CURS 4A

HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ

DEFINIŢII

• HTA reprezintă o creştere constantă a valorilor TA 140/90 mmHg

• HTA sistolică izolată este o condiţie specifică vârstnicului, definită drept creşteri ale TAs 140 mmHg în timp ce TAd < 90 mmHg

• Valori ale TAs 160 mmHg cresc riscul de mortalitate prin boli cardiovasculare de 2-5 ori, riscul de AVC de 2,5 ori şi riscul de mortalitate generală de 1,5 ori

EPIDEMIOLOGIE

• Prevalenţa ISH semnificativ odată cu înaintarea în vârstă: – 5% la grupa de vârstă 60-69 de ani– 10% la grupa de vârstă 70-79 ani– 20% la cei peste 80 de ani

• Prevalenţa HTA esenţială la vârstnici are variaţii în funcţie de aria geografică şi de nivelul de dezvoltare economică a zonei– este mare în SUA (> 50% din americanii cu vârsta > 65 de ani au

HTA), probabil datorită alimentaţiei bogate în NaCl şi a sedentarismului

– este mică în ţările cu o economie în curs de dezvoltare, posibil datorită unei rate < a obezităţii şi a sedentarismului

STADIALIZAREA HTA

Categoria TAs (mmHg) TAd (mmHg)

Normală < 130 < 85

La limita superioară a normalului (high normal)

130-139 85-89

HTAStadiul 1Stadiul 2Stadiul 3

140-159160-179 180

90-99100-109 110

MĂSURAREA CORECTĂ A HTA

• Statusul tensional al unei persoane se va stabili pe baza mediei dintre două sau mai multe măsurători realizate la vizite diferite

• Excepţia: pe baza unei singure determinări dacă– TAs > 210 mmHg sau– TAd > 120 mmHg

La vârstnic, respectarea acestui deziderat este cu atât maiimportantă cu cât valorile TA variază mult de la omăsurătoare la alta.


• măsurarea TA se va face în poziţie şezând, cu braţul sprijinit pe o suprafaţă plană situată la înălţimea inimii

• TA se va măsura şi în picioare, pentru a depista hipoTA ortostatică

• măsurătorile se vor face de personal medical, la 1 oră distanţă de micul dejun, consum de cafea, alcool sau fumatul unei ţigări şi după minim 5 minute de relaxare prin discuţii amicale cu personalul medical.


• Vârstnicii pot avea false HTA datorită scăderii complianţei şi creşterii rigidităţii arteriale în contextul înaintării în vârstă, situaţie numită pseudoHTA. Se va suspiciona la persoane cu valori constant crescute ale TA dar fără nici o afectare a organelor ţintă sau la persoane ce relatează stări sincopale frecvente după introducerea tratamentului antiHTA.

• HTA de halat alb reprezintă situaţiile în care valorile TA sunt crescute în perimetrul clinicii sau al spitalului şi sunt normale în afara acestora. Femeile vârstnice fac mai frecvent acest sindrom.

ETIOLOGIE

• HTA esenţială• HTA secundară datorată:

– stenoza arterei renale de cauză ATS – boli renale cronice (GNC, PNC, rinichi polichistic, afectări

renale în cursul bolilor de sistem, a hemopatiilor, uropatia obstructivă)

– endocrinopatii: afecţiuni ale tiroidiei, boală Cushing, sindrom Conn

– iatrogenie: după administrare de AINS, cortizon, ciclosporină, antidepresive triciclice

ETIOLOGIE

• HTA sistolică izolată se datorează cel mai frecvente următoarelor situaţii:– ATS– hipertiroidie– IA– malnutriţie– fistule arterio-venoase– în cursul sindromului febril

MANIFESTĂRI CLINICE

• se datorează, cel mai adesea, afectării organelor ţintă:– semne de IC: dispnee, palpitaţii (instalarea unei aritmii),

fatigabilitate, edeme

– dureri anginoase

– semne de afectare a circulaţiei cerebrale: deficite senzoriale şi/sau motorii, tulburări de echilibru, de vorbire, cefalee intensă

• se vor examina cu multă atenţie toate vasele (arterele carotide, renale, brahiale, femurale), inclusiv examenul de fund de ochi!

GRADUL DE RISC ÎN HTA

Stadiul TA (mmHg)

Grupul de risc A Grupul de risc B Grupul de risc C

Normal-înaltă (130-139/85-89)

Modificarea stilului de viaţă

Modificarea stilului de viaţă

Tratament medicamentos

Stadiul I(140-159/90-99)

Modificarea stilului de viaţă trat. medicam.

Modificarea stilului de viaţă + trat. medicam.1


Stadiul II160-179/100-109




Stadiul III(>180/>110)




TRATAMENT

PRINCIPII DE TRATAMENT

• tratamentul este riguros individualizat• este zilnic şi neîntrerupt, chiar dacă la control se

găsesc valori TA normale; aceasta înseamnă eficacitate a tratamentului, nu vindecarea bolii !!

• educarea pacientului asupra riscurilor nerespectării tratamentului medical şi regimului igieno-dietetic

• tratamentul se începe cu 1 medicament, crescându-se dozele progresiv; dacă nu este eficient, abia apoi se adaugă al doilea drog antiHTA

MODIFICAREA STILULUI DE VIAŢĂ

REGIMUL HIPOSODAT:• Etapa I – excluderea alimentelor care conţin cantităţi mari de sare +

interzicerea adăugării de sare la masă• Etapa a II-a impune în plus faţă de etapa I:

– nu adaugă sare la gătit– utilizează sarea fără sodiu (KCl, 2 g/zi)– evită apele minerale

• Etapa III = renunţarea temporară la alimentele bogate în sare intrinsecă: carne, lactate, ouă, morcovi, ridichi

• utilizarea de condimente: mărar, pătrunjel, leuştean, cimbru, foi de dafin, zeamă de lămâie

• SE VA ŢINE CONT DE FAPTUL CĂ VÂRSTNICII TOLEREAZĂ GREU DIETA HIPOSODATĂ.

MODIFICAREA STILULUI DE VIAŢĂ

• reducerea consumului de alcool la 1 pahar de vin/zi; alcoolul consumat în cantităţi mici are efect vasodilatator, stimulează pofta de mâncare şi apetitul de viaţă

• oprirea fumatului!• efectuarea de activităţi fizice zilnice• combaterea obezităţii sau a caşexiei• dietă adaptată eventualelor comorbidităţi: DZ, dislipidemii

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

MONOTERAPIA• diuretice thiazidicele sau thiazid-like (INDAPAMID);

sunt eficiente, ieftine, uşor de administrat• diureticele de ansă asociate sau nu cu diuretice

economisitoare de potasiu vor fi folosite:– în cazurile ce nu răspund favorabil

– În cazurile care au contraindicaţii pentru diureticele thiazidice sau thiazid-like (mai ales dacă pacienţii au vârste > 75 ani)


• beta-blocante, de preferat ATENOLOL sau METOPROLOL datorită efectelor secundare mai reduse; se preferă mai ales la pacienţii cu HTA + IMA

• alfa şi beta-blocante (CARVEDILOL) se preferă în cazurile de HTA + IC

• blocanţii canalelor de calciu, de preferat NIFEDIPINA R– au numeroase efecte secundare neplăcute: ameţeli, edeme

gambiere, cefalee, hipertrofie gingivală– nu se folosesc formele cu durată scurtă de acţiune (Nifedipina de

10 mg/tabletă)!


• IECA sunt preferaţi în toate formele de HTA + DZ (datorită efectului antiproteinuric din nefropatia diabetică) şi în HTA + IC; se vor monitoriza efectele secundare, mai ales funcţia renală şi potasemia

• blocanţii receptorilor AII sunt la fel de eficienţi ca şi IECA iar efectele nedorite asupra funcţiei renale sunt mult diminuate

• simpatolitice cu acţiune centrală au numeroase efecte secundare nedorite (hipoTA ortostatică, sedare, rebound la întreruperea medicaţiei, depresie) şi de aceea vor fi folosite ca drog de rezervă


• Treapta II = biterapia: se vor asocia droguri din clase diferite, cu efecte benefice complementare şi a căror efecte adverse nu se sumează. Dacă diureticul nu s-a ales de primă intenţie, se va asocia în etapa II.

• Treapta III = triterapia: asocierea a trei sau mai multe antihipertensive. Se va verifica atent să nu apară tulburări de complianţă la tratament care să modifice răspunsul valorilor tensionale la schema recomandată.

HIPOTENSIUNEA ARTERIALĂ

CLASIFICARE

• HipoTA ortostatică

• HipoTA post-prandială

HIPOTENSIUNEA ARTERIALĂ ORTOSTATICĂ

DEFINIŢIE

• scăderea TAs cu 20 mmHg sau a TAd cu 10 mmHg la trecerea din clinostatism în ortostatism

• este foarte frecventă la vârstnici, aproximativ 50% din persoanele instituţionalizate au acest fenomen

• prevalenţa sa creşte odată cu înaintarea în vârstă şi odată cu creşterea valorilor TA

• persoanele care au ISH (măsurată în decubit dorsal sau în poziţie şezândă) au variaţii mult mai mari de TA la trecerea în ortostatism iar riscul apariţiei simptomelor cerebrale (sincopă, cădere, moarte subită) este mai mare

ETIOLOGIE

• deshidratare• sedentarism• afecţiuni neurologice: boala Parkinson, AVC în antecedente• DZ• amiloidoză• alcoolism• tratamente cu: anticolinergice, antiHTA, diuretice, droguri

antiparkinsoniene, antidepresivele triciclice• imobilizare prelungită la pat• varice voluminoase la membrele inferioare

DIAGNOSTIC

• se pune pe baza măsurării corecte a TA: o primă măsurătoare se va face în decubit dorsal (după ce pacientul a păstrat această poziţie timp de minim 5 minute); următoarele măsurători se vor face după ce pacientul păstrează poziţia de ortostatism timp de 1 minut şi apoi la 3 minute (răspuns hipotensor imediat sau întârziat)

TRATAMENT

• corectarea statusului volemic• trecerea din clinostatism în ortostatism se va face lent, pacientul

fiind sfătuit să încrucişeze picioarele (mobilizează sângele din membrele inferioare şi îmbunătăţeşte aportul către cord)

• creşterea aportului alimentar de sare (dacă nu este contraindicat)

• ciorapi elastici, mai ales la persoanele cu insuficienţă venoasă cronică

• FLUDROCORTIZON • CAFEINĂ, 1-2 tb/zi sau 1-2 ceşti de cafea

HIPOTENSIUNEA ARTERIALĂ POST-PRANDIALĂ

• scăderea TA înregistrată după o masă, de obicei copioasă• apare la > 30% dintre vârstnici, mai ales după micul dejun şi masa de

prânz• scăderea TAs este 20 mmHg şi se înregistrează timp de 75 de minute

după ingesta• pot apare simptome din partea circulaţiei cerebrale (ameţeli, sincopă,

AIT) sau/şi din partea circulaţiei coronariene (dureri anginoase, dispnee)

• Tratament– renunţarea la mesele copioase– renunţarea la poziţia de decubit după mesele principale– tratamentul medicamentos: cafeină, doze mici de AINS

CURS 4A

Documents

Transcript of CURS 4A