Consilierea comportamentelor umane suicidare (Counseling Suicidal Human Behaviors)

Dinu Hanibal Dumitraºcu*

Despre suicid

Suicidul formã a experienþei umane Suicidul este o formã limitã ºi radicalã a experienþei umane. El �este înþeles ºi definit de cele mai multe ori ca fiind un act de voinþã personalã a celui care-l utilizeazã. Forma ºi conþinutul comportamentului suicidar are determinanþi de ordin variat: moral, social, religios, filosofic. Pe de altã parte, atunci când el excede cadrul normal de exprimare al raþionalitãþii ºi voinþei, suicidul are un puternic determinism psihopatologic, susþinut de dinamica unor procese psihice alterate, viciate de la forma lor fireascã. Se poate vorbi despre faptul cã suicidul poate îndeplini trei funcþii diferite. În primul rând el reprezintã o formã de evitare, de fugã dintr-o situaþie trãitã ca fiind dureroasã, de nesuportat. Într-o a doua ipostazã suicidul este un rãspuns autoagresiv, o pedeapsã aplicatã propriei persoane prin trãirea unui puternic sentiment de culpabilitate, de vinovãþie, de neiertat. ªi, în sfârºit, cea de a treia ipostazã este aceea în care suicidul este considerat a fi un act de învinovãþire a celorlalþi, o pedeapsã aplicatã celor din jur, care sunt culpabilizaþi pentru cã din varii motive nu i-au acordat suportul ºi interesul faþã de aºteptãrile celui care recurge la un asemenea comportament. Alteori, încercarea de culpabilizare a celorlalþi ia

* University of Bucharest, Faculty of Sociology and Social Work, Schitu Magureanu no. 9, Sector 1, Bucharest, E-mail abc_bucuresti@yahoo.com, mitica.dumitrascu@customs.ro

Revista de Asisten]\ Social\, anul IX, nr. 2/2010, 197-210

D.H. Dumitraºcu / Consilierea comportamentelor umane suicidare198

forma mai blândã, mai uºoarã a tentativei de suicid, ca mijloc de captare a atenþiei ºi a interesului faþã de cel care recurge la acest gest. Astãzi suicidul a devenit un fenomen mult mai frecvent decât altãdatã, mai ales în cazul tinerilor adolescenþi ºi al persoanelor în vârstã, deci la extremitãþile ciclurilor vieþii. În cazul tinerilor, adolescenþilor, prevalenþa fenomenului a crescut îngrijorãtor în ultimele decenii. Experimentând eºecul, fiind puºi în faþa imposibilitãþii de a se integra din punct de vedere psihosocial, opþiunea sinuciderii pare a fi tot mai des utilizatã, ca fiind singura pe care o au la îndemânã tinerii, adolescenþii. De foarte multe ori actul suicidar se realizeazã prin intermediul comportamentului toxicoman, acesta fiind un exemplu viu pentru lipsa de orizont, de posibilitate de comunicare, de izolare a tânãrului sinucigaº. La adolescent, despãrþirile de mediul familial, primele rupturi sentimentale sau, cel mai adesea tentativa suicidarã, sunt cele care provoacã sinuciderea. Fenomenul suicidal este, de asemenea, foarte frecvent ºi în cazul persoanelor în vârstã. În Europa, este ºi cazul României, în jur de 30% din sinucigaºi sunt persoane care au depãºit vârsta de 60 de ani. Desigur, o parte dintre aceste cazuri sunt generate de afecþiuni psihiatrice grave boala Alzheimer �spre exemplu dar, de cele mai multe ori, este vorba despre consecinþa unei crize existenþiale, �expresia unei personalitãþi nevrotice, neadaptatã la problemele biologice, sociale ºi emo- þionale pe care le ridicã vârsta înaintatã.

Societatea contemporanã ºi legãtura dintre depresie ºi fenomenul suicidar

Omul este o fiinþã complexã care dezvoltã un sistem de comportamente variate care sã rãspundã nevoilor, trebuinþelor de ordin adaptativ pe care le are. Structura psiho-socialã a omului se

concretizeazã în cazul fiecãrei persoane într-o formulã unicã, irepetabilã. Caracteristicile personale ºi experienþa de viaþã a fiecãruia dintre noi ne face sã fim individualitãþi, personalitãþi, astfel cã nici mãcar în cazul gemenilor monozigoþi nu putem afirma cã acestea sunt persoane identice. De aceea pe parcursul vieþii lor, oamenii gãsesc de multe ori soluþii diferite la problemele asemãnãtoare cu care se confruntã. Atunci când o persoanã îºi epuizeazã resursele de rãspuns la o problemã sau un set întreg de situaþii problematice care apar, riscul de comportament suicidar este unul extrem de crescut. Am putea afirma cã sentimentul copleºitor al lipsei de soluþii, caracterul apãsãtor, insuportabil al trãirilor emoþional-afective, îl face pe sinucigaº sã considere, paradoxal, cã suicidul este un apel la o viaþã mai bunã. Nu existã un punct de vedere comun, unanim acceptat în ceea ce priveºte actul sinuciderii. Existã diferenþe mari de la o teorie la alta, de la un moment istoric-cultural la altul. Pe de altã parte, putem identifica o serie de întrebãri care revin în ceea ce priveºte modul în care ne explicãm ce este actul sinuciderii la om. De exemplu, 1. Dacã individul în cauzã îºi dorea cu adevãrat sã moarã? Rãspunsul la aceastã întrebare reflectã intenþionalitatea actului suicidar. 2. Dacã individul era cu adevãrat conºtient de actul lui sau era copleºit de o boalã incurabilã? În acest caz vorbim despre luciditatea sau eroarea de judecatã. 3. Dacã în cazul actului autodistructiv acesta nu reflectã cumva mimarea, atragerea atenþiei? Prin urmare tentativa de suicid este un act inautentic. Suicidul nu este simplã psihopatologie, el este un act uman extrem de complex care meritã o abordare ºi o înþelegere epistemologicã. În mod firesc, fenomenul suicidar a fost în epoca modernã preluat de practica ºi teoria medicalã. Fenomenul de suicid nu apare, din punct de vedere istoric, decât în secolul al XVIII-lea, atunci când un francez abatele Desfentaines, propunea o definiþie �etimologicã: Sui coedere, care înseamnã uciderea propriei persoane. Acest termen de suicid trimite la o constatare simplã ºi anume cã el este

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010 199

un comportament autodistructiv. Pe mãsurã ce ideile evolueazã, putem sublinia o opoziþie între curentul psihiatric ºi cel sociologic. Trebuie spus cã atitudinea societãþii faþã de suicid a variat de-a lungul istoriei, Biserica ºi Justiþia l-au sancþionat în mod constant. Din punct de vedere medical pãrerea exprimatã de Esquirol la începutul secolului al XIX-lea a rãmas dominantã în ceea ce priveºte suicidul. Pur ºi simplu actul sinuciderii este considerat nebunie, simplã psiho-patologie. Între cele douã puncte de vedere radicale cel medical ºi cel sociologic, a apãrut cel exprimat de G. Deshaies (1947). Potrivit lui Deshaies, considerarea actului suicidar doar rezultatul unei patologii nu este deloc satisfãcãtoare. De aceea, trebuie sã studiem tot ceea ce se apropie de actul suicidar, inclusiv echivalenþele suicidare, chiar dacã subiectul nu este pe deplin conºtient de raportul acestora cu � �cãutarea morþii. Perspectiva echilibratã a lui Deshaies asupra fenomenului suicidar a permis ca sociologii sã accepte factorii individuali ca fiind importanþi în comiterea suicidului, iar corpul medical sã accepte faptul cã eveni- mente externe pot marca personalitatea acestuia, inclusiv suicidul. În felul acesta s-a conturat un punct de vedere holistic asupra fenomenului suicidar, gândirea de tip psihosocial, recunoaºterea faptului cã acesta nu poate fi abordat decât dintr-o perspectivã pluridisci- plinarã. Din aceastã perspectivã consilierea realizatã de cãtre asistenþii sociali persoanelor care prezintã un risc ridicat de suicid, joacã un rol important. Caracteristicile structurale ale societãþii occidentale actuale scot tot mai mult în evidenþã faptul cã nu asigurã condiþiile unei dezvoltãri normale, armonioase pentru om pe tot parcursul vieþii sale. Acesta este motivul pentru care omul nu reuºeºte sã-ºi punã în valoare potenþialul sãu de dezvoltare, fãcând loc, în ceea ce priveºte dezvoltarea acestuia, unor experienþe negative, de eºec personal, de accentuare a proceselor cu un puternic conþinut psihopatologic. Am putea afirma, fãrã teama de a greºi, cã omul contemporan

este tot mai puþin armonios din perspectiva expresiei personalitãþii sale ºi tot mai mult o personalitate care se exprimã nevrotic sau psihotic. Regãsirea echilibrului pierdut cauzat nu atât de datele personale, bio-medicale, cât de circumstanþele vieþii acestuia, constrâns de multe ori sã adopte comportamente indezirabile, neadaptative, cu un înalt conþinut psihopatologic, culminând cu acela al sinuciderii, presupune ºi angajamentul profesional, specializat al asistentului social. În ceea ce priveºte fenomenul suicidar, acesta riscã de multe ori sã fie abordat într-un mod incomplet, fie de demersul clinic psihiatric, fie de cel psihologic, psihoterapeutic. Prezenþa asistentului social reprezintã o garanþie a faptului cã persoanele depresive, cu un puternic potenþial conflictual, tensional îºi pot depãºi problemele pe care le au, se pot recupera pe sine ºi îºi pot reface sistemul de relaþii interpersonale atât de necesar unei vieþi echilibrate ºi normale. În demersul de consiliere a persoanelor cu risc de suicid, a celor care au avut tentative de suicid, înþelegerea ºi evaluarea situaþiei lor într-o manierã completã, exhaustivã, este absolut necesarã. În acest sens, înþelegerea clasificãrilor ºi criteriilor de diagnostic folosite în prezent (CIM 10, 1992 ºi DSM4, 2000) nu sunt doar instrumente ale psihiatrului sau ale psihologului, ele trebuie sã fie ºi la îndemâna asistentului social, pentru ca în echipa de consiliere socialã sã existe un limbaj comun, în profitul clientului. Dar acest lucru nu ne împiedicã, tocmai în folosul clientului aflat în dificultate, sã avem o perspectivã criticã asupra tablourilor clinice ºi a tulburãrilor psihice, mintale. Capacitatea profesionalã a asistentului social de a evalua, în aceste cazuri, înseamnã sã poatã face o constatare a situaþiei în care se gãseºte clientul ºi sã poatã sã-ºi punã unele întrebãri dincolo de taxonomiile ºi de semiologia clinicã, în legãturã cu factorii, influenþele de ordin biologic, familial, culturali, religios, educaþional sau de mediu. Prin urmare, nu este suficient sã-l introducem pe client într-un model descriptiv, psihopatologic, din simplul motiv cã setul de probleme cu care se confruntã îl face sã aibã un comportament ºi o exprimare a personalitãþii

D.H. Dumitraºcu / Consilierea comportamentelor umane suicidare200

dezechilibrate, ca în cazul celor consideraþi cu risc suicidar ridicat ºi al celor cu tentative de suicid, ºi sã încercãm sã-i extragem tulburarea cu orice preþ, cu orice risc, inclusiv acela al ignorãrii, anulãrii sale ca individ, subiect capabil de autodeterminare. Clientul trebuie sã fie în demersul de consiliere parte a acestuia ºi nu simplu obiect. În mod necesar existenþa unui parteneriat face cu adevãrat posibilã vindecarea beneficiarului ºi capacitarea acestuia de a se exprima într-un mod echilibrat ºi armonios. Înþelegerea întregului demers suportiv se face nu numai din perspectiva specialiºtilor, dar ºi a clientului, în cazul nostru persoana cu risc suicidar ºi cea cu tentativã de suicid. Trebuie sã i se permitã fiecãrui client sã gãseascã/regãseascã un sens în legãturã cu ceea ce i se întâmplã, acesta fiind un demers indispensabil pentru a i se restitui mijloacele necesare pãstrãrii libertãþii sale existenþiale. Alianþa cu beneficiarul activitãþii de consiliere trebuie fructificatã de cãtre echipa de specialiºti astfel încât clientul sã aibã în permanenþã o bunã cunoaºtere a strategiilor ºi a modului concret în care poate fi ajutat. Clientul nu trebuie tratat ca fiind pacient, îngrijirea lui se face cu sprijinul activ al acestuia, el fiind informat asupra avantajelor, dar ºi a limitelor acestor demersuri. Nevoia de coping este imperios necesarã, de adoptare de comportamente noi, de atitudini stimulative, de structuri motivaþionale deschise comunicãrii ºi interacþiunii interpersonale, pot asigura, pe viitor, clientului capacitatea de a se îngriji singur, de a avea rãspunsuri adaptative bune. Echipa de consiliere trebuie sã întreprindã împreunã cu clientul, un demers activ vizând transformarea acestuia într-un partener în vederea mai întâi a identificãrii, apoi a evaluãrii ansamblului de probleme ale acestuia, pentru a se defini, gãsi o strategie comunã de îngrijire. În cele mai multe dintre cazuri suicidul ºi tentativa de suicid nu sunt determinate de factori ereditari-

biologici, constrângerea individului este realizatã de condiþiile de mediu ºi de anumite evenimente de viaþã. Capacitatea de rezistenþã a celor mai mulþi dintre noi este fragilizatã, grav afectatã de factorii stresori, faþã de care ne putem apãra, proteja, cu mare dificultate.

Statistica ºi riscurile de act suicidar

Depresia este o experienþã de viaþã dificilã, care în ultimã instanþã se poate ipostazia în actul sinuciderii. Însã, numai 15% dintre persoanele diagnosticate cu depresie se sinucid. Comparat cu incidenþa în alte tulburãri psihice, acest procentaj este de trei ori mai mare ºi în raport cu alte tulburãri psihice de aproape douãzeci de ori mai mare comparat cu populaþia generalã (faþã de cei care nu au un diagnostic). Existã o serie de factori favorizanþi ai actului suicidar. În acest sens identificãm: antecedentele familiale de suicid, vârsta înaintatã, existenþa unei structuri psihotice, mai ales schizofrenia în perioada depresivã, ca ºi tulburãrile de personalitate ºi în special, personalitatea impulsivã ºi antecedentele de suicid sunt importante. Numãrul de reveniri ºi de recidive depresive, existenþa unor evenimente de viaþã în raport cu o despãrþire sau o pierdere, severitatea acceselor ºi diseminarea intervalelor libere sau de remisiune, comorbiditatea, adicã patologiile asociate ºi în mod deosebit alcoolismul ºi toxicomania. În ceea ce priveºte sinuciderile care au o puternicã bazã depresivã putem adãuga aºa numitul comportament parasuicidar, alcoolismul, tabagismul, drogurile ilicite dar ºi excesul de vitezã cu maºina sau practicarea unor sporturi de risc înalt. În ceea ce priveºte trecerea la actul suicidar a persoanelor în vârstã, acesta este mai violentã ºi mai periculoasã decât cea a adulþilor. Voinþa de a pune capãt vieþii este una foarte puternicã. Acest fapt explicã numãrul de aproximativ de douã ori mai mare al suicidului la persoane în vârstã de peste 65 de ani. În sfârºit, n-ar trebui sã ignorãm în cazul persoanelor în vârstã, echivalentele suicidare, care constau în acceptarea morþii prin pierderea combativitãþii, ceea ce caracterizeazã oarecum clasicul Sindrom de alunecare �

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010 201

respectiv situaþia dramaticã de la sfârºitul vieþii în care individul se lasã literalmente sã moarã. Pe de altã parte, fragilizarea individului care se exprimã prin tentativa de suicid îi afecteazã mai întâi pe tineri, astfel datele statistice ne aratã cã sinucigaºii sunt din ce în ce mai tineri. În intervalul de vârstã de la 25 la 37 de ani, sinuciderea constituie prima cauzã de mortalitate la nivel european, tinerii atentând din ce în ce mai frecvent la propria lor viaþã. Cauzele psihosociale ale suicidului sunt numeroase ºi variate, printre care amintim: alcoolismul, drogul, violenþa, singurãtatea, problemele familiale, pierderea contactului social, ºomajul ºi excluderea socialã.

Inventare de criterii pentru riscul suicidar ridicat

Este un demers anevoios acela al evaluãrii clienþilor cu risc suicidar, din cauza problemelor variate, complexe, care se pot repercuta asupra persoanei care poate comite suicidul, dar ºi pentru consilierul care face evaluarea.

Criterii demografice pentru riscul suicidar ridicat: I. Vârsta: adolescenþã sau persoane cu vârsta înaintatã; II. Tentativa suicidarã anterioarã: în 40% dintre sinucideri existã o tentativã anterioarã (Jakobs, Brewer & Klein, Benheim, 1999); III. Istoricul familial al tentativelor suicidare; IV. Idei anterioare sau concomitente cu privire la omucidere; V. Sexul: raportul de 3:1 în favoarea tentativelor pentru tentative suicidare; 3:1 în favoarea bãrbaþilor în cazurile de suicid reuºit; VI.

Disponibilitatea armelor sau a altor mijloace pentru realizarea actului; VII. Consumul de droguri ºi alcool, abuzul de substanþe ºi retragerea emoþionalã (Sederer ºi Rotschild, 1997); incidenþã a suicidului de 220/100.000, adicã de 20 de ori mai ridicatã decât la nivelul populaþiei generale (11/100.000) (U.S.Public Health Service, 1999). VIII.Comunicarea de cãtre individ a planurilor suicidare în 70% dintre cazuri; IX. Persoanele aflate în atenþie: rata suicidului lor este de trei ori mai mare decât la nivelul populaþiei generale 33/100.000 (Sederer & Rotschild, 1997).

Criteriile de risc suicidar ridicat cauzate de diagnostic: I. Schizofrenia (risc ridicat) 10-15%, adicã 10.000-15.000/100.000; II. Depresiile majore, în special cele legate de pierderea obiectului (Blatt et al., 1984); III. Impulsivitatea accentuatã (personalitãþile impulsive); IV. Personalitatea de tip borderline: incidenþa suicidului este de 45% când se asociazã cu depresie ºi consumul excesiv de substanþe (Davis, Gunderson & Myres, 1999); V. Personalitatea masochistã sau simptome de acest tip; VI. Incapacitatea de protejare a propriei vieþi (factor controversat); VII. Lipsa de speranþã ºi sentimentul neajutorãrii (Rochlin 1965; Beck ºi Steer, 1988), pesimism cu privire la viaþã, pierderea motivaþiei ºi diminuarea aºteptãrilor.

D.H. Dumitraºcu / Consilierea comportamentelor umane suicidare202

Inventarul de criterii pentru risc suicidar ridicat dupã Shneidman (1999) Caracterul letal gradul de � � �pericol mortal al încercãrii; perturbarea starea de dezorganizare mintalã; distructivitatea patternuri � � � � � �de comportament sau acþiuni cu caracter autodistructiv. Caracterul letal: la clienþii cu tentativã suicidarã potrivit criteriilor lui Shneidman, trebuie luat în considerare cât de aproape de reuºitã a fost încercarea. Pentru cei care nu au avut nici o tentativã, dar prezintã ideaþie suicidarã, se ia ca factor de risc caracterul distructiv al fantasmelor acestora. De exemplu, dacã individul se gândeºte sã ia o supradozã de medicamente, pericolul nu este extrem, întrucât este puþin probabil ca supradoza sã îi fie letalã. Din contrã, un individ care se gândeºte sã sarã de pe un pod sau sã intre cu maºina în parapetul de beton prezintã un risc mult mai mare. Perturbarea: în plus, gradul de perturbare a individului ar putea influenþa creºterea riscului suicidar. Acesta reflectã de regulã forþa Eului (toleranþa la afect, controlul impulsu- rilor ºi gradul de menþinere a fantasmei). Distructivitatea: în ultimul rând, dacã indivizii au ca trãsãturã caracterialã una îndreptatã asupra propriei persoane (adicã au în mod regulat comportamente autodistructive), proba- bilitatea unei tentative suicidare este mai mare. Tentative suicidare disimulate sunt cele mascate de raþionalizãri, în care realitatea pare sã nu sugereze o tentativã suicidarã. Cele mai comune sunt accidentele de maºinã în care este implicatã doar persoana în cauzã.

Inventarul de criterii pentru riscul suicidar ridicat, dupã Litman ºi Tabachnick (1991) Anumite cazuri suicidare sunt atipice ºi nu prezintã în mod necesar criteriile standard. De exemplu, existã tipologia individului predispus la suicid, comparativ cu cea a individului predispus la accidente. Individul predispus la suicid: învins, dependent, pasiv, inactiv, se simte constrâns; neajutorat, lipsit de speranþã, extenuat, confuz; pierderea obiectului iubit simbiotic, ceea ce determinã fantasme de eliberare, de repliere, pedepsite, rãzbunare, renaºtere ºi reuniune.

Inventarul de criterii dupã Durkheim pentru riscul suicidar ridicat, Durkheim, E. (1993) Altruismul a � � �salva propria onoare sau pe cea a celuilalt; egoismul înstrãinarea de cei apropiaþi; anomia � � � � � �pierderea reperelor sociale (catastrofã existenþialã majorã); pierderea reputaþiei, sentimente de umilire. Tipul Altruist: sinuciderile din altruism sunt relativ rare în civilizaþia occidentalã modernã. Harakiri, a fost considerat, spre exemplu, ca fiind comportamentul suicidar tipic în Japonia timp de

secole, atunci când umilinþa individului devine insuportabilã. În clinicã se poate întâlni acest tip de ideaþie suicidarã la indivizii care, în urma unei pierderi financiare, considerã cã moartea lor va aduce un beneficiu familiei prin încasarea asigurãrii de viaþã. Tipul Egoist: ideaþia suicidarã cu caracter egoist poate sã aparã atunci când separarea de persoana iubitã determinã credinþa cã pierderea este una permanentã, urmatã de o singurãtate cronicã. Tipul Anomic: trãsãturile anomice se întâlnesc de exemplu, în situaþia în care, cineva ºi-a pierdut copilul. Intensitatea evenimentului poate precipita acest comportament la

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010 203

indivizii vulnerabili, odatã cu apariþia ideaþiei delirante suicidare. ªi ºocul pierderii reputaþiei poate fi cauza unei tentative de suicid.

Inventarul de criterii pentru riscul suicidar ridicat dupã D. Jacobs (1999) Componente de rangul I: impulsivitatea; trãsãturile antisociale (inclusiv lipsa de onestitate); distanþarea în relaþiile interpersonale; narcisismul patologic; tendinþele la automutilare; psihoza socialã cu tentative suicidare bizare; centrarea pe impulsivitate ºi lipsa de speranþã. Componente de rangul II: abuzul de substanþe. Componente de rangul III: probabilitatea de suicid, în urma evaluãrii psihodinamice; personalitatea de tip borderline, asociatã cu o probabilitate crescutã de suicid reuºit, coexistând cu: 1. suferinþã psihicã intolerabilã; 2. lipsa speranþei, sentimentul neajutorãrii; 3. ambivalenþa; 4. restrângerea câmpului gândirii; 5. ieºirea din situaþie: tendinþe de trecere la acþiune.

Inventarul de criterii pentru riscul suicidar ridicat; cei 7 D, dupã Akhtar (2001) Dezorganizarea �gândirii; Dezorganizarea vieþii sociale; Duplicitatea (lipsa de onesti- tate); Durerea (boala organicã); � � � � � � �Drogurile sau alcoolul (consumul excesiv); � � �Deterio- rarea stimei de sine; Desconsiderarea pacientului� � (din cauza antipatiei terapeutului). Dezorganizarea gândirii: aceastã trãsãturã se întâlneºte în stãrile �psihotice sau aproape psihotice. Prin urmare, dacã gândirea unui pacient suicidar pare dezorganizatã, aceasta indicã un diagnostic la limitã între tulburãrile borderline ºi psihozã, cu probabilitatea apariþiei unei tentative suicidare. Poate consta în problemele cauzate unor relaþii extra- conjugale, conflicte în relaþiile dintre un individ heterosexual ºi partenerul acestuia homosexual. Duplicitatea lipsa de onestitate: atunci când indivizii ajunºi în camera de urgenþã par �sã ascundã adevãrul, o regulã generalã este internarea acestora. Lipsa de onestitate poate fi dificil de detectat, însã un pic de intuiþie precum ºi surprinderea unor contradicþii evidente pot constitui indicii. De exemplu, un bãrbat de 43 de ani a fost adus la camera de urgenþã în urma unui accident în care doar maºina sa fusese implicatã. La început acesta i-a spus medicului de gardã cã adormise la volan. Ulterior, a recunoscut faþã de o asistentã cã, de fapt, dorise sã se sinucidã din cauza unei dispute purtate la telefonul mobil cu fosta soþie, însã el o asigurã pe asistentã cã a renunþat la astfel de gânduri suicidare. La câteva ore dupã externarea din spital, pacientul s-a sinucis. Durerea (boala organicã): boala organicã, în special cele foarte grave, de tipul cancerului, îi pot cauza individului atât o alienare considerabilã a sentimentului propriilor valori, cât ºi sentimente de urã fãrã obiect. Prin urmare, bolile organice cresc probabilitatea suicidului. Drogurile sau alcoolul (consumul excesiv): acestea au un efect dezinhibant asupra judecãþii ºi produc o diminuare a controlului impulsurilor; deficienþa se poate instala brusc, ca în intoxicaþiile acute, sau treptat cum este cazul consumului excesiv de alcool. La acestea se adaugã faptul cã mulþi indivizi care consumã droguri ascund adevãrul. Drept urmare, dacã detectaþi antecedente ale consumului excesiv de droguri, atunci riscul suicidar este sporit. Când cel evaluat nu este onest, riscul se intensificã. Mai mult, majoritatea

indivizilor care consumã droguri au deficienþe în ceea ce priveºte îngrijirea corporalã ºi controlul impulsurilor. Deteriorarea stimei de sine: poate îmbrãca un caracter generalizat. Dacã individul se simte lipsit de valoare, plin de urã, inutil ºi stupid, cu atât suicidul este mai probabil. Trebuie manifestatã precauþie atunci când un individ cu o tentativã suicidarã recentã vã

D.H. Dumitraºcu / Consilierea comportamentelor umane suicidare204

spune: Am fost un prost..., chiar dacã expresia este folositã în scopul de a vã asigura cã nu mai existã � �riscul repetãrii tentativei. Regretul legat de greºeala fãcutã poate sã nu reflecte o creºtere a forþei Eului, ci mai degrabã o intensificare a urii ºi desconsiderãrii faþã de propria persoanã. Desconsiderarea clientului (din cauza antipatiei consilierului): unul dintre aspectele cele mai interesante se referã la creºterea riscului suicidar atunci când consilierul începe sã resimtã antipatie la adresa clientului intervievat. În primul rând se observã dorinþa de a încheia cât mai repede interviul de cãtre consilier. Este posibil ca acesta sã se concentreze cu dificultate, sã conºtientizeze cã acesta, clientul, îi trezeºte iritare. Principalul motiv al antipatiei trezite de clienþii suicidari rezidã probabil în folosirea defensivã de cãtre aceºtia a identificãrii proiective, prin care în mod subtil induc consilierului ostilitate ºi urã resimþite faþã de acea persoanã. Din moment ce acela îºi poate întoarce ostilitatea asupra propriei persoane, iar consilierul se poate identifica cu criticismul resimþit de acesta faþã de el însuºi (ºi devine critic la adresa clientului), ambele efecte sugereazã cã acest gen de om vã displace, dar prezintã un risc suicidar mare.

Asistenþa socialã ºi problematica consilierii persoanelor cu risc comportamental suicidar

Actul sinuciderii nu presupune în mod obligatoriu existenþa la acel om a unei tulburãri de ordin psihiatric. De altminteri, actul suicidar este considerat unul de voinþã, ca o ultimã soluþie raþionalã la problemele pe care individul uman nu gãseºte sã ºi le rezolve în alt mod. Dar, trebuie subliniat, cã existã situaþii în care actul suicidar nu este expresia raþionalã ºi voinþa unui om neajutorat, ea poate dobândi semnificaþii morale, valorice deosebite, ca ºi în cazul în care te sacrifici pentru þarã, poporul tãu sau pentru convingerile tale de ordin moral, religios. Atunci când în faþa noastrã se aflã un client cu un risc suicidar ridicat, prima noastrã reacþie este sã-l internãm într-un spital pentru a fi þinut în permanenþã sub supraveghere. Ori, o asemenea decizie din partea consilierului, nu reprezintã decât un alt rãspuns negativ la problemele cu care acesta se confruntã. Înainte de a-i tranchiliza starea de tensiune interioarã, de a-i reprima anxietatea sau depresia, ar trebui sã-l ascultãm, sã-l convingem cã nu este singur, cã cineva poate fi alãturi de el ºi de problemele pe care le are. Mulþi dintre sinucigaºi merg înainte de actul sinuciderii la medic, iar acesta pur ºi simplu îi expediazã într-o secþie de spital, pentru cã problema lor depresia, nu poate fi rezolvatã decât printr-un tratament de urgenþã �medicamentos. Aceºti oameni rãmân însã, în continuare singuri, cu incapacitatea lor de a avea un rãspuns, o soluþie la ceea ce îi frãmântã, îi epuizeazã. Clienþii care prezintã risc suicidar ridicat au nevoie sã comunice, sã interacþioneze, sã iasã din izolarea emoþional-afectivã pe care o au, sã-ºi recâºtige încrederea în ei ºi în semenii lor. Aceºti oameni au nevoie pur ºi simplu sã vorbeascã ºi sã fie ascultaþi. Tehnicile terapeutice, suportive de mentalizare, verbalizare sunt esenþiale pentru a ieºi din criza de soluþii pe care o are clientul cu risc suicidar. Este esenþial ca atunci când clientul nu-ºi exprimã, din cauza depresiei, ideile suicidare, consilierul sã-i punã întrebãri în aceastã privinþã, sã nu-l lase pe acesta în staza psihicã, emoþional-afectivã ºi cognitivã care a pus stãpânire pe el. A vorbi, a verbaliza, înseamnã a clarifica, acesta este un pas esenþial în detensionarea clientului, în uºurarea situaþiei sale. Dacã reuºim în aceastã privinþã, a refacerii cãilor de comunicare cu clientul,

a motivãrii acestuia de a gãsi o altã soluþie decât actul sinuciderii la problemele pe care le are, putem sã avem în minte cã spitalizarea acestuia poate avea succes.

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010 205

Primul pas al consilierii ASCULTAREA Prin urmare, a-þi asculta clientul este cheia prin care � îi poþi oferi acestuia un suport activ, astfel încât sã-ºi poatã depãºi situaþia de crizã existenþial-umanã pe care o traverseazã. Pentru acest lucru consilierul trebuie sã favorizeze la maxim verbalizarea, rãmânând în acelaºi timp atent la subînþelesuri ºi capabil sã evalueze contextul situaþiei de risc în care se gãseºte clientul. Existã o tentaþie a actului suicidar, o tentaþie a morþii care este exprimatã de cãtre client într-un mod mai mult sau mai puþin voalat, într-o formã activã sau pasivã. Este vorba fie despre o dorinþã mãrturisitã de a sfârºi cu viaþa, dar fãrã sã existe un plan bine stabilit, explicatã cu un fel de uºurare sau justificatã prin ideea unei eliberãri, pentru care unul dintre echivalenþii mascaþi este reprezentat prin excesul de somn, asociat de multe ori, spre exemplu, cu privitul interminabil la televizor, fie clientul are un adevãrat plan pe care-l concepe cu minuþiozitate. Într-o a treia ipostazã, clientul poate trãi un sentiment intens de lehamite faþã de viaþã care se exprimã, de regulã, prin ideea cã moartea prin boalã sau accident ar fi o uºurare pentru el dar ºi pentru cei din jurul sãu. În acelaºi timp, important este ca asistentul social-consilier sã refleteze asupra felului în care clientul îºi prezintã ideile suicidare, mijloacele de a le pune în aplicare, dar ºi asupra felului cum îºi reprezintã acesta consecinþele actului sãu ºi reacþiile celor apropiaþi lui. Consilierul trebuie sã observe la clientul sãu, în afarã de ideile suicidare ºi existenþa unor teme repetitive, care sunt factori ce indicã tendinþele sale suicidare. În acest sens, consilierul trebuie sã fie atent ºi sã identifice prezenþa ideii de culpabilitate pe care o are clientul, al unui sentiment de incapacitate sau de eºec, de devalorizare personalã, de singurãtate ºi inutilitate. Clientul nostru cu potenþial suicidar dezvoltã o manifestare de tip depresiv. Se poate, în alte cazuri, sã identificãm la clientul nostru sentimente de persecuþie, o evidentã dorinþã de rãzbunare, nevoia de a-l face pe celãlalt sã sufere. În general, în astfel de situaþii gândirea clientului poate fi dominatã de un tip de raþionament ºi de realitate dominatã de magic sau de mistic. În faþa noastrã se gãseºte un client ce dezvoltã o manifestare de tip paranoic. O altã ipostazã, este aceea în care clientul activitãþii de consiliere îºi exprimã deschis nevoia ca dupã moartea sa sã-i fie recunoscutã valoarea. Acesta considerã cã moartea lui va produce o incomensurabilã pierdere, cã nimeni nu ºi-a dat seama pe parcursul vieþii sale, de calitãþile excepþionale pe care le are. În acest sens, fuga de acasã a adolescentului anunþã adesea un potenþial comportament suicidar ºi pentru cã se joacã cu propria-i viaþã, prin impunerea retrospectivã a valorii sale, a pedepsei pe care o aplicã pãrinþilor care nu au ºtiut sã-l aprecieze. În acest ultim caz ne aflãm în faþa unui client ce dezvoltã o manifestare de tip narcisic-istericã.

Al doilea pas al consilierii ANALIZA CONTEXTULUI Analiza contextului de cãtre consilier este un �demers extrem de important în cazul clienþilor care prezintã risc suicidar. Consilierul trebuie sã þinã seama de faptul cã existã anumite situaþii declanºatoare. Acestea pot fi, spre exemplu, primirea unei veºti negative din punct de vedere medical, unele dificultãþi, tensiuni în planul relaþiilor interpersonale cu partenerul de viaþã, fapt ce concurã la întãrirea senzaþiei de izolare afectivã. De asemenea, o modificare dramaticã a modului de viaþã aºa cum sunt ºomajul, pierderea sau moartea partenerului de viaþã sau pensionarea, constituie situaþii declanºatoare ale comportamentului suicidar. Consilierul trebuie sã fie atent în ceea ce-l priveºte pe clientul sãu la prezenþa unor comportamente echivalente sucidare. De exemplu, existenþa unui accident de circulaþie prea rapid

prezentat de cãtre acesta ca fiind o greºealã. Analizarea contextului permite înþelegerea cã tentativa de sinucidere este adesea singurul mijloc de exprimare a unei situaþii

D.H. Dumitraºcu / Consilierea comportamentelor umane suicidare206

conflictuale, pentru cã el, clientul, nu poate spune în cuvinte ceea ce trãieºte subiectiv în mod dramatic. Toate aceste situaþii ne îndeamnã în activitatea de consiliere sã utilizãm instrumentul verbalizãrii, al mentalizãrii ca pe o profilaxie extrem de eficientã. Sub aspect clinic, consilierul trebuie sã cunoascã faptul cã analiza contextului în care se gãseºte clientul îi oferã ºi importante elemente de psiho-diagnostic. Astfel, clientul melancolic îºi pregãteºte actul suicidar, în timp ce impulsivul face acest gest fãrã sã realizeze cu adevãrat riscul excesiv, acþionând spontan, fãrã sã ºi-l pregãteascã, fãrã sã ºi-l asume. Atunci când gestul clientului este inexplicabil, încãrcat de ermetism, în faþa noastrã avem o persoanã cu un potenþial de exprimare al personalitãþii de tip schizofrenic. În toate cazurile în care existã prezenþa unui risc suicidar la client, consilierul trebuie sã se gândeascã la o eventualã spitalizare a acestuia. Însã spitalizarea în sine nu poate repara/ rezolva problema pe care o are clientul, pentru cã problema nu este una pur medicalã, biologicã, ea se gãseºte în mod substanþial la nivelul legãturii acestuia cu propriul sãu mediu de viaþã, cu reþeaua de relaþii interpersonale. De aceea, familia joacã un rol primordial în refacerea emoþionalã, cognitivã, psihicã a clientului. Ea poate sã fie un element suportiv fundamental pentru acesta. Resursele terapeutice ale comunitãþii trebuiesc stimulate de activitatea de consiliere, astfel încât beneficiarul lor, clientul cu risc comportamental suicidar, sã-ºi poatã reface potenþialul de dezvoltare normalã, armonioasã.

Construirea consilierii în cazul crizelor suicidare ale clienþilor cu tulburãri severe de personalitate Construirea consilierii în cazul crizelor suicidare ale clienþilor cu tulburãri severe de personalitate este un demers anevoios, greu de realizat, mai ales în cazul acelora care au dezvoltat o personalitate de tip borderline. În aceste cazuri avem de-a face cu persoane care în mod frecvent ameninþã cu sinuciderea ºi acþioneazã de multe ori în acest caz, având multiple tentative de suicid. Cauza cea mai frecventã care stã la baza acestui tip de comportament este prãbuºirea sistemului de relaþii interpersonale ale clientului, îndeosebi criza cu partenerul de viaþã. Cei mai mulþi dintre aceºti clienþi au un tip de autoagresiune extrem de violentã, îndeosebi prin tãierea venelor. Acest tip de comportament este rezultatul unei tensiuni interioare de nesuportat, un mijloc de reglaj al afecþiunilor disforice. Toate tentativele de suicid presupun o atenþie sporitã din partea specialiºtilor, inclusiv a asistentului social. În cazul persoanelor cu tulburãri grave de personalitate prevenirea acestor com- portamente este foarte greu de realizat. Din punct de vedere clinic acei clienþi care au avut mai multe tentative de suicid prezintã un risc sporit de autoagresiune suicidarã. Cu toate acestea un numãr destul de mic ajung sã se sinucidã. Cauza este cã acei clienþi care se sinucid, fãrã a mai fi comis vreo tentativã de suicid, se deosebesc de categoria celor care au avut tentative. Spre exemplu, în Statele Unite aproximativ una din douãzeci de persoane încearcã la un moment dat, în cursul vieþii lor sã se sinucidã, raportul dintre tentative ºi sinuciderile reuºite fiind de aproximativ 1 la 500 (Welch, 2001). Finalizarea actului suicidar aparþine mai ales bãrbaþilor mai în vârstã care folosesc metode ce au mari ºanse de a provoca moartea. Persoanele care nu mor în urma unei tentative de sinucidere sunt de obicei femei tinere care folosesc metode mai puþin letale ºi care supravieþuiesc (Maris et al., 2000). Este dificil de realizat estimãri ale ºanselor de reuºitã ale tentativelor de sinucidere în rândul spitalelor de psihiatrie, iar încercãrile de a face asemenea estimãri au dat greº. În acest sens, douã studii (Goldstein, Bliqok; Nasrallah, 1991; Pakorny, 1983) au þinut sub observaþie pacienþii internaþi în spitale pentru a determina care sunt cei ce ar putea muri

în urma unei tentative de suicid. Cercetãtorii au aplicat algoritmi bazaþi pe factori de risc documentaþi în literatura de specialitate, dar nu au reuºit sã prezicã nici un

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010 207

caz de sinucidere. Faptul cã anumiþi factori de risc (diagnosticul psihiatric, tentativele anterioare, lipsa unui sprijin social) determinã statistic sinuciderile finalizate este un lucru evident. În acest fel, toþi aceºti factori de risc genereazã un numãr mare de rezultate false. Într-un studiu de urmãrire de 15 ani a pacienþilor cu tulburare de personalitate borderline, Stone (1990) a stabilit cã vârsta medie în cazul finalizãrii sinuciderii este de 30 de ani. Într-un alt studiu urmãrirea pe o perioadã de 27 de ani (Paris & Zwing-Frank, 2001) vârsta medie era de 37 de ani, cu o deviere standard de zece ani. Astfel, puþine finalizãri au loc atunci când pacienþii au un comportament suicidar pronunþat, adicã între 20-30 de ani. Sinuciderile au loc într-o etapã mai avansatã a bolii, în general, în cazul pacienþilor care au urmat o serie de tratamente fãrã succes. Toate aceste date ne aratã cã în consiliere, în managementul crizelor suicidare la clienþii cu tulburãri severe de personalitate, accentul nu trebuie pus pe încercarea de a-i împiedica sã se sinucidã. Prevenirea sinuciderii este un scop lipsit de finalitate practicã. Dacã prevenirea sinuciderii clienþilor cu tulburãri grave de personalitate nu dã rezultate în spital, atunci trebuie sã punem, în bunã mãsurã, sub semnul întrebãrii beneficiile spitalizãrii în vederea preîntâmpinãrii sinuciderii. Internarea într-o secþie de spital psihiatric reprezintã o abordare tradiþionalã a acestei probleme, pe care cei mai mulþi specialiºti o considerã neeficientã. Trebuie arãtat cã aceastã metodã este încã agreatã, de exemplu, Ghidul Asociaþiei Americane de Psihiatrie, în cazul persoanelor cu tulburãri de personalitate borderline, deºi multe studii ºtiinþifice realizate aratã exact contrariul faþã de o astfel de soluþionare. Siguranþa este motivul cel mai adesea indicat în cazul unor astfel de persoane, pentru cã spitalul le poate asigura acest lucru. Întrebarea legitimã care se pune este: dacã spitalul reprezintã, cu adevãrat, un mediu sigur? Sunt nenumãrate cazurile în care sinuciderea a avut loc în spaþiul spitalicesc. Acest fapt este cu atât mai evident în cazul pacienþilor cu tulburãri grave de personalitate, pentru cã saloanele spitalelor tind sã accentueze tocmai comportamentul suicidar. Cu cât pacientul ameninþã mai mult cu sinuciderea, cu atât mai mult i se acordã din partea personalului, o atenþie sporitã ºi cu atât mai lungã va fi ºederea acestuia în spital. Pacienþii care se tem de externare ºi de întoarcerea lor la viaþa dificilã din exterior trebuie doar sã manifeste un comportament suicidar accentuat pentru a amâna momentul externãrii. Spre exemplu, o pacientã vindecatã de tulburarea de personalitate (Williams, 1998). Williams a publicat un scurt articol în Psychiatrie Services, arãtând cum internãrile sale succesive înrãutãþeau situaþia. Legãtura pacientului internat cu viaþa din afara spitalului fiind întreruptã, el nu are ocazia sã înveþe sau sã punã în practicã mecanisme comportamentale noi, de coping. Abordarea psihoterapeuticã a unor astfel de persoane cu tulburãri grave de personalitate ºi tentative de suicid în spital a fost abandonatã, fiind consideratã contraproductivã. Psihoterapia ºi întreaga activitate suportivã în aceste cazuri este consideratã a fi mult mai eficientã în cadrul unei consilieri, îngrijiri asistate. Centrele de zi reprezintã medii mult mai bune pentru recuperarea unor astfel de persoane. Aici, aceste persoane pot beneficia de întregul demers suportiv psihosociomedical, fãrã a se desprinde de viaþa lor cotidianã, de reþeaua de relaþii interpersonale, care are un important rol terapeutic pentru acestea. În momentul de faþã existã douã metode de consiliere ºi psihoterapie eficiente pentru ame- liorarea stãrii de sãnãtate a clienþilor cu tulburãri grave de personalitate: terapia compor- tamentalã dialecticã (Lineman, 1993) ºi terapia axatã pe mentalizare (Bateman; Fonagy, 1999 ºi 2004). Amândouã sunt eficiente pentru reducerea comportamentelor suicidare ºi a numãrului tentativelor

de sinucidere. Terapia comportamentalã dialecticã se aplicã în cazul pacienþilor externi, iar Linehan (1993) afirmã clar cã nu este recomandatã spitalizarea. Terapia axatã pe mentalizare, la fel ca terapia schematicã sau cea axatã pe transfer sunt aplicate în cazul

D.H. Dumitraºcu / Consilierea comportamentelor umane suicidare208

clienþilor în spaþiul extraspitalicesc. De exemplu, programarea unor ºedinþe suplimentare sau contactarea telefonicã într-o situaþie de crizã schimbã structura terapiei ºi poate avea astfel consecinþe negative. Acest principiu nu se aplicã ºi modului cum este folosit contactul telefonic la Linehan (1993), deoarece disponibilitatea consilierului este prinsã de la bun început. În plus, scopul convorbirilor telefonice în terapia comportamentalã dialecticã este diferit, acestea fiind de scurtã duratã, în special pentru coaching, fiind evitatã accentuarea pornirii suicidare. Crizele suicidare trebuie abordate considerând comportamentul suicidar, la fel ca orice simptom, un fenomen ce trebuie înþeles ºi dezvoltând strategii pentru a rãspunde acestei situaþii. Linehan (1993) aplicã principiul analizei comportamentale a gândurilor ºi comportamentelor suicidare, ceea ce mutã � �accentul pe explicarea circumstanþelor în care apar ele, dezvoltând soluþii alternative pentru problemele de viaþã ce stau la baza acestor simptome. Este util de subliniat faptul cã cei mai mulþi clienþi cu tulburãri grave de personalitate se înscriu într-un model gradual de recuperare, cele mai multe sinucideri nu au loc într-o situaþie de crizã ºi consilierea s-a dovedit a fi eficientã în multe, dar nu în toate cazurile. De aceea, consilierul terapeut nu trebuie sã fie excesiv de îngrijorat în ceea ce priveºte deznodãmântul situaþiilor de crizã, pãstrând o atitudine calmã ce poate fi un model pentru clienþi, persoane copleºite de propriile stãri afective.

Consilierea tentativelor de suicid la adolescenþi Atunci, când la interviu avem un client tânãr/adolescent care a avut tentative de suicid, trebuie sã avem, în calitate de asistent social, competenþe ºi capacitatea de a identifica unele manifestãri comportamentale simptomatice ale acestuia, care sunt asociate cu ideea de risc suicidar crescut. Din acest punct de vedere clinic ºi psihosocial avem trei categorii de factori: manifestãrile anxios-depresive; comportamentul impulsiv ºi un context social nesuportiv. Manifestãrile anxios-depresive au în componenþa lor mai multe elemente cu un pronunþat conþinut psihopatogen, prezenþa ideilor de tip suicidar. Clientul vorbeºte despre intenþia de a se sinucide, spune cum are de gând sã o facã sau chiar povesteºte despre existenþa unui plan bine pus la punct în acest sens. În discuþiile avute cu clientul, consilierul, ca urmare a ideaþiei delirante, trebuie sã-l chestioneze, sã-l întrebe pe acesta dacã a mai avut tentative de suicid. Acesta reprezintã un factor de risc ridicat, care indicã posibilitatea ca acesta, clientul, sã mai recurgã la un asemenea comportament. Un alt criteriu de identificare a factorilor de tip anxios-depresiv este prezenþa disperãrii, a unui sentiment de inutilitate potrivit cãruia nimic ºi nimeni nu-l mai poate ajuta pe acesta sã-ºi rezolve problemele cu care se confruntã. Consilierul care identificã prezenþa unuia sau mai multora dintre aceºti factori simptomatici, trebuie sã ºtie cã se gãseºte în faþa unei persoane cu risc ridicat de comportament suicidar. În cele mai multe dintre situaþii se impune ca asistentul social sã încerce sã-l protejeze pe client oferindu-i alternativa imediatã a unei spitalizãri specializate pentru asemenea situaþii. Comportamentul ºi personalitatea impulsivã: acest al doilea criteriu de evaluare a riscului suicidar de cãtre asistentul social are în vedere identificarea comportamentelor impulsive, cum sunt violenþa interrelaþionalã, accidente repetate, fuga de acasã, vaga- bondajul. În inventarierea comportamentelor impulsive cu risc suicidar ridicat se gãseºte ºi consumul abuziv de substanþe cu proprietãþi psihoactive, aºa cum sunt tutunul, alcoolul, substanþele stupefiante ilegale. Un alt element perturbator al comportamentului care poate susþine

un demers suicidar este tulburarea de identitate, mai ales cea de gen. Prezenþa comportamentelor impulsive reprezintã un indiciu puternic al riscului suicidar, de aceea

Revista de Asisten]\ Social\ nr. 2/2010 209

consilierul trebuie sã facã toate acele demersuri terapeutice care sã conducã la un control al acestora, mai ales la realizarea unui autocontrol de cãtre client. Contextul social nesuportiv: este un factor extrem de important de influenþare a adolescentului, astfel încât acesta sã recurgã la actul suicidar. Familia reprezintã principalul grup de suport pe care-l are adolescentul pentru a-ºi afirma potenþialul de dezvoltare fizic, psihic ºi social. De aceea, consilierul trebuie sã investigheze cu grijã, rãbdare ºi atenþie relaþiile interpersonale pe care le are clientul cu membrii familiei sale. Funcþionarea normalã, armonioasã a familiei este garantul stãrii de sãnãtate a adolescentului, dezor- ganizarea acesteia producând grave dezechilibre în rândul membrilor ei, îndeosebi în cazul copiilor ºi a adolescenþilor. Consilierul trebuie sã identifice elementele de dezechilibru din familia adolescentului, generatori de crizã ºi tensiune. În acest sens, fenomene ca separarea, divorþul, conflictele interpersonale din interiorul familiei, certurile, violenþele fizice ºi verbale constituie factori care duc la fragilizarea adolescentului, la creºterea sentimentului de teamã, fricã, la adoptarea unor strategii comportamentale cu un puternic conþinut psihopatologic, crescând în acest fel riscul unui act suicidar. În interiorul familiilor în care se manifestã dezorganizarea psihosocialã, adolescentul se simte tot mai izolat, incapabil sã comunice ºi sã interacþioneze cu ceilalþi. Prin urmare, dificultãþile de interacþiune cu celelalte persoane, capacitatea redusã de comunicare sunt procese ce induc un înalt risc suicidar pentru un adolescent. Consilierul trebuie, plecând de la identificarea acestor elemente de risc suicidar, sã facã apel la familie, la capacitatea acesteia de a oferi suport tânãrului adolescent. Refacerea unitãþii familiei, a cadrului de relaþii interpersonale suportive între membrii ei, constituie un obiectiv central al demersului de consiliere pe care-l realizeazã asistentul social în cazul tinerilor care dezvoltã un risc suicidar ridicat. Eveni- mente de viaþã negative, traumatizante pentru adolescent trebuie sã fie în inventarul de factori care pot determina comportament suicidar ºi pe care asistentul social trebuie sã le aibã în vedere, sã le observe, sã le identifice. Consilierul trebuie sã aibã în vedere existenþa în istoricul familiei a unor cazuri de suicid sau de tentativã de suicid. Trebuie stabilitã legãtura care a existat între adolescent ºi acel membru al familiei care a avut un asemenea comportament, felul în care acesta a fost influenþat de acel eveniment. Prezenþa unor astfel de evenimente de viaþã ne face sã ne gândim la mãsuri de protecþie ºi la o intervenþie într-o situaþie de crizã. Realizarea acestor evaluãri, adicã clasificarea acestor probleme împreunã cu adolescentul reprezintã un pas important în rezolvarea lor. Mentalizarea dificultãþilor pe care le întâmpinã clientul, corecta lor definire ºi înþelegere, trebuie sã facã parte din suportul activitãþii de consiliere pe care o realizeazã asistentul social. Demersul de investigare a evenimentelor de viaþã negative trebuie sã se extindã la nivelul întregului sistem de relaþii interpersonale ale adolescentului, la grupul de prieteni, la grupul de la ºcoalã, astfel încât sã se obþinã o imagine cât mai completã a dificultãþilor pe care acesta le întâmpinã. Empatia, capacitatea de a-l accepta, suportul necondiþionat, ascultarea activã, feedbackul reprezintã tehnici ºi calitãþi pe care asistentul social le utilizeazã pentru crearea unei relaþii de încredere cu clientul sãu, tânãrul adolescent. Facilitarea comunicãrii este o condiþie esenþialã pentru ca sã avem un rezultat bun, adolescentul sã-ºi poatã exprima fãrã nici o barierã problemele pe care le are. Ieºirea din crizã, detensionarea trãirilor emoþional-afective, corectarea sistemului de cogniþii, refacerea imaginii de sine, prin mãrirea încrederii în propria persoanã, dar ºi deschiderea cãtre ceilalþi, cãtre membrii propriei familii, prieteni, colegi reprezintã calea cãtre o viaþã normalã ºi de reducere

semnificativã a riscului suicidar. Activitatea de consiliere este una cu un pronunþat caracter psihopedagogic, în cursul cãreia adolescentul care are un comportament cu risc suicidar, sã înveþe sã se accepte pe sine ºi sã-ºi poatã rezolva problemele pe care le întâmpinã. Copingul (Lazarus & Folkman, 1984), capacitatea de a-þi asuma ºi de a avea comportamente bune din punct de vedere

D.H. Dumitraºcu / Consilierea comportamentelor umane suicidare210

adaptativ se poate realiza prin utilizarea diferitelor terapii de tip comportamental cognitiv, în raport �cu caracteristicile personalitãþii clientului. Consilierul, în aceste cazuri, foloseºte potenþialul terapeutic al întregii comunitãþi din care face parte clientul adolescent cu risc suicidar. În acest sens se ia legãtura cu ºcoala, profesorii, educatorii. Un rol esenþial în acest sens îl au consilierii în asistenþa socialã realizatã în ºcoli, psihologii, psihopedagogii.

Referinþe

Akhtar, S. (2001) Why do patients attempt suicide on Friday nights, Prezentare pentru Departamentul de Psihiatrie, U.S. Navy Medical Centre Portsmouth, UA. Bateman A. & Fongay P. (1999) Effectiveness of partial hospitalization in the treatment of borderline personality disorder. In: The American Journal of Psychiaty 156, 1563-1569. Bateman A. & Fongy P. (2004) Psychoterapy for bordeline personality disorder: Mentalization Based treatment. Oxford: Oxford University Press. �Blatt, S. et al. (1984) Psychodynamic theories of opiate addiction: new directions for research. In: Clinical Psychology Review, 4, 159-189. Davis, T., Gunderson, J. & Myres, M. (1999) Borderline personality disorders. San Francisco: Jossey-Bass. Deshaies, G. (1947) Psyhopatologie du suicide. Paris: PUF. D.S.M. IV (2000) Bucureºti: Editura Medicalã. Durkheim, E. (1993) Despre sinucidere. Iaºi: Institutul European. Goldstein, K.B., Bliqok, D.W. & Nasrallah (1991) The protection of suicide. In: American Psychiatrie Press, Wasington, 418-422. Jakobs, D., Brewer, M. & Klein Benheim, M. (1999) Suicide assessment: an overview and recommanded protocol. San Francisco: Jossey-Bass. Lazarus, R.S. & Folkman, S. (1984) Stress appraisal an coping. New York: Springer. Linehan, M.M. (1993) Cognitive Behavioral Therapy of Borderline Personality Disorder. New York: Grilford. Litman, R. & Tabachnick, N. (1991) Fatal one-car accidents. In: Psychoanalytic quarterly, 36, 248-259. Pakorny, A.D. (1983) Prediction of suicide in Psychiatric patients: Report of a perspective study. In: Archives of General Psychiatry, 249-257. Paris, N. & Zweig-Frank, H. (2001) Twenty-Seven year folow-up of borderline patiens, Comprehensive Psychiatry, 482-487. Rochlin, G. (1965) Griefs and discontents: the forces of change. Boston: Little Brown. Sederer, L. & Rotschild, A. (1997) Acute care psychiatry: diagnosis and treatment. Baltimore: Williams and Wilkins. Shneidman, E. (1999) Perturbation and lethalithy: a psychological approach to assessment and intervention, S.F.: Jossey-Bass. Stone, M.H. (1990) The Fare of Borderline Patients, N.Y: Guilford Press. Welch, S.S. (2001) A review of the literature on the epidemiology of Para suicide in the general population. In: Psychiatric Service, 368-375. Williams L. (1998) A classic case of borderline personality disorder. In: Psychiatrie Services, 173-174.