CURSUL 2 Medicul : Metode de rationament medical. Dualismul umanism-competenta in practica medicinii. Luarea deciziilor in practica medicala. Evaluarea riscurilor. Eroare si greseala. Alea terapeutica. Pacientul: adresabilitate si complianta la tratament, dorinta pacientului (cel mai bune interes al pacientului), autonomia, alocarea resurselor limitate , etica cercetarii. Cazuri Prof. univ. GC Curca

Discipl. Medicina legala si Bioetica, UMFCD Bucuresti

MEDICUL : Metode de rationament medical. Dualismul umanism-competenta in practica medicinii. Principii etice si deontologice ale practicii medicale. Cercetarea pe subiect

uman. Luarea deciziilor in practica medicala Ce apropie stiintele vietii (ex. medicina) de stiintele juridice?

Sunt stiinte: studiu sistematic al cunoasterii bazat pe explicare si predictie cu caracter aplicativ, cu privire la lumea inconjuratoare. (cunoastere-rationalitate-explicativ)

Privesc omul: organizarea si structurarea, functionarea si disfunctia organismelor vii vs. interrelatiile umane, organizarea societatii si buna sa functionare, stabilirea normelor de convietuire care privesc echitatea si justitia

Studiaza sisteme care sunt in interactiune (biologic, societal), binele individual si binele public, respectarea drepturilor fiecarei persoane, egalitatea intre oameni

Repunerea in normalitate a functionarii acestor sisteme

Ce separa stiintele vietii (ex. medicina) de stiintele juridice?

In parte rationamentul stiintific al omului de stiinta din cele doua domenii

Stiintele biologice sunt in cautarea explicatiilor viului, stiintele juridice sunt in cautarea normarii, reglementarii juste si a aplicarii justitiei in societate

Ceea ce separa apropie

Metodele care stau la baza rationamentului (schema logica)

Cauta Preconditia Cauta Regula Cauta Concluzia

METODA INDUCTIVA

METODA DEDUCTIVA

METODA ABDUCTIVA

Toate pasarile care zboara sunt negre

Toate pasarile negre sunt corbi

Toate pasarile care zboara sunt corbi

Cunoastere

Fenomenele (faptele)

1866 legile lui Gregor Mendel > 1915legile Thomas Morgan (gena) > 1953 Watson si Crick ADN > 1987 Amprenta genetica Alec Jeffreys

deductiv

abductiv

ind

uctiv

MEDICUL Dubla natura a medicului: dualism umanism-empatie si dualims competenta-profesionalism

Umanism: benevolenta, beneficenta, iubirea de oameni (filantropia), interesul celui in nevoie se afla deasupra oricarui alt interes inclusiv a celui financiar (altruism) Sanatatea pacientului meu este principala mea indatorire, Declaratia de la Geneva, 1948

Empatie: dorinta de a impartasi suferinta celui in nevoie si de a-i oferi suport si rezolvare

Competenta: capacitatea de a se achita corespunzator de sarcina care ii revine in baza cunostiintelor, pregatirii si abilitatilor detinute. Competent: o persoana care are pregatire si abilitati intr-un anumit domeniu in care dovedeste autoperfectionare

Profesionalism:

Etimologic: : o persoana care lucreaza intr-un anumit domeniu, pe baza unei pregatiri pentru care este remunerat si care este membru al unei profesiuni (organizatii profesionale)

Conceptual: are la baza dreptul de libera practica > practica asupra altora > obligatii, responsabilitate mrala si legala > cod de etica, norme legale (drepturi)

manifesta respect fata de cel asupra caruia exercita practica (respectul dreptului la autodeterminare, respectul dorintei celui deservit, valorii sale)

manifesta competenta

manifesta integritate

valorizarea serviciului profesional prima facie-(calitatea serviciului prestat prevaleaza asupra prestigiul propriu ori a castigului personal -datorie si diligenta datorie extinsa-)

Profesionalismul presupune: -expertiza (competenta , cunoastere, abilitati si judecata de specialitate) -calitatea comportamentului si caracterului care insoteste expertiza Finalitatea actului profesionist:

Beneficiul celui caruia ii este util deasupra oricaror consideratii Implinirea datoriei materializata in valoarea serviciului

Profesionistul dovedeste auto-dezvoltare si auto-perfectionare spre implinirea propriilor standarde > propriul brand Expertiza: cunoastere si abilitati intr-un domeniu particular, ingust, in care putini au nivel de competenta, experienta si auto-perfectionare care le permite sa fie mereu la zi cu cunoasterea domeniului. Experienta unui expert este esentiala: de experienta proprie se leaga cunoasterea procedurilor si cazuistica. Pot exista multe persoane competente dar mai putini experti (ex. un ablsovent imediat dupa ce dobandeste dreptul de practica are competenta dar nu si suficienta experienta) . EXPERT: o persoana COMPETENTA intr-o ZONA PARTICULARA DE STUDIU (CE DOMENIU EXPERTAL?) care are dezvoltate cunoastere, abilitati si experienta (CE STIE? CE POATE?) ce ii permit CONTRIBUTII PROPRII (CE CONTRIBUTII ARE?) care il recomanda si pentru care are RECUNOASTERE (intre alti experti, notorietate publica) (CINE IL CUNOASTE?), pe care si le poate exprima ca opinii expertale argumentat cu obiectivitate si pastrandu-si independenta profesionala (CE OPINIE EXPERTALA ARE?) ce ii construiesc o AUTORITATE expertala (CU CE AUTORITATE?) pe care si-o manifesta sustinuta de un comportament ETIC, profesional, responsabil (ETICA PROFESIONALA?).

Se regaseste in centrul eticii medicale (studiul comportamentului moral in practica medicala)

Sfere relationale: medic-pacient; medic-medic; medic-societate

Imperative: morale

Constiinta proprie Valori morale sociale (etica virtutii, drepturi,

datoria, principiile bioeticii, etc.) Valori morale profesionale (Coduri)

legale

Relatia medic-pacient

Pacient

Suferinta

fiz./psih.

Drepturi, respect

Medic

Umanism, competenta

Drepturi, respect

Sistem m

edical

ELEMENTE ALE MORALITATII RELATIEI MEDIC-PACIENT

Drepturile cetateanului (omului) in relatie cu practica medicala:

1. Dreptul la viata

2. Dreptul la libertate,

3. Dreptul la un proces echitabil si acces liber la justitie

4. Dreptul la reproducere

5. Dreptul la ingrijire medicala

Drepturi ale pacientului ((Legea nr. 46/2003, legea drepturilor pacientului; legea 95/2006)

1. Dreptul pacientului la informatia medicala

2. Dreptul ala a consimti privind interventia medicala

3. Dreptul la confidentialitatea informatiilor si viata privata a pacientului/intimitate/secret profesional

4. Drepturile pacientului in domeniul reproducerii/dreptul la libertate

5. Drepturile pacientului la tratament si ingrijiri medicale/dreptul la sanatate

ELEMENTE ALE LEGALITATII RELATIEI MEDIC-PACIENT

Empatia - umanismul Datoria, diligenta Loialitatea-Fidelitatea Competenta -profesionalism

incredere

confidente

informatii

fidelitate

Protejarea unui tert

confidentialitate

Loialitatea (DEX, care isi indeplineste cu cinste obligatiile, devotat, sincer, fidel) Decurge din onorabilitate (DEX, demn de cinste, respectat, onorat, integritate) (a profesiunii si individuala) Fidelitatea (DEX, statornic, devotat, credincios) din respect si loialitate dar si ca o nevoia de securizare a relatiei medic-pacient (confidentialitate)

LOIALITATE

Dubla loialitate

Conflictul de interese

Model paternalist:

Bazat pe atitudinea

paternalista a medicului

(de inspiraie european)

Model informativ: bazat

pe autonomia pacientului

in relatie cu medicul (de

inspiraie american)

Model interpretativ

bazat pe autonomia

pacientului in relatie cu

medicul

Modelul deliberativ: bazat

pe dezvoltarea unei relaii

terapeutice (alianta

terapeutica)

Principiul etic

care prevaleaz

Beneficiena prevaleaz asupra autonomiei.

Autonomia prevaleaz asupra beneficenei Denumit i model tiinific, tehnic/tehnicist

Autonomia prevaleaz asupra beneficenei. Amndou coexist, autonomia este atenuata

fa de modelul informativ dar mai exprimata ca in

modelul paternalist

Beneficena se mpletete cu autonomia

Cine este in

decizie

Medicul Pacientul (medicul ofera

variante pacientului

lasandu-l pe acesta sa

aleaga in exprimarea

drepturilor sale civile

(medicul ca si consultant)

Pacientul (medicul se

coboara la nivelul de

intelegere al pacientului de

unde incearca cu valorile

acestuia sa ii recomande o

decizie acestuia medicul ca interpret)

Pacientul (medicul ridica

pacientul la nivelul sau de

cunoastere prin auto-

dezvoltare oferindu-i

training, cunoastere pentru

a-si cunoaste boala)

Riscuri, limitari Autonomie minimizata,

medicul este

reprezentantul pacientului,

malpraxis (minus pe

datorie de ingrijire: alege

sa faca ce nu era potrivit

pacientului sau)

Beneficenta minimizata,

malpraxis (minus pe

datoria de ingrijire: alege

sa nu faca decat daca i se

cere)

Interpretativ, bazat pe

psihologia si

intuitionismul mmalpraxis

redus (pacientul are

constiinta ca alegerile desi

sugerate de medic i-au

apartinut)

Consum de timp pacienti mai putini-, neadaptat

sistemelor de urgenta,

pacientul devine al unui

medic, asteptari maxime

(in caz de esec exista risc

de abandon al ingrijirii)

Modele ale relatiei medic-pacient

MEDIC

PACIENT

Tip dilema

Dilemele medicale sunt dileme complexe profesionale si etice Binele pacientului vs. binele in general Etica medicala, bioetica medicala

Principalele calitati pe care le asteapta societatea (pacientul) de la un medic sunt: Responsabilitate (fata de actele si deciziile sale) Independenta profesionala (dar in slujba celui mai bun

interes al pacientului dorinta pacientului-) Competenta (capacitatea de a se achita corespunzator

de sarcina care ii revine in baza cunostiintelor, pregatirii si abilitatilor detinute)

Disponibilitate (de a raspunde la chemarea pacientului, de a acorda asistenta de urgenta, etc.)

Justitie: exercitiul profesional echitabil, fara discriminare (Decl. Geneva, 1948)

Definitii care stau la baza notiunii de autonomie

Legea sanatatii mintale si a protectiei persoanelor cu tulburari psihice (legea 487/2002 republicata in 2012)

Art. 5 h) prin capacitate psihica se intelege atributul starii psihice de a fi compatibila, la un

moment dat, cu exercitarea drepturilor civile sau a unor activitati specifice (poate fi

stabilita de catre medic);

k) prin discernamant se intelege componenta capacitatii psihice, care se refera la o fapta anume si din care decurge posibilitatea persoanei respective de a aprecia

continutul si consecintele acestei fapte;

Competenta legala (competenta psihica) reprezenta capacitatea civila de exercitiu a

persoanei fizice si este acea aptitudine a persoanei fizice de a dobandi si exercita

drepturi subiective civile, dar si de a-si asuma si executa obligatii civile, prin incheierea

de acte juridice.

Capacitatea civila de exercitiu poate lipsi, poate fi restransa sau poate fi deplina. Poate fi

stabilita numai de catre o comisie psihiatrica.

Conform Codului Civil, persoanele lipsite de capacitate civila de exercitiu sunt:

-minorii sub 14 ani

-persoanele puse sub interdictie judecatoreasca (incapabilii). Lipsirea acestor persoane

de capacitate civila are ca scop ocrotirea lor in ce priveste incheierea actelor juridice.

Capacitatea psihica este umbrela sub care se regaseste autonomia.

Autonomia sta la baza capacitatii de exercitiu civila ceea ce in terminologia psihiatrica judiciara este sinonima cu competenta

psihica (competenta legala) a persoanei.

O persoana care are capacitate psihica se prezuma a fi autonoma

O persoana care ARE autonomie ARE competenta legala (capacitate de exercitiu civila)

O persoana care are capacitate psihica poate avea totusi autonomie limitata:

lipsa de voluntariat (auto-limitarea autonomiei)

lipsa de libertate, lipsa de informare (hetero-limitarea autonomiei)

O persoana lipsita de capacitate de intelegere si/sau de voluntariat si/sau de capacitate de decizie NU este autonoma.

Nefiind autonoma ea nu isi poate exercita drepturile civile si NU are capacitate de exercitiu civila/competenta legala/competenta

psihica.

O persoana care NU este autonoma NU are competenta legala

Capacitate psihica atributul starii psihice de a fi compatibila, la un moment dat, cu exercitarea drepturilor civile sau a unor activitati specifice

Autonomie

Drepturi civile

Competenta legala (psihica) de a exercita drepturile civile

Discernamant

Psihism

po

sibilitatea p

ersoan

ei resp

ective de a ap

recia co

ntin

utu

l si con

secintele

u

nei fap

te

Fata de o fapta anume

Functii psihice

Stare psihica

Cap

acit

atea

de

inte

lege

re

Cap

acit

atea

de

a f

i vo

lun

tar

Cap

acit

atea

de

de

cizi

e

Libertate Informare

Ce este cel mai bun interes al pacientului? Este acea decizie profesionala in care medicul ia in

considerare cu prioritate valorile si preferintele pacientului.

Pentru ca pacientul sa poata sa delibereze asupra propriilor sale valori, trebuie sa le cunoasca si astfel medicul cu veracitate sa ii prezinte optiunile profesionale si sa asculte pacientul atunci cand acesta isi manifesta valorile si preferintele.

Atunci cand aceste preferinte vin in conflict cu recomandarile medicului, medicul trebuie cu staruinta si beneficenta sa convinga pacientul cu privire la recomandarile profesionale dar la nevoie sa isi apere independenta profesionala.

Principii ale alocarii resurselor limitate

Egalitarian: Toti oamenii sunt egali (tratament egal): principiul loteriei, principiul primul venit-primul servit

Prioritarian: Prioritarianism (a favoriza pe cel vulnerabil sau fr anse): mai nti cei bolnavi, mai nti cei tineri, mai intai cei cu o contributie sociala mai mare

Utilitarian: Maximizarea beneficiilor (utilitarianism): eficienta salvrii vieii (numrul de viei salvate), prognostic si numrul de ani inc de trait

Instrumental: Promovarea si recompensarea utilitii sociale: valoarea instrumental, reciprocitatea

Criteriul medical

Principiul filozofic al distributivitatii in societate: societatea are o datorie catre indivizi iar indivizii au o datorie unii catre ceilalti.

1. Intr-un spital exista 100 de bolnavi cu o anumita boala care necesita o doza unica de 1 pastila si este eficienta 100%. Avem 50 pastile. Cunoastem ca acea pastila este singurul tratament, letalitatea este foarte ridicata spre 100%, iar doza terapeutica este standard de 1 pastila. Cum le dati?.

2. Intr-un spital exista 100 de pacienti dar in acest caz este nevoie de 2 pastile pentru salvarea unei vieti. Aveti 100 de pastile. Cum le dati?

3. Intr-un spital exista 100 de bolnavi din care 50 au nevoie de 1 pastila si 50 de 2 pastile. Aveti 50 de pastile la dispozitie. Cum le dati?

Declaratia Drepturilor Pacientului, AMA, Lisabona, 1981, amendata in 1995 si revizuita in 2005

In circumstante in care trebuie efectuata o alegere intre pacienti care se afla in competitie pentru o resursa terapeutica limitata, toti pacientii sunt indreptatiti la o justa procedura de selectie pentru acel tratament. Alegerea se va baza pe criterii medicale si va fi facuta fara discriminare.

Cele mai bune interese ale pacientului

Cel mai bun interes al pacientului reprezinta dorinta pacientului. Dorintele pacientului care sustin binele pacientului si starea sa de

sanatate in sensul ameliorarii ori vindecarii vor fi intotdeauna sustinute, promovate.

Importanta autonomiei pacientului Poate insa exista un conflict pe de o parte intre dorinta pacientului si

valorile sale si pe de alta parte valorile medicului sau ale corpului profesional

Medicul va alege intotdeauna promovarea si sustinerea sanatatii si vietii pacientului chiar impotriva intereselor sale personale dar nu va da curs dorintelor pacientului cat timp acestea incalca normele profesionale, normele de drept ori legale ori valorile sale morale (exceptie situatiile de urgenta in care medicul va proteja mai intai viata si sanatatea si doar apoi propriile sale valori).

Nimeni nu trebuie sa fie un mijloc al implinirii intereselor altuia. Medicul va starui sa isi protejeze independenta profesionala

(autonomia medicului)

RATIONAMENTUL MEDICAL 1. RATIONAMENTUL ANALOGIC Exista 3 forme de rationament analogic:

a. Prin automatism:

a. Regula: dupa cum trebuie sa facem (normare)

b. Unde: Unitati de Primiri Urgente, spitale de triaj

c. Util:ajuta medicii tineri in formare, ajuta in urgente, ajuta la triaj sau unde e nevoie de decizii rapide (media cazurilor)

d. Neutil:; se va evita pe termen lung ori in sectii in care ajung bolnavi cu dg. atipice, complicate, rare ori cu tratament individualizat

e. Riscuri: sablonizare, uniformizare , algoritmizare: creste eficienta in cazurile comune, pierde particularitatea

b. Prin comportament dictat:

a. Regula: dupa cum mi se spune (sau ce mi se cere)

b. Unde: sectiile medicale din spitale mai mici (cel mai frecvent din partea unui superior ierarhic ori profesional)

c. Util: ajuta medicii tineri in formare, ofera experienta profesionala a altuia, modelul de formare profesionala bazata pe model

d. Neutil: se va evita pe termen lung pentru a permite medicului independenta profesionala

e. Riscuri: tutela, modelul nu ofera independenta si solutie in orice caz ci doar in cazurile ce formeaza experienta altuia; impiedica experienta proprie

c. Prin obisnuinta:

a. Regula: dupa cum facem de obicei (regula locului sau regula scolii); sinteza celor anterioare

b. Unde: sectiile medicale din spitale mai mici (mai frecvent), etc. sau spitale mai mari dar cu rulaj mare de pacienti

c. Util: prin stereotipare ajuta medicul sa poata face fata unui numar mare de cazuri

d. Neutil: obisnuintele rationamentului se schimba greu; stereotiparea determina pierderea interesului, induce plafonarea profesionala,

e. Riscuri: cazurile atipice, particulare, devin o problema; singura care salveaza rationamentul acestui medic este auto-perfectionarea altminteri el nu se evolua (nu va depasi nivelul mediu plus)

2. RATIONAMENT FARMACOLOGIC (prin cunoasterea principiilor terapeutice si a biologiei organismului uman sub actiunea medicatiei)

Dg. si/sau tratamentul se bazeaza pe principiile terapeutice farmacologice, asa numita proba terapeutica.

Se adreseaza rezultatului/efectului: are ca scop ameliorarea iar nu vindecarea. Nu cauta etiologia. Nu vindeca dar trateaza efectul.Este adresat binelui apropiat (ex. durerea, febra in stari inflamatorii, etc.)

Riscuri: nu se trateaza etiologia si astfel boala poate reapare ori este tratata incomplet

3. RATIONAMENTUL FIZIOPATOLOGIC (prin recunoasterea bolii si a biologiei organismului uman in starea de boala)

Dg. si/sau tratamentul se bazeaza pe mecanismele bolii (fiziopatologie)

Se adreseaza mecanismului bolii in ideea in care tratand mecanismele dispar si efectele. Nu trateaza de la inceput rezultatele, efectele ceea ce pastreaza inconfortul pacientuliu destul de mult timp de la inceperea tratamentului. Nu trateaza etiologia (ex. antiinflamatoare in stari inflamatorii)

Riscuri: tratamentul nu este individualizat (se trateaza o boala iar nu un pacient); se pot manifesta riscuri iatrogene ori ineficienta terapeutica ca reactie individuala; antimodel bio-psiho-social in care se produce depersonalizarea tratamentului si a pacientului in cele din urma

4. RATIONAMENTUL BAZAT PE DOVEZI MEDICALE (medicina bazata pe dovezi)

Decizia medicala nu se bazeaza pe experienta personala sau experienta colectiva (ex. opinia profesionala a unui alt coleg ori profesor) ci pe o mai buna folosire a datelor actuale medicale pe care le pune la dispozitie stiinta medicala, referintele de specialitate, trialuri clinice, etc.

Considera ca nu sunt necesare anume virtuti ori anume calitati pentru a deveni un bun profesionist, un medic bun: oricine poate fi un medic bun cat timp este corect si complet informat; a fi un medic bun nu este o problema personala de auto-dezvoltare ci o problema de suficienta informare.

Riscuri: dovezi medicale inexacte > rationament gresit

dovezi medicale incomplete > cunoastere incompleta > rationament incomplete, dg. incomplet

temeritate profesionala

riscuri deontologice privind dreptul de libera practica- prin evitarea sugestiilor/opiniilor de cofraternitate apare riscul de a se gasi singur in fata bolnavului (fara ajutorul corpului profesional)

Riscurile in medicina se clasifica dupa: 1. Alegerea momentului terapeutic

2. Justificarea planului terapeutic (dg. si tratament)

3. Posibilitatea de control a actului medical

Decizia profesionala priveste diagnosticul si tratamentul cu manifestare prin actiunea de a ingriji sau non-actiunea de a ingriji (ex. a opera sau a nu opera).

Tratamentul este recomandat in conformitate cu ghidurile profesionale: ghidurile tempereaza actiunea individuala vs. experienta colectiva si aduc proba timpului asupra noutatilor profesionale)

In mod teoretic diagnosticul este singurul act medical lipsit de riscuri intrucat el presupune doar recunoasterea si atestarea realitatii.

In mod practic dg. poate include etape care sa conduca spre riscuri mai mari decat boala insasi si ca atare riscul diagnosticului poate sa depaseasca riscul abtinerii de la diagnostic.

Cat priveste tratamentul, intotdeauna presupune un risc.

RISCURI

ALEGEREA MOMENTULUI (CAND?): Oportunitatea diagnosticului si tratamentului

Riscul oportun (ca moment si ca indicatie)

vs.

Risc inoportun

JUSTIFICARE (DE CE?): Justificarea diagnosticului si tratamentului

Riscul justificat (legitim) si acceptabil (acceptat prin consimtamant informat)

vs.

Riscul nejustificat (nelegitim) si neacceptabil (neacceptat: refuzul autorizarii actului medical si a semnarii consimtamantului informat)

Criterii de justificare a riscului:

1. Actiunea medicala (tratamentul, etc.) salveaza de la un pericol real, important

2. Actiunea medicala (tratamentul, etc.) salveaza de la un pericol actual, iminent ce nu poate fi evitat altfel;

3. Valoarea bunului supus riscului depaseste valoarea prejudiciului ce s-ar produce: ex. viata vs. disfonia.

1. In ingrijirea medicala indicatia medicala prevaleaza asupra riscurilor (ex. operatia de apendicita pastreaza indicatia, cu toate riscurile ei, chiar daca riscul de deces este de peste 10 ori mai mare decat uzual cat timp pacientul s-a rpezentat tardiv: se va echilibra si apoi se va opera in incercarea de a da curs sanse la viata)

2. In cercetarea stiintifica insa este invers, balanta riscuri/beneficii are intaietatea asupra indicatiei profesionale

4. Balanta riscuri/beneficii in favoarea beneficiilor. Nu se accepta tratament medical fara beneficii pentru ca in acest caz orice risc care se manifesta apare nejustificat din pricina lipsei beneficiilor si astfel tratamentul nu are indicatie.

POSIBILITATEA DE CONTROL (CUM?)

Riscuri supuse normarii, previzibile: susceptibile de o evolutie anticipata

vs.

Riscuri nesupuse normarii, imprevizibile: se accepta doar atunci cand rezulta din situatii de urgenta, in caz fortuit sau in caz de forta majora

CRITERII DE APRECIERE CORECTA A RISCULUI

In aprecierea riscului se va tine seama de faptul ca:

in risc se afla pacientul iar nu medicul (respectul persoanei, demnitatea umana)

deciziile profesionale ale medicului se rasfrang asupra unei alte persoane (pacientul) ceea ce implica responsabilitatea actului medical

Raportarea riscului este obligatorie si ea se include in consimtamantul informat

Niciodata un risc fara un beneficiu real, cuantificabil, semnificativ mai important decat riscul

Riscul se manifesta inerent actului benefic si nu este un risc suplimentar.

Cu cat riscul este mai mare cu atat calitatea ingrijirii trebuie sa fie mai mare: procedura se poate opri fie din risc prea mare (mai mare ca beneficiul) fie din lipsa posibilitatii ingrijirii adecvate

Cu cat riscul este mai mare cu atat nevoia care poarta riscul trebuie sa fie mai mare (justificare/indicatie).

O stare de stabilitate functionala pune in indoiala oportunitatea riscurilor mari sau a celor letale (riscuri care apar nejustificate fata de acea stare)

Riscul se accepta intotdeauna doar in interesul bolnavului rezolvand o problema de necesitate medicala;

riscul trebuie acceptat liber si clar de catre bolnav,

riscul trebuie sa fie util si justificat;

riscul trebuie sa fie acceptat doar in lipsa unei alte alternative;

riscul trebuie sa fie fara efecte umane negative previzibile, asteptate;

In orice procedura cu risc privind sanatatea ori viata este

obligatoriu consimtamntul informat

EROAREA

Eroarea (de fapt) tine de natura actului medical, de natura lucrului in sine.

Eroarea de fapt este neimputabila.

Eroarea nu este urmata de reprezentarea subiectiva a consecintelor ei negative,

deoarece nu poate fi a prevazuta.

Erorile au la baza cunoasterea incompleta, falsa, determinate fiind de nivelul

cunoasterii medicale in general sau a unei reactivitati speciale a pacientului.

Intentiile unui medic sau actiunile sale insuficiente ori nepotrivite nevoii de

ingrijire medicala constituie o eroare atata timp cat se face dovada ca in

acelasi imprejurari acel medic a actionat dupa cum ar fi actionat orice alt

medic inzestrat cu acelasi nivel de pregatire si de pricepere precum a sa.

Eroarea apare in ciuda bunei-credinte (calitatea vointei) si a constiinciozitatii

medicului (diligentei), fie ca materializare a unui risc nenormat fie a

cunoasterii insuficiente a stiintei medicale

GRESEALA Greseala este o eroarea de norma (ce tine de lacune profesionale sau de atitudine profesionala).

Eroarea de norma este imputabila prin incalcarea ori nerespectarea normei. Greseala tine de domeniul constiintei profesionale si individuale: medicul are reprezentarea riscului (usurinta, temeritate) ori nu o are (neglijenta). Implica preluarea unor riscuri (in numele pacientului cu incalcarea autonomiei, dreptului la libertate, sanatate, viata, etc.) care se pot materializa asupra pacientului si care nu s-ar fi materializat daca pacientul ar fi fost pacientul altor colegi pentru ca acestia nu ar fi preluat/asumat riscurile respective (practica medicala inferioara unui standard de competenta si pricepere acceptat) Greselile pot fi comisive/omisive.

Intentiile unui medic sau actiunile sale insuficiente ori nepotrivite nevoii de ingrijire medicala constituie o greseala atata timp cat se face dovada ca prin modul de actiune acest medic ar fi actionat diferit fata de un alt medic inzestrat cu acelasi nivel de pregatire si pricepere care in aceleasi imprejurari date ar fi avut o alta actiune medicala, mai favorabila, respectiv decurgand din respectarea normelor profesionale pe care medicul in cauza le-a incalcat.

Greseala apare prin lipsa de constiinciozitate, de prevedere, superficialitate, neglienta, in relatie

individuala intre medic si pacient. Medicul care face o greseala dar care nu produce prejudicii sau cel care produce o greseala recunoscuta

dar a caror prejudicii le corecteaza, este exonerat juridic de responsabilitate. De asemenea este fara responsabilitate cel ce comite o eroare de fapt (spre deosebire de eroarea de norma care este imputabila).

Alea terapeutica

Alea (lat.= risc, incertitudine; vine din latina: Alea iacta est: Zarurile au fost aruncate (Gaius Iulius Cezar, citat de Suetoniu, pornind in traversarea raului Rubincon in campania din Italia impotriva lui Pompei, anul 49 i.H, campanie ce va deveni un lung razboi civil)

Alea terapeutica este un accident imprevizibil lipsit de vinovatie (in domeniul penal de ex. cazul fortuit) si consta in (1) agravarea subita a starii de sanatate a unui pacient urmare a unui tratament ori a unei actiuni medicale din motive care tin de pacientul insusi sau boli ale acestuia ce au fost ascunse sau nu au putut fi cunoscute in timpul util, (2) de medicatia ori tratamentul care manifesta interactiuni cu organismul ce nu sunt si nu au putut fi cunoscute ori anticipate (iatrogenie) sau (3) de cauze externe ce nu se afla in controlul medicului si se regasesc in afara controlului actului medical. In alea terapeutica nu se poate identifica greseala (de norma) a medicului.

Exprima faptul ca o data de pacientul a autorizat actul medical prin consimtamantul informat (informat fiind asupra riscurilor actului medical pe care il considera conform recomandarii profesionale ca fiind necesar si acceptat) zarurile ingrijirii medicale sunt aruncate.

In alea terapeutica intra:

1. Accidentele medicale (ex. anafilaxia care s-a testat si pentru care s-au aplicat masuri de preventie)

2. Afectiunile iatrogene (reactii adverse necunoscute ale medicatiei in general sau in particular fata de acel pacient)

3. Infectiile nozocomiale (infectii cu germeni de spital ubicvitari, ce nu pot fi sterilizati si sub actiunea carora se afla toti pacientii dar se imbolnavesc doar unii dintre ei a caror stare de imunitate este in mod particular scazuta)

CAZURI Cazul Tarasoff v. Regents Univ. California (17 Cal. 3d 425, 551

P.2d 334, 131 Cal. Rptr. 14 (Cal. 1976) In acest caz istoric, Curtea Suprema de Justitie a SUA a stabilit (ceea ce va

deveni o norma internationala de atunci) ca medicii care se ocupa de ingrijirea psihiatrica si psihologica au o datorie sa protejeze persoanele care sunt puse in stare de pericol de catre pacientii instabili psihic.

Prin extensie norma internationala a vizat toti medicii care trebuie sa apere un interes al unui tert ori un interes public sunt datori sa o faca intrucat interesul celui vulnerabil prevaleaza asupra interesului pacientului iar medicul are datoria sa rezolve dubla lolialitate in interesul celui vulnerabil.

Datoria ii da dreptul profesionistului sa actioneze pentru a instiinta victima de pericolul in care se afla fie individual fie prin intermediul autoritatilor fie ambele sau sa ia orice alte decizii care sa conduca spre instiintarea potentialei victime si salvarea ei.

Prosenjit Poddar a fost un student din India, Bengal la UC Berkeley. In 1968 participa la cursuri de dans unde o intalneste pe Tatiana Tarasoff. Au urmat mai multe intalniri; la una dintre ele Tatiana l-a sarutat pe Poddar. El a interpretat gestul ca fiind unul ce implica un angajament serios intre ei, in timp ce Tatiana a considerat ca a fost doar un gest de curtoazie fata de Poddar intrucat mai iese si cu alti baieti. Nu au mai urmat intalniri dar Poddar vazand ca Tatiana il respinge si iese cu altii a suferit o stare depresiva care a impus asistenta de specialitate.

La inceputul anului 1969 Tatiana a parasit Berkeley plecand in America de Sud. In timpul sedintelor de psihoterapie ce au urmat Poddar marturiseste medicului dr. Moore ca doreste sa o omoare cand va putea. Medicul solicita ajutorul politiei din campus opiniind ca Poddar sufera de schizofrenie. Politia intervine si il retine dar in verificarea care s-a dispus Poddar a fost considerat neviolent de catre alti medici responsabili, fiind eliberat. A intrerupt consultanta psihologica si psihiatrica.

In octombrie 1969 Tarasoff se intoarce la Berkeley si nu este anuntata de cele ce s-au intamplat. Pe 27 Octombrie 1969 Poddar o injunghie. In procesul ce a urmat Poddar a fost acuzat de omucidere impreuna cu medicul curant si alti membri ai administratiei Universitatii. Poddar a fost condamnat. A urmat apelul care a anulat sentinta pe motiv ca instanta a fost dezinformata. S-a dispus un al doilea proces care nu a mai avut loc, Poddar fiind eliberat cu conditia sa paraseasca definitiv pamantul american si sa se reintoarca in tara ceea ce a facut.

Politicile publice care promoveaza protectia caracterului confidential al relatiei medic-pacient in domeniul psihoterapiei trebuie sa tina cont de deschiderea acestei confidentialiti atunci cand se creaza pericol pentru altii. Privilegiul protectiv asupra relatiei se termina acolo unde incepe pericolul public (avocatul acuzarii).

Regulile pentru alte cazuri in viitor trebuie sa tina seama de predictia concreta spre violenta a fiecarui caz in parte si nu trebuie stabilite prin standarde profesionale obiective intrucat predictiile nu pot fi obiectiv relevante iar politia este in masura sa exercite protectie intr-o masura superioara fiecaruia dintre noi (avocatul apararii).

Cazul People of NY vs. Bierenbaum, un alt caz de crima, preia cazul Tarasoff si atentioneaza insa : Nici anuntul psihiatrului care atentioneaza ca are un caz cu potential Tarasoff si nici pacientul care spune prietenilor ca se afla intr-un tratament de specialitate nu constituie o baza legala suficienta pentru a deschide privilegiul protectiei relatiei medic-pacient (NY Times).

Canterbury v. Spence, 464 F.2d 772 (D.C. Cir. 1972). Fapte: Canterbury 18 ani se simte bolnav avand dureri lombare. Se

examineaza si se dg. o hernie de disc. Se propune operatia si acesta (inclusiv parintii) accepta. Dr. Spence nu ii spune riscurile operatiei. Operatia decurge bine dar in ziua 3 cand avand nevoi urinare se da jos din pat singur aluneca si cade, fracturand coloana si rupand montajul operator. Edem si paralizie cu reinterventie in urgenta. S-a ameliorat.

Da in judecata pentru ca nu a fost informat asupra riscurilor si spitalul pentru ca nu a pus bare de sustinere la paturi si nu a avut infirmiera disponibila.

Medicul se apara spunand ca nu exista norme pentru barele la pat si pentru a fi asistat cand merge la WC si pentru obligatia de a sustine toata informatia. Castiga pentru lipsa probarii neglijentei.

Intrebare: Trebuie un medic sa transmita informatii cu privire la riscurile unei interventii?

Regula : Da. Daca pacientul este autonom medicul este obligat sa ii transmita informatia relevanta care sa ii permita acestuia sa isi exercite drepturile cu specificitate dreptul la autodeterminare si sa il ajute pe pacient sa ia cea mai buna decizie in cel mai bun interes al sau.

In cadrul unui experiment realizat intre anii 1932 si 1972 pe 399 de barbati de culoare, Serviciul de Sanatate Publica al Statelor Unite a studiat efectele infectiei avansate cu sifilis, fara sa incerce sa-i vindece pe pacientii despre care se stia ca sunt bolnavi.

Subiectii alesi pentru experimentul de la Tuskegee au fost in cea mai mare parte analfabeti din cele mai sarace regiuni ale statului Alabama lipsiti de orice suport medical.

Pe langa examinarile medicale gratuite, voluntarilor li s-au oferit mese gratuite, iar famiile acestora si-au dat in cele din urma acordul pentru realizarea autopsiilor in schimbul unor ajutoare banesti pentru inmormantare, se precizeaza pe site-ul Universitatii Tuskegee.

Washington Evening Star: Pacienti cu sifilis au murit fara tratament . Cu aceste cuvinte studiul Tuskagee, unul dintre cele mai infame studii de cercetare a devenit cunoscut publicului si astfel un subiect de presa. Pentru 40 de ani Departamentul medical de Stat al SUA a condus un studiu in care oamenii au fost pe post de guinea pig, fara tratament adecvat, au murit de sifilis si de efectele acestuia. Studiul a fost condus ca prin autopsiere sa se determine care sunt efectele pe care boala aceasta le produce asupra omului.

Desi participantii la studiu au fost examinati de medici, nici unuia dintre ei nu i s-a spus ca fusese infectat cu sifilis. Ei nu au fost tratati dar li s-a spus in schimb ca sufereau de sange rau (bad blood).

In cele din urma, sifilisul a determinat la cei mai multi aparitia unor tumori sau unor boli de inima sau le-a provocat orbirea, paralizia si in final moartea.

In mai 1997, putinii supravietuitori ai experimentului au fost invitati la Casa Alba, unde presedintele de atunci al SUA, Bill Clinton, le-a cerut iertare in numele poporului american, pentru prima data cand o astfel de scuza publica este adusa la acest nivel propriului popor.

Catre sfarsitul anului 1972 doar 74 de subiecti mai erau in viata. Din cei 399 de subiecti, 28 au murit de sifilis, 100 de complicatii ale bolii, 40 si-au infectat sotiile iar 19 au dat nastere unor copii cu sifilis congenital.

1.8 miliarde de dolari despagubire: 37.000 USD la supravietuitori, 15.000 USD la mostenitori

"What was done cannot be undone. But we can end the silence. We can stop turning our heads away. We can look at you in the eye and finally say, on behalf of the American people: what the United States government did was shameful. And I am sorry. Bill Clinton, 1997

1972 in SUA Tuskagee, 1972, Jean Heller

1996, trovafloxacina (Trovan) in Kano, Nigeria 1. [http://en.wikipedia.org/wiki/Abdullahi_v._Pfizer,_Inc.]

2. Aceme Nyika, Ethics Coordinator, AFRICAN MALARIA NETWORK TRUST [http://www.amanet-trust.org/discuss/viewtopic.p]

In 1996 exista o epidemie de meningita in Nigeria, in care de altfel au murit 12.000 de persoane.

La fata locului lucrau medicii de la Medecine San Frontieres tratand cu cloramfenicol.

Pfizer a avut ideea de a testa o substanta noua, Trovafloxacina (o fluoroquinolona), comercial Trovan, in sp. din Tudun Wada, Kano, unul dintre cele mai populate spitale din lume.

Trovan face parte din aceeasi clasa cu Ciprofloxacina care nu produce efecte adverse.

Testarea s-a facut pe 100 copii cu meningita (lot 1) din care 5 au murit, altii suferind orbire, surditate, tulburari cognitive.

Altii 100 (lot 2) au primit ceftriaxon dar cu doze mai mici decat cele terapeutice: sase copii au murit.

Cercetatorul principal nigerian a fost acuzat ca a falsificat avizul Comisiei de Etica Nationale, Pfizer aparandu-se ca nu a stiut aceasta.

Supravietuitorii au dat in judecata Pfizer ceea ce a condus la 4 apeluri fara decizii.

In 2009 dupa 10 ani de lupta juridica Curtea de Apel a SUA a admis pe rol procesul.

Au urmat 4 incercari de aducere in faza de judecata, din care in 3 procesul a fost oprit, a 4-a este in curs.

Pfizer a fost acuzat

ca Trovan a adus mortalitate in plus

ca acesti copii nigerieni au fost cobai,

Ca au exploatat disperarea pacientilor si parintilor

Anomalii grave de recurtare a pacientilor care au intrat si a celor care nu au intrat in studiu

ca au fost lipsiti de singurul tratament cu efecte cunoscute si rezultate controlabile si pusi pe tratament cu o substanta necunoscuta, nesigura fara aviz si fara a fi necesar

ca nu au existat Consimtamant informat din partea parintilor,

ca au parasit zona epidemica inainte de stingerea epidemiei

ca daca e adevarat ca epidemia era stinsa la intrarea in zona atunci cu atat mai mult folosirea unei substante necunoscute apare ca un experiment lipsit de beneficii pentru pacient si aceasta inseamna ca Pfizer a venit in zona cu o agenda personala alta decat tratamentul propriu-zis

Ca influenteaza justitia care nu stramuta procesul in Nigeria si care se desfasoara in SUA

Pfizer s-a aparat invocand ca:

Trovan scade mortalitatea la 6% pe cand cloramfenicolul la 9.1%

fost solicitat sa intervina in epidemie si ca de fapt atunci cand Pfizer a intervenit deja boala trecuse

ca a primit sprijin guvernamental si din partea celor de la MSF

Ca nu existau comisii ori comitete de etica si ca singurul aviz era considerat autentic

Ca oamenii erau disperati, analfabeti, saraci si astfel un CI nu ar fi fost posibil

Ca epidemia era f. grava, existand f. multi participanti posibili si necesitand actiune viguroasa

Totusi unii pacienti s-au simtit mai bine dupa Trovan decat dupa cloramfenicol