Cor Tico Suprarenal A

CORTICOSUPRA-

RENALADr. Corina Lichiardopol

•Anatomie, embriologie, fiziologie

•Insuficienţa corticosuprarenală

CORTICOSUPRARENALA dr.Corina

LichiardopolAnatomie

• Glande piramidale pereche situate

deasupra rinichilor, posteromedial

• 4g; 5cm lungime, 2cm lăţime

• Constituite din

- corticosuprarenală (provine din mezoderm)

- medulosuprarenala (din neuroectoderm)

• Corticosuprarenala

- zona Glomerulară (15%) Mineralcorticoizi

- zona Fasciculată (75%) Glucocorticoizi

- zona Reticulată (10%) Sexoizi

CORTICOSUPRARENALA dr.Corina Lichiardopol

Histologie• Zona glomerulară – celule dispuse în cuiburi, mai mici şi

cu nuclei mai mici

• Zona fasciculată – celule mari, poliedrice, cu picături

lipidice în citoplasmă, dispuse în cordoane radiare separate

de cordoane fibrovasculare

• Zona reticulată – celule neregulate, cu conţinut lipidic

scăzut

• La rozătoare se distinge o zonă intermediară, între

glomerulară şi fasciculată, constituită din celule stem ce

proliferează şi se diferenţiază în celule CSR

• Celule imune

- macrofage – fagocitoză, secretă IL-1, 6, VIP

- limfocite – secretă peptide ACTHlike

stimulează producţia de DHEA

Fasciculată + reticulată 100X


Vascularizaţie

• Flux 5ml/min

• Vascularizaţia arterială – ramuri din aortă, a. frenică inferioară,

aa. renale, aa. intercostale – formează un plex subcapsular din

care capilare radiale penetrează cortexul – plex sinusoidal în

zona reticulară ce drenează în vena centrală

• V adrenală dr. drenează în v. cavă; cea stângă în v. renală

Inervaţia

• Contact direct al terminaţiilor nervoase cu celulele

• Chemoreceptoriii şi baroreceptori SR interferă cu inervaţia

eferentă

• Inervaţia prin n splanhnic – reglarea eliberarii hh

• Inervaţia – este implicată în bioritmul diurn, hipertrofia adrenală


Embriologie

• Săpt IV – primordiul adrenogenital – îngroşare a

epiteliului celomic

• Săpt VIII – primordiul adrenal - zona internă (fetală)

exprimă CYP17; CYP11A, produce DHEA

- zona externă

(definitivă)

• Migrarea celulelor derivate din creasta neurală în

primordiul adrenal; sub influenţa glucocorticoizilor

se diferenţiază în celule cromafine dispersate; apare

capsula

• Zona fasciculată secretă GC la 15 săpt şi zona

reticulată secretă DHEA, sub acţiunea ACTH

• Zona glomerulată secretă aldosteron din trimestrul III

sub acţiunea sist SRAA (CYP11B2)


LichiardopolEmbriologie

• După naştere

- se formează

medulosuprarenala

- zona fetală regresează până

în luna III (scade DHEA)

- maturarea zonei reticulate

adrenarha; DHEA creşte

până la 20-25 ani apoi se

menţine 5-10 ani şi scade

după 35 ani


LichiardopolEmbriologie

• La 8-9 săptămâni există expresie tranzitorie a 3βHSD, cu

creşterea secreţiei de cortizol care prin fb negativ scade ACTH,

producţia de androgeni şi astfel protejează fătul de sex feminin

de virilizarea OGE (aromataza placentară protejează începând

cu trimestrul II de sarcină) (Goto M et al. J Clin Invest 2006; 116(4): 953-60)


Factori genetici în dezvoltarea CSR• Gena WT1 (Wilms tumor) se exprimă timpuriu în primordiul adrenogenital dar nu

în primordiul adrenal; induce expresia SF1

• Gena SF1 (steroidogenetic factor 1, NR5A1) – codifică un receptor nuclear orfan implicat în dezvoltarea HT şi HF, CSR şi gonadelor; mutaţiile produc disgenezie gonadică + adrenală

• Gena DAX1 (dosage sensitive sex reversal, adrenal hypoplasia congenita, X linked) codifică un receptor nuclear orfan (NROB1) implicat în dezvoltarea CSR, gonadelor, gonadotropelor şi HT ventromedial

• Gena PBX1 – reglează expresia CYP17; mutaţiile sunt letale in utero

• Gena CITED2 – mutaţiile produc agenezia adrenală, defecte cardiace, cerebrale

• Gena WNT4 – implicată în dezvoltarea SR, rinichiului, HF, glandelor mamare, sistemului reproductiv feminin, duplicaţiile produc XX reversal

• Locus - adrenocortical dysplasia pe chr.8

• Sindromul IMAGE (Intrauterine growth retardation, Metaphyseal dysplasia, Adrenal Hypoplasia Congenita, Genital Anomalies)


Steroidogeneza adrenală

• Porneşte de la colesterol (LDL colesterol circulant

80%, sintetizat de novo din acetilCoA; HDL colesterol

circulant)

• StAR (steroidogenetic acute regulatory protein)

transportă colesterolul de pe faţa externă pe cea internă

a mitocondriei (rate limiting step)

• CYP11A şi CYP11B sunt localizate în mitocondrie şi

necesită transfer de electroni de la sistemul

adrenodoxin/ adrenodoxinreductază

• CYP17 şi CYP21 sunt localizate în microzomi/reticul

endoplasmic şi necesită transfer de electroni de la

NADPH prin intermediul POR (P450 oxidoreductaza)

- POR furnizează electroni şi aromatazei

CORTICOSUPRARENALA dr.Corina LichiardopolSteroidogeneza adrenală

Reglarea steroidogenezei adrenale• CSR secretă - cortizol 10-20mg/zi

- aldosteron 100-150μg/zi

- DHEA, DHEAS > 20mg/zi (DHEAS; t1/2 lung – nu prezintă variaţie circadiană) androstenedion 1,5mg/zi; T 0,05mg(zi)

• ACTH – stimulează zona fasciculată şi reticulată (modulatori: activină, inhibină, citokine)

• Zona reticulată este stimulată şi de PRL, IGF1, derivate POMC (există discrepanţe între secreţia de cortizol şi DHEA)


Sistemul renină angiotensină aldosteron

• Zona glomerulată este:

- stimulată de

- AII

- K+

- mai puţin de ACTH

- inhibată de

- somatostatin,

- atrial natriuretic

factor (ANP)

- DA


Sistemul renină angiotensină aldosteronCORTICOSUPRARENALA dr.Corina Lichiardopol

Mecanismul de acţiune al steroizilor adrenali• Receptorul mineralcorticoid (MR) şi

receptorul glucocorticoid (GR) se

găsesc în citosol complexaţi cu HSP

(heat shock protein) 70 şi 90

• Legarea steroidului de GRα disociază

HSP, dimerizează; complexul este

translocat în nucleu unde se leagă de

elemente de răspuns la nivelul ADN

şi stimulează transcripţia genelor ţintă

• Receptorii GRβ acţionează ca

inhibitori ai transactivării GRα

• Coactivatorii şi corepresorii conferă specificitate tisulară

• Interacţiunea GR cu alţi factori transcripţionali (activator protein 1 – AP1 şi nuclear factor kappa B – NF–kB implicate în dezvoltarea limfocitelor, răspunsul inflamator; apărarea organismului, apoptoza) mediază efectul antiinflamator; nu necesită dimerizare, legare de ADN

• Efecte nongenomice rapide – mediate de receptori membranari

• GC acţionează pe GR şi MR; MR este pretejat de 11βHSD2 ce transformă cortizolul în cortizon (inactiv), mecanism depăşit în condiţiile excesului GC


Transportul steroizilor adrenali• 90% din cortizol este legat de CBG (cortisol binding globulin)

- CBG creşte în sarcină, administrare E2, hepatită cronică activă

- CBG scade prin acţiunea GC, la cirotici, în sindromul nefrotic şi hipertiroidism

• 1% din cortizolul excretat renal este liber

Metabolismul steroizilor

• 11βHSD2 (asociat MR) transformă cortizolul

în cortizon; 11βHSD1– invers

• Reducere – tetrahidroderivaţi (50%) conjugaţi

cu acid glucuronic şi excretaţi urinar (derivaţi

11 oxi şi etiocolanolon -10%)

• Hidroxilare – 6β hidroxicortizol

• Oxidare – acizi cortolici şi cortolonici (10%)

• Aldosteronul – tetrahidro, glucuronoconjugare

• Metabolismul este accelerat de

- excesul de hh tiroidieni, GH

- rifampicină, fenitoină



Efectele fiziologice ale GC

• hh. esenţiali pentru răspunsul la

stress şi supravieţuire

- nivelul bazal menţine şi are efect

permisiv pentru mecanismele

homeostatice

- nivelul crescut, indus de stressul

sever, supresează pentru a proteja organismul de efectele nocive ale activării homeostatice

(ex: supresia mediatorilor)

• Feedback negativ: - scad secreţia HT de CRH şi AVP

- scad secreţia HF de ACTH - rapid (30 min)

- întârziat (min - ore)

- încet (ore-zile) – stress sever, corticoterapie



Metabolismul glucidic – efect hiperglicemiant

pentru a susţine răspunsul la stress; protecţie

împotriva hipoglicemiei

• Stimulează gluconeogeneza hepatică

• stimulează expresia PPAR-α (ficat) (mecanism ce

generează HTA şi insulinorezistenţa)

• Mobilizează substrat pentru gluconeogeneză – aa din

muşchi şi glicerol din ţesutul adipos

• Efet permisiv pentru glucagon şi epinefrină

gluconeogeneză glicogenoliza

• Stimulează producţia hepatică de glicogen şi degradarea acestuia

• Inhibă utilizarea periferică a glucozei

Metabolismul lipidic

• Stimulează lipoliza şi eliberarea AGL

• Inhibă activarea leptinei

• Favorizează obezitatea centrală (redistribuţia ţesutului adipos)

Metabolism proteic – efect catabolic masiv dacă nivelul GC este crescut


Efectele fiziologice ale GC - antiinflamator şi imunosupresiv

• Inhibă acumularea celulelor imunocompetente la locul inflamaţiei

• Mobilizează trecerea PMN din măduvă în sânge dar şi marginaţia

• Scade numărul limfocitelor, monocitelor, bazofilelor, enzinofilelor

• Scade aderarea leucocitară la celulele endoteliale

• Scad proliferarea limfocitelor

T şi B, inhibă producţia de

anticorpi, induc apoptoza

limfocitelor şi timocitelor

• Supresează producerea şi

activitatea citokinelor

proinflamatorii, chemokinelor

(ex: IL-1, 2, 3, TNFα, IFNγ,

GM-CSF)



Efecte cardiovasculare

• Efect permisiv asupra reactivităţii vasculare la angiotensina II, NE

• Induc canale de Ca voltaj dependente în musculatura netede vasculară (efect presor)

• Miocard – cresc sinteza de E, induc Na/K-ATPaza (efect inotrop pozitiv)

• Asigură supravieţuirea în contextul şocului hemoragic

În doze mari – cresc producţia hepatică de angiotensinogen, acţionează direct pe

receptorul MR, inhibă expresia ciclooxigenazei 2 şi nitric oxid sintetazei, inhibând

vasodilataţia (HTA)

- induc hipertrofie, fibroză, insuficienţă cardiacă

- promovează sindromul metabolic (expresia hepatică a PPARα)


Efectele fiziologice ale GC – homeostazia electrolitică

• Cresc absorbţia Na+ şi secreţia K+ în celulele din ductul colector renal şi colon

• Cresc secreţia acidă la nivel tubular renal

• Efect fosfaturic

Efecte indirecte

• Stimulează secreţia ANF (atrial natriuretic factor) cresc filtratul glomerular,

determină natriureză şi kaliureză

• Scad secreţia AVP – creşte clearance-ul apei libere

În exces

• Acţionează pe MR (capacitatea de inactivare a 11βHSD2 este depăşită) şi induc

retenţie hidrosalină, HTA


Efectele fiziologice ale GC - SNC

• Influenţează comportamentul, dispoziţia, cogniţia, memoria

• Modulează excitabilitatea şi activitatea electrică a neuronilor

• Acţionează pe - GR - neuroni şi celule gliale

- MR - în sistemul limbic , hipocamp

- HT anterior, organe circumventriculare

• Nivelul bazal menţine excitabilitatea corticală prin MR

• În condiţii de stress stimulează activitatea neuronală prin GR

În exces – efect negativ asupra memoriei, tulburări de somn, depresie

Deficitul şi excesul – distrucţie a neuronilor din hipocamp

CORTICOSUPRARENALA dr.Corina LichiardopolEfectele osoaseOsteoporoza glucocorticoid indusă (GIO)

• 0,5 - 2,5% din populaţie – corticoterapie;

30 - 50 % din ei pierd masă osoasă

• 30g Prednison/an – 78% dezvoltă osteoporoză

şi 53% fracturi

• Pierderea osoasă începe la câteva săptămâni

după administrare, este rapidă şi atinge 5-15%

după un an, apoi se atenuează

• Pierderea osoasă este condiţionată de terenul genetic, vârstă, rasă, sex, starea menopauzală,

prezenţa altor cauze, subiecţi cu activitate crescută a 11βHSD1 la nivel osos (converteşte

contizonul în cortizol)

• Mecanism complex, direct (osos), indirect (efect asupra Ca, vit D, PTH, hormoni sexuali, GH,

ţesut conjunctiv, muşchi)

• Dozele sub 5mg Prednison/zi nu au efect

• Tratament precoce: Ca, vit.D, diuretice tiazidice, bisfosfonaţi, terapie anabolică osoasă - PTH

CORTICOSUPRARENALA dr.Corina LichiardopolEfecte endocrine

• Supresează axa tiroidiană

• Supresează gonadostatul

• În exces inhibă creşterea liniară

• Induc dezvoltarea celulelor cromafine

Alte efecte• Stimulează maturarea pulmonară (sinteză surfactant)


Efectele fiziologice ale aldosteronului

• Stimulează transportul epitelial al Na în porţiunea distală a nefronului, colon, glande

salivare

- induce canale de sodiu apicale

- stimulează Na+K+ATPaza din

membrana bazolaterală

• Induce fibroză cardiacă, modificări

inflamatorii în vasele renale

CORTICOSUPRARENALA dr.Corina LichiardopolCorticoterapia

Steroid Anti-inflammatory Action Hypothalamic-Pituitary-Adrenal Suppression

Salt Retention

Cortisol 1 1 1

Prednisolone 3 4 0.75

Methylprednisolone 6.2 4 0.5

Fludrocortisone 12 12 125

Δ1 Fludrocortisone 14 225

Triamcinolone 5 4 0

Dexamethasone 26 17 0

Endocrine: Replacement therapy (Addison's disease, pituitary disease, congenital adrenal hyperplasia), Grave's ophthalmopathy

Skin: Dermatitis, pemphigus

Hematology: Leukemia, lymphoma, hemolytic anemia, idiopathic thrombocytopenic purpura

Gastrointestinal: Inflammatory bowel disease (ulcerative colitis, Crohn's disease)

Liver: Chronic active hepatitis, transplantation, organ rejection

Renal: Nephrotic syndrome, vasculitides, transplantation, rejection

Central nervous system: Cerebral edema, raised intracranial pressure

Respiratory: Angioedema, anaphylaxis, asthma, sarcoidosis, tuberculosis, obstructive airway disease

Rheumatology: Systemic lupus erythematosus, polyarteritis, temporal arteritis, rheumatoid arthritis

Muscle: polymyalgia rheumatica, myasthenia gravis


Reacţii adverse ale corticoterapieiHemopoietic system Leucocytosis Neutrophilia- Increased influx from bone marrow and decreased migration from blood vessels Monocytopenia Lymphopenia- Migration from blood vessels to lymphoid tissue Eosinopenia

Immune system Suppression of delayed hypersensitivity Inhibition of leucocyte and tissue macrophage migration Inhibition of cytokine secretion or action Suppression of the primary antigen response

Musculoskeletal system Osteoporosis, spontaneous fractures Aseptic necrosis of femoral and humoral heads and other bones Myopathy

Ophthalmic Posterior subcapsular cataracts (more common in children) Elevated intraocular pressure or glaucoma

Neuropsychiatric disorders Sleep disturbances, insomnia Euphoria, depression, mania, psychosis Pseudotumor cerebri (benign increase of intracranial pressure)

Endocrine and metabolic Suppression of HPA axis (adrenal suppression) Growth failure in children Carbohydrate intolerance

a. Hyperinsulinemia b. Insulin resistance c. Abnormal glucose tolerance test d. Diabetes mellitus

Cushingoid features a. Moon facies, facial plethora b. Generalized and truncal obesity c. Supraclavicular fat collection d. Posterior cervical fat deposition (buffalo

hump) e. Glucocorticoid-induced acne f. Thin and fragile skin, violaceous striae

Impotence, menstrual disorders Decreased thyroid-stimulating hormone and triiodothyronine Hypokalemia, metabolic alkalosis

Gastrointestinal system Gastric irritation, peptic ulcer Acute pancreatitis (rare) Fatty infiltration of liver (hepatomegaly) (rare)


Corticoterapia• Pentru evitarea Ra se pot folosi GC cu potenţă intermediară, administrarea discontinua,

dimineaţa (seara supresează mai puternic ACTH)

• Administrarea compartimentală în locul terapiei sistemice (topică, oftalmică inhalatorie, i

nazală, i articulară)

• Dietă hiperproteică, hiposodată, bogată în Ca, K

• Monitorizarea glicemiei, ionogramei

• Monitorizarea creşterii la copii la 3-6 luni

Duration of Glucocorticoid TreatmentDose (mg pred/day) ≤3 wk >3 wk

≥7.5 mg Can stop

Reduce rapidly e.g., 2.5 mg every 3-4 days

THEN

5-7.5 mg Can stop

Reduce by 1 mg every 2-4 wk

OR Convert 5 mg pred to HC 20 mg and

THEN ↓ by 2.5 mg/wk to 10 mg for 2-3 mo

<5 mg Can stop

Reduce by 1 mg every 2-4 wk


Corticoterapia – sindromul de întrerupere

• Insuficienţa CSR acută la întrerupere bruscă după doze mari (ICSR)

• Anorexie, mialgii, greaţă, vărsături, letargie, cefalee, febră, descuamare cutanată,

artralgii, scădere ponderală, hipotensiune

• Exacerbarea bolii pentru care s-a administrat

• Apariţia de boli autoimune (tiroidită cronică, boala Graves)

• Actual se consideră sindrom de întrerupere în contextul în care simptomele apar

deşi funcţia CSR a fost reluată (la 30 sau 60 min. După ACTH cortizolul > 18-20

μg/dl)

CORTICOSUPRARENALA dr.Corina LichiardopolINSUFICIENŢA CSR

Definiţie – scăderea producţiei de hh CSR sau (rar) rezistenţă la acţiunea acestora; rar

rezistenţă la ACTH

Clasificare

• Primară – afectare CSR

• Secundară – deficit de ACTH (se păstrează funcţia zonei glomerulare)

• Terţiară – deficit de CRH (unii autori o clasifică tot ca secundară)

Clasificare

• Acută – acutizarea unei ICSR cronice primare, hemoragie SR, adrenalectomie chirurgicală

sau chimică, întrerupere bruscă a corticoterapiei,traumatisme,hipofizectomie, apoplexie

hipofizara

• Cronică

Clasificare

• Lezională

• Funcţională – incapacitatea de a secreta o cantitate adecvată de GC ca răspuns la stress sever

sau sepsis (pacienţi din terapie intensivă)

CORTICOSUPRARENALA dr.Corina Lichiardopol Insuficienţa CSR primarăEtiologie

Autoimmune

Sporadic

Autoimmune polyendocrine syndrome type I (Addison's disease, chronic mucocutaneous candidiasis, hypoparathyroidism, dental enamel hypoplasia, alopecia, primary gonadal failure, see)

Autoimmune polyendocrine syndrome type II (Schmidt's syndrome) (Addison's disease, primary hypothyroidism, primary hypogonadism, insulin-dependent diabetes, pernicious anemia, vitiligo)

Infections

Tuberculosis

Fungal infections

Cytomegalovirus

HIV

Metastatic tumor

Infiltrations

Amyloid

Hemochromatosis

Intra-adrenal hemorrhage (Waterhouse-Friderichsen syndrome) after meningococcal septicemia

Adrenoleukodystrophies

Congenital adrenal hypoplasia

DAX-1 mutations

SF-1 mutations

ACTH resistance syndromes

Mutations in MC2-R

Triple A syndrome

Bilateral adrenalectomy

PRIMARY: ADDISON'S DISEASE

CORTICOSUPRARENALA dr.Corina LichiardopolInsuficienţa CSR secundarăEtiologie

Exogenous glucocorticoid therapy

Hypopituitarism

Selective removal of ACTH-secreting pituitary adenoma

Pituitary tumors and pituitary surgery, craniopharyngiomas

Pituitary apoplexy

Granulomatous disease (tuberculosis, sarcoid, eosinophilic granuloma)

Secondary tumor deposits (breast, bronchus)Postpartum pituitary infarction (Sheehan's syndrome)Pituitary irradiation (effect usually delayed for several years)

Isolated ACTH deficiency

Idiopathic

Lymphocytic hypophysitis

TPIT gene mutations

POMC processing defect

POMC gene mutations

SECONDARY

CORTICOSUPRARENALA dr.Corina LichiardopolInsuficienţa CSR cronică primară (Boala Adisson)

• Prevalenţă 4-11 cazuri/100000

Adrenalita autoimună

• 70% din cazuri cu ICSR cr în ţările vestice

• Autoimunitate celulară şi umorală (60-75% din pacienţi au

anticorpi împotriva enzimelor steroidogenetice şi celor 3 zone)

• 50% din pacienţi prezintă şi alte endocrinopatii autoimune (cel mai frecvent sindromul Schmidt ce

asociază tiroidita cronică)

- numai1-2% din pacienţii cu endocrinopatii autoimune au b Adisson (cu excepţia

hipoparatiroidismului autoimun – 16%)

- poliendocrinopatia autoimună tip I (APECED – autoimmune polyendocrinopathy, candidiasis,

ectodermal dysplasia) AR – gena AIRE (21q22)

- poliendocrinopatia autoimună tip II – poligenică, mai frecvent la femei 20-40 ani, asociază

tiroidita cronică, alte boli autoimune endocrine şi nonendocrine

• Nu este afectată MSR


Adrenalita infecţioasă - afectează CSR + MSR

Tuberculoza

• Diseminare hematogenă bacilară

• Iniţial SR sunt mărite (granulom tbc, cazeum) apoi survine fibroza, atrofia şi în 50%

din cazuri – calcificări

SIDA

• Infecţie cu citomegalovirus, micobacterii atipice

• Sarcom Kaposi cu localizare adrenală

• Administrare de - ketoconazol (inhibă steroidogeneza)

- Rifampicin (acelerează metabolismul cortizolului)

Fungi

• Criptococcooză, histoplasmoză

CORTICOSUPRARENALA dr.Corina LichiardopolBoala AddisonCauze rare dobândite

• Metastaze bilaterale (c pulmonar, sân)

• Hemoragie adrenală

- infecţii (meningococ – purpura Waterhouse-Friedrichsen, Pseudomonas aeruginosa)

- tromboza venei adrenale

- coagulopatie

• Afecţiuni infiltrative: amiloidoză, hemocromatoză

• Suprarenalectomie

• Medicamentoasă

- inhibă steroidogeneza: aminoglutetimid, etomidat, ketoconazol, metyrapone

- adrenolitice o p DDD – Mitotane, suramină

- accelerează metabolismul GC: fenitoin, barbiturice, rifampicin (la pacienţii cu rezervă HF şi

CSR scăzută)

- antagonişti ai rec GR-RU 486

CORTICOSUPRARENALA dr.Corina LichiardopolBoala AddisonCauze rare dobândite

• Deficitul glucocorticoid familial izolat (AR) - lipsă de receptivitate la ACTH

- apare în primii 2 ani de viaţă cu hiperpigmentare, hipoglicemie, astenie, dezvoltare deficitară

- atrofie a zonei fasciculate şi reticulate cu păstrarea glomerularei

- sindromul Allgrove (triple A – alacrima, acalazie esofagiană, insuficienţă adrenală) – locus 12q13, fără mutaţii ale genei ce codifică receptorul ACTH

• Xlinked congenital adrenal hypoplasia - mutaţii DAX-1 (Xp21) sau deleţii (pot asocia distrofie musculară, deficit glicerolkinază

- insuficienţă CSR primară + hipogonadism hipogonadotrop

• Mutaţii SF1 (9q33) – afectează dezvoltarea testiculului, HF, HT, steroidogeneza

- 46,XY gonadal dysgenesis + insuficienţă CSR

• Adrenoleucodistrofia X linkată (X-ALD) – afectează substanţa albă, axonii, CSR şi testiculul; 1: 16000-20000 băieţi (Xlinked recesiv)

- mutaţii ABCD1 (Xq28) – codifică ATP binding casette D1 ce transportă AGL cu lanţ foarte lung (VLCFA) în peroxizomi, pentru a fi metabolizaţi

- VLCFA se acumulează

- formă la copil – ALD severă, afectare cerebrală (30-40% din cazuri)

- la adult – adrenomieloneuropatie fără afectare SNC (40%)

- formă cu ICSR izolată – debut în copilărie (7%)

CORTICOSUPRARENALA dr.Corina LichiardopolTabloul clinic al insuficienţei CSR

• Primară - melanodermie

- afectare a tuturor zonelor + MSR

- forma acută – hemoragie adrenală (şoc fără semne cronice)

• Secundară - depigmentare

- zonă glomerulară funcţională

- MSR intactă

- hipoglicemie dacă este şi deficit de GH; la copii şi femei

- asociază alte insuficienţe – tiroidiană, gonadică sau sindrom tumoral

- forma acută – apoplexia HF

Debut – deobicei insidios


Tabloul clinic al insuficienţei

corticosuprarenale


Criza adrenală (insuficienţa corticosuprarenală acută)

– tablou clinic


Diagnosticul insuficienţei corticosuprarenale

Hormonologic

• Cortizol plasmatic ora 8 sub - 3μg/dl (80nmoli/l)

- sub 10μg/dl (275nmoli/l) – probabil

- peste 14,5μg/dl (400nmoli/l) – exclude dg.

• Cortizol liber urinar/24 ore – scăzut

• 17OHCS şi 17KS scăzuţi în urina/ 24 ore

• DHEAS – scăzut

• Aldosteron scăzut (< 5ng/ml) cu renină crescută - în forma primară infecţioasă

• ACTH crescut în forma primară; normal sau scăzut în forma secundară

• Uşoară creştere a TRH cu creşterea TSH şi PRL reversibile la administrarea GC

CORTICOSUPRARENALA dr.Corina LichiardopolDiagnosticul ICSR – teste dinamice

• Test cu ACTH (Synacthen) 250μg iv sau im cu dozare cortizol la 30 şi 60 min; se poate face după iniţierea tratamentului dacă nu se administrază hidrocortizon

- normal cortizol > 20μg/dl (550nmoli/l) aldosteronul creşte cu peste 4ng/ml

- scăzut în insuficienţa CSR primară

- normal în cea secundară (poate necesita stimularea ACTH prelungită; 250μg iv în perfuzie

8 ore, sau 24 ore, 2-3 zile consecutiv


Pentru ICSR secundară

• Testul de toleranţă la insulină (ITT) 0,1U/kgc cu dozare cortizol 30,45,60,90 şi 120

min

- nu se face la pacienţii cu cardiopatie ischemică, epilepsie, sau dacă cortizolul este

sub 6,5μg/dl (180nmoli/l)

• Testul cu CRH – cu dozare ACTH (negativ în leziune HF; pozitiv în leziunea HT

sau tijei)

• Test cu Metyrapone (30mg/kgc overnight sau 250mg la 6 ore x 2 zile) cu

determinare la ora 8 a cortizolului şi 11 deoxicortizolului

- normal – creşte ACTH, creşte 11deoxicortizol peste 7microg/dl


Diagnosticul imagistic al ICSR

• Ecografie SR

hemoragie suprarenală tumoră suprarenală


Diagnosticul imagistic al ICSR

• CT, RMN - SR (forma primară)

mielolipom

hemoragie

normal

CORTICOSUPRARENALA dr.Corina LichiardopolDiagnosticul imagistic al ICSR

• CT, RMN - HT, HF (forma secundară)

• Rx pulmonar, urografie iv, ecografie renală

– evidenţiază leziunile tbc

• Rx lombară – calcificări SR în forma tbc

• ECG – hipopotasiemia – T ascuţit, simetric

Tumoră hipofizară

CORTICOSUPRARENALA dr.Corina LichiardopolDiagnostic etiologic în ICSR primară

• IDR la PPD, ex. spută pentru etiologia tbc

• Puncţie SR cu ex. histopatologic

• Dozarea anticorpi anticorticosuprarenală,

anti 21hidroxilază (autoimună)

• Anticorpi specifici în poliendocrinopatii

autoimuneLeziuni tbc

IHC anticorpi anti CSR


Explorare metabolică şi de rutină

• Hemoconcentraţie cu creşterea Ht şi ureei în forma primară

• Anemie (mascată de hemoconcentraţie), limfocitoză, eozinofilie

• Hemodiluţie în forma secundară (poate apărea hiponatriemie) cu uree normală sau

scăzută

• Hipoglicemie

• Acidoză metabolică în formele cu deficit de aldosteron

• Ionograma serică - Na scăzut, K crescut în forma primară

- hipercalcemie în 6% (hipocalcemie în PEI I)

• Ionograma urinară

• Uneori creşteri ale transaminazelor


Diagnosticul diferenţial al ICSR

• Diagnostic diferenţial între forma primară şi secundară

• Diagnostic diferenţial etiologic

• Diagnostic diferenţial al pigmentării: constituţională,

actinică, gravidică, hemocromatoză, pelagră, intoxicaţii

cu metale (Pb, Hg, Ag, As), acanthosis nigricans

• Diagnostic diferenţial pentru scăderea ponderală: cancer,

insuficienţă renală, hipertiroidism, anorexie nervoasă

• Diagnostic diferenţial al asteniei: miastenia gravis, boli cronice, tbc

acanthosis nigricans

pelagră

hemocromatoză

CORTICOSUPRARENALA dr.Corina LichiardopolTratamentul insuficienţei CSR


Rezistenţa la glucocorticoizi

• Apare prin mutaţii inactivatoare şi polimorfisme ale GR

• Cortizolul este crescut fără semne de hipercorticism, ACTH crescut care se

supresează la doze mari de DXM

• Exces de androgeni (dacă este sever, masculinizare OGC feminine)

• Exces de mineralcorticoizi – HTA

• Rezistenţa completă este letală

Cor Tico Suprarenal A

Documents

Transcript of Cor Tico Suprarenal A