59.Accidente i complicaii generale ale anesteziei loco-regionale: lipotimia, accidente toxice i complicaii determinate de substane vazoconstrictoare. Tabloul clinic, tratament de urgen i profilaxia.Lipotemia(lesinul)- este o stare de pierdere a cunostintei pe o durata scurta de timp - de la citeva secunde pina la citeva (4-5) minute. Pierderea cunostintei pe o perioada mai mare este deja un semn de dereglari serioase in organizm si necesita urgent asistenta medicala specializata. Pierderea cunostintei, fara ca pacientul sa-si revina, este numita stare de coma si prezinta pericol serios pentru viata.Lipotemiile au loc adeseori in mod reflector - din cauza insuficientei de oxigen in aerul inspirat (aglomeratie de oameni intr-o incapere inchisa, neaerisita), din cauza unui stres puternic (psihic sau fizic), din cauza unei traume, lovituri dureroase, din cauza insolatiei, supraoboselii, din cauza incalcarii regimului de alimentare.Specific este faptul, ca pacientul ar putea sa-si revina si singur peste o anumita durata de timp. Dar totuna asistenta persoanelor din jur este binevenita.Pacientul trebuie scos intr-un spatiu racoros, bine aerisit, trebuie culcat cu fata in sus si capul pe o parte. Sub mini si picioare se recomanda de a pune obiecte mari - daca e posibil trebuie de asigurat o pozitie in care minile si picioarele se afla mai sus decit corpul, iar capul - mai jos decit corpul. Daca este disponibil - se da de mirosit un tampon cu amoniac, se stropeste fata cu apa rece. Se descheie nasturii, se slabeste cravata, cureaua. Daca pacientul nu-si revine - se solicita urgent ajutor medical !60.Accidente i complicaii generale ale anesteziei loco-regionale:sincopa, colaps, convulsii. Tabloul clinic, tratament de urgen i profilaxia.Sincopa este termenul medical ce descrie clasicul lesin, adica pierderea temporara a cunostintei si imposibilitatea de a mentine rectitudinea. Pacientii isi pierd tonusul musucular si cad. Spre deosebire de pacientii cu convulsii, cei cu sincope isi recapata starea de alerta imediat dupa ce devin constienti. Termenul de sincopa exclude prin definitie notiunile de convulsie, coma, soc sau orice alta stare ce evolueaza cu alterarea constientei.Sincopa este mai frecventa decat se crede. Specialistii estimeaza ca peste jumatate din populatia va dezvolta un episod sincopal la un moment dat in viata. In Statele Unite, de exemplu, 6% din internarile de la camera de garda se datoreaza sincopelor. Desi exista numeroase cauze de aparitie a sincopelor, cel mai util pentru intelegerea lor este clasificarea acestora in cardiace si noncardiace. Sincopele cardiace asociaza cea mai mare mortalitate. In general, sincopele sunt benigne, insa exista si un procent de pacienti in cazul carora sincopa este un simptom al unei boli mult mai grave, putand avea chiar impact letal.Sincopele apar de obicei cand fluxul sangvin catre creier este intrerupt si cand se instaleaza hipoperfuzia cerebrala.Parechimul cerebral are nevoie permanenta de aport sangvin deoarece astfel se aprovizioneaza cuoxigensi glucoza, principalul sau substrat metabolic. Creierul nu este capabil sa depoziteze energie, ca urmare, o deprivare de oxigen si glucoza mai mare de 3 - 5 secunde determina aparitia clinica a sincopei.Sincopa poate sa apara in general la orice varsta, insa este mai rar intalnita in cazul pacientilor pediatrici (unele studii au raportat o incidenta de 0.1% a sincopelor la copii). Specialistii recunosc insa ca daca sincopa apare la varste inaintate, prognosticul pacientilor este mai rezervat deoarece in aceste cazuri exista si o patologie cronica intricata ce poate complica foarte mult evolutia.Aproximativ 3% dintre adultii cu varsta intre 30 si 62 de ani ajung sa aiba un episod de sincopa, in timp ce procentul pacientilor peste 75 de ani este mai ridicat (6%). Sincopa este responsabila pentru 1-3% din totalul prezentarilor la camerele de garda ale spitalelor de urgenta, si este foarte periculoasa mai ales in cazul pacientilor cu afectunicardiacecronice si boala coronarianaischemica.Convulsiilesunt disfunctii manifestate brusc care determina pierderea cunostintei, contractii, tremuraturi sau alte tulburari cerebrale temporare. De regula, convulsiile sunt cauzate de descarcari electrice anormale sau de scaderea fluxului sanguin la nivelul creierului, influentand functionarea optima a organismului.Convulsiile pot fi cauzate si de unele probleme medicale, cum ar fi:hipoglicemia(zaharscazut in sange),infectie,traumatism cranian,intoxicatiiaccidentale sau supradoza de droguri,tumori cerebralesau alte probleme de sanatate care afecteaza creierul. Alte cauze pot fi: privarea creierul de oxigen sau diminuarea fluxul de oxigen catre creier; acestea pot avea drept rezultat un atac deapoplexie.Simptomele variaza in functie de zona afectata de convulsii; cele mai frecvente simptome sunt: spasme musculare incontrolabile si pierderea cunostintei.In functie de zona afectata, exista o varietate de simptome specifice convulsiilor. Simptomele caracteristice sunt pierderea cunostintei si tremuraturi ale corpului. Cu toate acestea, unele crize sunt greu de observat, deoarece persoana nu are alte manifesari decat pierderea pentru scurt timp a contactului cu realitatea, vazuta din exterior ca fixarea unui punct cu privirea. Desi pacientul este treaz, nu reactioneaza si nu raspunde in mod normal. Dupa terminarea crizei, pacientul nu isi aminteste nimic legat de respectivul episod. Ocazional,convulsiilepot provoca modificari senzoriale sau vizuale temporare.

Simptomele convulsiilor brusc instalate, care au o durata de la doar cateva secunde pana la un minut, pot include:- pierderi ale constiintei: pacientul nu isi aminteste nimic din perioada in care s-au manifestat convulsiile;-emotiiputernice: teama inexplicabila,panicasau bucurie;- modificari la nivelul perceptiei vizuale:halucinatii;- pierderea controlului muscular manifestata brusc;- spasme musculare, tremuraturi;- tensiune musculara si rigidizarea muschilor;- gust amar sau metalic.

Simptomele se pot manifesta timp de 15 minute; rareori depasindu-se aceasta durata. Tremuraturile si agitatia intregului organism ar trebuie sa dureze maxim 5 minute.Primul ajutor- Nu introduceti victimei niciun obiect intre dinti.- Impiedicati bolnavul sa se raneasca fara a-i obstructiona miscarile.- Asezati persoana intr-o parte pentru a impiedica inecarea cu propriavoma. Aceasta pozitie ar trebui mentinuta si in somnul de dupa criza.- Daca victima isi schimba culoarea fetei sau i se opresterespiratia, incercati sa ii tineti capul intr-o pozitie care sa previna inghitirea limbii si care sa faciliteze deblocarea cailor respiratorii. La nevoie, recurgeti la executarea tehnicii de repiratia gura la gura.

In cazul in care o persoana are convulsii repetate sau prelungite fara sa-si recapete cunostinta sau sa revina la un comportament normal exista riscul ca organismul sa fie sever privat de oxigen. Aceasta este o situatie de urgenta si trebuie sa solicitati de urgenta serviciile cadrelor medicale.61.Accidente generale alergice ale anesteziei loco-regionale: edemul Quincke. Tabloul clinic, tratament de urgen i profilaxia.Este oreactie alergicace este caracterizata printr-oeruptieedematoasasubcutanata. Acest edem se poate declansa prin absorbtia de alimente, de ointepatura de insectasau de luarea unormedicamente. Edemul afecteaza mucoasele bucale si alecailor respiratoriisuperioare, precum si tesuturile subcutanate laxe ale fetei. Se manifesta printr-o umflatura bine delimitata, tare, de culoare roz pal, nepruriginoasa, dar care produce o senzatie dearsura. Poate cauza din asfixia din cauza localizarii lui. Se impune untratamentde urgenta, mai ales daca exista o jenarespiratorie, cucorticosteroiziinjectabili cu actiune rapida, asociati cu clorhidrat deadrenalina. In caz catratamentulnu da roade siedemulcontinua sa evolueze, este imperativ transportul bolnavului lareanimare.Sinonim:angioedem, edem angioneurotic.Urticariaeste o afectiune alergica cutaneo-mucoasa ce se caracterizeaza printr-o eruptietrecatoare de papule (basicute rosii), aparute brusc, intens pruriginoase (care provoacamancarime intensa), similare celor care apar la atingerea pielii cu o urzica (latina = urtica).Edemul angionevrotic Quinqke este un edem acut si rapid tranzitor, bine demarcat, implicndstraturile mai profunde ale pielii, inclusiv tesutul celuloadipos subcutanant. In cele mai multecazuri se dezvolta concomitent cu urticaria generalizata. n 15-20% din cazuri EQ se instaleazafara manifestari de urticarie.Angioedemul Quincke este o forma particulara mai severa de urticarie.Se manifesta prin tumefierea edematoasa a capului si gatului, fara apartitia semnelorinflamatorii. Apare edem glotic, laringean, ce determina obstructia mecanica partiala sau totala acailor respiratorii superioare cu aparitia dispneei, senzatiei de sufocare, cianozei, tirajului sicornajului, si edemului masiv al buzelor, obrajilor, limbii, aceste simptome aparand brusc, dupainjectarea unui medicament, putand duce la soc anafilacticFormele clinice: depind de localizarea edemului angionevrotic.Sistemul afectat: tegumentele si mucoasele sunt cel mai frecvent afectate.Ereditatea, n Edemul Quincke ereditar deficitul inhibitorului componentului C, al complementuluise mosteneste pe cale autozomal dominanta.Incidenta. Edemul Quincke este mai frecvent dect se descrie obisnuit, din cauza naturiiautolimitate si tranzitorii a modificarilor cutanate.Se ntlneste la toate etapele de vrsta, dar incidenta creste dupa adolescenta si ajunge ceamai mare n decada a treia.Semne si simptome Edem raspndit, indurativ, palid, nepruriginos al pielii si tesutului adipos subcutanat, la presiunenu ramne amprenta (uneori si/sau al mucoasei), eritem, senzatie de amortire care poate asociasau nu urticarie.Localizare: mai frecvent pe fata (buze si pleoape), extremitati, organe genitale.Cea mai periculoasa localizare este laringele, se ntlneste n 25% din cazuri si poate provocaasfixia cu:- debut acut brutal;- mai nti apare vocea ragusita" si tusea latratoare";- apoi apare respiratie dificila cu dispnee inspiratorie, respiratia devine zgomotoasa, stridoroasa;- culoarea fetei capata un aspect cianotic, apoi brusc devine palida, bolnavii sunt agitati, nu-sigasesc locul;- daca edemul se raspndeste la mucoasele traheii si bronhiilor se asociaza sindromul de astmbronsic cu raluri difuze sibilante;- are solutionare spontana.Uneori n localizarea pe fata a edemului Quincke se pot antrena n proces inflamator tunicilemeningeale cu: cefalee intensa; voma; semne meningeale; convulsii; uneori se poate dezvoltasindromul Meniere (vestibulopatia alergica).Alteori, cnd edemul Quincke are localizare predominanta n mucoasa tractului gastrointestinal,se dezvolta sindromul abdominal, care:- debuteaza cu greata, voma cu resturi de alimente apoi cu bila;- apare durere acuta abdominala, mai nti locala, apoi difuza, uneori cu semne de iritareperitoneala (semnul Sciotchin pozitiv);- meteorism, peristaltism intestinal pronuntat;- criza finalizeaza cu diaree profuza;- analiza coprologica depisteaza eozinofilie si cristale Charcot-Lieden;- edemul abdominal se asociaza n 30% cu manifestari cutanate, ceea ce faciliteaza multdiagnosticul.Uneori edemul Quincke se manifesta n sistemul urogenital:- semne de cistita acuta, apoi retentie de urina;- edem al organelor genitale.Cauze:EQ este o maladie multicauzala, care poate fi indusa de factori imuni si extraimuni. Astfel sedistinge:- EQ alergic: n rezultatul reactiei alergice de tip I la preparate medicale (mai frecvent uneleantibiotice ), produse alimentare, muscatura de insecte;- EQ pseudoalergic: ca urmare a unei actiuni directe nonimune (eliberatoare de histamina) aunor preparate medicale (salicilate si alte preparate antiinflamatorii nesteroidene, dextrane, etc.)sau produse alimentare (alergie alimentara);- EQ complement-dependent: congenital sau dobndit (de ex. n tumori malignelimfoproliferative);- EQ idiopatic - etiologie necunoscuta.Factori de risc- predispunere ereditara si familiala, boli cronice ale sistemului digestiv,neglijarea restrictiilor dietetetice si exacerbarea bolilor digestive.Diagnosticul clinic- se stabileste n baza acuzelor, anamnezei aler-gologicc, care trebuieprecizata minutios (vezi urti-caria: factori legati de vrsta - pediatrici), si a semnelor clinice.Diagnostic diferential- dermatita de contact, edemul limfatic, tromboflebita, limfostaza (n EQereditar), erizipelul, cheilita granulomatoasa, celulita, edemul fetei din hipotireoza (mai ales nEQ ereditar), glomerulonefrita cronica (n EQ ereditar).Schimbari morfologice- se caracterizeaza prin edem masiv dermic. Fasciculele de colagendin benzile afectate sunt larg separate cu venulele uneori dilatate. Infiltratul perivenular constadin limfocite, eozinofile si neutrofile, care sunt prezente n tot dermul.Teste speciale: cutanate (sunt periculoase pentru soc anafilactic) se efectueaza de catrespecialist.Investigatii instrumentale- laringoscopia - edem si hiperemie a mucoasei laringelui.Regim- strict de pat pna la stabilizarea indicilor hemodinamici.Dieta- exclude alergenii alimentari: albusul de ou, laptele si pastele fainoas, pestele, nucile,ciocolata, bananele, citricele.Complicatii posibile- asfixie produsa de edemul laringelui, evolutie spre soc anafilactic.Prognosticul si evolutia- edemul Quincke dureaza maximal 10 - 14 zile. Prognosticul EQalergic n cele mai multe cazuri este favorabil. Pericol pentru viata comporta numai EQ culocalizare n laringe.Prognosticul edemului Quincke ereditar adeseori este nefavorabil. Sunt descrise familii, n caremai multe generatii sufereau de aceasta boala si care decedau la vrsta de pna la 40 ani deasfixie cauzata de angioedem laringian.La sugari si copiii mici se dezvolta EQ ereditar. Membrii familiei din generatie n generatiefac edem al laringelui, uneori cu exitus letal.La copii factorii precipitanti si favorizanti ai edemului Quincke pot fi:- microtraumatismul;- plagile mici;- interventiile chirurgicale;- stresul emotional.La copii edemul progreseaza n cteva ore, se localizeaza mai frecvent pe mucoasa cailorrespiratorii si a tractului digestiv. Edemul are un aspect palid, este foarte dur, se extinde pe ariimari. De obicei tratamentul cu corticosteroizi si remedii antihistaminice nu este eficient.Pronosticul adeseori este nefavorabil. Tot la copii tratamentul cu Suprastina poate incitaexcitatie.Geriatrici:La vrstnici EQ si urticaria se ntlneste mai rar, evolueaza cu semne clinice mai slabpronuntate, dar poate agrava insuficienta cardiaca. Tavegilul la vrstnici provoaca ameteli,hipertensiune arteriala, sedare.Sarcina- EQ asociat cu urticarie n timpul sarcinii poate agrava patologia renala(glomerulonefritele) si gestozele.Tratamentul consta in:- oprirea imediata a administrarii medicamentului incriminat- administrare de corticisteroizi in cantitate mare: hemisuccinat de hidrocortizon 300 - 400 mg.i.v.- Fortecortin, 40 mg. i.v.- Adrenalina, 1%, 1/2 f. de 1 ml. i.v.- Suprarenalina, 1 mg.- Tavegyl, 1 - 2 f. de 2 mg. i.v.- Tagamet, 200 mg. i.v. (1 -2 f.)- oxigenoterapie sub presiune- punctie cricotiroidiana- internare in spital.62.ocul anafilactic. Clasificarea, etiopatogenia, tabloul clinicFactori declansatoriPrintre factorii care pot declansa anafliaxia sunt:- alimentele - in special oua, fructe de mare, nuci, cereale, lapte, alune;- medicamente - mai ales antibiotice din grupul cefalosporinelor sau penicilinelor;-intepaturi de insecte;- anestezice injectabile - procaina, lidocaina;- substante de contrast - utilizate in investigatiile cu rol de diagnostic ce folosesc raze X;- produse industriale chimice -latexulsi produsele din cauciuc folosite de catre lucratorii din domeniul sanatatii;- preparate injectabile cu rol in dezvoltarea imunitatii.Semne si simptomeAnafilaxia este o reactie severa care afecteaza mai multe zone ale corpului. Severitatea reactiei variaza de la o persoana la alta. Reactiile ulterioare declansarii acesteia sunt, de obicei, de acelasi tip. Simptomele debuteaza rapid, iar reactiile sunt destul de severe. Prezenta unui istoric de boli alergice nu amplifica riscul dezvoltarii anafilaxiei mediate de IgE, dar nici nu predispune la o reactie non-IgE mediata.Astmulpoate determina o reactie mai severa si poate fi mult mai dificil de tratat. Riscul de a dezvolta anafilaxie se poate diminua in timp, in cazul in care nu exista expuneri repetate sau reactii. Cu toate acestea, o persoana la care sunt prezenti factori de risc, trebuie sa se astepte intotdeauna la ce este mai rau si sa fie pregatita

Manifestarile unei reactii anafilactice pot sa apara in cateva secunde de la expunere, la 15-30 de minute sau chiar o ora sau mai mult dupa expunere (reactia tipica laaspirinasi la alte medicamente similare).Primele simptome apar adesea la nivelul pielii si pot sa includa:- inrosirea fetei;- prurit (in zona abdomenului sau axile);-urticarie.

Manifestarile sunt adesea insotite de:- sentiment iminent de sfarsit al lumii;-anxietate;- puls neregulat si rapid;

Dupa aceste manifestari se declanseaza umflarea gatului, limbii, raguseala, dificultati de inghitire si de respiratie. Pot sa apara simptome derinita(febra fanului) sau astm bronsic, provocand rinoree, stranut, respiratie suieratoare dar si dificultati de respiratie, crampe stomacale si varsaturi.Aproximativ in 25% din cazuri, mediatorii care iriga vasele de sange declanseaza o deschidere generalizata a capilarelor avand loc:- scaderea tensiunii arteriale;- ameteala;- pierderea constientei.Aceste sunt caracteristicile tipice ale socului anafilactic.63.ocul anafilactic.Tratamentul de urgen. Profilaxia.Masuri de urgentaDaca banuiti ca o persoana sufera o reactie anafilactica, este important sa se ia urmatoarele masuri de ajutor. In general, incercati sa le aplicati in ordinea in care sunt prezentate.

- Sunati imediat la serviciul de urgenta.- Daca pacientul dispune de un EpiPen, injectati imediat epinefrina. Aceasta poate fi injectata in exteriorul coapsei si poate fi administrata printr-o tesatura usoara. Frecati locul pentru a imbunatati absorbtia medicamentelor.- Incercati sa intindeti persoana si sa-i ridicati picioarele daca este posibil.- Stati cu bolnavul pana cand soseste ajutorul.- Daca sunteti instruiti, initiati masurile de prim ajutor specifice (tehnicile de resuscitare) in cazul in care persoana nu mai respira sau nu are puls.

Injectia cu epinefrina poate fi administrata print-o imbracaminte subtire, cum ar fi pantaloni, fusta, ciorapi. Articolele groase de imbracaminte vor fi eliminate inainte de injectare. Se va injecta epinefrina doar daca pacientul are un istoric de reactii anafilactice sau sub indrumarea unui furnizor de asistenta medicala. Dupa 10-15 minute, in cazul in care simptomele sunt semnificative, puteti administra o alta doza de epinefrina. Chiar daca reactia dispare, bolnavul trebuie sa mearga de urgenta la o camera de garda.

Alte tratamente care ar putea fi instituite sunt: administrarea de oxigen, de fluide, medicamente pentru usurarea respiratiei si chiar epinefrina. Steroizii antihistaminici pot fi recomandati dar acestia sunt utili in prima faza aanafilaxieisi nu vor putea inlocui epinefrina. Cu toate acestea, acestia pot fi mult mai utili in prevenirea unei reactii recurente intarziate. Nu fiti suprinsi daca adrenalina va ofera o stare de nesiguranta si accelereaza pulsul. Aceste efecte secundare sunt normale si nu sunt periculoase cu exceptia persoanelor care au probleme cardiace grave.64.Accidente i complicaii locale ale anesteziei loco-regionale.ACCIDENTE LOCALEI.DurereaPoate fi produsa n momentul introducerii acului sau al injectarii solutiei anestezice si poate fi prevenita prin respectarea stricta a protocoalelor fundamentale ale injectarii atraumatice.Etiologie-Folosirea unor ace cu bizoul tesit.- Injectarea rapida a solutiei anestezice.- Ace cu asperitati, dupa ce acestea au luat contact cu osul si, apoi, cnd sunt retrase, dilacereaza tesutul.- Folosirea unor solutii prea calde sau prea reci n raport cu temperatura camerei.- Injectarea unor solutii cu pH mult prea acid sau cu prag de alcalinitate ridicat.-Injectarea unor solutii anestezice cu urme de alcool sau de substante antiseptice.- Injectarea din eroare a unor substante toxice sau a unor solutii anestezice expirate.1.nteparea trunchiului nervos sau a tecii nervoaseAccidentul apare mai frecventn cazul anesteziilor tronculare, mai ales atunci cnd trunchiul nervos se gaseste ntr-un canal osos (anestezia nervului mentonier, anestezia nervului incisiv, anestezia nervului palatin, anestezia nervului infraorbitar).Desi, de obicei este tranzitorie, senzatia dureroasa la injectarea anestezicului local indica aparitia iritatiei tisulare. Daca aceasta se datoreaza pH-ului solutiei, va dispare rapid, pe masura ce se instaleaza anestezia. De obicei nu se constata sensibilitate reziduala dupa disparitia anesteziei.Cnd durerea apare ca urmare a folosirii solutiilor anestezice contaminate, exista o mare probabilitate de aparitie a leziunilor tisulare, consecinta ulterioara fiind trismusul, edemul postanestezic sau posibila parestezie tranzitorie.5.Anestezian tesuturile inflamaten tesuturile inflamate exista edem inflamator iar anestezia n aceste tesuturi este dureroasa, deoarece se mareste si mai mult gradul de distensie al tesuturilor. Anestezicele locale injectabile sunt sub forma de sare, prin adaugare de HC1, care mbunatateste solubilitatea n apa si stabilitatea.Cnd anestezicul local este injectat n tesut, el este neutralizat de sistemele tampon din fluidul tisular si o parte din forma cationica este transformata n baza neionizata. Aceasta baza este cea care difuzeaza n nerv.Inflamatia este cea care duce la o aciditate n regiunea afectata. Deoarece produsii inflamatiei reduc pH-ul, cresterea aciditatii are urmatoarele efecte:a. Limiteaza formarea bazelor neionizateBaza neionizata patrunsa n fibra nervoasa ntlneste un pH normal si se reechilibreaza n baza neionizata si forma cationica. Forma cationica va bloca canalele de sodiu. n cazul inflamatiei, vor exista putini cationi n interiorul tecii nervoase, astfel ca este posibil sa se obtina o anestezie incompleta. In mare, efectele generale sunt ntrzierea instalarii anesteziei si o posibila afectare a profunzimii anesteziei.b. Modifica produsii de inflamatieAcestia vor inhiba anestezia locala prin afectarea directa a fibrei nervoase. Brown a aratat ca exudatul inflamator creste conductibilitatea nervoasa, prin scaderea pragului de raspuns nervos, efect care poate duce la neinstalarea anesteziei locale.c.Absorbtia mai rapida a anestezicului datorita faptului ca:IVasele sanguine din regiunea inflamata sunt dilatate si, prin urmare, este posibil caanestezicul introdus local sa prezinte nivele sanguine mai nalte dect n conditii normale.Exista doua metode principale de obtinere a anesteziei n prezenta inflamatiei tisulare:.Prima metoda consta n administrarea anestezicului local la distanta de zonade inflamatie.Nu se recomanda sa se injecteze 6olutii anestezice n zonele de inflamatie sau infectie, deoarece este posibil sa extinda infectia n zonele neinteresate. Administrarea anestezicului local la distanta de zona inflamata are sanse mai mari sa asigure o anestezie corespunzatoare, deoarece conditiile tisulare sunt mai apropiate de normal, n aceste situatii indicatia majora pentru controlul durerii este aceea de anestezie tronculara periferica.. A doua metoda consta n injectarea unor cantitati mai mari de anestezic n regiune, printr-o anestezie n baraj, aceasta asigurnd un numar mai mare de baze nemodificate (neionizate), pentru ar difuza prin teaca nervoasa, crescnd astfel probabilitatea obtinerii unei anestezii locale adecvate.6.Erori de substantaFolosirea carpulelor micsoreaza riscul injectarii accidentale a altor substante. Sunt citate injectari de substante toxice din eroare, incident ce poate fi evitat prin controlul atent al marcajului de pe fiola si nefolosirea acelora cu marcaj sters.II.Leziuni vasculare2.nteparea vaselorPerforarea accidentala a unui vas de snge n cursul injectarii unui anestezic local este urmata de o extravazare sanguina n spatiul extracelular.Perforarea unei vene nu ducentotdeauna la aparitia unui hematom, iar nteparea vaselor superficiale cutanate sau mucoase nu prezinta o gravitate deosebita.Sngerarea la locul punctiei poate fi oprita prin compresie timp de 1-2 minute.nteparea unor vase profunde de calibru mai mare, ndeosebi n cursul anesteziilor troculare, trebuie depistata la timp pentru a nu injecta solutia anestezica direct n cinculatia generala. De aceea este obligatorie aspirarea nainte de a se injecta solutia anestezica. Daca n seringa se aspira snge, se va retrage putin acul, reaspirndu-se. Cnd prin aspiratie a patruns mult snge n seringa, amestecndu-se cu solutia anestezica, este bine sa se schimbe att seringa ct si solutia, deoarece hemoglobina inactiveaza anestezicul. Injectarea accidentala intravasculara va determina concentratii sanguine nalte de anestezic local, atinse ntr-o perioada scurta* care vor conduce la reactii acute de supradozare, cu riscul unor accidente generale, ca si absenta anesteziei n teritoriul pe care se intervine, datorita vehicularii rapide a substantelor anestezice.2.HematomulFactorul determinantn aparitia hematomului ar putea fi densitatea tesuturilor ce nconjoara vasul lezat.n acest sens, hematomul apare rareori dupa o anestezie n bolta palatina, datorita densitatii tesuturilor la acest nivel. Un hematom voluminos apare mai | frecvent prin lezarea arterei sau venelor n cursul anesteziei tronculare periferice la tuberozitate sau spina Spix.Extravazarea sanguina se produce pna cnd presiunea extravsculara o depaseste pe cea intravasculara sau pna la fomarea cheagului.Unele tehnici prezinta un risc mai mare n aparitia hematomuluiMai frecvent, hematomul se produce dupa anestezia la tuberozitate si n, L incidenta mai scazuta dupa anestezia la spina Spix si anestezia nervului mentonipr cnd acul frecvent patrunde n canal.Cf/Hematomul obrazuluin timpul anesteziei la tuberozitate se poate produce lezarea prin ntepare a plexului venos pterigoidian, arterei alveolare postero-superioare sau arterei maxilare interne situate posterior, medial si superior de tuberozitatea maxilara Fosa infratemporala n care se formeaza hematomul permite acumularea unor cantitati mari de snge.Hematomul se manifesta clinic prin aparitia unei tumefactii geniene, de obicei imediat dupa terminarea anesteziei, tumefactie ce se poate extinde anterior si inferior.TratamentNu se poate exercita presiune pe zona lezata datorita localizarii.Se va face imediat compresia regiunii geniene cu palma, timp de cteva minute. Se introduce apoi endobucal, n santul vestibular superior, un rulou de comprese, ct mai distal posibil (de-a lungul tuberozitatii). Exobucal se aplica un prisnitz rece,' mentinut printr-un pansament compresiv, pentru a exercita presiune locala si pentru a favoriza vasoconstrictia.Acest pansament se mentine 24-48 h. Zona nu va fi expusa la caldura, pentru cel putin sase ore postincident, deoarece caldura produce vasodilatatie si n consecinta favorizeaza sngerarea, marind n volum hematomul.Caldura locala poate fi nsa utilizata dupa 48 de ore, ea avnd rol analgezic iar proprietatile ei vasodilatatoare pot accelera rata resorbtiei. Dupa cele 48 de ore, se poate aplica un prisnitz cald pentru 20 de minute, la fiecare ora.Cu sau fara tratament medical, hematomul se resoarbe nr general dupa 7-10 zile.Multi autori recomanda administrarea antibioticelor pentru a preveni aparitia unor complicatii inflamatorii prin suprainfectarea hematomului.Se va evita practicarea unor noi tratamente stomatologice pna la remisia completa a hematomului.Hematomul dupa anestezia la Spina SpixManifestarile clinice sunt endobucale si constau n: tumefactie pe fata interna a ramului mandibular si posibil modificare de culoare a mucoasei.Ca tratament se vor exercita presiuni pe fata interna a ramului mandibular, tratament antiflogistic local si antibioterapie n cazul hematoamelor voluminoase sau a bolnavilor cu tare organice.III. Pareza faciala tranzitorieSe producen timpul anesteziei la spina Spix, cnd injectarea se face prea profund; acul fiind directionat spre posterior, astfel nct substanta anestezica patrunde n glanda parotida si infiltreaza ramurile terminale ale nervului facial,anesteziindu-le. Semnele clinice caracteristice ale acestui accident sunt: exoftalmia, cbborrea comisurii bucalesidisparitia miscarilor musculaturii mimicii de partea afectata, cu asimetrie faciala. Pareza va dura cteva ore fiind dependenta de anestezicul utilizat, volumul de substanta injectata si de vecinatatea nervului facial.Pareza regreseaza treptat, disparnd spontan si complet.Tulburarile motorii au o durata mai mare cnd vasoconstrictorul din solutia anestezica produce o ischemie tranzitorie la nivelul nervului facial.Incidentul poate fi prevenit prin respectarea tehnicilor de anestezie la spina Spix, mentinnd permanent acul n contact cu planul osos, nainte de injectarea anestezicului local.IV.Pareza tranzitorieaaltor trunchiuri nervoaseNervul auriculo-temporal poate fi infiltrat accidentaln cursul anesteziei la spina Spix, cnd se introduce acul mult mai asus. n acest caz are lor o anestezie a regiunii temporale si a pavilionului urechii.V.Tulburari oculareAnestezia nervului infraorbitar poate duce uneori la producerea unor accidente prin difuzarea anesteziculuin orbita sau chiar infiltratia anestezica a nervului optic. Pacientul va prezenta un edem palpebral cu oftalmoplegie, exoftalmie, diplopie si chiar pierderea temporara a vederiii. Tulburarile descrise sunt de scurta durata, remisia avnd loc n 1-1,5 ore, fara tratament.n anestezia nervului infraorbitar, atunci cnd acul patrunde accidental n orbita pot fi ntepate tesuturile perioculare sau globul ocular, iar tulburarile asociate simt mai severe si constau n hemoragii sau hematoame intraorbitare sau intraoculare, echimoze palpebrale si conjunctivo-bulbare, tulburari persistente de vedere. Pentru evitarea acestor accidente se va respecta tehnica corecta de anestezie la orificul infraorbitar, protejnd globul ocular cu degetele minii stngi n timpul patrunderii acului si de asemenea patrunznd n canal maximum 0,5-0,8 mm.VI.Ruperea aculuiDe la introducerea acelor de unica utilizare, ruperea acului a devenit extrem de rara. Totusi, apar n continuare comunicari privind ruperea acului>n ciuda faptului ca toate aceste accidente pot fi evitate.Ruperea acului poate aparen cazul penetrarii profunde a tesuturilor moi asa cum se ntmpla n cazul anesteziilor tronculare periferice la spina Spix si tuberozitate sau n cazul anesteziilor tronculare bazale. Principala cauza a ruperii acului este o miscare brusca, imprevizibila a pacientului n timp ce acul strabate muschiul sau n contact cu periostul.