VOLUMUL 3, NUMERELE 3-4, SEPTEMBRIE - DECEMBRIE 2009 25

ABSTRACT

REZUMATScopul acestui articol este de a rãspunde la întrebarea

De ce trebuie un copil, care nu se poartã cum trebuie, uncopil dificil, sã fie dus la medic?

În practica clinicã curentã întâlnim relativ frecventsituaþia evaluãrii unui copil sau adolescent pentru tulburãride comportament ce pot fi descrise plastic de pãrinte prinsintagma-etichetã Este un copil dificil! sau Mi se spune dela ºcoalã cã este obraznic ºi nu ascultã de nimeni! De fapt,sunt folosite o multitudine de formulãri pentru a descriesituaþia în care parintele sau dascãlul este exasperat decomportamentul copilului: dificil, obraznic, rãu, neas-cultãtor, încãpãþânat, rãutãcios, personalitate prea puter-nicã, agresiv, ieºit din minþi, cu probleme, sãlbatic ºialtele.

În spatele acestor etichete gãsim deseori convingereapãrinþilor sau a anturajului cã pacientul este rãu, cã nu vreasã asculte, ceea ce genereazã învinovãþirea copilului,cãruia trebuie sã i se facã ceva ºi care trebuie fãcut bine.Se presupune astfel cã sunt înþelese regulile ºi totuºicopilul acþioneazã altfel, din proprie iniþiativã, pentrudiferite beneficii sau doar de dragul de a face cum vrea el.Pe de altã parte convingerile pãrinþiilor cu privire la com-portamentul copilului pot deveni adevãrate obstacole ºirezistenþe în procesul de schimbare al pacientului. Acestaeste motivul pentru care întreg sistemul familial trebuie celpuþin intersectat în timpul intervenþiilor terapeutice.

Evaluarea ºi încadrarea corectã în normal sau pato-logic, într-o astfel de situaþie, este deosebit de complexã.

Cei care iniþiaþã acest proces sunt pãrinþii/dascãlii a cãroracuze redau comportamentele ce deranjeazã sau îngrijorea-zã cel mai mult sistemul familial sau educaþional. Acestease pot constitui sau nu în simptome care, dacã respectãanumite cerinþe, devin criterii de diagnostic sindromologicºi nosologic. Urmãtorul aspect în evaluare este reprezentatde problemele de funcþionare, de adaptare ale copiluluideterminate de tulburãrile de comportament iniþiale ºi eletrebuiesc vizate de intervenþiile terapeutice propriu-zise.

Tulburãri de simptome probleme decomportament funcþionare(pãrintele/dascãlul) (medicul) (terapeutul)

Fiecare din cele 3 persoane din relaþia cu miculpacient adopta un punct de vedere propriu. Pentru diagnos-tician simptomele sunt cele mai importante, pe când tera-peutul considerã tulburãrile de funcþionare pe primul plan,pentru cã ele fac obiectul intervenþiei, iar pãrintele esteaxat pe comportamentele problematice, care deranjeazãsau îngrijoreazã. În realitate toate aceste trei perspectivetrebuiesc armonizate pentru beneficiul optim ºi complet almicului pacient.

Astfel, aceste „tulburãri de comportament” – deintensitate variabilã, limitate sau nu la contextul familialpot fi, de fapt, expresia normalitãþii, a unei familii dis-funcþionale, a unui sindrom psihoorganic sau a unei tul-burãri psihice la debut sau în evoluþie.În continuare se vor prezenta o serie de condiþii clinice(dinspre normal spre patologic, de la vârstã micã spre ado-lescenþã) ce pot fi descrise de pãrinþi, cel puþin iniþial, prinsintagma este un copil dificil – iata ce face!

Perioada fiziologicã de opoziþie

Este perioada lui Ba nu!, Aºa vreau eu!, între 2 ºi5 ani, în care copilul descoperã cã reprezintã o individuali-tate investitã cu voinþã proprie, diferitã ºi opusã voinþei

Copilul/adolescentul dificil – dincolo de aparenþe ºi etichete

DANIEL CRÃCIUN1, FLORINA RAD2, IULIANA DOBRESCU3

1 Medic rezident Psihiatria Copilului ºi Adolescentului, Clinica de Psihiatrie a Copilului ºi Adolescentului, Spitalul “Prof. Dr. Al. Obregia”, Bucureºti2 Asistent Universitar UMF „Carol Davila” Bucureºti, Medic specialist Psihiatria Copilului ºi Adolescentului, Clinica de Psihiatrie a Copilului ºiAdolescentului, Spitalul „Prof. Dr. Al. Obregia”, Bucureºti3 Prof. Dr. UMF “Carol Davila” Bucureºti, Medic Primar Neuropsihiatrie Pediatricã, Clinica de Psihiatrie a Copilului ºi Adolescentului, Spitalul “Prof.Dr. Al. Obregia”, Bucureºti

VOLUMUL 3, NUMERELE 3-4, SEPTEMBRIE - DECEMBRIE 2009

DANIEL CRÃCIUN, FLORINA RAD, IULIANA DOBRESCU

26

celorlalþi, intrând astfel într-un proces laborios de edificarea unui Eu propriu, independent.

Copilul nu sfideazã ºi nu înfruntã intenþionat adultul,opoziþia solicitând din plin pe copil. Reacþia parentalãneadecvatã în combinaþie cu factori individuali duc la actede opoziþie persistente, de intensitate din ce în ce mai marecu tranziþia nefericitã spre tulburare de opoziþie. Totuºi, undiagnostic diferenþial adecvat nu este întotdeauna uºor derealizat.

Crizele de originalitate ale adolescentului

La acestã vârstã, în condiþii de normalitate, diferitecomportamente pot fi etichetate de pãrinþi sau dascãli caneascultare, obrãznicie, încãpãþânare sau ieºit din comun– totuºi aceste manifestãri sunt temporare, reversibile si nuasociazã simptome care sa trimitã evident spre psihopa-tologie.

Originea unor astfel de prefaceri tumultoase seregaseºte în urmãtoarele tendinþe:

- depãrtare emoþionalã/distanþare de pãrinþi ºi adulþi –proces de autonomizare necesar câºtigãrii statutuluide adult. Acest fenomen asociazã contestarea ºicriticarea regulilor acceptate naiv în perioadacopilãriei, însã, doar pentru a fi înþelese, asimilate ºiinteriorizate;

- atragerea/fascinaþia anturajului, a grupului deaceeaºi vârstã în mijlocul cãruia se simte acceptat,valorizat ºi perceput ca egal cu drepturi ºi respons-abilitãþi depline – proces necesar pentru cã împre-unã cu aceºtia va defini societatea de mâine;

- derularea unui proces de definire de sine, de per-cepere de sine ca persoanã distinctã, valoroasã, cuun loc propriu în aceastã lume, cu scop ºi destinaparte.

Din neferecire, presiunile mediatice contemporaneamplificã gratuit ºi inutil toate aceste tendinþe complexeale vârstei contradincþiilor generând astfel, de multe ori,conflicte intrafamiliale inutile.

Tulburarea de opoziþie

Expresii folosite de pãrinþi:- face numai cum vrea el- dacã nu-i fac pe plac atunci se înfurie ºi þipã, setrânteºte pe jos...- personalitate puternicã, se impune, încãpãþânat

În jurul vârstei de 3-4 ani (uneori chiar mai devreme)conflictele sunt generate de diverse dorinþe ale copilului –ce se cer împlinite imediat ºi fãrã excepþie – la joacã, încasã sau în parc, la cumparãturi sau la programul de masãsau somn iar la 7 ani sã se adauge cele legate de pregãtireapentru ºcoalã.

Criza de afect poate fi declanºatã de frustrare minimãºi evolueazã rapid dupã un pattern deja cunoscut familiei.Eforturile celor apropiaþi de a stopa acest comportamentderanjant al copilului sunt ineficiente ºi, de cele mai multeori, ei asistã neputincioºi ºi obedienþi faþã de dorinþele mar-cat capricioase ale momentului Sã plece toatã lumea... lagunoi cu toþi! Nu! Sã vinã bunica! Nu! Pleacã ºi tu.. pen-tru ca acest scenariu sã se repete o perioadã de timp pânãcând frustrarea ºi ambivalenþa ce a inundat temporarconºtiiþa micului pacient se consumã singurã.În timpul crizei de afect copilul poate deveni auto- sau he-tero-agresiv – loveºte, bate, zgârie, trânteºte obiectele.

Autismul infantil

Este încãpãþânat! Face numai cum vrea el! Se supãrãºi þipã dacã nu doarme în pijamalele lui preferate saudacã nu mergem în parc pe acelaºi drum! Autismul infan-til este o tulburare neurodevelopmentalã specificã co-pilãriei mici. Pãrinþii pot tolera sau pot ignora absenþacomportamentelor prosociale (privirea ochi-în-ochi,întoarcerea capului când este strigat, împãrtãºirea expe-rienþelor), chiar ºi întârzierea în dezvoltarea limbajuluiexpresiv (ºi tatãl lui a vorbit mai târziu!) ºi în acelaºi timppot interpreta lipsa de flexibilitate comportamentalã ºiaderenþa rigidã faþã de o anumitã structurare a ambianþeisau faþã de diferite obiecte ca expresia unei personalitãþiprea puternice, încãpãþânare.

Acuzele la internare din partea pãrinþilor se pot opri laNu mã înþeleg cu el, face numai cum ºi când vrea el ºi dacãîncepe sã plângã nu mai pot sã-l liniºtesc!

De asemenea, la aceasta percepþie poate contribui ºilipsa unui joc elaborat ºi cu dezvoltare socialã, jocul fiindsãrac, solitar, cu interacþiune agresivã cu anturajul ºi insta-bilitate motorie.

Tulburarea Asperger este o formã de Autism infantila cãrei primã prezentare la medicul psihiatru poate fi lavârsta ºcolarului mic sau mediu, în contextul unui patternde socializare sãrac ºi bizar dintotdeauna ºi a unor intereserestrânse, rigide, cu un tablou clinic de reacþie depresivã larãutãþile ºi grosolãniile copiilor de la ºcoalã motiv pentrucare pacientul refuzã ºcoala ºi este în conflict cu anturajul.

Tulburarea hiperkineticã cu deficit atenþional(ADHD)

Oricare din cele trei grupe de simptome definitoriipentru ADHD pot fi percepute de pãrinþi sau educatori catulburãri intenþionate de comportament:

- inatenþie (perceputã ca dezinteres sau sfidare):nu este atent la ce i se spunã sã facã;nu terminã niciodatã un lucru ºi se apucã de altul;un împrãºtiat...

COPILUL/ADOLESCENTUL DIFICIL – DINCOLO DE APARENÞE ªI ETICHETE

VOLUMUL 3, NUMERELE 3-4, SEPTEMBRIE - DECEMBRIE 2009 27

uitã, pierde, încurcã lucrurile de la ºcoalã;nu îi place sã facã temele, începe sã þipe ºi sã dea

din picioare...- hiperactivitate:

vorbeºte mult, aleagã tot timpul, þopãie, se caþãrãpeste tot, încalcã regulile pe care parcã nici nu le-aauzit;

- impulsivitate:întrerupe conversaþia adulþilor cerând sã-i fie sa-tisfãcute imediat cerinþele;rãspunde neîntrebat, nu respectã regulile ºi rândulîn joc pe care îl stricã

Toate aceste expresii pot fi folosite de pãrinþi saudascãli pentru a justifica descrierea copilului ca fiindobraznic, neascultãtor, dificil.

Întârzierea mintalã

Copiii ºcolari, prin perceperea diferenþei dintre ei ºianturaj, pot dezvolta trãiri depresive, de neputinþã, inutili-tate cu dispoziþie iritabilã, toleranþã redusã la frustrare ºirelaþii marcate de conflictualitate.

Aceste aspecte clinice pot fi accentuate de lipsa deflexibilitate, rigiditate ºi obtuzitate ce poate caracterizacopilul cu întârziere mintalã. Pãrinþii pot afirma: esteîncãpãþânat! Dacã îi intrã ceva în cap, nu poþi sã-l maiîntorci...

Pe de altã parte, la adolescenþã, în condiþiile unuimediu nefavorabil, aceºti copii se pot implica în diverseacte antisociale, sub manipularea anturajului care profitãde sugestibilitatea ºi credulitatea lor.

Tulburãri de achiziþie a abilitãþilor ºcolare

Copiii cu un Qi în limita normalului pot dezvolta,uneori, datoritã dificultãþiilor ºcolare, trãiri depresive, deneputinþã, inutilitate cu dispoziþie iritabilã, toleranþã redusãla frustrare ºi relaþii marcate de conflictualitate.

Tulburarea de conduitã

Comportamentele ce definesc aceastã categorie noso-logicã se caracterizeazã prin persistenþã, intensitate, extin-dere ºi severitate fiind din categoria actelor antisociale. Nureprezintã acte accidentale sau temporare ci mai degrabãreflectã un pattern persistent de comportament. Simpto-mele principale sunt: furt, minciuna, agresivitate, fuga ºivagabondajul.

- minciuna – un neadevar afirmat conºtient ºiintenþionat;

- furtul – însuºirea cu bunãºtiinþã prin încãlcarea pro-prietãþii;

- vandalismul – fenomenul de violare sau distrugere aproprieþãþii publice;

- agresivitatea sub forma:opoziþie, încãpãþânare absurdã, obrãzniciecalomnii, ameninþãrimanifestãri coleroase

- fuga de acasã – pãrãsirea domiciliului, inclusivnoaptea, contrar regulilor pãrinþilor;

- vagabondajul – apare la copilul ce descoperã mira-jul strãzii.

La adolescenþã activitatea antisocialã poate asociapromiscuitate sexualã, ofense sau abuz sexual sau consumde droguri.

Episodul hipomaniacal

La adolescent se caracterizeazã frecvent prin dispozi-þie expansivã dar iritabilã, toleranþã scãzutã la frustrare cuagresivitate verbalã ºi chiar fizicã.

Într-o atmosferã intrafamilialã conflictualã încãlcarearegulilor este frecventã ca ºi refuzul ºcolar iar relaþiile cuanturajul pot fi marcate de instabilitate, impulsivitate,promiscuitate sexualã ºi extravaganþe financiare ce potderanja grupul de adolescenþi atât de tolerant uneori.

Episodul depresiv

Tulburarea depresivã la copil ºi adolecent poateprezenta o serie de caracteristici clinice particulare carevor fi redate în continuarea. Acestea pot impresiona atât demult sistemul familial sau ºcolar încât dispoziþia tristã,aspectul de copil amãrât sau plictisit sã fie trecut cu ved-erea iar expresia dominantã în timpul consultului sã fie„Este un copil dificil!”.

Copilul preºcolar: iritabil, amãrât, desfãºoarã un jocdistructiv, aruncã tot, rupe sau sparge obiecte ce nu-iaparþin, plânge ºi þipã cu uºurinþã.

ªcolarul: în contextul acuzelor somatice polimorfe ºia scãderii performanþelor ºcolare, copilul pare fãrã chef,plictisit, iritabil, fãrã dorinþa de a se juca, preferã sã steasingur, îi repede pe ceilalþi dacã îl deranjeazã devine vio-lent, þipã sau loveºte. Totuºi, aspectul clinic al acestorcopii este unul particular, ei par nefericiþi, amãrâþi, fãrãenergie ºi vitalitate.

Adolescentul: note specifice acestei vârstei – iritabili-tate, prezenþa comportamentelor autoagresive (consumexcesiv de alcool sau abuz de droguri, implicare în activi-tãþi riscante). Ideaþia suicidarã este frecventã ºi seînsoþeºte, uneori, de gesturi premeditate cu un gradautolitic sever sau pot fi expresia unui protest definitiv faþãde pãrinþi.

Abuzul de substanþe

Consumul de droguri reprezintã un fenomenîngrijorãtor, în creºtere, în România, care, în adolescenþãse aflã la intersecþia mai multor factori: factori sociali

VOLUMUL 3, NUMERELE 3-4, SEPTEMBRIE - DECEMBRIE 2009

DANIEL CRÃCIUN, FLORINA RAD, IULIANA DOBRESCU

28

(disponibilitatea substanþei, presiunea anturajului), factoriindividuali (curiozitate, nevoia de emancipare, de evadare)ºi familiali (mediu intrafamilial nesuportiv, conflictual).

Consumul de droguri determinã treptat un comporta-ment ce exprimã o hiperbulie unilateralã (în sensulprocurãrii drogului) pe fond hipobulic generalizat. În con-secinþã apar: furt din casã, dezinteres ºi chiar demisieºcolarã, relaþii interpersonale tensionate, schimbarea antu-rajului sau tendinþa la izolare socialã, conflicte intrafami-liale ºi încãlcãri repetate a regulilor, modificãri de aspect ºivestimentaþie ce sugereazã o nouã orientare ideologicã,promiscuitate sexualã.

Toate aceste transformãri justificã, parcã, din plinexpresia pãrintelui îngrijorat: Nu mã mai înþeleg deloc cuel, a devenit un copil dificil!

Reacþia acutã la stres / Tulburarea de stres postraumatic

Alãturi de clusterul de simptome specifice acestorentitãþi, pe care adultul le experimenteazã, la copil sedescrie scãderea evidentã a performanþelor ºcolare ºiafectarea negativã a relaþiilor sociale.

Copilul mai mic poate relua tema traumaticã în joc, caredevine distructiv ºi repetitiv; astfel jucãriile pot fi rupte sauaruncate dar, pe de altã parte, pot reprezenta punctul de legã-turã pentru o intervenþie terapeuticã eficientã.

De asemenea, la copilul mai mare, pot fi prezentecomportamente autodistructive cu promiscuitate sexualã,implicarea în exces în activitãþi riscante, tulburãri depre-sive (cu tablourile clinice deja descrise), labilitateemoþionalã cu toleranþã scãzutã la frustrare, iritabilitate ºiviolenþã.

Trebuie þinut cont de faptul cã prin imaturitateavârstei copilul poate percepe ºi trãi sentimente intense defricã, neajutorare sau oroare intensã în situaþii în care nueste nici un pericol real (ex: atunci când se povesteºte unuicopil despre cum a fost rãpit sau chinuit un alt copil).

Evenimentele negative intrafamiliale pot fi reprezen-tate de neglijare emoþionalã sau financiarã, abuz verbal saufizic, conflicte intrafamiliale ºi divorþ. În toate aceste cir-cumstanþe, copilul, poate reacþiona internalizând conflictul(cu expresia clinica a tulburãrilor anxioase ºi depresivedescrise deja) sau externalizându-l prin joc distructiv ºirepetitiv (la copilul mic), tulburãri de comportament ºiagresivitate interpersonalã pe fond distimic, încãlcarearegulilor, demisie ºcolarã, abuz de substanþe sau promis-cuitate sexualã.

Schizofrenia

Aceastã gravã tulburare psihicã poate debuta la copilºi adolescent cu aspect pseudocomportamental – existã o

serie de manifestãri antisociale sau de încãlcare a regulilordar cu note de bizar:

- furt de acasã - obiecte fãrã valoare, fãrã sens- fugã fãrã motiv bine precizat (copilul pleacã desculþ,

în pijama, dezorientat)- excese ºi bizarerii comportamentale ºi vestimentare,

dezinteres faþã de igiena personalã, insomnii mixteîn timpul cãrora ascultã muzicã cu volum ridicat, seagitã prin casã vorbind singur despre intrigi,duºmani devenind, astfel, agresiv faþã de familie

Totuºi, evidenþierea halucinaþiilor, a delirului ºi adezorganizãrii progresive a limbajului ºi a comportamen-tului îndepãrteazã eticheta greºitã a pãrintelui de crizã deadolescenþã sau copil neascultãtor, obraznic ºi ridicã sus-piciuni cu privire la o afectare psihicã gravã.

Sindroame psihoorganice

Pot fi determinate de tumori cerebrale, traumatismecraniocerebrale, stãri postencefalitice sau epilepsie. Întoate aceste 4 situaþii manifestãrile clinice pot fi exclusivsau predominant psihice cu schimbãri de comportament cepot determina pãrintele sã spunã A devenit un copil dificil!

În ariile cerebrale “tãcute” – lobii frontali sau fron-totemporali – formaþiunea expansivã poate, cel puþin laînceput, sã producã simptome psihice exclusive: iritabili-tate cu toleranþã scãzutã la frustrare, labilitate emoþionalã,impulsivitate ºi fenomene ce caracterizeazã comportamen-tul moriatic – jovialitate expansivã uºor epuizabilã, dezin-hibiþie sexualã, furie nejustificatã.

Traumatismele craniocerebrale ºi stãrile postencefa-litice pot sã determine un sindrom psihoorganic cu evolu-þie cronicã exprimat, la copil, ºi cu tulburãri de comporta-ment.

Sifilisul terþiar juvenil (PGP-paralizia generalã pro-gresivã) în forma expansivã se poate exprima la adolescentcu iritabilitate, toleranþã scãzutã la frustrare ºi conflictuali-tate.

Epilepsia simptomaticã sau idiopaticã. Crizele epilep-tice, în special cele cu localizare temporalã sau frontalã potasocia la debut (în perioada prodromalã) sau în evoluþie,tulburãri de comportament cu instabilitate motorie, tole-ranþã scãzutã la frustrare, iritabilitate, auto ºi heteroagre-sivitate. Aceste manifestãri reprezintã fie expresia crizelorcu simptomatologie exclusiv psihicã asociatã cu îngustareacâmpului conºtiinþei fie reflectarea fenomenului Landolt,de normalizare forþatã a EEG-ului în paralel cu un tabloudiscomportamental ce poate atinge chiar intensitate psi-hoticã.

Concluzii

Tulburãrile de comportament descrise plastic de pãrinþiprin eticheta copil dificil sunt determinate de interacþiunea

COPILUL/ADOLESCENTUL DIFICIL – DINCOLO DE APARENÞE ªI ETICHETE

VOLUMUL 3, NUMERELE 3-4, SEPTEMBRIE - DECEMBRIE 2009 29

complexã de factori individuali ºi sociofamiliali, plecând dela normalitate spre patologia organicã ºi psihiatricã, trecândprin situaþiile ambianþei disfuncþionale. Acesta este motivulpentru care fiecare pacient trebuie sã beneficieze de un pro-gram de evaluare ºi terapie individualizat.

Medicului psihiatru de copii ºi adolescenþi i sepãstreazã rolul de coordonator al echipei de sãnãtate min-talã la aceastã categorie de vârstã, alãturi de pãrinte,dascãl, psiholog, psihopedagog, asistent social ºi medical,fiind singurul competent sã deruleze complicatul proces deevaluare si diagnostic diferenþial al tulburãrilor de compor-tament ºi sã elaboreze planul de intervenþie ºi tratament.

Pãrintele trebuie sã primeascã o explicaþie adecvatãcu privire la originea ºi mecanismele de întreþinere ale tul-burãrilor de comportament pentru a dizolva, astfel,eticheta de copil dificil ce blocheazã procesul de schim-bare, pentru a fi abilitat sã intervinã psihoeducaþional core-spunzãtor ºi pentru a deveni cel mai valoros partener înpromovarea ºi susþinerea sãnãtãþii mintale.

Intervenþia terapeuticã optimã nonfarmacologicã pre-

supune înþelegerea cauzei ºi/sau a funcþiei unui comporta-ment indezirabil ºi, totodatã, gãsirea metaforelor potrivitede a comunica cu copilul stimulând schimbarea acestuiadar ºi a sistemului familial ce a generat sau, cel puþin, aîntreþinut o problemã de comportament. În cazuri selec-þionate intervenþia medicamentoasã are rol adjuvant saureprezintã terapia de primã alegere.

REFERINÞE

1. Dobrescu, I. (2005) - Psihiatria Copilului ºiAdolescentului, Ed. Medicalã, Bucureºti.

2. Meilã, P., Milea, ª. (1988) - Tratat de Pediatrie,Ed. Medicalã, Bucureºti.

3. Mircea, T. (2006) - Tratat de psihopatologienadezvoltãrii Copilului ºi Adolescentului, Ed. ArtPress.

4. Predescu, V. (1989) - Psihiatrie, Ed. Medicalã,Bucureºti.

5. Kaplan&Sadock’s Comprehensive Textbook ofPsychiatry (2005) - Lippincott Williams & Wilkins,Philadelphia., ed. a 8-a.