Corbu Polojintev Carmen

7/22/2019 Corbu Polojintev Carmen

1/20

1

UNIVERSITATEA DIN ORADEAFACULTATEA DE MEDICIN I FARMACIE

TTTR R R AAATTTAAAMMMEEENNNTTTUUULLL CCCUUU BBBEEETTTAAA BBBLLLOOOCCCAAANNNTTTEEE NNN

IIINNNSSSUUUFFFIIICCCIIIEEENNNAAA CCCAAAR R R DDDIIIAAACCC LLLAAA PPPAAACCCIIIEEENNNIIIIII CCCUUU DDDIIIAAABBBEEETTT ZZZAAAHHHAAAR R R AAATTT

Coordonator tiinific: Prof. Univ. Dr. Aurel LAZ R

Doctorand: As. univ. dr. Dorina POLOJIN EF CORBU

ORADEA2009


2/20

2

CUPRINSLista de abrevieri

Partea I-aCONSIDERAII TEORETICE

Cap.I. Consideraii de actualitate asupra asocierii ntre insuficiena cardiac i diabetul zaharat1.1. Introducere1.2. Definiia insuficienei cardiace1.3. Epidemiologia insuficienei cardiace1.4. Fiziopatologia insuficienei cardiace1.5. Diagnosticul insuficienei cardiace

1.5.1. Simptomele insuficienei cardiace1.5.2. Semnele1.5.3. Examinri paraclinice n insuficiena cardiac

1.5.3.1. Examinri uzuale de laborator

1.5.3.2. Radiografia toracic 1.5.3.3. Electrocardiograma1.5.3.4. Ecocardiografia1.5.3.5. Dozarea markerilor 1.5.3.6. Metodele izotopice1.5.3.7. Testarea la efort

1.6. Tratamentul insuficienei cardiace1.6.1. Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei1.6.2. Diuretice1.6.3. Digoxin1.6.4. blocante1.6.5. Ghid practic al terapiei cu blocante n insuficiena cardiac cronic

Cap.II. Particularitile insuficienei cardiace la pacienii cu diabet zaharat2.1. Epidemiologie, prevalen 2.2. Etiologia, fiziopatologias i diagnosticul insuficienei cardiace lapacienii cudiabet zaharat

2.2.1. Boala coronarian ischemic 2.2.2. HTA2.2.3. Cardiomiopatia diabetic

Cap.III. Particularitile tratamentului insuficienei cardiace la pacienii cudiabet zaharat 3.1. Tratamentul diabetului zaharat3.2. Tratamentul farmacologic clasic al insuficienei cardiace


3/20

3

3.2.1. Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei3.2.2. Blocanii receptorilor de angiotensin 3.2.3. blocantele3.2.4. Diureticele3.2.5. Digoxinul

3.3. Tratamentul factorilor de risc asociai diabetului3.3.1. Controlul TA3.3.2. Dislipidemia3.3.3. Controlul obezitii

3.4. Metode terapeutice moderne

Partea a II-aCONTRIBUII PROPRII

Cap.IV. Ipotez de lucru. ObiectiveCap.V. Material s i metod 5.1. Material5.2. MetodeCap.VI. Rezultates i discuii 6.1. Particulariti ale pacienilor cu diabet zaharats i insuficien cardiac

6.1.1. Structura loturilor 6.1.2. Antecedentele heredo-colaterale6.1.3. Factori de risc6.1.4. Antecedentele personale6.1.5. Examenul ECG6.1.6. Examenul ecocardiografic6.1.7. Etiologia insuficienei cardiace

6.1.8. Evoluia pacienilor sub tratamentul cu blocante6.1.8.1. Evoluia fraciei de ejecie6.1.8.2. Evoluia funciei diastolice6.1.8.3. Evoluia clasei NYHA6.1.8.4. Evoluia parametrilor biochimici6.1.8.5. Evoluia NT proBNP6.1.8.6. Mortalitatea

6.1.9. Corelaii ntre valorile peptidelor natriuretices i ali parametrii6.1.10. Concluzii

6.2. Evoluia pacienilor cu diabet zaharats i insuficien cardiac tratai cu

Carvedilol6.2.1. Structura loturilor 6.2.2. Evolutia pacienilor sub tratamentul cu Carvedilol

6.2.2.1. Evoluia fraciei de ejecie


4/20

4

6.2.2.2. Evolutia funciei diastolice6.2.2.3. Evoluia clasei NYHA6.2.2.4. Evoluia parametrilor metabolismului lipidic6.2.2.5. Evoluia NT pro BNP6.2.2.6. Mortalitatea

6.2.3. Concluzii

6.3. Evoluia pacienilor cu diabet zaharats i insuficien cardiac tratai cu Metoprolol6.3.1. Structura loturilor 6.3.2. Evoluia pacienilor sub tratamentul cu Metoprolol

6.3.2.1. Evoluia fraciei de ejecie6.3.2.2. Evolutia funciei diastolice6.3.2.3. Evoluia clasei NYHA6.3.2.4. Evoluia parametrilor metabolismului lipidic6.3.2.5. Evoluia NT pro BNP6.3.2.6. Mortalitatea

6.4. Evoluia pacienilor cu diabet zaharats i insuficien cardiac n funciede tratament

6.4.1. Structura loturilor 6.4.2. Antecedentele heredo-colaterale6.4.3. Factori de risc6.4.4. Antecedente personale patologices i complicaii ale DZ6.4.5 Examenul ECG6.4.6 Examenul ecocardiografic6.4.7. Etiologia insuficienei cardiace6.4.8. Evoluia pacienilor diabetici tratai cu Carvedilol comparativcu cei tratai cu Metoprolol

6.4.8.1. Evoluia fraciei de ejecie

6.4.8.2. Evolutia funciei diastolice6.4.8.3. Evoluia clasei NYHA6.4.8.4. Evoluia parametrilor biologici6.4.8.5. Evoluia valorilor NT pro BNP6.4.8.6. Mortalitate

6.4.9. ConcluziiCap.VII. Concluzii finale Bibliografie


5/20

5

CAPITOLUL ICONSIDERAII DE ACTUALITATE ASUPRA ASOCIERII NTRE

INSUFICIENA CARDIAC I DIABETUL ZAHARAT

Introducere, epidemiologia insuficien ei cardiace. Insuficiena cardiac idiabetul zaharat sunt dou afeciuni frecventei n continu cretere n toate

studiile populaionale. Asocierea lor la acelai pacient este special privit prin roluldiabetului zaharat ca factor de risc independent pentru insuficiena cardiac.Pornind de la aceast afirmaie, asocierea celor dou condiii, diabetul zaharat

i insuficina cardiac, merit s fie abordat cu prioritate de cardiologiidiabetologi deopotriv, ntr-un efort comun de ameliorare a cunoaterii i ulterior ainfluienrii pozitive a evoluiei clinicei a amelior rii prognosticului. De altfelinsuficiena cardiac a fost caracterizat ca o complicaie frecvent, uitat i deseorifatal a diabetului [1].

Insuficiena cardiac reprezint o modalitate posibil de evoluie final aoricrei suferine care intereseaz cordul. Dat fiind incidena crescut aafeciunilor cardiace, rezult i frecvena mare n care este ntlnit insuficienacardiac.

Insuficiena cardiac este o problem major de sntate public n ntreagalume, fiind diagnosticai aproximativ 400.000 de pacieni noi n fiecare an. Este oafeciune cronic, n cretere continu mai ales nrile dezvoltate. Ea afecteaz aproximativ 1-2% din populaie, fiind mai frecvent la persoanele vrstnice.

n ciuda progreselor terapeutice,prognosticul insuficienei cardiace esterezervat att timp ct etiologia bolii nu poate fi rezolvat.Aproximativ 50% din pacienii diagnosticai cu insuficien cardiac decedeaz in decurs de 4 ani,n timpce peste 50% din pacieii cu insuficien cardiac sever mor n decursul primuluian.Studiile confirm acest prognostic rezervat[2].

Fiziopatologia insuficien ei cardiace. n ultimii 10 ani studii cliniceiexperimentale au demonstrat c insuficiena cardiac se caracterizeaz princreterea activrii neurohormonale, n particular a sistemului nervos simpatic(SNS) i a sistemului renin angiotensin aldosteron (SRAA). Exist dovezisuficiente privind participarea sistemului endotelinic ca sistem vasoconstrictor i proproliferativi a sistemului peptidelor natriuretice ca sistem vasodilatator eficientn fiziopatologia insuficienei cardiace [3].

Cteva procese importante au marcat, n ultimii ani, adncirea cunotinelor privind fiziopatologia insuficienei cardiace:

Teoria stressului oxidativ un fenomen biologic general, implicat n ultimiiani n patogenia unor boli variate ca: insuficiena cardiac, ateroscleroza, canceruli mbtrnirea. De asemenea, unii factori de risc cardio-vasculari ca HTAi DZ aufost asociai cu creterea stressului oxidativ.

Ipoteza citokinic s-a adugat teoriei activrii neurohormonale, camecanism patogenetic al insuficienei cardiace i a progresiei sale. Ipotezacitokinic trebuie neleas n sensul c citokinele per se nu se produc n


6/20

6

insuficiena cardiac, dar ele contribuie la progresia bolii prin disfunciaendotelial, disfuncia VSi remodelare.

Apoptoza sau moartea celular programat fiziologic, poate s produc pierderi de cardiomiocite, constituind unul din mecanismele care explic natura progresiv a insuficienei cardiace, cu morbiditatei mortalitate semnificativ.Declanarea proceselor de apoptoz se datoreaz unor stimulri umorale n care

sunt implicate: angiotensina II, noradernalina, TNF dar i peptidele natriuretice.O problem central n fiziopatologia insuficienei cardiace estereprezentat de activarea neurohormonal care are iniial un rol compensator,asigurnd perfuzia organelor vitale, dar n evoluie efectele sunt defavorabile.

Diagnosticul insuficien ei cardiace se bazeaz pe simptomei semne deinsuficien cardiac i pe examinri paraclinice: radiografia toracic,electrocardiograma, ecocardiografia, dozarea markerilor activitiineurohormonale, metode izotopice.

Tratamentul insuficien ei cardiace este prin natura complex asindromului, prin multitudinea de factori etiologicii prin variatatea mecanismelor de compensare puse n joc n grade diferite, unul din cele mai complexe problemede terapeutic, n care individualizarea este obligatorie.

Evidenierea importanei modulrii neurohormonale cardiacei periferice, n carerolul SNSi a SRAA sunt eseniale, a dus la dezvoltarea antagonitilor enzimei deconversie ai angiotensinei (IECA), ai blocanilor adrenergici i ai antagonitilor receptorilor aldosteronului, care s-au demonstrat c influieneaz considerabil perspectiva bolnavilor cu insuficien cardiac. Astzi blocantele neurohormonale fac parte din terapiastrategic a insuficienei cardiacei toate ghidurile le consider ca fiind obligatorii la toi bolnavii, dac sunt bine tolerate [3].

CAPITOLUL IIPARTICULARITILE INSUFICIENEI CARDIACE LA PACIENII

CU DIABET ZAHARAT

Epidemiologie, prevalen . Prevalena diabetului zaharat este n continu cretere n ultimele decenii, nregistrndu se o explozie mai ales a diabetuluizaharat tip II. Aceast cretere se datoreaz n special mbtrnirii populaiei,creterii prevalenei obezitii i diminurii activitii fizice. n diabetul zaharat tip Imanifestrile arterosclerozei sunt frecvent prezente n momentul stabiliriidiagnosticului, creterea prevalenei diabetului zaharat sugernd o cretere a bolilor cardiovasculare n viitorul apropiat [4].

De asemenea diabetul zaharat apare la vrste mai tinere (ntre 40 64 ani),ceea ce nseamn o durat mai lung de expunere la boal i un risc crescut demortalitate i morbiditate prin bolile asociate diabetului, n special bolilecardiovasculare [5].

Diabetul zaharat este un factor de risc predictiv pentru insuficiena cardiac idup excluderea afeciunilor coexistente frecvente: hipertensiunea arterial i boala


7/20

7

coronarian ischemic. ntr-un studiu prospectiv persoanele diabetice care iniialerau f r insuficien cardiac, au dezvoltat insuficien cardiac ntr-o propor ie de3,3 % pe an [1]

Relaia dintre diabetul zaharati insuficiena cardiac pare s fie bidirecional, n sensul creterii incidenei diabetului zaharat la pacienii care ladebutul insuficienei cardiace erau normoglicemici. ntr-un studiu prospectiv de 3

ani care a cuprins persoane nediabetice cu insuficien cardiac, diabetul a aprut la29 % dintre pacienii cu insuficien cardiac comparativ cu 18 % din grupul decontrol. Mecanismele probabile implicate sunt activarea excesiv a SNS idezvoltarea subsecvent a insulinorezistenei, disfuncia endotelial i influienacitockinelor asupra sensibilitii periferice la insulin[6].

Etiologia, fiziopatologia i diagnosticul insuficien ei cardiace la pacien ii cudiabet zaharat. n principiu insuficiena cardiac la persoanele cu diabet zaharat tip2 recunoate trei etiologii majore: boala coronarian ischemic: macrovascular imicrovascular ; HTA; cardiomiopatia diabetic.

Acestea pot fi etiologii unice dar frecvent sunt etiologii asociate. Stabilireacu precizie a tipului etiologic al insuficienei cardiace la un diabetic poatereprezenta adesea o problem greu de rezolvat care necesit explor ri complexe.Independent sau n asociere, cele trei condiii contribuie la modificri anatomice,fiziologice i biochimice ale celulei miocardicei n final duc la insuficienacardiac de diverse tipuri fiziopatologice.

Peste tot n lume bolile coronarienei complicaiile lor sunt responsabile demajoritatea cazurilor de insuficien cardiac. Evenimentele cardiovasculare fatalei non fatale sunt de dou pn la patru ori mai frecvente la pacienii cu diabetzaharat, fiind demonstrat faptul c pacienii diabetici sunt mai predispui lacomplicaii aterosclerotice macrovasculare mai agresive. Pacienii diabetici prezint un risc substanial mai mare de a dezvolta insuficien cardiac dup uninfarct miocardic comparativ cu nediabeticii, putnd crete riscul de mortalitate de pn la 10 ori [7].

HTA este al doilea factor ce contribuie la incidena crescut a insuficieneicardiace la pacienii diabetici, fiind una din cele mai frecvente comorbiditi ndiabetul zaharat tip 2. Ca mecanism specific pentru apariia insuficienei cardiace n prezena HTA este hipertrofia miocitelor urmat de creterea fibrozei miocardiceireducerea proteinelor contractile. Aceasta determin activarea sistemelor neurohormonalei remodelare ventricular . Hipertrofia ventricular determin creterea consumului de oxigeni reducerea rezervelor coronariene ceea cedetermin un risc crescut pentru boala coronarian ischemic i infarctul miocardic[8].

Diabetul poate afecta structurai funcia cardiac n absena HTA sau a boliicoronariene, prin aa numita cardiomiopatie diabetic care determin disfuncieventricular .

Definiia cardiomiopatiei diabetice presupune elemente de confirmare atipului cardiomiopatieii a severitii sale, precumi elemente de excludere a altor etiologii care pot determina disfuncie ventricular la un pacient diabetic.


8/20

8

Manifestrile clinice ale cardiomiopatiei diabetice sunt nespecifice. Iniialapare o limitare a capacitii de efort, relativ nemotivat, la diabeticii cu boal binecompensat metabolic i care nu sunt hipertensivi sau coronarieni. Limitareacapacitii de efort se coreleaz cu prezena i severitatea disfunciei diastolice, care poate fi evaluat prin ecocardiografie Doppler.

Microalbuminuria este un marker al disfunciei endoteliale, prezena acesteia

fiind asociat cu un risc semnificativ pentru insuficien cardiac, chiar n absenaafectrii renale sau a diabetului zaharat. [9].ntr-un stadiu mai avansat al cardiomiopatiei diabetice scade funcia

contractil global apreciat prin fracia de ejecie i fracia de scurtare aleventriculului stng. Scderea funciei contractile apare iniial la efort, ulterior i nrepaus, asociat nti cu modificri de cinetic segmentar , apoi cu disfunciesistolic global. Astfel ecocardiografia poate fi utilizat ca metod screening ndepistarea cardiomiopatiei diabetice asimptomaticei trebuie efectuat la toi pacienii diabetici asimptomatici cu microalbuminurie [10].

Nivelul peptidelor natriuretice se coreleaz cu prezena insuficienei cardiacesistolice simptomatice de diverse etiologii, dar i cu disfuncia diastolic manifest clinici cu hipertrofia ventricular stng.

CAPITOLUL III PARTICULARITILE TRATAMENTULUI INSUFICIENEI CARDIACE LA

PACIENII CU DIABET ZAHARAT

Tratamentul insuficienei cardiace la pacienii cu diabet zaharat tip 2 areunele particulariti care in de multitudinea factorilor patogeneticii morfologicicare acioneaz pe cordul diabetic, n special particulariti de tratament pentrucontrolul glicemiei.

Tratamentul insuficienei cardiace la un diabetic comport de asemenea particulariti n funcie de etiologia insuficienei cardiace, dar n linii mari are principii comune cu cele publicate n Ghidul de tratament al insuficienei cardiacecongestive al Societii Europene de Cardiologiei n Ghidul Asociaiei Europene pentru Studiul Diabetului.

Obiectivele tratamentului sunt de asemenea similare cu cele ale pacienilor f r diabet zaharat: reducerea congestiei pulmonarei sistemice; ncetinirea progresiei bolii; prelungirea supravieuirii.

Clasele de medicamente folosite sunt cele convenionale: inhibitorii enzimeide conversie ai angiotensinei, blocani de receptori de angiotensin, diuretice, blocantei medicaie inotrop pozitiv (digoxin).

Studiile efectuate au demonstrat c efectul benefic al tratamentuluiconvenional al insuficienei cardiace se menine i la subgrupul de pacienidiabetici. Aceast concluzie este valabil mai ales pentru dou clase demedicamente considerate ca pietre de temelie ale tratamentului,i anume: IECi blocante.


9/20

9

Tratamentul insuficienei cardiace la pacienii diabetici cuprinde n principiu patru direcii terapeutice prin care se realizeaz reducerea mortalitii imorbiditii, precumi ameliorerea calitii vieii:

Tratamentul diabetului zaharat tip 2. Pentru controlul hiperglicemieii aconsecinelor sale metabolice la pacienii cu diabet zaharat tip 2i insuficien cardiac se pot folosi toate tipurile de ageni antidiabetici:insulina ,metformin

,sulfoniluree, thiazolidindionele (TZD)Tratamentul farmacologic clasic al insuficien ei cardiace. Se face nfuncie de clasa funcional NYHA, administrndu-se toate tipurile de medicaiefolosit la nediabetici.

Tratamentul factorilor de risc asocia i diabetului. HTA reprezint unfactor de risc important la pacienii cu diabet zaharat. Ca urmare obiectivulterapeutic recomandat la aceti pacieni este o TA < 130/80 mmHg. Este necesar uneori o combinaie de mai multe hipotensoare pentru controlul satisf ctor alvalorilor tensionale.

Dislipidemia aterogen este unul dintre cei mai importani i frecvenifactori de risc la pacienii diabetici. Se caracterizeaz prin scderea nivelului HDLcolesterolului, creterea nivelului trigliceridelor i creterea particulelor LDL micii dense. Controlul strict al componentelor profilului lipidic este o condiieobligatorie, lucru dovedit de multe trialuri clinice randomizate, care au demonstrat beneficiile scderii colesterolului totali a LDL colesterolului asupra riscului demortalitate cardiovascular sau a evenimentelor cardiace majore.

Controlul obezit ii reprezint un obiectiv terapeutic major la toate persoanele cu diabet zaharat tip 2i supragreutate sau obezitate. Principalaintervenie este optmizarea stilului de via, farmacoterapia find asociat persoanelor cu risc foarte crescut.

Insuficiena cardiac la pacienii diabetici are un prognostic mult mai sever dect la nediabetici. De aceea tratamentul complex farmacologic clasic, controluldiabetului, tratamentul factorilor de risc asociai, abordarea intervenional sauchirurgical n unele cazuri de insuficien cardiac, pot ameliora calitatea vieii i prelungi timpul de supravieuire la pacienii cu diabet zaharat tip 2 cu diferiteafectri cardiacei comorbiditi.

CAPITOLUL IVIPOTEZ DE LUCRU. OBIECTIVE

Asocierea diabetului zaharat cu insuficiena cardiac se ntlnete tot maifrecvent n practica clinic datorit prevalenei n continu cretere att a diabetuluizaharat cti a insuficienei cardiace, punnd probleme de abordare terapeutic deosebitei complexe.

Tratamentul cu blocante este larg acceptat ca fiind un mijloc terapeuticimportant la pacienii cu insuficien cardiac. Totui exist n continuarecontroverse in ceea ce privete risculi semnificaia clinic a efectelor metaboliceale diferitelor medicamente antiadrenergice.


10/20

10

Acceptarea dificil a blocantelor n tratamentul insuficienei cardiace pare s fie datorat efectului inotrop negativ observat uneori la nceputul tratamentului,ameliorarea fraciei de ejecie realizndu-se dup aproximativ trei luni de tratament[11].

innd cont de reinerea fa de utilizarea blocantelor la pacieniidiabetici, mi-am propus s evaluez tratamentul cu aceast clas de medicamente la

pacienii cu diabet zaharati insuficien cardiac, precumi influiena acestoraasupra parametrilor ecocardiografici, asupra metabolismului glucidici lipidic.Pornind de la observaiile din literatur am considerat oportun compararea

efectelor unui blocant selectiv (metoprolol succinat) cu un blocant neselectiv(carvedilol) asupra diferiilor parametrii clinicii paraclinici.

Premisa de la care am pornit n realizarea acestei lucr ri referitoare laterapia cu blocante la pacienii diabetici cu insuficien cardiac este aceea c exist nc multe aspecte neelucidate referitoare la prevalena celor dou afeciuniasociate, la etiopatogenie dar i la aspecte referitoare la tratament. Nu exist studiispecifice privind utilizarea blocantelor n insuficiena cardiac la aceast grup de pacieni, concluziile fiind trase din analiza unor subgrupuri de pacieni din trialurileclinice mari.

Obiectivele generale urmrite n aceast lucrare sunt:1. analiza caracteristicilor generale ale pacienilor cu insuficien cardiac cu

i f r diabet zaharat2. analiza factorilor de risc cardiovasculari asociai mai frecvent ntlnii3. stabilirea etiologiei insuficienei cardiace4. determinarea caracteristicilor ecocardiografice iniiale i evoluia lor n timp

la diabeticii nediabetici5. urmrirea parametrilor ecocardiografici comparativ n lotul tratat cu

metoprololi n lotul tratat cu carvedilol6. urmrirea efectelor celor dou blocante asupra metabolismului glucidici

lipidic7. evaluarea utilitii determinrii i urmrirea evoluiei peptidelor natriuretice

n diagnosticul insuficienei cardiace la persoanele cu sau f r diabetzaharat

8. urmrirea corelaiei dintre valoarea peptidelor natriureticei diferii parametrii clinicii paraclinici

CAPITOLULVMATERIAL I METOD

Studiul prospectiv s-a efectuat n Clinica de Cardiologie a Spitalului ClinicJudeean de Urgen Oradea, n perioada 2005-2009. Cele dou loturi (diabeticiinediabetici) au urmat tratament cu Carvedilol, respectiv Metoprolol:

-Carvedilol : 210 cazuri, din care 94 diabeticii 116 nediabetici


11/20

11

- Metoprolol : 136 cazuri, din care 60 diabeticii 76 nediabeticiDei momentul introducerii n studiu a fost diferit, fiecare bolnav a fost

urmrit i tratat timp de 1 an dup acelai protocol, cu evaluri periodice la 3, 6i12 luni, ultima evaluare fiind cea de bilan.

S-au utilizat urmtoarele metode: examenul clinic; examinare ECG;examinare ecocardiografic; evaluarea parametrilor biochimici; metode statistice.

Gradul de obezitate a fost determinat cu ajutorul indicelui de mas corporal, calculat cu ajutorul greutii i a nlimii.Examenul electrocardiografic (ECG n 12 derivaii) s-a efectuat la

introducerea n studiui la fiecare evaluare, urmrindu-se prezena semnelor deHVS, prezena unor tulbur ri de ritm sau de conducere, modificri de ischemie.

Ecocardiografia a fost efectuat n modul M, 2D, Doppler color, Doppler pulsati continuu. Parametrii ecocardiografici au fost urmrii iniial, la 6 lunii la12 luni.

Parametrii biologici urm ri i au fost: creatinina, glicemia, colesterolul,trigliceridele, LDL-colesterolul, HDL-colesterolul,albuminuria. Acetia au fostdeterminai iniial, la 6 lunii la 12 luni. Pentru determinarea cantitativ a NT proBNP s-a folosit dozarea imunoenzimatic n chemiluminiscen. Valorile NT proBNP au fost determinate la internarei evaluarea de bilan (12 luni). HbA1c s-adeterminat pe parcursul studiului la pacienii diabetici.

Tratamentul: Metoprolol s-a nceput de la doza de 2x6,25 mg/zi cu dublarea dozei la

interval de 2 s ptmni pn la doza final de 2x50 mg/zi sau 2x100 mg./ziCarvedilolul a fost administrat iniial n doz de 2x3,125 mg, dup care s-a

dublat la interval de 14 zile pn la doza final int de 2x25 mg./zi

CAPITOLUL VIREZULTATE I DISCUII

6.1 PARTICULARITI ALE PACIENILOR CU DIABET ZAHARATIINSUFICIEN CARDIAC

S-au luat n studiu 346 pacieni cu insuficien cardiac internai n Clinicade Cardiologie a Spitalului Clinic Judeean de Urgen, n perioada 2005-2009.

Dintre acetia, 154 au fost diabeticii 192 nediabetici.Se remarc o cretere semnificativ a incidenei insuficienei cardiace la

vrste de peste 50 ani, incidena maxim nregistrndu-se la decada de vrst 61-70ani. De asemenea, remarcm o inciden semnificativ mai mare a insuficieneicardiace la vrste sub 50 ani la diabetici, comparativ cu nediabeticii, ceea cesugereaz faptul c la diabetici fenomenele de insuficien cardiac se manifest mai precoce fat de nediabetici.

La diabetici principalii factori de risc sunt hipertensiunea arterial,dislipidemia i obezitatea, semnificativ mai frecvente dect la nediabetici. Lanediabetici, aceeai factori de risc se menin, dar ntlnim o freven ridicat a


12/20

12

fumatului, consumului de alcooli a hiperuricemiei. Diferena dintre diabeticiinediabetici din punct de vedere al factorilor de risc este semnificativ statistic.

Examenul ECG a relevat modificri mai frecvente la diabetici fa denediabetici: fibrilaie atrial la 48,1% fa de 31,3% i hipertrofie ventricular stng la 25,3% fa de 18,8%.

Examenul ecocardiografic permite evaluarea dimensiunilor cavitilor

cardiace, calcularea volumelor acestora, msurarea grosimii pereilor, a indicilor de performan sistolic i diastolic. HVS a fost detectat la 37,7 % dintre pacieniidiabeticii la 22,9% dintre pacienii nediabetici, ntr-un procent mai mare fa dedetectarea electrocardiografic a HVS. Disfuncia diastolic este prezent n procent similar la cele dou loturi de pacieni, uor mai ridicat la pacienii diabetici.Disfuncia diastolic este una din modificrile care apar precoce la explorareaecocardiografic a pacienilor diabetici, chiar nainte de apariia HVS i multnaintea apariiei disfunciei sistolice. Majoritatea diabeticilor, indiferent decontrolul glicemic, au prezentat semne ecocardiografice de disfuncie diastolic.

n ceea ce privete funcia sistolic se remarc valori ale fraciei de ejecie 45 % este mai mare n lotul cu carvedilol, ceea ce corespunde cu mareamajoritate a trialurilor clinice efectuate pn n prezent. Totui la pacienii la careexist o evoluie favorabil sub tratament cu metoprolol nu trebuie nlocuittratamentul cu carvedilol.Evoluia favorabil a parametrilor funciei sistolice demonstreaz c blocanteleadministrate pacienilor cu insuficien cardiac intervin n procesele de remodelarea VS, determinnd scderea dimensiunilor ventriculare.

- Efectul mai bun al carvedilolului asupra HbA1c se explic prinmbuntirea sensibilitii la insulin, efect pe care l are carvedilolul datorit proprietilor sale blocantei antioxidante. Aceasta se coreleaz i cu procentulmai sczut de cazuri de diabet zaharat inaugural n lotul tratat cucarvedilol.Conform studiilor efectuate cu metoprolol acesta nu are efect asuprarezistenei la insulin. mbuntirea controlului glicemic pe termen lung reduceriscul agravrii insuficienei cardiace, precumi numrul de spitalizri pentrudecompensarea insuficienei cardiace.

- n ceea ce privete efectul asupra metabolismului lipidic, n ambele loturi senregistreaz o cretere a trigliceridelor, nesemnificativ n lotul cu carvedilolislab semnificativ n lotul cu metoprolol. HDL colesterolul nregistreaz o scderemai marcat n lotul cu metoprolol. La metoprolol s-a observat o creterenesemnificativ a valorilor colesterolului total, fapt dovediti de dozele de statine


17/20

17

mai mari folosite n lotul cu metoprolol. Studiile efectuate public rezultatecontradictorii referitor la efectul celor dou blocante asupra fraciunilor lipidice.

CAPITOLUL VIICONCLUZII FINALE

1. Pacienii diabetici cumuleaz un numr mai mare de factori majorii independeni de risc cardiovascular al cror rol n patologie este cert dovedit, dar care pot fi controlai prin intervenii terapeutice.Dintre acetia cel ma frecvent ntlnii n populaia studiat au fost: HTA,obezitatea i dislipidemia. HTA reprezint i o comorbiditate important la pacienii cu diabet zaharat, crescnd riscul de apariie a insuficienei cardiace, deaceea inte mai joase ale valorilor TA pot s conduc la beneficii cardiovascularemai mari la pacienii cu DZ tip 2 comparativ cu pacienii nediabetici.Obezitatea are de asemenea o prevalen crescut n populaia diabetic i secoreleaz cu ali factori de risc cardiovasculari.Dislipidemia se menine ca factor de risc la pacienii cu diabet zaharat chiar i nurma tratrii hiperglicemiei i se caracterizeaz n special prin cretereatrigliceridelor asociat cu nivele sczute de HDL colesterol.

2. Ecocardiografia reprezint o metod preferat pentru documentareadisfunciei cardiace i poate cea mai important metod pentru diagnosticuldisfunciei sistolice i diastolice a VS. Cele mai frecvente modificriecocardiografice au fost HVSi disfuncia diastolic de tip relaxare alterat i detip pseudonormal. HVS corespunde remodelrii concentrice a ventriculului stngieste prezent chiar n absena HTA, explicabil n parte prin aciunea proproliferativ a insulinei. Disfuncia diastolic apare precoce independent devrst, nivelul TA, prezena HVS sau disfuncia sistolic. Disfuncia diastolic estemai sever la pacienii diabetici cu mai multe complicaii microvasculare,corelndu-se cu numrul complicaiilor. Se explic i prin prezena cardiomiopatieidiabetice. Rezultatele confirm c disfuncia diastolic este ntlnit la majoritatea pacienilor cu diabet zaharati insuficien cardiac i nu este corelat n ntregimecu disfuncia sistolic.

3. Etiologia insuficienei cardiace a fost n majoritatea cazurilor (> 50%) ischemic, ceea ce se coreleaz cu o afectare coronarian difuz i sever i cu prezena ischemiei miocardice silenioase prezent la pacienii cu DZ tip 2.

4. Utilizarea blocantelor este important n ameliorarea simptomelor i a parametrilor ecocardiografici la pacienii cu insuficien cardiac. Fracia deejecie se amelioreaz semnificativ sub tratament blocant att la diabetici cti lanediabetici, dar creterea este mai mare la pacienii nediabetici. Aceast cretere aFE se asociaz cu regresia severitii regurgitrii mitrale, care este considerat unmarker direct propor ional cu evoluia insuficienei cardiace.

5. Funcia sistolic a VS la pacienii cu insuficien cardiac s-ambuntit semnificativ att n lotul tratat cu carvedilol dar i n lotul tratat cu


18/20

18

metoprolol, rezultatele fiind mai evidente n lotul tratat cu carvedilol. Dup un ande tratament numrul pacienilor cu fracia de ejecie > 45 % este mai mare n lotulcu carvedilol, ceea ce corespunde cu marea majoritate a trialurilor clinice efectuate pn n prezent. Totui la pacienii la care exist o evoluie favorabil sub tratamentcu metoprolol nu trebuie nlocuit tratamentul cu carvedilol.Evoluia favorabil a parametrilor funciei sistolice demonstreaz c blocantele

administrate pacienilor cu insuficien cardiac intervin n procesele de remodelarea VS, determinnd scderea dimensiunilor ventriculare.6. Ameliorarea disfunciei diastolice este mai pronunat la pacienii

nediabetici comparativ cu cei diabetici. Evoluia mai puin favorabil a disfuncieidiastolice la pacienii diabetici se poate explica prin prezena cardiomiopatieidiabetice dar i prin absena unui control glicemic corespunztor.

Agravarea disfunciei diastolice se coreleaz cu prognosticul sever petermen lung al pacienilor, indiferent de valoarea FE. Este astfel necesar administrarea blocantelor n fazele incipiente ale disfunciei ventriculare pentru prevenireai regresia remodelrii ventriculare.

7. Ameliorarea disfunciei diastolice s-a observat ntr-o propor iecrescut n lotul tratat cu carvedilol. n ceea ce privete efectul celor dou blocante asupra funciei diastolice rezultatele din literatur sunt controversate.Unele studii au ar tat un efect mai bun al metoprololului asupra disfuncieidiastolice datorit scderii mai pronunate a frecvenei cardiace.

8. Dei diabetul zaharat nu influieneaz negativ eficacitateaitolerabilitatea administr rii carvedilolului, totui diabetul zaharat r mne un factor prognostic important care limiteaz reversibilitatea disfunciei ventriculare stngi.

9. mbuntirea clasei NYHA s-a realizat ntr-un procent mai mare lanediabetici, evaluat printr-o ameliorare clinic semnificativ, o ameliorare asimptomatologieii a toleranei la efort. Beneficiul administr rii blocantelor pares fie n relaie cu nivelul clasei NYHA nainte de tratament. Ameliorarea clasei NYHA la diabetici comparativ cu nediabeticii corespunde cu reducerea mortalitiintr-o propor ie mai mic la diabetici ceea ce rezult i din metaanaliza diferitelor trialuri clinice. Creterea mai pronunat a fraciei de ejecie comparativ cuameliorarea clasei NYHA corespunde cu alte studii care au ar tat c ameliorareafraciei de ejecie precede ameliorarea clinic.

10. Dei nu s-a realizat un control glicemic corespunztor, ceeace se coreleaz i cu prezena complicaiilor cronice ale diabetului zaharat, valoareamedie a HbA1c a sczut pe parcursul studiului ntre valoarea iniial i final.Scderea HbA1cse coreleaz cu evoluia favorabil a parametrilor funciei sistolice.

11. Efectul mai bun al carvedilolului asupra HbA1c se explic prin mbuntirea sensibilitii la insulin, efect pe care l are carvedilolul datorit proprietilor sale blocantei antioxidante. Aceasta se coreleaz i cu procentulmai sczut de cazuri de diabet zaharat inaugural n lotul tratat cucarvedilol.Conform studiilor efectuate cu metoprolol acesta nu are efect asuprarezistenei la insulin. mbuntirea controlului glicemic pe termen lung reduce


19/20

19

riscul agravrii insuficienei cardiace, precumi numrul de spitalizri pentrudecompensarea insuficienei cardiace.

12. Analiznd evoluia parametrilor metabolismului lipidic amconstatat c nu exist diferene semnificative ntre valorile iniiale i finale alecolesterolului totali LDL colesterolului ntre lotul de pacieni diabetici inediabetici.

La pacienii tratai cu metoprolol s-a observat o cretere nesemnificativ avalorilor colesterolului total, fapt dovediti de dozele de statine mai mari folositen lotul cu metoprolol.

HDL colesterolul a nregistrat o scdere mai marcat n lotul cu metoprolol.Valorile trigliceridelor serice au fost mult crescute la pacienii diabetici

comparativ cu nediabeticiii s-a nregistrat o cretere slab semnificativ subtratament cu metoprololi nesemnificativ n lotul cu carvedilol.

13. Valoarea prognostic a NT pro BNP se menine att la pacienii diabetici cti la cei nediabetici putnd fi folosit ca marker pentruevenimentele cardiovasculare ulterioare sau spitalizrile pentru decompensareainsuficienei cardiace. S-au nregistrat valori mult mai mari la internare n lotul bolnavilor diabetici. De asemenea diabeticii cu mai multe complicaii micro saumacro vasculare au prezentat nivele mai mari ale NT pro BNP comparativ cu ceif r complicaii. Aceasta ar putea fi explicat prin modificrile structurale care apar la nivel vascular datorate microangiopatieii care pot fi responsabile de cretereanivelului plasmatic al NT pro BNP. Valorile crescute ale NT pro BNP la pacieniidiabetici sunt cauzate de prezena nefropatiei diabetice chiar n stadiile incipiente.Dup 6 12 luni de la iniierea terapiei cu blocante a existat o scderesemnificativ a valorilor NT pro BNP comparativ cu nceputul perioadei de studiu.Valorile ridicate ale peptidelor natriuretice pe parcursul studiului cti insuficientadescretere a acestora s-au asociat cu o mortalitate crescut i nr utirea clasei NYHA pe parcursul celor 12 luni de urmrire.

14. A existat o corelaie invers puternic ntre valoarea NT proBNPi valoarea fraciei de ejecie. Pacienii cu disfuncie ventricular stng de tiprestrictiv au avut valori semnificativ mai mari fa de cei cu disfuncie diastolic detip relaxare alterat. n concluzie valoarea peptidelor natriuretice se coreleaz bineatt cu funcia sistolic ct i cu funcia diastolic a VS.

15. Indicele de letalitate a fost mai mare la pacienii diabeticicomparativ cu nediabeticii, vrsta medie de deces fiind mai mic n grupul de pacieni diabetici. De asemenea indicele de letalitate este mai mare n lotul tratat cumetoprolol comparativ cu lotul tratat cu carvedilol.

16. Ambele blocante au fost bine toleratei utilizarea lor alturi de tratamentul cu IEC, diureticei cardiotonice amelioreaz simptomatologiai semnele insuficienei cardiace, scad numrul spitalizrilor imbuntesc calitatea vieii.


20/20

20

BIBLIOGRAFIE

1. Bell DSH - Heart failure the frequent, forgotten and often fatalcomplication of diabetes. Diabetes Care 2003, 26: 2433 2441;2. *** The Task Force for the diagnosis and treatment of CHF of theEuropean Society of Cardiology Guidelines for the diagnosis and treatment of

Chronic Heart Failure update 2005 European Heart Journal 20053. L. Gherasim Progrese n cardiologie 2002 Ed Infomedica pag. 1; pag.17 21; pag. 11-14;4. Lars Rydn MD; - Diabetes mellitus and congestive heart failure EHJ 1999, 20;5. King H. Aubert BE, Herman WH, - Global burden of diabetes, 1995 2025; prevalence numerical estimates and projections. Diabetes Cure 1998: 21:6. L. Gherasim, Adriana Ilieiu Insuficiena cardiac la pacienii cu diabetzaharat - Partea I Probleme etiopatogenicei de diagnostic Revista Romn deCardiologie Vol. XXIII Nr.4 2008;7. Jaffe AS, Spadaro JJ, Schechtman K, Roberts R, Geltman EM, Sobel BE, -Increased congestive heart failure after miocardial infarction of modest extent in patients with diabetes mellitus Am Heart J 1984; 108: 31 378. Vasan RS, Levy D. The role of hypertension in the pathogenesis of heartfailure. A clinical mechanistic overview. Arch. Intern Med 1996; 156: 1789 969. Liu JE, Robbins DC, Palmieri V, Bella JN, Roman MJ . Asociation of albuminuria with systolic and diastolic left ventricular dysfunction n type 2diabetes: The Strong Heart Study, J Am Coll Cardiol 42: 2022-2028, 200310. *** Diabetic Cardiomyopathy Diabetes Care, Volume 26, Number 10,October 2003;11. David S.H. Bell Heart failure: A Serious and Common Comorbidity of Diabetes, Clinical Diabetes Vol. 22 Number 2 2004;12. Marie Taccetta Chapnick - Using carvedilol to treat heart failure - CriticalCare Nurse. 2002; 22: 36 58;13. Revista Romn de Cardiologie Vol XXII Nr 3 2007 Actualiti ncardiologie dificulti de diagnostici tratament la pacienii ce asociaz BPOCiICC. Pag.217-220;14. Klaus KA Witte, Andrew L Clark.- Carvedilol in the treatment of elderly patientswith chronic heart failure Clinical Interventions in Aging 2008; 3 (1) 55 70;

Corbu Polojintev Carmen

Documents

Transcript of Corbu Polojintev Carmen