Curs 11 DT_Molarul de Sase Ani

8/10/2019 Curs 11 DT_Molarul de Sase Ani

1/14

1

MD IV CURS 11

PATOLOGIA MOLARULUI DE ASE ANI PRIMULMOLAR PERMANENT

IX.1. PARTICULARITI ALE PRIMULUI MOLARPERMANENT

Molarul prim permanent este un dinte foarte important, evoluia sa pe arcadinuennd dezvoltarea ntregului aparat dento-maxilar, de aceea,vomconsidera molarul de 6 ani o prioritate terapeutic .

Molarul prim permanent apare pe arcad la o vrst fraged, fr snlocuiasc un dinte temporar, de multe ori este confundat de prini cumolarul doi temporar (Lucaet al , 2003). De remarcat perioada lung, de peste un an pn cnd el face plan de ocluzie, timp n care fenomenul deautocurire este insuficient i acumularea de plac pe suprafaa ocluzalimpresionant.

n general se admite c molarul prim permanent este un dinte vulnerabil lacarie, reprezentnd sediul majoritii leziunilor carioase ntlnite la copii devrst colar (Luca et al, 2003; Noronha et al, 1999).nc din 1965, Carlosi Gittelson au fost printre primii care au raportat susceptibilitatea diferit lacarie a dinilor n funcie de suprafaa afectat la o populaie neuorizat.Acetia au descoperit c susceptibilitatea la carie a fost redus n primii ani

post eruptiv, crescnd apoi vertiginos la 2-3 ani dup erupie. Ei au sugerat cdinii ar putea grupai, n ordinea susceptibilitii la carie, de la cel maisensibil la cel mai rezistent, astfel: molarii primi inferiori, molarii secunziinferiori, molarii primi superiori, molarii secunzi superiori, premolarii primisuperiori, premolarii secunzi superiori i inferiori, incisivii superiori, caniniisuperiori, premolarii primi inferiori, incisivii inferiori, caninii inferiori.Macek et al (2003) au artat c susceptibilitatea la carie este echivalent pentru molarii secunzi mandibulari, molarii primi maxilari, molarii secunzi

maxilari i molarii primi mandibulari.


2/14

2

Primele le ziuni carioase apar la nivelul suprafeei ocluzale, progresnd ntre 6-8 ani. Dintre feele proximale, faa mezial este mai rapidafectat, iar cea distal doar dup erupia molarului de 12 ani.Leziunile

incipiente de carie sunt greu de depistat n fisurile adncii slab mineralizateale suprafeei ocluzale, aceasta va r mne vulnerabil ntre vrsta de 7-9 ani,iar ulterior localizarea cariei la acest nivel scade o data cu abraziuneasuprafeei ocluzale. Dupa vrsta de 9 ani devin vulnerabile suprafeelemeziale ale primului molar, deoareceacesta intr n contact cu al doileamolar temporar, care foarte frecvent este afectat prin carie sau prezint mobilitate fiziologic, favoriznd retenia de alimente. n afara de reteniaalimentar dintre aceti dini, trebuie menionat gradul incomplet de

mineralizare a smaltului din regiunea coletului suprafeelor de contact ale primului molar. Dintre toi dinii permaneni primul molar permanent prezint cea mai crescut frecven de afeciuni pulpare, cu sau far complicaii apicale. Din aceste considerente molarul prim permanent necesit o supraveghere permanent, concretizat prin aplicarea unor msuri profilactice, prin depistarea precocei obturarea oportun a defectelorcarioase.

Factori care cresc vuln erabil itatea la car ie a molarului de 6 ani (Zarnea L.1993):

Formarea i mineralizarea dintelui se desfoar, cel puin parial, netapele dificile ale dezvoltrii, respectiv n momentul naterii i postnatal pn la vrsta de 3 ani. Frecvena dezechilibrelor alimentaredin primul an de via este rspunztoare de tulburrile demineralizare ale structurilor dure dentare, iar linia lui Schoor-Orban,care marcheaz dificultile din momentul naterii, trece chiar pe lanivelul fisurilor i gropielor feei ocluzale.

Durata erupiei este foarte lung, iar din momentul apariiei lui desub mucoasa bucal pn la intrarea n ocluzie este nevoie de o perioad de 6 luni-1 an, ceea ce nseamn o lung etap nefuncional.

Maturarea posteruptiv se face n condiii dificile, deoarece cel puinimediat dup erupie, acest molar convieuiete cu dini temporaricariai i mobili, care favorizeaz reteniile i defavorizeazautocurirea. Din aceste motive,macro i microdefectele din smalnu beneficiaz de posibiliti de reparaie prin mecanisme salivare.

Particularitile morfologice care favorizeaz apariia cariei:


3/14

3

faa ocluzal a molarului de ase ani inferior este prevzut cufisuri adnci i retentive, iar a celui superior cu dou fosete profunde, separatede o creast oblic de smal.

suprafaa de contact cu molarii secunzi temporari se modificdezavantajos dup 7 ani, prin migrrile meziale i nchidereaspaiului retrocanin, iar dup 8 ani prin cariile i mobilitateaspecifice molarilor temporari. Toateacestea favorizeazreteniile i apariia unor leziuni aproape de colet, greu dediagnosticat i tratat.

faa distal este supus reteniei dup erupia molarului de 12ani, contactele fiind lipsite de fermitate;

faa vestibular a molarului prim infer ior poate prezenta foseteadnci i retentive, iar cea palatinal a celui superior poate prezenta retenii la nivelul jonciunii cu tuberculul Carabelli.

creterea rdcinii se perfecteaz ntr -o lung perioad posteruptiv, fiind necesari n medie 4 ani pentru atingerealungimii definitive, astfel nct apexul va atinge diametruldinilor maturi abia n jurul vrstei de 10 ani.

IX.2. ROLUL PRIMULUI MOLAR PERMANENTImportana primului molar permanent se datoreaz urmtoarelecaracteristici ale acestuia:1. morfologia ocluzal, 2. suprafaa rdicular, 3. erupia timpurie, 4. localizarea anatomic a primului molar permanent

1. morfologia ocluzal. Suprafaa ocluzal mare permite acestui dinte

s suporte sarcini ocluzale maxime n timpul masticaiei. Acest lucr u permite copiilor s treac cu uurin la o diet ce conine alimentedure. Acesta poate suporta fore pn la 800 N, suficiente pentru arezista forelor transmise n timpul inciziei i masticaiei alimentelordure. Morfologia ocluzal are un rol de baz n stabilirea ocluziei.Relaia inter molar reprezint prima din cele ase chei ale ocluziei,definite de Andrew.Suprafaa ocluzal a molarului de ase ani inferior este prevzut cu

fisuri adnci i retentive, iar a celui superior cu dou fosete prof unde,


4/14

4

separate de o creast oblic de smal ceea ce favorizeaz retenia i proliferarea bacteriile cariogene, necesitnd oatenie pentru a preveniapariiacariilor la acest nivel.

2. suprafaa rdicular. Aceti molari sunt dini pluriradiculari primului molar permanent maxilar (superior) avnd 3 rdcini iar celmandibular (inferior) avnd 2 rdcini. Aceast suprafa mare permite o fixare mai puternic la nivelul osului alveolar. Aceastcaracteristic este utilizat pentru ancoraj n tratamentele ortodonticece necesit micri dentare. Prin urmare, prezena primului molar permanent sntos face ca tratamentele ce implic micri dentare sse realizeze mult mai uor.

3.

erupia timpurieMolarul prim permanent apare pe arcad la o vrstfraged, fr s nlocuiasc un dinte temporar, de multe ori esteconfundat de prini cu molarul doi temporar. Din acest motiv, prezentarea la medicul dentist pentru afeciunile molarului prim permanent are loc de multe ori tardiv, cnd leziunea carioas s-acomplicat dejaiar tratamentul are mult mai puine anse de reuit.Aceste leziuni carioase evolueaz rapid cu amputaia coronar iapariia proceselor inflamatorii periapicale ce fac ca aceti molari safie irecuperabili nc din copilrie. Ca i cauze, incriminmadresabilitatea scazut la medicul stomatolog a copiilor de vrstcolar mic, mai ales ca urmare a necunoaterii de ctre prini avrstei de erupie a molarilor primi permaneni (molarii de ase ani);igiena oral precar i lipsa deprinderilor de peria j dentarcorespunztore

4. localizarea anatomic a primului molar permanent. Acesta erupe posterior de al 2-lea molar temporar ca dinte accesional, aceast poziie i permite s joace un rol principal n stabilirea perimetruluiarcadei. n plus, pierderea sa timpurie poate duce la un risc crescut decarii la dinii nvecinai i conduce la malocluzii din cauzamigrriictre distal i mezial a dinilor vecini al doilea premolar i respectiv aldoilea molar. De asemenea, aceasta poate avea ca rezultati erupia precoce a ceui de-al 3-lea molar de pe partea respectiv dect cel de pe hemiarcad contralateral.

Rolul primului molar permanent n dezvoltarea ocluziei i nmorfofiziologia aparatului dento-maxilar,se rezum la urmatoarele aspecte:


5/14

5

prin erupia molarului de 6 ani, se mrete suprafaa triturant adinilor laterali, contribuind la creterea eficienei masticatorii.

erupia molarului de 6 ani este un eveniment morfologic deosebit,

deoarece prin apariia lui precoce, el stabilete n mod simultan limitadistal a culoarului canin- premolar i limita anterioar, mezial aculoarului molar.

prin poziia lui pe arcad el ocup un loc strategic, n care este obligats suporte cele mai mari presiuni pe care are posibilitatea s ledisperseze n mod armonios, prin tripodismul radicular superior, nzona osoas din dreptul arcadei zigomato-malare i prin arcul derezisten pe care l formeaz rdcinile inferioare n zona osului

mandibular. molarul de 6 ani produce ceade- a dou inlare fiziologic a ocluzi ei;astfel, el este cel care stabilete i eventual amelioreaz relaiileocluzale din plan vertical.

prin erupia lui timpurie, el devine din punct de vedere funcionalsingurul element stabil n tot timpul dentiiei mixte i preia, cel putin pn la erupia caninului i incisivilor, o bun parte din ghidajulmicrilor mandibulare.

molarul de 6 ani este capabil s compenseze imperfeciunile din planvertical ce survin n timpul rotaiei celor dou maxilare. n acest sens,el este considerat de Schudi deschiztorul ocluziei n opoziie curolul frontalilor inferiori care sunt apreciai drept inchiztoriiolcuziei.

molarul de 6 ani, ca cel mai vechi martor al ocluziei permanente, joac un rol decisiv n normalizarea relaiilor ocluzale, revenindu-isarcina s pun de acord determinantul anterior n formare prin

erupia incisivilor i caninilor cu cel posterior, reprezentat de ATM. Angle l-a considerat cheia ocluziei. Prin cheia ocluziei a luiAngle se ntelege raportul sagital dintre molarii de 6 ani(superiori iinferiori).Aceasta se bazeaz pe teoria neconfirmat a lui Angle, careafirma c poziia molarului de 6 ani superior este fix i neinfluenatde pierderile precoce ale molarilor temporari, sau de tulburrilefuncionale ce deformeaz arcadele dentare, astfel nct relaiileintermolare pot deveni criteriile de clasificare ale anomaliilor

dentomaxilare.


6/14

6

IX.3. CONSECINELE PIERDERII PRECOCE A PRIMULUIMOLAR PERMANENTExtracia molarului de 6 ani prezint repercusiuni la nivelul cavitii bucale,

amplificate de faptul c extracia se realizeaz la vrste mici. Vrsta mic lacare se practic extracia acestui dinte poate constitui un factor determinant aldezvoltrii ulterioare aaparatului dento-maxilar.Pierderea precoce a molarului de 6 ani atrage dup sine instalarea unordezordini morfologice i funcionale care se repercuteaz n cascad asuprasistemului oro-facial, cele mai vizibile fiind la nivelul ocluziei i al ATM.

Migrri dentare ntr-o arcad complet, dinii vin n contact prin intermediul feelor

lor proximale, sprijinindu-se reciproc fa de aciunea forelor exercitate de-alungul arcadei. Echilibrul funcional astfel realizat se poate rupe prin extraciachiar i a unui singur dinte. Spre spaiul rmas liber n urma extraciei, se produc deplasri sau migrri n direcia orizontal sau vertical.

Urmrile extraciei molarului de 6 ani n raport cu momentul la care aavut loc aceasta, pot fi sistematizate n urmtoarele aspecte principale: a. extracia ntre 6 i 8 ani este ur mat n plan sagital de o deplasare amplcorporal, de translaie simultan a prii coronare i radiculare a M2 permanent i una mai limitat a PM2, care parcurge spre distal o distanegal cu dimensiunea lui coronar. n aceste condiii brea se nchide completi arcada redevine continu. Muli autori consider c n acest caz ocluzia

rmne nemodificat. Aceast evoluie favorabil este nsoit de multe ori demodificri nefavorabile n plan vertical, reprezentate de deplasrile foarteample a antagonitilor, care pot deteriora relaiile ocluzale n aceast direcie. b. extracia ntre 8 i 10 ani este urmat de deplasarea mezial aM2, parial prin translaie i parial prin nclinarea coroanei, n timp cePM2 parcurg spredistal o distan limitat, egal n general, cu jumtate din dimensiunea lorcoronar.


7/14


8/14

8

amplitudinea deplasrii este mai ampl la arcad superioar i mailimitat la cea inferioar;

amplitudinea deplasrii este mai mare pentru dinii distali breei imai limitat pentru cei meziali;

pierderea timpurie este urmat de deplasarea corporal i, deci, printranslaia simultan a prii coronare i a rdcinii;

pierderea tardiv este urmat de deplasarea prin nclinarea priicoronare nsoit de meninerea n poziie fix a rdcinilor avnd caurmare ncurbarea acestora.

Figura IX.1. Migrarea dinilor vecini migrare distal a PM2i mezial

M2

Modificrile n plan vertical (Figura IX.2) , ca rezultat al deplasrii dinilorantagoniti breei, sunt cu att mai ample cu ct pierderile se produc maidevreme, cnd sunt nsoite i de deformarea osului alveolar. Deplasrile n plan vertical ale molarului maxilar sunt mult mai importante dect cele alemolarului mandibular.


9/14

9

Figura IX.2. Migrarea n plan vertical a dinilor antagoniti breei

Perturbare funciei masticatorii determin (Figura IX.3.): Reducerea eficienei masticatorii cu 50% pe partea molarului extras Realizarea masticaiei pe partea neafectat Absena autocuririi n partea neutilizat

Figura IX.3. Perturbare funciei masticatorii

Devierea li ni ei i nterincisive ( Figura IX.4.)

Figura IX.4. Devierea liniei interincisive


10/14

10

Modificri parodontaleBascularea dinilor duce la reducerea distanei dintre creasta alevolar i jonciunea smal-cement n poriunea mezial. Conservarea acestei distane,

considerate distan biologic" este indispensabil meninerii sntii parodontale. Are loc compresia fibrelor gingivale, cu scderea tonusuluigingival i apariia pungilor false. n urma basculrii, autocurirea i posibilitile de igienizare prin mijloacele uzuale sunt destul de reduse. Se produc retenii alimentare, iar acumulrile de plac bacterian i tartru vordetermina inflamaia cronic a zonei. Grefarea inflamaiei marginale cronice peste rezorbia osoas, determinat de basculare i traum poate iniia o parodontit marginal cronic profund, localizat pe faa mezial a rdcinii

molarului de 12 ani sau pe faa distal a rdcinii premolarului.Atrofia crestei alveolare este un proces ce se poate desfura mai lent sau mairapid, n funcie de factorii locali i generali. Aciunea forelor de masticaieasupra crestei, prin intermediul bolului alimentar, determin n timp o atrofieaccentuat, creasta nefiind structurat pentru a suporta presiuni masticatorii. Necesitatea restaurrii se impune i din acest motiv, corpul de punte va proteja creasta alveolar.

Trauma ocluzalntreruperea arcadei dentare modific solicitarea funcional la care suntsupusestructurile de susinere ale dinilor adiaceni. Migrrile dinilor vecini breei vor duce la pierderea punctelor de contact, cu apariia de contacte premature i interferene. Acestea vor deregla activitatea neuromuscular,care ulterior va potena efectul distructiv al forelor ocluzale asupra parodoniului marginal, avnd drept consecine formarea de pungi osoase profunde i apariia mobilitii dentare patologice.

Migrrile dinilor antagoniti:au loc migrarea vertical a molarului de 6ani antagonisti pierderea contactelor proximale, prin bascularea molaruluide 12 ani.

Accidentele de erupie ale molarilor de minte:erupia molarilor de minteva fi accelerat de partea unde molarul de 6 ani inferior a fost extras. Molarulde minte mandibular va erupe ntr-o poziie mezializat, mpiedicnd erupiantr-un plan ocluzal normal al molarului de minte maxilar. Acesta va erupe

ntr-o poziie anormal, rotat, oralizat, turtit, traumatiznd mucoasa jugal.


11/14

11

Atriia dinilor: n urma extraciei molarului de 6 ani i a migrrilor dentareale dinilor vecini breei, apar contacte premature i interferene n sensulmicrilor mandibulei. ncercnd s evite interferenele, mandibula va realiza

micri parafuncionale. Cnd, prin atriie, interferenele au fost ndeprtate,micrile parafuncionale nceteaz(bruxism temporar). Consecina acestui bruxism temporar nu este vizibil numai la nivelul dinilor cauzali, ci i lanivelul altor dini. Cel mai frecvent apar la nivelul grupului frontal aflat pediagonala edentaiei, mai ales la nivelul caninului i incisivului lateral, nsfaete de uzur pot apare i la nivelul altor dini. Pe fondul stress-uluicontinuu, bruxismul poate deveni permanent, cu grave repercusiuni asupraechilibrului S.S.

Modificarea dimensiunii verticale de ocluzie: pierderea precoce a molarilorde 6 ani nainte de erupia premolarilor sau a molarului secund duce lamodificarea prin diminuare aDVO. Este ns posibil i o diminuare aDVOdup erupia molarului secund.

Laterodeviaii ale mandibulei: apar frecvent n edentaiile unilaterale alemolarilor de 6 ani mandibulari, mai ales cnd erupia vertical a molarului de6 ani maxilar a produs o basculare a molarului de 12 ani mandibular.

Mandibula va ncerca s evite interferenele printr -un bruxism temporar, iaratriiile menionate anterior vor duce la apariia unei alte poziii stabile nIM.Poziia nou "habitual" este, de obicei, ntr-o laterodeviaie mai mult saumai puin evident.

Disfuncia articulaiei temporo-mandibulare: toate aceste tulburriocluzale vor afecta destul de rapid iATM. Laterodevierile mandibulei,interferenele i contactele premature vor conduce la reacii din parteamuchilor mobilizatori ai mandibulei i din parteaATM.

Consecinele generaleale pierderii precoce a molarului prim permanent potfi asupra digestiei, datorate insuficienteitriturri a bolului alimentar iconsecine psihice negative. Repercusiunile psihologice asupra copiilor suntdatorate perturbrilor erupiei, precum i necesitii unui tratamentortodontic.


12/14

12

IX.4. PARTICULARITI TERAPEUTICE N PATOLOGIAMOLARULUI PRIM PERMANENTDeosebita vulnerabilitate la carie a molarului de ase ani necesit

supraveghere permanent i oatitudineterapeutic adecvat vrstei:1. ntre 6 i 8 ani:

se trateaz leziunile de carie simpl; se extrag dinii cu pulpopatii nerezolvabile, n cazul cnd rdcina

este incomplet format, iar coroana prezint pierderi de substandepind 2/3 din volumul ei. Momentul extraciei poate fi imediat sautardiv, temporizarea cernd aplicarea unor tratamente cu caracter provizoriu.

2. ntre 8 i 10 ani: se trateaz caria simpl; se trateaz sau se extrag dinii cu pulpopatii nerezolvabile, iar n

funcie de gradul dezvoltrii rdcinii sau al distinciei prii coronare, extracia poate fi imediat sau tardiv.

3. ntre 10 i 12 ani:

se trateaz caria simpl; se trateaz dinii cu pulpopatii nerezolvabile la care pierderile desubstan coronar sunt limitate sau se pot reface prin tratament protetic;

se extrag dinii cu pulpopatii, n special naintea erupiei molarilorsecunzi, deci ntre 10 i 11 ani i atunci cnd distrucia coronar estetotal sau foarte important.

n general, extracia trebuie s devin selectiv i restrns la nite situaiispeciale: copii cu vulnerabilitate mare la carie, respectiv cei din grupa de

carioactivitate intens; dinii cu afeciuni pulpare, la care rdcina este incomplet format; dinii cu distrucii coronare mari, interesnd cel puin dou treimi din

volumul coroanei.


13/14

13

Molar pr im permanent cu carie complicat*

Irecuperabil RecuperabilPrognostic ndoielnic

RecuperabilPrognosticfavorabil

Extracie Dentiie mixt Dentiie permanent RestaurareFr nghesuiri dentare

7 8 ani 8 - 10ani

10 11ani

10 11ani

Maxilar:extracie

Mandibul:fr

extracie

extracie

Maxilar:extracie

Mandibul:fr

extracie

fr

extracie

* Sursa: Penchas Ji colaboratorii1994

Extracia n scop ortodontic a molarului prim permanent este recomandat, nurmtoarele situaii:

copilul are vrsta de 8-9 ani i nghesuirile sunt evidente; relaiile de ocluzie sunt de tip Clasa I Angle; supraocluzia este normal sau redus; primii molari permaneni sunt cariai; premolarul secund inferior neerupt nu trebuie s fie nclinat distal,

distanat fa de primul molar sau n afara controlului rdcinilormolarului secund temporar.

Rezultatele extraciei sistematice a molarilor prim permanent pot fi acceptate,ns metoda constituie un tratament ce nu trebuie instituit cu uurin.

Part iculariti n restaurarea molar ul ui prim permanent cu leziu ni extinse

Atunci cnd posibilitile conferite de metodele directe sunt depite, vomapela la metodele indirecte, dintre care incrustaiile, coroanele pariale,coroanele de nveli i DCR -urile sunt cele mai utilizate.

Studiile recomand frecvent utilizarea ncrustaiilor, cu precdere a onlay-urilor MOD, n terapia leziunilor ntinse ale molarilor de 6 ani, la pacienii

tineri. Restaurarea leziunilor carioase la dinii permaneni fac obiectul altui


14/14

14

capitol, de aceea aici ne vom opri doar asupra ctorva aspecte din terapiaodontal a molarului prim permanent.

O metod care prezint unele avantaje fa de restaurrile directe cucompozite clasice este cea a incrustaiilor, realizate att prin tehnici directect i indirecte.

n cadrul protocolului terapeutic de restaurare, atunci cnd posibilitileconferite de metodele directe sunt depite, vom apela la metode indirecte,dintre care incrustaiile, coroanele pariale, coroanele de nveli i DCR -urilesunt cele mai utilizate.

IX.5. CONCLUZII PRIVIND MOLARUL PRIM PERMANENTVulnerabilitatea deosebit la carie a molarului de 6 ani impune necesitateaunei supravegheri permanente, aplicarea riguroas a metodelor de prevenire acariei dentare, sigilarea anurilor i fosetelor precum i interveniaterapeutic precoce.

Distruciile coronare avansate i edentaia molarului de 6 ani, princonsecinele serioase pe care le are asupra echilibruluiADM,ridic problemecomplexe. Tratamentul su precoce reprezint garania prevenirii instalriiunui cerc vicios de tulburri n cascad la nivel sistemic. Restaurarea protetic a edentatiei molarului de 6 ani rmne una dintre cele mai dificile provocri cu care se confrunt medicul dentist.

Curs 11 DT_Molarul de Sase Ani

Documents

Transcript of Curs 11 DT_Molarul de Sase Ani