consimțământ informat
1
FORMULAR DE CONSIMŢĂMÂNT INFORMAT ÎN VEDEREA UTILIZĂRII DATELOR PERSONALE ȘI A MATERIALULUI BIOLOGIC Subsemnatul(a) ____________________________________________________________, având domiciliul/reședința situat(ă) în (localitatea) ________________________________, (b- dul, str. etc.) ________________________________________________ nr. _____, bl. _____, sc. _____, et. _____, ap. _____, (sector/raion) _____________________________, (țara) _____________________, legitimat(ă) cu __________________ (pașaport) seria ________, nr. ___________________, tel. __________________________,în calitate de pacient/reprezentant legal al pacientului _____________________________________________________, cod numeric personal (al pacientului) ____________________________, autorizez și permit________________________________________________________________________ ___________________ (denumire centru, institut, laborator, spital, sector privat/ de stat) și dr. ____________________________________________________(prenume și nume medic dentist), precum și colaboratorilor coordonați de acesta să realizeze următoarea intervenție chirurgicală: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Menționez că am fost informat(ă) cu privire la natura, scopul, beneficiile și riscurile la care pot fi expus(ă) în situația în care voi aproba utilizarea datelor personale sau a materialului biologic pentru următoarele studii/cercetări științifice/experimente/anchete medicale/ arhivare etc. Aprob ca mi s-au prezentat și am înțeles succint esența procedurii în cauză utilitatea și scopul. Înțeleg că toate procedurile specifice sunt obligatorii, furnizarea materialului biologic/datelor cu caracter personal și medical fiind necesare prelucrării în scopul furnizării „serviciilor de sănătate” și „cercetare științifică. Iar că refuzul determină limitarea activității de învățământ și cercetare medicală. Declar că sunt conștient(ă) de aceste riscuri și le accept fără a solicita ulterior daune materiale sau morale. Ca urmare, înțeleg necesitatea utilizării datelor cu caracter personal/a materialului biologic personal și declar că nu am primit nici o garanție sau asigurare în ceea ce privește rezultatul final. În consecință și în condițiile precizate îmi dau liber și în cunoștință de cauză consimțământul pentru acțiunea în cauză prezentată. În conformitate cu art. 19 și 20 din Legea nr. 46/2003 privind drepturile pacientului, îmi/nu îmi exprim acordul de a participa în calitate de pacient la învățământul medical clinic și la cercetarea științifică, precum și cu privire la fotografierea/filmarea mea pre-, intra- și post-operator, toate aceste informații putând fi folosite în scop didactic, medical și științific. Înțeleg că în timpul realizării investigației pot fi prezente și alți membri ai personalului medical sau alte persoane autorizate, în scopurile mai sus arătate, și consimt/nu consimt la prezența acestora. Certific că am citit, am înțeles și accept pe deplin cele de mai sus și ca urmare semnez prezentul consimțământ informat. Data (Semnătura pacientului/reprezentantului legal)
-
Upload
alexandru-manole -
Category
Documents
-
view
2 -
download
1
description
pentru cursul de bioetică
Transcript of consimțământ informat
-
FORMULAR DE CONSIMMNT INFORMAT N VEDEREA UTILIZRII DATELOR
PERSONALE I A MATERIALULUI BIOLOGIC
Subsemnatul(a) ____________________________________________________________,
avnd domiciliul/reedina situat() n (localitatea) ________________________________, (b-
dul, str. etc.) ________________________________________________ nr. _____, bl. _____, sc.
_____, et. _____, ap. _____, (sector/raion) _____________________________, (ara)
_____________________, legitimat() cu __________________ (paaport) seria ________, nr.
___________________, tel. __________________________,n calitate de pacient/reprezentant
legal al pacientului _____________________________________________________, cod
numeric personal (al pacientului) ____________________________, autorizez i
permit________________________________________________________________________
___________________ (denumire centru, institut, laborator, spital, sector privat/ de stat) i dr.
____________________________________________________(prenume i nume medic
dentist), precum i colaboratorilor coordonai de acesta s realizeze urmtoarea intervenie
chirurgical:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Menionez c am fost informat() cu privire la natura, scopul, beneficiile i riscurile la care pot fi
expus() n situaia n care voi aproba utilizarea datelor personale sau a materialului biologic pentru
urmtoarele studii/cercetri tiinifice/experimente/anchete medicale/ arhivare etc.
Aprob ca mi s-au prezentat i am neles succint esena procedurii n cauz utilitatea i scopul.
neleg c toate procedurile specifice sunt obligatorii, furnizarea materialului biologic/datelor cu
caracter personal i medical fiind necesare prelucrrii n scopul furnizrii serviciilor de sntate
i cercetare tiinific. Iar c refuzul determin limitarea activitii de nvmnt i cercetare
medical.
Declar c sunt contient() de aceste riscuri i le accept fr a solicita ulterior daune materiale sau
morale. Ca urmare, neleg necesitatea utilizrii datelor cu caracter personal/a materialului biologic
personal i declar c nu am primit nici o garanie sau asigurare n ceea ce privete rezultatul final.
n consecin i n condiiile precizate mi dau liber i n cunotin de cauz consimmntul
pentru aciunea n cauz prezentat. n conformitate cu art. 19 i 20 din Legea nr. 46/2003 privind
drepturile pacientului, mi/nu mi exprim acordul de a participa n calitate de pacient la
nvmntul medical clinic i la cercetarea tiinific, precum i cu privire la
fotografierea/filmarea mea pre-, intra- i post-operator, toate aceste informaii putnd fi folosite n
scop didactic, medical i tiinific. neleg c n timpul realizrii investigaiei pot fi prezente i ali
membri ai personalului medical sau alte persoane autorizate, n scopurile mai sus artate, i
consimt/nu consimt la prezena acestora. Certific c am citit, am neles i accept pe deplin cele de
mai sus i ca urmare semnez prezentul consimmnt informat.
Data
(Semntura pacientului/reprezentantului legal)
