Curs 12Infectille sistemice*Sindromul de raspuns inflamator systemic* Sepsisul*Socul septic*Insuficienta multiorganica* Endocardita infectioasaInfectii sistemice: definitiiBacteriemia: prezenta bacteriilor in sange, dovedita prin hemocultura, fara manifestari clinice sau cu manifestari usoare (febra moderata, frisoane)Fenomen tranzitor dupa traumatisme tisulare medii (extract' dentare), manopere medico-chirurgicale (endoscopii, avort terapeutic)Anihilata de capacitatea bactericida a sangelui (fagocitoza, activarea complementului, anticorpi specifici, retinerea bacteriilor incapsulate de catre splina)Septicemia: infectie sistemica severa, caracterizata prin prezenta persistenta a microbilor in sange, cu manifestari clinice sistemice severe legate de insamantarea sacundara a germenilor in diverse organe.Concept clasic, anatomo-clinic, cuprinzand: (1) poarta de intrare; (2)focar de multiplicare primar (poate coincide cu poarta de intrare); (3) bacteriemie persistenta; (4) focare septiceInfectii sistemice: definitii*Sindromul de raspuns inflamator sistemic (SIRS): consecinta unor afectiuni grave (pancreatita acuta, ischemie, politraumatism, soc hemoragic) manifestata prin asocierea a cel putin 2 dintre urmatoarele semne:Temperatura > 38°C sau < 36°CFC> 90/minFR> 20/min sau hiperventilatie cu PaCO2< 32mmHgLeucocite> 12000/mm3 sau < 4000/mm3 sau 10% celule imature (in absenta altor cauze)*Sepsis: SIRS + infectie confirmata (cel putin clinic) "sepsis" (Grecia antica): putrefactie, miros urat*Sepsis sever: sepsis + disfunctia unui organ sau hipoperfuzie sau hipotensiuneDisfunctie de organ: – Hipoxemie

– Debit urinar < 0,5m1/kg/ora – Tulburari de coagulare

– Acidoza metabolicaHipoperfuzie: acidoza lactica, oligurie, encefalopatie acutaHipotensiune: TAsistolica< 90mm/h sau scaderea > 40mmHg fata de valorile de baza*Soc septic: sepsis asociat cu hipoTA persistenta, desi umplerea vasculara este adecvata*Sindrom de insuficienta multiorganica (MOPS): sepsis+ insuficienta mai multor organe.Sepsisul: patogenieI. Agresiunea: germeni patogeni sau fragmente ale acestora (LPZ, ac. tekhoic)II. Raspunsul gazdei:- aparare prin mijloace nespecifice (bariere naturale)- apararea imuna nespecifica permite recunoasterea moleculelor straine (nonself); este asigurata de celule (macrofage tisulare, celule dendritice, leucocite, macrofage) si factori solubili (complement, citokine)- apararea imuna specifics (adaptativa): proliferarea LT si LB cu producerea de anticorpiReactia inflamatorie sistemica este consecinta activarii excesive a raspunsului pro-inflamator- conduce la activarea in cascada a sistemelor complementului, coagularii, kininei -> alterarea fosforilarii oxidative -> hipoxie -> insuficienta de organe.Sepsisul: etiologieI. Bacili gram negativi: E. coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, H. influenzaeII. Coci gram pozitivi: stafilococi, enterocociIII. Germeni anaerobiIV. FungiSepsisul poste fi declansat de o infectie generalizata sau localizata (bronho-pulmonar 40%, intra-abdominal 30%, urinar 10%)

1

Sepsisul este prima cauza de deces in unitatile de terapieintensiva; mortalitatea la o luna este de 20-60% Agentul etiologic se identifica doar in 50-70% dintrecazurile de sepsis!......rationament statistic si clinic+ experientaAtitudine practica in sepsis 1. Suspiciune de sepsisSimptome si semne evocatoare: febra, frisoane, alterarea starii generate, hiperventilatie, alterarea starii de constientaSimptome si semne mai putin obisnuite: hipotermie, insuficienta circulatorie acuta, encefalopatie acuta, sindrom hemoragipar, icter inexplicabil.2. Anamneza: date relevanteInvestigatii invazive, interventii chirurgicale, tentativa de avort, extract' dentare recente, tratamente parenteraleAfectiuni anterioare favorizante: intestinale, biliare, pelvine, valvulopatii, splenectomie, ciroza, neoplazii, imunodeficiente primare sau dobandite.3.Examenul clinicPoarta de intrare a agentului patogen: cutanata, urinara, biliara, digestiva, ORL, pulmonara, venoasa. !Uneori nu se poate identificaLocalizari secundare (metastaze septice): pulmonare, pleurale, hepatice, renale, cerebrate, osoase etc! Examinarile se repeta sistematic si se completeaza cu investigalli biologice si imagistice.4. Prelevarea hemoculturllor este obligatorie in orice suspiciune de stare septicemica inainte de institulrea oricarui tratament etiologic.+ examene microbiologice din toate produsele si excretiile patologice de la poarta de intrare si/sau metastazelor septice.+ investigatii functionale pulmonare, cardiovasculare, renale, hepatice, renale, hematologic.5. Evaluarea gravitatiiTeren: varsta, boli anterioareNatura portii de intrare si a metastazelor septiceStarea hemodinamicaStarea de constienta

Scorurile de gravitate: clasifica pacientii in grupe de gravitate cu utilitate metodologica, economica si prognosticaMortalitate 30-50% in sepsisul sever

SCOR KNAUS SCOR MODSICV

FC<_54/minPa medie <_49mmHgTahic. ventric. +/- Fibrilatie ventric.pH <7,24cu PaCO2<_49mmHg

TAs<90mmHg cu semne de hipoperfuzie perifericaUtilizarea inotropelor sau vasopresoarelorpentru mentinerea TAs>90mmHg

IRes FR<_ 5/min sau >_.49/minPa02 >_50mmHgVentilatie la 4 zile de insuficientaviscerala

Pa02< 60mmHgVentilatie artificiala

IRendiureza <_479mI/24ore sau<159/8hUree>_ 100mg/100m1Creatinina>_ 3,5mg/100m1

creatinina >_300umol/lDiureza< 500ml/24h sau < 180m1/hNecesitatea dializei

IHemHt<20%NL<1000/mm3Trombocite<20000/mm3

Ht<20%NL<2000Vmm3Trombocite<40000/mm3

IN Scor Glasgow>_ 6Scor Glasgow <_.6Aparitia brusca a confuziei

IHep Bilirubina >100umo1/1FAIc>3N

2

Sepsis: obiective terapeutice1. Resuscitarea cardio-respiratorie (ABC)2. Stapanirea procesului septic*Controlul chirurgical al focarului infectios*Terapia antimicrobiana3. Mentinerea echilibrului hemodinamic (supravegherea: TA, AV, FR, oximetrie, lactat seric, HLG, dtureza)*Hb>9g/d1*TA medie> 65mmHg*Sa02> 95% si PH> 7,2*Diureza> 50m1/h4. Combaterea tulburarilor de coagulare (plasma proaspata + heparina daca exista si tulburari de coagulare)5. Corectarea acidozei (bicarbonat in perfuzie)6. Terapia insuficientelor de organ7. Terapia suportiva8. Compensarea afectiunilor predispozante, preexistenteSepsis: principii de tratamentSpitalizare de urgenta in sectii de terapie intensiva Tratamentul insuficientei cardio-circulatorii*Corectarea hipovolemiei: lichide cristaloide sau coloidale*Corectarea dezechilibrelor functionale si metabolice - hipoTA: Vasopresoare: noradrenalina (0,3- 1,5ug/kg/min), dopamina (1->15 ug/kg/min)*Vasopresina in caz de soc refractar, dupa hidratare corecta si vasopresoare conventionale. Tratamentul insuficientei respiratorii*Eliberarea cailor respiratorii*Asigurarea ventilatiei (intubare endotraheala, ventilate mecanica)*Combaterea edemului pulmonar: Corticosteroizii (HHC 200-300mg/zi sau Dexametazona sau Metilprednisolon)Sepsis: principii de tratament Tratamentul insuficientei cerebrale:*controlul aportului de oxigen*combaterea HTic (manitol 20%, Dexametazon)*Combaterea convulsiilorTratamentul insuficientei renale*Compensarea volemica*Combaterea cauzelor (medicatie nefrotoxica, obstacolului urinar- cand este posibil)*Protezarea selectiva a functiei renale (dializa) Terapia suportiva *Kineziterapie respiratorie: drenaj postural, hiperinflatie manuala, tapotaj, aspiratie secreti traheo-bronsice*Prevenirea escarelor schimbarea pozitiei pacientului la 2-4 ore, utilizarea unor paturi speciale care sa scada presiunea punctelor de contact*Mobilizarea precoce- Pasiva: mentine mobilitatea articulara, tonusul muscular, intoarcerea venoasa- Activa (in pat)*Ingrijirea mucoaselor (ochi, cavitate bucala)*Nutritie- Necesitatile bolnavului cu sepsis: 25-30Kcal/kg/zi; proteine 1,2-2 g/kg/zi; glucide 50-70% din aportul energetic; lipide 10-15% din aportul energetic*Profilaxia suprainfectiilor (la nivelul accesului venos, sondei urinare, sondei de intubatie; prevenirea excesului de antibiotice)*Profilaxia trombozelor profunde - Heparina scade mortalitatea in sepsisul sever

3

– Compresia pneumatica intermitenta a membrelor inferioare in cazul contraindicatiilor heparinei (trombopenie, hemoragii active, CID, hemoragii intracraniene recente)*Profilaxia ulcerului de stress: blocanti H2*Suport psihicSepsis:principiiie tratamentului antimicrobianInitial ales empiric, in functie de etiologia cea mai probabila, in functie de teren, poarta de intrare, conditiile de aparitie, datele statistice*Se asociaza antibiotice bactericide sinergice*Administrare intravenoasa*Antibioticele noi cu spectru lag (Imepenem, Meropenem) pot fi administrate in monoterapieTratamentul se reevalueaza in functie de rezistenta agentului etiologic izolatEvaluarea eficientei tratamentului: evolutia febrei, a leziunilor portii de intrare, localizarilor secundare si a parametrilor biologici.

Antibiotic empiric in sepsisul comunitarPoarta de intrare

Etioiogie probabila Antibiotice de "prima intentie"

Cutanata Staf. Auriu, Str.A, coci anaerobi Aminopenicilina+Metronida zol+/-AG sau lmipenem

Urinara BGN (enterobacterii) 2 antibiotice dintre: C3g, Ag, F-quinolone

PulmonaraPneumococ, H. influenzae,Mycoplasma, Legionella

Aminopenicilina/Ceftriaxona + Macrolid

Digestiva BGN/ anaerobi/ enterococ Tazocilina/ carbapenem+/- AG

Genitala Streptococ B, BGN, anaerobi C3g/ F-chinolone + AG + Metronidazol

Antibiotic empiric in sepsisul nosocomialPoarta deintrare

Etiologie probabila Antibiotice de "prima intentie"

Cutanata Staf. Meti-R, B. piocianic, alti BGN Vancomicina +AG/ BL*

Urinara BGN, enterococ BL* + AG

Ventilatieartificiala

B. piocianic, alti BGN, stafilococi Carbapenem + Vancomicina

Chirurgiedigestiva

Enterobacterii, B. fragilis, B. piocianic, Candida

lmipenem-c I BL*+AG +metronidazol +/- Fluconazol

Catetervenos central

Stafilococ alb, BGN, fungi Vancomicina + C3g +/- Amfotericina B

*BL antipiocianic: Ceftazidim, Carbapenemi, Tazocilina

4

Endocardita infectioasa

Definitie: forma particulara de infectie sistemica cu evolutie nelimitata, in care focarul primar de multiplicare a germenilor este endocardulEpidemiologiea. Cardiopatii cu riscGrup A (risc crescut): proteze valvulare, cardiopatii congenitale cianogene, antecedente de endocardita infectioasaGrup B (risc mai mic): valvulopatii (IA, IM, PVM), bicuspidie aortica, cardiopatii congenitale necianogene, cardiomiopatie hipertrofica obstructivab. Poarta de intrareDentara: streptococi orali si negrupabili, HAECCEKCutanata: stafilocociUro-genitala: BGNDigestiva: enterocociEndocardita infectioasa: etiologie

Pe valvenative(%)

Pe protezevalvulare (%)

Steptococi si enterococi 55-60 30

Stafilococi 25 45Alte bacterii+ fungi 5-10 15-20Hemoculturi negative 10 5-10

Endocardita infectioasa: patogenieEndocardul este slab vascularizatGermenii grefati pe leziunile endocardice sunt greu accesibili fagocitozei din cauza retelei de fibrina, dar se elibereaza permanent in sange (! Hemoculturile pot fi recoltate indiferent de prezenta febrei)Etapele infectiei endocarditice1. Prezenta leziunilor initiate formate din depozite fibrinotrombocitare abacteriene2. Formarea vegetatiilor infectioase prin grefarea si multiplicarea germenilor la nivelul leziunilor initiale. Distrugerea valvelor prin ulcerare si perforare3. Extinderea infectiei la structurile vecine: ruptura cordajelor, abcese miocardice, fistule cardiace4. Extinderea infectiei la distanta- Prin embolii septice -> apar focare septice secundare- Prin diseminarea antigenelor si complexelor imune (AgAc) depunerea lor la nivelul vaselor mici -> apar leziuni vasculitice.

Endocardita infectioasa: tablou clinicCaracteristic: polimorfism clinic, deseori manifestari inselatoareDupa modul de debut poate fi:*Subacuta (forma clasica a bolii Oster): simptomele se instaleaza in saptamani, chiar luni inaintea diagnosticului*Acuta: instalare rapida, in cateva zilePoate debuta cu: febra prelungita, alterarea starii generate, AVC, purpura febrila, lombalgie febrila, artralgii, modificarea unui suflu cardiac, insuficienta cardiaca, splenomegalie, modificari ale FOManifestari:

Sindrom infectios Semne cardiace Manifestari extracardiace

1. Sd. infectios *Febra: "in platou", oscilanta, febricule; posibile perioade de afebrilitate spontane sau dupa diferite antibiotice administrate*Alterarea starii generate, astenie, transpiratii, paloare

5

*Splenomegalie (20-40%)2. Semne cardiace :*Mare valoare: aparitia unui suflu sau modificarea unui suflu preexistent; absenta suflului nu poate exclude diagnosticul*Insuficienta cardiaca (mai ales stanga)*Rar: pericardita, ischemie cardiaca, tulburari de ritm(BAV->! Abces septal in cursul endocarditei Ao)3. Manifestari extracardiace *Muco-cutanate (5-15%): Eruptii purpuro-petesiale Noduli Osler: rosu-violacei, durerosi, la nivelul pulpei degetelor sau palmelor *Placarde eritematoase palmo-plantare (leziuni Janeway)*Respiratorii: dispnee, infarct pulmonar endocardita tricuspidiana, rara)*Oculare: purpura conjunctivala, petele Roth*Reumatismale: artralgii, mialgii*Neurologice (15%): embolii, anevrisme arteriale, abcese, meningite, infarct sau hemoragie cerebrala*Renale: proteinurie, hematurie, uneori insuficienta renala

Endocardita infectioasa: diagnosticInvestigatii necesare:1. Hemoculturile = examenul principalEvidentiaza agentul etiologic in 90% cazuri (Franta)2. Echocardiografia; sensibilitate 70% in abordarea transtoracica si 90% in abordarea transesofagiana !Trebuie repetata3. Ex. urina: hematuria microscopica + proteinuria4. Markerii imunologici (pun in evidenta complexele imune circulante): factorul reumatoid, crioglobulinemia, scaderea complementului seric5. Alte examene: radiografia toracica, ECG, HLG, testele de inflamatie

Criteriile DUKE pentru diagnosticul endocarditeiEndocardita exclusa:

Diagnosticul diferential explica semnele clinice de endocarditaSau

Manifestarile dispar in absenta antibioticului sau dupa mai putin de 4 zile de antibioterapieSau

Leziunile histologice de endocardita sun absente la interventie chirurgicala sau la autopsie fara antibiotic

sau dupa mai putin de 4 zile de antibioticEndocardita posibila:Semne clinice evocatoare pentru endocardita, dar care nu indeplinesc criteriile de endocardita certa sau endocardita exclusa.Endocardita certaa) Criterii histologiceMicroorganisme evidentiate prin cultura sau la examenul histologic al unei vegetatii sau abces intracardiac sau vegetatie sau abces intracardiac cu aspect histologic de endocardita evolutiva.b) Criterii clinice: 2M sau 1M + 3 m sau 5m*Criterii majore (M):Hemoculturi pozitive (persistente, >2)Evidentierea afectarii valvulare prin semne ecografice de endocardita sau un suflu de insuficienta nou instalat*Criterii minore (m):1) Factori predispozanti: cardiopatie sau toxicomani iv2) febra> 38°C3) Manifestari vasculare: embolii, anevrisme micotice, infarct pulmonar, hemoragie intracraniana sau conjunctivala, leziuni Janeway4) Manifestari imune: glomerulonefrita, leziuni Osier, pete Roth, factor reumatoid5) Argumente microbiologice (altele decat cele majore)

6

6) Argumente ecografice compatibile cu endocardita (altele decat cele majore)

Endocardita: diagnostic diferential Alte boli febrile prelungite: tuberculoza, colagenoze, neoplazii Infectie intercurenta fara legatura cu cardiopatia Puseu de RAA la copil sau adolescent Endocardita lupica Boala tromboembolica Mixom atrial Dupa tratament de protezare valvulara: sd. postcardiotomie, flebita, osteite, infectie cu CMV

posttransfuzionala.

Endocardita: tratament

1. Tratament antibiotoc: durata 4-6 saptamani Conform sensibilitatii germenului izolat Streptococi: PG/ Amoxi + Genta Stafilococi: Vancomicina +Genta sau alt antistafilococic

2. Tratament patogenic Aritmii, decompensare hemodinamica Anticoagulante (contoversate); indicate in: accidente embolice ale membrelor, Fa asociata

stenozei mitrale, insuficienta coronariana severa, embolie pulmonara, CIVD Antiagregante (scad riscul emboliilor): aspirina

3. Tratament chirurgical (indicatii selective)

Endocardita: profilaxie

Tip interventie Etiologieprobabila

Antibiotic Alternative laalergici

Interventii dentare, ORL,interventli respiratorii Str. viridans Amoxi 3g po Clindamicina600mg

Interventii intraabdominale si genito-urinare

EnterococAmoxi 2g+ Genta1,5mg/kg bolus iv inainte deinterventie

Vanco (1g iv) / Teicoplania(400mg iv)

Operatii pe cord,ATI

StafilococAmoxi 2g; repeta1g po dupa 6 ore

Vanco (I g iv) / Teicoplania(400mg iv) + Genta (1,5mg/kg)

7