Conceptualizarea clinica

Fazele unei intervenii psihoterapeutice sunt: Psihodiagnosticul i evaluarea clinic (dureaz cel puin dou edine, pn la cinci edine); Conceptualizarea clinic: construirea unei explicaii sau a unei interpretri a tabloului clinic al clientului conform unei teorii (perspective) de sntate i boal, Intervenia terapeutic. Cu excepia tulburrii de stres post-traumatic, cnd pot fi introduse tehnici de intervenie n prima ntrevedere, menite s ajute clientul s se stabilizeze ct de ct emoional, s reduc intensitatea tririlor afective care altfel devin disfuncionale, nu se iniiaz intervenia psihoterapeutic dect dup o evaluare temeinic, pentru c s-ar putea dovedi nefondat i, deci, inadecvat.

Aceste faze se realizeaz n cadrul relaiei terapeutice. Stabilirea unei bune relaii cu clientul este obiectivul principal al primei ntlniri. Ea este aprofundat pe parcurs i ntreinut prin mijloace specifice fiecrei orientri psihoterapeutice.Conform unei cercetri realizate de Lambert i alii (2002), contribuia relaiei terapeutice este mai mare dect cea a tehnicilor folosite (vezi cursul respectiv de la Introducere n psihoterapie) (30% fa de 15%) .Efectul placebo, care are o contribuie de 15% conform aceleiai cercetri, se refer la credina c tratamentul urmat va fi eficient.n ciuda ponderii mai mari sau mai mici a unor factori, ei sunt indispensabili psihoterapiei. De aceea este necesar o bun cunoatere a fiecruia.Conceptualizarea clinic permite valorificarea efectului placebo: poate fi considerat fundamental n reducerea manifestrilor bolii, n conceperea i implementarea planului terapeutic.Conceptualizarea se face n funcie de modelul de sntate i boal sau orientarea psihoterapeutic conform creia lucreaz clinicianul/psihoterapeutul.

Conceptualizarea este de dou tipuri: General: ncadrarea tabloului clinic al clientului n categoria nosologic corespunztoare (diagnosticul se realizeaz conform sistemului multiaxial care cuprinde 5 axe), Specific: ncadrarea teoretic i n istoria de via (cu dificultile sale) a diagnosticului stabilit (cum se nuaneaz respectivul diagnostic n cazul clientului).

Conceptualizarea general se face pe baza modelului stres-vulnerabilitate, la care, mai modern, se adaug mecanismele de coping de care dispune persoana: anumite evenimente stresante interacioneaz cu o stare de vulnerabilitate biologic sau psihologic, iar situaia este gestionat de persoan n funcie de resursele de care dispune (va folosi mecanisme de coping sau de aprare). n funcie de relaia dintre acestea aveam de-a face cu diferite tulburri.

Exist ns cercetri de dat recent care argumenteaz c exist o vulnerabilitate bifocal sau n oglind, i, de asemenea, se arat necesitatea identificrii modalitilor prin care persoana a ncercat s depeasc dificultile pe cont propriu.Conceptualizarea clinic trebuie s rspund la trei ntrebri (David, 2006): ce probleme are clientul (cuprinse n diagnostic i evaluarea clinic: semne i simptome, probleme de via cu care se confrunt din punctul su de vedere, al apropiailor sau al specialistului)? de ce au aprut aceste probleme (mecanismele etiopatogenetice specifice i nespecifice/generale, cum se relaioneaz datele din evaluarea clinic pentru a explica tulburarea sau impasul actual)? ce trebuie fcut pentru a se soluiona acele probleme (nu se refer att la problemele specifice de via, ct la capacitatea de a rezolva probleme de via n general sau la dezvoltarea altor resurse pentru a le depi)? Care este planul terapeutic ce va fi urmat? (Aceasta va cuprinde obiective terapeutice, i tehnicile care vor fi folosite pentru a atinge aceste obiective.)

n funcie de limbajul i explicaiile folosite exist: conceptualizare clinic profesional pentru comunicare ntre profesioniti, care condenseaz prin concepte specifice multitudinea de date concrete obinute de la client. Se refer mai ales la procesele puse n funciune de client i nu se focalizeaz att de mult pe problemele de via. de interfa, n limbajul accesibil clientului. O eroare de evitat este ignorarea acesteia din urm, astfel nct clientul nu are ncredere n psihoterapie i efectele acesteia. Aceasta acord importana cuvenit problemelor de via identificate de client, pentru a facilita construirea alianei terapeutice.

Pentru a-i ndeplini funcia terapeutic, nu este necesar s fie adevrat conceptualizarea n sens absolut, ci n sistemul de referin al clientului pentru a o putea acceta (dei rezistena clientului a constituit obiectul unor descoperiri interesante). n acest caz funcioneaz asemntor unui mit.Atunci cnd conceptualizarea clinic se dovedete adevrat n mai multe cazuri, ea se transform n model de sntate i boal.Datorit evoluiei cunoaterii psihologice, dar i a celei generale, anumite explicaii clinice, dei au fost adevrate la un moment dat, i pierd valoarea de adevr, existnd necesitatea fie a nlocuirii lor, fie a completrii sau nuanrii.O bun relaie cu clientul permite identificarea nivelului limbajului su care contribuie la o formulare eficient a conceptualizrii de interfa.Termenii n care se realizeaz conceptualizarea clinic, n funcie de marile orientri psihoterapeutice sunt: semnificative primare, ai conflictului bazal reactualizat de situaia prezent de via i ai modului n care acesta poate fi gestionat ntr-o manier acceptat social i satisfctoare pentru client, n orientarea cognitiv-comportamental n termenii modelului ABCDE i ai modului n care acesta acioneaz pentru a nlocui comportamentele dezadaptative cu unele adaptative, n orientarea umanist-existenial-experienial n termenii blocrii actualizrii Sinelui profund prin relaii perturbate, incongruen ntre diversele planuri ale sinelui, a lipsei autonomiei i responsabilitii fa de sine i fa de ceilali.

Evaluarea clinic a resurselor psihiceDirectie noua in evaluarea clinica

Psihologia tiinific i aplicat a avut mult vreme tendina de a identifica n special psihopatologia sau problemele din viaa de zi cu zi.Cu timpul s-a ivit i o alt tendin: aceea de a surprinde ceea ce d for omului, l ajut s creasc, s se dezvolte, s depeasc impasurile existenei i s rezolve problemele cu care se confrunt.Astfel s-a ajuns la constatarea c forele umane sunt la fel de reale ca i slbiciunile i, ca urmare, pot i trebuie s fie evaluate.O bun evaluare ar cuprinde i aspectele pozitive i aspectele negative din viaa individului, puse n balan.Aspectele pozitive constau n forele umane, procesele sntoase i mplinirile

Exist psihologi din mai multe domenii care au evideniat necesitatea evalurii pozitive:1. Consilierii vocaionali n efortul lor de a orienta oamenii ctre mplinirea personal prin profesia pe care i-o aleg,2. Psihologii din domeniul psihologiei sntii care au identificat dimensiuni care coreleaz cu sntatea fizic i cu rezultate pozitive atunci cnd se administreaz un tratament,3. Consilierii i psihoterapeuii care caut forele pozitive chiar la cei considerai anormali pentru a le dezvolta n vederea ameliorrii.

Pe de alt parte, tendina de a surprinde aspectele negative a fost justificat i ntreinut de: tendina subiecilor evalurii clinice de a prezenta problemele cu care se confrunt ca pe ceva negativ, detaarea indivizilor de situaiile pe care le relateaz le confer o perspectiv negativ asupra lor.

Modelul de evaluare Se bazeaz pe perspectiva oferit de Pepinsky i Pepinsky (1954) a consilierului-om de tiin interesat de evaluarea tiinific a efectelor interveniilor sale i desprinderea mecanismelor psihice care au fost implicatei Spengler, Strohmer, Dixon i Shiva (1995) cu modelul practician-om de tiin (scientist-practitioner) cu ajutorul cruia au construit o hart a cognitiv a evalurii util practicianului atunci cnd debuteaz i nu numai. i are autori pe Lopez, S.J.; Snyder, C.R.; Rasmussen, H.N. (2003)

Analiza modelului de evaluare clinic pe segmente1. Recunoaterea fondului, valorilor, i tendinelor clinicianului se realizeaz printr-o bun cunoatere de sine prealabil. Cunoscnd care-i sunt caracteristicile, clinicianul poate s neutralizeze o parte din interferenele date de experiena personal n evaluarea pe care o realizeaz.2. Autorii modelului au pornit de la premisa c omul recunoate i evalueaz ceea ce cunoate i de aceea este important s fie cunoscute instrumentele care evalueaz i resursele psihice.3. Datele culese de clinician l ajut s formuleze o teorie a funcionrii celui evaluat. Pentru a crete validitatea acesteia este necesar observarea clientului n mediul lui sau cel puin a modului n care se raporteaz la mediu. Astfel, exist patru aspecte de investigat (dup modelul lui Wright i Lopez, 2002): Caracteristicile persoanei care-i blocheaz evoluia, Resursele, forele i achiziiile persoanei, Deficitele i factorii blocani din mediu, Resursele i oportunitile oferite de mediu

Informaiile din aceste direcii permit realizarea unor raionamente care evolueaz treptat ctre ipoteze clinice care urmeaz s fie testate direct. Odat construite primele ipoteze, fr pretenia de a reprezenta ntreaga evaluare, ncepe un proces care evolueaz prin testarea, reformularea i rafinarea lor cu ajutorul datelor culese pe parcurs. Acest proces ciclic permite autocorectarea cu scopul de a dezvolta o conceptualizare clinic a modului n care resursele i slbiciunile persoanei contribuie la statusul su psihologic.4. Pentru ca, totui, conceptualizarea clinic s nu fie supus tendinelor specifice clinicianului, pe care nu le-a identificat nainte, e bine ca acesta s supun conceptualizarea pe care a realizat-o confirmrii: colegilor, celorlalte persoane implicate n ngrijirea celui evaluat, chiar persoanei evaluate.

5. Evaluarea, ca i raportul realizat de clinician, trebuie s realizeze un echilibru ntre slbiciuni sau deficiene, pe de o parte, i fore i resurse, de cealalt parte.Exemple de resurse psihice evaluate: Optimismul, Stima de sine, Sperana, Credina, Simul umorului, Iubirea.Relatia terapeutica:este una din cele mai importante componente care asigur reuita procesului psihoterapeutic, dar i unul dintre principalele criterii de difereniere a principalelor orientri psihoterapeutice.In orientarile psihodinamice: relaia este una de analoag celei printe-copil. Ea este astfel conceput pentru a favoriza transferul, ceea ce nseamn c implic profund emoional clientul, dar psihanalistul se impune s pstreze o anumit distan pentru a evita contratransferul. El realizeaz aceast neutralitate prin nelegere de sine i a propriilor sentimente. Relaia dintre cei doi creeaz cadrul pentru interpretri care clarific problemele clientului, sporesc nelegerea de sine.

In psihologia analitica (Jung) crete implicarea personal a psihoterapeutului. Pornete de la a admite c terapeutul, n complexitatea situaiilor reale de via, oricum are o reacie incontient n relaia cu analizandul (se consider o doz de realism necesar). El i clientul se alchimizeaz reciproc, evolund mpreun. Prin relaionarea cu clientul se relaioneaz cu o figur interioar. Dac psihologul nu constat o evoluie n plan personal acesta este un indiciu c nici clientul nu a evoluat. Nu se confund cu contratransferul, care devine, de aceast dat, o reacie a psihologului la transferul dezvoltat de client, n baza propriei istorii de via, conform cu propriile experiene timpurii neasimilate, care urmresc, la fel, satisfacerea infantil a propriilor impulsuri (de exemplu, psihologul devine defensiv, se apr, se justific, atunci cnd, n plin transfer, clientul se comport agresiv, vznd n acesta propriul printe care la rndul su l-a agresat, sau dimpotriv, i rspunde agresiv acestuia).

In orientarea cognitiv- comportamentala: se consider c relaia este de tip profesor-elev. Psihoterapeutul explic clientului cum funcioneaz psihoterapia, modelul ABC, i d teme pentru acas pe care acesta trebuie s le efectueze. Relaiei terapeutice i se acord o mai mic importan. n psihoterapiile comportamentale care folosesc modelul operant se acord o mai mare importan recompensei i pedepsei. n psihoterapiile cognitive predomin aspectele conversaionale ale relaiei i nu cele emoionale. Cu toate acestea, s-a constat c un anumit tip de rspuns emoional al terapeutului face ca aceleai tehnici s fie mai eficiente.In terapia centrata pe client: relaia terapeutic este fundamental. Cu ct este mai autentic, iar psihoterapeutul este empatic, congruent i exprim acceptare pozitiv necondiionat fa de client, cu att acesta se deschide mai mult ctre sine avanseaz ctre acceptare de sine. Relaia este de la adult la adult fiecare fiind responsabil de propriile comportamente, triri i gnduri. Aceast caracteristic este pstrat n terapia existeial i experienial. n ciuda acestor diferene relevate, relaia terapeutic implic niveluri diferite de profunzime emoional, uneori manipulat de terapeut, alteori de client cu contiina deplin i cu acceptul terapeutului (cu excepia contratansferului), pentru a ajuta la depirea situaiei de boal. Chiar dac aparent este neglijat implicarea emoional n orientarea comportamental, o anumit ncredere n psihoterapeut ajut la obinerea unor rezultate mai bune. Modalitile concrete de comportament din cadrul relaiei terapeutice sunt limitate de coduri etice care stabilesc ceea ce este permis i ceea ce nu-i este permis psihoterapeutului n raport cu clientul su.