Curs-5-IRA-1

7/24/2019 Curs-5-IRA-1

1/61

Insuficienarenal acutConf. Dr. Tuta Liliana

7/24/2019 Curs-5-IRA-1

2/61

Definiie Sindrom caracterizat prin:

pierderea parial sau total a funciilor renale: instalat acut i brutal survenind, deobicei, pe un parencim renal

sntos, dar, mai rar, i pe un rinici cu

nefropatie pree!istent"

factori etiolo#ici multipli, acion$nd asociat" substrat morfolo#ic, %n ma&oritatea cazurilor, leziuni de nefrit

tubulo'interstiial acut ()T*+" manifestat clinic prin oli#o'anurie, scderea brusc a -

(ore, zile+, creterea rapid a produilor de retenie azotat(ore, zile+, tulburri ale ecilibrului '/ i *'0

evoluie dependent de substrat, %n #eneral reversibil, frsecele

7/24/2019 Curs-5-IRA-1

3/61

Clasificare etio'pato#enic

IRA

IRA PRE-RENALfuncionalcirculatorie50-80%

IRA POST-RENALmecanic

o!tructi"#-5%

IRA RENALintrin!ec renal

or$anic5-&0%

Necro'e tuulare acuteNefrite tuulo-inter!tiialeacute ()50%*

I!c+emice To,ice

Nefriteinter!tiiale

acute (-%*

.lomerulonefriteacute(-5%*

/oli"a!culare

(&%*

7/24/2019 Curs-5-IRA-1

4/61

Criteriile 1IL/

7/24/2019 Curs-5-IRA-1

5/61

RiscCresterea creatininei serice de .! ori sau scaderea RF"

cu #!$%&.! 'L*ora

+, ore

Le-are

Cresterea creatininei serice de #.& ori sau scaderea RF"cu !&$

%&.! 'L*ora+#ore

Insuficienta

Cresterea creatininei serice de /.& ori sau scaderea RF"cu 0!$ sau creatinina serica +/!1 2'olL cu ocrestere acuta cel 3utin 11 2'olL

%&./ 'L*ora+#1ore sauanurie +#ore

AKIN CREATININA SERICA DIUREZA

(4) The 3ro3osed Acute Kidney In5ury 6et7or (AKI6) criteria for the definition andclassification of AKI

8tadiul

Cresterea creatininei serice +#,.# 2'olL sau crestereacu +!&9::$ (de ;!# ori)

%&.! 'L*ora+, ore

8tadiul#

Cresterea creatininei serice cu #&&9#::$ (

7/24/2019 Curs-5-IRA-1

6/61

Auelo 1 N En$l 2e3 004#546474-805

7/24/2019 Curs-5-IRA-1

7/61

2ato#enia I1* din )T*

Inurie i!c+emic a9arenc+imului renal

Disfuncieendotelial

:A;A

ANERELI

7/24/2019 Curs-5-IRA-1

8/61

4ecanismele oli#o'anuriei

5+4odificri emodinamice

#lomerulare6+Sderea permeabilitii

#lomerulare

7+3bstrucie tubular

8+1etrodifuzie urin primitiv

Glomerul

1. Vasoconstricie

2. Permeabilitii Suprafeei

3. Obstrucietubular

nefrocite desccilindriedem interstiial

4. Retrodifuieurin primiti!

leiuni epiteliutubulorr"e#is

7/24/2019 Curs-5-IRA-1

9/61

Dia#nosticul pozitiv

5. Conte!tul etiolo#ic su#estiv

6. 4anifestri clinice ale uremiei acute 9 dintre care reducereabrusc a diurezei p$n la oli#o'anurie (;;'7;;mL

7/24/2019 Curs-5-IRA-1

10/61

/tapele dia#nosticului I1*Retenie a'otat?oli$o-anurie

>ifereniere IRA - IR=

E,clu3ere IRA o!tructi"

>ifereniere IRA 9re-renal @ IRA renal

NTA NIA .N /oli "a!culare

>ia$no!ticul formei 9ato$enice 3e IRA

7/24/2019 Curs-5-IRA-1

11/61

Diferenierea de I1C

I1* I1C @aloaredifereniere

Istoric de 0oal renal A BB B T* A BB B

4anifestri ale I1 A BB B uncia renal anterior normal B ' BBBB/!amen clinic Semne cutanate ' B B 4alnutriie ' B B

2ericardit A B BB Cardiome#alie

7/24/2019 Curs-5-IRA-1

12/61







7/24/2019 Curs-5-IRA-1

13/61

I1* obstructiva(postrenala+

Date clinice pt d# de e!cludere*. *namnez su#estiv

Istoric de litiaz renal, #ut, neoplasm, afeciuni urolo#ice, interveniicirur#icale %n micul bazin etc

Conte!t etiolo#ic su#estiv (traumatisme bazin, tratament anticoa#ulant, tratamentcitostatic

7/24/2019 Curs-5-IRA-1

14/61







7/24/2019 Curs-5-IRA-1

15/61

Diferenierea I1* prerenal 9

I1* renal5+ Condiii clinice care pot produce I1* pre'renal

a+ 1educerea volumului circulant EefectivFb+ Scderea debitului cardiac

c+ @asodilataie periferic

d+ Creterea rezistenei vasculare renale

7/24/2019 Curs-5-IRA-1

16/61

*.=au'e ale re3ucerii "olumului

circulant efecti"B5. 2ierderi de voluma+ *p i electrolii, pe cale:

#astro'intestinal: vrsturi, diaree, fistule (biliare

7/24/2019 Curs-5-IRA-1

17/61

0. =au'e ale !c3erii 3eitului ca3iac,

ce determina scaderea perfuziei renale

5. Insuficien cardiac con#estiv sever (decompensare

brusca+

6.

Infarct miocardic acut intins7. 0radicardii

7/24/2019 Curs-5-IRA-1

18/61

C. Cauze de vasodilataie sistemica severa

5. Septicemii cu #ermeni -ram ('+ ' CID

6. 1eacii anafilactice sistemice #rave

7. Koc termic

8. 4edicamente: vasodilatatoare antiipertensive

D. Cauze de obstructie vasculara' anevrism disecant

7/24/2019 Curs-5-IRA-1

19/61

*lterarea autore#lrii circulaiei

renale

6. @asodilataiepost'#lomerular I/C* anta#oniti ai receptorilor

an#iotensinei (sartani+

5. @asoconstriciepre'#lomerular sepsis sindrom epato'renal ipercalcemie medicamente: *I)S,

ciclosporina *, tacrolimus,substane de contrastiodate, (nor+epinefrin

7/24/2019 Curs-5-IRA-1

20/61

/valuarea status'ului volemicipervolemia

Semne clinice de ipervolemie 2resiune venoas &u#ular crescut -alop Creterea presiunii arteriale

/deme, epatome#alie con#estiv, raluri de staz

2arametri emodinamici 2resiunea venoas central 2resiunea %n capilarul pulmonar

Test terapeutic 2erfuzie iv de licide 9 %n depleia volemic /liminarea de licid (diuretice, emofiltrare

7/24/2019 Curs-5-IRA-1

21/61

Diferenierea I1* prerenal 9 I1* renal

Indici dia#nostici I1* I1* renalprerenal oli#uric

Densitate 5;5? M5;5?3sm (m3sm

7/24/2019 Curs-5-IRA-1

22/61

IRA oli$uric (C#0mL?or*

I3entificarea D tratarea cau'elor 9reci9itante

i9o"olemie F

>a=orectarea +i9o"olemiei

P!oluie fi'iolo$icP!oluii coloi3aleP!Gn$e

E"aluare !tatu! "olemicPPH= )8cm OP!emne +i9er+i3ratare

R!9un! Li9! r!9un!

Nu

7/24/2019 Curs-5-IRA-1

23/61

2anitol 5% 00 ml?-8 oreJ 9rimele &8 ore 3e oli$oanurie

!au :uro!emi3 80m$ i" (olu!*

R!9un! Li9! r!9un!

:uro!emi3 -&m$?min i">o9amin #mc$?K$c min & +

R!9un!

O9rete furo!emi3Re3ucere 3iure'

Reluare furo!emi3

Li9! r!9un!

Tratament !u!tituti"

>IALI;A

7/24/2019 Curs-5-IRA-1

24/61







7/24/2019 Curs-5-IRA-1

25/61

Dia#osticul formei pato#enice a I1*

3sm

7/24/2019 Curs-5-IRA-1

26/61

Cilindri eritrocitari sau ematii dismorfe-)*

vasculite

7/24/2019 Curs-5-IRA-1

27/61

/4*TII

Monomorfe Dismorfe

7/24/2019 Curs-5-IRA-1

28/61

/4*TII DIS431/

scanning electron microscopy

7/24/2019 Curs-5-IRA-1

29/61

S/DI4/)TL 1I)*1(7+

Leucocite si Cilindrii leucocitari)efrita interstitiala acuta

2ielonefrita acuta

Urocultura poate diferentia de obicei aceste doua diagnostice.

Eosinofiluria este sugestiva pentru nefrita interstitiala alergica.

7/24/2019 Curs-5-IRA-1

30/61

L/C3CIT/L/

WBC=glitter cells! datorita miscarilor Bro"niene

ale neutrofilelor.

7/24/2019 Curs-5-IRA-1

31/61

CILI)D1II L/C3CIT*1I

7/24/2019 Curs-5-IRA-1

32/61

S/DI4/)TL 1I)*1(8+

Celule epiteliale tubulare renale, cilindriiepiteliali, cilindri #ranulosi pi#mentari

(JmuddQ broRnF+Necroza tubulara acuta

7/24/2019 Curs-5-IRA-1

33/61

CILI)D1II /2IT/LI*LIT0L*1I

7/24/2019 Curs-5-IRA-1

34/61

CILI)D1II -1*)L3SI

#igmented granular $muddy bro"n%&amm'(orsfall glycoprotein

7/24/2019 Curs-5-IRA-1

35/61

=LASI:I=AREANE=RO;EI T

7/24/2019 Curs-5-IRA-1

36/61

)/C13* T0L*1* *CT*

7/24/2019 Curs-5-IRA-1

37/61

)/C13* T0L*1* *CT*

7/24/2019 Curs-5-IRA-1

38/61

)T*

Degenerescenta tubulara epiteliala cu cilindri )ialini

rabdomioli*a si mioglobinurie ' +&,.

7/24/2019 Curs-5-IRA-1

39/61

)/C13* T0L*1* *CT*

Citoplasma vacuolara - intoicatie cu etilene glicol

7/24/2019 Curs-5-IRA-1

40/61

Hipersensibilitate la medicamente (-lactamice, sulfonamide, fluoroquinolone - ciprofloxacin si

norfloxacin, izoniazidasi rifampicina, tiazidele si diureticele de ansa,

cimetidina, ranitidina, inhibitorii de pompa de protoni, allopurinol,

AINS, inhibitorii C!-" ,mesalazina#

Histolo$ie

%& ' lomerul ) normal

Interstitiu - edem si infiltratie pronuntate,

cu *&N, limfocite, plasmocite in unele cazuri,

numeroase eozinofile

necroza tubulara si de$enerare (se+er#

I ' depozite de I$ si complement pe membrana bazala $lom

$efrita %nterstitiala &ler'ica

7/24/2019 Curs-5-IRA-1

41/61

)efrita Interstitiala *ler#ica

Caracteristici Clinice ebra

1as

*rtral#ii /ozinofilie

/!.urina

ematurie microscopica2iurie sterilaBcilindrii leucocitari

/ozinofilie( nu 5;;O cazuri+

7/24/2019 Curs-5-IRA-1

42/61

)efrita Interstitiala *cuta /ozinofile in )efrita Interstitiala *cuta

7/24/2019 Curs-5-IRA-1

43/61

/ozinofilurie

7/24/2019 Curs-5-IRA-1

44/61

Discrazie plasmocitaraDiscrazie plasmocitara

Rinichiul mielomatos

Histolo$ie' atrofie tubulara,cilindrii eozinofiliciintratubulari, celule $i$ante in peretii tubilor si ininterstitiu

iziopatolo$ie'

- *roteina ence .ones'

/# toxicitate directa asupra celulelor tubilor renali

"# poate precipita in tubi cauzand obstructie intrarenala- Hipercalcemia sau hiperuricemia' efect indirect

- Anomalii ale tubilor proximali ) sindrom anconi

7/24/2019 Curs-5-IRA-1

45/61

Nefropatia dinNefropatia din

mielomulmielomul

multiplumultiplu

7/24/2019 Curs-5-IRA-1

46/61

0oala atero'embolica renala(Colesterol /mbolization+

Boala atero'embolica este o cau*a rar dg de /0,! greu de diferentiat de +/,lergica! cu eceptia

biopsiei renale. ,lte manifestari1 cutanate $livedo reticularis%! infarcte digitale! isc)emie

periferica cu puls periferic pre*ent.

Eosinofiliatran*itorie! )ipocomplementemia si cresterea 23('frecvent asociata.

7/24/2019 Curs-5-IRA-1

47/61

IRA =ontra!t-In3u!a 4ai putin de 5O la pacientii cu functie renala normala

Creste semnificativ la pac cu insuficienta renalapree!istenta

:actori 3e ri!c Insuficienta renala pre'e!istenta

Diabet zaarat

4ielom multiplu Substanta de contrast cu osmolaritate inalta

7/24/2019 Curs-5-IRA-1

48/61

IRA =ontra!t-In3u!aCaracteristici clinice

Decelabila la 68'8> ore dupa e!punere

Durata ' ' zile

)on'oli#urica (ma&oritatea cazurilor+

Dializa 9 rar necesara

Sediment urinar ' variabil

ractie de e!cretie a )a scazuta

7/24/2019 Curs-5-IRA-1

49/61

I1* Contrast'Indusa

2rofila!ie *dministrarea contrastului I.@. doar cand este necesar,

sau preferabil 14), cand are indicatie

idratare parenterala )a Cl izotonica, bicarbonat de

)a 2ac. cu edeme (S), ICC, C+ 4inimalizarea volumului contrast

Substante de contrast cu osmolaritate &oasa

)'acetilcisteina, fenoldopam, vit / forte'rezultatediscutabile

7/24/2019 Curs-5-IRA-1

50/61

2ANI:ESTARI =LINI=E

:A;ELE IRA5. ** I)ITI*L* 'coincide cu etapa e!punerii la un a#ent nefroto!ic

sau iscemie6. ** D/ I)T1/TI)/1/ (citeva zile'? sapt+ ' 3LI-1I/ persistenta >O sau 5O' cu DI1/*

C3)S/1@*T* ' frecvent pacientii sunt dependenti de terapia de substitutie

renala sau terapie intensiva7. ** 23LI1IC* (de recuperare functionala+ 'recuperare #radata a functiei renale ' nivelul ureei si creatininei revin in #eneral la normal 'poate persista disfunctie tubulara (luni sau ciar ani+'

incapacitatea de a concentra urina in conditiile lipsei de aport idric ' atentie la pierderile de electroliti, bicarbonati, Imuno#lobuline

7/24/2019 Curs-5-IRA-1

51/61

Insuficienta 1enala *cuta

Dia#nostic Sediment urinar

/volutia retentiei azotate

Indici urinari@olum urinar

/lectroliti urinari

1adiolo#ie' /co#rafie, CT

Tipul : pre', post'renala sau intrinseca renalaU d#.etiolo#ic

7/24/2019 Curs-5-IRA-1

52/61

Insuficienta 1enala *cuta:

Dia#nostic T. Screenin#

/lectroliti urinari

/!.urina B analizamicroscopica

ltrasono#rafie

0)

7/24/2019 Curs-5-IRA-1

53/61

*lte teste:

rina

7/24/2019 Curs-5-IRA-1

54/61

I1* postrenala I1* apare cand obstructia este bilaterala, sau

unilaterala cand survine pe rinici unicfunctional

7/24/2019 Curs-5-IRA-1

55/61

*S2/CT )314*L /C3-1*IC

7/24/2019 Curs-5-IRA-1

56/61

idronefroza

7/24/2019 Curs-5-IRA-1

57/61

idronefroza

7/24/2019 Curs-5-IRA-1

58/61

idronefroza

7/24/2019 Curs-5-IRA-1

59/61

=O2PLI=ATIILE IRA- =AE=ES

Infectii (7;';O+

Complicatii cardio'vasculare ('7;O+

Complicatii #astrointestinale,pulmonaresau neurolo#ice ('7;O+

iperpotasemia sau probleme tenice

le#ate de dializa

7/24/2019 Curs-5-IRA-1

60/61

T1*T*4/)TL I1*

1estrictionarea aportului de licide, )a,V, fosfat 1estrictionarea aportului de proteine Diuretice pentru a controla ipervolemia *dministrare de bicarbonat de )a pentru a corecta

acidoza 1educerea dozelor de medicamente metabolizate sau

eliminate pe cale renala

*le#erea metodelor de epurare e!trarenala atunci cindterapia conservatoare nu este suficienta pentrumentinerea ecilibrului idroelectrolitic si acido'bazic

7/24/2019 Curs-5-IRA-1

61/61

IN>I=ATIILE E2O>IALI;EI

' iperidratare refractara la diuretice

' iperpotasemie m/N m#O si in crestere

' 2ericardita uremica

Curs-5-IRA-1

Documents

Transcript of Curs-5-IRA-1