cosmeticdentistry beauty & science_

Anul VI Numr 3 Septembrie 2013

_tehnici clinice

_articolul expertului

_specialitate

Revista o cial a Societii de Stomatologie Estetic din Romnia

Ediia n limba romn

Societatea de StomatologieEstetic din Romnia

UNIUNEA EUROPEAN GUVERNUL ROMNIEIMINISTERUL MUNCII, FAMILIEI,

PROTECIEI SOCIALE IPERSOANELOR VRSTNICE

AMPOSDRU

ORGANISMUL INTERMEDIARREGIONAL PENTRU POS DRUREGIUNEA BUCURE

TI ILFOV

Fondul Social European POSDRU 2007-2013

Instrumente Structurale 2007-2013

Proiect co nanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013. INVESTETE N OAMENI!

Design de punte convingtor

Refacerea esutului parodontal n zona estetic

Celulele stem n implantologia dentar

Tehnici de aplicare ale implanturilor in zona

esteticaProf. Dr. Marius Steigmann

1 noiembrie 2013, Cluj-Napoca

Descriere:- Cum se trateaza cavitatatea de extracie- Poziionarea 4D a implantului n zona estetic- Fazele managementului esutului moale - faza chirurgical i faza protetic- Dezavantajele n manipularea esuturilor moi pentru aspectul facial total

www.sser.ro/dent

nscrierile se fac exclusiv online pe www.sser.ro/dentParticiparea este gratuit n cadrul proiectului DENT

Prof. Dr. Marius Steigmann Prof. Dr. Marius Steigmann este Asistent Profesor la departamentul de Chirurgie Oral i Maxilo-Facial al Universitii din Boston, Profesor invitat la Universitatea Michigan, Profesor onoric la Universitatea Carol Davila Bucureti, Profesor universitar invitat la Facultatea de Stomatologie din Szeged i Profesor invitat n cadrul Departamentului de Implantologie la Universitatea din Timioara. Este membru n cadrul mai multor asociaii de prol DGOI, FIZ, BDIZ i ICOI. Dr. Steigmann este fondator i preedinte tiinic al Update Implantologie Heidelberg, precum i fonda-tor i director al Institutului Steigmann. Dr. Steigmann deine un cabinet privat n Neckargemund Germania.

UNIUNEA EUROPEAN Fondul Social European POSDRU 2007-2013

GUVERNUL ROMNIEIMINISTERUL MUNCII, FAMILIEI,

PROTECIEI SOCIALE IPERSOANELOR VRSTNICE

AMPOSDRU

Instrumente Structurale 2007-2013

ORGANISMUL INTERMEDIARREGIONAL PENTRU POSDRUREGIUNEA BUCURETI ILFOV

Societatea de StomatologieEstetic din Romnia

dentistry 3 2013 01

editorial _ Cosmetic Dentistry

Cnd am nceput acest proiect m-am gndit c 3 ani vor trece greu cum fiecare dintre noi se uit n urm i nu i d seama cum au trecut 3, 5, 10 ani de la terminarea facultii, aa nici noi nu am simit aceti 3 ani.

Au fost 3 ani de mpliniri pentru SSER, n care am putut s realizam lucruri care numai n vise erau posibile. Sper ca i voi s apreciai la adevrata valoare toate evenimentele care au fost posibil a fi organizate datorit acestei cofinanri europene.

Programul bogat al SSER continu pn la finele anului, propunndu-v nc 2 evenimente de referin: cursul de la Bucureti al Prof. Dr. Lorenzo Vanini, prezent pentru prima oara n Romania, i cursul de la Cluj al Prof. Dr. Marius Steigmann.

Pe lng aceste evenimente din cadrul DENT, SSER a semnat i un parteneriat cu prestigioasa facultate de medicin dentar din New York (NYU), propunndu-v o serie de cursuri de specializare n New York i Bucureti, sub ndrumarea cadrelor didactice ale NYU. Sper ca titlurile propuse s fie atractive pentru Dvs. i s fie un motiv suficient alturi de lectorii de renume pentru a v nscrie la acest program.

n cadrul expoziiei Denta vom fi prezeni prin intermediul publicaiei Today, care tinde s devin o obinuin n cadrul manisfestrilor de prestigiu n domeniul medicinii dentare din Romnia.

V urez o toamn bogat n practica de zi de zi i mi doresc s v avem aproape la ct mai multe manifestri organizate de SSER.

Editorial

Dr. Florin Lzrescu - Vicepreedinte European

Society of Cosmetic DentistryRedactor ef

Cosmetic Dentistry

Cu prietenie,Al Dvs. sincer,Dr. Florin Lzrescu

02 dentistry 3 2013

cuprins _ Cosmetic Dentistry

_Dr. Michael Sesemann, SUA

_Dr. Antonio Pelegrine, Brazilia

Predictibil i estetic27

| Despre redacie

Despre redacieCerine redacionale

40

| Nota editorului

_Dr. Florin Lzrescu

Editorial01

Refacerea esutului parodontal n zona estetic

| Specialitate

_Dr. Giulio Rasperini & Giorgio Pagni, Italia

04

_Dr. Josef Kunkela, Republica Ceh

Tratament ghidat ntr-o singur vizit, datorit tehnologiei CAD/CAM i CBCT

mbuntirea conservativ a zmbetului: restaurarea direct cu rin compozit a incisivilor laterali conici

08

13

Celulele stem n implantologia dentar35

| Articolul expertului

_Dr. Monika Marciniak, Polonia

| Practic

_ Dr. Friedhelm Heinemann, PD. Dr. Torsten Mundt & Prof. Dr. Christoph Bourauel, Germania

Mini-implanturile: tehnic complementar util pentru implanturile convenionale

19

| Tehnici clinice

_Dr. Cesare Ferri, Italia

Design de punte convingtor23

Detalii ale laserului cu dioxid de carbon i aplicaii ale acestuia n medicina dentar

16

_Dr. Vlad Sandolache, Romnia

Ridicnd tacheta pentru succes n endodonie: unde am fost, unde suntem i ncotro ne ndreptm

_Dr. Garry Glassman, Canada

31

dentistry 3 2013 03

specialitate _ Cosmetic Dentistry

04 dentistry 3 2013

specialitate _ Cosmetic Dentistry

Autori_Giulio Rasperini & Giorgio Pagni, Italia

Refacerea esutului parodontal n zona estetic

_Introducere

Regenerarea parodontal (RP) a pus la dispoziia medicilor stomatologi o strategie terapeutic mai conservativ pentru tratamen-tul defectelor parodontale infraosoase. De fapt, RP nu ajut numai la reducerea adncimii pungii parodontale (APP) ci, de asemenea, permite aug-mentarea nivelului de ataament clinic (NAC), cu efecte negative minime asupra retraciei gin-givale (REC) care este deosebit de important atunci cand sunt tratate zonele estetice.

n aceast lucrare vom evalua diferite abordri pentru terapia de regenerare parodontal n zona estetic i vom sugera modul n care tratamentul de regenerare a defectelor infraosoase poate fi adaptat pentru a avea un efect pozitiv asupra REC. Aceste abordri sunt diferite n comparaie cu tehnicile tradiionale de regenerare tisular ghidat (RTG) utilizate pentru acoperirea

rdcinii; n schimb, acestea ajut la reducerea REC prin restabilirea unei arhitecturi parodontale pozitive via regenerare i mbuntire a supor-tului pentru esuturile moi n timpul vindecrii leziunilor.

_Indicaie

n mod tradiional, terapia parodontal are ca scop reducerea APP i mbuntirea NAC prin eliminarea depozitelor bacteriene i factorilor care predispun la acumulri bacteriene. Rezecia osoas este adesea necesar sau sugerat atunci cnd exist o arhitectur osoas negativ. Ade-sea sunt folosite lambourile poziionate apical sau cele repoziionate cu ndeprtarea lam-bourilor secundare. Aceast abordare terapeutic este foarte predictibil i permite meninerea dentiiei pacienilor pe termen lung, chiar i n cazurile complexe. Cu toate acestea, din pcate, recesiunea gingival se poate agrava i pacienii tratai prin terapia parodontal tradiional se plng adesea de rezultatele inestetice ale interveniei chirurgicale i de hipersensibilitate radicular. Mai mult dect att, atunci cnd exist defecte infraosoase profunde, medicul este pus n situaia grea de a alege cel mai mic ru dintre dou rele: fi e s sacrifi ce o cantitate mare de os de susinere a dentiiei adiacente, fi e s sacrifi ce dintele cu leziune osoas profund. RP este indicat n special n astfel de cazuri.

_Tehnici

Cu ajutorul celor mai multe tratamente de RP, inclusiv utilizarea derivailor din matricea smalului (EMD), grefelor osoase, regenerrii tisulare ghidate (RTG) sau combinaiilor teh-nicilor de mai sus, poate fi obinut regenerarea osoas, a cementumului i poate fi obinut un ligament parodontal funcional n cazul de-fectului infraosos cu o mic cretere a recesiunii gingivale.

Fig. 1a-b_Adncimea pungii de 13

mm n partea mezial a dintelui #

23. Dintele este stabil i radiografi a

periapical arat pierdere angular

de mas osoas cu formarea unui

defect infraosos.

Fig. 2a-b_Prezena papilei fr

adncimea pungii ntre incisivul lat-

eral i central i ntre canin i primul

premolar sugereaz realizarea unei

incizii verticale la baza acelei papile

i conservarea papilei afl ate peste

defectul infraosos cu ajutorul unei

incizii bucale. Lamboul este apoi

ridicat total i defectul este debridat

i msurat.

dentistry 3 2013 05

specialitate _ Cosmetic Dentistry

Mai recent au fost propuse metode mi-nim invazive. Abordarea lamboului unic (SFA) reprezint ridicarea unui singur lambou (fi e bu-cal, fi e lingual), pstrnd intacte esuturile pe alt lambou. Tehnica chirurgical minim invaziv (TCMI) reprezint o adaptare a tehnicilor de con-servare a papilei cu intenia de a limita ridicarea lamboului i extinderea mesiodistal a lambou-lui. Cu aceste abordri, rezultatele au fost mai ncurajatoare n ceea ce privete agravarea REC i pierderea de esut moale s-a redus aproape la zero.

n cele din urm, lambourile repoziionate coronal (LCA), n combinaie cu metodele rege-nerative au fost introduse cu intenia de a sta-biliza esuturile moi i de a oferi o regenerare mai predictibil a leziunii. Cu aceast abordare poate fi obinut o scdere a REC, adresndu-se astfel nu numai pierderii ataamentului, dar i mbuntirii aspectului estetic al zonei.

Tehnica peretelui de esut moale (Soft Tissue Wall) este recomandat pentru tratamentul de-fectelor infraosoase n zona estetic atunci cnd unul dintre dinii implicai prezint o migrare apical a marginii gingiei libere.

_Tehnica peretelui de esut moale (Soft Tissue Wall)

n aceast abordare este realizat o incizie orizontal la baza papilelor interdentare impli-cate, extins la un dinte mezial i distal fa de defectul infraosos. Se realizeaz un lambou total trapezoidal (cu baza mai mare poziionat api-cal). Poriunea vestibular rmas a papilelor este pstrat i deepitelizat pentru a crea paturi de esut conjunctiv de care poate fi fi xat lamboul n momentul suturii. Papila afl at n dreptul defectu-lui infraosos este disecat la baza acesteia i n-tregul esut moale interproximal supracrestal este ridicat a crea un acces adecvat ctre defect.

Dup ridicarea lamboului este ndeprtat esutul de granulaie din defect cu ajutorul unor chiurete metalice, urmnd chiuretajul i planarea radicular folosind chiurete de metal i instru-mentar cu motor.

Se realizeaz disecia ascuit i boant a mucoasei vestibulare pentru a elimina tensiunea muscular i a permite deplasarea coronal a lam-boului. Mobilizarea lamboului este considerat a fi sufi cient atunci cnd poriunea marginal a lam-boului ajunge pasiv la un nivel mai coronal dect

www.sser.ro

Aspectele prezentate n aceast carte, fundamentate prin numeroase trimiteri ctre multiple referine bibliograce aduse la zi, au respectat principiile consacrate n medicina dentar, punnd un uor accent pe latura artistic a rezultatului nal. Aceast atingere nal din partea noastr ne personalizeaz ca medici i face ca zmbetele pacienilor notri s e diferite, deosebite i ... estetice!

Dac nu ai intrat nc n posesia crii v rugm s ne contactai la Tel. 021.317.58.64

06 dentistry 3 2013

specialitate _ Cosmetic Dentistry

JSC i acoper papilele anatomice deepitelizate.

Se realizeaz dou suturi de poziionare pentru a stabiliza noua poziie coronal a lamboului ves-tibular. Suprafaa rdcinii poate fi condiionat pentru a ndeprta stratul de rumegu dentar i pentru a obine o suprafa fr resturi organice. n acest moment, pe defect pot fi aplicate elemente biologice, cum ar fi gelul cu derivat din matricea smalului (Emdogain , Straumann, CH) sau bio-materiale pentru obturaie, utilizate n combinaie sau nu cu factori de cretere. O nchidere primar fr tensiune a papilei interdentare aflat peste defectul osos poate fi obinut cu o sutur intern de tip saltea orizontal i inciziile verticale sunt nchise cu suturi ntrerupte.

De obicei, pacienii primesc tratament sistemic cu antibiotice i terapie analgezic pentru preve-nirea durerii postoperatorii i edemului i suturile sunt verificate i ndeprtate la opt zile dup operaie. Controlul local al plgii se face prin splturi cu digluconat de clorhexidin 0.2% (de trei ori pe zi) timp de opt sptmni. n aceast

perioad pacienii sunt programai sptmnal pentru profilaxia dentar profesional. Curarea mecanic la domiciliu a zonei tratate este permis la patru sptmni de la ncheierea procedurii chirurgicale, folosind o periu de dini ultra-soft i o tehnic de curare n direcie apico-coronal. Curarea mecanic interproximal cu ajutorul aei dentare este permis la dou luni de la pro-cedura regenerativ. Dup primele opt sptmni se fac programri pentru curarea supragingival profesional a dinilor la intervale de o lun timp de un an dup tratament. Nu trebuie realizat nicio sondare sau detartraj subgingival nainte de ex-aminarea de la dousprezece luni post-tratament.

Au fost descrise dou ipoteze principale pen-tru a explica mecanismele implicate n regene-rarea unor noi structuri parodontale, inclusiv a unui cement nou, a unui os nou i a unui ligament parodontal funcional.

Primul mecanism propus este mecanismul de ocluzie celular, postulat iniial de Melcher n 19761 i apoi revizuit i integrat de ctre diferii

Fig. 3a-b_Papila mezial i distal

sunt deepitelizate n partea coronal

a inciziilor i o incizie periostal

efectuat la baza lamboului permite

deplasarea coronal a lamboului,

fr tensiune.

Fig. 4a-b_Biomaterialele sunt

aplicate n defect pentru a favoriza

regenerarea i pentru a stabiliza

cheagul. n acest caz, a fost ameste-

cat Emdogain (Straumann, CH) cu

grefa BioOss (Geistlich CH) i a fost

protejat cu o membran de colagen

resorbabil (BioGide, Geistlich, CH).

Fig. 5a-b_O sutur Gore-Text 5-0,

o sutura sling suspendat pe dintele

# 22 i una suspendat pe dintele

# 23 va stabiliza coronal lamboul

pe dini, crend un perete de esut

moale bucal (Soft Tissue Wall). Apoi,

cu ajutorul unei suturi interne de tip

saltea realizat cu Gore-Tex 7-0 se

va nchide papila, repoziionnd mar-

ginile leziunii i permind adaptarea

perfect a lamboului.

Fig. 3b

Fig. 4b

Fig. 3a

Fig. 4a

Fig. 5bFig. 5a

dentistry 3 2013 07

specialitate _ Cosmetic Dentistry

autori. Conform acestui concept, cinci populaii celulare pot popula defectul dup o intervenie chirurgical: (1) celule epiteliale, celule care prolifereaz i migreaz cel mai rapid dintre toate cele cinci grupe, (2) celulele esutului conjunctiv gingival, (3) celulele osului alveolar, (4) celulele ligamentului parodontal, (5) cementoblatii. Re-generarea tisular ghidat folosete membrane barier care exclud din zona leziunii celulele epi-teliale i ale esutului conjunctiv pentru a permite grupurilor de celule mai lente s populeze defectul i pentru a determina regenerarea noului liga-ment. Celulele epiteliale sunt, de fapt, inhibate s creasc via inhibare prin contact. Inhibarea prin contact este procesul natural de oprire a creterii celulare atunci cnd dou sau mai multe celule vin n contact una cu cealalt sau cu o suprafa solid. ntr-o cultur de celule realizat ntr-o plac Petri, celulele epiteliale normale prolifereaz i migreaz centripet pn la atingerea granielor plcii Petri. n RTG, migrarea celulelor epiteliale se oprete cnd epiteliul acoper membrana i vine n contact cu suprafaa radicular.

Al doilea mecanism este mecanismul stabilitii cheagului de snge. Componenta de fibrin a cheagurilor de snge se poate ataa la osul alveolar, la esutul conjunctiv gingival i la suprafaa rdcinii. Wikesjo i colaboratrii si au demonstrat c, atunci cnd un cheag de snge nu se poate ataa la suprafaa rdcinii are loc inhibarea creterii celulare i este mpiedicat formarea unui nou ataament de esut conjunc-tiv. n schimb, dac ataamentul de fibrin de la suprafaa rdcinii nu este ntrerupt de trauma-tisme mecanice sau fizice, epiteliul migreaz peste cheag i migrarea se oprete atunci cnd ajunge la interfaa rdcin-cheag.

Prima dovad histologic uman a unui liga-ment parodontal nou regenerat dateaz din 1982, cnd Nyman et al.2 au folosit un filtru Millipore pe un incisiv mandibular afectat anterior de parodontit, care a permis celulelor provenite din ligamentul parodontal s repopuleze suprafaa rdcinii n timpul perioadei de vindecare. De atunci, o serie de publicaii au prezentat dovezi histologice ale unor ligamente noi regenerate cu ajutorul a diferite tehnici chirurgicale, diferite bio-materiale i factori de cretere.

n acelai timp, trebuie s avem n vedere faptul c inhibarea creterii celulelor epiteli-ale este reversibil. n 1980, Listgarten et al.3 a demonstrat - ntr-un model animal de evaluare a lambourilor de acces - c, n timp ce lungimea epiteliului joncional nu s-a modificat n perio-ada cuprins ntre trei luni i dousprezece luni

postoperatorii, aceast msur a fost "mpins" ntr-o direcie coronal reducnd astfel adnci-mea anului i mrind lungimea ataamentului esutului conjunctiv.

_Concluzie

n acest context, importana meninerii integritii structurale a esuturilor gingivale, spre deosebire de procedura de ndeprtare a pungii (de exemplu, lambourile poziionate apical, intervenii chirurgicale osoase rezective) trebuie s fie ct mai mare, mai ales atunci cnd este indicat trata-mentul chirurgical n zona estetic.

Terapia parodontal a fost remodelat pro-fund de numrul mare de cercetri i articole de specialitate aprute n ultimele decenii. Anterior o disciplin care utiliza lambouri mari, invazive, n ziua de azi a evoluat spre o disciplin care cuprinde, n principal, terapia non-chirurgical, strategii de management al riscurilor i lambouri minim invazive pentru tratamentul defectelor lo-calizate. Aceast transformare permite tratamen-tul parodontal al zonei estetice printr-o abordare mult mai puin invaziv i mai acceptabil, care ar trebui mbriat de toi practicienii dedicai profesiei lor ce evolueaz continuu i interesant ca i specialitate._

Not editorial: O list cu lucrrile de referin este disponibil la autor.

Dr. Giulio RasperiniDepartamentul de tiine biomedicale, chirurgicale i stomatologice, Unitatea de parodontologie, Fundaia IRCCSCa 'Granda Polyclinic, Universitatea din Milano, Milano, Italia Via XX Settembre, 11929121 Piacenza, Italia

giulio@studiorasperini.it

Fig. 6a-b_Rezultatul la un an arat

o adncime a pungii de 3 mm, cu

un ctig de 10 mm n comparaie

cu valoarea iniial. n imaginea

radiologic, biomaterialul este nc

detectabil realiznd o umplere

osoas optim.