Slide 1

CURS 3METABOLISMUL HIDROELECTROLITIC SI ACIDOBAZIC

EVALUAREA CLINICA SI DE LABORATOR A PACIENTULUI CU TULBURARI HIDROELECTROLITICE

TIPURI DE TULBURARI HIDROELECTROLITICE

METABOLISMUL HIDROELECTROLITIC SI ACIDOBAZICUnul din aspectele cele mai critice si mai des intalnite ale terapiei intensive este managementul metabolismului HE si AB! Homeostazia(=parametri constanti ai mediului intern) la omul sanatos este mentinuta in limite inguste prin mecanisme de reglare precise indiferent de aportul dietetic, activitatea metabolica si stresul ambient Afectata sever detraumestari patologicechirurgieDelicat de diagnosticat si tratat!COMPARTIMENTELE LICHIDIENE ALE ORGANISMULUI - APA APA TOTALA = 50-70% BW (aprox. 42 l/70 kg BW!)adult tanar = 60% adult varstnic = 52% adult tanar = 50% adult varstnic = 47% Copil < 1 an = 80% la 1 an = 65%

SECTOARE LICHIDIENE IN ORGANISM INTRACELULAR = 40% BW (aprox. 28 l/70 kg BW) EXTRACELULAR =20% BW INTERSTITIAL 14% BW (aprox. 10 l/70 kg BW)INTRAVASCULAR 5% BW (aprox. 3,5 l/70 kg BW) = VOLEMIA (plasma)TRANSCELULAR 1% BW (aprox. 1 l/70 kg BW) = LCR, lichid peritoneal, suc gastric, lichide sinoviale etc. (orice lichid produs de celule epiteliale)FUNCTIILE APEI IN ORGANISMTransporta nutrientii la celule si produsii de degradare de la celuleMentinerea volemieiTermoreglareMediu apos pentru majoritatea reactiilor chimice metaboliceHidroliza in procesul de digestieSolvent pentru solvatii necesari functiilor celulareMediu de excretie pentru deseurile metabolismelorCOMPARTIMENTUL INTRACELULARCelula este separata de sectorul extracelular prin membrane semipermeabile, care mentin concentratiile ionice din cele doua sectoare si diferentele de potential electric, dar permit si schimburi intense intre acestea.Apa intracelulara confera forma celulei.Este cel mai stabil sector (apa libera mobilizare osmotica)Contine apa libera cu ioni (cationi = K+, Mg2+, Na+, Ca2+; anioni = fosfati, proteine, Cl-), enzime etc.apa legata in structurile celulareSchimburi de apa pe baza diferentelor de presiune hidrostatica si oncotica si de osmolaritate (Na+, glucoza, uree) StarlingAQUAPORINE canale speciale transmembranareSchimburi de ioni pasive si active pentru mentinerea concentratiilor si potentialelor electrice

COMPARTIMENTUL EXTRACELULAR EXTRAVASCULAR (interstitial)Este delimitat intre membranele celulei (semipermeabila-pt.apa si molecule mici neionizate, dar nu ptr.ioni) si vaselor sangvine (permeabila pt.apa si ioni, dar nu pentru macromolecule)Umple acest spatiuSchimburi libere de apa intre sectoare echilibru osmotic intre plasma, interstitiu si celula = 280-310 mosmol/l (kg)Osmolalitate = concentratia particulelor osmotic active/l apa (mosmol/kg)Osmolaritate = concentratia particulelor osmotic active/l sol.(mosmol/l)Tonicitatea (osmolaritatea efectiva, presiunea osmotica) = forta exercitata de o parte si de alta a unei membrane semipermeabile de catre doua lichide inegal de bogate n molecule dizolvate, membrana fiind impermeabila pentru solvati si permeabila pentru solventSolvatii = osmoli (nepenetrabili prin membrane) se comporta diferit functie de permeabilitate, prezenta unor transportori sau pompe activeSolvatii care pot traversa membranele nu contribuie la transferul apei si nu influenteaza tonicitatea (osmoli inactivi), ex.ureeaOsmoli predominanti Extracelulari Na+, Cl-, HCO3-Intracelulari K+, esterii fosfatilor organici ATP, creatinfosfat, fosfolipidePlasma - Na+, glucoza, uree; altii (patologici intoxicatii cu etilenglicol, alcool etilic, substante chimice, droguri, produsi de catabolism in soc)Volumul spatiului interstitial este asigurat in principal de Na+Fara mari variatii in stare stabilaSchimburi de apa, electroliti, nutrienti etc.

Patologic, acumulari importante de lichid nefunctional = spatiul al treilea, Randall ( edeme, ocluzie, ascita, arsuri, peritonita, acumulari masive de sange intracavitare sau intraarticulare)

SOLUTIIHIPOTONEIZOTONEHIPERTONEConcentratie solvati comparativ cu mediul intracelular

Osmolalitate 310ReprezentantiNaCl 0,45%Apa distilataSer fiziologic(0,9%)Glucoza 5%NaCl 3 %Glucoza 20 %

Raspuns celular la asemenea solutieEdemFara alterariContractie COMPARTIMENTUL EXTRACELULAR INTRAVASCULAR (volemia)Sangele totalizeaza 6,5-7 %BW 6 l , din care 50% plasma (5%BW)Asigura volemia vasele elastice (Ao, vase mari) Sistemul vascular vasele de rezistenta (artere, arteriole)-v. vasele de capacitanta (capilare, venule, vene) - circ.in dubla directie, schimburi hidrostatice si coloid-osmotice; patologic- staza importantaSistemul vascular are receptori adrenergici si colinergici modificarea calibrului si patului vascular terapie lichidiana + farmacologicaFactori de care depinde fluxul sangvin:

Ecuatia Poiseuiile : FS = P / R, P = Pa PvVascozitatea sangvina = forta ce opune rezistenta curgerii sangelui prin vase VASCOZITATEA SANGVINA Lichide Newtoniene nu isi modifica vascozitatea cu schimbarea vitezei fluxului de curgere (apa, glicerol etc.)Non-newtoniene vascozitatea lor creste atunci cand viteza de curgere scade (sange, plasma) Vascozitatea sangelui creste atunci candViteza fluxului sangvin Ht Agregarea eritrocitara pH-ul sangvin Consecintele cresterii vascozitatii sanvine sunt:Agregarea eritrocitara si trombocitara Eritrocitul isi pierde plasticitatea microtrombi in vasele miciRezistenta vasculara periferica Debitul cardiac fluxul coronarian filtratul glomerular rezistenta arteriala pulmonara EVITA HEMOCONCENTRATIA! Osmolalitatea plasmei = 2x[Na+] + glicemia/18 + ureea/2,8; GAP-UL!

PRINCIPALII IONINa+ este principalul cation in fluidele extracelulare care determina osmolalitateaprincipala forta de miscare a apei transmembranardezechilibrele sale sunt intotdeauna insotite de dezechilibre hidrice! Normal 135-145 mEq/l seric.K+ este principalul cation intracelular. Normal 3,5-5 mEq/l seric.Ca2+ seric = 8,5-10,5 mg%Mg2+seric = 1,5-2,5 mEq/l. 50% oase, 45% intracelular.Fosfor, clor minori (ca si concentratie doar)Roluri:OsmolaritatePotential electric, impulsuri nervoaseContractia muscularaExcretie endocrina si apocrinaPompe Na-K dependenteMentinerea echilibrului acido-bazic (K)Activitatea cardiaca (K,Ca,Mg)Metabolismele glucidic, lipidic si proteic (K)Constituent major oase/dinti (Ca)Vasodilatator vase periferice (Mg)

ECHILIBRUL HIDRIC (REGLAREA HIDRO-OSMOLARA)Aportul zilnic de apa2,5 l: 2,2 l lichide-alim.+ 0,3 l metabolismAport prin perfuzii, transfuzii, nutritie parenterala, medicamentePierderi urina = 1-1,5l (1ml/kgBW/h); aport lichidian min.200 ml/zi daca functia renala este intacta (pt.excretie)Pierderea capacitatii de concentrare a urinei:VarstnicDiabet insipid, boli nefrologice, hipercalcemie, hiperkalemie, suprahidratare cronica, restrictie severa de sareDiureza osmotica ( hiperglicemie, dieta hiperproteica)Etanol, litiu, fenitoina, amfotericina BAlte pierderi lichidiene zilnice:Pierderi insensibile plamani si tegumente 0,5 ml/kgBW/h ( 650-850 ml/zi); exceptie efort intens, caniculaFebra 50-75 ml/zi/grad suplimentarDigestive 100 ml/zi; exceptie voma, diareeDrenaje, s.n.g., fistuleDializa Hemoragii Pierderi de plasma (arsuri)

Reglarea homeostaziei hidro-electrolitice se face prin mecanisme complexe ce tin de RinichiSistemul cardio-vascularPlamaniSistemul endocrinMecanisme :ACE (endoteliu pulmon-rinichi), sistemul renina-angiotensina-aldosteron ( creste reabsorbtia de Na+ in tubii distali si colectori)Osmoreceptori (hipotalamus anterolateral), baroreceptori (sinus carotidian-vase), mecanoreceptori (atrii)ADH (creste reabsorbtia de apa in tubii colectori-deschidere aquaporine)Setea (centrul hipotalamic, principalul reglator al aportului lichidian)Excretia de peptid natriuretic atrial (creste excretia renala de Na si apa)Sistemul nervos simpatic

EVALUAREA CLINICA SI DE LABORATOR A PACIENTULUI CU TULBURARI HICRO-ELECTROLITICEAnamneza:Aport apa, sare zilnic, dietaPierderi lichidiene (transpiratie, febra, voma, diaree, diureza)Setea Examen obiectivModificari BWTegumente si mucoase (buza interioara, axila, inghinal) - turgor, pliuUmplerea venoasaTA, puls, index de soc = puls/TAs = 0,5 0,6; soc hipovolemic >1Conjunctiva ocularaEdeme decliveRaluri la bazele pulmonarePVC = 7 12 cm H2OEvaluarea hidroelectrolitica zilnica increta-excretaEvaluare de laboratorPresiunea osmotica plasmaticaConcentratia serica a principalilor ioniBalanta acido-bazica (rezerva alcalina, analiza gazelor sangvine CO2, HCO3-, baze exces)Hb, HtProteinemie, albuminemie.Exemplu inregistrare zilnica (24h) increta-excreta (aport-pierderi)

INCRETAEXCRETAPer os1300 mlUrina1500 mlAlimente1000 mlFecale200 mlPerfuzii..Pierd.insensibile300 mlMedicatie lichida..Transpiratie600 mlApa din oxidari300 mlDrenuri,fist.,sng..Dializa ren/perit...TOTAL X mlTOTALY ml