cât mai precoce a bolii; scoaterea pacientului imediat din mediul poluant de pulberi sau în unele cazuri luarea unor m�suri de reducere a contactului cu pulberile; scoaterea pacientului de sub ac�iunea tuturor factorilor agresionan�i bronhopulmonari (fumatul, alcoolul, infec�iile intercurente, etc.); cure repetate �i prelungite de climatoterapie în special în zone cu bogat�înc�rcare în ioni electronegativi; expuneri zilnice în camere înc�rcate cu electroaerosoli negativi; cre�terea general� a capacit��ii de ap�rare a organismului; antrenarea �i c�lirea lui; 2. Tratarea BPOC supraad�ugat��i care poate domina tabloul clinic într-o faz� incipient�; 3. Stabilizarea deficitului func�ional �i încercarea de a compensa acest deficit (se va realiza printr-o analiz� am�nun�it� a tuturor perturb�rilor respiratorii �i prin încercarea de a le corecta). Algoritmul de abordare se va alc�tui în func�ie de cerin�ele date de tipul de disfunc�ie dominant�.

Bibliografie 1. Bailliere, Tindal (1990) - Respiratory medicine, Ed. Gy R.A.L. Brevis, G. J. Gibson, D.M.

Gedeees, 2. Barnea, M; Barnea, Elena (1989) – Bolile respiratorii �i factorii de mediu– Profilaxie, Editura

Medical� Bucure�ti,. 3. Dizain, A.M.; Plas-Bourney, M. (1983) - Reeducation respiratoire, Bases practique et

applications therapetiques; 2eme edition, Masson; Paris 4. Gherasim, L (1995) - Medicina Intern�. Vol.1, Editura Medical� Bucure�ti,. 5. Lozinc� Isabela (2002) – Elemente de patologie a aparatului respirator �i recuperarea prin

kinetoterapie. Editura Universit��ii din Oradea. Oradea 6. Lozinc�, Isabela (2005) – Recuperarea kinetoterapeutic� a pacien�ilor de pe sec�ia de chirurgie

pulmonar�. Editura Universit��ii din Oradea. Oradea 7. Mackenzie C. F., Imle C. P., Ciesla N. – (1989) - Chest physiotherapy in the intensive care unit.

Second edition Williams & Wilkins. Baltimore-Hong Kong- London- Sydney, (p. 38-39; 54-73) 8. Sbenghe, Tudor – (1983) - Reeducarea medical� a bolnavilor respiratori. Editura Medical�,

Bucure�ti 9.West, J. B. – (1991) - Respiratory physiology. The essentials. 4th. Edition Williams & Wilkins

Page 201: Kinetoterapie Physiotherapy

201

6.7. KINETOTERAPIA ÎN AFEC�IUNI NEUROLOGICE

Obiective: • Acumularea unui bagaj de cuno�tin�e teoretice �i practice cât mai complexe privitoare la: • No�iuni de semiologie �i evaluare neurologic�, manifest�rile clinice ale sindroamelor neurologice,

metodele de evaluare clinic� �i func�ional�: obiective �i subiective, modalit��ile de recuperare prin kinetoterapie: mijloace, metode, tehnici.

• Selectarea celei mai indicate metodologii de recuperare luându-se în considerare: diagnosticul neurologic; faza de evolu�ie a bolii; dac� a mai beneficiat sau nu de recuperare.

• Utilizarea practic� individualizat� (pentru fiecare pacient) a cuno�tin�elor acumulate prin: evaluarea clinico-func�ional�; structurarea obiectivelor de recuperare generale �i specifice; realizarea �i aplicarea de programe kinetice cu mijloace �i metode specifice în vederea trat�rii pacientului cu boal� neurologic�, atât în condi�ii de spitalizare cât �i în afara spitalului.

Con�inut: 6.7.1. Evaluarea neurologic�

6.7.1.1. Inspec�ia 6.7.1.2. Mi�c�rile involuntare (diskineziile) 6.7.1.3. Mi�carea activ� (motricitatea activ�/voluntar�) 6.7.1.4. Tonusul muscular 6.7.1.5. Reflexele 6.7.1.6. Coordonarea 6.7.1.7. Sensibilitatea 6.7.1.8. Tulbur�rile trofice �i vegetative 6.7.1.9. Tulbur�rile de limbaj �i comunicare

6.7.2. Kinetoterapia în sindroamele neurologice 6.7.2.1. Sindromul de neuron motor central (SNMC) 6.7.2.2. Sindromul de neuron motor periferic (SNMP)6.7.2.3. Sindromul extrapiramidal 6.7.2.4. Sindromul cerebelos 6.7.2.5. Scleroza în pl�ci 6.7.2.6. Traumatismele vertebro-medulare (TVM) 6.7.2.7. Accidentele vasculare cerebrale (AVC) 6.7.2.8. Polineuropatii �i Poliradiculoneuropatii

6.7.2.9. Paralizia facial� periferic�

Cuvinte cheie: recuperare, neurologie, sindrom, piramidal, extrapiramidal, TVM, AVC

6.7.1. Evaluarea neurologic�6.7.1.1. Inspec�ia: începe odat� cu primul contact cu bolnavul (în momentul în care intr� în sala

de kinetoterapie), continu� în timpul anamnezei �i în tot cursul examenului obiectiv. Aspectul general al pacientului, atitudinile sale particulare, mi�c�rile involuntare prezint� un deosebit interes în examenul neurologic, nu rareori orientarea diagnosticului func�ional fiind dat� de aceste elemente. Aceste atitudini sunt determinate de paralizii, hipertonii musculare, atrofii musculare, atitudini antalgice, etc.

În sindroamele piramidale atitudinea este dictat� de paralizie �i modific�rile de tonus muscular: - în faza flasc� a hemiplegiei bolnavul este în decubit dorsal în pat, mi�care activ� �i tonusul

muscular sunt absente la nivelul hemicorpului afectat, pacientul mi�c� doar membrele de partea s�n�toas�;

Page 202: Kinetoterapie Physiotherapy

202

- în faza spastic� a hemiplegiei atitudinea este dictat� de hipertonia de tip piramidal (spasticitate). În aceast� situa�ie membrul superior este cu bra�ul în u�oar� abduc�ie, antebra�ul flectat pe bra�, în u�oar�prona�ie, pumnul �i degetele flectate. Membrul inferior este în rota�ie extern�, extins din genunchi, cu piciorul în flexie plantar� �i inversie.

- în paraplegia spastic� hipertonia de tip piramidal (hipertonie vertebral�) duce la extensia puternic� a membrelor inferioare. În leziunile masive ale m�duvei spin�rii paraplegia devine în flexie.

În sindroamele extrapiramidale atitudinea este determinat� de mi�c�rile involuntare �i modific�rile de tonus muscular.

În coree (sindrom hiperkinetic-hipoton) pacientul este animat continuu de mi�c�ri involuntare bru�te �i dezordonate, asimetrice, de scurt� durat� care afecteaz� extremit��ile distale care determin� o instabilitate în atitudine, la nivelul fe�ei determin� diverse grimase �i gesturi bizare. Aceste mi�c�ri involuntare interfereaz� cu execu�ia diferitelor acte voluntare limitând posibilitatea de realizare a diferitelor activit��i ale vie�ii de zi cu zi.

În leziunile nervilor periferici atitudinea este determinat� de paralizie, care este limitat� la un grup muscular inervat de nervul sau r�d�cina respectiv�.

- în paralizia de nerv radial datorit� paraliziei mu�chilor extensori ai pumnului, mâna ia o atitudine „gât de leb�d�”.

- în monoplegia brahial� membrul superior atârn� pe lâng� corp, um�rul este coborât �i cu musculatura atrofiat�. În sindromul Aran-Duchenne mâna are un aspect simian (de maimu��), cu grif�. Atitudinile antalgice pot fi observate în diferite nevralgii. Durerea din nevralgia sciatic� determin�scolioz� lombar�, care poate s� fie cu concavitatea de partea bolnav� (scolioz� homolateral�) sau de cea s�n�toas� (scolioz� încruci�at�). Bolile musculare (miopatiile) determin� atitudini caracteristice: bolnavul are o lordoz� accentuat�, membrele inferioare u�or abduse �i scapulae alate. În stadiul mai avansat al bolii prin retrac�ia tendonului achilian sprijinul se va realiza pe antepicior (picior cvar equin).

6.7.1.2. Mi�c�rile involuntare (diskineziile) - mi�c�rile anormale ce se produc independent de voin�a individului, în timpul st�rii de repaus sau de mi�care. Se vor urm�rii: condi�iile de apari�ie (influen�ele pe care le au diferite st�ri fiziologice), intensitatea, ritmul, teritoriul lor, amplitudinea, brusche�ea.

Mi�c�rile involuntare ce vor fi evaluate prin simpla observa�ie sau diferite probe/teste specifice de punere în eviden�� sunt: fascicula�iile musculare, miokimiile, spasmul facial clonic, tremur�turile, mi�c�rile coreice, mi�c�rile atetozice, hemibalismul, miocloniile, ticurile, crampa func�ional�, torticolisul spasmodic, convulsiile, sinkineziile

6.7.1.3. Mi�carea activ� (motricitatea activ�/voluntar�) reprezint� totalitatea actelor motorii pe care individul le execut� în mod con�tient. A�adar mi�carea voluntar� presupune un mecanism complex în care instan�ele principale evaluate în clinic� sunt:

- planificarea mi�c�rii în vederea unui scop, ini�ierea mi�c�rii �i trecerea de la o pozi�ie sau mi�care la alta, toate depinzând de scoar�a cerebral�;

- elementul efector propriu-zis al mi�c�rii format din neuronul motor central, neuronul motor periferic �i organul efector care este mu�chiul striat, mi�carea realizându-se pe o a numit� stare a tonusului muscular �i troficit��ii musculare;

- controlul de tip feed-back exercitat de o serie de forma�iuni nervoase, dintre care mai importante clinic sunt cele ale sensibilit��ii profunde con�tiente, cerebeloase, vestibulare, extrapiramidale, care asigur� acurate�ea mi�c�rii.

Mi�c�rile active constituie mijloacele de baz� în cadrul tehnicile de evaluare clinic� globale �i/sau analitice. Aceste tehnici vor oferi informa�ii ce conduc la stabilirea nivelului func�ional al pacientului.

La examinarea unei mi�c�ri active se va �ine seama de: amplitudine; ini�iativa �i viteza de execu�ie; durere; func�ia neuro-muscular�; anduran�a �i decontrac�ia muscular�.

Page 203: Kinetoterapie Physiotherapy

203

Evaluarea mi�c�rii active se face pentru a surprinde tulbur�rile de motricitate activ�: deficitele motorii – parezele �i paraliziile.

Tehnicile de evaluare clinic� pot fi: I. generale – folosite în toate patologiile (de obicei pentru pacien�ii cu deficit motor mare); cum

sunt cele ce vizeaz� activit��ile vie�ii zilnice (ADL-urile – Activity of Daily Living-engl.), sunt teste globale dar nu ofer� indica�ii valabile pentru stabilirea adev�ratei amplitudini de mi�care sau asupra for�ei pacientului, ci mai degrab� asupra capacit��ii de a utiliza respectivul(ele) segment(e). Astfel dac� unui pacient i se cere s� se pieptene �i el, în încercarea de a realiza sarcina, are dificult��i, nu se poate determina dac� mi�carea este limitat� de durere, de disfunc�ie neuro-muscular� sau de disfunc�ie articular�. Totu�i, în examenul obiectiv al NMAK, pentru a evalua performan�ele func�ionale ale unui segment, sunt folosite ini�ial aceste mi�c�rile active globale în cadrul activit��ilor uzuale. Astfel, pentru membrele inferioare �i pentru coloana vertebral� mi�c�rile active se vor testa prin mi�c�ri de înc�rcare cu propria greutate (ex. ridicare de pe scaun-mers-întoarcere-a�ezare pe scaun), iar pentru membrele superioare se vor cere mi�c�ri func�ionale (ex. rota�iile în articula�ia um�rului se vor testa cerând pacientului s�-�i ating� ceafa �i apoi sacrul).

II. specifice – folosit� pentru o anumit� patologie sau pentru evaluarea unei anumite func�ii; pentru pareze: probe segmentare statice (proba Barre, proba Mingazzini, proba Grasset, proba bra�elor întinse (Fischer)) �i dinamice (proba dinamic� a MS, proba Vasilescu); în cazul sechelelor afec�iunilor neurologice centrale (urmare a afect�rii neuronilor motori din encefal inclusiv a c�ilor de conducere din m�duva spin�rii) ca �i în hemi-, para-, tetraplegii/pareze: testul Rivermead, testul Bobath, scala ASIA, etc.

6.7.1.4. Tonusul muscular - stare de tensiune u�oar�, permanent� a mu�chiului striat în repaus, având la baz� reflexul miotatic dependent de neuronul motor periferic controlat la rândul s�u de scoar�a cerebral�, cerebel, nucleii bazali �i sistemul vestibular. Evaluarea urm�re�te „surprinderea” modific�rilor de tonus, care duc la schimbarea rezistentei la mi�carea pasiv� �i a amplitudinii de mi�care pasiv�. Se apreciaz� prin: inspec�ie; palpare; imprimare de mi�c�ri la nivelul tuturor segmentelor pacientului aflat în repaus (testul de întindere muscular�). Se evalueaz� clinic sub trei aspecte:

- Tonusul muscular de repaus – se examineaz� prin aprecierea consisten�ei mu�chiului, a extensibilit��ii �i a rezisten�ei la mi�carea pasiv�.

- Tonusul postural – este declan�at de nevoia men�inerii unei anumite posturi (ex. musculatura antigravita�ional� în ortostatism). Tonusul postural se studiaz� prin evaluarea unor reflexe de postur�: reflexele tonice cervicale (RTC) simetrice �i asimetrice, reac�ii de adaptare postural�, reflexe de postur�locale �i generale. - Tonusul de ac�iune. Starea tonusului muscular poate fi observat� în timpul unor mi�c�ri/activit��i voluntare. Astfel „mersul cosit” indic� o spasticitate piramidal�; rigiditatea extrapiramidal� produce de asemenea un mers caracteristic; „mersul talonat” poate fi în rela�ie cu o hipotonie muscular�, etc.

- Tulbur�rile de tonus muscular sunt descrise în urm�torii termeni: flaciditate/flascitate, hipotonie, hipertonie, spasticitate, rigiditate. Realizarea unui plan de tratament potrivit implic� recunoa�terea �i identificarea în timpul evalu�rii de c�tre kinetoterapeut a diferen�elor dintre aceste „st�ri” ale tonusului. Ca urmare a existen�ei tulbur�rilor de tonus la simpla observa�ie a pacientului se remarc� prezen�a mi�c�rilor sau posturilor/pozi�ion�rilor membrelor sau corpului anormale. Un alt „indicator” al existen�ei tulbur�rilor de tonus sunt prezen�a patternurilor de mi�care stereotipe (sinergiilor anormale).

Instrumentele standardizate de aprecierea a spasticit��ii: scala Ashworth �i Ashworth modificat�, scala Preston, testul Held, testul pendulului sau Warteburg. Pentru aprecierea rigidit��ii: scala de apreciere a rigidit��ii extarpiramidale în 3 trepte (Webster Rating), scala de apreciere a rigidit��ii în 5 trepte.

6.7.1.5. Reflexele - r�spuns motor, vasomotor sau secretor la o excita�ie din mediul intern sau extern. Evaluarea va cuprinde, în func�ie de aplicarea excitantului:

a. Reflexe cutanate (superficiale) - reflexele abdominale: reflexul abdominal superior (T6-T8), reflexul abdominal mijlociu sau ombilical (T9-T10), reflexul abdominal inferior (T11-T12 �i probabil L1), reflexul cutanat cremasterian (L1-L2), reflexul cutanat plantar (L4-S2), reflexul cutanat anal extern (S3).

Page 204: Kinetoterapie Physiotherapy

204

b. Reflexe osteotendinoase - reflexul bicipital (C5-C6), reflexul stilo-radial (C5-C6), reflexul tricipital (C6-C8), reflexul cubito-pronator (C7-C8), reflexul achilian ( L5-S2), reflexul rotulian (L2-L4), reflexul medio-plantar (S1-S2). Modific�rile patologice ale reflexelor osteo-tendinoase sunt: areflexia, hiporeflexia �i hiperreflexia.

c. Reflexe de postura. Exagerarea reflexelor de postur� apare în leziunile sistemului extrapiramidal d. Reflexele patologice – în afara clonusului piciorului �i rotulei cunoscute ca hiperreflexivitate

ROT în clinic� mai întâlnim urm�toarele reflexe patologice: semnul Babinski, semnul Hoffman, reflexul palmo-mentonier (Marinescu-Radovici), reflexele de automatism medular, reflexele ideo-musculare.

6.7.1.6. Coordonarea - procesul ce rezult� din activarea pattern-urilor de contrac�ie a multor unit��i motorii, de la nivelul mai multor mu�chi de for��, ac�iune �i secven�� (succesiune) apropiat�, dar �i prin inhibi�ia simultan� a celorlal�i mu�chi, producându-se o activitate voluntar�. Se realizeaz� prin interven�ia armonizat� a tuturor mu�chilor ce particip� la actul motor. Normalitatea este condi�ionat� de integritatea morfo-func�ional� a unor forma�iuni nervoase dintre care un rol important îl au: cerebelul cu c�ile sale aferente �i eferente; c�ile sensibilit��ii profunde; aparatul vestibular; analizatorul vizual; zona frontal� �i temporal� din scoar�a cerebral�.

Tulbur�rile coordon�rii �i probe de punere în eviden��. Leziunile la nivelul cerebelul cu c�ile sale aferente �i eferente; c�ile sensibilit��ii profunde; aparatul vestibular; analizatorul vizual; zona frontal� �i temporal� din scoar�a cerebral� determin� tulbur�ri de coordonare numite ataxii cu dou� forme clinice mai importante: ataxia cerebeloas� �i ataxia tabetic�. Se evalueaz� existen�a:

a. dismetriei �i hipermetriei prin probele indice-nas, indice-indice, proba c�lcâi, proba mersului, proba prehensiunii;

b. adiadokokinezia prin probele marionetelor, închiderii �i deschiderii pumnilor. c. asinergia prin probele Dr�g�nescu-Voiculescu (proba asimetriei tonice dinamice), proba

Stewart-Holmes d. astazia.6.7.1.7. Sensibilitatea Se evalueaz�: I. Sensibilitatea subiectiv� – totalitatea simptomelor �i senza�iilor descrise de pacient. Ea cuprinde

paresteziile �i durerea. Exist� multe tipuri de durere: nevralgia, cauzalgia, radiculalgiile, dureri coordonale, durerea talamic� (hiperpatia), durerile viscerale, cefaleea, migrena.

II. Sensibilitatea obiectiv�: a) exteroceptiv� – superficial� (tactil�: atingerea tegumentului cu un tampon de vat�, termic�: cu

dou� eprubete cu ap� cald� (40-45º) �i apa rece (sub 15º); dureroas�: cu un ac, ap�sând u�or tegumentul cu vârful acului, iar pacientul ne va spune dac� a perceput durerea, localizarea ei);

b) proprioceptiv� – profund� (mioartrokinetic� - postural�, kinestezic�: pacientul cu ochii închi�i, examinatorul îi mobilizeaz� în flexie sau extensie degetele de la mân� sau picior iar pacientul trebuie s�perceap�, s� indice care deget a fost mobilizat �i sensul acestei mobiliz�ri; vibratorie: cu diapazonul care se pune în vibra�ie, apoi picioru�ul diapazonului se a�eaz� pe eminen�ele osoase, superficiale; barestezic�sau sim�ul greut��ilor (se examineaz� utilizând 2 sfere de acela�i volum dar greutate diferit�, pacientul apreciând greutatea celor dou� sfere)

c) interoceptiv� (visceral�) – practic se examineaz� sensibilitatea dureroas� visceral� la presiune, a viscerelor aflate mai la suprafa�� (stomac, ficat, ovar, etc.).

d) sim�ul discrimin�rii tactile �i dureroase – perceperea a doi excitan�i aplica�i concomitent pe suprafa�a tegumentar� la o distan�� variabil� între ei. Diferen�a minim� la care cei doi excitan�i sunt percepu�i distinct constituie indicele de discriminare. Distan�a variaz� �i în mod fiziologic în func�ie de zona din corp examinat�.

e) sim�ul dermolexic (dermolexia) – recunoa�terea de c�tre pacient a cifrelor, literelor sau desenelor efectuate de examinator pe tegumentele lui cu un excitant tactil. Nerecunoa�terea – adermolexia.

Page 205: Kinetoterapie Physiotherapy

205

f) sim�ul stereognozic (sterognozia)- reprezint� posibilitatea bolnavului de a recunoa�te cu ochii închi�i diverse obiecte puse în mâna sa de examinator: va trebui s� identifice: forma, volumul, greutatea, materialul. Nerecunoa�terea - astereognozie.

g) sim�ul schemei corporale (somatognozia) – reprezint� recunoa�terea cu ochii închi�i a diverselor segmente ale corpului. Nerecunoa�terea - asomatognozia sau hemiasomatognozia.

Tulbur�rile de sensibilitate obiective sunt: astezia, hipoestezia, hiperestezia. Dup� tipografie distingem urm�toarele tipuri clinice de tulbur�ri de sensibilitate: nevrite, tipul radicular, tipul polinevritic, tipul paraplegic, tipul hemiplegic, tipul psihogen-func�ional.

În clinic� se disting dou� tipuri de disocia�ii de sensibilitate: disocia�ia siringomielic� �i disocia�ia tabetic�.

6.7.1.8. Tulbur�rile trofice �i vegetative I. La nivelul tegumentelor se vor urm�ri tulbur�rile vegetative func�ionale.

II. La nivel osteo-articular – apare osteoporoza difuz� �i osteofitoza, mai ales la nivelul epifizelor. Clinic apar fracturi spontane �i artropatii. La hemiplegici apar mai frecvent artropatii ale MS. III. La nivel cardio-vascular – la pacien�ii cu AVC pot apare: tahicardie, bradicardie, tulbur�ri de ritm. Hipotensiunea ortostatic� secundar� apare mai ales la pacien�ii cu leziuni medulare deasupra de T6, în poliradiculonevrite, în polineuropatia diabetic�. IV. Tulbur�ri respiratorii vegetative – apar la pacien�ii cu afec�iuni medulare (compresiuni, traumatisle, mielite), în poliradiculonevrite �i leziuni de nerv frenic. Tahipneea indic� un prognostic rezervat. V. Tulbur�ri sfincteriene (incontinen�� sau reten�ie de urin� �i fecale) �i sexuale (afectarea erec�iei �i a ejacul�rii) – apar în leziuni ale arcurilor reflexe lombar-sacrate (în afec�iuni ca: tabes, traumatisme vertebro-medulare la nivel lombar-sacrat, mielite, tumori la nivel lombar, sindrom de coad� de cal, polineuropatia diabetic�) �i în leziuni situate deasupra regiunii lombo-sacrate prin întreruperea leg�turilor morfo-func�ionale dintre aceste regiuni �i centri nervo�i superiori. Astfel se pot întâlni �i în traumatisme vertebro-medulare, la nivel cervical �i toracic, scleroz� în pl�ci, AVC, sindrom pseudobulbar. VI. Afectarea muscular� – troficitatea muscular� este dependent� în mare m�sur� de integritatea neuronului motor periferic. Leziunile neuronului motor periferic determin� atrofii musculare denumite amiotrofii secundare neurogene. Exist� �i amiotrofii primitive sau miogene ce apar independent de alte leziuni nervoase (ex. în distrofia muscular� progresiv�). Amiotrofiile se eviden�iaz� clinic prin mic�orarea circumferin�ei membrului, prin �tergerea conturului mu�chiului �i prin modificarea reflexului regional.

Amiotrofiile neurogene se asociaz� cu hipo sau areflexia osteotendinoas� la nivelul afectat, concomitent cu prezen�a reflexului ideo-muscular pân� în stadii avansate.

Amiotrofiile primare sau miogene sunt întotdeauna simetrice, predomin� la nivel proximal sau distal la nivelul membrelor dup� tipul de miopatie; reflexele ideomusculare sunt abolite precoce iar ROT se men�in timp îndelungat. În leziunile de lob parietal pot apare atrofii distale mai ales la nivelul interoso�ilor mâinii.

6.7.1.9. Tulbur�rile de limbaj �i comunicare. Limbajul e alc�tuit din patru func�ii: vorbirea, în�elegerea semanticii cuvintelor, citirea, scrierea. Centrul este situat la nivelul lobului temporal stâng pentru dreptaci �i drept la cei stângaci. Afectarea limbajului = afazie: motorie sau expresiv�; senzitiv� sau de recep�ie; mixt�.

I. In cadrul vorbirii expresive se examineaz�: vorbirea spontan�, vorbirea repetat�, vorbirea automat�, proba denumirii obiectelor la indicarea lor. Imposibilitatea vorbirii spontane se nume�te afazie motorie sau expresiv� (afazie motorie Broca).

II. In cadrul afaziei senzitive (vorbirea receptiv�) se examineaz�: proba execut�rii ordinelor simple �i complicate, proba recunoa�terii obiectelor denumite de examinator. În�elegerea vorbirii este diminuat�sau abolit� în afazia senzorial� Wernicke, în surditatea verbal�. Atât vorbirea receptiv� cât �i cea expresiv�sunt alterate în cazul afaziei mixte.

Page 206: Kinetoterapie Physiotherapy

206

III. În cadrul agrafiei (examinarea scrisului) se va urm�rii atât grafia spontan�, grafia dictat� �i grafia copiat�. Agrafia reprezint� imposibilitatea scrierii de c�tre pacient.

IV. În cadrul lexiei (examinarea cititului) se examineaz�: lexia expresiv�, lexia ordinelor scrise. Imposibilitatea descifr�rii scrisului se nume�te alexie �i se întâlne�te în afazia motorie.

V. Examinarea praxiei – cuprinde executarea de c�tre pacient la comand� de mi�c�ri simple la început, apoi cu un grad mai crescut de dificultate. Tulbur�rile ce apar în executarea acestor mi�c�ri se numesc apraxii. Tipuri: ideatorie (incapacitatea de a stabili planul ac�iunii pentru gesturile complexe. Sunt conservate doar mi�c�rile elementare, celelalte fiind absente); constructiv� (tulbur�ri în desenarea figurilor geometrice simple); a îmbr�c�rii, de grade diferite.

VI Agnozia – este o tulburare de recunoa�tere senzorial� în absen�a deficitelor senzitive �i a tulbur�rilor psihice. Apare în leziuni parietale ale emisferului drept din AVC, TCC, demen�� senil�. Tipuri: tactil� sau astereognozia (imposibilitatea de a recunoa�te �i denumii un obiect palpat cu ochii închi�i); vizual� (nu are tulbur�ri de vedere, dar nu recunoa�te obiectul privit); spa�ial� (apare mai frecvent la hemiplegia stâng�, o ignorare a hemispa�iului vizual stâng); corporal� sau asomatognozia (tulburare de recunoa�tere a segmentelor corporale sau neag� realitatea paraliziei - anosognozie) Se mai evalueaz� de asemenea: Mersul; Afectarea nervilor cranieni; Degluti�ia; Func�iile de autoîngrijire (ADL); Func�iile cogni�iei.

6.7.2. Kinetoterapia în sindroamele neurologice 6.7.2.1. Sindromul de neuron motor central (SNMC) sau sindrom piramidal – este lezat� calea

piramidal�. Apare în afec�iuni care intereseaz� encefalul �i m�duva spin�rii: accidente vasculare cerebrale (AVC); tumori, abcese; traumatisme; procese inflamatorii: encefalite �i mielite, scleroz� lateral�amiotrof�, scleroz� în pl�ci; encefalopatii. Const� în: a. Tulbur�ri ale motricit��ii active – pareze �i paralizii. Repartizarea acestor deficite motorii este în func�ie de topografia lezional� a c�ii piramidale: hemiplegie când leziunea este la nivelul encefalului, tetraplegie sau paraplegie dac� leziunea este medular�. b. Modific�ri ale tonusului muscular. Tonusul muscular este în general crescut - hipertonie piramidal� – spasticitate, iar în situa�iile în care leziunea se instaleaz� în mod acut (traumatisme cerebrale �i medulare, accidente vasculare cerebrale, mielite) tonusul este sc�zut – hipotonie muscular� (flasciditate) �i are o durat� de câteva ore pân� la 12-14 s�pt�mâni. În leziunile cervicale spasticitatea intereseaz� mai ales mu�chii flexori la MS �i mu�chii extensori la MI. c. Modific�ri ale reflexelor: ROT – sunt exagerate, vii în faza spastic�; reflexele cutanate abdominale �i cremasteriene sunt abolite; reflexele de postur� sunt diminuate. d. Prezen�a unor reflexe patologice – Babinski, Hoffman, reflexele de automatism medular (reflexele de tripl� flexie �i de extensie încuci�at�) care sunt prezente chiar din faza de �oc.

e. Prezen�a sincineziile care sunt globale, de imita�ie �i de coodonare. 6.7.2.2. Sindromul de neuron motor periferic (SNMP) - apare în leziunea c�ii motorii periferice

care începe cu pericarionul neuronului din coarnele anterioare �i celulele motorii, leziunea nervilor cranieni, r�d�cinilor, trunchiurilor, plexurilor �i nervilor periferici. Clinic se manifest� prin: a. Tulbur�ri ale motricit��ii active: pareze �i paralizii care sunt limitate la nervul, r�d�cina, plexul sau segmentul medular lezat, respectiv nervii cranieni motori interesa�i. De obicei parezele �i paraliziile sunt parcelare, interesând numai unit��ile motorii ale c�rui neuron este lezat, a�a încât deseori numai un grup muscular prezint� deficit motor. b. Modific�ri ale tonusului muscular. Tonusul muscular este diminuat (hipotonie) sau abolit �i intereseaz� grupele musculare paralizate. c. Modific�ri ale reflexelor: ROT �i cutanate sunt diminuate sau abolite deoarece este întrerupt�componenta eferent� a arcului reflex. d. Prezen�a fascicula�iilor musculare când leziunea intereseaz� perocarionul (scleroz� lateral�amiotrofic�, poliomielita anterioar� cronic�).

Page 207: Kinetoterapie Physiotherapy

207

e. Atrofia muscular� este localizat� pe grupele musculare paralizate. Tipuri de SNMP: Leziunea pericarionului (poliomielit�, scleroz� lateral� amiotrofic�,

siringomielie. Sindromul poate fi simetric sau asimetric.); Leziunea r�d�cinilor anterioare (la nivelul MS avem 3 tipuri (manifest�rile clinice se suprapun peste cele ale leziunii plexului brahial): superior (afectate r�d�cinile C5-C6); mediu (afectat� r�d�cina C7); inferior (afectate r�d�cinile C8-T11); la MI – întâlnim sindromul de „coad� de cal” care determin� paralizie flasc�, tulbur�ri de sensibilitate, tulbur�ri de evacuare a vezicii, tulbur�ri erectile �i constipa�ie); Leziunile plexurilor

Paralizia de plex brahial – exist� 4 tipuri clinice �i unul total. - Tipul superior - afectat� r�d�cinile C5-C6 (Dchenne Erb). Atitudinea particular�: bra� în ADD �i

RI, antebra� extins �i pronat. Deficit motor: afecate mi�c�rile în articula�ia um�rului �i cotului. Poate s�execute mi�carea de ridicare a um�rului (prin trapez inervat de n. accesor), flexia antebra�ului este mult redus�. Musculatura afectat�: deltoid, dorsal mare, par�ial pectoral mare �i mic, supra �i subspinos, subscapular, din�at mare, biceps brahial, lungul supinator, triceps brahial. ROT: diminuat sau abolit reflexul bicipital. Tulbur�rile de sensibilitate: band� de hipoestezie pe toat� fa�a lateral� a MS, de la um�r la police.Tulbur�ri trofice: hipotrofia musculaturi um�rului, um�r în „epolet”.

- Tipul mijlociu - afectat� r�d�cina C7 (Remak). Atitudinea particular�: antebra� �i pumn u�or flectate. Deficit motor: dificult��i în extensia antebra�ului, pumnului �i primei falange a degetelor. Musculatura afectat�: triceps, extensor lung degete, rotund �i p�trat pronator. ROT: diminuat sau abolit reflexul tricipital, stiloradial. Tulbur�rile de sensibilitate: band� de hipoestezie pe zona lateral� a mâinii �i degetele II-III. Tulbur�ri trofice: hipotrofia musculaturii din regiunea dorsal� bra� �i antebra�.

- Tipul inferior - afectat� r�d�cinile C8-T1 (Klumpke). Atitudinea particular�: mâna „în grif�” – policele se a�eaz� în planul celorlalte degete, degetele II-V prezint� hiperextensia primei falange �i flexia celorlalte dou�. Deficit motor: deficitare flexia pumnului, abduc�ia, adduc�ia policelui, abduc�ia, adduc�ia �i flexia primei falange �i extensia celorlalte dou� a degetelor II-V. Musculatura afectat�: afecta�i mu�chii flexori ai degetelor, interoso�i, lombricali, mu�chii eminen�ei tenare �i hipotenare. ROT: diminuat sau abolit reflexul cubito-pronotar. Tulbur�rile de sensibilitate: zon� de hipoestezie pe marginea antero-medial� a MS �i a degetelor IV-V. Tulbur�ri trofice: hipotrofia musculaturii afectate, sindrom Claude-Bernard-Horner (ptoz� �i mioz�) de partea afectat� ca urmare a con�inutului de fibre vegetative din r�d�cinile C8-T1.

- Tipul total - afectat� r�d�cinile C5-T1. Atitudinea particular�: MS flasc, atarn� pe lâng� trunchi datorit� paraliziei tuturor mu�chilor. Deficit motor: sunt afectate toate mi�c�rile MS, poate doar s� ridice um�rul (trapez). Musculatura afectat�: to�i mu�chii. ROT: diminuat sau abolit reflexul bicipital, tricipital, stilo-radial. Tulbur�rile de sensibilitate: zon� de hipoestezie ce cuprinde întreg MS. Tulbur�ri trofice: „um�r în epolet”, sindrom Claude-Bernard-Horner, hipotrofie muscular� pe întreg membru, edem, cianoz�, hipotermie.

Evaluarea func�ional� - presupune complian�� din partea pacientului �i mult� r�bdare din partea kinetoterapeutului. Accentul atât pe o evaluare analitic� cât �i pe acele func�ii �i mi�c�ri globale, activit��i cotidiene (din grupa ADL-urilor) în care este implicat segmentul sau membrul a c�rei inerva�ie este asigurat� de structura nervoas� periferic� interesat�, se evalueaz� prehensiunea.

Obiective, mijloace �i metode de recuperare kinetic� : 1. Evitarea, corectarea apari�iei deform�rilor, redorilor articulare �i atitudinilor vicioase:

postur�ri în pozi�ie func�ional� prin folosirea de atele simple, mulate plastice, u�oare elastice sau cu arcuri, benzi adezive corectoare, orteze fixe �i mobile, întinderi pasive prelungite (stretching) pe musculatura antagonist� celei paralizate, aplica�ii de masaj �i c�ldur� local�, electroterapie (ex. ultrasunet în zona mu�chi-tendon);

2. Evitarea atrofiei musculaturii paralizate: electrostimul�ri cu curen�i exponen�iali, elemente de facilitare (atât extero cât �i proprioceptive) �i tehnici FNP în special întinderile rapide, mobiliz�ri articulare pasive pe toat� amplitudinea pentru men�inerea imaginii kinestezice, biofeedback.

Page 208: Kinetoterapie Physiotherapy

208

3. Cre�terea func�iei fibrelor musculare restante s�n�toase: mobiliz�ri pasive, pasivo-active cu întinderi scurte la cap�tul mi�c�rii folosind elementele de facilitare exteroceptive (tapotajul, atingera u�oar�, contactul manual), tehnici FNP IL, ILO, CR, SI, IA, schemele de facilitare din metoda Kabat (diagonalele de flexie �i extensie pentru membre superioare aplicate în func�ie de tipul leziunii), mi�c�ri efectuate în ap� (pentru calmarea durerii, relaxarea antagonistului, facilitarea agonistului), mobiliz�ri active �i active cu rezisten��, electrostimulare, biofeedbak, terapie ocupa�ional�.

4. Redobândirea coordon�rii mi�c�rilor: exerci�ii active pe diferite scheme de mi�care, la MI ex. tip Frenkel, terapie ocupa�ional�.

5. Men�inerea/îmbun�t��irea mobilit��ii �i for�ei segmentelor neafecate de paralizie: exerci�ii active pe toat� amplitudinea de mi�care, exerci�ii izometrice, exerci�ii active cu rezisten��.

6. Recuperarea sindromului senzitiv: se realizeaz� dup� urm�toarea succesiune: sensibilitatea la presiune �i durere, propriocep�ie, kinestezie, sensibilitatea termic� (rece �i apoi cald), discriminarea a dou�puncte, stereognozia.

7. Recuperarea sindromului vasculo-trofic: posturare elevat�, ortezare, m�nu�� elastic�, gimnastica Moberg pentru MS, crioterapie, masaj de drenaj veno-limfatic, hidroterapie (baie de tip whirlpool), b�i alternante, electroterapie, respectarea normelor de igien� local� �i general�.

8. Recâ�tigarea maximului func�ional: terapie ocupa�ional�. Paralizia de nerv radial. Atitudinea particular�: antebra� în u�oar� flexie, prona�ie, pumn în

hiperflexie („mân� în gât de leb�d�”), policele în adduc�ie �i u�or flectat. Deficit motor: la nivelul antebra�ului dispar mi�carea de extensie �i supina�ie, de flexie a antebra�ului pe bra�, înclinarea radial�, abduc�ia �i extensia policelui, mi�carea de extensie a primei falange a degetelor II-V. Se p�streaz�mi�carea de extensie a ultimelor dou� falange prin ac�iunea mu�chilor interoso�i �i lombricali. Scade �i for�a de flexie a degetelor �i prehensiunea pentru c� se pierde sinergia normal� dintre extensia pumnului �i flexia degetelor. Musculatura afectat�: triceps, brahial, anconeu, scurt supinator, extensor radial al carpului, extesori ai degetelor. ROT: diminuat/abolit reflexul tricipital �i stiloradial. Tulbur�rile de sensibilitate: pe fa�a dorsal� a mâinii 2/3 laterale, fa�a posterioar� a policelui, fa�a dorsal� prima falang� a degetelor II-III �i jum�tate deget IV. Tulbur�ri trofice: edem la nivelul mâinii, hipotrofia musculaturii dorsale bra�, antebra�.

Obiective, mijloace �i metode de recuperare kinetic�: 1. Prevenirea �i corectarea devia�iilor: posturare în pozi�ie de extensie a articula�iei radio-carpiene, extensia articula�iei MCF cu ajutorul orezelor fixe/dinamice care permit func�ionalitatea mâinii. 2. Prevenirea limit�rilor de mobilitate articular�: mobiliz�ri pasive, mobiliz�ri pasivo-active �i active odat� cu apari�ia reinerv�rii. 3. Prevenirea �i combaterea tulbur�rilor vasculo-trofice: ridicarea MS deasupra orizontalei pentru favorizarea întoarcerii venoase; masajul manual în sens centripet cu MS în pozi�ie elevat�; mobiliz�ri articulare pasive; dispozitive externe de pompaj. 4. Men�inerea for�ei musculaturii neafectate: ex. active �i active cu rezisten�� la nivelul tuturor mu�chilor neafecta�i f�r� a tonifia musculatura degetelor pentru a nu crea un dezechilibru func�ional între flexori (neafeca�i) �i extensori. 5. Cre�terea for�ei musculaturii paralizate: întinderi rapide, aplicarea de tehnici FNP - IR, CR, SI �i elemente de facilitare - atingerea u�oar� cu ghea��, vibra�ia; schemele de facilitare Kabat: diagonalele DI de extensie �i DII de flexie (varianta a 2-a pentru mu�chii articula�iei cotului); exerci�ii analitice pentru fiecare mu�chi inervat; exerci�ii în lan� kinetic deschis de tripl� extensie, când este posibil ex. cu rezisten���i izometrice. 6. Reeducarea abilit��ii: exerci�ii complexe combinate de la distal la proximal �i invers, activit��i specifice terapiei ocupa�ionale efectuate cu sau f�r� ortez�.

7. Reeducarea sensibilit��ii: se realizeaz� dup� urm�toarea succesiune: sensibilitatea la presiune �i durere, propriocep�ie, kinestezie, sensibilitatea termic� (rece �i apoi cald), discriminarea a dou� puncte, stereognozia.

Page 209: Kinetoterapie Physiotherapy

209

Paralizia de nerv median. Atitudinea particular�: „mâna simian�”, policele se a�eaz� în planul celeorlalte degete neputând face opozabilitatea, indicele nu se flecteaz� deloc iar medianul se flecteaz�doar par�ial. Deficit motor: la nivelul antebra�ului nu se face prona�ia, deficit de flexie a pumnului (mi�carea posibil� prin flexorul ulnar al carpului), policele nu face abduc�ia, flexie �i opozabilitate, afecat�flexia ultimelor dou� falange degete II-III. Musculatura afectat�: rotund pronator, p�trat pronator, lungul palmar, flexor radial al carpului, flexor profund degete (pentru index �i medius), flexor superficial degete, opozantul policelui, abductorul scurt al policelui, primii doi lombricali. ROT: diminuat/abolit reflexul cubito-pronator. Tulbur�rile de sensibilitate: zon� de hipoestezie pe fa�a palmar� a mâinii / laterale, primele 3 degete �i ½ lateral� degetul 4 iar pe fa�a dorsal� ultimele 2 falange degetele 2-3, �i jum�tatea lateral� degetul 4. Tulbur�ri trofice: cianoza degetelor cu hipersudora�ia palmei, hipotrofie unghii �i p�r, tegumente.

Obiective, mijloace �i metode de recuperare kinetic�: 1. Prevenirea �i corectarea devia�iilor: posturare în pozi�ie de abduc�ie �i u�oar� opozi�ie a

policelui pentru a cre�te func�ionalitatea mânii, ortez� pentru prevenirea hiperextensiei MCF. 2. Prevenirea limit�rilor de mobilitate articular�: mobiliz�ri pasive, mobiliz�ri pasivo-active �i active odat� cu apari�ia reinerv�rii. 3. Prevenirea �i combaterea tulbur�rilor vasculo-trofice: ridicarea MS deasupra orizontalei pentru favorizarea întoarcerii venoase; masajul manual în sens centripet cu MS în pozi�ie elevat�; mobiliz�ri articulare pasive; dispozitive externe de pompaj. 4. Men�inerea for�ei musculaturii neafectate: exerci�ii active �i active cu rezisten�� la nivelul tuturor mu�chilor neafecta�i. 5. Cre�terea for�ei musculaturii paralizate: exerci�ii analitice pentru flexorii pumnului �i degetelor, pentru mu�chii eminene�ei tenare; întinderi rapide, aplicarea de tehnici FNP - IR, CR, SI �i elemente de facilitare - atingerea u�oar� cu ghea��, vibra�ia; schemele de facilitare Kabat: diagonalele DI de flexie �i DII de extensie; exerci�ii în lan� kinetic deschis de tripl� flexie, iar când este posibil ex. cu rezisten�� �i izometrice. 6. Reeducarea abilit��ii: ex. �i activit��i de terapie ocupa�ional� prin care antreneaz� prizele �i prehensiunea. Terapia ocupa�ional� ce recomand� înc� din perioada ortez�rii dinamice. Antrenarea prizelor tripulpare (scris, pictat) sau activit��i de înnodare-desfacere, antrenarea prizei digito-palmare �i prizei în „O” între police �i fiecare deget prin folosirea diferitelor inele de care se pot atârna greut��i.

7. Reeducarea sensibilit��ii: tulbur�rile de sensibilitate afecteaz� abilitatea manual� prin pierderea sensibilit��ii la nivelul fe�ei volare a mâinii �i este foarte important� pentru a preveni accidentele prin arsuri, leziuni, frig. Se realizeaz� dup� urm�toarea succesiune: sensibilitatea la presiune �i durere, propriocep�ie, kinestezie, sensibilitatea termic� (rece �i apoi cald), discriminarea a dou� puncte, stereognozia.

Paralizia de nerv cubital. Atitudinea particular�: apare „grifa ulnar�” cu extensia primei falange �i flexia celorlalte dou� la degetele 2-5 datorit� paraliziei mu�chilor interoso�i �i ac�iunea antagonic� ai mu�chilor extensori ai degetelor fiind mai exprimat� la degetele 4-5 unde se adaug� �i paralizia ultimilor 2 lombricali. Deficit motor: la mân� deficit de flexie prin paralizia flexorului ulnar al carpului �i ultimele dou� fascicole ale flexorului profund degete. La nivelul degetelor adduc�ia policelui abolit�, iar la nivelul degetelor abduc�ia �i adduc�ia degetelor 2-5, flexia primei falange �i extensia celorlalte dou�. Nu se poate face pensa latero-lateral� între police �i index. Musculatura afectat�: flexor cubital al carpului �i jum�tate din flexor profund degete, flexorul degetului mic, interoso�ii, opozantul degetului mic, abductorul degetului mic �i par�ial flexor scurt police. ROT: abolit/diminuat reflexul cubitopronatorul. Tulbur�rile de sensibilitate: zon� de hipoestezie în treimea medial� a palmei pe fa�a palmar� �i dorsal�, degetul 5 tot �i ½ medial� a degetului 4. Tulbur�ri trofice: hipotrofia musculaturii eminen�ei hipotenare, a mu�chilor interoso�i �i flexorului ulnar al carpului. Uscarea pielii cu hiperkeratoz�, deforma�ii ale unghiilor, ulcera�ii.

Page 210: Kinetoterapie Physiotherapy

210

Obiective, mijloace �i metode de recuperare kinetic�: 1. Prevenirea �i corectarea devia�iilor: se vor folosi orteze mici pentru prevenirea hiperextensiei

degetelor 4-5 f�r� a limita flexia complet� a articula�iei MCF sau orteze dinamice pentru stabilizarea MCF �i blocarea hiperextensiei lor �i care permite flexia complet� MCF cu men�inerea mobilit��ii, policele a�ezat în pozi�ie de abduc�ie primar�. 2. Prevenirea limit�rilor de mobilitate articular�: mobiliz�ri pasive, mobiliz�ri auto-pasive cu sau f�r� orteze, mobiliz�ri pasivo-active sau active odat� cu apari�ia reinerv�rii mai ales în MCF �i interfalangian� degete 4-5. 3. Prevenirea �i combaterea tulbur�rilor vasculo-trofice: ridicarea MS deasupra orizontalei pentru favorizarea întoarcerii venoase; masajul manual în sens centripet cu MS în pozi�ie elevat�; mobiliz�ri articulare pasive; dispozitive externe de pompaj. 4. Men�inerea for�ei musculaturii neafectate: exerci�ii active �i active cu rezisten�� la nivelul tuturor mu�chilor neafecta�i. 5. Cre�terea for�ei musculaturii paralizate: exerci�ii analitice pentru mu�chii afecta�i; întinderi rapide, aplicarea de tehnici FNP - IR, CR, SI �i elemente de facilitare - atingerea u�oar� cu ghea��, vibra�ia; exerci�ii contralaterale pe musculatura MS neafectat; schemele de facilitare Kabat: diagonalele DI de flexie �i DII de extensie; exerci�ii în lan� kinetic deschis de tripl� flexie, iar când este posibil exerci�ii cu rezisten�� �i izometrice. 6. Reeducarea abilit��ii: ex. �i activit��i de terapie ocupa�ional� prin care antreneaz� prizele �i prehensiunea. Terapia ocupa�ional� ce recomand� înc� din perioada ortez�rii dinamice.

7. Reeducarea sensibilit��ii: tulbur�rile de sensibilitate expun la leziuni ale fe�ei palmare a mâinii, în special la arsuri. Reeducarea se realizeaz� dup� urm�toarea succesiune: sensibilitatea la presiune �i durere, propriocep�ie, kinestezie, sensibilitatea termic� (rece �i apoi cald), discriminarea a dou� puncte, stereognozia.

Paralizia de nerv circumflex. Atitudinea particular�: um�r în epolet. Deficit motor: deficit pe flexia, extensia �i abduc�ia bra�ului, par�ial �i rota�ie extern�. Musculatura afectat�: deltoid, rotund mic. Tulbur�ri trofice: hipotrofia musculaturii um�rului.

Obiective, mijloace �i metode de recuperare kinetic�: 1. Prevenirea limit�rilor de mobilitate articular�: evitarea subluxa�iei um�rului prin men�inerea

bra�ului �i antebra�ului cu e�arf�, posturarea bra�ului în abduc�ie de 45˚ �i mobiliz�ri pasive. 2. Men�inerea for�ei musculaturii neafectate: ex. active �i active cu rezisten�� la nivelul tuturor mu�chilor neafecta�i. 3. Cre�terea for�ei musculaturii paralizate: exerci�ii analitice pentru mu�chii afecta�i; întinderi rapide, aplicarea de tehnici FNP - IR, CR, SI �i elemente de facilitare - atingerea u�oar� cu ghea��, vibra�ia; exerci�ii contralaterale pe musculatura MS neafectat; schemele de facilitare Kabat: diagonalele DI de flexie �i DII de extensie; exerci�ii în lan� kinetic deschis de tripl� flexie, iar când este posibil ex. cu rezisten�� �i izometrice. 4. Reeducarea abilit��ii: exerci�ii �i activit��i de terapie ocupa�ional�.

5. Reeducarea sensibilit��ii: Reeducarea se realizeaz� dup� urm�toarea succesiune: sensibilitatea la presiune �i durere, propriocep�ie, kinestezie, sensibilitatea termic� (rece �i apoi cald), discriminarea a dou� puncte, stereognozia.

Sindromul de coad� de cal. Tipuri: a.Sindrom de coad� de cal total – afectarea r�d�cinii L2-C1. Atitudinea particular�: MI balant. Deficit motor: paraplegie flasc�, sunt afecta�i to�i mu�chii MI, asimetric cu predominen�� distal�, mers stepat. Musculatura afectat�: mu�chii fesieri, pelvitrohanterieni, mu�chii lojelor anterioare �i posterioare ale coapselor, întreaga musculatur� a gambelor �i picioarelor. ROT: abolite reflexul ahilian, medioplantar �i rotulian. Tulbur�rile de sensibilitate: hipoestezie la nivelul MI �i în regiunea perineal� cu dispozi�ie în �a. Tulbur�ri trofice: hipo/atrofii în teritoriul afectat, hipotermie local�, edeme gamb�. Tulbur�ri sfincteriene de tip incontinen��/reten�ie. Tulbur�ri sexuale de tip impoten�� �i frigiditate.

Page 211: Kinetoterapie Physiotherapy

211

b.Sindrom de cal de tip par�ial superior: afectate r�d�cinile L2-L4. Deficit motor: ortostatismul �i mersul sunt imposibile/abolite datorit� instabilit��ii genunchilor. Musculatura afectat�: cvadriceps, pectineu, croitor, iliopsoas, adductorii coapsei. ROT: abolit/diminuat reflexul rotulian.

c.Sindrom de cal de tip par�ial mijlociu: afectate r�d�cinile L5-S2. Deficit motor: mi�c�rile piciorului �i degetelor sunt imposibile/abolite. Ortostatismul �i mersul dificile în func�ie de gradul paraliziei. Musculatura afectat�: afecta�i mu�chii din regiunea anterolateral� �i posterioar� a gambei, mu�chii degetelor. ROT: abolit/diminuat reflexul achilian �i medioplantar. Tulbur�ri trofice: hipotrofia musculaturii gambei.

d.Sindrom de cal de tip par�ial inferior: afectate r�d�cinile S3-C1 Nu avem deficit motor, lipsesc hipotonia �i hipotrofia muscular�. ROT: diminuate/abolite reflexul bulbocavernos �i anal. Tulbur�rile de sensibilitate: hipoestezie în �a la nivelul perineului. Tulbur�ri sfincteriene �i sexuale prezente.

Obiective, mijloace �i metode de recuperare kinetic�: 1. Prevenirea escarelor, reeducare vezical� �i prevenirea infec�iilor urinare. 2. Prevenirea limit�rilor de mobilitate articular�: mobiliz�ri pasive, postur�ri cu orteze dinamice

în unghi de 90˚ a piciorului. Dac� leziunea este definitiv� se indic� ortezare precoce. 3. Cre�terea for�ei musculaturii paralizate: exerci�ii analitice pentru mu�chii afecta�i; întinderi

rapide, aplicarea de tehnici FNP - IL, ILO, CR, SI �i elemente de facilitare - atingerea u�oar� cu ghea��, vibra�ia; schemele de facilitare Kabat: diagonalele de flexie �i extensie; manevre de masaj pentru stimularea excitabilit��ii neuro-musculare, electroterapie.

Paralizia de nerv femural. Deficit motor: nu poate face flexia coapsei �i extensia gambei. Musculatura afectat�: afecta�i mu�chii croitor, psoas-iliac, pectineu, adductorii mijlociu �i cvadriceps. ROT: reflexul rotulian diminuat/abolit. Tulbur�rile de sensibilitate: hipoestezie la nivelul regiunii anterioare coaps�. Tulbur�ri trofice: hipo/atrofii în regiunea anterioar� coaps�.

Obiective, mijloace �i metode de recuperare kinetic�: 1. Prevenirea genului recurvatum – ortez� de genunchi, ex. de tonifiere mu�chii ischiogambieri.

Preg�tirea compens�rilor prin tonifierea mu�chilor fesier mare, triceps sural, musculatura MS �i trunchiului superior pentru a putea utiliza cârjele/bastonul.

2. Men�inerea tonusului musculaturii afectate: întinderi rapide pe muschii psoas �i cvadriceps, tehnici FNP: SI, IL, ILO.; diagonalele Kabat; ex. pasivo-active, active-asistate �i active cu rezisten��.

3. Reeducarea func�ional� a genunchiului: ex. în lan� kinetic închis �i deschis, activit��i func�ionale: ridicare, a�ezat, mers între barele paralele, mers pe trepte.

Paralizia de nerv sciatic. Deficit motor: diminuat� mi�carea de flexie a gambei pe coaps�(mi�care par�ial realizat� prin ac�iunea croitorului), mi�carea piciorului �i degetelor. Musculatura afectat�: mu�chii ischiogambieri. ROT: reflexul rotulian �i medioplantar diminuat/abolit. Tulbur�rile de sensibilitate: hipoestezie la nivelul regiunii posterioare coaps� �i gamb�. Tulbur�ri trofice: edem al piciorului, hiperkeratoz� plantar�, ulcera�ii.

Paralizia de sciatic popliteu extern (SPE). Deficit motor: abolit� mi�carea de flexie dorsal� a piciorului, extensia degetelor (extensia primei falange, conservat� extensia celorlalte dou� falange), eversia piciorului; mersul stepat. Musculatura afectat�: afecta�i mu�chii tibial anterior, extensorii degetelor, peronierii. ROT: abolit/diminuat reflexul achilian �i medioplantar. Tulbur�rile de sensibilitate: hipoestezie fa�a anterioar� gamb�. Tulbur�ri trofice: hipotrofia/atrofia musculaturii afectate.

Paralizia de sciatic popliteu intern (SPI). Deficit motor: abolirea mi�c�rii de flexie plantar� �i inversie, flexia, abduc�ia �i adduc�ia degetelor. Musculatura afectat�: musculatura regiunii posterioare gamb�: triceps sural �i tibial; mu�chii interoso�i �i lombricali. Tulbur�rile de sensibilitate: hipoestezie în regiunea posterioar� gamb� �i regiunea plantei. Tulbur�ri trofice: atrofia musculaturii gambei, plantei, edem, aspect de picior scobit, hipotermie.

Page 212: Kinetoterapie Physiotherapy

212

Obiective, mijloace �i metode de recuperare kinetic�: 1. Prevenirea devia�ilor la nivelul piciorului: atele �i orteze, sus�in�toare plantare; 2. Men�inerea mobilit��ii articulare: mobiliz�ri pasive la nivelul tuturor articula�iilor piciorului; 3.Reeducarea musculaturi afectate: tehnici FNP, ex. analitice, ex. contralaterale, diagonalele Kabat pentru MI.

6.7.2.3. Sindromul extrapiramidal - este un concept func�ional în sensul c� un grup de subsisteme r�spândite la diferite nivele ale creierului �i cu mecanisme neurofiziologice proprii se interconecteaz� prin multiple circuite neuronale într-un amplu sistem ce se proiecteaz� atât pe cortexul motor cât �i pe neuronii sistemului nervos periferic. Biochimic la baza activit��ii SE stau o serie de substan�e cu rol de mediatori chimici: dopamina, acetilcolina, serotonina, noradrenalina, histamina, acidul glutamic. În mod normal raportul fiziologic între secre�ia de dopamin� �i acetilcolin� este direct propor�ional. În cazuri patologice acest raport devine invers propor�ional rezultând dou� sindroame:

- sindromul hiperton-hipokinetic în care secre�ia de dopamin� este sc�zut� �i cre�te secre�ia de acetilcolin�, a�a cum se întâmpl� în boala Parkinson;

- sindromul hipoton-hiperkinetic cu cre�terea secre�iei de dopamin� �i sc�derea secre�ie de acetilcolin�, a�a cum se întâmpl� în coree.

Boala Parkinson. Defini�ie: afec�iune degenerativ� a sistemului nervos central f�r� a se cunoa�te exact cauza (sindrom parkinsonian idopatic). Clinic are la baz� sindromul extrapiramidal de tip hiperton-hipokintic. Tabloul clinic: De la debut pân� la constituirea tabloului clinic specific de boal� Parkinson trec în medie 1-2 ani. La debut: oboseal� marcat�, mers încetinit, amplitudine de mi�care articular� redus� la nivelul MS, facies inexpresiv, tremur�turi la nivelul degetelor mâini, mai ales unilateral, st�ri de nelini�te sau fenomene depresive. Domin� triada: bradikinezie; rigiditate; tremurul. Este completat de: hipomimia sau „masca” facial� imobil� cu clipitul foarte rar, f�r� mi�c�ri oculare sau faciale; disartrie hipokinetic�sau hipofonic�; disfagie; scrisul m�runt (micrografic); diminuarea amplitudinilor mi�c�rilor respiratorii; tulbur�ri psihice uneori accentuate �i de medica�ie (st�ri depresive, tulbur�ri cognitive, episoade de agita�ie, tulbur�ri de somn, confuzie), constipa�ie, deficit sexual, dureri difuze la MI, parestezii, oboseal�;

Subtipuri de Parkinson: cu tremur�turi (boala debuteaz� mai devreme, nu afecteaz� starea mental�, are progresie lent�); cu bradikinezie (cu instalarea frecvent� a demen�ei, cu evolu�ie rapid�)

Boala Parkinson evolueaz� în 5 stadii (dup� Hpehn �i Yahr). Obiective, mijloace �i metode de recuperare kinetic�: 1. Men�inerea sau cre�terea mobilit��ii în

toate activit��ile; 2. Prevenirea/ameliorarea limit�rilor de amplitudine articular�; 3. Diminuarea rigidit��ii; 4. Prevenirea/ameliorarea atrofiilor �i hipotrofiilor musculare; 5. Ameliorarea coordon�rii/vitezei de mi�care; 6. Îmbun�t��irea mersului; 7. Îmbun�t��irea mimicii �i limbajului; 8. Îmbun�t��irea respira�iei; 9. Men�inerea �i cre�terea func�ionalit��ii în ADL-uri; 10. Adaptarea psihologic� la boal�.

Principii de tratament kinetic - ex. atent echilibrate, cu pauze de odihn� pentru ca pacientul s� nu ajung� în faza de oboseal�; - programul kinetic va cuprinde masaj decontracturant, tehnici de relaxare (ex. Jakobson), se

utilizeaz� ex. de relaxare, balans�ri u�oare �i tehnici ritmice care stimuleaz� aparatul vestibular pentru a ob�ine relaxarea generalizat� a musculaturii corpului; hidroterapie, mi�c�ri pasive simetrice (se respect�ordinea dinspre distal spre proximal, membrele fiind mobilizate înaintea trunchiului);

- ex. de rota�ii ale capului �i trunchiului (începând cu rostogolirea în pat), apoi din a�ezat �i ortostatism care cresc mobilitatea �i amelioreaz� echilibrul; rostogolirea este facilitat� folosind IR �i RR fie a segmentelor fie a trunchiului superior sau inferior în decubit lateral, apoi din decubit lateral în decubit dorsal �i apoi ventral. Tehnica FNP - IR este ideal� pentru a contracara efectele bradikineziei, ea se aplic� atât la nivelul segmentelor de membre cât �i pentru facilitarea rostogolirii;

- streatchingul pasiv lung pe musculaturii flexoare; - schemele facilitatorii Kabat: diagonalele extremit��ilor (D2 de flexie bilateral pentru MS �i D1

de extensie pentru MI) �i diagonalele trunchiului superior;

Page 213: Kinetoterapie Physiotherapy

213

- în cazul în care rigiditatea nu este mare se pot efectua mobiliz�ri active libere pe toat�amplitudinea pe care pacientul le execut� din decubit, a�ezat, ortostatism (ex. combinate membre �i trunchi) în fa�a oglinzii la început simetric apoi asimetric;

- ex. trebuie s� fie legate de func�iile de autoîngrijire (ADL-uri) deoarece cresc motiva�ia �i reduc apatia �i depresia; cre�terea con�tientiz�rii mi�c�rii este realizat� prin folosirea stimul�rilor auditive �i verbale (strig�tul, muzic� ritmat�, metronomul, b�tut din palme, folosirea de oglinzi �i marcaje pe sol);

- aten�ie la musculatura extensoare pentru a contracara tendin�a de postur� în flexie a pacientului; - echilibrul în a�ezat este îmbun�t��it folosind tehnica SR (!rezisten�a trebuie s� fie gradat�; ex. cu

rezisten�� trebuie întrerupte dac� duc la cre�terea rigidit��ii); - pentru ameliorarea coordon�rii programul va cuprinde: exerci�ii libere de la nivel axial spre distal

�i invers, rota�ia trunchiului asociat� cu pa�i de mers, mi�c�ri ale MS în ritmuri variabile, mers cu modificare bazei de sprijin, cu dezechilibr�ri voite (mers pe vârfuri, cu „aruncarea” unui MS înainte sau în abduc�ie, „culegerea” unor obiecte de pe sol în timpul mersului); jocuri cu mingea din a�ezat �i ortostatism: arunc�ri-prinderi ale mingii cu rota�ia trunchiului stg.-dr, aruncari la cos cu mingea, �inerea în echilibru pe o mân� a unui obiect;

- pentru facilitarea mu�chilor hioidieni �i ai limbii se pot folosi: stretch-ul, contactele manuale, rezisten�a, comenzile verbale, aplicarea de ghea�� pe musculatura fe�ei �i limbii;

- pentru „favorizarea” mimicii se vor folosi grimase în fa�a oglinzii, mi�c�ri ritmice de închidere �i deschidere a gurii, ex. de clipire, de încruntare, etc. Exerci�ii izolate ale frun�ii, sprâncenelor, pleoapelor, obrajilor, gurii apoi global, de expresie: râs, plâns, mirare, furie, veselie.

- în reeducare mersului va urm�rii cre�terea lungimii pasului, l�rgirea bazei de sprijin; antrenarea balansul bra�elor, ex. de schimbare a direc�ie de mers, opriri bru�te, echilibru în ortostatism, ridicare de obiecte de pe sol;

- diminuarea deficitului ventilator restrictiv datorit� sc�derii elasticit��ii toraco-abdominale se va realiza prin ex. de relaxare general�, ex de întindere pe musculatura intercostal�. Ex. de respira�ie vor fi combinate cu mi�c�ri ale bra�elor �i trunchiului superior iar pe zonele de expansiune toracic� slab� se vor aplica presiuni manuale. Se fac ex. de respira�ie ritmat� (verbal sau cu ajutorul simulatoarelor de respira�ie);

- alimenta�ia trebuie f�cut� în pozi�ia a�ezat cu capul �i gâtul în pozi�ie corect�; - membrii familiei vor fi educa�i în vederea continu�rii ex. la domiciliu. Ex. trebuie efectuate

diminea�a devreme pentru reducerea rigidit��ii. - pacientul trebuie s� fie implicat în activit��ile zilnice f�r� ca membrii familiei s� menajeze prea

mult pacientul. - tratamentul pacientului cu Parkinson bazat pe aceste principii înso�it de tratament medicamentos

Levadopa asigur� o îmbun�t��ire a nivelului func�ional. Coreea - are la baz� sindromul hipoton-hiperkinetic. Exist� forma acut� Sydenham, frecvent� între

5-15 ani, în special la sexul feminin, dup� infec�ii streptococice �i exist� �i o form� cronic� cu debut treptat, evolu�ie lent� care are asociat la hiperkinezie un sindrom psihic cu depresie care ajunge la demen��. Coreea se caracterizeaz� prin: hipotonia muscular� care predomin� la mu�chii axiali �i membre ducând la o instabilitate a posturii; mi�c�ri coreice care sunt aritmice, bru�te, aritmice, ilogice, predomin�la fa�� �i r�d�cina membrelor �i sunt facilitate de calculul mental; Programul de recuperare se va orienta pe înt�rirea musculaturii hipotone, antrenarea stabilit��ii �i coordon�rii.

6.7.2.4. Sindromul cerebelos - Componentele principale ale sindromului cerebelos sunt: ataxia, tulbur�rile de vorbire, nistagmusul, dismetria �i asinergia cerebeloas�.

Principii de tratament kinetic: 1. programul kinetic este orientat spre diminuarea ataxiei �i va urm�ri: concentrarea maxim� a pacientului cu suspendarea oric�rei alte mi�c�ri; informa�ia senzorial�asupra respectivei mi�c�ri trebuie s� fie maxim� (de exemplu oglinzi pentru a înt�ri feedback-ul vizual �i greut��i pentru cel proprioceptiv); pentru tonifierea musculaturii stabilizatoare tehnicile FNP – SR, IZA,

Page 214: Kinetoterapie Physiotherapy

214

ILO, CIS. 2. programul Frenkel reprezint� programul cel mai eficient pentru promovarea c�ilor de facilitare proprioceptiv� �i de evitare a schemelor de substitu�ie.

6.7.2.5. Scleroza în pl�ci (scleroza multipl�, leuconevraxita) - afec�iune care apar�ine grupului de boli demielinizante, caracterizate prin leziuni multiple (distrugerea tecii de mielin�) �i cicatrizante, cu o relativ� conservare a celorlalte elemente nervoase. Este o boal� cronic�, a adultului tân�r, evolueaz� cu remisiuni �i acutiz�ri de intensitate �i durat� variabil�. Debuteaz� în general în jurul vârstei de 20-40 ani.Clinic: nevrit� optic� retrobulbar� (sc�derea acuit��ii vizuale, scotoame; diplopie prin paralizia nervului abducens); oboseal� muscular�, sc�derea for�ei musculare mai ales la nivelul MI, atrofii, fascicula�ii; tulbur�ri motorii de tip piramidal cu deficit motor �i spasticitate, cuprinzând MI (paraparez�/paraplegie), hemicorp (hemiparez�/hemiplegie) sau toate cele patru membre; diminuarea sau abolirea reflexelor cutanate abdominale, exagerarea reflexelor ostotendinoase �i apar�ia clonusului; tulbur�ri de sensibilitate (manifestate prin parestezii, în�ep�turi, senza�ia de rece la nivelul extremit��ilor, uneori parestezi în teritoriul trigeminal alteori nevralgii de trigemen; Tulbur�rile obiective de sensibilitate sunt mai rare �i anume cea vibratorie �i kinestezic� la nivelul MI. Uneori se constat� sindrom Brown-Sequard par�ial la nivelul MI, semnul Lhermitte); sindrom cerebelos cu mers ataxic, iar dac� este concomitent cu sindromul piramidal (mers ataxo-spasmodic, dismetrie, disinergie înso�it� de hipotonie, tremur inten�ional, tulbur�ri vestibulare cu nistagmus, vertij, ame�eli. În formele grave se constat� o astazie complet�. Vorbirea este sacadat�, nearticulat� �i exploziv�); tulbur�ri sfincteriene �i sexuale (incontinen��, reten�ie, frigiditate �i impoten��); manifest�ri psihice (tulbur�ri de afectivitate, labilitate emo�ional� �i perturbarea func�iilor cognitive)

Forme clinice: piramidal� (caracterizat� de prezen�a semnelor clinice specifice sindromului piramidal cu paraparez� spastic�); cerebeloas� (cu mers ataxic cerebelos �i vorbire sacadat�); vestibular�(cu nistagmus �i vertij); mixte care presupun semne clinice multiple.

Formele de evolu�ie: alternant� (presupune c� perioade de remisiune a bolii alterneaz� cu perioade de reapari�ie a bolii); progresiv� (evolueaz� constant spre agravare); sta�ionar� (r�mâne un anumit tablou clinic dup� puseul ini�ial f�r� exacerb�ri); acut�/fulminant� (evolueaz� rapid spre deces). Formele 1 �i 3 se preteaz� pentru kinetoterapie.

Tratamentul medicamentos de fond se face în general cu corticoizi, interferon �i imunoglobuline. Evaluarea global�, în principal func�ional� a pacientului se face cu ajutorul scalei generice pentru

calitatea vie�ii FIM �i cu scala specific� Kurtzke (care evalueaz� func�ia piramidal�, func�ia cerebeloas�, func�ia trunchiului cerebral, func�ia senzitiv�, func�ia urinar� �i intestinal�, func�ia vizual� �i func�ia mental� �i alte func�ii) – pentru aprecierea incapacit��ii pacientului cu scleroz� multipl�.

Obiective, mijloace �i metode de recuperare kinetic�: 1. Inducerea activit��ii motorii voluntare; 2. Îmbun�t��irea controlului motor; 3. Reducerea spasticit��ii; 4. Ameliorarea coordon�rii; 5. Ameliorarea feed-back-ului senzorial; 6. Inhibarea schemelor motorii nedorite; 7. Diminuarea ataxiei cerebeloase; 8. Prevenirea �i diminuarea limit�rilor amplitudinilor de mi�care; 9. Ameliorarea/îmbun�t��irea mersului; 10. Adaptarea psihologic� la boal�

Principii de tratament kinetic - oboseala ce determin� o incapacitate semnificativ� se compenseaz� prin planificarea ex.,

desf��urarea programului kinetic în anumite momente ale zilei când pacientul nu acuz� oboseal�, se practic� ex. f�r� înc�rcare mare, concordându-se func�ia respiratorie cu ex.

- pentru a preveni �i diminua limitarea amplitudinilor de mi�care sau cre�terea mobilit��ii se pot folosi postur�rile în pozi�ii func�ionale, aplicarea de orteze amovibile, mobiliz�ri pasive. Pentru limitarea apar�iei acestora se vor realiz�ri mobiliz�ri pasive lente pentru a preveni strech reflexul, mobiliz�ri active concomitent cu aplicarea de ghea��. Pentru contracturile severe se pot folosi întinderi prelungite statice folosind greut��i sau posturi, tehnicile FNP: ex. RO �i CR.

- se pot folosi tehnici de facilitare a tonusului muscular �i activit��ii motorii: stretch reflexul, mobiliz�ri pasivo-active asociate elementelor de facilitare neuro-motorie (intinderi rapide, vibra�ie, periaj), tehnici FNP - IL, CR, SI, mobiliz�ri în cadrul schemelor de facilitare Kabat în func�ie de forma

Page 215: Kinetoterapie Physiotherapy

215

clinic� (diagonalele pentru membre �i pentru trunchi). Se vor putea utiliza influen�ele reflexelor labirintice, ca �i a RTCS �i RTCA. Pe m�sur� ce activitatea muscular� cre�te se introduc izometria �i mobiliz�rile cu rezisten�� progresiv�.

- pentru sc�derea spasticit��ii: masaj cu ghea��, imersia unui segment în ap� rece, tehnici de stimulare vestibular� (rostogolirea, balansul) cu efect de sc�dere a spasticit��ii, elemente din metoda Bobath. Pe mu�chii spastici se aplic� întinderi prelungite statice �i presiune pe tendon iar pe musculatura antagonist� musculaturii spastice aplicarea unor elemente extero sau proprioceptive FNP: tapotaj, vibra�ii, atingeri u�oare. Se utilizeaz� tehnicile FNP: IR, IL, RR. Ca urmare a predominan�ei tonusul extensorilor exerci�iile se vor concentra pe flexie �i rota�ie (ex. diagonalele Kabat pentru trunchi „chopping” �i „liftingul”) combinate cu rostogolirea.

- pentru ameliorarea feed-backului senzorial exerci�iile se vor realiza cu ghidaj vizual �i indica�ii verbale. Bio-feedback-ul cu electromiograf confer� informa�ii vizuale �i auditive putând fi eficiente pentru dezvoltarea sensibilit��ii kinestezice.

- pentru a inhiba schemele nedorite, mi�carea activ� nu trebuie s� fie prea solicitant�, evitându-se efortul muscular crescut astfel încât mi�carea s� se execute în cadrul schemei fiziologice. Spasticitatea este de asemenea o cauza a mi�c�rilor nedorite �i trebuie comb�tut�.

- îmbun�t��irea ataxiei se face prin tehnici de cocontrac�ie a musculaturii proximale. Se folosesc posturi antigravita�ionale dup� secven�ele dezvolt�rii ontogenetice, tehnici care stimuleaz� stabilitatea �i cocontrac�ia musculaturii proximale (telescop�ri, SR, IZA). La cei cu ataxie marcat� sunt benefice IL. Când ataxia este îmbun�t��it� se folosesc exerci�ii în care se antreneaz� reac�iile de postur� (de redresare, de echilibru) prin balans�ri lente, mobiliz�ri în afara posturilor stabile. Câteodat� mi�c�rile ataxice ale membrelor pot fi inhibate prin aplicarea unor greut��i (man�oane la nivelul pumnului �i gleznelor) acestea crescând feed-backul proprioceptiv în timpul unei activit��i.

- ex. Frenkel sunt recomandate pentru probleme de coordonare – ataxia cerebeloas�. Pentru îmbun�t��irea coordon�rii se fac ex. libere f�r� efort pe schemele dorite de mi�care, repetându-se de mai multe ori pe zi. Treptat se cre�te viteza de execu�ie �i se aplic� u�oare rezisten�e dar f�r� s� oboseasc�pacientul. Ex. care duc la extenuarea pacientului cresc temperatura intern� �i agraveaz� simptomatologia. De asemenea b�ile termale calde peste 370C sunt contraindicate.

- la mai mult de 40% dintre pacien�i este necesar� prescrierea de mijloace de asisten�� pentru realizarea activit��ilor ADL (bastoane, cârje, cadre) precum �i adaptarea locuin�ei prin montarea de bare laterale în baie, toalet�, etc.; pentru îmbun�t��irea mersului cu mijloace ajut�toare se vor antrena mu�chii trunchiului �i membrelor superioare; mersule se antreneaz� pe teren plat, bazine datorit� condi�iilor favorizante

- educarea respira�iei este esen�ial� �i obligatorie în toate stadiile de evolu�ie a bolii. - problemele de degluti�ie pot fi îmbun�t��ite printr-o postur� corect� în a�ezat. Reflexul de sugere

�i producere a salivei pot fi stimulate prin folosirea unui cub de ghea�� realizând atingeri u�oare ale limbii �i zonei laringeale ale gâtului pentru stimularea reflexului de înghi�ire. Suptul cu rezisten�� prin pai poate antrena reflexul de degluti�ie.

- problemele psihologice frecvente ca anxietatea �i depresia au nevoie de suport psihologic de specialitate.

- corectarea disfunc�iilor cognitive se ini�iaz� cu ajutorul înregistr�rilor pe casete �i a programelor de tip ADL ale terapiei ocupa�ionale.

6.7.2.6. Traumatismele vertebro-medulare (TVM) - leziunea elementelor neurale în canalul medular care are ca rezultat în func�ie de nivelul lezional tetraplegia sau paraplegia. Traumatism: complet (func�ia motorie sau senzitiv� este absent� la cel mai de jos segment sacral (S4-S5)); incomplet (conservare a func�iilor senzitive �i/sau motori sub nivelul neurologic incluzând �i segmentul sacral cel mai de jos (S4-S5)). Traumatismele incomplete dau urm�toarele sindroame: medular central; Brown-Sequard (hemisec�iune); medular anterior; medular posterior; de „coad� de cal” �i „con medular”

Page 216: Kinetoterapie Physiotherapy

216

Tetrapareza sau parapareza – utilizarea acestor termeni nu este încurajat�, ei descriu în mod imprecis leziuni incomplete. În locul acestora, scara ASIA-Frenkel (scara de deteriorare ASIA) furnizeaz�o abordare mult mai precis� în ceea ce prive�te gradul de deteriorare/afectare medular�.

Nivelul neurologic se refer� la segmentul cel mai caudal al m�duvei spin�rii cu func�ie normal�senzitiv� �i motorie pe ambele p�r�i ale corpului. De fapt, segmentele la care se descoper� adesea func�ie normal� difer� dup� partea corpului (stânga-dreapta) �i dup� rela�ia senzitiv/motor. Astfel pentru identificarea nivelului neurologic avem 4 „nivele” de apreciat: D-motor, D-senzitiv, S-motor, S-senzitiv.

Nivelul motor - se stabile�te prin testarea a zece „mu�chi cheie” de fiecare parte a corpului, dreapta-stânga, 5 pentru MS �i 5 pentru MI. Evaluarea nivelului motor genereaz� dou� grade motorii (pe baza scarei 0-5) per pereche de „mu�chi cheie” de pe partea dreapta-stânga a corpului. Scorul motor reprezint� un mijloc numeric de apreciere a transform�rilor func�iei motorii în urma tratamentului kinetic aplicat. Pe scurt, nivelul motor – este „mu�chiul cheie” cel mai de jos g�sit cu for�� 3 (deoarece a r�mas inervat doar de o r�d�cin�), cu condi�ia ca cel de deasupra s� aib� for�a normal� (4-5), iar cel de dedesubt s� aib� o for�� 0-2.

Nivelul senzitiv - se refer� la segmentul cel mai caudal al m�duvei spin�rii cu func�ie senzitiv�normal� pe ambele p�r�i ale corpului. Evaluarea nivelului senzitiv presupune testarea punctelor cheie la nivelul fiec�rui dermatom din cele 28, atât de pe partea dreapt� cât �i cea stâng� a corpului. La fiecare dintre aceste puncte cheie se evalueaz� dou� aspecte ale sensibilit��ii: sensibilitatea dureroas� �i sensibilitatea tactil�.

Deficitele func�ionale sunt legate de nivelul leziunii: - la C4 - tetraplegic - respira�ia este imposibil� deoarece mu�chiul diafragm este inervat par�ial.

Pacientul are nevoie de c�rucior electric ce s� aib� dispozitive adaptate la computer pentru respira�ie. - la C5 – tetraplegic - dar î�i poate folosi par�ial rotatorii externi ai um�rului, deltoidul �i bicepsul. - la C6 - î�i poate folosi par�ial MS, cu instrumente adaptative putând s� se hr�neasc� singur �i s�

realizeze unele ADL-uri. - la C7 - î�i poate folosi flexorii pumnului, extensorii degetelor, tricepsul. Poate s� fac� transfer din

pat în scaun cu rotile �i se poate ridica din decubit în a�ezat. - la C8-T1 - se poate deplasa independent cu c�ruciorul. - la T4-T6 necesit� ortez� tip KAFO (pentru genunchi, glezn�, picior) �i centur� pelvian�. - la T9-T12 - necesit� ortez� KAFO, cârje, cadru. - la L2-L4 deplasarea se face cu cadru. - la L4-L5 deplasarea se face cu ortez� AFO (glezn�, picior), cârje, baston. TVM evolueaz� în 3 faze: 1. dureaz� de la 1-3 s�pt�mâni la 2-3 luni de la debutul traumatismului. Faz� de �oc spinal se

manifest� prin para sau tetraplegie flasc�, anestezie total� sublezionar�, areflexie, Babinski pozitiv, reten�ie de urin� �i fecale, reflexe cutanate abdominale abolite, tulbur�ri trofice.

2. faza de reapari�ie a reflexelor osteotendinoase înso�ite de clonus, reflexul de tripl� flexie, semne de revenire a for�ei musculare, Babinski pozitiv, reapar reflexele vezicale �i rectale. Dureaz� câ�iva ani.

3. faza terminal� când orice activitate reflex� dispare, se instaleaz� atrofii musculare, tulbur�ri trofice majore, ca�exie (pacientul se opre�te în evolu�ie, apoi moare).

Obiective, mijloace �i metode de recuperare kinetic�: 1. Men�inerea �i/sau cre�terea mobilit��ii articulare �i prevenirea deform�rilor; 2. Cre�terea for�ei mu�chilor total sau par�ial inerva�i; 3. Cre�terea rezisten�ei fizice a organismului prin activit��i func�ionale; 4. Ob�inerea unui grad de maxim�independen��; 5. Explorarea poten�ialului voca�ional �i a preocup�rilor legate de petrecerea timpului liber în vederea reinser�iei sociale; 6. Ajustarea psihosocial� în raport cu dizabilitatea; acordarea de asisten��psihoterapeutic� de specialitate; 7. Asigurarea accesibilit��ii locuin�ei pacientului prin reamenajare; 8. Instruirea pacientului în leg�tur� cu mijloacele de comunicare prin care poate ob�ine asisten�� medical� �i social� dac� este cazul.

Page 217: Kinetoterapie Physiotherapy

217

Principii de tratament kinetic În faza acut�: 1. postur�ri, mobiliz�ri �i îmbun�t��irea respira�iei. Prevenirea deform�rilor se vor

face mobiliz�ri pasive de 3 ori pe zi câte 15-20 min., mobiliz�ri active, ortezare, posturare; 2. exerci�ii de respira�ie diafragmatic�, tonifierea diafragmului prin contact manual cu rezisten�� în regiunea epigastrului sau cu greutate pe abdomen, întinderea mu�chilor pectorali, se poart� un corset abdominal pentru a men�ine presiunea intratoracic�; 3. la pacientul tetraplegic nu se fac mobiliz�ri ale capului �i gâtului. Se fac exerci�ii de for�� selective pentru MS bilateral, simetric, la tetraplegic se va insista pe deltoidul anterior, extensorii um�rului, biceps, triceps, la paraplegici se insist� pe mu�chii coborâtori ai um�rului, dorsal mare �i triceps; 4. activit��i ocupa�ionale.

În faza subacut�: 1.se continu� ex din faza acut�; 2. se fac rostogoliri din DD �i DV, dac� deficitul motor este asimetric se ini�iaz� mi�carea c�tre partea mai slab�, se fac diagonalele Kabat pentru MS, FNP (IL, ILO); 3. se câ�tig� controlul posturilor (postura p�pu�ii joase, postura p�pu�ii înalte, postura a�ezat, stând pe genunchi, etc.), progresul se face de la posturi cu baz� de sus�inere mare la cele cu baz� cât mai mic�, crescând con�tiin�a unui nou centru de greutate, antrenarea pentru realizarea transferurilor �i ambula�iei (dependen�a sau independen�a în realizarea acestora depind de nivelul lezional). Transferul se începe dup� ce pacientul are echilibru în �ezând. Tehnica cea mai utilizat� este cea prin alunecare cu sau f�r� plac� de transfer. Deplasarea este posibil� la pacien�ii paraliza�i care au o musculatur� abdominal� �i paravertebral� cu o for�� bun�, au leziune medular� incomplet� �i au o for�� rezidual� în flexorii �oldului �i cvadriceps. Sunt exclu�i cei cu leziuni înalte T2-T8.

Al�i factori care pot influen�a negativ ambula�ia: spasticitate ridicat�, durerea, escare absen�a sensibilit��ii propriocentive, redorile articulare. Pacientul cu leziuni toracice joase T9-T12 necesit� orteze KAFO �i cârje sau cadru pentru deplasare. La cei cu leziune T2-T8 dac� totu�i se dore�te ca pacientul s�se deplaseze se face cu orteze KAFO �i centur� pelvin�. La cei cu leziune de la L3 în jos se prescriu orteze AFO �i cârje sau baston. Pacientul va fi înv��at s�-�i monteze ortezele, cum s� se ridice �i s� se a�eze cu ortezele montate folosind cârje sau baston, cum s� se deplaseze. Dac� for�a de sus�inere este bun� �i poate s� preia din greutatea corpului la nivelul MS pacientul se poate deplasa singur cu supraveghere.

Locuin�a pacientului paraplegic trebuie evaluat� �i f�cute modific�ri necesare �inând cont de deficitul func�ional.

6.7.2.7. Accidentele vasculare cerebrale (AVC) - disfunc�ie neurologic� acut� de origine vascular�cu simptome �i semne care corespund �i implic� ariile corticale”. AVC–ul provoac� disfunc�ie neuro-motorie care produce hemiplegia sau paralizia unei jum�t��i a corpului incluzând membrele, trunchiul �i câteodat� fa�a �i structurile care sunt contralateral emisferei cerebrale lezate. Astfel, o leziune în emisfera cerebral� stâng� (AVC în emisfera stâng�) produce hemiplegie pe partea dreapt� �i invers. Aspecte clinice

a) Deficitul motor. În faza acut� – cu durat� diferit� de la câteva zile la câteva luni (de obicei este mai lung în cazul hemoragiilor cerebrale) – hemiplegia este flasc�. Urmeaz� apoi faza de spasticitate înso�it� de scheme primitive de mi�care numite sincinezii. Dup� Brunnstrom avem �ase stadii evolutive:

I – flasc, imediat dup� debutul AVC, nu poate fi ob�inut� nici o mi�care a membrelor; II – apare spasticitatea �i câteva componente ale sinergiilor. III – spasticitatea cre�te �i apare controlul voluntar în cadrul sinergiilor. IV – spasticitatea începe s� diminue �i apar câteva mi�c�ri voluntare în afara sinergiilor. V – sinergiile încep s� scad� ca amploare în actele motorii �i apar câteva mi�c�ri active voluntare

combinate, mai dificile. VI – spasticitatea începe s� scad� iar mi�c�rile coordonate se apropie de normal. Procesul evolutiv se poate opri în oricare din aceste stadii. La membrul superior, spasticitatea intereseaz� mai ales mu�chii flexori �i pronatori ai antebra�ului,

flexorii pumnului �i degetelor, adductori �i rotatori interni ai um�rului; iar la membrele inferioare, spasticitatea intereseaz� extensorii genunchiului, flexori plantari, flexorii degetelor �i supinatorii piciorului.

Page 218: Kinetoterapie Physiotherapy

218

Sinergiile - scheme primitive de mi�care asociate spasticit��ii. Apar în mod reflex sau pot fi declan�ate voluntar. Exist� dou� sinergii de baz�, una de flexie iar a doua de extensie pentru fiecare dintre membre. Sinergiile pot fi utilizate �i pentru cre�terea for�ei unor grupe musculare. Dup� Brunnstrom, componenta mai slab� a unei sinergii se tonific� facilitând componenta mai puternic� a acelei sinergii. Mu�chii care nu sunt implica�i în nici o sinergie sunt: latissim dorsi, rotund mare, din�at anterior, extensorii degetelor, eversorii gleznei. Ace�ti mu�chi sunt dificil de recuperat �i reprezint� pentru mul�i pacien�i o limitare func�ional�.

Reflexele. În faza flasc� reflexele osteotendinoase (ROT) sunt diminuate sau abolite iar în faza spastic� sunt exagerate. Reflexele cutanate abdominale sunt abolite. Apar reflexe patologice: la MI: reflexul cutanat plantar în extensie – semnul Babinski; alte semne ce produc extensia dorsal� a halucelui: Openheim, Gordon, Schaffer, Chaddock. La MS: semnul Hoffmann, Trömmer; semnul Marinescu-Radovici. Poate apare clonusul piciorului �i clonusul rotulei.

În stadiile cu spasticitate crescut� pot apare reflexe primitive tonice: reflexele tonice simetrice ale gâtului, reflexele tonice asimetrice ale gâtului, reflexele tonice simetrice labirintice, reflexele tonice lombare, reac�ia invers� de suport �i reac�ii asociate – sincinezii.

Reac�ia de redresare, echilibru, protec�ie sunt mult diminuate sau absente; Tulbur�ri de coordonare - spasticitatea afecteaz� coordonarea �i deci trebuie comb�tut�.Tulbur�ri de sensibilitate - aceste tulbur�ri afecteaz� feedback senzitiv ce condi�ioneaz� r�spunsul

motor �i face imposibil� utilizarea membrului respectiv, chiar �i atunci când func�ia motorie este restabilit�. Tulbur�rile de sensibilitate localizate sunt specifice pentru leziuni corticale, deficitul difuz pe toat� partea hemiplegic� denot� leziuni în profunzime ce implic� atingerea talamusului.

Afectarea nervilor cranieni: parez� facial� de tip central, hemianopsie homonim�, devierea globilor oculari.

Deficitul motor determin� perturb�ri în ceea ce prive�te: transferurile, rostogolirea, trecerea în a�ezat, în ortostatism, mersul. De obicei toate ADL-urile sunt afectate: hr�nirea, îmbr�carea, îngrijirea corporal�, etc.

b) Deficitul func�ional. Tulbur�ri de limbaj. Apar când leziunea se produce în emisferul dominant (de obicei stângul). La

un proceent mic al popula�iei emisferul dominant (3%) este cel drept. Pacien�ilor cu afazie este obligatorie de a li se demonstra corect exerci�iul înainte de a încerca s�-l execute.

Tulbur�ri de percep�ie – apar în leziuni ale lobului parietal drept. Ace�ti pacien�i au o tulburare a imaginii propriului corp, o neglijare a p�r�ii afectate, apraxie, nu pot distinge anumite segmente ale unui obiect, etc. Ei nu sesizeaz� pericolele �i se pot accidenta u�or. KT trebuie s� dea comenzi scurte �i precise în activitatea pe care o desf��oar� cu pacientul.

Tulbur�ri mintale, emo�ionale �i comportamentale. Memoria de scurt� durat� este afectat� pe când cea de lung� durat� r�mâne intact�. Cei cu hemiplegie stâng� nu-�i recunosc adeseori handicapul, sunt impulsivi, repezi�i, judecata lor este afectat�. Cei cu hemiplegie dreapt� sunt nesiguri, len�i, anxio�i, ezitan�i, necesit� suport în toate activit��ile. Majoritatea prezint� labilitate emo�ional�, trecând u�or de la râs la plâns sau invers. Depresiile apar mai frecvent în leziunile emisferului stâng. Demen�a poate apare în cazul unor AVC repetate. Apar frecvent tulbur�ri ale inteligen�ei: incapacitate de a calcula, de a expune ceva, de a memora ceva. Tulbur�rile de personalitate pot dispare în decurs de un an.

Alte complica�ii: a) disfagia – în leziunile bulbare (nervii IX - X) cel mai afectat este timpul faringian al degluti�iei; b) redorile articulare multiple – ce duc la deficit de mobilitate major; c) disfunc�ia um�rului – um�r dureros, SAND, subluxa�ie a um�rului cu compresia plexului brahial, capsulit� retractil�; d) tulbur�ri sfincteriene – constau în incontinen�� urinar� (polakiurie, nicturie). Mai pu�in frecvent� este reten�ia urinar� constând în glog vezical ce necesit� sond� vezical�.

Obiective, mijloace �i metode de recuperare kinetic�Înainte de a începe tratamentul de recuperare trebuie s� se fac� o evaluare a deficitului func�ional

motor. Pacientului cu AVC nu i se va face testingul muscular ci se realizez� testarea global� (ADL-urile).

Page 219: Kinetoterapie Physiotherapy

219

Tratamentul recuperator începe imediat ce pacientul a ie�it din starea de com�. In caz de AVC ischemic se începe în primele 3-4 zile de la debut, iar în caz de AVC hemoragic dup� 10-14 zile (de obicei dup� punc�ia lombar� de control, dac� LCR-ul este clar se poate începe mobilizare) pân� atunci tratamentul cuprinde realizarea postur�rilor specifice. Succesul depinde �i de precocitatea tratamentului recuperator. Obiectivul primordial fiind recuperarea membrului inferior, al mersului. Recuperarea la vârstnici este mai anevoioas� datorit� capacit��ii func�ionale limitate, boli cronice asociate, lipsa motiva�iei. Întârzierea, mai mare de 35 de zile, a tratamentului recuperator dublez� perioada de recuperare. În primele 6-8 luni de la debutul AVC e necesar s� se fac� recuperare continu�.

Programul kinetic va cuprinde: Postur�ri. Cele trei postur�ri de baz� în ordinea/valoarea importan�ei lor terapeutice sunt: decubit

lateral pe partea homolateral, decubit lateral pe partea heterolateral �i decubit dorsal, precum �i pozi�ionarea corect� în a�ezat. Repozi�ionarea pacientului se va realiza din 2 în 2 ore pentru a preveni escarele.

Mobiliz�rile pasive. Foarte importante în prevenirea contracturilor �i redorilor articulare; se vor începe cât mai repede, în general la 2-3 zile dup� AVC; ini�ial exerci�ii pasive la toate segmentele hemicorpului afectat minimum de 2-3 ori pe zi, apoi se va trece la exerci�ii pentru trunchi �i membrele contralaterale;

Ridicarea în a�ezat la marginea patului este un obiectiv important având un efect stimulant asupra SNC, scade depresia, încurajeaz� comunicarea, se previne atrofia muscular�, tromboflebita �i embolia pulmonar�. Mi�carea are loc în dou� trepte: rostogolirea în decubit lateral pe partea s�n�toas�; ridicarea la marginea patului;

Ridicarea din a�ezat în ortostatism �i invers. În ortostatism mul�i pacien�i au tendin�a de a se inclina lateral, de a c�dea pe spate sau de a-�i trece greutatea pe MI neafectat. Ei trebuie s� înve�e s�câ�tige controlul asupra pelvisului, MI �i trunchiului. Pozi�ia de ortostatism cu greutatea pe ambele MI cu un aliniament corect al corpului poate duce la sc�derea spasticit��ii în MI afectat.

Antrenarea mersului. Mersul ca mijloc de locomo�ie uman� are dou� faze esen�iale: faza de sprijin �i faza de balans. La bolnavul hemiplegic ambele faze sunt perturbate. Antrenarea mersului la bolnavul hemiplegic începe întotdeauna cu faza de sprijin. Dup� ce pacientul a câ�tigat un control al înc�rc�rii greut��ii pe piciorul afectat se poate trece la antrenarea mersului. Programul kinetic va cuprinde: ex. pentru antrenarea extensiei �oldului afectat, antrenarea controlului genunchiului în faza de sprijin, antrenarea deplas�rii laterale a pelvisului, antrenarea flexiei genunchiului la debutul fazei de balans, antrenarea extensiei genunchiului �i dorsiflexiei piciorului la contactul c�lcâiului cu solul �i antrenarea mersului propriu-zis pe teren plat, urcat-coborât sc�ri, etc

Reeducarea membrului superior. Principii: antrenarea mâinii nu trebuie l�sat� la urm�, dup� ce exist� o anumit� recuperare la nivelul um�rului – nu e nevoie s� ai un control al um�rului înainte de a avea controlul mâinii – nu e obligatoriu ca recuperarea MS s� înceap� de la proximal la distal; dac� s-a ob�inut o mi�care izolat� muscular�, ea trebuie imediat folosit� într-o activitate func�ional�; ghidajul manual al KT e necesar când nu exist� suficient� activitate muscular�; pacientul nu trebuie s� practice activit��i ce nu au semnifica�ie func�ional�; nu trebuie s� se insiste pe mi�c�ri pasive; trebuie introduse cât mai repede activit��i ce implic� ambele MS; dac� în primele trei luni nu apare nici o activitate spontan�, MS fiind cu spasticitate crescut�, prognosticul de recuperare neuro-motorie este rezervat. Programul kinetic va cuprinde ex. pentru: antrenarea controlului motor al um�rului, antrenarea controlului motor al cotului, antrenarea extensiei pumnului, antrenarea supina�iei, antrenarea opozabilit��ii policelui, antrenarea manipul�rii unor obiecte. Se va insista în folosirea ambelor mâini în toate activit��ile sau mai bine zis se vor realiza în principal activit��i bilaterale (conform metodei Bobath).

Page 220: Kinetoterapie Physiotherapy

220

6.7.2.8. Polineuropatii �i Poliradiculoneuropatii Polineuropatia - suferin�� extins� �i sistematizat� a trunchiurilor nervoase periferice, mai rar sunt afectate toate cele 4 membre, prinderea numai a MS este o excep�ie. Clinic: Atitudine particular�: mân� în grif�, piciorul în pic�tur�. Deficit motor: de tip paraparez�, paraplegie, mai rar tetra, în mod excep�ional diplegie brahial�. Deficitul este bilateral, simetric, predomin� la extremitatea distal� a membrelor (la MS musculatura din regiunea posterioar� a antebra�ului, mu�chii interoso�i; la MI musculatura din regiunea antero-lateral� a gambei �i a piciorului). Este prezent� hipotonia muscular� cu reflexe osteo-tendinoase diminuate sau abolite. Tulbur�ri de sensibilitate: subiectiv (dureri spontane localizate distal, sunt continue sau paroxistice, au caracter de arsur�. Durerile sunt înso�ite de parestezii); obiectiv (dureri provocate prin comprimarea maselor musculare la nivelul gambelor mai ales. Hipo/anestezia extero �i proprioceptiv�predomin� la extremit��ile distale (în m�nu��, în �oset�)). Tulbur�ri trofice: alter�ri ale pielii �i fanerelor, piele sub�ire, lucioas� cu hiperpigmenta�ie, unghii friabile �i strite. Atrofii musculare cu sub�ierea gambei �i antebra�ului, cu dispari�ia reliefului eminen�ei tenare �i hipotenare de la mân�, adâncirea spa�iului intreosos. Tubur�ri vegetative: cianoz� tegumentar�, edem, hipo sau hipersudora�ie. Nu apar tulbur�ri sfincteriene. Evolu�ia polineuropatiei se face în câteva s�pt�mâni/ani. Este diferit� în func�ie de etiologie, vindecarea poate fi total� sau par�ial� cu sechele motorii.

Forme clinice: dup� simptome (polineuropatie predominant motorie, senzitiv�, senzitivomotorie, vegetativ�); dup� topografie (paraplegie, paraparez�, tetra, diparez� sau diplegie brahial�); dup� evolu�ie (forma acut�, subacut�, cronic�, recidivant�).

Poliradiculoneuropatia (PRNP) - afec�iune extins� �i sistematizat� a r�d�cinii �i a nervilor periferici, apare �i afectarea nervilor cranieni. Clinic: debutul este insidios cu dureri �i parestezii. Deficitul motor (tetraplegie flasc�, sunt afectate membrele bilateral, simetric, distal �i proximal. Este afectat�musculatura trunchiului. Dac� sunt afecta�i nervii cu origine bulbar� apar tulbur�ri de fona�ie, de degluti�ie, respira�ie, cardio-circulatorii (dispnee, tahicardie, hipotensiune arterial�). Musculatura este hipoton�, reflexele osteo-tendinoase abolite); Tulbur�ri de sensibilitate (dureri spontane la nivelul coloanei, în trunchi �i membre. Durerile sunt paroxistice sau continue, exacerbate de tuse, înso�ite de parestezii. Apar dureri la comprimarea maselor musculare. Avem hipo/anestezie extero �i proprioceptiv�la nivelul membrelor afectate); Tulbur�ri trofice (atrofia mu�chilor se instaleaz� tardiv �i este mai pu�in pronun�at�); Tulbur�ri vegetative (cianoz�, edem, hipersudora�ie, tulbur�ri sfincteriene (reten�ie de urin�).

Forme clinice: dup� simptome (cu predominan�� motorie, senzitiv�, mixt�, vegetativ�); dup�topografie (tetraplegic�, paraplegic�, cu afectarea nervilor cranieni (nu avem deficit motor, ascendent�(deficitul motor este progresiv, de la MI la cel superior �i la extremitatea cefalic�. Prezint� o gravitate deosebit� atunci când sunt afecta�i nervii bulbari.), descendent� (începe cu afectarea nervilor cranieni dup�care deficitul prinde MS �i apoi MI).

Principii de tratament kinetic Trebuie început cât mai devreme pentru a preveni redorile articulare, retracturile musculo-tendinoase �i atrofiile musculare secundare. Se va urm�rii:

Prevenirea �i corectarea atitudinilor vicioase: MI în extensie cu evitarea tendin�ei de rota�ie extern� cu ajutorul unor dispozitive a�ezate lateral (s�cule� în treimea inferioar� a coapsei). Pentru perioade scurte se asigur� un flexum u�or de genunchi cu o sul/pern� mic�. La MS um�rul va fi în abduc�ie, cotul în u�oar� flexie, antebra�ul în pozi�ie neutr�, pumnul în extensie de 20-30º, degetele semiflectate. Dac� este necesar se va face ortezare. Se va corecta postura bazinului �i a trunchiului.

Mobiliz�rile pasive se fac de 4-5 ori pe zi pentru a men�ine suple�ea tuturor articula�iilor, se respect� pragul de durere. Mobiliz�rile pasive au efect trofic asupra cartilajelor articulare �i asupra SNC prin aportul de informa�ii proprioceptive de la periferie. Dup� faza de extensie (faza I) a bolii în care leziunea neurologic� este continu� urmeaz� o faz� de platou în care exist� o stabilizare a leziunii cu o durat� de câteva s�pt�mâni-luni.

În aceast� faz� de platou se începe KT activ�. Bilan�ul muscular eviden�iaz� o atingere motorie ce poate interesa toate grupele musculare ale membrelor �i musculatura abdominal� a c�rei afectare

Page 221: Kinetoterapie Physiotherapy

221

determin� tulbur�ri respiratorii cu modificarea condi�iilor hemodinamice �i ventilatorii, tuse �i expectora�ie mai ales la trecerea din decubit în a�ezat. Afectarea mu�chilor intercostali determin�reducerea expansiunii toracice în inspir, afectarea nervului facial determin� dizartrie �i tulbur�ri de degluti�ie.

Tratamentul de recuperare în faza de platou are ca obiectiv cre�terea for�ei �i a rezisten�ei musculare progresiv adaptat la pacient. Se va urm�rii corectarea �i prevenirea dezechilibrului de for�� de contrac�ie între grupele musculare agoniste �i antagoniste. Se va împiedica folosirea unor scheme compensatorii de mi�c�ri care s� scot� mu�chii deficitari din func�ie, astfel se întârzie recuperarea lor. Se vor utiliza FNP, se tonific� mu�chii stabilizatori ai trunchiului, ai bazinului (fesierul mijlociu), musculatura stabilizatoare a MI (fesier mare, cvadriceps, triceps sural). Pentru a utilza cârjele canadiene sau bastoane se vor toniza mu�chii coborâtori ai um�rului �i tricepsul brahial. Se vor face exerci�ii de men�inere a echilibrului din �ezând �i ortostatism, exerci�ii de rostogolire, exerci�ii din patrupedie având ca rol activarea musculaturii stabilizatoare. KT va induce dezechilibr�ri din diverse pozi�ii pentru a permite apari�ia reac�iei de redresare de echilibru, pentru integrarea lor în scheme normale de mi�care �i postur�. Se fac exerci�ii analitice pentru recuperarea stabilit��ii gleznei. Dup� ce a fost ob�inut echilibrul în ortostatism cu men�inerea greut��ii pe ambele MI se trece la exerci�ii efectuate între bare paralele, mers cu ajutorul cadrului, cârje, baston. Pacientul va purta înc�l��minte având carâmb dur �i înalt pentru o bun�conten�ie pasiv� a gleznei. Se urm�re�te înt�rirea reac�iei posturale de spijin bi �i unipodal.

Programul de recuperare va urm�rii cre�terea rezisten�ei la efort, a coordon�rii �i a vitezei de mi�care. Tulbur�rile de sensibilitate regreseaz� lent sau r�mân definitive. KT trebuie s� ajute bolnavul s�reînve�e s� perceap� deplasarea segmentelor corporale. Presiunea exercitat� de mâinile KT în timpul mobiliz�rii active, pasive reprezint� surse de reinformare proprioceptiv�. Se utilizeaz� toate mijloacele KT (postur�ri, ortez�ri, exerci�ii pasive, analitice, globale, terapie ocupa�ional�). Reluarea mersului este posibil� în 40% din cazuri la o lun� dup� debut, la 20% dup� 3 luni, restul de 40% au deficit func�ional variabil.

Recuperarea func�iei respiratorii se face de obicei spontan �i f�r� sechele chiar dac� recuperarea motorie întârzie.

În cazurile cu paralizie sever� se mai poate utiliza biofeed-back-ul audio-vizual, electrostimulare. Persisten�a tulbur�rilor de sensibilitate la nivelul mâinii în ciuda unui deficit motor minor constituie un handicap pentru pacient. Se va insista în acest caz pe con�tientizarea senzitiv� declan�at� de stimularea cutanat� sub control vizual, apoi memorarea acestei senza�ii prin repetarea aceluia�i stimul în absen�a controlului vizual. Prezen�a unui picior deformat în var-equin necesit� ortez� �i KT. Flexumul de genunchi beneficiaz� de tonizarea mu�chilor extensori �i postur�ri corectoare atât în DD cât �i în DV. Flexumul de �old beneficiaz� de program kinetic axat pe întinderea musculaturii planului anterior �i posturi relaxante în DV. Tehnicile terapie ocupa�ional� au rol important în refacerea ADL-urilor.

6.7.2.9. Paralizia facial� periferic�. Nervul facial cuprinde fibre motorii, senzitive �i vegetative. Cea mai important� func�ie este cea motorie prin fibrele sale asigurând tonusul muscular �i mi�c�rile active care realizeaz� mimica fe�ei. Clinic: asimetrie facial� cu modific�ri pe hemifa�a afectat�, dispari�ia ridurilor frun�ii, coborârea sprâncenei, abolirea clipitului, lagoftalmie, pleoapa inferioar� este r�sfrânt� în afar�, epifor�, hipotonia musculaturii obrazului cu umflarea lui la fiecare expir, c�derea aripioarei nasului, coborârea comisurii bucale. Reflexul cornean, optico-palpebral, nazo-palpebral sunt diminuate sau abolite. La deschiderea gurii ovalul bucal este deformat, la scoaterea limbii aceasta apare deviat� spre partea bolnav�. La ar�tarea din�ilor hemiarcadele dentare pe partea afectat� r�mân mult acoperite. Vorbirea �i râsul accentueaz� asimetria fe�ei. Pacientul nu poate sufla �i fluier� datorit� paraliziei mu�chiului orbicular al buzelor. Apar hipo/anestezie pe hemifa�a afectat�, tulbur�ri de gust mai ales la dou� treimi a limbii, hiposecre�ie salivar�.

Obiectivele kinetice: 1. relaxare general�; 2. intensificare/stimularea circula�iei sângelui �i a limfei, prevenindu-se sau tratându-se edemul; 3. reeducare muscular�; 4. tonifiere muscular�; 5. reeducarea mimicii �i expresivit��ii faciale.

Page 222: Kinetoterapie Physiotherapy

222

Reguli/principii fundamentale: - pacientul trebuie reînv��at mi�c�rile la nivelul fe�ei, trebuie s� le con�tientizeze apoi s� tonifiem

musculatura fe�ei. Este dificil� reînv��area �i con�tientizarea acestor mi�c�ri deoarece ele sunt de fapt ni�te mi�c�ri de mimic�, de expresie a fe�ei pe care omul s�n�tos le folose�te de multe ori involuntar. De aceea ne folosim de cât mai mul�i stimuli cu care facilit�m contrac�ia muscular� (contact manual, strech-reflexul, periajul, ciupituri, vibra�ii, tapotament cu ghea�� etc.).

- se va anula ac�iunea musculaturii hemife�ei s�n�toase deoarece activitatea acestora plaseaz�musculatura hemife�ei paralizate în pozi�ie de întindere maxim�;

- exerci�iile terapeutice se vor efectua lent pentru a permite recrutarea maxim� a unit��ilor motorii; - exerci�iile kinetice vor urm�rii pozi�iile de testare; - se va evita ac�iunea mu�chilor din jum�tatea inferioar� a fe�ei atâta timp cât se lucreaz� mu�chii

din jum�tatea superioar� �i invers. - oglinda are un rol extrem de important în recuperare. În recuperare totul trebuie realizat voluntar,

con�tient. O importan�� deosebit� o are �i capacitatea de concentrare a pacientului. El trebuie s� intervin�activ la mi�care.

- înainte de începerea tratamentului kinetic este util� folosit tehnicii de masaj facial extrabucal. - înainte de a începe evaluarea �i recuperarea, pacientul trebuie pozi�ionat corect, iar aceast�

pozi�ie a capului va trebui men�inut� pe tot parcursul programului kinetic. - în stadiul ini�ial când musculatura este flasc� (valoare la testare 0-2) pozi�ia de lucru este de

decubit dorsal �i nu au nici un efect asupra refacerii tonusului muscular se practic� o schem� terapeutic�ce includ urm�toarele mijloace terapeutice: masaj local cu sau f�r� ghea��, întinderile repetate, periaj, vibra�ii, contrac�ii musculare active.

- masaj local cu ghea�� const� în: tehnica „A-icing” (descris� de Margaret Rood) care poate fi urmat� de tehnica „C-icing”.

- electrostimularea musculaturii denervate se poate realiza numai cu curen�i exponen�iali de joas�frecven��, dup� un prealabil electrodiagnostic care stabile�te parametrii optimi de excita�ie.

Bibliografie 1. Arsenie, C. (1980) - Tratat de neurologie, vol. II, Editura Medical�, Bucure�ti. 2. Bobath, B. (1990) - Evaluation and Treatment of Adult Hemiplegia, Third Edition, London. 3. Browne, J.E., Ohare, N.J. (2001) – Review of Different Methods for Assessing Standing

Balance, Physiotherapy, 9/489-495. 4. Carr, J., Shepherd, R. (2002) – Neurological Rehabilitation – Optimizing Motor Performance,

Butterworth-Heinemann, Oxford. 5. Clement, B. (1977) – Anatomia func�ional� �i biomecanica aparatului locomotor, Editura Sport-

Turism, Bucure�ti. 6.Cordun, Mariana (1999) – Kinetologie medical�, Editura Axa, Bucure�ti. 7.Davies, P. (1994) - Steps to follow, Retraining of Balance Reaction in Sitting and Standing,

Springer-Verlag. 8. Golu, M., D�n�il�, L. (2000) – Tratat de neuropsihologie, Editura Medical�, Bucure�ti. 9.Kiss, I. (1985) - Recuperarea neuromotorie prin mijloace fizical-kinetice, Editura Medical�.

Bucure�ti. 10.M�rg�rit, M., M�rg�rit, Felicia, Heredea, Gina (1998) – Aspecte ale recuper�rii bolnavilor

neurologici, Editura Universit��ii din Oradea. 11.M�rg�rit, M., M�rg�rit, Felicia (1997) – Principii kinetoterapeutice în bolile neurologice,

Editura Universit��ii din Oradea. 12.Mo�, Adela-Maria (1999) – Neurologie, vol. I, Editura Imprimeria de Vest, Oradea. 13.O’Sullivan, Susan, Schmitz, T. (1988) - Physical Rehabilitation – Assessment and Treatment,

F.A. Davis Company, Philadelphia.

Page 223: Kinetoterapie Physiotherapy

223

14.Pasztai, Z. (2004) – Kinetoterapie în neuropediatrie, Ed. Arionda, Gala�i. 15.Pendefunda, Gh. �i colab. (1992) – Semiologie neurologic�, Editura Contact Interna�ional, Ia�i. 16.Pendretti, W., Eearly, B. (2001) - Occupational Therapy – Practice Skills for Physical

Dysfunction, Mosby. 17.Plas, F., Hagron, E. (2001) - Kinetoterapie activ�, Editura Polirom, Bucure�ti. 18.Popescu, Roxana, Tr�istaru, Rodica, Badea, Petric� (2004) – Ghid de evaluare clinic� �i

func�ional� în recuperarea medical�, vol. II, Editura Medical� Universitar�, Craiova. 19.Popovici, L. (1993) - Neurologie, Editura Didactic� �i Pedagogic�, R.A., Bucure�ti. 20.Rob�nescu, N. (2001) – Reeducare neuro-motorie, Editura Medical�, Bucure�ti. 21.Sbenghe, T. (1999) - Bazele teoretice �i practice ale kinetoterapiei, Editura Medical�,

Bucure�ti. 22.Sbenghe, T. (1996) – Recuperarea medical� la domiciliul bolnavului, Editura Medical�,

Bucure�ti. 23.Sbenghe, T. (2002) - Kinesiologie – �tiin�a mi�c�rii, Editura Medical�, Bucure�ti. 24.Sullivan, P., Markos, P. (1982) - An Integrated Approach to Therapeutic Execices – Teoretic

and Clinical Application, Reston, Virginia. 25.Umphred, D. (1995) – Neurological Rehabilitation, Mosby.

Page 224: Kinetoterapie Physiotherapy

224

6.8. RECUPERAREA KINETIC� ÎN AFEC�IUNI DIGESTIVE �I METABOLICE

Obiective: • Acumularea unui bagaj de cuno�tin�e teoretice �i practice cât mai complexe privitoare la: unele

afec�iuni digestive �i metabolice; metodele de evaluare clinic� �i func�ional�, obiective �i subiective; modalit��ile de recuperare prin kinetoterapie: mijloace, metode, tehnici

• Selectarea celei mai indicate metodologii de recuperare luându-se în considerare: diagnosticul pozitiv, gravitatea �i stadiul bolii, bolile asociate, antecedentele familiale �i personale: fiziologice, patologice �i heredo-colaterale, precum �i datele generale ale pacientului(ei) dac� a mai beneficiat sau nu de recuperare.

• Utilizarea practic� individualizat� (pentru fiecare pacient(�) a cuno�tin�elor acumulate prin: evaluarea clinico-func�ional�, structurarea obiectivelor de recuperare generale �i specifice, alc�tuirea programelor de recuperare – reintegrare.

Con�inut: 6.8.1. Kinetoterapia în afec�iuni digestive

6.8.1.1. Tulbur�ri de degluti�ie 6.8.1.2. Recuperarea timpului bucal al degluti�iei 6.8.1.3. Recuperarea timpului faringian al degluti�iei 6.8.1.4. Gastrita cronic� 6.8.1.5. Kinetoterapia în gastrita simpl�, atrofic�, hipoacid� �i hiposecretorie 6.8.1.6. Kinetoterapia în ptoza �i atonia gastric� 6.8.1.7. Boala ulceroas�6.8.1.8. Dischineziile biliare 6.8.1.9. Dispepsia 6.8.1.10 .Colonul iritabil 6.8.1.11. Tratamentul nevrozelor cu predominan�a dischineziilor intestinale 6.8.1.12. Constipa�ia 6.8.1.13. Defeca�ia

6.8.2. Kinetoterapia în afec�iuni metabolice 6.8.2.1. Diabetul zaharat 6.9.2.2. Guta 6.8.2.3. Obezitatea

Cuvinte cheie: digestiv; metabolic, recuperare

6.8.1. Kinetoterapia în afec�iuni digestive 6.8.1.1. Tulbur�ri de degluti�ie. Degluti�ia este actul fiziologic prin care bolul alimentar format în

cavitatea bucal� trece prin faringe �i esofag, ajungând în stomac. Dup� segmentul anatomic str�b�tut, se descriu trei timpi fiziologici: bucal, faringian �i esofagian. Primul timp este voluntar, celelalte dou� sunt reflexe.

Disfagiile Bucofaringiene: Se caracterizeaz� prin oprirea bolului alimentar în cavitatea bucal� sau prin dificult��i în progresiunea acestuia spre esofag. Manifest�ri clinice: disfagie, pirozis, regurgita�ii �i eructa�ii.

Disfagiile Esofagiene: Pot fi generate de tulbur�ri func�ionale ale întregului esofag sau ale unor segmente ale acestuia (îndeosebi segmentul esogastric), de tulbur�ri organice (lezionale) ale esofagului sau în cadrul altor boli (disfagiile secundare sau de înso�ire): 1. dischineziile esofagiene (spasm difuz

Page 225: Kinetoterapie Physiotherapy

225

esofagian, acalazia, atonia difuz� esofagian�, megaesofagul); 2. tulbur�ri de motilitate ale jonc�iunii esogastrice (hipertonia; cardiospasmul; hipotonia sau insuficien�a esogastric�): 3. disfagia prin leziuni organice esofagiene diverticuli esofagieni (posteriori, de pulsiune; anteriori, de trac�iune), stenozele esofagiene; 4. disfagiile secundare (de înso�ire; sclerodermie; sindrom Plummer-Vinson; leziuni postcaustice)

6.8.1.2. Recuperarea timpului bucal al degluti�iei Vizualizarea �i analiza structurii cavit��ii bucale. În�elegerea modific�rilor acestei structuri datorit�

particip�rii la actul vorbirii �i examinarea prin teste �i analize specifice. Examinarea articula�iilor implicate în mastica�ie �i degluti�ie: articula�ia temporomandibular� �i de la nivelul coloanei cervicale

Obiective �i mijloace: 1. Cre�terea gradului, for�ei, vitezei �i preciziei mi�c�rilor prin exerci�ii motoare orale: exerci�ii pasive �i active a limbii �i buzelor; 2. Ameliorarea mobilit��ii articula�iei temporomandibulare prin exerci�ii de ameliorare a form�rii bolului alimentar; 3. Evitarea pierderii bolului alimentar datorit� insuficientei etan�eiz�rii labiale, flexiei cervicale patologice sau cifozei toracice, timpul faringeal al degluti�iei fiind indemn prin pozi�ionarea pacientului de a�a natur� încât s� conduc� con�inutul alimentar spre faringe; 4. Ameliorarea bradikineziei care determin� reten�ie de alimente se va face prin exerci�ii de facilitare a înghi�irii; 5. Ameliorarea tulbur�rilor cognitive sau de afectare a timpului bucal al degluti�iei (anularea primului timp) prin reproducerea modelul alimentar al copilului mic – suc�iunea; 6. Corectarea reten�iei alimentare în urma anesteziei orale sau în paralizia facial� se va efectua prin însu�irea de c�tre pacient a metodelor de cur��ire, igienizare bucal� sau evitarea alimentelor care reclam� prelucrare oral� excesiv�

6.8.1.3. Recuperarea timpului faringian al degluti�iei Obiectiv �i mijloace: Reducerea contamin�rii c�ilor aeriene cu alimente prin: pozi�ionarea

pacientului respectiv pozi�ia cea mai indicat�, determinând o relaxare maxim� este �ezând�. Pozi�ia semi�ezând� se indic� în: insuficien�a de fixare a coloanei cervicale �i toracice în flexie sau diminuarea for�ei extensorilor cervicali, situa�ia unui timp faringeal hipodinamic (sindromul de neuron motor periferic, miopatii); combaterea hipotoniei sau distoniei ridic�torilor laringelui (geniohioid, digastric, tirohioid) prin: înv��area �i utilizarea posturilor modificate de flexie �i extensie cervical� care s� devin� în timp act reflex. Flexia coloanei cervicale asigur� �i supline�te ridicarea laringelui, iar extensia diminu�tensiunea la nivelul musculaturii ridic�toare a laringelui; educarea respira�iei în timpul degluti�iei – inspir înaintea fiec�rei înghi�ituri �i expir dup� fiecare înghi�itur�; înv��area manevrelor de eliminare a resturilor alimentare prin înghi�irea succesiv� mai mult de odat�/bolus sau dispersia solidelor prin ingerare de lichide �i înghi�irea acestora.

Indica�ii: În timpul �edin�ei de recuperare se va instrui pacientul asupra importan�ei concentr�rii acestuia numai pe actul degluti�iei; lipsa de concentrare, vorbitul, st�ri emo�ionale diverse favorizeaz�p�trunderea alimentelor în c�ile aeriene, alterând recuperarea actului de degluti�ie.

6.8.1.4. Gastrita cronic� Se clasific� de obicei pe baza aspectului endoscopic: a. Gastrita cronic� superficial�, cu hiperemie, edem, hemoragii �i eroziuni pu�in profunde; b. Gastrita atrofic� cu o mucoas� palid� �i sub�iat�, plici îngustate �i vasculariza�ie evident�; c. Gastrita cronic� hipertrofic� cu o mucoas� îngro�at�, plin�, catifelat�, cu neregularit��i în „pietre de pavaj”; d. Gastrita polipoid� de tip Ménétrier

Clinic: tulbur�ri dispeptice �i manifest�ri abdominale superioare de lung� durat�; dureri în epigastru de intensitate variabil�, f�r� orar fix, evolu�ie capricioas�, exacerbate dup� alimente greu digerabile, alcool, st�ri psihice conflictuale; plenitudine postprandial�, pirozis, regurgita�ii, gust amar, inapeten��; sensibilitate epigastric� moderat� sau absen�a complet� a semnelor fizice.

Tratament: Profilactic (alimenta�ie corect� �i igienic�; evitarea abuzurilor alimentare; tratarea la timp �i corect a gastritelor acute); Curativ (diet� alimentar� în func�ie de forma morfologic� a gastritelor �i toleran�a digestiv�; tratament medicamentos); Recuperator: crenoterapie; cur� extern�; climatoterapie; kinetoterapie

Page 226: Kinetoterapie Physiotherapy

226

6.8.1.5. Kinetoterapia în gastrita simpl�, atrofic�, hipoacid� �i hiposecretorie Obiective: 1. Influen�area secre�iei �i motilit��ii gastrice; 2. Tratarea unor simptome care înso�esc

gastritele: visceroptoza, adinamia viscerelor abdominale; 3. Prevenirea stazelor sanguine la acest nivel; 4. Prevenirea constipa�iei; 5. Tonifierea peretelui abdominal

Mijloace: gimnastic� de înviorare – mobiliz�ri globale ale segmentelor mari, corelate cu respira�ia; gimnastic� abdominal� – contrac�ii izotonice �i izometrice; reeducare respiratorie cu accent pe respira�ia diafragmatic�; masajul peretelui �i al con�inutului abdominal; plimb�ri în aer liber înainte de mas� cu cca. 2 ore �i cu cca. 3 ore dup� aceasta; sporturi cu ac�iune favorabil� asupra tonusului sistemului nervos �i asupra sferei afective: înot, canotaj, schi, patinaj, tenis. 6.8.1.6. Kinetoterapia în ptoza �i atonia gastric� Ptoza �i atonia gastric� reprezint� o tulburare ce con�ine: alungirea stomacului; distensia stomacului în urma sc�derii tonicit��ii acestuia. Clinic: senza�ia de plenitudine �i greutate în abdomen dup� mese, constipa�ie, dureri abdominale în special dup� efort.

Tratament: Profilactic (terapia medicamentoas�; kinetoterapie); Curativ (regim igieno-dietetic de cru�are mecanic� a stomacului; tratament simptomatic hidromineral; kinetoterapie; regim alimentar echilibrat �i normocaloric); Balnear (cure de ap� mineral� corespunz�toare secre�iei gastrice)

Obiectivele kinetoterapiei : 1. Tonifierea musculaturii peretelui abdominal, cu prec�dere mu�chiul transvers abdominal; 2. Reeducarea coordon�rii mi�c�rilor voluntare de respira�ie cu cele ale abdomenului; 3. Tonifierea mu�chiului diafragm, m�rind puterea de aspira�ie toracic�, ameliorând parametrii respiratori; 4. Îmbun�t��irea circula�iei sanguine abdominale; 5. Reglarea tranzitului intestinal; 6. Crearea unei st�ri psihice optime.

Mijloace: gimnastica igienic� de înviorare – mobiliz�ri globale ale segmentelor mari; automasajul par�ial sau umed efectuat alternativ pe trenul inferior �i pe cel superior; exerci�ii izotonice de abdomen realizate prin intermediul mi�c�rilor de trunchi: flexie, extensie, îndoirea lateral�, r�sucirea, circumduc�ia; exerci�ii izotonice pentru mu�chii peretelui abdominal folosind flexia trunchiului pe membrele inferioare; exerci�ii izometrice de abdomen; exerci�ii pentru dezvoltarea mu�chiului transvers: suc�iunea �i dilatarea voluntar� a abdomenului, executate activ sau cu rezisten��; exerci�ii pentru dezvoltarea mu�chiului diafragm: exerci�ii de respira�ie cu rezisten�� pe torace; cu rezisten�� pe abdomen; cu glota închis�; exerci�ii cu obiecte portative; masaj stimulator pentru peretele abdominal; sporturi: înot, ciclism, canotaj etc.

Contraindica�ii: exerci�ii efectuate din pozi�ii întinse sau suspendate; exerci�ii cer produc trepida�ii la nivelul abdomenului: s�rituri, alerg�ri, ateriz�ri neelastice; exerci�iile care declan�eaz� efort intens de for�are: ridic�ri de greut��i, c���r�ri, escalad�ri dificile.

6.8.1.7. Boala ulceroas�.Este o afec�iune caracterizat� prin apari�ia unei ulcera�ii benigne, acute sau cronice, la nivelul

stomacului sau duodenului, inclus într-un complex patogenetic interesând de fapt întreg organismul, de unde �i denumirea de boal� ulceroas�.

Ulcerul duodenal – clinic: epigastralgii postprandiale (45-60min), adesea nocturne, câteodat� cu iradia�ie posterioar�, calmate de alimente, antiacide sau v�rs�turi; foame dureroas�; sensibilitate epigastric� �i ap�rare muscular� voluntar� la palpare; simptomatologie cronic� �i periodic�; hiperclorhidrie �i hipersecre�ie gastric�; ni�� sau deforma�ii bulbare la examen radiologic.

Ulcerul gastric – clinic: epigastralgii de obicei postprandiale dar �i pe stomacul gol, ameliorate de alimente, alcaline sau v�rs�turi; sensibilitate epigastric� �i ap�rare muscular� voluntar� la palpare; hemoragii oculte în fecale, anemie hipocrom�, hiperclorhidrie.

Tratament: Profilactic (respectarea vie�ii ordonate, achilibrate, evitarea emo�iilor; m�suri de protec�ie a mucoasei gastrice de traumatiz�ri); Curativ (medicamentos; balneofizical; chirurgical); Medical-igienic (repaus în perioadele dureroase; evitarea unui mediu familiar, profesional stresant); Dietetic (în func�ie de stadiul bolii)

Page 227: Kinetoterapie Physiotherapy

227

Obiective: 1. Combaterea durerii; 2. Neutralizare con�inutului gastric hiperacid; 3. Ameliorarea func�iei digestive. Mijloace: cur� intern� cu ape minerale; cur� extern� (hidrotermoterapie); fizioterapie; climatoterapie; kinetoterapie

Kinetoterapia: Obiective: 1. Normalizarea proceselor nervoase cortico-subcorticale, înl�turând factorii patogeni, realizând o odihn� activ� cu mare valoare în stingerea excita�iilor corticale cu r�sunet în func�ia digestiv�; 2. Combaterea constipa�iei, spasmul musculaturii gastrice �i duodenale; 3. Prevenirea unor complica�ii ca periviscita; 4. Preg�tirea bolnavului pentru eventualitatea unei interven�ii chirurgicale.

Mijloace: gimnastic� igienic� de înviorare; gimnastic� medical�; terapie ocupa�ional� potrivit�pacientului; plimb�ri în aer liber; masajul peretelui abdominal, forma calmant� În maladia ulceroas� se va �ine cont de trei perioade, în raport cu evolu�ia sa: Prima perioad�începe în a treia s�pt�mân� de tratament medicamentos �i dietetic �i cuprinde urm�toarele tipuri de exerci�ii: exerci�ii de respira�ie toracic� �i diafragmatic�; exerci�ii elementare de gimnastic�: mi�c�ri de trunchi �i din articula�ia C-F; exerci�ii simple cu haltere mici, cu elemente u�oare pentru aten�ie; Perioada a II-a începe în a cincia s�pt�mân� de tratament, �edin�ele cuprinzând: exerci�ii libere de trunchi �i membre (exceptând mi�c�ri de flexie-extensie ampl� a trunchiului); exerci�ii elementare de gimnastic�pentru înt�rirea general�; exerci�ii pentru musculatura presei abdominale; jocuri dinamice cu pu�in�mi�care; exerci�ii de for�� cu haltere mici; exerci�ii de gimnastic� igienic�; Perioada a III-a – kinetoterapia se continu� înainte de ie�irea bolnavului din spital, în sanatorii sau case de odihn�, când se poate cre�te mult volumul mijloacelor kineto. �edin�a de kinetoterapie con�ine: exerci�ii pentru trunchi, exerci�ii cu eforturi dozate pentru presa abdominal�, exerci�ii de aruncare a unei mingi medicinale u�oare, exerci�ii de tipul atârn�rilor mixte, exerci�ii de mers simplu �i complex, plimb�ri �i excursii, jocuri dinamice f�r� mi�c�ri bru�te: volei, canotaj, mers pe biciclet�.

6.8.1.8. Dischineziile biliare. Afec�iune a c�ilor biliare caracterizat� prin tulbur�ri de contractilitate �i tonus vezical, având ca

efect eliminarea neadecvat� a bilei în raport cu ritmul de evacuare a stomacului. Clasificare – dischineziile biliare se caracterizeaz� în principie prin bil� cu compozi�ie biochimic� normal�, biliculturi repetat negative �i modific�ri de cinetic� vezicular� eviden�iate prin colecistocolangiografie.

1. Hiperkinezia vezicular� – cre�terea activit��ii contractile �i evacuatorii a veziculei biliare. Clinic: dureri abdominale în hipocondrul drept; scaune diareice; sensibilitate dureroas� în hipocondrul drept

2. Hipertonia vezicular� – cre�terea tonusului veziculei biliare f�când dificil� evacuarea bilei în calea biliar� principal� �i mai departe în duoden. Clinic: durere abdominal� în hipocondrul drept; scaune diareice rare

3. Atonia vezicular� sau colecistatonia – dilatare variabil�, f�r� ca aceasta s� fie urmarea vreunui obstacol mecanic extrinsec sau intrinsec la nivelul cisticului. Clinic: jen� dureroas� în hipocondrul drept; gust amar; gre�uri, v�rs�turi biliare, alimentare; anorexie; toleran�� la alimente colecistichinetice; migren�. Din grupul dischineziilor sfincterului ODDI: Insuficien�a sfincterului ODDI sau hipotonia; Hipertonia sfincterului ODDI sau spasmul Tratament: predominant conservator: medical; balneofizical; rar chirurgical. Tratament balneofizical: Crenoterapia: (ape minerale alcaline; bicarbonate clorurosodice; carbogazoase; oligometalice; sulfuroase); Cura extern� (b�i generale; de jum�tate; de �ezut); Hidrotermoterapia (comprese umede, aplica�ii calde); Climatoterapia (climat sedativ de coline �i deal)

Obiective: 1. Tonifierea uniform� a musculaturii de conten�ie a con�inutului abdominal; 2. Nivelarea zonelor de contractur�; 3. Intensificarea ac�iunii hemidiafragmului drept; 4. Tonifierea peretelui abdominal; 5. Evacuarea bilei; 6. Influen�area st�rii generale contribuind la dispari�ia unor simptome ca cefalee, gre�uri, balon�ri

Mijloace: gimnastica igienic� zilnic�; exerci�ii abdominale; exerci�ii de respira�ie diafragmatic�; exerci�ii cu efect colecistichinetic; masaj stimulant al con�inutului abdominal, în special hipocondrul drept

Page 228: Kinetoterapie Physiotherapy

228

6.8.1.9. DispepsiaSindrom care grupeaz� o serie de simptome �i semne preponderent gastrointestinale – gre�uri,

v�rs�turi, apetit capricios, diminuat, borborisme, balon�ri postprandiale, constipa�ie alternând cu episoade diareice, jen�, tensiune moderat�, durere în epigastru, periombilical.

Tratament: În sindromul dispeptic primar, f�r� substrat organic, consecin�� a modific�rilor statusului neurovegetativ.

Obiectivele tratamentului sunt: 1. Prevenirea �i combaterea admisiei de aer în tractul alimentar; 2. Diminuarea form�rii locale de gaze; 3. Facilitarea resorb�iei �i elimin�rii de gaze; 4. Tonizarea musculaturii presei abdominale; 5. Echilibrare, reechilibrare psihic�; Mijloacele: Diet� �i igien�alimentar� corect�; Tratament medicamentos; Psihoterapie; Kinetoterapie; Balneoterapie, fizioterapie

Tratamentul kinetic în dispepsii: Obiective: 1. Cre�terea for�ei �i rezisten�ei musculare la nivel abdominal, pelvin �i diafragmatic; 2.

Ameliorarea mobilit��ii articulare; 3. Corectarea eventualelor vicii de postur� �i aliniament al corpului; 4. Corectarea greut��ii corporale; 5. Ameliorarea tonicit��ii organelor interne cavitare: stomac, intestin; 6. Reglarea tranzitului biliar, intestinal; 7. Favorizarea resorb�iei �i elimin�rii con�inutului gazos gastroenterocolic; 8. Lini�tea �i siguran�a pacientului în colectivitate în absen�a disconfortului abdominal: eructa�ia �i flatulen�a

Mijloace: posturi de facilitare: de drenaj biliar; posturi proclive; exerci�ii fizice pentru cre�terea for�ei musculare abdominale: exerci�ii izometrice �i dinamice cu sau f�r� rezisten��; elemente facilitatorii de cre�tere a r�spunsului motor (întinderea rapid�, trac�iunea, telescoparea, vibra�ia, periajul, rostogolirea); elemente facilitatorii pentru înt�rirea musculaturii (inversarea lent� cu opunere ILO; ini�ierea ritmic� IR; contrac�ii repetate CR; izometria alternant� IzA; stabilizarea ritmic� SR); exerci�ii de corectare sau ameliorare a deficitului respirator: reglarea unei bune respira�ii centrate pe ritmul respirator, respectiv raportul inspira�ie/expira�ie; reeducare respiratorie cu accent pe reeducarea respira�iei diafragmatice; control �i coordonare a respira�iei (controlul: ritmului respirator; volumului curent; ciclului respirator; fluxului de aer; respira�iei abdominotoracice în mi�care �i efort)

Metode: mecanoterapia, scripetoterapia, suspensoterapia, hidrokinetoterapia general� (în ap�termal� de 38°), bazine, bazine trefl�, piscine etc. , balneofizioterapia, masajul: netezire, tapotaj, fr�mântare; du� subacval, du� masaj, b�i de plante, baia saun�, du� sco�ian, b�i de lumin� par�ial�, sollux; crenoterapia: ape minerale alcaline, nu carbogazoase.

6.8.1.10. Colonul iritabil Sindrom determinat de tulbur�ri ale func�iilor motorii �i secretorii ale intestinului gros, care apare

fie independent, fie acompaniaz� diferite boli. Alte denumiri: colon spastic, colit� mucoas�, colon hiperreactiv, nevroz� colic�. Manifest�ri clinice: 1. Forma cu constipa�ie (durerea abdominal�, constipa�ia, eliminarea de fragmente de mucus coagulat); 2. Forma cu diaree (sindrom diareic cronic cu 3-4scaune/zi. Scaunele survin de obicei imediat dup� mese, fiind înso�ite de dureri abdominale de intensitate variabil�, borborisme �i con�inut crescut de mucus); 3. Forma mixt� (alternan�� a perioadelor de constipa�ie cu cele de diaree, scaunul fiind când moale când dur). Tratament: regim alimentar (alimente cu celuloz� fin�, care s� nu între�in� spasmul); agen�i fizici (c�ldur� local� pe abdomen în dureri abdominale �i hidroterapie: b�i de plante �i de �ezut); crenoterapie (ape minerale clorurosodice �i magneziene; clorurate sau calcice; alcaline simple); climatoterapia (climat de altitudine medie (600 – 1000 m))

6.8.1.11. Tratamentul nevrozelor cu predominan�a dischineziilor intestinale Manifest�rile dischinetice mai frecvente sunt: staza duodenal�, dischinezia atonospastic� a

intestinului sub�ire, anomaliile func�ionale �i anomaliile de pozi�ie (ptoz�) ale colonului. Tratament: m�suri profilactice; curativ (igieno-dietetic; etiopatogenic; simptomatic); cura balneoclimateric� (climat de �es, coline sau zone subalpine)

Kinetoterapia-Obiective: 1. Reglarea proceselor cortico-subcorticale prin crearea unei atmosfere optimiste, degajate, de încredere în posibilit��ile proprii, punând ordine în regimul de via��; 2. Combaterea

Page 229: Kinetoterapie Physiotherapy

229

manifest�rilor dischinetice atone sau spastice prin influen�a exerci�iilor asupra motilit��ii gastrointestinale; 3. Prevenirea sau corectarea pozi�iei perturbate a colonului.

Mijloace: gimnastic� igienic� de înviorare; automasajul par�ial sau general umed sau uscat; gimnastica medical� cu accent pe exerci�ii specifice în func�ie de manifestarea dischinetic� astfel: 1. când domin� manifest�rile spastice (se execut�: exerci�ii de abdomen pentru mu�chii drep�i, oblici �i transvers, executate în ritm lent din pozi�ia stând, �ezând, decubit dorsal �i lateral dreapta; exerci�ii de respira�ie libere sau legate de mi�c�rile de trunchi; exerci�ii de respira�ie diafragmatic�; exerci�ii de relaxare sub form� de pendulare �i balans, ca de exemplu: mi�c�ri de pendulare pentru membrele inferioare uni- sau bilateral executate în ax frontal sau sagital din pozi�ie stând �i decubit, mi�c�ri de circumduc�ie ale trunchiului executate lent �i în ambele sensuri, mi�c�ri de flexie lateral� a trunchiului executate lent dintr-o parte în alta �i mi�c�ri de balans lent a bazinului anterior, lateral stânga �i dreapta �i circumduc�ii); 2. când predomin� manifest�rile atone (se execut�: exerci�ii de abdomen izotonice �i izometrice în special pentru mu�chii drep�i abdominali, oblici �i transvers executate din pozi�ia stând, �ezând �i decubit, în ritm viu �i cu pauze între ele; exerci�ii de respira�ie sub form� liber� �i corelate; exerci�ii de respira�ie diafragmatic�; exerci�ii de tonifiere general� sub forma exerci�iilor cu obiecte portative, exerci�ii aplicative simple, la aparate, sub form� de joc). Masajul: relaxant în predominan�a manifest�rilor spastice; stimulant în predominan�a manifest�rilor atone. Terapia ocupa�ional�. Sporturi care s� nu dep��easc�cerin�ele odihnei active �i se recomand� a fi practicate în cadrul curei balneare.

6.8.1.12. Constipa�iaSe caracterizeaz� prin eliminarea întârziat�, dificil� �i incomplet� a materiilor fecale. Segmentul

implicat în patogenia constipa�iei este colonul, iar eliminarea întârziat� a con�inutului s�u se datoreaz� fie încetinirii tranzitului colonic (constipa�ia colonic�) fie insuficien�ei de evacuare rectosigmoidian�(dischinezia rectal�). Eliminarea întârziat� se refer� la eliminarea con�inutului intestinal la peste 48 de ore de la ingerarea alimentelor, la mai pu�in de 3 elimin�ri/s�pt�mân� sau la elimin�ri zilnice dar frac�ionate, insuficiente, de consisten�� crescut�. Clasificare:

1. Constipa�ia habitual�, primar� sau simpl� – incapacitatea cronic� da evacuare suficient� �i spontan� a materiilor fecale, în absen�a unei cauze evidente. Are o faz� compensat� �i una necompensat�, când apar suferin�e locale �i generale. Cauze: - alimente s�race în reziduuri celulozice, alimente bogate, înalt rafinate, reducerea aportului de lichide, alimente bogate în tanin, sedentarismul, clinostatism prelungit, discrinii, mixedem, intoxica�ii cu nicotin�, sl�birea sau limitarea mi�c�rilor diafragmului: sarcin�, obezitate, emfizem. Simptomatologie:

Constipa�ia dreapt�: predominanta aton�: fenomene generale: cefalee, insomnie, oboseal�, apetit capricios, balon�ri; fenomene alergice: urticarie, prurit, eczeme; edem Quinke; dureri în: fosa, flancul �i hipocondrul drept accentuate la mers �i ortostatism; scaun de constipa�ie, alternând cu episoade diareice datorate stazei colonice

Constipa�ia stâng�: predominant spastic�; scaun eliminat la peste 48–72ore; dureri de-a lungul colonului stâng, defeca�ie dureroas�, modificarea st�rii generale, rar�; asociat cu: hemoroizi, fisuri, ulcera�ii care complic� �edin�ele de kinetoterapie

Constipa�ia rectal�: insuficien�a de evacuare rectal� a con�inutului fecal; lipsa senza�iei de scaun, sau tensiune perineal� permanent�, sau tenesme, suferin�e concomitente ale canalului anal: hemoroizi, tromboflebite, abcese, eczeme; palparea unui fecalom deasupra simfizei pubiene

Constipa�ia transvers�: rar�, predominant spastic�; predominant la femei, longilini, astenici; fenomene neurovegetative, extremit��i reci, acrocianoz�, hipertensiune arterial�; tensiune perineal�

2. Constipa�ia simptomatic� sau organic� – apare în cazul modific�rilor de lungime �i de volum ale colonului (mega, dolicocolon – congenitale) sau în cadrul unor afec�iuni inflamatorii sau tumorale colonice sau extracolonice: tumori, stricturi superficiale, dolicomegasigmoid, ptoze viscerale, sigmoidite, perisigmoidite, apendicit�, tbc intestinal�, hiperfoliculinemia mai ales postclimax.. Simptomatologie: scaune la interval de 2-4 zile, dureri abdominale difuze, balon�ri, simptomatologia afec�iunii de baz�

Page 230: Kinetoterapie Physiotherapy

230

3. Constipa�ia func�ional�, ocazional� – legat� de schimbarea obiceiurilor alimentare, a unor deplas�ri, excursii, consum de medicamente, etc. Simptomatologie: scaune dure 3–4/s�pt�mân�; dispar odat� cu dispari�ia cauzelor. În caz contrar se investigheaz� în direc�ia unei constipa�ii habituale sau simptomatice

Tratament: dietetic; medicamentos; cura intern� cu ape minerale; reeducarea reflexului de defecare; kinetoterapie

Kinetoterapia-Obiective: 1. Dezvoltarea musculaturii peretelui abdominal �i pelvin; 2. Dezvoltarea mu�chiului diafragm m�rind excursia craniocaudal� a acestuia, determinând astfel cre�terea eficien�ei aspira�iei toracice asupra viscerelor abominale; 3. Stimularea pe cale direct� sau reflex� a mi�c�rilor proprii ale tubului digestiv; 4. Prevenirea ptozelor abdominale; 5. Asigurarea unui regim de via�� activ�, ra�ional�; 6. Folosirea mijloacelor kineto va �ine cont de forma clinic� a constipa�iei, deci exerci�iile executate vor avea un con�inut diferit.

Constipa�ia aton� (dreapt�, ce cuprinde cecul, colonul ascendent) Obiective: 1. Tonifierea musculaturii peretelui abdominal; 2. Înt�rirea mu�chiului diafragm; 3.

Stimularea activit��ii motorii a intestinului gros; 4. Reglarea func�iei SNV. Mijloace: gimnastic� igienic�de înviorare: mi�c�ri de trunchi �i membre libere sau corelate cu respira�ia; masajul abdomenului: manevre energice de fr�mântat profunde sau automasaj umed al trunchiului; gimnastica medical�: exerci�ii izotonice (flexii, extensii, r�suciri, îndoiri laterale); izometrice de abdomen prin mobilizarea membrelor inferioare; de perineu (contrac�ii-relax�ri de sfinctere); de respira�ie (libere, cu rezisten��, respira�ie diafragmatic�); cu obiecte portative; aplicative sub form� de mers, c���rare �i târâre; plimb�ri �i activit��i fizice cu caracter ocupa�ional; practicarea unor sporturi ca ciclism, tenis, canotaj, înot Constipa�ia spastic� (localizat� la nivelul colonului descendent �i sigmoid)

Obiective: 1. Înt�rirea musculaturii peretelui abdominal; 2. Combaterea spasticit��ii de la nivelul intestinului gros; 3. Reglarea func�iilor sistemului nervos vegetativ. Mijloace: gimnastica igienic� de înviorare; masajul peretelui abdominal �i automasaj; gimnastica medical�: exerci�ii de abdomen izotonice �i izometrice; de relaxare voluntar� generale �i locale (segmentul abdominal); de respira�ie; cu obiecte portative; aplicative simple; plimb�ri �i activit��i fizice cu caracter ocupa�ional

Constipa�ia la vârsta aIII-a Obiective: 1. Tonifierea musculaturii abdominale; 2. Stimularea mecanismului reflex al defeca�iei;

3. Aplicarea de exerci�ii ce urm�resc relaxarea anusului. Mijloace: mobiliz�ri active ale segmentelor mari, corelate sau nu cu respira�ia, exerci�ii de respira�ie diafragmatic�

6.8.1.13. Defeca�iaAct fiziologic reflex, prin care materiile fecale, rezultate în urma digestiei sunt eliminate în mediul

extern. Actul defeca�iei este un act reflex, sub control cortical, producându-se în mod normal odat� la 24 de ore. Este perturbat în: afec�iuni neurologice: traumatismele cerebrovasculare, infec�ii, inflama�ii �i tumori cerebrale, traumatisme vertebro-medulare; afec�iuni anorectale: infec�ii, inflama�ii �i tumori la acest nivel. Dinamica anormal� a sfincterului anal: de natur� neurogen�: Disfunc�ia intestinal� cortical�; ponto-sacrat�; sacrat� Simptomatologie: incontinen�a materiilor fecale; tenesme; pierderea sim�ului discriminatoriu pentru con�inutul rectal: solide, lichide �i gaze. Tratament: Faza acut� (sonda nazogastric�pentru prevenirea dilata�iei gastrointestinale; m�suri pentru prevenirea stazei pulmonare �i venoase, a tulbur�rilor trofice cutanate, a redorilor articulare �i a retracturilor musculare; dieta lichid� ca prim� faz�de reluare a alimenta�iei orale); Faza cronic� (dieta solid� – semisolid� (regim alimentar bogat în proteine, fibre alimentare �i caloric); tratament medicamentos pentru reglarea tranzitului intestinal: purgative; chirurgia plastic� �i reparatorie; psihoterapia; neuroliza perianal� sau intramuscular� în caz de hipertonie; elemente de kinetoterapie profilactic� secundar� �i ter�iar�)

Mijloace kinetice: gimnastic� respiratorie, reeducare diafragmatic�, postur�ri, toniz�ri abdominale, masaj.

Considera�ii pediatrice: diet� alimentar� adecvat�, evacuare la or� fix�, supozitoare cu glicerin�, bio-feed-back, exerci�ii voluntare pentru sfincterul anal extern, psihoterapie, tratamentul deficien�elor

Page 231: Kinetoterapie Physiotherapy

231

concomitente: cifoscolioz�, artrogripoza, anormalit��i anale, complica�ii renale, pozi�ie �ezând� dificil�, încurajarea copilului de c�tre familie, echipa de recuperare pentru cea mai mic� realizare a micului pacient asisten�� medical� pe probleme de toalet� la �coal�.

6.8.2.Kinetoterapia în afec�iuni metabolice 6.8.2.1. Diabetul zaharat (DZ) Reprezint� o boal� de metabolism cu evolu�ie cronic�, transmis� genetic sau câ�tigat� în cursul

vie�ii, caracterizat� prin perturbarea metabolismului glucidic (hiperglicemie �i glicozurie), înso�it� sau urmat� de perturbarea celorlalte linii metabolice ale organismului. Manifest�ri clinice: simptome cardinale (polidipsia, poliuria, polifagia); infec�ii cutanate rebele la tratament; prurit genital; polinevrite; angiopatie, tulbur�ri de vedere; astenie, anxietate, depresii, impoten��, frigiditate; toate simptomele în prezen�a hiperglicemiei �i a glicozuriei. Tratament: diet� alimentar�; insulinoterapie; psihoterapie; balneoclimateric: ape minerale alcaline, sulfuroase, sulfurate, calcice

Kinetoterapia - Obiective: 1. Ameliorarea controlului glicemic; 2. Controlul obezit��ii; 3. Controlul hipertensiunii arteriale; 4. Prevenirea bolii cardiovasculare; 5. Testarea la efort a diabeticului dac�: vechimea diabetului e mai mare de 10 ani, vârsta pacientului este peste 30 de ani, apar semnele afect�rii cardiovasculare (testul se efectueaz� la covor rulant, bicicleta ergometric�, dinamometru. Se efectueaz� cu intensitate submaximal� dar nu mai mult de 60% din frecven�a cardiac� maxim� teoretic�)

Contraindica�ii ale exerci�iului fizic: când glicemia este sub 80 mg% sau peste 300 mg%; în prezen�a cetoacetozei; imediat dup� administrarea insulinei; în perioada de vârf a activit��ii insulinice; seara târziu

Indica�ii: controlul glicemiei înaintea programului de kinetoterapie, fi�area subiectului, verificarea glicemiei de 4 ori/ zi când: cre�te intensitatea �i durata exerci�iului. În primele 2 s�pt�mâni de kinetoterapie: �edin�a se desf��oar� sub supraveghere, aport de lichide înainte �i dup� exerci�iu, mic�gustare sau glucagon la îndemân�, înc�l��minte protectoare, cre�terea consumului de carbohidra�i, sc�derea dozei de insulin�

Mijloace: gimnastica de înviorare pe grupe musculare mari, pe loc sau din deplasare, cu obiecte portative; pedalat u�or, înot, mers, alergare, s�rituri, c���rare, târâre; exerci�ii pentru membrele superioare: - dinamometru, pedalat, scripetoterapia u�oar� cu ritm rapid; exerci�ii de cre�tere a for�ei musculare pentru membrele inferioare; exerci�ii de abdomen izometrice �i izotonice; masajul, automasajul general sau par�ial; exerci�ii de respira�ie cu accent pe expira�ie, exerci�ii la spirometru; activit��i fizice cu caracter ocupa�ional �i recreativ; sport cu limitarea intensit��ii �i duratei efortului

6.8.2.2. GutaReprezint� un grup heterogen de afec�iuni determinate de tulbur�ri în metabolismul acidului uric,

care se dezvolt� �i se manifest� prin: cre�terea concentra�iei serice a acidului uric; atacuri recurente �i caracteristice de artrit� gutoas�; tofii periarticulari; afectare renal� vascular� �i intersti�ial�; nefrolitiaz�uric�. Tablou clinic: 1. Hiperuricemia asimptomatic� (hiperuricemie, absen�a manifest�rilor artritice, renale, a tofilor guto�i, a nefrolitiazei); 2. Artrit� acut� gutoas� (tablou clinic de artrit� monoarticular� la membrele inferioare, bursite de acompaniament); 3. Perioadele intercritice (perioade de acalmie cu durat�variabil�, pacientul nu acuz� nici un simptom din faza de atac); 4. Artrita gutoas� cronic� tofacee (prezen�a tofilor în cartilaje, tendoane, �esut moale periarticular; localizare predilect� (pavilionul urechii, cot, tendon Achile); semne clinice de artrit� cronic� deformat� în evolu�ie); 5. Nefropatia gutoas�(albunimurie, izostenurie, insuficien�� renal�); 6. Nefrolitiaz� uric� (disconfort renal, colici renale, infec�ii urinare, insuficien�� renal�); 7. Asocia�ii morbide (obezitate, hipertensiune arterial�, hipertrigliceridemia)

Tratament: Medicamentos; Profilactic (controlul greut��ii corporale; renun�area la alcool; doze zilnice mici de colchidin� sau indometacin; diet� s�rac� în purine)

Kinetoterapia-Obiective: 1. Mobilizarea articula�iilor pentru prevenirea �i corectarea redorilor articulare �i deforma�iilor determinate de imobilizare; 2. Prevenirea �i combaterea contracturii musculare

Page 232: Kinetoterapie Physiotherapy

232

�i a atrofiilor musculare; 3. Stimularea general� a organismului �i în special a func�iilor neurovegetative, metabolice �i de eliminare.

Mijloace: gimnastica medical�: exerci�ii analitice �i sintetice urm�rind influen�area general� a organismului; mobiliz�ri pasive, pasivo-active �i active la nivelul articula�iilor degetelor �i pumnului, coatelor �i um�rului, gleznei, genunchiului �i �oldului; exerci�ii cu obiecte portative u�oare; terapie ocupa�ional�; ginmastica respiratore; gimnastica abdominal�; masaj local �i par�ial: manevre circulare de efleuraj cu efect calmant, relaxant; jocuri sportive în special cele cu mingea.

6.8.2.3. Obezitate.Este o afec�iune nutri�ional metabolic�, larg r�spândit� în epoca modern�, caracterizat� printr-un

exces ponderal pe seama acumul�rii de �esut adipos, ce dep��e�te cu mai mult de 20% greutatea ideal�. Manifest�ri clinice: excesul ponderal ca atare; dispnee de efort; palpita�ii; edeme maleolare; dureri articulare (glezne, genunchi, lombar); prezen�a lipoamelor unice sau multiple, simetrice sau asimetrice. Tratament: dietetic; medicamentos (anorexigene, catabolizante, hipoabsorbante); chirurgical; psihoterapie (terapia comportamental�); kinetoterapia

Kinetoterapia -Obiective: 1. Stimularea proceselor catabolice; 2. Ameliorarea parametrilor respiratori; 3. Ameliorarea circula�iei vasculare generale; 4. Cre�terea for�ei �i rezisten�ei musculare; 5. Ameliorarea capacit��ii de efort; 6. Inducerea �i men�inerea unui regim de via�� activ; 7. Activarea lipolizei

Etapa lipolitic� - Obiectiv: Activarea consumului de energie al obezului; Mijloace: gimnastica de între�inere; exerci�ii cu efect lipolitic executate în ritm viu, sus�inut, intercalate cu pauze �i exerci�ii de relaxare; exerci�ii analitice �i apoi globale; automasaj umed �i uscat; exerci�ii libere de trunchi �i membre; exerci�ii cu obiecte portative; exerci�ii de mers; elemente din sport: alergare cu vitez� accelerat�, alergare de rezisten��, s�rituri în lungime, pentru obezii tineri; exerci�ii de respira�ie libere sau corelate; terapie ocupa�ional�; plimb�ri; hidroterapie; sport.

Etapa musculo-poetic� - Obiectiv: Dezvoltarea morfologic� �i func�ional� a musculaturii trunchiului �i membrelor; Mijloace: exerci�ii libere de trunchi �i membre; exerci�ii cu obiecte portative: minge medicinal�, gantere, haltere; exerci�ii la aparate fixe: spaliere, banc�, bar�, paralele, aparate cu scripe�i; exerci�ii aplicative ca purtare de greut��i, trac�iuni, împingeri, c���rare, târâre; exerci�ii de respira�ie; exerci�ii cu rezisten��; exerci�ii atletice u�oare; activit��i cu caracter ocupa�ional, recreativ; automasaj par�ial sau general; procedee fizioterapice: hidroterapie, aeroterapie, helioterapie

Etapa de între�inere - Obiective: 1. P�strarea �i consolidarea rezultatelor ob�inute; 2. Prevenirea recidivelor; Mijloace: gimnastica de între�inere; automasajul umed; program de gimnastic� medical� axat pe exerci�ii care s� duc� la tonifierea grupelor musculare mari �i mijlocii; program de antrenament sportiv; activit��i cu caracter recreativ �i ocupa�ional

Bibliografie 1. Ardelean, I (1972) - Elemente de biometeorologie Medical�. Editura Medical�. Bucure�ti. 2. Baciu, Clement (1974) - Programe de gimnastic� medical�. Editura Stadion. Bucure�ti. 3. Baciu, Clement (1981) – Kinetoterapie pre �i postoperatorie. Editura Sport – Turism. Bucure�ti. 4. De Lisa, Joel, A. (1991) – Rehabilitation Medicine. T.B. Lippincot. Philadelphia. 5. Fodor, O.; Marin, Pl,; Dumitra�cu, D. (1978) – Recuperarea bolnavilor digestivi. Editura Dacia.

Cluj-Napoca. 6. Mincu, I. (1977) – Ghidul terapeutic al obezit��ii. Editura Sport – Turism. Bucure�ti. 7. Sbenghe,Tudor (1986) – Recuperarea medical� la domiciliul bolnavului.Ed.Medicala Bucure�ti. 8. Simom, L. (1976) – Actualités en rééducation fonctionnelle et réadaptation. Ed. Masson. Paris. 9. Teleki, N. (1975) – Cura balneoclimateric� în România. Editura Sport - Turism Bucure�ti 10. Vogler, P. (1975) – Kinésithérapie fonctionnelle. Gaston Dion. Paris.

Page 233: Kinetoterapie Physiotherapy

233

6.9. KINETOTERAPIA ÎN OBSTETRIC�-GINECOLOGIE

Obiective: • S� se informeze asupra aspectelor fiziologice �i patologice în sarcin� �i l�uzie • S� prezinte capacitatea de selectare a celor mai eficiente metode �i mijloace care s� permit�

o revenire cât mai rapid� a organismului dup� na�tere, �inând cont de situa�iile speciale ale l�uzei.

• S� selectarea celor mai eficiente metode, tehnici, mijloace care s� îndeplineasc� scopul interven�iei kinetoterapeutice.

• S� constate eventuala ineficien�� a programelor alese, în baza evalu�rilor intermediare, precum �i o reorientare a programului în func�ie de noile date �i de scopul propus.

Con�inut: 6.9.1. Kinetoterapia dup� o na�tere normal� cu epiziotomie 6.9.2. Kinetoterapia l�uzei cu simfizioloz�6.9.3. Kinetoterapia l�uzei dup� opera�ie cezarian�6.9.4. Incontinen�a urinar� de efort 6.9.5. Kinetoterapia în sarcina extrauterin� postoperator 6.9.6. Recuperarea kinetic� dup� interven�ii chirurgicale în afec�iuni ginecologice

Cuvinte cheie: kinetoterapie, epiziotomie, cezarian�, incontinen�� urinar�, simfizioliz�, sarcin�extrauterin�

6.9.1. Kinetoterapia dup� o na�tere normal� cu epiziotomie Prin epiziotomie se în�elege perineotomie oblic�. Perineotomia este opera�ia chirurgical� care

sec�ioneaz� �esuturile perineale în perioada de expulzie a f�tului. Este o opera�ie de urgen�� executat� în scop profilactic, pentru a evita ruperea perineului, sfincterului anal �i a rectului, fie evident�, sângerând�, fie profund�, neobservat� la suprafa��.

Principiile programului kinetic al l�uzei cu epiziotomie: Nu se lucreaz� pe fond dureros; Exerci�iile se execut� zilnic cu o or� înaintea mesei sau la dou� ore postprandial; Efortul fizic este moderat; se va sista orice exerci�iu fizic la apari�ia oboselii, dispneei, durerilor toracice, metroragiilor, vertijului, cianozei periorale; Nu se va lucra cu îngreuiere, efortul fizic cre�te în mod progresiv �i va fi alternat cu relaxarea; Programul kinetic este diferen�iat pe zile în func�ie de dozarea progresiv� a efortului, scopurile urm�rite �i evolu�ia individual� a pacientelor. �edin�a de kinetoterapie începe cu masaj stimulant; Fiecare �edin�� se va termina cu relaxare; Se va �ine cont de starea psihic� a l�uzei; Se va �ine cont de preg�tirea fizic� anterioar� în aplicarea programului; Camera de lucru va fi aerisit� �i igienizat�; Îmbr�c�mintea purtat� de paciente nu va efectua compresii, va asigura absorb�ia transpira�iei; Se va încerca ob�inerea aten�iei �i cooper�rii prin discu�ii �i prezentarea avantajelor programului kinetic (recuperare mai rapid�, sc�derea în greutate �i ob�inerea unui aspect fizic pl�cut, trecerea spre o via��activ�, normal� �i chiar introducerea practic�rii exerci�iului fizic în via�a zilnic�, cre�terea încrederii în for�ele proprii); Exerci�iile Kegel se execut� doar din a patra zi a programului kinetic, în primele trei zile executând doar exerci�iile de con�tientizare a contrac�iei mu�chilor pelvi-perineali.

Obiectivele programului kinetic: 1.combaterea durerii; 2.ob�inerea relax�rii; 3.prevenirea apari�iei trombozelor; 4.reluarea respira�iei normale; 5.refacerea tonusului musculaturii pelvi-perineale; 6.refacerea tonusului muscular �i a mobilit��ii articulare necesare aliniamentului postural corect; (educarea mamei pentru efectuarea A.D.L.- urilor �i obliga�iilor materne; trecerea din DD în DL; trecerea din DD în DV; înv��area tehnicii corecte de al�ptare din DL; ridicarea în a�ezat la marginea patului; ridicarea în

Page 234: Kinetoterapie Physiotherapy

234

ortostatism; înv��area tehnicii corecte de al�ptare din a�ezat-sprijinit); 7.asigurarea rezisten�ei la efort necesar� A.D.L.-urilor.

6.9.2. Kinetoterapia l�uzei cu simfizioloz�Dep��irea unui anumit prag de relaxare duce la apari�ia unei afec�iuni proprii femeii gravide, �i

anume: relaxarea dureroas� a simfizelor pelviene. Dac� în mod normal se produce o ramolire a fibrocartilajelor �i ligamentelor în timpul sarcinii, la unele gravide aceast� ramolire este exagerat�. Acest fapt determin� apari�ia durerii în simfizele sacro-iliace �i în cea pubian�. Semnul Budin: când femeia adopt� pozi�ia de stând dep�rtat, prin introducerea indexului în vagin �i aplicarea sa cu fa�a palmar� pe fa�a posterioar� �i pe marginea inferioar� a simfizei, în timpul mi�c�rii de mers pe loc se simte net cum cele dou� oase pubiene alunec� unul pe altul �i uneori provoac� chiar �i cracmente.

Ca erori de diagnostic pot fi amintite: nevralgie sciatic� sau lombo-abdominal�, lumbago, iminen��de na�tere prematur�.

Ca tratament se încearc�: purtarea unei centuri strânse în jurul bazinului, aplicarea de bandaj gipsat, recalcifiere cu ajutorul alimenta�iei, administrarea s�rurilor de calciu �i al vitaminelor, utilizarea razelor ultraviolete.

Programul kinetic zilnic al l�uzei cu simfizioliz�Obiective: 1.reeducarea respira�iei costale �i diafragmatice, înv��area respira�iei corecte;

2.activarea circula�iei; 3.antrenarea musculaturii pelviperineale; 4.antrenarea musculaturii din jurul centurii pelvine; 5.cre�terea stabilit��ii în articula�iile coxo-femurale; 6.reeducarea mersului; 7.relaxare nervoas� �i muscular�.

Mijloace utilizate: masajul: efleuraj, fric�iunea ; masajul reflexogen al piciorului pentru relaxare; tehnica de rulare dinapoi spre înainte; flexia „diafragmului” �i a „plexului solar”; rota�ia gleznei; masajul zonei reflexe a glandelor sexuale

6.9.3. Kinetoterapia l�uzei dup� opera�ie cezarian� Prin opera�ie cezarian� se în�elege în mod larg, interven�ia chirurgical� care, prin sec�iunea peretelui uterin extrage f�tul �i anexele sale din cavitatea uterin�. În cazul unei opera�ii ce se execut�înainte de termenul viabilit��ii fetale, interven�ia ia numele de „mic� cezarian�”. În obstetrica modern� nu intr� în discu�ie decât opera�iile cezariene abdominale �i dintre acestea, cele executate prin incizia segmentului inferior, sec�iunea segmentului superior fiind o opera�ie excep�ional�, de strict� necesitate. .

Kinetoterapia lehuzei dup� na�tere prin opera�ie cezarian�Obiective: 1. Combaterea durerii; 2.Cre�terea tonusului �i for�ei musculare abdominale, facilitând

ameliorarea func�iei presei abdominale; 3. Cre�terea gradului de fixare a organelor intraabdominale; 4.Reglarea tranzitului intestinal; 5.Cre�terea tonusului �i for�ei musculaturii plan�eului pelvi-perineal; 6.Prevenirea apari�iei complica�iilor; 7.Prevenirea tulbur�rilor trofice; 8.Corectarea tulbur�rilor de static�vertebral� generate de hipotonia mu�chilor abdominali �i de sarcin�, în general; 9.Ameliorarea parametrilor respiratori; 10.Favorizarea resorb�iei aderen�elor �i infiltra�iilor abdomiale; 11.Diminuarea �esutului adipos prin intensificarea lipolizei; 12. Echilibrarea psihic�.

Mijloace: Tehnici kinetice utilizate: tehnici kinetice statice; relaxarea muscular�; tehnici kinetice dinamice; gimnastica respiratorie; gimnastica abdominal�; reeducarea pelviperineal�. Mijloace asociate: masajul

a) Gimnastica respiratorie: Obiectivele reeduc�rii respira�iei: cre�terea volumului de aer mobilizabil pentru întreg pl�mânul

sau pentru anumite regiuni; cre�terea travaliului ventilator prin sc�derea rezisten�ei dinamice la flux, fie prin cre�terea complian�ei toracice, fie ambele; tonifierea mu�chilor respiratori; controlarea �i coordonarea ritmului respirator

b) Gimnastica abdominal�: - se va asocia cu reeducarea pelviperineal�. c) Reeducarea plan�eului pelviperineal:

Page 235: Kinetoterapie Physiotherapy

235

Obiectivele reeduc�rii plan�eului pelviperineal: Înt�rirea mu�chilor bazinului �i combaterea insuficien�elor musculare perineale,

d) Relaxareae) Masajul Obiective: relaxarea musculaturii �i a �esuturilor conjunctive; activarea circula�iei sangvine �i

limfatice. 6.9.4. Incontinen�a urinar� de efort

Prin incontinen�� urinar� func�ional� (de efort) se în�elege pierderea involuntar� de urin�, cauzat�de modific�ri bru�te a presiunii intraabdominale din timpul efortului de tuse, str�nut, râs sau chiar prin modificarea pozi�iei corpului (în cazuri mai avansate), vezica �i uretra fiind intacte. Este o stare patologic�deosebit de sup�r�toare pentru pacient�, atât datorit� mirosului nepl�cut cât �i irita�iei pe care o produce urina asupra mucoasei vulvare �i tegumentelor din regiunea perineal�.

Kinetoterapia în incontinen�a urinar�. Se aplic� la pacientele cu incontinen�� urinar� de efort, f�r�leziuni anatomo-clinice ale aparatului de ancorare �i sus�inere a colului vezical.

Obiective: 1. înl�turarea hipotoniei musculaturii plan�eului anterior relaxat dar anatomic intact prin gimnastica plan�eului pelviperineal; 2 tonizarea progresiv� a musculaturii abdominale; 3. tonizarea progresiv� a musculaturii perineale; 4. ob�inerea sau p�strarea unui aliniament corporal corect; 5. reducerea greut��ii corporale; 6. ameliorarea papametrilor respiratori. Mijloace: (exerci�iile Kegel), cu importan�� practic� în kinetoterapie �i în tratamentul pre- �i postoperator. Aceste exerci�ii sunt cel mai indicate s� fie utilizate dup� regula celor 10: de 10 ori/ zi, 10 repet�ri o dat�, 10 secunde/ repetare, se alege regulat timpul �i locul pentru a exersa, se alege cea mai bun�pozi�ie pentru exersare (prin practic�): stând, �ezând, decubit dorsal cu capul pe o pern�. Se mai recomand� oprirea jetului de urin� (urinarea se va efectua cu membrele inferioare dep�rtate), exerci�ii respiratorii; con�tientizare postural� în oglind�; mobiliz�ri active cu grupe musculare mari.

6.9.5.Kinetoterapia în sarcina extrauterin� postoperatorÎn cadrul sarcinii extrauterine, nidarea �i dezvoltarea ovulului fecundat nu se produce în cavitatea

uterin�, ci înafara acesteia. Fecunda�ia producându-se în 1/3 superioar� a trompei uterine, la început toate sarcinile sunt extrauterine, salpingiene iar migrarea ovulului fecundat spre cavitatea uterin� se realizeaz�în câteva zile. Fie c� migrarea nu se produce, fie c� ovulul se opre�te pe parcursul acestei migr�ri, implantându-se într-un loc, se constituie sarcina extrauterin�.

Obiective: 1. combaterea constipa�iei; 2. combaterea apari�iei edemelor; 3. îmbun�t��irea efectu�rii ADL-urilor; 4. îmbun�t��irea respira�iei; 5. tonizarea musculaturii abdominale �i pelviperineale

Mijloace: mobilizare general� precoce; masaj reflexogen; combaterea edemului prin postur�ri, masaj, exerci�ii analitice ale extremit��ilor; exerci�ii de respira�ie; exerci�ii Kegel; exerci�ii active pentru musculatura abdominal�; exerci�ii izometrice pentru musculatura abdominal� �i pelviperineal�; ADL-uri

6.9.6. Recuperarea kinetic� dup� interven�ii chirurgicale în afec�iuni ginecologice Afec�iuni ginecologice care necesit� interven�ie chirurgical�: hipertrofia congenital� de col (colul

tapiroid); sadeistm; atreziile colului �i istmului; fibromul uterin; tumorile benigne ale uterului; afec�iunile trompelor uterine – congenitale �i benigne; tumori ovariene benigne

Conduita kinetoterapeutic� postoperatorie Obiective: 1. prevenirea apari�iei efectelor fizice �i psihice ale decubitului prelungit; 2. prevenirea

constipa�iei; 3. stimularea relu�rii tranzitului intestinal; 4. tonifierea musculaturii abdominale �i pelviperineale; 5. asigurarea independen�ei func�ionale în desf��urarea ADL-urilor

Mijloace: mobiliz�ri analitice precoce ale extremit��ilor; ADL-uri; exerc�ii izometrice �i izotonice ale musculaturii abdominale; exerci�iile Kegel pentru musculatura pelviperineal�; exerci�ii de relaxare

Page 236: Kinetoterapie Physiotherapy

236

Bibliografie 1. Aburel, E. – Obstetric� �i ginecologie, Editura Medical�, Bucure�ti, 1962, p. 222 – 224 2. Aldea, Marie-Jeanne �i colab. – Obstetric� fiziologic�. Elemente de kinetoterapie, Institutul

European, Ia�i, 1999, p. 86-87, p. 94 – 95, p. 102-103, p. 109 3. Brate�, M. – Na�terea. Îngrijirea nou-n�scutului, Editura Editis-International Scorpion,

Bucure�ti, 1994 4. Ciobanu, M.; Munteanu, D.; Pan�a, A.; Stamatianu, F. – Rela�ia dintre anxietate �i dinamica

uterin� la na�tere. Influen�a antrenamentului respirator asupra anxiet��ii în sarcin� �i la na�tere, Revista Obstetric� Ginecologie – vol. XLII, nr. 4, oct – dec 1995, p. 60 – 64

5. Ciruta, I. – S�n�tatea prin reflexoterapie, Editura Sdaris, Bucure�ti, 1996 6. Dale, B.; Roebr, J. – Exercises for Childbirth – Copyright C – Frances Lincoln Limital 1982,

1991, p. 7 –10, p. 60 – 64 7. Delahaye, M. – Cartea viitoarei mame, Editura Teora, 1998, p. 120, p. 182 – 183, p. 204 – 205,

p. 230 – 231, p. 278 – 279, p. 294 – 295 8. Reid, D. – Medicina tradi�ional� chinezeasc�, Editura Coloseum, Bucure�ti, 1996 9. Vago, O.; Han, S. – Psihoprofilaxia durerilor la na�tere, Editura Medical�, Bucure�ti, 1956, p.

46 – 47, p. 64 - 65 10.Valacogne, G.; Galaup, J. P. – Rehabilitation during pregnancy and the postpartum, sursa:

Reveu Francais de Ginecologie et Obstetrique, oct, 1999 11. The bastardization of Dr. Kegel's exercisex, TABLE 2: The Kegel pelvic muscle exercises:

patient guidelines, HTTP: // W.W.W. MEDSCAPE. COM/ QUADRAHT / HOSPITAL / MEDICINE /1999 / TAB-HM 3504.02 WEHL HTM

Page 237: Kinetoterapie Physiotherapy

237

6.10. KINETOTERAPIA ÎN AFEC�IUNILE GERIATRICE

Obiective • Însu�irea no�iunilor de: somatotip al b�trânului, îmb�trânirea normal� �i patologic�. • Problematica entit��ilor morbide la vârstnic. • Atitudinea nuan�at� a kinetoterapeutului în activitatea recuperatorie geriatric�.

Con�inut: 6.10.1. Problematica general� a îmb�trânirii

6.10.1.1.Teoriile îmb�trânirii; 6.10.1.2.Criterii ale îmb�trânirii 6.10.1.3.Îmb�trânirea aparatului respirator 6.10.1.4.Îmb�trânirea aparatului locomotor 6.10.1.5.Îmb�trânirea sistemului nervos 6.10.1.6.Îmb�trânirea aparatului cardiovascular 6.10.1.7.Clasificarea persoanelor în vârst� în func�ie de nivelul condi�iei fizice

6.10.2.Probleme ale asisten�ei kinetice la vârstnici 6.10.2.1.Evaluarea capacit��ii de efort 6.10.2.2.Modalit��i de antrenament la vârstnici

Cuvinte cheie: îmb�trânire, condi�ie fizic�, evaluare, kinetoterapie .

6.10.1. Problematica general� a îmb�trânirii

6.10.1.1Teoriile îmb�trânirii Este cunoscut faptul c� via�a omului este determinat� genetic �i limitat� biologic. Mecanismele

îmb�trânirii sunt complexe �i probabil insuficient descifrate, motiv pentru care în decursul timpului au fost lansate numeroase teorii ale îmb�trânirii, în momentul de fa�� fiind acceptate urm�toarele:

Teoria genetic� a îmb�trânirii, care sus�ine c� aceasta este codificat� în ADN, senscen�a �i moartea fiind înscrise în gene, fiecare celul� de�inând propriul program de evolu�ie, care conduce în mod inevitabil la distrugera acesteia dup� un anumit timp. Informa�ia genetic� pe care o con�ine celula prevede distrugerea ei în momentul când a realizat un anumit num�r de diviziuni dinainte stabilit.

Teoria acumul�rii aleatorii a erorilor sus�ine c� îmb�trânirea reprezint� un proces haotic, neprogramat de distrugere a organismului prin acumularea la întâmplare în cursul vie�ii a unor erori moleculare la nivel celular. Aceste erori survin în cursul diviziunilor celulare �i anume în momentul sintezei proteinelor, ap�rând în timpul transcrip�iei �i transla�iei. Ca urmare, proteinele nu î�i mai îndeplinesc corect rolul, generând alter�ri metabolice cumulative, determinând în timp moartea celulei �i în final exitusul.

Teoria alter�rii progresive proteice arat� c� alterarea proteic� are loc dup� o sintez� corect� a proteinelor, dup� transla�ie, cu consecin�ele de rigoare men�ionate anterior.

Teoria acumul�rii radicalilor liberi sus�ine c� în cadrul metabolismului celular scade treptat capacitatea de neutralizare �i eliminare a radicalilor liberi de tipul O, O2, H, H2O2, etc, rezulta�i în faza catabolic� a metabolismului radicali liberi care altereaz� membranele organitelor celulare, determinând în timp moartea celulei.

6.10.1.2. Criterii ale îmb�trânirii. Exist� mai multe criterii ale îmb�trânirii, iar în lucrarea de fa�� ne vom limita doar la a le

enumera: Criterii moleculare; Criterii celulare �i tisulare: Criterii metabolice; Criterii func�ionale; Criterii

Page 238: Kinetoterapie Physiotherapy

238

cardiovasculare; Criterii ale sistemului nervos; Criterii respiratorii; Criterii renale; Criterii digestive; Criterii dermatologice; Criterii hematologice; Criterii endocrine; Criterii de îmb�trânire a aparatului locomotor; Criterii ale sistemului termoreglator; Criterii ale organelor de sim�.

6.10.1.3. Îmb�trânirea aparatului respirator. Odat� cu înaintarea în vârst� acesta sufer� modific�ri variate, numeroase �i cu efecte importante

asupra întregului organism. Factorii care influen�eaz� îmb�trânirea pulmonar�. Modific�rile produse la nivelul aparatului

respirator al vârstnicului sunt generate de urm�toarele procese principale: deteriorarea progresiv� din punct de vedere calitativ �i cantitativ a �esutului pulmonar; cre�terea rigidit��ii cutiei toracice; sc�derea randamentului mu�chilor respiratori.

Al�turi de ace�ti factori principali exist� �i o serie de factori secundari: atmosfera poluat�: gaze, praf, vapori, tutun etc.; afec�iuni pulmonare ap�rute de-a lungul vie�ii, care nu se vindec� prin restitutio ad integrum, diminuând astfel randamentul pulmonar; microtraumatisme bacteriene, chimice, fizice care scad performan�a respiratorie; diferite infec�ii locale inaparente; ac�iunea alterant� a radia�iilor - radia�iile directe au o ac�iune fibrozant�, radia�iile din mediul ambiant au o ac�iune mitogen�, radia�iile din atmosfer� accelereaz� procesele de îmb�trânire în general cât �i la nivel pulmonar; diferi�i factori ereditari; condi�ii imuno-biologice �i structurale locale deficitare.

În ceea ce prive�te mecanismele prin care se produc modific�ri involutive la nivelul aparatului respirator exist� diferite opinii ale cercet�rilor. Unii sus�in rolul principal al cutiei toracice având la baz�dilata�ia alveolar� cu alterarea ventila�iei pulmonare. Numero�i speciali�ti sus�in c� reducerea for�ei de retrac�ie elastic� pulmonar� constituie factorul esen�ial în evolu�ia pulmonar� (Cristea C., Lozinc�, I, 1999).

Criterii de apreciere a îmb�trânirii pulmonare. Aprecierea îmb�trânirii normale pulmonare se face luându-se în considerare criterii morfologice, clinice, radiologice �i func�ionale.

a. Criterii morfologice: Parenchim; Intersti�iu; Cutie toracic�; b. Criterii clinice În majoritatea cazurilor, modific�rile clinice sunt minore �i nesemnificative pân� în decada a VI-a;

spre sfâr�itul decadei VI �i începutul decadei VII întâlnim în practica clinic� diferite aspecte: l�rgirea bazei cutiei toracice, torace în butoi sau în clopot; cifoze, cifoscolioze; l�rgirea progresiv� a unghiului epigastric; l�rgirea moderat� a spa�iilor intercostale; diminuarea lent-progresiv� a amplitudinii cutiei toracice în cadrul ciclului respirator de la 5,6 cm în medie în decada VI la 2,9 cm în decada X; frecven�a respiratorie cre�te în repaus de la 10-14 mi�c�ri respiratorii pe minut în decada a II-a, ajungând la o frecven�� de 19 respira�ii pe minut în decada X; înaintarea în vârst� este înso�it� de modificarea raportului inspir/expir astfel: de la un raport de 0,56 în decadele IV-VI se ajunge la un raport de 0,88 în decadele IX-X.

c. Criterii radiologice: luminozitate crescut� a câmpurilor pulmonare; m�rirea moderat� a spa�iilor intercostale; calcificarea cartilajelor costale: 45% în decada VI, 98% în decada IX-X; artroze ale articula�iilor costovertebrale �i intervertebrale toracice; dinamic� diafragmatic� în limite normale, chiar la vârste avansate.

d. Criterii func�ionale -Volumele pulmonare: a) capacitatea pulmonar� total� (CPT) se modific� nesemnificativ la

vârstnici, reprezentând în medie 95% din valorile medii pentru cele dou� sexe; b) capacitatea vital� (CV) scade liniar între 20-60 de ani �i anume cu aproximativ 270 ml/decad�/b�rbat �i 170 ml/decad�/femeie; c) volumul rezidual (VR) are valoarea de 1000-1500 cm cubi, cre�te liniar între 20-60 de ani cu 200ml/decad�, iar din decada a VII-a cre�terile devin inegale; d) volumul expirator maxim pe secund�(VEMS) scade în medie cu cca 330 ml la b�rbat �i 260 ml la femeie.

-Raporturi volumetrice: a) VR/CPT – cre�te progresiv cu 3% pe decad�, mai accentuat la sexul masculin; b) VEMS/CV – scade în propor�ie de 90% la b�rba�i �i 89% la femeie.

Page 239: Kinetoterapie Physiotherapy

239

-Timpul de mixtic� intrapulmonar�: reprezint� durata contactului aerului atmosferic cu patul vascular pulmonar; valoarea normal� este cuprins� între 120-180 s. Aceasta cre�te la sexul masculin cu cca 78% iar la cel feminin cu cca. 67%

-Mecanica pulmonar�: a) Complian�a pulmonar� reprezint� rezisten�a structurilor elastice pulmonare în timpul inspirului, iar la b�trâni este crescut� fa�� de valorile standard ale adul�ilor, la b�rba�i cea static� cre�te cu cca. 165%, iar la femei cu 203%; iar cea dinamic� are valori apropiate de standard: 105% la b�rba�i �i 128% la femei; b) Rezisten�a pulmonar� la flux reprezint� suma rezisten�ei c�ilor aeriene �i a celei tisulare �i se încadreaz� în limitele normale; c) Satura�ia arterial� cu O2 este situat� în limite normale, lucru care demonstreaz� c� tulbur�rile de mecanic� existente nu sunt capabile s� produc�alter�ri importante ale raportului ventila�ie-perfuzie datorit� mecanismelor compensatorii.

Astfel, modific�rile func�ionale principale care survin odat� cu înaintarea în vârst� sunt: redistribu�ia volumelor pulmonare; distribu�ia inegal� a propriet��ilor mecanice pulmonare în diferite unit��i func�ionale. Prima modificare este pus� pe seama cre�terii VR, a sc�derii CV astfel încât CPT r�mâne practic nemodificat�.

Kinetoterapia respiratorie Descriem separat kinetoterapia aparatului respirator, având în vedere importan�a deosebit� a

acesteia, care r�mâne cea mai complet� metod� de recuperare cu multiple valen�e în corectarea variatelor verigi fiziopatologice respiratorii. Va fi adaptat� fiec�rui pacient vârstnic în parte, strict individualizat�, variabil� în timp �i intensitate. Programul de kinetoterapie trebuie obiectivizat obligatoriu prin spirometrie, examene radiologice �i date de laborator.

Kinetoterapia respiratorie va avea ca obiective: 1.Tonifierea musculaturii respiratorii; 2. Sincronizarea mi�c�rilor celor dou� hemitorace. 3. Armonizarea mi�c�rilor toraco-abdominale; 4. Ameliorarea mobilit��ii costovertebrale; 5.Refacerea pozi�iei de repaus toracal; 6. Refacerea modific�rilor de static� ale coloanei dorsale; 7. Reeducarea respira�iei diafragmatice

Echilibrarea psihic� prin mijloace specifice: controlul respira�iei; relaxare muscular� progresiv�Jacobson; bio-feedback; auto-trainingul Schultz; terapie comportamental�; terapie recrea�ional�

Recomand�ri privind desf��urarea �edin�elor de kinetoterapie la vârstnic: num�rul �edin�elor va fi de 2-3 pe s�pt�mân�; exerci�iile aerobice terapeutice vor fi submaximale: 60% din valoarea maxim�teoretic�; durat� scurt� urmat� de pauze prelungite, raport 1:4, 1:5; se vor evita exerci�iile izometrice care încarc� aparatul cardiovascular; la pacientul vârstnic vor fi preferate exerci�iile dinamice; �edin�ele vor debuta prin exerci�ii de relaxare �i înc�lzire �i se vor încheia prin procedee de autorelaxare sau meloterapie este preferabil ca �edin�a de kinetoterapie s� fie precedat� de termoterapie blând� sau masaj.

6.10.1.4. Îmb�trânirea aparatului locomotor Îmb�trânirea osteoarticular� reprezint� un proces involutiv normal, care nu trebuie confundat cu

procesul artrozic de degenerare a articula�iei �i include totalitatea modific�rilor considerate ca normale la care este supus individul de-a lungul vie�ii. Îmb�trânirea osteoarticular� reprezint� un proces de lung� durat�, mult timp f�r� expresie clinic�, determinat genetic, peste care se suprapune ac�iunea factorilor de mediu, proces ireversibil, care prin mijloace specifice de profilaxie, tratament �i recuperare, poate fi încetinit. Func�ionarea aparatului locomotor în timp �i variate condi�ii de mediu ( temperatur�, presiune. umiditate, înc�rcare etc.) genereaz� multiple alter�ri ale acestuia: fisuri osteocartilaginoase, reac�ii locale iritativ-inflamatorii, depuneri de calciu, pierderea suple�ii capsuloligamentare, a elasticit��ii tendinoligamentare, hipotrofii/retracturi musculare, toate acestea creînd condi�ii propice instal�rii procesului artrozic.

Îmb�trânirea osoas�. Pierderile osoase se înregistreaz� începând cu a doua decad� de via��, fiind invers propor�ionale cu capitalul osos condi�ionat genetic, geografic, alimentar �i comportamental (activitatea fizic�). La sexul masculin pierderile se realizeaz� lent, regulat, la vârsta de 80 de ani prezentându-se o pierdere de 27 % din capitalul prezent la 20 de ani.

Page 240: Kinetoterapie Physiotherapy

240

La femei pierderile sunt inegale, putând fi raportate la trei etape: - între 20-50de ani, pierderi lente �i constante - între 55-65 de ani, pierderi rapide, corelate cu activitatea endocrin�- dup� vârsta de 65 de ani, pierderile de �esut osos devin mai lente comparativ cu etapa a II-a - la 90 de ani, femeia pierde circa 42% din capitalul osos înregistrat la 20 de ani. Îmb�trânirea lichidului sinovial �i a capsulei articulare. Membrana sinovial� sufer� modific�ri

odat� cu înaintarea în vârst�, de tipul inflama�iei nespecifice, sinovit� senil�, iar capsula articular� pierde din elasticitate, se fibrozeaz�, reducând gradul de mobilitate în articula�ie.

Îmb�trânirea cartilajului articular. Se traduce prin cre�terea gradului de hidratare �i formarea de leg�turi încruci�ate la nivelul colagenului de tip II, care determin� reducerea propriet��ilor elastice ale cartilajului articular, crescând astfel sensibilitatea acestuia la varia�iile de presiune la care este supus.

Îmb�trânirea sistemului muscular. Sistemul muscular ca �i component� efectoare a aparatului locomotor sufer� �i el o serie de modific�ri cantitative �i calitative, multifactoriale.

Se înregistreaz�: diminuarea volumului corpului muscular; îngro��ri ale septelor inter �i intramusculare; reducerea patului capilar; reducerea glicogenului muscular; reducerea debitului circulator muscular; reducerea diferen�ei arteriovenoase musculare; cre�terea datoriei de oxigen; alter�ri în captarea �i eliberarea calciului în timpul contrac�iei musculare; sc�derea capacit��ii de lucru mecanic muscular; prag diminuat de oboseal� muscular�

6.10.1.5. Îmb�trânirea sistemului nervos Din punct de vedere teoretic îmb�trânirea sistemului nervos se poate explica printr-un proces de

acumulare progresiv� de erori, variabile cantitativ �i calitativ, cu apari�ie în timp aleatorie �i o distribu�ie cronologic� de tipul unei curbe exponen�iale (Poisson), la care se adaug� o puternic� determinare genetic�. Procesul de îmb�trânire normal� a sistemului nervos prezint� dou� c�i distincte:

a.Îmb�trânirea celulei nervoase – neuronul, care se �tie c� nu se divide în timpul vie�ii �i nu se reînnoie�te, având vârsta organismului respectiv = îmb�trânirea postmitotic�.

b.Îmb�trânirea sistemului ne-neuronal (celule gliale, conjunctive, epiteliale, menigiale, coroidiene) al nevraxului = îmb�trânirea clonal� (Cristea C., Lozinc� I, 1999).

Analizat� cibernetic, îmb�trânirea sistemului nervos prezint� dou� aspecte: - îmb�trânirea structurilor informa�ionale înscrise în re�elele neuronale – senescen�a software-ului

cerebral. - îmb�trânirea structurilor de suport, ap�rare �i repara�ie ale sistemului nervos – senescen�a

hardware-ului nevraxului. Îmb�trânirea sistemului nervos este determinat� genetic �i condi�ionat� de ansamblul factorilor de

mediu: naturali, psihici �i sociali. Particularit��i neurologice la vârsta a treia

Semnele neurologice la persoanele vârstnice prezint� numeroase particularit��i care ar putea sugera o afec�iune neurologic� acolo unde nu exist� decât senescen��. Întâlnim astfel modific�ri de: atitudine; ortostatism; mers; facies; motilitate; mi�c�ri involuntare; reflexe; sensibilitate; cerebeloase; legate de nervii cranieni; trofice; de limbaj, praxice, gnozice

Dezadaptarea postural�Consider�m deosebit de important� men�ionarea acestui sindrom, dat� fiind inciden�a sa crescut� �i

faptul c� nu l-am g�sit în literatura de specialitate din România, cel pu�in nu în felul descris în cele ce urmeaz�.

Apare de obicei la b�trânii cu polipatologii �i este caracterizat� de: dificult��i ale mersului; pierderea aptitudinilor posturale; situa�ii de dependen��.

O alt� caracteristic� a dezadapt�rii posturale este �i sindromul regresiei psihomotrice care are ca �i caracteristic� general� dezechilibrarea spre înapoi, lucru care poate fi observat în orice pozi�ie. În diferite

Page 241: Kinetoterapie Physiotherapy

241

grade pot fi asociate bineîn�eles dificult��i de mers, semne neurologice cu diminuarea reac�iilor posturale �i a celor de protec�ie. Semnele comportamentale sunt dominate de bradifrenie.

Pe plan fiziopatologic, acest sindrom poate fi considerat ca o decompensare a func�iilor motrice complexe, care sunt sub dependen�a structurilor neuronale în mare parte subcorticale �i responsabile de postur� �i mi�care. Numeroase maladii cronice favorizeaz� apari�ia sa.

Evaluarea în vederea determin�rii existen�ei sindromului de dezadaptare postural� va cuprinde urm�toarele aspecte: reac�iile de adaptare postural� �i de protec�ie (reflexul gata pentru s�ritur�), prin intermediul unor împingeri efectuate la nivelul toracelui, în pozi�ie ortostatic�; capacitatea de a men�ine o pozi�ie unipodal� cu sau f�r� ajutor �i durata men�inerii acestei posturi; calitatea musculaturii membrelor inferioare, mobilitatea articula�iilor tibio-tarsiene �i integritatea piciorului; transferul din a�ezat în ortostatism �i invers; echilibrul dinamic din timpul mersului.

Principiile de reeducare în acest gen de afec�iune se aplic� dup� cum urmeaz�: evaluarea capacit��ilor restante; ac�ionarea pe toate nivelele func�ionale, solicitând diferite surse de aferen��, stimulând activitatea sistemului nervos central �i îmbun�t��ind performan�ele sistemului muscular �i articular

Tehnicile de lucru pot fi schematizate în trei categorii, în func�ie de obiectivul urm�rit: 1. polistimularea aferen�ial�; 2. ameliorarea calit��ii efectorului; 3. stimularea global� a func�iei

6.10.1.6. Îmb�trânirea aparatului cardiovascular Involu�ia fiziologic� de vârst�, la care se adaug� modific�ri patologice, influen�eaz� parametrii

cardiovasculari ai vârstnicului. Este esen�ial� în patologia acestei grupe de vârst� delimitarea aspectelor de îmb�trânire normal� �i patologic�, dificil de realizat în practic�, întrucât de multe ori acestea pot fi asociate.

Atât vârstnicii antrena�i cât �i cei neantrena�i prezint� în procente variate, dar vitale: sc�derea progresiv� a capacit��ii de munc�; sc�derea r�spunsului cronotrop la stimuli adrenoizi; alura cardiac�nemodificat� la repaus, cre�terea acesteia nu este paralel� cu intensitatea exerci�iului; sc�derea consumului de oxigen maximal mai marcat� la vârstnicul neantrenat, comparativ cu cel antrenat; cre�terea progresiv��i gradual� a tensiunii arteriale atât sistolice, cât �i diastolice; sc�derea sensibilit��ii baroceptorilor care are ca rezultat sc�derea reflexului tahicardic la trecerea din clinostatism în ortostatism.

Particularit��i ale capacit��ii de efort la vârstnici Marea majoritate a bolnavilor cardiovasculari cronici apar�in vârstei a treia. Consumul maxim de

oxigen (capacitatea maxim� aerob�), indicator principal al capacit��ii de efort, în special ca celui cu rezisten��, scade în medie cu 5 ml O2 /min/kg corp ( cca. 10-11%) pe decad� de vârst�, între 25-65 de ani. Odat� cu înaintarea în vârst� are loc o cre�tere a travaliului mu�chilor respiratori, o sc�dere a elasticit��ii pulmonare, precum �i a peretelui toracic, o sc�dere a capacit��ii de transport a oxigenului, la care se adaug� alter�ri în distribu�ia �i utilizarea oxigenului celular. Vârsta înaintat� este caracterizat� de sc�derea diferen�ei artero-venoase, de mic�orarea indicelui de utilizare a oxigenului, de reducerea num�rului de capilare �i a capacit��ii func�ionale ale enzimelor oxidative. Toate aceste date pot fi ameliorate printr-un program de antrenament fizic, ce poate fi practicat pân� în decada VII-VIII. Odat� cu înaintarea în vârst� scade capacitatea de efort muscular aerob local. Aceast� capacitate de efort muscular aerob este condi�ionat� de: aportul de oxigen; schimburile gazoase alveolo-capilare; vasculariza�ia intramuscular� (îndeosebi capilarizarea); distribu�ia sangvin�intramuscular�; con�inutul de mioglobin�; activitatea enzimelor celulei musculare; con�inutul în glicogen muscular; capacitatea metabolic� celular�;

Cu cât este mai mare capacitatea de efort dinamic local, cu atât diferen�a artero-venoas� a oxigenului la efort este mai mare �i necesarul de flux sangvin este mai mic. În aceasta rezid� importan�a efortului fizic dozat, �tiin�ific al antrenamentului, fie profilactic, recuperator sau de performan��.

Page 242: Kinetoterapie Physiotherapy

242

Antrenamentul fizic bine dozat al persoanelor în vârst� cu afec�iuni cardio-vasculare reprezint� un mijloc foarte important în recuperarea acestora, deoarece asigurarea unei capacit��i oxidative crescute în segmentul muscular face ca necesit��ile de flux sangvin s� fie mai reduse, realizându-se o „cru�are” eficient� a activit��ii cardiace.

6.10.1.7. Clasificarea vârstnicilor în func�ie de nivelul activit��ii fizice Conform tipologiei elaborate de c�tre W. Spirduso, exist� urm�toarele categorii de persoane

vârstnice: a. Vârstnici afla�i într-o excelent� condi�ie fizic�. Aceste persoane sunt adesea performante pe plan

sportiv, practic� activit��i în timpul liber �i sunt de multe ori un model demn de urmat. b. Vârstnici afla�i într-o bun� condi�ie fizic�. Au o capacitate fizic� peste cea a multor persoane de

vârst� mai tân�r� care nu practic� nicio activitate fizic�. Gra�ie acesteia pot fi în continuare angaja�i în activit��i profesionale sau sociale �i pot practica activit��i fizice sau sportive.

c. Vârstnici autonomi. Au obiceiuri de via�� variabile, acela�i lucru se poate spune �i despre starea lor de s�n�tate. Chiar dac� nu au o condi�ie fizic� bun� �i pot avea anumite limit�ri datorate patologiilor cronice, acest lucru nu le afecteaz� major capacitatea func�ional�. Aceste persoane pot îndeplini toate activit��ile de baz� �i cea mai mare parte a activit��ilor utilitare ale vie�ii cotidiene, �i uneori chiar activit��i de nivel avansat. Sunt îns� supu�i stresului fizic, mai ales dac� acesta apare într-o manier�nea�teptat�. Odat� cu înaintarea în vârst� au îns� tendin�a de a deveni fragili sau dependen�i ca urmare a unei boli, c�deri, a unui �oc emo�ional sau a propriei inactivit��i.

d. Vârstnici fragili. Pot efectua activit��ile de baz� ale vie�ii cotidiene, dar sufer� de o maladie limitativ� c�reia trebuie s�-i fac� fa�� zilnic (hipertensiune arterial�, infarct miocardic în antecedente, artrite, cancer, obezitate etc.). Capacitatea lor func�ional� este redus�, nu sunt capabili de a efectua anumite activit��i ale vie�ii cotidiene cum ar fi s� se deplaseze pe distan�e medii sau s� fac� menajul. Pot fi îns� autonomi, cu ajutor fie de natur� uman�, fie tehnologic�. Expu�i în mod deosebit c�derilor, pot fi frecvent spitaliza�i, necesitând îngrijiri medicale prelungite.

e. Vârstnici dependen�i. Nu sunt neap�rat bolnavi, dar sufer� de o incapacitate sau pierdere a autonomiei func�ionale ca urmare a unui accident, a degenerescen�ei sau a unei boli. Aceast� incapacitate nu le permite s�-�i îndeplineasc� sarcinile de alt�dat�, sunt incapabili de a efectua anumite sau chiar toate activit��ile de baz� ale vie�ii de fiecare zi. Au nevoie de îngrijire de specialitate la domiciliu sau în institu�ii specializate.

Exemple de activit��i de baz�, utilitare �i de nivel avansat, dup� W. Spirduso. Activit��i de baz� ale vie�ii cotidiene; Mâncatul �i b�utul; Baia sau du�ul; Toaleta personal�

(îngrijirea mâinilor, picioarelor, p�rului, fe�ei, din�ilor); Necesit��i fiziologice; Ridicarea de pe scaun; Îmbr�catul; Culcatul �i sculatul din pat; Deplasarea prin cas�; Urcarea �i coborârea sc�rilor; Deplasarea în afara casei pe o suprafa�� plan�; Activit��i utilitare ale vie�ii cotidiene; Menajul; Prepararea hranei; F�cutul patului; Sp�latul �i c�lcatul; Cump�r�turile; Folosirea telefonului; Scrisul; Descuierea �i încuierea u�ii cu cheia; Urcatul în autobuz sau taxi f�r� asisten��; Activit��i de nivel avansat; Voluntariatul sau chiar o slujb�; C�l�toriile în str�in�tate; Activit��i sportive �i recreative (golf, pescuit, dans); Conducerea automobilului; Gr�din�ritul; Tâmpl�ria

6.10.2. Probleme ale asisten�ei kinetice la vârstnici 6.10.2.1. Evaluarea vârstnicilor.

Exist� diferite scale de evaluare global� a vârstnicilor, kinetoterapeutul fiind îns� direct interesat în evaluarea fitnessului, a for�ei musculare, a mobilit��ii articulare, echilibrului, stabilit��ii �i coordon�rii.

Testarea la efort pentru vârstnici Pentru orice persoan� care ar putea prezenta un risc la testare devine imperios necesar un examen clinic atent �i o monitorizare în timpul efortului, la aceste persoane testarea la efort mai este cunoscut� �i sub denumirea de „testarea la stres” (Sbenghe, T, 2002), c�ci poate deveni intens solicitant�. Testarea pe

Page 243: Kinetoterapie Physiotherapy

243

paliere este cea mai corect�, deoarece permite, pornind de la nivele joase de efort, tatonarea toleran�ei, având tot timpul pacientul monitorizat. Apari�ia semnelor clinice nefavorabile (durere precardiac�, ame�eal�, aritmii, dispnee etc.) al�turi de valori ale pulsului �i tensiunii arteriale care pot cre�te alarmant indic� oprirea imediat� a efortului indiferent pe ce palier ne afl�m. Efortul pe primul palier va fi redus, durata unui palier fiind cuprins� între 2-6 minute. În general, VO2 maxim se aproximeaz� teoretic �i se testeaz� la eforturi între 40 �i 80% (maximum 60% la vârstnici ) din VO2 maxim sau la 30-60% din rezerva maxim� cardiac�.

Alte metode de testare pot fi utilizate în general în afara laboratoarelor de testare, pe baza aprecierii st�rii de s�n�tate-boal� a fiec�rui caz în parte.

Mersul este deseori utilizat ca modalitate de testare, exist� astfel „mersul de 6 minute”, „ mersul pe o mil�”, mersul pe 2 km etc., dup� cum �i o serie de nomograme sau calcule teoretice care apreciaz�m�rimea consumului de oxigen prin mers. Iat� de exemplu calculul testului lui Rockport (mers cât se poate de repede pe distan�a de o mil�):

Pentru femei: VO2 = 139,168 – (0,388 x vârsta) – (0,077 x greutatea în lb.) – (3,265 x timpul realizat pe o mil�) – 0,1566 x ritm cardiac de final). Pentru b�rba�i se adaug� 6, 318 la ecua�ia de mai sus. 1 lb = 1 livr� = 1 pound = 435, 592 gr.

Activit��ile fizice de munc�, sport sau ale vie�ii zilnice pot constitui test�ri de efort pornindu-se de la valoarea echivalen�ilor metabolici consuma�i în aceste activit��i �i care pot fi consulta�i în tabelul descris anterior. Testele de for��, mobilitate, echilibru �i coordonare sunt cele clasice, motiv pentru care nu le mai amintim aici.

6.10.2.2. Modalit��i de antrenament aerob la vârstnici Sc�derea treptat� a activit��ii fizice la persoanele în vârst� determin� apari�ia sindromului de

decondi�ionare, care are la baz� în diferite propor�ii vârsta în sine �i totodat� diversele boli cronice care se pot acumula odat� cu trecerea anilor. Exist� �i posibilitatea ca inactivitatea fizic� în sine s� determine apari�ia unor boli la vârstnici. Chiar dac� sindromul de decondi�ionare a ap�rut, programele de kinetoterapie pot duce la o îmbun�t��ire a parametrilor acestuia. În practic� nu este simpl� deloc încercarea de a ridica nivelul de fitness la vârstnici. Pentru aceasta ar trebui rezolvate 3 aspecte importante (Caspersen C. J, Kriska A.M., �i Dearwater S.R., 1994): 1. Trebuie ameliorat� preferin�a vârstnicului pentru activit��ile fizice, pentru un nou stil de via��. Pentru aceasta sunt necesare cercet�ri �i studii serioase care s� identifice �i s� îndep�rteze impedimentele unei activit��i fizice la vârstnici; 2. Mul�i vârstnici pot avea totu�i boli care limiteaz�abilit��ile fizice, motiv pentru care trebuie alese cu grij� exerci�iile aerobice care s� influen�eze pozitiv �i deficitele func�ionale ale respectivelor boli �i tendin�a de decondi�ionare fizic� de vârst�; 3. Exist�posibilitatea ca în anumite situa�ii programul de activitate fizic� s� determine accentu�ri ale unor perturb�ri organice �i func�ionale, din acest motiv programele de kinetoprofilaxie la b�trâni trebuie alc�tuite în cele mai multe cazuri numai cu avizul medicului.

Programele de antrenament pot fi deosebit de variate, având intensit��i �i durate diferite, putându-se lucra pe grupuri musculare mari sau mici, pe membrele superioare sau inferioare, ori pe întreg corpul. Nivelul condi�iei fizice nu poate fi schimbat decât de un anumit tip de travaliu aerob. Antrenamentul la vârstnici se va face numai respectând anumi�i parametri (Sbenghe, T., 2002).

Ace�ti parametri sunt: - Alegerea exerci�iilor are la baz� o serie de criterii: ce mu�chi vor fi înt�ri�i, ce abilit��i fizice are

individul, ce disponibilit��i administrativ-organizatorice avem etc. - Ordinea în care se succed� exerci�iile: se începe cu grupele mari sau exerci�iile mai complexe, cu

membrele superioare, apoi cele inferioare. - Num�rul de seturi. Se începe cu un set pentru fiecare exerci�iu, apoi se va cre�te progresiv la 3

sau mai multe seturi, dar în general nu se vor dep��i 6 seturi.

Page 244: Kinetoterapie Physiotherapy

244

- Repausul între seturi �i exerci�ii este de 3 minute sau mai mult pentru rezisten�ele mari, 2-3 minute pentru cele medii �i 1-2 minute pentru exerci�iile mai u�oare.

- Repausul este obligatoriu, iar reducerea lui sub 2 minute se face numai dac� subiectul tolereaz�solicit�rile metabolice.

- Intensitatea este cel mai important parametru care trebuie avut în vedere atunci când se alc�tuie�te un program de exerci�ii aerobice �i are dou� principii de baz� �i anume „principiul supraînc�rc�rii” �i „principiul specificit��ii”.

- Varia�ia �i periodizarea programului sunt deosebit de importante pentru o cre�tere optimal� a for�ei �i rezisten�ei. Varia�ia se concretizeaz� �i asupra alternan�ei de intenditate, durat�, volum, ordine a exerci�iilor, tipurilor de exerci�ii, organiz�rii intervalelor de repaus.

- Antrenarea aerobic� a organismului se poate face în multe moduri, dintre care le amintim doar pe cele care consider�m c� ar fi cele mai potrivite pentru vârstnici: mersul (cu ritm rapid); alergarea (joggingul); covorul rulant (mers, alergare); mersul pe biciclet� sau ergociclu; înotul; echipamentul mecanic de for��; exerci�iile de tip calisthenics; greut��i libere, arcuri, elastice etc.; exerci�ii par�iale (urcat-coborât sc�ri, genuflexiuni, flot�ri, trac�iuni la bar� etc.)

Bibliografie

1. Cristea, C, Lozinc�, I (1999) Principii de kinetoterapie recuperatorie la vârsta a treia, Editura Universit��ii din Oradea 2. De Lima, Joel A. (1988) Rehabilitation medicine. Principles and practice, J.B. Lippincot, Philadelphia 3. Derevenco P. (1976) Efortul �i sistemul endocrin, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 4. Drimer D., S�vulescu A., (1991) Speran�� pentru vârsta a treia, Editura Tehnic�, Bucure�ti 5. Duda R.(1983) Gerontologie medico-social�, Editura Junimea, Ia�i 6. Dumitru M. (1982) Geriatrie, Editura Medical�, Bucure�ti 7. Obra�cu C. (1986) Recuperarea bolnavilor cardiovasculari prin exerci�ii fizice, Editura Medical�, Bucure�ti 8. Mogo� T. V. (1990) Infarctul miocardic �i efortul fizic, Editura Medical�, Bucure�ti 9. Sbenghe T. (1983) Recuperarea medical� a bolnavilor respiratori, Editura Medical�, Bucure�ti, 10. Sbenghe T. (1982) Kinetologie profilactic�, terapeutic� �i de recuperare, Editura Medical�, Bucure�ti 11. Sbenghe T. (1996) Recuperarea medical� la domiciliul bolnavului, Editura Medical�, Bucure�ti 12. Vlaicu R., Olinic N. (1983) Reabilitarea precoce a bolnavilor de infarct miocardic, Editura Dacia, Cluj-Napoca

Page 245: Kinetoterapie Physiotherapy

245

6.11. KINETOPROFILAXIE

Obiective: • s� cunoasc� posibilitatea utiliz�rii mijloacelor specifice kinetoterapiei pentru asigurarea

s�n�t��ii tuturor categoriilor de indivizi • s� fie capabil s� selecteze cele mai uzitate c�i, metode �i mijloace pentru asisten�a kinetic�

a copilului mic, a femeii în situa�ii biologice determinate de maternitate sau a persoanelor de vârsta a III-a

• s� fie în stare s� realizeze programe kinetice complete pentru orice categorie de oameni

Con�inut 6.11.1.Evaluarea condi�iei fizice raportat� la s�n�tate 6.11.2.Prescrierea unui program de activitate fizic� pentru men�inerea �i îmbun�t��irea

condi�iei fizice pentru s�n�tate6.11.3. Recomand�rile actuale privind activitatea fizic� în profilaxia primar� �i secundar�

în func�ie de grupe de vârst� �i de patologii 6.11.4. Kinetoprofilaxia viitoarei mame 6.11.5.Kinetoprofilaxia copilului de la 0 la 3 ani 6.11.6.Prevenirea osteoporozei

Cuvinte cheie: kinetoprofilaxie, condi�ia fizic� raportat� la s�n�tate, na�tere, l�uzie, nou-n�scut, osteoporoz�, gerontologie

Inactivitatea fizic� este o problem� major� a s�n�t��ii publice, �i exist� dovezi �tiin�ifice irefutabile care demonstreaz� c� lipsa activit��ii fizice regulate este un factor de risc major în numeroase afec�iuni cronice. Kinetoterapia, cu toate aspectele ei de preven�ie, terapie �i recuperare, realizeaz� prin esen�a ei, o abordare holisic� a individului, fie el s�n�tos, fie predispus la anumite îmboln�viri, fie bolnav cronic, sau acut, pentru a-i maximiza capacitatea func�ional� �i pentru a-i spori calitatea vie�ii. Un act kinetoterapeutic, ca �i orice act medical, este infinit superior atunci când el este f�cut în scopul prevenirii unui r�u (decondi�ion�ri, boli, incapacitate, handicap) �i nu repar�rii unuia gata instalat. Pentru a realiza o profilaxie eficient� de toate gradele, kinetoterapeutul trebuie s� cunosc� mai întîi bazele fiziologice ale efectelor activit��ii fizice practicate regulat asupra organismului uman s�n�tos. Apoi, ei trebuie s� de�in�toate cuno�tin�ele teoretice �i practice privind principiile generale, obiectivele, mijloacele �i metodele utilizate în prescrierea �i consilierea programelor de exerci�ii fizice în scopul men�inerii �i amelior�rii condi�iei fizice raportat� la s�n�tate. Ulterior, kinetoterapeu�ii vor avea capacitatea �i cuno�tin�ele necesare pentru a realiza adptarea �i individualizarea acestor principii diverselor categorii de persoane aflate în situa�ii fiziologice sau patologice speciale. Astfel, kinetoterapeutul va trebui s� cunosc� modalit��ile practice de evaluare a condi�iei fizice la indivizii s�n�to�i de toate vârstele, �i particularit��ile acestora pe grupurile de indivizi mai sus men�ionate. Vor deprinde apoi cuno�tin�e minime de consiliere �i ajutorare psihologic� a indivizilor care doresc s� înceap� un program de activitate fizic� regulat pentru cre�terea condi�iei fizice raportate la s�n�tate. Vor cuno�te îndeaproape toate prinicpiile �i modalit��ile de prescriere a unui astfel de program, cu adapt�rile �i individualiz�rile specifice fiec�rei categorii speciale de vârst�sau de patologie. Nu în ulitmul rând trebuie s� cunosc� �i s� î�i bazeze activitatea pe datele ultimelor cercet�ri în domeniu, �i s� aib� capacitatea de a le integra critic în activitatea lor. Kinetoprofilaxia, dup� Sbenghe, este aplicarea exerci�iilor aerobice pe principiile �tiin�ei antrenamentului medical �i se aplic�:

- Omului s�n�tos pentru a-l feri de boli sau de apari�ia sindromului de decondi�ionare fizic�(profilaxie de gradul I);

Page 246: Kinetoterapie Physiotherapy

246

- Omului vârstnic la care decondi�ionarea a ap�rut pentru a-l feri de agravarea �i organicizarea ei (profilaxie de gradele I �i II);

- Omului bolnav (cu boli cronice) pentru a-l feri de apari�ia unor agrav�ri sau complica�ii ale acestor boli (profilaxie de gradul II). Pentru c� aceast� no�iune interfereaz� cu no�iunea de kinetoterapie de recuperare, Organiza�ia Mondial� a S�n�t��ii o nume�te “profilaxie de gradul III.” (Sbenghe 2002).

S�n�tatea optimal� este asociat� capacit��ii de a face fa�� solicit�rilor, ea semnificând prezen�a st�rii de bine (le Bièn-être sau Well-being), cu condi�ia ca individul s� aib� un stil de via�� s�n�tos. Obiceiurile s�n�toase de via�� ale omului modern presupun autocontrolul permanent al curbei ponderale, a tensiunii arteriale, a dietei, a stresului, a consumului de alcool, de �ig�ri, de droguri �i practicarea sistematic� a activit��ilor fizice. Exist� dovezi �tiin�ifice incontestabile, bazate pe studii observa�ionale �i experimentale care atest� c� activitatea fizic� regulat� contribuie la profilaxia primar� �i secundar� a numeroase maladii cronice (bolile cardio-vasculare, diabetul, cancerul, hipertensiunea, obezitatea, depresia �i osteoporoza) �i este asociat� cu un risc sc�zut de moarte prematur�. Exist� o rela�ie de dependen�� liniar� între volumul activit��ii fizice �i starea de s�n�tate, astefel încât persoanele cele mai active din punct de vedere fizic au cel mai sc�zut risc de a se îmboln�vi. De altfel, cele mai mai mari progrese în ceea ce prive�te starea de s�n�tate sunt observate atunci când persoanele care sunt cel mai pu�in active fizic, devin active fizic. Programele de promovare a s�n�t��ii �i de profilaxie primar� ar trebui adresate persoanelor de toate vârstele, din moment ce riscul de îmboln�vire cronic� începe din copil�rie �i cre�te cu vârsta.

De la lucr�rile lui Morris, din anii 1950, �i de la cercet�rile lui Paffenbarger �i col. din 1970, au ap�rut numeroase studii prospective longitudinale pe termen lung care au evaluat riscul relativ de moarte prematur� de cauze specifice determinate de diverse afec�iuni cronice (de ex. bolile cardio-vasculare) asociate cu inactivitatea fizic� (Paffenbarger et al. 1984; Warburton et al. 2001). Astfel ei demonstreaz� c�persoanele cu o condi�ie fizic� bun� au totodat� o inciden�� mai mic� de accidente vasculare cerebrale, afec�iuni respiratorii, cancer, �i mortalitate de cauze diverse, decât cei care nu se antreneaz� fizic. Femeile �i b�rba�ii care au raportat un nivel mai ridicat de activitate fizic� �i al condi�iei fizice, au fost g�si�i ca având un risc relativ mai sc�zut (cu 20-35%) de moarte prematur�. De atunci sunt tot mai multe studii care arat� c� activitatea fizic� poate reduce semnificativ riscul în anumite forme de cancer, osteoporoz�, riscul de c�deri �i fracturi, �i probleme mentale (Warburton et al. 2001). Un raport mai recent arat� c�participarea la exerci�ii fizice încetine�te îmb�trânirea (“lifespan”), lucru nedemonstrat pân� acum. Preven�ia secundar� �i ter�iar� a fost demostrat� de mai multe cercet�ri. Astfel, în ultimi cinci ani, din ce în ce mai multe studii sus�in rolul activit��ii fizice în profilaxia secundar� �i ter�iar�, în managementul bolilor cronice. Cele mai notabile, sunt trei studii care arat� clar rolul activit��ii fizice de intensitate moderat� în prevenirea agrav�rii intoleran�ei la glucoz� la diabetul de tip 2. Într-unul din aceste studii, interven�ia asupra stilului de via�� a fost aproape de 2 ori mai eficient� decât medicamentul metformin în reducerea inciden�ei diabetului de tip2. Alte studii au demonstrat eficacitatea activit��ii fizice în managementul bolilor coronariene, diabetului, depresiei, �i cancerului de sân �i de colon.

Condi�ia fizic� se refer� la o stare fiziologic� „de bine” care permite individului s� fac� fa��cerin�elor vie�ii zilnice („condi�ia fizic� raportat� la s�n�tate” – „health-related fitness”) sau s� asigure baza pentru performan�e sportive, („condi�ia fizic� raportat� la performan��” – „performance-related fitness”), sau ambele. Condi�ia fizic� raportat� la s�n�tate cuprinde componentele condi�iei fizice legate de starea de s�n�tate, incluzând condi�ia cardio-vascular�, condi�ia aparatului neuromioartrokinetic, compozi�ia corporal� �i metabolismul.

Dezantrenarea apare atunci când exist� un repaus prelungit la pat, �i efectul ei se vede mai frecvent la pacien�ii care au o afec�iune asociat�. Acelea�i efecte apar, de�i într-un grad mai mic, la indivizii care, de�i nu sufer� de nici o afec�iune au realizat un repaus prelungit la pat, sau la indivizii care sunt sedentari datorit� stilului de via�� �i/sau vârstei înaintate. Indivizii care prezint� decondi�ionare, pot prezenta limit�ri majore ale rezervelor pulmonare �i cardio-vasculare care afecteaz� sever multe din activit��ile �i gesturile vie�ii curente (ADL). Literatura de specialitate descrie sindromul hipokinetic (hypokinetic diseases) mai

Page 247: Kinetoterapie Physiotherapy

247

ales raportat la tânara genera�ie, cu efecte negative asupra s�n�t��ii copilului. Este descris �i efectul de transmitere din copil�rie la vârsta adult� a efectelor sindromului hipokinetic. Astfel, o s�n�tate mai bun� la vârsta adult� este rezultatul activit��ii fizice din copil�rie. Efectele sedentarit��ii se r�sfrâng asupra tuturor categoriilor de popula�ie, indiferent de vârst� �i de starea fiziologic� în care se afl�.

�tiin�a antrenamentului medical (SAM) (Huber, 1993), reprezint� “bazele teoretice pentru o indica�ie corect� în probleme ale performan�ei fizice la s�n�to�i �i persoane cu boli cronice” (Sbenghe 2002). Obiectivul SAM este în primul rând ob�inerea unei “st�ri de s�n�tate”, adic� o bun� anduran�� �i for�� general� a organismului, ob�inut� prin realizarea unor modific�ri dirijate cu ajutorul antrenamentului aerob asupra st�rii morfologice �i func�ionale ale tuturor aparatelor �i sistemelor organismului. Al�turi de acest obiectiv sunt: ob�inerea unei rezisten�e �i for�e musculare, mobilit��ii-flexibilit��ii, coordon�ri �i velocit��i optime a aparatului neuromioartrokinetic.

6.11.1.Evaluarea condi�iei fizice raportat� la s�n�tate Primul pas în stabilirea unui program de exerci�ii este o evaluare medical� complet� mai ales

persoanelor de orice vârst� care prezint� simptome ale bolii coronarien, sau, dac� individul este asimptomatic (nu prezint� simptomele bolii coronariene) dar are mai mult de 35 de ani.

Examinarea medical� trebuie s� cuprind�: - O anamnez� care s� cuprind� antecedentele heredo-colaterale �i obi�nuin�ele de via�� legate de

s�n�tate: fumatul, regimul alimentar, exerci�iul fizic, etc. O aten�ie special� se va acorda oric�rei probleme legate de durere în zona pectoral�, aritmii cardiace, sau afec�iuni cardiovasculare.

- O examinare clinic� care s� pun� accentul pe depistarea tulbur�rilor cardio-pulmonare �i orice alte probleme care ar putea determina contraindicarea efortul fizic, inclusiv o examinare articular� �i muscular�.

- Electrocardiogram� (EKG). - Determinarea tensiunii arteriale sistolice �i diastolice de repaus. - Analiza sângelui cuprinzând �i nivelul glicemiei, colesterolului �i trigliceridelor (recomandat dar

nu esen�ial). - Testarea capacit��ii aerobe cu monitorizarea EKG-ului (2000). A. Obiectivele evalu�rii condi�iei fizice la adultul s�n�tos neantrenat sunt: (1) S� stabileasc� un

dignostic al unor boli existente sau latente; (2) S� evalueze: capacitatea func�ional� cardio-vascular�, compozi�ia corporal�, greutatea corporal�, cantitatea �i reparti�ia �esutului adipos, elasticitatea muscular��i func�ionalitatea articular�, for�a �i rezisten�a muscular�; (3) S� stabileasc� capacitatea func�ional�metabolic� în kilogram-metru per minut (kgm/min) sau în MET; (4) S� evalueze r�spunsul organismului la antrenamentul de condi�ie fizic�. S� serveasc� drept baz� pentru prescrierea programului de antrenament al condi�iei fizice; (5) S� ajute la selectarea sau evaluarea celor mai indicate metode �i mijloace ale programului de kinetoprofilaxie/terapie; (6) S� creasc� motiva�ia individual� pentru a adera la un program de antrenament al CF pentru s�n�tate.

B. Metode de evaluare a condi�iei fizice raportat� la s�n�tate Exist� numerose modalit��i de evaluare a condi�iei fizice generale raportat� la s�n�tate a unei

persoane. Condi�ia fizic� poate fi evaluat� prin protocoale bine stabilite elaborate de anumite agen�ii, cum ar fi Colegiul American de Medicin� Sportiv� �i Societatea Canadian� pentru fiziologia exerci�iilor fizice. Aceste evalu�ri sunt concepute pentru a evalua componentele individuale ale condi�iei fizice raportate la s�n�tate, incluzând compozi�ia corporal�, condi�ia cardio-vacular� �i pe cea musculo-scheletal� (for�a muscular�, rezisten�a muscular�, puterea �i suple�ea).

a) Condi�ia fizic� anaerob� are ca m�sur� standard, capacitatea anaerob� maxim�. In general, nu se obi�nuie�te m�surarea acesteia, datorit� dificult��ilor practice ale aplic�rii probelor respective, în special pacien�ilor în vârst�. Cu toate acestea, cercet�rile recente arat� c�, capacitatea anaerob� joac� un rol important în realizarea multora din activit��ile vie�ii zilnice (Warburton et al. 2001).

b) Condi�ia aerob� este în mod obi�nuit exprimat� prin capacitatea aerob� maxim� a unei persoane (VO2max), cantitatea maxim� de oxigen care poate fi transportat� la, �i folosit� de c�tre mu�chi. Evaluarea

Page 248: Kinetoterapie Physiotherapy

248

direct� a acesteia necesit� aparatur� performant� �i personal calificat, �i poate fi uneori riscant� pentru pacient. Evaluarea indirect� a VO2max este mai pu�in acurat�, dar f�r� riscuri. Ea se poate realiza prin mai multe tipuri de protocoale, cum ar fi: Rockport, testul de o mil�, testul canadian al condi�iei aerobe modificat, YMCA protocolul pe bicicleta ergometric�. Modalit��ile de realizare a efortului sunt multiple: pedalaj, alergare, urcarea sc�rilor, vâslit. De obicei estimarea VO2max pe timpul exerci�iilor submaximale se realizeaz� pe baza frecven�ei cardiace (FC). Cu cât FC este mai mic�, pentru o anumit� intensitate a efortului, cu atât condi�ia aerob� este considerat� a fi mai bun�.

c) Condi�ia musculo-scheletal� poate fi testat� relativ u�or, f�r� a necesita condi�ii de laborator. Testele cele mai obi�nuite includ dinamometria mu�chilor flexori palmari (for�a muscular�), ridicarea trunchiului din culcat (rezisten�a muscular�), flot�ri (for�a �i rezisten�a muscular�), îndoirea trunchiului din a�ezat (mobilitate). Aceste teste pot fi realizate f�r� riscuri �i prezint� o reproductibilitate bun� la persoanele de toate vârstele. Aceste teste simple se consider� a fi cele mai adecvate pentru m�suarea nivelului curent al condi�iei fizice a unei persoane.

De exemplu, Sociatatea Canadian� de Fiziologia Exerci�iilor Fizice recomand� testul simplu Rockport One Mile Walk �i testul canadian modificat (al sc�ri�ei) pentru condi�ia aerob�; ele necesit�foarte pu�in echipament sau chiar de loc (un teren plat de 400 m, un cronometru �i abilitatea de a monitoriza FC prin palapare, sau o sc�ri�� cu în�l�imea standard de 20,3 cm). Pentru celelate teste este necesar foarte pu�in echipament (o saltea, �i o band� metric� rulet� standard).

C. Aspecte particulare ale diverselor categorii de pacien�i a) Copii – Este dificil� atingerea nivelului real al VO2max în condi�ii de laborator. Testul cel mai

utilizat �i eficient este cel conceput de Leger - cursa navet� de 20 m, care, pe baza unor parametrii valizi �i de încredere, estimeaz� acest parametru. De asemenea este mai bine s� se utilizeze la copii alergarea în locul pedalajului, datorit� unei mai slabe dezvolt�ri a for�ei musculare la aceast� vârst�.9.

b) La pesoanele de vârsta a treia – Colgiul American de Medicin� Sportiv� recomand� acordarea unei aten�ii speciale în momentul test�rii condi�iei fizice la b�trâni. Ei prezint� un risc crescut de a avea aritmii în timpul exerci�iului fizic, �i, de obicei ei folosesc medica�ie, care poate afecta r�spunsul fizilologic la efort. Este indicat� folosirea echipamentelor care asigur� o siguran�� cât mai mare, cum ar fi: covoarele rulante cu bar� de sus�inere pentru mâini, biciclete ergometrice. Datorit� variabilit��ii FC maximale la b�trâni, este preferabil� determinarea direct� a FC în prescrierea programuului de exerci�ii.

c) La obezi – Trebuie �inut cont de efectul obezit��ii în capacitatea lor de a realiza anumite exerci�ii, teste, precum �i de r�spunsul fizilogic specific la acestea. Trebuie s� se folosesc� echipament care s� descarce individul obez de propria greutate, de ex., biciclet� ergometric�. De asemenea, obezii nu tolereaz� alergarea, de accea se prefer� folosirea protocoalelor de mers. Ei sunt susceptibili la accidentele aparatului locomotor, iar r�spunsul lor cardiac la efort poate diferi de cel al persoanelor nonobeze 11 (obezii au FC max mai joas�).

d) Persoanele cu boli cronice: pacien�ii cu boli cardio-vasculare trebuie monitoriza�i îndeaproape pe parcursul testelor fiziologice.

Testatorul trebuie s� aib� o imagine clar� a efectelor st�rii clinice a pacientului, precum �i a medica�iei sale asupra r�spunsului fiziologic la efortul cerut de testul aplicat.

D. Consilierea Un instrument preliminar de auto-evaluare al pacientului este un chestionar asupra activit��ii fizice

curente pe care o are individul. Aplicarea chestionarul ajut� kinetoterapeutul s� în�eleag� mai bine obiceiurile de via�� �i preferin�ele pacientului. Aceasta face parte din activitatea de consiliere. Consiliereaeste o parte integrant� a evalu�rii condi�iei fizice �i ea vizeaz� aspectul psihologic al interven�iei. Ea const� în: stabilirea unei rela�ii de întrajutorare între participant �i evaluator; culegerea de informa�ii asupra obiceiurilor de via�� �i motiva�ia participantului privind testarea condi�iei sale fizice, precum �i asupra activit��ii preferate; elaborarea programului de antrenament; participarea la procesul de rezolvare a problemelor în scopul sprijinirii participantului în a face fa�� schimb�rii în modul s�u de via��.

Page 249: Kinetoterapie Physiotherapy

249

6.11.2. Prescrierea unui program de activitate fizic� pentru men�inerea �i îmbun�t��irea condi�iei fizice pentru s�n�tate

Obiectivul principal al unui astfel de program este, ameliorarea condi�iei cardio-respiratorii �i ameliorarea compozi�iei corporale.

Obiectivele secundare ale antrenamentului pentru îmbun�t��irea condi�iei fizice pentru s�n�tate sunt: (1) Men�inerea / ameliorarea for�ei �i rezisten�ei musculare; (2) Men�inerea / ameliorarea elasticit��ii structurilor periarticulare �i a mobilit��ii articulare; (3) Men�inerea / ameliorarea posturii �i aliniamentului corpului; (4) Men�inerea / ameliorarea coordon�rii, echilibrului �i îndemân�rii; (5) Relaxarea musculaturii hipertone.

Parametrii programului de activitate fizic�Indica�iile cu privire la îmbun�t��irea condi�iei fizice �i a prescrierii unui program de activitate

fizic� au evoluat în permanen��, pe m�sura apari�iei a noi studii �i cercet�ri cu privire la intensitatea efortului ce trebuie prestat pentru a determina apari�ia efectelor benefice pentru s�n�tate.

Pentru a determina cantitatea �i calitatea unui program de activitate fizic� pentru promovarea s�n�t��ii trebuie lua�i în considerare patru factori (parametrii ai antrenamentului): durata efortului fizic; frecven�a �edin�elor de activitate fizic�; intensitatea efortului; tipul de activitate sportiv�.

a) Durata antrenamentului - se refer� la condi�ia de a cheltui un num�r minim de calorii / s�pt�mân�. Spre deosebire de sportul de performan��, în sportul pentru s�n�tate acest parametru - durata efortului – nu se m�soar� în minute ci în calorii consumate. O cre�tere a consumul energetic prin practicarea activit��ii fizice de 1000 kcal (4200kj) pe s�pt�mân� sau o cre�tere a condi�iei fizice de 1 MET (echivalentul metabolic) a fost asociat� cu o sc�dere a mortalit��ii de aproximativ 20%.Num�rul minim de calorii consumate (volumul activit��ii fizice) trebuie s� fie 1.000 kcal, repartizate în cel pu�in 3 zile/s�pt�mân�. La nivele mai mari de consum energetic, beneficiile asupra organismului sporesc. Acest consum echivaleaz� cu o or� de mers moderat timp de 5 zile pe s�pt�mân�. Durata depinde de intensitatea activit��ii, astfel încât activitatea cu intensitate sc�zut� s� fie realizat� pe o perioad� mai lung�de timp. Datorit� riscurilor mari pentru s�n�tate asociate eforturilor de intensitate mare �i datorit� faptului c� antrenamentul la efort se realizeaz� mult mai repede în antrenamentul de lung� durat�, pentru adultul neantrenat sunt recomandate eforturile de intensitate slab� c�tre moderat� �i de durat� lung�. Este mai important� intensitatea efortului, ea fiind primul factor care poate fi ajustat pentru a realiza progresul, pe când durata antrenamentului are un impact secundar în prescrierea activit��ii fizice.

b) Frecven�a antrenamentelor Din recomand�rile privind cheltuiala energetic� �i durata efortului fizic pentru s�n�tate reiese c� cheltuiala energetic� zilnic� recomandat� ar fi 150 - 400 kcal pe zi. Este important de re�inut c� o cre�tere cu 1000 kcal pe s�pt�mân� a activit��ii fizice, sau o cre�tere de 1 MET a condi�iei fizice, poate s� confere un beneficiu al mortalit��ii de 20%. Protec�ia fa�� de bolile cardiace cât �i men�inerea condi�iei fizice atinse astfel, se realizeaz� în continuare cu 3-5 �edin�e/s�pt�mân�, zile neconsecutive pentru a permite organismului revenirea dup� �edin�a de efort fizic. Se �ine cont în aceast� succesiune de platoul din zilele a �asea �i a �aptea în care riscul accident�rilor cre�te. O frecven�� prea mic� a efortului s�pt�mânal coroborat� cu intensitatea mare a efortului fizic în �edin�e unice pe s�pt�mân�, predispune la apari�ia durerilor la nivelul aparatului locomotor datorate suprasolicit�rii sau chiar la apari�ia unor accident�ri.

c) Intensitatea antrenamentului - este parametrul cel mai important al activit��ii fizice care are efecte semnificative pentru men�inerea �i înt�rirea s�n�t��ii, pentru prevenirea �i amânarea proceselor inerente îmb�trânirii. Exist� mai multe modalit��i de exprimare a intensit��ii „dozei” activit��ii fizice: kilocalorii (kilojouli) per minut, MET, consum de oxigen (VO2 mm O2 per kilogram pe minut).

Metode de determinare a intensit��ii efortului fizic: • Determinarea intensit��ii efortului pe baza caloriilor consumate. Doar un efort ce duce la

consumarea a peste 7,5 calorii/minut reduce semnificativ riscul ateroscrelozei �i a altor afec�iuni asociate. Consumul de calorii depinde de mai mul�i factori: greutate, temperatur�ambiant�, echipament.

Page 250: Kinetoterapie Physiotherapy

250

• Determinarea intensit��ii efortului prin stabilirea valorii frecven�ei cardiace �int�, (sau FC optim�) de antrenament. Aceasta este FC ce trebuie atins� în timpul efortului pentru a se ob�ine un r�spuns adaptativ din partea organismului. FC� trebuie s� fie între 70-85% din FCmax (FCmax = 220 – vârsta). Dup� formula Karvonen, sau metoda maximului frecven�ei cardiace de rezerv�: FC� trebuie s� fie între 60 - 90% din FCRez (frecven�a cardiac� de rezerv�), în care FCRez = FC max - FCR (FC de repaus), iar FC� = FCRez x 75% + FCR.

• Determinarea intensit��ii antrenamentului pe baza consumului maxim de oxigen (VO2max)este cea mai bun� metod� de m�surare a intensit��ii efortului. Intensitatea efortului unei �edin�e de antrenament trebuie s� fie cuprins� între 50% �i 85% din VO2max.

• Determinarea intensit��ii efortului prin capacitatea metabolic� func�ional� individual�m�surat� în MET. Intensitatea efortului trebuie s� fie cuprins� între 70 - 90% din capacitatea func�ional� maxim�.

d) Tipul activit��ii fizice Activitatea fizic� realizat� trebuie s� aib� urm�toarele caracteristici: s� implice cât mai multe grupe

musculare �i cât mai mari, în special musculatura membrelor inferioare, s� poat� fi men�inut� continuu pe timpul �edin�ei, s� fie ritmic�, repetitiv� �i dinamic�, s� fie submaximal�, adic� aerobic�, activit��ile fizice care îndeplinesc aceste caracteristici sunt: alergare-jogging, mers, înot, patinaj pe ghea�� �i pe rotile, mersul pe biciclet� inclusiv cea ergometric�, schi fond, vâslit sau simulare, dans, aerobic-dans, balet, disco-dans, stepping.

6.11.3. Recomand�rile actuale ale s�n�t��ii publice prinind activitatea fizic� în profilaxia primar� �i secundar� în func�ie de grupe de vârst� �i de patologii

Obiectivele majore ale antrenamentului la efort

Planul de activitate fizic�

COPII (1 - 14 ANI) - cre�terea normal� �i dezvoltarea armonioas�- dezvoltarea psihic� normal�- dezvoltarea interesului �i a priceperilor pentru formarea unui stil de via�� activ ca adult - reducerea factorilor de risc în bolile cardio-vasculare

T. Bazat pe mase mari musculare, exerci�ii dinamice, câteva exerci�ii rezistive grele �i exerci�ii de asuplizare I. Moderat� spre viguroas�D. În total mai mult decât 30 min./zi într-o �edin�� sau în mai multe �edin�e F. În fiecare zi S. Îmbun�t��irea activit��ii pentru �i la �coal�

ADULTUL TÂN�R (15 - 24 ANI) - cre�tere �i dezvoltare fizic� optimal�- dezvoltare psihic� normal�- reducerea factorilor de risc în bolile cardio-vasculare - dezvoltarea interesului �i priceperilor pentru un stil de via�� activ ca adult

T. Exerci�ii dinamice efectuate cu grupe mari musculare, exerci�ii de for�� �i mobilitate I. Moderat� spre viguroas� (mai mare decât 50% din VO2

max.) D. În total mai mul de 30 min/�edin�� (mai mult de 4 Kcal/Kg corp) F. Cel pu�in o dat� la 2 zile S. Îmbun�t��irea activit��ii la �i pentru �coal�

ADULTUL (25 – 65 ANI) - prevenirea �i tratamentul bolilor cardio-vasculare - prevenirea �i tratamentului diabetului de tip II

T. Accentul pe exerci�ii dinamice cu grupe mari musculare, câteva exerci�ii rezistive grele �i exerci�ii de mobilitate I. Moderat� (mai mare decât 50% din VO2 max.) D. În total mai mult de 30 min/�edin�� (mai mult de 4

Page 251: Kinetoterapie Physiotherapy

251

- men�inerea unei compozi�ii corporale optimale - îmbun�t��irea st�rii psihice - p�strarea integrit��ii musculo-scheletale

Kcal/Kg corp) F. Cel pu�in o dat� la 2 zile S. Activit��i fizice u�oare (mersul) în fiecare zi

ADULTUL B�TRÂN (PESTE 65 ANI) - men�inerea capacit��ii func�ionale generale - p�strarea integrit��ii musculo-scheletale - îmbun�t��irea st�rii psihice - prevenirea �i tratamentul bolilor cardio vasculare �i a diabetului de grad II

T. Accentul pe mi�c�ri dinamice �i câteva exerci�ii rezistive (f�r� înc�rcare sau u�urate cu progresie lent�) I. Moderat�D. În func�ie de capacitatea individual� mai mult de 60 min./zi în mai multe �edin�e F. În fiecare zi S. Activit��i fizice u�oare (mersul) în fiecare zi

a) Recomand�rile pentru adultul s�n�tos neantrenat sunt: realizarea a 30 de minute de activittae fizic� moderat� pe zi, ceea ce aduce bebeficii substan�iale asupra unei largi palete de parametrii fiziologici, indicatori ai s�n�t��ii pentru sedentarii adul�i. Aceast� doz� de activitate fizic� poate insificient� pentru a preveni câ�tigarea în greutate peste limita care d�uneaz� s�n�t��ii pentru unii, poate pentru mul�i, dar probabil nu pentru toate persoanele. Pentru cei ce fac exerci�ii timp de 30 min/zi �i consum� un num�r adecvat de calorii, dar totu�i au probleme în a-�i controla greutatea, le sunt recomandate exerci�ii fizice adi�ionale sau resctricii calorice adi�ionale, pentru a atinge echilbrul energetic �i pentru a reduce posibilitatea de a gâ�tiga în continuare în greutate. Pentru persoanele care fac activit��i fizice timp de 30 min/zi �i au o greutate stabil�, recomandarea este de a încerca s� creasc� timpul de practicare a exerci�iilor fizice la 60 de min/zi, ceea ce le va aduce beneficii suplimentare pentru s�n�tate. În plus fa�� de activit��ile aerobe, este de dorit, ca indivizii s� se angajeze în activit��i care le cresc for�a, puterea muscular�, elasticitatea muscular� �i mobilitateaarticular�, rezisten�a oaselor, etc. Acestea ar fi: antrenament de cre�tere a for�ei cu greut��i, antrenament de cre�tere a flexibilit��ii �i mobilit��ii, de cel pu�in dou� ori pe zi. Aceste exerci�ii suplimentare vor promova men�inerea masei slabe,îmbun�t��irea for�ei �i rezicten�ei musculare, �i prezervarea func�ional� a organismului. Toate acestea permit participarea cât mai îndelungat�pe parcursul vie�ii la exerci�iile fizice regulate �i îmbun�t��esc calitatea vie�ii (Blair et al. 1992).

b) Pentru persoanele de vârsta a treia, sunt din ce în ce mai multe studii care demonstreaz�beneficiile pentru s�n�tate prin aplicarea unor programe de cre�tere a for�ei musculare prin exerci�ii rezistive, precum �i alte forme de activtate fizic�, mai pu�in viguroas� (incluzând Qigong �i Tai Chi) în men�inerea capacit��ii func�ionale �i prevenirea contra c�z�turilor �i fracturilor. De�i recomand�rile pentru persoanele adulte se aplic� în general �i b�trânilor, sunt totu�i câteva recomand�ri speciale care trebuie f�cute. Men�inerea unui stil de via�� independent este de prim� importan�� la persoanele de vârsta a treia. De fapt, mul�i b�trâni, pot fi sau sunt la nivelul limit� al unei vie�i independente. Persoale în vârst�prezint� adesea o sc�dere marcat� a capacit��ii aerobe �i a celei musculo-articulare �i scheletale, ultima fiind în mod special important� în determinarea statusului func�ional. Prin pierderea celei din urm�, persoana poate pierde stilul de via�� independent�. Se consider� ast�zi, ca prag al batrâne�ii, vârsta de 60 - 65 de ani. Cele mai frecvente boli care apar la b�trâni sunt: cardiopatii aterosclerotice ischemice, hipertensiunea arterial�, tulbur�rile de ritm si conducere, arterita cu celule gigante, anemia pernicioasa, leucemia limfatic� cronic�, diverticuloza digestiv�, hernia hiatal�, ischemiile digestive, diabetul zaharat, mixedemul, tireotoxicoza, ateroscleroza cerebral�, boala Parkinson, demen�ele, depresiile, st�rile confuzionale, glaucomul, cataracta, osteoporoza, poliartrozele, guta, fractura capului femural, cancerul cutanat, pruritul etc.Este recomandat� activitatea fizic� ce duce la cre�terea for�ei �i a flexibilit��ii, de cel pu�in 2 ori pe s�pt�mân�. De asemenea sunt recomandate: mersul în grup, sau 30 minute de activitate fizic� moderat� în aproape fiecare zi (1998). Alte recomand�ri includ: alergarea (joggingul); covorul rulant (mers, alergare); mersul pe biciclet� sau ergociclu; înotul; echipamentul mecanic de for��; exerci�iile de tip calisthenics;

Page 252: Kinetoterapie Physiotherapy

252

greut��i libere, arcuri, elastice etc.; exerci�ii par�iale (urcat-coborât sc�ri, genuflexiuni, flot�ri, trec�iuni la bar� etc.); exerci�ii de respira�ie �i pentru mu�chii respiratori; relaxare muscular� progresiv� Jacobson; auto-trainingul Schultz; terapie comportamental�; terapie recrea�ional�.

Obiectivele specifice sunt: „preg�tirea pentru îmb�trânire" a organismului uman; 2. men�inerea independen�ei func�ionale a vârstnicului; 3. îmbun�t��irea calit��ii vie�ii persoanelor vârstnice; 4. asigurarea unei capacit��i oxidative crescute în segmentul muscular face ca necesit��ile de flux sangvin s�fie mai reduse, realizându-se o „cru�are” eficient� a activit��ii cardiace; 5. Tonifierea musculaturii respiratorii; 6. Armonizarea mi�c�rilor toraco-abdominale; 7. Ameliorarea mobilit��ii costovertebrale; 8. Refacerea pozi�iei de repaus toracal; 9. Refacerea modific�rilor de static� ale coloanei dorsale; 10. Echilibrarea psihic� prin mijloace specifice; 11. Tonifierea grupelor musculare mari f�r� înc�rcare

c) Pentru obezi - recomand�rile sunt: cel pu�in 30 minute de activitate fizic� de intensitate moderat� de preferin�� în fiecare zi a s�pt�mânii cu cheltuirea energetic� a 250-300 kcal pe �edint�(Anderson et al. 1998). Recomandarea este ca ei s� cheltuie aproximativ 250–300 kcal (1050–1260 kJ) pe �edin��. Activitatea fizic� moderat� sus�inut� timp de 45 -60 de minute zilnic este necesar� pentru controlarea greut��ii �i pentru reducerea ei.

d) Persoanelor cu boli cronice trebuie s� li se recomande programe specifice de c�tre personal calificat, kinetoterapeu�i, individualizat la starea fiec�ruia, pentru a se putea ob�ine dozarea optim� a intensit��ii.

Pricipiile generale de aplicare a programelor de activitate fizic� pentru s�n�tate la adultul s�n�tos se pot aplica �i bolnavilor cardio-vasculari. Ei trebuie s� lucreze la intensitatea frecven�ei cardiace de rezerv�, �i s� realizeze 20-60 de minute de activitate fizic� zilnic. Consumarea a 1600 kcal pe s�pt�mân�s-a dovedit a avea putea stopa evolu�ia bolii coronariene, iar o cheltuial� energetic� de 2200 kcal pe s�pt�mân� a fost asociat� cu efecte reversibile asupra afec�iunii cardiace. Pentru pacien�ii cardiaci care prezint� o stare avansat� de decondi�ionare �i nu pot tolera �edin�e mai lungi de activitate fizic�, se indic��edin�e mai multe �edin�e pe zi, cu durat� mai scurt�. Durata fiec�rei �edin�e poate fi crescut� progresiv, în func�ie de individ, pân� se poate atinge niveleul recomandat de intensitate a activit��ii fizice. Nivelul minim de antrenare fizic� este la 45% din FCR pentru pacien�ii cu afec�iuni cardiace coronariene, în compara�ie cu 30% din FCR, cât este recomandat pentru adul�ii s�n�to�i neantrena�i.

6.11.4. Kinetoprofilaxia femeii Preg�tirea pentru o na�tere f�r� dureri Preg�tirea kinetic� �i psihosomatic� a viitoarelor mame le înva�� pe acestea s�-�i ajute copilul la

na�tere în mod activ. Pe lâng� preg�tirea psihosomatic�, exerci�iile fizice sunt complementul indispensabil pentru a fi într-o stare fizic� bun� în timpul gravidit��ii, pentru a aborda na�terea în cuno�tin�� de cauz�. În cele ce urmeaz� vom aminti o serie de recomand�ri elaborate de Colegiul American al Obstetricienilor �i Ginecologilor: Camera în care se execut� programul kinetic este bine aerisit�; Costumul de gimnastic� este adecvat vârstei sarcinii, pentru perioada ultimelor luni el prezentând sus�in�toare abdominale; Se evit� supraînc�lzirea organismului (peste 38ºC); Se evit� exerci�iile ce pot duce la pierderea echilibrului sau la alte traumatisme. Programul kinetic este efectuat de cel pu�in trei ori pe s�pt�mân�, �inând cont de particularit��ile de sarcin� sau cele de lehuzie. Exerci�iile fizice sunt efectuate cu o or� înainte de mas� sau la dou� ore dup� mas�; Efortul fizic este moderat, f�r� solicitarea rezisten�ei, for�ei �i vitezei de lucru excesive; Exerci�ile fizice sunt oprite când apare senza�ia de oboseal�; pragul de efort nu trebuie dep��it; Num�rul de repet�ri cre�te progresiv odat� cu adatparea organismului la efort; Exerci�iile în decubit dorsat trebuie reduse în ultimele dou� trimestre de sarcin� pentru c� reduc fluxul sangvin uterin; Exerci�iile trebuie combinate cu o diet� adecvat�. Sporturi indicate: înot, tir. Sporturi contraindicate: schi, patinaj, înot subacvatic.

Contraindica�iile pentru efectuarea exerci�iilor fizice: H.T.A., insuficien�� cardiac�, hemoragiile genitale, insuficien�� cervico-istmic�, iminen�a de na�tere prematur� sau na�teri premature în antecedente,

Page 253: Kinetoterapie Physiotherapy

253

ruptura spontan� prematur� de membrane, placenta jos inserat�, sarcin� multipl�, abdomen cicatriceal, afec�iune cardiac�.

Mijloace: Pe lâng� exerci�iile fizice care urm�resc înt�rirea grupelor musculare mai solicitate la na�tere, sunt utilizate o serie de procedee speciale. - respira�ia - respira�ia toracic�: respira�ia blocat�, respira�ia superficial�, respira�ia gâfîit� - respira�ia abdominal� - respira�ia complet�- masajul u�or al regiunilor dureroase - ap�sarea punctelor dureroase - reeducarea musculaturii pelviperineale: exerci�iile kegel

Kinetoterapia în primul trimestru de sarcin�Aceast� perioad�, de�i nu afecteaz� capacitatea de efort a organismului, nu trebuie totu�i s� se

ridice la nivelul solicit�rilor fizice dinaintea sarcinii, întrucât embrionul s-ar putea s� nu fie bine fixat în uter. Cunoscând acest lucru, programul de kinetoterapie aplicat cuprinde exerci�ii globale de men�inere a st�rii de s�n�tate fizic� �i psihic� a viitoarei mame, având o serie de observa�ii specifice �i contraindica�ii.

Obiectivele programului kinetic sunt urm�toarele: 1. Formarea autocontrolului asupra aliniamentului corect al corpului �i posturii; 2. Cre�terea complean�ei musculo-articulare; 3. Men�inerea tonusului articular; 4. Reeducarea mi�c�rilor respiratorii toracice �i diafragmatice; 5. Realizarea autocontrolului plan�eului pelviperineal; 6. Prevenirea apari�iei vergeturilor; 7. Controlul greut��ii corporale în vederea men�inerii ei la valori adecvate lunilor de sarcin� (2 kg în primele 14 s�pt�mâni); 8. Obi�nuirea gravidei cu un program fizic bine dirijat pentru combaterea sedentarismului �i men�inerea capacit��ii de efort.

Mijloace folosite: exerci�ii libere, exerci�ii de stretching, exerci�ii cu înc�rc�turi mici (gantere u�oare, benzi elastice), exerci�ii cu obiecte, exerci�ii la aparate (spaliere, placa cu role pentru masaj plantar), plimb�ri în aer liber neevitând zilele ploioase, care îmbun�t��esc mult umiditatea pulmonar�necesar� unei bune func�ii respiratorii, masaj blând cu creme cosmetice pe zona sânilor, abdomenului �i coapselor în vederea combaterii vergeturilor, automasajul manual sau cu aparate speciale.

Kinetoterapia în al II-lea trimestru de sarcin� Dup� a treia lun� de sarcin� se consider� c� sarcina este bine implantat� în uter iar fenomenele neurovegetative nepl�cute au disp�rut. Cel de-al doilea trimestru de sarcin� se remarc� prin faptul c�modific�rile fiziologice ce au loc în corpul femeii încep s� impun� o limitare a efortului fizic. Sarcina determin� o accentuare a lordozei lombare prin retroversia bazinului; cifoz� dorsal�, hipotonia musculaturii abdominale, constipa�ia iar volumul expirator �i cel de rezerv�, fiind în sc�dere, pot duce la dispnee �i astenie; pr�bu�irea bol�ii plantare �i apari�ia tulbur�rilor de circula�ie venoas�.

Obiectivele programului kinetic sunt urm�toarele: 1. Men�inerea tonusului postural prin: tonifierea musculaturii erectoare a spatelui, reeducarea pozi�iei neutre a bazinului, tonifierea musculaturii abdominale �i fesiere din pozi�ii delordozante, asuplizarea musculaturii lombare �i a psoasiliacului; 2. Formarea autocontrolului postural �i folosirea lui în activit��i zilnice; 3. Combaterea tendin�ei de aplatizare plantar�; 4. Prevenirea tulbur�rilor de circula�ie venoas�; 5. Evitarea supraponderabilit��ii prin controlul periodic al greut��ii �i a dietei (se admite o cre�tere în greutate cu 5 kg); 6. Continuarea reeduc�rii respiratorii, a musculaturii plan�eului pelviperineal �i prevenirea apari�iei vergeturilor; 7. Men�inerea unei bune elasticit��i musculo-articulare.

Mijloace folosite: exerci�ii libere, exerci�ii cu obiecte, exerci�ii la aparate (bicicleta ergometric�, spalier, pedalier, plac� cu role pentru masaj); exerci�ii de tip stretching; gimnastic� vascular� Burger; masaj �i automasaj, purtarea de ciorapi elastici; folosirea înc�l��mintei confortabile �i la nevoie purtarea talonetelor pentru prevenirea pr�bu�irii bol�ii plantare; masajul pneumatic cu ajutorul unor aparate speciale cu man�ete sau cizme pneumatice.

Kinetoterapia în al III-lea trimestru de sarcin�

Page 254: Kinetoterapie Physiotherapy

254

Între a 6-a �i a 9-a lun� de sarcin�, f�tul are o cre�tere semnificativ�, fapt ce impune o solicitare mai mare cardio-respiratorie a organismului gravidei, ce trebuie s� fac� fa�� necesarului de oxigen pentru �esuturile fetale. Gravida suport� mai greu efortul fizic iar greutatea crescut� �i laxitatea articular� o pot predispune la accidente. În aceast� perioad� este necesar� o individualizare atent� a programului kinetic, o sc�dere a efortului kinetic spre luna a 9-a, preg�tirea viitoarei mame �i a familiei pentru actul na�terii.

Obiectivele programului kinetic pentru lunile a VII-a �i a VIII-a de sarcin� sunt urm�toarele: 1. Continuarea exerci�iilor de asuplizare musculoarticular�; 2. Men�inerea tonusului postural �i prevenirea aplatiz�rii bol�ii plantare; 3. Aplicarea m�surilor de îndep�rtare a tulbur�rilor circulatorii; 4. Instruirea gravidei asupra posturii corecte în practicarea gesturilor uzuale �i profesionale (�coala spatelui); 5. Continuarea înv���rii respira�iei corecte �i în timpul diferitelor faze ale na�terii; 6. Prezentarea metodelor de na�tere natural� �i preg�tirea gravidei �i a familiei pentru actul na�terii. Acest obiectiv este realizat de echipa de speciali�ti format� din medic, psiholog, kinetoterapeut �i tat�l, care face parte din echipa de sprijin, fiind instruit pentru a ajuta ca durerile s� fie atenuate �i pentru o na�tere mai u�oar�.

Mijloace folosite: exerci�ii libere; exerci�ii de stretching; exerci�ii cu obiecte �i la aparate; plimb�ri în aer liber; masaj �i automasaj pentru îndep�rtarea tulbur�rilor circulatorii; masaj relaxant practicat în perioada de na�tere între contrac�ii pe regiunea lombosacrat�, dorsal superioar�, a gâtului �i a frun�ii; folosirea înc�l��mintei confortabile �i a talonetelor pentru prevenirea aplatiz�rii bol�ii plantare.

Obiective �i indica�ii metodice pentru luna a IX-a de gesta�ieObiective: 1. continuarea reeduc�rii respiratorii; 2. înv��area reflexelor de distensie �i expulzie

(Valsalva) necesare na�terii (descrise de Mahony) îmbinate cu actul respirator �i a pozi�iilor facilitatorii de coborâre a f�tului; 3. aplicarea corect� a celor înv��ate; 4. executarea corect� a scream�tului; 5. masarea u�oar� a punctelor dureroase; 6. comprimarea punctelor dureroase în regiunea spinelor iliace; 7. prezen�a tat�lui la �edin�ele de instruire a gravidei �i eventual, prezen�a lui la na�tere (ca suport psihologic pentru viitoarele mame). O astfel de educa�ie adecvat� poate s�-i scape de prejudec��i �i de falsa pudoare pe b�rba�ii refractari la aceast� idee.

Metode de preg�tire a femeii gravide pentru na�tere a. Metoda Lamaze pentru na�tere include: Controlul respira�iei; Tehnici de masaj; Concentrarea

asupra unui punct ales (de exemplu o fotografie); Utilizarea unui partener antrenat, de obicei tat�l. Lamaze este cea mai popular� dintre metodele de na�tere deoarece utilizeaz� o cale de mijloc.

Accentueaz� de asemenea munca în echip�, agreat� de familiile din ziua de azi. b. Metoda Bradley. Metoda difer� de Lamaze prin faptul c� nu pred� tehnici de respira�ie �i se

bazeaz� numai pe relaxare(12 tehnici) pentru a controla durerea din timpul na�terii. Principiile metodei sunt: Na�terea natural�; Participarea activ� a so�ului la na�tere ca „antrenor”;

Hrana echilibrat� în timpul sarcinii; Evitarea pe cât posibil a medicamentelor în timpul sarcinii, na�terii �i al�pt�rii; Cursuri s�pt�mânale din luna a �asea; Relaxare �i respira�ie natural�; Ascultarea instinctelor; contact imediat �i continuu cu f�tul; al�ptare imediat dup� expulzie.

c. Haptonomia este o metod� de preg�tire pentru na�tere, de dialog prin atingerea abdomenului mamei de c�tre mîinile tat�lui, pentru a sim�i copilul.

d. Yoga presupune o munc� personal� �i individualizat� în func�ie de morfologia mamei, de pozi�ia copilului.

e. Sofrologia. Prin sofrologie se în�elege o tehnic� de dobândire a st�pânirii de sine. Aceast�tehnic� grupeaz� un ansamblu de tehnici de relaxare, dintre care câteva se aseam�n� cu hipnoza �i de asemenea, utilizeaz� sugestia.

f. Preg�tirea în piscin�. Aceast� preg�tire, f�cut� de moa�� �i de profesorul de înot, are mai multe avantaje: o relaxare bun�, un antrenament muscular (mi�c�rile sunt mult mai u�oare datorit� gravita�iei), antrenarea respira�iei.

g. Psihofonia. Înseamn� crearea unei rela�ii privilegiate între mam� �i copil, prin intermediul cântecului. F�tul este sensibil la sunete �i mai ales la frecven�ele joase (sunete grave). El reac�ioneaz� la cântecul mamei, care percepe reac�iile f�tului, dup� cum sunetele sunt ascu�ite sau grave. Aceast� practic�

Page 255: Kinetoterapie Physiotherapy

255

favorizeaz� în plus, la mam�, respira�ia �i determin� prin alternan�� contractarea �i destinderea mu�chilor abdominali �i ai perineului.

h.. Meloterapia. Aceast� metod� asociaz� exerci�iile de relaxare cu o condi�ionare de natur�muzical�, prin care se urm�re�te con�tientizarea corpului �i o destindere mai bun� a acestuia.

Recuperarea kinetic� a l�uzei. Lehuzia este perioada care urmeaz� na�terii, dureaz� 40 de zile �i se caracterizeaz� prin revenirea organismului matern la echilibrul dinainte de sarcin�.

Obiective majore: 1. scurtarea perioadei de revenire a organismului la nivelul s�u func�ional �i estetic dinaintea modific�rilor �i solicit�rilor la care a fost supus în timpul sarcinii; 2. educarea l�uzei privind manevrarea copilului;

Mijloace generale: - metode de relaxare: (Metoda I. Parrow, metoda Macagno, training-ul autogen al lui J.H. Schultz,

metoda de relaxare progresiv� a lui Edmund Jacobson); - masajul �i presopunctura (A. Procedee utilizate în masajul terapeutic: efleurajul, fric�iunea, fr�mântatul; B. Masajul reflexogen. 1. Tehnica de rulare dinainte spre înapoi; 2.Flexia diafragmului �i a plexului solar; 3.Zona coloanei vetrebrale; 4.Zonele reflexe ale �oldului, genunchilor �i gleznelor; 5.Sistemul endocrin; C. Presopunctura: Tehnica presopuncturii: 1. Palatul celor o sut� de oboseli; 2. Oceanul sclipitor �i Vasul cel larg)

- înv��area pozi�iilor pentru manevrarea nou-n�scutului la baie, îmbr�cat tren superior �i inferior, transportul copilului, tehnici de al�ptare, ADL- uri, mobiliz�ri analitice �i globale

Kinetoterapia în lehuzia propriu-zis� Aceast� perioad� se caracterizeaz� printr-o labilitate a st�rii de s�n�tate a femeii, amenin�at� �i de o serie întreg� de complica�ii. De aceea, alegerea mijloacelor terapeutice trebuie f�cut� cu mare discern�mânt. Programul de kinetoterapie se începe din a doua zi de la na�tere.

Obiectivele recuper�rii sunt urm�toarele: 1. combaterea durerii; 2. profilaxia trombozei; 3. reluarea respira�iei normale; 4. refacerea musculaturii plan�eului pelviperineal; 5. îmbun�t��irea tonusului postural; 6. asigurarea suportului fizic necesar satisfacerii tuturor obliga�iilor materne.

Mijloacele folosite: exerci�ii libere, contrac�ii izometrice ale musculaturi gambei, masajul membrelor inferioare, exerci�ii voluntare de control perineal �i vezical al mic�iunii (exerci�ii Kegel), exerci�ii de reeducare a respira�iei.

Kinetoterapia în perioada lehuziei tardive Dup� prima perioad� a lehuziei se continu� gimnastica la sala de kinetoterapie �i la domiciliu,

urm�rind reluarea treptat� a tuturor activit��ilor casnice �i profesionale ale femeii. Obiectivele programului kinetic sunt urm�toarele: 1. restabilirea aliniamentului corporal �i a

greut��ii normale; 2. refacerea centurii abdomino-pelvine, a musculaturii erectoare a spatelui, adductorilor �i musculaturii plantare; 3. reechilibrarea bazinului (tonifierea mu�chilor abdominali �i fesieri �i întinderea cuplului muscular deformant lombar – psoas iliac); 4. continuarea reeduc�rii sinergiei musculare toraco-abdomino-pelviperineale în cadrul respira�iei; 5. respectarea regulilor de igien� postural�; 6. educarea l�uzei privind tehnicile de al�ptare �i manevrarea copilului.

Mijloace folosite: exerci�ii libere globale, exerci�ii de cre�tere a for�ei musculare (cu înc�rcare), exerci�ii izometrice, exerci�ii de autocontrol postural, exerci�ii la aparate fixe (spalier, biciclet�, aparat Kettler etc.), exerci�ii cu obiecte (mingi, bastoane, corzi elastice etc.), exerci�ii tip stretching pentru musculatura scurtat�, masaj �i automasaj pentru tulbur�rile circulatorii, gimnastic� vascular� Burger, posturi antideclive, purtarea de ciorapi elastici, elemente din sporturile preferate executate cu scop relaxant sau ca mijloc de reintegrare în activitatea sportiv�.

6.11.5. Kinetoprofilaxia copilului de la 0 la 3 ani Nou-n�scutul. Ritmul de dezvoltare al copilului prezint� oscila�ii. De obicei, începe cu o perioad�

de cre�tere accelerat� �i de dobândire rapid� �i progresiv� a capacit��ilot, c�reia îi urmeaz� o perioad� de evolu�ie mai lent�.

Copilul de 1 an. Vârsta de un an reprezint� momentul în care copiii sufer� numeroase schimb�ri în felul cum m�nânc�, în felul cum se în�eleg cu alte persoane, în scopurile pe care le urm�resc �i în felul în

Page 256: Kinetoterapie Physiotherapy

256

care privesc propria persoan� �i pe cei din jur. La 15-18 luni, comportamentul multor copii arat� clar c� se îndreapt� spre ceea ce numim "teribilii 2 ani". Explorarea continu�, neobosit�, este un semn de inteligen��

Vârsta de 2 -3 ani. Unii denumesc aceasta perioada ''anii teribili''. Este timpul contradic�tiilor îin care copilul este dependent �i independent, poate iubi sau urî, poate fi generos sau egoist, poate s� se poarte matur sau infantil. La 2 ani copilul înv��a prin imita�ie. Imit� tot ce fac p�rin�ii cu o seriozitate deosebit�. 2 ani este vârsta la care este bine s� se încurajeze tendin�a copilului de a fi sociabil

Obiective: 1. asigurarea dezvolt�rii fizice �i psihice normale a nou-n�scutului; 2. stimularea capacit��ii de înv��are; 3. asigurarea dezvolt�rii armonioase a corpului; 4. dezvoltarea echilibrului; 5. prevenirea c�derii bol�ii plantare; 6. prevenirea bolilor cardio-vasculare ulterioare ale adultului; 7. dezvoltarea inteligen�ei; 8. controlul greut��ii corporale

Mijloace: masajul general bland, dup� baie; ini�ial mobiliz�ri pasive ale tuturor segmentelor corpului; mersul descul�; interac�iune la îmbr�care sau dezbr�care.

Principala activitate a copilului pân� la 3 ani este jocul, care se confund� cu întreaga lui activitate, �i am putea spune c� 90% din timpul de veghe este destinat jocului. El se joac� oricând �i oriunde; se joac� �i atunci când m�nânc� �i când se preg�te�te de culcare, �i când face baie, �i când se plimb�, etc. I se va oferi copilului juc�rii viu colorate. Toate importanta in kinetoprofilaxia copilului este meloterapie

6.11.6. Prevenirea osteoporozei. Osteoporoza este o afec�iune difuz� a scheletului caracterizat� prin mas� osoas� sc�zut�, alter�ri

ale microarhitecturii osului, care conduc la sc�derea rezisten�ei osului �i la apari�ia fracturii. Se mai nume�te „epidemia t�cut�”. Se manifest� prin fractur�. Zonele osteoporotice sunt: coloana vertebral�, �old, articula�ia radiocarpian�. Morbiditatea prin fracturi osteoporotice reprezint� 30% din totalitatea afec�iunilor osteoarticulare iar mortalitatea poate ajunge pân� la 12 – 20%.

Cauzele osteoporozei: a) factorul ereditar; b) caren�a alimentar� în copil�rie �i adolescen��; c) sedentarismul; d) menopauza; e) consumul abuziv de alcool, cafea �i tutun

Tratament : alimenta�ie bogat� în calciu, Vit. D.; tratamentul caren�ei de estrogen; tratament medicamentos complementar (Miacalcin, Difosfona�i, Ca, Vit.D); exerci�iu fizic – un mijloc mult mai eficient de prevenire a demineraliz�rii oaselor (osteoporoza) decât administrarea suplimentelor de calciu.

Obiective: 1. stimularea celulelor osteoformatoare; 2. formarea un „corset muscular” care s�men�in� aliniamentul corect al corpului; 3. stimularea metabolismului osos; 4. p�strarea integrit��ii musculo-scheletale

Mijloace: toate exerci�iile cu înc�rcare gravita�ional�, fie cu propria greutate, fie cu greut��i suplimentare, mersul vioi, alergarea u�oar�, exerci�ii dinamice efectuate cu grupe musculare mari, exerci�ii rezistive �i de mobilitate

Bibliografie 1. Aburel, E. – Obstetric� �i ginecologie, Editura Medical�, Bucure�ti, 1962, p. 222 – 224 2. Aldea, Marie-Jeanne �i colab. – Obstetric� fiziologic�. Elemente de kinetoterapie, Institutul

European, Ia�i, 1999, p. 86-87, p. 94 – 95, p. 102-103, p. 109 3.Anderson, J. V., et al. (1998). Position of the American Dietetic Association: the role of nutrition

in health promotion and disease prevention programs. J Am Diet Assoc 98(2): 205-8. 4. "American College of Sports Medicine position stand. Osteoporosis and exercise." Med Sci

Sports Exerc 27(4): i-vii. 5. "American College of Sports Medicine Position Stand. Exercise and physical activity for older

adults." Med Sci Sports Exerc 30(6): 992-1008. 6. American College of Sports Medicine.ACSM’s Guidelines for exercise testing and prescription.

6th ed. Philadelphia. 6th ed. Philadelphia, Lippincott (2000). Williams & Wilkins.

Page 257: Kinetoterapie Physiotherapy

257

7. Blair, S. N., et al. (1992). "How much physical activity is good for health?" Annu Rev Public Health 13: 99-126.

8.Ciobanu, M.; Munteanu, D.; Pan�a, A.; Stamatianu, F. – Rela�ia dintre anxietate �i dinamica uterin� la na�tere. Influen�a antrenamentului respirator asupra anxiet��ii în sarcin� �i la na�tere, Revista Obstetric� Ginecologie – vol. XLII, nr. 4, oct – dec 1995, p. 60 – 64

9.Cristea, C�lin; Lozinc�, Izabela – Principiii de kinetoterapie recuperatorie la vârsta a treia, Editura Universit��ii din Oradea, 1999

10. Dale, B.; Roebr, J. – Exercises for Childbirth – Copyright C – Frances Lincoln Limital 1982, 1991, p. 7 –10, p. 60 – 64 The bastardization of Dr. Kegel's exercisex, TABLE 2: „The Kegel pelvic muscle exercises: patient guidelines”, HTTP: // W.W.W. MEDSCAPE. COM/ QUADRAHT / HOSPITAL / MEDICINE /1999 / TAB-HM 3504.02 WEHL HTM

11. Nordahl, Karen; Kerr, S.; Petersen, C.: Fit to deliver. An exercise program for you and yuor baby, Fit to Deliver Inc., Canada, 2000 Paffenbarger, R. S., Jr., et al. (1984). "Exercise in the prevention of coronary heart disease." Prev Med 13(1): 3-22.

12.�erbescu, Carmen – Kinetoprofilaxie primar�. Biologia condi�iei fizice, Ed. Universit��ii din Oradea, 2000

13. Selby, Anna - Pilates for pregnancy. Gentle and effective techniques for before and after birth, Thorsons – An Imprint of HarperCollinsPublishers, 2002

14. Sbenghe, Tudor - Kinesiologie, �tiin�a mi�c�rii, Ed. Medical�, Bucure�ti, 2002 15. Warburton, D. E., et al. (2001). "The effects of changes in musculoskeletal fitness on health."

Can J Appl Physiol 26(2): 161-216.

Page 258: Kinetoterapie Physiotherapy

258