curs 2_2015

Dilema etica. Dilema eticamedicala. Caile deciziei in dilema

etica: teoriile binelui.

George Cristian CurcaMD, Ph.D.Prof. de medicina legala si eticamedicala

Discipl. Medicina legala si Bioetica, FacultateaMedicina UMFCD

• Nu toţi oamenii au aceeaşi perspectiva asupra acţiunii bune, corecte, drepte, dupa cum nu au nici asupra adevarului.

• DI-‐LEMMA (dubla propunere, gr.). Intr-‐o dilema EXISTA o dubla solutie

• Atentie: o dilema este o alegere intre doua solutii iar nu intre o solutie si o non-‐solutie (ex. intre bine si rau): nimeni care se consideramoral nu trebuie sa aiba o dilema in a alege intre bine si rau!

• Dilemele simple sunt alegeri intre doua solutii favorabile.• Dilemele complexă (dilema etica) intre doua solutii egal inaceptabile.

• Într-‐o dilema etică (dilemamorala) fiecare solutie este pe de o parte solutie etica la dilema (prin aceea ca promoveaza valorimorale ce suntrespectatede catre unii dintreoameni), dar in egala masura, nu este o solutie etica la dilema intrucat promoveazasi valorimorale ce nu suntrespectate acestia dar in schimb sunt acceptate de catre altii: solutiile suntcontradictorii si divizeaza oamenii dupa valorile pe care acestia le respecta.

• Desi niciuna dintre soluţii nu este întru totul morala, corectă, totuşi, una (doar una) trebuie să fie aplicată, întrucât dilema necesită o rezolvare concretă.

• În acest fel, in dilema etica agentul in decizie trebuie safaca o alegere ce ii apare a fi egal defavorabila.

• Alegerea ii va produce nelinişte morala si ii va crea un impas moral.

• Oamenii au valori morale diferite nu pentru ca sunt rai saudoresc sa practice raul (principial ei doresc binele) darpentru ca nu intrezaresc care este binele sau au convingeridiferite despre ceea ce este binele (in general si in particular).

Cand exista o dilema etica?• O dilema etica este o dilema despre morala (despre bine/rau, corect/incorect) si in relatie

cu viata oamenilor• Exista o dilema etica atunci cand oamenii sunt divizati in fata alegerilor/deciziilor morale pe

care le au de facut in alegerile lor dintre bine si rau; apar 2 posibilitati pt. cei ce se considera a fi morali:– (1) fie nu recunosc care este binele si respectiv care este raul (spre a-‐l evita) fie – (2) au pareri impartite asupra binelui/raului intrucat recunosc valori si convingeri diferite ce apar morale

pentru unii dar imorale pentru altii.

• O dilema etica divizeaza intrucat imparte oamenii prin valorile lor, prin convingerile lor: nu exista o dilema etica in unanimitatea convingerilor.

• Un agent aflat in decizia morala are de facut o alegere pentru toti cei implicati sau asupracarora are efect decizia respectiva. El are de armonizat convingerile tuturor argumentandsolutia pentru ca sa fie acceptata de catre acestia. El se afla intr-‐un impas moral pentru ca (1) poate nu stie nici el care este solutia buna/corecta sau daca stie (2) se intreaba cum vaargumenta astfel incat sa fie acceptata de catre toti oamenii asupra carora isi produce efectul sau altfel spus sa ii convinga pe toti ca solutia sa este cea corecta cat si (3) estepreocupat ca promovand acea decizie, sa nu produca prejudicii sau injustitie.

• Agentul care ia decizia se afla in decizie insa nu pentru a promova parerea sa inainte de orice ci pentru a alege binele pentru toti (ceea ce poate corespunde sau nu cu parerea lui: datoria de a fi factorul decizional de care depinde binele celorlalti –inclusiv a lui-‐ ii cere saactioneze chiar impotriva convingererilor proprii cat timp realizeaza ca acestea nu sustinbinele)

Posibile iesiri din dilemaDintr-‐o dilema etica cel ce se afla in decizie are 7 iesiri posibile:

(1) sa caute binele general (viziunebazata pe justitie, echitate siegalitate)

(2) sa caute binele celui mai slab (protejarea celui vulnerabil–viziunebazata pe justitie, drepturi, non-‐discriminare, prioritarism)

(3) sa cauta binele celui mai puternic (protejareacelui puternic, a supravietuitorului –viziunebiologista a protejarii bagajului genetic superior ca o alta forma de prioritarism)

(4) sa caute binele propriu (abandon al aflarii unei solutii, protejareapropriilor interese: viziuneprioritarista, egoista, egocentrista, potential purtatoarede rau pentru altii -‐maleficenta)

(5) sa se recuze si sa se retraga din postura de decizie (abandon total al deciziei –lipsa de raspundere, neputinta, incalcarea datoriei de a lua o decizie, lasitate)

(6) sa se sacrifice (fie alegand o solutie ce ii este lui personal defavorabilafie alegand a oferi propria persoanadreptsolutie la dilema etica.

(7) sa ignore faptul de a fi in decizie fara a se retrage (lipsa de raspundere, indiferenta, lipsa de responsabilitate, lipsa de respect, egoism)

MODEL DE DECIZIE ETICA

1. Realizati observatiamoralitatii vietii sociale, profesionale, etc. (observatie)

2. Identificarea prezentei unei dileme etice: valorile etice sunt in contradictie aducand oamenii in dezbatere si in controversa asupra binelui (nu exista o dilema in unanimitate) (identificareadilemei etice) Ex. avort

3. Identificarea valorilor morale, principiilor, imperativelor care sunt in joc in dilema etica siseparararea lor de alte valori, principii (ex. imperative morale de imperative legale, profesionale) (identificarea valorilor morale si sortarea lor ceea ce permite separareadilemelor (dilemele etice de dileme legale, profesionale, deontologice): dreptul la viata, a face bine, non-‐maleficenta (fat), dreptul la libertate, autonomie, a face bine, fidelitate (mama): dilema etica si legala

4. Constructia balantei etice si deliberarea asupra valorilor: de fiecare parte (pe fiecare taler al balantei) se pun valorile etice/morale corespunzatoare convingerilor oamenilor. A se evita formarea de false dileme, amestecarea valorilor de o alta natura de dilema precumdilemele etice de dileme legale, profesionale, deontologice, etc. (false solutii). (deliberareasupra valorilor morale): dreptul la viata (fat)/dreptul la libertate (dilema legala) si a face bine, non-‐maleficenta (fat)/fidelitate, datorie

5. Atasati fiecarei valori morale actiunea corespunzatoare (deliberare asupraactiunilor): a face bine, non-‐maleficenta = a nu face avort

fidelitate, datorie = a face avort

5. Se cantarescvalorile si actiunile asociate sub raportulbinelui. Dilema esterezolvatadoar daca alegereamorala este (1) acceptata de catre toti cei asupracarora isi face efectele (2) nu genereaza injustitie (alegerea/deliberarea alegeriibune, corecte) Dilema etica a avortului cel mai probabil nu are solutie dar a primit o solutie (in general acceptata) dilema legala a avortului

6. Argumentati decizia luata: prezentati argumentele care au stat la baza decizieicatre toti cei implicati (argumentare)

7. Se verifica validitateasolutiei gasite prin acceptul contradictorialitatii, observarearezultelor daca in timp confirma, frecventa cazuisticii rezolvate si a conflictelorposibile generate; asumati responsabilitateapentru decizia luata (verificareavaliditatii deciziei)

8. Continuati observatiamoralitatii vietii sociale, profesionale, etc. (observatie)

MEDIC MEDIC

PACIENT PACIENT

Tip dilema

Erori frecvente in analiza dilemelor etice, alegereasolutiilor si formularea deciziei etice

1. Falsa dilema (falsa alegere):a) Solutii necomparabile prin folosirea in balantaetica a argumentelor

necomparabile ce apartin fiecare altui tip de dileme (ex. deontologica, juridica/legala, profesional-‐stiintifica); amestecarea lor si folosirea nesortatagenereaza o falsa solutie, problemele ramanandnesolutionate de ambeleparti.

b) Solutia imorala este o falsa dilema care conduce la o solutie imposibilaintrucat dilema nu trebuia sa fie intre a alege intre bine si rau ci intre douasolutii ale binelui dar neunanimeori contradictorii : ex. a face bine v. a nu respecta valoarea vietii (astfel binele unuia va avea ca pret viata altuia)

c) Solutii morale intre care nu exista contradictie si astfel nu constituie o dilema: agentul are de ales intre doua solutii etice ce respecta deopotriva valorilemorale si principiile etice

2. Falsa dihotomie (neidentificarea tuturor solutiilor) • Ex. dilema lui Euthyphro: Este cel corect bun pt. ca este corect sau pentruca respecta regulile?

Posibile erori de constructie a dilemei

Solutii ce nu se afla in contradictieSolutii necomparabile: amestec valori legale si etice, etc.

Falsa/false solutii Falsa dihotomie

Solutia imorala: raul inaintea binelui

O persoana are cancer si este cunoscuta de vecini cu aceasta boala. Nu arecopii.La un moment dat vecinii isi dau seama ca nu au mai vazut-‐o de cateva zilesi speriati cheama politia: este gasita cu venele taiate, comatoasa dar incain viata.Este preluata in urgenta si internata in viata dar ramane in coma prinencefalopatie anoxica si este pusa pe ventilator pentru a i se sustinerespiratia.Medicul curant nu intrevede o ameliorare si se intreaba daca nu ar trebuisa intrerupa ventilatia asistata pentru a da curs dorintei initiale a pacienteide a muri.A INTRERUPE VENTILATIADreptul la libertate, la autodeterminareA nu face rau (non-‐maleficenta)*Respectul persoanei (autonomia)

A NU INTRERUPE VENTILATIA Dreptul la viataA nu face rau (non-‐maleficenta)**DatoriaFidelitate

•Considerand ca viata in aceastasituatie este raul

** Considerand ca moartea este raul iarviata este binele

Dar daca motivul intreruperii este dispozitiamanagerului de a rentabiliza sectia care are costuri ce nu mai pot fi suportate de catrespital altfel decat prin reducerea programelor de preventie? Ce se schimba?

A INTRERUPE VENTILATIADreptul la libertate, la autodeterminareDreptul la ingrijire medicala (al altora)A nu face rau (non-‐maleficenta)*Respectul persoanei (autonomia)

A NU INTRERUPE VENTILATIA Dreptul la viataDreptul la sanatateA nu face rau (non-‐maleficenta)**DatoriaFidelitate

•Considerand ca viata in aceastasituatie este raul

** Considerand ca moartea este raul iarviata este binele

Cum stim ce estemoral?

ABORDARE NON-‐RATIONALAqDorintaqObedientaqObisnuintaq Imitatieq Intuitie

ABORDARE RATIONALAq Teoria virtutii: grecii antici, religia: binele se afla in excelenta de caracter, in

virtutile de caracter; facem bine cand suntembuni si suntemmai buni pemasura ce facemmai mult bine; putem invata sa fim buni sau si mai buni prinmodelarea caracterului/virtutilor pt. a produce maimult bine

q Teoriile datorieiq Datoria in exercitiul drepturilor, J. Locke: binele se afla in respectarea

drepturilorq Datoria fata de exercitiul datoriei ca principiu unic al moralei, Imm. Kant,

(universalitatea actiuniimorale devenita lege, respectul umanitatii): binelese afla in exercitiul datoriei

q Datoriamaxima, prima facie, WD Ross: binele se afla in exercitiul datorieimaxime

q Datoria fata de rezultatul cel mai favorabil (consecintialismul) si spreproducerea celei mai mari cantitati de bine (de fericire) distribuitacatre cat mai multi oameni cu costurile cele mai reduse (utilitarianism, utilitarism): binele se afla in rezultatul cel mai favorabil si buna utilitate a rezultatului(implinirea binelui comunitar)

q Teoria principlismuluiBinele se afla in practica unitara a unor principii ale moralitatii: bineleregasit in reuniunea a 4 principii: beneficenta, non-‐maleficenta, autonomie si justitie (principiile bioeticii)

Datorie(obligatiemorala)

Datorie(obligatiemorala)

Valori (personale, culturale)

Teorii ale virtutii (cum trebuie safim?)

Rezultate

Comportament,gandire, actiune

Teorii ale datoriei (ce trebuie sa facem?)

Teorii Deontologice ale datoriei :-‐datoria suprema catre datorie-‐datoria ipotetica -‐prima facie-‐

Teorii Teleologice ale datoriei :-‐consecintialism, utilitarianism

Principlismul (principiilebioeticii)

SocrateVirtutea este cunoastere si astfel slabiciunea morala este o problema de

ignoranta iar nu de caracterPlaton (cele 4 virtuti cardinale)• Prudenta, intelepciunea (capacitatea de a discerne intre bine si rau,

alegerea actiunii potrivite) • Temperanta (echilibrul, moderatia si autocontrolul, toleranta in raport cu

ceilalti) • Curajul (fizic si moral) • Justitia sau dreptatea (spiritul de dreptate, a detine/a lua pe cat merita, a

da altuia pe cat are dreptul, a lua atitudine fata de injustitie)

Pentru Aristotel omul actioneaza numai din vointa avand la baza ratiunea. Exista 12 perechi de virtuti opuse exprimand excesul si absenta virtutii

respective (ex. lasitate-‐nesabuinta) dar excelenta de caracter este o alegere rationala a mediei (doctrina mediei)

“Studiem pentru ca sa devenim mai buni iar nu ca sa stim ce virtuti avem, pentru ca altfel nu ar fi nici un castig din acest studiu” (NE 2.2)

1. TEORIA BINELUI DIN PERSPECTIVA ETICA VIRTUTII. Binele se afla in excelenta de caracter, in virtutea agentului

1.1 Etica virtutii in antichitate

1. TEORIA BINELUI DIN PERSPECTIVA ETICA VIRTUTII. Binele se afla in excelenta de caracter, in virtutea agentului

1.1 Etica virtutii in antichitate

1.1 Etica virtutii religioase1.1 Etica virtutii religioase. Celor 4 virtuti cardinale antice li se adauga cele 3 virtuti crestinecredinta, speranta, mila/iubirea (de aproape)) intrunind cele 7 virtuti teologice crestine

2.TEORIA BINELUI DIN PERSPECTIVA RESPECTARII DREPTURILOR SI A JUSTITIEI (JUSTETEI) ACTIUNII

Oamenii au drepturi (fundamentale -‐din nastere-‐ ori dobandite ). Aparareadrepturilorunui om implica indatoriri pentru altul (corelativitate).

J. Locke, sec. 17, a identificat 4 atributeesentiale pentru drepturile naturale: 1. naturale (adica date spre administrarede catre divinitate -‐preexistente), 2. universale (valabileoriunde)3. egale (pentru toti egale)4. inalienabile (nealterabile)

Dreptul la viata, sanatate, libertate si proprietate.Th. Jefferson, a intemeiat constitutia SUA pe

).Din aceste trei drepturi fundamentaledecurg in constitutia americana toatecelelalte drepturi: dreptul la proprietate, libera deplasare, libera exprimare, intimitate, libertate religioasa, etc.

Pentru definirea imperativului categoricKant a oferit 3 legi (maxime). Primele doualegi actioneaza ca premize, a treia drept concluzie realizandastfel un silogism . Impreuna definesc imperativul categoric, care reuseste astfel sa devina o constructielogica, rationala a principiului unical moralei actiunilor noastre:

Prima premiza (Prima maxima – principiul universalitatii): o actiune estemorala dacaintotdeauna si in orice conditii actiunea va fi consideratamorala de catre toti ceilaltioameni; actiunea devine astfel apta de a deveni o lege universala

A douapremiza (Maxima a doua-‐ principiul respectuluiumanitatii si demnitatiiumane) spune ca o actiune estemorala atata timp cat nu trateazaoamenii (nici pesine, nici pe ceilalti) mai ales ca pe simple mijloace pentru atingerea unui scop ci chiarca pe scopul in sine; actiunea indreptatamai ales spre beneficiul celuilalt si intr-‐o maimica masura spre propriul beneficiu

Concluzia (Maxima a treia-‐ principiul autonomiei) actionand in conformitate cu primele doua premizeagentul devine un legislator al legilor universale (“un membrulegislativ in regatul universal al scopurilor”). Respectul demnitatii umane se combina cu universabilitatea legii astfel incat agentuleste deopotrivacreator al legii, subiect al legii universale care actioneaza asupratuturor (inclusiv asupra sa) dar si suveran administrator al legii in deplina respectarea autonomiei si libertatii vointei sale si a celorlalti.

4. TEORIA ETICA PLURALISTA A DATORIEI (a datoriei maxime)4. TEORIA ETICA PLURALISTA A DATORIEI (a datoriei maxime) seintemeiaza pe existenta coexistentei mai multor indatoriri/obligatiidintre care doar una devine prima facie (obligatie absoluta, datoriamaxima),WD Ross (1877-‐1971)Ross a considerat ca intr-‐adevar morala se refera la exercitiul datoriei

dar dupa el nu exista numai o singura datorie (catre datoria insasica la Kant) ci in fiecare caz se manifesta deopotrivamai multeindatoriri dintre care doar una (prima facie) devine o datorie sprea fi implinita(datoria maxima). Aceasta se va alege de fiecare data priin intuitionism moral.

1. Fidelitate 2. Reparatie3. Gratitudine4. Non-‐maleficenta 5. Beneficienta6. Auto-‐perfectionare7. Justitie (dreptate)

5. TEORII ETICE CONSECINTIALISTE. BINELE COMUNITAR. RAPORTUL COST-‐BENEFICIU5. TEORII ETICE CONSECINTIALISTE. BINELE COMUNITAR. RAPORTUL COST-‐BENEFICIU

TEORIILE CONSECINTIALISTE se numesc teleologice si se considera a avea un profund caracter aplicativ fata de teoria bazata pe datorie, fata de care se situeaza in opozitie.O fapta cu consecinte bune este morala; o fapta cu consecinte rele esteimorala. Daca fapta poate distribui aceeasi cantitate de bine catre maimulti oameni (preferabil cu costuri minime) este mai bunadecat atucnicand distribuiebinele catre o singura persoana.Evaluarea moralitatii comportamentului uman pe baza unei analizecost-‐beneficiu a consecinteloractiunilor/inactiunilornoastre.

Astfel o actiune este morala (corecta/dreapta) atunci candconsecinteleactiunii sunt mai mult favorabile decat nefavorabile.

Analiza cost/beneficiu:1.determinarea tuturor consecintelebune si rele ale unei actiuni2.totalul consecintelorbune > totalul consecintelorrele

Exista 3 teorii consecintialiste:• Egoismul etic : o actiune este morala atunci cand consecintele actiunii suntmai

mult favorabile decat nefavorabile pentru persoana care indeplineste actiunea)

• Altruismul etic : o actiune este morala atunci cand consecintele actiunii suntmai mult favorabile decat nefavorabile pentru celelalte persoaneoricare alteledecat cea care indeplineste actiunea)

• Utilitarianismul: o actiune este morala atunci cand consecintele actiunii suntmai mult favorabile decat nefavorabile pentru toata persoanele

Filozofia utilitariana (Jeremy Bentham 1748 -‐1832, John Stuart Mill 1806 –1873)sustine ca actiunea dreapta/corecta/moralaeste actiunea care “produce cea mai mare cantitate de bine pentru cat mai multi oameni”.

Jeremy Bentham 1748 -‐1832

John Stuart Mill 1806 –1873

5. TEORIA BINELUI PRIN PERSPECTIVA RESPECTARII PRINCIPIILOR MORALE (PRINCIPIILE BIOETICII)

5. TEORIA BINELUI PRIN PERSPECTIVA RESPECTARII PRINCIPIILOR MORALE (PRINCIPIILE BIOETICII)

1. Beneficenta2. Nonmaleficenta3. Autonomia4. Justitia (dreptatea)

Conceptul largit de beneficenta al lui William Frankena, 19641. A nu face rau (non-‐maleficenta) 2. A preveni raul3. A elimina raul cand se produce Conceptul ingust al lui J. Childress, 19754. A face bine

Autonomie: capacitatea de intelegere + capacitatea de voluntariat + capacitatea de decizie

Justitia: egalitate (catre toti la fel –cat dai?) si echitate (catre toti egal, impartial, non-‐discriminare –ce dai, cui dai?)

CODUL DE DEONTOLOGIE MEDICALĂ din 30 martie 2012al Colegiului Medicilor din România

MO nr. 298 din 7 mai 2012• CAP. I Principiile fundamentale ale exercitării profesiei de medic

1. ART. 1. Scopul şi rolul profesiei medicale. Întreaga activitate profesională a medicului este dedicată exclusiv apărării vieţii, sănătăţii şi integrităţii fizice şi psihice a fiinţeiumane.

2. ART. 2 Nediscriminarea3. ART. 3 Respectul demnităţii fiinţei umane ca valoare fundamentală a corpului

profesional.4. ART. 4 Primordialitatea interesului şi a binelui fiinţei umane asupra societăţii ori ştiinţei5. ART. 5 Obligativitatea normelor profesionale şi a celor de conduită6. ART. 6 Independenţa profesională7. ART. 7 Caracterul relaţiei medic-pacient, exclusiv profesională şi se va clădi pe respectul

acestuia faţă de demnitatea umană, pe înţelegere şi compasiune faţă de suferinţă.8. ART. 8 Obligaţia diligenţei de mijloace; decizia este corectă iar pacientul beneficiază de

maximum de garanţii în raport de condiţiile concrete9. ART. 9 Principiul specializării profesionale10. ART. 10 Respectul faţă de confraţi abţinându-se să-i denigreze ori să aducă critici cu

privire la activitatea profesională a acestora.

Dileme etice

• Dilema cercului de prieteni• Dilema medicului de ambulanta• Dilema societala: pestera, Heinz• Dilema informatiei interesului personal/interesulorganizatiei

• Dilema interesului personal/interesulpublic (Tarasoff, coreeaHuntington)

• Dilema concentrationala: interes propriu/interesindivid/comunitate

Dilema cercului de prieteni• A e prieten cu B si ei isi fac confidente

despre viata lor (ca orice prieten). B isidoreste o prietena. Vine sa ii spuna lui A ca a gasit o fataminunata cu care spera sa se casatoreasca iar A se bucura pentru el.

• A il intalneste pe B cu prietena lui care estesotia unui alt prieten al sau, C. Ce sa faca?1. Sa ii spuna lui A (ii spune adevarul si parerea

lui de prieten) pt. ca acesta sa renunte: A se vasupara si f. probabil il va evita si chiar daca nu se va supara, cuplul nu il va mai recunoaste ca prieten pt. ca a dorit despartirea lor

2. Sa ii spuna lui C: si acesta ii e prieten, poatechiar mai indreptatit sa cunoasca adevarul siastfel sa se produca o decizie: A nu il va mairecunoaste ca prieten pt. ca nu i-‐a spus lui maiintai (alegand intre prietenii) si pt. ca i-‐a distrus legatura. Posibil nici C.

3. Sa nu ii spuna lui A: il inseala ca prietenlasandu-‐l intr-‐o relatie despre care el nu stietot si nespunandu-‐i/ascunzandu-‐I adevarul la care era indpretatit fiindu-‐i prieten (doarprietenii isi spun adevarul)

4. Sa nu spuna la nimeni ca si cand nu ar sti: isiinseala ambii prieteni prin indecizie, lasitate, nespunerea adevarului si ii va pierde f. probabil pe amandoi prietenii B si C intrucat eiil vor considera egoist si nedemn de prietenialor pt. ca le-‐a ascuns adevarul.

Dilema medicului de ambulanta• A este prietena cu B. A este medic

pe salvare. B pleaca in delegatiesau asa spune. A merge la serviciusi are un caz in care il gaseste pe B intr-‐un grav accident, grav lovitavand nevoieurgenta de ingrijire. Alaturi de el in fata in si mai mare nevoiemedicala, practic fara sansadaca nu intervineurgent, o persoana feminina, C, din masina. Ce sa faca?– Sa il ajute pe A: este foarte posibil

ca C sa moara pt. ca are o urgentamai mare

– Sa o ajute pe C pt. ca are nevoia ceamai mare de ingrijire: poate vaputea sa o salveze dar cresc riscurilepentru A care poate muri datoritaintarzierii interventiei. Cum nu exista garantii ca va reusi sa o salveze pe C este posibil sa moaraamandoi abordand aceasta ordine.

– Sa ii abandoneze pe amandoipentru a se razbuna

Dilema societala: pestera• Mai multi oameni fug sa se salveze de o inundatie

urcand pe un deal. Intre ei este o gravida pe care cu totiio ajuta pe drum pentru a trece de locurile dificile. In urcusul lor recunosc o pestera cu o intrare crapata in stanca foarte ingusta, si se decid sa se strecoare inauntrupentru a se salva urgiei. Gravida se blocheaza la intrare. O imping si o ajuta sa intre inauntru. Apa creste mai multdecat credeau si incepe sa intre in pestera. Isi dau seamaca a fost o alegere gresita adapostirea acolo, pentru ca vor muri inecati. Ceea ce parea a fi salvator prin faptulde a fi impreuna acum apare a fi defavorabil, salvareadaca exista fiind legata de supravietuirea individuala. Se decid sa iasa. Din nou gravida se blocheaza la iesire atatadoar ca acum nu reusesc sa o deblocheze intrucathainele ude impiedica alunecarea. Gravida e impinsa sitipa de durere protejandu-‐si fatul. Apa creste iar unii din cei dinauntru tipa agitati si claustrofobi ca vor muri cu totii. Cineva are ideea sacrificarii gravidei pentru a puteaiesi si apoi a incerca o salvare individuala, Apa a ajunsintre timp pana la brau si continua sa creasca in doarcateva minute. Ce ati face?

• Ati sacrifica gravida eliberand intrarea? Da/NU.• In interesul ei a fost ajutata pe drumul de urcus ceea ce

poate fi considerata o contributie a societatii si aparemoral

• In interesul societatii poate fi sacrificata ceea ce poate ficonsiderata o contributie individuala fata de contributiasocietatii si astfel sa aparamoral?

• Ar fi moral ca dupa sacrificarea ei si dupa potop familiaei sa beneficieze de o justitie distributiva si sabeneficieze de o reparatie pentru sacrificiul ei? Li se cuvin aceste reparatii (ca un drept)? Amandoua? Niciuna?

Dilema informatiei interesuluipersonal/interesul organizatiei

• Un operator PC al carui serviciu are ca job sa monitorizeze email-‐urile (dar nu sa le citeasca); el afla din email-‐uri (citindu-‐le) ca un prieten si bun coleg de serviciu A are o relatie cu un alt prieten si bun coleg de serviciu B despre care stie sigur ca e casatorit si care, asa cum rezulta din email-‐uri, nu i-‐a spus inca lui A acest adevar. Ce safaca?1. Sa spuna sefilor, inseamna ca recunoaste ca a

incalcat confidentialitatea mesajelor si va fidat afara

2. Sa spuna lui A despre faptul ca B estecasatorit; este posibil ca A sa ii multumeascasi sa renunte la B dar de asemenea cei doivor putea considera ca le-‐a zadarnicit relatiasi sa continue realtia.

3. Sa ii spuna lui B sa renunte pt. ca este imoral, dar B ii va spune ca nu este treaba lui

4. Sa nu spuna la nimeni inseamna a nerespectadatoria de fidelitate fata de prietenul A care se va supara afland ca a putut sa il anunte sinu a facut-‐o (in plus actiunea imorala de a incalca intimitatea lor este deja petrecuta)

Dilema concentrationala: interespropriu/interes individ/comunitate

• Intr-‐un lagar de razboi se decide reducereacheltuielilor prin reducerea numarului de prizonieri. Medicul din lagar, prizonier si el este chemat pentru a I se oferi sansa de a salva cat mai multi dintre prizonieri si pesine daca alege chiar el pe cei ce vor fisacrificati dupa un ritm hotarat de catreadministratorii lagarului. I se spune ca dacava colabora va crea o sansa pentru cei maiputernici sa supravietuiasca si desigur vasupravietui si el pt. ca el face alegerilemereu. Iar daca nu alegem oricumreducerea va fi efectuata dar aleatoriu, probabil in final nu va supravietui nimeni, nici chiar cei mai puternici, si desigur, niciel

• Ce ar trebui sa aleaga? Unde este binele? • Sa colaborezeprotejandu-‐I pe cat mai

multi si sub orice mod cu putinta (darimplicit si a decide asupra unora ce vor fialesi spre pieirea lor)

• sa nu colaboreze (chiar daca mor totiinclusiv el)

• sa se sacrifice cerand eliminarea sa sisalvarea celorlalti

Dilema interesuluipersonal/interesul public (Tarasoff)

• Un tanar este o persoana cu un dezechilibru psihic cu o personalitate cu tulburare afectivacare considera ca a primitsuficiente dovezi de iubire din partea unei colege dar colegaconsidera ca nu a transmis dovezide iubire. Depresiv ca este respinssolicita ajutorulmedical de specialitate spunandmedicului ca daca va fi inca o data respins o vaomora pe colega. Medicul intelegeca ar putea sa spuna adevarul si sao faca.

• Este medicul obligatmoral sadenunte pacientulastfel incat sacontribuie la salvarea unei tertepersoane (tanara in cauza) sauobligatia samorala este de fidelitate fata de pacient cu oricepret?

BertrandRussell

“Morality? The infliction of cruelty with a goodconscience.”

ErnestHemingway

"I only know that what is moral is what you feel good afterandwhat is immoral is what you feel bad after.”

GeorgeBernard Shaw

"I never resist temptation because I have found thatthings that are bad forme never temptme.”

ImmanuelKant

Morala nu este doctrina care ne invata cum sa devenimfericiti, ci cum sa devenimdemni de fericire.

Albert Einstein Ceamai importanta activitateumana este efortulde a aducemoralitate in actiunilenoastre. Echilibrul nostru sichiar existenta noastra depind de aceasta. Numaimoralitatea in actiunile pe care le intreprindempoateaduce frumusete si demnitate vietilornoastre.

Apreciati care este perspectiva filozofica a teoriei binelui in cazul fiecarui aforism celebru.

Dileme etice medicale

• Medicul are de rezolvatmultiple dileme pe care I le prezinta pacientul precum dileme profesionale, etice, deontologice, legale.

• O dilema etica medicala este o dilema etica in practica medicala, la patul bolnavului, in ingrijireamedicala si/sau cercetarea stiintifica a bolnavului.

• In general o dilema etica medicala este o dilemacoomplexa care asociaza aceste tipuri de dilemecare uneori poate include conditionalitati precumalocarea resurselor limitate sau binele comunitar.

Caz 1• DoamnaV de 29 ani este descoperita cu epilepsie. Se afla in evidenta

medicului de familie. Pacienta este singura cu fetita ei, se ocupa de fetita pe car eo duce la gradinita, are o cariera profesionalade succes, s-‐a inscris la un noumasteratpentru a se autodezvolta. Medicul este in admiratia acesteimame care isi creste copilul singura si in acelasi timpare succes profesional si isi exprima entuziasmul. Tanara admite ca ii este greu dar ii spune ca nu ar putea reusi sa faca atat de multe faracarnetul ei de conducere si masina pe care se bazeaza.

• Medicul devine ingandurat afland ca are carnet pentru ca se gandesteca ar putea avea o criza la volan si astfel sa moara, ea, fetita si poatealtepersoanenevinovate.

• Se simte dator sa anuntepolitiei cele aflate . Este moral sa se gandescala binele ei sau la binele celorlalti? Resimte o datorie fata de ea si simteca ar insela asteptarea si increderea ei daca ar denunta-‐o: viata ei s-‐arschimba si el ar fi autorul acestei schimbari ce nu ar aducebine in viatapacientei sale, poate chiar din punct de vederemedical legat de boalaei.

• Ce sa faca? Sa anunte? Sa nu anunte?

Domnul BU, un vaduv de 85 ani este diagnosticat de 10 ani cu Alzheimer. Acesta este lipsit de autonomie. Starea sa clinica s-‐a deterioratmult in ultima vreme si nu-‐si mai poate controlamiscarile gurii , astfel s-‐a incercat hranirea prin tub nasogastric dar acesta a smuls in repetateranduri sonda; se indica plasarea chirurgicala a unui tub de alimentare gastric fara de care persoana se va emacia si va deceda.

Familia sa este alcatuita din 3 copii: unul dintre ei doreste continuarea ingrijirii (si este cel care l-‐a ingrijit pe acest parinte tot acest interval); al doilea care este cel ce a sustinut financiaringrijirea medicala timp de 10 ani gandeste ca tatal lor nu si-‐ar fi dorit continuarea ingrijirii intr-‐o astfel de situatie, se gandeste si la costurile medicale dar si la lipsa demnitatii tatalui hranitprin tubul plasat intragastric. Al treilea copil, doreste sa nu se amestece spunand ca el nici nu a ingrijit si nici nu a sustinut financiar astfel incat nu are nici un drept sa spuna nimic dar ca e de acord cu orice solutie se va hotara.

• Ce are de facut medicul?• a. Sa asculte de primul copil, cel care a ingrijit, considerand ca acesta are dreptul de a decide • b. Sa asculte de al doilea copil, cel care a sustinut financiar, considerand ca acesta are

dreptul de a decide mai ales ca de la el va veni plata costului interventiei actuale• Sa nu asculte de nici unul dar sa efectueze interventia protejand sanatatea si viata

pacientului• So solicite rezolvarea la notar sau la tribunal a acestui diferend (pe cale juridica) si apoi se va

supune hotararii legale

Raspuns• Pacientul este lipsit de autonomie. Montarea sondei este

indicata pentru supravietuire. Medicul are datoria de a protejasanatatea pacientului si sa manifeste cel mai inalt respect fata de viata umana (Decl. de la Geneva, 1948).

• Are consimtamantul unuia dintre apartinatori ceea ce legal ii este de ajuns.

• Este recomandabil sa solicite familiei o decizie comuna in timpulavut la dispozitie (nu este o urgenta in acel moment); un consens familial este necesar pentru intrunirea unei vointeunice a familiei, un acelasi nivel de asteptare din partea familiei, o unitate a familiei in jurul celui bolnav astfel incat sa poataconstrui o alianta terapeutica cu familia (daca nu se poate cu pacientul lipsit de autonomie) dar si in jurul pacientului.

• Daca decizia ramane separata, nearmonizata, atunci va procedain sensul respectarii valorilor morale profesionale, a declaratieide la Geneva, juramantului Hipocratic si codului deontologicnational.

Caz 3• Un om fara adapost este internat de urgenta in spital, din

strada. Este o persoana fara adapost. Se pune dg. de osteomielita gamba, stare toxico-‐septica si diabet.

• La internare omul pare a nu fi in deplinata autonomie: e recalcitrant, arunca cu urina in asistente, murdarestecu fecaletotul in jur, este agitat si vorbeste foarte urat. Unii ii cermedicului externarea considerand ca atitudinea lui esteinsuportabila. Altii ii amintesc ca datoria sa este sanatateapacientului sau si ca daca il va externa decompensat probabil vamuri cu atat maimult cu cat nu are resursepentru a-‐si procuraantibioticele si insulina. Unii spun sa fie legat dar se teme ca arputea fi vazut pacientul legat si aceasta ar putea fi gresitinterpretat.

• Ce sa faca?

Caz 4Doamna V.A. de 76 ani cu diabet tip II insulino-‐independent este internata cu gangrena la primele 2 degete de la piciorul drept. Locuieste singura si nu i-‐au placut niciodata doctorii. Primeste antibioterapiei.v fiind internata in spital de o saptamana pentru asanarea infectiei de la degete dar fara raspuns. Mai mult chiar incepe sa prezinte ascensiune febrila si alterarea starii generale. Medicul infectionist se consulta cu un chirurg care recomanda amputarea degetelor afectate pentru a evita socul toxico-‐septic. La aflarea recomandarii medicului pacienta ii spune ca nu i-‐au placut niciodata medicii si ca acum cu atatmai putin, ca nu doreste interventia pentru ca nu stie exact ce se va intampla cu degetele amputate, soarta degetelor ei fiind pentru ea foarte importanta. I se spune ca vor fi probabil incinerate. -‐Si apoi ce se va intampla cu ele, intreaba ea? Vor fi indepartate din spital. -‐Adica aruncate la gunoi pe undeva, nu-‐i asa, intreaba pacienta? Probabil ca da, raspundemedicul. -‐Atunci nu vreau sa ma operez: stiam eu ca nu pot avea incredere in voi medicii. Vreau sa plec acasa. Refuza interventia si solicita externarea pentru a pleca la domiciliu unde doreste sa ramana cate zile maiare.Ce sa faca medicul?1. Sa tina cont de decizia pacientei si sa o externeze sub semnatura dupa cum i s-‐a solicitat2. Sa nu tina cont de solicitarea pacientei, sa o declare lipsita de autonomie si sa o sedeze pentru a o

opera fara consimtamant dar spre binele ei precum si spre binelemedicului insusi care daca ar semnaexternarea pacientei ce ar putea muri acasa ar putea fi acuzat de lipsire de ingrijirea unui bolnav ceavea nevoie de ingrijire (poate chiar de urgenta) caz in care ar putea avea raspundere juridica

3. Sa nu ii amputeze degetele dar sa o pastreze in spital sub antibioterapie chiar daca pacienta solicitaexternarea si la nevoie chiar sa o lege

Raspuns• Persoana pare sa fie lipsita de capacitatea de a intelege ce i se intampla si respectiv

ca va puteamuri. Pare sa puna soarta celor 2 degete deasupra vietii sale. Nu are nici un motiv rational pentru a dori sa aleaga neefectuarea tratamentului orimoartea si pe care sa il fi prezentat justificandcalitatea redusa a vietii, etc.

• Pare sa fie lipsita de autonomie adica (1) lipsita de voluntariat, (2) fara capacitateasa inteleaga ce I se intampla si ce I s-‐a recomandat si de ce I s-‐a facut aceastarecomandare dar si (3) fara capacitatea de a lua o decizie in scopul de a-‐si protejacel mai bun interes al sau (care este viata –cu atatmai mult cu cat interventia nu este mai riscanta decat noninterventia).

• Medicul are datoria de a explica inca o data cu blandete pacientei aducand toateinformatiile necesare astfel incat sa-‐si sustina cu calm in fata pacienteirecomandarea profesionalace are ca scop binele pacientei si va trebui sa incerce sao faca pe pacienta sa intelaga acest fapt. In acest sens poate apela la un psihologsau la un alt coleg, o alta persoana in care pacienta poate avea incredere.

• Daca este lipsita de autonomie, medicul are atunci datoria sa obtinaconsimtamantul actuluimedical de la apartinatori (daca exista). Daca nu existaapartinatori va intrunio comisie care va sustine (1) lipsa autonomiei (daca aceastaeste reala) (2) indicatia de operatie si cu acest aviz consultativ, medicul curant (care este in raspundere) va decide spre a proteja cel mai bun interes al pacientului, in cazul de fata va interveni.

• Daca este o urgentamedicalamedicul are obligatia sa actioneze spre binele

curs 2_2015

Documents

Transcript of curs 2_2015