CONTUZIILE

CONTUZIILE SUPERFICIALE

echimoza hematomul supraaponevrotic seromul edemul dur posttraumatic

Echimoza rezultatul unei forte vulnerante de mica intensitate mecanism: leziuni ale capilarelor subtegumentareClinic: echimoza, apare ca o pata vinetie cu margini relativ bine delimitate pot furniza informatii privind gravitatea traumatismului aparitia precoce a echimozei este caracteristica contuziilor superficiale cele instalate tardiv semnifica leziuni profunde si de mai mare amploare topografia echimozelor poate fi utila in diagnosticul focarului lezional (echimoza brahio-pectorala sugereaza fractura colului humeral, echimoza perioculara si palpebrala sugereaza o fractura de baza de craniu, echimoza retromastoidiana indica o fractura a stancii temporale).Evolutie: resorbtie spontanaTratament: nu necesita

Hematomul supraaponevrotic (revarsatul Morel-Lavalle)

rezultatul unui traumatism mai puternic mecanism: acumulare de sange in tesuturi datorita ruperii unor vase de calibru mai mare. natura vaselor afectate (arteriale sau venoase) induce caracteristici de volum, modalitate de aparitie (cele din surse arteriale isi maresc rapid volumul)Forme clinice:

- hematom difuz – clinic: deformare + edem + durere- hematom circumscris (compresiv) – clinic: deformare + ischemie acuta +

pulsatilitate (daca sursa este arteriala)Evolutia este conditionata de calibrul vasului lezat si de abundenta revarsatului sangvinTratament: imobilizare, conservator + chirurgical (evacuare si drenaj)

Seromul

actiune tangentiala a agentului vulnerant mecanism: leziuni limfatice datorate clivarii tesutului subcutanat de aponevroza se formeaza lent si nu umple niciodata cavitatea formataClinic: colectie nedureroasa, relative bine delimitate ce nu bombeaza la suprafata tegumentului, de regula indemn. La percutie poate produce o unda oscilanta de propagare lichidiana.

- 1 -

Evolutie: catre resorbtie spontanaTratament: punctie + chirurgical

Edemul dur posttraumatic

apare in urma traumatismelor periarticulare ale membrelor, asociate sau nu cu fracturi apare mai frecvent in urma leziunilor traumatice ale articulatiilor radio-carpiene, ale carpului sau digito-carpiene, precum si la nivelul articulatiilor distale ale membrului pelvin. evolutia este imprevizibila de la remisie totala, pana la persistenta indelungata ce asociaza leziuni trofice cu implicatii functionaleClinic: edem, tegumente calde, cianotice. Pozitia degetelor in flexie foarte dureroasa la mobilizare. asocierea acestor leziuni cu decalcifierea oaselor articulatiei respective poarta numele de sindrom Sudeck- Leriche sau osteoporoza algica posttraumatica.Tratament: infiltratii cu novocaina, antiinflamatorii, gimnastica medicala.

CONTUZIILE PROFUNDE

contuzia musculara lezarea structurilor anatomice de la nivelul regiunii topografice traumatizate contuziile prin strivire (crush syndrom) sindromul compartimental

Contuzia musculara

hematomul profound subaponevrotic dezvoltat in interiorul unei loje musculare apare prin strivirea si/sau ruperea partiala a fibrelor musculare si lezarea vaselor sangvineClinic : - edem+ durere locala + tardiv echimoza uneori la distanta de sediul contuziei

- se pot dezvolta supuratii profunde (flegmoane ale lojelor musculare, leziunide fasceita necrozanta, gangrena gazoasa).

- hematoamele voluminoase pot produce fenomene de compresie venoasa sau arteriala cu consecinte severe (tromboflebita profunda, ischemie periferica acuta, Diagnostic: punctie exploratorieEvolutie: - in cursul proceselor reparatorii se formeaza un tesut conjunctivo-fibros nefunctional, la nivelul caruia contractilitatea nu se produce, rezistenta mecanica este diminuata si poate fi sediul unei eventratii posttraumatice (in cazul dreptilor abdominali).

- pana la sindrom de compartiment

Lezarea structurilor anatomice de la nivelul regiunii topografice traumatizate

consecinte: fracturi costale, pneumo/hemotorax, rupturi de ficat, splina, rinichi, organe caviare

- 2 -

investigatii: HLG, biochimie, Rx toraco-pulmonara/ abdominala, echografie abdominala, CT.Contuzia prin strivire (Bywaters) – crush- syndrome

gravitate deosebita datorata dezechilibrelor sistemice induse de traumatismEvolueaza in doua etape: - etapa de compresiune sau de strivire dureaza pana la 12 ore si se caracterizeaza prin devitalizari intinse ale maselor musculare strivite. - etapa de decompresiune reprezinta etapa clinica a acestui sindrom si se caracterizeaza prin succesiunea a trei faze: 1. faza de edem – dureaza 4-5 zile

2.faza de soc – incepe odata cu constituirea edemelor, la aparitia socului contribuie hipovolemia. Bolnavul este palid, cu extremitati reci, dar cu TA normala. Apar hiponatremie si hiperpotasemie, ce anunta instalarea urmatoarei faze.

3. faza anurica ce reprezinta instalarea IRA. Gradul insuficientei renale depinde de amploarea distrugerilor tisulare.Biologic se constata: hiperazotemie, hiperkalemie si mioglobinurie. Exista trei tipuri de nefropatie: mioglobinurie simpla, nefropatie mioglobinurica, nefropatie maligna)Tratament:

- combaterea socului- tratamentul leziunilor traumatice- prevenirea si tratarea IRA

Sindromul compartimental

mecanism: compromiterea fluxului sangvin cu afectare musculara si nervoasa clinic: durere, parestezii/hipo/hiperestezii tratament: chirurgical - fasciotomii

PLAGI

Definitie: lipsa de continuitate a tesuturilor produsa prin actiunea unor agenti traumatici.

Clasificare

dupa timpul scurs de la producerea accidentului :- recente (<6 - 8 h) – neinfectate- vechi (>8 h)

in functie de natura agentului traumatic: - mecanic- termic- chimic- electric

dupa profunzime :

- 3 -

- nepenetrante – ce nu deschid cavitati seroase- penetrante – ralizeaza o comunicare cu exteriorul a cavitatii pleurale,

peritoneale sau pericardice. Pot fi : simple complexe – sunt insotite de leziuni ale unor organe cavitare sau

parenchimatoase Dupa caracterele morfopatologice :

- plagi prin impuscare- plagi prin muscare- plagi intepate- plagi taiate- plagi contuze

PLAGI PRIN IMPUSCARE

mecanisme implicate:- formarea cavitatii definitive – reprezinta traiectoria glontului prin organism si se produce prin zdrobirea tesuturilor. Depinde de calibrul si viteza glontului, de unghiul de impact si de densitatea tesuturilor implicate.- “ciupercizarea” – expandarea tesuturilor adiacente orificiului de intrare- fragmentarea glontului- aparitia de “proiectile secundare” – care actioneaza ca adevarate proiectile- cavitatia temporara – reprezinta extinderea axiala a plagii pornind de la peretii traiectuli initial potential infectant cu risc tetanigen

PLAGI MUSCATE

Produse de : – insecte – animale veninoase/bolnaveDetermina – fenomene alergice – fenomene toxice – transmit boliCLINIC - fenomene locale si generale frecventa crescuta a complicatiilor septice nu se sutureaza niciodata

PLAGI PRIN INTEPARE

orificiu tegumentar mic, punctiform potential infectant crescut, in special cu germeni anaerobi sau infectare specifica, generala, in cazul intepaturilor de insecte

PLAGI TAIATE

marginile sunt regulate, nete versantii au tendinta sa se indeparteze, lasand sa se vada structurile subiacente lezate sau nu

- 4 -

distrugerile se produc prin sectionarea unor elemente anatomice risc infectios mai redus

PLAGI CONTUZE

margini tegumentare neregulate, anfractuoase zone devitalizate sunt cele mai grave exista mai multe mecanisme de producere: strivire, torsiune, tractiune risc infectios major: profunde, devitalizari tisulare mari doua elemente domina evolutia acestor plagi: factorul septic si distructia tisulara

PRINCIPII DE TRATAMENT

Toaleta locala a plagii Excizia tesuturilor devitalizate Indepartarea corpilor straini Explorarea atenta a plagii Hemostaza chirurgicala Antibioterapie parenterala Profilaxie antitetanica si antirabica in functie de situatie Sutura plagii: - per-primam in plagile recente, putin profunde, fara tesuturi zdrobite, cu contaminare minima - per-secundam pentru plagile deja infectate sau puternic contaminate microbian. Vor fi lasate deschise pana obtinem granularea plagii, dupa care se poate efectua sutura.

CICATRIZAREA NORMALA SI PATOLOGICA

Etape - faza inflamatorie (imediata, exudat inflamator)- faza proliferativa (la 48 h, fibroblasti)- faza de organizare (poate dura saptamani, luni, ani; proces inflamator cronic)

CICATRIZAREA NORMALA SI PATOLOGICA1. Faza inflamatiorie – 2-5 zile -inflamatie si autoliza -detersia necrozelorHemostaza

VasoconstrictieAgregare plachetara Formarea cheagului

Inflammatie VasodilatieFagocitoza

2.Faza proliferativa: 14-21 zile

- 5 -

-proliferare si granulatie -matricea colagenica -formarea cicatricii3. Faza de organizare pina la 2 ani -modelarea cicatriciiFactori generali care influenteaza vindecarea plagilor

starea de nutritie – hipoproteinemia (scade colagenul, scade apararea) varsta – sistem imunitar: incomplet sau epuizat tulburari metabolice: carenta de albumina (catabolism crescut, aport insuficient) tulburari hormonale: glucocorticoizi exogeni, diabet zaharat Fumatul, bolile de colagen, traumatismele repetate, boli hepatice si renale, afectiuni hematologice.

Factori locali plaga lineara plaga contuza sepsisul local – intarzie vindecarea Prezenta corpilor straini si a tesutului necrotic Insuficienta venoasa cronica hemoragia

Factori tehnici manevre chirurgicale vascularizatie – cu cat tesuturile perilezionale sunt mai bine irigate, cu atat cicatrizarea este de mai buna calitate respectarea pliurilorAlti factori iradierea – intarzie vindecarea medicatia citostatica

Modalitati de cicatrizare cicatrizare per primam – reprezinta modelul de vindecare al plagilor chirurgicale sau al celor taiate simple.Conditii necesare unei astfel de vindecari:

- diminuarea pana la absenta a spatiului dintre versantii plagii- devitalizare minima- Absenta infectiei

cicatrizare per secundam – este determinata de prezenta infectiei alaturi de tesut devitalizat si are trei etape: - autodeterjarea plagii- repararea – strangerea si umplerea spatiului dintre versantii plagii- etapa epitelizarii numai in absenta factorului septic cicatrizare tertiara – reprezinta vindecarea unei plagi cu evolutie secundara si ulterior suturata.

Complicatiile si evolutia plagilor imediate- hematom- serom

- 6 -

- infectiePot aparea in functie de gravitatea si caracterul plagii: socul traumatic, anemia grava, stari

toxemice sau anafilactice, transmiterea unor boli grave (turbarea). tardive - cheloide - sunt rezultatul unei hiperproducţii de fibre de colagen la nivelul plăgii

TRAUMATISME MUSCULARE

RUPTURA MUSCULARA se poate produce: - prin actiunea directa a agentului vulnerant - prin contractia brutala a muschilorRupturile musculare pot fi: - complete (capetele musculare se retracta si se formeaza un hematom) - incomplete (se mai pastreaza functia contractila)

- Clinic – durere brutala la momentul producerii incidentului- impotenta functionala a muschiului lezat- deformarea reliefului la nivelul rupturii cu o zona depresiva centrala- echimoza regiunii respective ca urmare a difuziunii sangelui din hematom

- Diagnostic diferential: hernia musculara sau tumora- Complicatii:

- supuratia pana la abcedare- flebita tardiva- atrofia musculara- miozita osifianta

- Tratament- in rupturile incomplete – imobilizare in pozitia de relaxare- in rupturile complete – sutura muschiului si a fasciei

TRAUMATISMELE ABDOMINALE

Traumatismul – ansamblul manifestarilor locale si generale produse de un agent vulnerant asupra organismului.Inchise (contuziile) – se produc leziuni tisulare sau viscerale fara a exista o solutie de continuitate a tegumentului. - lipseste factorul microbian de contaminare Deschise – exista solutie de continuitate la nivelul tegumentului Traumatismele abdominale – totalitatea leziunilor locale si generale induse de agentul traumatic asupra abdomenului (perete abdominal si organele intraabdominale).

NB: frecventa traumatismelor abdominale izolate fiind rara, notiunea de traumatism abdominal capata un sens mai general, incluzandu-se de cele mai multe ori in tabloul clinic al politraumatismelor.TRAUMATISMELE ABDOMINALEETIOPATOGENIE-FIZIOPATOLOGIE Contuzii – traumatisme inchise Plagi – traumatisme deschise, ce pot fi penetrante sau nepenetrante Cheia supravietuirii in traumatismele abdominale, NU consta in a pune un diagnostic precis, ci mai degraba in a recunoaste cand exista o leziune inraabdominala ce impune interventie chirurgicala.Etiologia leziunilor abdominale

- 7 -

Contuzii Prin lovire Prin presiune/ comprimare Prin contralovitura Prin efectul de sufluMecanismul de producere: La organele cavitare:zdrobire, explozie, smulgere La organele parenchimatoase:zdrobire, smulgere prin contralovitura

Contuziile abdominale Presupun existenta unei echimoze sau pot fi suspectate prin mecanismul lezional Semnele vizibile nu reflecta gravitatea leziunilor Apar in contextul politraumeiCLASIFICARE

In functie de mecanismul de producere: 1. Traumatisme abdominale inchise (contuzii abdominale) cele mai frecvente, se produc leziuni tisulare sau viscerale fara a exista o solutie de continuitate a tegumentului. lipseste factorul microbian de contaminare se produc prin : ● mecanism direct: lovire ● mecanism indirect: prin contra-lovitura, prin mecanism de accelerare - decelerare 2. Traumatisme abdominale deschise (plagi): cu solutie de continuitate la nivelul tegumentuluiDupa adancimea lor, plagile se clasifica in

1. nepenetrante: nu depasesc peritoneul parietal; sunt in general fara lezare viscerala exceptie fac plagile posterioare abdominale ce implica organe retroperitoneale: rinichi, colon ascendent, pancreas2. penetrante: intereseaza peritoneul3. perforante: traverseaza si peritoneul visceral interesand un organ cavitar sau plin.După gradul contaminării şi prognoza ratei de infecţii:

1. PLĂGI CURATE: incizii chirurgicale pe tegumente dezinfectate, fără pătrundere în tractul digestiv (hernii, etc.) 2. PLĂGI CU CONTAMINARE MINIMĂ (din tractul digestiv, respirator sau genitourinar)3. PLĂGI CONTAMINATE - contaminare majoră a plăgii: toate plăgile traumatice; 4. PLĂGI INFECTATE - presupun o infecţie preexistantă: peritonită apendiculară;Dupa timpul scurs de la trauma:

1. PLAGI RECENTE - pana la 6 ore de la accident, fara semne de infectie2. PLAGI VECHI – peste 6 ore de la accident

- 8 -

FRECVENTA LEZIUNILOR VISCERALE

Organele mai frecvent interesate sunt: ficatul, splina (arie de proiectie mai mare, sunt organe fixe). Mai rar afectate sunt: intestinul subtire (mobil, depresibil, „fuge” din calea agentului vulnerant.TABLOUL CLINIC

Mecanismul producerii leziunilor viscerale este diferit pentru organele parenchimatoase fata de cele viscerale. Astfel, viscerele parenchimatoase pot fi lezate prin:

- Strivire (corpului pancreatic de coloana vertebrala, a rinichiului de coaste)- Mecanism direct (lezare directa a splinei sau ficatului)- Mecanism indirect (leziuni mediate de fragmente osoase, smulgeri de pediculi vasculari

prin contralovitura, de cresterea presiunii intraabdominale). Leziunile viscerale cavitare se produc prin:

- Strivirea (anselor intestinale, in special a unghiului duodeno-jejunal pe coloana vertebrala)

- Explozia (stomac, vezica urinara cand sumt pline cu continut)- Mecanism indirect (smulgerea pediculilor vasculari si dezinsertia mezourilor in cursul

caderii si opririi bruste).Semne si simptome ale traumatismelor abdominale Contuziile Durere abdominala Distensie Echimoze Stare de socEvaluare clinica a contuziilor abdominalePoate fi nesatisfacatoare din urmatoarele cauze: Politraumele pot masca afectiunile abdominale ( ex. fracturi, afectiuni la nivelul capului) Hipotensiunea arteriala poate fi datorata altor cauze extraabdominale (fracturi, hemotorax, cauze cardiace – tamponada cardiaca) Sensibilitatea abdominala poate fi rezultatul afectarii peretelui abdominal mai degraba decat existenta unei injurii intraabdominale)

In cazul leziunilor viscerale intraabdominale socului traumatic ii pot succeda trei tipuri fiziopatologice de complicatii:● Sindromul de hemoragie interna (intra/retroperitoneala – prin lezarea organelor parenchimatoase, vaselor mari, mezourilor).● Sindromul peritoneal (prin lezarea organelor cavitare)● Sindrom mixt prin intricarea celor de mai sus

● Sindromul de hemoragie interna (apar semnele clinice ale socului hemoragic):- semne de anemie acuta (tegumente si mucoase palide, transpirate, extremitati reci, sete,

anxietate, dispnee)- Obiectiv:

- tahicardie si scaderea tensiunii arteriale)- oligoanurie

- examen local: abdomen meteorizat, dureros difuz, cu matitate decliva

- 9 -

- TR – Douglas sensibil● Sindromul peritoneal

- abdomen cu contractura si aparare musculara- la percutie – timpanism, disparitia matitatii hepatice

INVESTIGATII DE LABORATOR

HLG (Hb, Ht scazute, leucocitoza) Grup sangvin si Rh Biochimie - LDH, transaminazele cresc in leziuni parenchimatoase hepatice - amilazemie in leziuni pancreatice, duodenale Teste de coagulare Sumar de urinaINVESTIGATII PARACLINICE

ECHOGRAFIA ABDOMINALA - noninvaziva si usor accesibila- detecteaza colectii lichidiene libere/inchistate- Leziuni ale organelor parenchimatoase

RADIOGRAFIA ABDOMINALA SIMPLA (PE GOL) - pneumoperitoneu- semnele ileusului paralitic (nivele hidroaerice, aerocolie marcata)- prezenta corpilor straini- aspectul cupolelor diafragmatice (hernii diafragmatice posttraumatice)

Radiografia toracica : fracturi ale ultimelor coaste pot sugera existenta unor eventuale leziuni hepatice, splenice, ale diafragmului

PUNCTIA ABDOMINALA - se executa in cele patru cadrane, de preferat in FIS datorita mobilitatii sigmoidului- poate evidentia prezenta de lichid intraperitoneal- punctia negativa nu exclude leziunile viscerale

LAVAJUL PERITONEAL -metoda sensibila si specifica utilizat in investigarea pacientilor traumatizati

TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA - apreciaza existenta revarsatului intraperitoneal, a leziunilor organelor parenchimatoase

intraabdominale- mai sensibila ca ultrasonografia- mai putin performanta in depistarea leziunilor organelor cavitare

ANGIOGRAFIA SELECTIVA - este invaziva, intarzie momentul interventiei- pret ridicat- identifica sursa hemoragiei (in cazul leziunilor splinei, ficatului).

SONDAJUL GASTRIC SI VEZICAL - precizeaza existenta sangelui in stomac/ vezica.

LAPAROSCOPIA - evita laparatomiile exploratorii

LAPARATOMIA EXPLORATORIE - la pacientii socati cu hipotensiune persistenta in ciuda masurilor de reechilibrare - hemoragie intraperitoneala- semne de peritonita

- 10 -

- plagi impuscate abdominale- ruptura de diafragm- prezenta de pneumoperitoneu la Rx abdominala pe gol- evisceratii posttraumatice

Contuziile abdominale Spre deosebire de plagile penetrante, in contuzii, prezenta socului si peritonitei NU justifica interventia chirurgicala. Sunt necesare asadar investigatii suplimentare adjuvanteMetode de investigare in contuziile abdominale In centrele moderne, CT abdominal ramane investigatia de electie pentru pacientul stabil LP si echografia abdominala raman utile pentru pacientii instabili sau in centrele in care nu exista acces facil la CTMetode de investigare in contuziile abdominale – ECHOGRAFIA ABDOMINALA Obiectivul – detectarea prezentei lichidului:

- in sacul pericardic – tamponada- spatiul Morisson- recesul spleno-renal- pelvis

In centrele moderne are rol numai la pacientii insatbili!!!Laparatomia e indicata la pacientii hipotensivi cu cantitate mare de lichid intraperitoneal.Metode de investigare in contuziile abdominale – CT ABDOMINAL A devenit o parte importanta a managementului modern a pacientului stabil politraumatizat Valoare diagnostica incontestabila deoarece evidentiaza:

- cavitatea intra si retroperitoneala- integritatea structurilor osoase- organele parenchimatoase intra si retroperitoneale- lichidul liber in absenta afectarii organelor solide sugereaza leziune mezenterica

INDICATIILE INTERVENTIEI CHIRURGICALE IN CONTUZIILE ABDOMINALE pacient instabil hemodinamic cu hemoperitoneu demonstrat de LP/ Echo abdominala sau in cazul unui pacient cu hipoTA cu distensie abdominala si fara alte leziuni extraabdominale Pacient cu hernie hiafragmatica demonstrata de RX/CT Pacient cu/fara semne peritoneale dar cu pneumoprietoneu demonstart de Rx/CT Pacient cu leziune de organ cavitar (intestin, VU,VB) demonstrata la CT/clinic Pacient cu leziune pancreatica evidentiata la CT Pacient cu hemoperitoneu important in absenta leziunii organelor parnachimatoase demonstrata la CT. Se ridica suspiciunea unei leziuni mezenterice cu potentiala ischemie intestinala Pacient cu semne de sepsis si aparare abdominala in prezenta unor imagini CT echivoce Pacient cu leziuni hepatice/splenice la care managementul conservator a esuat

Diagnosticul plagilor abdominale prin injunghiere Prezenta plagii abdominale Evaluarea clinica-primordiala Teste necesare pregatirii eventualei laparatomii: HLG, Grup sgv. +Rh, EKG) In functie de circumstante pot fi necesare masuri suplimentare de diagnostic

Atitudinea in fata pacientilor asimptomatici cu plagi abdominale prin injunghiere

- 11 -

Statistic in 1/3 din situatii nu este interesata cavitatea peritoneala 1/3 din situatii este interesata, insa viscerele intraperitoneale sunt integre.Atitudinea in fata pacientilor asimptomatici cu plagi abdominale prin injunghiere Lavajul peritoneal Explorarea traiectului plagii sub anestezie locala Laparoscopia necesita AG si nu este accesibila urgentelor dpdv logistic in toate centrele (nu poate exclude o mica laceratie intestinala sau interesarea retroperitoneala)Managementul plagilor abdominale prin injunghiere Exista 2 atitudini complementare in fata acestor pacienti asimptomatici:

- reevaluarea clinica internarehidratare ivmonitorizarea semnelor vitale+ diureza

- efectuarea CT abdominal (de rutina in unele centre ) nu evidentiaza perforatiile intestinale precoceManagementul plagilor abdominale prin injunghiere Reexaminarea abdominala pentru descoperirea eventualelor semne de peritonita Analgezia, antibioterapia si SNG – NU sunt necesare. Daca dupa 18-24h de observatie nu apare hipovolemie/peritonita pacientul poate fi externatManagementul plagilor abdominale prin injunghiere Decizia cea mai importanta in fata acestor pacienti consta in oprtunitatea efectuarii laparatomiei exploratorii Este de dorit evitarea laparatomiilor negative (fara leziuni) si a celor nonterapeutice (leziunile se pot remite spontan)INDICATII PENTRU INTERVENTIE CHIRURGICALA IMEDIATA IN PLAGILE PRIN INJUNGHIERE Instabilitate hemodinamica in absenta leziunilor extra-abdominale asociate Peritonita: semnele de peritonita tb cautate la distanta de plaga si cu VU golita Pneumoperitoneul (Rx) Evisceratia Retentia de corp strain

PLAGILE ABDOMINALE PRIN IMPUSCARE

atitudinea fata de pacientii asiptomatici – CA IN PLAGILE PRIN INJUNGHIERE CT abdominal si toracic este indicat la toti pacientii stabili

PLAGILE ABDOMINALE PRIN IMPUSCARE Atentie impun plagile ce intereseaza diafragmul, flancurile si cele perineale Plagile diafragmatice- toraco/laparoscopie Plagile flancurilor – pot afecta dd, colon, aparat genito-urinar

- CT foarte util. UIVPlagile perineale: TR, CT, rectosigmoidoscopie

- 12 -