1

CURS 3 NOTE DE CURS

REGIUNI TOPOGRAFICE ALE PERETELUI ABDOMINAL ŞI MEMBRULUI INFERIOR

CUPRINS

1 ANATOMIA STRUCTURALĂ A PERETELUI ABDOMINAL ANTERO-LATERAL 2

1.1 TEACA M.DREPT ABDOMINAL 2

2 REGIUNI TOPOGRAFICE ALE CENTURII PELVINE 3

2.1 CANALUL INGHINAL 4

2.2 ORIFICIUL MIOPECTINEAL (LACUNELE DE LA BAZA COAPSEI) 4

2.3 REGIUNEA FESIERĂ 5

3 REGIUNI TOPOGRAFICE ALE MEMBRULUI INFERIOR LIBER 6

3.1 REGIUNEA ANTERIOARĂ A COAPSEI 6

3.2 TRIGONUL FEMURAL 7

3.3 FOSA POPLITEE 9

3.3.1 DELIMITAREA FOSEI POPLITEE 9

3.3.2 CONŢINUTUL FOSEI POPLITEE 9

3.4 REGIUNILE TOPOGRAFICE ALE GAMBEI 10

3.4.1 REGIUNEA ANTERIOARĂ A GAMBEI 10

3.4.2 REGIUNEA POSTERIOARĂ A GAMBEI 11

2

1 ANATOMIA STRUCTURALĂ A PERETELUI

ABDOMINAL ANTERO-LATERAL Pereţii cavităţii abdomino-pelvine sunt constituiţi de muşchi pe care îi putem sistematiza: a/

mm.peretelui antero-lateral abdominal: se întind de la baza toracelui la pelvis; b/ m.regiunii

toracoabdominale - m.diafragma, care desparte cele 2 cavităţi, toracică şi abdominală; c/

mm.regiunii lomboiliace : m.psoas mare, m.psoas mic, m.pătrat lombar, mm.intertransversari

lombari şi m.iliac; d/ mm.regiunii anale; e/ mm.regiunii perineale

Peretele antero-lateral abdominal are o structură musculoaponevrotică complexă, cuprinzând

o regiune anterioară şi o regiune laterală; anterior este format de către mm.drepţi abdominali

cuprinşi fiecare într-o teacă de înveliş şi, uneori, de mm.piramidali (situaţi anterior de inserţiile

mm.drepţi); peretele lateral abdominal este format de către trei muşchi laţi care se acoperă

între ei, formând trei planuri anatomice (mm.oblic extern, oblic intern şi transvers abdominal).

Fiecare dintre mm.laţi ai peretelui lateral abdominal are o parte cărnoasă cuprinsă între

creasta iliacă şi baza toracelui, care se continuă spre m.drept abdominal cu o aponevroză

anterioară (aponevroza m.oblic extern, aponevroza m.oblic intern, aponevroza anterioară a

m.transvers abdominal). Aceste aponevroze anterioare formează teaca m.drept abdominal

şi se termină în planul median participând la formarea unui rafeu fibros întins între procesul

xifoid sternal şi simfiza pubiană ( linia albă abdominală ).

1.1 TEACA M.DREPT ABDOMINAL Muşchiul drept abdominal este învelit pe feţele anterioară şi posterioară de aponevrozele

anterioare ale m.oblic extern, oblic intern şi transvers abdominal şi de fascia transversalis ce

căptuşeşte profund muşchiul transvers abdominal şi îl separă de spaţiul preperitoneal. Aceste

aponevroze adoptă o dispoziţie specifică, diferită în 2/3 (3/4) superioare şi 1/3 (1/4) inferioară

ale muşchiului drept abdominal.

TEACA DREPTULUI ABDOMINAL ÎN 2/3 SUPERIOARE

În 2/3 superioare, aponevroza oblicului intern abdominal se clivează în două foiţe ce acoperă

feţele anterioară şi posterioară ale m.DA şi, astfel, teaca apare compusă astfel:

- Lama anterioară: aponevroza m.oblic extern + foiţa anterioară a aponevrozei

m.oblic intern.

- Lama posterioară: foiţa posterioară a aponevrozei m.oblic intern + aponevroza

m.transvers abdominal + fascia transversalis.

TEACA DREPTULUI ABDOMINAL ÎN 1/3 INFERIOARĂ

În 1/3 inferioară aponevroza m.oblic intern rămâne neclivată, pe dinantea m.DA; teaca are

următoarea compoziţie:

3

- lama anterioară = aponevroza m.oblic extern + aponevroza m.oblic intern +

aponevroza m.transvers

- lama posterioară = fascia transversalis

ARCADA LUI DOUGLAS (LINIA ARCUATĂ) – condensare fibroasă arcuită prezentă în

lama posterioară a tecii DA, la modificarea compoziţiei acesteia (la unirea 2/3 superioare cu

1/3 inferioare)

Prin intricarea aponevrozelor celor trei perechi de mm.laţi ai abdomenului se formează în

planul median, între procesul xifoid sternal şi simfiza pubiană, un rafeu fibros numit linia albă

abdominală. Astfel, linia albă abdominală este scheletul fibros de la nivelul peretelui

abdominal anterior care desparte cei doi muşchi drepţi abdominali şi tecile acestora.

La nivelul liniei albe abdominale se găseşte inelul ombilical, aproximativ la

jumătatea distanţei dintre procesul xifoid sternal şi simfiza pubiană.

2 REGIUNI TOPOGRAFICE ALE CENTURII

PELVINE

Structura membrului inferior este specializată pentru a susţine greutatea

corpului, locomoţia şi echilibrul corpului.

Regiunile inghinală (pelvicrurală) şi fesieră (gluteală) sunt regiuni

anatomice joncţionale între trunchi şi membrul inferior.

Regiunea inghinală include regiuni de trecere între membrul inferior şi

cavitatea abdominopelvină:

- canalul inghinal, deasupra ligamentului inghinal

- orificiul miopectineal (RO: lacunele de la baza coapsei), pe sub

ligamentul inghinal

Regiunea fesieră comunică cu pelvisul prin gaura ischiadică mare (orificiile

suprapiriform şi infrapiriform) şi cu perineul prin gaura ischiadică mică.

În plus, prin canalul obturator se face comunicarea pelvisului cu loja

medială a coapsei. Este traversat de vasele şi nervul obturator.

4

2.1 CANALUL INGHINAL

Canalul inghinal este un traiect anatomic din grosimea peretelui abdominal antero-lateral,

localizat superior de ligamentul inghinal. Prin canalul inghinal coboară spre scrot testiculul (la

fătul de sex masculin). Reprezintă o zonă mai slabă a peretelui abdominal prin care se pot

produce hernii inghinale.

Conţine:

- la bărbat: funiculul spermatic + nervul ilioinghinal

- la femeie: lig.rotund al uterului + nervul ilioinghinal

Prezintă 4 pereţi şi două orificii.

Orificiul inghinal profund este la nivelul fasciei transversalis (3-4 cm.superior de mijlocul

lig.inghinal) iar

orificiul inghinal superficial este la nivelul aponevrozei m.oblic extern abdominal (supero-

extern de tuberculul pubic).

Peretele anterior este format de aponevroza m.oblic extern abdominal,

peretele superior de marginile inferioare ale muşchilor oblic intern şi transvers

abdominal,

peretele inferior este ligamentul inghinal (acesta reprezintă marginea inferioară,

încurbată “în jgheab” a aponevrozei m.oblic extern abdominal, întins de la spina iliacă

antero-superioară la tuberculul pubic).

Peretele posterior al canalului inghinal îl formează fascia transversalis, slabă, însă întărită

de structuri fibroase (medial-lig.reflex, tendonul conjunct şi lig.lui Henle, iar lateral de

lig.Hesselbach + vasele epigastrice inferioare).

2.2 ORIFICIUL MIOPECTINEAL (LACUNELE DE LA BAZA COAPSEI) 1. la baza coapsei ligamentul inghinal se întinde precum o punte pe

deasupra marginii anterioare (concavă) a osului coxal 2. lig.inghinal se întinde de la spina iliacă antero-superioară la

tuberculul pubic. 3. Între ligamentul inghinal şi marginea anterioară a coxalului se

delimitează un spaţiu larg, osteofibros = ORIFICIUL MIOPECTINEAL

5

Orificiul miopectineal face comunicarea dintre fosa iliacă (cavitatea

abdominopelvină) şi trigonul femural (porţiunea superioară a regiunii

anterioare a coapsei).

CONŢINUT

muşchiul iliopsoas nervul femural artera femurală: continuă artera iliacă externă de la nivelul ligamentului

inghinal vena femurală: este medial de a.femurală, se continuă în pelvis cu vena iliacă

externă canalul femural = medial de vena femurală, pasaj anatomic ce permite

coborârea la coapsă a herniilor femurale gg.limfatici inghinali profunzi (gg.Cloquet-Rosenmuller) şi vase limfatice1

2.3 REGIUNEA FESIERĂ

Regiunea fesieră este limitată superior de creasta iliacă iar inferior de plica fesieră. Regiunea

este ocupată în mare parte de muşchii fesieri, acoperiţi de o fascie superficială groasă.

Fascia fesieră superficială este groasă, mai ales la femei, şi conţine o mare cantitate de

grăsime.

Fascia fesieră profundă se continuă inferior cu fascia profundă a coapsei, sau fascia lata.

Fascia fesieră profundă se divide pentru a îngloba m.fesier mare. Deasupra m.fesier mare, continuă

sub forma unui strat unic ce acoperă faţa externă a m.fesier mijlociu şi se ataşează la creasta iliacă.

Pe faţa laterală a coapsei, fascia se îngroaşă pentru a forma o bandă puternică, întinsă, tractul iliotibial

sau banda lui MAISSIAT. Acesta este ataşat superior la tuberculul crestei iliace şi inferior, condilului

lateral tibial. Tractul iliotibial formează un înveliş pentru m.tensor al fasciei lata şi primeşte cea mai

mare parte a inserţiei m.fesier mare.

Regiunea fesieră are 2 orificii importante: gaura ischiadică mare şi gaura ischiadică mică.

Gaura ischiadică mare este formată de incizura ischiadică mare şi ligamentele sacrospinos şi

sacrotuberos (sacrotuberal). Reprezintă comunicarea pelvisului cu regiunea fesieră; elemente de pasaj

ies din pelvis şi intră în regiunea fesieră. Prin gaura ischiadică mare trec:

- m.piriform,

- prin orificiul suprapiriform trec vasele fesiere superioare şi nervul fesier superior

- prin orificiul infrapiriform trec:

o nervul ischiadic,

o n.femural cutanat posterior,

o vasele şi nervul fesier inferior,

o vasele ruşinoase interne,

1 ADENOPATIA LIMFOGANGLIONILOR INGHINALI PROFUNZI (în speţă gg. Cloquet-

Rosenmuller) trebuie diferenţiată clinic de o hernie femurală

6

o nervul ruşinos,

o n.mm.obturator intern şi gemen superior,

o n.mm.pătrat femural şi gemen inferior.

Gaura ischiadică mică este formată de incizura ischiadică mică şi ligamentele sacrotuberos şi

sacrospinos. Gaura ischiadică mică reprezintă un pasaj anatomic între regiunea fesieră şi perineu.

Împiedică elementele vasculo-nervoase ce ajung din pelvis în regiunea fesieră prin gaura ischiadică

mare, deasupra peretelui inferior pelvin să intre în perineu. Este traversată de: tendonul m.obturator

intern, n. m.obturator intern, n. ruşinos şi vasele ruşinoase interne.

Muşchii regiunii fesiere sunt muşchi pelvitrohanterieni: m.fesier mare, m.fesier mijlociu,

m.fesier mic, m.piriform, m.obturator intern, m.pătrat femural.

3 REGIUNI TOPOGRAFICE ALE MEMBRULUI

INFERIOR LIBER

Regiunile membrului inferior liber sunt sistematizate astfel: regiunea coapsei, regiunea

genunchiului, regiunea gambei, regiunea gleznei şi regiunea piciorului.

Coapsa şi gamba sunt regiuni compartimentate, fiecare lojă a acestor regiuni deţinând

componente musculare proprii cu acţiuni specifice, având inervaţie şi aport sangvin proprii.

3.1 REGIUNEA ANTERIOARĂ A COAPSEI

STRATIGRAFIE

1. tegumentul

2. ţesutul subcutanat conţine:

a. medial = vena safenă mare (inferior de lig.inghinal străbate fascia prin hiatusul

safen şi se varsă în vena femurală »» rezultă joncţiunea safenofemurală)

b. ramuri cutanate ale n.femural

c. ramuri cutanate ale n.femurocutan lateral

d. ramura femurală a n.genitofemural

e. limfoganglioni inghinali superficiali

f. ramurile superficiale ale arterei femurale (a.epigastrică superficială, a.circumflexă

iliacă superficială, aa.ruşinoase externe, superioară şi inferioară)

7

3. fascia lata

este fascia coapsei

în partea laterală a coapsei fascia lata se dedublează şi înveleşte tractul iliotibial (sau

bandeleta lui Maissiat - formaţiunea fibroasă prin care m.tensor al fasciei late se prinde

pe tibie)

la nivelul trigonului femural este multiplo perforată de elemente neurovasculare

superficiale – ia numele de fascie cribriformă sau fascia lui Scarpa

4. planul muscular al lojei anterioare a coapsei

lateral este muşchiul tensor al fasciei late

anterior sunt muşchii cvadriceps femural şi croitor

medial sunt muşchii din grupul medial (muşchii adductori ai coapsei – pectineu, obturator extern, adductorii lung, scurt şi mare şi m.gracilis)

între croitor, adductorul lung şi lig.inghinal se delimitează trigonul femural Scarpa

la vârful trigonului femural, în partea infero-medială a coapsei, muşchii vast medial şi adductor mare delimitează un pasaj musculoaponevrotic numit CANALUL ADDUCTORULUI AL LUI HUNTER SAU CANAL SUBSARTORIAL; acesta se află sub membrana vastoadductorie peste care se aşează m.croitor sau sartorius:

conţinutul canalului Hunter:

artera femurală

vena femurală

n.safen

3.2 TRIGONUL FEMURAL

Este o regiune topografică situată la partea superioară a lojei anterioare a coapsei, de aspect

triunghiular, cu baza situată superior.

DELIMITAREA TRIGONULUI FEMURAL

superior = lig.inghinal

medial = m.adductor lung

lateral = m.croitor

profund, podeaua trigonului femural (se numeşte fosa iliopectinee) este formată:

lateral : m.iliopsoas

medial : m.pectineu

La nivelul trigonului femural fascia lata ia numele de fascie cribriformă sau fascia lui Scarpa

deoarece este străbătută de elemente vasculare şi nervoase superficiale.

faţă de fascia cribriformă conţinutul trigonului femural poate fi sistematizat:

planul superficial = cuprinde:

ramurile superficiale ale arterei femurale

8

afluenţii v.safene mari ganglioni limfatici inghinali superficiali rr.cutanate ale coapsei

planul profund (fosa iliopectinee), care conţine:

nervul femural şi ramurile acestuia: musculare, cutanate şi n.safen; artera femurală din care se desprind:

o rr.superficiale ale a.femurale (vezi mai sus) o a.femurală profundă şi ramurile acesteia

vena femurală gg.limfatici inghinali profunzi

9

3.3 FOSA POPLITEE 1. regiune topografică de formă romboidală (ROMBUL POPLITEU), situată posterior de articulaţia genunchiului.

2. alcătuită dintr-un trigon femural (superior, mărginit de muşchii ischiogambieri2) şi un trigon tibial (inferior, între capetele muşchiului gastrocnemian).

3.3.1 DELIMITAREA FOSEI POPLITEE supero - lateral = tendonul m.biceps femural supero - medial = tendoanele mm. semitendinos şi semimembranos infero - lateral: = capul lateral al m.gastrocnemian şi m.plantar infero - medial = capul medial al m.gastrocnemian anterior (planşeul fosei poplitee):

planul popliteu (faţa poplitee) al femurului faţa posterioară a capsulei articulare (art.genunchiului) şi lig.popliteu

oblic m.popliteu

Fosa poplitee este acoperită de către fascia lata care se dedublează în 2 foiţe; între cele 2 foiţe

trec:

vena safenă mică

rr. n.femural cutanat posterior

3.3.2 CONŢINUTUL FOSEI POPLITEE 1. artera poplitee = elementul cel mai profund din fosa poplitee

raportul cu femurul şi cu articulaţia genunchiului explică posibilitatea lezării arterei poplitee în cursul osteomielitei femurului şi în cursul intervenţiilor chirurgicale pe

genunchi (osteotomii, rezecţii) 2. ramurile arterei poplitee:

aa.geniculare pentru reţeaua arterială a genunchiului: 1) a.supero-medială a genunchiului 2) a.supero-laterală a genunchiului 3) artera medie a genunchiului 4) a.infero-medială a genunchiului 5) a.infero-laterală a genunchiului

arterele surale (pentru m.triceps sural) 3. vena poplitee

e postero-lateral de artera poplitee, în raport intim cu aceasta (pot fi lezate simultan iar ulterior traumatismului se poate dezvolta un anevrism arterio-venos)

2 muşchii semitendinos, semimembranos şi biceps femural

10

elementul mijlociu al mănunchiului vasculonervos popliteu, cuprinsă între artera poplitee şi nervul tibial; primeşte vena safenă mică;

4. nervul ischiadic se împarte în cele două ramuri terminale ale sale: nervii tibial şi peronier

(fibular) comun. 5. nervul tibial

continuă traiectul nervului ischiadic; elementul superficial al mănunchiului vasculonervos popliteu; se plasează

postero-lateral de vena poplitee şi trece spre loja posterioară a gambei. 6. nervul peronier (fibular) comun

devine satelit tendonului muşchiului biceps femural, în lungul laturii supero-laterale a fosei poplitee, îndreptându-se spre colul fibulei;

la nivelul fosei poplitee trimite nervul sural cutan lateral şi, eventual ramura comunicantă peronieră

7. ganglioni limfatici poplitei de-a lungul vaselor poplitee, primesc limfaticele gambei şi articulaţiei

genunchiului şi drenează spre ganglionii inghinali. 8. corpul adipos popliteu este foarte dezvoltat; comunică cu regiunile coapsei şi gambei

spre care pot difuza infecţiile.

3.4 REGIUNILE TOPOGRAFICE ALE GAMBEI

3.4.1 REGIUNEA ANTERIOARĂ A GAMBEI

REGIUNEA ANTERO-LATERALĂ A GAMBEI CUPRINDE LOJILE MUSCULARE ANTERIOARĂ ŞI LATERALĂ

STRATIGRAFIE

tegument

ţesut subcutanat ce conţine:

vase superficiale

la partea inferioară a regiunii:

n.fibular superficial

n.cutanat dorsal medial

n.cutanat dorsal intermediar

fascia gambei trimite profund septurile intermusculare anterior şi posterior şi distal, la nivelul regiunii anterioare, se condensează formând retinaculul mm.extensori

planul muscular cuprinde în cadrul regiunii anterioare a gambei grupurile musculare anterior şi lateral

mm. anteriori sunt (la partea inferioară a regiunii), dinspre medial spre lateral: m.tibial anterior, m.extensor lung al halucelui, m.extensor lung al degetelor şi m.fibular al treilea;

mănunchiul vasculonervos al lojei musculare anterioare a gambei se găseşte:

superior - între mm.tibial anterior şi lung extensor al degetelor

inferior - între mm.tibial anterior şi lung extensor al halucelui

11

alcătuirea mănunchiului vasculonervos al lojei musculare anterioare a gambei:

n.fibular profund

a.tibială anterioară

vv.tibiale anterioare

grupul muscular lateral:

cuprinde mm.: fibular lung şi fibular scurt

între ei se găseşte n.fibular superficial care, distal, devine superficial ieşind dintre muşchi; se ramifică la un nivel variabil în nn.cutanaţi dorsali ai piciorului, medial şi intermediar

3.4.2 REGIUNEA POSTERIOARĂ A GAMBEI

STRATIGRAFIE

tegument

ţesut adipos subcutanat: conţine

v.safenă mică (situată iniţial posterior de maleola fibulei, la 1/2 gambei pătrunde în fascie)

în axul gambei coboară n.sural cutan medial şi, distal, se uneşte cu r.comunicantă fibulară, formând n.sural din care în şanţul retromaleolar lateral se desprinde n.cutanat dorsal lateral

fascia gambei (distal formează o îngroşare numită retinaculul flexorilor)

planul muscular superficial este format de :

m.triceps sural, cu 3 componente: superficial - m.gastrocnemian care are 2 capete: lateral, de pe condilul lateral femural şi

medial - de pe condilul medial femural profund - muşchiul solear, cu origine pe oasele gambei tendonul tricepsului sural este tendonul calcaneean al lui Ahile inserat pe tuberozitatea

calcaneeană

între mm.gastrocnemian (lateral) şi solear trece m.plantar

pe sub arcada m.solear trece, între planurile musculare superficial şi profund, mănunchiul vasculonervos tibial posterior

planul muscular profund cuprinde

m.popliteu

m.flexor lung al degetelor, m.tibial posterior şi m.flexor lung al halucelui

între tibialul posterior şi flexorul lung al degetelor se găseşte mănunchiul vasculonervos tibial

posterior: a.şi vv.tibiale posterioare şi n.tibial (n. motor al lojei posterioare a gambei)

planul osteofibros: oasele gambei şi membrana interosoasă