Curs 7

Perechea V (nervii trigemeni)

Date anatomo-funcţionale: Nervi senzitivo-motori şi somatovegetativi. Trigemenul senzitiv:

- protoneuron în ganglionul Gasser (dispus în foseta Meckel de pe faţa antero-superioară a stâncii temporalului)

- dendritele protoneuronilor formează trei ramuri, care sunt de fapt nervi de sine stătători:1. nervul oftalmic (ramura I)2. nervul maxilar superior (ramura II)3. nervul mandibular, componenta senzitivă (ramura III)

- axonii protoneuronilor formează un trunchi comun unic (nervul V propriu-zis), care străbătând unghiul pontocerebelos pătrunde în protuberanţă, împărţindu-se în trei rădăcini:

1. ascendentă scurtă, terminată în nucleul trigeminal superior din locus caeruleus

2. orizontală, terminată în nucleul trigeminal pontin3. descendentă, străbate bulbul şi se termină în măduva cervicală

Aceşti nuclei terminali conţin deutoneuronii senzitivi, ai căror axoni dau naştere fasciculului quintotalamic, care după ce se încrucişează parţial aderă la panglica Reil, unde contactează numeroase conexiuni cu substanţa reticulată şi cu alte formaţiuni din trunchi. Fasciculul se termină în nucleul ventral postero-median talamic, unde se găseşte al treilea neuron. Proiecţia corticală se face în ariile 3, 1, 2 Brodman.

Ariile inervate senzitiv şi traiectul ramurilor:1. nervul oftalmic:

- scalp, de la nivelul frunţii până la vertex- pleoapă superioară- rădăcina nasului- conjunctivă şi cornee- bolta foselor nazale- meninge frontale- sinus frontal şi sfenoidal- celule etmoidale

-iese din orbită prin fanta sfenoidală şi trece prin peretele extern al sinusului cavernos. -are ataşat ganglionul ciliar (vegetativ), care conţine fibre simpatice şi parasimpatice

pupilare.2. nervul maxilar superior:

- pleoapa inferioară- aripa nazală- regiunea malară

- regiunea temporală anterioară- buza superioară- mucoasa gingiilor superioare- palatul dur- dinţii superiori

-intră în craniu prin gaura rotundă mare. Are ataşat ganglionul sfenopalatin (vegetativ), care conţine fibre parasimpatice destinate glandelor lacrimale.

3. nervul mandibular:- buza inferioară- partea posterioară şi inferioară a obrazului- tegumentele tâmplei- bărbia- gingii şi dinţi inferiori- planşeul bucal- limba în cele 2/3 anterioare (sensibilitate termică,tactilă şi dureroasă)

(inervaţie senzitivă, nu senzorială!)-intră în craniu prin gaura ovală. Are ataşat ganglionul otic (vegetativ), cu fibre parasimpatice pentru parotidă.-este nerv mixt,conţinând şi fibre motorii

Trigemenul motor:- originea reală în nucleul masticator din punte- ieşind din punte se alătură nervului V senzitiv, ajunge în ganglionul Gasser, de unde

intră în constituţia ramurii inferioare (nervul mandibular), prin care se distribuie la muşchii masticatori.

Examenul clinic:

I) Funcţia senzitivă: sensibilitatea superficială (tactilă, termică, dureroasă) pe teritoriile tegumentare şi mucoase inervate.

II) Funcţia motorie:- inspecţia regiunii masticatorii- urmărirea ridicării, coborârii, proiectării înainte şi retracţiei mandibulei poate

decela o eventuală scădere a forţei musculare a ridicătorilor mandibulei (pacientul strânge o spatulă între dinţi la nivelul premolarilor, iar examinatorul încearcă să o scoată)

- se pot evidenţia uneori spasme, mai ales pe ridicătorii mandibulei – trismus, care poate semnifica descărcări extrapiramidale sau iritarea nucleilor masticatori în context infecţios (bruxismul constă în apariţia unor crize de trismus în somn, care pot fi expresia unui context epileptic)

Reflexe:1. Corneean, conjunctival: trigeminofaciale,mucoase2. Maseterin: trigeminotrigeminal,miotatic.

III) Tulburări trofice:A) Keratita neuroparalitică: apare în lezarea ramurii oftalmice, şi duce la apariţia

unor ulceraţii corneene. Este frecventă după zona zooster oftalmică.B) Hemiatrofia progresivă a feţei (sdr. Parry-Romberg)->leziuni progresive ale n.V

IV) Tulburări vegetative: denotă de regulă suferinţa ganglionilor vegetativi ataşaţi ramurilor trigeminale.

A) Sdr. Charlin-Harris (nevralgia nazociliară): crize dureroase la nivelul orbitei, globilor oculari, jumătăţii mediale a pleoapei, cu iradiere spre aripa nasului, însoţite de rinoree abundentă apoasă

B) Sdr. Sluder-Ramadier (nevralgia sfenopalatină): crize dureroase la nivelul orbitei profunde, parţial în globii oculari şi la baza nasului, cu iradiere spre maxilarul superior, regiunea zigomatică, însoţite de congestia tegumentelor şi mucoaselor de aceeaşi parte,rinoree abundentă

C) Simpatalgia facială: dureri la nivelul unei hemifeţe, de obicei continue, cu durata de zile-săptămâni, sub formă de dureri localizate imprecis, iradiate spre ceafă, cu caracter penibil, însoţite de roşeaţa tegumentelor şi hipertermie facială.

Perechea VII (nervii faciali)

Date anatomo-funcţionale: Nervi senzitivo-motori şi somatovegetativi (ca şi V) Originea reală a fibrelor motorii somatice: nucleu situat în centrul calotei pontine.

Axonii ies prin şanţul bulboprotuberanţial (originea aparentă), traversează unghiul pontocerebelos, trec în conductul auditiv intern, apoi prin apeductul Faloppe din stânca temporalului, pentru ca ieşind prin gaura stilomastoidiană să ajungă în loja parotidiană, unde se împart formând o ramură temporofacială (neuroni din porţiunea superioară a nucleului, care inervează musculatura etajului superior al feţei) şi una cervicofacială (neuroni din porţiunea inferioară a nucleului, inervând musculatura din etajul inferior al feţei).

Nucleul motor pontin primeşte aferenţe corticale prin fasciculul corticonuclear (din cadrul fasciculului geniculat), ale cărui fibre se încrucişează în partea superioară a punţii. Este de reţinut că porţiunea superioară a nucleului, spre deosebire de cea inferioară (care primeşte aferenţe numai de la cortexul contralateral), primeşte fibre de la ambele emisfere. Acest fapt are relevanţă în diferenţierea leziunilor supranucleare (care produc o paralizie facială de tip central), când ramura temporofacială este foarte puţin afectată şi deci paralizia nu afectează cadranul superior al hemifeţei, de leziunile nucleilor sau trunchiurilor faciale (care produc o paralizie facială de tip periferic), care produc o afectare egală a întregii hemifeţe. Nucleii motori faciali sunt conectaţi şi cu centrii extrapiramidali, de la care primesc impulsurile mimicii automate, ceea ce explică hipomimia parkinsonianului.

Funcţia senzitivo-senzorială a facialului: se realizează prin fibrele nervului intermediar Wrisberg (VII bis)- Protoneuronul se află în ganglionul geniculat. Dendritele sale asigură inervaţia

senzitivă pentru concha auriculară, conductul auditiv extern, faţa externă a timpanului, o zonă tegumentară retroauriculară (zona Ramsey-Hunt), sensibilitatea (senzorială) gustativă pentru cele 2/3 anterioare ale limbii. Axonii protoneuronilor pătrund la nivelul fosetei laterale a bulbului.

- Deutoneuronii sunt localizaţi în porţiunea superioară a nucleului solitar, iar axonii lor se asociază panglicii Reil, proiectându-se cortical în ariile 3, 1, 2 (postrolandice) (impulsurile senzitive) şi în piciorul circumvoluţiei parietale ascendente (impulsurile gustative)

Funcţia vegetativă a facialului: prin fibre parasimpatice din:- nucleul lacrimal:înapoia nucleului motor VII-> stimularea secreţiei

lacrimale- nucleul salivar superior: în apropierea nucleului VII bis->stimularea

secreţiei parotidiene

Explorare clinică (modificări caracteristice paraliziei de tip periferic):I) Funcţii motorii:

A) Examenul static:- lagoftalmie (fanta palpebrală lărgită)- lacrimile nu se scurg prin canalul nazolacrimal (paralizia muşchiului Horner), ci

se adună în colţul intern al ochiului de unde se scurg pe obraz, realizând aspectul de epiforă.

- ochiul pare deplasat în sus (semnul lui Negro)- pliurile hemifrunţii sunt şterse- şanţul nazogenian este şters- comisura bucală e coborâtă- clipitul absent de aceeaşi parte

B) Examenul dinamic:- pleoapa de aceeaşi parte nu se închide şi se observă semnul Charles-Bell

(sincinezia fiziologică de îndreptare a globului ocular în sus şi în afară în momentul închiderii pleoapelor)

- la încreţirea frunţii nu apar cute de partea afectată- la mişcarea de arătare a dinţilor gura deviază de partea sănătoasă- bolnavul nu poate sufla drept în faţă, nu poate fluiera- nu pot fi pronunţate corect consoanele B, P, M- la masticaţie alimentele scapă de partea afectată- dacă ochiul poate fi închis şi pacientul este invitat să o facă, genele ochiului de

partea cu deficit se ascund mai puţin printre pliurile pleoapei strânse,par mai lungi (semnul Souques)

- bolnavul nu poate închide ochiul bolnav în mod izolat (semnul Revillod), chiar dacă ar putea totuşi să-l închidă, măcar parţial, odată cu cel sănătos

C) Reflexe:- nazopalpebral: percutarea rădăcinii nasului determină în mod normal clipit

bilateral; în cazul leziunilor de VII, această reacţie nu se produce de partea ochiului bolnav

- opticopalpebral: proiecţia bruscă spre ochi a unui excitant luminos provoacă clipit bilateral, reacţia fiind absentă de partea afectată

- cohleopalpebral: aceeaşi reacţie, cu aceleaşi modificări patologice, în ce priveşte aplicarea unui excitant sonor

- reflexul corneean: abolit

II) Funcţii senzitive: Modificări de gust în cele 2/3 anterioare ale limbii, determinate prin aplicarea pe mucoasa hemibucală a unor tampoane îmbibate cu substanţe având toate gusturile:dulce,sărat,acru Hipoguezie, aguezie: scăderea intensităţii sau pierderea senzaţiei de gust. Disguezie: confundarea gusturilor.

Entităţi clinice:

I. Paralizia facială de tip periferic: Deficitul motor interesează musculatura întregii hemifeţe (afectarea atât a ramurii

temporo-faciale cât şi a ramurii cervico-faciale) Etiologie:

- necunoscută, de cele mai multe ori.- dacă se poate preciza, paralizia este de cele mai multe ori a frigore (paralizia Bell):

probabil se datorează unei infecţii virotice, care iniţiază un proces inflamator la nivelul nervului, ceea ce determină o creştere în volum a acestuia, comprimându-se astfel de stânca temporalului. Consecinţa este o nevrită segmentară periaxială, cu degenerescenţă valeriană dacă nu se iau măsuri.

- există şi cazuri cu cauze clare (mai rar), în context traumatic, tumoral, infecţios (infecţii demonstrate, precizate).

Clinic: apar modificările descrise mai sus (din punct de vedere motor, senzitivo-senzorial şi vegetativ) pe întreaga hemifaţă de aceeaşi parte cu leziunea.

Investigaţii:- examen electric: relevă hiperexcitabilitate neuromusculară şi degenerescenţa totală

sau parţială a nervului sau a muşchilor- examen electromiografic (detecţie şi stimulodetecţie): important pentru prognostic

Forme particulare:A) Sdr. Foville protuberanţial inferior

-homolateral->paralizie VII periferică,paralizie de lateralitate a privirii-heterolateral->hemiplegie

B) Sdr. Millard-Gubler->leziuni vasculare ale nucleului facialului-homolateral->paralizie VII periferică-heterolateral->hemipareză

C) Sdr. Möebus: paralizie facială simplă sau dublă, asociată cu paralizii de oculomotori. Este o entitate congenitală.

D) Diplegia facială (dubla paralizie facială): apare în encefalite, poliradiculonevrite, meningite bazale,procese infiltrative ale bazei craniului

E) Sdr. Melkerson-Rosenthal: paralizie facială periferică recidivantă, edem facial, limbă plicaturată cu marginea estompată.Etiologia este neprecizată.

Evoluţie (valabilă mai ales pentru cea a frigore):- foarte variabilă, de la caz la caz- vindecarea are loc în 6-8 săptămâni, în medie- există adesea recidive

Complicaţii (valabile mai ales pentru cea a frigore):1. Hemispasmul facial postparalitic: contractura hemifeţei paralizate, fond pe care apar

mişcări involuntare cu caracter paroxistic sau sincinezii.

2. Ulceraţii corneene: datorate lagoftalmiei, prin lipsa de protecţie din partea pleoapei.3. Sdr. lacrimilor de crocodil: hiperlacrimaţie homolaterală declanşată de actul

alimentaţiei. Se pare că e datorat unei regenerări aberante a unor fibre salivare care ajung la ganglionul sfenopalatin şi la glanda lacrimală.

Tratament:- etiologic, dacă este posibil- pentru cea a frigore:

1. tratament antiinflamator cu preparatele cele mai puternice tolerate de către bolnav (corticoizi->prednison 1 mg/kgc/zi dacă nu există contraindicaţii: HTA, DZ, ulcer; dacă aceste contraindicaţii sunt prezente se dau AINS)

2. neurotonice: milgama, vitaminele grupului B3. fizioterapie: ar trebui să fie obligatorie; are scop antiinflamator şi de stimulare

nervoasă-> raze ultrascurte,ionizări,curenţi deltaII. Paralizia facială de tip central:

Leziunile interesează căile motorii descendente, între scoarţă şi nucleii facialului. Manifestările apar numai în teritoriul ramurii cervicofaciale (hemifaţa inferioară), fiind

practic inaparente în cadranul superior al hemifeţei (teritoriul de inervaţie motorie al ramurii temporofaciale care are o inervaţie dublă homo- şi heterolaterală)

De regulă se însoţeşte de o hemipareză sau hemiplegie contralaterală de origine vasculară, tumorală, traumatică,inflamatorie, datorată raporturilor căii corticonucleare cu fasciculul corticospinal.

De regulă este unilaterală; este bilaterală în cazul lezării ambelor emisfere (sindroame pseudobulbare), care survine în timp.

Cauze: traumatice, tumorale, inflamatorii, vasculare.III. Hemispasmul facial primitiv:

Corect este: spasmul primitiv al hemifeţei, fiind vorba de un spasm complet. Este o entitate rară, caracterizată de secuse tonice şi clonice ale musculaturii inervate de

nervul facial. Debutul se face de regulă cu blefarospasm. Spasmul este favorizat de mişcările automatice voluntare ale feţei. Dacă nu se poate identifica o cauză, se cheamă spasm esenţial. Uneori se raportează cauze definite, când vorbim de un spasm secundar: tumori de

trunchi, malformaţii vasculare, compresiuni în unghiul pontocerebelos, malformaţii ale şarmierei osoase, anevrisme,trunchi mega-dolico-bazilar

Tratament->decompresiuni sau alcoolizări parţiale ale nervului-carbamazepina