Ministerul Sănătăţii

Comisia de Obstetricăşi Ginecologie

Colegiul Medicilor dinRomacircnia

Comisia de Obstetricăşi Ginecologie

Anemia feriprivă la gravidă

2

Publicat de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia şi Colegiul Medicilor din Romacircnia

Editor Conf Dr Elena Bernad

copy Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia Colegiul Medicilor din Romacircnia 2019

Grupul de Coordonare al procesului de elaborare a ghidurilor icircncurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţieicircn comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse icircn acest ghid precum şi adaptarea lor la condiţiile locale

Orice parte din acest ghid poate fi copiată reprodusă sau distribuită fără permisiunea autorilor sau editorilor curespectarea următoarelor condiţii (a) materialul să nu fie copiat reprodus distribuit sau adaptat icircn scopuricomerciale (b) persoanele sau instituţiile care doresc să copieze reproducă sau distribuie materialul săinformeze Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia și Colegiul Medicilor din Romacircnia şi (c)Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia și Colegiul Medicilor din Romacircnia să fie menţionate casursă a acestor informaţii icircn toate copiile reproducerile sau distribuţiile materialului

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii prin Ordinul hellip cu modificările şi completările ulterioare şiavizat favorabil de Colegiul Medicilor din Romacircnia şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia

PRECIZĂRIGhidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naţional cu scopul de a asistapersonalul medical pentru a lua decizii icircn icircngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale Eleprezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate pentru a fi luate icircnconsiderare de către medicii obstetricieniginecologi şi de alte specialităţi precum şi de cadrele medicaleauxiliare implicate icircn icircngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale

Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibileele nu intenţionează să icircnlocuiască raţionamentul practicianului icircn fiecare caz individual Decizia medicală esteun proces integrativ care trebuie să ia icircn considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei precum şiresursele caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală Este de așteptat ca fiecare practiciancare aplică recomandările icircn scopul diagnosticării definirii unui plan terapeutic sau de urmărire sau al efectuăriiunei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent icircn contextul circumstanţialclinic individual pentru a decide orice icircngrijire sau tratament al pacientei icircn funcţie de particularităţile acesteiaopţiunile diagnostice şi curative disponibile

Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută icircn ghid să fiecorectă redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi Dată fiind posibilitatea erorii umane şisau progreselecunoştinţelor medicale ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută icircn ghid este icircn totalitate corectă şicompletă Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordărileterapeutice acceptate icircn momentul actual Icircn absenţa dovezilor publicate ele sunt bazate pe consensul experţilordin cadrul specialităţii Totuşi ele nu reprezintă icircn mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilorşi nu le reflectă icircn mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator

Ghidurile clinice nu sunt gacircndite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului managementuluitratamentului sau urmăririi unui caz sau ca o modalitate definitivă de icircngrijire a pacientei Variaţii ale practiciimedicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei precum şi resurselor şilimitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală Acolo unde recomandările acestor ghiduri suntmodificate abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate icircn icircntregime icircn protocoale şi documentemedicale iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat

Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid icircşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţeinformaţie percepută eronat pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat icircn acestghid pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate dinutilizarea sau aplicarea lor De asemenea ele nu icircşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare laprodusele farmaceutice menţionate icircn acest ghid Icircn fiecare caz specific utilizatorii ghidurilor trebuie să verificeliteratura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută icircnrecomandări icircn special dozele medicamentelor este corectă

Orice referire la un produs comercial proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial al mărcii saual producătorului nu constituie sau implică o promovare recomandare sau favorizare din partea Grupului deCoordonare a Grupului Tehnic de Elaborare a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare carenu sunt menţionate icircn document Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată icircn scop publicitar sau icircnscopul promovării unui produs

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă Cea mai recentă versiune aacestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa wwwsogrro

2

Publicat de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia şi Colegiul Medicilor din Romacircnia

Editor Conf Dr Elena Bernad

copy Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia Colegiul Medicilor din Romacircnia 2019

Grupul de Coordonare al procesului de elaborare a ghidurilor icircncurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţieicircn comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse icircn acest ghid precum şi adaptarea lor la condiţiile locale

Orice parte din acest ghid poate fi copiată reprodusă sau distribuită fără permisiunea autorilor sau editorilor curespectarea următoarelor condiţii (a) materialul să nu fie copiat reprodus distribuit sau adaptat icircn scopuricomerciale (b) persoanele sau instituţiile care doresc să copieze reproducă sau distribuie materialul săinformeze Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia și Colegiul Medicilor din Romacircnia şi (c)Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia și Colegiul Medicilor din Romacircnia să fie menţionate casursă a acestor informaţii icircn toate copiile reproducerile sau distribuţiile materialului

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii prin Ordinul hellip cu modificările şi completările ulterioare şiavizat favorabil de Colegiul Medicilor din Romacircnia şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia

PRECIZĂRIGhidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naţional cu scopul de a asistapersonalul medical pentru a lua decizii icircn icircngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale Eleprezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate pentru a fi luate icircnconsiderare de către medicii obstetricieniginecologi şi de alte specialităţi precum şi de cadrele medicaleauxiliare implicate icircn icircngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale

Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibileele nu intenţionează să icircnlocuiască raţionamentul practicianului icircn fiecare caz individual Decizia medicală esteun proces integrativ care trebuie să ia icircn considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei precum şiresursele caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală Este de așteptat ca fiecare practiciancare aplică recomandările icircn scopul diagnosticării definirii unui plan terapeutic sau de urmărire sau al efectuăriiunei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent icircn contextul circumstanţialclinic individual pentru a decide orice icircngrijire sau tratament al pacientei icircn funcţie de particularităţile acesteiaopţiunile diagnostice şi curative disponibile

Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută icircn ghid să fiecorectă redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi Dată fiind posibilitatea erorii umane şisau progreselecunoştinţelor medicale ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută icircn ghid este icircn totalitate corectă şicompletă Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordărileterapeutice acceptate icircn momentul actual Icircn absenţa dovezilor publicate ele sunt bazate pe consensul experţilordin cadrul specialităţii Totuşi ele nu reprezintă icircn mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilorşi nu le reflectă icircn mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator

Ghidurile clinice nu sunt gacircndite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului managementuluitratamentului sau urmăririi unui caz sau ca o modalitate definitivă de icircngrijire a pacientei Variaţii ale practiciimedicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei precum şi resurselor şilimitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală Acolo unde recomandările acestor ghiduri suntmodificate abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate icircn icircntregime icircn protocoale şi documentemedicale iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat

Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid icircşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţeinformaţie percepută eronat pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat icircn acestghid pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate dinutilizarea sau aplicarea lor De asemenea ele nu icircşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare laprodusele farmaceutice menţionate icircn acest ghid Icircn fiecare caz specific utilizatorii ghidurilor trebuie să verificeliteratura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută icircnrecomandări icircn special dozele medicamentelor este corectă

Orice referire la un produs comercial proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial al mărcii saual producătorului nu constituie sau implică o promovare recomandare sau favorizare din partea Grupului deCoordonare a Grupului Tehnic de Elaborare a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare carenu sunt menţionate icircn document Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată icircn scop publicitar sau icircnscopul promovării unui produs

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă Cea mai recentă versiune aacestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa wwwsogrro

3

CUPRINS

1 Introducere72 Scop73 Metodologie de elaborare și revizie7

31 Etapele procesului de elaborare 732 Principii833 Etapele procesului de revizie834 Data reviziei9

4 Structură95 Evaluare și diagnostic 96 Conduită13

61 Profilaxia anemiei1362 Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ 18

7 Urmărire şi monitorizare218 Aspecte administrative239 Bibliografie 2410 Anexe30

Anexa 1 Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti 10 ndash 12 decembrie 201031Anexa 2 Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019 32Anexa 3 Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor33Anexa 4 Preparate cu fier utilizate icircn practica curentă la gravidă34Anexa 5 Preparate iv ndash Indicații doze și mod de administrare supradozaj contraindicații atenționǎri ndash

precauțiuni categorie de vȃrstǎ sarcina alǎptarea36

4

Grupul de Coordonare al Elaborării ghidurilor (2010)Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii

Profesor Dr Szabό BeacutelaComisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romacircnia

Profesor Dr Vlad TicaSocietatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia

Profesor Dr Bogdan MarinescuInstitutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului Alfred Rusescu Bucureşti

Profesor Dr Gabriel BănceanuInstitutul Est European de Sănătate a Reproducerii

Dr Mihai Horga

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2010)Coordonator

Profesor Dr Gabriel BănceanuScriitor

Dr Alma ȘtefănescuMembri

Dr Michaela NanuDr Raluca IoanProfesor Dr Dumitru Matei

MulţumiriMulţumiri experţilor care au revizuit ghidul

Profesor Dr Dimitrie NanuConferenţiar Dr Nicolae Suciu

Mulţumim Fondului ONU pentru Populaţie pentru sprijinul tehnic şi financiar acordat procesuluidezvoltării ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologieMulţumim Dr Alexandru Epure pentru coordonarea şi integrarea activităţilor de dezvoltare aghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie

5

Grupul de Coordonare al Reviziei ghidurilor (2019)Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia

Profesor Dr Radu Vlădăreanu preşedinteComisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii

Profesor Dr Nicolae Suciu preşedinteComisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romacircnia

Profesor Dr Radu Vlădăreanu preşedinte

Membrii Grupului Tehnic de Revizie a ghidului (2019)Coordonator

Conferențiar Dr Elena BernadScriitor

Dr Andreea MozaMembri

Șef Lucrări Dr Stela IurciucConferențiar Dr Ioana IonițǎDr Laura Brișan

Evaluatori externiProfesor Dr Manuela RussuProfesor Dr Demetra Socolov

6

ABREVIERI

AGREE Appraisal of Guidelines for Research amp Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru

Cercetare şi Evaluare)

ACOG Colegiul American al Obstetricienilor și Ginecologilor

AF Anemie feriprivǎ

BCSH Comitetul Britanic pentru Standarde ȋn Hematologie

CAS Casa Naționalǎ de Asigurǎri de Sǎnǎtate

CASA OPSNAJ Casa Asigurǎrilor de Sǎnǎtate a Apǎrǎrii Ordinii Publice Siguranței Naționale și

Autoritǎții Judecǎtorești

CHMP Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman

cpr Comprimate

cpr ef Comprimate efervescente

cps elib prel Capsulǎ cu eliberare prelungitǎ

cpr film Comprimate filmate

cpr mast Comprimate masticabile

cps Capsulǎ

CTLF Capacitatea totală de legare a fierului

DCI Denumire Comunǎ Internaţionalǎ

DF Deficit de fier

dl Decilitru

EMA Agenția Europeană pentru Medicamente

Fe Fier

FRT Feritina

GTE Grupurilor Tehnice de Elaborare (a ghidurilor clinice)

GTR Grupurilor Tehnice de Revizie (a ghidurilor clinice)

Hb Hemoglobină

HLG Hemoleucograma completǎ

Ht Hematocrit

inj Injectabil

IPR Indice de producţie reticulocitară

iv Intravenos

mg Miligrame

ml Mililitru

mmol Milimol

OMS Organizaţia Mondială a Sănătăţii

ONU Organizația Națiunilor Unite

PCR Proteina C reactivǎ

pic Picături

RDW Lărgimea distribuţiei eritrocitare

sol Soluţie

STS Saturaţia transferinei serice

VEM Volumul eritrocitar mediu

7

1 INTRODUCERE

Anemia feriprivă se caracterizează prin scăderea nivelului fierului din organism fierul fiind necesar mai alespentru producerea de hemoglobină care se găseşte icircn globulele roşii ce au rol important icircn transportul oxigenului

Fierul este un nutrient de bază icircn sarcină fiind utilizat pentru dezvoltarea masei eritrocitare proprii (a mamei) aplacentei şi a fătului Se cunoaşte faptul că femeia gravidă are nevoie de o cantitate crescută de fier care ajungeicircn ultimul trimestru de sarcină la un necesar de 20-30 mgzi

Necesităţile crescute dacă nu sunt suplinite printr-un aport adecvat determină apariţia anemiei feriprive icircnsarcină

2 SCOP

Ghidul este elaborat cu scopul de a sprijini medicii de familie şi medicii obstetricieni ginecologi icircn profilaxia sitratamentul anemiei feriprive la gravida

Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderateminus reducerea prevalenței anemiei la femeia gravidăminus reducerea complicaţiilor anemiei la gravidăminus creşterea calităţii unui serviciu medical a unei proceduri medicaleminus referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specificminus reducerea variaţiilor icircn practica medicală (cele care nu sunt necesare)minus reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeuticeminus aplicarea evidenţelor icircn practica medicală diseminarea unor noutăţi ştiinţificeminus integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)minus creşterea icircncrederii personalului medical icircn rezultatul unui act medicalminus ghidul constituie un instrument de consens icircntre clinicieniminus ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisuluiminus ghidul asigură continuitatea icircntre serviciile oferite de medici şi de asistenteminus ghidul permite structurarea documentaţiei medicaleminus ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţiiminus armonizarea practicii medicale romacircneşti cu principiile medicale internaţional acceptate

Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional Ghidul clinicprecizează standardele principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concretclinic care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unităţii sanitare icircn care activează

Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoaleGhidurile clinice sunt mai rigide decacirct protocoalele ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice deelaborare respectacircnd nivele de dovezi ştiinţifice tărie a afirmaţiilor grade de recomandare Protocoalelereprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale icircn context local şi specifică exact icircntr-o situaţieclinică anume ce anume trebuie făcut de către cine şi cacircnd Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şireflectă circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de icircngrijire clinică la un anumit nivel

3 METODOLOGIE DE ELABORARE ȘI REVIZIE

31 Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentruobstetrică-ginecologie Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat icircn 8 septembrie 2006 la Casa ONU oicircntacirclnire a instituţiilor implicate icircn elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie

A fost prezentat contextul general icircn care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicareadiferitelor instituţii Icircn cadrul icircntacirclnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a

8

ghidurilor A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor a fost prezentat unplan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată A fost aprobată lista desubiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatoriiGrupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect

Icircn data de 14 octombrie 2006 icircn cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia (SOGR)a avut loc o sesiune icircn cadrul căreia au fost prezentate discutate icircn plen şi agreate principiile metodologia deelaborare şi formatul ghidurilor

Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare incluzacircnd un scriitorşi o echipă de redactare precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului Pentrufacilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator Toatepersoanele implicate icircn redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese

Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor după care au elaboratprima versiune a ghidului icircn colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului

Pe parcursul ghidului prin termenul de medic(ul) se va icircnţelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologiecăruia icirci este dedicat icircn principal ghidul clinic Acolo unde s-a considerat necesar specialitatea medicului a fostenunţată icircn clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical

După verificarea principiilor structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatare a rezultat versiunea 2 aghidului care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi Coordonatorul şi Grupul Tehnic deElaborare au luat icircn considerare şi icircncorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute deevaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului

Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct icircn cadrul unei Reuniuni deConsens care a avut loc la Bucureşti icircn perioada 10 ndash 12 decembrie 2010 Participanţii la Reuniunea de Consenssunt prezentaţi icircn Anexa 1 Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punctde vedere al conţinutului tehnic gradării recomandărilor şi formulării

Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizacircnd instrumentul AGREE Ghidul a fost aprobat formal de cătreComisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Comisia de Obstetrică şi Ginecologiea Colegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia fără atribuirea unuiordin de ministru la acel moment

32 Principii

Acest ghid clinic a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şiginecologie aprobate de Grupul de Coordonare al elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şiGinecologie din RomacircniaFiecare Recomandare s-a icircncercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată oexplicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date) Pentru fiecareafirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor dinAnexa 3

33 Etapele procesului de revizie

Icircn luna Februarie 2018 conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentrurevizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie stabilindu-se o listă a revizorilor Icircn cadrul celui de-al 17-lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie din 20-22 Septembrie 2018 s-a luat decizia ca noua conduceresă aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor cliniceAstfel noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentrufiecare subiect Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa GTR incluzacircnd un scriitor şi oechipă de redactare precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului Pentru facilitarea şiintegrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor SOGR a contractat un integratorGhidul revizuit odată finalizat de coordonator a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţi selectaţi Deasemenea forma revizuită a fost postată pentru transparență propuneri și comentarii pe site-ul SOGRhttpssogrroghiduri-clinice Coordonatorul şi GTR au luat icircn considerare şi au icircncorporat după caz comentariileşi propunerile de modificare făcute de către evaluatorii externi și de pe site redactacircnd versiunea finală a ghiduluiAceastă versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei icircn cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc laBucurești 29-30 martie 2019 organizată și finanțată de SOGR Revizia ghidului a fost dezbătută şi agreată princonsens din punct de vedere al conţinutului tehnic gradării recomandărilor şi formulării Participanţii laReuniunea de Consens sunt prezentaţi icircn Anexa 2

9

Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizacircnd instrumentul AGREE Ghidul a fost aprobat formal decătre Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Comisia de Obstetrică şi Ginecologie aColegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia inițiatorulAcest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul şi de Colegiul Medicilor prindocumentul hellip şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia icircn data de 30 Martie 2019

34 Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit icircn 2022 sau icircn momentul icircn care apar dovezi ştiinţifice noi care modificărecomandările făcute

4 STRUCTURĂ

Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat icircn 4 capitole specifice temei abordateminus Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnosticminus Conduita (prevenţie şi tratament)minus Urmărire şi monitorizareminus Aspecte administrative

5 EVALUARE ȘI DIAGNOSTIC

Standard Diagnosticul de anemie icircn sarcină se stabileşte pe baza valorilor hemoglobinei(Hb)

A

Argumentare Pentru screeningul anemiei ȋn sarcinǎ se recomandǎ efectuarea Hb (1234) Ia

Standard Icircn sarcină medicul trebuie să precizeze diagnosticul de anemie la o valoare a Hblt11 gdl conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS)

C

Argumentare La ora actualǎ nu existǎ recomandǎri OMS pentru utilizarea unor valori limitǎ diferitepentru definirea anemiei ȋn funcție de trimestrul de sarcinǎ dar OMS recunoaște cǎȋn trimestrul II scade valoarea Hb cu aproximativ 05 gdl (45)

Ghidurile Colegiului American al Obstetricienilor și Ginecologilor (ACOG) șiComitetul Britanic pentru Standarde ȋn Hematologie (BCSH) recunosc limitele lt11gdl icircn trimestrul I respectiv lt105 gdl icircn trimestrul II și III (678)

IV

Standard Medicul trebuie sǎ ținǎ cont ȋn evaluarea modificǎrilor hematologice și de anemiafiziologicǎ din cursul sarcinii

A

Argumentare Ȋn sarcină apare o creștere disproporționată a volumului plasmatic a maseieritrocitare și a masei Hb Ȋntrucȃt volumul plasmatic crește mai mult decȃt celeritrocitar apare o hemodiluție care este ȋncadrată ca anemie fiziologicǎIcircn plus există o cerere crescută de fier suplimentar icircn timpul sarcinii mai ales ȋn adoua jumǎtate Prin urmare anemia fiziologică se datorează efectului combinat alhemodiluției și echilibrului negativ al fierului Studiile evidențiazǎ faptul cǎ valorileHb scad ȋn timpul primului trimestru ajungȃnd la cele mai mici valori la sfȃrșitultrimestrului II pentru ca apoi valorile sǎ creascǎ de-a lungul trimestrului III (69)

Ia

Standard Severitatea anemiei la gravide este apreciatǎ ȋn funcție de valoarea Hb C

Argumentare Severitatea anemiei este clasificată de către OMS ȋn funcție de valoarea Hb astfel(4)

minus 10-109 gdl ndash anemie ușoarǎ

IV

10

minus 7-99 gdl ndash anemie moderatǎminus Sub 7 gdl ndash anemie severǎ

Standard La luarea ȋn evidențǎ a gravidei ȋn cadrul consultaţiei prenatale din primul trimestrude sarcină ȋn sǎptǎmȃna 28 și ori de cacircte ori apar simptome sugestive pentruanemie pe parcursul sarcinii medicul trebuie să includă icircntre examinările obligatoriiefectuarea Hb ȋn cadrul hemoleucogramei complete (HLG)

A

Argumentare Determinarea HLG icircn sarcină este necesară pentru diagnosticul de anemie șiorientarea cǎtre tipul de anemie Anemia feriprivǎ este hipocromǎ microcitarǎ fiindcaracterizatǎ prin (6)

minus Scǎderea valorilor Hbminus Hematocritul (Ht) poate fi scǎzut lt32minus Numǎrul de hematii poate fi scǎzut sub limita normalǎminus Scǎderea volumului eritrocitar mediu (VEM) (lt80 fL) ndash care ȋncadreazǎ anemia

ca microcitarǎ ndash este un test sensibil dar nu specific pentru anemia feriprivǎ (10)

minus Creșterea lărgimii distribuţiei eritrocitare (RDW) gt15 ndash cuantificǎ gradul deanizocitoză

minus Hematii hipocrome microcitare cu anizocitoză şi poikilocitoză evidențiate pe frotiudin sacircngele periferic colorat May - Grunwald - Giemsa

Ia

Standard Dacǎ investigațiile stabilesc diagnosticul de anemie medicul trebuie sǎ completezeinvestigațiile ȋn vederea stabilirii cauzei

C

Argumentare Pentru a stabili cauza anemiei medicul trebuie sǎ recomande determinarea feritineiserice (FRT) vitaminei B12 serice a folatului seric și a electroforezei Hb (11 12)

IV

Standard Dacǎ investigațiile evidențiazǎ o anemie microcitarǎ medicul trebuie sǎ completezeinvestigațiile cu electroforeza Hb pentru a exclude diagnosticul de talasemie

C

Argumentare Diagnosticul diferențial ȋntre anemiile microcitare se realizeazǎ cu ajutorulelectroforezei Hb - talasemiile minore prezintǎ discrepanță ȋntre aspectul microcitarsever și valoarea cvasinormalǎ sau scǎzutǎ a Hb dar cu valoare crescutǎ aeritrocitelor Unii autori recomandǎ efectuarea electroforezei ca și screening odatǎcu celelalte analize efectuate de rutinǎ la luarea ȋn evidențǎ pentru diagnosticulhemoglobinopatiilor și a sindroamelor talasemice (11 12)

IV

Opţiune Unii autori recomandǎ dozarea de rutinǎ a FRT la luarea ȋn evidențǎ a gravidei ȋnprimul trimestru și la 28 de sǎptǎmȃni de gestație pentru a aprecia rezervele de fier

C

Argumentare Fierul este cel mai frecvent micronutrient deficitar la nivel mondial și este cea maifrecventǎ cauzǎ a anemiei (3 11 13 14) FRT este o glicoproteină stabilă care reflectăcu precizie depozitele de fier icircn absența modificărilor inflamatorii Este primul test delaborator care devine anormal cȃnd rezervele de fier scad și nu este afectat deingerarea recentǎ a fierului Icircn general este considerat cel mai bun test pentruevaluarea deficienței de fier icircn timpul sarcinii deși este un reactant de fază acută șinivelele vor crește atunci cacircnd există o infecție activă sau o inflamațieGrupul de lucru susține efectuarea FRT la toate pacientele și prin faptul cǎ analizapoate fi efectuatǎ gratuit la gravidele asigurate pe baza biletului de trimitere de lamedicul de familiede specialitate aflat ȋn contract cu CASCASA OPSNAJ (15)

IV

Standard Medicul trebuie sǎ includǎ ȋn cadrul investigațiilor de rutinǎ și FRT la pacienteleanemice la care trebuie estimatǎ rezerva de fier la pacientele fǎrǎ anemie care

A

11

prezintǎ risc crescut pentru depleția fierului și la paciente fǎrǎ anemie la care estenecesarǎ estimarea rezervelor de fier

Argumentare Studiile au propus efectuarea ȋn cadrul primului screening hematologic de rutinǎ aFRT pentru evaluarea rezervelor de fier și a oportunitǎții administrǎrii suplimentelorcu fier ȋn sarcina incipientǎ (5) Totuși nu existǎ un consens legat de acest subiectStudiile evidențiazǎ faptul cǎ rezerva de fier ar trebui investigatǎ și la pacientele cuvalori normale ale Hb ȋntrucȃt deficitul de fier (DF) necorectat poate sǎ ducǎ ȋn timpla anemie Unii autori recomandǎ dozarea FRT doar la anumite categorii depaciente considerate cu risc (6)

Pacientele anemice la care se apreciazǎ cǎ rezerva de fier trebuie estimatǎminus paciente cunoscute cu talasemie hemoglobinopatie sau care au factori de risc

pentru anemie multifactorială (boli sistemice cronice) Administrarea de fier la ogravidă cu hemoglobinopatietalasemie poate determina acumularea lui cuhemocromatoză

minus paciente care necesitǎ tratament cu fier parenteral

Pacientele fǎrǎ anemie care prezintǎ risc crescut pentru depleția fieruluiminus anemie ȋn antecedenteminus adolescenţaminus multiparitatea gt P3minus sarcina gemelarăminus nivelul socioeconomic redusminus alimentaţia deficitară icircn preparate bogate icircn fier (dieta vegetariană sau

veganǎ)minus consumul de alcool cafea ceai ciocolatǎ - alimente ce scad absorbţia fieruluiminus nutriţie săracă icircn alimente care favorizează absorbţia fieruluiminus antecedentele de menometroragii sau alte hemoragii secundare tratamentului

anticoagulantminus patologie digestivă cu hemoragii chiar oculte icircn antecedente hemoroizi

cancer diverticulită boală Crohn rectocolită ulceronecrotică chirurgiabariatrică

minus sarcini apropiate ca interval la un interval mai mic de un an de la naștereaanterioarǎ

minus teren cu infecţii recurenteminus patologie hemoragică icircn sarcinăminus disgravidia de prim trimestruminus malarie sau boli parazitare ȋn antecedente

Paciente fǎrǎ anemie la care este necesarǎ estimarea rezervelor de fierminus pacienta cu risc crescut pentru hemoragieminus femei care refuză transfuzia de sacircnge (spre exemplu persoane cu anumite

ȋnclinații religioase)

Ia

Standard Pentru a aprecia DF ȋn sarcinǎ medicul trebuie sǎ recomande efectuarea FRT Ovaloare sub 30 ngml la o pacientă cu anemie stabilește diagnosticul de anemieferiprivă (AF)

A

Argumentare Exceptȃnd situațiile ȋn care este prezentǎ inflamația un nivel al FRT gt100thinspngmleste dovada unui depozit de fier adecvat și a unei posibilitǎți reduse de a dezvoltaAF ȋn sarcinǎPe scurt DF icircn sarcină poate fi clasificat ȋn funcție de nivelul FRT astfelminus DF sever cȃnd nivelul FRT este lt30 ngml

Ia

12

minus DF moderat dacǎ valorea FRT este cuprinsǎ ȋntre 30-100 ngml (17)

DF se definește prin valoarea FRT lt30 ngml (616) sau prin valoarea FRT lt50 ngmlși saturația transferinei serice (STS) gt20 (18)

Standard Medicul trebuie sǎ continue investigațiile ȋn situația ȋn care se stabilește diagnosticulde anemie pe baza valorii Hb lt11 gdl și FRT ge 30 ngml

A

Argumentare O valoare normalǎ a FRT asociatǎ unei valori scǎzute ale Hb ridicǎ suspiciuneaunei alte cauze a anemiei decȃt cea feriprivǎ și obligǎ la continuarea investigațiilorhematologice (10)

Ib

Standard Dacǎ este prezentǎ sau se suspicioneazǎ o inflamație medicul trebuie sǎ solicite șideterminarea proteinei C reactive (PCR) și STS sau alte investigații suplimentareatunci cȃnd se recomandǎ efectuarea FRT ȋn vederea stabilirii DF

C

Argumentare Deoarece FRT este un reactant de fază acutǎ se recomandǎ și determinarea PCRUn nivel normal al FRT nu poate exclude DF ȋn prezența inflamației (7)

Pacienții cu sindroame inflamatorii asociate cum ar fi boala inflamatorie aintestinului insuficiența cardiacă cronică boala cronicǎ de rinichi au o ratǎ mare deDF cu consecințe clinice evidente Ȋn aceste cazuri limita standard a FRT lt30 ngmlnu se aplicǎ și este necesarǎ efectuarea STSO valoare a FRT lt100thinsp ngml sau STS lt20 poate stabili diagnosticul de DF ȋnaceste situații Dacǎ valoarea FRT este ȋntre 100ndash300thinsp ngml STS lt20 estenecesar pentru a confirma DF (12)

IV

Opţiune Medicul poate să indice gravidelor diagnosticate cu anemie suplimentareainvestigaţiilor hematologice pentru completarea diagnosticului de AF cuminus determinarea nivelului reticulocitelor (IPR = indice de producţie reticulocitară)minus sideremiaminus capacitatea totală de legare a fierului (CTLF)minus saturaţia transferinei serice

A

Argumentare Se consideră că scăderea Hb este un ultim efect al DF fiind precedată de scăderearezervelor de fier evidenţiată prin investigaţiile de mai sus Aceste investigaţii ajutăşi la diagnosticul diferenţial al anemiei feriprive cu talasemia anemia sideroblasticăetcIcircn cazul anemiei feripriveminus nivelul reticulocitelor - investighează reacţia medulară - indicele de producție

reticulocitară (IPR) gt 2 ndash se ȋncadreazǎ ȋn anemii regenerativeminus sideremia - identifică icircncărcătura cu fier a organismului - scăzută lt50 ngmlminus CTLF crescutǎ gt300 μgdl (6)

minus STS scǎzutǎ lt10 icircn DF instalat (12)

Pentru diagnosticul anemiei feriprive dupǎ stabilirea unor valori mai scǎzute ale Hbși ale FRT trebuie excluse alte cauze ale anemiei și anume pierderi de sȃngehemolizǎ boli ale mǎduvei osoase medicație supresoare a funcției medulare bolirenale malignitate hemoglobinopatii și deficitul de vitamina B12 și folați (11)

Ia

Standard Pentru a determina cauza anemiei se recomandǎ ca medicul sǎ completezeinvestigațiile

A

Argumentare Ȋn vederea identificǎrii cauzei anemiei medicul trebuie sǎ efectueze anamnezacompletǎ sǎ noteze date sugestive din istoricul pacientei sǎ efectueze examenulfizic al pacientei examen coproparazitologic pentru a determina prezența de

Ib

13

paraziți examinarea materiilor fecale pentru hemoragii oculte examenul de urinǎpentru a exclude infecția urinarǎ radiografie pulmonarǎ la cazurile la care sesuspicioneazǎ tuberculozǎ pulmonarǎ Ȋn cazurile care nu rǎspund la tratament serecomandǎ excluderea infecției cu malaria investigarea funcției renale și serecomandǎ consult hematologic pentru suplimentarea investigațiilor (19)

Opţiune Medicul poate să urmărească icircn cadrul examenului clinic simptomele şi semneleclinice de anemie

B

Argumentare Depleția de fier reduce disponibilitatea de fier pentru eritropoieză și are ca rezultatscăderea Hb și eliberarea de oxigen icircn țesuturi rezultacircnd semne clinice șisimptome Simptomele DF nu au o valoare diagnostică deosebită deoarece suntnespecifice suprapunȃndu-se parțial peste cele de sarcinǎ obosealǎ inexplicabilăvertij cefalee cronicǎ slăbiciune inexplicabilă acufene iritabilitate dureri alemembrelor inferioare dificultăți de respirație Prezenţa semnelor şi simptomelorclinice arată deja anemia feriprivă manifestă clinic DF evoluacircnd secvenţial de lastadiul latent la cel evident clinic Unele simptome cum ar fi oboseala se manifestǎși la cazurile cu DF care nu au dezvoltat anemie (20)

Ȋn cazurile cu anemie instalatǎ pot fi prezente urmǎtoarele simptome și semnetoleranță redusă la exerciții fizice slǎbiciune și oboseală teste de performanțăcognitivă redusă capacitate scăzută de concentrare iritabilitate tendință ladepresie tahicardie palpitații cefalee alopecie reducerea imunitǎții creștereafrecvenței infecțiilorExaminarea pacientei pentru a evidenția semnele de paloare ale pleoapelor alelimbii ale unghiilor și ale palmei ar trebui să fie utilizate icircn mod regulat Unelepaciente cu DF cu sau fără semne clinice de anemie prezintǎ alopecie atrofiepapilelor gustative sau gură uscată datorită reducerii salivării (21)

Simptomele specifice DF includ dificultǎți la ȋnghițit cu senzația de gȃt uscat -sindromul Plummer-Vinson sau Paterson-Kelly (disfagie cu membrane esofagiene șiglosită atrofică - limba este netedǎ lucioasǎ și dureroasǎ) atrofie gastrică stomatitǎangularǎ datorită turn-overului accelerat al celulelor epiteliale (22) unghii foartefragile koilonichia ndash unghii ldquoscobiterdquo și paloare Aceste modificări sunt determinatede o reducere a enzimelor care conțin fier icircn epiteliul și icircn tractul gastrointestinal (21)

Sindromul ldquopicioarelor neliniștiterdquo care poate lǎsa sechele neurologice izbitoarepredominante icircn timpul sarcinii (23)

Pica - tulburarea alimentară icircn care există o dorință atrăgătoare pentru a gusta saua macircnca elemente mai mult sau mai puțin comestibile cum ar fi pǎmacircnt var cretǎgheațǎ (pagofagia) sau hacircrtie - apare prevalent la femeile icircnsărcinate Poate fiprezentă și o alterare a apetitului (242526) Pagofagia este destul de specifică pentruDF și răspunde rapid la tratament (371027)

IIb

6 CONDUITĂ

61 Profilaxia anemiei

Recomandare Se recomandă medicului să consilieze toate femeile ȋnsǎrcinate fără anemie dar cufactori de risc pentru anemie să efectueze tratamentul profilactic al anemiei cupreparate cu fier dacǎ valoarea FRT este scǎzutǎ

A

Argumentare Prezenţa factorilor de risc orientează spre investigaţiile hematologice suplimentareşi spre o conduită profilactică cu administrare de preparate de fier (1) Ȋn evoluțieȋnainte de a se instala anemia feriprivǎ scad rezervele de fierEste important ca suplimentele de fier să fie inițiate icircnainte ca AF să se fi dezvoltatStudiile observaționale arată că suplimentele de fier trebuie icircncepute cu cacirctevasăptămacircni icircnainte de a fi conceputǎ sarcina pentru a preveni retardul de creștere șinașterea prematură Acest lucru este posibil numai la o anumitǎ categorie de femei

Ib

14

care efectueazǎ consultul preconcepțional Recomandarea unor ghiduri ar fi casuplimentele de fier sǎ fie icircncepute de la 10 săptămacircni de gestație sau sǎ fierecomandate la prima vizită medicalǎ de luare ȋn evidențǎ a sarcinii (2)

Un alt argument pentru suplimentarea timpurie cu preparate cu fier este faptul cǎ lafemeia ȋnsǎrcinatǎ masa eritrocitarǎ ȋncepe sǎ creascǎ deja ȋnainte de 12sǎptǎmȃni de gestație și fierul este esențial pentru dezvoltarea timpurie a creieruluifetal (3)

Prezența fierului este importantă pentru dezvoltarea rapidǎ și proliferarea celulelorȊn cursul dezvoltǎrii fetale fierul joacǎ un rol deosebit ȋn dezvoltarea organelor și ȋnparticular a sistemului nervos central (4)

Standard Medicul trebuie sǎ orienteze pacienta cu anemie spre investigații suplimentareatunci cȃnd se evidențiazǎ un nivel crescut al FRT

B

Argumentare Nivelul foarte crescut al FRT poate orienta spre anumite cauze hemocromatoza -condiție ȋn care organismul reține prea mult fier artrita reumatoidǎ hipertiroidismulartrita cronicǎ juvenilă (boala Still) diabetul zaharat de tipul 2 leucemia limfomulHodgkin - ȋn bolile cronice și maligne fierul fiind blocat icircn depozite intoxicația cu fiertransfuzii frecvente hepatopatii cum ar fi hepatita cronicǎ C sindromul picioarelorneliniștite Cele mai obișnuite cauze ale nivelului crescut de FRT sunt obezitateainflamația și consumul zilnic de alcool (5 678)

IIb

Recomandare Ȋn scopul prevenirii DF și al AF ȋn sarcinǎ medicul trebuie sǎ acorde pacienteisfaturi legate de alimentație pentru a ȋmbunǎtǎții aportul de fier vitamine șiminerale pe aceastǎ cale

A

Argumentare Educația și consilierea privind dieta pot icircmbunătăți aportul de fier și pot sporiabsorbția Principalele surse de fier-hem alimentar sunt hemoglobina și mioglobinadin ficat carne roșie pește și pui Fierul-hem este absorbit mai ușor decacirct fierulnon-hem (9 1011)

Cu toate acestea aproximativ 95 din consumul de fier alimentar provine din sursede fier non-hem leguminoase (fasole linte) și legume cu frunze verzi fructe uscate(prune stafide caise) suc de prune pacircine cereale și paste făinoase fortificate cufier (1112)

Absorbția fierului non-hem din alimente este ȋmbunǎtǎțitǎ ȋn prezența vitaminei C aalimentelor bogate ȋn vitamina C cum sunt ar fi broccoli ardei grași pepene galbengrapefruit portocale căpșuni și roșii (1113)

Germinarea și fermentarea cerealelor și a leguminoaselor icircmbunătățeștebiodisponibilitatea fierului non-hem prin reducerea conținutului de fitat - o substanțăalimentară care inhibă absorbția fierului (1) Absobția fierului non-hem este redusǎ deconsumul zilnic de cafea ceai și ciocolatǎ (11)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ nu recomande de rutinǎ pacientei preparate de fier decȃt atuncicȃnd se documenteazǎ DF

A

Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ administrarea de preparate de fier suplimentar deșirezervele de fier sunt ȋn limite normale se poate asocia cu rezultate nefavorabilematerne și fetale (1415) S-a observat de asemenea cǎ la pacientele la care s-auadministrat zilnic suplimente de fier și acid folic a crescut riscul de hemoconcentrațieȋn trimestrele II și III (16) De asemenea s-a descris creșterea numǎrului de cazuri curetard de creștere hipertensiune arterialǎ (17) și diabet la paciente cu valori normaleale Hb la care s-a administrat un preparat oral conținȃnd 50 mg respectiv 30-40mg de fier elementar (18)

Ghidurile din Marea Britanie nu recomandǎ suplimentarea de rutinǎ cu fier ȋnsarcinǎ (1)

Ib

15

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta cu privire la riscurile de complicații perinatalecare s-au evidențiat ȋn cazurile cu DFAF

A

Argumentare Studiile evidentiazǎ cǎ DF și AF sunt asociate cu o creștere a riscului de complicațiila naștere (greutate micǎ la naștere prematuritate etc) rezerva de fier a nou-nǎscutului scǎzutǎ preeclampsie și hemoragii post-partum (19) De asemenea semai asociazǎ și cu un risc crescut de mortalitate perinatalǎ și infecții neonatale (20)

Ȋn perioada postpartum se asociazǎ cu scǎderea performanțelor psihice reducereaabilitǎților cognitive și lactație deficitarǎ (19)

Ib

Recomandare Medicul va recomanda profilaxia anemiei feriprive cu preparate de fier oral lapacientele care au DF documentat

C

Argumentare Studiile legate de beneficiile aportului suplimentar de fier sunt limitate la evaluareaindicilor hematologici materni iar evidența beneficiilor suplimentǎrii asupra sǎnǎtǎțiimaterne și fetale este insuficientǎ datoritǎ lipsei unor rezultate consistente și a unorstudii de calitate (21) Prin urmare nu se poate stabili balanța ȋntre beneficiile șiprejudiciile determinate de suplimentarea cu preparate de fier ȋn sarcinǎ (15)

IV

Standard Medicul trebuie să informeze pacienta cu privire la modul corect de administrare apreparatelor orale cu fier și cu privire la dezavantajul asocierii tratamentului cu fiercu anumite alimente sau medicamente care scad absorbția fierului

A

Argumentare Preparatele trebuie să fie administrate pe stomacul gol ndash adicǎ la 2-3 ore dupămasǎ sau cu o oră icircnainte de mese cu o sursă de vitamină C pentru a maximizaabsorbția Preparatele nu trebuie luate icircn același timp cu alte medicamente (1)

Dieta cu fibre cafeaua ceaiul laptele ciocolata și băuturile carbogazoase careconțin fosfat cum ar fi băuturile răcoritoare preparatele din soia și cerealele inhibăabsorția fierului atunci cacircnd sunt consumate ȋn timpul mesei sau la scurt timp dupăaceasta (111)

Icircn mod ideal pacientele nu trebuie să ia suplimente de fier icircn primele 1-2 ore de laadministrarea antiacidelor Inhibarea absorbției de fier prin alte medicamente carereduc acidul gastric ca blocanții H2 poate fi și mai prelungită Absorbția este deasemenea icircntacircrziatăinhibatǎ de administrarea concomitentǎ de medicamente cumsunt anticonvulsivantele tetraciclinele sulfonamidele chinolonele inhibitorii depompǎ de protoni - grupe de medicamente ce nu sunt de primă intenţie sau suntcontraindicate icircn sarcină Chiar şi sărurile de calciu zinc cupru fosfor și magneziuconținute icircn comprimatele cu multivitamine care conțin fier afectează absorbțiafierului elementar Prezența unui status inflamator ȋn organism reduce deasemenea absorbția fierului Toate acestea pot determina o duratǎ mai lungǎ atratamentului sau chiar un rǎspuns neadecvat (19)

Din acest motiv preparatele multivitaminice nu ar trebui niciodată recomandate caterapie unică pentru anemia feriprivǎ (13)

Ia

Recomandare Ȋn recomandarea preparatelor de fier la pacienta fǎrǎ anemie medicul va ține contde valoarea FRT lt30 ngml și dacǎ va considera necesar va solicita și alteinvestigații

A

Argumentare FRT este utilizatǎ și ȋn vederea evidențierii oportunitǎții acordǎrii tratamentului cupreparate de fier pentru profilaxia anemiei feriprive iar la pacientele cu anemieconfirmatǎ este utilǎ ȋn monitorizarea tratamentului Au fost comparate rezultateletratamentului cu diferite doze de fier și concluzia a fost cǎ indiferent de dozǎrezultele au fost similare acest lucru permițȃnd scǎderea dozelor și astfel și aefectelor adverse (22)

Ib

16

Pacientele care nu sunt anemice la care valoarea FRT este lt30 ngml beneficiazǎde un tratament cu 30ndash60 mg fier elementarzi ȋn dozǎ unicǎ

Recomandare Ȋn recomandarea preparatelor cu lactoferrină la pacientele cu deficit de fier sauanemie ușoară medicul va ține cont de valoarea Hb lt11mgdl și FRT lt12 ngml șidacǎ va considera necesar va solicita și alte investigații

A

Argumentare Lactoferrina este o proteină liofilizată extrasă din laptele de vacă ce se poateadministra sub formă orală (49-52) Are afinitate crescută de legare a fierului și un rolfuncțional extins putacircnd crea la nivel local deficiență de fier icircmpiedicacircnd astfelproliferarea bacteriană (53-55) Este considerată o proteină terapeutică prin efecteleextensive asupra sănătății dată fiind activarea acesteia asemănătoare citokinelorși mobilizarea sistemului imunitarEste important ca lactoferrina să fie inițiată icircnainte ca AF să se fi dezvoltat Studiileobservaționale arată că suplimentarea cu lactoferrină poate fi făcută de la icircnceputultrimestrul III de sarcină (56-58)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ acorde pacientelor informații legate de preparatele de fier oraledisponibile

C

Argumentare Preparatele medicamentoase conțin fier sub formǎ de sǎruri Cantitatea de fierelementar din fiecare preparat variază după cum este detaliat icircn Anexa 3Ȋn corectarea DF pot fi recomandate și suplimentele alimentare cu fier saumultivitamine care conțin ȋn combinație și fier (vezi Anexa 3) Recomandǎrile trebuiesǎ ținǎ cont de cantitatea totalǎ de fier cumulatǎ din toate preparatele prescrise darși de absorbția redusǎ a fierului din multivitamine (19)

IV

Recomandare Preparatele orale pe bazǎ de sǎruri feroase și ferice sunt prima linie de tratament alDF necomplicat

B

Argumentare Acest lucru se datoreazǎ biodisponibilitǎții usurinței icircn administrare și a costuluirelativ scǎzut (2324)

IIa

Standard Medicul trebuie sǎ aducǎ la cunoștință pacientei faptul cǎ tratamentul cu preparatede fier orale poate avea unele reacții adverse mai mult sau mai puțin frecvente șidupǎ informare pacienta sǎ semneze consimțǎmacircntul informat

B

Argumentare Se noteazǎ o serie de reacții adverse mai mult sau mai puțin frecvente lipsa pofteide macircncare gust metalic dureri epigastrice grețuri vǎrsǎturi colorarea scaunuluiȋn negru crampe abdominale arsuri constipație diaree urină decoloratǎ colorareatemporarǎ a dințilorAlte consecințe mai puțin frecvente ale administrǎrii preparatelor cu fier sunthipersensibilizarea intoxicația ndash accidentalǎ sau intenționatǎ (2526272829)

Pacienții aflați sub tratament cu preparate orale cu fier ȋn funcție de formula de fierpot prezenta efecte secundare gastrointestinale care pot duce la reducereatoleranței și a adeziunii la preparatele orale cu fier (253031)

IIa

Standard Ȋn cazul apariției unor reacții adverse la un preparat medicul poate opta pentruscǎderea dozei șisau pentru tratament intermitent pentru a minimiza aceste reacții

A

Argumentare Unele studii dovedesc cǎ administrarea unor doze mai mici de preparate orale cufier duce la o ȋmbunǎtǎțire similarǎ a parametrilor biologici și scade reacțiileadverse (2232)

Administrarea tratamentului cu fier ȋn regim alternativ ndash o zi da una nu ndash aevidențiat rezultate comparabile (2829)

Studiile arată că fierul administrat icircn doză redusă (40-80 mg fier) icircn zile alternative

Ib

17

poate maximiza absorbția poate crește eficacitatea dozei reduce expunereagastrointestinală la fier neabsorbit și icircn cele din urmă icircmbunătățește toleranța lasuplimentele de fier (32)

La femeile cu diagnostic de anemie şi deficit de fier administrarea zilnică desuplimente de fier icircn doze divizate crește hepcidina serică și reduce absorbția defier Furnizarea suplimentelor de fier icircn zile alternative și icircn doze unice optimizeazăabsorbția fierului și ar putea fi un regim preferabil (33)

Un alt studiu efectuat pe femei gravide fǎrǎ anemie a demonstrat obiodisponibilitate mai mare cu rezultate comparabile ale parametrilor hematologicila administrarea dozei de 14 mg de fierzi comparativ cu doza de 30 mg fier pe zi şiscǎderea efectelor adverse (22)

Standard Medicul trebuie sǎ recomande schimbarea preparatului administrat dacǎ prindiminuarea dozei nu se reducdispar reacțiile adverse

B

Argumentare Administrarea fierului icircn formă lichidă poate fi testată la pacienții cu intoleranță latabletele de fier Acesta poate fi administrat icircn doze zilnice divizate reducacircndefectele adverse gastrointestinale Administrarea se poate face icircnsă icircn timpul meseisau imediat după masă pentru a scǎdea la minimum reacţiile adverse gastro-intestinale cacircnd acestea sunt supărătoare Icircn acelaşi scop se poate icircncepetratamentul fie cu doze mai mici dar mai frecvente fie cu doze care se cresc treptatFierul lichid se poate dizolva icircntr-un pahar cu apă sau cu suc şi administra prinintermediul unui pai pentru a evita colorarea dinţilor (35)

III

Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta cǎ preparatele cu sulfat feros subformǎ de comprimatdrajeu cu eliberare prelungitǎ au mai puține reacții gastro-intestinale și au o biodisponibilitate mai mare

B

Argumentare Aceste comprimate se vor ȋnghiți ȋntregi fǎrǎ a fi sfǎrȃmate Deși se administreazǎpe stomacul gol studiile aratǎ cǎ preparatele feroase cu eliberare prelungitǎ suntmai bine tolerate decȃt alte tipuri de preparate cu fier (25)

IIa

Recomandare Se recomandă medicului să indice utilizarea preparatelor medicamentoase cu fiersub formă de săruri feroase (gluconat sulfat fumarat feros)

A

Argumentare Sǎrurile ferice sunt mult mai slab absorbite Sǎrurile feroase prezintǎ ȋn modobișnuit o bunǎ biodisponibilitate (ȋntre 10 și 15) ȋn timp ce biodisponibilitateapreparatelor ferice este de 3 pȃnǎ la 4 ori mai micǎ decȃt a celor convenționale cusulfat feros (36)

Sǎrurile feroase sunt cel mai frecvent prescrise ȋn practica medicalǎ fiind preferatecomparativ cu compușii ferici (37)

Ȋntre preparatele cu sǎruri feroase existǎ mici diferențe icircn ceea ce privește eficiențaabsorbției fierului

Ia

Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta despre faptul cǎ dintre produseleferoase sulfatul feros este mai fecvent recomandat

A

Argumentare Preparatele care conțin sulfat feros rămacircn tratamentul stabil și standard al DFindiferent de indicație datǎ fiind buna biodisponibilitate eficacitatea și tolerabilitateaacceptabilă demonstrată icircn mai multe studii clinice mari și efectele secundare maiscăzute (38)

Ib

Opțiune Compușii ferici ȋn combinație precum complexul de hidroxid de fier (III) - polimaltoză- reprezintă o alternativǎ terapeutică

A

18

Argumentare Preparatele cu hidroxid polimaltoză de fier III prezintă icircn general obiodisponibilitate mai redusă și eficacitatea clinică a acestor preparate ȋntratamentul anemiei feriprive ȋn sarcina nu a fost bine stabilitǎ rezultatele publicatefiind contradictorii (38394041)

Unele studii evidențiazǎ o ratǎ mai scǎzutǎ a ȋntreruperilor tratamentelor cu sǎruriferice decȃt cu cele feroase Acest lucru este asociat de obicei cu un numǎr mai micde reacții adverse gastrointestinale (42)

IIa

Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bază de pirofosfat feric A

Argumentare Studiile dovedesc eficiența și siguranța administrării preparatelor pe bază depirofosfat feric icircn medicina materno-fetală (22)

Datorită ȋnvelișului stabil aceste preparate prezintǎ o gastrorezistențǎ crescutǎ careduce la lipsa reacțiilor adverse gastrointestinale Se realizeazǎ o absorbție directă șiaproape integrală a cantității de fier ingerate și o biodisponibilitate superioară (43)

Are o eficiență comparabilă cu a fierului intravenos Preparatul este eficient și icircnanemia de cauză inflamatorie (44)

Ib

Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bazǎ de fier lipozomal sausucrosomial

B

Argumentare Ȋn aceste preparate fierul este sub formǎ microionizatǎ fiind ȋncapsulat ȋntr-omembranǎ dublǎ rezultȃnd astfel o microȋncapsulare Fierul lipozomal este asociatastfel cu absorbție crescutǎ fǎrǎ a determina reacții adverse gastrointestinalesemnificative (4546)

Preparatele pe bazǎ de fier lipozomal sau sucrosomial reprezintǎ o sursǎ de fierfiind recomandate și la cazurile fǎrǎ rǎspuns la alte terapii pe bazǎ de fier saupentru continuarea tratamentului cu fier oral dupǎ terapie inițialǎ parenteralǎ (47)

IIa

Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bazǎ de fier bisglicinat B

Argumentare Administrarea de fier bisglicinat ce constă icircn 27 fier și 73 glicină permitedepozitelor de fier ale organismului să controleze cantitatea de fier absorbită creștesemnificativ absorbția prin peretele intestinal cu mai puține efecte gastrointestinaleși fără a fi infuențat de variațiile de pH din intestinLa pacientele gravide cu mai puțin de 20 săptămani de sarcină a determinatmenținerea valorilor Hb și FRT la valori normale o data cu icircnaintarea sarciniicomparativ studii randomizate dovedind eficiența și siguranța administrăriipreparatelor pe bază de fier bisglicinat (59-70)

IIa

Recomandare La pacientele fără anemie reevaluarea parametrilor se va efectua dupǎ 8 sǎptǎmȃnide tratament

B

Argumentare La pacientele fără anemie care urmeazǎ tratament cu preparate cu fier serecomandă evaluarea Hb şi a FRT la 8 săptămacircni de la iniţierea tratamentuluipentru evaluarea răspunsului terapeutic și a complianței la tratament (148)

IIb

62 Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta diagnosticatǎ cu AF ȋn legaturǎ cu efectelepe care le poate produce aceastǎ patologie asupra gravidei și asupra fǎtului

A

Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ este necesar tratamentul curativ deoarece prezenţaAF favorizează numeroase complicaţii materne şi fetaleminus crește riscul de mortalitate maternǎ secundarǎ hemoragiei (2) și sepsisului (3) cu

Ia

19

creșterea semnificativǎ a costurilor (4)

minus crește riscul accidentelor trombotice (5)

minus crește riscul nașterii prin operație cezarianǎ riscul de transfuzii preeclampsieapoplexie utero-placentară disfuncții tiroidiene tulburări de vindecare aplăgilor insuficiență cardiacă și deces (67)

Expunerea cronicǎ la DF este corelatǎ cu o greutate micǎ la naștere (8) și dubleazǎriscul de naștere prematurǎ (9) și suferinţă fetală ndash moarte fetalǎ intrauterinăcrecacircnd astfel mortalitatea perinatalǎ (10) și riscul de deficienţe psihomotorii la feți (111)

Standard Medicul va recomanda ȋn cazurile diagnosticate cu anemie tratament general șitratament specific

A

Argumentare Tratamentul general va avea ȋn vedere o dietǎ bogatǎ ȋn proteine vitamine și fier șitratamentul infecțiilor atunci cȃnd sunt depistate Tratamentul specific constǎ ȋnadministrarea de preparate orale sau parenterale cu fier sau transfuzii ȋn funcție deseveritatea anemiei de vȃrsta gestaționalǎ și de factorii asociați (12)

Doar schimbǎrile ȋn dietǎ nu sunt suficiente pentru a corecta AF fiind necesarǎadministrarea de preparate cu fier

Ia

Standard Medicul va iniția tratamentul pornind de la valorile Hb și ale FRT A

Argumentare Dacǎ valorile Hb și ale FRT indicǎ AF se recomandǎ inițierea tratamentului (1213) Ib

Recomandare Medicul poate recomanda gravidei diagnosticate cu AF uşoară sau moderată caprimǎ intenție tratament cu preparate orale cu fier indiferent de vȃrsta gestaționalǎcu condiția ca prospectul preparatului sǎ nu limiteze administrarea ȋntr-o anumitǎperioadǎ de sarcinǎ

A

Argumentare Fierul oral este un mod eficient ieftin și sigur de refacere a rezervelor de fier Dozarecomandată de fier elementar pentru tratamentul deficienței fierului ȋn aceste cazurieste de 100-200 mg zilnic Nu trebuie administrate doze mai mari deoareceabsorbția este saturată și efectele secundare cresc (12141516)

Suplimentele de fier ȋn doze mai mici pot fi eficiente pentru tratamentul AF și suntasociate cu efecte secundare gastrointestinale mai reduse (17)

Ia

Recomandare Medicul va recomanda terapia cu produse de fier iv ȋn cazurile cu anemie severǎsau anemie moderatǎ ȋn anumite condiții și numai ȋn trimestrul II sau III de sarcinǎținȃnd cont de balanța risc-beneficiu

A

Argumentare Tratamentul cu preparate cu fier iv se recomandǎ ȋn urmǎtoarele situații un rǎspunsslab la tratamentul cu preparate orale complianțǎ sau toleranțǎ scazutǎ lapreparatele orale (reacții gastrointestinale) anemie severǎ sau progresivǎ prezențaunor factori de risc (placenta praevia coagulopatii etc) necesitatea unui tratamentrapid al anemiei (vȃrsta gestaționalǎ avansatǎ paciente care refuzǎ transfuzia)(151618)

Unele studii recomandă administrarea preparatelor de fier iv pacientelor cu anemieseverǎ sau cazurilor noi de AF dupǎ vȃrsta gestaționalǎ de 34 de sǎptǎmȃni (19)

Tratamentul cu preparate de fier iv poate fi luat ȋn considerare la paciente cu AFcare nu au un rǎspuns corespunzător la administrarea corectǎ a preparatelor oralecu fier sau existǎ intoleranțǎ la preparatele orale sau malabsorbție doveditǎMajoritatea autorilor sunt de acord cu administrarea acestor preparate numai dupăvȃrsta gestaționalǎ de 13 sǎptǎmȃni (1920)

Studiile au demonstrat cǎ utilizarea parenterală a preparatelor cu fier ȋn tratamentul

Ib

20

AF duce la creșteri mai rapide ale nivelului de Hb și o refacere mai bună adepozitelor de fier icircn comparație cu terapia orală ȋn particular referindu-se lapreparate pe bazǎ de fier sucrozǎ și carboximaltoză ferică (212223)

Standard Medicul nu va recomanda asocierea preparatelor iv cu cele orale sau administrarealor ȋn prezența unei infecții active

A

Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ nu se recomandǎ asocierea preparatelor orale cu cele cuadministrare parenteralǎ și nu sunt recomandate dacǎ s-a diagnosticat o infecțieactivǎ (19)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta asupra reacțiilor adverse ale preparatelor defier iv și dupǎ informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat ȋn acestsens

C

Argumentare Recomandarea unui preparat cu fier iv trebuie sǎ ținǎ cont de balanța risc-beneficiu(13)

Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman (CHMP) al Agenției Europene pentruMedicamente (EMA) a realizat o revizuire a medicamentelor cu administrare iv careconțin fier și a concluzionat că toate aceste preparate prezintă un risc mic de reacțiiadverse care pot pune viața icircn pericol dacă nu sunt tratate prompt (24)

Administrarea preparatelor parenterale cu fier se va face doar ȋn spital ȋn prezențaunei dotǎri corespunzătoare și a unui personal calificat ȋn managementul reacțiiloranafilactice (25)

Au fost publicate ghiduri ȋn vederea minimizǎrii riscului și managementul reacțiilorde hipersensibilitate (26)

Unii autori recomandǎ ȋn situația ȋn care apar reacții adverse la un preparat sǎ seapeleze la alt preparat disponibil și sigur (27)

IV

Standard Medicul va recomanda pacientei un anumit preparat cu fier iv dupǎ ce i-a prezentatdiferențele dintre produsele disponibile

A

Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ fierul sucrozǎ este un tratament eficient ȋn sarcinǎ iarexperiența sugerează un bun nivel de siguranță icircn timpul sarcinii fiind mai eficientdecȃt unele preparate orale (28293031) Utilizarea sa este limitată de doza maximǎcare poate fi administrată icircntr-o singură perfuzie necesitacircnd perfuzii multipleNoile preparate care au la bază carboximaltozǎ ferică au ca scop depășirea acesteiprobleme cu administrarea unei singure doze (existǎ posibilitatea repetǎriiadministrǎrii dozei peste o sǎptamȃnǎ dacǎ valoarea Hb și a FRT o impun) Existǎstudii care evidențiazǎ faptul cǎ carboximaltoza ferică crește nivelul Hb și refacerezervele de fier mai repede decȃt fierul sucrozǎ cu reacții adverse minime Seconsiderǎ cǎ aceste preparate sunt ideale pentru pacientele cu AF care necesitǎrefacerea rapidǎ a rezervelor de fier (3132)

Detalii legate de preparatele iv cu fier sucrozǎ și carboximaltozǎ ferică suntprezentate ȋn Anexa 4

Ib

Opțiune Medicul poate sǎ indice gravidelor cu anemie severǎ terapie transfuzională substrictă supraveghere medicală

C

Argumentare Transfuzia este rareori necesarǎ ȋn anemia cronică dar prezența anemiei croniceface să crească nevoia de transfuzie atunci cacircnd pacienta pierde brusc sacircnge prinhemoragie sau hemoliză sau icircn timpul sarcinii şi naşterii (18)

Se recomandǎ transferul pacientei cu simptome sugestive de anemie șisau anemieseverǎ cu vȃrstǎ gestaționalǎ gt 34 de sǎptǎmȃni care necesitǎ transfuzie ȋntr-o

IV

21

Unitate cel puțin de Nivelul II (33)

Se recomandǎ ca toate unitǎțile de obstetricǎ sǎ formuleze ghiduri proprii referitoarela transfuzia la femeia cu anemie pre- și postnatalǎ care nu sacircngereazǎ activSe recomandǎ ca transfuzia sǎ fie aplicatǎ la pacienta care nu sacircngereazǎ cu valoriale Hb lt 6 gdl ținȃnd cont și de semne și simptome (risc de sacircngerare afectarecardiacǎ sau simptome care necesitǎ atenție imediatǎ) Transfuzia sǎ nu fie dictatǎdoar de nivelul Hb Se recomandǎ transfuzia doar ȋn cazurile cu anemie severă carereduce aportul de oxigen acesta devenind inadecvat necesitǎţilor pacienteiHemoragia obstetricală severă este o indicaţie certă de transfuzie de sacircnge saucomponente sanguine icircnsă icircn afara acestei instanţe studiile au indicat cătransfuzia de sacircnge este inutilă La pacientele sănătoase asimptomatice nu existădovezi ale beneficiului tranfuziei de sacircngeȊn absența sacircngerǎrii active dacǎ se decide totuși transfuzia se recomandǎadministrarea unei singure unitǎți urmatǎ de reevaluarea clinicǎ șisau a Hb ȋnvederea stabilirii necesitǎții altei transfuziiȊn cazul ȋn care este necesarǎ cezariana corectarea preoperatorie a anemiei s-ademonstrat cǎ se ȋnsoțește de ȋmbunǎtǎțirea rezultatelor perinatale(19)

Standard Pacientele care necesitǎ transfuzie de sacircnge sau componente sanguine trebuie săprimescă informaţii complete despre transfuzie și alternativele ei Dupǎ informarepacienta trebuie sǎ semneze acordul informat

C

Argumentare Transfuziile de sacircnge implică o serie de riscuri cunoscute (de exemplu transmitereaagenților infecțioși reacții hemolitice transfuzionale grave supraicircncărcareacirculatorie asociată cu transfuzia etc) și altele mai puțin cunoscutePotenţialele riscuri ale transfuziilor se datorează uneori și erorilor clinice și delaborator (19)

Transfuzia poate fi singurul mijloc de salvare a vieţii sau de ameliorare rapidă a uneisituații grave Cu toate acestea icircnainte de a se prescrie sacircnge sau produse desacircnge unei paciente este icircntotdeauna nevoie să se cacircntărească riscurile transfuzieicomparativ cu riscurile neefectuării transfuziei

IV

7 URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE

Standard Evaluarea eficienței tratamentului efectuat se va efectua de cǎtre medic periodic A

Argumentare Pentru a evalua complianța la tratament administrarea corectǎ și dacǎ rǎspunsul latratament este favorabil după administrare se urmǎrește- creşterea evidentă (ge1g) a Hb după 2 săptămacircni de tratament- creşterea Hb cu 1gsăptămacircnă icircn cazul anemiei severe- efecte mai rapide icircn primele 2 săptămacircni de tratament parenteral dar pe

termen lung (la 30-40 de zile) superpozabile administrării per os- refacerea depozitelor se produce după 4-6 luni de tratament (12)

Ia

Standard Medicul trebuie sǎ stabileascǎ doza terapeuticǎ la un nivel la care reacțiile adversesunt acceptabile sau poate fi necesară icircncercarea unui preparat alternativ

C

Argumentare Compatibilitatea și intoleranța preparatelor pe bază de fier pe cale orală pot limitaeficacitatea Sǎrurile de fier pot provoca efecte secundare care limitează doza (3)

IV

Recomandare Medicului i se recomandă să monitorizeze icircn continuare gravida aflatǎ ȋn trimestrul Ide sarcinǎ cu diagnostic stabilit de anemie dupǎ ȋnceperea tratamentului pȃnǎ

A

22

cacircnd valorile Hb revin ȋn limite normale și depozitele de fier sunt refǎcute

Argumentare La gravida ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu valori ale Hb lt11 gdl asociate cu FRT lt30ngml medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60mg de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ Hb crește cu ge1 gdl dupǎ 2sǎptǎmȃni ndash rǎspuns adecvat ndash sau 2g la 3-4 sǎptǎmȃni se va continua terapiaoralǎ cu fier care nu va fi ȋntreruptǎ pȃnǎ cacircnd valorile Hb nu revin ȋn limite normaleși depozitele de fier sunt refǎcute (FRT = 100 ngml) ndash ȋn general 2-3 luni Serecomandǎ continuarea terapiei ȋncǎ 6 sǎptǎmȃni postpartum iar la acest termense recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (2)

Gradul de creștere al Hb care poate fi obținut cu suplimente de fier va depinde devaloarea inițialǎ a Hb și de nivelul FRT la icircnceputul administrării suplimentelor depierderile continue de absorbția fierului și alți factori care contribuie la anemie cumar fi alte deficiențe de micronutriente infecții și deprecierea funcției renale

Ib

Recomandare Ȋn trimestru I dacǎ rǎspunsul la tratament nu este adecvat medicul va recomandacompletarea tratamentului cu terapie iv sau transfuzie la nevoie abia dupǎ ȋmplinireavȃrstei gestaționale de 13 sǎptǎmȃni

A

Argumentare Dacǎ dupǎ administrarea ȋn primele 2 sǎptǎmȃni a preparatelor orale de fiervaloarea Hb crește cu mai puțin de 1 gdl la vȃrsta gestaționalǎ le 13 sǎptǎmȃni ȋnfuncție de valoarea Hb se va administra tratament cu preparate de fier iv ȋntrimestrul II sau transfuzie dacǎ se considerǎ necesar la acest moment (2)

Ia

Standard Ȋn trimestrul II medicul trebuie să recomande inițierea terapiei orale Ȋn cazul unuirǎspuns nefavorabil se poate recurge la tratament cu preparate parenterale cu fiersau la nevoie la transfuzie

A

Argumentare Ȋn trimestrul II dacǎ valoarea Hb este ge 105 gdl asociată cu FRT lt 30 ngmlmedicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60 mg de2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃniDacǎ valoarea Hb lt 105 gdl se administreazǎ terapie oralǎ Ȋn cazul unui rǎspunsinadecvat a lipsei de complianțǎ sau intoleranței la terapia oralǎ se vor administrapreparate cu fier iv Dupǎ 13 sǎptǎmȃni de gestație se pot administra preparate ivCalendarul controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada degestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuatpȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt100 ngml) ceea ce de obicei ȋnseamnǎpentru icircncă 2-3 luni și aproximativ 6 săptămacircni postpartum La acest moment serecomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (24)

Ib

Standard Ȋn cazul unei gravide aflate ȋn trimestrul III medicul va proceda ca și ȋn trimestrul IIdar va ține cont de faptul cǎ pacienta urmeazǎ sǎ nascǎ

A

Argumentare La o gravida aflatǎ ȋn trimestrul III cu Hb lt11 gdl și FRT lt30 ngml se va procedaca și ȋn trimestrul II Preparate de fier iv se vor administra ȋn aceleași condiții și ȋncazurile cu anemie severǎ ȋn cazurile ȋn care se identificǎ factori de risc sau ȋncazurile ȋn care existǎ necesitatea unei corecții imediate a anemiei Se va apela latransfuzii doar ȋn cazurile de necesitate strictǎ Calendarul controalelor ulterioare vadepinde de gradul de anemie și de perioada de gestație Odată ce Hb se află icircnintervalul normal tratamentul trebuie continuat pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier(FRT gt 100 ngml) Se recomandǎ la 6 sǎptǎmȃni postpartum repetarea unei HLGși a FRT (245)

Ib

23

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Fiecare unitate medicală publică sau privată icircşi va redacta protocoale proprii avȃndla baza prezentele Standarde

E

24

9 BIBLIOGRAFIE

Evaluare şi diagnostic

1 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration duringGestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial J Pediatr2016 August 175106ndash110e2

2 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to ImproveMaternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation StatementAnnals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

3 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment ofiron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working groupconsensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81

4 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin andMineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30 noiembrie2018])

5 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant andChallenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

6 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UKguidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March 2012156(5)588-600

7 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard JChristory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia andhematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement TransfusMed 2018 2822-39

8 ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia inpregnancy Obstetrics and Gynecology 112 201ndash207

9 Laflamme EM Maternal hemoglobin concentration and pregnancy outcome a study of the effects ofelevation in El Alto Bolivia McGill Journal of Medicine 201013(1)47-55

10 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and folateBlood 2017 129940-9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant womenOBG Manag 2017 December 29(12)8-11 16

12 Axel Dignass Karima Farrag Juumlrgen Stein Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency inInflammatory Conditions International Journal of Chronic Diseases 2018 Article ID 9394060 11 pageshttpsdoiorg10115520189394060 - Review Article

13 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses 200973(5)714ndash5 doi 101016jmehy200904039

14 Kassebaum NJ The global burden of anemia Hematology ndash Oncology Clinics of North America 201630247ndash308

15 wwwcnasrocasarmediapostFilesANEXA2017doc16 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR Mittal S

Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during pregnancy andpostpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6 e548-e554

17 Khalafallah A Mohamed M Nutritional iron deficiency in Anemia InTech Rijeka Croatia 201218 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New

Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97doi103390ph11040097

19 Chowdhury S Rahman M Moniruddin ABM Anemia in Pregnancy Medicine Today 2014 26(01)49-5220 Katsuhiko Yokoi Aki Konomi Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue meta-

analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies 28 May 2017 117(10)1422-31

25

21 Bermejo F Garciacutea-Loacutepez S A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in digestivediseases World J Gastroenterol 2009 154638-43

22 Novacek G Plummer-Vinson syndrome Orphanet J Rare Dis 2006136 doiorg1011861750-1172-1-3623 Gupta R Dhyani M Kendzerska T et al Restless legs syndrome and pregnancy prevalence possible

pathophysiological mechanisms and treatment Acta Neurol Scand 2016 133320-924 Upadhyaya SK Sharma A Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole

manifestation Indian J Psychol Med 2012 34276-825 Young SL Pica in pregnancy new ideas about an old condition Annu Rev Nutr 2010 30403-2226 Boatin A Wylie B Singh MP et al Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in

Chhattisgarh India Am J Obstet Gynecol 2012 206S29927 Uchida T Kawati Y Pagophagia in iron deficiency anemia Rinsho Ketsueki 2014 55436-9

Conduită

Profilaxia anemiei

1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UKguidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March 2012156(5)588-600

2 Scholl TO Maternal iron status relation to fetal growth length of gestation and iron endowment of theneonate Nutr Rev 201169(1)S23-9

3 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant andChallenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

4 Krebs NF Lozoff B Georgieff MK Neurodevelopment the impact of nutrition and inflammation duringinfancy in low-resource settings Pediatrics 2017139S50-S58

5 Avila Felipe Echeverriacutea Guadalupe Peacuterez Druso Martinez Carlos Strobel Pablo Castillo Oscar VillaroelLuis Mezzano Diego Rozowski Jaime Urquiaga Ineacutes Leighton Federico Serum Ferritin Is Associatedwith Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption Oxidative Medicine and Cellular Longevity 2015Article ID 769739 8 pages httpdxdoiorg1011552015769739

6 Fleming RE Ponka P Mechanisms of disease Iron overload in human disease The New England Journalof Medicine 2012 366(4) 348ndash359

7 Wang W Knovich MA Coffman LG Torti FM Torti SV Serum ferritin past present and future Biochimicaet Biophysica Acta 2010 1800(8) 760ndash769

8 Brudevold R Hole T Hammerstroslashm J Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty liverin patients without iron overload PLoS ONE 2008 3(10) Article ID e3547

9 Andrew M Prentice Yery A Mendoza Dora Pereira Carla Cerami Rita Wegmuller Anne Constable JoumlrgSpieldenner Dietary strategies for improving iron status balancing safety and efficacy Nutr Rev 2017 Jan75(1)49ndash60

10 Hoppe M Hultheacuten L Hallberg L The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the expectedeffect from iron fortification Eur J Clin Nutr 2008 62761ndash9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnantwomen OBG Management December 2017 29(12) 8-16

12 Ryan K Bain B Worthington D Significant haemoglobinopathies guidelines for screening and diagnosisBritish Journal of Haematology 2010 14935-49

13 Michael Alleyne McDonald K Horne Jeffery L Miller Individualized treatment for iron deficiency anemia inadults Am J Med 2008 Nov 121(11) 943ndash8

14 Congdon L Westerlund A Algarin CR et al Iron deficiency in infancy is associated with altered neuralcorrelates of recognition memory at 10 years Journal de Pediatria 2012 1601027ndash33

15 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to ImproveMaternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation StatementAnnals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

16 Pena-Rosas JP Viteri FE Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation forwomen during pregnancy Cochrane Database Syst Rev 20094CD004736 doi 10100214651858

26

17 Ziaei S Norrozi M Faghihzadeh S Jafarbegloo E A randomised placebo-controlled trial to determine theeffect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobinthinspgethinsp132 gdlBJOG 2007 114(6)684ndash8

18 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses 200973(5)714ndash5

19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard JChristory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia andhematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement TransfusMed 2018 28 22-39

20 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR Mittal SJayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during pregnancy andpostpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6e548-e554

21 Joatildeo Ricardo Friedrisch Bruno Kras Friedrisch Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy AControversial Issue Biochem Insights 2017 101178626417737738

22 Parisi F Berti C Mando C Martinelli A Mazzali C Cetin I Effects of different regimens of iron prophylaxison maternal iron status and pregnancy outcome A randomized control trial J Matern Fetal Neonatal Med2017 301787-92

23 Camaschella C Iron-deficiency anemia N Engl J Med 2015 3721832-4324 Auerbach M Adamson JW How we diagnose and treat iron deficiency anemia Am J Hematol

2016(91)31-825 Cancelo-Hidalgo MJ Castelo-Brando C Palacios S Haya-Palazuelos J Ciria-Recansens M Manasanch J

Perez-Edo L Tolerability of different oral iron supllements A systematic review Curr Med ResOpin 201329 291-303

26 Ojukwu JU Okebe JU Yahav D Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemiaamong children in malaria-endemic areas Cochrane Database Syst Rev 2009 3 CD006589 doi10100214651858CD006589

27 Okebe JU Yahav D Shbita R Paul M Oral iron supplements for children in malaria-endemic areasCochrane Database Syst Rev 2011 10 CD006589 doi 10100214651858CD006589

28 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancyCochrane Database Syst Rev 2012 12 CD004736 doi 10100214651858CD004736

29 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Intermittent oral iron supplementation duringpregnancy Cochrane Database Syst Rev 2012 7 CD009997 doi 10100214651858CD009997

30 Tolkien Z Stecher L Mander AP Pereira DI Powell JJ Ferrous sulfate supplementation causes significantgastrointestinal side-effects in adults A systematic review and meta-analysis Plos ONE 2015 10e0117383

31 Santiago P Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency a clinicaloverview Scientific World Journal 2012 846824

32 Souza AI et al Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic pregnantwomen in clinical trials Cad Sauacutede Puacuteblica 2009 25(6)1225-33

33 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron absorptionfrom daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89

34 Stoffel NU Cercamondi CI Brittenham G Zeder C Geurts-Moespot AJ Swinkels DW Moretti DZimmermann MB Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate daysand as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women Two open-labelrandomised controlled trials Lancet Haematol 2017 4e524-e533

35 Jonathan Baird-Gunning Correcting iron deficiency Aust Prescr 2016 Dec 39(6)193ndash936 Nagpal J Choudhury P Iron formulations in pediatric practice Indian Pediatrics 2004 41(8)807ndash1537 Hoffman R Benz E Shattil S et al Hematology Basic Principles and Practice 3rd edition chapter 16

New York NY USA Churchill LivingstoneHarcourt Brace amp Co 200038 Palacios Santiago Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency A

Clinical Overview ScientificWorldJournal 2012 2012846824 doi 101100201284682439 Rajadhyaksha GC Shahani S Pawar D Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose complex

tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy JAMA India 2000 353ndash5

27

40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of ironpolymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients withanaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5

41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indianjournal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20

42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 yearsexperience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52

43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron absorptionstudied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31

44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A NewGeneration Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97doi103390ph11040097

45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep SinghKhurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in Womenof Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005

46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al LiposomeClassification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi1011861556-276X-8-10

47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron versusintravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial Nephrol DialTransplant 2015 Apr 30(4)645-52

48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons) SwissMed Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article

49 Susana A Gonzaacutelez-Chaacutevez Sigifredo Areacutevalo-Gallegos Quintiacuten Rascoacuten-Cruz Lactoferrin structurefunction and applications International Journal of Antimicrobial Agents 33 (2009) 301e1ndash301e8

50 Vito Vetrugno Safety of milk and milk derivatives in relation to BSE the lactoferrin example BioMetals 17353ndash356 2004

51 Steijns JM Van Hooijdonk ACM Occurrence structure biochemical properties and technologicalcharacteristics of lactoferrin Br J Nutr (2000) 84(Suppl 1) S11-S17

52 Mamoru Tomita Hiroyuki Wakabayashi Kouichirou Shin Koji Yamauchi Tomoko Yaeshima Keiji IwatsukiTwenty-five years of research on bovine lactoferrin applications Biochimie 91 (2009) 52-57

53 Pauline P Ward amp Oria M Conneely Lactoferrin Role in iron homeostasis and host defense againstmicrobial infection BioMetals 17 203ndash208 2004

54 Peter Ferenc Levay Margaretha Viljoen LACTOFERRIN A GENERAL REVIEW Haematologica 199580252-267

55 Robert E Fleming and Bruce R Bacon Orchestration of Iron Homeostasis N Engl J Med 35217wwwnejmorg April 28 2005

56 Mohamed Rezk Ragab Dawood Mohamed Abo-Elnasr Alaa Al Halaby and Hala Marawan Lactoferrinversus ferrous sulphate for the treatment of iron deficiency anemia during pregnancy a randomized clinicaltrial J Matern Fetal Neonatal Med Early Online 1ndash4 2015 Informa UK Ltd DOI1031091476705820151049149

57 R Paesano F Berlutti M Pietropaoli W Goolsbee E Pacifici and P Valenti Lactoferrin efficacy versusferrous sulfate in curing iron disorders in pregnant and non- pregnant women International Journal ofimmunopathology and pharmacology Vol 23 no 2 0--0 (2010)

58 Nappi C Tommaselli GA Morra I Massaro M Formisano C Di Carlo C Efficacy and tolerability of oralbovine lactoferrin compared to ferrous sulfate in pregnant women with iron deficiency anemia Aprospective controlled randomized study Acta Obstetricia et Gynecologica 2009 1-5 iFirst article

59 Pineda O amp Ashmead HD (2001) Effectiveness of treatment of iron-deficiency anemia in infants andyoung children with ferrous bis-glycinate chelate Nutrition 17 381ndash384

60 Marıa Nieves Garcıa-Casal Miguel Layrisse Liseti Solano Marıa Adela Baron Franklin Arguello DaisyLlovera Jose Ramı rez Irene Leets and Eleonora Tropper Vitamin A and b-Carotene Can ImproveNonheme Iron Absorption from Rice Wheat and Corn by Humans American Society for NutritionalSciences 12 November 1997

4

Grupul de Coordonare al Elaborării ghidurilor (2010)Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii

Profesor Dr Szabό BeacutelaComisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romacircnia

Profesor Dr Vlad TicaSocietatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia

Profesor Dr Bogdan MarinescuInstitutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului Alfred Rusescu Bucureşti

Profesor Dr Gabriel BănceanuInstitutul Est European de Sănătate a Reproducerii

Dr Mihai Horga

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2010)Coordonator

Profesor Dr Gabriel BănceanuScriitor

Dr Alma ȘtefănescuMembri

Dr Michaela NanuDr Raluca IoanProfesor Dr Dumitru Matei

MulţumiriMulţumiri experţilor care au revizuit ghidul

Profesor Dr Dimitrie NanuConferenţiar Dr Nicolae Suciu

Mulţumim Fondului ONU pentru Populaţie pentru sprijinul tehnic şi financiar acordat procesuluidezvoltării ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologieMulţumim Dr Alexandru Epure pentru coordonarea şi integrarea activităţilor de dezvoltare aghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie

5

Grupul de Coordonare al Reviziei ghidurilor (2019)Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia

Profesor Dr Radu Vlădăreanu preşedinteComisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii

Profesor Dr Nicolae Suciu preşedinteComisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romacircnia

Profesor Dr Radu Vlădăreanu preşedinte

Membrii Grupului Tehnic de Revizie a ghidului (2019)Coordonator

Conferențiar Dr Elena BernadScriitor

Dr Andreea MozaMembri

Șef Lucrări Dr Stela IurciucConferențiar Dr Ioana IonițǎDr Laura Brișan

Evaluatori externiProfesor Dr Manuela RussuProfesor Dr Demetra Socolov

6

ABREVIERI

AGREE Appraisal of Guidelines for Research amp Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru

Cercetare şi Evaluare)

ACOG Colegiul American al Obstetricienilor și Ginecologilor

AF Anemie feriprivǎ

BCSH Comitetul Britanic pentru Standarde ȋn Hematologie

CAS Casa Naționalǎ de Asigurǎri de Sǎnǎtate

CASA OPSNAJ Casa Asigurǎrilor de Sǎnǎtate a Apǎrǎrii Ordinii Publice Siguranței Naționale și

Autoritǎții Judecǎtorești

CHMP Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman

cpr Comprimate

cpr ef Comprimate efervescente

cps elib prel Capsulǎ cu eliberare prelungitǎ

cpr film Comprimate filmate

cpr mast Comprimate masticabile

cps Capsulǎ

CTLF Capacitatea totală de legare a fierului

DCI Denumire Comunǎ Internaţionalǎ

DF Deficit de fier

dl Decilitru

EMA Agenția Europeană pentru Medicamente

Fe Fier

FRT Feritina

GTE Grupurilor Tehnice de Elaborare (a ghidurilor clinice)

GTR Grupurilor Tehnice de Revizie (a ghidurilor clinice)

Hb Hemoglobină

HLG Hemoleucograma completǎ

Ht Hematocrit

inj Injectabil

IPR Indice de producţie reticulocitară

iv Intravenos

mg Miligrame

ml Mililitru

mmol Milimol

OMS Organizaţia Mondială a Sănătăţii

ONU Organizația Națiunilor Unite

PCR Proteina C reactivǎ

pic Picături

RDW Lărgimea distribuţiei eritrocitare

sol Soluţie

STS Saturaţia transferinei serice

VEM Volumul eritrocitar mediu

7

1 INTRODUCERE

Anemia feriprivă se caracterizează prin scăderea nivelului fierului din organism fierul fiind necesar mai alespentru producerea de hemoglobină care se găseşte icircn globulele roşii ce au rol important icircn transportul oxigenului

Fierul este un nutrient de bază icircn sarcină fiind utilizat pentru dezvoltarea masei eritrocitare proprii (a mamei) aplacentei şi a fătului Se cunoaşte faptul că femeia gravidă are nevoie de o cantitate crescută de fier care ajungeicircn ultimul trimestru de sarcină la un necesar de 20-30 mgzi

Necesităţile crescute dacă nu sunt suplinite printr-un aport adecvat determină apariţia anemiei feriprive icircnsarcină

2 SCOP

Ghidul este elaborat cu scopul de a sprijini medicii de familie şi medicii obstetricieni ginecologi icircn profilaxia sitratamentul anemiei feriprive la gravida

Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderateminus reducerea prevalenței anemiei la femeia gravidăminus reducerea complicaţiilor anemiei la gravidăminus creşterea calităţii unui serviciu medical a unei proceduri medicaleminus referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specificminus reducerea variaţiilor icircn practica medicală (cele care nu sunt necesare)minus reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeuticeminus aplicarea evidenţelor icircn practica medicală diseminarea unor noutăţi ştiinţificeminus integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)minus creşterea icircncrederii personalului medical icircn rezultatul unui act medicalminus ghidul constituie un instrument de consens icircntre clinicieniminus ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisuluiminus ghidul asigură continuitatea icircntre serviciile oferite de medici şi de asistenteminus ghidul permite structurarea documentaţiei medicaleminus ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţiiminus armonizarea practicii medicale romacircneşti cu principiile medicale internaţional acceptate

Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional Ghidul clinicprecizează standardele principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concretclinic care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unităţii sanitare icircn care activează

Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoaleGhidurile clinice sunt mai rigide decacirct protocoalele ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice deelaborare respectacircnd nivele de dovezi ştiinţifice tărie a afirmaţiilor grade de recomandare Protocoalelereprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale icircn context local şi specifică exact icircntr-o situaţieclinică anume ce anume trebuie făcut de către cine şi cacircnd Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şireflectă circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de icircngrijire clinică la un anumit nivel

3 METODOLOGIE DE ELABORARE ȘI REVIZIE

31 Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentruobstetrică-ginecologie Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat icircn 8 septembrie 2006 la Casa ONU oicircntacirclnire a instituţiilor implicate icircn elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie

A fost prezentat contextul general icircn care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicareadiferitelor instituţii Icircn cadrul icircntacirclnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a

8

ghidurilor A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor a fost prezentat unplan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată A fost aprobată lista desubiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatoriiGrupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect

Icircn data de 14 octombrie 2006 icircn cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia (SOGR)a avut loc o sesiune icircn cadrul căreia au fost prezentate discutate icircn plen şi agreate principiile metodologia deelaborare şi formatul ghidurilor

Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare incluzacircnd un scriitorşi o echipă de redactare precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului Pentrufacilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator Toatepersoanele implicate icircn redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese

Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor după care au elaboratprima versiune a ghidului icircn colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului

Pe parcursul ghidului prin termenul de medic(ul) se va icircnţelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologiecăruia icirci este dedicat icircn principal ghidul clinic Acolo unde s-a considerat necesar specialitatea medicului a fostenunţată icircn clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical

După verificarea principiilor structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatare a rezultat versiunea 2 aghidului care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi Coordonatorul şi Grupul Tehnic deElaborare au luat icircn considerare şi icircncorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute deevaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului

Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct icircn cadrul unei Reuniuni deConsens care a avut loc la Bucureşti icircn perioada 10 ndash 12 decembrie 2010 Participanţii la Reuniunea de Consenssunt prezentaţi icircn Anexa 1 Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punctde vedere al conţinutului tehnic gradării recomandărilor şi formulării

Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizacircnd instrumentul AGREE Ghidul a fost aprobat formal de cătreComisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Comisia de Obstetrică şi Ginecologiea Colegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia fără atribuirea unuiordin de ministru la acel moment

32 Principii

Acest ghid clinic a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şiginecologie aprobate de Grupul de Coordonare al elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şiGinecologie din RomacircniaFiecare Recomandare s-a icircncercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată oexplicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date) Pentru fiecareafirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor dinAnexa 3

33 Etapele procesului de revizie

Icircn luna Februarie 2018 conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentrurevizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie stabilindu-se o listă a revizorilor Icircn cadrul celui de-al 17-lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie din 20-22 Septembrie 2018 s-a luat decizia ca noua conduceresă aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor cliniceAstfel noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentrufiecare subiect Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa GTR incluzacircnd un scriitor şi oechipă de redactare precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului Pentru facilitarea şiintegrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor SOGR a contractat un integratorGhidul revizuit odată finalizat de coordonator a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţi selectaţi Deasemenea forma revizuită a fost postată pentru transparență propuneri și comentarii pe site-ul SOGRhttpssogrroghiduri-clinice Coordonatorul şi GTR au luat icircn considerare şi au icircncorporat după caz comentariileşi propunerile de modificare făcute de către evaluatorii externi și de pe site redactacircnd versiunea finală a ghiduluiAceastă versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei icircn cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc laBucurești 29-30 martie 2019 organizată și finanțată de SOGR Revizia ghidului a fost dezbătută şi agreată princonsens din punct de vedere al conţinutului tehnic gradării recomandărilor şi formulării Participanţii laReuniunea de Consens sunt prezentaţi icircn Anexa 2

9

Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizacircnd instrumentul AGREE Ghidul a fost aprobat formal decătre Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Comisia de Obstetrică şi Ginecologie aColegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia inițiatorulAcest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul şi de Colegiul Medicilor prindocumentul hellip şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia icircn data de 30 Martie 2019

34 Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit icircn 2022 sau icircn momentul icircn care apar dovezi ştiinţifice noi care modificărecomandările făcute

4 STRUCTURĂ

Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat icircn 4 capitole specifice temei abordateminus Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnosticminus Conduita (prevenţie şi tratament)minus Urmărire şi monitorizareminus Aspecte administrative

5 EVALUARE ȘI DIAGNOSTIC

Standard Diagnosticul de anemie icircn sarcină se stabileşte pe baza valorilor hemoglobinei(Hb)

A

Argumentare Pentru screeningul anemiei ȋn sarcinǎ se recomandǎ efectuarea Hb (1234) Ia

Standard Icircn sarcină medicul trebuie să precizeze diagnosticul de anemie la o valoare a Hblt11 gdl conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS)

C

Argumentare La ora actualǎ nu existǎ recomandǎri OMS pentru utilizarea unor valori limitǎ diferitepentru definirea anemiei ȋn funcție de trimestrul de sarcinǎ dar OMS recunoaște cǎȋn trimestrul II scade valoarea Hb cu aproximativ 05 gdl (45)

Ghidurile Colegiului American al Obstetricienilor și Ginecologilor (ACOG) șiComitetul Britanic pentru Standarde ȋn Hematologie (BCSH) recunosc limitele lt11gdl icircn trimestrul I respectiv lt105 gdl icircn trimestrul II și III (678)

IV

Standard Medicul trebuie sǎ ținǎ cont ȋn evaluarea modificǎrilor hematologice și de anemiafiziologicǎ din cursul sarcinii

A

Argumentare Ȋn sarcină apare o creștere disproporționată a volumului plasmatic a maseieritrocitare și a masei Hb Ȋntrucȃt volumul plasmatic crește mai mult decȃt celeritrocitar apare o hemodiluție care este ȋncadrată ca anemie fiziologicǎIcircn plus există o cerere crescută de fier suplimentar icircn timpul sarcinii mai ales ȋn adoua jumǎtate Prin urmare anemia fiziologică se datorează efectului combinat alhemodiluției și echilibrului negativ al fierului Studiile evidențiazǎ faptul cǎ valorileHb scad ȋn timpul primului trimestru ajungȃnd la cele mai mici valori la sfȃrșitultrimestrului II pentru ca apoi valorile sǎ creascǎ de-a lungul trimestrului III (69)

Ia

Standard Severitatea anemiei la gravide este apreciatǎ ȋn funcție de valoarea Hb C

Argumentare Severitatea anemiei este clasificată de către OMS ȋn funcție de valoarea Hb astfel(4)

minus 10-109 gdl ndash anemie ușoarǎ

IV

10

minus 7-99 gdl ndash anemie moderatǎminus Sub 7 gdl ndash anemie severǎ

Standard La luarea ȋn evidențǎ a gravidei ȋn cadrul consultaţiei prenatale din primul trimestrude sarcină ȋn sǎptǎmȃna 28 și ori de cacircte ori apar simptome sugestive pentruanemie pe parcursul sarcinii medicul trebuie să includă icircntre examinările obligatoriiefectuarea Hb ȋn cadrul hemoleucogramei complete (HLG)

A

Argumentare Determinarea HLG icircn sarcină este necesară pentru diagnosticul de anemie șiorientarea cǎtre tipul de anemie Anemia feriprivǎ este hipocromǎ microcitarǎ fiindcaracterizatǎ prin (6)

minus Scǎderea valorilor Hbminus Hematocritul (Ht) poate fi scǎzut lt32minus Numǎrul de hematii poate fi scǎzut sub limita normalǎminus Scǎderea volumului eritrocitar mediu (VEM) (lt80 fL) ndash care ȋncadreazǎ anemia

ca microcitarǎ ndash este un test sensibil dar nu specific pentru anemia feriprivǎ (10)

minus Creșterea lărgimii distribuţiei eritrocitare (RDW) gt15 ndash cuantificǎ gradul deanizocitoză

minus Hematii hipocrome microcitare cu anizocitoză şi poikilocitoză evidențiate pe frotiudin sacircngele periferic colorat May - Grunwald - Giemsa

Ia

Standard Dacǎ investigațiile stabilesc diagnosticul de anemie medicul trebuie sǎ completezeinvestigațiile ȋn vederea stabilirii cauzei

C

Argumentare Pentru a stabili cauza anemiei medicul trebuie sǎ recomande determinarea feritineiserice (FRT) vitaminei B12 serice a folatului seric și a electroforezei Hb (11 12)

IV

Standard Dacǎ investigațiile evidențiazǎ o anemie microcitarǎ medicul trebuie sǎ completezeinvestigațiile cu electroforeza Hb pentru a exclude diagnosticul de talasemie

C

Argumentare Diagnosticul diferențial ȋntre anemiile microcitare se realizeazǎ cu ajutorulelectroforezei Hb - talasemiile minore prezintǎ discrepanță ȋntre aspectul microcitarsever și valoarea cvasinormalǎ sau scǎzutǎ a Hb dar cu valoare crescutǎ aeritrocitelor Unii autori recomandǎ efectuarea electroforezei ca și screening odatǎcu celelalte analize efectuate de rutinǎ la luarea ȋn evidențǎ pentru diagnosticulhemoglobinopatiilor și a sindroamelor talasemice (11 12)

IV

Opţiune Unii autori recomandǎ dozarea de rutinǎ a FRT la luarea ȋn evidențǎ a gravidei ȋnprimul trimestru și la 28 de sǎptǎmȃni de gestație pentru a aprecia rezervele de fier

C

Argumentare Fierul este cel mai frecvent micronutrient deficitar la nivel mondial și este cea maifrecventǎ cauzǎ a anemiei (3 11 13 14) FRT este o glicoproteină stabilă care reflectăcu precizie depozitele de fier icircn absența modificărilor inflamatorii Este primul test delaborator care devine anormal cȃnd rezervele de fier scad și nu este afectat deingerarea recentǎ a fierului Icircn general este considerat cel mai bun test pentruevaluarea deficienței de fier icircn timpul sarcinii deși este un reactant de fază acută șinivelele vor crește atunci cacircnd există o infecție activă sau o inflamațieGrupul de lucru susține efectuarea FRT la toate pacientele și prin faptul cǎ analizapoate fi efectuatǎ gratuit la gravidele asigurate pe baza biletului de trimitere de lamedicul de familiede specialitate aflat ȋn contract cu CASCASA OPSNAJ (15)

IV

Standard Medicul trebuie sǎ includǎ ȋn cadrul investigațiilor de rutinǎ și FRT la pacienteleanemice la care trebuie estimatǎ rezerva de fier la pacientele fǎrǎ anemie care

A

11

prezintǎ risc crescut pentru depleția fierului și la paciente fǎrǎ anemie la care estenecesarǎ estimarea rezervelor de fier

Argumentare Studiile au propus efectuarea ȋn cadrul primului screening hematologic de rutinǎ aFRT pentru evaluarea rezervelor de fier și a oportunitǎții administrǎrii suplimentelorcu fier ȋn sarcina incipientǎ (5) Totuși nu existǎ un consens legat de acest subiectStudiile evidențiazǎ faptul cǎ rezerva de fier ar trebui investigatǎ și la pacientele cuvalori normale ale Hb ȋntrucȃt deficitul de fier (DF) necorectat poate sǎ ducǎ ȋn timpla anemie Unii autori recomandǎ dozarea FRT doar la anumite categorii depaciente considerate cu risc (6)

Pacientele anemice la care se apreciazǎ cǎ rezerva de fier trebuie estimatǎminus paciente cunoscute cu talasemie hemoglobinopatie sau care au factori de risc

pentru anemie multifactorială (boli sistemice cronice) Administrarea de fier la ogravidă cu hemoglobinopatietalasemie poate determina acumularea lui cuhemocromatoză

minus paciente care necesitǎ tratament cu fier parenteral

Pacientele fǎrǎ anemie care prezintǎ risc crescut pentru depleția fieruluiminus anemie ȋn antecedenteminus adolescenţaminus multiparitatea gt P3minus sarcina gemelarăminus nivelul socioeconomic redusminus alimentaţia deficitară icircn preparate bogate icircn fier (dieta vegetariană sau

veganǎ)minus consumul de alcool cafea ceai ciocolatǎ - alimente ce scad absorbţia fieruluiminus nutriţie săracă icircn alimente care favorizează absorbţia fieruluiminus antecedentele de menometroragii sau alte hemoragii secundare tratamentului

anticoagulantminus patologie digestivă cu hemoragii chiar oculte icircn antecedente hemoroizi

cancer diverticulită boală Crohn rectocolită ulceronecrotică chirurgiabariatrică

minus sarcini apropiate ca interval la un interval mai mic de un an de la naștereaanterioarǎ

minus teren cu infecţii recurenteminus patologie hemoragică icircn sarcinăminus disgravidia de prim trimestruminus malarie sau boli parazitare ȋn antecedente

Paciente fǎrǎ anemie la care este necesarǎ estimarea rezervelor de fierminus pacienta cu risc crescut pentru hemoragieminus femei care refuză transfuzia de sacircnge (spre exemplu persoane cu anumite

ȋnclinații religioase)

Ia

Standard Pentru a aprecia DF ȋn sarcinǎ medicul trebuie sǎ recomande efectuarea FRT Ovaloare sub 30 ngml la o pacientă cu anemie stabilește diagnosticul de anemieferiprivă (AF)

A

Argumentare Exceptȃnd situațiile ȋn care este prezentǎ inflamația un nivel al FRT gt100thinspngmleste dovada unui depozit de fier adecvat și a unei posibilitǎți reduse de a dezvoltaAF ȋn sarcinǎPe scurt DF icircn sarcină poate fi clasificat ȋn funcție de nivelul FRT astfelminus DF sever cȃnd nivelul FRT este lt30 ngml

Ia

12

minus DF moderat dacǎ valorea FRT este cuprinsǎ ȋntre 30-100 ngml (17)

DF se definește prin valoarea FRT lt30 ngml (616) sau prin valoarea FRT lt50 ngmlși saturația transferinei serice (STS) gt20 (18)

Standard Medicul trebuie sǎ continue investigațiile ȋn situația ȋn care se stabilește diagnosticulde anemie pe baza valorii Hb lt11 gdl și FRT ge 30 ngml

A

Argumentare O valoare normalǎ a FRT asociatǎ unei valori scǎzute ale Hb ridicǎ suspiciuneaunei alte cauze a anemiei decȃt cea feriprivǎ și obligǎ la continuarea investigațiilorhematologice (10)

Ib

Standard Dacǎ este prezentǎ sau se suspicioneazǎ o inflamație medicul trebuie sǎ solicite șideterminarea proteinei C reactive (PCR) și STS sau alte investigații suplimentareatunci cȃnd se recomandǎ efectuarea FRT ȋn vederea stabilirii DF

C

Argumentare Deoarece FRT este un reactant de fază acutǎ se recomandǎ și determinarea PCRUn nivel normal al FRT nu poate exclude DF ȋn prezența inflamației (7)

Pacienții cu sindroame inflamatorii asociate cum ar fi boala inflamatorie aintestinului insuficiența cardiacă cronică boala cronicǎ de rinichi au o ratǎ mare deDF cu consecințe clinice evidente Ȋn aceste cazuri limita standard a FRT lt30 ngmlnu se aplicǎ și este necesarǎ efectuarea STSO valoare a FRT lt100thinsp ngml sau STS lt20 poate stabili diagnosticul de DF ȋnaceste situații Dacǎ valoarea FRT este ȋntre 100ndash300thinsp ngml STS lt20 estenecesar pentru a confirma DF (12)

IV

Opţiune Medicul poate să indice gravidelor diagnosticate cu anemie suplimentareainvestigaţiilor hematologice pentru completarea diagnosticului de AF cuminus determinarea nivelului reticulocitelor (IPR = indice de producţie reticulocitară)minus sideremiaminus capacitatea totală de legare a fierului (CTLF)minus saturaţia transferinei serice

A

Argumentare Se consideră că scăderea Hb este un ultim efect al DF fiind precedată de scăderearezervelor de fier evidenţiată prin investigaţiile de mai sus Aceste investigaţii ajutăşi la diagnosticul diferenţial al anemiei feriprive cu talasemia anemia sideroblasticăetcIcircn cazul anemiei feripriveminus nivelul reticulocitelor - investighează reacţia medulară - indicele de producție

reticulocitară (IPR) gt 2 ndash se ȋncadreazǎ ȋn anemii regenerativeminus sideremia - identifică icircncărcătura cu fier a organismului - scăzută lt50 ngmlminus CTLF crescutǎ gt300 μgdl (6)

minus STS scǎzutǎ lt10 icircn DF instalat (12)

Pentru diagnosticul anemiei feriprive dupǎ stabilirea unor valori mai scǎzute ale Hbși ale FRT trebuie excluse alte cauze ale anemiei și anume pierderi de sȃngehemolizǎ boli ale mǎduvei osoase medicație supresoare a funcției medulare bolirenale malignitate hemoglobinopatii și deficitul de vitamina B12 și folați (11)

Ia

Standard Pentru a determina cauza anemiei se recomandǎ ca medicul sǎ completezeinvestigațiile

A

Argumentare Ȋn vederea identificǎrii cauzei anemiei medicul trebuie sǎ efectueze anamnezacompletǎ sǎ noteze date sugestive din istoricul pacientei sǎ efectueze examenulfizic al pacientei examen coproparazitologic pentru a determina prezența de

Ib

13

paraziți examinarea materiilor fecale pentru hemoragii oculte examenul de urinǎpentru a exclude infecția urinarǎ radiografie pulmonarǎ la cazurile la care sesuspicioneazǎ tuberculozǎ pulmonarǎ Ȋn cazurile care nu rǎspund la tratament serecomandǎ excluderea infecției cu malaria investigarea funcției renale și serecomandǎ consult hematologic pentru suplimentarea investigațiilor (19)

Opţiune Medicul poate să urmărească icircn cadrul examenului clinic simptomele şi semneleclinice de anemie

B

Argumentare Depleția de fier reduce disponibilitatea de fier pentru eritropoieză și are ca rezultatscăderea Hb și eliberarea de oxigen icircn țesuturi rezultacircnd semne clinice șisimptome Simptomele DF nu au o valoare diagnostică deosebită deoarece suntnespecifice suprapunȃndu-se parțial peste cele de sarcinǎ obosealǎ inexplicabilăvertij cefalee cronicǎ slăbiciune inexplicabilă acufene iritabilitate dureri alemembrelor inferioare dificultăți de respirație Prezenţa semnelor şi simptomelorclinice arată deja anemia feriprivă manifestă clinic DF evoluacircnd secvenţial de lastadiul latent la cel evident clinic Unele simptome cum ar fi oboseala se manifestǎși la cazurile cu DF care nu au dezvoltat anemie (20)

Ȋn cazurile cu anemie instalatǎ pot fi prezente urmǎtoarele simptome și semnetoleranță redusă la exerciții fizice slǎbiciune și oboseală teste de performanțăcognitivă redusă capacitate scăzută de concentrare iritabilitate tendință ladepresie tahicardie palpitații cefalee alopecie reducerea imunitǎții creștereafrecvenței infecțiilorExaminarea pacientei pentru a evidenția semnele de paloare ale pleoapelor alelimbii ale unghiilor și ale palmei ar trebui să fie utilizate icircn mod regulat Unelepaciente cu DF cu sau fără semne clinice de anemie prezintǎ alopecie atrofiepapilelor gustative sau gură uscată datorită reducerii salivării (21)

Simptomele specifice DF includ dificultǎți la ȋnghițit cu senzația de gȃt uscat -sindromul Plummer-Vinson sau Paterson-Kelly (disfagie cu membrane esofagiene șiglosită atrofică - limba este netedǎ lucioasǎ și dureroasǎ) atrofie gastrică stomatitǎangularǎ datorită turn-overului accelerat al celulelor epiteliale (22) unghii foartefragile koilonichia ndash unghii ldquoscobiterdquo și paloare Aceste modificări sunt determinatede o reducere a enzimelor care conțin fier icircn epiteliul și icircn tractul gastrointestinal (21)

Sindromul ldquopicioarelor neliniștiterdquo care poate lǎsa sechele neurologice izbitoarepredominante icircn timpul sarcinii (23)

Pica - tulburarea alimentară icircn care există o dorință atrăgătoare pentru a gusta saua macircnca elemente mai mult sau mai puțin comestibile cum ar fi pǎmacircnt var cretǎgheațǎ (pagofagia) sau hacircrtie - apare prevalent la femeile icircnsărcinate Poate fiprezentă și o alterare a apetitului (242526) Pagofagia este destul de specifică pentruDF și răspunde rapid la tratament (371027)

IIb

6 CONDUITĂ

61 Profilaxia anemiei

Recomandare Se recomandă medicului să consilieze toate femeile ȋnsǎrcinate fără anemie dar cufactori de risc pentru anemie să efectueze tratamentul profilactic al anemiei cupreparate cu fier dacǎ valoarea FRT este scǎzutǎ

A

Argumentare Prezenţa factorilor de risc orientează spre investigaţiile hematologice suplimentareşi spre o conduită profilactică cu administrare de preparate de fier (1) Ȋn evoluțieȋnainte de a se instala anemia feriprivǎ scad rezervele de fierEste important ca suplimentele de fier să fie inițiate icircnainte ca AF să se fi dezvoltatStudiile observaționale arată că suplimentele de fier trebuie icircncepute cu cacirctevasăptămacircni icircnainte de a fi conceputǎ sarcina pentru a preveni retardul de creștere șinașterea prematură Acest lucru este posibil numai la o anumitǎ categorie de femei

Ib

14

care efectueazǎ consultul preconcepțional Recomandarea unor ghiduri ar fi casuplimentele de fier sǎ fie icircncepute de la 10 săptămacircni de gestație sau sǎ fierecomandate la prima vizită medicalǎ de luare ȋn evidențǎ a sarcinii (2)

Un alt argument pentru suplimentarea timpurie cu preparate cu fier este faptul cǎ lafemeia ȋnsǎrcinatǎ masa eritrocitarǎ ȋncepe sǎ creascǎ deja ȋnainte de 12sǎptǎmȃni de gestație și fierul este esențial pentru dezvoltarea timpurie a creieruluifetal (3)

Prezența fierului este importantă pentru dezvoltarea rapidǎ și proliferarea celulelorȊn cursul dezvoltǎrii fetale fierul joacǎ un rol deosebit ȋn dezvoltarea organelor și ȋnparticular a sistemului nervos central (4)

Standard Medicul trebuie sǎ orienteze pacienta cu anemie spre investigații suplimentareatunci cȃnd se evidențiazǎ un nivel crescut al FRT

B

Argumentare Nivelul foarte crescut al FRT poate orienta spre anumite cauze hemocromatoza -condiție ȋn care organismul reține prea mult fier artrita reumatoidǎ hipertiroidismulartrita cronicǎ juvenilă (boala Still) diabetul zaharat de tipul 2 leucemia limfomulHodgkin - ȋn bolile cronice și maligne fierul fiind blocat icircn depozite intoxicația cu fiertransfuzii frecvente hepatopatii cum ar fi hepatita cronicǎ C sindromul picioarelorneliniștite Cele mai obișnuite cauze ale nivelului crescut de FRT sunt obezitateainflamația și consumul zilnic de alcool (5 678)

IIb

Recomandare Ȋn scopul prevenirii DF și al AF ȋn sarcinǎ medicul trebuie sǎ acorde pacienteisfaturi legate de alimentație pentru a ȋmbunǎtǎții aportul de fier vitamine șiminerale pe aceastǎ cale

A

Argumentare Educația și consilierea privind dieta pot icircmbunătăți aportul de fier și pot sporiabsorbția Principalele surse de fier-hem alimentar sunt hemoglobina și mioglobinadin ficat carne roșie pește și pui Fierul-hem este absorbit mai ușor decacirct fierulnon-hem (9 1011)

Cu toate acestea aproximativ 95 din consumul de fier alimentar provine din sursede fier non-hem leguminoase (fasole linte) și legume cu frunze verzi fructe uscate(prune stafide caise) suc de prune pacircine cereale și paste făinoase fortificate cufier (1112)

Absorbția fierului non-hem din alimente este ȋmbunǎtǎțitǎ ȋn prezența vitaminei C aalimentelor bogate ȋn vitamina C cum sunt ar fi broccoli ardei grași pepene galbengrapefruit portocale căpșuni și roșii (1113)

Germinarea și fermentarea cerealelor și a leguminoaselor icircmbunătățeștebiodisponibilitatea fierului non-hem prin reducerea conținutului de fitat - o substanțăalimentară care inhibă absorbția fierului (1) Absobția fierului non-hem este redusǎ deconsumul zilnic de cafea ceai și ciocolatǎ (11)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ nu recomande de rutinǎ pacientei preparate de fier decȃt atuncicȃnd se documenteazǎ DF

A

Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ administrarea de preparate de fier suplimentar deșirezervele de fier sunt ȋn limite normale se poate asocia cu rezultate nefavorabilematerne și fetale (1415) S-a observat de asemenea cǎ la pacientele la care s-auadministrat zilnic suplimente de fier și acid folic a crescut riscul de hemoconcentrațieȋn trimestrele II și III (16) De asemenea s-a descris creșterea numǎrului de cazuri curetard de creștere hipertensiune arterialǎ (17) și diabet la paciente cu valori normaleale Hb la care s-a administrat un preparat oral conținȃnd 50 mg respectiv 30-40mg de fier elementar (18)

Ghidurile din Marea Britanie nu recomandǎ suplimentarea de rutinǎ cu fier ȋnsarcinǎ (1)

Ib

15

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta cu privire la riscurile de complicații perinatalecare s-au evidențiat ȋn cazurile cu DFAF

A

Argumentare Studiile evidentiazǎ cǎ DF și AF sunt asociate cu o creștere a riscului de complicațiila naștere (greutate micǎ la naștere prematuritate etc) rezerva de fier a nou-nǎscutului scǎzutǎ preeclampsie și hemoragii post-partum (19) De asemenea semai asociazǎ și cu un risc crescut de mortalitate perinatalǎ și infecții neonatale (20)

Ȋn perioada postpartum se asociazǎ cu scǎderea performanțelor psihice reducereaabilitǎților cognitive și lactație deficitarǎ (19)

Ib

Recomandare Medicul va recomanda profilaxia anemiei feriprive cu preparate de fier oral lapacientele care au DF documentat

C

Argumentare Studiile legate de beneficiile aportului suplimentar de fier sunt limitate la evaluareaindicilor hematologici materni iar evidența beneficiilor suplimentǎrii asupra sǎnǎtǎțiimaterne și fetale este insuficientǎ datoritǎ lipsei unor rezultate consistente și a unorstudii de calitate (21) Prin urmare nu se poate stabili balanța ȋntre beneficiile șiprejudiciile determinate de suplimentarea cu preparate de fier ȋn sarcinǎ (15)

IV

Standard Medicul trebuie să informeze pacienta cu privire la modul corect de administrare apreparatelor orale cu fier și cu privire la dezavantajul asocierii tratamentului cu fiercu anumite alimente sau medicamente care scad absorbția fierului

A

Argumentare Preparatele trebuie să fie administrate pe stomacul gol ndash adicǎ la 2-3 ore dupămasǎ sau cu o oră icircnainte de mese cu o sursă de vitamină C pentru a maximizaabsorbția Preparatele nu trebuie luate icircn același timp cu alte medicamente (1)

Dieta cu fibre cafeaua ceaiul laptele ciocolata și băuturile carbogazoase careconțin fosfat cum ar fi băuturile răcoritoare preparatele din soia și cerealele inhibăabsorția fierului atunci cacircnd sunt consumate ȋn timpul mesei sau la scurt timp dupăaceasta (111)

Icircn mod ideal pacientele nu trebuie să ia suplimente de fier icircn primele 1-2 ore de laadministrarea antiacidelor Inhibarea absorbției de fier prin alte medicamente carereduc acidul gastric ca blocanții H2 poate fi și mai prelungită Absorbția este deasemenea icircntacircrziatăinhibatǎ de administrarea concomitentǎ de medicamente cumsunt anticonvulsivantele tetraciclinele sulfonamidele chinolonele inhibitorii depompǎ de protoni - grupe de medicamente ce nu sunt de primă intenţie sau suntcontraindicate icircn sarcină Chiar şi sărurile de calciu zinc cupru fosfor și magneziuconținute icircn comprimatele cu multivitamine care conțin fier afectează absorbțiafierului elementar Prezența unui status inflamator ȋn organism reduce deasemenea absorbția fierului Toate acestea pot determina o duratǎ mai lungǎ atratamentului sau chiar un rǎspuns neadecvat (19)

Din acest motiv preparatele multivitaminice nu ar trebui niciodată recomandate caterapie unică pentru anemia feriprivǎ (13)

Ia

Recomandare Ȋn recomandarea preparatelor de fier la pacienta fǎrǎ anemie medicul va ține contde valoarea FRT lt30 ngml și dacǎ va considera necesar va solicita și alteinvestigații

A

Argumentare FRT este utilizatǎ și ȋn vederea evidențierii oportunitǎții acordǎrii tratamentului cupreparate de fier pentru profilaxia anemiei feriprive iar la pacientele cu anemieconfirmatǎ este utilǎ ȋn monitorizarea tratamentului Au fost comparate rezultateletratamentului cu diferite doze de fier și concluzia a fost cǎ indiferent de dozǎrezultele au fost similare acest lucru permițȃnd scǎderea dozelor și astfel și aefectelor adverse (22)

Ib

16

Pacientele care nu sunt anemice la care valoarea FRT este lt30 ngml beneficiazǎde un tratament cu 30ndash60 mg fier elementarzi ȋn dozǎ unicǎ

Recomandare Ȋn recomandarea preparatelor cu lactoferrină la pacientele cu deficit de fier sauanemie ușoară medicul va ține cont de valoarea Hb lt11mgdl și FRT lt12 ngml șidacǎ va considera necesar va solicita și alte investigații

A

Argumentare Lactoferrina este o proteină liofilizată extrasă din laptele de vacă ce se poateadministra sub formă orală (49-52) Are afinitate crescută de legare a fierului și un rolfuncțional extins putacircnd crea la nivel local deficiență de fier icircmpiedicacircnd astfelproliferarea bacteriană (53-55) Este considerată o proteină terapeutică prin efecteleextensive asupra sănătății dată fiind activarea acesteia asemănătoare citokinelorși mobilizarea sistemului imunitarEste important ca lactoferrina să fie inițiată icircnainte ca AF să se fi dezvoltat Studiileobservaționale arată că suplimentarea cu lactoferrină poate fi făcută de la icircnceputultrimestrul III de sarcină (56-58)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ acorde pacientelor informații legate de preparatele de fier oraledisponibile

C

Argumentare Preparatele medicamentoase conțin fier sub formǎ de sǎruri Cantitatea de fierelementar din fiecare preparat variază după cum este detaliat icircn Anexa 3Ȋn corectarea DF pot fi recomandate și suplimentele alimentare cu fier saumultivitamine care conțin ȋn combinație și fier (vezi Anexa 3) Recomandǎrile trebuiesǎ ținǎ cont de cantitatea totalǎ de fier cumulatǎ din toate preparatele prescrise darși de absorbția redusǎ a fierului din multivitamine (19)

IV

Recomandare Preparatele orale pe bazǎ de sǎruri feroase și ferice sunt prima linie de tratament alDF necomplicat

B

Argumentare Acest lucru se datoreazǎ biodisponibilitǎții usurinței icircn administrare și a costuluirelativ scǎzut (2324)

IIa

Standard Medicul trebuie sǎ aducǎ la cunoștință pacientei faptul cǎ tratamentul cu preparatede fier orale poate avea unele reacții adverse mai mult sau mai puțin frecvente șidupǎ informare pacienta sǎ semneze consimțǎmacircntul informat

B

Argumentare Se noteazǎ o serie de reacții adverse mai mult sau mai puțin frecvente lipsa pofteide macircncare gust metalic dureri epigastrice grețuri vǎrsǎturi colorarea scaunuluiȋn negru crampe abdominale arsuri constipație diaree urină decoloratǎ colorareatemporarǎ a dințilorAlte consecințe mai puțin frecvente ale administrǎrii preparatelor cu fier sunthipersensibilizarea intoxicația ndash accidentalǎ sau intenționatǎ (2526272829)

Pacienții aflați sub tratament cu preparate orale cu fier ȋn funcție de formula de fierpot prezenta efecte secundare gastrointestinale care pot duce la reducereatoleranței și a adeziunii la preparatele orale cu fier (253031)

IIa

Standard Ȋn cazul apariției unor reacții adverse la un preparat medicul poate opta pentruscǎderea dozei șisau pentru tratament intermitent pentru a minimiza aceste reacții

A

Argumentare Unele studii dovedesc cǎ administrarea unor doze mai mici de preparate orale cufier duce la o ȋmbunǎtǎțire similarǎ a parametrilor biologici și scade reacțiileadverse (2232)

Administrarea tratamentului cu fier ȋn regim alternativ ndash o zi da una nu ndash aevidențiat rezultate comparabile (2829)

Studiile arată că fierul administrat icircn doză redusă (40-80 mg fier) icircn zile alternative

Ib

17

poate maximiza absorbția poate crește eficacitatea dozei reduce expunereagastrointestinală la fier neabsorbit și icircn cele din urmă icircmbunătățește toleranța lasuplimentele de fier (32)

La femeile cu diagnostic de anemie şi deficit de fier administrarea zilnică desuplimente de fier icircn doze divizate crește hepcidina serică și reduce absorbția defier Furnizarea suplimentelor de fier icircn zile alternative și icircn doze unice optimizeazăabsorbția fierului și ar putea fi un regim preferabil (33)

Un alt studiu efectuat pe femei gravide fǎrǎ anemie a demonstrat obiodisponibilitate mai mare cu rezultate comparabile ale parametrilor hematologicila administrarea dozei de 14 mg de fierzi comparativ cu doza de 30 mg fier pe zi şiscǎderea efectelor adverse (22)

Standard Medicul trebuie sǎ recomande schimbarea preparatului administrat dacǎ prindiminuarea dozei nu se reducdispar reacțiile adverse

B

Argumentare Administrarea fierului icircn formă lichidă poate fi testată la pacienții cu intoleranță latabletele de fier Acesta poate fi administrat icircn doze zilnice divizate reducacircndefectele adverse gastrointestinale Administrarea se poate face icircnsă icircn timpul meseisau imediat după masă pentru a scǎdea la minimum reacţiile adverse gastro-intestinale cacircnd acestea sunt supărătoare Icircn acelaşi scop se poate icircncepetratamentul fie cu doze mai mici dar mai frecvente fie cu doze care se cresc treptatFierul lichid se poate dizolva icircntr-un pahar cu apă sau cu suc şi administra prinintermediul unui pai pentru a evita colorarea dinţilor (35)

III

Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta cǎ preparatele cu sulfat feros subformǎ de comprimatdrajeu cu eliberare prelungitǎ au mai puține reacții gastro-intestinale și au o biodisponibilitate mai mare

B

Argumentare Aceste comprimate se vor ȋnghiți ȋntregi fǎrǎ a fi sfǎrȃmate Deși se administreazǎpe stomacul gol studiile aratǎ cǎ preparatele feroase cu eliberare prelungitǎ suntmai bine tolerate decȃt alte tipuri de preparate cu fier (25)

IIa

Recomandare Se recomandă medicului să indice utilizarea preparatelor medicamentoase cu fiersub formă de săruri feroase (gluconat sulfat fumarat feros)

A

Argumentare Sǎrurile ferice sunt mult mai slab absorbite Sǎrurile feroase prezintǎ ȋn modobișnuit o bunǎ biodisponibilitate (ȋntre 10 și 15) ȋn timp ce biodisponibilitateapreparatelor ferice este de 3 pȃnǎ la 4 ori mai micǎ decȃt a celor convenționale cusulfat feros (36)

Sǎrurile feroase sunt cel mai frecvent prescrise ȋn practica medicalǎ fiind preferatecomparativ cu compușii ferici (37)

Ȋntre preparatele cu sǎruri feroase existǎ mici diferențe icircn ceea ce privește eficiențaabsorbției fierului

Ia

Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta despre faptul cǎ dintre produseleferoase sulfatul feros este mai fecvent recomandat

A

Argumentare Preparatele care conțin sulfat feros rămacircn tratamentul stabil și standard al DFindiferent de indicație datǎ fiind buna biodisponibilitate eficacitatea și tolerabilitateaacceptabilă demonstrată icircn mai multe studii clinice mari și efectele secundare maiscăzute (38)

Ib

Opțiune Compușii ferici ȋn combinație precum complexul de hidroxid de fier (III) - polimaltoză- reprezintă o alternativǎ terapeutică

A

18

Argumentare Preparatele cu hidroxid polimaltoză de fier III prezintă icircn general obiodisponibilitate mai redusă și eficacitatea clinică a acestor preparate ȋntratamentul anemiei feriprive ȋn sarcina nu a fost bine stabilitǎ rezultatele publicatefiind contradictorii (38394041)

Unele studii evidențiazǎ o ratǎ mai scǎzutǎ a ȋntreruperilor tratamentelor cu sǎruriferice decȃt cu cele feroase Acest lucru este asociat de obicei cu un numǎr mai micde reacții adverse gastrointestinale (42)

IIa

Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bază de pirofosfat feric A

Argumentare Studiile dovedesc eficiența și siguranța administrării preparatelor pe bază depirofosfat feric icircn medicina materno-fetală (22)

Datorită ȋnvelișului stabil aceste preparate prezintǎ o gastrorezistențǎ crescutǎ careduce la lipsa reacțiilor adverse gastrointestinale Se realizeazǎ o absorbție directă șiaproape integrală a cantității de fier ingerate și o biodisponibilitate superioară (43)

Are o eficiență comparabilă cu a fierului intravenos Preparatul este eficient și icircnanemia de cauză inflamatorie (44)

Ib

Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bazǎ de fier lipozomal sausucrosomial

B

Argumentare Ȋn aceste preparate fierul este sub formǎ microionizatǎ fiind ȋncapsulat ȋntr-omembranǎ dublǎ rezultȃnd astfel o microȋncapsulare Fierul lipozomal este asociatastfel cu absorbție crescutǎ fǎrǎ a determina reacții adverse gastrointestinalesemnificative (4546)

Preparatele pe bazǎ de fier lipozomal sau sucrosomial reprezintǎ o sursǎ de fierfiind recomandate și la cazurile fǎrǎ rǎspuns la alte terapii pe bazǎ de fier saupentru continuarea tratamentului cu fier oral dupǎ terapie inițialǎ parenteralǎ (47)

IIa

Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bazǎ de fier bisglicinat B

Argumentare Administrarea de fier bisglicinat ce constă icircn 27 fier și 73 glicină permitedepozitelor de fier ale organismului să controleze cantitatea de fier absorbită creștesemnificativ absorbția prin peretele intestinal cu mai puține efecte gastrointestinaleși fără a fi infuențat de variațiile de pH din intestinLa pacientele gravide cu mai puțin de 20 săptămani de sarcină a determinatmenținerea valorilor Hb și FRT la valori normale o data cu icircnaintarea sarciniicomparativ studii randomizate dovedind eficiența și siguranța administrăriipreparatelor pe bază de fier bisglicinat (59-70)

IIa

Recomandare La pacientele fără anemie reevaluarea parametrilor se va efectua dupǎ 8 sǎptǎmȃnide tratament

B

Argumentare La pacientele fără anemie care urmeazǎ tratament cu preparate cu fier serecomandă evaluarea Hb şi a FRT la 8 săptămacircni de la iniţierea tratamentuluipentru evaluarea răspunsului terapeutic și a complianței la tratament (148)

IIb

62 Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta diagnosticatǎ cu AF ȋn legaturǎ cu efectelepe care le poate produce aceastǎ patologie asupra gravidei și asupra fǎtului

A

Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ este necesar tratamentul curativ deoarece prezenţaAF favorizează numeroase complicaţii materne şi fetaleminus crește riscul de mortalitate maternǎ secundarǎ hemoragiei (2) și sepsisului (3) cu

Ia

19

creșterea semnificativǎ a costurilor (4)

minus crește riscul accidentelor trombotice (5)

minus crește riscul nașterii prin operație cezarianǎ riscul de transfuzii preeclampsieapoplexie utero-placentară disfuncții tiroidiene tulburări de vindecare aplăgilor insuficiență cardiacă și deces (67)

Expunerea cronicǎ la DF este corelatǎ cu o greutate micǎ la naștere (8) și dubleazǎriscul de naștere prematurǎ (9) și suferinţă fetală ndash moarte fetalǎ intrauterinăcrecacircnd astfel mortalitatea perinatalǎ (10) și riscul de deficienţe psihomotorii la feți (111)

Standard Medicul va recomanda ȋn cazurile diagnosticate cu anemie tratament general șitratament specific

A

Argumentare Tratamentul general va avea ȋn vedere o dietǎ bogatǎ ȋn proteine vitamine și fier șitratamentul infecțiilor atunci cȃnd sunt depistate Tratamentul specific constǎ ȋnadministrarea de preparate orale sau parenterale cu fier sau transfuzii ȋn funcție deseveritatea anemiei de vȃrsta gestaționalǎ și de factorii asociați (12)

Doar schimbǎrile ȋn dietǎ nu sunt suficiente pentru a corecta AF fiind necesarǎadministrarea de preparate cu fier

Ia

Standard Medicul va iniția tratamentul pornind de la valorile Hb și ale FRT A

Argumentare Dacǎ valorile Hb și ale FRT indicǎ AF se recomandǎ inițierea tratamentului (1213) Ib

Recomandare Medicul poate recomanda gravidei diagnosticate cu AF uşoară sau moderată caprimǎ intenție tratament cu preparate orale cu fier indiferent de vȃrsta gestaționalǎcu condiția ca prospectul preparatului sǎ nu limiteze administrarea ȋntr-o anumitǎperioadǎ de sarcinǎ

A

Argumentare Fierul oral este un mod eficient ieftin și sigur de refacere a rezervelor de fier Dozarecomandată de fier elementar pentru tratamentul deficienței fierului ȋn aceste cazurieste de 100-200 mg zilnic Nu trebuie administrate doze mai mari deoareceabsorbția este saturată și efectele secundare cresc (12141516)

Suplimentele de fier ȋn doze mai mici pot fi eficiente pentru tratamentul AF și suntasociate cu efecte secundare gastrointestinale mai reduse (17)

Ia

Recomandare Medicul va recomanda terapia cu produse de fier iv ȋn cazurile cu anemie severǎsau anemie moderatǎ ȋn anumite condiții și numai ȋn trimestrul II sau III de sarcinǎținȃnd cont de balanța risc-beneficiu

A

Argumentare Tratamentul cu preparate cu fier iv se recomandǎ ȋn urmǎtoarele situații un rǎspunsslab la tratamentul cu preparate orale complianțǎ sau toleranțǎ scazutǎ lapreparatele orale (reacții gastrointestinale) anemie severǎ sau progresivǎ prezențaunor factori de risc (placenta praevia coagulopatii etc) necesitatea unui tratamentrapid al anemiei (vȃrsta gestaționalǎ avansatǎ paciente care refuzǎ transfuzia)(151618)

Unele studii recomandă administrarea preparatelor de fier iv pacientelor cu anemieseverǎ sau cazurilor noi de AF dupǎ vȃrsta gestaționalǎ de 34 de sǎptǎmȃni (19)

Tratamentul cu preparate de fier iv poate fi luat ȋn considerare la paciente cu AFcare nu au un rǎspuns corespunzător la administrarea corectǎ a preparatelor oralecu fier sau existǎ intoleranțǎ la preparatele orale sau malabsorbție doveditǎMajoritatea autorilor sunt de acord cu administrarea acestor preparate numai dupăvȃrsta gestaționalǎ de 13 sǎptǎmȃni (1920)

Studiile au demonstrat cǎ utilizarea parenterală a preparatelor cu fier ȋn tratamentul

Ib

20

AF duce la creșteri mai rapide ale nivelului de Hb și o refacere mai bună adepozitelor de fier icircn comparație cu terapia orală ȋn particular referindu-se lapreparate pe bazǎ de fier sucrozǎ și carboximaltoză ferică (212223)

Standard Medicul nu va recomanda asocierea preparatelor iv cu cele orale sau administrarealor ȋn prezența unei infecții active

A

Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ nu se recomandǎ asocierea preparatelor orale cu cele cuadministrare parenteralǎ și nu sunt recomandate dacǎ s-a diagnosticat o infecțieactivǎ (19)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta asupra reacțiilor adverse ale preparatelor defier iv și dupǎ informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat ȋn acestsens

C

Argumentare Recomandarea unui preparat cu fier iv trebuie sǎ ținǎ cont de balanța risc-beneficiu(13)

Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman (CHMP) al Agenției Europene pentruMedicamente (EMA) a realizat o revizuire a medicamentelor cu administrare iv careconțin fier și a concluzionat că toate aceste preparate prezintă un risc mic de reacțiiadverse care pot pune viața icircn pericol dacă nu sunt tratate prompt (24)

Administrarea preparatelor parenterale cu fier se va face doar ȋn spital ȋn prezențaunei dotǎri corespunzătoare și a unui personal calificat ȋn managementul reacțiiloranafilactice (25)

Au fost publicate ghiduri ȋn vederea minimizǎrii riscului și managementul reacțiilorde hipersensibilitate (26)

Unii autori recomandǎ ȋn situația ȋn care apar reacții adverse la un preparat sǎ seapeleze la alt preparat disponibil și sigur (27)

IV

Standard Medicul va recomanda pacientei un anumit preparat cu fier iv dupǎ ce i-a prezentatdiferențele dintre produsele disponibile

A

Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ fierul sucrozǎ este un tratament eficient ȋn sarcinǎ iarexperiența sugerează un bun nivel de siguranță icircn timpul sarcinii fiind mai eficientdecȃt unele preparate orale (28293031) Utilizarea sa este limitată de doza maximǎcare poate fi administrată icircntr-o singură perfuzie necesitacircnd perfuzii multipleNoile preparate care au la bază carboximaltozǎ ferică au ca scop depășirea acesteiprobleme cu administrarea unei singure doze (existǎ posibilitatea repetǎriiadministrǎrii dozei peste o sǎptamȃnǎ dacǎ valoarea Hb și a FRT o impun) Existǎstudii care evidențiazǎ faptul cǎ carboximaltoza ferică crește nivelul Hb și refacerezervele de fier mai repede decȃt fierul sucrozǎ cu reacții adverse minime Seconsiderǎ cǎ aceste preparate sunt ideale pentru pacientele cu AF care necesitǎrefacerea rapidǎ a rezervelor de fier (3132)

Detalii legate de preparatele iv cu fier sucrozǎ și carboximaltozǎ ferică suntprezentate ȋn Anexa 4

Ib

Opțiune Medicul poate sǎ indice gravidelor cu anemie severǎ terapie transfuzională substrictă supraveghere medicală

C

Argumentare Transfuzia este rareori necesarǎ ȋn anemia cronică dar prezența anemiei croniceface să crească nevoia de transfuzie atunci cacircnd pacienta pierde brusc sacircnge prinhemoragie sau hemoliză sau icircn timpul sarcinii şi naşterii (18)

Se recomandǎ transferul pacientei cu simptome sugestive de anemie șisau anemieseverǎ cu vȃrstǎ gestaționalǎ gt 34 de sǎptǎmȃni care necesitǎ transfuzie ȋntr-o

IV

21

Unitate cel puțin de Nivelul II (33)

Se recomandǎ ca toate unitǎțile de obstetricǎ sǎ formuleze ghiduri proprii referitoarela transfuzia la femeia cu anemie pre- și postnatalǎ care nu sacircngereazǎ activSe recomandǎ ca transfuzia sǎ fie aplicatǎ la pacienta care nu sacircngereazǎ cu valoriale Hb lt 6 gdl ținȃnd cont și de semne și simptome (risc de sacircngerare afectarecardiacǎ sau simptome care necesitǎ atenție imediatǎ) Transfuzia sǎ nu fie dictatǎdoar de nivelul Hb Se recomandǎ transfuzia doar ȋn cazurile cu anemie severă carereduce aportul de oxigen acesta devenind inadecvat necesitǎţilor pacienteiHemoragia obstetricală severă este o indicaţie certă de transfuzie de sacircnge saucomponente sanguine icircnsă icircn afara acestei instanţe studiile au indicat cătransfuzia de sacircnge este inutilă La pacientele sănătoase asimptomatice nu existădovezi ale beneficiului tranfuziei de sacircngeȊn absența sacircngerǎrii active dacǎ se decide totuși transfuzia se recomandǎadministrarea unei singure unitǎți urmatǎ de reevaluarea clinicǎ șisau a Hb ȋnvederea stabilirii necesitǎții altei transfuziiȊn cazul ȋn care este necesarǎ cezariana corectarea preoperatorie a anemiei s-ademonstrat cǎ se ȋnsoțește de ȋmbunǎtǎțirea rezultatelor perinatale(19)

Standard Pacientele care necesitǎ transfuzie de sacircnge sau componente sanguine trebuie săprimescă informaţii complete despre transfuzie și alternativele ei Dupǎ informarepacienta trebuie sǎ semneze acordul informat

C

Argumentare Transfuziile de sacircnge implică o serie de riscuri cunoscute (de exemplu transmitereaagenților infecțioși reacții hemolitice transfuzionale grave supraicircncărcareacirculatorie asociată cu transfuzia etc) și altele mai puțin cunoscutePotenţialele riscuri ale transfuziilor se datorează uneori și erorilor clinice și delaborator (19)

Transfuzia poate fi singurul mijloc de salvare a vieţii sau de ameliorare rapidă a uneisituații grave Cu toate acestea icircnainte de a se prescrie sacircnge sau produse desacircnge unei paciente este icircntotdeauna nevoie să se cacircntărească riscurile transfuzieicomparativ cu riscurile neefectuării transfuziei

IV

7 URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE

Standard Evaluarea eficienței tratamentului efectuat se va efectua de cǎtre medic periodic A

Argumentare Pentru a evalua complianța la tratament administrarea corectǎ și dacǎ rǎspunsul latratament este favorabil după administrare se urmǎrește- creşterea evidentă (ge1g) a Hb după 2 săptămacircni de tratament- creşterea Hb cu 1gsăptămacircnă icircn cazul anemiei severe- efecte mai rapide icircn primele 2 săptămacircni de tratament parenteral dar pe

termen lung (la 30-40 de zile) superpozabile administrării per os- refacerea depozitelor se produce după 4-6 luni de tratament (12)

Ia

Standard Medicul trebuie sǎ stabileascǎ doza terapeuticǎ la un nivel la care reacțiile adversesunt acceptabile sau poate fi necesară icircncercarea unui preparat alternativ

C

Argumentare Compatibilitatea și intoleranța preparatelor pe bază de fier pe cale orală pot limitaeficacitatea Sǎrurile de fier pot provoca efecte secundare care limitează doza (3)

IV

Recomandare Medicului i se recomandă să monitorizeze icircn continuare gravida aflatǎ ȋn trimestrul Ide sarcinǎ cu diagnostic stabilit de anemie dupǎ ȋnceperea tratamentului pȃnǎ

A

22

cacircnd valorile Hb revin ȋn limite normale și depozitele de fier sunt refǎcute

Argumentare La gravida ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu valori ale Hb lt11 gdl asociate cu FRT lt30ngml medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60mg de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ Hb crește cu ge1 gdl dupǎ 2sǎptǎmȃni ndash rǎspuns adecvat ndash sau 2g la 3-4 sǎptǎmȃni se va continua terapiaoralǎ cu fier care nu va fi ȋntreruptǎ pȃnǎ cacircnd valorile Hb nu revin ȋn limite normaleși depozitele de fier sunt refǎcute (FRT = 100 ngml) ndash ȋn general 2-3 luni Serecomandǎ continuarea terapiei ȋncǎ 6 sǎptǎmȃni postpartum iar la acest termense recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (2)

Gradul de creștere al Hb care poate fi obținut cu suplimente de fier va depinde devaloarea inițialǎ a Hb și de nivelul FRT la icircnceputul administrării suplimentelor depierderile continue de absorbția fierului și alți factori care contribuie la anemie cumar fi alte deficiențe de micronutriente infecții și deprecierea funcției renale

Ib

Recomandare Ȋn trimestru I dacǎ rǎspunsul la tratament nu este adecvat medicul va recomandacompletarea tratamentului cu terapie iv sau transfuzie la nevoie abia dupǎ ȋmplinireavȃrstei gestaționale de 13 sǎptǎmȃni

A

Argumentare Dacǎ dupǎ administrarea ȋn primele 2 sǎptǎmȃni a preparatelor orale de fiervaloarea Hb crește cu mai puțin de 1 gdl la vȃrsta gestaționalǎ le 13 sǎptǎmȃni ȋnfuncție de valoarea Hb se va administra tratament cu preparate de fier iv ȋntrimestrul II sau transfuzie dacǎ se considerǎ necesar la acest moment (2)

Ia

Standard Ȋn trimestrul II medicul trebuie să recomande inițierea terapiei orale Ȋn cazul unuirǎspuns nefavorabil se poate recurge la tratament cu preparate parenterale cu fiersau la nevoie la transfuzie

A

Argumentare Ȋn trimestrul II dacǎ valoarea Hb este ge 105 gdl asociată cu FRT lt 30 ngmlmedicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60 mg de2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃniDacǎ valoarea Hb lt 105 gdl se administreazǎ terapie oralǎ Ȋn cazul unui rǎspunsinadecvat a lipsei de complianțǎ sau intoleranței la terapia oralǎ se vor administrapreparate cu fier iv Dupǎ 13 sǎptǎmȃni de gestație se pot administra preparate ivCalendarul controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada degestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuatpȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt100 ngml) ceea ce de obicei ȋnseamnǎpentru icircncă 2-3 luni și aproximativ 6 săptămacircni postpartum La acest moment serecomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (24)

Ib

Standard Ȋn cazul unei gravide aflate ȋn trimestrul III medicul va proceda ca și ȋn trimestrul IIdar va ține cont de faptul cǎ pacienta urmeazǎ sǎ nascǎ

A

Argumentare La o gravida aflatǎ ȋn trimestrul III cu Hb lt11 gdl și FRT lt30 ngml se va procedaca și ȋn trimestrul II Preparate de fier iv se vor administra ȋn aceleași condiții și ȋncazurile cu anemie severǎ ȋn cazurile ȋn care se identificǎ factori de risc sau ȋncazurile ȋn care existǎ necesitatea unei corecții imediate a anemiei Se va apela latransfuzii doar ȋn cazurile de necesitate strictǎ Calendarul controalelor ulterioare vadepinde de gradul de anemie și de perioada de gestație Odată ce Hb se află icircnintervalul normal tratamentul trebuie continuat pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier(FRT gt 100 ngml) Se recomandǎ la 6 sǎptǎmȃni postpartum repetarea unei HLGși a FRT (245)

Ib

23

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Fiecare unitate medicală publică sau privată icircşi va redacta protocoale proprii avȃndla baza prezentele Standarde

E

24

9 BIBLIOGRAFIE

Evaluare şi diagnostic

1 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration duringGestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial J Pediatr2016 August 175106ndash110e2

2 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to ImproveMaternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation StatementAnnals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

3 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment ofiron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working groupconsensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81

4 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin andMineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30 noiembrie2018])

5 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant andChallenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

6 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UKguidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March 2012156(5)588-600

7 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard JChristory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia andhematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement TransfusMed 2018 2822-39

8 ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia inpregnancy Obstetrics and Gynecology 112 201ndash207

9 Laflamme EM Maternal hemoglobin concentration and pregnancy outcome a study of the effects ofelevation in El Alto Bolivia McGill Journal of Medicine 201013(1)47-55

10 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and folateBlood 2017 129940-9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant womenOBG Manag 2017 December 29(12)8-11 16

12 Axel Dignass Karima Farrag Juumlrgen Stein Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency inInflammatory Conditions International Journal of Chronic Diseases 2018 Article ID 9394060 11 pageshttpsdoiorg10115520189394060 - Review Article

13 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses 200973(5)714ndash5 doi 101016jmehy200904039

14 Kassebaum NJ The global burden of anemia Hematology ndash Oncology Clinics of North America 201630247ndash308

15 wwwcnasrocasarmediapostFilesANEXA2017doc16 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR Mittal S

Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during pregnancy andpostpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6 e548-e554

17 Khalafallah A Mohamed M Nutritional iron deficiency in Anemia InTech Rijeka Croatia 201218 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New

Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97doi103390ph11040097

19 Chowdhury S Rahman M Moniruddin ABM Anemia in Pregnancy Medicine Today 2014 26(01)49-5220 Katsuhiko Yokoi Aki Konomi Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue meta-

analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies 28 May 2017 117(10)1422-31

25

21 Bermejo F Garciacutea-Loacutepez S A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in digestivediseases World J Gastroenterol 2009 154638-43

22 Novacek G Plummer-Vinson syndrome Orphanet J Rare Dis 2006136 doiorg1011861750-1172-1-3623 Gupta R Dhyani M Kendzerska T et al Restless legs syndrome and pregnancy prevalence possible

pathophysiological mechanisms and treatment Acta Neurol Scand 2016 133320-924 Upadhyaya SK Sharma A Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole

manifestation Indian J Psychol Med 2012 34276-825 Young SL Pica in pregnancy new ideas about an old condition Annu Rev Nutr 2010 30403-2226 Boatin A Wylie B Singh MP et al Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in

Chhattisgarh India Am J Obstet Gynecol 2012 206S29927 Uchida T Kawati Y Pagophagia in iron deficiency anemia Rinsho Ketsueki 2014 55436-9

Conduită

Profilaxia anemiei

1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UKguidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March 2012156(5)588-600

2 Scholl TO Maternal iron status relation to fetal growth length of gestation and iron endowment of theneonate Nutr Rev 201169(1)S23-9

3 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant andChallenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

4 Krebs NF Lozoff B Georgieff MK Neurodevelopment the impact of nutrition and inflammation duringinfancy in low-resource settings Pediatrics 2017139S50-S58

5 Avila Felipe Echeverriacutea Guadalupe Peacuterez Druso Martinez Carlos Strobel Pablo Castillo Oscar VillaroelLuis Mezzano Diego Rozowski Jaime Urquiaga Ineacutes Leighton Federico Serum Ferritin Is Associatedwith Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption Oxidative Medicine and Cellular Longevity 2015Article ID 769739 8 pages httpdxdoiorg1011552015769739

6 Fleming RE Ponka P Mechanisms of disease Iron overload in human disease The New England Journalof Medicine 2012 366(4) 348ndash359

7 Wang W Knovich MA Coffman LG Torti FM Torti SV Serum ferritin past present and future Biochimicaet Biophysica Acta 2010 1800(8) 760ndash769

8 Brudevold R Hole T Hammerstroslashm J Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty liverin patients without iron overload PLoS ONE 2008 3(10) Article ID e3547

9 Andrew M Prentice Yery A Mendoza Dora Pereira Carla Cerami Rita Wegmuller Anne Constable JoumlrgSpieldenner Dietary strategies for improving iron status balancing safety and efficacy Nutr Rev 2017 Jan75(1)49ndash60

10 Hoppe M Hultheacuten L Hallberg L The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the expectedeffect from iron fortification Eur J Clin Nutr 2008 62761ndash9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnantwomen OBG Management December 2017 29(12) 8-16

12 Ryan K Bain B Worthington D Significant haemoglobinopathies guidelines for screening and diagnosisBritish Journal of Haematology 2010 14935-49

13 Michael Alleyne McDonald K Horne Jeffery L Miller Individualized treatment for iron deficiency anemia inadults Am J Med 2008 Nov 121(11) 943ndash8

14 Congdon L Westerlund A Algarin CR et al Iron deficiency in infancy is associated with altered neuralcorrelates of recognition memory at 10 years Journal de Pediatria 2012 1601027ndash33

15 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to ImproveMaternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation StatementAnnals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

16 Pena-Rosas JP Viteri FE Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation forwomen during pregnancy Cochrane Database Syst Rev 20094CD004736 doi 10100214651858

26

17 Ziaei S Norrozi M Faghihzadeh S Jafarbegloo E A randomised placebo-controlled trial to determine theeffect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobinthinspgethinsp132 gdlBJOG 2007 114(6)684ndash8

18 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses 200973(5)714ndash5

19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard JChristory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia andhematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement TransfusMed 2018 28 22-39

20 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR Mittal SJayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during pregnancy andpostpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6e548-e554

21 Joatildeo Ricardo Friedrisch Bruno Kras Friedrisch Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy AControversial Issue Biochem Insights 2017 101178626417737738

22 Parisi F Berti C Mando C Martinelli A Mazzali C Cetin I Effects of different regimens of iron prophylaxison maternal iron status and pregnancy outcome A randomized control trial J Matern Fetal Neonatal Med2017 301787-92

23 Camaschella C Iron-deficiency anemia N Engl J Med 2015 3721832-4324 Auerbach M Adamson JW How we diagnose and treat iron deficiency anemia Am J Hematol

2016(91)31-825 Cancelo-Hidalgo MJ Castelo-Brando C Palacios S Haya-Palazuelos J Ciria-Recansens M Manasanch J

Perez-Edo L Tolerability of different oral iron supllements A systematic review Curr Med ResOpin 201329 291-303

26 Ojukwu JU Okebe JU Yahav D Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemiaamong children in malaria-endemic areas Cochrane Database Syst Rev 2009 3 CD006589 doi10100214651858CD006589

27 Okebe JU Yahav D Shbita R Paul M Oral iron supplements for children in malaria-endemic areasCochrane Database Syst Rev 2011 10 CD006589 doi 10100214651858CD006589

28 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancyCochrane Database Syst Rev 2012 12 CD004736 doi 10100214651858CD004736

29 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Intermittent oral iron supplementation duringpregnancy Cochrane Database Syst Rev 2012 7 CD009997 doi 10100214651858CD009997

30 Tolkien Z Stecher L Mander AP Pereira DI Powell JJ Ferrous sulfate supplementation causes significantgastrointestinal side-effects in adults A systematic review and meta-analysis Plos ONE 2015 10e0117383

31 Santiago P Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency a clinicaloverview Scientific World Journal 2012 846824

32 Souza AI et al Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic pregnantwomen in clinical trials Cad Sauacutede Puacuteblica 2009 25(6)1225-33

33 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron absorptionfrom daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89

34 Stoffel NU Cercamondi CI Brittenham G Zeder C Geurts-Moespot AJ Swinkels DW Moretti DZimmermann MB Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate daysand as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women Two open-labelrandomised controlled trials Lancet Haematol 2017 4e524-e533

35 Jonathan Baird-Gunning Correcting iron deficiency Aust Prescr 2016 Dec 39(6)193ndash936 Nagpal J Choudhury P Iron formulations in pediatric practice Indian Pediatrics 2004 41(8)807ndash1537 Hoffman R Benz E Shattil S et al Hematology Basic Principles and Practice 3rd edition chapter 16

New York NY USA Churchill LivingstoneHarcourt Brace amp Co 200038 Palacios Santiago Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency A

Clinical Overview ScientificWorldJournal 2012 2012846824 doi 101100201284682439 Rajadhyaksha GC Shahani S Pawar D Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose complex

tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy JAMA India 2000 353ndash5

27

40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of ironpolymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients withanaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5

41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indianjournal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20

42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 yearsexperience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52

43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron absorptionstudied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31

44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A NewGeneration Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97doi103390ph11040097

45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep SinghKhurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in Womenof Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005

46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al LiposomeClassification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi1011861556-276X-8-10

47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron versusintravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial Nephrol DialTransplant 2015 Apr 30(4)645-52

48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons) SwissMed Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article

49 Susana A Gonzaacutelez-Chaacutevez Sigifredo Areacutevalo-Gallegos Quintiacuten Rascoacuten-Cruz Lactoferrin structurefunction and applications International Journal of Antimicrobial Agents 33 (2009) 301e1ndash301e8

50 Vito Vetrugno Safety of milk and milk derivatives in relation to BSE the lactoferrin example BioMetals 17353ndash356 2004

51 Steijns JM Van Hooijdonk ACM Occurrence structure biochemical properties and technologicalcharacteristics of lactoferrin Br J Nutr (2000) 84(Suppl 1) S11-S17

52 Mamoru Tomita Hiroyuki Wakabayashi Kouichirou Shin Koji Yamauchi Tomoko Yaeshima Keiji IwatsukiTwenty-five years of research on bovine lactoferrin applications Biochimie 91 (2009) 52-57

53 Pauline P Ward amp Oria M Conneely Lactoferrin Role in iron homeostasis and host defense againstmicrobial infection BioMetals 17 203ndash208 2004

54 Peter Ferenc Levay Margaretha Viljoen LACTOFERRIN A GENERAL REVIEW Haematologica 199580252-267

55 Robert E Fleming and Bruce R Bacon Orchestration of Iron Homeostasis N Engl J Med 35217wwwnejmorg April 28 2005

56 Mohamed Rezk Ragab Dawood Mohamed Abo-Elnasr Alaa Al Halaby and Hala Marawan Lactoferrinversus ferrous sulphate for the treatment of iron deficiency anemia during pregnancy a randomized clinicaltrial J Matern Fetal Neonatal Med Early Online 1ndash4 2015 Informa UK Ltd DOI1031091476705820151049149

57 R Paesano F Berlutti M Pietropaoli W Goolsbee E Pacifici and P Valenti Lactoferrin efficacy versusferrous sulfate in curing iron disorders in pregnant and non- pregnant women International Journal ofimmunopathology and pharmacology Vol 23 no 2 0--0 (2010)

58 Nappi C Tommaselli GA Morra I Massaro M Formisano C Di Carlo C Efficacy and tolerability of oralbovine lactoferrin compared to ferrous sulfate in pregnant women with iron deficiency anemia Aprospective controlled randomized study Acta Obstetricia et Gynecologica 2009 1-5 iFirst article

59 Pineda O amp Ashmead HD (2001) Effectiveness of treatment of iron-deficiency anemia in infants andyoung children with ferrous bis-glycinate chelate Nutrition 17 381ndash384

60 Marıa Nieves Garcıa-Casal Miguel Layrisse Liseti Solano Marıa Adela Baron Franklin Arguello DaisyLlovera Jose Ramı rez Irene Leets and Eleonora Tropper Vitamin A and b-Carotene Can ImproveNonheme Iron Absorption from Rice Wheat and Corn by Humans American Society for NutritionalSciences 12 November 1997

5

Grupul de Coordonare al Reviziei ghidurilor (2019)Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia

Profesor Dr Radu Vlădăreanu preşedinteComisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii

Profesor Dr Nicolae Suciu preşedinteComisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romacircnia

Profesor Dr Radu Vlădăreanu preşedinte

Membrii Grupului Tehnic de Revizie a ghidului (2019)Coordonator

Conferențiar Dr Elena BernadScriitor

Dr Andreea MozaMembri

Șef Lucrări Dr Stela IurciucConferențiar Dr Ioana IonițǎDr Laura Brișan

Evaluatori externiProfesor Dr Manuela RussuProfesor Dr Demetra Socolov

6

ABREVIERI

AGREE Appraisal of Guidelines for Research amp Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru

Cercetare şi Evaluare)

ACOG Colegiul American al Obstetricienilor și Ginecologilor

AF Anemie feriprivǎ

BCSH Comitetul Britanic pentru Standarde ȋn Hematologie

CAS Casa Naționalǎ de Asigurǎri de Sǎnǎtate

CASA OPSNAJ Casa Asigurǎrilor de Sǎnǎtate a Apǎrǎrii Ordinii Publice Siguranței Naționale și

Autoritǎții Judecǎtorești

CHMP Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman

cpr Comprimate

cpr ef Comprimate efervescente

cps elib prel Capsulǎ cu eliberare prelungitǎ

cpr film Comprimate filmate

cpr mast Comprimate masticabile

cps Capsulǎ

CTLF Capacitatea totală de legare a fierului

DCI Denumire Comunǎ Internaţionalǎ

DF Deficit de fier

dl Decilitru

EMA Agenția Europeană pentru Medicamente

Fe Fier

FRT Feritina

GTE Grupurilor Tehnice de Elaborare (a ghidurilor clinice)

GTR Grupurilor Tehnice de Revizie (a ghidurilor clinice)

Hb Hemoglobină

HLG Hemoleucograma completǎ

Ht Hematocrit

inj Injectabil

IPR Indice de producţie reticulocitară

iv Intravenos

mg Miligrame

ml Mililitru

mmol Milimol

OMS Organizaţia Mondială a Sănătăţii

ONU Organizația Națiunilor Unite

PCR Proteina C reactivǎ

pic Picături

RDW Lărgimea distribuţiei eritrocitare

sol Soluţie

STS Saturaţia transferinei serice

VEM Volumul eritrocitar mediu

7

1 INTRODUCERE

Anemia feriprivă se caracterizează prin scăderea nivelului fierului din organism fierul fiind necesar mai alespentru producerea de hemoglobină care se găseşte icircn globulele roşii ce au rol important icircn transportul oxigenului

Fierul este un nutrient de bază icircn sarcină fiind utilizat pentru dezvoltarea masei eritrocitare proprii (a mamei) aplacentei şi a fătului Se cunoaşte faptul că femeia gravidă are nevoie de o cantitate crescută de fier care ajungeicircn ultimul trimestru de sarcină la un necesar de 20-30 mgzi

Necesităţile crescute dacă nu sunt suplinite printr-un aport adecvat determină apariţia anemiei feriprive icircnsarcină

2 SCOP

Ghidul este elaborat cu scopul de a sprijini medicii de familie şi medicii obstetricieni ginecologi icircn profilaxia sitratamentul anemiei feriprive la gravida

Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderateminus reducerea prevalenței anemiei la femeia gravidăminus reducerea complicaţiilor anemiei la gravidăminus creşterea calităţii unui serviciu medical a unei proceduri medicaleminus referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specificminus reducerea variaţiilor icircn practica medicală (cele care nu sunt necesare)minus reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeuticeminus aplicarea evidenţelor icircn practica medicală diseminarea unor noutăţi ştiinţificeminus integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)minus creşterea icircncrederii personalului medical icircn rezultatul unui act medicalminus ghidul constituie un instrument de consens icircntre clinicieniminus ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisuluiminus ghidul asigură continuitatea icircntre serviciile oferite de medici şi de asistenteminus ghidul permite structurarea documentaţiei medicaleminus ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţiiminus armonizarea practicii medicale romacircneşti cu principiile medicale internaţional acceptate

Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional Ghidul clinicprecizează standardele principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concretclinic care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unităţii sanitare icircn care activează

Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoaleGhidurile clinice sunt mai rigide decacirct protocoalele ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice deelaborare respectacircnd nivele de dovezi ştiinţifice tărie a afirmaţiilor grade de recomandare Protocoalelereprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale icircn context local şi specifică exact icircntr-o situaţieclinică anume ce anume trebuie făcut de către cine şi cacircnd Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şireflectă circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de icircngrijire clinică la un anumit nivel

3 METODOLOGIE DE ELABORARE ȘI REVIZIE

31 Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentruobstetrică-ginecologie Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat icircn 8 septembrie 2006 la Casa ONU oicircntacirclnire a instituţiilor implicate icircn elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie

A fost prezentat contextul general icircn care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicareadiferitelor instituţii Icircn cadrul icircntacirclnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a

8

ghidurilor A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor a fost prezentat unplan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată A fost aprobată lista desubiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatoriiGrupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect

Icircn data de 14 octombrie 2006 icircn cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia (SOGR)a avut loc o sesiune icircn cadrul căreia au fost prezentate discutate icircn plen şi agreate principiile metodologia deelaborare şi formatul ghidurilor

Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare incluzacircnd un scriitorşi o echipă de redactare precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului Pentrufacilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator Toatepersoanele implicate icircn redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese

Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor după care au elaboratprima versiune a ghidului icircn colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului

Pe parcursul ghidului prin termenul de medic(ul) se va icircnţelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologiecăruia icirci este dedicat icircn principal ghidul clinic Acolo unde s-a considerat necesar specialitatea medicului a fostenunţată icircn clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical

După verificarea principiilor structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatare a rezultat versiunea 2 aghidului care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi Coordonatorul şi Grupul Tehnic deElaborare au luat icircn considerare şi icircncorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute deevaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului

Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct icircn cadrul unei Reuniuni deConsens care a avut loc la Bucureşti icircn perioada 10 ndash 12 decembrie 2010 Participanţii la Reuniunea de Consenssunt prezentaţi icircn Anexa 1 Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punctde vedere al conţinutului tehnic gradării recomandărilor şi formulării

Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizacircnd instrumentul AGREE Ghidul a fost aprobat formal de cătreComisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Comisia de Obstetrică şi Ginecologiea Colegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia fără atribuirea unuiordin de ministru la acel moment

32 Principii

Acest ghid clinic a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şiginecologie aprobate de Grupul de Coordonare al elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şiGinecologie din RomacircniaFiecare Recomandare s-a icircncercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată oexplicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date) Pentru fiecareafirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor dinAnexa 3

33 Etapele procesului de revizie

Icircn luna Februarie 2018 conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentrurevizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie stabilindu-se o listă a revizorilor Icircn cadrul celui de-al 17-lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie din 20-22 Septembrie 2018 s-a luat decizia ca noua conduceresă aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor cliniceAstfel noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentrufiecare subiect Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa GTR incluzacircnd un scriitor şi oechipă de redactare precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului Pentru facilitarea şiintegrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor SOGR a contractat un integratorGhidul revizuit odată finalizat de coordonator a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţi selectaţi Deasemenea forma revizuită a fost postată pentru transparență propuneri și comentarii pe site-ul SOGRhttpssogrroghiduri-clinice Coordonatorul şi GTR au luat icircn considerare şi au icircncorporat după caz comentariileşi propunerile de modificare făcute de către evaluatorii externi și de pe site redactacircnd versiunea finală a ghiduluiAceastă versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei icircn cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc laBucurești 29-30 martie 2019 organizată și finanțată de SOGR Revizia ghidului a fost dezbătută şi agreată princonsens din punct de vedere al conţinutului tehnic gradării recomandărilor şi formulării Participanţii laReuniunea de Consens sunt prezentaţi icircn Anexa 2

9

Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizacircnd instrumentul AGREE Ghidul a fost aprobat formal decătre Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Comisia de Obstetrică şi Ginecologie aColegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia inițiatorulAcest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul şi de Colegiul Medicilor prindocumentul hellip şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia icircn data de 30 Martie 2019

34 Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit icircn 2022 sau icircn momentul icircn care apar dovezi ştiinţifice noi care modificărecomandările făcute

4 STRUCTURĂ

Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat icircn 4 capitole specifice temei abordateminus Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnosticminus Conduita (prevenţie şi tratament)minus Urmărire şi monitorizareminus Aspecte administrative

5 EVALUARE ȘI DIAGNOSTIC

Standard Diagnosticul de anemie icircn sarcină se stabileşte pe baza valorilor hemoglobinei(Hb)

A

Argumentare Pentru screeningul anemiei ȋn sarcinǎ se recomandǎ efectuarea Hb (1234) Ia

Standard Icircn sarcină medicul trebuie să precizeze diagnosticul de anemie la o valoare a Hblt11 gdl conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS)

C

Argumentare La ora actualǎ nu existǎ recomandǎri OMS pentru utilizarea unor valori limitǎ diferitepentru definirea anemiei ȋn funcție de trimestrul de sarcinǎ dar OMS recunoaște cǎȋn trimestrul II scade valoarea Hb cu aproximativ 05 gdl (45)

Ghidurile Colegiului American al Obstetricienilor și Ginecologilor (ACOG) șiComitetul Britanic pentru Standarde ȋn Hematologie (BCSH) recunosc limitele lt11gdl icircn trimestrul I respectiv lt105 gdl icircn trimestrul II și III (678)

IV

Standard Medicul trebuie sǎ ținǎ cont ȋn evaluarea modificǎrilor hematologice și de anemiafiziologicǎ din cursul sarcinii

A

Argumentare Ȋn sarcină apare o creștere disproporționată a volumului plasmatic a maseieritrocitare și a masei Hb Ȋntrucȃt volumul plasmatic crește mai mult decȃt celeritrocitar apare o hemodiluție care este ȋncadrată ca anemie fiziologicǎIcircn plus există o cerere crescută de fier suplimentar icircn timpul sarcinii mai ales ȋn adoua jumǎtate Prin urmare anemia fiziologică se datorează efectului combinat alhemodiluției și echilibrului negativ al fierului Studiile evidențiazǎ faptul cǎ valorileHb scad ȋn timpul primului trimestru ajungȃnd la cele mai mici valori la sfȃrșitultrimestrului II pentru ca apoi valorile sǎ creascǎ de-a lungul trimestrului III (69)

Ia

Standard Severitatea anemiei la gravide este apreciatǎ ȋn funcție de valoarea Hb C

Argumentare Severitatea anemiei este clasificată de către OMS ȋn funcție de valoarea Hb astfel(4)

minus 10-109 gdl ndash anemie ușoarǎ

IV

10

minus 7-99 gdl ndash anemie moderatǎminus Sub 7 gdl ndash anemie severǎ

Standard La luarea ȋn evidențǎ a gravidei ȋn cadrul consultaţiei prenatale din primul trimestrude sarcină ȋn sǎptǎmȃna 28 și ori de cacircte ori apar simptome sugestive pentruanemie pe parcursul sarcinii medicul trebuie să includă icircntre examinările obligatoriiefectuarea Hb ȋn cadrul hemoleucogramei complete (HLG)

A

Argumentare Determinarea HLG icircn sarcină este necesară pentru diagnosticul de anemie șiorientarea cǎtre tipul de anemie Anemia feriprivǎ este hipocromǎ microcitarǎ fiindcaracterizatǎ prin (6)

minus Scǎderea valorilor Hbminus Hematocritul (Ht) poate fi scǎzut lt32minus Numǎrul de hematii poate fi scǎzut sub limita normalǎminus Scǎderea volumului eritrocitar mediu (VEM) (lt80 fL) ndash care ȋncadreazǎ anemia

ca microcitarǎ ndash este un test sensibil dar nu specific pentru anemia feriprivǎ (10)

minus Creșterea lărgimii distribuţiei eritrocitare (RDW) gt15 ndash cuantificǎ gradul deanizocitoză

minus Hematii hipocrome microcitare cu anizocitoză şi poikilocitoză evidențiate pe frotiudin sacircngele periferic colorat May - Grunwald - Giemsa

Ia

Standard Dacǎ investigațiile stabilesc diagnosticul de anemie medicul trebuie sǎ completezeinvestigațiile ȋn vederea stabilirii cauzei

C

Argumentare Pentru a stabili cauza anemiei medicul trebuie sǎ recomande determinarea feritineiserice (FRT) vitaminei B12 serice a folatului seric și a electroforezei Hb (11 12)

IV

Standard Dacǎ investigațiile evidențiazǎ o anemie microcitarǎ medicul trebuie sǎ completezeinvestigațiile cu electroforeza Hb pentru a exclude diagnosticul de talasemie

C

Argumentare Diagnosticul diferențial ȋntre anemiile microcitare se realizeazǎ cu ajutorulelectroforezei Hb - talasemiile minore prezintǎ discrepanță ȋntre aspectul microcitarsever și valoarea cvasinormalǎ sau scǎzutǎ a Hb dar cu valoare crescutǎ aeritrocitelor Unii autori recomandǎ efectuarea electroforezei ca și screening odatǎcu celelalte analize efectuate de rutinǎ la luarea ȋn evidențǎ pentru diagnosticulhemoglobinopatiilor și a sindroamelor talasemice (11 12)

IV

Opţiune Unii autori recomandǎ dozarea de rutinǎ a FRT la luarea ȋn evidențǎ a gravidei ȋnprimul trimestru și la 28 de sǎptǎmȃni de gestație pentru a aprecia rezervele de fier

C

Argumentare Fierul este cel mai frecvent micronutrient deficitar la nivel mondial și este cea maifrecventǎ cauzǎ a anemiei (3 11 13 14) FRT este o glicoproteină stabilă care reflectăcu precizie depozitele de fier icircn absența modificărilor inflamatorii Este primul test delaborator care devine anormal cȃnd rezervele de fier scad și nu este afectat deingerarea recentǎ a fierului Icircn general este considerat cel mai bun test pentruevaluarea deficienței de fier icircn timpul sarcinii deși este un reactant de fază acută șinivelele vor crește atunci cacircnd există o infecție activă sau o inflamațieGrupul de lucru susține efectuarea FRT la toate pacientele și prin faptul cǎ analizapoate fi efectuatǎ gratuit la gravidele asigurate pe baza biletului de trimitere de lamedicul de familiede specialitate aflat ȋn contract cu CASCASA OPSNAJ (15)

IV

Standard Medicul trebuie sǎ includǎ ȋn cadrul investigațiilor de rutinǎ și FRT la pacienteleanemice la care trebuie estimatǎ rezerva de fier la pacientele fǎrǎ anemie care

A

11

prezintǎ risc crescut pentru depleția fierului și la paciente fǎrǎ anemie la care estenecesarǎ estimarea rezervelor de fier

Argumentare Studiile au propus efectuarea ȋn cadrul primului screening hematologic de rutinǎ aFRT pentru evaluarea rezervelor de fier și a oportunitǎții administrǎrii suplimentelorcu fier ȋn sarcina incipientǎ (5) Totuși nu existǎ un consens legat de acest subiectStudiile evidențiazǎ faptul cǎ rezerva de fier ar trebui investigatǎ și la pacientele cuvalori normale ale Hb ȋntrucȃt deficitul de fier (DF) necorectat poate sǎ ducǎ ȋn timpla anemie Unii autori recomandǎ dozarea FRT doar la anumite categorii depaciente considerate cu risc (6)

Pacientele anemice la care se apreciazǎ cǎ rezerva de fier trebuie estimatǎminus paciente cunoscute cu talasemie hemoglobinopatie sau care au factori de risc

pentru anemie multifactorială (boli sistemice cronice) Administrarea de fier la ogravidă cu hemoglobinopatietalasemie poate determina acumularea lui cuhemocromatoză

minus paciente care necesitǎ tratament cu fier parenteral

Pacientele fǎrǎ anemie care prezintǎ risc crescut pentru depleția fieruluiminus anemie ȋn antecedenteminus adolescenţaminus multiparitatea gt P3minus sarcina gemelarăminus nivelul socioeconomic redusminus alimentaţia deficitară icircn preparate bogate icircn fier (dieta vegetariană sau

veganǎ)minus consumul de alcool cafea ceai ciocolatǎ - alimente ce scad absorbţia fieruluiminus nutriţie săracă icircn alimente care favorizează absorbţia fieruluiminus antecedentele de menometroragii sau alte hemoragii secundare tratamentului

anticoagulantminus patologie digestivă cu hemoragii chiar oculte icircn antecedente hemoroizi

cancer diverticulită boală Crohn rectocolită ulceronecrotică chirurgiabariatrică

minus sarcini apropiate ca interval la un interval mai mic de un an de la naștereaanterioarǎ

minus teren cu infecţii recurenteminus patologie hemoragică icircn sarcinăminus disgravidia de prim trimestruminus malarie sau boli parazitare ȋn antecedente

Paciente fǎrǎ anemie la care este necesarǎ estimarea rezervelor de fierminus pacienta cu risc crescut pentru hemoragieminus femei care refuză transfuzia de sacircnge (spre exemplu persoane cu anumite

ȋnclinații religioase)

Ia

Standard Pentru a aprecia DF ȋn sarcinǎ medicul trebuie sǎ recomande efectuarea FRT Ovaloare sub 30 ngml la o pacientă cu anemie stabilește diagnosticul de anemieferiprivă (AF)

A

Argumentare Exceptȃnd situațiile ȋn care este prezentǎ inflamația un nivel al FRT gt100thinspngmleste dovada unui depozit de fier adecvat și a unei posibilitǎți reduse de a dezvoltaAF ȋn sarcinǎPe scurt DF icircn sarcină poate fi clasificat ȋn funcție de nivelul FRT astfelminus DF sever cȃnd nivelul FRT este lt30 ngml

Ia

12

minus DF moderat dacǎ valorea FRT este cuprinsǎ ȋntre 30-100 ngml (17)

DF se definește prin valoarea FRT lt30 ngml (616) sau prin valoarea FRT lt50 ngmlși saturația transferinei serice (STS) gt20 (18)

Standard Medicul trebuie sǎ continue investigațiile ȋn situația ȋn care se stabilește diagnosticulde anemie pe baza valorii Hb lt11 gdl și FRT ge 30 ngml

A

Argumentare O valoare normalǎ a FRT asociatǎ unei valori scǎzute ale Hb ridicǎ suspiciuneaunei alte cauze a anemiei decȃt cea feriprivǎ și obligǎ la continuarea investigațiilorhematologice (10)

Ib

Standard Dacǎ este prezentǎ sau se suspicioneazǎ o inflamație medicul trebuie sǎ solicite șideterminarea proteinei C reactive (PCR) și STS sau alte investigații suplimentareatunci cȃnd se recomandǎ efectuarea FRT ȋn vederea stabilirii DF

C

Argumentare Deoarece FRT este un reactant de fază acutǎ se recomandǎ și determinarea PCRUn nivel normal al FRT nu poate exclude DF ȋn prezența inflamației (7)

Pacienții cu sindroame inflamatorii asociate cum ar fi boala inflamatorie aintestinului insuficiența cardiacă cronică boala cronicǎ de rinichi au o ratǎ mare deDF cu consecințe clinice evidente Ȋn aceste cazuri limita standard a FRT lt30 ngmlnu se aplicǎ și este necesarǎ efectuarea STSO valoare a FRT lt100thinsp ngml sau STS lt20 poate stabili diagnosticul de DF ȋnaceste situații Dacǎ valoarea FRT este ȋntre 100ndash300thinsp ngml STS lt20 estenecesar pentru a confirma DF (12)

IV

Opţiune Medicul poate să indice gravidelor diagnosticate cu anemie suplimentareainvestigaţiilor hematologice pentru completarea diagnosticului de AF cuminus determinarea nivelului reticulocitelor (IPR = indice de producţie reticulocitară)minus sideremiaminus capacitatea totală de legare a fierului (CTLF)minus saturaţia transferinei serice

A

Argumentare Se consideră că scăderea Hb este un ultim efect al DF fiind precedată de scăderearezervelor de fier evidenţiată prin investigaţiile de mai sus Aceste investigaţii ajutăşi la diagnosticul diferenţial al anemiei feriprive cu talasemia anemia sideroblasticăetcIcircn cazul anemiei feripriveminus nivelul reticulocitelor - investighează reacţia medulară - indicele de producție

reticulocitară (IPR) gt 2 ndash se ȋncadreazǎ ȋn anemii regenerativeminus sideremia - identifică icircncărcătura cu fier a organismului - scăzută lt50 ngmlminus CTLF crescutǎ gt300 μgdl (6)

minus STS scǎzutǎ lt10 icircn DF instalat (12)

Pentru diagnosticul anemiei feriprive dupǎ stabilirea unor valori mai scǎzute ale Hbși ale FRT trebuie excluse alte cauze ale anemiei și anume pierderi de sȃngehemolizǎ boli ale mǎduvei osoase medicație supresoare a funcției medulare bolirenale malignitate hemoglobinopatii și deficitul de vitamina B12 și folați (11)

Ia

Standard Pentru a determina cauza anemiei se recomandǎ ca medicul sǎ completezeinvestigațiile

A

Argumentare Ȋn vederea identificǎrii cauzei anemiei medicul trebuie sǎ efectueze anamnezacompletǎ sǎ noteze date sugestive din istoricul pacientei sǎ efectueze examenulfizic al pacientei examen coproparazitologic pentru a determina prezența de

Ib

13

paraziți examinarea materiilor fecale pentru hemoragii oculte examenul de urinǎpentru a exclude infecția urinarǎ radiografie pulmonarǎ la cazurile la care sesuspicioneazǎ tuberculozǎ pulmonarǎ Ȋn cazurile care nu rǎspund la tratament serecomandǎ excluderea infecției cu malaria investigarea funcției renale și serecomandǎ consult hematologic pentru suplimentarea investigațiilor (19)

Opţiune Medicul poate să urmărească icircn cadrul examenului clinic simptomele şi semneleclinice de anemie

B

Argumentare Depleția de fier reduce disponibilitatea de fier pentru eritropoieză și are ca rezultatscăderea Hb și eliberarea de oxigen icircn țesuturi rezultacircnd semne clinice șisimptome Simptomele DF nu au o valoare diagnostică deosebită deoarece suntnespecifice suprapunȃndu-se parțial peste cele de sarcinǎ obosealǎ inexplicabilăvertij cefalee cronicǎ slăbiciune inexplicabilă acufene iritabilitate dureri alemembrelor inferioare dificultăți de respirație Prezenţa semnelor şi simptomelorclinice arată deja anemia feriprivă manifestă clinic DF evoluacircnd secvenţial de lastadiul latent la cel evident clinic Unele simptome cum ar fi oboseala se manifestǎși la cazurile cu DF care nu au dezvoltat anemie (20)

Ȋn cazurile cu anemie instalatǎ pot fi prezente urmǎtoarele simptome și semnetoleranță redusă la exerciții fizice slǎbiciune și oboseală teste de performanțăcognitivă redusă capacitate scăzută de concentrare iritabilitate tendință ladepresie tahicardie palpitații cefalee alopecie reducerea imunitǎții creștereafrecvenței infecțiilorExaminarea pacientei pentru a evidenția semnele de paloare ale pleoapelor alelimbii ale unghiilor și ale palmei ar trebui să fie utilizate icircn mod regulat Unelepaciente cu DF cu sau fără semne clinice de anemie prezintǎ alopecie atrofiepapilelor gustative sau gură uscată datorită reducerii salivării (21)

Simptomele specifice DF includ dificultǎți la ȋnghițit cu senzația de gȃt uscat -sindromul Plummer-Vinson sau Paterson-Kelly (disfagie cu membrane esofagiene șiglosită atrofică - limba este netedǎ lucioasǎ și dureroasǎ) atrofie gastrică stomatitǎangularǎ datorită turn-overului accelerat al celulelor epiteliale (22) unghii foartefragile koilonichia ndash unghii ldquoscobiterdquo și paloare Aceste modificări sunt determinatede o reducere a enzimelor care conțin fier icircn epiteliul și icircn tractul gastrointestinal (21)

Sindromul ldquopicioarelor neliniștiterdquo care poate lǎsa sechele neurologice izbitoarepredominante icircn timpul sarcinii (23)

Pica - tulburarea alimentară icircn care există o dorință atrăgătoare pentru a gusta saua macircnca elemente mai mult sau mai puțin comestibile cum ar fi pǎmacircnt var cretǎgheațǎ (pagofagia) sau hacircrtie - apare prevalent la femeile icircnsărcinate Poate fiprezentă și o alterare a apetitului (242526) Pagofagia este destul de specifică pentruDF și răspunde rapid la tratament (371027)

IIb

6 CONDUITĂ

61 Profilaxia anemiei

Recomandare Se recomandă medicului să consilieze toate femeile ȋnsǎrcinate fără anemie dar cufactori de risc pentru anemie să efectueze tratamentul profilactic al anemiei cupreparate cu fier dacǎ valoarea FRT este scǎzutǎ

A

Argumentare Prezenţa factorilor de risc orientează spre investigaţiile hematologice suplimentareşi spre o conduită profilactică cu administrare de preparate de fier (1) Ȋn evoluțieȋnainte de a se instala anemia feriprivǎ scad rezervele de fierEste important ca suplimentele de fier să fie inițiate icircnainte ca AF să se fi dezvoltatStudiile observaționale arată că suplimentele de fier trebuie icircncepute cu cacirctevasăptămacircni icircnainte de a fi conceputǎ sarcina pentru a preveni retardul de creștere șinașterea prematură Acest lucru este posibil numai la o anumitǎ categorie de femei

Ib

14

care efectueazǎ consultul preconcepțional Recomandarea unor ghiduri ar fi casuplimentele de fier sǎ fie icircncepute de la 10 săptămacircni de gestație sau sǎ fierecomandate la prima vizită medicalǎ de luare ȋn evidențǎ a sarcinii (2)

Un alt argument pentru suplimentarea timpurie cu preparate cu fier este faptul cǎ lafemeia ȋnsǎrcinatǎ masa eritrocitarǎ ȋncepe sǎ creascǎ deja ȋnainte de 12sǎptǎmȃni de gestație și fierul este esențial pentru dezvoltarea timpurie a creieruluifetal (3)

Prezența fierului este importantă pentru dezvoltarea rapidǎ și proliferarea celulelorȊn cursul dezvoltǎrii fetale fierul joacǎ un rol deosebit ȋn dezvoltarea organelor și ȋnparticular a sistemului nervos central (4)

Standard Medicul trebuie sǎ orienteze pacienta cu anemie spre investigații suplimentareatunci cȃnd se evidențiazǎ un nivel crescut al FRT

B

Argumentare Nivelul foarte crescut al FRT poate orienta spre anumite cauze hemocromatoza -condiție ȋn care organismul reține prea mult fier artrita reumatoidǎ hipertiroidismulartrita cronicǎ juvenilă (boala Still) diabetul zaharat de tipul 2 leucemia limfomulHodgkin - ȋn bolile cronice și maligne fierul fiind blocat icircn depozite intoxicația cu fiertransfuzii frecvente hepatopatii cum ar fi hepatita cronicǎ C sindromul picioarelorneliniștite Cele mai obișnuite cauze ale nivelului crescut de FRT sunt obezitateainflamația și consumul zilnic de alcool (5 678)

IIb

Recomandare Ȋn scopul prevenirii DF și al AF ȋn sarcinǎ medicul trebuie sǎ acorde pacienteisfaturi legate de alimentație pentru a ȋmbunǎtǎții aportul de fier vitamine șiminerale pe aceastǎ cale

A

Argumentare Educația și consilierea privind dieta pot icircmbunătăți aportul de fier și pot sporiabsorbția Principalele surse de fier-hem alimentar sunt hemoglobina și mioglobinadin ficat carne roșie pește și pui Fierul-hem este absorbit mai ușor decacirct fierulnon-hem (9 1011)

Cu toate acestea aproximativ 95 din consumul de fier alimentar provine din sursede fier non-hem leguminoase (fasole linte) și legume cu frunze verzi fructe uscate(prune stafide caise) suc de prune pacircine cereale și paste făinoase fortificate cufier (1112)

Absorbția fierului non-hem din alimente este ȋmbunǎtǎțitǎ ȋn prezența vitaminei C aalimentelor bogate ȋn vitamina C cum sunt ar fi broccoli ardei grași pepene galbengrapefruit portocale căpșuni și roșii (1113)

Germinarea și fermentarea cerealelor și a leguminoaselor icircmbunătățeștebiodisponibilitatea fierului non-hem prin reducerea conținutului de fitat - o substanțăalimentară care inhibă absorbția fierului (1) Absobția fierului non-hem este redusǎ deconsumul zilnic de cafea ceai și ciocolatǎ (11)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ nu recomande de rutinǎ pacientei preparate de fier decȃt atuncicȃnd se documenteazǎ DF

A

Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ administrarea de preparate de fier suplimentar deșirezervele de fier sunt ȋn limite normale se poate asocia cu rezultate nefavorabilematerne și fetale (1415) S-a observat de asemenea cǎ la pacientele la care s-auadministrat zilnic suplimente de fier și acid folic a crescut riscul de hemoconcentrațieȋn trimestrele II și III (16) De asemenea s-a descris creșterea numǎrului de cazuri curetard de creștere hipertensiune arterialǎ (17) și diabet la paciente cu valori normaleale Hb la care s-a administrat un preparat oral conținȃnd 50 mg respectiv 30-40mg de fier elementar (18)

Ghidurile din Marea Britanie nu recomandǎ suplimentarea de rutinǎ cu fier ȋnsarcinǎ (1)

Ib

15

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta cu privire la riscurile de complicații perinatalecare s-au evidențiat ȋn cazurile cu DFAF

A

Argumentare Studiile evidentiazǎ cǎ DF și AF sunt asociate cu o creștere a riscului de complicațiila naștere (greutate micǎ la naștere prematuritate etc) rezerva de fier a nou-nǎscutului scǎzutǎ preeclampsie și hemoragii post-partum (19) De asemenea semai asociazǎ și cu un risc crescut de mortalitate perinatalǎ și infecții neonatale (20)

Ȋn perioada postpartum se asociazǎ cu scǎderea performanțelor psihice reducereaabilitǎților cognitive și lactație deficitarǎ (19)

Ib

Recomandare Medicul va recomanda profilaxia anemiei feriprive cu preparate de fier oral lapacientele care au DF documentat

C

Argumentare Studiile legate de beneficiile aportului suplimentar de fier sunt limitate la evaluareaindicilor hematologici materni iar evidența beneficiilor suplimentǎrii asupra sǎnǎtǎțiimaterne și fetale este insuficientǎ datoritǎ lipsei unor rezultate consistente și a unorstudii de calitate (21) Prin urmare nu se poate stabili balanța ȋntre beneficiile șiprejudiciile determinate de suplimentarea cu preparate de fier ȋn sarcinǎ (15)

IV

Standard Medicul trebuie să informeze pacienta cu privire la modul corect de administrare apreparatelor orale cu fier și cu privire la dezavantajul asocierii tratamentului cu fiercu anumite alimente sau medicamente care scad absorbția fierului

A

Argumentare Preparatele trebuie să fie administrate pe stomacul gol ndash adicǎ la 2-3 ore dupămasǎ sau cu o oră icircnainte de mese cu o sursă de vitamină C pentru a maximizaabsorbția Preparatele nu trebuie luate icircn același timp cu alte medicamente (1)

Dieta cu fibre cafeaua ceaiul laptele ciocolata și băuturile carbogazoase careconțin fosfat cum ar fi băuturile răcoritoare preparatele din soia și cerealele inhibăabsorția fierului atunci cacircnd sunt consumate ȋn timpul mesei sau la scurt timp dupăaceasta (111)

Icircn mod ideal pacientele nu trebuie să ia suplimente de fier icircn primele 1-2 ore de laadministrarea antiacidelor Inhibarea absorbției de fier prin alte medicamente carereduc acidul gastric ca blocanții H2 poate fi și mai prelungită Absorbția este deasemenea icircntacircrziatăinhibatǎ de administrarea concomitentǎ de medicamente cumsunt anticonvulsivantele tetraciclinele sulfonamidele chinolonele inhibitorii depompǎ de protoni - grupe de medicamente ce nu sunt de primă intenţie sau suntcontraindicate icircn sarcină Chiar şi sărurile de calciu zinc cupru fosfor și magneziuconținute icircn comprimatele cu multivitamine care conțin fier afectează absorbțiafierului elementar Prezența unui status inflamator ȋn organism reduce deasemenea absorbția fierului Toate acestea pot determina o duratǎ mai lungǎ atratamentului sau chiar un rǎspuns neadecvat (19)

Din acest motiv preparatele multivitaminice nu ar trebui niciodată recomandate caterapie unică pentru anemia feriprivǎ (13)

Ia

Recomandare Ȋn recomandarea preparatelor de fier la pacienta fǎrǎ anemie medicul va ține contde valoarea FRT lt30 ngml și dacǎ va considera necesar va solicita și alteinvestigații

A

Argumentare FRT este utilizatǎ și ȋn vederea evidențierii oportunitǎții acordǎrii tratamentului cupreparate de fier pentru profilaxia anemiei feriprive iar la pacientele cu anemieconfirmatǎ este utilǎ ȋn monitorizarea tratamentului Au fost comparate rezultateletratamentului cu diferite doze de fier și concluzia a fost cǎ indiferent de dozǎrezultele au fost similare acest lucru permițȃnd scǎderea dozelor și astfel și aefectelor adverse (22)

Ib

16

Pacientele care nu sunt anemice la care valoarea FRT este lt30 ngml beneficiazǎde un tratament cu 30ndash60 mg fier elementarzi ȋn dozǎ unicǎ

Recomandare Ȋn recomandarea preparatelor cu lactoferrină la pacientele cu deficit de fier sauanemie ușoară medicul va ține cont de valoarea Hb lt11mgdl și FRT lt12 ngml șidacǎ va considera necesar va solicita și alte investigații

A

Argumentare Lactoferrina este o proteină liofilizată extrasă din laptele de vacă ce se poateadministra sub formă orală (49-52) Are afinitate crescută de legare a fierului și un rolfuncțional extins putacircnd crea la nivel local deficiență de fier icircmpiedicacircnd astfelproliferarea bacteriană (53-55) Este considerată o proteină terapeutică prin efecteleextensive asupra sănătății dată fiind activarea acesteia asemănătoare citokinelorși mobilizarea sistemului imunitarEste important ca lactoferrina să fie inițiată icircnainte ca AF să se fi dezvoltat Studiileobservaționale arată că suplimentarea cu lactoferrină poate fi făcută de la icircnceputultrimestrul III de sarcină (56-58)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ acorde pacientelor informații legate de preparatele de fier oraledisponibile

C

Argumentare Preparatele medicamentoase conțin fier sub formǎ de sǎruri Cantitatea de fierelementar din fiecare preparat variază după cum este detaliat icircn Anexa 3Ȋn corectarea DF pot fi recomandate și suplimentele alimentare cu fier saumultivitamine care conțin ȋn combinație și fier (vezi Anexa 3) Recomandǎrile trebuiesǎ ținǎ cont de cantitatea totalǎ de fier cumulatǎ din toate preparatele prescrise darși de absorbția redusǎ a fierului din multivitamine (19)

IV

Recomandare Preparatele orale pe bazǎ de sǎruri feroase și ferice sunt prima linie de tratament alDF necomplicat

B

Argumentare Acest lucru se datoreazǎ biodisponibilitǎții usurinței icircn administrare și a costuluirelativ scǎzut (2324)

IIa

Standard Medicul trebuie sǎ aducǎ la cunoștință pacientei faptul cǎ tratamentul cu preparatede fier orale poate avea unele reacții adverse mai mult sau mai puțin frecvente șidupǎ informare pacienta sǎ semneze consimțǎmacircntul informat

B

Argumentare Se noteazǎ o serie de reacții adverse mai mult sau mai puțin frecvente lipsa pofteide macircncare gust metalic dureri epigastrice grețuri vǎrsǎturi colorarea scaunuluiȋn negru crampe abdominale arsuri constipație diaree urină decoloratǎ colorareatemporarǎ a dințilorAlte consecințe mai puțin frecvente ale administrǎrii preparatelor cu fier sunthipersensibilizarea intoxicația ndash accidentalǎ sau intenționatǎ (2526272829)

Pacienții aflați sub tratament cu preparate orale cu fier ȋn funcție de formula de fierpot prezenta efecte secundare gastrointestinale care pot duce la reducereatoleranței și a adeziunii la preparatele orale cu fier (253031)

IIa

Standard Ȋn cazul apariției unor reacții adverse la un preparat medicul poate opta pentruscǎderea dozei șisau pentru tratament intermitent pentru a minimiza aceste reacții

A

Argumentare Unele studii dovedesc cǎ administrarea unor doze mai mici de preparate orale cufier duce la o ȋmbunǎtǎțire similarǎ a parametrilor biologici și scade reacțiileadverse (2232)

Administrarea tratamentului cu fier ȋn regim alternativ ndash o zi da una nu ndash aevidențiat rezultate comparabile (2829)

Studiile arată că fierul administrat icircn doză redusă (40-80 mg fier) icircn zile alternative

Ib

17

poate maximiza absorbția poate crește eficacitatea dozei reduce expunereagastrointestinală la fier neabsorbit și icircn cele din urmă icircmbunătățește toleranța lasuplimentele de fier (32)

La femeile cu diagnostic de anemie şi deficit de fier administrarea zilnică desuplimente de fier icircn doze divizate crește hepcidina serică și reduce absorbția defier Furnizarea suplimentelor de fier icircn zile alternative și icircn doze unice optimizeazăabsorbția fierului și ar putea fi un regim preferabil (33)

Un alt studiu efectuat pe femei gravide fǎrǎ anemie a demonstrat obiodisponibilitate mai mare cu rezultate comparabile ale parametrilor hematologicila administrarea dozei de 14 mg de fierzi comparativ cu doza de 30 mg fier pe zi şiscǎderea efectelor adverse (22)

Standard Medicul trebuie sǎ recomande schimbarea preparatului administrat dacǎ prindiminuarea dozei nu se reducdispar reacțiile adverse

B

Argumentare Administrarea fierului icircn formă lichidă poate fi testată la pacienții cu intoleranță latabletele de fier Acesta poate fi administrat icircn doze zilnice divizate reducacircndefectele adverse gastrointestinale Administrarea se poate face icircnsă icircn timpul meseisau imediat după masă pentru a scǎdea la minimum reacţiile adverse gastro-intestinale cacircnd acestea sunt supărătoare Icircn acelaşi scop se poate icircncepetratamentul fie cu doze mai mici dar mai frecvente fie cu doze care se cresc treptatFierul lichid se poate dizolva icircntr-un pahar cu apă sau cu suc şi administra prinintermediul unui pai pentru a evita colorarea dinţilor (35)

III

Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta cǎ preparatele cu sulfat feros subformǎ de comprimatdrajeu cu eliberare prelungitǎ au mai puține reacții gastro-intestinale și au o biodisponibilitate mai mare

B

Argumentare Aceste comprimate se vor ȋnghiți ȋntregi fǎrǎ a fi sfǎrȃmate Deși se administreazǎpe stomacul gol studiile aratǎ cǎ preparatele feroase cu eliberare prelungitǎ suntmai bine tolerate decȃt alte tipuri de preparate cu fier (25)

IIa

Recomandare Se recomandă medicului să indice utilizarea preparatelor medicamentoase cu fiersub formă de săruri feroase (gluconat sulfat fumarat feros)

A

Argumentare Sǎrurile ferice sunt mult mai slab absorbite Sǎrurile feroase prezintǎ ȋn modobișnuit o bunǎ biodisponibilitate (ȋntre 10 și 15) ȋn timp ce biodisponibilitateapreparatelor ferice este de 3 pȃnǎ la 4 ori mai micǎ decȃt a celor convenționale cusulfat feros (36)

Sǎrurile feroase sunt cel mai frecvent prescrise ȋn practica medicalǎ fiind preferatecomparativ cu compușii ferici (37)

Ȋntre preparatele cu sǎruri feroase existǎ mici diferențe icircn ceea ce privește eficiențaabsorbției fierului

Ia

Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta despre faptul cǎ dintre produseleferoase sulfatul feros este mai fecvent recomandat

A

Argumentare Preparatele care conțin sulfat feros rămacircn tratamentul stabil și standard al DFindiferent de indicație datǎ fiind buna biodisponibilitate eficacitatea și tolerabilitateaacceptabilă demonstrată icircn mai multe studii clinice mari și efectele secundare maiscăzute (38)

Ib

Opțiune Compușii ferici ȋn combinație precum complexul de hidroxid de fier (III) - polimaltoză- reprezintă o alternativǎ terapeutică

A

18

Argumentare Preparatele cu hidroxid polimaltoză de fier III prezintă icircn general obiodisponibilitate mai redusă și eficacitatea clinică a acestor preparate ȋntratamentul anemiei feriprive ȋn sarcina nu a fost bine stabilitǎ rezultatele publicatefiind contradictorii (38394041)

Unele studii evidențiazǎ o ratǎ mai scǎzutǎ a ȋntreruperilor tratamentelor cu sǎruriferice decȃt cu cele feroase Acest lucru este asociat de obicei cu un numǎr mai micde reacții adverse gastrointestinale (42)

IIa

Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bază de pirofosfat feric A

Argumentare Studiile dovedesc eficiența și siguranța administrării preparatelor pe bază depirofosfat feric icircn medicina materno-fetală (22)

Datorită ȋnvelișului stabil aceste preparate prezintǎ o gastrorezistențǎ crescutǎ careduce la lipsa reacțiilor adverse gastrointestinale Se realizeazǎ o absorbție directă șiaproape integrală a cantității de fier ingerate și o biodisponibilitate superioară (43)

Are o eficiență comparabilă cu a fierului intravenos Preparatul este eficient și icircnanemia de cauză inflamatorie (44)

Ib

Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bazǎ de fier lipozomal sausucrosomial

B

Argumentare Ȋn aceste preparate fierul este sub formǎ microionizatǎ fiind ȋncapsulat ȋntr-omembranǎ dublǎ rezultȃnd astfel o microȋncapsulare Fierul lipozomal este asociatastfel cu absorbție crescutǎ fǎrǎ a determina reacții adverse gastrointestinalesemnificative (4546)

Preparatele pe bazǎ de fier lipozomal sau sucrosomial reprezintǎ o sursǎ de fierfiind recomandate și la cazurile fǎrǎ rǎspuns la alte terapii pe bazǎ de fier saupentru continuarea tratamentului cu fier oral dupǎ terapie inițialǎ parenteralǎ (47)

IIa

Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bazǎ de fier bisglicinat B

Argumentare Administrarea de fier bisglicinat ce constă icircn 27 fier și 73 glicină permitedepozitelor de fier ale organismului să controleze cantitatea de fier absorbită creștesemnificativ absorbția prin peretele intestinal cu mai puține efecte gastrointestinaleși fără a fi infuențat de variațiile de pH din intestinLa pacientele gravide cu mai puțin de 20 săptămani de sarcină a determinatmenținerea valorilor Hb și FRT la valori normale o data cu icircnaintarea sarciniicomparativ studii randomizate dovedind eficiența și siguranța administrăriipreparatelor pe bază de fier bisglicinat (59-70)

IIa

Recomandare La pacientele fără anemie reevaluarea parametrilor se va efectua dupǎ 8 sǎptǎmȃnide tratament

B

Argumentare La pacientele fără anemie care urmeazǎ tratament cu preparate cu fier serecomandă evaluarea Hb şi a FRT la 8 săptămacircni de la iniţierea tratamentuluipentru evaluarea răspunsului terapeutic și a complianței la tratament (148)

IIb

62 Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta diagnosticatǎ cu AF ȋn legaturǎ cu efectelepe care le poate produce aceastǎ patologie asupra gravidei și asupra fǎtului

A

Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ este necesar tratamentul curativ deoarece prezenţaAF favorizează numeroase complicaţii materne şi fetaleminus crește riscul de mortalitate maternǎ secundarǎ hemoragiei (2) și sepsisului (3) cu

Ia

19

creșterea semnificativǎ a costurilor (4)

minus crește riscul accidentelor trombotice (5)

minus crește riscul nașterii prin operație cezarianǎ riscul de transfuzii preeclampsieapoplexie utero-placentară disfuncții tiroidiene tulburări de vindecare aplăgilor insuficiență cardiacă și deces (67)

Expunerea cronicǎ la DF este corelatǎ cu o greutate micǎ la naștere (8) și dubleazǎriscul de naștere prematurǎ (9) și suferinţă fetală ndash moarte fetalǎ intrauterinăcrecacircnd astfel mortalitatea perinatalǎ (10) și riscul de deficienţe psihomotorii la feți (111)

Standard Medicul va recomanda ȋn cazurile diagnosticate cu anemie tratament general șitratament specific

A

Argumentare Tratamentul general va avea ȋn vedere o dietǎ bogatǎ ȋn proteine vitamine și fier șitratamentul infecțiilor atunci cȃnd sunt depistate Tratamentul specific constǎ ȋnadministrarea de preparate orale sau parenterale cu fier sau transfuzii ȋn funcție deseveritatea anemiei de vȃrsta gestaționalǎ și de factorii asociați (12)

Doar schimbǎrile ȋn dietǎ nu sunt suficiente pentru a corecta AF fiind necesarǎadministrarea de preparate cu fier

Ia

Standard Medicul va iniția tratamentul pornind de la valorile Hb și ale FRT A

Argumentare Dacǎ valorile Hb și ale FRT indicǎ AF se recomandǎ inițierea tratamentului (1213) Ib

Recomandare Medicul poate recomanda gravidei diagnosticate cu AF uşoară sau moderată caprimǎ intenție tratament cu preparate orale cu fier indiferent de vȃrsta gestaționalǎcu condiția ca prospectul preparatului sǎ nu limiteze administrarea ȋntr-o anumitǎperioadǎ de sarcinǎ

A

Argumentare Fierul oral este un mod eficient ieftin și sigur de refacere a rezervelor de fier Dozarecomandată de fier elementar pentru tratamentul deficienței fierului ȋn aceste cazurieste de 100-200 mg zilnic Nu trebuie administrate doze mai mari deoareceabsorbția este saturată și efectele secundare cresc (12141516)

Suplimentele de fier ȋn doze mai mici pot fi eficiente pentru tratamentul AF și suntasociate cu efecte secundare gastrointestinale mai reduse (17)

Ia

Recomandare Medicul va recomanda terapia cu produse de fier iv ȋn cazurile cu anemie severǎsau anemie moderatǎ ȋn anumite condiții și numai ȋn trimestrul II sau III de sarcinǎținȃnd cont de balanța risc-beneficiu

A

Argumentare Tratamentul cu preparate cu fier iv se recomandǎ ȋn urmǎtoarele situații un rǎspunsslab la tratamentul cu preparate orale complianțǎ sau toleranțǎ scazutǎ lapreparatele orale (reacții gastrointestinale) anemie severǎ sau progresivǎ prezențaunor factori de risc (placenta praevia coagulopatii etc) necesitatea unui tratamentrapid al anemiei (vȃrsta gestaționalǎ avansatǎ paciente care refuzǎ transfuzia)(151618)

Unele studii recomandă administrarea preparatelor de fier iv pacientelor cu anemieseverǎ sau cazurilor noi de AF dupǎ vȃrsta gestaționalǎ de 34 de sǎptǎmȃni (19)

Tratamentul cu preparate de fier iv poate fi luat ȋn considerare la paciente cu AFcare nu au un rǎspuns corespunzător la administrarea corectǎ a preparatelor oralecu fier sau existǎ intoleranțǎ la preparatele orale sau malabsorbție doveditǎMajoritatea autorilor sunt de acord cu administrarea acestor preparate numai dupăvȃrsta gestaționalǎ de 13 sǎptǎmȃni (1920)

Studiile au demonstrat cǎ utilizarea parenterală a preparatelor cu fier ȋn tratamentul

Ib

20

AF duce la creșteri mai rapide ale nivelului de Hb și o refacere mai bună adepozitelor de fier icircn comparație cu terapia orală ȋn particular referindu-se lapreparate pe bazǎ de fier sucrozǎ și carboximaltoză ferică (212223)

Standard Medicul nu va recomanda asocierea preparatelor iv cu cele orale sau administrarealor ȋn prezența unei infecții active

A

Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ nu se recomandǎ asocierea preparatelor orale cu cele cuadministrare parenteralǎ și nu sunt recomandate dacǎ s-a diagnosticat o infecțieactivǎ (19)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta asupra reacțiilor adverse ale preparatelor defier iv și dupǎ informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat ȋn acestsens

C

Argumentare Recomandarea unui preparat cu fier iv trebuie sǎ ținǎ cont de balanța risc-beneficiu(13)

Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman (CHMP) al Agenției Europene pentruMedicamente (EMA) a realizat o revizuire a medicamentelor cu administrare iv careconțin fier și a concluzionat că toate aceste preparate prezintă un risc mic de reacțiiadverse care pot pune viața icircn pericol dacă nu sunt tratate prompt (24)

Administrarea preparatelor parenterale cu fier se va face doar ȋn spital ȋn prezențaunei dotǎri corespunzătoare și a unui personal calificat ȋn managementul reacțiiloranafilactice (25)

Au fost publicate ghiduri ȋn vederea minimizǎrii riscului și managementul reacțiilorde hipersensibilitate (26)

Unii autori recomandǎ ȋn situația ȋn care apar reacții adverse la un preparat sǎ seapeleze la alt preparat disponibil și sigur (27)

IV

Standard Medicul va recomanda pacientei un anumit preparat cu fier iv dupǎ ce i-a prezentatdiferențele dintre produsele disponibile

A

Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ fierul sucrozǎ este un tratament eficient ȋn sarcinǎ iarexperiența sugerează un bun nivel de siguranță icircn timpul sarcinii fiind mai eficientdecȃt unele preparate orale (28293031) Utilizarea sa este limitată de doza maximǎcare poate fi administrată icircntr-o singură perfuzie necesitacircnd perfuzii multipleNoile preparate care au la bază carboximaltozǎ ferică au ca scop depășirea acesteiprobleme cu administrarea unei singure doze (existǎ posibilitatea repetǎriiadministrǎrii dozei peste o sǎptamȃnǎ dacǎ valoarea Hb și a FRT o impun) Existǎstudii care evidențiazǎ faptul cǎ carboximaltoza ferică crește nivelul Hb și refacerezervele de fier mai repede decȃt fierul sucrozǎ cu reacții adverse minime Seconsiderǎ cǎ aceste preparate sunt ideale pentru pacientele cu AF care necesitǎrefacerea rapidǎ a rezervelor de fier (3132)

Detalii legate de preparatele iv cu fier sucrozǎ și carboximaltozǎ ferică suntprezentate ȋn Anexa 4

Ib

Opțiune Medicul poate sǎ indice gravidelor cu anemie severǎ terapie transfuzională substrictă supraveghere medicală

C

Argumentare Transfuzia este rareori necesarǎ ȋn anemia cronică dar prezența anemiei croniceface să crească nevoia de transfuzie atunci cacircnd pacienta pierde brusc sacircnge prinhemoragie sau hemoliză sau icircn timpul sarcinii şi naşterii (18)

Se recomandǎ transferul pacientei cu simptome sugestive de anemie șisau anemieseverǎ cu vȃrstǎ gestaționalǎ gt 34 de sǎptǎmȃni care necesitǎ transfuzie ȋntr-o

IV

21

Unitate cel puțin de Nivelul II (33)

Se recomandǎ ca toate unitǎțile de obstetricǎ sǎ formuleze ghiduri proprii referitoarela transfuzia la femeia cu anemie pre- și postnatalǎ care nu sacircngereazǎ activSe recomandǎ ca transfuzia sǎ fie aplicatǎ la pacienta care nu sacircngereazǎ cu valoriale Hb lt 6 gdl ținȃnd cont și de semne și simptome (risc de sacircngerare afectarecardiacǎ sau simptome care necesitǎ atenție imediatǎ) Transfuzia sǎ nu fie dictatǎdoar de nivelul Hb Se recomandǎ transfuzia doar ȋn cazurile cu anemie severă carereduce aportul de oxigen acesta devenind inadecvat necesitǎţilor pacienteiHemoragia obstetricală severă este o indicaţie certă de transfuzie de sacircnge saucomponente sanguine icircnsă icircn afara acestei instanţe studiile au indicat cătransfuzia de sacircnge este inutilă La pacientele sănătoase asimptomatice nu existădovezi ale beneficiului tranfuziei de sacircngeȊn absența sacircngerǎrii active dacǎ se decide totuși transfuzia se recomandǎadministrarea unei singure unitǎți urmatǎ de reevaluarea clinicǎ șisau a Hb ȋnvederea stabilirii necesitǎții altei transfuziiȊn cazul ȋn care este necesarǎ cezariana corectarea preoperatorie a anemiei s-ademonstrat cǎ se ȋnsoțește de ȋmbunǎtǎțirea rezultatelor perinatale(19)

Standard Pacientele care necesitǎ transfuzie de sacircnge sau componente sanguine trebuie săprimescă informaţii complete despre transfuzie și alternativele ei Dupǎ informarepacienta trebuie sǎ semneze acordul informat

C

Argumentare Transfuziile de sacircnge implică o serie de riscuri cunoscute (de exemplu transmitereaagenților infecțioși reacții hemolitice transfuzionale grave supraicircncărcareacirculatorie asociată cu transfuzia etc) și altele mai puțin cunoscutePotenţialele riscuri ale transfuziilor se datorează uneori și erorilor clinice și delaborator (19)

Transfuzia poate fi singurul mijloc de salvare a vieţii sau de ameliorare rapidă a uneisituații grave Cu toate acestea icircnainte de a se prescrie sacircnge sau produse desacircnge unei paciente este icircntotdeauna nevoie să se cacircntărească riscurile transfuzieicomparativ cu riscurile neefectuării transfuziei

IV

7 URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE

Standard Evaluarea eficienței tratamentului efectuat se va efectua de cǎtre medic periodic A

Argumentare Pentru a evalua complianța la tratament administrarea corectǎ și dacǎ rǎspunsul latratament este favorabil după administrare se urmǎrește- creşterea evidentă (ge1g) a Hb după 2 săptămacircni de tratament- creşterea Hb cu 1gsăptămacircnă icircn cazul anemiei severe- efecte mai rapide icircn primele 2 săptămacircni de tratament parenteral dar pe

termen lung (la 30-40 de zile) superpozabile administrării per os- refacerea depozitelor se produce după 4-6 luni de tratament (12)

Ia

Standard Medicul trebuie sǎ stabileascǎ doza terapeuticǎ la un nivel la care reacțiile adversesunt acceptabile sau poate fi necesară icircncercarea unui preparat alternativ

C

Argumentare Compatibilitatea și intoleranța preparatelor pe bază de fier pe cale orală pot limitaeficacitatea Sǎrurile de fier pot provoca efecte secundare care limitează doza (3)

IV

Recomandare Medicului i se recomandă să monitorizeze icircn continuare gravida aflatǎ ȋn trimestrul Ide sarcinǎ cu diagnostic stabilit de anemie dupǎ ȋnceperea tratamentului pȃnǎ

A

22

cacircnd valorile Hb revin ȋn limite normale și depozitele de fier sunt refǎcute

Argumentare La gravida ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu valori ale Hb lt11 gdl asociate cu FRT lt30ngml medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60mg de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ Hb crește cu ge1 gdl dupǎ 2sǎptǎmȃni ndash rǎspuns adecvat ndash sau 2g la 3-4 sǎptǎmȃni se va continua terapiaoralǎ cu fier care nu va fi ȋntreruptǎ pȃnǎ cacircnd valorile Hb nu revin ȋn limite normaleși depozitele de fier sunt refǎcute (FRT = 100 ngml) ndash ȋn general 2-3 luni Serecomandǎ continuarea terapiei ȋncǎ 6 sǎptǎmȃni postpartum iar la acest termense recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (2)

Gradul de creștere al Hb care poate fi obținut cu suplimente de fier va depinde devaloarea inițialǎ a Hb și de nivelul FRT la icircnceputul administrării suplimentelor depierderile continue de absorbția fierului și alți factori care contribuie la anemie cumar fi alte deficiențe de micronutriente infecții și deprecierea funcției renale

Ib

Recomandare Ȋn trimestru I dacǎ rǎspunsul la tratament nu este adecvat medicul va recomandacompletarea tratamentului cu terapie iv sau transfuzie la nevoie abia dupǎ ȋmplinireavȃrstei gestaționale de 13 sǎptǎmȃni

A

Argumentare Dacǎ dupǎ administrarea ȋn primele 2 sǎptǎmȃni a preparatelor orale de fiervaloarea Hb crește cu mai puțin de 1 gdl la vȃrsta gestaționalǎ le 13 sǎptǎmȃni ȋnfuncție de valoarea Hb se va administra tratament cu preparate de fier iv ȋntrimestrul II sau transfuzie dacǎ se considerǎ necesar la acest moment (2)

Ia

Standard Ȋn trimestrul II medicul trebuie să recomande inițierea terapiei orale Ȋn cazul unuirǎspuns nefavorabil se poate recurge la tratament cu preparate parenterale cu fiersau la nevoie la transfuzie

A

Argumentare Ȋn trimestrul II dacǎ valoarea Hb este ge 105 gdl asociată cu FRT lt 30 ngmlmedicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60 mg de2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃniDacǎ valoarea Hb lt 105 gdl se administreazǎ terapie oralǎ Ȋn cazul unui rǎspunsinadecvat a lipsei de complianțǎ sau intoleranței la terapia oralǎ se vor administrapreparate cu fier iv Dupǎ 13 sǎptǎmȃni de gestație se pot administra preparate ivCalendarul controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada degestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuatpȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt100 ngml) ceea ce de obicei ȋnseamnǎpentru icircncă 2-3 luni și aproximativ 6 săptămacircni postpartum La acest moment serecomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (24)

Ib

Standard Ȋn cazul unei gravide aflate ȋn trimestrul III medicul va proceda ca și ȋn trimestrul IIdar va ține cont de faptul cǎ pacienta urmeazǎ sǎ nascǎ

A

Argumentare La o gravida aflatǎ ȋn trimestrul III cu Hb lt11 gdl și FRT lt30 ngml se va procedaca și ȋn trimestrul II Preparate de fier iv se vor administra ȋn aceleași condiții și ȋncazurile cu anemie severǎ ȋn cazurile ȋn care se identificǎ factori de risc sau ȋncazurile ȋn care existǎ necesitatea unei corecții imediate a anemiei Se va apela latransfuzii doar ȋn cazurile de necesitate strictǎ Calendarul controalelor ulterioare vadepinde de gradul de anemie și de perioada de gestație Odată ce Hb se află icircnintervalul normal tratamentul trebuie continuat pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier(FRT gt 100 ngml) Se recomandǎ la 6 sǎptǎmȃni postpartum repetarea unei HLGși a FRT (245)

Ib

23

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Fiecare unitate medicală publică sau privată icircşi va redacta protocoale proprii avȃndla baza prezentele Standarde

E

24

9 BIBLIOGRAFIE

Evaluare şi diagnostic

1 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration duringGestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial J Pediatr2016 August 175106ndash110e2

2 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to ImproveMaternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation StatementAnnals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

3 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment ofiron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working groupconsensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81

4 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin andMineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30 noiembrie2018])

5 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant andChallenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

6 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UKguidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March 2012156(5)588-600

7 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard JChristory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia andhematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement TransfusMed 2018 2822-39

8 ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia inpregnancy Obstetrics and Gynecology 112 201ndash207

9 Laflamme EM Maternal hemoglobin concentration and pregnancy outcome a study of the effects ofelevation in El Alto Bolivia McGill Journal of Medicine 201013(1)47-55

10 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and folateBlood 2017 129940-9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant womenOBG Manag 2017 December 29(12)8-11 16

12 Axel Dignass Karima Farrag Juumlrgen Stein Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency inInflammatory Conditions International Journal of Chronic Diseases 2018 Article ID 9394060 11 pageshttpsdoiorg10115520189394060 - Review Article

13 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses 200973(5)714ndash5 doi 101016jmehy200904039

14 Kassebaum NJ The global burden of anemia Hematology ndash Oncology Clinics of North America 201630247ndash308

15 wwwcnasrocasarmediapostFilesANEXA2017doc16 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR Mittal S

Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during pregnancy andpostpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6 e548-e554

17 Khalafallah A Mohamed M Nutritional iron deficiency in Anemia InTech Rijeka Croatia 201218 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New

Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97doi103390ph11040097

19 Chowdhury S Rahman M Moniruddin ABM Anemia in Pregnancy Medicine Today 2014 26(01)49-5220 Katsuhiko Yokoi Aki Konomi Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue meta-

analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies 28 May 2017 117(10)1422-31

25

21 Bermejo F Garciacutea-Loacutepez S A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in digestivediseases World J Gastroenterol 2009 154638-43

22 Novacek G Plummer-Vinson syndrome Orphanet J Rare Dis 2006136 doiorg1011861750-1172-1-3623 Gupta R Dhyani M Kendzerska T et al Restless legs syndrome and pregnancy prevalence possible

pathophysiological mechanisms and treatment Acta Neurol Scand 2016 133320-924 Upadhyaya SK Sharma A Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole

manifestation Indian J Psychol Med 2012 34276-825 Young SL Pica in pregnancy new ideas about an old condition Annu Rev Nutr 2010 30403-2226 Boatin A Wylie B Singh MP et al Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in

Chhattisgarh India Am J Obstet Gynecol 2012 206S29927 Uchida T Kawati Y Pagophagia in iron deficiency anemia Rinsho Ketsueki 2014 55436-9

Conduită

Profilaxia anemiei

1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UKguidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March 2012156(5)588-600

2 Scholl TO Maternal iron status relation to fetal growth length of gestation and iron endowment of theneonate Nutr Rev 201169(1)S23-9

3 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant andChallenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

4 Krebs NF Lozoff B Georgieff MK Neurodevelopment the impact of nutrition and inflammation duringinfancy in low-resource settings Pediatrics 2017139S50-S58

5 Avila Felipe Echeverriacutea Guadalupe Peacuterez Druso Martinez Carlos Strobel Pablo Castillo Oscar VillaroelLuis Mezzano Diego Rozowski Jaime Urquiaga Ineacutes Leighton Federico Serum Ferritin Is Associatedwith Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption Oxidative Medicine and Cellular Longevity 2015Article ID 769739 8 pages httpdxdoiorg1011552015769739

6 Fleming RE Ponka P Mechanisms of disease Iron overload in human disease The New England Journalof Medicine 2012 366(4) 348ndash359

7 Wang W Knovich MA Coffman LG Torti FM Torti SV Serum ferritin past present and future Biochimicaet Biophysica Acta 2010 1800(8) 760ndash769

8 Brudevold R Hole T Hammerstroslashm J Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty liverin patients without iron overload PLoS ONE 2008 3(10) Article ID e3547

9 Andrew M Prentice Yery A Mendoza Dora Pereira Carla Cerami Rita Wegmuller Anne Constable JoumlrgSpieldenner Dietary strategies for improving iron status balancing safety and efficacy Nutr Rev 2017 Jan75(1)49ndash60

10 Hoppe M Hultheacuten L Hallberg L The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the expectedeffect from iron fortification Eur J Clin Nutr 2008 62761ndash9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnantwomen OBG Management December 2017 29(12) 8-16

12 Ryan K Bain B Worthington D Significant haemoglobinopathies guidelines for screening and diagnosisBritish Journal of Haematology 2010 14935-49

13 Michael Alleyne McDonald K Horne Jeffery L Miller Individualized treatment for iron deficiency anemia inadults Am J Med 2008 Nov 121(11) 943ndash8

14 Congdon L Westerlund A Algarin CR et al Iron deficiency in infancy is associated with altered neuralcorrelates of recognition memory at 10 years Journal de Pediatria 2012 1601027ndash33

15 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to ImproveMaternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation StatementAnnals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

16 Pena-Rosas JP Viteri FE Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation forwomen during pregnancy Cochrane Database Syst Rev 20094CD004736 doi 10100214651858

26

17 Ziaei S Norrozi M Faghihzadeh S Jafarbegloo E A randomised placebo-controlled trial to determine theeffect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobinthinspgethinsp132 gdlBJOG 2007 114(6)684ndash8

18 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses 200973(5)714ndash5

19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard JChristory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia andhematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement TransfusMed 2018 28 22-39

20 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR Mittal SJayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during pregnancy andpostpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6e548-e554

21 Joatildeo Ricardo Friedrisch Bruno Kras Friedrisch Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy AControversial Issue Biochem Insights 2017 101178626417737738

22 Parisi F Berti C Mando C Martinelli A Mazzali C Cetin I Effects of different regimens of iron prophylaxison maternal iron status and pregnancy outcome A randomized control trial J Matern Fetal Neonatal Med2017 301787-92

23 Camaschella C Iron-deficiency anemia N Engl J Med 2015 3721832-4324 Auerbach M Adamson JW How we diagnose and treat iron deficiency anemia Am J Hematol

2016(91)31-825 Cancelo-Hidalgo MJ Castelo-Brando C Palacios S Haya-Palazuelos J Ciria-Recansens M Manasanch J

Perez-Edo L Tolerability of different oral iron supllements A systematic review Curr Med ResOpin 201329 291-303

26 Ojukwu JU Okebe JU Yahav D Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemiaamong children in malaria-endemic areas Cochrane Database Syst Rev 2009 3 CD006589 doi10100214651858CD006589

27 Okebe JU Yahav D Shbita R Paul M Oral iron supplements for children in malaria-endemic areasCochrane Database Syst Rev 2011 10 CD006589 doi 10100214651858CD006589

28 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancyCochrane Database Syst Rev 2012 12 CD004736 doi 10100214651858CD004736

29 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Intermittent oral iron supplementation duringpregnancy Cochrane Database Syst Rev 2012 7 CD009997 doi 10100214651858CD009997

30 Tolkien Z Stecher L Mander AP Pereira DI Powell JJ Ferrous sulfate supplementation causes significantgastrointestinal side-effects in adults A systematic review and meta-analysis Plos ONE 2015 10e0117383

31 Santiago P Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency a clinicaloverview Scientific World Journal 2012 846824

32 Souza AI et al Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic pregnantwomen in clinical trials Cad Sauacutede Puacuteblica 2009 25(6)1225-33

33 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron absorptionfrom daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89

34 Stoffel NU Cercamondi CI Brittenham G Zeder C Geurts-Moespot AJ Swinkels DW Moretti DZimmermann MB Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate daysand as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women Two open-labelrandomised controlled trials Lancet Haematol 2017 4e524-e533

35 Jonathan Baird-Gunning Correcting iron deficiency Aust Prescr 2016 Dec 39(6)193ndash936 Nagpal J Choudhury P Iron formulations in pediatric practice Indian Pediatrics 2004 41(8)807ndash1537 Hoffman R Benz E Shattil S et al Hematology Basic Principles and Practice 3rd edition chapter 16

New York NY USA Churchill LivingstoneHarcourt Brace amp Co 200038 Palacios Santiago Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency A

Clinical Overview ScientificWorldJournal 2012 2012846824 doi 101100201284682439 Rajadhyaksha GC Shahani S Pawar D Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose complex

tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy JAMA India 2000 353ndash5

27

40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of ironpolymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients withanaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5

41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indianjournal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20

42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 yearsexperience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52

43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron absorptionstudied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31

44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A NewGeneration Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97doi103390ph11040097

45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep SinghKhurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in Womenof Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005

46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al LiposomeClassification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi1011861556-276X-8-10

47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron versusintravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial Nephrol DialTransplant 2015 Apr 30(4)645-52

48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons) SwissMed Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article

49 Susana A Gonzaacutelez-Chaacutevez Sigifredo Areacutevalo-Gallegos Quintiacuten Rascoacuten-Cruz Lactoferrin structurefunction and applications International Journal of Antimicrobial Agents 33 (2009) 301e1ndash301e8

50 Vito Vetrugno Safety of milk and milk derivatives in relation to BSE the lactoferrin example BioMetals 17353ndash356 2004

51 Steijns JM Van Hooijdonk ACM Occurrence structure biochemical properties and technologicalcharacteristics of lactoferrin Br J Nutr (2000) 84(Suppl 1) S11-S17

52 Mamoru Tomita Hiroyuki Wakabayashi Kouichirou Shin Koji Yamauchi Tomoko Yaeshima Keiji IwatsukiTwenty-five years of research on bovine lactoferrin applications Biochimie 91 (2009) 52-57

53 Pauline P Ward amp Oria M Conneely Lactoferrin Role in iron homeostasis and host defense againstmicrobial infection BioMetals 17 203ndash208 2004

54 Peter Ferenc Levay Margaretha Viljoen LACTOFERRIN A GENERAL REVIEW Haematologica 199580252-267

55 Robert E Fleming and Bruce R Bacon Orchestration of Iron Homeostasis N Engl J Med 35217wwwnejmorg April 28 2005

56 Mohamed Rezk Ragab Dawood Mohamed Abo-Elnasr Alaa Al Halaby and Hala Marawan Lactoferrinversus ferrous sulphate for the treatment of iron deficiency anemia during pregnancy a randomized clinicaltrial J Matern Fetal Neonatal Med Early Online 1ndash4 2015 Informa UK Ltd DOI1031091476705820151049149

57 R Paesano F Berlutti M Pietropaoli W Goolsbee E Pacifici and P Valenti Lactoferrin efficacy versusferrous sulfate in curing iron disorders in pregnant and non- pregnant women International Journal ofimmunopathology and pharmacology Vol 23 no 2 0--0 (2010)

58 Nappi C Tommaselli GA Morra I Massaro M Formisano C Di Carlo C Efficacy and tolerability of oralbovine lactoferrin compared to ferrous sulfate in pregnant women with iron deficiency anemia Aprospective controlled randomized study Acta Obstetricia et Gynecologica 2009 1-5 iFirst article

59 Pineda O amp Ashmead HD (2001) Effectiveness of treatment of iron-deficiency anemia in infants andyoung children with ferrous bis-glycinate chelate Nutrition 17 381ndash384

60 Marıa Nieves Garcıa-Casal Miguel Layrisse Liseti Solano Marıa Adela Baron Franklin Arguello DaisyLlovera Jose Ramı rez Irene Leets and Eleonora Tropper Vitamin A and b-Carotene Can ImproveNonheme Iron Absorption from Rice Wheat and Corn by Humans American Society for NutritionalSciences 12 November 1997

6

ABREVIERI

AGREE Appraisal of Guidelines for Research amp Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru

Cercetare şi Evaluare)

ACOG Colegiul American al Obstetricienilor și Ginecologilor

AF Anemie feriprivǎ

BCSH Comitetul Britanic pentru Standarde ȋn Hematologie

CAS Casa Naționalǎ de Asigurǎri de Sǎnǎtate

CASA OPSNAJ Casa Asigurǎrilor de Sǎnǎtate a Apǎrǎrii Ordinii Publice Siguranței Naționale și

Autoritǎții Judecǎtorești

CHMP Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman

cpr Comprimate

cpr ef Comprimate efervescente

cps elib prel Capsulǎ cu eliberare prelungitǎ

cpr film Comprimate filmate

cpr mast Comprimate masticabile

cps Capsulǎ

CTLF Capacitatea totală de legare a fierului

DCI Denumire Comunǎ Internaţionalǎ

DF Deficit de fier

dl Decilitru

EMA Agenția Europeană pentru Medicamente

Fe Fier

FRT Feritina

GTE Grupurilor Tehnice de Elaborare (a ghidurilor clinice)

GTR Grupurilor Tehnice de Revizie (a ghidurilor clinice)

Hb Hemoglobină

HLG Hemoleucograma completǎ

Ht Hematocrit

inj Injectabil

IPR Indice de producţie reticulocitară

iv Intravenos

mg Miligrame

ml Mililitru

mmol Milimol

OMS Organizaţia Mondială a Sănătăţii

ONU Organizația Națiunilor Unite

PCR Proteina C reactivǎ

pic Picături

RDW Lărgimea distribuţiei eritrocitare

sol Soluţie

STS Saturaţia transferinei serice

VEM Volumul eritrocitar mediu

7

1 INTRODUCERE

Anemia feriprivă se caracterizează prin scăderea nivelului fierului din organism fierul fiind necesar mai alespentru producerea de hemoglobină care se găseşte icircn globulele roşii ce au rol important icircn transportul oxigenului

Fierul este un nutrient de bază icircn sarcină fiind utilizat pentru dezvoltarea masei eritrocitare proprii (a mamei) aplacentei şi a fătului Se cunoaşte faptul că femeia gravidă are nevoie de o cantitate crescută de fier care ajungeicircn ultimul trimestru de sarcină la un necesar de 20-30 mgzi

Necesităţile crescute dacă nu sunt suplinite printr-un aport adecvat determină apariţia anemiei feriprive icircnsarcină

2 SCOP

Ghidul este elaborat cu scopul de a sprijini medicii de familie şi medicii obstetricieni ginecologi icircn profilaxia sitratamentul anemiei feriprive la gravida

Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderateminus reducerea prevalenței anemiei la femeia gravidăminus reducerea complicaţiilor anemiei la gravidăminus creşterea calităţii unui serviciu medical a unei proceduri medicaleminus referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specificminus reducerea variaţiilor icircn practica medicală (cele care nu sunt necesare)minus reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeuticeminus aplicarea evidenţelor icircn practica medicală diseminarea unor noutăţi ştiinţificeminus integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)minus creşterea icircncrederii personalului medical icircn rezultatul unui act medicalminus ghidul constituie un instrument de consens icircntre clinicieniminus ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisuluiminus ghidul asigură continuitatea icircntre serviciile oferite de medici şi de asistenteminus ghidul permite structurarea documentaţiei medicaleminus ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţiiminus armonizarea practicii medicale romacircneşti cu principiile medicale internaţional acceptate

Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional Ghidul clinicprecizează standardele principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concretclinic care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unităţii sanitare icircn care activează

Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoaleGhidurile clinice sunt mai rigide decacirct protocoalele ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice deelaborare respectacircnd nivele de dovezi ştiinţifice tărie a afirmaţiilor grade de recomandare Protocoalelereprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale icircn context local şi specifică exact icircntr-o situaţieclinică anume ce anume trebuie făcut de către cine şi cacircnd Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şireflectă circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de icircngrijire clinică la un anumit nivel

3 METODOLOGIE DE ELABORARE ȘI REVIZIE

31 Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentruobstetrică-ginecologie Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat icircn 8 septembrie 2006 la Casa ONU oicircntacirclnire a instituţiilor implicate icircn elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie

A fost prezentat contextul general icircn care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicareadiferitelor instituţii Icircn cadrul icircntacirclnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a

8

ghidurilor A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor a fost prezentat unplan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată A fost aprobată lista desubiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatoriiGrupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect

Icircn data de 14 octombrie 2006 icircn cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia (SOGR)a avut loc o sesiune icircn cadrul căreia au fost prezentate discutate icircn plen şi agreate principiile metodologia deelaborare şi formatul ghidurilor

Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare incluzacircnd un scriitorşi o echipă de redactare precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului Pentrufacilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator Toatepersoanele implicate icircn redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese

Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor după care au elaboratprima versiune a ghidului icircn colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului

Pe parcursul ghidului prin termenul de medic(ul) se va icircnţelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologiecăruia icirci este dedicat icircn principal ghidul clinic Acolo unde s-a considerat necesar specialitatea medicului a fostenunţată icircn clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical

După verificarea principiilor structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatare a rezultat versiunea 2 aghidului care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi Coordonatorul şi Grupul Tehnic deElaborare au luat icircn considerare şi icircncorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute deevaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului

Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct icircn cadrul unei Reuniuni deConsens care a avut loc la Bucureşti icircn perioada 10 ndash 12 decembrie 2010 Participanţii la Reuniunea de Consenssunt prezentaţi icircn Anexa 1 Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punctde vedere al conţinutului tehnic gradării recomandărilor şi formulării

Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizacircnd instrumentul AGREE Ghidul a fost aprobat formal de cătreComisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Comisia de Obstetrică şi Ginecologiea Colegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia fără atribuirea unuiordin de ministru la acel moment

32 Principii

Acest ghid clinic a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şiginecologie aprobate de Grupul de Coordonare al elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şiGinecologie din RomacircniaFiecare Recomandare s-a icircncercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată oexplicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date) Pentru fiecareafirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor dinAnexa 3

33 Etapele procesului de revizie

Icircn luna Februarie 2018 conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentrurevizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie stabilindu-se o listă a revizorilor Icircn cadrul celui de-al 17-lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie din 20-22 Septembrie 2018 s-a luat decizia ca noua conduceresă aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor cliniceAstfel noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentrufiecare subiect Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa GTR incluzacircnd un scriitor şi oechipă de redactare precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului Pentru facilitarea şiintegrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor SOGR a contractat un integratorGhidul revizuit odată finalizat de coordonator a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţi selectaţi Deasemenea forma revizuită a fost postată pentru transparență propuneri și comentarii pe site-ul SOGRhttpssogrroghiduri-clinice Coordonatorul şi GTR au luat icircn considerare şi au icircncorporat după caz comentariileşi propunerile de modificare făcute de către evaluatorii externi și de pe site redactacircnd versiunea finală a ghiduluiAceastă versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei icircn cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc laBucurești 29-30 martie 2019 organizată și finanțată de SOGR Revizia ghidului a fost dezbătută şi agreată princonsens din punct de vedere al conţinutului tehnic gradării recomandărilor şi formulării Participanţii laReuniunea de Consens sunt prezentaţi icircn Anexa 2

9

Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizacircnd instrumentul AGREE Ghidul a fost aprobat formal decătre Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Comisia de Obstetrică şi Ginecologie aColegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia inițiatorulAcest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul şi de Colegiul Medicilor prindocumentul hellip şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia icircn data de 30 Martie 2019

34 Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit icircn 2022 sau icircn momentul icircn care apar dovezi ştiinţifice noi care modificărecomandările făcute

4 STRUCTURĂ

Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat icircn 4 capitole specifice temei abordateminus Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnosticminus Conduita (prevenţie şi tratament)minus Urmărire şi monitorizareminus Aspecte administrative

5 EVALUARE ȘI DIAGNOSTIC

Standard Diagnosticul de anemie icircn sarcină se stabileşte pe baza valorilor hemoglobinei(Hb)

A

Argumentare Pentru screeningul anemiei ȋn sarcinǎ se recomandǎ efectuarea Hb (1234) Ia

Standard Icircn sarcină medicul trebuie să precizeze diagnosticul de anemie la o valoare a Hblt11 gdl conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS)

C

Argumentare La ora actualǎ nu existǎ recomandǎri OMS pentru utilizarea unor valori limitǎ diferitepentru definirea anemiei ȋn funcție de trimestrul de sarcinǎ dar OMS recunoaște cǎȋn trimestrul II scade valoarea Hb cu aproximativ 05 gdl (45)

Ghidurile Colegiului American al Obstetricienilor și Ginecologilor (ACOG) șiComitetul Britanic pentru Standarde ȋn Hematologie (BCSH) recunosc limitele lt11gdl icircn trimestrul I respectiv lt105 gdl icircn trimestrul II și III (678)

IV

Standard Medicul trebuie sǎ ținǎ cont ȋn evaluarea modificǎrilor hematologice și de anemiafiziologicǎ din cursul sarcinii

A

Argumentare Ȋn sarcină apare o creștere disproporționată a volumului plasmatic a maseieritrocitare și a masei Hb Ȋntrucȃt volumul plasmatic crește mai mult decȃt celeritrocitar apare o hemodiluție care este ȋncadrată ca anemie fiziologicǎIcircn plus există o cerere crescută de fier suplimentar icircn timpul sarcinii mai ales ȋn adoua jumǎtate Prin urmare anemia fiziologică se datorează efectului combinat alhemodiluției și echilibrului negativ al fierului Studiile evidențiazǎ faptul cǎ valorileHb scad ȋn timpul primului trimestru ajungȃnd la cele mai mici valori la sfȃrșitultrimestrului II pentru ca apoi valorile sǎ creascǎ de-a lungul trimestrului III (69)

Ia

Standard Severitatea anemiei la gravide este apreciatǎ ȋn funcție de valoarea Hb C

Argumentare Severitatea anemiei este clasificată de către OMS ȋn funcție de valoarea Hb astfel(4)

minus 10-109 gdl ndash anemie ușoarǎ

IV

10

minus 7-99 gdl ndash anemie moderatǎminus Sub 7 gdl ndash anemie severǎ

Standard La luarea ȋn evidențǎ a gravidei ȋn cadrul consultaţiei prenatale din primul trimestrude sarcină ȋn sǎptǎmȃna 28 și ori de cacircte ori apar simptome sugestive pentruanemie pe parcursul sarcinii medicul trebuie să includă icircntre examinările obligatoriiefectuarea Hb ȋn cadrul hemoleucogramei complete (HLG)

A

Argumentare Determinarea HLG icircn sarcină este necesară pentru diagnosticul de anemie șiorientarea cǎtre tipul de anemie Anemia feriprivǎ este hipocromǎ microcitarǎ fiindcaracterizatǎ prin (6)

minus Scǎderea valorilor Hbminus Hematocritul (Ht) poate fi scǎzut lt32minus Numǎrul de hematii poate fi scǎzut sub limita normalǎminus Scǎderea volumului eritrocitar mediu (VEM) (lt80 fL) ndash care ȋncadreazǎ anemia

ca microcitarǎ ndash este un test sensibil dar nu specific pentru anemia feriprivǎ (10)

minus Creșterea lărgimii distribuţiei eritrocitare (RDW) gt15 ndash cuantificǎ gradul deanizocitoză

minus Hematii hipocrome microcitare cu anizocitoză şi poikilocitoză evidențiate pe frotiudin sacircngele periferic colorat May - Grunwald - Giemsa

Ia

Standard Dacǎ investigațiile stabilesc diagnosticul de anemie medicul trebuie sǎ completezeinvestigațiile ȋn vederea stabilirii cauzei

C

Argumentare Pentru a stabili cauza anemiei medicul trebuie sǎ recomande determinarea feritineiserice (FRT) vitaminei B12 serice a folatului seric și a electroforezei Hb (11 12)

IV

Standard Dacǎ investigațiile evidențiazǎ o anemie microcitarǎ medicul trebuie sǎ completezeinvestigațiile cu electroforeza Hb pentru a exclude diagnosticul de talasemie

C

Argumentare Diagnosticul diferențial ȋntre anemiile microcitare se realizeazǎ cu ajutorulelectroforezei Hb - talasemiile minore prezintǎ discrepanță ȋntre aspectul microcitarsever și valoarea cvasinormalǎ sau scǎzutǎ a Hb dar cu valoare crescutǎ aeritrocitelor Unii autori recomandǎ efectuarea electroforezei ca și screening odatǎcu celelalte analize efectuate de rutinǎ la luarea ȋn evidențǎ pentru diagnosticulhemoglobinopatiilor și a sindroamelor talasemice (11 12)

IV

Opţiune Unii autori recomandǎ dozarea de rutinǎ a FRT la luarea ȋn evidențǎ a gravidei ȋnprimul trimestru și la 28 de sǎptǎmȃni de gestație pentru a aprecia rezervele de fier

C

Argumentare Fierul este cel mai frecvent micronutrient deficitar la nivel mondial și este cea maifrecventǎ cauzǎ a anemiei (3 11 13 14) FRT este o glicoproteină stabilă care reflectăcu precizie depozitele de fier icircn absența modificărilor inflamatorii Este primul test delaborator care devine anormal cȃnd rezervele de fier scad și nu este afectat deingerarea recentǎ a fierului Icircn general este considerat cel mai bun test pentruevaluarea deficienței de fier icircn timpul sarcinii deși este un reactant de fază acută șinivelele vor crește atunci cacircnd există o infecție activă sau o inflamațieGrupul de lucru susține efectuarea FRT la toate pacientele și prin faptul cǎ analizapoate fi efectuatǎ gratuit la gravidele asigurate pe baza biletului de trimitere de lamedicul de familiede specialitate aflat ȋn contract cu CASCASA OPSNAJ (15)

IV

Standard Medicul trebuie sǎ includǎ ȋn cadrul investigațiilor de rutinǎ și FRT la pacienteleanemice la care trebuie estimatǎ rezerva de fier la pacientele fǎrǎ anemie care

A

11

prezintǎ risc crescut pentru depleția fierului și la paciente fǎrǎ anemie la care estenecesarǎ estimarea rezervelor de fier

Argumentare Studiile au propus efectuarea ȋn cadrul primului screening hematologic de rutinǎ aFRT pentru evaluarea rezervelor de fier și a oportunitǎții administrǎrii suplimentelorcu fier ȋn sarcina incipientǎ (5) Totuși nu existǎ un consens legat de acest subiectStudiile evidențiazǎ faptul cǎ rezerva de fier ar trebui investigatǎ și la pacientele cuvalori normale ale Hb ȋntrucȃt deficitul de fier (DF) necorectat poate sǎ ducǎ ȋn timpla anemie Unii autori recomandǎ dozarea FRT doar la anumite categorii depaciente considerate cu risc (6)

Pacientele anemice la care se apreciazǎ cǎ rezerva de fier trebuie estimatǎminus paciente cunoscute cu talasemie hemoglobinopatie sau care au factori de risc

pentru anemie multifactorială (boli sistemice cronice) Administrarea de fier la ogravidă cu hemoglobinopatietalasemie poate determina acumularea lui cuhemocromatoză

minus paciente care necesitǎ tratament cu fier parenteral

Pacientele fǎrǎ anemie care prezintǎ risc crescut pentru depleția fieruluiminus anemie ȋn antecedenteminus adolescenţaminus multiparitatea gt P3minus sarcina gemelarăminus nivelul socioeconomic redusminus alimentaţia deficitară icircn preparate bogate icircn fier (dieta vegetariană sau

veganǎ)minus consumul de alcool cafea ceai ciocolatǎ - alimente ce scad absorbţia fieruluiminus nutriţie săracă icircn alimente care favorizează absorbţia fieruluiminus antecedentele de menometroragii sau alte hemoragii secundare tratamentului

anticoagulantminus patologie digestivă cu hemoragii chiar oculte icircn antecedente hemoroizi

cancer diverticulită boală Crohn rectocolită ulceronecrotică chirurgiabariatrică

minus sarcini apropiate ca interval la un interval mai mic de un an de la naștereaanterioarǎ

minus teren cu infecţii recurenteminus patologie hemoragică icircn sarcinăminus disgravidia de prim trimestruminus malarie sau boli parazitare ȋn antecedente

Paciente fǎrǎ anemie la care este necesarǎ estimarea rezervelor de fierminus pacienta cu risc crescut pentru hemoragieminus femei care refuză transfuzia de sacircnge (spre exemplu persoane cu anumite

ȋnclinații religioase)

Ia

Standard Pentru a aprecia DF ȋn sarcinǎ medicul trebuie sǎ recomande efectuarea FRT Ovaloare sub 30 ngml la o pacientă cu anemie stabilește diagnosticul de anemieferiprivă (AF)

A

Argumentare Exceptȃnd situațiile ȋn care este prezentǎ inflamația un nivel al FRT gt100thinspngmleste dovada unui depozit de fier adecvat și a unei posibilitǎți reduse de a dezvoltaAF ȋn sarcinǎPe scurt DF icircn sarcină poate fi clasificat ȋn funcție de nivelul FRT astfelminus DF sever cȃnd nivelul FRT este lt30 ngml

Ia

12

minus DF moderat dacǎ valorea FRT este cuprinsǎ ȋntre 30-100 ngml (17)

DF se definește prin valoarea FRT lt30 ngml (616) sau prin valoarea FRT lt50 ngmlși saturația transferinei serice (STS) gt20 (18)

Standard Medicul trebuie sǎ continue investigațiile ȋn situația ȋn care se stabilește diagnosticulde anemie pe baza valorii Hb lt11 gdl și FRT ge 30 ngml

A

Argumentare O valoare normalǎ a FRT asociatǎ unei valori scǎzute ale Hb ridicǎ suspiciuneaunei alte cauze a anemiei decȃt cea feriprivǎ și obligǎ la continuarea investigațiilorhematologice (10)

Ib

Standard Dacǎ este prezentǎ sau se suspicioneazǎ o inflamație medicul trebuie sǎ solicite șideterminarea proteinei C reactive (PCR) și STS sau alte investigații suplimentareatunci cȃnd se recomandǎ efectuarea FRT ȋn vederea stabilirii DF

C

Argumentare Deoarece FRT este un reactant de fază acutǎ se recomandǎ și determinarea PCRUn nivel normal al FRT nu poate exclude DF ȋn prezența inflamației (7)

Pacienții cu sindroame inflamatorii asociate cum ar fi boala inflamatorie aintestinului insuficiența cardiacă cronică boala cronicǎ de rinichi au o ratǎ mare deDF cu consecințe clinice evidente Ȋn aceste cazuri limita standard a FRT lt30 ngmlnu se aplicǎ și este necesarǎ efectuarea STSO valoare a FRT lt100thinsp ngml sau STS lt20 poate stabili diagnosticul de DF ȋnaceste situații Dacǎ valoarea FRT este ȋntre 100ndash300thinsp ngml STS lt20 estenecesar pentru a confirma DF (12)

IV

Opţiune Medicul poate să indice gravidelor diagnosticate cu anemie suplimentareainvestigaţiilor hematologice pentru completarea diagnosticului de AF cuminus determinarea nivelului reticulocitelor (IPR = indice de producţie reticulocitară)minus sideremiaminus capacitatea totală de legare a fierului (CTLF)minus saturaţia transferinei serice

A

Argumentare Se consideră că scăderea Hb este un ultim efect al DF fiind precedată de scăderearezervelor de fier evidenţiată prin investigaţiile de mai sus Aceste investigaţii ajutăşi la diagnosticul diferenţial al anemiei feriprive cu talasemia anemia sideroblasticăetcIcircn cazul anemiei feripriveminus nivelul reticulocitelor - investighează reacţia medulară - indicele de producție

reticulocitară (IPR) gt 2 ndash se ȋncadreazǎ ȋn anemii regenerativeminus sideremia - identifică icircncărcătura cu fier a organismului - scăzută lt50 ngmlminus CTLF crescutǎ gt300 μgdl (6)

minus STS scǎzutǎ lt10 icircn DF instalat (12)

Pentru diagnosticul anemiei feriprive dupǎ stabilirea unor valori mai scǎzute ale Hbși ale FRT trebuie excluse alte cauze ale anemiei și anume pierderi de sȃngehemolizǎ boli ale mǎduvei osoase medicație supresoare a funcției medulare bolirenale malignitate hemoglobinopatii și deficitul de vitamina B12 și folați (11)

Ia

Standard Pentru a determina cauza anemiei se recomandǎ ca medicul sǎ completezeinvestigațiile

A

Argumentare Ȋn vederea identificǎrii cauzei anemiei medicul trebuie sǎ efectueze anamnezacompletǎ sǎ noteze date sugestive din istoricul pacientei sǎ efectueze examenulfizic al pacientei examen coproparazitologic pentru a determina prezența de

Ib

13

paraziți examinarea materiilor fecale pentru hemoragii oculte examenul de urinǎpentru a exclude infecția urinarǎ radiografie pulmonarǎ la cazurile la care sesuspicioneazǎ tuberculozǎ pulmonarǎ Ȋn cazurile care nu rǎspund la tratament serecomandǎ excluderea infecției cu malaria investigarea funcției renale și serecomandǎ consult hematologic pentru suplimentarea investigațiilor (19)

Opţiune Medicul poate să urmărească icircn cadrul examenului clinic simptomele şi semneleclinice de anemie

B

Argumentare Depleția de fier reduce disponibilitatea de fier pentru eritropoieză și are ca rezultatscăderea Hb și eliberarea de oxigen icircn țesuturi rezultacircnd semne clinice șisimptome Simptomele DF nu au o valoare diagnostică deosebită deoarece suntnespecifice suprapunȃndu-se parțial peste cele de sarcinǎ obosealǎ inexplicabilăvertij cefalee cronicǎ slăbiciune inexplicabilă acufene iritabilitate dureri alemembrelor inferioare dificultăți de respirație Prezenţa semnelor şi simptomelorclinice arată deja anemia feriprivă manifestă clinic DF evoluacircnd secvenţial de lastadiul latent la cel evident clinic Unele simptome cum ar fi oboseala se manifestǎși la cazurile cu DF care nu au dezvoltat anemie (20)

Ȋn cazurile cu anemie instalatǎ pot fi prezente urmǎtoarele simptome și semnetoleranță redusă la exerciții fizice slǎbiciune și oboseală teste de performanțăcognitivă redusă capacitate scăzută de concentrare iritabilitate tendință ladepresie tahicardie palpitații cefalee alopecie reducerea imunitǎții creștereafrecvenței infecțiilorExaminarea pacientei pentru a evidenția semnele de paloare ale pleoapelor alelimbii ale unghiilor și ale palmei ar trebui să fie utilizate icircn mod regulat Unelepaciente cu DF cu sau fără semne clinice de anemie prezintǎ alopecie atrofiepapilelor gustative sau gură uscată datorită reducerii salivării (21)

Simptomele specifice DF includ dificultǎți la ȋnghițit cu senzația de gȃt uscat -sindromul Plummer-Vinson sau Paterson-Kelly (disfagie cu membrane esofagiene șiglosită atrofică - limba este netedǎ lucioasǎ și dureroasǎ) atrofie gastrică stomatitǎangularǎ datorită turn-overului accelerat al celulelor epiteliale (22) unghii foartefragile koilonichia ndash unghii ldquoscobiterdquo și paloare Aceste modificări sunt determinatede o reducere a enzimelor care conțin fier icircn epiteliul și icircn tractul gastrointestinal (21)

Sindromul ldquopicioarelor neliniștiterdquo care poate lǎsa sechele neurologice izbitoarepredominante icircn timpul sarcinii (23)

Pica - tulburarea alimentară icircn care există o dorință atrăgătoare pentru a gusta saua macircnca elemente mai mult sau mai puțin comestibile cum ar fi pǎmacircnt var cretǎgheațǎ (pagofagia) sau hacircrtie - apare prevalent la femeile icircnsărcinate Poate fiprezentă și o alterare a apetitului (242526) Pagofagia este destul de specifică pentruDF și răspunde rapid la tratament (371027)

IIb

6 CONDUITĂ

61 Profilaxia anemiei

Recomandare Se recomandă medicului să consilieze toate femeile ȋnsǎrcinate fără anemie dar cufactori de risc pentru anemie să efectueze tratamentul profilactic al anemiei cupreparate cu fier dacǎ valoarea FRT este scǎzutǎ

A

Argumentare Prezenţa factorilor de risc orientează spre investigaţiile hematologice suplimentareşi spre o conduită profilactică cu administrare de preparate de fier (1) Ȋn evoluțieȋnainte de a se instala anemia feriprivǎ scad rezervele de fierEste important ca suplimentele de fier să fie inițiate icircnainte ca AF să se fi dezvoltatStudiile observaționale arată că suplimentele de fier trebuie icircncepute cu cacirctevasăptămacircni icircnainte de a fi conceputǎ sarcina pentru a preveni retardul de creștere șinașterea prematură Acest lucru este posibil numai la o anumitǎ categorie de femei

Ib

14

care efectueazǎ consultul preconcepțional Recomandarea unor ghiduri ar fi casuplimentele de fier sǎ fie icircncepute de la 10 săptămacircni de gestație sau sǎ fierecomandate la prima vizită medicalǎ de luare ȋn evidențǎ a sarcinii (2)

Un alt argument pentru suplimentarea timpurie cu preparate cu fier este faptul cǎ lafemeia ȋnsǎrcinatǎ masa eritrocitarǎ ȋncepe sǎ creascǎ deja ȋnainte de 12sǎptǎmȃni de gestație și fierul este esențial pentru dezvoltarea timpurie a creieruluifetal (3)

Prezența fierului este importantă pentru dezvoltarea rapidǎ și proliferarea celulelorȊn cursul dezvoltǎrii fetale fierul joacǎ un rol deosebit ȋn dezvoltarea organelor și ȋnparticular a sistemului nervos central (4)

Standard Medicul trebuie sǎ orienteze pacienta cu anemie spre investigații suplimentareatunci cȃnd se evidențiazǎ un nivel crescut al FRT

B

Argumentare Nivelul foarte crescut al FRT poate orienta spre anumite cauze hemocromatoza -condiție ȋn care organismul reține prea mult fier artrita reumatoidǎ hipertiroidismulartrita cronicǎ juvenilă (boala Still) diabetul zaharat de tipul 2 leucemia limfomulHodgkin - ȋn bolile cronice și maligne fierul fiind blocat icircn depozite intoxicația cu fiertransfuzii frecvente hepatopatii cum ar fi hepatita cronicǎ C sindromul picioarelorneliniștite Cele mai obișnuite cauze ale nivelului crescut de FRT sunt obezitateainflamația și consumul zilnic de alcool (5 678)

IIb

Recomandare Ȋn scopul prevenirii DF și al AF ȋn sarcinǎ medicul trebuie sǎ acorde pacienteisfaturi legate de alimentație pentru a ȋmbunǎtǎții aportul de fier vitamine șiminerale pe aceastǎ cale

A

Argumentare Educația și consilierea privind dieta pot icircmbunătăți aportul de fier și pot sporiabsorbția Principalele surse de fier-hem alimentar sunt hemoglobina și mioglobinadin ficat carne roșie pește și pui Fierul-hem este absorbit mai ușor decacirct fierulnon-hem (9 1011)

Cu toate acestea aproximativ 95 din consumul de fier alimentar provine din sursede fier non-hem leguminoase (fasole linte) și legume cu frunze verzi fructe uscate(prune stafide caise) suc de prune pacircine cereale și paste făinoase fortificate cufier (1112)

Absorbția fierului non-hem din alimente este ȋmbunǎtǎțitǎ ȋn prezența vitaminei C aalimentelor bogate ȋn vitamina C cum sunt ar fi broccoli ardei grași pepene galbengrapefruit portocale căpșuni și roșii (1113)

Germinarea și fermentarea cerealelor și a leguminoaselor icircmbunătățeștebiodisponibilitatea fierului non-hem prin reducerea conținutului de fitat - o substanțăalimentară care inhibă absorbția fierului (1) Absobția fierului non-hem este redusǎ deconsumul zilnic de cafea ceai și ciocolatǎ (11)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ nu recomande de rutinǎ pacientei preparate de fier decȃt atuncicȃnd se documenteazǎ DF

A

Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ administrarea de preparate de fier suplimentar deșirezervele de fier sunt ȋn limite normale se poate asocia cu rezultate nefavorabilematerne și fetale (1415) S-a observat de asemenea cǎ la pacientele la care s-auadministrat zilnic suplimente de fier și acid folic a crescut riscul de hemoconcentrațieȋn trimestrele II și III (16) De asemenea s-a descris creșterea numǎrului de cazuri curetard de creștere hipertensiune arterialǎ (17) și diabet la paciente cu valori normaleale Hb la care s-a administrat un preparat oral conținȃnd 50 mg respectiv 30-40mg de fier elementar (18)

Ghidurile din Marea Britanie nu recomandǎ suplimentarea de rutinǎ cu fier ȋnsarcinǎ (1)

Ib

15

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta cu privire la riscurile de complicații perinatalecare s-au evidențiat ȋn cazurile cu DFAF

A

Argumentare Studiile evidentiazǎ cǎ DF și AF sunt asociate cu o creștere a riscului de complicațiila naștere (greutate micǎ la naștere prematuritate etc) rezerva de fier a nou-nǎscutului scǎzutǎ preeclampsie și hemoragii post-partum (19) De asemenea semai asociazǎ și cu un risc crescut de mortalitate perinatalǎ și infecții neonatale (20)

Ȋn perioada postpartum se asociazǎ cu scǎderea performanțelor psihice reducereaabilitǎților cognitive și lactație deficitarǎ (19)

Ib

Recomandare Medicul va recomanda profilaxia anemiei feriprive cu preparate de fier oral lapacientele care au DF documentat

C

Argumentare Studiile legate de beneficiile aportului suplimentar de fier sunt limitate la evaluareaindicilor hematologici materni iar evidența beneficiilor suplimentǎrii asupra sǎnǎtǎțiimaterne și fetale este insuficientǎ datoritǎ lipsei unor rezultate consistente și a unorstudii de calitate (21) Prin urmare nu se poate stabili balanța ȋntre beneficiile șiprejudiciile determinate de suplimentarea cu preparate de fier ȋn sarcinǎ (15)

IV

Standard Medicul trebuie să informeze pacienta cu privire la modul corect de administrare apreparatelor orale cu fier și cu privire la dezavantajul asocierii tratamentului cu fiercu anumite alimente sau medicamente care scad absorbția fierului

A

Argumentare Preparatele trebuie să fie administrate pe stomacul gol ndash adicǎ la 2-3 ore dupămasǎ sau cu o oră icircnainte de mese cu o sursă de vitamină C pentru a maximizaabsorbția Preparatele nu trebuie luate icircn același timp cu alte medicamente (1)

Dieta cu fibre cafeaua ceaiul laptele ciocolata și băuturile carbogazoase careconțin fosfat cum ar fi băuturile răcoritoare preparatele din soia și cerealele inhibăabsorția fierului atunci cacircnd sunt consumate ȋn timpul mesei sau la scurt timp dupăaceasta (111)

Icircn mod ideal pacientele nu trebuie să ia suplimente de fier icircn primele 1-2 ore de laadministrarea antiacidelor Inhibarea absorbției de fier prin alte medicamente carereduc acidul gastric ca blocanții H2 poate fi și mai prelungită Absorbția este deasemenea icircntacircrziatăinhibatǎ de administrarea concomitentǎ de medicamente cumsunt anticonvulsivantele tetraciclinele sulfonamidele chinolonele inhibitorii depompǎ de protoni - grupe de medicamente ce nu sunt de primă intenţie sau suntcontraindicate icircn sarcină Chiar şi sărurile de calciu zinc cupru fosfor și magneziuconținute icircn comprimatele cu multivitamine care conțin fier afectează absorbțiafierului elementar Prezența unui status inflamator ȋn organism reduce deasemenea absorbția fierului Toate acestea pot determina o duratǎ mai lungǎ atratamentului sau chiar un rǎspuns neadecvat (19)

Din acest motiv preparatele multivitaminice nu ar trebui niciodată recomandate caterapie unică pentru anemia feriprivǎ (13)

Ia

Recomandare Ȋn recomandarea preparatelor de fier la pacienta fǎrǎ anemie medicul va ține contde valoarea FRT lt30 ngml și dacǎ va considera necesar va solicita și alteinvestigații

A

Argumentare FRT este utilizatǎ și ȋn vederea evidențierii oportunitǎții acordǎrii tratamentului cupreparate de fier pentru profilaxia anemiei feriprive iar la pacientele cu anemieconfirmatǎ este utilǎ ȋn monitorizarea tratamentului Au fost comparate rezultateletratamentului cu diferite doze de fier și concluzia a fost cǎ indiferent de dozǎrezultele au fost similare acest lucru permițȃnd scǎderea dozelor și astfel și aefectelor adverse (22)

Ib

16

Pacientele care nu sunt anemice la care valoarea FRT este lt30 ngml beneficiazǎde un tratament cu 30ndash60 mg fier elementarzi ȋn dozǎ unicǎ

Recomandare Ȋn recomandarea preparatelor cu lactoferrină la pacientele cu deficit de fier sauanemie ușoară medicul va ține cont de valoarea Hb lt11mgdl și FRT lt12 ngml șidacǎ va considera necesar va solicita și alte investigații

A

Argumentare Lactoferrina este o proteină liofilizată extrasă din laptele de vacă ce se poateadministra sub formă orală (49-52) Are afinitate crescută de legare a fierului și un rolfuncțional extins putacircnd crea la nivel local deficiență de fier icircmpiedicacircnd astfelproliferarea bacteriană (53-55) Este considerată o proteină terapeutică prin efecteleextensive asupra sănătății dată fiind activarea acesteia asemănătoare citokinelorși mobilizarea sistemului imunitarEste important ca lactoferrina să fie inițiată icircnainte ca AF să se fi dezvoltat Studiileobservaționale arată că suplimentarea cu lactoferrină poate fi făcută de la icircnceputultrimestrul III de sarcină (56-58)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ acorde pacientelor informații legate de preparatele de fier oraledisponibile

C

Argumentare Preparatele medicamentoase conțin fier sub formǎ de sǎruri Cantitatea de fierelementar din fiecare preparat variază după cum este detaliat icircn Anexa 3Ȋn corectarea DF pot fi recomandate și suplimentele alimentare cu fier saumultivitamine care conțin ȋn combinație și fier (vezi Anexa 3) Recomandǎrile trebuiesǎ ținǎ cont de cantitatea totalǎ de fier cumulatǎ din toate preparatele prescrise darși de absorbția redusǎ a fierului din multivitamine (19)

IV

Recomandare Preparatele orale pe bazǎ de sǎruri feroase și ferice sunt prima linie de tratament alDF necomplicat

B

Argumentare Acest lucru se datoreazǎ biodisponibilitǎții usurinței icircn administrare și a costuluirelativ scǎzut (2324)

IIa

Standard Medicul trebuie sǎ aducǎ la cunoștință pacientei faptul cǎ tratamentul cu preparatede fier orale poate avea unele reacții adverse mai mult sau mai puțin frecvente șidupǎ informare pacienta sǎ semneze consimțǎmacircntul informat

B

Argumentare Se noteazǎ o serie de reacții adverse mai mult sau mai puțin frecvente lipsa pofteide macircncare gust metalic dureri epigastrice grețuri vǎrsǎturi colorarea scaunuluiȋn negru crampe abdominale arsuri constipație diaree urină decoloratǎ colorareatemporarǎ a dințilorAlte consecințe mai puțin frecvente ale administrǎrii preparatelor cu fier sunthipersensibilizarea intoxicația ndash accidentalǎ sau intenționatǎ (2526272829)

Pacienții aflați sub tratament cu preparate orale cu fier ȋn funcție de formula de fierpot prezenta efecte secundare gastrointestinale care pot duce la reducereatoleranței și a adeziunii la preparatele orale cu fier (253031)

IIa

Standard Ȋn cazul apariției unor reacții adverse la un preparat medicul poate opta pentruscǎderea dozei șisau pentru tratament intermitent pentru a minimiza aceste reacții

A

Argumentare Unele studii dovedesc cǎ administrarea unor doze mai mici de preparate orale cufier duce la o ȋmbunǎtǎțire similarǎ a parametrilor biologici și scade reacțiileadverse (2232)

Administrarea tratamentului cu fier ȋn regim alternativ ndash o zi da una nu ndash aevidențiat rezultate comparabile (2829)

Studiile arată că fierul administrat icircn doză redusă (40-80 mg fier) icircn zile alternative

Ib

17

poate maximiza absorbția poate crește eficacitatea dozei reduce expunereagastrointestinală la fier neabsorbit și icircn cele din urmă icircmbunătățește toleranța lasuplimentele de fier (32)

La femeile cu diagnostic de anemie şi deficit de fier administrarea zilnică desuplimente de fier icircn doze divizate crește hepcidina serică și reduce absorbția defier Furnizarea suplimentelor de fier icircn zile alternative și icircn doze unice optimizeazăabsorbția fierului și ar putea fi un regim preferabil (33)

Un alt studiu efectuat pe femei gravide fǎrǎ anemie a demonstrat obiodisponibilitate mai mare cu rezultate comparabile ale parametrilor hematologicila administrarea dozei de 14 mg de fierzi comparativ cu doza de 30 mg fier pe zi şiscǎderea efectelor adverse (22)

Standard Medicul trebuie sǎ recomande schimbarea preparatului administrat dacǎ prindiminuarea dozei nu se reducdispar reacțiile adverse

B

Argumentare Administrarea fierului icircn formă lichidă poate fi testată la pacienții cu intoleranță latabletele de fier Acesta poate fi administrat icircn doze zilnice divizate reducacircndefectele adverse gastrointestinale Administrarea se poate face icircnsă icircn timpul meseisau imediat după masă pentru a scǎdea la minimum reacţiile adverse gastro-intestinale cacircnd acestea sunt supărătoare Icircn acelaşi scop se poate icircncepetratamentul fie cu doze mai mici dar mai frecvente fie cu doze care se cresc treptatFierul lichid se poate dizolva icircntr-un pahar cu apă sau cu suc şi administra prinintermediul unui pai pentru a evita colorarea dinţilor (35)

III

Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta cǎ preparatele cu sulfat feros subformǎ de comprimatdrajeu cu eliberare prelungitǎ au mai puține reacții gastro-intestinale și au o biodisponibilitate mai mare

B

Argumentare Aceste comprimate se vor ȋnghiți ȋntregi fǎrǎ a fi sfǎrȃmate Deși se administreazǎpe stomacul gol studiile aratǎ cǎ preparatele feroase cu eliberare prelungitǎ suntmai bine tolerate decȃt alte tipuri de preparate cu fier (25)

IIa

Recomandare Se recomandă medicului să indice utilizarea preparatelor medicamentoase cu fiersub formă de săruri feroase (gluconat sulfat fumarat feros)

A

Argumentare Sǎrurile ferice sunt mult mai slab absorbite Sǎrurile feroase prezintǎ ȋn modobișnuit o bunǎ biodisponibilitate (ȋntre 10 și 15) ȋn timp ce biodisponibilitateapreparatelor ferice este de 3 pȃnǎ la 4 ori mai micǎ decȃt a celor convenționale cusulfat feros (36)

Sǎrurile feroase sunt cel mai frecvent prescrise ȋn practica medicalǎ fiind preferatecomparativ cu compușii ferici (37)

Ȋntre preparatele cu sǎruri feroase existǎ mici diferențe icircn ceea ce privește eficiențaabsorbției fierului

Ia

Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta despre faptul cǎ dintre produseleferoase sulfatul feros este mai fecvent recomandat

A

Argumentare Preparatele care conțin sulfat feros rămacircn tratamentul stabil și standard al DFindiferent de indicație datǎ fiind buna biodisponibilitate eficacitatea și tolerabilitateaacceptabilă demonstrată icircn mai multe studii clinice mari și efectele secundare maiscăzute (38)

Ib

Opțiune Compușii ferici ȋn combinație precum complexul de hidroxid de fier (III) - polimaltoză- reprezintă o alternativǎ terapeutică

A

18

Argumentare Preparatele cu hidroxid polimaltoză de fier III prezintă icircn general obiodisponibilitate mai redusă și eficacitatea clinică a acestor preparate ȋntratamentul anemiei feriprive ȋn sarcina nu a fost bine stabilitǎ rezultatele publicatefiind contradictorii (38394041)

Unele studii evidențiazǎ o ratǎ mai scǎzutǎ a ȋntreruperilor tratamentelor cu sǎruriferice decȃt cu cele feroase Acest lucru este asociat de obicei cu un numǎr mai micde reacții adverse gastrointestinale (42)

IIa

Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bază de pirofosfat feric A

Argumentare Studiile dovedesc eficiența și siguranța administrării preparatelor pe bază depirofosfat feric icircn medicina materno-fetală (22)

Datorită ȋnvelișului stabil aceste preparate prezintǎ o gastrorezistențǎ crescutǎ careduce la lipsa reacțiilor adverse gastrointestinale Se realizeazǎ o absorbție directă șiaproape integrală a cantității de fier ingerate și o biodisponibilitate superioară (43)

Are o eficiență comparabilă cu a fierului intravenos Preparatul este eficient și icircnanemia de cauză inflamatorie (44)

Ib

Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bazǎ de fier lipozomal sausucrosomial

B

Argumentare Ȋn aceste preparate fierul este sub formǎ microionizatǎ fiind ȋncapsulat ȋntr-omembranǎ dublǎ rezultȃnd astfel o microȋncapsulare Fierul lipozomal este asociatastfel cu absorbție crescutǎ fǎrǎ a determina reacții adverse gastrointestinalesemnificative (4546)

Preparatele pe bazǎ de fier lipozomal sau sucrosomial reprezintǎ o sursǎ de fierfiind recomandate și la cazurile fǎrǎ rǎspuns la alte terapii pe bazǎ de fier saupentru continuarea tratamentului cu fier oral dupǎ terapie inițialǎ parenteralǎ (47)

IIa

Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bazǎ de fier bisglicinat B

Argumentare Administrarea de fier bisglicinat ce constă icircn 27 fier și 73 glicină permitedepozitelor de fier ale organismului să controleze cantitatea de fier absorbită creștesemnificativ absorbția prin peretele intestinal cu mai puține efecte gastrointestinaleși fără a fi infuențat de variațiile de pH din intestinLa pacientele gravide cu mai puțin de 20 săptămani de sarcină a determinatmenținerea valorilor Hb și FRT la valori normale o data cu icircnaintarea sarciniicomparativ studii randomizate dovedind eficiența și siguranța administrăriipreparatelor pe bază de fier bisglicinat (59-70)

IIa

Recomandare La pacientele fără anemie reevaluarea parametrilor se va efectua dupǎ 8 sǎptǎmȃnide tratament

B

Argumentare La pacientele fără anemie care urmeazǎ tratament cu preparate cu fier serecomandă evaluarea Hb şi a FRT la 8 săptămacircni de la iniţierea tratamentuluipentru evaluarea răspunsului terapeutic și a complianței la tratament (148)

IIb

62 Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta diagnosticatǎ cu AF ȋn legaturǎ cu efectelepe care le poate produce aceastǎ patologie asupra gravidei și asupra fǎtului

A

Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ este necesar tratamentul curativ deoarece prezenţaAF favorizează numeroase complicaţii materne şi fetaleminus crește riscul de mortalitate maternǎ secundarǎ hemoragiei (2) și sepsisului (3) cu

Ia

19

creșterea semnificativǎ a costurilor (4)

minus crește riscul accidentelor trombotice (5)

minus crește riscul nașterii prin operație cezarianǎ riscul de transfuzii preeclampsieapoplexie utero-placentară disfuncții tiroidiene tulburări de vindecare aplăgilor insuficiență cardiacă și deces (67)

Expunerea cronicǎ la DF este corelatǎ cu o greutate micǎ la naștere (8) și dubleazǎriscul de naștere prematurǎ (9) și suferinţă fetală ndash moarte fetalǎ intrauterinăcrecacircnd astfel mortalitatea perinatalǎ (10) și riscul de deficienţe psihomotorii la feți (111)

Standard Medicul va recomanda ȋn cazurile diagnosticate cu anemie tratament general șitratament specific

A

Argumentare Tratamentul general va avea ȋn vedere o dietǎ bogatǎ ȋn proteine vitamine și fier șitratamentul infecțiilor atunci cȃnd sunt depistate Tratamentul specific constǎ ȋnadministrarea de preparate orale sau parenterale cu fier sau transfuzii ȋn funcție deseveritatea anemiei de vȃrsta gestaționalǎ și de factorii asociați (12)

Doar schimbǎrile ȋn dietǎ nu sunt suficiente pentru a corecta AF fiind necesarǎadministrarea de preparate cu fier

Ia

Standard Medicul va iniția tratamentul pornind de la valorile Hb și ale FRT A

Argumentare Dacǎ valorile Hb și ale FRT indicǎ AF se recomandǎ inițierea tratamentului (1213) Ib

Recomandare Medicul poate recomanda gravidei diagnosticate cu AF uşoară sau moderată caprimǎ intenție tratament cu preparate orale cu fier indiferent de vȃrsta gestaționalǎcu condiția ca prospectul preparatului sǎ nu limiteze administrarea ȋntr-o anumitǎperioadǎ de sarcinǎ

A

Argumentare Fierul oral este un mod eficient ieftin și sigur de refacere a rezervelor de fier Dozarecomandată de fier elementar pentru tratamentul deficienței fierului ȋn aceste cazurieste de 100-200 mg zilnic Nu trebuie administrate doze mai mari deoareceabsorbția este saturată și efectele secundare cresc (12141516)

Suplimentele de fier ȋn doze mai mici pot fi eficiente pentru tratamentul AF și suntasociate cu efecte secundare gastrointestinale mai reduse (17)

Ia

Recomandare Medicul va recomanda terapia cu produse de fier iv ȋn cazurile cu anemie severǎsau anemie moderatǎ ȋn anumite condiții și numai ȋn trimestrul II sau III de sarcinǎținȃnd cont de balanța risc-beneficiu

A

Argumentare Tratamentul cu preparate cu fier iv se recomandǎ ȋn urmǎtoarele situații un rǎspunsslab la tratamentul cu preparate orale complianțǎ sau toleranțǎ scazutǎ lapreparatele orale (reacții gastrointestinale) anemie severǎ sau progresivǎ prezențaunor factori de risc (placenta praevia coagulopatii etc) necesitatea unui tratamentrapid al anemiei (vȃrsta gestaționalǎ avansatǎ paciente care refuzǎ transfuzia)(151618)

Unele studii recomandă administrarea preparatelor de fier iv pacientelor cu anemieseverǎ sau cazurilor noi de AF dupǎ vȃrsta gestaționalǎ de 34 de sǎptǎmȃni (19)

Tratamentul cu preparate de fier iv poate fi luat ȋn considerare la paciente cu AFcare nu au un rǎspuns corespunzător la administrarea corectǎ a preparatelor oralecu fier sau existǎ intoleranțǎ la preparatele orale sau malabsorbție doveditǎMajoritatea autorilor sunt de acord cu administrarea acestor preparate numai dupăvȃrsta gestaționalǎ de 13 sǎptǎmȃni (1920)

Studiile au demonstrat cǎ utilizarea parenterală a preparatelor cu fier ȋn tratamentul

Ib

20

AF duce la creșteri mai rapide ale nivelului de Hb și o refacere mai bună adepozitelor de fier icircn comparație cu terapia orală ȋn particular referindu-se lapreparate pe bazǎ de fier sucrozǎ și carboximaltoză ferică (212223)

Standard Medicul nu va recomanda asocierea preparatelor iv cu cele orale sau administrarealor ȋn prezența unei infecții active

A

Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ nu se recomandǎ asocierea preparatelor orale cu cele cuadministrare parenteralǎ și nu sunt recomandate dacǎ s-a diagnosticat o infecțieactivǎ (19)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta asupra reacțiilor adverse ale preparatelor defier iv și dupǎ informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat ȋn acestsens

C

Argumentare Recomandarea unui preparat cu fier iv trebuie sǎ ținǎ cont de balanța risc-beneficiu(13)

Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman (CHMP) al Agenției Europene pentruMedicamente (EMA) a realizat o revizuire a medicamentelor cu administrare iv careconțin fier și a concluzionat că toate aceste preparate prezintă un risc mic de reacțiiadverse care pot pune viața icircn pericol dacă nu sunt tratate prompt (24)

Administrarea preparatelor parenterale cu fier se va face doar ȋn spital ȋn prezențaunei dotǎri corespunzătoare și a unui personal calificat ȋn managementul reacțiiloranafilactice (25)

Au fost publicate ghiduri ȋn vederea minimizǎrii riscului și managementul reacțiilorde hipersensibilitate (26)

Unii autori recomandǎ ȋn situația ȋn care apar reacții adverse la un preparat sǎ seapeleze la alt preparat disponibil și sigur (27)

IV

Standard Medicul va recomanda pacientei un anumit preparat cu fier iv dupǎ ce i-a prezentatdiferențele dintre produsele disponibile

A

Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ fierul sucrozǎ este un tratament eficient ȋn sarcinǎ iarexperiența sugerează un bun nivel de siguranță icircn timpul sarcinii fiind mai eficientdecȃt unele preparate orale (28293031) Utilizarea sa este limitată de doza maximǎcare poate fi administrată icircntr-o singură perfuzie necesitacircnd perfuzii multipleNoile preparate care au la bază carboximaltozǎ ferică au ca scop depășirea acesteiprobleme cu administrarea unei singure doze (existǎ posibilitatea repetǎriiadministrǎrii dozei peste o sǎptamȃnǎ dacǎ valoarea Hb și a FRT o impun) Existǎstudii care evidențiazǎ faptul cǎ carboximaltoza ferică crește nivelul Hb și refacerezervele de fier mai repede decȃt fierul sucrozǎ cu reacții adverse minime Seconsiderǎ cǎ aceste preparate sunt ideale pentru pacientele cu AF care necesitǎrefacerea rapidǎ a rezervelor de fier (3132)

Detalii legate de preparatele iv cu fier sucrozǎ și carboximaltozǎ ferică suntprezentate ȋn Anexa 4

Ib

Opțiune Medicul poate sǎ indice gravidelor cu anemie severǎ terapie transfuzională substrictă supraveghere medicală

C

Argumentare Transfuzia este rareori necesarǎ ȋn anemia cronică dar prezența anemiei croniceface să crească nevoia de transfuzie atunci cacircnd pacienta pierde brusc sacircnge prinhemoragie sau hemoliză sau icircn timpul sarcinii şi naşterii (18)

Se recomandǎ transferul pacientei cu simptome sugestive de anemie șisau anemieseverǎ cu vȃrstǎ gestaționalǎ gt 34 de sǎptǎmȃni care necesitǎ transfuzie ȋntr-o

IV

21

Unitate cel puțin de Nivelul II (33)

Se recomandǎ ca toate unitǎțile de obstetricǎ sǎ formuleze ghiduri proprii referitoarela transfuzia la femeia cu anemie pre- și postnatalǎ care nu sacircngereazǎ activSe recomandǎ ca transfuzia sǎ fie aplicatǎ la pacienta care nu sacircngereazǎ cu valoriale Hb lt 6 gdl ținȃnd cont și de semne și simptome (risc de sacircngerare afectarecardiacǎ sau simptome care necesitǎ atenție imediatǎ) Transfuzia sǎ nu fie dictatǎdoar de nivelul Hb Se recomandǎ transfuzia doar ȋn cazurile cu anemie severă carereduce aportul de oxigen acesta devenind inadecvat necesitǎţilor pacienteiHemoragia obstetricală severă este o indicaţie certă de transfuzie de sacircnge saucomponente sanguine icircnsă icircn afara acestei instanţe studiile au indicat cătransfuzia de sacircnge este inutilă La pacientele sănătoase asimptomatice nu existădovezi ale beneficiului tranfuziei de sacircngeȊn absența sacircngerǎrii active dacǎ se decide totuși transfuzia se recomandǎadministrarea unei singure unitǎți urmatǎ de reevaluarea clinicǎ șisau a Hb ȋnvederea stabilirii necesitǎții altei transfuziiȊn cazul ȋn care este necesarǎ cezariana corectarea preoperatorie a anemiei s-ademonstrat cǎ se ȋnsoțește de ȋmbunǎtǎțirea rezultatelor perinatale(19)

Standard Pacientele care necesitǎ transfuzie de sacircnge sau componente sanguine trebuie săprimescă informaţii complete despre transfuzie și alternativele ei Dupǎ informarepacienta trebuie sǎ semneze acordul informat

C

Argumentare Transfuziile de sacircnge implică o serie de riscuri cunoscute (de exemplu transmitereaagenților infecțioși reacții hemolitice transfuzionale grave supraicircncărcareacirculatorie asociată cu transfuzia etc) și altele mai puțin cunoscutePotenţialele riscuri ale transfuziilor se datorează uneori și erorilor clinice și delaborator (19)

Transfuzia poate fi singurul mijloc de salvare a vieţii sau de ameliorare rapidă a uneisituații grave Cu toate acestea icircnainte de a se prescrie sacircnge sau produse desacircnge unei paciente este icircntotdeauna nevoie să se cacircntărească riscurile transfuzieicomparativ cu riscurile neefectuării transfuziei

IV

7 URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE

Standard Evaluarea eficienței tratamentului efectuat se va efectua de cǎtre medic periodic A

Argumentare Pentru a evalua complianța la tratament administrarea corectǎ și dacǎ rǎspunsul latratament este favorabil după administrare se urmǎrește- creşterea evidentă (ge1g) a Hb după 2 săptămacircni de tratament- creşterea Hb cu 1gsăptămacircnă icircn cazul anemiei severe- efecte mai rapide icircn primele 2 săptămacircni de tratament parenteral dar pe

termen lung (la 30-40 de zile) superpozabile administrării per os- refacerea depozitelor se produce după 4-6 luni de tratament (12)

Ia

Standard Medicul trebuie sǎ stabileascǎ doza terapeuticǎ la un nivel la care reacțiile adversesunt acceptabile sau poate fi necesară icircncercarea unui preparat alternativ

C

Argumentare Compatibilitatea și intoleranța preparatelor pe bază de fier pe cale orală pot limitaeficacitatea Sǎrurile de fier pot provoca efecte secundare care limitează doza (3)

IV

Recomandare Medicului i se recomandă să monitorizeze icircn continuare gravida aflatǎ ȋn trimestrul Ide sarcinǎ cu diagnostic stabilit de anemie dupǎ ȋnceperea tratamentului pȃnǎ

A

22

cacircnd valorile Hb revin ȋn limite normale și depozitele de fier sunt refǎcute

Argumentare La gravida ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu valori ale Hb lt11 gdl asociate cu FRT lt30ngml medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60mg de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ Hb crește cu ge1 gdl dupǎ 2sǎptǎmȃni ndash rǎspuns adecvat ndash sau 2g la 3-4 sǎptǎmȃni se va continua terapiaoralǎ cu fier care nu va fi ȋntreruptǎ pȃnǎ cacircnd valorile Hb nu revin ȋn limite normaleși depozitele de fier sunt refǎcute (FRT = 100 ngml) ndash ȋn general 2-3 luni Serecomandǎ continuarea terapiei ȋncǎ 6 sǎptǎmȃni postpartum iar la acest termense recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (2)

Gradul de creștere al Hb care poate fi obținut cu suplimente de fier va depinde devaloarea inițialǎ a Hb și de nivelul FRT la icircnceputul administrării suplimentelor depierderile continue de absorbția fierului și alți factori care contribuie la anemie cumar fi alte deficiențe de micronutriente infecții și deprecierea funcției renale

Ib

Recomandare Ȋn trimestru I dacǎ rǎspunsul la tratament nu este adecvat medicul va recomandacompletarea tratamentului cu terapie iv sau transfuzie la nevoie abia dupǎ ȋmplinireavȃrstei gestaționale de 13 sǎptǎmȃni

A

Argumentare Dacǎ dupǎ administrarea ȋn primele 2 sǎptǎmȃni a preparatelor orale de fiervaloarea Hb crește cu mai puțin de 1 gdl la vȃrsta gestaționalǎ le 13 sǎptǎmȃni ȋnfuncție de valoarea Hb se va administra tratament cu preparate de fier iv ȋntrimestrul II sau transfuzie dacǎ se considerǎ necesar la acest moment (2)

Ia

Standard Ȋn trimestrul II medicul trebuie să recomande inițierea terapiei orale Ȋn cazul unuirǎspuns nefavorabil se poate recurge la tratament cu preparate parenterale cu fiersau la nevoie la transfuzie

A

Argumentare Ȋn trimestrul II dacǎ valoarea Hb este ge 105 gdl asociată cu FRT lt 30 ngmlmedicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60 mg de2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃniDacǎ valoarea Hb lt 105 gdl se administreazǎ terapie oralǎ Ȋn cazul unui rǎspunsinadecvat a lipsei de complianțǎ sau intoleranței la terapia oralǎ se vor administrapreparate cu fier iv Dupǎ 13 sǎptǎmȃni de gestație se pot administra preparate ivCalendarul controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada degestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuatpȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt100 ngml) ceea ce de obicei ȋnseamnǎpentru icircncă 2-3 luni și aproximativ 6 săptămacircni postpartum La acest moment serecomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (24)

Ib

Standard Ȋn cazul unei gravide aflate ȋn trimestrul III medicul va proceda ca și ȋn trimestrul IIdar va ține cont de faptul cǎ pacienta urmeazǎ sǎ nascǎ

A

Argumentare La o gravida aflatǎ ȋn trimestrul III cu Hb lt11 gdl și FRT lt30 ngml se va procedaca și ȋn trimestrul II Preparate de fier iv se vor administra ȋn aceleași condiții și ȋncazurile cu anemie severǎ ȋn cazurile ȋn care se identificǎ factori de risc sau ȋncazurile ȋn care existǎ necesitatea unei corecții imediate a anemiei Se va apela latransfuzii doar ȋn cazurile de necesitate strictǎ Calendarul controalelor ulterioare vadepinde de gradul de anemie și de perioada de gestație Odată ce Hb se află icircnintervalul normal tratamentul trebuie continuat pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier(FRT gt 100 ngml) Se recomandǎ la 6 sǎptǎmȃni postpartum repetarea unei HLGși a FRT (245)

Ib

23

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Fiecare unitate medicală publică sau privată icircşi va redacta protocoale proprii avȃndla baza prezentele Standarde

E

24

9 BIBLIOGRAFIE

Evaluare şi diagnostic

1 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration duringGestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial J Pediatr2016 August 175106ndash110e2

2 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to ImproveMaternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation StatementAnnals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

3 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment ofiron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working groupconsensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81

4 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin andMineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30 noiembrie2018])

5 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant andChallenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

6 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UKguidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March 2012156(5)588-600

7 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard JChristory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia andhematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement TransfusMed 2018 2822-39

8 ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia inpregnancy Obstetrics and Gynecology 112 201ndash207

9 Laflamme EM Maternal hemoglobin concentration and pregnancy outcome a study of the effects ofelevation in El Alto Bolivia McGill Journal of Medicine 201013(1)47-55

10 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and folateBlood 2017 129940-9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant womenOBG Manag 2017 December 29(12)8-11 16

12 Axel Dignass Karima Farrag Juumlrgen Stein Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency inInflammatory Conditions International Journal of Chronic Diseases 2018 Article ID 9394060 11 pageshttpsdoiorg10115520189394060 - Review Article

13 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses 200973(5)714ndash5 doi 101016jmehy200904039

14 Kassebaum NJ The global burden of anemia Hematology ndash Oncology Clinics of North America 201630247ndash308

15 wwwcnasrocasarmediapostFilesANEXA2017doc16 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR Mittal S

Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during pregnancy andpostpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6 e548-e554

17 Khalafallah A Mohamed M Nutritional iron deficiency in Anemia InTech Rijeka Croatia 201218 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New

Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97doi103390ph11040097

19 Chowdhury S Rahman M Moniruddin ABM Anemia in Pregnancy Medicine Today 2014 26(01)49-5220 Katsuhiko Yokoi Aki Konomi Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue meta-

analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies 28 May 2017 117(10)1422-31

25

21 Bermejo F Garciacutea-Loacutepez S A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in digestivediseases World J Gastroenterol 2009 154638-43

22 Novacek G Plummer-Vinson syndrome Orphanet J Rare Dis 2006136 doiorg1011861750-1172-1-3623 Gupta R Dhyani M Kendzerska T et al Restless legs syndrome and pregnancy prevalence possible

pathophysiological mechanisms and treatment Acta Neurol Scand 2016 133320-924 Upadhyaya SK Sharma A Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole

manifestation Indian J Psychol Med 2012 34276-825 Young SL Pica in pregnancy new ideas about an old condition Annu Rev Nutr 2010 30403-2226 Boatin A Wylie B Singh MP et al Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in

Chhattisgarh India Am J Obstet Gynecol 2012 206S29927 Uchida T Kawati Y Pagophagia in iron deficiency anemia Rinsho Ketsueki 2014 55436-9

Conduită

Profilaxia anemiei

1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UKguidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March 2012156(5)588-600

2 Scholl TO Maternal iron status relation to fetal growth length of gestation and iron endowment of theneonate Nutr Rev 201169(1)S23-9

3 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant andChallenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

4 Krebs NF Lozoff B Georgieff MK Neurodevelopment the impact of nutrition and inflammation duringinfancy in low-resource settings Pediatrics 2017139S50-S58

5 Avila Felipe Echeverriacutea Guadalupe Peacuterez Druso Martinez Carlos Strobel Pablo Castillo Oscar VillaroelLuis Mezzano Diego Rozowski Jaime Urquiaga Ineacutes Leighton Federico Serum Ferritin Is Associatedwith Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption Oxidative Medicine and Cellular Longevity 2015Article ID 769739 8 pages httpdxdoiorg1011552015769739

6 Fleming RE Ponka P Mechanisms of disease Iron overload in human disease The New England Journalof Medicine 2012 366(4) 348ndash359

7 Wang W Knovich MA Coffman LG Torti FM Torti SV Serum ferritin past present and future Biochimicaet Biophysica Acta 2010 1800(8) 760ndash769

8 Brudevold R Hole T Hammerstroslashm J Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty liverin patients without iron overload PLoS ONE 2008 3(10) Article ID e3547

9 Andrew M Prentice Yery A Mendoza Dora Pereira Carla Cerami Rita Wegmuller Anne Constable JoumlrgSpieldenner Dietary strategies for improving iron status balancing safety and efficacy Nutr Rev 2017 Jan75(1)49ndash60

10 Hoppe M Hultheacuten L Hallberg L The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the expectedeffect from iron fortification Eur J Clin Nutr 2008 62761ndash9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnantwomen OBG Management December 2017 29(12) 8-16

12 Ryan K Bain B Worthington D Significant haemoglobinopathies guidelines for screening and diagnosisBritish Journal of Haematology 2010 14935-49

13 Michael Alleyne McDonald K Horne Jeffery L Miller Individualized treatment for iron deficiency anemia inadults Am J Med 2008 Nov 121(11) 943ndash8

14 Congdon L Westerlund A Algarin CR et al Iron deficiency in infancy is associated with altered neuralcorrelates of recognition memory at 10 years Journal de Pediatria 2012 1601027ndash33

15 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to ImproveMaternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation StatementAnnals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

16 Pena-Rosas JP Viteri FE Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation forwomen during pregnancy Cochrane Database Syst Rev 20094CD004736 doi 10100214651858

26

17 Ziaei S Norrozi M Faghihzadeh S Jafarbegloo E A randomised placebo-controlled trial to determine theeffect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobinthinspgethinsp132 gdlBJOG 2007 114(6)684ndash8

18 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses 200973(5)714ndash5

19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard JChristory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia andhematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement TransfusMed 2018 28 22-39

20 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR Mittal SJayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during pregnancy andpostpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6e548-e554

21 Joatildeo Ricardo Friedrisch Bruno Kras Friedrisch Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy AControversial Issue Biochem Insights 2017 101178626417737738

22 Parisi F Berti C Mando C Martinelli A Mazzali C Cetin I Effects of different regimens of iron prophylaxison maternal iron status and pregnancy outcome A randomized control trial J Matern Fetal Neonatal Med2017 301787-92

23 Camaschella C Iron-deficiency anemia N Engl J Med 2015 3721832-4324 Auerbach M Adamson JW How we diagnose and treat iron deficiency anemia Am J Hematol

2016(91)31-825 Cancelo-Hidalgo MJ Castelo-Brando C Palacios S Haya-Palazuelos J Ciria-Recansens M Manasanch J

Perez-Edo L Tolerability of different oral iron supllements A systematic review Curr Med ResOpin 201329 291-303

26 Ojukwu JU Okebe JU Yahav D Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemiaamong children in malaria-endemic areas Cochrane Database Syst Rev 2009 3 CD006589 doi10100214651858CD006589

27 Okebe JU Yahav D Shbita R Paul M Oral iron supplements for children in malaria-endemic areasCochrane Database Syst Rev 2011 10 CD006589 doi 10100214651858CD006589

28 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancyCochrane Database Syst Rev 2012 12 CD004736 doi 10100214651858CD004736

29 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Intermittent oral iron supplementation duringpregnancy Cochrane Database Syst Rev 2012 7 CD009997 doi 10100214651858CD009997

30 Tolkien Z Stecher L Mander AP Pereira DI Powell JJ Ferrous sulfate supplementation causes significantgastrointestinal side-effects in adults A systematic review and meta-analysis Plos ONE 2015 10e0117383

31 Santiago P Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency a clinicaloverview Scientific World Journal 2012 846824

32 Souza AI et al Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic pregnantwomen in clinical trials Cad Sauacutede Puacuteblica 2009 25(6)1225-33

33 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron absorptionfrom daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89

34 Stoffel NU Cercamondi CI Brittenham G Zeder C Geurts-Moespot AJ Swinkels DW Moretti DZimmermann MB Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate daysand as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women Two open-labelrandomised controlled trials Lancet Haematol 2017 4e524-e533

35 Jonathan Baird-Gunning Correcting iron deficiency Aust Prescr 2016 Dec 39(6)193ndash936 Nagpal J Choudhury P Iron formulations in pediatric practice Indian Pediatrics 2004 41(8)807ndash1537 Hoffman R Benz E Shattil S et al Hematology Basic Principles and Practice 3rd edition chapter 16

New York NY USA Churchill LivingstoneHarcourt Brace amp Co 200038 Palacios Santiago Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency A

Clinical Overview ScientificWorldJournal 2012 2012846824 doi 101100201284682439 Rajadhyaksha GC Shahani S Pawar D Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose complex

tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy JAMA India 2000 353ndash5

27

40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of ironpolymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients withanaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5

41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indianjournal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20

42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 yearsexperience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52

43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron absorptionstudied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31

44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A NewGeneration Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97doi103390ph11040097

45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep SinghKhurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in Womenof Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005

46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al LiposomeClassification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi1011861556-276X-8-10

47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron versusintravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial Nephrol DialTransplant 2015 Apr 30(4)645-52

48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons) SwissMed Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article

49 Susana A Gonzaacutelez-Chaacutevez Sigifredo Areacutevalo-Gallegos Quintiacuten Rascoacuten-Cruz Lactoferrin structurefunction and applications International Journal of Antimicrobial Agents 33 (2009) 301e1ndash301e8

50 Vito Vetrugno Safety of milk and milk derivatives in relation to BSE the lactoferrin example BioMetals 17353ndash356 2004

51 Steijns JM Van Hooijdonk ACM Occurrence structure biochemical properties and technologicalcharacteristics of lactoferrin Br J Nutr (2000) 84(Suppl 1) S11-S17

52 Mamoru Tomita Hiroyuki Wakabayashi Kouichirou Shin Koji Yamauchi Tomoko Yaeshima Keiji IwatsukiTwenty-five years of research on bovine lactoferrin applications Biochimie 91 (2009) 52-57

53 Pauline P Ward amp Oria M Conneely Lactoferrin Role in iron homeostasis and host defense againstmicrobial infection BioMetals 17 203ndash208 2004

54 Peter Ferenc Levay Margaretha Viljoen LACTOFERRIN A GENERAL REVIEW Haematologica 199580252-267

55 Robert E Fleming and Bruce R Bacon Orchestration of Iron Homeostasis N Engl J Med 35217wwwnejmorg April 28 2005

56 Mohamed Rezk Ragab Dawood Mohamed Abo-Elnasr Alaa Al Halaby and Hala Marawan Lactoferrinversus ferrous sulphate for the treatment of iron deficiency anemia during pregnancy a randomized clinicaltrial J Matern Fetal Neonatal Med Early Online 1ndash4 2015 Informa UK Ltd DOI1031091476705820151049149

57 R Paesano F Berlutti M Pietropaoli W Goolsbee E Pacifici and P Valenti Lactoferrin efficacy versusferrous sulfate in curing iron disorders in pregnant and non- pregnant women International Journal ofimmunopathology and pharmacology Vol 23 no 2 0--0 (2010)

58 Nappi C Tommaselli GA Morra I Massaro M Formisano C Di Carlo C Efficacy and tolerability of oralbovine lactoferrin compared to ferrous sulfate in pregnant women with iron deficiency anemia Aprospective controlled randomized study Acta Obstetricia et Gynecologica 2009 1-5 iFirst article

59 Pineda O amp Ashmead HD (2001) Effectiveness of treatment of iron-deficiency anemia in infants andyoung children with ferrous bis-glycinate chelate Nutrition 17 381ndash384

60 Marıa Nieves Garcıa-Casal Miguel Layrisse Liseti Solano Marıa Adela Baron Franklin Arguello DaisyLlovera Jose Ramı rez Irene Leets and Eleonora Tropper Vitamin A and b-Carotene Can ImproveNonheme Iron Absorption from Rice Wheat and Corn by Humans American Society for NutritionalSciences 12 November 1997

7

1 INTRODUCERE

Anemia feriprivă se caracterizează prin scăderea nivelului fierului din organism fierul fiind necesar mai alespentru producerea de hemoglobină care se găseşte icircn globulele roşii ce au rol important icircn transportul oxigenului

Fierul este un nutrient de bază icircn sarcină fiind utilizat pentru dezvoltarea masei eritrocitare proprii (a mamei) aplacentei şi a fătului Se cunoaşte faptul că femeia gravidă are nevoie de o cantitate crescută de fier care ajungeicircn ultimul trimestru de sarcină la un necesar de 20-30 mgzi

Necesităţile crescute dacă nu sunt suplinite printr-un aport adecvat determină apariţia anemiei feriprive icircnsarcină

2 SCOP

Ghidul este elaborat cu scopul de a sprijini medicii de familie şi medicii obstetricieni ginecologi icircn profilaxia sitratamentul anemiei feriprive la gravida

Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderateminus reducerea prevalenței anemiei la femeia gravidăminus reducerea complicaţiilor anemiei la gravidăminus creşterea calităţii unui serviciu medical a unei proceduri medicaleminus referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specificminus reducerea variaţiilor icircn practica medicală (cele care nu sunt necesare)minus reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeuticeminus aplicarea evidenţelor icircn practica medicală diseminarea unor noutăţi ştiinţificeminus integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)minus creşterea icircncrederii personalului medical icircn rezultatul unui act medicalminus ghidul constituie un instrument de consens icircntre clinicieniminus ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisuluiminus ghidul asigură continuitatea icircntre serviciile oferite de medici şi de asistenteminus ghidul permite structurarea documentaţiei medicaleminus ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţiiminus armonizarea practicii medicale romacircneşti cu principiile medicale internaţional acceptate

Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional Ghidul clinicprecizează standardele principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concretclinic care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unităţii sanitare icircn care activează

Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoaleGhidurile clinice sunt mai rigide decacirct protocoalele ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice deelaborare respectacircnd nivele de dovezi ştiinţifice tărie a afirmaţiilor grade de recomandare Protocoalelereprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale icircn context local şi specifică exact icircntr-o situaţieclinică anume ce anume trebuie făcut de către cine şi cacircnd Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şireflectă circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de icircngrijire clinică la un anumit nivel

3 METODOLOGIE DE ELABORARE ȘI REVIZIE

31 Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentruobstetrică-ginecologie Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat icircn 8 septembrie 2006 la Casa ONU oicircntacirclnire a instituţiilor implicate icircn elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie

A fost prezentat contextul general icircn care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicareadiferitelor instituţii Icircn cadrul icircntacirclnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a

8

ghidurilor A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor a fost prezentat unplan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată A fost aprobată lista desubiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatoriiGrupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect

Icircn data de 14 octombrie 2006 icircn cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia (SOGR)a avut loc o sesiune icircn cadrul căreia au fost prezentate discutate icircn plen şi agreate principiile metodologia deelaborare şi formatul ghidurilor

Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare incluzacircnd un scriitorşi o echipă de redactare precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului Pentrufacilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator Toatepersoanele implicate icircn redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese

Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor după care au elaboratprima versiune a ghidului icircn colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului

Pe parcursul ghidului prin termenul de medic(ul) se va icircnţelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologiecăruia icirci este dedicat icircn principal ghidul clinic Acolo unde s-a considerat necesar specialitatea medicului a fostenunţată icircn clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical

După verificarea principiilor structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatare a rezultat versiunea 2 aghidului care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi Coordonatorul şi Grupul Tehnic deElaborare au luat icircn considerare şi icircncorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute deevaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului

Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct icircn cadrul unei Reuniuni deConsens care a avut loc la Bucureşti icircn perioada 10 ndash 12 decembrie 2010 Participanţii la Reuniunea de Consenssunt prezentaţi icircn Anexa 1 Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punctde vedere al conţinutului tehnic gradării recomandărilor şi formulării

Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizacircnd instrumentul AGREE Ghidul a fost aprobat formal de cătreComisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Comisia de Obstetrică şi Ginecologiea Colegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia fără atribuirea unuiordin de ministru la acel moment

32 Principii

Acest ghid clinic a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şiginecologie aprobate de Grupul de Coordonare al elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şiGinecologie din RomacircniaFiecare Recomandare s-a icircncercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată oexplicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date) Pentru fiecareafirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor dinAnexa 3

33 Etapele procesului de revizie

Icircn luna Februarie 2018 conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentrurevizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie stabilindu-se o listă a revizorilor Icircn cadrul celui de-al 17-lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie din 20-22 Septembrie 2018 s-a luat decizia ca noua conduceresă aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor cliniceAstfel noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentrufiecare subiect Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa GTR incluzacircnd un scriitor şi oechipă de redactare precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului Pentru facilitarea şiintegrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor SOGR a contractat un integratorGhidul revizuit odată finalizat de coordonator a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţi selectaţi Deasemenea forma revizuită a fost postată pentru transparență propuneri și comentarii pe site-ul SOGRhttpssogrroghiduri-clinice Coordonatorul şi GTR au luat icircn considerare şi au icircncorporat după caz comentariileşi propunerile de modificare făcute de către evaluatorii externi și de pe site redactacircnd versiunea finală a ghiduluiAceastă versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei icircn cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc laBucurești 29-30 martie 2019 organizată și finanțată de SOGR Revizia ghidului a fost dezbătută şi agreată princonsens din punct de vedere al conţinutului tehnic gradării recomandărilor şi formulării Participanţii laReuniunea de Consens sunt prezentaţi icircn Anexa 2

9

Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizacircnd instrumentul AGREE Ghidul a fost aprobat formal decătre Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Comisia de Obstetrică şi Ginecologie aColegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia inițiatorulAcest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul şi de Colegiul Medicilor prindocumentul hellip şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia icircn data de 30 Martie 2019

34 Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit icircn 2022 sau icircn momentul icircn care apar dovezi ştiinţifice noi care modificărecomandările făcute

4 STRUCTURĂ

Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat icircn 4 capitole specifice temei abordateminus Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnosticminus Conduita (prevenţie şi tratament)minus Urmărire şi monitorizareminus Aspecte administrative

5 EVALUARE ȘI DIAGNOSTIC

Standard Diagnosticul de anemie icircn sarcină se stabileşte pe baza valorilor hemoglobinei(Hb)

A

Argumentare Pentru screeningul anemiei ȋn sarcinǎ se recomandǎ efectuarea Hb (1234) Ia

Standard Icircn sarcină medicul trebuie să precizeze diagnosticul de anemie la o valoare a Hblt11 gdl conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS)

C

Argumentare La ora actualǎ nu existǎ recomandǎri OMS pentru utilizarea unor valori limitǎ diferitepentru definirea anemiei ȋn funcție de trimestrul de sarcinǎ dar OMS recunoaște cǎȋn trimestrul II scade valoarea Hb cu aproximativ 05 gdl (45)

Ghidurile Colegiului American al Obstetricienilor și Ginecologilor (ACOG) șiComitetul Britanic pentru Standarde ȋn Hematologie (BCSH) recunosc limitele lt11gdl icircn trimestrul I respectiv lt105 gdl icircn trimestrul II și III (678)

IV

Standard Medicul trebuie sǎ ținǎ cont ȋn evaluarea modificǎrilor hematologice și de anemiafiziologicǎ din cursul sarcinii

A

Argumentare Ȋn sarcină apare o creștere disproporționată a volumului plasmatic a maseieritrocitare și a masei Hb Ȋntrucȃt volumul plasmatic crește mai mult decȃt celeritrocitar apare o hemodiluție care este ȋncadrată ca anemie fiziologicǎIcircn plus există o cerere crescută de fier suplimentar icircn timpul sarcinii mai ales ȋn adoua jumǎtate Prin urmare anemia fiziologică se datorează efectului combinat alhemodiluției și echilibrului negativ al fierului Studiile evidențiazǎ faptul cǎ valorileHb scad ȋn timpul primului trimestru ajungȃnd la cele mai mici valori la sfȃrșitultrimestrului II pentru ca apoi valorile sǎ creascǎ de-a lungul trimestrului III (69)

Ia

Standard Severitatea anemiei la gravide este apreciatǎ ȋn funcție de valoarea Hb C

Argumentare Severitatea anemiei este clasificată de către OMS ȋn funcție de valoarea Hb astfel(4)

minus 10-109 gdl ndash anemie ușoarǎ

IV

10

minus 7-99 gdl ndash anemie moderatǎminus Sub 7 gdl ndash anemie severǎ

Standard La luarea ȋn evidențǎ a gravidei ȋn cadrul consultaţiei prenatale din primul trimestrude sarcină ȋn sǎptǎmȃna 28 și ori de cacircte ori apar simptome sugestive pentruanemie pe parcursul sarcinii medicul trebuie să includă icircntre examinările obligatoriiefectuarea Hb ȋn cadrul hemoleucogramei complete (HLG)

A

Argumentare Determinarea HLG icircn sarcină este necesară pentru diagnosticul de anemie șiorientarea cǎtre tipul de anemie Anemia feriprivǎ este hipocromǎ microcitarǎ fiindcaracterizatǎ prin (6)

minus Scǎderea valorilor Hbminus Hematocritul (Ht) poate fi scǎzut lt32minus Numǎrul de hematii poate fi scǎzut sub limita normalǎminus Scǎderea volumului eritrocitar mediu (VEM) (lt80 fL) ndash care ȋncadreazǎ anemia

ca microcitarǎ ndash este un test sensibil dar nu specific pentru anemia feriprivǎ (10)

minus Creșterea lărgimii distribuţiei eritrocitare (RDW) gt15 ndash cuantificǎ gradul deanizocitoză

minus Hematii hipocrome microcitare cu anizocitoză şi poikilocitoză evidențiate pe frotiudin sacircngele periferic colorat May - Grunwald - Giemsa

Ia

Standard Dacǎ investigațiile stabilesc diagnosticul de anemie medicul trebuie sǎ completezeinvestigațiile ȋn vederea stabilirii cauzei

C

Argumentare Pentru a stabili cauza anemiei medicul trebuie sǎ recomande determinarea feritineiserice (FRT) vitaminei B12 serice a folatului seric și a electroforezei Hb (11 12)

IV

Standard Dacǎ investigațiile evidențiazǎ o anemie microcitarǎ medicul trebuie sǎ completezeinvestigațiile cu electroforeza Hb pentru a exclude diagnosticul de talasemie

C

Argumentare Diagnosticul diferențial ȋntre anemiile microcitare se realizeazǎ cu ajutorulelectroforezei Hb - talasemiile minore prezintǎ discrepanță ȋntre aspectul microcitarsever și valoarea cvasinormalǎ sau scǎzutǎ a Hb dar cu valoare crescutǎ aeritrocitelor Unii autori recomandǎ efectuarea electroforezei ca și screening odatǎcu celelalte analize efectuate de rutinǎ la luarea ȋn evidențǎ pentru diagnosticulhemoglobinopatiilor și a sindroamelor talasemice (11 12)

IV

Opţiune Unii autori recomandǎ dozarea de rutinǎ a FRT la luarea ȋn evidențǎ a gravidei ȋnprimul trimestru și la 28 de sǎptǎmȃni de gestație pentru a aprecia rezervele de fier

C

Argumentare Fierul este cel mai frecvent micronutrient deficitar la nivel mondial și este cea maifrecventǎ cauzǎ a anemiei (3 11 13 14) FRT este o glicoproteină stabilă care reflectăcu precizie depozitele de fier icircn absența modificărilor inflamatorii Este primul test delaborator care devine anormal cȃnd rezervele de fier scad și nu este afectat deingerarea recentǎ a fierului Icircn general este considerat cel mai bun test pentruevaluarea deficienței de fier icircn timpul sarcinii deși este un reactant de fază acută șinivelele vor crește atunci cacircnd există o infecție activă sau o inflamațieGrupul de lucru susține efectuarea FRT la toate pacientele și prin faptul cǎ analizapoate fi efectuatǎ gratuit la gravidele asigurate pe baza biletului de trimitere de lamedicul de familiede specialitate aflat ȋn contract cu CASCASA OPSNAJ (15)

IV

Standard Medicul trebuie sǎ includǎ ȋn cadrul investigațiilor de rutinǎ și FRT la pacienteleanemice la care trebuie estimatǎ rezerva de fier la pacientele fǎrǎ anemie care

A

11

prezintǎ risc crescut pentru depleția fierului și la paciente fǎrǎ anemie la care estenecesarǎ estimarea rezervelor de fier

Argumentare Studiile au propus efectuarea ȋn cadrul primului screening hematologic de rutinǎ aFRT pentru evaluarea rezervelor de fier și a oportunitǎții administrǎrii suplimentelorcu fier ȋn sarcina incipientǎ (5) Totuși nu existǎ un consens legat de acest subiectStudiile evidențiazǎ faptul cǎ rezerva de fier ar trebui investigatǎ și la pacientele cuvalori normale ale Hb ȋntrucȃt deficitul de fier (DF) necorectat poate sǎ ducǎ ȋn timpla anemie Unii autori recomandǎ dozarea FRT doar la anumite categorii depaciente considerate cu risc (6)

Pacientele anemice la care se apreciazǎ cǎ rezerva de fier trebuie estimatǎminus paciente cunoscute cu talasemie hemoglobinopatie sau care au factori de risc

pentru anemie multifactorială (boli sistemice cronice) Administrarea de fier la ogravidă cu hemoglobinopatietalasemie poate determina acumularea lui cuhemocromatoză

minus paciente care necesitǎ tratament cu fier parenteral

Pacientele fǎrǎ anemie care prezintǎ risc crescut pentru depleția fieruluiminus anemie ȋn antecedenteminus adolescenţaminus multiparitatea gt P3minus sarcina gemelarăminus nivelul socioeconomic redusminus alimentaţia deficitară icircn preparate bogate icircn fier (dieta vegetariană sau

veganǎ)minus consumul de alcool cafea ceai ciocolatǎ - alimente ce scad absorbţia fieruluiminus nutriţie săracă icircn alimente care favorizează absorbţia fieruluiminus antecedentele de menometroragii sau alte hemoragii secundare tratamentului

anticoagulantminus patologie digestivă cu hemoragii chiar oculte icircn antecedente hemoroizi

cancer diverticulită boală Crohn rectocolită ulceronecrotică chirurgiabariatrică

minus sarcini apropiate ca interval la un interval mai mic de un an de la naștereaanterioarǎ

minus teren cu infecţii recurenteminus patologie hemoragică icircn sarcinăminus disgravidia de prim trimestruminus malarie sau boli parazitare ȋn antecedente

Paciente fǎrǎ anemie la care este necesarǎ estimarea rezervelor de fierminus pacienta cu risc crescut pentru hemoragieminus femei care refuză transfuzia de sacircnge (spre exemplu persoane cu anumite

ȋnclinații religioase)

Ia

Standard Pentru a aprecia DF ȋn sarcinǎ medicul trebuie sǎ recomande efectuarea FRT Ovaloare sub 30 ngml la o pacientă cu anemie stabilește diagnosticul de anemieferiprivă (AF)

A

Argumentare Exceptȃnd situațiile ȋn care este prezentǎ inflamația un nivel al FRT gt100thinspngmleste dovada unui depozit de fier adecvat și a unei posibilitǎți reduse de a dezvoltaAF ȋn sarcinǎPe scurt DF icircn sarcină poate fi clasificat ȋn funcție de nivelul FRT astfelminus DF sever cȃnd nivelul FRT este lt30 ngml

Ia

12

minus DF moderat dacǎ valorea FRT este cuprinsǎ ȋntre 30-100 ngml (17)

DF se definește prin valoarea FRT lt30 ngml (616) sau prin valoarea FRT lt50 ngmlși saturația transferinei serice (STS) gt20 (18)

Standard Medicul trebuie sǎ continue investigațiile ȋn situația ȋn care se stabilește diagnosticulde anemie pe baza valorii Hb lt11 gdl și FRT ge 30 ngml

A

Argumentare O valoare normalǎ a FRT asociatǎ unei valori scǎzute ale Hb ridicǎ suspiciuneaunei alte cauze a anemiei decȃt cea feriprivǎ și obligǎ la continuarea investigațiilorhematologice (10)

Ib

Standard Dacǎ este prezentǎ sau se suspicioneazǎ o inflamație medicul trebuie sǎ solicite șideterminarea proteinei C reactive (PCR) și STS sau alte investigații suplimentareatunci cȃnd se recomandǎ efectuarea FRT ȋn vederea stabilirii DF

C

Argumentare Deoarece FRT este un reactant de fază acutǎ se recomandǎ și determinarea PCRUn nivel normal al FRT nu poate exclude DF ȋn prezența inflamației (7)

Pacienții cu sindroame inflamatorii asociate cum ar fi boala inflamatorie aintestinului insuficiența cardiacă cronică boala cronicǎ de rinichi au o ratǎ mare deDF cu consecințe clinice evidente Ȋn aceste cazuri limita standard a FRT lt30 ngmlnu se aplicǎ și este necesarǎ efectuarea STSO valoare a FRT lt100thinsp ngml sau STS lt20 poate stabili diagnosticul de DF ȋnaceste situații Dacǎ valoarea FRT este ȋntre 100ndash300thinsp ngml STS lt20 estenecesar pentru a confirma DF (12)

IV

Opţiune Medicul poate să indice gravidelor diagnosticate cu anemie suplimentareainvestigaţiilor hematologice pentru completarea diagnosticului de AF cuminus determinarea nivelului reticulocitelor (IPR = indice de producţie reticulocitară)minus sideremiaminus capacitatea totală de legare a fierului (CTLF)minus saturaţia transferinei serice

A

Argumentare Se consideră că scăderea Hb este un ultim efect al DF fiind precedată de scăderearezervelor de fier evidenţiată prin investigaţiile de mai sus Aceste investigaţii ajutăşi la diagnosticul diferenţial al anemiei feriprive cu talasemia anemia sideroblasticăetcIcircn cazul anemiei feripriveminus nivelul reticulocitelor - investighează reacţia medulară - indicele de producție

reticulocitară (IPR) gt 2 ndash se ȋncadreazǎ ȋn anemii regenerativeminus sideremia - identifică icircncărcătura cu fier a organismului - scăzută lt50 ngmlminus CTLF crescutǎ gt300 μgdl (6)

minus STS scǎzutǎ lt10 icircn DF instalat (12)

Pentru diagnosticul anemiei feriprive dupǎ stabilirea unor valori mai scǎzute ale Hbși ale FRT trebuie excluse alte cauze ale anemiei și anume pierderi de sȃngehemolizǎ boli ale mǎduvei osoase medicație supresoare a funcției medulare bolirenale malignitate hemoglobinopatii și deficitul de vitamina B12 și folați (11)

Ia

Standard Pentru a determina cauza anemiei se recomandǎ ca medicul sǎ completezeinvestigațiile

A

Argumentare Ȋn vederea identificǎrii cauzei anemiei medicul trebuie sǎ efectueze anamnezacompletǎ sǎ noteze date sugestive din istoricul pacientei sǎ efectueze examenulfizic al pacientei examen coproparazitologic pentru a determina prezența de

Ib

13

paraziți examinarea materiilor fecale pentru hemoragii oculte examenul de urinǎpentru a exclude infecția urinarǎ radiografie pulmonarǎ la cazurile la care sesuspicioneazǎ tuberculozǎ pulmonarǎ Ȋn cazurile care nu rǎspund la tratament serecomandǎ excluderea infecției cu malaria investigarea funcției renale și serecomandǎ consult hematologic pentru suplimentarea investigațiilor (19)

Opţiune Medicul poate să urmărească icircn cadrul examenului clinic simptomele şi semneleclinice de anemie

B

Argumentare Depleția de fier reduce disponibilitatea de fier pentru eritropoieză și are ca rezultatscăderea Hb și eliberarea de oxigen icircn țesuturi rezultacircnd semne clinice șisimptome Simptomele DF nu au o valoare diagnostică deosebită deoarece suntnespecifice suprapunȃndu-se parțial peste cele de sarcinǎ obosealǎ inexplicabilăvertij cefalee cronicǎ slăbiciune inexplicabilă acufene iritabilitate dureri alemembrelor inferioare dificultăți de respirație Prezenţa semnelor şi simptomelorclinice arată deja anemia feriprivă manifestă clinic DF evoluacircnd secvenţial de lastadiul latent la cel evident clinic Unele simptome cum ar fi oboseala se manifestǎși la cazurile cu DF care nu au dezvoltat anemie (20)

Ȋn cazurile cu anemie instalatǎ pot fi prezente urmǎtoarele simptome și semnetoleranță redusă la exerciții fizice slǎbiciune și oboseală teste de performanțăcognitivă redusă capacitate scăzută de concentrare iritabilitate tendință ladepresie tahicardie palpitații cefalee alopecie reducerea imunitǎții creștereafrecvenței infecțiilorExaminarea pacientei pentru a evidenția semnele de paloare ale pleoapelor alelimbii ale unghiilor și ale palmei ar trebui să fie utilizate icircn mod regulat Unelepaciente cu DF cu sau fără semne clinice de anemie prezintǎ alopecie atrofiepapilelor gustative sau gură uscată datorită reducerii salivării (21)

Simptomele specifice DF includ dificultǎți la ȋnghițit cu senzația de gȃt uscat -sindromul Plummer-Vinson sau Paterson-Kelly (disfagie cu membrane esofagiene șiglosită atrofică - limba este netedǎ lucioasǎ și dureroasǎ) atrofie gastrică stomatitǎangularǎ datorită turn-overului accelerat al celulelor epiteliale (22) unghii foartefragile koilonichia ndash unghii ldquoscobiterdquo și paloare Aceste modificări sunt determinatede o reducere a enzimelor care conțin fier icircn epiteliul și icircn tractul gastrointestinal (21)

Sindromul ldquopicioarelor neliniștiterdquo care poate lǎsa sechele neurologice izbitoarepredominante icircn timpul sarcinii (23)

Pica - tulburarea alimentară icircn care există o dorință atrăgătoare pentru a gusta saua macircnca elemente mai mult sau mai puțin comestibile cum ar fi pǎmacircnt var cretǎgheațǎ (pagofagia) sau hacircrtie - apare prevalent la femeile icircnsărcinate Poate fiprezentă și o alterare a apetitului (242526) Pagofagia este destul de specifică pentruDF și răspunde rapid la tratament (371027)

IIb

6 CONDUITĂ

61 Profilaxia anemiei

Recomandare Se recomandă medicului să consilieze toate femeile ȋnsǎrcinate fără anemie dar cufactori de risc pentru anemie să efectueze tratamentul profilactic al anemiei cupreparate cu fier dacǎ valoarea FRT este scǎzutǎ

A

Argumentare Prezenţa factorilor de risc orientează spre investigaţiile hematologice suplimentareşi spre o conduită profilactică cu administrare de preparate de fier (1) Ȋn evoluțieȋnainte de a se instala anemia feriprivǎ scad rezervele de fierEste important ca suplimentele de fier să fie inițiate icircnainte ca AF să se fi dezvoltatStudiile observaționale arată că suplimentele de fier trebuie icircncepute cu cacirctevasăptămacircni icircnainte de a fi conceputǎ sarcina pentru a preveni retardul de creștere șinașterea prematură Acest lucru este posibil numai la o anumitǎ categorie de femei

Ib

14

care efectueazǎ consultul preconcepțional Recomandarea unor ghiduri ar fi casuplimentele de fier sǎ fie icircncepute de la 10 săptămacircni de gestație sau sǎ fierecomandate la prima vizită medicalǎ de luare ȋn evidențǎ a sarcinii (2)

Un alt argument pentru suplimentarea timpurie cu preparate cu fier este faptul cǎ lafemeia ȋnsǎrcinatǎ masa eritrocitarǎ ȋncepe sǎ creascǎ deja ȋnainte de 12sǎptǎmȃni de gestație și fierul este esențial pentru dezvoltarea timpurie a creieruluifetal (3)

Prezența fierului este importantă pentru dezvoltarea rapidǎ și proliferarea celulelorȊn cursul dezvoltǎrii fetale fierul joacǎ un rol deosebit ȋn dezvoltarea organelor și ȋnparticular a sistemului nervos central (4)

Standard Medicul trebuie sǎ orienteze pacienta cu anemie spre investigații suplimentareatunci cȃnd se evidențiazǎ un nivel crescut al FRT

B

Argumentare Nivelul foarte crescut al FRT poate orienta spre anumite cauze hemocromatoza -condiție ȋn care organismul reține prea mult fier artrita reumatoidǎ hipertiroidismulartrita cronicǎ juvenilă (boala Still) diabetul zaharat de tipul 2 leucemia limfomulHodgkin - ȋn bolile cronice și maligne fierul fiind blocat icircn depozite intoxicația cu fiertransfuzii frecvente hepatopatii cum ar fi hepatita cronicǎ C sindromul picioarelorneliniștite Cele mai obișnuite cauze ale nivelului crescut de FRT sunt obezitateainflamația și consumul zilnic de alcool (5 678)

IIb

Recomandare Ȋn scopul prevenirii DF și al AF ȋn sarcinǎ medicul trebuie sǎ acorde pacienteisfaturi legate de alimentație pentru a ȋmbunǎtǎții aportul de fier vitamine șiminerale pe aceastǎ cale

A

Argumentare Educația și consilierea privind dieta pot icircmbunătăți aportul de fier și pot sporiabsorbția Principalele surse de fier-hem alimentar sunt hemoglobina și mioglobinadin ficat carne roșie pește și pui Fierul-hem este absorbit mai ușor decacirct fierulnon-hem (9 1011)

Cu toate acestea aproximativ 95 din consumul de fier alimentar provine din sursede fier non-hem leguminoase (fasole linte) și legume cu frunze verzi fructe uscate(prune stafide caise) suc de prune pacircine cereale și paste făinoase fortificate cufier (1112)

Absorbția fierului non-hem din alimente este ȋmbunǎtǎțitǎ ȋn prezența vitaminei C aalimentelor bogate ȋn vitamina C cum sunt ar fi broccoli ardei grași pepene galbengrapefruit portocale căpșuni și roșii (1113)

Germinarea și fermentarea cerealelor și a leguminoaselor icircmbunătățeștebiodisponibilitatea fierului non-hem prin reducerea conținutului de fitat - o substanțăalimentară care inhibă absorbția fierului (1) Absobția fierului non-hem este redusǎ deconsumul zilnic de cafea ceai și ciocolatǎ (11)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ nu recomande de rutinǎ pacientei preparate de fier decȃt atuncicȃnd se documenteazǎ DF

A

Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ administrarea de preparate de fier suplimentar deșirezervele de fier sunt ȋn limite normale se poate asocia cu rezultate nefavorabilematerne și fetale (1415) S-a observat de asemenea cǎ la pacientele la care s-auadministrat zilnic suplimente de fier și acid folic a crescut riscul de hemoconcentrațieȋn trimestrele II și III (16) De asemenea s-a descris creșterea numǎrului de cazuri curetard de creștere hipertensiune arterialǎ (17) și diabet la paciente cu valori normaleale Hb la care s-a administrat un preparat oral conținȃnd 50 mg respectiv 30-40mg de fier elementar (18)

Ghidurile din Marea Britanie nu recomandǎ suplimentarea de rutinǎ cu fier ȋnsarcinǎ (1)

Ib

15

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta cu privire la riscurile de complicații perinatalecare s-au evidențiat ȋn cazurile cu DFAF

A

Argumentare Studiile evidentiazǎ cǎ DF și AF sunt asociate cu o creștere a riscului de complicațiila naștere (greutate micǎ la naștere prematuritate etc) rezerva de fier a nou-nǎscutului scǎzutǎ preeclampsie și hemoragii post-partum (19) De asemenea semai asociazǎ și cu un risc crescut de mortalitate perinatalǎ și infecții neonatale (20)

Ȋn perioada postpartum se asociazǎ cu scǎderea performanțelor psihice reducereaabilitǎților cognitive și lactație deficitarǎ (19)

Ib

Recomandare Medicul va recomanda profilaxia anemiei feriprive cu preparate de fier oral lapacientele care au DF documentat

C

Argumentare Studiile legate de beneficiile aportului suplimentar de fier sunt limitate la evaluareaindicilor hematologici materni iar evidența beneficiilor suplimentǎrii asupra sǎnǎtǎțiimaterne și fetale este insuficientǎ datoritǎ lipsei unor rezultate consistente și a unorstudii de calitate (21) Prin urmare nu se poate stabili balanța ȋntre beneficiile șiprejudiciile determinate de suplimentarea cu preparate de fier ȋn sarcinǎ (15)

IV

Standard Medicul trebuie să informeze pacienta cu privire la modul corect de administrare apreparatelor orale cu fier și cu privire la dezavantajul asocierii tratamentului cu fiercu anumite alimente sau medicamente care scad absorbția fierului

A

Argumentare Preparatele trebuie să fie administrate pe stomacul gol ndash adicǎ la 2-3 ore dupămasǎ sau cu o oră icircnainte de mese cu o sursă de vitamină C pentru a maximizaabsorbția Preparatele nu trebuie luate icircn același timp cu alte medicamente (1)

Dieta cu fibre cafeaua ceaiul laptele ciocolata și băuturile carbogazoase careconțin fosfat cum ar fi băuturile răcoritoare preparatele din soia și cerealele inhibăabsorția fierului atunci cacircnd sunt consumate ȋn timpul mesei sau la scurt timp dupăaceasta (111)

Icircn mod ideal pacientele nu trebuie să ia suplimente de fier icircn primele 1-2 ore de laadministrarea antiacidelor Inhibarea absorbției de fier prin alte medicamente carereduc acidul gastric ca blocanții H2 poate fi și mai prelungită Absorbția este deasemenea icircntacircrziatăinhibatǎ de administrarea concomitentǎ de medicamente cumsunt anticonvulsivantele tetraciclinele sulfonamidele chinolonele inhibitorii depompǎ de protoni - grupe de medicamente ce nu sunt de primă intenţie sau suntcontraindicate icircn sarcină Chiar şi sărurile de calciu zinc cupru fosfor și magneziuconținute icircn comprimatele cu multivitamine care conțin fier afectează absorbțiafierului elementar Prezența unui status inflamator ȋn organism reduce deasemenea absorbția fierului Toate acestea pot determina o duratǎ mai lungǎ atratamentului sau chiar un rǎspuns neadecvat (19)

Din acest motiv preparatele multivitaminice nu ar trebui niciodată recomandate caterapie unică pentru anemia feriprivǎ (13)

Ia

Recomandare Ȋn recomandarea preparatelor de fier la pacienta fǎrǎ anemie medicul va ține contde valoarea FRT lt30 ngml și dacǎ va considera necesar va solicita și alteinvestigații

A

Argumentare FRT este utilizatǎ și ȋn vederea evidențierii oportunitǎții acordǎrii tratamentului cupreparate de fier pentru profilaxia anemiei feriprive iar la pacientele cu anemieconfirmatǎ este utilǎ ȋn monitorizarea tratamentului Au fost comparate rezultateletratamentului cu diferite doze de fier și concluzia a fost cǎ indiferent de dozǎrezultele au fost similare acest lucru permițȃnd scǎderea dozelor și astfel și aefectelor adverse (22)

Ib

16

Pacientele care nu sunt anemice la care valoarea FRT este lt30 ngml beneficiazǎde un tratament cu 30ndash60 mg fier elementarzi ȋn dozǎ unicǎ

Recomandare Ȋn recomandarea preparatelor cu lactoferrină la pacientele cu deficit de fier sauanemie ușoară medicul va ține cont de valoarea Hb lt11mgdl și FRT lt12 ngml șidacǎ va considera necesar va solicita și alte investigații

A

Argumentare Lactoferrina este o proteină liofilizată extrasă din laptele de vacă ce se poateadministra sub formă orală (49-52) Are afinitate crescută de legare a fierului și un rolfuncțional extins putacircnd crea la nivel local deficiență de fier icircmpiedicacircnd astfelproliferarea bacteriană (53-55) Este considerată o proteină terapeutică prin efecteleextensive asupra sănătății dată fiind activarea acesteia asemănătoare citokinelorși mobilizarea sistemului imunitarEste important ca lactoferrina să fie inițiată icircnainte ca AF să se fi dezvoltat Studiileobservaționale arată că suplimentarea cu lactoferrină poate fi făcută de la icircnceputultrimestrul III de sarcină (56-58)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ acorde pacientelor informații legate de preparatele de fier oraledisponibile

C

Argumentare Preparatele medicamentoase conțin fier sub formǎ de sǎruri Cantitatea de fierelementar din fiecare preparat variază după cum este detaliat icircn Anexa 3Ȋn corectarea DF pot fi recomandate și suplimentele alimentare cu fier saumultivitamine care conțin ȋn combinație și fier (vezi Anexa 3) Recomandǎrile trebuiesǎ ținǎ cont de cantitatea totalǎ de fier cumulatǎ din toate preparatele prescrise darși de absorbția redusǎ a fierului din multivitamine (19)

IV

Recomandare Preparatele orale pe bazǎ de sǎruri feroase și ferice sunt prima linie de tratament alDF necomplicat

B

Argumentare Acest lucru se datoreazǎ biodisponibilitǎții usurinței icircn administrare și a costuluirelativ scǎzut (2324)

IIa

Standard Medicul trebuie sǎ aducǎ la cunoștință pacientei faptul cǎ tratamentul cu preparatede fier orale poate avea unele reacții adverse mai mult sau mai puțin frecvente șidupǎ informare pacienta sǎ semneze consimțǎmacircntul informat

B

Argumentare Se noteazǎ o serie de reacții adverse mai mult sau mai puțin frecvente lipsa pofteide macircncare gust metalic dureri epigastrice grețuri vǎrsǎturi colorarea scaunuluiȋn negru crampe abdominale arsuri constipație diaree urină decoloratǎ colorareatemporarǎ a dințilorAlte consecințe mai puțin frecvente ale administrǎrii preparatelor cu fier sunthipersensibilizarea intoxicația ndash accidentalǎ sau intenționatǎ (2526272829)

Pacienții aflați sub tratament cu preparate orale cu fier ȋn funcție de formula de fierpot prezenta efecte secundare gastrointestinale care pot duce la reducereatoleranței și a adeziunii la preparatele orale cu fier (253031)

IIa

Standard Ȋn cazul apariției unor reacții adverse la un preparat medicul poate opta pentruscǎderea dozei șisau pentru tratament intermitent pentru a minimiza aceste reacții

A

Argumentare Unele studii dovedesc cǎ administrarea unor doze mai mici de preparate orale cufier duce la o ȋmbunǎtǎțire similarǎ a parametrilor biologici și scade reacțiileadverse (2232)

Administrarea tratamentului cu fier ȋn regim alternativ ndash o zi da una nu ndash aevidențiat rezultate comparabile (2829)

Studiile arată că fierul administrat icircn doză redusă (40-80 mg fier) icircn zile alternative

Ib

17

poate maximiza absorbția poate crește eficacitatea dozei reduce expunereagastrointestinală la fier neabsorbit și icircn cele din urmă icircmbunătățește toleranța lasuplimentele de fier (32)

La femeile cu diagnostic de anemie şi deficit de fier administrarea zilnică desuplimente de fier icircn doze divizate crește hepcidina serică și reduce absorbția defier Furnizarea suplimentelor de fier icircn zile alternative și icircn doze unice optimizeazăabsorbția fierului și ar putea fi un regim preferabil (33)

Un alt studiu efectuat pe femei gravide fǎrǎ anemie a demonstrat obiodisponibilitate mai mare cu rezultate comparabile ale parametrilor hematologicila administrarea dozei de 14 mg de fierzi comparativ cu doza de 30 mg fier pe zi şiscǎderea efectelor adverse (22)

Standard Medicul trebuie sǎ recomande schimbarea preparatului administrat dacǎ prindiminuarea dozei nu se reducdispar reacțiile adverse

B

Argumentare Administrarea fierului icircn formă lichidă poate fi testată la pacienții cu intoleranță latabletele de fier Acesta poate fi administrat icircn doze zilnice divizate reducacircndefectele adverse gastrointestinale Administrarea se poate face icircnsă icircn timpul meseisau imediat după masă pentru a scǎdea la minimum reacţiile adverse gastro-intestinale cacircnd acestea sunt supărătoare Icircn acelaşi scop se poate icircncepetratamentul fie cu doze mai mici dar mai frecvente fie cu doze care se cresc treptatFierul lichid se poate dizolva icircntr-un pahar cu apă sau cu suc şi administra prinintermediul unui pai pentru a evita colorarea dinţilor (35)

III

Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta cǎ preparatele cu sulfat feros subformǎ de comprimatdrajeu cu eliberare prelungitǎ au mai puține reacții gastro-intestinale și au o biodisponibilitate mai mare

B

Argumentare Aceste comprimate se vor ȋnghiți ȋntregi fǎrǎ a fi sfǎrȃmate Deși se administreazǎpe stomacul gol studiile aratǎ cǎ preparatele feroase cu eliberare prelungitǎ suntmai bine tolerate decȃt alte tipuri de preparate cu fier (25)

IIa

Recomandare Se recomandă medicului să indice utilizarea preparatelor medicamentoase cu fiersub formă de săruri feroase (gluconat sulfat fumarat feros)

A

Argumentare Sǎrurile ferice sunt mult mai slab absorbite Sǎrurile feroase prezintǎ ȋn modobișnuit o bunǎ biodisponibilitate (ȋntre 10 și 15) ȋn timp ce biodisponibilitateapreparatelor ferice este de 3 pȃnǎ la 4 ori mai micǎ decȃt a celor convenționale cusulfat feros (36)

Sǎrurile feroase sunt cel mai frecvent prescrise ȋn practica medicalǎ fiind preferatecomparativ cu compușii ferici (37)

Ȋntre preparatele cu sǎruri feroase existǎ mici diferențe icircn ceea ce privește eficiențaabsorbției fierului

Ia

Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta despre faptul cǎ dintre produseleferoase sulfatul feros este mai fecvent recomandat

A

Argumentare Preparatele care conțin sulfat feros rămacircn tratamentul stabil și standard al DFindiferent de indicație datǎ fiind buna biodisponibilitate eficacitatea și tolerabilitateaacceptabilă demonstrată icircn mai multe studii clinice mari și efectele secundare maiscăzute (38)

Ib

Opțiune Compușii ferici ȋn combinație precum complexul de hidroxid de fier (III) - polimaltoză- reprezintă o alternativǎ terapeutică

A

18

Argumentare Preparatele cu hidroxid polimaltoză de fier III prezintă icircn general obiodisponibilitate mai redusă și eficacitatea clinică a acestor preparate ȋntratamentul anemiei feriprive ȋn sarcina nu a fost bine stabilitǎ rezultatele publicatefiind contradictorii (38394041)

Unele studii evidențiazǎ o ratǎ mai scǎzutǎ a ȋntreruperilor tratamentelor cu sǎruriferice decȃt cu cele feroase Acest lucru este asociat de obicei cu un numǎr mai micde reacții adverse gastrointestinale (42)

IIa

Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bază de pirofosfat feric A

Argumentare Studiile dovedesc eficiența și siguranța administrării preparatelor pe bază depirofosfat feric icircn medicina materno-fetală (22)

Datorită ȋnvelișului stabil aceste preparate prezintǎ o gastrorezistențǎ crescutǎ careduce la lipsa reacțiilor adverse gastrointestinale Se realizeazǎ o absorbție directă șiaproape integrală a cantității de fier ingerate și o biodisponibilitate superioară (43)

Are o eficiență comparabilă cu a fierului intravenos Preparatul este eficient și icircnanemia de cauză inflamatorie (44)

Ib

Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bazǎ de fier lipozomal sausucrosomial

B

Argumentare Ȋn aceste preparate fierul este sub formǎ microionizatǎ fiind ȋncapsulat ȋntr-omembranǎ dublǎ rezultȃnd astfel o microȋncapsulare Fierul lipozomal este asociatastfel cu absorbție crescutǎ fǎrǎ a determina reacții adverse gastrointestinalesemnificative (4546)

Preparatele pe bazǎ de fier lipozomal sau sucrosomial reprezintǎ o sursǎ de fierfiind recomandate și la cazurile fǎrǎ rǎspuns la alte terapii pe bazǎ de fier saupentru continuarea tratamentului cu fier oral dupǎ terapie inițialǎ parenteralǎ (47)

IIa

Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bazǎ de fier bisglicinat B

Argumentare Administrarea de fier bisglicinat ce constă icircn 27 fier și 73 glicină permitedepozitelor de fier ale organismului să controleze cantitatea de fier absorbită creștesemnificativ absorbția prin peretele intestinal cu mai puține efecte gastrointestinaleși fără a fi infuențat de variațiile de pH din intestinLa pacientele gravide cu mai puțin de 20 săptămani de sarcină a determinatmenținerea valorilor Hb și FRT la valori normale o data cu icircnaintarea sarciniicomparativ studii randomizate dovedind eficiența și siguranța administrăriipreparatelor pe bază de fier bisglicinat (59-70)

IIa

Recomandare La pacientele fără anemie reevaluarea parametrilor se va efectua dupǎ 8 sǎptǎmȃnide tratament

B

Argumentare La pacientele fără anemie care urmeazǎ tratament cu preparate cu fier serecomandă evaluarea Hb şi a FRT la 8 săptămacircni de la iniţierea tratamentuluipentru evaluarea răspunsului terapeutic și a complianței la tratament (148)

IIb

62 Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta diagnosticatǎ cu AF ȋn legaturǎ cu efectelepe care le poate produce aceastǎ patologie asupra gravidei și asupra fǎtului

A

Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ este necesar tratamentul curativ deoarece prezenţaAF favorizează numeroase complicaţii materne şi fetaleminus crește riscul de mortalitate maternǎ secundarǎ hemoragiei (2) și sepsisului (3) cu

Ia

19

creșterea semnificativǎ a costurilor (4)

minus crește riscul accidentelor trombotice (5)

minus crește riscul nașterii prin operație cezarianǎ riscul de transfuzii preeclampsieapoplexie utero-placentară disfuncții tiroidiene tulburări de vindecare aplăgilor insuficiență cardiacă și deces (67)

Expunerea cronicǎ la DF este corelatǎ cu o greutate micǎ la naștere (8) și dubleazǎriscul de naștere prematurǎ (9) și suferinţă fetală ndash moarte fetalǎ intrauterinăcrecacircnd astfel mortalitatea perinatalǎ (10) și riscul de deficienţe psihomotorii la feți (111)

Standard Medicul va recomanda ȋn cazurile diagnosticate cu anemie tratament general șitratament specific

A

Argumentare Tratamentul general va avea ȋn vedere o dietǎ bogatǎ ȋn proteine vitamine și fier șitratamentul infecțiilor atunci cȃnd sunt depistate Tratamentul specific constǎ ȋnadministrarea de preparate orale sau parenterale cu fier sau transfuzii ȋn funcție deseveritatea anemiei de vȃrsta gestaționalǎ și de factorii asociați (12)

Doar schimbǎrile ȋn dietǎ nu sunt suficiente pentru a corecta AF fiind necesarǎadministrarea de preparate cu fier

Ia

Standard Medicul va iniția tratamentul pornind de la valorile Hb și ale FRT A

Argumentare Dacǎ valorile Hb și ale FRT indicǎ AF se recomandǎ inițierea tratamentului (1213) Ib

Recomandare Medicul poate recomanda gravidei diagnosticate cu AF uşoară sau moderată caprimǎ intenție tratament cu preparate orale cu fier indiferent de vȃrsta gestaționalǎcu condiția ca prospectul preparatului sǎ nu limiteze administrarea ȋntr-o anumitǎperioadǎ de sarcinǎ

A

Argumentare Fierul oral este un mod eficient ieftin și sigur de refacere a rezervelor de fier Dozarecomandată de fier elementar pentru tratamentul deficienței fierului ȋn aceste cazurieste de 100-200 mg zilnic Nu trebuie administrate doze mai mari deoareceabsorbția este saturată și efectele secundare cresc (12141516)

Suplimentele de fier ȋn doze mai mici pot fi eficiente pentru tratamentul AF și suntasociate cu efecte secundare gastrointestinale mai reduse (17)

Ia

Recomandare Medicul va recomanda terapia cu produse de fier iv ȋn cazurile cu anemie severǎsau anemie moderatǎ ȋn anumite condiții și numai ȋn trimestrul II sau III de sarcinǎținȃnd cont de balanța risc-beneficiu

A

Argumentare Tratamentul cu preparate cu fier iv se recomandǎ ȋn urmǎtoarele situații un rǎspunsslab la tratamentul cu preparate orale complianțǎ sau toleranțǎ scazutǎ lapreparatele orale (reacții gastrointestinale) anemie severǎ sau progresivǎ prezențaunor factori de risc (placenta praevia coagulopatii etc) necesitatea unui tratamentrapid al anemiei (vȃrsta gestaționalǎ avansatǎ paciente care refuzǎ transfuzia)(151618)

Unele studii recomandă administrarea preparatelor de fier iv pacientelor cu anemieseverǎ sau cazurilor noi de AF dupǎ vȃrsta gestaționalǎ de 34 de sǎptǎmȃni (19)

Tratamentul cu preparate de fier iv poate fi luat ȋn considerare la paciente cu AFcare nu au un rǎspuns corespunzător la administrarea corectǎ a preparatelor oralecu fier sau existǎ intoleranțǎ la preparatele orale sau malabsorbție doveditǎMajoritatea autorilor sunt de acord cu administrarea acestor preparate numai dupăvȃrsta gestaționalǎ de 13 sǎptǎmȃni (1920)

Studiile au demonstrat cǎ utilizarea parenterală a preparatelor cu fier ȋn tratamentul

Ib

20

AF duce la creșteri mai rapide ale nivelului de Hb și o refacere mai bună adepozitelor de fier icircn comparație cu terapia orală ȋn particular referindu-se lapreparate pe bazǎ de fier sucrozǎ și carboximaltoză ferică (212223)

Standard Medicul nu va recomanda asocierea preparatelor iv cu cele orale sau administrarealor ȋn prezența unei infecții active

A

Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ nu se recomandǎ asocierea preparatelor orale cu cele cuadministrare parenteralǎ și nu sunt recomandate dacǎ s-a diagnosticat o infecțieactivǎ (19)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta asupra reacțiilor adverse ale preparatelor defier iv și dupǎ informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat ȋn acestsens

C

Argumentare Recomandarea unui preparat cu fier iv trebuie sǎ ținǎ cont de balanța risc-beneficiu(13)

Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman (CHMP) al Agenției Europene pentruMedicamente (EMA) a realizat o revizuire a medicamentelor cu administrare iv careconțin fier și a concluzionat că toate aceste preparate prezintă un risc mic de reacțiiadverse care pot pune viața icircn pericol dacă nu sunt tratate prompt (24)

Administrarea preparatelor parenterale cu fier se va face doar ȋn spital ȋn prezențaunei dotǎri corespunzătoare și a unui personal calificat ȋn managementul reacțiiloranafilactice (25)

Au fost publicate ghiduri ȋn vederea minimizǎrii riscului și managementul reacțiilorde hipersensibilitate (26)

Unii autori recomandǎ ȋn situația ȋn care apar reacții adverse la un preparat sǎ seapeleze la alt preparat disponibil și sigur (27)

IV

Standard Medicul va recomanda pacientei un anumit preparat cu fier iv dupǎ ce i-a prezentatdiferențele dintre produsele disponibile

A

Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ fierul sucrozǎ este un tratament eficient ȋn sarcinǎ iarexperiența sugerează un bun nivel de siguranță icircn timpul sarcinii fiind mai eficientdecȃt unele preparate orale (28293031) Utilizarea sa este limitată de doza maximǎcare poate fi administrată icircntr-o singură perfuzie necesitacircnd perfuzii multipleNoile preparate care au la bază carboximaltozǎ ferică au ca scop depășirea acesteiprobleme cu administrarea unei singure doze (existǎ posibilitatea repetǎriiadministrǎrii dozei peste o sǎptamȃnǎ dacǎ valoarea Hb și a FRT o impun) Existǎstudii care evidențiazǎ faptul cǎ carboximaltoza ferică crește nivelul Hb și refacerezervele de fier mai repede decȃt fierul sucrozǎ cu reacții adverse minime Seconsiderǎ cǎ aceste preparate sunt ideale pentru pacientele cu AF care necesitǎrefacerea rapidǎ a rezervelor de fier (3132)

Detalii legate de preparatele iv cu fier sucrozǎ și carboximaltozǎ ferică suntprezentate ȋn Anexa 4

Ib

Opțiune Medicul poate sǎ indice gravidelor cu anemie severǎ terapie transfuzională substrictă supraveghere medicală

C

Argumentare Transfuzia este rareori necesarǎ ȋn anemia cronică dar prezența anemiei croniceface să crească nevoia de transfuzie atunci cacircnd pacienta pierde brusc sacircnge prinhemoragie sau hemoliză sau icircn timpul sarcinii şi naşterii (18)

Se recomandǎ transferul pacientei cu simptome sugestive de anemie șisau anemieseverǎ cu vȃrstǎ gestaționalǎ gt 34 de sǎptǎmȃni care necesitǎ transfuzie ȋntr-o

IV

21

Unitate cel puțin de Nivelul II (33)

Se recomandǎ ca toate unitǎțile de obstetricǎ sǎ formuleze ghiduri proprii referitoarela transfuzia la femeia cu anemie pre- și postnatalǎ care nu sacircngereazǎ activSe recomandǎ ca transfuzia sǎ fie aplicatǎ la pacienta care nu sacircngereazǎ cu valoriale Hb lt 6 gdl ținȃnd cont și de semne și simptome (risc de sacircngerare afectarecardiacǎ sau simptome care necesitǎ atenție imediatǎ) Transfuzia sǎ nu fie dictatǎdoar de nivelul Hb Se recomandǎ transfuzia doar ȋn cazurile cu anemie severă carereduce aportul de oxigen acesta devenind inadecvat necesitǎţilor pacienteiHemoragia obstetricală severă este o indicaţie certă de transfuzie de sacircnge saucomponente sanguine icircnsă icircn afara acestei instanţe studiile au indicat cătransfuzia de sacircnge este inutilă La pacientele sănătoase asimptomatice nu existădovezi ale beneficiului tranfuziei de sacircngeȊn absența sacircngerǎrii active dacǎ se decide totuși transfuzia se recomandǎadministrarea unei singure unitǎți urmatǎ de reevaluarea clinicǎ șisau a Hb ȋnvederea stabilirii necesitǎții altei transfuziiȊn cazul ȋn care este necesarǎ cezariana corectarea preoperatorie a anemiei s-ademonstrat cǎ se ȋnsoțește de ȋmbunǎtǎțirea rezultatelor perinatale(19)

Standard Pacientele care necesitǎ transfuzie de sacircnge sau componente sanguine trebuie săprimescă informaţii complete despre transfuzie și alternativele ei Dupǎ informarepacienta trebuie sǎ semneze acordul informat

C

Argumentare Transfuziile de sacircnge implică o serie de riscuri cunoscute (de exemplu transmitereaagenților infecțioși reacții hemolitice transfuzionale grave supraicircncărcareacirculatorie asociată cu transfuzia etc) și altele mai puțin cunoscutePotenţialele riscuri ale transfuziilor se datorează uneori și erorilor clinice și delaborator (19)

Transfuzia poate fi singurul mijloc de salvare a vieţii sau de ameliorare rapidă a uneisituații grave Cu toate acestea icircnainte de a se prescrie sacircnge sau produse desacircnge unei paciente este icircntotdeauna nevoie să se cacircntărească riscurile transfuzieicomparativ cu riscurile neefectuării transfuziei

IV

7 URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE

Standard Evaluarea eficienței tratamentului efectuat se va efectua de cǎtre medic periodic A

Argumentare Pentru a evalua complianța la tratament administrarea corectǎ și dacǎ rǎspunsul latratament este favorabil după administrare se urmǎrește- creşterea evidentă (ge1g) a Hb după 2 săptămacircni de tratament- creşterea Hb cu 1gsăptămacircnă icircn cazul anemiei severe- efecte mai rapide icircn primele 2 săptămacircni de tratament parenteral dar pe

termen lung (la 30-40 de zile) superpozabile administrării per os- refacerea depozitelor se produce după 4-6 luni de tratament (12)

Ia

Standard Medicul trebuie sǎ stabileascǎ doza terapeuticǎ la un nivel la care reacțiile adversesunt acceptabile sau poate fi necesară icircncercarea unui preparat alternativ

C

Argumentare Compatibilitatea și intoleranța preparatelor pe bază de fier pe cale orală pot limitaeficacitatea Sǎrurile de fier pot provoca efecte secundare care limitează doza (3)

IV

Recomandare Medicului i se recomandă să monitorizeze icircn continuare gravida aflatǎ ȋn trimestrul Ide sarcinǎ cu diagnostic stabilit de anemie dupǎ ȋnceperea tratamentului pȃnǎ

A

22

cacircnd valorile Hb revin ȋn limite normale și depozitele de fier sunt refǎcute

Argumentare La gravida ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu valori ale Hb lt11 gdl asociate cu FRT lt30ngml medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60mg de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ Hb crește cu ge1 gdl dupǎ 2sǎptǎmȃni ndash rǎspuns adecvat ndash sau 2g la 3-4 sǎptǎmȃni se va continua terapiaoralǎ cu fier care nu va fi ȋntreruptǎ pȃnǎ cacircnd valorile Hb nu revin ȋn limite normaleși depozitele de fier sunt refǎcute (FRT = 100 ngml) ndash ȋn general 2-3 luni Serecomandǎ continuarea terapiei ȋncǎ 6 sǎptǎmȃni postpartum iar la acest termense recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (2)

Gradul de creștere al Hb care poate fi obținut cu suplimente de fier va depinde devaloarea inițialǎ a Hb și de nivelul FRT la icircnceputul administrării suplimentelor depierderile continue de absorbția fierului și alți factori care contribuie la anemie cumar fi alte deficiențe de micronutriente infecții și deprecierea funcției renale

Ib

Recomandare Ȋn trimestru I dacǎ rǎspunsul la tratament nu este adecvat medicul va recomandacompletarea tratamentului cu terapie iv sau transfuzie la nevoie abia dupǎ ȋmplinireavȃrstei gestaționale de 13 sǎptǎmȃni

A

Argumentare Dacǎ dupǎ administrarea ȋn primele 2 sǎptǎmȃni a preparatelor orale de fiervaloarea Hb crește cu mai puțin de 1 gdl la vȃrsta gestaționalǎ le 13 sǎptǎmȃni ȋnfuncție de valoarea Hb se va administra tratament cu preparate de fier iv ȋntrimestrul II sau transfuzie dacǎ se considerǎ necesar la acest moment (2)

Ia

Standard Ȋn trimestrul II medicul trebuie să recomande inițierea terapiei orale Ȋn cazul unuirǎspuns nefavorabil se poate recurge la tratament cu preparate parenterale cu fiersau la nevoie la transfuzie

A

Argumentare Ȋn trimestrul II dacǎ valoarea Hb este ge 105 gdl asociată cu FRT lt 30 ngmlmedicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60 mg de2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃniDacǎ valoarea Hb lt 105 gdl se administreazǎ terapie oralǎ Ȋn cazul unui rǎspunsinadecvat a lipsei de complianțǎ sau intoleranței la terapia oralǎ se vor administrapreparate cu fier iv Dupǎ 13 sǎptǎmȃni de gestație se pot administra preparate ivCalendarul controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada degestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuatpȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt100 ngml) ceea ce de obicei ȋnseamnǎpentru icircncă 2-3 luni și aproximativ 6 săptămacircni postpartum La acest moment serecomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (24)

Ib

Standard Ȋn cazul unei gravide aflate ȋn trimestrul III medicul va proceda ca și ȋn trimestrul IIdar va ține cont de faptul cǎ pacienta urmeazǎ sǎ nascǎ

A

Argumentare La o gravida aflatǎ ȋn trimestrul III cu Hb lt11 gdl și FRT lt30 ngml se va procedaca și ȋn trimestrul II Preparate de fier iv se vor administra ȋn aceleași condiții și ȋncazurile cu anemie severǎ ȋn cazurile ȋn care se identificǎ factori de risc sau ȋncazurile ȋn care existǎ necesitatea unei corecții imediate a anemiei Se va apela latransfuzii doar ȋn cazurile de necesitate strictǎ Calendarul controalelor ulterioare vadepinde de gradul de anemie și de perioada de gestație Odată ce Hb se află icircnintervalul normal tratamentul trebuie continuat pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier(FRT gt 100 ngml) Se recomandǎ la 6 sǎptǎmȃni postpartum repetarea unei HLGși a FRT (245)

Ib

23

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Fiecare unitate medicală publică sau privată icircşi va redacta protocoale proprii avȃndla baza prezentele Standarde

E

24

9 BIBLIOGRAFIE

Evaluare şi diagnostic

1 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration duringGestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial J Pediatr2016 August 175106ndash110e2

2 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to ImproveMaternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation StatementAnnals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

3 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment ofiron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working groupconsensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81

4 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin andMineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30 noiembrie2018])

5 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant andChallenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

6 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UKguidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March 2012156(5)588-600

7 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard JChristory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia andhematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement TransfusMed 2018 2822-39

8 ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia inpregnancy Obstetrics and Gynecology 112 201ndash207

9 Laflamme EM Maternal hemoglobin concentration and pregnancy outcome a study of the effects ofelevation in El Alto Bolivia McGill Journal of Medicine 201013(1)47-55

10 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and folateBlood 2017 129940-9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant womenOBG Manag 2017 December 29(12)8-11 16

12 Axel Dignass Karima Farrag Juumlrgen Stein Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency inInflammatory Conditions International Journal of Chronic Diseases 2018 Article ID 9394060 11 pageshttpsdoiorg10115520189394060 - Review Article

13 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses 200973(5)714ndash5 doi 101016jmehy200904039

14 Kassebaum NJ The global burden of anemia Hematology ndash Oncology Clinics of North America 201630247ndash308

15 wwwcnasrocasarmediapostFilesANEXA2017doc16 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR Mittal S

Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during pregnancy andpostpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6 e548-e554

17 Khalafallah A Mohamed M Nutritional iron deficiency in Anemia InTech Rijeka Croatia 201218 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New

Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97doi103390ph11040097

19 Chowdhury S Rahman M Moniruddin ABM Anemia in Pregnancy Medicine Today 2014 26(01)49-5220 Katsuhiko Yokoi Aki Konomi Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue meta-

analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies 28 May 2017 117(10)1422-31

25

21 Bermejo F Garciacutea-Loacutepez S A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in digestivediseases World J Gastroenterol 2009 154638-43

22 Novacek G Plummer-Vinson syndrome Orphanet J Rare Dis 2006136 doiorg1011861750-1172-1-3623 Gupta R Dhyani M Kendzerska T et al Restless legs syndrome and pregnancy prevalence possible

pathophysiological mechanisms and treatment Acta Neurol Scand 2016 133320-924 Upadhyaya SK Sharma A Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole

manifestation Indian J Psychol Med 2012 34276-825 Young SL Pica in pregnancy new ideas about an old condition Annu Rev Nutr 2010 30403-2226 Boatin A Wylie B Singh MP et al Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in

Chhattisgarh India Am J Obstet Gynecol 2012 206S29927 Uchida T Kawati Y Pagophagia in iron deficiency anemia Rinsho Ketsueki 2014 55436-9

Conduită

Profilaxia anemiei

1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UKguidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March 2012156(5)588-600

2 Scholl TO Maternal iron status relation to fetal growth length of gestation and iron endowment of theneonate Nutr Rev 201169(1)S23-9

3 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant andChallenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

4 Krebs NF Lozoff B Georgieff MK Neurodevelopment the impact of nutrition and inflammation duringinfancy in low-resource settings Pediatrics 2017139S50-S58

5 Avila Felipe Echeverriacutea Guadalupe Peacuterez Druso Martinez Carlos Strobel Pablo Castillo Oscar VillaroelLuis Mezzano Diego Rozowski Jaime Urquiaga Ineacutes Leighton Federico Serum Ferritin Is Associatedwith Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption Oxidative Medicine and Cellular Longevity 2015Article ID 769739 8 pages httpdxdoiorg1011552015769739

6 Fleming RE Ponka P Mechanisms of disease Iron overload in human disease The New England Journalof Medicine 2012 366(4) 348ndash359

7 Wang W Knovich MA Coffman LG Torti FM Torti SV Serum ferritin past present and future Biochimicaet Biophysica Acta 2010 1800(8) 760ndash769

8 Brudevold R Hole T Hammerstroslashm J Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty liverin patients without iron overload PLoS ONE 2008 3(10) Article ID e3547

9 Andrew M Prentice Yery A Mendoza Dora Pereira Carla Cerami Rita Wegmuller Anne Constable JoumlrgSpieldenner Dietary strategies for improving iron status balancing safety and efficacy Nutr Rev 2017 Jan75(1)49ndash60

10 Hoppe M Hultheacuten L Hallberg L The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the expectedeffect from iron fortification Eur J Clin Nutr 2008 62761ndash9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnantwomen OBG Management December 2017 29(12) 8-16

12 Ryan K Bain B Worthington D Significant haemoglobinopathies guidelines for screening and diagnosisBritish Journal of Haematology 2010 14935-49

13 Michael Alleyne McDonald K Horne Jeffery L Miller Individualized treatment for iron deficiency anemia inadults Am J Med 2008 Nov 121(11) 943ndash8

14 Congdon L Westerlund A Algarin CR et al Iron deficiency in infancy is associated with altered neuralcorrelates of recognition memory at 10 years Journal de Pediatria 2012 1601027ndash33

15 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to ImproveMaternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation StatementAnnals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

16 Pena-Rosas JP Viteri FE Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation forwomen during pregnancy Cochrane Database Syst Rev 20094CD004736 doi 10100214651858

26

17 Ziaei S Norrozi M Faghihzadeh S Jafarbegloo E A randomised placebo-controlled trial to determine theeffect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobinthinspgethinsp132 gdlBJOG 2007 114(6)684ndash8

18 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses 200973(5)714ndash5

19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard JChristory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia andhematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement TransfusMed 2018 28 22-39

20 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR Mittal SJayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during pregnancy andpostpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6e548-e554

21 Joatildeo Ricardo Friedrisch Bruno Kras Friedrisch Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy AControversial Issue Biochem Insights 2017 101178626417737738

22 Parisi F Berti C Mando C Martinelli A Mazzali C Cetin I Effects of different regimens of iron prophylaxison maternal iron status and pregnancy outcome A randomized control trial J Matern Fetal Neonatal Med2017 301787-92

23 Camaschella C Iron-deficiency anemia N Engl J Med 2015 3721832-4324 Auerbach M Adamson JW How we diagnose and treat iron deficiency anemia Am J Hematol

2016(91)31-825 Cancelo-Hidalgo MJ Castelo-Brando C Palacios S Haya-Palazuelos J Ciria-Recansens M Manasanch J

Perez-Edo L Tolerability of different oral iron supllements A systematic review Curr Med ResOpin 201329 291-303

26 Ojukwu JU Okebe JU Yahav D Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemiaamong children in malaria-endemic areas Cochrane Database Syst Rev 2009 3 CD006589 doi10100214651858CD006589

27 Okebe JU Yahav D Shbita R Paul M Oral iron supplements for children in malaria-endemic areasCochrane Database Syst Rev 2011 10 CD006589 doi 10100214651858CD006589

28 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancyCochrane Database Syst Rev 2012 12 CD004736 doi 10100214651858CD004736

29 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Intermittent oral iron supplementation duringpregnancy Cochrane Database Syst Rev 2012 7 CD009997 doi 10100214651858CD009997

30 Tolkien Z Stecher L Mander AP Pereira DI Powell JJ Ferrous sulfate supplementation causes significantgastrointestinal side-effects in adults A systematic review and meta-analysis Plos ONE 2015 10e0117383

31 Santiago P Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency a clinicaloverview Scientific World Journal 2012 846824

32 Souza AI et al Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic pregnantwomen in clinical trials Cad Sauacutede Puacuteblica 2009 25(6)1225-33

33 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron absorptionfrom daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89

34 Stoffel NU Cercamondi CI Brittenham G Zeder C Geurts-Moespot AJ Swinkels DW Moretti DZimmermann MB Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate daysand as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women Two open-labelrandomised controlled trials Lancet Haematol 2017 4e524-e533

35 Jonathan Baird-Gunning Correcting iron deficiency Aust Prescr 2016 Dec 39(6)193ndash936 Nagpal J Choudhury P Iron formulations in pediatric practice Indian Pediatrics 2004 41(8)807ndash1537 Hoffman R Benz E Shattil S et al Hematology Basic Principles and Practice 3rd edition chapter 16

New York NY USA Churchill LivingstoneHarcourt Brace amp Co 200038 Palacios Santiago Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency A

Clinical Overview ScientificWorldJournal 2012 2012846824 doi 101100201284682439 Rajadhyaksha GC Shahani S Pawar D Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose complex

tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy JAMA India 2000 353ndash5

27

40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of ironpolymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients withanaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5

41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indianjournal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20

42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 yearsexperience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52

43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron absorptionstudied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31

44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A NewGeneration Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97doi103390ph11040097

45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep SinghKhurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in Womenof Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005

46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al LiposomeClassification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi1011861556-276X-8-10

47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron versusintravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial Nephrol DialTransplant 2015 Apr 30(4)645-52

48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons) SwissMed Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article

49 Susana A Gonzaacutelez-Chaacutevez Sigifredo Areacutevalo-Gallegos Quintiacuten Rascoacuten-Cruz Lactoferrin structurefunction and applications International Journal of Antimicrobial Agents 33 (2009) 301e1ndash301e8

50 Vito Vetrugno Safety of milk and milk derivatives in relation to BSE the lactoferrin example BioMetals 17353ndash356 2004

51 Steijns JM Van Hooijdonk ACM Occurrence structure biochemical properties and technologicalcharacteristics of lactoferrin Br J Nutr (2000) 84(Suppl 1) S11-S17

52 Mamoru Tomita Hiroyuki Wakabayashi Kouichirou Shin Koji Yamauchi Tomoko Yaeshima Keiji IwatsukiTwenty-five years of research on bovine lactoferrin applications Biochimie 91 (2009) 52-57

53 Pauline P Ward amp Oria M Conneely Lactoferrin Role in iron homeostasis and host defense againstmicrobial infection BioMetals 17 203ndash208 2004

54 Peter Ferenc Levay Margaretha Viljoen LACTOFERRIN A GENERAL REVIEW Haematologica 199580252-267

55 Robert E Fleming and Bruce R Bacon Orchestration of Iron Homeostasis N Engl J Med 35217wwwnejmorg April 28 2005

56 Mohamed Rezk Ragab Dawood Mohamed Abo-Elnasr Alaa Al Halaby and Hala Marawan Lactoferrinversus ferrous sulphate for the treatment of iron deficiency anemia during pregnancy a randomized clinicaltrial J Matern Fetal Neonatal Med Early Online 1ndash4 2015 Informa UK Ltd DOI1031091476705820151049149

57 R Paesano F Berlutti M Pietropaoli W Goolsbee E Pacifici and P Valenti Lactoferrin efficacy versusferrous sulfate in curing iron disorders in pregnant and non- pregnant women International Journal ofimmunopathology and pharmacology Vol 23 no 2 0--0 (2010)

58 Nappi C Tommaselli GA Morra I Massaro M Formisano C Di Carlo C Efficacy and tolerability of oralbovine lactoferrin compared to ferrous sulfate in pregnant women with iron deficiency anemia Aprospective controlled randomized study Acta Obstetricia et Gynecologica 2009 1-5 iFirst article

59 Pineda O amp Ashmead HD (2001) Effectiveness of treatment of iron-deficiency anemia in infants andyoung children with ferrous bis-glycinate chelate Nutrition 17 381ndash384

60 Marıa Nieves Garcıa-Casal Miguel Layrisse Liseti Solano Marıa Adela Baron Franklin Arguello DaisyLlovera Jose Ramı rez Irene Leets and Eleonora Tropper Vitamin A and b-Carotene Can ImproveNonheme Iron Absorption from Rice Wheat and Corn by Humans American Society for NutritionalSciences 12 November 1997

8

ghidurilor A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor a fost prezentat unplan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată A fost aprobată lista desubiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatoriiGrupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect

Icircn data de 14 octombrie 2006 icircn cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia (SOGR)a avut loc o sesiune icircn cadrul căreia au fost prezentate discutate icircn plen şi agreate principiile metodologia deelaborare şi formatul ghidurilor

Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare incluzacircnd un scriitorşi o echipă de redactare precum şi un număr de experţi evaluatori externi pentru recenzia ghidului Pentrufacilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator Toatepersoanele implicate icircn redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese

Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor după care au elaboratprima versiune a ghidului icircn colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului

Pe parcursul ghidului prin termenul de medic(ul) se va icircnţelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologiecăruia icirci este dedicat icircn principal ghidul clinic Acolo unde s-a considerat necesar specialitatea medicului a fostenunţată icircn clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical

După verificarea principiilor structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatare a rezultat versiunea 2 aghidului care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi Coordonatorul şi Grupul Tehnic deElaborare au luat icircn considerare şi icircncorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute deevaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului

Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct icircn cadrul unei Reuniuni deConsens care a avut loc la Bucureşti icircn perioada 10 ndash 12 decembrie 2010 Participanţii la Reuniunea de Consenssunt prezentaţi icircn Anexa 1 Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punctde vedere al conţinutului tehnic gradării recomandărilor şi formulării

Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizacircnd instrumentul AGREE Ghidul a fost aprobat formal de cătreComisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Comisia de Obstetrică şi Ginecologiea Colegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia fără atribuirea unuiordin de ministru la acel moment

32 Principii

Acest ghid clinic a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şiginecologie aprobate de Grupul de Coordonare al elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şiGinecologie din RomacircniaFiecare Recomandare s-a icircncercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată oexplicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date) Pentru fiecareafirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor dinAnexa 3

33 Etapele procesului de revizie

Icircn luna Februarie 2018 conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentrurevizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie stabilindu-se o listă a revizorilor Icircn cadrul celui de-al 17-lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie din 20-22 Septembrie 2018 s-a luat decizia ca noua conduceresă aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor cliniceAstfel noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentrufiecare subiect Pentru fiecare ghid coordonatorul a nominalizat componenţa GTR incluzacircnd un scriitor şi oechipă de redactare precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului Pentru facilitarea şiintegrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor SOGR a contractat un integratorGhidul revizuit odată finalizat de coordonator a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţi selectaţi Deasemenea forma revizuită a fost postată pentru transparență propuneri și comentarii pe site-ul SOGRhttpssogrroghiduri-clinice Coordonatorul şi GTR au luat icircn considerare şi au icircncorporat după caz comentariileşi propunerile de modificare făcute de către evaluatorii externi și de pe site redactacircnd versiunea finală a ghiduluiAceastă versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei icircn cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc laBucurești 29-30 martie 2019 organizată și finanțată de SOGR Revizia ghidului a fost dezbătută şi agreată princonsens din punct de vedere al conţinutului tehnic gradării recomandărilor şi formulării Participanţii laReuniunea de Consens sunt prezentaţi icircn Anexa 2

9

Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizacircnd instrumentul AGREE Ghidul a fost aprobat formal decătre Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Comisia de Obstetrică şi Ginecologie aColegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia inițiatorulAcest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul şi de Colegiul Medicilor prindocumentul hellip şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia icircn data de 30 Martie 2019

34 Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit icircn 2022 sau icircn momentul icircn care apar dovezi ştiinţifice noi care modificărecomandările făcute

4 STRUCTURĂ

Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat icircn 4 capitole specifice temei abordateminus Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnosticminus Conduita (prevenţie şi tratament)minus Urmărire şi monitorizareminus Aspecte administrative

5 EVALUARE ȘI DIAGNOSTIC

Standard Diagnosticul de anemie icircn sarcină se stabileşte pe baza valorilor hemoglobinei(Hb)

A

Argumentare Pentru screeningul anemiei ȋn sarcinǎ se recomandǎ efectuarea Hb (1234) Ia

Standard Icircn sarcină medicul trebuie să precizeze diagnosticul de anemie la o valoare a Hblt11 gdl conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS)

C

Argumentare La ora actualǎ nu existǎ recomandǎri OMS pentru utilizarea unor valori limitǎ diferitepentru definirea anemiei ȋn funcție de trimestrul de sarcinǎ dar OMS recunoaște cǎȋn trimestrul II scade valoarea Hb cu aproximativ 05 gdl (45)

Ghidurile Colegiului American al Obstetricienilor și Ginecologilor (ACOG) șiComitetul Britanic pentru Standarde ȋn Hematologie (BCSH) recunosc limitele lt11gdl icircn trimestrul I respectiv lt105 gdl icircn trimestrul II și III (678)

IV

Standard Medicul trebuie sǎ ținǎ cont ȋn evaluarea modificǎrilor hematologice și de anemiafiziologicǎ din cursul sarcinii

A

Argumentare Ȋn sarcină apare o creștere disproporționată a volumului plasmatic a maseieritrocitare și a masei Hb Ȋntrucȃt volumul plasmatic crește mai mult decȃt celeritrocitar apare o hemodiluție care este ȋncadrată ca anemie fiziologicǎIcircn plus există o cerere crescută de fier suplimentar icircn timpul sarcinii mai ales ȋn adoua jumǎtate Prin urmare anemia fiziologică se datorează efectului combinat alhemodiluției și echilibrului negativ al fierului Studiile evidențiazǎ faptul cǎ valorileHb scad ȋn timpul primului trimestru ajungȃnd la cele mai mici valori la sfȃrșitultrimestrului II pentru ca apoi valorile sǎ creascǎ de-a lungul trimestrului III (69)

Ia

Standard Severitatea anemiei la gravide este apreciatǎ ȋn funcție de valoarea Hb C

Argumentare Severitatea anemiei este clasificată de către OMS ȋn funcție de valoarea Hb astfel(4)

minus 10-109 gdl ndash anemie ușoarǎ

IV

10

minus 7-99 gdl ndash anemie moderatǎminus Sub 7 gdl ndash anemie severǎ

Standard La luarea ȋn evidențǎ a gravidei ȋn cadrul consultaţiei prenatale din primul trimestrude sarcină ȋn sǎptǎmȃna 28 și ori de cacircte ori apar simptome sugestive pentruanemie pe parcursul sarcinii medicul trebuie să includă icircntre examinările obligatoriiefectuarea Hb ȋn cadrul hemoleucogramei complete (HLG)

A

Argumentare Determinarea HLG icircn sarcină este necesară pentru diagnosticul de anemie șiorientarea cǎtre tipul de anemie Anemia feriprivǎ este hipocromǎ microcitarǎ fiindcaracterizatǎ prin (6)

minus Scǎderea valorilor Hbminus Hematocritul (Ht) poate fi scǎzut lt32minus Numǎrul de hematii poate fi scǎzut sub limita normalǎminus Scǎderea volumului eritrocitar mediu (VEM) (lt80 fL) ndash care ȋncadreazǎ anemia

ca microcitarǎ ndash este un test sensibil dar nu specific pentru anemia feriprivǎ (10)

minus Creșterea lărgimii distribuţiei eritrocitare (RDW) gt15 ndash cuantificǎ gradul deanizocitoză

minus Hematii hipocrome microcitare cu anizocitoză şi poikilocitoză evidențiate pe frotiudin sacircngele periferic colorat May - Grunwald - Giemsa

Ia

Standard Dacǎ investigațiile stabilesc diagnosticul de anemie medicul trebuie sǎ completezeinvestigațiile ȋn vederea stabilirii cauzei

C

Argumentare Pentru a stabili cauza anemiei medicul trebuie sǎ recomande determinarea feritineiserice (FRT) vitaminei B12 serice a folatului seric și a electroforezei Hb (11 12)

IV

Standard Dacǎ investigațiile evidențiazǎ o anemie microcitarǎ medicul trebuie sǎ completezeinvestigațiile cu electroforeza Hb pentru a exclude diagnosticul de talasemie

C

Argumentare Diagnosticul diferențial ȋntre anemiile microcitare se realizeazǎ cu ajutorulelectroforezei Hb - talasemiile minore prezintǎ discrepanță ȋntre aspectul microcitarsever și valoarea cvasinormalǎ sau scǎzutǎ a Hb dar cu valoare crescutǎ aeritrocitelor Unii autori recomandǎ efectuarea electroforezei ca și screening odatǎcu celelalte analize efectuate de rutinǎ la luarea ȋn evidențǎ pentru diagnosticulhemoglobinopatiilor și a sindroamelor talasemice (11 12)

IV

Opţiune Unii autori recomandǎ dozarea de rutinǎ a FRT la luarea ȋn evidențǎ a gravidei ȋnprimul trimestru și la 28 de sǎptǎmȃni de gestație pentru a aprecia rezervele de fier

C

Argumentare Fierul este cel mai frecvent micronutrient deficitar la nivel mondial și este cea maifrecventǎ cauzǎ a anemiei (3 11 13 14) FRT este o glicoproteină stabilă care reflectăcu precizie depozitele de fier icircn absența modificărilor inflamatorii Este primul test delaborator care devine anormal cȃnd rezervele de fier scad și nu este afectat deingerarea recentǎ a fierului Icircn general este considerat cel mai bun test pentruevaluarea deficienței de fier icircn timpul sarcinii deși este un reactant de fază acută șinivelele vor crește atunci cacircnd există o infecție activă sau o inflamațieGrupul de lucru susține efectuarea FRT la toate pacientele și prin faptul cǎ analizapoate fi efectuatǎ gratuit la gravidele asigurate pe baza biletului de trimitere de lamedicul de familiede specialitate aflat ȋn contract cu CASCASA OPSNAJ (15)

IV

Standard Medicul trebuie sǎ includǎ ȋn cadrul investigațiilor de rutinǎ și FRT la pacienteleanemice la care trebuie estimatǎ rezerva de fier la pacientele fǎrǎ anemie care

A

11

prezintǎ risc crescut pentru depleția fierului și la paciente fǎrǎ anemie la care estenecesarǎ estimarea rezervelor de fier

Argumentare Studiile au propus efectuarea ȋn cadrul primului screening hematologic de rutinǎ aFRT pentru evaluarea rezervelor de fier și a oportunitǎții administrǎrii suplimentelorcu fier ȋn sarcina incipientǎ (5) Totuși nu existǎ un consens legat de acest subiectStudiile evidențiazǎ faptul cǎ rezerva de fier ar trebui investigatǎ și la pacientele cuvalori normale ale Hb ȋntrucȃt deficitul de fier (DF) necorectat poate sǎ ducǎ ȋn timpla anemie Unii autori recomandǎ dozarea FRT doar la anumite categorii depaciente considerate cu risc (6)

Pacientele anemice la care se apreciazǎ cǎ rezerva de fier trebuie estimatǎminus paciente cunoscute cu talasemie hemoglobinopatie sau care au factori de risc

pentru anemie multifactorială (boli sistemice cronice) Administrarea de fier la ogravidă cu hemoglobinopatietalasemie poate determina acumularea lui cuhemocromatoză

minus paciente care necesitǎ tratament cu fier parenteral

Pacientele fǎrǎ anemie care prezintǎ risc crescut pentru depleția fieruluiminus anemie ȋn antecedenteminus adolescenţaminus multiparitatea gt P3minus sarcina gemelarăminus nivelul socioeconomic redusminus alimentaţia deficitară icircn preparate bogate icircn fier (dieta vegetariană sau

veganǎ)minus consumul de alcool cafea ceai ciocolatǎ - alimente ce scad absorbţia fieruluiminus nutriţie săracă icircn alimente care favorizează absorbţia fieruluiminus antecedentele de menometroragii sau alte hemoragii secundare tratamentului

anticoagulantminus patologie digestivă cu hemoragii chiar oculte icircn antecedente hemoroizi

cancer diverticulită boală Crohn rectocolită ulceronecrotică chirurgiabariatrică

minus sarcini apropiate ca interval la un interval mai mic de un an de la naștereaanterioarǎ

minus teren cu infecţii recurenteminus patologie hemoragică icircn sarcinăminus disgravidia de prim trimestruminus malarie sau boli parazitare ȋn antecedente

Paciente fǎrǎ anemie la care este necesarǎ estimarea rezervelor de fierminus pacienta cu risc crescut pentru hemoragieminus femei care refuză transfuzia de sacircnge (spre exemplu persoane cu anumite

ȋnclinații religioase)

Ia

Standard Pentru a aprecia DF ȋn sarcinǎ medicul trebuie sǎ recomande efectuarea FRT Ovaloare sub 30 ngml la o pacientă cu anemie stabilește diagnosticul de anemieferiprivă (AF)

A

Argumentare Exceptȃnd situațiile ȋn care este prezentǎ inflamația un nivel al FRT gt100thinspngmleste dovada unui depozit de fier adecvat și a unei posibilitǎți reduse de a dezvoltaAF ȋn sarcinǎPe scurt DF icircn sarcină poate fi clasificat ȋn funcție de nivelul FRT astfelminus DF sever cȃnd nivelul FRT este lt30 ngml

Ia

12

minus DF moderat dacǎ valorea FRT este cuprinsǎ ȋntre 30-100 ngml (17)

DF se definește prin valoarea FRT lt30 ngml (616) sau prin valoarea FRT lt50 ngmlși saturația transferinei serice (STS) gt20 (18)

Standard Medicul trebuie sǎ continue investigațiile ȋn situația ȋn care se stabilește diagnosticulde anemie pe baza valorii Hb lt11 gdl și FRT ge 30 ngml

A

Argumentare O valoare normalǎ a FRT asociatǎ unei valori scǎzute ale Hb ridicǎ suspiciuneaunei alte cauze a anemiei decȃt cea feriprivǎ și obligǎ la continuarea investigațiilorhematologice (10)

Ib

Standard Dacǎ este prezentǎ sau se suspicioneazǎ o inflamație medicul trebuie sǎ solicite șideterminarea proteinei C reactive (PCR) și STS sau alte investigații suplimentareatunci cȃnd se recomandǎ efectuarea FRT ȋn vederea stabilirii DF

C

Argumentare Deoarece FRT este un reactant de fază acutǎ se recomandǎ și determinarea PCRUn nivel normal al FRT nu poate exclude DF ȋn prezența inflamației (7)

Pacienții cu sindroame inflamatorii asociate cum ar fi boala inflamatorie aintestinului insuficiența cardiacă cronică boala cronicǎ de rinichi au o ratǎ mare deDF cu consecințe clinice evidente Ȋn aceste cazuri limita standard a FRT lt30 ngmlnu se aplicǎ și este necesarǎ efectuarea STSO valoare a FRT lt100thinsp ngml sau STS lt20 poate stabili diagnosticul de DF ȋnaceste situații Dacǎ valoarea FRT este ȋntre 100ndash300thinsp ngml STS lt20 estenecesar pentru a confirma DF (12)

IV

Opţiune Medicul poate să indice gravidelor diagnosticate cu anemie suplimentareainvestigaţiilor hematologice pentru completarea diagnosticului de AF cuminus determinarea nivelului reticulocitelor (IPR = indice de producţie reticulocitară)minus sideremiaminus capacitatea totală de legare a fierului (CTLF)minus saturaţia transferinei serice

A

Argumentare Se consideră că scăderea Hb este un ultim efect al DF fiind precedată de scăderearezervelor de fier evidenţiată prin investigaţiile de mai sus Aceste investigaţii ajutăşi la diagnosticul diferenţial al anemiei feriprive cu talasemia anemia sideroblasticăetcIcircn cazul anemiei feripriveminus nivelul reticulocitelor - investighează reacţia medulară - indicele de producție

reticulocitară (IPR) gt 2 ndash se ȋncadreazǎ ȋn anemii regenerativeminus sideremia - identifică icircncărcătura cu fier a organismului - scăzută lt50 ngmlminus CTLF crescutǎ gt300 μgdl (6)

minus STS scǎzutǎ lt10 icircn DF instalat (12)

Pentru diagnosticul anemiei feriprive dupǎ stabilirea unor valori mai scǎzute ale Hbși ale FRT trebuie excluse alte cauze ale anemiei și anume pierderi de sȃngehemolizǎ boli ale mǎduvei osoase medicație supresoare a funcției medulare bolirenale malignitate hemoglobinopatii și deficitul de vitamina B12 și folați (11)

Ia

Standard Pentru a determina cauza anemiei se recomandǎ ca medicul sǎ completezeinvestigațiile

A

Argumentare Ȋn vederea identificǎrii cauzei anemiei medicul trebuie sǎ efectueze anamnezacompletǎ sǎ noteze date sugestive din istoricul pacientei sǎ efectueze examenulfizic al pacientei examen coproparazitologic pentru a determina prezența de

Ib

13

paraziți examinarea materiilor fecale pentru hemoragii oculte examenul de urinǎpentru a exclude infecția urinarǎ radiografie pulmonarǎ la cazurile la care sesuspicioneazǎ tuberculozǎ pulmonarǎ Ȋn cazurile care nu rǎspund la tratament serecomandǎ excluderea infecției cu malaria investigarea funcției renale și serecomandǎ consult hematologic pentru suplimentarea investigațiilor (19)

Opţiune Medicul poate să urmărească icircn cadrul examenului clinic simptomele şi semneleclinice de anemie

B

Argumentare Depleția de fier reduce disponibilitatea de fier pentru eritropoieză și are ca rezultatscăderea Hb și eliberarea de oxigen icircn țesuturi rezultacircnd semne clinice șisimptome Simptomele DF nu au o valoare diagnostică deosebită deoarece suntnespecifice suprapunȃndu-se parțial peste cele de sarcinǎ obosealǎ inexplicabilăvertij cefalee cronicǎ slăbiciune inexplicabilă acufene iritabilitate dureri alemembrelor inferioare dificultăți de respirație Prezenţa semnelor şi simptomelorclinice arată deja anemia feriprivă manifestă clinic DF evoluacircnd secvenţial de lastadiul latent la cel evident clinic Unele simptome cum ar fi oboseala se manifestǎși la cazurile cu DF care nu au dezvoltat anemie (20)

Ȋn cazurile cu anemie instalatǎ pot fi prezente urmǎtoarele simptome și semnetoleranță redusă la exerciții fizice slǎbiciune și oboseală teste de performanțăcognitivă redusă capacitate scăzută de concentrare iritabilitate tendință ladepresie tahicardie palpitații cefalee alopecie reducerea imunitǎții creștereafrecvenței infecțiilorExaminarea pacientei pentru a evidenția semnele de paloare ale pleoapelor alelimbii ale unghiilor și ale palmei ar trebui să fie utilizate icircn mod regulat Unelepaciente cu DF cu sau fără semne clinice de anemie prezintǎ alopecie atrofiepapilelor gustative sau gură uscată datorită reducerii salivării (21)

Simptomele specifice DF includ dificultǎți la ȋnghițit cu senzația de gȃt uscat -sindromul Plummer-Vinson sau Paterson-Kelly (disfagie cu membrane esofagiene șiglosită atrofică - limba este netedǎ lucioasǎ și dureroasǎ) atrofie gastrică stomatitǎangularǎ datorită turn-overului accelerat al celulelor epiteliale (22) unghii foartefragile koilonichia ndash unghii ldquoscobiterdquo și paloare Aceste modificări sunt determinatede o reducere a enzimelor care conțin fier icircn epiteliul și icircn tractul gastrointestinal (21)

Sindromul ldquopicioarelor neliniștiterdquo care poate lǎsa sechele neurologice izbitoarepredominante icircn timpul sarcinii (23)

Pica - tulburarea alimentară icircn care există o dorință atrăgătoare pentru a gusta saua macircnca elemente mai mult sau mai puțin comestibile cum ar fi pǎmacircnt var cretǎgheațǎ (pagofagia) sau hacircrtie - apare prevalent la femeile icircnsărcinate Poate fiprezentă și o alterare a apetitului (242526) Pagofagia este destul de specifică pentruDF și răspunde rapid la tratament (371027)

IIb

6 CONDUITĂ

61 Profilaxia anemiei

Recomandare Se recomandă medicului să consilieze toate femeile ȋnsǎrcinate fără anemie dar cufactori de risc pentru anemie să efectueze tratamentul profilactic al anemiei cupreparate cu fier dacǎ valoarea FRT este scǎzutǎ

A

Argumentare Prezenţa factorilor de risc orientează spre investigaţiile hematologice suplimentareşi spre o conduită profilactică cu administrare de preparate de fier (1) Ȋn evoluțieȋnainte de a se instala anemia feriprivǎ scad rezervele de fierEste important ca suplimentele de fier să fie inițiate icircnainte ca AF să se fi dezvoltatStudiile observaționale arată că suplimentele de fier trebuie icircncepute cu cacirctevasăptămacircni icircnainte de a fi conceputǎ sarcina pentru a preveni retardul de creștere șinașterea prematură Acest lucru este posibil numai la o anumitǎ categorie de femei

Ib

14

care efectueazǎ consultul preconcepțional Recomandarea unor ghiduri ar fi casuplimentele de fier sǎ fie icircncepute de la 10 săptămacircni de gestație sau sǎ fierecomandate la prima vizită medicalǎ de luare ȋn evidențǎ a sarcinii (2)

Un alt argument pentru suplimentarea timpurie cu preparate cu fier este faptul cǎ lafemeia ȋnsǎrcinatǎ masa eritrocitarǎ ȋncepe sǎ creascǎ deja ȋnainte de 12sǎptǎmȃni de gestație și fierul este esențial pentru dezvoltarea timpurie a creieruluifetal (3)

Prezența fierului este importantă pentru dezvoltarea rapidǎ și proliferarea celulelorȊn cursul dezvoltǎrii fetale fierul joacǎ un rol deosebit ȋn dezvoltarea organelor și ȋnparticular a sistemului nervos central (4)

Standard Medicul trebuie sǎ orienteze pacienta cu anemie spre investigații suplimentareatunci cȃnd se evidențiazǎ un nivel crescut al FRT

B

Argumentare Nivelul foarte crescut al FRT poate orienta spre anumite cauze hemocromatoza -condiție ȋn care organismul reține prea mult fier artrita reumatoidǎ hipertiroidismulartrita cronicǎ juvenilă (boala Still) diabetul zaharat de tipul 2 leucemia limfomulHodgkin - ȋn bolile cronice și maligne fierul fiind blocat icircn depozite intoxicația cu fiertransfuzii frecvente hepatopatii cum ar fi hepatita cronicǎ C sindromul picioarelorneliniștite Cele mai obișnuite cauze ale nivelului crescut de FRT sunt obezitateainflamația și consumul zilnic de alcool (5 678)

IIb

Recomandare Ȋn scopul prevenirii DF și al AF ȋn sarcinǎ medicul trebuie sǎ acorde pacienteisfaturi legate de alimentație pentru a ȋmbunǎtǎții aportul de fier vitamine șiminerale pe aceastǎ cale

A

Argumentare Educația și consilierea privind dieta pot icircmbunătăți aportul de fier și pot sporiabsorbția Principalele surse de fier-hem alimentar sunt hemoglobina și mioglobinadin ficat carne roșie pește și pui Fierul-hem este absorbit mai ușor decacirct fierulnon-hem (9 1011)

Cu toate acestea aproximativ 95 din consumul de fier alimentar provine din sursede fier non-hem leguminoase (fasole linte) și legume cu frunze verzi fructe uscate(prune stafide caise) suc de prune pacircine cereale și paste făinoase fortificate cufier (1112)

Absorbția fierului non-hem din alimente este ȋmbunǎtǎțitǎ ȋn prezența vitaminei C aalimentelor bogate ȋn vitamina C cum sunt ar fi broccoli ardei grași pepene galbengrapefruit portocale căpșuni și roșii (1113)

Germinarea și fermentarea cerealelor și a leguminoaselor icircmbunătățeștebiodisponibilitatea fierului non-hem prin reducerea conținutului de fitat - o substanțăalimentară care inhibă absorbția fierului (1) Absobția fierului non-hem este redusǎ deconsumul zilnic de cafea ceai și ciocolatǎ (11)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ nu recomande de rutinǎ pacientei preparate de fier decȃt atuncicȃnd se documenteazǎ DF

A

Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ administrarea de preparate de fier suplimentar deșirezervele de fier sunt ȋn limite normale se poate asocia cu rezultate nefavorabilematerne și fetale (1415) S-a observat de asemenea cǎ la pacientele la care s-auadministrat zilnic suplimente de fier și acid folic a crescut riscul de hemoconcentrațieȋn trimestrele II și III (16) De asemenea s-a descris creșterea numǎrului de cazuri curetard de creștere hipertensiune arterialǎ (17) și diabet la paciente cu valori normaleale Hb la care s-a administrat un preparat oral conținȃnd 50 mg respectiv 30-40mg de fier elementar (18)

Ghidurile din Marea Britanie nu recomandǎ suplimentarea de rutinǎ cu fier ȋnsarcinǎ (1)

Ib

15

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta cu privire la riscurile de complicații perinatalecare s-au evidențiat ȋn cazurile cu DFAF

A

Argumentare Studiile evidentiazǎ cǎ DF și AF sunt asociate cu o creștere a riscului de complicațiila naștere (greutate micǎ la naștere prematuritate etc) rezerva de fier a nou-nǎscutului scǎzutǎ preeclampsie și hemoragii post-partum (19) De asemenea semai asociazǎ și cu un risc crescut de mortalitate perinatalǎ și infecții neonatale (20)

Ȋn perioada postpartum se asociazǎ cu scǎderea performanțelor psihice reducereaabilitǎților cognitive și lactație deficitarǎ (19)

Ib

Recomandare Medicul va recomanda profilaxia anemiei feriprive cu preparate de fier oral lapacientele care au DF documentat

C

Argumentare Studiile legate de beneficiile aportului suplimentar de fier sunt limitate la evaluareaindicilor hematologici materni iar evidența beneficiilor suplimentǎrii asupra sǎnǎtǎțiimaterne și fetale este insuficientǎ datoritǎ lipsei unor rezultate consistente și a unorstudii de calitate (21) Prin urmare nu se poate stabili balanța ȋntre beneficiile șiprejudiciile determinate de suplimentarea cu preparate de fier ȋn sarcinǎ (15)

IV

Standard Medicul trebuie să informeze pacienta cu privire la modul corect de administrare apreparatelor orale cu fier și cu privire la dezavantajul asocierii tratamentului cu fiercu anumite alimente sau medicamente care scad absorbția fierului

A

Argumentare Preparatele trebuie să fie administrate pe stomacul gol ndash adicǎ la 2-3 ore dupămasǎ sau cu o oră icircnainte de mese cu o sursă de vitamină C pentru a maximizaabsorbția Preparatele nu trebuie luate icircn același timp cu alte medicamente (1)

Dieta cu fibre cafeaua ceaiul laptele ciocolata și băuturile carbogazoase careconțin fosfat cum ar fi băuturile răcoritoare preparatele din soia și cerealele inhibăabsorția fierului atunci cacircnd sunt consumate ȋn timpul mesei sau la scurt timp dupăaceasta (111)

Icircn mod ideal pacientele nu trebuie să ia suplimente de fier icircn primele 1-2 ore de laadministrarea antiacidelor Inhibarea absorbției de fier prin alte medicamente carereduc acidul gastric ca blocanții H2 poate fi și mai prelungită Absorbția este deasemenea icircntacircrziatăinhibatǎ de administrarea concomitentǎ de medicamente cumsunt anticonvulsivantele tetraciclinele sulfonamidele chinolonele inhibitorii depompǎ de protoni - grupe de medicamente ce nu sunt de primă intenţie sau suntcontraindicate icircn sarcină Chiar şi sărurile de calciu zinc cupru fosfor și magneziuconținute icircn comprimatele cu multivitamine care conțin fier afectează absorbțiafierului elementar Prezența unui status inflamator ȋn organism reduce deasemenea absorbția fierului Toate acestea pot determina o duratǎ mai lungǎ atratamentului sau chiar un rǎspuns neadecvat (19)

Din acest motiv preparatele multivitaminice nu ar trebui niciodată recomandate caterapie unică pentru anemia feriprivǎ (13)

Ia

Recomandare Ȋn recomandarea preparatelor de fier la pacienta fǎrǎ anemie medicul va ține contde valoarea FRT lt30 ngml și dacǎ va considera necesar va solicita și alteinvestigații

A

Argumentare FRT este utilizatǎ și ȋn vederea evidențierii oportunitǎții acordǎrii tratamentului cupreparate de fier pentru profilaxia anemiei feriprive iar la pacientele cu anemieconfirmatǎ este utilǎ ȋn monitorizarea tratamentului Au fost comparate rezultateletratamentului cu diferite doze de fier și concluzia a fost cǎ indiferent de dozǎrezultele au fost similare acest lucru permițȃnd scǎderea dozelor și astfel și aefectelor adverse (22)

Ib

16

Pacientele care nu sunt anemice la care valoarea FRT este lt30 ngml beneficiazǎde un tratament cu 30ndash60 mg fier elementarzi ȋn dozǎ unicǎ

Recomandare Ȋn recomandarea preparatelor cu lactoferrină la pacientele cu deficit de fier sauanemie ușoară medicul va ține cont de valoarea Hb lt11mgdl și FRT lt12 ngml șidacǎ va considera necesar va solicita și alte investigații

A

Argumentare Lactoferrina este o proteină liofilizată extrasă din laptele de vacă ce se poateadministra sub formă orală (49-52) Are afinitate crescută de legare a fierului și un rolfuncțional extins putacircnd crea la nivel local deficiență de fier icircmpiedicacircnd astfelproliferarea bacteriană (53-55) Este considerată o proteină terapeutică prin efecteleextensive asupra sănătății dată fiind activarea acesteia asemănătoare citokinelorși mobilizarea sistemului imunitarEste important ca lactoferrina să fie inițiată icircnainte ca AF să se fi dezvoltat Studiileobservaționale arată că suplimentarea cu lactoferrină poate fi făcută de la icircnceputultrimestrul III de sarcină (56-58)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ acorde pacientelor informații legate de preparatele de fier oraledisponibile

C

Argumentare Preparatele medicamentoase conțin fier sub formǎ de sǎruri Cantitatea de fierelementar din fiecare preparat variază după cum este detaliat icircn Anexa 3Ȋn corectarea DF pot fi recomandate și suplimentele alimentare cu fier saumultivitamine care conțin ȋn combinație și fier (vezi Anexa 3) Recomandǎrile trebuiesǎ ținǎ cont de cantitatea totalǎ de fier cumulatǎ din toate preparatele prescrise darși de absorbția redusǎ a fierului din multivitamine (19)

IV

Recomandare Preparatele orale pe bazǎ de sǎruri feroase și ferice sunt prima linie de tratament alDF necomplicat

B

Argumentare Acest lucru se datoreazǎ biodisponibilitǎții usurinței icircn administrare și a costuluirelativ scǎzut (2324)

IIa

Standard Medicul trebuie sǎ aducǎ la cunoștință pacientei faptul cǎ tratamentul cu preparatede fier orale poate avea unele reacții adverse mai mult sau mai puțin frecvente șidupǎ informare pacienta sǎ semneze consimțǎmacircntul informat

B

Argumentare Se noteazǎ o serie de reacții adverse mai mult sau mai puțin frecvente lipsa pofteide macircncare gust metalic dureri epigastrice grețuri vǎrsǎturi colorarea scaunuluiȋn negru crampe abdominale arsuri constipație diaree urină decoloratǎ colorareatemporarǎ a dințilorAlte consecințe mai puțin frecvente ale administrǎrii preparatelor cu fier sunthipersensibilizarea intoxicația ndash accidentalǎ sau intenționatǎ (2526272829)

Pacienții aflați sub tratament cu preparate orale cu fier ȋn funcție de formula de fierpot prezenta efecte secundare gastrointestinale care pot duce la reducereatoleranței și a adeziunii la preparatele orale cu fier (253031)

IIa

Standard Ȋn cazul apariției unor reacții adverse la un preparat medicul poate opta pentruscǎderea dozei șisau pentru tratament intermitent pentru a minimiza aceste reacții

A

Argumentare Unele studii dovedesc cǎ administrarea unor doze mai mici de preparate orale cufier duce la o ȋmbunǎtǎțire similarǎ a parametrilor biologici și scade reacțiileadverse (2232)

Administrarea tratamentului cu fier ȋn regim alternativ ndash o zi da una nu ndash aevidențiat rezultate comparabile (2829)

Studiile arată că fierul administrat icircn doză redusă (40-80 mg fier) icircn zile alternative

Ib

17

poate maximiza absorbția poate crește eficacitatea dozei reduce expunereagastrointestinală la fier neabsorbit și icircn cele din urmă icircmbunătățește toleranța lasuplimentele de fier (32)

La femeile cu diagnostic de anemie şi deficit de fier administrarea zilnică desuplimente de fier icircn doze divizate crește hepcidina serică și reduce absorbția defier Furnizarea suplimentelor de fier icircn zile alternative și icircn doze unice optimizeazăabsorbția fierului și ar putea fi un regim preferabil (33)

Un alt studiu efectuat pe femei gravide fǎrǎ anemie a demonstrat obiodisponibilitate mai mare cu rezultate comparabile ale parametrilor hematologicila administrarea dozei de 14 mg de fierzi comparativ cu doza de 30 mg fier pe zi şiscǎderea efectelor adverse (22)

Standard Medicul trebuie sǎ recomande schimbarea preparatului administrat dacǎ prindiminuarea dozei nu se reducdispar reacțiile adverse

B

Argumentare Administrarea fierului icircn formă lichidă poate fi testată la pacienții cu intoleranță latabletele de fier Acesta poate fi administrat icircn doze zilnice divizate reducacircndefectele adverse gastrointestinale Administrarea se poate face icircnsă icircn timpul meseisau imediat după masă pentru a scǎdea la minimum reacţiile adverse gastro-intestinale cacircnd acestea sunt supărătoare Icircn acelaşi scop se poate icircncepetratamentul fie cu doze mai mici dar mai frecvente fie cu doze care se cresc treptatFierul lichid se poate dizolva icircntr-un pahar cu apă sau cu suc şi administra prinintermediul unui pai pentru a evita colorarea dinţilor (35)

III

Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta cǎ preparatele cu sulfat feros subformǎ de comprimatdrajeu cu eliberare prelungitǎ au mai puține reacții gastro-intestinale și au o biodisponibilitate mai mare

B

Argumentare Aceste comprimate se vor ȋnghiți ȋntregi fǎrǎ a fi sfǎrȃmate Deși se administreazǎpe stomacul gol studiile aratǎ cǎ preparatele feroase cu eliberare prelungitǎ suntmai bine tolerate decȃt alte tipuri de preparate cu fier (25)

IIa

Recomandare Se recomandă medicului să indice utilizarea preparatelor medicamentoase cu fiersub formă de săruri feroase (gluconat sulfat fumarat feros)

A

Argumentare Sǎrurile ferice sunt mult mai slab absorbite Sǎrurile feroase prezintǎ ȋn modobișnuit o bunǎ biodisponibilitate (ȋntre 10 și 15) ȋn timp ce biodisponibilitateapreparatelor ferice este de 3 pȃnǎ la 4 ori mai micǎ decȃt a celor convenționale cusulfat feros (36)

Sǎrurile feroase sunt cel mai frecvent prescrise ȋn practica medicalǎ fiind preferatecomparativ cu compușii ferici (37)

Ȋntre preparatele cu sǎruri feroase existǎ mici diferențe icircn ceea ce privește eficiențaabsorbției fierului

Ia

Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta despre faptul cǎ dintre produseleferoase sulfatul feros este mai fecvent recomandat

A

Argumentare Preparatele care conțin sulfat feros rămacircn tratamentul stabil și standard al DFindiferent de indicație datǎ fiind buna biodisponibilitate eficacitatea și tolerabilitateaacceptabilă demonstrată icircn mai multe studii clinice mari și efectele secundare maiscăzute (38)

Ib

Opțiune Compușii ferici ȋn combinație precum complexul de hidroxid de fier (III) - polimaltoză- reprezintă o alternativǎ terapeutică

A

18

Argumentare Preparatele cu hidroxid polimaltoză de fier III prezintă icircn general obiodisponibilitate mai redusă și eficacitatea clinică a acestor preparate ȋntratamentul anemiei feriprive ȋn sarcina nu a fost bine stabilitǎ rezultatele publicatefiind contradictorii (38394041)

Unele studii evidențiazǎ o ratǎ mai scǎzutǎ a ȋntreruperilor tratamentelor cu sǎruriferice decȃt cu cele feroase Acest lucru este asociat de obicei cu un numǎr mai micde reacții adverse gastrointestinale (42)

IIa

Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bază de pirofosfat feric A

Argumentare Studiile dovedesc eficiența și siguranța administrării preparatelor pe bază depirofosfat feric icircn medicina materno-fetală (22)

Datorită ȋnvelișului stabil aceste preparate prezintǎ o gastrorezistențǎ crescutǎ careduce la lipsa reacțiilor adverse gastrointestinale Se realizeazǎ o absorbție directă șiaproape integrală a cantității de fier ingerate și o biodisponibilitate superioară (43)

Are o eficiență comparabilă cu a fierului intravenos Preparatul este eficient și icircnanemia de cauză inflamatorie (44)

Ib

Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bazǎ de fier lipozomal sausucrosomial

B

Argumentare Ȋn aceste preparate fierul este sub formǎ microionizatǎ fiind ȋncapsulat ȋntr-omembranǎ dublǎ rezultȃnd astfel o microȋncapsulare Fierul lipozomal este asociatastfel cu absorbție crescutǎ fǎrǎ a determina reacții adverse gastrointestinalesemnificative (4546)

Preparatele pe bazǎ de fier lipozomal sau sucrosomial reprezintǎ o sursǎ de fierfiind recomandate și la cazurile fǎrǎ rǎspuns la alte terapii pe bazǎ de fier saupentru continuarea tratamentului cu fier oral dupǎ terapie inițialǎ parenteralǎ (47)

IIa

Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bazǎ de fier bisglicinat B

Argumentare Administrarea de fier bisglicinat ce constă icircn 27 fier și 73 glicină permitedepozitelor de fier ale organismului să controleze cantitatea de fier absorbită creștesemnificativ absorbția prin peretele intestinal cu mai puține efecte gastrointestinaleși fără a fi infuențat de variațiile de pH din intestinLa pacientele gravide cu mai puțin de 20 săptămani de sarcină a determinatmenținerea valorilor Hb și FRT la valori normale o data cu icircnaintarea sarciniicomparativ studii randomizate dovedind eficiența și siguranța administrăriipreparatelor pe bază de fier bisglicinat (59-70)

IIa

Recomandare La pacientele fără anemie reevaluarea parametrilor se va efectua dupǎ 8 sǎptǎmȃnide tratament

B

Argumentare La pacientele fără anemie care urmeazǎ tratament cu preparate cu fier serecomandă evaluarea Hb şi a FRT la 8 săptămacircni de la iniţierea tratamentuluipentru evaluarea răspunsului terapeutic și a complianței la tratament (148)

IIb

62 Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta diagnosticatǎ cu AF ȋn legaturǎ cu efectelepe care le poate produce aceastǎ patologie asupra gravidei și asupra fǎtului

A

Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ este necesar tratamentul curativ deoarece prezenţaAF favorizează numeroase complicaţii materne şi fetaleminus crește riscul de mortalitate maternǎ secundarǎ hemoragiei (2) și sepsisului (3) cu

Ia

19

creșterea semnificativǎ a costurilor (4)

minus crește riscul accidentelor trombotice (5)

minus crește riscul nașterii prin operație cezarianǎ riscul de transfuzii preeclampsieapoplexie utero-placentară disfuncții tiroidiene tulburări de vindecare aplăgilor insuficiență cardiacă și deces (67)

Expunerea cronicǎ la DF este corelatǎ cu o greutate micǎ la naștere (8) și dubleazǎriscul de naștere prematurǎ (9) și suferinţă fetală ndash moarte fetalǎ intrauterinăcrecacircnd astfel mortalitatea perinatalǎ (10) și riscul de deficienţe psihomotorii la feți (111)

Standard Medicul va recomanda ȋn cazurile diagnosticate cu anemie tratament general șitratament specific

A

Argumentare Tratamentul general va avea ȋn vedere o dietǎ bogatǎ ȋn proteine vitamine și fier șitratamentul infecțiilor atunci cȃnd sunt depistate Tratamentul specific constǎ ȋnadministrarea de preparate orale sau parenterale cu fier sau transfuzii ȋn funcție deseveritatea anemiei de vȃrsta gestaționalǎ și de factorii asociați (12)

Doar schimbǎrile ȋn dietǎ nu sunt suficiente pentru a corecta AF fiind necesarǎadministrarea de preparate cu fier

Ia

Standard Medicul va iniția tratamentul pornind de la valorile Hb și ale FRT A

Argumentare Dacǎ valorile Hb și ale FRT indicǎ AF se recomandǎ inițierea tratamentului (1213) Ib

Recomandare Medicul poate recomanda gravidei diagnosticate cu AF uşoară sau moderată caprimǎ intenție tratament cu preparate orale cu fier indiferent de vȃrsta gestaționalǎcu condiția ca prospectul preparatului sǎ nu limiteze administrarea ȋntr-o anumitǎperioadǎ de sarcinǎ

A

Argumentare Fierul oral este un mod eficient ieftin și sigur de refacere a rezervelor de fier Dozarecomandată de fier elementar pentru tratamentul deficienței fierului ȋn aceste cazurieste de 100-200 mg zilnic Nu trebuie administrate doze mai mari deoareceabsorbția este saturată și efectele secundare cresc (12141516)

Suplimentele de fier ȋn doze mai mici pot fi eficiente pentru tratamentul AF și suntasociate cu efecte secundare gastrointestinale mai reduse (17)

Ia

Recomandare Medicul va recomanda terapia cu produse de fier iv ȋn cazurile cu anemie severǎsau anemie moderatǎ ȋn anumite condiții și numai ȋn trimestrul II sau III de sarcinǎținȃnd cont de balanța risc-beneficiu

A

Argumentare Tratamentul cu preparate cu fier iv se recomandǎ ȋn urmǎtoarele situații un rǎspunsslab la tratamentul cu preparate orale complianțǎ sau toleranțǎ scazutǎ lapreparatele orale (reacții gastrointestinale) anemie severǎ sau progresivǎ prezențaunor factori de risc (placenta praevia coagulopatii etc) necesitatea unui tratamentrapid al anemiei (vȃrsta gestaționalǎ avansatǎ paciente care refuzǎ transfuzia)(151618)

Unele studii recomandă administrarea preparatelor de fier iv pacientelor cu anemieseverǎ sau cazurilor noi de AF dupǎ vȃrsta gestaționalǎ de 34 de sǎptǎmȃni (19)

Tratamentul cu preparate de fier iv poate fi luat ȋn considerare la paciente cu AFcare nu au un rǎspuns corespunzător la administrarea corectǎ a preparatelor oralecu fier sau existǎ intoleranțǎ la preparatele orale sau malabsorbție doveditǎMajoritatea autorilor sunt de acord cu administrarea acestor preparate numai dupăvȃrsta gestaționalǎ de 13 sǎptǎmȃni (1920)

Studiile au demonstrat cǎ utilizarea parenterală a preparatelor cu fier ȋn tratamentul

Ib

20

AF duce la creșteri mai rapide ale nivelului de Hb și o refacere mai bună adepozitelor de fier icircn comparație cu terapia orală ȋn particular referindu-se lapreparate pe bazǎ de fier sucrozǎ și carboximaltoză ferică (212223)

Standard Medicul nu va recomanda asocierea preparatelor iv cu cele orale sau administrarealor ȋn prezența unei infecții active

A

Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ nu se recomandǎ asocierea preparatelor orale cu cele cuadministrare parenteralǎ și nu sunt recomandate dacǎ s-a diagnosticat o infecțieactivǎ (19)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta asupra reacțiilor adverse ale preparatelor defier iv și dupǎ informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat ȋn acestsens

C

Argumentare Recomandarea unui preparat cu fier iv trebuie sǎ ținǎ cont de balanța risc-beneficiu(13)

Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman (CHMP) al Agenției Europene pentruMedicamente (EMA) a realizat o revizuire a medicamentelor cu administrare iv careconțin fier și a concluzionat că toate aceste preparate prezintă un risc mic de reacțiiadverse care pot pune viața icircn pericol dacă nu sunt tratate prompt (24)

Administrarea preparatelor parenterale cu fier se va face doar ȋn spital ȋn prezențaunei dotǎri corespunzătoare și a unui personal calificat ȋn managementul reacțiiloranafilactice (25)

Au fost publicate ghiduri ȋn vederea minimizǎrii riscului și managementul reacțiilorde hipersensibilitate (26)

Unii autori recomandǎ ȋn situația ȋn care apar reacții adverse la un preparat sǎ seapeleze la alt preparat disponibil și sigur (27)

IV

Standard Medicul va recomanda pacientei un anumit preparat cu fier iv dupǎ ce i-a prezentatdiferențele dintre produsele disponibile

A

Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ fierul sucrozǎ este un tratament eficient ȋn sarcinǎ iarexperiența sugerează un bun nivel de siguranță icircn timpul sarcinii fiind mai eficientdecȃt unele preparate orale (28293031) Utilizarea sa este limitată de doza maximǎcare poate fi administrată icircntr-o singură perfuzie necesitacircnd perfuzii multipleNoile preparate care au la bază carboximaltozǎ ferică au ca scop depășirea acesteiprobleme cu administrarea unei singure doze (existǎ posibilitatea repetǎriiadministrǎrii dozei peste o sǎptamȃnǎ dacǎ valoarea Hb și a FRT o impun) Existǎstudii care evidențiazǎ faptul cǎ carboximaltoza ferică crește nivelul Hb și refacerezervele de fier mai repede decȃt fierul sucrozǎ cu reacții adverse minime Seconsiderǎ cǎ aceste preparate sunt ideale pentru pacientele cu AF care necesitǎrefacerea rapidǎ a rezervelor de fier (3132)

Detalii legate de preparatele iv cu fier sucrozǎ și carboximaltozǎ ferică suntprezentate ȋn Anexa 4

Ib

Opțiune Medicul poate sǎ indice gravidelor cu anemie severǎ terapie transfuzională substrictă supraveghere medicală

C

Argumentare Transfuzia este rareori necesarǎ ȋn anemia cronică dar prezența anemiei croniceface să crească nevoia de transfuzie atunci cacircnd pacienta pierde brusc sacircnge prinhemoragie sau hemoliză sau icircn timpul sarcinii şi naşterii (18)

Se recomandǎ transferul pacientei cu simptome sugestive de anemie șisau anemieseverǎ cu vȃrstǎ gestaționalǎ gt 34 de sǎptǎmȃni care necesitǎ transfuzie ȋntr-o

IV

21

Unitate cel puțin de Nivelul II (33)

Se recomandǎ ca toate unitǎțile de obstetricǎ sǎ formuleze ghiduri proprii referitoarela transfuzia la femeia cu anemie pre- și postnatalǎ care nu sacircngereazǎ activSe recomandǎ ca transfuzia sǎ fie aplicatǎ la pacienta care nu sacircngereazǎ cu valoriale Hb lt 6 gdl ținȃnd cont și de semne și simptome (risc de sacircngerare afectarecardiacǎ sau simptome care necesitǎ atenție imediatǎ) Transfuzia sǎ nu fie dictatǎdoar de nivelul Hb Se recomandǎ transfuzia doar ȋn cazurile cu anemie severă carereduce aportul de oxigen acesta devenind inadecvat necesitǎţilor pacienteiHemoragia obstetricală severă este o indicaţie certă de transfuzie de sacircnge saucomponente sanguine icircnsă icircn afara acestei instanţe studiile au indicat cătransfuzia de sacircnge este inutilă La pacientele sănătoase asimptomatice nu existădovezi ale beneficiului tranfuziei de sacircngeȊn absența sacircngerǎrii active dacǎ se decide totuși transfuzia se recomandǎadministrarea unei singure unitǎți urmatǎ de reevaluarea clinicǎ șisau a Hb ȋnvederea stabilirii necesitǎții altei transfuziiȊn cazul ȋn care este necesarǎ cezariana corectarea preoperatorie a anemiei s-ademonstrat cǎ se ȋnsoțește de ȋmbunǎtǎțirea rezultatelor perinatale(19)

Standard Pacientele care necesitǎ transfuzie de sacircnge sau componente sanguine trebuie săprimescă informaţii complete despre transfuzie și alternativele ei Dupǎ informarepacienta trebuie sǎ semneze acordul informat

C

Argumentare Transfuziile de sacircnge implică o serie de riscuri cunoscute (de exemplu transmitereaagenților infecțioși reacții hemolitice transfuzionale grave supraicircncărcareacirculatorie asociată cu transfuzia etc) și altele mai puțin cunoscutePotenţialele riscuri ale transfuziilor se datorează uneori și erorilor clinice și delaborator (19)

Transfuzia poate fi singurul mijloc de salvare a vieţii sau de ameliorare rapidă a uneisituații grave Cu toate acestea icircnainte de a se prescrie sacircnge sau produse desacircnge unei paciente este icircntotdeauna nevoie să se cacircntărească riscurile transfuzieicomparativ cu riscurile neefectuării transfuziei

IV

7 URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE

Standard Evaluarea eficienței tratamentului efectuat se va efectua de cǎtre medic periodic A

Argumentare Pentru a evalua complianța la tratament administrarea corectǎ și dacǎ rǎspunsul latratament este favorabil după administrare se urmǎrește- creşterea evidentă (ge1g) a Hb după 2 săptămacircni de tratament- creşterea Hb cu 1gsăptămacircnă icircn cazul anemiei severe- efecte mai rapide icircn primele 2 săptămacircni de tratament parenteral dar pe

termen lung (la 30-40 de zile) superpozabile administrării per os- refacerea depozitelor se produce după 4-6 luni de tratament (12)

Ia

Standard Medicul trebuie sǎ stabileascǎ doza terapeuticǎ la un nivel la care reacțiile adversesunt acceptabile sau poate fi necesară icircncercarea unui preparat alternativ

C

Argumentare Compatibilitatea și intoleranța preparatelor pe bază de fier pe cale orală pot limitaeficacitatea Sǎrurile de fier pot provoca efecte secundare care limitează doza (3)

IV

Recomandare Medicului i se recomandă să monitorizeze icircn continuare gravida aflatǎ ȋn trimestrul Ide sarcinǎ cu diagnostic stabilit de anemie dupǎ ȋnceperea tratamentului pȃnǎ

A

22

cacircnd valorile Hb revin ȋn limite normale și depozitele de fier sunt refǎcute

Argumentare La gravida ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu valori ale Hb lt11 gdl asociate cu FRT lt30ngml medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60mg de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ Hb crește cu ge1 gdl dupǎ 2sǎptǎmȃni ndash rǎspuns adecvat ndash sau 2g la 3-4 sǎptǎmȃni se va continua terapiaoralǎ cu fier care nu va fi ȋntreruptǎ pȃnǎ cacircnd valorile Hb nu revin ȋn limite normaleși depozitele de fier sunt refǎcute (FRT = 100 ngml) ndash ȋn general 2-3 luni Serecomandǎ continuarea terapiei ȋncǎ 6 sǎptǎmȃni postpartum iar la acest termense recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (2)

Gradul de creștere al Hb care poate fi obținut cu suplimente de fier va depinde devaloarea inițialǎ a Hb și de nivelul FRT la icircnceputul administrării suplimentelor depierderile continue de absorbția fierului și alți factori care contribuie la anemie cumar fi alte deficiențe de micronutriente infecții și deprecierea funcției renale

Ib

Recomandare Ȋn trimestru I dacǎ rǎspunsul la tratament nu este adecvat medicul va recomandacompletarea tratamentului cu terapie iv sau transfuzie la nevoie abia dupǎ ȋmplinireavȃrstei gestaționale de 13 sǎptǎmȃni

A

Argumentare Dacǎ dupǎ administrarea ȋn primele 2 sǎptǎmȃni a preparatelor orale de fiervaloarea Hb crește cu mai puțin de 1 gdl la vȃrsta gestaționalǎ le 13 sǎptǎmȃni ȋnfuncție de valoarea Hb se va administra tratament cu preparate de fier iv ȋntrimestrul II sau transfuzie dacǎ se considerǎ necesar la acest moment (2)

Ia

Standard Ȋn trimestrul II medicul trebuie să recomande inițierea terapiei orale Ȋn cazul unuirǎspuns nefavorabil se poate recurge la tratament cu preparate parenterale cu fiersau la nevoie la transfuzie

A

Argumentare Ȋn trimestrul II dacǎ valoarea Hb este ge 105 gdl asociată cu FRT lt 30 ngmlmedicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60 mg de2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃniDacǎ valoarea Hb lt 105 gdl se administreazǎ terapie oralǎ Ȋn cazul unui rǎspunsinadecvat a lipsei de complianțǎ sau intoleranței la terapia oralǎ se vor administrapreparate cu fier iv Dupǎ 13 sǎptǎmȃni de gestație se pot administra preparate ivCalendarul controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada degestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuatpȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt100 ngml) ceea ce de obicei ȋnseamnǎpentru icircncă 2-3 luni și aproximativ 6 săptămacircni postpartum La acest moment serecomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (24)

Ib

Standard Ȋn cazul unei gravide aflate ȋn trimestrul III medicul va proceda ca și ȋn trimestrul IIdar va ține cont de faptul cǎ pacienta urmeazǎ sǎ nascǎ

A

Argumentare La o gravida aflatǎ ȋn trimestrul III cu Hb lt11 gdl și FRT lt30 ngml se va procedaca și ȋn trimestrul II Preparate de fier iv se vor administra ȋn aceleași condiții și ȋncazurile cu anemie severǎ ȋn cazurile ȋn care se identificǎ factori de risc sau ȋncazurile ȋn care existǎ necesitatea unei corecții imediate a anemiei Se va apela latransfuzii doar ȋn cazurile de necesitate strictǎ Calendarul controalelor ulterioare vadepinde de gradul de anemie și de perioada de gestație Odată ce Hb se află icircnintervalul normal tratamentul trebuie continuat pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier(FRT gt 100 ngml) Se recomandǎ la 6 sǎptǎmȃni postpartum repetarea unei HLGși a FRT (245)

Ib

23

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Fiecare unitate medicală publică sau privată icircşi va redacta protocoale proprii avȃndla baza prezentele Standarde

E

24

9 BIBLIOGRAFIE

Evaluare şi diagnostic

1 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration duringGestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial J Pediatr2016 August 175106ndash110e2

2 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to ImproveMaternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation StatementAnnals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

3 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment ofiron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working groupconsensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81

4 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin andMineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30 noiembrie2018])

5 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant andChallenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

6 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UKguidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March 2012156(5)588-600

7 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard JChristory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia andhematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement TransfusMed 2018 2822-39

8 ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia inpregnancy Obstetrics and Gynecology 112 201ndash207

9 Laflamme EM Maternal hemoglobin concentration and pregnancy outcome a study of the effects ofelevation in El Alto Bolivia McGill Journal of Medicine 201013(1)47-55

10 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and folateBlood 2017 129940-9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant womenOBG Manag 2017 December 29(12)8-11 16

12 Axel Dignass Karima Farrag Juumlrgen Stein Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency inInflammatory Conditions International Journal of Chronic Diseases 2018 Article ID 9394060 11 pageshttpsdoiorg10115520189394060 - Review Article

13 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses 200973(5)714ndash5 doi 101016jmehy200904039

14 Kassebaum NJ The global burden of anemia Hematology ndash Oncology Clinics of North America 201630247ndash308

15 wwwcnasrocasarmediapostFilesANEXA2017doc16 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR Mittal S

Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during pregnancy andpostpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6 e548-e554

17 Khalafallah A Mohamed M Nutritional iron deficiency in Anemia InTech Rijeka Croatia 201218 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New

Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97doi103390ph11040097

19 Chowdhury S Rahman M Moniruddin ABM Anemia in Pregnancy Medicine Today 2014 26(01)49-5220 Katsuhiko Yokoi Aki Konomi Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue meta-

analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies 28 May 2017 117(10)1422-31

25

21 Bermejo F Garciacutea-Loacutepez S A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in digestivediseases World J Gastroenterol 2009 154638-43

22 Novacek G Plummer-Vinson syndrome Orphanet J Rare Dis 2006136 doiorg1011861750-1172-1-3623 Gupta R Dhyani M Kendzerska T et al Restless legs syndrome and pregnancy prevalence possible

pathophysiological mechanisms and treatment Acta Neurol Scand 2016 133320-924 Upadhyaya SK Sharma A Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole

manifestation Indian J Psychol Med 2012 34276-825 Young SL Pica in pregnancy new ideas about an old condition Annu Rev Nutr 2010 30403-2226 Boatin A Wylie B Singh MP et al Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in

Chhattisgarh India Am J Obstet Gynecol 2012 206S29927 Uchida T Kawati Y Pagophagia in iron deficiency anemia Rinsho Ketsueki 2014 55436-9

Conduită

Profilaxia anemiei

1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UKguidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March 2012156(5)588-600

2 Scholl TO Maternal iron status relation to fetal growth length of gestation and iron endowment of theneonate Nutr Rev 201169(1)S23-9

3 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant andChallenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

4 Krebs NF Lozoff B Georgieff MK Neurodevelopment the impact of nutrition and inflammation duringinfancy in low-resource settings Pediatrics 2017139S50-S58

5 Avila Felipe Echeverriacutea Guadalupe Peacuterez Druso Martinez Carlos Strobel Pablo Castillo Oscar VillaroelLuis Mezzano Diego Rozowski Jaime Urquiaga Ineacutes Leighton Federico Serum Ferritin Is Associatedwith Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption Oxidative Medicine and Cellular Longevity 2015Article ID 769739 8 pages httpdxdoiorg1011552015769739

6 Fleming RE Ponka P Mechanisms of disease Iron overload in human disease The New England Journalof Medicine 2012 366(4) 348ndash359

7 Wang W Knovich MA Coffman LG Torti FM Torti SV Serum ferritin past present and future Biochimicaet Biophysica Acta 2010 1800(8) 760ndash769

8 Brudevold R Hole T Hammerstroslashm J Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty liverin patients without iron overload PLoS ONE 2008 3(10) Article ID e3547

9 Andrew M Prentice Yery A Mendoza Dora Pereira Carla Cerami Rita Wegmuller Anne Constable JoumlrgSpieldenner Dietary strategies for improving iron status balancing safety and efficacy Nutr Rev 2017 Jan75(1)49ndash60

10 Hoppe M Hultheacuten L Hallberg L The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the expectedeffect from iron fortification Eur J Clin Nutr 2008 62761ndash9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnantwomen OBG Management December 2017 29(12) 8-16

12 Ryan K Bain B Worthington D Significant haemoglobinopathies guidelines for screening and diagnosisBritish Journal of Haematology 2010 14935-49

13 Michael Alleyne McDonald K Horne Jeffery L Miller Individualized treatment for iron deficiency anemia inadults Am J Med 2008 Nov 121(11) 943ndash8

14 Congdon L Westerlund A Algarin CR et al Iron deficiency in infancy is associated with altered neuralcorrelates of recognition memory at 10 years Journal de Pediatria 2012 1601027ndash33

15 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to ImproveMaternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation StatementAnnals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

16 Pena-Rosas JP Viteri FE Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation forwomen during pregnancy Cochrane Database Syst Rev 20094CD004736 doi 10100214651858

26

17 Ziaei S Norrozi M Faghihzadeh S Jafarbegloo E A randomised placebo-controlled trial to determine theeffect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobinthinspgethinsp132 gdlBJOG 2007 114(6)684ndash8

18 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses 200973(5)714ndash5

19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard JChristory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia andhematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement TransfusMed 2018 28 22-39

20 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR Mittal SJayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during pregnancy andpostpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6e548-e554

21 Joatildeo Ricardo Friedrisch Bruno Kras Friedrisch Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy AControversial Issue Biochem Insights 2017 101178626417737738

22 Parisi F Berti C Mando C Martinelli A Mazzali C Cetin I Effects of different regimens of iron prophylaxison maternal iron status and pregnancy outcome A randomized control trial J Matern Fetal Neonatal Med2017 301787-92

23 Camaschella C Iron-deficiency anemia N Engl J Med 2015 3721832-4324 Auerbach M Adamson JW How we diagnose and treat iron deficiency anemia Am J Hematol

2016(91)31-825 Cancelo-Hidalgo MJ Castelo-Brando C Palacios S Haya-Palazuelos J Ciria-Recansens M Manasanch J

Perez-Edo L Tolerability of different oral iron supllements A systematic review Curr Med ResOpin 201329 291-303

26 Ojukwu JU Okebe JU Yahav D Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemiaamong children in malaria-endemic areas Cochrane Database Syst Rev 2009 3 CD006589 doi10100214651858CD006589

27 Okebe JU Yahav D Shbita R Paul M Oral iron supplements for children in malaria-endemic areasCochrane Database Syst Rev 2011 10 CD006589 doi 10100214651858CD006589

28 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancyCochrane Database Syst Rev 2012 12 CD004736 doi 10100214651858CD004736

29 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Intermittent oral iron supplementation duringpregnancy Cochrane Database Syst Rev 2012 7 CD009997 doi 10100214651858CD009997

30 Tolkien Z Stecher L Mander AP Pereira DI Powell JJ Ferrous sulfate supplementation causes significantgastrointestinal side-effects in adults A systematic review and meta-analysis Plos ONE 2015 10e0117383

31 Santiago P Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency a clinicaloverview Scientific World Journal 2012 846824

32 Souza AI et al Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic pregnantwomen in clinical trials Cad Sauacutede Puacuteblica 2009 25(6)1225-33

33 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron absorptionfrom daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89

34 Stoffel NU Cercamondi CI Brittenham G Zeder C Geurts-Moespot AJ Swinkels DW Moretti DZimmermann MB Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate daysand as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women Two open-labelrandomised controlled trials Lancet Haematol 2017 4e524-e533

35 Jonathan Baird-Gunning Correcting iron deficiency Aust Prescr 2016 Dec 39(6)193ndash936 Nagpal J Choudhury P Iron formulations in pediatric practice Indian Pediatrics 2004 41(8)807ndash1537 Hoffman R Benz E Shattil S et al Hematology Basic Principles and Practice 3rd edition chapter 16

New York NY USA Churchill LivingstoneHarcourt Brace amp Co 200038 Palacios Santiago Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency A

Clinical Overview ScientificWorldJournal 2012 2012846824 doi 101100201284682439 Rajadhyaksha GC Shahani S Pawar D Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose complex

tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy JAMA India 2000 353ndash5

27

40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of ironpolymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients withanaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5

41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indianjournal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20

42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 yearsexperience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52

43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron absorptionstudied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31

44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A NewGeneration Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97doi103390ph11040097

45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep SinghKhurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in Womenof Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005

46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al LiposomeClassification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi1011861556-276X-8-10

47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron versusintravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial Nephrol DialTransplant 2015 Apr 30(4)645-52

48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons) SwissMed Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article

49 Susana A Gonzaacutelez-Chaacutevez Sigifredo Areacutevalo-Gallegos Quintiacuten Rascoacuten-Cruz Lactoferrin structurefunction and applications International Journal of Antimicrobial Agents 33 (2009) 301e1ndash301e8

50 Vito Vetrugno Safety of milk and milk derivatives in relation to BSE the lactoferrin example BioMetals 17353ndash356 2004

51 Steijns JM Van Hooijdonk ACM Occurrence structure biochemical properties and technologicalcharacteristics of lactoferrin Br J Nutr (2000) 84(Suppl 1) S11-S17

52 Mamoru Tomita Hiroyuki Wakabayashi Kouichirou Shin Koji Yamauchi Tomoko Yaeshima Keiji IwatsukiTwenty-five years of research on bovine lactoferrin applications Biochimie 91 (2009) 52-57

53 Pauline P Ward amp Oria M Conneely Lactoferrin Role in iron homeostasis and host defense againstmicrobial infection BioMetals 17 203ndash208 2004

54 Peter Ferenc Levay Margaretha Viljoen LACTOFERRIN A GENERAL REVIEW Haematologica 199580252-267

55 Robert E Fleming and Bruce R Bacon Orchestration of Iron Homeostasis N Engl J Med 35217wwwnejmorg April 28 2005

56 Mohamed Rezk Ragab Dawood Mohamed Abo-Elnasr Alaa Al Halaby and Hala Marawan Lactoferrinversus ferrous sulphate for the treatment of iron deficiency anemia during pregnancy a randomized clinicaltrial J Matern Fetal Neonatal Med Early Online 1ndash4 2015 Informa UK Ltd DOI1031091476705820151049149

57 R Paesano F Berlutti M Pietropaoli W Goolsbee E Pacifici and P Valenti Lactoferrin efficacy versusferrous sulfate in curing iron disorders in pregnant and non- pregnant women International Journal ofimmunopathology and pharmacology Vol 23 no 2 0--0 (2010)

58 Nappi C Tommaselli GA Morra I Massaro M Formisano C Di Carlo C Efficacy and tolerability of oralbovine lactoferrin compared to ferrous sulfate in pregnant women with iron deficiency anemia Aprospective controlled randomized study Acta Obstetricia et Gynecologica 2009 1-5 iFirst article

59 Pineda O amp Ashmead HD (2001) Effectiveness of treatment of iron-deficiency anemia in infants andyoung children with ferrous bis-glycinate chelate Nutrition 17 381ndash384

60 Marıa Nieves Garcıa-Casal Miguel Layrisse Liseti Solano Marıa Adela Baron Franklin Arguello DaisyLlovera Jose Ramı rez Irene Leets and Eleonora Tropper Vitamin A and b-Carotene Can ImproveNonheme Iron Absorption from Rice Wheat and Corn by Humans American Society for NutritionalSciences 12 November 1997

9

Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizacircnd instrumentul AGREE Ghidul a fost aprobat formal decătre Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Comisia de Obstetrică şi Ginecologie aColegiul Medicilor din Romacircnia şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia inițiatorulAcest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul şi de Colegiul Medicilor prindocumentul hellip şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din Romacircnia icircn data de 30 Martie 2019

34 Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit icircn 2022 sau icircn momentul icircn care apar dovezi ştiinţifice noi care modificărecomandările făcute

4 STRUCTURĂ

Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat icircn 4 capitole specifice temei abordateminus Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnosticminus Conduita (prevenţie şi tratament)minus Urmărire şi monitorizareminus Aspecte administrative

5 EVALUARE ȘI DIAGNOSTIC

Standard Diagnosticul de anemie icircn sarcină se stabileşte pe baza valorilor hemoglobinei(Hb)

A

Argumentare Pentru screeningul anemiei ȋn sarcinǎ se recomandǎ efectuarea Hb (1234) Ia

Standard Icircn sarcină medicul trebuie să precizeze diagnosticul de anemie la o valoare a Hblt11 gdl conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS)

C

Argumentare La ora actualǎ nu existǎ recomandǎri OMS pentru utilizarea unor valori limitǎ diferitepentru definirea anemiei ȋn funcție de trimestrul de sarcinǎ dar OMS recunoaște cǎȋn trimestrul II scade valoarea Hb cu aproximativ 05 gdl (45)

Ghidurile Colegiului American al Obstetricienilor și Ginecologilor (ACOG) șiComitetul Britanic pentru Standarde ȋn Hematologie (BCSH) recunosc limitele lt11gdl icircn trimestrul I respectiv lt105 gdl icircn trimestrul II și III (678)

IV

Standard Medicul trebuie sǎ ținǎ cont ȋn evaluarea modificǎrilor hematologice și de anemiafiziologicǎ din cursul sarcinii

A

Argumentare Ȋn sarcină apare o creștere disproporționată a volumului plasmatic a maseieritrocitare și a masei Hb Ȋntrucȃt volumul plasmatic crește mai mult decȃt celeritrocitar apare o hemodiluție care este ȋncadrată ca anemie fiziologicǎIcircn plus există o cerere crescută de fier suplimentar icircn timpul sarcinii mai ales ȋn adoua jumǎtate Prin urmare anemia fiziologică se datorează efectului combinat alhemodiluției și echilibrului negativ al fierului Studiile evidențiazǎ faptul cǎ valorileHb scad ȋn timpul primului trimestru ajungȃnd la cele mai mici valori la sfȃrșitultrimestrului II pentru ca apoi valorile sǎ creascǎ de-a lungul trimestrului III (69)

Ia

Standard Severitatea anemiei la gravide este apreciatǎ ȋn funcție de valoarea Hb C

Argumentare Severitatea anemiei este clasificată de către OMS ȋn funcție de valoarea Hb astfel(4)

minus 10-109 gdl ndash anemie ușoarǎ

IV

10

minus 7-99 gdl ndash anemie moderatǎminus Sub 7 gdl ndash anemie severǎ

Standard La luarea ȋn evidențǎ a gravidei ȋn cadrul consultaţiei prenatale din primul trimestrude sarcină ȋn sǎptǎmȃna 28 și ori de cacircte ori apar simptome sugestive pentruanemie pe parcursul sarcinii medicul trebuie să includă icircntre examinările obligatoriiefectuarea Hb ȋn cadrul hemoleucogramei complete (HLG)

A

Argumentare Determinarea HLG icircn sarcină este necesară pentru diagnosticul de anemie șiorientarea cǎtre tipul de anemie Anemia feriprivǎ este hipocromǎ microcitarǎ fiindcaracterizatǎ prin (6)

minus Scǎderea valorilor Hbminus Hematocritul (Ht) poate fi scǎzut lt32minus Numǎrul de hematii poate fi scǎzut sub limita normalǎminus Scǎderea volumului eritrocitar mediu (VEM) (lt80 fL) ndash care ȋncadreazǎ anemia

ca microcitarǎ ndash este un test sensibil dar nu specific pentru anemia feriprivǎ (10)

minus Creșterea lărgimii distribuţiei eritrocitare (RDW) gt15 ndash cuantificǎ gradul deanizocitoză

minus Hematii hipocrome microcitare cu anizocitoză şi poikilocitoză evidențiate pe frotiudin sacircngele periferic colorat May - Grunwald - Giemsa

Ia

Standard Dacǎ investigațiile stabilesc diagnosticul de anemie medicul trebuie sǎ completezeinvestigațiile ȋn vederea stabilirii cauzei

C

Argumentare Pentru a stabili cauza anemiei medicul trebuie sǎ recomande determinarea feritineiserice (FRT) vitaminei B12 serice a folatului seric și a electroforezei Hb (11 12)

IV

Standard Dacǎ investigațiile evidențiazǎ o anemie microcitarǎ medicul trebuie sǎ completezeinvestigațiile cu electroforeza Hb pentru a exclude diagnosticul de talasemie

C

Argumentare Diagnosticul diferențial ȋntre anemiile microcitare se realizeazǎ cu ajutorulelectroforezei Hb - talasemiile minore prezintǎ discrepanță ȋntre aspectul microcitarsever și valoarea cvasinormalǎ sau scǎzutǎ a Hb dar cu valoare crescutǎ aeritrocitelor Unii autori recomandǎ efectuarea electroforezei ca și screening odatǎcu celelalte analize efectuate de rutinǎ la luarea ȋn evidențǎ pentru diagnosticulhemoglobinopatiilor și a sindroamelor talasemice (11 12)

IV

Opţiune Unii autori recomandǎ dozarea de rutinǎ a FRT la luarea ȋn evidențǎ a gravidei ȋnprimul trimestru și la 28 de sǎptǎmȃni de gestație pentru a aprecia rezervele de fier

C

Argumentare Fierul este cel mai frecvent micronutrient deficitar la nivel mondial și este cea maifrecventǎ cauzǎ a anemiei (3 11 13 14) FRT este o glicoproteină stabilă care reflectăcu precizie depozitele de fier icircn absența modificărilor inflamatorii Este primul test delaborator care devine anormal cȃnd rezervele de fier scad și nu este afectat deingerarea recentǎ a fierului Icircn general este considerat cel mai bun test pentruevaluarea deficienței de fier icircn timpul sarcinii deși este un reactant de fază acută șinivelele vor crește atunci cacircnd există o infecție activă sau o inflamațieGrupul de lucru susține efectuarea FRT la toate pacientele și prin faptul cǎ analizapoate fi efectuatǎ gratuit la gravidele asigurate pe baza biletului de trimitere de lamedicul de familiede specialitate aflat ȋn contract cu CASCASA OPSNAJ (15)

IV

Standard Medicul trebuie sǎ includǎ ȋn cadrul investigațiilor de rutinǎ și FRT la pacienteleanemice la care trebuie estimatǎ rezerva de fier la pacientele fǎrǎ anemie care

A

11

prezintǎ risc crescut pentru depleția fierului și la paciente fǎrǎ anemie la care estenecesarǎ estimarea rezervelor de fier

Argumentare Studiile au propus efectuarea ȋn cadrul primului screening hematologic de rutinǎ aFRT pentru evaluarea rezervelor de fier și a oportunitǎții administrǎrii suplimentelorcu fier ȋn sarcina incipientǎ (5) Totuși nu existǎ un consens legat de acest subiectStudiile evidențiazǎ faptul cǎ rezerva de fier ar trebui investigatǎ și la pacientele cuvalori normale ale Hb ȋntrucȃt deficitul de fier (DF) necorectat poate sǎ ducǎ ȋn timpla anemie Unii autori recomandǎ dozarea FRT doar la anumite categorii depaciente considerate cu risc (6)

Pacientele anemice la care se apreciazǎ cǎ rezerva de fier trebuie estimatǎminus paciente cunoscute cu talasemie hemoglobinopatie sau care au factori de risc

pentru anemie multifactorială (boli sistemice cronice) Administrarea de fier la ogravidă cu hemoglobinopatietalasemie poate determina acumularea lui cuhemocromatoză

minus paciente care necesitǎ tratament cu fier parenteral

Pacientele fǎrǎ anemie care prezintǎ risc crescut pentru depleția fieruluiminus anemie ȋn antecedenteminus adolescenţaminus multiparitatea gt P3minus sarcina gemelarăminus nivelul socioeconomic redusminus alimentaţia deficitară icircn preparate bogate icircn fier (dieta vegetariană sau

veganǎ)minus consumul de alcool cafea ceai ciocolatǎ - alimente ce scad absorbţia fieruluiminus nutriţie săracă icircn alimente care favorizează absorbţia fieruluiminus antecedentele de menometroragii sau alte hemoragii secundare tratamentului

anticoagulantminus patologie digestivă cu hemoragii chiar oculte icircn antecedente hemoroizi

cancer diverticulită boală Crohn rectocolită ulceronecrotică chirurgiabariatrică

minus sarcini apropiate ca interval la un interval mai mic de un an de la naștereaanterioarǎ

minus teren cu infecţii recurenteminus patologie hemoragică icircn sarcinăminus disgravidia de prim trimestruminus malarie sau boli parazitare ȋn antecedente

Paciente fǎrǎ anemie la care este necesarǎ estimarea rezervelor de fierminus pacienta cu risc crescut pentru hemoragieminus femei care refuză transfuzia de sacircnge (spre exemplu persoane cu anumite

ȋnclinații religioase)

Ia

Standard Pentru a aprecia DF ȋn sarcinǎ medicul trebuie sǎ recomande efectuarea FRT Ovaloare sub 30 ngml la o pacientă cu anemie stabilește diagnosticul de anemieferiprivă (AF)

A

Argumentare Exceptȃnd situațiile ȋn care este prezentǎ inflamația un nivel al FRT gt100thinspngmleste dovada unui depozit de fier adecvat și a unei posibilitǎți reduse de a dezvoltaAF ȋn sarcinǎPe scurt DF icircn sarcină poate fi clasificat ȋn funcție de nivelul FRT astfelminus DF sever cȃnd nivelul FRT este lt30 ngml

Ia

12

minus DF moderat dacǎ valorea FRT este cuprinsǎ ȋntre 30-100 ngml (17)

DF se definește prin valoarea FRT lt30 ngml (616) sau prin valoarea FRT lt50 ngmlși saturația transferinei serice (STS) gt20 (18)

Standard Medicul trebuie sǎ continue investigațiile ȋn situația ȋn care se stabilește diagnosticulde anemie pe baza valorii Hb lt11 gdl și FRT ge 30 ngml

A

Argumentare O valoare normalǎ a FRT asociatǎ unei valori scǎzute ale Hb ridicǎ suspiciuneaunei alte cauze a anemiei decȃt cea feriprivǎ și obligǎ la continuarea investigațiilorhematologice (10)

Ib

Standard Dacǎ este prezentǎ sau se suspicioneazǎ o inflamație medicul trebuie sǎ solicite șideterminarea proteinei C reactive (PCR) și STS sau alte investigații suplimentareatunci cȃnd se recomandǎ efectuarea FRT ȋn vederea stabilirii DF

C

Argumentare Deoarece FRT este un reactant de fază acutǎ se recomandǎ și determinarea PCRUn nivel normal al FRT nu poate exclude DF ȋn prezența inflamației (7)

Pacienții cu sindroame inflamatorii asociate cum ar fi boala inflamatorie aintestinului insuficiența cardiacă cronică boala cronicǎ de rinichi au o ratǎ mare deDF cu consecințe clinice evidente Ȋn aceste cazuri limita standard a FRT lt30 ngmlnu se aplicǎ și este necesarǎ efectuarea STSO valoare a FRT lt100thinsp ngml sau STS lt20 poate stabili diagnosticul de DF ȋnaceste situații Dacǎ valoarea FRT este ȋntre 100ndash300thinsp ngml STS lt20 estenecesar pentru a confirma DF (12)

IV

Opţiune Medicul poate să indice gravidelor diagnosticate cu anemie suplimentareainvestigaţiilor hematologice pentru completarea diagnosticului de AF cuminus determinarea nivelului reticulocitelor (IPR = indice de producţie reticulocitară)minus sideremiaminus capacitatea totală de legare a fierului (CTLF)minus saturaţia transferinei serice

A

Argumentare Se consideră că scăderea Hb este un ultim efect al DF fiind precedată de scăderearezervelor de fier evidenţiată prin investigaţiile de mai sus Aceste investigaţii ajutăşi la diagnosticul diferenţial al anemiei feriprive cu talasemia anemia sideroblasticăetcIcircn cazul anemiei feripriveminus nivelul reticulocitelor - investighează reacţia medulară - indicele de producție

reticulocitară (IPR) gt 2 ndash se ȋncadreazǎ ȋn anemii regenerativeminus sideremia - identifică icircncărcătura cu fier a organismului - scăzută lt50 ngmlminus CTLF crescutǎ gt300 μgdl (6)

minus STS scǎzutǎ lt10 icircn DF instalat (12)

Pentru diagnosticul anemiei feriprive dupǎ stabilirea unor valori mai scǎzute ale Hbși ale FRT trebuie excluse alte cauze ale anemiei și anume pierderi de sȃngehemolizǎ boli ale mǎduvei osoase medicație supresoare a funcției medulare bolirenale malignitate hemoglobinopatii și deficitul de vitamina B12 și folați (11)

Ia

Standard Pentru a determina cauza anemiei se recomandǎ ca medicul sǎ completezeinvestigațiile

A

Argumentare Ȋn vederea identificǎrii cauzei anemiei medicul trebuie sǎ efectueze anamnezacompletǎ sǎ noteze date sugestive din istoricul pacientei sǎ efectueze examenulfizic al pacientei examen coproparazitologic pentru a determina prezența de

Ib

13

paraziți examinarea materiilor fecale pentru hemoragii oculte examenul de urinǎpentru a exclude infecția urinarǎ radiografie pulmonarǎ la cazurile la care sesuspicioneazǎ tuberculozǎ pulmonarǎ Ȋn cazurile care nu rǎspund la tratament serecomandǎ excluderea infecției cu malaria investigarea funcției renale și serecomandǎ consult hematologic pentru suplimentarea investigațiilor (19)

Opţiune Medicul poate să urmărească icircn cadrul examenului clinic simptomele şi semneleclinice de anemie

B

Argumentare Depleția de fier reduce disponibilitatea de fier pentru eritropoieză și are ca rezultatscăderea Hb și eliberarea de oxigen icircn țesuturi rezultacircnd semne clinice șisimptome Simptomele DF nu au o valoare diagnostică deosebită deoarece suntnespecifice suprapunȃndu-se parțial peste cele de sarcinǎ obosealǎ inexplicabilăvertij cefalee cronicǎ slăbiciune inexplicabilă acufene iritabilitate dureri alemembrelor inferioare dificultăți de respirație Prezenţa semnelor şi simptomelorclinice arată deja anemia feriprivă manifestă clinic DF evoluacircnd secvenţial de lastadiul latent la cel evident clinic Unele simptome cum ar fi oboseala se manifestǎși la cazurile cu DF care nu au dezvoltat anemie (20)

Ȋn cazurile cu anemie instalatǎ pot fi prezente urmǎtoarele simptome și semnetoleranță redusă la exerciții fizice slǎbiciune și oboseală teste de performanțăcognitivă redusă capacitate scăzută de concentrare iritabilitate tendință ladepresie tahicardie palpitații cefalee alopecie reducerea imunitǎții creștereafrecvenței infecțiilorExaminarea pacientei pentru a evidenția semnele de paloare ale pleoapelor alelimbii ale unghiilor și ale palmei ar trebui să fie utilizate icircn mod regulat Unelepaciente cu DF cu sau fără semne clinice de anemie prezintǎ alopecie atrofiepapilelor gustative sau gură uscată datorită reducerii salivării (21)

Simptomele specifice DF includ dificultǎți la ȋnghițit cu senzația de gȃt uscat -sindromul Plummer-Vinson sau Paterson-Kelly (disfagie cu membrane esofagiene șiglosită atrofică - limba este netedǎ lucioasǎ și dureroasǎ) atrofie gastrică stomatitǎangularǎ datorită turn-overului accelerat al celulelor epiteliale (22) unghii foartefragile koilonichia ndash unghii ldquoscobiterdquo și paloare Aceste modificări sunt determinatede o reducere a enzimelor care conțin fier icircn epiteliul și icircn tractul gastrointestinal (21)

Sindromul ldquopicioarelor neliniștiterdquo care poate lǎsa sechele neurologice izbitoarepredominante icircn timpul sarcinii (23)

Pica - tulburarea alimentară icircn care există o dorință atrăgătoare pentru a gusta saua macircnca elemente mai mult sau mai puțin comestibile cum ar fi pǎmacircnt var cretǎgheațǎ (pagofagia) sau hacircrtie - apare prevalent la femeile icircnsărcinate Poate fiprezentă și o alterare a apetitului (242526) Pagofagia este destul de specifică pentruDF și răspunde rapid la tratament (371027)

IIb

6 CONDUITĂ

61 Profilaxia anemiei

Recomandare Se recomandă medicului să consilieze toate femeile ȋnsǎrcinate fără anemie dar cufactori de risc pentru anemie să efectueze tratamentul profilactic al anemiei cupreparate cu fier dacǎ valoarea FRT este scǎzutǎ

A

Argumentare Prezenţa factorilor de risc orientează spre investigaţiile hematologice suplimentareşi spre o conduită profilactică cu administrare de preparate de fier (1) Ȋn evoluțieȋnainte de a se instala anemia feriprivǎ scad rezervele de fierEste important ca suplimentele de fier să fie inițiate icircnainte ca AF să se fi dezvoltatStudiile observaționale arată că suplimentele de fier trebuie icircncepute cu cacirctevasăptămacircni icircnainte de a fi conceputǎ sarcina pentru a preveni retardul de creștere șinașterea prematură Acest lucru este posibil numai la o anumitǎ categorie de femei

Ib

14

care efectueazǎ consultul preconcepțional Recomandarea unor ghiduri ar fi casuplimentele de fier sǎ fie icircncepute de la 10 săptămacircni de gestație sau sǎ fierecomandate la prima vizită medicalǎ de luare ȋn evidențǎ a sarcinii (2)

Un alt argument pentru suplimentarea timpurie cu preparate cu fier este faptul cǎ lafemeia ȋnsǎrcinatǎ masa eritrocitarǎ ȋncepe sǎ creascǎ deja ȋnainte de 12sǎptǎmȃni de gestație și fierul este esențial pentru dezvoltarea timpurie a creieruluifetal (3)

Prezența fierului este importantă pentru dezvoltarea rapidǎ și proliferarea celulelorȊn cursul dezvoltǎrii fetale fierul joacǎ un rol deosebit ȋn dezvoltarea organelor și ȋnparticular a sistemului nervos central (4)

Standard Medicul trebuie sǎ orienteze pacienta cu anemie spre investigații suplimentareatunci cȃnd se evidențiazǎ un nivel crescut al FRT

B

Argumentare Nivelul foarte crescut al FRT poate orienta spre anumite cauze hemocromatoza -condiție ȋn care organismul reține prea mult fier artrita reumatoidǎ hipertiroidismulartrita cronicǎ juvenilă (boala Still) diabetul zaharat de tipul 2 leucemia limfomulHodgkin - ȋn bolile cronice și maligne fierul fiind blocat icircn depozite intoxicația cu fiertransfuzii frecvente hepatopatii cum ar fi hepatita cronicǎ C sindromul picioarelorneliniștite Cele mai obișnuite cauze ale nivelului crescut de FRT sunt obezitateainflamația și consumul zilnic de alcool (5 678)

IIb

Recomandare Ȋn scopul prevenirii DF și al AF ȋn sarcinǎ medicul trebuie sǎ acorde pacienteisfaturi legate de alimentație pentru a ȋmbunǎtǎții aportul de fier vitamine șiminerale pe aceastǎ cale

A

Argumentare Educația și consilierea privind dieta pot icircmbunătăți aportul de fier și pot sporiabsorbția Principalele surse de fier-hem alimentar sunt hemoglobina și mioglobinadin ficat carne roșie pește și pui Fierul-hem este absorbit mai ușor decacirct fierulnon-hem (9 1011)

Cu toate acestea aproximativ 95 din consumul de fier alimentar provine din sursede fier non-hem leguminoase (fasole linte) și legume cu frunze verzi fructe uscate(prune stafide caise) suc de prune pacircine cereale și paste făinoase fortificate cufier (1112)

Absorbția fierului non-hem din alimente este ȋmbunǎtǎțitǎ ȋn prezența vitaminei C aalimentelor bogate ȋn vitamina C cum sunt ar fi broccoli ardei grași pepene galbengrapefruit portocale căpșuni și roșii (1113)

Germinarea și fermentarea cerealelor și a leguminoaselor icircmbunătățeștebiodisponibilitatea fierului non-hem prin reducerea conținutului de fitat - o substanțăalimentară care inhibă absorbția fierului (1) Absobția fierului non-hem este redusǎ deconsumul zilnic de cafea ceai și ciocolatǎ (11)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ nu recomande de rutinǎ pacientei preparate de fier decȃt atuncicȃnd se documenteazǎ DF

A

Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ administrarea de preparate de fier suplimentar deșirezervele de fier sunt ȋn limite normale se poate asocia cu rezultate nefavorabilematerne și fetale (1415) S-a observat de asemenea cǎ la pacientele la care s-auadministrat zilnic suplimente de fier și acid folic a crescut riscul de hemoconcentrațieȋn trimestrele II și III (16) De asemenea s-a descris creșterea numǎrului de cazuri curetard de creștere hipertensiune arterialǎ (17) și diabet la paciente cu valori normaleale Hb la care s-a administrat un preparat oral conținȃnd 50 mg respectiv 30-40mg de fier elementar (18)

Ghidurile din Marea Britanie nu recomandǎ suplimentarea de rutinǎ cu fier ȋnsarcinǎ (1)

Ib

15

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta cu privire la riscurile de complicații perinatalecare s-au evidențiat ȋn cazurile cu DFAF

A

Argumentare Studiile evidentiazǎ cǎ DF și AF sunt asociate cu o creștere a riscului de complicațiila naștere (greutate micǎ la naștere prematuritate etc) rezerva de fier a nou-nǎscutului scǎzutǎ preeclampsie și hemoragii post-partum (19) De asemenea semai asociazǎ și cu un risc crescut de mortalitate perinatalǎ și infecții neonatale (20)

Ȋn perioada postpartum se asociazǎ cu scǎderea performanțelor psihice reducereaabilitǎților cognitive și lactație deficitarǎ (19)

Ib

Recomandare Medicul va recomanda profilaxia anemiei feriprive cu preparate de fier oral lapacientele care au DF documentat

C

Argumentare Studiile legate de beneficiile aportului suplimentar de fier sunt limitate la evaluareaindicilor hematologici materni iar evidența beneficiilor suplimentǎrii asupra sǎnǎtǎțiimaterne și fetale este insuficientǎ datoritǎ lipsei unor rezultate consistente și a unorstudii de calitate (21) Prin urmare nu se poate stabili balanța ȋntre beneficiile șiprejudiciile determinate de suplimentarea cu preparate de fier ȋn sarcinǎ (15)

IV

Standard Medicul trebuie să informeze pacienta cu privire la modul corect de administrare apreparatelor orale cu fier și cu privire la dezavantajul asocierii tratamentului cu fiercu anumite alimente sau medicamente care scad absorbția fierului

A

Argumentare Preparatele trebuie să fie administrate pe stomacul gol ndash adicǎ la 2-3 ore dupămasǎ sau cu o oră icircnainte de mese cu o sursă de vitamină C pentru a maximizaabsorbția Preparatele nu trebuie luate icircn același timp cu alte medicamente (1)

Dieta cu fibre cafeaua ceaiul laptele ciocolata și băuturile carbogazoase careconțin fosfat cum ar fi băuturile răcoritoare preparatele din soia și cerealele inhibăabsorția fierului atunci cacircnd sunt consumate ȋn timpul mesei sau la scurt timp dupăaceasta (111)

Icircn mod ideal pacientele nu trebuie să ia suplimente de fier icircn primele 1-2 ore de laadministrarea antiacidelor Inhibarea absorbției de fier prin alte medicamente carereduc acidul gastric ca blocanții H2 poate fi și mai prelungită Absorbția este deasemenea icircntacircrziatăinhibatǎ de administrarea concomitentǎ de medicamente cumsunt anticonvulsivantele tetraciclinele sulfonamidele chinolonele inhibitorii depompǎ de protoni - grupe de medicamente ce nu sunt de primă intenţie sau suntcontraindicate icircn sarcină Chiar şi sărurile de calciu zinc cupru fosfor și magneziuconținute icircn comprimatele cu multivitamine care conțin fier afectează absorbțiafierului elementar Prezența unui status inflamator ȋn organism reduce deasemenea absorbția fierului Toate acestea pot determina o duratǎ mai lungǎ atratamentului sau chiar un rǎspuns neadecvat (19)

Din acest motiv preparatele multivitaminice nu ar trebui niciodată recomandate caterapie unică pentru anemia feriprivǎ (13)

Ia

Recomandare Ȋn recomandarea preparatelor de fier la pacienta fǎrǎ anemie medicul va ține contde valoarea FRT lt30 ngml și dacǎ va considera necesar va solicita și alteinvestigații

A

Argumentare FRT este utilizatǎ și ȋn vederea evidențierii oportunitǎții acordǎrii tratamentului cupreparate de fier pentru profilaxia anemiei feriprive iar la pacientele cu anemieconfirmatǎ este utilǎ ȋn monitorizarea tratamentului Au fost comparate rezultateletratamentului cu diferite doze de fier și concluzia a fost cǎ indiferent de dozǎrezultele au fost similare acest lucru permițȃnd scǎderea dozelor și astfel și aefectelor adverse (22)

Ib

16

Pacientele care nu sunt anemice la care valoarea FRT este lt30 ngml beneficiazǎde un tratament cu 30ndash60 mg fier elementarzi ȋn dozǎ unicǎ

Recomandare Ȋn recomandarea preparatelor cu lactoferrină la pacientele cu deficit de fier sauanemie ușoară medicul va ține cont de valoarea Hb lt11mgdl și FRT lt12 ngml șidacǎ va considera necesar va solicita și alte investigații

A

Argumentare Lactoferrina este o proteină liofilizată extrasă din laptele de vacă ce se poateadministra sub formă orală (49-52) Are afinitate crescută de legare a fierului și un rolfuncțional extins putacircnd crea la nivel local deficiență de fier icircmpiedicacircnd astfelproliferarea bacteriană (53-55) Este considerată o proteină terapeutică prin efecteleextensive asupra sănătății dată fiind activarea acesteia asemănătoare citokinelorși mobilizarea sistemului imunitarEste important ca lactoferrina să fie inițiată icircnainte ca AF să se fi dezvoltat Studiileobservaționale arată că suplimentarea cu lactoferrină poate fi făcută de la icircnceputultrimestrul III de sarcină (56-58)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ acorde pacientelor informații legate de preparatele de fier oraledisponibile

C

Argumentare Preparatele medicamentoase conțin fier sub formǎ de sǎruri Cantitatea de fierelementar din fiecare preparat variază după cum este detaliat icircn Anexa 3Ȋn corectarea DF pot fi recomandate și suplimentele alimentare cu fier saumultivitamine care conțin ȋn combinație și fier (vezi Anexa 3) Recomandǎrile trebuiesǎ ținǎ cont de cantitatea totalǎ de fier cumulatǎ din toate preparatele prescrise darși de absorbția redusǎ a fierului din multivitamine (19)

IV

Recomandare Preparatele orale pe bazǎ de sǎruri feroase și ferice sunt prima linie de tratament alDF necomplicat

B

Argumentare Acest lucru se datoreazǎ biodisponibilitǎții usurinței icircn administrare și a costuluirelativ scǎzut (2324)

IIa

Standard Medicul trebuie sǎ aducǎ la cunoștință pacientei faptul cǎ tratamentul cu preparatede fier orale poate avea unele reacții adverse mai mult sau mai puțin frecvente șidupǎ informare pacienta sǎ semneze consimțǎmacircntul informat

B

Argumentare Se noteazǎ o serie de reacții adverse mai mult sau mai puțin frecvente lipsa pofteide macircncare gust metalic dureri epigastrice grețuri vǎrsǎturi colorarea scaunuluiȋn negru crampe abdominale arsuri constipație diaree urină decoloratǎ colorareatemporarǎ a dințilorAlte consecințe mai puțin frecvente ale administrǎrii preparatelor cu fier sunthipersensibilizarea intoxicația ndash accidentalǎ sau intenționatǎ (2526272829)

Pacienții aflați sub tratament cu preparate orale cu fier ȋn funcție de formula de fierpot prezenta efecte secundare gastrointestinale care pot duce la reducereatoleranței și a adeziunii la preparatele orale cu fier (253031)

IIa

Standard Ȋn cazul apariției unor reacții adverse la un preparat medicul poate opta pentruscǎderea dozei șisau pentru tratament intermitent pentru a minimiza aceste reacții

A

Argumentare Unele studii dovedesc cǎ administrarea unor doze mai mici de preparate orale cufier duce la o ȋmbunǎtǎțire similarǎ a parametrilor biologici și scade reacțiileadverse (2232)

Administrarea tratamentului cu fier ȋn regim alternativ ndash o zi da una nu ndash aevidențiat rezultate comparabile (2829)

Studiile arată că fierul administrat icircn doză redusă (40-80 mg fier) icircn zile alternative

Ib

17

poate maximiza absorbția poate crește eficacitatea dozei reduce expunereagastrointestinală la fier neabsorbit și icircn cele din urmă icircmbunătățește toleranța lasuplimentele de fier (32)

La femeile cu diagnostic de anemie şi deficit de fier administrarea zilnică desuplimente de fier icircn doze divizate crește hepcidina serică și reduce absorbția defier Furnizarea suplimentelor de fier icircn zile alternative și icircn doze unice optimizeazăabsorbția fierului și ar putea fi un regim preferabil (33)

Un alt studiu efectuat pe femei gravide fǎrǎ anemie a demonstrat obiodisponibilitate mai mare cu rezultate comparabile ale parametrilor hematologicila administrarea dozei de 14 mg de fierzi comparativ cu doza de 30 mg fier pe zi şiscǎderea efectelor adverse (22)

Standard Medicul trebuie sǎ recomande schimbarea preparatului administrat dacǎ prindiminuarea dozei nu se reducdispar reacțiile adverse

B

Argumentare Administrarea fierului icircn formă lichidă poate fi testată la pacienții cu intoleranță latabletele de fier Acesta poate fi administrat icircn doze zilnice divizate reducacircndefectele adverse gastrointestinale Administrarea se poate face icircnsă icircn timpul meseisau imediat după masă pentru a scǎdea la minimum reacţiile adverse gastro-intestinale cacircnd acestea sunt supărătoare Icircn acelaşi scop se poate icircncepetratamentul fie cu doze mai mici dar mai frecvente fie cu doze care se cresc treptatFierul lichid se poate dizolva icircntr-un pahar cu apă sau cu suc şi administra prinintermediul unui pai pentru a evita colorarea dinţilor (35)

III

Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta cǎ preparatele cu sulfat feros subformǎ de comprimatdrajeu cu eliberare prelungitǎ au mai puține reacții gastro-intestinale și au o biodisponibilitate mai mare

B

Argumentare Aceste comprimate se vor ȋnghiți ȋntregi fǎrǎ a fi sfǎrȃmate Deși se administreazǎpe stomacul gol studiile aratǎ cǎ preparatele feroase cu eliberare prelungitǎ suntmai bine tolerate decȃt alte tipuri de preparate cu fier (25)

IIa

Recomandare Se recomandă medicului să indice utilizarea preparatelor medicamentoase cu fiersub formă de săruri feroase (gluconat sulfat fumarat feros)

A

Argumentare Sǎrurile ferice sunt mult mai slab absorbite Sǎrurile feroase prezintǎ ȋn modobișnuit o bunǎ biodisponibilitate (ȋntre 10 și 15) ȋn timp ce biodisponibilitateapreparatelor ferice este de 3 pȃnǎ la 4 ori mai micǎ decȃt a celor convenționale cusulfat feros (36)

Sǎrurile feroase sunt cel mai frecvent prescrise ȋn practica medicalǎ fiind preferatecomparativ cu compușii ferici (37)

Ȋntre preparatele cu sǎruri feroase existǎ mici diferențe icircn ceea ce privește eficiențaabsorbției fierului

Ia

Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta despre faptul cǎ dintre produseleferoase sulfatul feros este mai fecvent recomandat

A

Argumentare Preparatele care conțin sulfat feros rămacircn tratamentul stabil și standard al DFindiferent de indicație datǎ fiind buna biodisponibilitate eficacitatea și tolerabilitateaacceptabilă demonstrată icircn mai multe studii clinice mari și efectele secundare maiscăzute (38)

Ib

Opțiune Compușii ferici ȋn combinație precum complexul de hidroxid de fier (III) - polimaltoză- reprezintă o alternativǎ terapeutică

A

18

Argumentare Preparatele cu hidroxid polimaltoză de fier III prezintă icircn general obiodisponibilitate mai redusă și eficacitatea clinică a acestor preparate ȋntratamentul anemiei feriprive ȋn sarcina nu a fost bine stabilitǎ rezultatele publicatefiind contradictorii (38394041)

Unele studii evidențiazǎ o ratǎ mai scǎzutǎ a ȋntreruperilor tratamentelor cu sǎruriferice decȃt cu cele feroase Acest lucru este asociat de obicei cu un numǎr mai micde reacții adverse gastrointestinale (42)

IIa

Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bază de pirofosfat feric A

Argumentare Studiile dovedesc eficiența și siguranța administrării preparatelor pe bază depirofosfat feric icircn medicina materno-fetală (22)

Datorită ȋnvelișului stabil aceste preparate prezintǎ o gastrorezistențǎ crescutǎ careduce la lipsa reacțiilor adverse gastrointestinale Se realizeazǎ o absorbție directă șiaproape integrală a cantității de fier ingerate și o biodisponibilitate superioară (43)

Are o eficiență comparabilă cu a fierului intravenos Preparatul este eficient și icircnanemia de cauză inflamatorie (44)

Ib

Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bazǎ de fier lipozomal sausucrosomial

B

Argumentare Ȋn aceste preparate fierul este sub formǎ microionizatǎ fiind ȋncapsulat ȋntr-omembranǎ dublǎ rezultȃnd astfel o microȋncapsulare Fierul lipozomal este asociatastfel cu absorbție crescutǎ fǎrǎ a determina reacții adverse gastrointestinalesemnificative (4546)

Preparatele pe bazǎ de fier lipozomal sau sucrosomial reprezintǎ o sursǎ de fierfiind recomandate și la cazurile fǎrǎ rǎspuns la alte terapii pe bazǎ de fier saupentru continuarea tratamentului cu fier oral dupǎ terapie inițialǎ parenteralǎ (47)

IIa

Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bazǎ de fier bisglicinat B

Argumentare Administrarea de fier bisglicinat ce constă icircn 27 fier și 73 glicină permitedepozitelor de fier ale organismului să controleze cantitatea de fier absorbită creștesemnificativ absorbția prin peretele intestinal cu mai puține efecte gastrointestinaleși fără a fi infuențat de variațiile de pH din intestinLa pacientele gravide cu mai puțin de 20 săptămani de sarcină a determinatmenținerea valorilor Hb și FRT la valori normale o data cu icircnaintarea sarciniicomparativ studii randomizate dovedind eficiența și siguranța administrăriipreparatelor pe bază de fier bisglicinat (59-70)

IIa

Recomandare La pacientele fără anemie reevaluarea parametrilor se va efectua dupǎ 8 sǎptǎmȃnide tratament

B

Argumentare La pacientele fără anemie care urmeazǎ tratament cu preparate cu fier serecomandă evaluarea Hb şi a FRT la 8 săptămacircni de la iniţierea tratamentuluipentru evaluarea răspunsului terapeutic și a complianței la tratament (148)

IIb

62 Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta diagnosticatǎ cu AF ȋn legaturǎ cu efectelepe care le poate produce aceastǎ patologie asupra gravidei și asupra fǎtului

A

Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ este necesar tratamentul curativ deoarece prezenţaAF favorizează numeroase complicaţii materne şi fetaleminus crește riscul de mortalitate maternǎ secundarǎ hemoragiei (2) și sepsisului (3) cu

Ia

19

creșterea semnificativǎ a costurilor (4)

minus crește riscul accidentelor trombotice (5)

minus crește riscul nașterii prin operație cezarianǎ riscul de transfuzii preeclampsieapoplexie utero-placentară disfuncții tiroidiene tulburări de vindecare aplăgilor insuficiență cardiacă și deces (67)

Expunerea cronicǎ la DF este corelatǎ cu o greutate micǎ la naștere (8) și dubleazǎriscul de naștere prematurǎ (9) și suferinţă fetală ndash moarte fetalǎ intrauterinăcrecacircnd astfel mortalitatea perinatalǎ (10) și riscul de deficienţe psihomotorii la feți (111)

Standard Medicul va recomanda ȋn cazurile diagnosticate cu anemie tratament general șitratament specific

A

Argumentare Tratamentul general va avea ȋn vedere o dietǎ bogatǎ ȋn proteine vitamine și fier șitratamentul infecțiilor atunci cȃnd sunt depistate Tratamentul specific constǎ ȋnadministrarea de preparate orale sau parenterale cu fier sau transfuzii ȋn funcție deseveritatea anemiei de vȃrsta gestaționalǎ și de factorii asociați (12)

Doar schimbǎrile ȋn dietǎ nu sunt suficiente pentru a corecta AF fiind necesarǎadministrarea de preparate cu fier

Ia

Standard Medicul va iniția tratamentul pornind de la valorile Hb și ale FRT A

Argumentare Dacǎ valorile Hb și ale FRT indicǎ AF se recomandǎ inițierea tratamentului (1213) Ib

Recomandare Medicul poate recomanda gravidei diagnosticate cu AF uşoară sau moderată caprimǎ intenție tratament cu preparate orale cu fier indiferent de vȃrsta gestaționalǎcu condiția ca prospectul preparatului sǎ nu limiteze administrarea ȋntr-o anumitǎperioadǎ de sarcinǎ

A

Argumentare Fierul oral este un mod eficient ieftin și sigur de refacere a rezervelor de fier Dozarecomandată de fier elementar pentru tratamentul deficienței fierului ȋn aceste cazurieste de 100-200 mg zilnic Nu trebuie administrate doze mai mari deoareceabsorbția este saturată și efectele secundare cresc (12141516)

Suplimentele de fier ȋn doze mai mici pot fi eficiente pentru tratamentul AF și suntasociate cu efecte secundare gastrointestinale mai reduse (17)

Ia

Recomandare Medicul va recomanda terapia cu produse de fier iv ȋn cazurile cu anemie severǎsau anemie moderatǎ ȋn anumite condiții și numai ȋn trimestrul II sau III de sarcinǎținȃnd cont de balanța risc-beneficiu

A

Argumentare Tratamentul cu preparate cu fier iv se recomandǎ ȋn urmǎtoarele situații un rǎspunsslab la tratamentul cu preparate orale complianțǎ sau toleranțǎ scazutǎ lapreparatele orale (reacții gastrointestinale) anemie severǎ sau progresivǎ prezențaunor factori de risc (placenta praevia coagulopatii etc) necesitatea unui tratamentrapid al anemiei (vȃrsta gestaționalǎ avansatǎ paciente care refuzǎ transfuzia)(151618)

Unele studii recomandă administrarea preparatelor de fier iv pacientelor cu anemieseverǎ sau cazurilor noi de AF dupǎ vȃrsta gestaționalǎ de 34 de sǎptǎmȃni (19)

Tratamentul cu preparate de fier iv poate fi luat ȋn considerare la paciente cu AFcare nu au un rǎspuns corespunzător la administrarea corectǎ a preparatelor oralecu fier sau existǎ intoleranțǎ la preparatele orale sau malabsorbție doveditǎMajoritatea autorilor sunt de acord cu administrarea acestor preparate numai dupăvȃrsta gestaționalǎ de 13 sǎptǎmȃni (1920)

Studiile au demonstrat cǎ utilizarea parenterală a preparatelor cu fier ȋn tratamentul

Ib

20

AF duce la creșteri mai rapide ale nivelului de Hb și o refacere mai bună adepozitelor de fier icircn comparație cu terapia orală ȋn particular referindu-se lapreparate pe bazǎ de fier sucrozǎ și carboximaltoză ferică (212223)

Standard Medicul nu va recomanda asocierea preparatelor iv cu cele orale sau administrarealor ȋn prezența unei infecții active

A

Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ nu se recomandǎ asocierea preparatelor orale cu cele cuadministrare parenteralǎ și nu sunt recomandate dacǎ s-a diagnosticat o infecțieactivǎ (19)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta asupra reacțiilor adverse ale preparatelor defier iv și dupǎ informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat ȋn acestsens

C

Argumentare Recomandarea unui preparat cu fier iv trebuie sǎ ținǎ cont de balanța risc-beneficiu(13)

Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman (CHMP) al Agenției Europene pentruMedicamente (EMA) a realizat o revizuire a medicamentelor cu administrare iv careconțin fier și a concluzionat că toate aceste preparate prezintă un risc mic de reacțiiadverse care pot pune viața icircn pericol dacă nu sunt tratate prompt (24)

Administrarea preparatelor parenterale cu fier se va face doar ȋn spital ȋn prezențaunei dotǎri corespunzătoare și a unui personal calificat ȋn managementul reacțiiloranafilactice (25)

Au fost publicate ghiduri ȋn vederea minimizǎrii riscului și managementul reacțiilorde hipersensibilitate (26)

Unii autori recomandǎ ȋn situația ȋn care apar reacții adverse la un preparat sǎ seapeleze la alt preparat disponibil și sigur (27)

IV

Standard Medicul va recomanda pacientei un anumit preparat cu fier iv dupǎ ce i-a prezentatdiferențele dintre produsele disponibile

A

Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ fierul sucrozǎ este un tratament eficient ȋn sarcinǎ iarexperiența sugerează un bun nivel de siguranță icircn timpul sarcinii fiind mai eficientdecȃt unele preparate orale (28293031) Utilizarea sa este limitată de doza maximǎcare poate fi administrată icircntr-o singură perfuzie necesitacircnd perfuzii multipleNoile preparate care au la bază carboximaltozǎ ferică au ca scop depășirea acesteiprobleme cu administrarea unei singure doze (existǎ posibilitatea repetǎriiadministrǎrii dozei peste o sǎptamȃnǎ dacǎ valoarea Hb și a FRT o impun) Existǎstudii care evidențiazǎ faptul cǎ carboximaltoza ferică crește nivelul Hb și refacerezervele de fier mai repede decȃt fierul sucrozǎ cu reacții adverse minime Seconsiderǎ cǎ aceste preparate sunt ideale pentru pacientele cu AF care necesitǎrefacerea rapidǎ a rezervelor de fier (3132)

Detalii legate de preparatele iv cu fier sucrozǎ și carboximaltozǎ ferică suntprezentate ȋn Anexa 4

Ib

Opțiune Medicul poate sǎ indice gravidelor cu anemie severǎ terapie transfuzională substrictă supraveghere medicală

C

Argumentare Transfuzia este rareori necesarǎ ȋn anemia cronică dar prezența anemiei croniceface să crească nevoia de transfuzie atunci cacircnd pacienta pierde brusc sacircnge prinhemoragie sau hemoliză sau icircn timpul sarcinii şi naşterii (18)

Se recomandǎ transferul pacientei cu simptome sugestive de anemie șisau anemieseverǎ cu vȃrstǎ gestaționalǎ gt 34 de sǎptǎmȃni care necesitǎ transfuzie ȋntr-o

IV

21

Unitate cel puțin de Nivelul II (33)

Se recomandǎ ca toate unitǎțile de obstetricǎ sǎ formuleze ghiduri proprii referitoarela transfuzia la femeia cu anemie pre- și postnatalǎ care nu sacircngereazǎ activSe recomandǎ ca transfuzia sǎ fie aplicatǎ la pacienta care nu sacircngereazǎ cu valoriale Hb lt 6 gdl ținȃnd cont și de semne și simptome (risc de sacircngerare afectarecardiacǎ sau simptome care necesitǎ atenție imediatǎ) Transfuzia sǎ nu fie dictatǎdoar de nivelul Hb Se recomandǎ transfuzia doar ȋn cazurile cu anemie severă carereduce aportul de oxigen acesta devenind inadecvat necesitǎţilor pacienteiHemoragia obstetricală severă este o indicaţie certă de transfuzie de sacircnge saucomponente sanguine icircnsă icircn afara acestei instanţe studiile au indicat cătransfuzia de sacircnge este inutilă La pacientele sănătoase asimptomatice nu existădovezi ale beneficiului tranfuziei de sacircngeȊn absența sacircngerǎrii active dacǎ se decide totuși transfuzia se recomandǎadministrarea unei singure unitǎți urmatǎ de reevaluarea clinicǎ șisau a Hb ȋnvederea stabilirii necesitǎții altei transfuziiȊn cazul ȋn care este necesarǎ cezariana corectarea preoperatorie a anemiei s-ademonstrat cǎ se ȋnsoțește de ȋmbunǎtǎțirea rezultatelor perinatale(19)

Standard Pacientele care necesitǎ transfuzie de sacircnge sau componente sanguine trebuie săprimescă informaţii complete despre transfuzie și alternativele ei Dupǎ informarepacienta trebuie sǎ semneze acordul informat

C

Argumentare Transfuziile de sacircnge implică o serie de riscuri cunoscute (de exemplu transmitereaagenților infecțioși reacții hemolitice transfuzionale grave supraicircncărcareacirculatorie asociată cu transfuzia etc) și altele mai puțin cunoscutePotenţialele riscuri ale transfuziilor se datorează uneori și erorilor clinice și delaborator (19)

Transfuzia poate fi singurul mijloc de salvare a vieţii sau de ameliorare rapidă a uneisituații grave Cu toate acestea icircnainte de a se prescrie sacircnge sau produse desacircnge unei paciente este icircntotdeauna nevoie să se cacircntărească riscurile transfuzieicomparativ cu riscurile neefectuării transfuziei

IV

7 URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE

Standard Evaluarea eficienței tratamentului efectuat se va efectua de cǎtre medic periodic A

Argumentare Pentru a evalua complianța la tratament administrarea corectǎ și dacǎ rǎspunsul latratament este favorabil după administrare se urmǎrește- creşterea evidentă (ge1g) a Hb după 2 săptămacircni de tratament- creşterea Hb cu 1gsăptămacircnă icircn cazul anemiei severe- efecte mai rapide icircn primele 2 săptămacircni de tratament parenteral dar pe

termen lung (la 30-40 de zile) superpozabile administrării per os- refacerea depozitelor se produce după 4-6 luni de tratament (12)

Ia

Standard Medicul trebuie sǎ stabileascǎ doza terapeuticǎ la un nivel la care reacțiile adversesunt acceptabile sau poate fi necesară icircncercarea unui preparat alternativ

C

Argumentare Compatibilitatea și intoleranța preparatelor pe bază de fier pe cale orală pot limitaeficacitatea Sǎrurile de fier pot provoca efecte secundare care limitează doza (3)

IV

Recomandare Medicului i se recomandă să monitorizeze icircn continuare gravida aflatǎ ȋn trimestrul Ide sarcinǎ cu diagnostic stabilit de anemie dupǎ ȋnceperea tratamentului pȃnǎ

A

22

cacircnd valorile Hb revin ȋn limite normale și depozitele de fier sunt refǎcute

Argumentare La gravida ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu valori ale Hb lt11 gdl asociate cu FRT lt30ngml medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60mg de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ Hb crește cu ge1 gdl dupǎ 2sǎptǎmȃni ndash rǎspuns adecvat ndash sau 2g la 3-4 sǎptǎmȃni se va continua terapiaoralǎ cu fier care nu va fi ȋntreruptǎ pȃnǎ cacircnd valorile Hb nu revin ȋn limite normaleși depozitele de fier sunt refǎcute (FRT = 100 ngml) ndash ȋn general 2-3 luni Serecomandǎ continuarea terapiei ȋncǎ 6 sǎptǎmȃni postpartum iar la acest termense recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (2)

Gradul de creștere al Hb care poate fi obținut cu suplimente de fier va depinde devaloarea inițialǎ a Hb și de nivelul FRT la icircnceputul administrării suplimentelor depierderile continue de absorbția fierului și alți factori care contribuie la anemie cumar fi alte deficiențe de micronutriente infecții și deprecierea funcției renale

Ib

Recomandare Ȋn trimestru I dacǎ rǎspunsul la tratament nu este adecvat medicul va recomandacompletarea tratamentului cu terapie iv sau transfuzie la nevoie abia dupǎ ȋmplinireavȃrstei gestaționale de 13 sǎptǎmȃni

A

Argumentare Dacǎ dupǎ administrarea ȋn primele 2 sǎptǎmȃni a preparatelor orale de fiervaloarea Hb crește cu mai puțin de 1 gdl la vȃrsta gestaționalǎ le 13 sǎptǎmȃni ȋnfuncție de valoarea Hb se va administra tratament cu preparate de fier iv ȋntrimestrul II sau transfuzie dacǎ se considerǎ necesar la acest moment (2)

Ia

Standard Ȋn trimestrul II medicul trebuie să recomande inițierea terapiei orale Ȋn cazul unuirǎspuns nefavorabil se poate recurge la tratament cu preparate parenterale cu fiersau la nevoie la transfuzie

A

Argumentare Ȋn trimestrul II dacǎ valoarea Hb este ge 105 gdl asociată cu FRT lt 30 ngmlmedicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60 mg de2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃniDacǎ valoarea Hb lt 105 gdl se administreazǎ terapie oralǎ Ȋn cazul unui rǎspunsinadecvat a lipsei de complianțǎ sau intoleranței la terapia oralǎ se vor administrapreparate cu fier iv Dupǎ 13 sǎptǎmȃni de gestație se pot administra preparate ivCalendarul controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada degestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuatpȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt100 ngml) ceea ce de obicei ȋnseamnǎpentru icircncă 2-3 luni și aproximativ 6 săptămacircni postpartum La acest moment serecomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (24)

Ib

Standard Ȋn cazul unei gravide aflate ȋn trimestrul III medicul va proceda ca și ȋn trimestrul IIdar va ține cont de faptul cǎ pacienta urmeazǎ sǎ nascǎ

A

Argumentare La o gravida aflatǎ ȋn trimestrul III cu Hb lt11 gdl și FRT lt30 ngml se va procedaca și ȋn trimestrul II Preparate de fier iv se vor administra ȋn aceleași condiții și ȋncazurile cu anemie severǎ ȋn cazurile ȋn care se identificǎ factori de risc sau ȋncazurile ȋn care existǎ necesitatea unei corecții imediate a anemiei Se va apela latransfuzii doar ȋn cazurile de necesitate strictǎ Calendarul controalelor ulterioare vadepinde de gradul de anemie și de perioada de gestație Odată ce Hb se află icircnintervalul normal tratamentul trebuie continuat pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier(FRT gt 100 ngml) Se recomandǎ la 6 sǎptǎmȃni postpartum repetarea unei HLGși a FRT (245)

Ib

23

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Fiecare unitate medicală publică sau privată icircşi va redacta protocoale proprii avȃndla baza prezentele Standarde

E

24

9 BIBLIOGRAFIE

Evaluare şi diagnostic

1 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration duringGestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial J Pediatr2016 August 175106ndash110e2

2 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to ImproveMaternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation StatementAnnals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

3 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment ofiron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working groupconsensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81

4 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin andMineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30 noiembrie2018])

5 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant andChallenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

6 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UKguidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March 2012156(5)588-600

7 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard JChristory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia andhematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement TransfusMed 2018 2822-39

8 ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia inpregnancy Obstetrics and Gynecology 112 201ndash207

9 Laflamme EM Maternal hemoglobin concentration and pregnancy outcome a study of the effects ofelevation in El Alto Bolivia McGill Journal of Medicine 201013(1)47-55

10 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and folateBlood 2017 129940-9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant womenOBG Manag 2017 December 29(12)8-11 16

12 Axel Dignass Karima Farrag Juumlrgen Stein Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency inInflammatory Conditions International Journal of Chronic Diseases 2018 Article ID 9394060 11 pageshttpsdoiorg10115520189394060 - Review Article

13 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses 200973(5)714ndash5 doi 101016jmehy200904039

14 Kassebaum NJ The global burden of anemia Hematology ndash Oncology Clinics of North America 201630247ndash308

15 wwwcnasrocasarmediapostFilesANEXA2017doc16 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR Mittal S

Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during pregnancy andpostpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6 e548-e554

17 Khalafallah A Mohamed M Nutritional iron deficiency in Anemia InTech Rijeka Croatia 201218 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New

Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97doi103390ph11040097

19 Chowdhury S Rahman M Moniruddin ABM Anemia in Pregnancy Medicine Today 2014 26(01)49-5220 Katsuhiko Yokoi Aki Konomi Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue meta-

analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies 28 May 2017 117(10)1422-31

25

21 Bermejo F Garciacutea-Loacutepez S A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in digestivediseases World J Gastroenterol 2009 154638-43

22 Novacek G Plummer-Vinson syndrome Orphanet J Rare Dis 2006136 doiorg1011861750-1172-1-3623 Gupta R Dhyani M Kendzerska T et al Restless legs syndrome and pregnancy prevalence possible

pathophysiological mechanisms and treatment Acta Neurol Scand 2016 133320-924 Upadhyaya SK Sharma A Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole

manifestation Indian J Psychol Med 2012 34276-825 Young SL Pica in pregnancy new ideas about an old condition Annu Rev Nutr 2010 30403-2226 Boatin A Wylie B Singh MP et al Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in

Chhattisgarh India Am J Obstet Gynecol 2012 206S29927 Uchida T Kawati Y Pagophagia in iron deficiency anemia Rinsho Ketsueki 2014 55436-9

Conduită

Profilaxia anemiei

1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UKguidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March 2012156(5)588-600

2 Scholl TO Maternal iron status relation to fetal growth length of gestation and iron endowment of theneonate Nutr Rev 201169(1)S23-9

3 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant andChallenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

4 Krebs NF Lozoff B Georgieff MK Neurodevelopment the impact of nutrition and inflammation duringinfancy in low-resource settings Pediatrics 2017139S50-S58

5 Avila Felipe Echeverriacutea Guadalupe Peacuterez Druso Martinez Carlos Strobel Pablo Castillo Oscar VillaroelLuis Mezzano Diego Rozowski Jaime Urquiaga Ineacutes Leighton Federico Serum Ferritin Is Associatedwith Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption Oxidative Medicine and Cellular Longevity 2015Article ID 769739 8 pages httpdxdoiorg1011552015769739

6 Fleming RE Ponka P Mechanisms of disease Iron overload in human disease The New England Journalof Medicine 2012 366(4) 348ndash359

7 Wang W Knovich MA Coffman LG Torti FM Torti SV Serum ferritin past present and future Biochimicaet Biophysica Acta 2010 1800(8) 760ndash769

8 Brudevold R Hole T Hammerstroslashm J Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty liverin patients without iron overload PLoS ONE 2008 3(10) Article ID e3547

9 Andrew M Prentice Yery A Mendoza Dora Pereira Carla Cerami Rita Wegmuller Anne Constable JoumlrgSpieldenner Dietary strategies for improving iron status balancing safety and efficacy Nutr Rev 2017 Jan75(1)49ndash60

10 Hoppe M Hultheacuten L Hallberg L The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the expectedeffect from iron fortification Eur J Clin Nutr 2008 62761ndash9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnantwomen OBG Management December 2017 29(12) 8-16

12 Ryan K Bain B Worthington D Significant haemoglobinopathies guidelines for screening and diagnosisBritish Journal of Haematology 2010 14935-49

13 Michael Alleyne McDonald K Horne Jeffery L Miller Individualized treatment for iron deficiency anemia inadults Am J Med 2008 Nov 121(11) 943ndash8

14 Congdon L Westerlund A Algarin CR et al Iron deficiency in infancy is associated with altered neuralcorrelates of recognition memory at 10 years Journal de Pediatria 2012 1601027ndash33

15 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to ImproveMaternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation StatementAnnals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

16 Pena-Rosas JP Viteri FE Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation forwomen during pregnancy Cochrane Database Syst Rev 20094CD004736 doi 10100214651858

26

17 Ziaei S Norrozi M Faghihzadeh S Jafarbegloo E A randomised placebo-controlled trial to determine theeffect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobinthinspgethinsp132 gdlBJOG 2007 114(6)684ndash8

18 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses 200973(5)714ndash5

19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard JChristory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia andhematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement TransfusMed 2018 28 22-39

20 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR Mittal SJayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during pregnancy andpostpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6e548-e554

21 Joatildeo Ricardo Friedrisch Bruno Kras Friedrisch Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy AControversial Issue Biochem Insights 2017 101178626417737738

22 Parisi F Berti C Mando C Martinelli A Mazzali C Cetin I Effects of different regimens of iron prophylaxison maternal iron status and pregnancy outcome A randomized control trial J Matern Fetal Neonatal Med2017 301787-92

23 Camaschella C Iron-deficiency anemia N Engl J Med 2015 3721832-4324 Auerbach M Adamson JW How we diagnose and treat iron deficiency anemia Am J Hematol

2016(91)31-825 Cancelo-Hidalgo MJ Castelo-Brando C Palacios S Haya-Palazuelos J Ciria-Recansens M Manasanch J

Perez-Edo L Tolerability of different oral iron supllements A systematic review Curr Med ResOpin 201329 291-303

26 Ojukwu JU Okebe JU Yahav D Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemiaamong children in malaria-endemic areas Cochrane Database Syst Rev 2009 3 CD006589 doi10100214651858CD006589

27 Okebe JU Yahav D Shbita R Paul M Oral iron supplements for children in malaria-endemic areasCochrane Database Syst Rev 2011 10 CD006589 doi 10100214651858CD006589

28 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancyCochrane Database Syst Rev 2012 12 CD004736 doi 10100214651858CD004736

29 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Intermittent oral iron supplementation duringpregnancy Cochrane Database Syst Rev 2012 7 CD009997 doi 10100214651858CD009997

30 Tolkien Z Stecher L Mander AP Pereira DI Powell JJ Ferrous sulfate supplementation causes significantgastrointestinal side-effects in adults A systematic review and meta-analysis Plos ONE 2015 10e0117383

31 Santiago P Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency a clinicaloverview Scientific World Journal 2012 846824

32 Souza AI et al Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic pregnantwomen in clinical trials Cad Sauacutede Puacuteblica 2009 25(6)1225-33

33 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron absorptionfrom daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89

34 Stoffel NU Cercamondi CI Brittenham G Zeder C Geurts-Moespot AJ Swinkels DW Moretti DZimmermann MB Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate daysand as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women Two open-labelrandomised controlled trials Lancet Haematol 2017 4e524-e533

35 Jonathan Baird-Gunning Correcting iron deficiency Aust Prescr 2016 Dec 39(6)193ndash936 Nagpal J Choudhury P Iron formulations in pediatric practice Indian Pediatrics 2004 41(8)807ndash1537 Hoffman R Benz E Shattil S et al Hematology Basic Principles and Practice 3rd edition chapter 16

New York NY USA Churchill LivingstoneHarcourt Brace amp Co 200038 Palacios Santiago Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency A

Clinical Overview ScientificWorldJournal 2012 2012846824 doi 101100201284682439 Rajadhyaksha GC Shahani S Pawar D Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose complex

tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy JAMA India 2000 353ndash5

27

40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of ironpolymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients withanaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5

41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indianjournal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20

42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 yearsexperience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52

43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron absorptionstudied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31

44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A NewGeneration Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97doi103390ph11040097

45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep SinghKhurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in Womenof Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005

46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al LiposomeClassification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi1011861556-276X-8-10

47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron versusintravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial Nephrol DialTransplant 2015 Apr 30(4)645-52

48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons) SwissMed Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article

49 Susana A Gonzaacutelez-Chaacutevez Sigifredo Areacutevalo-Gallegos Quintiacuten Rascoacuten-Cruz Lactoferrin structurefunction and applications International Journal of Antimicrobial Agents 33 (2009) 301e1ndash301e8

50 Vito Vetrugno Safety of milk and milk derivatives in relation to BSE the lactoferrin example BioMetals 17353ndash356 2004

51 Steijns JM Van Hooijdonk ACM Occurrence structure biochemical properties and technologicalcharacteristics of lactoferrin Br J Nutr (2000) 84(Suppl 1) S11-S17

52 Mamoru Tomita Hiroyuki Wakabayashi Kouichirou Shin Koji Yamauchi Tomoko Yaeshima Keiji IwatsukiTwenty-five years of research on bovine lactoferrin applications Biochimie 91 (2009) 52-57

53 Pauline P Ward amp Oria M Conneely Lactoferrin Role in iron homeostasis and host defense againstmicrobial infection BioMetals 17 203ndash208 2004

54 Peter Ferenc Levay Margaretha Viljoen LACTOFERRIN A GENERAL REVIEW Haematologica 199580252-267

55 Robert E Fleming and Bruce R Bacon Orchestration of Iron Homeostasis N Engl J Med 35217wwwnejmorg April 28 2005

56 Mohamed Rezk Ragab Dawood Mohamed Abo-Elnasr Alaa Al Halaby and Hala Marawan Lactoferrinversus ferrous sulphate for the treatment of iron deficiency anemia during pregnancy a randomized clinicaltrial J Matern Fetal Neonatal Med Early Online 1ndash4 2015 Informa UK Ltd DOI1031091476705820151049149

57 R Paesano F Berlutti M Pietropaoli W Goolsbee E Pacifici and P Valenti Lactoferrin efficacy versusferrous sulfate in curing iron disorders in pregnant and non- pregnant women International Journal ofimmunopathology and pharmacology Vol 23 no 2 0--0 (2010)

58 Nappi C Tommaselli GA Morra I Massaro M Formisano C Di Carlo C Efficacy and tolerability of oralbovine lactoferrin compared to ferrous sulfate in pregnant women with iron deficiency anemia Aprospective controlled randomized study Acta Obstetricia et Gynecologica 2009 1-5 iFirst article

59 Pineda O amp Ashmead HD (2001) Effectiveness of treatment of iron-deficiency anemia in infants andyoung children with ferrous bis-glycinate chelate Nutrition 17 381ndash384

60 Marıa Nieves Garcıa-Casal Miguel Layrisse Liseti Solano Marıa Adela Baron Franklin Arguello DaisyLlovera Jose Ramı rez Irene Leets and Eleonora Tropper Vitamin A and b-Carotene Can ImproveNonheme Iron Absorption from Rice Wheat and Corn by Humans American Society for NutritionalSciences 12 November 1997

10

minus 7-99 gdl ndash anemie moderatǎminus Sub 7 gdl ndash anemie severǎ

Standard La luarea ȋn evidențǎ a gravidei ȋn cadrul consultaţiei prenatale din primul trimestrude sarcină ȋn sǎptǎmȃna 28 și ori de cacircte ori apar simptome sugestive pentruanemie pe parcursul sarcinii medicul trebuie să includă icircntre examinările obligatoriiefectuarea Hb ȋn cadrul hemoleucogramei complete (HLG)

A

Argumentare Determinarea HLG icircn sarcină este necesară pentru diagnosticul de anemie șiorientarea cǎtre tipul de anemie Anemia feriprivǎ este hipocromǎ microcitarǎ fiindcaracterizatǎ prin (6)

minus Scǎderea valorilor Hbminus Hematocritul (Ht) poate fi scǎzut lt32minus Numǎrul de hematii poate fi scǎzut sub limita normalǎminus Scǎderea volumului eritrocitar mediu (VEM) (lt80 fL) ndash care ȋncadreazǎ anemia

ca microcitarǎ ndash este un test sensibil dar nu specific pentru anemia feriprivǎ (10)

minus Creșterea lărgimii distribuţiei eritrocitare (RDW) gt15 ndash cuantificǎ gradul deanizocitoză

minus Hematii hipocrome microcitare cu anizocitoză şi poikilocitoză evidențiate pe frotiudin sacircngele periferic colorat May - Grunwald - Giemsa

Ia

Standard Dacǎ investigațiile stabilesc diagnosticul de anemie medicul trebuie sǎ completezeinvestigațiile ȋn vederea stabilirii cauzei

C

Argumentare Pentru a stabili cauza anemiei medicul trebuie sǎ recomande determinarea feritineiserice (FRT) vitaminei B12 serice a folatului seric și a electroforezei Hb (11 12)

IV

Standard Dacǎ investigațiile evidențiazǎ o anemie microcitarǎ medicul trebuie sǎ completezeinvestigațiile cu electroforeza Hb pentru a exclude diagnosticul de talasemie

C

Argumentare Diagnosticul diferențial ȋntre anemiile microcitare se realizeazǎ cu ajutorulelectroforezei Hb - talasemiile minore prezintǎ discrepanță ȋntre aspectul microcitarsever și valoarea cvasinormalǎ sau scǎzutǎ a Hb dar cu valoare crescutǎ aeritrocitelor Unii autori recomandǎ efectuarea electroforezei ca și screening odatǎcu celelalte analize efectuate de rutinǎ la luarea ȋn evidențǎ pentru diagnosticulhemoglobinopatiilor și a sindroamelor talasemice (11 12)

IV

Opţiune Unii autori recomandǎ dozarea de rutinǎ a FRT la luarea ȋn evidențǎ a gravidei ȋnprimul trimestru și la 28 de sǎptǎmȃni de gestație pentru a aprecia rezervele de fier

C

Argumentare Fierul este cel mai frecvent micronutrient deficitar la nivel mondial și este cea maifrecventǎ cauzǎ a anemiei (3 11 13 14) FRT este o glicoproteină stabilă care reflectăcu precizie depozitele de fier icircn absența modificărilor inflamatorii Este primul test delaborator care devine anormal cȃnd rezervele de fier scad și nu este afectat deingerarea recentǎ a fierului Icircn general este considerat cel mai bun test pentruevaluarea deficienței de fier icircn timpul sarcinii deși este un reactant de fază acută șinivelele vor crește atunci cacircnd există o infecție activă sau o inflamațieGrupul de lucru susține efectuarea FRT la toate pacientele și prin faptul cǎ analizapoate fi efectuatǎ gratuit la gravidele asigurate pe baza biletului de trimitere de lamedicul de familiede specialitate aflat ȋn contract cu CASCASA OPSNAJ (15)

IV

Standard Medicul trebuie sǎ includǎ ȋn cadrul investigațiilor de rutinǎ și FRT la pacienteleanemice la care trebuie estimatǎ rezerva de fier la pacientele fǎrǎ anemie care

A

11

prezintǎ risc crescut pentru depleția fierului și la paciente fǎrǎ anemie la care estenecesarǎ estimarea rezervelor de fier

Argumentare Studiile au propus efectuarea ȋn cadrul primului screening hematologic de rutinǎ aFRT pentru evaluarea rezervelor de fier și a oportunitǎții administrǎrii suplimentelorcu fier ȋn sarcina incipientǎ (5) Totuși nu existǎ un consens legat de acest subiectStudiile evidențiazǎ faptul cǎ rezerva de fier ar trebui investigatǎ și la pacientele cuvalori normale ale Hb ȋntrucȃt deficitul de fier (DF) necorectat poate sǎ ducǎ ȋn timpla anemie Unii autori recomandǎ dozarea FRT doar la anumite categorii depaciente considerate cu risc (6)

Pacientele anemice la care se apreciazǎ cǎ rezerva de fier trebuie estimatǎminus paciente cunoscute cu talasemie hemoglobinopatie sau care au factori de risc

pentru anemie multifactorială (boli sistemice cronice) Administrarea de fier la ogravidă cu hemoglobinopatietalasemie poate determina acumularea lui cuhemocromatoză

minus paciente care necesitǎ tratament cu fier parenteral

Pacientele fǎrǎ anemie care prezintǎ risc crescut pentru depleția fieruluiminus anemie ȋn antecedenteminus adolescenţaminus multiparitatea gt P3minus sarcina gemelarăminus nivelul socioeconomic redusminus alimentaţia deficitară icircn preparate bogate icircn fier (dieta vegetariană sau

veganǎ)minus consumul de alcool cafea ceai ciocolatǎ - alimente ce scad absorbţia fieruluiminus nutriţie săracă icircn alimente care favorizează absorbţia fieruluiminus antecedentele de menometroragii sau alte hemoragii secundare tratamentului

anticoagulantminus patologie digestivă cu hemoragii chiar oculte icircn antecedente hemoroizi

cancer diverticulită boală Crohn rectocolită ulceronecrotică chirurgiabariatrică

minus sarcini apropiate ca interval la un interval mai mic de un an de la naștereaanterioarǎ

minus teren cu infecţii recurenteminus patologie hemoragică icircn sarcinăminus disgravidia de prim trimestruminus malarie sau boli parazitare ȋn antecedente

Paciente fǎrǎ anemie la care este necesarǎ estimarea rezervelor de fierminus pacienta cu risc crescut pentru hemoragieminus femei care refuză transfuzia de sacircnge (spre exemplu persoane cu anumite

ȋnclinații religioase)

Ia

Standard Pentru a aprecia DF ȋn sarcinǎ medicul trebuie sǎ recomande efectuarea FRT Ovaloare sub 30 ngml la o pacientă cu anemie stabilește diagnosticul de anemieferiprivă (AF)

A

Argumentare Exceptȃnd situațiile ȋn care este prezentǎ inflamația un nivel al FRT gt100thinspngmleste dovada unui depozit de fier adecvat și a unei posibilitǎți reduse de a dezvoltaAF ȋn sarcinǎPe scurt DF icircn sarcină poate fi clasificat ȋn funcție de nivelul FRT astfelminus DF sever cȃnd nivelul FRT este lt30 ngml

Ia

12

minus DF moderat dacǎ valorea FRT este cuprinsǎ ȋntre 30-100 ngml (17)

DF se definește prin valoarea FRT lt30 ngml (616) sau prin valoarea FRT lt50 ngmlși saturația transferinei serice (STS) gt20 (18)

Standard Medicul trebuie sǎ continue investigațiile ȋn situația ȋn care se stabilește diagnosticulde anemie pe baza valorii Hb lt11 gdl și FRT ge 30 ngml

A

Argumentare O valoare normalǎ a FRT asociatǎ unei valori scǎzute ale Hb ridicǎ suspiciuneaunei alte cauze a anemiei decȃt cea feriprivǎ și obligǎ la continuarea investigațiilorhematologice (10)

Ib

Standard Dacǎ este prezentǎ sau se suspicioneazǎ o inflamație medicul trebuie sǎ solicite șideterminarea proteinei C reactive (PCR) și STS sau alte investigații suplimentareatunci cȃnd se recomandǎ efectuarea FRT ȋn vederea stabilirii DF

C

Argumentare Deoarece FRT este un reactant de fază acutǎ se recomandǎ și determinarea PCRUn nivel normal al FRT nu poate exclude DF ȋn prezența inflamației (7)

Pacienții cu sindroame inflamatorii asociate cum ar fi boala inflamatorie aintestinului insuficiența cardiacă cronică boala cronicǎ de rinichi au o ratǎ mare deDF cu consecințe clinice evidente Ȋn aceste cazuri limita standard a FRT lt30 ngmlnu se aplicǎ și este necesarǎ efectuarea STSO valoare a FRT lt100thinsp ngml sau STS lt20 poate stabili diagnosticul de DF ȋnaceste situații Dacǎ valoarea FRT este ȋntre 100ndash300thinsp ngml STS lt20 estenecesar pentru a confirma DF (12)

IV

Opţiune Medicul poate să indice gravidelor diagnosticate cu anemie suplimentareainvestigaţiilor hematologice pentru completarea diagnosticului de AF cuminus determinarea nivelului reticulocitelor (IPR = indice de producţie reticulocitară)minus sideremiaminus capacitatea totală de legare a fierului (CTLF)minus saturaţia transferinei serice

A

Argumentare Se consideră că scăderea Hb este un ultim efect al DF fiind precedată de scăderearezervelor de fier evidenţiată prin investigaţiile de mai sus Aceste investigaţii ajutăşi la diagnosticul diferenţial al anemiei feriprive cu talasemia anemia sideroblasticăetcIcircn cazul anemiei feripriveminus nivelul reticulocitelor - investighează reacţia medulară - indicele de producție

reticulocitară (IPR) gt 2 ndash se ȋncadreazǎ ȋn anemii regenerativeminus sideremia - identifică icircncărcătura cu fier a organismului - scăzută lt50 ngmlminus CTLF crescutǎ gt300 μgdl (6)

minus STS scǎzutǎ lt10 icircn DF instalat (12)

Pentru diagnosticul anemiei feriprive dupǎ stabilirea unor valori mai scǎzute ale Hbși ale FRT trebuie excluse alte cauze ale anemiei și anume pierderi de sȃngehemolizǎ boli ale mǎduvei osoase medicație supresoare a funcției medulare bolirenale malignitate hemoglobinopatii și deficitul de vitamina B12 și folați (11)

Ia

Standard Pentru a determina cauza anemiei se recomandǎ ca medicul sǎ completezeinvestigațiile

A

Argumentare Ȋn vederea identificǎrii cauzei anemiei medicul trebuie sǎ efectueze anamnezacompletǎ sǎ noteze date sugestive din istoricul pacientei sǎ efectueze examenulfizic al pacientei examen coproparazitologic pentru a determina prezența de

Ib

13

paraziți examinarea materiilor fecale pentru hemoragii oculte examenul de urinǎpentru a exclude infecția urinarǎ radiografie pulmonarǎ la cazurile la care sesuspicioneazǎ tuberculozǎ pulmonarǎ Ȋn cazurile care nu rǎspund la tratament serecomandǎ excluderea infecției cu malaria investigarea funcției renale și serecomandǎ consult hematologic pentru suplimentarea investigațiilor (19)

Opţiune Medicul poate să urmărească icircn cadrul examenului clinic simptomele şi semneleclinice de anemie

B

Argumentare Depleția de fier reduce disponibilitatea de fier pentru eritropoieză și are ca rezultatscăderea Hb și eliberarea de oxigen icircn țesuturi rezultacircnd semne clinice șisimptome Simptomele DF nu au o valoare diagnostică deosebită deoarece suntnespecifice suprapunȃndu-se parțial peste cele de sarcinǎ obosealǎ inexplicabilăvertij cefalee cronicǎ slăbiciune inexplicabilă acufene iritabilitate dureri alemembrelor inferioare dificultăți de respirație Prezenţa semnelor şi simptomelorclinice arată deja anemia feriprivă manifestă clinic DF evoluacircnd secvenţial de lastadiul latent la cel evident clinic Unele simptome cum ar fi oboseala se manifestǎși la cazurile cu DF care nu au dezvoltat anemie (20)

Ȋn cazurile cu anemie instalatǎ pot fi prezente urmǎtoarele simptome și semnetoleranță redusă la exerciții fizice slǎbiciune și oboseală teste de performanțăcognitivă redusă capacitate scăzută de concentrare iritabilitate tendință ladepresie tahicardie palpitații cefalee alopecie reducerea imunitǎții creștereafrecvenței infecțiilorExaminarea pacientei pentru a evidenția semnele de paloare ale pleoapelor alelimbii ale unghiilor și ale palmei ar trebui să fie utilizate icircn mod regulat Unelepaciente cu DF cu sau fără semne clinice de anemie prezintǎ alopecie atrofiepapilelor gustative sau gură uscată datorită reducerii salivării (21)

Simptomele specifice DF includ dificultǎți la ȋnghițit cu senzația de gȃt uscat -sindromul Plummer-Vinson sau Paterson-Kelly (disfagie cu membrane esofagiene șiglosită atrofică - limba este netedǎ lucioasǎ și dureroasǎ) atrofie gastrică stomatitǎangularǎ datorită turn-overului accelerat al celulelor epiteliale (22) unghii foartefragile koilonichia ndash unghii ldquoscobiterdquo și paloare Aceste modificări sunt determinatede o reducere a enzimelor care conțin fier icircn epiteliul și icircn tractul gastrointestinal (21)

Sindromul ldquopicioarelor neliniștiterdquo care poate lǎsa sechele neurologice izbitoarepredominante icircn timpul sarcinii (23)

Pica - tulburarea alimentară icircn care există o dorință atrăgătoare pentru a gusta saua macircnca elemente mai mult sau mai puțin comestibile cum ar fi pǎmacircnt var cretǎgheațǎ (pagofagia) sau hacircrtie - apare prevalent la femeile icircnsărcinate Poate fiprezentă și o alterare a apetitului (242526) Pagofagia este destul de specifică pentruDF și răspunde rapid la tratament (371027)

IIb

6 CONDUITĂ

61 Profilaxia anemiei

Recomandare Se recomandă medicului să consilieze toate femeile ȋnsǎrcinate fără anemie dar cufactori de risc pentru anemie să efectueze tratamentul profilactic al anemiei cupreparate cu fier dacǎ valoarea FRT este scǎzutǎ

A

Argumentare Prezenţa factorilor de risc orientează spre investigaţiile hematologice suplimentareşi spre o conduită profilactică cu administrare de preparate de fier (1) Ȋn evoluțieȋnainte de a se instala anemia feriprivǎ scad rezervele de fierEste important ca suplimentele de fier să fie inițiate icircnainte ca AF să se fi dezvoltatStudiile observaționale arată că suplimentele de fier trebuie icircncepute cu cacirctevasăptămacircni icircnainte de a fi conceputǎ sarcina pentru a preveni retardul de creștere șinașterea prematură Acest lucru este posibil numai la o anumitǎ categorie de femei

Ib

14

care efectueazǎ consultul preconcepțional Recomandarea unor ghiduri ar fi casuplimentele de fier sǎ fie icircncepute de la 10 săptămacircni de gestație sau sǎ fierecomandate la prima vizită medicalǎ de luare ȋn evidențǎ a sarcinii (2)

Un alt argument pentru suplimentarea timpurie cu preparate cu fier este faptul cǎ lafemeia ȋnsǎrcinatǎ masa eritrocitarǎ ȋncepe sǎ creascǎ deja ȋnainte de 12sǎptǎmȃni de gestație și fierul este esențial pentru dezvoltarea timpurie a creieruluifetal (3)

Prezența fierului este importantă pentru dezvoltarea rapidǎ și proliferarea celulelorȊn cursul dezvoltǎrii fetale fierul joacǎ un rol deosebit ȋn dezvoltarea organelor și ȋnparticular a sistemului nervos central (4)

Standard Medicul trebuie sǎ orienteze pacienta cu anemie spre investigații suplimentareatunci cȃnd se evidențiazǎ un nivel crescut al FRT

B

Argumentare Nivelul foarte crescut al FRT poate orienta spre anumite cauze hemocromatoza -condiție ȋn care organismul reține prea mult fier artrita reumatoidǎ hipertiroidismulartrita cronicǎ juvenilă (boala Still) diabetul zaharat de tipul 2 leucemia limfomulHodgkin - ȋn bolile cronice și maligne fierul fiind blocat icircn depozite intoxicația cu fiertransfuzii frecvente hepatopatii cum ar fi hepatita cronicǎ C sindromul picioarelorneliniștite Cele mai obișnuite cauze ale nivelului crescut de FRT sunt obezitateainflamația și consumul zilnic de alcool (5 678)

IIb

Recomandare Ȋn scopul prevenirii DF și al AF ȋn sarcinǎ medicul trebuie sǎ acorde pacienteisfaturi legate de alimentație pentru a ȋmbunǎtǎții aportul de fier vitamine șiminerale pe aceastǎ cale

A

Argumentare Educația și consilierea privind dieta pot icircmbunătăți aportul de fier și pot sporiabsorbția Principalele surse de fier-hem alimentar sunt hemoglobina și mioglobinadin ficat carne roșie pește și pui Fierul-hem este absorbit mai ușor decacirct fierulnon-hem (9 1011)

Cu toate acestea aproximativ 95 din consumul de fier alimentar provine din sursede fier non-hem leguminoase (fasole linte) și legume cu frunze verzi fructe uscate(prune stafide caise) suc de prune pacircine cereale și paste făinoase fortificate cufier (1112)

Absorbția fierului non-hem din alimente este ȋmbunǎtǎțitǎ ȋn prezența vitaminei C aalimentelor bogate ȋn vitamina C cum sunt ar fi broccoli ardei grași pepene galbengrapefruit portocale căpșuni și roșii (1113)

Germinarea și fermentarea cerealelor și a leguminoaselor icircmbunătățeștebiodisponibilitatea fierului non-hem prin reducerea conținutului de fitat - o substanțăalimentară care inhibă absorbția fierului (1) Absobția fierului non-hem este redusǎ deconsumul zilnic de cafea ceai și ciocolatǎ (11)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ nu recomande de rutinǎ pacientei preparate de fier decȃt atuncicȃnd se documenteazǎ DF

A

Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ administrarea de preparate de fier suplimentar deșirezervele de fier sunt ȋn limite normale se poate asocia cu rezultate nefavorabilematerne și fetale (1415) S-a observat de asemenea cǎ la pacientele la care s-auadministrat zilnic suplimente de fier și acid folic a crescut riscul de hemoconcentrațieȋn trimestrele II și III (16) De asemenea s-a descris creșterea numǎrului de cazuri curetard de creștere hipertensiune arterialǎ (17) și diabet la paciente cu valori normaleale Hb la care s-a administrat un preparat oral conținȃnd 50 mg respectiv 30-40mg de fier elementar (18)

Ghidurile din Marea Britanie nu recomandǎ suplimentarea de rutinǎ cu fier ȋnsarcinǎ (1)

Ib

15

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta cu privire la riscurile de complicații perinatalecare s-au evidențiat ȋn cazurile cu DFAF

A

Argumentare Studiile evidentiazǎ cǎ DF și AF sunt asociate cu o creștere a riscului de complicațiila naștere (greutate micǎ la naștere prematuritate etc) rezerva de fier a nou-nǎscutului scǎzutǎ preeclampsie și hemoragii post-partum (19) De asemenea semai asociazǎ și cu un risc crescut de mortalitate perinatalǎ și infecții neonatale (20)

Ȋn perioada postpartum se asociazǎ cu scǎderea performanțelor psihice reducereaabilitǎților cognitive și lactație deficitarǎ (19)

Ib

Recomandare Medicul va recomanda profilaxia anemiei feriprive cu preparate de fier oral lapacientele care au DF documentat

C

Argumentare Studiile legate de beneficiile aportului suplimentar de fier sunt limitate la evaluareaindicilor hematologici materni iar evidența beneficiilor suplimentǎrii asupra sǎnǎtǎțiimaterne și fetale este insuficientǎ datoritǎ lipsei unor rezultate consistente și a unorstudii de calitate (21) Prin urmare nu se poate stabili balanța ȋntre beneficiile șiprejudiciile determinate de suplimentarea cu preparate de fier ȋn sarcinǎ (15)

IV

Standard Medicul trebuie să informeze pacienta cu privire la modul corect de administrare apreparatelor orale cu fier și cu privire la dezavantajul asocierii tratamentului cu fiercu anumite alimente sau medicamente care scad absorbția fierului

A

Argumentare Preparatele trebuie să fie administrate pe stomacul gol ndash adicǎ la 2-3 ore dupămasǎ sau cu o oră icircnainte de mese cu o sursă de vitamină C pentru a maximizaabsorbția Preparatele nu trebuie luate icircn același timp cu alte medicamente (1)

Dieta cu fibre cafeaua ceaiul laptele ciocolata și băuturile carbogazoase careconțin fosfat cum ar fi băuturile răcoritoare preparatele din soia și cerealele inhibăabsorția fierului atunci cacircnd sunt consumate ȋn timpul mesei sau la scurt timp dupăaceasta (111)

Icircn mod ideal pacientele nu trebuie să ia suplimente de fier icircn primele 1-2 ore de laadministrarea antiacidelor Inhibarea absorbției de fier prin alte medicamente carereduc acidul gastric ca blocanții H2 poate fi și mai prelungită Absorbția este deasemenea icircntacircrziatăinhibatǎ de administrarea concomitentǎ de medicamente cumsunt anticonvulsivantele tetraciclinele sulfonamidele chinolonele inhibitorii depompǎ de protoni - grupe de medicamente ce nu sunt de primă intenţie sau suntcontraindicate icircn sarcină Chiar şi sărurile de calciu zinc cupru fosfor și magneziuconținute icircn comprimatele cu multivitamine care conțin fier afectează absorbțiafierului elementar Prezența unui status inflamator ȋn organism reduce deasemenea absorbția fierului Toate acestea pot determina o duratǎ mai lungǎ atratamentului sau chiar un rǎspuns neadecvat (19)

Din acest motiv preparatele multivitaminice nu ar trebui niciodată recomandate caterapie unică pentru anemia feriprivǎ (13)

Ia

Recomandare Ȋn recomandarea preparatelor de fier la pacienta fǎrǎ anemie medicul va ține contde valoarea FRT lt30 ngml și dacǎ va considera necesar va solicita și alteinvestigații

A

Argumentare FRT este utilizatǎ și ȋn vederea evidențierii oportunitǎții acordǎrii tratamentului cupreparate de fier pentru profilaxia anemiei feriprive iar la pacientele cu anemieconfirmatǎ este utilǎ ȋn monitorizarea tratamentului Au fost comparate rezultateletratamentului cu diferite doze de fier și concluzia a fost cǎ indiferent de dozǎrezultele au fost similare acest lucru permițȃnd scǎderea dozelor și astfel și aefectelor adverse (22)

Ib

16

Pacientele care nu sunt anemice la care valoarea FRT este lt30 ngml beneficiazǎde un tratament cu 30ndash60 mg fier elementarzi ȋn dozǎ unicǎ

Recomandare Ȋn recomandarea preparatelor cu lactoferrină la pacientele cu deficit de fier sauanemie ușoară medicul va ține cont de valoarea Hb lt11mgdl și FRT lt12 ngml șidacǎ va considera necesar va solicita și alte investigații

A

Argumentare Lactoferrina este o proteină liofilizată extrasă din laptele de vacă ce se poateadministra sub formă orală (49-52) Are afinitate crescută de legare a fierului și un rolfuncțional extins putacircnd crea la nivel local deficiență de fier icircmpiedicacircnd astfelproliferarea bacteriană (53-55) Este considerată o proteină terapeutică prin efecteleextensive asupra sănătății dată fiind activarea acesteia asemănătoare citokinelorși mobilizarea sistemului imunitarEste important ca lactoferrina să fie inițiată icircnainte ca AF să se fi dezvoltat Studiileobservaționale arată că suplimentarea cu lactoferrină poate fi făcută de la icircnceputultrimestrul III de sarcină (56-58)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ acorde pacientelor informații legate de preparatele de fier oraledisponibile

C

Argumentare Preparatele medicamentoase conțin fier sub formǎ de sǎruri Cantitatea de fierelementar din fiecare preparat variază după cum este detaliat icircn Anexa 3Ȋn corectarea DF pot fi recomandate și suplimentele alimentare cu fier saumultivitamine care conțin ȋn combinație și fier (vezi Anexa 3) Recomandǎrile trebuiesǎ ținǎ cont de cantitatea totalǎ de fier cumulatǎ din toate preparatele prescrise darși de absorbția redusǎ a fierului din multivitamine (19)

IV

Recomandare Preparatele orale pe bazǎ de sǎruri feroase și ferice sunt prima linie de tratament alDF necomplicat

B

Argumentare Acest lucru se datoreazǎ biodisponibilitǎții usurinței icircn administrare și a costuluirelativ scǎzut (2324)

IIa

Standard Medicul trebuie sǎ aducǎ la cunoștință pacientei faptul cǎ tratamentul cu preparatede fier orale poate avea unele reacții adverse mai mult sau mai puțin frecvente șidupǎ informare pacienta sǎ semneze consimțǎmacircntul informat

B

Argumentare Se noteazǎ o serie de reacții adverse mai mult sau mai puțin frecvente lipsa pofteide macircncare gust metalic dureri epigastrice grețuri vǎrsǎturi colorarea scaunuluiȋn negru crampe abdominale arsuri constipație diaree urină decoloratǎ colorareatemporarǎ a dințilorAlte consecințe mai puțin frecvente ale administrǎrii preparatelor cu fier sunthipersensibilizarea intoxicația ndash accidentalǎ sau intenționatǎ (2526272829)

Pacienții aflați sub tratament cu preparate orale cu fier ȋn funcție de formula de fierpot prezenta efecte secundare gastrointestinale care pot duce la reducereatoleranței și a adeziunii la preparatele orale cu fier (253031)

IIa

Standard Ȋn cazul apariției unor reacții adverse la un preparat medicul poate opta pentruscǎderea dozei șisau pentru tratament intermitent pentru a minimiza aceste reacții

A

Argumentare Unele studii dovedesc cǎ administrarea unor doze mai mici de preparate orale cufier duce la o ȋmbunǎtǎțire similarǎ a parametrilor biologici și scade reacțiileadverse (2232)

Administrarea tratamentului cu fier ȋn regim alternativ ndash o zi da una nu ndash aevidențiat rezultate comparabile (2829)

Studiile arată că fierul administrat icircn doză redusă (40-80 mg fier) icircn zile alternative

Ib

17

poate maximiza absorbția poate crește eficacitatea dozei reduce expunereagastrointestinală la fier neabsorbit și icircn cele din urmă icircmbunătățește toleranța lasuplimentele de fier (32)

La femeile cu diagnostic de anemie şi deficit de fier administrarea zilnică desuplimente de fier icircn doze divizate crește hepcidina serică și reduce absorbția defier Furnizarea suplimentelor de fier icircn zile alternative și icircn doze unice optimizeazăabsorbția fierului și ar putea fi un regim preferabil (33)

Un alt studiu efectuat pe femei gravide fǎrǎ anemie a demonstrat obiodisponibilitate mai mare cu rezultate comparabile ale parametrilor hematologicila administrarea dozei de 14 mg de fierzi comparativ cu doza de 30 mg fier pe zi şiscǎderea efectelor adverse (22)

Standard Medicul trebuie sǎ recomande schimbarea preparatului administrat dacǎ prindiminuarea dozei nu se reducdispar reacțiile adverse

B

Argumentare Administrarea fierului icircn formă lichidă poate fi testată la pacienții cu intoleranță latabletele de fier Acesta poate fi administrat icircn doze zilnice divizate reducacircndefectele adverse gastrointestinale Administrarea se poate face icircnsă icircn timpul meseisau imediat după masă pentru a scǎdea la minimum reacţiile adverse gastro-intestinale cacircnd acestea sunt supărătoare Icircn acelaşi scop se poate icircncepetratamentul fie cu doze mai mici dar mai frecvente fie cu doze care se cresc treptatFierul lichid se poate dizolva icircntr-un pahar cu apă sau cu suc şi administra prinintermediul unui pai pentru a evita colorarea dinţilor (35)

III

Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta cǎ preparatele cu sulfat feros subformǎ de comprimatdrajeu cu eliberare prelungitǎ au mai puține reacții gastro-intestinale și au o biodisponibilitate mai mare

B

Argumentare Aceste comprimate se vor ȋnghiți ȋntregi fǎrǎ a fi sfǎrȃmate Deși se administreazǎpe stomacul gol studiile aratǎ cǎ preparatele feroase cu eliberare prelungitǎ suntmai bine tolerate decȃt alte tipuri de preparate cu fier (25)

IIa

Recomandare Se recomandă medicului să indice utilizarea preparatelor medicamentoase cu fiersub formă de săruri feroase (gluconat sulfat fumarat feros)

A

Argumentare Sǎrurile ferice sunt mult mai slab absorbite Sǎrurile feroase prezintǎ ȋn modobișnuit o bunǎ biodisponibilitate (ȋntre 10 și 15) ȋn timp ce biodisponibilitateapreparatelor ferice este de 3 pȃnǎ la 4 ori mai micǎ decȃt a celor convenționale cusulfat feros (36)

Sǎrurile feroase sunt cel mai frecvent prescrise ȋn practica medicalǎ fiind preferatecomparativ cu compușii ferici (37)

Ȋntre preparatele cu sǎruri feroase existǎ mici diferențe icircn ceea ce privește eficiențaabsorbției fierului

Ia

Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta despre faptul cǎ dintre produseleferoase sulfatul feros este mai fecvent recomandat

A

Argumentare Preparatele care conțin sulfat feros rămacircn tratamentul stabil și standard al DFindiferent de indicație datǎ fiind buna biodisponibilitate eficacitatea și tolerabilitateaacceptabilă demonstrată icircn mai multe studii clinice mari și efectele secundare maiscăzute (38)

Ib

Opțiune Compușii ferici ȋn combinație precum complexul de hidroxid de fier (III) - polimaltoză- reprezintă o alternativǎ terapeutică

A

18

Argumentare Preparatele cu hidroxid polimaltoză de fier III prezintă icircn general obiodisponibilitate mai redusă și eficacitatea clinică a acestor preparate ȋntratamentul anemiei feriprive ȋn sarcina nu a fost bine stabilitǎ rezultatele publicatefiind contradictorii (38394041)

Unele studii evidențiazǎ o ratǎ mai scǎzutǎ a ȋntreruperilor tratamentelor cu sǎruriferice decȃt cu cele feroase Acest lucru este asociat de obicei cu un numǎr mai micde reacții adverse gastrointestinale (42)

IIa

Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bază de pirofosfat feric A

Argumentare Studiile dovedesc eficiența și siguranța administrării preparatelor pe bază depirofosfat feric icircn medicina materno-fetală (22)

Datorită ȋnvelișului stabil aceste preparate prezintǎ o gastrorezistențǎ crescutǎ careduce la lipsa reacțiilor adverse gastrointestinale Se realizeazǎ o absorbție directă șiaproape integrală a cantității de fier ingerate și o biodisponibilitate superioară (43)

Are o eficiență comparabilă cu a fierului intravenos Preparatul este eficient și icircnanemia de cauză inflamatorie (44)

Ib

Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bazǎ de fier lipozomal sausucrosomial

B

Argumentare Ȋn aceste preparate fierul este sub formǎ microionizatǎ fiind ȋncapsulat ȋntr-omembranǎ dublǎ rezultȃnd astfel o microȋncapsulare Fierul lipozomal este asociatastfel cu absorbție crescutǎ fǎrǎ a determina reacții adverse gastrointestinalesemnificative (4546)

Preparatele pe bazǎ de fier lipozomal sau sucrosomial reprezintǎ o sursǎ de fierfiind recomandate și la cazurile fǎrǎ rǎspuns la alte terapii pe bazǎ de fier saupentru continuarea tratamentului cu fier oral dupǎ terapie inițialǎ parenteralǎ (47)

IIa

Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bazǎ de fier bisglicinat B

Argumentare Administrarea de fier bisglicinat ce constă icircn 27 fier și 73 glicină permitedepozitelor de fier ale organismului să controleze cantitatea de fier absorbită creștesemnificativ absorbția prin peretele intestinal cu mai puține efecte gastrointestinaleși fără a fi infuențat de variațiile de pH din intestinLa pacientele gravide cu mai puțin de 20 săptămani de sarcină a determinatmenținerea valorilor Hb și FRT la valori normale o data cu icircnaintarea sarciniicomparativ studii randomizate dovedind eficiența și siguranța administrăriipreparatelor pe bază de fier bisglicinat (59-70)

IIa

Recomandare La pacientele fără anemie reevaluarea parametrilor se va efectua dupǎ 8 sǎptǎmȃnide tratament

B

Argumentare La pacientele fără anemie care urmeazǎ tratament cu preparate cu fier serecomandă evaluarea Hb şi a FRT la 8 săptămacircni de la iniţierea tratamentuluipentru evaluarea răspunsului terapeutic și a complianței la tratament (148)

IIb

62 Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta diagnosticatǎ cu AF ȋn legaturǎ cu efectelepe care le poate produce aceastǎ patologie asupra gravidei și asupra fǎtului

A

Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ este necesar tratamentul curativ deoarece prezenţaAF favorizează numeroase complicaţii materne şi fetaleminus crește riscul de mortalitate maternǎ secundarǎ hemoragiei (2) și sepsisului (3) cu

Ia

19

creșterea semnificativǎ a costurilor (4)

minus crește riscul accidentelor trombotice (5)

minus crește riscul nașterii prin operație cezarianǎ riscul de transfuzii preeclampsieapoplexie utero-placentară disfuncții tiroidiene tulburări de vindecare aplăgilor insuficiență cardiacă și deces (67)

Expunerea cronicǎ la DF este corelatǎ cu o greutate micǎ la naștere (8) și dubleazǎriscul de naștere prematurǎ (9) și suferinţă fetală ndash moarte fetalǎ intrauterinăcrecacircnd astfel mortalitatea perinatalǎ (10) și riscul de deficienţe psihomotorii la feți (111)

Standard Medicul va recomanda ȋn cazurile diagnosticate cu anemie tratament general șitratament specific

A

Argumentare Tratamentul general va avea ȋn vedere o dietǎ bogatǎ ȋn proteine vitamine și fier șitratamentul infecțiilor atunci cȃnd sunt depistate Tratamentul specific constǎ ȋnadministrarea de preparate orale sau parenterale cu fier sau transfuzii ȋn funcție deseveritatea anemiei de vȃrsta gestaționalǎ și de factorii asociați (12)

Doar schimbǎrile ȋn dietǎ nu sunt suficiente pentru a corecta AF fiind necesarǎadministrarea de preparate cu fier

Ia

Standard Medicul va iniția tratamentul pornind de la valorile Hb și ale FRT A

Argumentare Dacǎ valorile Hb și ale FRT indicǎ AF se recomandǎ inițierea tratamentului (1213) Ib

Recomandare Medicul poate recomanda gravidei diagnosticate cu AF uşoară sau moderată caprimǎ intenție tratament cu preparate orale cu fier indiferent de vȃrsta gestaționalǎcu condiția ca prospectul preparatului sǎ nu limiteze administrarea ȋntr-o anumitǎperioadǎ de sarcinǎ

A

Argumentare Fierul oral este un mod eficient ieftin și sigur de refacere a rezervelor de fier Dozarecomandată de fier elementar pentru tratamentul deficienței fierului ȋn aceste cazurieste de 100-200 mg zilnic Nu trebuie administrate doze mai mari deoareceabsorbția este saturată și efectele secundare cresc (12141516)

Suplimentele de fier ȋn doze mai mici pot fi eficiente pentru tratamentul AF și suntasociate cu efecte secundare gastrointestinale mai reduse (17)

Ia

Recomandare Medicul va recomanda terapia cu produse de fier iv ȋn cazurile cu anemie severǎsau anemie moderatǎ ȋn anumite condiții și numai ȋn trimestrul II sau III de sarcinǎținȃnd cont de balanța risc-beneficiu

A

Argumentare Tratamentul cu preparate cu fier iv se recomandǎ ȋn urmǎtoarele situații un rǎspunsslab la tratamentul cu preparate orale complianțǎ sau toleranțǎ scazutǎ lapreparatele orale (reacții gastrointestinale) anemie severǎ sau progresivǎ prezențaunor factori de risc (placenta praevia coagulopatii etc) necesitatea unui tratamentrapid al anemiei (vȃrsta gestaționalǎ avansatǎ paciente care refuzǎ transfuzia)(151618)

Unele studii recomandă administrarea preparatelor de fier iv pacientelor cu anemieseverǎ sau cazurilor noi de AF dupǎ vȃrsta gestaționalǎ de 34 de sǎptǎmȃni (19)

Tratamentul cu preparate de fier iv poate fi luat ȋn considerare la paciente cu AFcare nu au un rǎspuns corespunzător la administrarea corectǎ a preparatelor oralecu fier sau existǎ intoleranțǎ la preparatele orale sau malabsorbție doveditǎMajoritatea autorilor sunt de acord cu administrarea acestor preparate numai dupăvȃrsta gestaționalǎ de 13 sǎptǎmȃni (1920)

Studiile au demonstrat cǎ utilizarea parenterală a preparatelor cu fier ȋn tratamentul

Ib

20

AF duce la creșteri mai rapide ale nivelului de Hb și o refacere mai bună adepozitelor de fier icircn comparație cu terapia orală ȋn particular referindu-se lapreparate pe bazǎ de fier sucrozǎ și carboximaltoză ferică (212223)

Standard Medicul nu va recomanda asocierea preparatelor iv cu cele orale sau administrarealor ȋn prezența unei infecții active

A

Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ nu se recomandǎ asocierea preparatelor orale cu cele cuadministrare parenteralǎ și nu sunt recomandate dacǎ s-a diagnosticat o infecțieactivǎ (19)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta asupra reacțiilor adverse ale preparatelor defier iv și dupǎ informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat ȋn acestsens

C

Argumentare Recomandarea unui preparat cu fier iv trebuie sǎ ținǎ cont de balanța risc-beneficiu(13)

Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman (CHMP) al Agenției Europene pentruMedicamente (EMA) a realizat o revizuire a medicamentelor cu administrare iv careconțin fier și a concluzionat că toate aceste preparate prezintă un risc mic de reacțiiadverse care pot pune viața icircn pericol dacă nu sunt tratate prompt (24)

Administrarea preparatelor parenterale cu fier se va face doar ȋn spital ȋn prezențaunei dotǎri corespunzătoare și a unui personal calificat ȋn managementul reacțiiloranafilactice (25)

Au fost publicate ghiduri ȋn vederea minimizǎrii riscului și managementul reacțiilorde hipersensibilitate (26)

Unii autori recomandǎ ȋn situația ȋn care apar reacții adverse la un preparat sǎ seapeleze la alt preparat disponibil și sigur (27)

IV

Standard Medicul va recomanda pacientei un anumit preparat cu fier iv dupǎ ce i-a prezentatdiferențele dintre produsele disponibile

A

Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ fierul sucrozǎ este un tratament eficient ȋn sarcinǎ iarexperiența sugerează un bun nivel de siguranță icircn timpul sarcinii fiind mai eficientdecȃt unele preparate orale (28293031) Utilizarea sa este limitată de doza maximǎcare poate fi administrată icircntr-o singură perfuzie necesitacircnd perfuzii multipleNoile preparate care au la bază carboximaltozǎ ferică au ca scop depășirea acesteiprobleme cu administrarea unei singure doze (existǎ posibilitatea repetǎriiadministrǎrii dozei peste o sǎptamȃnǎ dacǎ valoarea Hb și a FRT o impun) Existǎstudii care evidențiazǎ faptul cǎ carboximaltoza ferică crește nivelul Hb și refacerezervele de fier mai repede decȃt fierul sucrozǎ cu reacții adverse minime Seconsiderǎ cǎ aceste preparate sunt ideale pentru pacientele cu AF care necesitǎrefacerea rapidǎ a rezervelor de fier (3132)

Detalii legate de preparatele iv cu fier sucrozǎ și carboximaltozǎ ferică suntprezentate ȋn Anexa 4

Ib

Opțiune Medicul poate sǎ indice gravidelor cu anemie severǎ terapie transfuzională substrictă supraveghere medicală

C

Argumentare Transfuzia este rareori necesarǎ ȋn anemia cronică dar prezența anemiei croniceface să crească nevoia de transfuzie atunci cacircnd pacienta pierde brusc sacircnge prinhemoragie sau hemoliză sau icircn timpul sarcinii şi naşterii (18)

Se recomandǎ transferul pacientei cu simptome sugestive de anemie șisau anemieseverǎ cu vȃrstǎ gestaționalǎ gt 34 de sǎptǎmȃni care necesitǎ transfuzie ȋntr-o

IV

21

Unitate cel puțin de Nivelul II (33)

Se recomandǎ ca toate unitǎțile de obstetricǎ sǎ formuleze ghiduri proprii referitoarela transfuzia la femeia cu anemie pre- și postnatalǎ care nu sacircngereazǎ activSe recomandǎ ca transfuzia sǎ fie aplicatǎ la pacienta care nu sacircngereazǎ cu valoriale Hb lt 6 gdl ținȃnd cont și de semne și simptome (risc de sacircngerare afectarecardiacǎ sau simptome care necesitǎ atenție imediatǎ) Transfuzia sǎ nu fie dictatǎdoar de nivelul Hb Se recomandǎ transfuzia doar ȋn cazurile cu anemie severă carereduce aportul de oxigen acesta devenind inadecvat necesitǎţilor pacienteiHemoragia obstetricală severă este o indicaţie certă de transfuzie de sacircnge saucomponente sanguine icircnsă icircn afara acestei instanţe studiile au indicat cătransfuzia de sacircnge este inutilă La pacientele sănătoase asimptomatice nu existădovezi ale beneficiului tranfuziei de sacircngeȊn absența sacircngerǎrii active dacǎ se decide totuși transfuzia se recomandǎadministrarea unei singure unitǎți urmatǎ de reevaluarea clinicǎ șisau a Hb ȋnvederea stabilirii necesitǎții altei transfuziiȊn cazul ȋn care este necesarǎ cezariana corectarea preoperatorie a anemiei s-ademonstrat cǎ se ȋnsoțește de ȋmbunǎtǎțirea rezultatelor perinatale(19)

Standard Pacientele care necesitǎ transfuzie de sacircnge sau componente sanguine trebuie săprimescă informaţii complete despre transfuzie și alternativele ei Dupǎ informarepacienta trebuie sǎ semneze acordul informat

C

Argumentare Transfuziile de sacircnge implică o serie de riscuri cunoscute (de exemplu transmitereaagenților infecțioși reacții hemolitice transfuzionale grave supraicircncărcareacirculatorie asociată cu transfuzia etc) și altele mai puțin cunoscutePotenţialele riscuri ale transfuziilor se datorează uneori și erorilor clinice și delaborator (19)

Transfuzia poate fi singurul mijloc de salvare a vieţii sau de ameliorare rapidă a uneisituații grave Cu toate acestea icircnainte de a se prescrie sacircnge sau produse desacircnge unei paciente este icircntotdeauna nevoie să se cacircntărească riscurile transfuzieicomparativ cu riscurile neefectuării transfuziei

IV

7 URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE

Standard Evaluarea eficienței tratamentului efectuat se va efectua de cǎtre medic periodic A

Argumentare Pentru a evalua complianța la tratament administrarea corectǎ și dacǎ rǎspunsul latratament este favorabil după administrare se urmǎrește- creşterea evidentă (ge1g) a Hb după 2 săptămacircni de tratament- creşterea Hb cu 1gsăptămacircnă icircn cazul anemiei severe- efecte mai rapide icircn primele 2 săptămacircni de tratament parenteral dar pe

termen lung (la 30-40 de zile) superpozabile administrării per os- refacerea depozitelor se produce după 4-6 luni de tratament (12)

Ia

Standard Medicul trebuie sǎ stabileascǎ doza terapeuticǎ la un nivel la care reacțiile adversesunt acceptabile sau poate fi necesară icircncercarea unui preparat alternativ

C

Argumentare Compatibilitatea și intoleranța preparatelor pe bază de fier pe cale orală pot limitaeficacitatea Sǎrurile de fier pot provoca efecte secundare care limitează doza (3)

IV

Recomandare Medicului i se recomandă să monitorizeze icircn continuare gravida aflatǎ ȋn trimestrul Ide sarcinǎ cu diagnostic stabilit de anemie dupǎ ȋnceperea tratamentului pȃnǎ

A

22

cacircnd valorile Hb revin ȋn limite normale și depozitele de fier sunt refǎcute

Argumentare La gravida ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu valori ale Hb lt11 gdl asociate cu FRT lt30ngml medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60mg de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ Hb crește cu ge1 gdl dupǎ 2sǎptǎmȃni ndash rǎspuns adecvat ndash sau 2g la 3-4 sǎptǎmȃni se va continua terapiaoralǎ cu fier care nu va fi ȋntreruptǎ pȃnǎ cacircnd valorile Hb nu revin ȋn limite normaleși depozitele de fier sunt refǎcute (FRT = 100 ngml) ndash ȋn general 2-3 luni Serecomandǎ continuarea terapiei ȋncǎ 6 sǎptǎmȃni postpartum iar la acest termense recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (2)

Gradul de creștere al Hb care poate fi obținut cu suplimente de fier va depinde devaloarea inițialǎ a Hb și de nivelul FRT la icircnceputul administrării suplimentelor depierderile continue de absorbția fierului și alți factori care contribuie la anemie cumar fi alte deficiențe de micronutriente infecții și deprecierea funcției renale

Ib

Recomandare Ȋn trimestru I dacǎ rǎspunsul la tratament nu este adecvat medicul va recomandacompletarea tratamentului cu terapie iv sau transfuzie la nevoie abia dupǎ ȋmplinireavȃrstei gestaționale de 13 sǎptǎmȃni

A

Argumentare Dacǎ dupǎ administrarea ȋn primele 2 sǎptǎmȃni a preparatelor orale de fiervaloarea Hb crește cu mai puțin de 1 gdl la vȃrsta gestaționalǎ le 13 sǎptǎmȃni ȋnfuncție de valoarea Hb se va administra tratament cu preparate de fier iv ȋntrimestrul II sau transfuzie dacǎ se considerǎ necesar la acest moment (2)

Ia

Standard Ȋn trimestrul II medicul trebuie să recomande inițierea terapiei orale Ȋn cazul unuirǎspuns nefavorabil se poate recurge la tratament cu preparate parenterale cu fiersau la nevoie la transfuzie

A

Argumentare Ȋn trimestrul II dacǎ valoarea Hb este ge 105 gdl asociată cu FRT lt 30 ngmlmedicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60 mg de2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃniDacǎ valoarea Hb lt 105 gdl se administreazǎ terapie oralǎ Ȋn cazul unui rǎspunsinadecvat a lipsei de complianțǎ sau intoleranței la terapia oralǎ se vor administrapreparate cu fier iv Dupǎ 13 sǎptǎmȃni de gestație se pot administra preparate ivCalendarul controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada degestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuatpȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt100 ngml) ceea ce de obicei ȋnseamnǎpentru icircncă 2-3 luni și aproximativ 6 săptămacircni postpartum La acest moment serecomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (24)

Ib

Standard Ȋn cazul unei gravide aflate ȋn trimestrul III medicul va proceda ca și ȋn trimestrul IIdar va ține cont de faptul cǎ pacienta urmeazǎ sǎ nascǎ

A

Argumentare La o gravida aflatǎ ȋn trimestrul III cu Hb lt11 gdl și FRT lt30 ngml se va procedaca și ȋn trimestrul II Preparate de fier iv se vor administra ȋn aceleași condiții și ȋncazurile cu anemie severǎ ȋn cazurile ȋn care se identificǎ factori de risc sau ȋncazurile ȋn care existǎ necesitatea unei corecții imediate a anemiei Se va apela latransfuzii doar ȋn cazurile de necesitate strictǎ Calendarul controalelor ulterioare vadepinde de gradul de anemie și de perioada de gestație Odată ce Hb se află icircnintervalul normal tratamentul trebuie continuat pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier(FRT gt 100 ngml) Se recomandǎ la 6 sǎptǎmȃni postpartum repetarea unei HLGși a FRT (245)

Ib

23

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Fiecare unitate medicală publică sau privată icircşi va redacta protocoale proprii avȃndla baza prezentele Standarde

E

24

9 BIBLIOGRAFIE

Evaluare şi diagnostic

1 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration duringGestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial J Pediatr2016 August 175106ndash110e2

2 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to ImproveMaternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation StatementAnnals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

3 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment ofiron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working groupconsensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81

4 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin andMineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30 noiembrie2018])

5 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant andChallenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

6 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UKguidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March 2012156(5)588-600

7 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard JChristory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia andhematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement TransfusMed 2018 2822-39

8 ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia inpregnancy Obstetrics and Gynecology 112 201ndash207

9 Laflamme EM Maternal hemoglobin concentration and pregnancy outcome a study of the effects ofelevation in El Alto Bolivia McGill Journal of Medicine 201013(1)47-55

10 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and folateBlood 2017 129940-9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant womenOBG Manag 2017 December 29(12)8-11 16

12 Axel Dignass Karima Farrag Juumlrgen Stein Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency inInflammatory Conditions International Journal of Chronic Diseases 2018 Article ID 9394060 11 pageshttpsdoiorg10115520189394060 - Review Article

13 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses 200973(5)714ndash5 doi 101016jmehy200904039

14 Kassebaum NJ The global burden of anemia Hematology ndash Oncology Clinics of North America 201630247ndash308

15 wwwcnasrocasarmediapostFilesANEXA2017doc16 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR Mittal S

Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during pregnancy andpostpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6 e548-e554

17 Khalafallah A Mohamed M Nutritional iron deficiency in Anemia InTech Rijeka Croatia 201218 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New

Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97doi103390ph11040097

19 Chowdhury S Rahman M Moniruddin ABM Anemia in Pregnancy Medicine Today 2014 26(01)49-5220 Katsuhiko Yokoi Aki Konomi Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue meta-

analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies 28 May 2017 117(10)1422-31

25

21 Bermejo F Garciacutea-Loacutepez S A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in digestivediseases World J Gastroenterol 2009 154638-43

22 Novacek G Plummer-Vinson syndrome Orphanet J Rare Dis 2006136 doiorg1011861750-1172-1-3623 Gupta R Dhyani M Kendzerska T et al Restless legs syndrome and pregnancy prevalence possible

pathophysiological mechanisms and treatment Acta Neurol Scand 2016 133320-924 Upadhyaya SK Sharma A Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole

manifestation Indian J Psychol Med 2012 34276-825 Young SL Pica in pregnancy new ideas about an old condition Annu Rev Nutr 2010 30403-2226 Boatin A Wylie B Singh MP et al Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in

Chhattisgarh India Am J Obstet Gynecol 2012 206S29927 Uchida T Kawati Y Pagophagia in iron deficiency anemia Rinsho Ketsueki 2014 55436-9

Conduită

Profilaxia anemiei

1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UKguidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March 2012156(5)588-600

2 Scholl TO Maternal iron status relation to fetal growth length of gestation and iron endowment of theneonate Nutr Rev 201169(1)S23-9

3 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant andChallenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

4 Krebs NF Lozoff B Georgieff MK Neurodevelopment the impact of nutrition and inflammation duringinfancy in low-resource settings Pediatrics 2017139S50-S58

5 Avila Felipe Echeverriacutea Guadalupe Peacuterez Druso Martinez Carlos Strobel Pablo Castillo Oscar VillaroelLuis Mezzano Diego Rozowski Jaime Urquiaga Ineacutes Leighton Federico Serum Ferritin Is Associatedwith Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption Oxidative Medicine and Cellular Longevity 2015Article ID 769739 8 pages httpdxdoiorg1011552015769739

6 Fleming RE Ponka P Mechanisms of disease Iron overload in human disease The New England Journalof Medicine 2012 366(4) 348ndash359

7 Wang W Knovich MA Coffman LG Torti FM Torti SV Serum ferritin past present and future Biochimicaet Biophysica Acta 2010 1800(8) 760ndash769

8 Brudevold R Hole T Hammerstroslashm J Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty liverin patients without iron overload PLoS ONE 2008 3(10) Article ID e3547

9 Andrew M Prentice Yery A Mendoza Dora Pereira Carla Cerami Rita Wegmuller Anne Constable JoumlrgSpieldenner Dietary strategies for improving iron status balancing safety and efficacy Nutr Rev 2017 Jan75(1)49ndash60

10 Hoppe M Hultheacuten L Hallberg L The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the expectedeffect from iron fortification Eur J Clin Nutr 2008 62761ndash9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnantwomen OBG Management December 2017 29(12) 8-16

12 Ryan K Bain B Worthington D Significant haemoglobinopathies guidelines for screening and diagnosisBritish Journal of Haematology 2010 14935-49

13 Michael Alleyne McDonald K Horne Jeffery L Miller Individualized treatment for iron deficiency anemia inadults Am J Med 2008 Nov 121(11) 943ndash8

14 Congdon L Westerlund A Algarin CR et al Iron deficiency in infancy is associated with altered neuralcorrelates of recognition memory at 10 years Journal de Pediatria 2012 1601027ndash33

15 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to ImproveMaternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation StatementAnnals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

16 Pena-Rosas JP Viteri FE Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation forwomen during pregnancy Cochrane Database Syst Rev 20094CD004736 doi 10100214651858

26

17 Ziaei S Norrozi M Faghihzadeh S Jafarbegloo E A randomised placebo-controlled trial to determine theeffect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobinthinspgethinsp132 gdlBJOG 2007 114(6)684ndash8

18 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses 200973(5)714ndash5

19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard JChristory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia andhematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement TransfusMed 2018 28 22-39

20 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR Mittal SJayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during pregnancy andpostpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6e548-e554

21 Joatildeo Ricardo Friedrisch Bruno Kras Friedrisch Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy AControversial Issue Biochem Insights 2017 101178626417737738

22 Parisi F Berti C Mando C Martinelli A Mazzali C Cetin I Effects of different regimens of iron prophylaxison maternal iron status and pregnancy outcome A randomized control trial J Matern Fetal Neonatal Med2017 301787-92

23 Camaschella C Iron-deficiency anemia N Engl J Med 2015 3721832-4324 Auerbach M Adamson JW How we diagnose and treat iron deficiency anemia Am J Hematol

2016(91)31-825 Cancelo-Hidalgo MJ Castelo-Brando C Palacios S Haya-Palazuelos J Ciria-Recansens M Manasanch J

Perez-Edo L Tolerability of different oral iron supllements A systematic review Curr Med ResOpin 201329 291-303

26 Ojukwu JU Okebe JU Yahav D Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemiaamong children in malaria-endemic areas Cochrane Database Syst Rev 2009 3 CD006589 doi10100214651858CD006589

27 Okebe JU Yahav D Shbita R Paul M Oral iron supplements for children in malaria-endemic areasCochrane Database Syst Rev 2011 10 CD006589 doi 10100214651858CD006589

28 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancyCochrane Database Syst Rev 2012 12 CD004736 doi 10100214651858CD004736

29 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Intermittent oral iron supplementation duringpregnancy Cochrane Database Syst Rev 2012 7 CD009997 doi 10100214651858CD009997

30 Tolkien Z Stecher L Mander AP Pereira DI Powell JJ Ferrous sulfate supplementation causes significantgastrointestinal side-effects in adults A systematic review and meta-analysis Plos ONE 2015 10e0117383

31 Santiago P Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency a clinicaloverview Scientific World Journal 2012 846824

32 Souza AI et al Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic pregnantwomen in clinical trials Cad Sauacutede Puacuteblica 2009 25(6)1225-33

33 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron absorptionfrom daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89

34 Stoffel NU Cercamondi CI Brittenham G Zeder C Geurts-Moespot AJ Swinkels DW Moretti DZimmermann MB Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate daysand as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women Two open-labelrandomised controlled trials Lancet Haematol 2017 4e524-e533

35 Jonathan Baird-Gunning Correcting iron deficiency Aust Prescr 2016 Dec 39(6)193ndash936 Nagpal J Choudhury P Iron formulations in pediatric practice Indian Pediatrics 2004 41(8)807ndash1537 Hoffman R Benz E Shattil S et al Hematology Basic Principles and Practice 3rd edition chapter 16

New York NY USA Churchill LivingstoneHarcourt Brace amp Co 200038 Palacios Santiago Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency A

Clinical Overview ScientificWorldJournal 2012 2012846824 doi 101100201284682439 Rajadhyaksha GC Shahani S Pawar D Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose complex

tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy JAMA India 2000 353ndash5

27

40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of ironpolymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients withanaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5

41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indianjournal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20

42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 yearsexperience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52

43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron absorptionstudied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31

44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A NewGeneration Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97doi103390ph11040097

45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep SinghKhurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in Womenof Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005

46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al LiposomeClassification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi1011861556-276X-8-10

47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron versusintravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial Nephrol DialTransplant 2015 Apr 30(4)645-52

48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons) SwissMed Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article

49 Susana A Gonzaacutelez-Chaacutevez Sigifredo Areacutevalo-Gallegos Quintiacuten Rascoacuten-Cruz Lactoferrin structurefunction and applications International Journal of Antimicrobial Agents 33 (2009) 301e1ndash301e8

50 Vito Vetrugno Safety of milk and milk derivatives in relation to BSE the lactoferrin example BioMetals 17353ndash356 2004

51 Steijns JM Van Hooijdonk ACM Occurrence structure biochemical properties and technologicalcharacteristics of lactoferrin Br J Nutr (2000) 84(Suppl 1) S11-S17

52 Mamoru Tomita Hiroyuki Wakabayashi Kouichirou Shin Koji Yamauchi Tomoko Yaeshima Keiji IwatsukiTwenty-five years of research on bovine lactoferrin applications Biochimie 91 (2009) 52-57

53 Pauline P Ward amp Oria M Conneely Lactoferrin Role in iron homeostasis and host defense againstmicrobial infection BioMetals 17 203ndash208 2004

54 Peter Ferenc Levay Margaretha Viljoen LACTOFERRIN A GENERAL REVIEW Haematologica 199580252-267

55 Robert E Fleming and Bruce R Bacon Orchestration of Iron Homeostasis N Engl J Med 35217wwwnejmorg April 28 2005

56 Mohamed Rezk Ragab Dawood Mohamed Abo-Elnasr Alaa Al Halaby and Hala Marawan Lactoferrinversus ferrous sulphate for the treatment of iron deficiency anemia during pregnancy a randomized clinicaltrial J Matern Fetal Neonatal Med Early Online 1ndash4 2015 Informa UK Ltd DOI1031091476705820151049149

57 R Paesano F Berlutti M Pietropaoli W Goolsbee E Pacifici and P Valenti Lactoferrin efficacy versusferrous sulfate in curing iron disorders in pregnant and non- pregnant women International Journal ofimmunopathology and pharmacology Vol 23 no 2 0--0 (2010)

58 Nappi C Tommaselli GA Morra I Massaro M Formisano C Di Carlo C Efficacy and tolerability of oralbovine lactoferrin compared to ferrous sulfate in pregnant women with iron deficiency anemia Aprospective controlled randomized study Acta Obstetricia et Gynecologica 2009 1-5 iFirst article

59 Pineda O amp Ashmead HD (2001) Effectiveness of treatment of iron-deficiency anemia in infants andyoung children with ferrous bis-glycinate chelate Nutrition 17 381ndash384

60 Marıa Nieves Garcıa-Casal Miguel Layrisse Liseti Solano Marıa Adela Baron Franklin Arguello DaisyLlovera Jose Ramı rez Irene Leets and Eleonora Tropper Vitamin A and b-Carotene Can ImproveNonheme Iron Absorption from Rice Wheat and Corn by Humans American Society for NutritionalSciences 12 November 1997

11

prezintǎ risc crescut pentru depleția fierului și la paciente fǎrǎ anemie la care estenecesarǎ estimarea rezervelor de fier

Argumentare Studiile au propus efectuarea ȋn cadrul primului screening hematologic de rutinǎ aFRT pentru evaluarea rezervelor de fier și a oportunitǎții administrǎrii suplimentelorcu fier ȋn sarcina incipientǎ (5) Totuși nu existǎ un consens legat de acest subiectStudiile evidențiazǎ faptul cǎ rezerva de fier ar trebui investigatǎ și la pacientele cuvalori normale ale Hb ȋntrucȃt deficitul de fier (DF) necorectat poate sǎ ducǎ ȋn timpla anemie Unii autori recomandǎ dozarea FRT doar la anumite categorii depaciente considerate cu risc (6)

Pacientele anemice la care se apreciazǎ cǎ rezerva de fier trebuie estimatǎminus paciente cunoscute cu talasemie hemoglobinopatie sau care au factori de risc

pentru anemie multifactorială (boli sistemice cronice) Administrarea de fier la ogravidă cu hemoglobinopatietalasemie poate determina acumularea lui cuhemocromatoză

minus paciente care necesitǎ tratament cu fier parenteral

Pacientele fǎrǎ anemie care prezintǎ risc crescut pentru depleția fieruluiminus anemie ȋn antecedenteminus adolescenţaminus multiparitatea gt P3minus sarcina gemelarăminus nivelul socioeconomic redusminus alimentaţia deficitară icircn preparate bogate icircn fier (dieta vegetariană sau

veganǎ)minus consumul de alcool cafea ceai ciocolatǎ - alimente ce scad absorbţia fieruluiminus nutriţie săracă icircn alimente care favorizează absorbţia fieruluiminus antecedentele de menometroragii sau alte hemoragii secundare tratamentului

anticoagulantminus patologie digestivă cu hemoragii chiar oculte icircn antecedente hemoroizi

cancer diverticulită boală Crohn rectocolită ulceronecrotică chirurgiabariatrică

minus sarcini apropiate ca interval la un interval mai mic de un an de la naștereaanterioarǎ

minus teren cu infecţii recurenteminus patologie hemoragică icircn sarcinăminus disgravidia de prim trimestruminus malarie sau boli parazitare ȋn antecedente

Paciente fǎrǎ anemie la care este necesarǎ estimarea rezervelor de fierminus pacienta cu risc crescut pentru hemoragieminus femei care refuză transfuzia de sacircnge (spre exemplu persoane cu anumite

ȋnclinații religioase)

Ia

Standard Pentru a aprecia DF ȋn sarcinǎ medicul trebuie sǎ recomande efectuarea FRT Ovaloare sub 30 ngml la o pacientă cu anemie stabilește diagnosticul de anemieferiprivă (AF)

A

Argumentare Exceptȃnd situațiile ȋn care este prezentǎ inflamația un nivel al FRT gt100thinspngmleste dovada unui depozit de fier adecvat și a unei posibilitǎți reduse de a dezvoltaAF ȋn sarcinǎPe scurt DF icircn sarcină poate fi clasificat ȋn funcție de nivelul FRT astfelminus DF sever cȃnd nivelul FRT este lt30 ngml

Ia

12

minus DF moderat dacǎ valorea FRT este cuprinsǎ ȋntre 30-100 ngml (17)

DF se definește prin valoarea FRT lt30 ngml (616) sau prin valoarea FRT lt50 ngmlși saturația transferinei serice (STS) gt20 (18)

Standard Medicul trebuie sǎ continue investigațiile ȋn situația ȋn care se stabilește diagnosticulde anemie pe baza valorii Hb lt11 gdl și FRT ge 30 ngml

A

Argumentare O valoare normalǎ a FRT asociatǎ unei valori scǎzute ale Hb ridicǎ suspiciuneaunei alte cauze a anemiei decȃt cea feriprivǎ și obligǎ la continuarea investigațiilorhematologice (10)

Ib

Standard Dacǎ este prezentǎ sau se suspicioneazǎ o inflamație medicul trebuie sǎ solicite șideterminarea proteinei C reactive (PCR) și STS sau alte investigații suplimentareatunci cȃnd se recomandǎ efectuarea FRT ȋn vederea stabilirii DF

C

Argumentare Deoarece FRT este un reactant de fază acutǎ se recomandǎ și determinarea PCRUn nivel normal al FRT nu poate exclude DF ȋn prezența inflamației (7)

Pacienții cu sindroame inflamatorii asociate cum ar fi boala inflamatorie aintestinului insuficiența cardiacă cronică boala cronicǎ de rinichi au o ratǎ mare deDF cu consecințe clinice evidente Ȋn aceste cazuri limita standard a FRT lt30 ngmlnu se aplicǎ și este necesarǎ efectuarea STSO valoare a FRT lt100thinsp ngml sau STS lt20 poate stabili diagnosticul de DF ȋnaceste situații Dacǎ valoarea FRT este ȋntre 100ndash300thinsp ngml STS lt20 estenecesar pentru a confirma DF (12)

IV

Opţiune Medicul poate să indice gravidelor diagnosticate cu anemie suplimentareainvestigaţiilor hematologice pentru completarea diagnosticului de AF cuminus determinarea nivelului reticulocitelor (IPR = indice de producţie reticulocitară)minus sideremiaminus capacitatea totală de legare a fierului (CTLF)minus saturaţia transferinei serice

A

Argumentare Se consideră că scăderea Hb este un ultim efect al DF fiind precedată de scăderearezervelor de fier evidenţiată prin investigaţiile de mai sus Aceste investigaţii ajutăşi la diagnosticul diferenţial al anemiei feriprive cu talasemia anemia sideroblasticăetcIcircn cazul anemiei feripriveminus nivelul reticulocitelor - investighează reacţia medulară - indicele de producție

reticulocitară (IPR) gt 2 ndash se ȋncadreazǎ ȋn anemii regenerativeminus sideremia - identifică icircncărcătura cu fier a organismului - scăzută lt50 ngmlminus CTLF crescutǎ gt300 μgdl (6)

minus STS scǎzutǎ lt10 icircn DF instalat (12)

Pentru diagnosticul anemiei feriprive dupǎ stabilirea unor valori mai scǎzute ale Hbși ale FRT trebuie excluse alte cauze ale anemiei și anume pierderi de sȃngehemolizǎ boli ale mǎduvei osoase medicație supresoare a funcției medulare bolirenale malignitate hemoglobinopatii și deficitul de vitamina B12 și folați (11)

Ia

Standard Pentru a determina cauza anemiei se recomandǎ ca medicul sǎ completezeinvestigațiile

A

Argumentare Ȋn vederea identificǎrii cauzei anemiei medicul trebuie sǎ efectueze anamnezacompletǎ sǎ noteze date sugestive din istoricul pacientei sǎ efectueze examenulfizic al pacientei examen coproparazitologic pentru a determina prezența de

Ib

13

paraziți examinarea materiilor fecale pentru hemoragii oculte examenul de urinǎpentru a exclude infecția urinarǎ radiografie pulmonarǎ la cazurile la care sesuspicioneazǎ tuberculozǎ pulmonarǎ Ȋn cazurile care nu rǎspund la tratament serecomandǎ excluderea infecției cu malaria investigarea funcției renale și serecomandǎ consult hematologic pentru suplimentarea investigațiilor (19)

Opţiune Medicul poate să urmărească icircn cadrul examenului clinic simptomele şi semneleclinice de anemie

B

Argumentare Depleția de fier reduce disponibilitatea de fier pentru eritropoieză și are ca rezultatscăderea Hb și eliberarea de oxigen icircn țesuturi rezultacircnd semne clinice șisimptome Simptomele DF nu au o valoare diagnostică deosebită deoarece suntnespecifice suprapunȃndu-se parțial peste cele de sarcinǎ obosealǎ inexplicabilăvertij cefalee cronicǎ slăbiciune inexplicabilă acufene iritabilitate dureri alemembrelor inferioare dificultăți de respirație Prezenţa semnelor şi simptomelorclinice arată deja anemia feriprivă manifestă clinic DF evoluacircnd secvenţial de lastadiul latent la cel evident clinic Unele simptome cum ar fi oboseala se manifestǎși la cazurile cu DF care nu au dezvoltat anemie (20)

Ȋn cazurile cu anemie instalatǎ pot fi prezente urmǎtoarele simptome și semnetoleranță redusă la exerciții fizice slǎbiciune și oboseală teste de performanțăcognitivă redusă capacitate scăzută de concentrare iritabilitate tendință ladepresie tahicardie palpitații cefalee alopecie reducerea imunitǎții creștereafrecvenței infecțiilorExaminarea pacientei pentru a evidenția semnele de paloare ale pleoapelor alelimbii ale unghiilor și ale palmei ar trebui să fie utilizate icircn mod regulat Unelepaciente cu DF cu sau fără semne clinice de anemie prezintǎ alopecie atrofiepapilelor gustative sau gură uscată datorită reducerii salivării (21)

Simptomele specifice DF includ dificultǎți la ȋnghițit cu senzația de gȃt uscat -sindromul Plummer-Vinson sau Paterson-Kelly (disfagie cu membrane esofagiene șiglosită atrofică - limba este netedǎ lucioasǎ și dureroasǎ) atrofie gastrică stomatitǎangularǎ datorită turn-overului accelerat al celulelor epiteliale (22) unghii foartefragile koilonichia ndash unghii ldquoscobiterdquo și paloare Aceste modificări sunt determinatede o reducere a enzimelor care conțin fier icircn epiteliul și icircn tractul gastrointestinal (21)

Sindromul ldquopicioarelor neliniștiterdquo care poate lǎsa sechele neurologice izbitoarepredominante icircn timpul sarcinii (23)

Pica - tulburarea alimentară icircn care există o dorință atrăgătoare pentru a gusta saua macircnca elemente mai mult sau mai puțin comestibile cum ar fi pǎmacircnt var cretǎgheațǎ (pagofagia) sau hacircrtie - apare prevalent la femeile icircnsărcinate Poate fiprezentă și o alterare a apetitului (242526) Pagofagia este destul de specifică pentruDF și răspunde rapid la tratament (371027)

IIb

6 CONDUITĂ

61 Profilaxia anemiei

Recomandare Se recomandă medicului să consilieze toate femeile ȋnsǎrcinate fără anemie dar cufactori de risc pentru anemie să efectueze tratamentul profilactic al anemiei cupreparate cu fier dacǎ valoarea FRT este scǎzutǎ

A

Argumentare Prezenţa factorilor de risc orientează spre investigaţiile hematologice suplimentareşi spre o conduită profilactică cu administrare de preparate de fier (1) Ȋn evoluțieȋnainte de a se instala anemia feriprivǎ scad rezervele de fierEste important ca suplimentele de fier să fie inițiate icircnainte ca AF să se fi dezvoltatStudiile observaționale arată că suplimentele de fier trebuie icircncepute cu cacirctevasăptămacircni icircnainte de a fi conceputǎ sarcina pentru a preveni retardul de creștere șinașterea prematură Acest lucru este posibil numai la o anumitǎ categorie de femei

Ib

14

care efectueazǎ consultul preconcepțional Recomandarea unor ghiduri ar fi casuplimentele de fier sǎ fie icircncepute de la 10 săptămacircni de gestație sau sǎ fierecomandate la prima vizită medicalǎ de luare ȋn evidențǎ a sarcinii (2)

Un alt argument pentru suplimentarea timpurie cu preparate cu fier este faptul cǎ lafemeia ȋnsǎrcinatǎ masa eritrocitarǎ ȋncepe sǎ creascǎ deja ȋnainte de 12sǎptǎmȃni de gestație și fierul este esențial pentru dezvoltarea timpurie a creieruluifetal (3)

Prezența fierului este importantă pentru dezvoltarea rapidǎ și proliferarea celulelorȊn cursul dezvoltǎrii fetale fierul joacǎ un rol deosebit ȋn dezvoltarea organelor și ȋnparticular a sistemului nervos central (4)

Standard Medicul trebuie sǎ orienteze pacienta cu anemie spre investigații suplimentareatunci cȃnd se evidențiazǎ un nivel crescut al FRT

B

Argumentare Nivelul foarte crescut al FRT poate orienta spre anumite cauze hemocromatoza -condiție ȋn care organismul reține prea mult fier artrita reumatoidǎ hipertiroidismulartrita cronicǎ juvenilă (boala Still) diabetul zaharat de tipul 2 leucemia limfomulHodgkin - ȋn bolile cronice și maligne fierul fiind blocat icircn depozite intoxicația cu fiertransfuzii frecvente hepatopatii cum ar fi hepatita cronicǎ C sindromul picioarelorneliniștite Cele mai obișnuite cauze ale nivelului crescut de FRT sunt obezitateainflamația și consumul zilnic de alcool (5 678)

IIb

Recomandare Ȋn scopul prevenirii DF și al AF ȋn sarcinǎ medicul trebuie sǎ acorde pacienteisfaturi legate de alimentație pentru a ȋmbunǎtǎții aportul de fier vitamine șiminerale pe aceastǎ cale

A

Argumentare Educația și consilierea privind dieta pot icircmbunătăți aportul de fier și pot sporiabsorbția Principalele surse de fier-hem alimentar sunt hemoglobina și mioglobinadin ficat carne roșie pește și pui Fierul-hem este absorbit mai ușor decacirct fierulnon-hem (9 1011)

Cu toate acestea aproximativ 95 din consumul de fier alimentar provine din sursede fier non-hem leguminoase (fasole linte) și legume cu frunze verzi fructe uscate(prune stafide caise) suc de prune pacircine cereale și paste făinoase fortificate cufier (1112)

Absorbția fierului non-hem din alimente este ȋmbunǎtǎțitǎ ȋn prezența vitaminei C aalimentelor bogate ȋn vitamina C cum sunt ar fi broccoli ardei grași pepene galbengrapefruit portocale căpșuni și roșii (1113)

Germinarea și fermentarea cerealelor și a leguminoaselor icircmbunătățeștebiodisponibilitatea fierului non-hem prin reducerea conținutului de fitat - o substanțăalimentară care inhibă absorbția fierului (1) Absobția fierului non-hem este redusǎ deconsumul zilnic de cafea ceai și ciocolatǎ (11)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ nu recomande de rutinǎ pacientei preparate de fier decȃt atuncicȃnd se documenteazǎ DF

A

Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ administrarea de preparate de fier suplimentar deșirezervele de fier sunt ȋn limite normale se poate asocia cu rezultate nefavorabilematerne și fetale (1415) S-a observat de asemenea cǎ la pacientele la care s-auadministrat zilnic suplimente de fier și acid folic a crescut riscul de hemoconcentrațieȋn trimestrele II și III (16) De asemenea s-a descris creșterea numǎrului de cazuri curetard de creștere hipertensiune arterialǎ (17) și diabet la paciente cu valori normaleale Hb la care s-a administrat un preparat oral conținȃnd 50 mg respectiv 30-40mg de fier elementar (18)

Ghidurile din Marea Britanie nu recomandǎ suplimentarea de rutinǎ cu fier ȋnsarcinǎ (1)

Ib

15

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta cu privire la riscurile de complicații perinatalecare s-au evidențiat ȋn cazurile cu DFAF

A

Argumentare Studiile evidentiazǎ cǎ DF și AF sunt asociate cu o creștere a riscului de complicațiila naștere (greutate micǎ la naștere prematuritate etc) rezerva de fier a nou-nǎscutului scǎzutǎ preeclampsie și hemoragii post-partum (19) De asemenea semai asociazǎ și cu un risc crescut de mortalitate perinatalǎ și infecții neonatale (20)

Ȋn perioada postpartum se asociazǎ cu scǎderea performanțelor psihice reducereaabilitǎților cognitive și lactație deficitarǎ (19)

Ib

Recomandare Medicul va recomanda profilaxia anemiei feriprive cu preparate de fier oral lapacientele care au DF documentat

C

Argumentare Studiile legate de beneficiile aportului suplimentar de fier sunt limitate la evaluareaindicilor hematologici materni iar evidența beneficiilor suplimentǎrii asupra sǎnǎtǎțiimaterne și fetale este insuficientǎ datoritǎ lipsei unor rezultate consistente și a unorstudii de calitate (21) Prin urmare nu se poate stabili balanța ȋntre beneficiile șiprejudiciile determinate de suplimentarea cu preparate de fier ȋn sarcinǎ (15)

IV

Standard Medicul trebuie să informeze pacienta cu privire la modul corect de administrare apreparatelor orale cu fier și cu privire la dezavantajul asocierii tratamentului cu fiercu anumite alimente sau medicamente care scad absorbția fierului

A

Argumentare Preparatele trebuie să fie administrate pe stomacul gol ndash adicǎ la 2-3 ore dupămasǎ sau cu o oră icircnainte de mese cu o sursă de vitamină C pentru a maximizaabsorbția Preparatele nu trebuie luate icircn același timp cu alte medicamente (1)

Dieta cu fibre cafeaua ceaiul laptele ciocolata și băuturile carbogazoase careconțin fosfat cum ar fi băuturile răcoritoare preparatele din soia și cerealele inhibăabsorția fierului atunci cacircnd sunt consumate ȋn timpul mesei sau la scurt timp dupăaceasta (111)

Icircn mod ideal pacientele nu trebuie să ia suplimente de fier icircn primele 1-2 ore de laadministrarea antiacidelor Inhibarea absorbției de fier prin alte medicamente carereduc acidul gastric ca blocanții H2 poate fi și mai prelungită Absorbția este deasemenea icircntacircrziatăinhibatǎ de administrarea concomitentǎ de medicamente cumsunt anticonvulsivantele tetraciclinele sulfonamidele chinolonele inhibitorii depompǎ de protoni - grupe de medicamente ce nu sunt de primă intenţie sau suntcontraindicate icircn sarcină Chiar şi sărurile de calciu zinc cupru fosfor și magneziuconținute icircn comprimatele cu multivitamine care conțin fier afectează absorbțiafierului elementar Prezența unui status inflamator ȋn organism reduce deasemenea absorbția fierului Toate acestea pot determina o duratǎ mai lungǎ atratamentului sau chiar un rǎspuns neadecvat (19)

Din acest motiv preparatele multivitaminice nu ar trebui niciodată recomandate caterapie unică pentru anemia feriprivǎ (13)

Ia

Recomandare Ȋn recomandarea preparatelor de fier la pacienta fǎrǎ anemie medicul va ține contde valoarea FRT lt30 ngml și dacǎ va considera necesar va solicita și alteinvestigații

A

Argumentare FRT este utilizatǎ și ȋn vederea evidențierii oportunitǎții acordǎrii tratamentului cupreparate de fier pentru profilaxia anemiei feriprive iar la pacientele cu anemieconfirmatǎ este utilǎ ȋn monitorizarea tratamentului Au fost comparate rezultateletratamentului cu diferite doze de fier și concluzia a fost cǎ indiferent de dozǎrezultele au fost similare acest lucru permițȃnd scǎderea dozelor și astfel și aefectelor adverse (22)

Ib

16

Pacientele care nu sunt anemice la care valoarea FRT este lt30 ngml beneficiazǎde un tratament cu 30ndash60 mg fier elementarzi ȋn dozǎ unicǎ

Recomandare Ȋn recomandarea preparatelor cu lactoferrină la pacientele cu deficit de fier sauanemie ușoară medicul va ține cont de valoarea Hb lt11mgdl și FRT lt12 ngml șidacǎ va considera necesar va solicita și alte investigații

A

Argumentare Lactoferrina este o proteină liofilizată extrasă din laptele de vacă ce se poateadministra sub formă orală (49-52) Are afinitate crescută de legare a fierului și un rolfuncțional extins putacircnd crea la nivel local deficiență de fier icircmpiedicacircnd astfelproliferarea bacteriană (53-55) Este considerată o proteină terapeutică prin efecteleextensive asupra sănătății dată fiind activarea acesteia asemănătoare citokinelorși mobilizarea sistemului imunitarEste important ca lactoferrina să fie inițiată icircnainte ca AF să se fi dezvoltat Studiileobservaționale arată că suplimentarea cu lactoferrină poate fi făcută de la icircnceputultrimestrul III de sarcină (56-58)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ acorde pacientelor informații legate de preparatele de fier oraledisponibile

C

Argumentare Preparatele medicamentoase conțin fier sub formǎ de sǎruri Cantitatea de fierelementar din fiecare preparat variază după cum este detaliat icircn Anexa 3Ȋn corectarea DF pot fi recomandate și suplimentele alimentare cu fier saumultivitamine care conțin ȋn combinație și fier (vezi Anexa 3) Recomandǎrile trebuiesǎ ținǎ cont de cantitatea totalǎ de fier cumulatǎ din toate preparatele prescrise darși de absorbția redusǎ a fierului din multivitamine (19)

IV

Recomandare Preparatele orale pe bazǎ de sǎruri feroase și ferice sunt prima linie de tratament alDF necomplicat

B

Argumentare Acest lucru se datoreazǎ biodisponibilitǎții usurinței icircn administrare și a costuluirelativ scǎzut (2324)

IIa

Standard Medicul trebuie sǎ aducǎ la cunoștință pacientei faptul cǎ tratamentul cu preparatede fier orale poate avea unele reacții adverse mai mult sau mai puțin frecvente șidupǎ informare pacienta sǎ semneze consimțǎmacircntul informat

B

Argumentare Se noteazǎ o serie de reacții adverse mai mult sau mai puțin frecvente lipsa pofteide macircncare gust metalic dureri epigastrice grețuri vǎrsǎturi colorarea scaunuluiȋn negru crampe abdominale arsuri constipație diaree urină decoloratǎ colorareatemporarǎ a dințilorAlte consecințe mai puțin frecvente ale administrǎrii preparatelor cu fier sunthipersensibilizarea intoxicația ndash accidentalǎ sau intenționatǎ (2526272829)

Pacienții aflați sub tratament cu preparate orale cu fier ȋn funcție de formula de fierpot prezenta efecte secundare gastrointestinale care pot duce la reducereatoleranței și a adeziunii la preparatele orale cu fier (253031)

IIa

Standard Ȋn cazul apariției unor reacții adverse la un preparat medicul poate opta pentruscǎderea dozei șisau pentru tratament intermitent pentru a minimiza aceste reacții

A

Argumentare Unele studii dovedesc cǎ administrarea unor doze mai mici de preparate orale cufier duce la o ȋmbunǎtǎțire similarǎ a parametrilor biologici și scade reacțiileadverse (2232)

Administrarea tratamentului cu fier ȋn regim alternativ ndash o zi da una nu ndash aevidențiat rezultate comparabile (2829)

Studiile arată că fierul administrat icircn doză redusă (40-80 mg fier) icircn zile alternative

Ib

17

poate maximiza absorbția poate crește eficacitatea dozei reduce expunereagastrointestinală la fier neabsorbit și icircn cele din urmă icircmbunătățește toleranța lasuplimentele de fier (32)

La femeile cu diagnostic de anemie şi deficit de fier administrarea zilnică desuplimente de fier icircn doze divizate crește hepcidina serică și reduce absorbția defier Furnizarea suplimentelor de fier icircn zile alternative și icircn doze unice optimizeazăabsorbția fierului și ar putea fi un regim preferabil (33)

Un alt studiu efectuat pe femei gravide fǎrǎ anemie a demonstrat obiodisponibilitate mai mare cu rezultate comparabile ale parametrilor hematologicila administrarea dozei de 14 mg de fierzi comparativ cu doza de 30 mg fier pe zi şiscǎderea efectelor adverse (22)

Standard Medicul trebuie sǎ recomande schimbarea preparatului administrat dacǎ prindiminuarea dozei nu se reducdispar reacțiile adverse

B

Argumentare Administrarea fierului icircn formă lichidă poate fi testată la pacienții cu intoleranță latabletele de fier Acesta poate fi administrat icircn doze zilnice divizate reducacircndefectele adverse gastrointestinale Administrarea se poate face icircnsă icircn timpul meseisau imediat după masă pentru a scǎdea la minimum reacţiile adverse gastro-intestinale cacircnd acestea sunt supărătoare Icircn acelaşi scop se poate icircncepetratamentul fie cu doze mai mici dar mai frecvente fie cu doze care se cresc treptatFierul lichid se poate dizolva icircntr-un pahar cu apă sau cu suc şi administra prinintermediul unui pai pentru a evita colorarea dinţilor (35)

III

Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta cǎ preparatele cu sulfat feros subformǎ de comprimatdrajeu cu eliberare prelungitǎ au mai puține reacții gastro-intestinale și au o biodisponibilitate mai mare

B

Argumentare Aceste comprimate se vor ȋnghiți ȋntregi fǎrǎ a fi sfǎrȃmate Deși se administreazǎpe stomacul gol studiile aratǎ cǎ preparatele feroase cu eliberare prelungitǎ suntmai bine tolerate decȃt alte tipuri de preparate cu fier (25)

IIa

Recomandare Se recomandă medicului să indice utilizarea preparatelor medicamentoase cu fiersub formă de săruri feroase (gluconat sulfat fumarat feros)

A

Argumentare Sǎrurile ferice sunt mult mai slab absorbite Sǎrurile feroase prezintǎ ȋn modobișnuit o bunǎ biodisponibilitate (ȋntre 10 și 15) ȋn timp ce biodisponibilitateapreparatelor ferice este de 3 pȃnǎ la 4 ori mai micǎ decȃt a celor convenționale cusulfat feros (36)

Sǎrurile feroase sunt cel mai frecvent prescrise ȋn practica medicalǎ fiind preferatecomparativ cu compușii ferici (37)

Ȋntre preparatele cu sǎruri feroase existǎ mici diferențe icircn ceea ce privește eficiențaabsorbției fierului

Ia

Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta despre faptul cǎ dintre produseleferoase sulfatul feros este mai fecvent recomandat

A

Argumentare Preparatele care conțin sulfat feros rămacircn tratamentul stabil și standard al DFindiferent de indicație datǎ fiind buna biodisponibilitate eficacitatea și tolerabilitateaacceptabilă demonstrată icircn mai multe studii clinice mari și efectele secundare maiscăzute (38)

Ib

Opțiune Compușii ferici ȋn combinație precum complexul de hidroxid de fier (III) - polimaltoză- reprezintă o alternativǎ terapeutică

A

18

Argumentare Preparatele cu hidroxid polimaltoză de fier III prezintă icircn general obiodisponibilitate mai redusă și eficacitatea clinică a acestor preparate ȋntratamentul anemiei feriprive ȋn sarcina nu a fost bine stabilitǎ rezultatele publicatefiind contradictorii (38394041)

Unele studii evidențiazǎ o ratǎ mai scǎzutǎ a ȋntreruperilor tratamentelor cu sǎruriferice decȃt cu cele feroase Acest lucru este asociat de obicei cu un numǎr mai micde reacții adverse gastrointestinale (42)

IIa

Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bază de pirofosfat feric A

Argumentare Studiile dovedesc eficiența și siguranța administrării preparatelor pe bază depirofosfat feric icircn medicina materno-fetală (22)

Datorită ȋnvelișului stabil aceste preparate prezintǎ o gastrorezistențǎ crescutǎ careduce la lipsa reacțiilor adverse gastrointestinale Se realizeazǎ o absorbție directă șiaproape integrală a cantității de fier ingerate și o biodisponibilitate superioară (43)

Are o eficiență comparabilă cu a fierului intravenos Preparatul este eficient și icircnanemia de cauză inflamatorie (44)

Ib

Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bazǎ de fier lipozomal sausucrosomial

B

Argumentare Ȋn aceste preparate fierul este sub formǎ microionizatǎ fiind ȋncapsulat ȋntr-omembranǎ dublǎ rezultȃnd astfel o microȋncapsulare Fierul lipozomal este asociatastfel cu absorbție crescutǎ fǎrǎ a determina reacții adverse gastrointestinalesemnificative (4546)

Preparatele pe bazǎ de fier lipozomal sau sucrosomial reprezintǎ o sursǎ de fierfiind recomandate și la cazurile fǎrǎ rǎspuns la alte terapii pe bazǎ de fier saupentru continuarea tratamentului cu fier oral dupǎ terapie inițialǎ parenteralǎ (47)

IIa

Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bazǎ de fier bisglicinat B

Argumentare Administrarea de fier bisglicinat ce constă icircn 27 fier și 73 glicină permitedepozitelor de fier ale organismului să controleze cantitatea de fier absorbită creștesemnificativ absorbția prin peretele intestinal cu mai puține efecte gastrointestinaleși fără a fi infuențat de variațiile de pH din intestinLa pacientele gravide cu mai puțin de 20 săptămani de sarcină a determinatmenținerea valorilor Hb și FRT la valori normale o data cu icircnaintarea sarciniicomparativ studii randomizate dovedind eficiența și siguranța administrăriipreparatelor pe bază de fier bisglicinat (59-70)

IIa

Recomandare La pacientele fără anemie reevaluarea parametrilor se va efectua dupǎ 8 sǎptǎmȃnide tratament

B

Argumentare La pacientele fără anemie care urmeazǎ tratament cu preparate cu fier serecomandă evaluarea Hb şi a FRT la 8 săptămacircni de la iniţierea tratamentuluipentru evaluarea răspunsului terapeutic și a complianței la tratament (148)

IIb

62 Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta diagnosticatǎ cu AF ȋn legaturǎ cu efectelepe care le poate produce aceastǎ patologie asupra gravidei și asupra fǎtului

A

Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ este necesar tratamentul curativ deoarece prezenţaAF favorizează numeroase complicaţii materne şi fetaleminus crește riscul de mortalitate maternǎ secundarǎ hemoragiei (2) și sepsisului (3) cu

Ia

19

creșterea semnificativǎ a costurilor (4)

minus crește riscul accidentelor trombotice (5)

minus crește riscul nașterii prin operație cezarianǎ riscul de transfuzii preeclampsieapoplexie utero-placentară disfuncții tiroidiene tulburări de vindecare aplăgilor insuficiență cardiacă și deces (67)

Expunerea cronicǎ la DF este corelatǎ cu o greutate micǎ la naștere (8) și dubleazǎriscul de naștere prematurǎ (9) și suferinţă fetală ndash moarte fetalǎ intrauterinăcrecacircnd astfel mortalitatea perinatalǎ (10) și riscul de deficienţe psihomotorii la feți (111)

Standard Medicul va recomanda ȋn cazurile diagnosticate cu anemie tratament general șitratament specific

A

Argumentare Tratamentul general va avea ȋn vedere o dietǎ bogatǎ ȋn proteine vitamine și fier șitratamentul infecțiilor atunci cȃnd sunt depistate Tratamentul specific constǎ ȋnadministrarea de preparate orale sau parenterale cu fier sau transfuzii ȋn funcție deseveritatea anemiei de vȃrsta gestaționalǎ și de factorii asociați (12)

Doar schimbǎrile ȋn dietǎ nu sunt suficiente pentru a corecta AF fiind necesarǎadministrarea de preparate cu fier

Ia

Standard Medicul va iniția tratamentul pornind de la valorile Hb și ale FRT A

Argumentare Dacǎ valorile Hb și ale FRT indicǎ AF se recomandǎ inițierea tratamentului (1213) Ib

Recomandare Medicul poate recomanda gravidei diagnosticate cu AF uşoară sau moderată caprimǎ intenție tratament cu preparate orale cu fier indiferent de vȃrsta gestaționalǎcu condiția ca prospectul preparatului sǎ nu limiteze administrarea ȋntr-o anumitǎperioadǎ de sarcinǎ

A

Argumentare Fierul oral este un mod eficient ieftin și sigur de refacere a rezervelor de fier Dozarecomandată de fier elementar pentru tratamentul deficienței fierului ȋn aceste cazurieste de 100-200 mg zilnic Nu trebuie administrate doze mai mari deoareceabsorbția este saturată și efectele secundare cresc (12141516)

Suplimentele de fier ȋn doze mai mici pot fi eficiente pentru tratamentul AF și suntasociate cu efecte secundare gastrointestinale mai reduse (17)

Ia

Recomandare Medicul va recomanda terapia cu produse de fier iv ȋn cazurile cu anemie severǎsau anemie moderatǎ ȋn anumite condiții și numai ȋn trimestrul II sau III de sarcinǎținȃnd cont de balanța risc-beneficiu

A

Argumentare Tratamentul cu preparate cu fier iv se recomandǎ ȋn urmǎtoarele situații un rǎspunsslab la tratamentul cu preparate orale complianțǎ sau toleranțǎ scazutǎ lapreparatele orale (reacții gastrointestinale) anemie severǎ sau progresivǎ prezențaunor factori de risc (placenta praevia coagulopatii etc) necesitatea unui tratamentrapid al anemiei (vȃrsta gestaționalǎ avansatǎ paciente care refuzǎ transfuzia)(151618)

Unele studii recomandă administrarea preparatelor de fier iv pacientelor cu anemieseverǎ sau cazurilor noi de AF dupǎ vȃrsta gestaționalǎ de 34 de sǎptǎmȃni (19)

Tratamentul cu preparate de fier iv poate fi luat ȋn considerare la paciente cu AFcare nu au un rǎspuns corespunzător la administrarea corectǎ a preparatelor oralecu fier sau existǎ intoleranțǎ la preparatele orale sau malabsorbție doveditǎMajoritatea autorilor sunt de acord cu administrarea acestor preparate numai dupăvȃrsta gestaționalǎ de 13 sǎptǎmȃni (1920)

Studiile au demonstrat cǎ utilizarea parenterală a preparatelor cu fier ȋn tratamentul

Ib

20

AF duce la creșteri mai rapide ale nivelului de Hb și o refacere mai bună adepozitelor de fier icircn comparație cu terapia orală ȋn particular referindu-se lapreparate pe bazǎ de fier sucrozǎ și carboximaltoză ferică (212223)

Standard Medicul nu va recomanda asocierea preparatelor iv cu cele orale sau administrarealor ȋn prezența unei infecții active

A

Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ nu se recomandǎ asocierea preparatelor orale cu cele cuadministrare parenteralǎ și nu sunt recomandate dacǎ s-a diagnosticat o infecțieactivǎ (19)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta asupra reacțiilor adverse ale preparatelor defier iv și dupǎ informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat ȋn acestsens

C

Argumentare Recomandarea unui preparat cu fier iv trebuie sǎ ținǎ cont de balanța risc-beneficiu(13)

Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman (CHMP) al Agenției Europene pentruMedicamente (EMA) a realizat o revizuire a medicamentelor cu administrare iv careconțin fier și a concluzionat că toate aceste preparate prezintă un risc mic de reacțiiadverse care pot pune viața icircn pericol dacă nu sunt tratate prompt (24)

Administrarea preparatelor parenterale cu fier se va face doar ȋn spital ȋn prezențaunei dotǎri corespunzătoare și a unui personal calificat ȋn managementul reacțiiloranafilactice (25)

Au fost publicate ghiduri ȋn vederea minimizǎrii riscului și managementul reacțiilorde hipersensibilitate (26)

Unii autori recomandǎ ȋn situația ȋn care apar reacții adverse la un preparat sǎ seapeleze la alt preparat disponibil și sigur (27)

IV

Standard Medicul va recomanda pacientei un anumit preparat cu fier iv dupǎ ce i-a prezentatdiferențele dintre produsele disponibile

A

Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ fierul sucrozǎ este un tratament eficient ȋn sarcinǎ iarexperiența sugerează un bun nivel de siguranță icircn timpul sarcinii fiind mai eficientdecȃt unele preparate orale (28293031) Utilizarea sa este limitată de doza maximǎcare poate fi administrată icircntr-o singură perfuzie necesitacircnd perfuzii multipleNoile preparate care au la bază carboximaltozǎ ferică au ca scop depășirea acesteiprobleme cu administrarea unei singure doze (existǎ posibilitatea repetǎriiadministrǎrii dozei peste o sǎptamȃnǎ dacǎ valoarea Hb și a FRT o impun) Existǎstudii care evidențiazǎ faptul cǎ carboximaltoza ferică crește nivelul Hb și refacerezervele de fier mai repede decȃt fierul sucrozǎ cu reacții adverse minime Seconsiderǎ cǎ aceste preparate sunt ideale pentru pacientele cu AF care necesitǎrefacerea rapidǎ a rezervelor de fier (3132)

Detalii legate de preparatele iv cu fier sucrozǎ și carboximaltozǎ ferică suntprezentate ȋn Anexa 4

Ib

Opțiune Medicul poate sǎ indice gravidelor cu anemie severǎ terapie transfuzională substrictă supraveghere medicală

C

Argumentare Transfuzia este rareori necesarǎ ȋn anemia cronică dar prezența anemiei croniceface să crească nevoia de transfuzie atunci cacircnd pacienta pierde brusc sacircnge prinhemoragie sau hemoliză sau icircn timpul sarcinii şi naşterii (18)

Se recomandǎ transferul pacientei cu simptome sugestive de anemie șisau anemieseverǎ cu vȃrstǎ gestaționalǎ gt 34 de sǎptǎmȃni care necesitǎ transfuzie ȋntr-o

IV

21

Unitate cel puțin de Nivelul II (33)

Se recomandǎ ca toate unitǎțile de obstetricǎ sǎ formuleze ghiduri proprii referitoarela transfuzia la femeia cu anemie pre- și postnatalǎ care nu sacircngereazǎ activSe recomandǎ ca transfuzia sǎ fie aplicatǎ la pacienta care nu sacircngereazǎ cu valoriale Hb lt 6 gdl ținȃnd cont și de semne și simptome (risc de sacircngerare afectarecardiacǎ sau simptome care necesitǎ atenție imediatǎ) Transfuzia sǎ nu fie dictatǎdoar de nivelul Hb Se recomandǎ transfuzia doar ȋn cazurile cu anemie severă carereduce aportul de oxigen acesta devenind inadecvat necesitǎţilor pacienteiHemoragia obstetricală severă este o indicaţie certă de transfuzie de sacircnge saucomponente sanguine icircnsă icircn afara acestei instanţe studiile au indicat cătransfuzia de sacircnge este inutilă La pacientele sănătoase asimptomatice nu existădovezi ale beneficiului tranfuziei de sacircngeȊn absența sacircngerǎrii active dacǎ se decide totuși transfuzia se recomandǎadministrarea unei singure unitǎți urmatǎ de reevaluarea clinicǎ șisau a Hb ȋnvederea stabilirii necesitǎții altei transfuziiȊn cazul ȋn care este necesarǎ cezariana corectarea preoperatorie a anemiei s-ademonstrat cǎ se ȋnsoțește de ȋmbunǎtǎțirea rezultatelor perinatale(19)

Standard Pacientele care necesitǎ transfuzie de sacircnge sau componente sanguine trebuie săprimescă informaţii complete despre transfuzie și alternativele ei Dupǎ informarepacienta trebuie sǎ semneze acordul informat

C

Argumentare Transfuziile de sacircnge implică o serie de riscuri cunoscute (de exemplu transmitereaagenților infecțioși reacții hemolitice transfuzionale grave supraicircncărcareacirculatorie asociată cu transfuzia etc) și altele mai puțin cunoscutePotenţialele riscuri ale transfuziilor se datorează uneori și erorilor clinice și delaborator (19)

Transfuzia poate fi singurul mijloc de salvare a vieţii sau de ameliorare rapidă a uneisituații grave Cu toate acestea icircnainte de a se prescrie sacircnge sau produse desacircnge unei paciente este icircntotdeauna nevoie să se cacircntărească riscurile transfuzieicomparativ cu riscurile neefectuării transfuziei

IV

7 URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE

Standard Evaluarea eficienței tratamentului efectuat se va efectua de cǎtre medic periodic A

Argumentare Pentru a evalua complianța la tratament administrarea corectǎ și dacǎ rǎspunsul latratament este favorabil după administrare se urmǎrește- creşterea evidentă (ge1g) a Hb după 2 săptămacircni de tratament- creşterea Hb cu 1gsăptămacircnă icircn cazul anemiei severe- efecte mai rapide icircn primele 2 săptămacircni de tratament parenteral dar pe

termen lung (la 30-40 de zile) superpozabile administrării per os- refacerea depozitelor se produce după 4-6 luni de tratament (12)

Ia

Standard Medicul trebuie sǎ stabileascǎ doza terapeuticǎ la un nivel la care reacțiile adversesunt acceptabile sau poate fi necesară icircncercarea unui preparat alternativ

C

Argumentare Compatibilitatea și intoleranța preparatelor pe bază de fier pe cale orală pot limitaeficacitatea Sǎrurile de fier pot provoca efecte secundare care limitează doza (3)

IV

Recomandare Medicului i se recomandă să monitorizeze icircn continuare gravida aflatǎ ȋn trimestrul Ide sarcinǎ cu diagnostic stabilit de anemie dupǎ ȋnceperea tratamentului pȃnǎ

A

22

cacircnd valorile Hb revin ȋn limite normale și depozitele de fier sunt refǎcute

Argumentare La gravida ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu valori ale Hb lt11 gdl asociate cu FRT lt30ngml medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60mg de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ Hb crește cu ge1 gdl dupǎ 2sǎptǎmȃni ndash rǎspuns adecvat ndash sau 2g la 3-4 sǎptǎmȃni se va continua terapiaoralǎ cu fier care nu va fi ȋntreruptǎ pȃnǎ cacircnd valorile Hb nu revin ȋn limite normaleși depozitele de fier sunt refǎcute (FRT = 100 ngml) ndash ȋn general 2-3 luni Serecomandǎ continuarea terapiei ȋncǎ 6 sǎptǎmȃni postpartum iar la acest termense recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (2)

Gradul de creștere al Hb care poate fi obținut cu suplimente de fier va depinde devaloarea inițialǎ a Hb și de nivelul FRT la icircnceputul administrării suplimentelor depierderile continue de absorbția fierului și alți factori care contribuie la anemie cumar fi alte deficiențe de micronutriente infecții și deprecierea funcției renale

Ib

Recomandare Ȋn trimestru I dacǎ rǎspunsul la tratament nu este adecvat medicul va recomandacompletarea tratamentului cu terapie iv sau transfuzie la nevoie abia dupǎ ȋmplinireavȃrstei gestaționale de 13 sǎptǎmȃni

A

Argumentare Dacǎ dupǎ administrarea ȋn primele 2 sǎptǎmȃni a preparatelor orale de fiervaloarea Hb crește cu mai puțin de 1 gdl la vȃrsta gestaționalǎ le 13 sǎptǎmȃni ȋnfuncție de valoarea Hb se va administra tratament cu preparate de fier iv ȋntrimestrul II sau transfuzie dacǎ se considerǎ necesar la acest moment (2)

Ia

Standard Ȋn trimestrul II medicul trebuie să recomande inițierea terapiei orale Ȋn cazul unuirǎspuns nefavorabil se poate recurge la tratament cu preparate parenterale cu fiersau la nevoie la transfuzie

A

Argumentare Ȋn trimestrul II dacǎ valoarea Hb este ge 105 gdl asociată cu FRT lt 30 ngmlmedicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60 mg de2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃniDacǎ valoarea Hb lt 105 gdl se administreazǎ terapie oralǎ Ȋn cazul unui rǎspunsinadecvat a lipsei de complianțǎ sau intoleranței la terapia oralǎ se vor administrapreparate cu fier iv Dupǎ 13 sǎptǎmȃni de gestație se pot administra preparate ivCalendarul controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada degestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuatpȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt100 ngml) ceea ce de obicei ȋnseamnǎpentru icircncă 2-3 luni și aproximativ 6 săptămacircni postpartum La acest moment serecomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (24)

Ib

Standard Ȋn cazul unei gravide aflate ȋn trimestrul III medicul va proceda ca și ȋn trimestrul IIdar va ține cont de faptul cǎ pacienta urmeazǎ sǎ nascǎ

A

Argumentare La o gravida aflatǎ ȋn trimestrul III cu Hb lt11 gdl și FRT lt30 ngml se va procedaca și ȋn trimestrul II Preparate de fier iv se vor administra ȋn aceleași condiții și ȋncazurile cu anemie severǎ ȋn cazurile ȋn care se identificǎ factori de risc sau ȋncazurile ȋn care existǎ necesitatea unei corecții imediate a anemiei Se va apela latransfuzii doar ȋn cazurile de necesitate strictǎ Calendarul controalelor ulterioare vadepinde de gradul de anemie și de perioada de gestație Odată ce Hb se află icircnintervalul normal tratamentul trebuie continuat pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier(FRT gt 100 ngml) Se recomandǎ la 6 sǎptǎmȃni postpartum repetarea unei HLGși a FRT (245)

Ib

23

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Fiecare unitate medicală publică sau privată icircşi va redacta protocoale proprii avȃndla baza prezentele Standarde

E

24

9 BIBLIOGRAFIE

Evaluare şi diagnostic

1 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration duringGestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial J Pediatr2016 August 175106ndash110e2

2 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to ImproveMaternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation StatementAnnals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

3 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment ofiron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working groupconsensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81

4 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin andMineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30 noiembrie2018])

5 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant andChallenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

6 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UKguidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March 2012156(5)588-600

7 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard JChristory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia andhematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement TransfusMed 2018 2822-39

8 ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia inpregnancy Obstetrics and Gynecology 112 201ndash207

9 Laflamme EM Maternal hemoglobin concentration and pregnancy outcome a study of the effects ofelevation in El Alto Bolivia McGill Journal of Medicine 201013(1)47-55

10 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and folateBlood 2017 129940-9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant womenOBG Manag 2017 December 29(12)8-11 16

12 Axel Dignass Karima Farrag Juumlrgen Stein Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency inInflammatory Conditions International Journal of Chronic Diseases 2018 Article ID 9394060 11 pageshttpsdoiorg10115520189394060 - Review Article

13 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses 200973(5)714ndash5 doi 101016jmehy200904039

14 Kassebaum NJ The global burden of anemia Hematology ndash Oncology Clinics of North America 201630247ndash308

15 wwwcnasrocasarmediapostFilesANEXA2017doc16 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR Mittal S

Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during pregnancy andpostpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6 e548-e554

17 Khalafallah A Mohamed M Nutritional iron deficiency in Anemia InTech Rijeka Croatia 201218 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New

Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97doi103390ph11040097

19 Chowdhury S Rahman M Moniruddin ABM Anemia in Pregnancy Medicine Today 2014 26(01)49-5220 Katsuhiko Yokoi Aki Konomi Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue meta-

analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies 28 May 2017 117(10)1422-31

25

21 Bermejo F Garciacutea-Loacutepez S A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in digestivediseases World J Gastroenterol 2009 154638-43

22 Novacek G Plummer-Vinson syndrome Orphanet J Rare Dis 2006136 doiorg1011861750-1172-1-3623 Gupta R Dhyani M Kendzerska T et al Restless legs syndrome and pregnancy prevalence possible

pathophysiological mechanisms and treatment Acta Neurol Scand 2016 133320-924 Upadhyaya SK Sharma A Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole

manifestation Indian J Psychol Med 2012 34276-825 Young SL Pica in pregnancy new ideas about an old condition Annu Rev Nutr 2010 30403-2226 Boatin A Wylie B Singh MP et al Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in

Chhattisgarh India Am J Obstet Gynecol 2012 206S29927 Uchida T Kawati Y Pagophagia in iron deficiency anemia Rinsho Ketsueki 2014 55436-9

Conduită

Profilaxia anemiei

1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UKguidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March 2012156(5)588-600

2 Scholl TO Maternal iron status relation to fetal growth length of gestation and iron endowment of theneonate Nutr Rev 201169(1)S23-9

3 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant andChallenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

4 Krebs NF Lozoff B Georgieff MK Neurodevelopment the impact of nutrition and inflammation duringinfancy in low-resource settings Pediatrics 2017139S50-S58

5 Avila Felipe Echeverriacutea Guadalupe Peacuterez Druso Martinez Carlos Strobel Pablo Castillo Oscar VillaroelLuis Mezzano Diego Rozowski Jaime Urquiaga Ineacutes Leighton Federico Serum Ferritin Is Associatedwith Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption Oxidative Medicine and Cellular Longevity 2015Article ID 769739 8 pages httpdxdoiorg1011552015769739

6 Fleming RE Ponka P Mechanisms of disease Iron overload in human disease The New England Journalof Medicine 2012 366(4) 348ndash359

7 Wang W Knovich MA Coffman LG Torti FM Torti SV Serum ferritin past present and future Biochimicaet Biophysica Acta 2010 1800(8) 760ndash769

8 Brudevold R Hole T Hammerstroslashm J Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty liverin patients without iron overload PLoS ONE 2008 3(10) Article ID e3547

9 Andrew M Prentice Yery A Mendoza Dora Pereira Carla Cerami Rita Wegmuller Anne Constable JoumlrgSpieldenner Dietary strategies for improving iron status balancing safety and efficacy Nutr Rev 2017 Jan75(1)49ndash60

10 Hoppe M Hultheacuten L Hallberg L The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the expectedeffect from iron fortification Eur J Clin Nutr 2008 62761ndash9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnantwomen OBG Management December 2017 29(12) 8-16

12 Ryan K Bain B Worthington D Significant haemoglobinopathies guidelines for screening and diagnosisBritish Journal of Haematology 2010 14935-49

13 Michael Alleyne McDonald K Horne Jeffery L Miller Individualized treatment for iron deficiency anemia inadults Am J Med 2008 Nov 121(11) 943ndash8

14 Congdon L Westerlund A Algarin CR et al Iron deficiency in infancy is associated with altered neuralcorrelates of recognition memory at 10 years Journal de Pediatria 2012 1601027ndash33

15 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to ImproveMaternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation StatementAnnals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

16 Pena-Rosas JP Viteri FE Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation forwomen during pregnancy Cochrane Database Syst Rev 20094CD004736 doi 10100214651858

26

17 Ziaei S Norrozi M Faghihzadeh S Jafarbegloo E A randomised placebo-controlled trial to determine theeffect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobinthinspgethinsp132 gdlBJOG 2007 114(6)684ndash8

18 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses 200973(5)714ndash5

19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard JChristory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia andhematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement TransfusMed 2018 28 22-39

20 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR Mittal SJayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during pregnancy andpostpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6e548-e554

21 Joatildeo Ricardo Friedrisch Bruno Kras Friedrisch Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy AControversial Issue Biochem Insights 2017 101178626417737738

22 Parisi F Berti C Mando C Martinelli A Mazzali C Cetin I Effects of different regimens of iron prophylaxison maternal iron status and pregnancy outcome A randomized control trial J Matern Fetal Neonatal Med2017 301787-92

23 Camaschella C Iron-deficiency anemia N Engl J Med 2015 3721832-4324 Auerbach M Adamson JW How we diagnose and treat iron deficiency anemia Am J Hematol

2016(91)31-825 Cancelo-Hidalgo MJ Castelo-Brando C Palacios S Haya-Palazuelos J Ciria-Recansens M Manasanch J

Perez-Edo L Tolerability of different oral iron supllements A systematic review Curr Med ResOpin 201329 291-303

26 Ojukwu JU Okebe JU Yahav D Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemiaamong children in malaria-endemic areas Cochrane Database Syst Rev 2009 3 CD006589 doi10100214651858CD006589

27 Okebe JU Yahav D Shbita R Paul M Oral iron supplements for children in malaria-endemic areasCochrane Database Syst Rev 2011 10 CD006589 doi 10100214651858CD006589

28 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancyCochrane Database Syst Rev 2012 12 CD004736 doi 10100214651858CD004736

29 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Intermittent oral iron supplementation duringpregnancy Cochrane Database Syst Rev 2012 7 CD009997 doi 10100214651858CD009997

30 Tolkien Z Stecher L Mander AP Pereira DI Powell JJ Ferrous sulfate supplementation causes significantgastrointestinal side-effects in adults A systematic review and meta-analysis Plos ONE 2015 10e0117383

31 Santiago P Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency a clinicaloverview Scientific World Journal 2012 846824

32 Souza AI et al Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic pregnantwomen in clinical trials Cad Sauacutede Puacuteblica 2009 25(6)1225-33

33 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron absorptionfrom daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89

34 Stoffel NU Cercamondi CI Brittenham G Zeder C Geurts-Moespot AJ Swinkels DW Moretti DZimmermann MB Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate daysand as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women Two open-labelrandomised controlled trials Lancet Haematol 2017 4e524-e533

35 Jonathan Baird-Gunning Correcting iron deficiency Aust Prescr 2016 Dec 39(6)193ndash936 Nagpal J Choudhury P Iron formulations in pediatric practice Indian Pediatrics 2004 41(8)807ndash1537 Hoffman R Benz E Shattil S et al Hematology Basic Principles and Practice 3rd edition chapter 16

New York NY USA Churchill LivingstoneHarcourt Brace amp Co 200038 Palacios Santiago Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency A

Clinical Overview ScientificWorldJournal 2012 2012846824 doi 101100201284682439 Rajadhyaksha GC Shahani S Pawar D Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose complex

tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy JAMA India 2000 353ndash5

27

40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of ironpolymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients withanaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5

41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indianjournal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20

42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 yearsexperience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52

43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron absorptionstudied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31

44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A NewGeneration Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97doi103390ph11040097

45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep SinghKhurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in Womenof Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005

46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al LiposomeClassification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi1011861556-276X-8-10

47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron versusintravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial Nephrol DialTransplant 2015 Apr 30(4)645-52

48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons) SwissMed Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article

49 Susana A Gonzaacutelez-Chaacutevez Sigifredo Areacutevalo-Gallegos Quintiacuten Rascoacuten-Cruz Lactoferrin structurefunction and applications International Journal of Antimicrobial Agents 33 (2009) 301e1ndash301e8

50 Vito Vetrugno Safety of milk and milk derivatives in relation to BSE the lactoferrin example BioMetals 17353ndash356 2004

51 Steijns JM Van Hooijdonk ACM Occurrence structure biochemical properties and technologicalcharacteristics of lactoferrin Br J Nutr (2000) 84(Suppl 1) S11-S17

52 Mamoru Tomita Hiroyuki Wakabayashi Kouichirou Shin Koji Yamauchi Tomoko Yaeshima Keiji IwatsukiTwenty-five years of research on bovine lactoferrin applications Biochimie 91 (2009) 52-57

53 Pauline P Ward amp Oria M Conneely Lactoferrin Role in iron homeostasis and host defense againstmicrobial infection BioMetals 17 203ndash208 2004

54 Peter Ferenc Levay Margaretha Viljoen LACTOFERRIN A GENERAL REVIEW Haematologica 199580252-267

55 Robert E Fleming and Bruce R Bacon Orchestration of Iron Homeostasis N Engl J Med 35217wwwnejmorg April 28 2005

56 Mohamed Rezk Ragab Dawood Mohamed Abo-Elnasr Alaa Al Halaby and Hala Marawan Lactoferrinversus ferrous sulphate for the treatment of iron deficiency anemia during pregnancy a randomized clinicaltrial J Matern Fetal Neonatal Med Early Online 1ndash4 2015 Informa UK Ltd DOI1031091476705820151049149

57 R Paesano F Berlutti M Pietropaoli W Goolsbee E Pacifici and P Valenti Lactoferrin efficacy versusferrous sulfate in curing iron disorders in pregnant and non- pregnant women International Journal ofimmunopathology and pharmacology Vol 23 no 2 0--0 (2010)

58 Nappi C Tommaselli GA Morra I Massaro M Formisano C Di Carlo C Efficacy and tolerability of oralbovine lactoferrin compared to ferrous sulfate in pregnant women with iron deficiency anemia Aprospective controlled randomized study Acta Obstetricia et Gynecologica 2009 1-5 iFirst article

59 Pineda O amp Ashmead HD (2001) Effectiveness of treatment of iron-deficiency anemia in infants andyoung children with ferrous bis-glycinate chelate Nutrition 17 381ndash384

60 Marıa Nieves Garcıa-Casal Miguel Layrisse Liseti Solano Marıa Adela Baron Franklin Arguello DaisyLlovera Jose Ramı rez Irene Leets and Eleonora Tropper Vitamin A and b-Carotene Can ImproveNonheme Iron Absorption from Rice Wheat and Corn by Humans American Society for NutritionalSciences 12 November 1997

12

minus DF moderat dacǎ valorea FRT este cuprinsǎ ȋntre 30-100 ngml (17)

DF se definește prin valoarea FRT lt30 ngml (616) sau prin valoarea FRT lt50 ngmlși saturația transferinei serice (STS) gt20 (18)

Standard Medicul trebuie sǎ continue investigațiile ȋn situația ȋn care se stabilește diagnosticulde anemie pe baza valorii Hb lt11 gdl și FRT ge 30 ngml

A

Argumentare O valoare normalǎ a FRT asociatǎ unei valori scǎzute ale Hb ridicǎ suspiciuneaunei alte cauze a anemiei decȃt cea feriprivǎ și obligǎ la continuarea investigațiilorhematologice (10)

Ib

Standard Dacǎ este prezentǎ sau se suspicioneazǎ o inflamație medicul trebuie sǎ solicite șideterminarea proteinei C reactive (PCR) și STS sau alte investigații suplimentareatunci cȃnd se recomandǎ efectuarea FRT ȋn vederea stabilirii DF

C

Argumentare Deoarece FRT este un reactant de fază acutǎ se recomandǎ și determinarea PCRUn nivel normal al FRT nu poate exclude DF ȋn prezența inflamației (7)

Pacienții cu sindroame inflamatorii asociate cum ar fi boala inflamatorie aintestinului insuficiența cardiacă cronică boala cronicǎ de rinichi au o ratǎ mare deDF cu consecințe clinice evidente Ȋn aceste cazuri limita standard a FRT lt30 ngmlnu se aplicǎ și este necesarǎ efectuarea STSO valoare a FRT lt100thinsp ngml sau STS lt20 poate stabili diagnosticul de DF ȋnaceste situații Dacǎ valoarea FRT este ȋntre 100ndash300thinsp ngml STS lt20 estenecesar pentru a confirma DF (12)

IV

Opţiune Medicul poate să indice gravidelor diagnosticate cu anemie suplimentareainvestigaţiilor hematologice pentru completarea diagnosticului de AF cuminus determinarea nivelului reticulocitelor (IPR = indice de producţie reticulocitară)minus sideremiaminus capacitatea totală de legare a fierului (CTLF)minus saturaţia transferinei serice

A

Argumentare Se consideră că scăderea Hb este un ultim efect al DF fiind precedată de scăderearezervelor de fier evidenţiată prin investigaţiile de mai sus Aceste investigaţii ajutăşi la diagnosticul diferenţial al anemiei feriprive cu talasemia anemia sideroblasticăetcIcircn cazul anemiei feripriveminus nivelul reticulocitelor - investighează reacţia medulară - indicele de producție

reticulocitară (IPR) gt 2 ndash se ȋncadreazǎ ȋn anemii regenerativeminus sideremia - identifică icircncărcătura cu fier a organismului - scăzută lt50 ngmlminus CTLF crescutǎ gt300 μgdl (6)

minus STS scǎzutǎ lt10 icircn DF instalat (12)

Pentru diagnosticul anemiei feriprive dupǎ stabilirea unor valori mai scǎzute ale Hbși ale FRT trebuie excluse alte cauze ale anemiei și anume pierderi de sȃngehemolizǎ boli ale mǎduvei osoase medicație supresoare a funcției medulare bolirenale malignitate hemoglobinopatii și deficitul de vitamina B12 și folați (11)

Ia

Standard Pentru a determina cauza anemiei se recomandǎ ca medicul sǎ completezeinvestigațiile

A

Argumentare Ȋn vederea identificǎrii cauzei anemiei medicul trebuie sǎ efectueze anamnezacompletǎ sǎ noteze date sugestive din istoricul pacientei sǎ efectueze examenulfizic al pacientei examen coproparazitologic pentru a determina prezența de

Ib

13

paraziți examinarea materiilor fecale pentru hemoragii oculte examenul de urinǎpentru a exclude infecția urinarǎ radiografie pulmonarǎ la cazurile la care sesuspicioneazǎ tuberculozǎ pulmonarǎ Ȋn cazurile care nu rǎspund la tratament serecomandǎ excluderea infecției cu malaria investigarea funcției renale și serecomandǎ consult hematologic pentru suplimentarea investigațiilor (19)

Opţiune Medicul poate să urmărească icircn cadrul examenului clinic simptomele şi semneleclinice de anemie

B

Argumentare Depleția de fier reduce disponibilitatea de fier pentru eritropoieză și are ca rezultatscăderea Hb și eliberarea de oxigen icircn țesuturi rezultacircnd semne clinice șisimptome Simptomele DF nu au o valoare diagnostică deosebită deoarece suntnespecifice suprapunȃndu-se parțial peste cele de sarcinǎ obosealǎ inexplicabilăvertij cefalee cronicǎ slăbiciune inexplicabilă acufene iritabilitate dureri alemembrelor inferioare dificultăți de respirație Prezenţa semnelor şi simptomelorclinice arată deja anemia feriprivă manifestă clinic DF evoluacircnd secvenţial de lastadiul latent la cel evident clinic Unele simptome cum ar fi oboseala se manifestǎși la cazurile cu DF care nu au dezvoltat anemie (20)

Ȋn cazurile cu anemie instalatǎ pot fi prezente urmǎtoarele simptome și semnetoleranță redusă la exerciții fizice slǎbiciune și oboseală teste de performanțăcognitivă redusă capacitate scăzută de concentrare iritabilitate tendință ladepresie tahicardie palpitații cefalee alopecie reducerea imunitǎții creștereafrecvenței infecțiilorExaminarea pacientei pentru a evidenția semnele de paloare ale pleoapelor alelimbii ale unghiilor și ale palmei ar trebui să fie utilizate icircn mod regulat Unelepaciente cu DF cu sau fără semne clinice de anemie prezintǎ alopecie atrofiepapilelor gustative sau gură uscată datorită reducerii salivării (21)

Simptomele specifice DF includ dificultǎți la ȋnghițit cu senzația de gȃt uscat -sindromul Plummer-Vinson sau Paterson-Kelly (disfagie cu membrane esofagiene șiglosită atrofică - limba este netedǎ lucioasǎ și dureroasǎ) atrofie gastrică stomatitǎangularǎ datorită turn-overului accelerat al celulelor epiteliale (22) unghii foartefragile koilonichia ndash unghii ldquoscobiterdquo și paloare Aceste modificări sunt determinatede o reducere a enzimelor care conțin fier icircn epiteliul și icircn tractul gastrointestinal (21)

Sindromul ldquopicioarelor neliniștiterdquo care poate lǎsa sechele neurologice izbitoarepredominante icircn timpul sarcinii (23)

Pica - tulburarea alimentară icircn care există o dorință atrăgătoare pentru a gusta saua macircnca elemente mai mult sau mai puțin comestibile cum ar fi pǎmacircnt var cretǎgheațǎ (pagofagia) sau hacircrtie - apare prevalent la femeile icircnsărcinate Poate fiprezentă și o alterare a apetitului (242526) Pagofagia este destul de specifică pentruDF și răspunde rapid la tratament (371027)

IIb

6 CONDUITĂ

61 Profilaxia anemiei

Recomandare Se recomandă medicului să consilieze toate femeile ȋnsǎrcinate fără anemie dar cufactori de risc pentru anemie să efectueze tratamentul profilactic al anemiei cupreparate cu fier dacǎ valoarea FRT este scǎzutǎ

A

Argumentare Prezenţa factorilor de risc orientează spre investigaţiile hematologice suplimentareşi spre o conduită profilactică cu administrare de preparate de fier (1) Ȋn evoluțieȋnainte de a se instala anemia feriprivǎ scad rezervele de fierEste important ca suplimentele de fier să fie inițiate icircnainte ca AF să se fi dezvoltatStudiile observaționale arată că suplimentele de fier trebuie icircncepute cu cacirctevasăptămacircni icircnainte de a fi conceputǎ sarcina pentru a preveni retardul de creștere șinașterea prematură Acest lucru este posibil numai la o anumitǎ categorie de femei

Ib

14

care efectueazǎ consultul preconcepțional Recomandarea unor ghiduri ar fi casuplimentele de fier sǎ fie icircncepute de la 10 săptămacircni de gestație sau sǎ fierecomandate la prima vizită medicalǎ de luare ȋn evidențǎ a sarcinii (2)

Un alt argument pentru suplimentarea timpurie cu preparate cu fier este faptul cǎ lafemeia ȋnsǎrcinatǎ masa eritrocitarǎ ȋncepe sǎ creascǎ deja ȋnainte de 12sǎptǎmȃni de gestație și fierul este esențial pentru dezvoltarea timpurie a creieruluifetal (3)

Prezența fierului este importantă pentru dezvoltarea rapidǎ și proliferarea celulelorȊn cursul dezvoltǎrii fetale fierul joacǎ un rol deosebit ȋn dezvoltarea organelor și ȋnparticular a sistemului nervos central (4)

Standard Medicul trebuie sǎ orienteze pacienta cu anemie spre investigații suplimentareatunci cȃnd se evidențiazǎ un nivel crescut al FRT

B

Argumentare Nivelul foarte crescut al FRT poate orienta spre anumite cauze hemocromatoza -condiție ȋn care organismul reține prea mult fier artrita reumatoidǎ hipertiroidismulartrita cronicǎ juvenilă (boala Still) diabetul zaharat de tipul 2 leucemia limfomulHodgkin - ȋn bolile cronice și maligne fierul fiind blocat icircn depozite intoxicația cu fiertransfuzii frecvente hepatopatii cum ar fi hepatita cronicǎ C sindromul picioarelorneliniștite Cele mai obișnuite cauze ale nivelului crescut de FRT sunt obezitateainflamația și consumul zilnic de alcool (5 678)

IIb

Recomandare Ȋn scopul prevenirii DF și al AF ȋn sarcinǎ medicul trebuie sǎ acorde pacienteisfaturi legate de alimentație pentru a ȋmbunǎtǎții aportul de fier vitamine șiminerale pe aceastǎ cale

A

Argumentare Educația și consilierea privind dieta pot icircmbunătăți aportul de fier și pot sporiabsorbția Principalele surse de fier-hem alimentar sunt hemoglobina și mioglobinadin ficat carne roșie pește și pui Fierul-hem este absorbit mai ușor decacirct fierulnon-hem (9 1011)

Cu toate acestea aproximativ 95 din consumul de fier alimentar provine din sursede fier non-hem leguminoase (fasole linte) și legume cu frunze verzi fructe uscate(prune stafide caise) suc de prune pacircine cereale și paste făinoase fortificate cufier (1112)

Absorbția fierului non-hem din alimente este ȋmbunǎtǎțitǎ ȋn prezența vitaminei C aalimentelor bogate ȋn vitamina C cum sunt ar fi broccoli ardei grași pepene galbengrapefruit portocale căpșuni și roșii (1113)

Germinarea și fermentarea cerealelor și a leguminoaselor icircmbunătățeștebiodisponibilitatea fierului non-hem prin reducerea conținutului de fitat - o substanțăalimentară care inhibă absorbția fierului (1) Absobția fierului non-hem este redusǎ deconsumul zilnic de cafea ceai și ciocolatǎ (11)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ nu recomande de rutinǎ pacientei preparate de fier decȃt atuncicȃnd se documenteazǎ DF

A

Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ administrarea de preparate de fier suplimentar deșirezervele de fier sunt ȋn limite normale se poate asocia cu rezultate nefavorabilematerne și fetale (1415) S-a observat de asemenea cǎ la pacientele la care s-auadministrat zilnic suplimente de fier și acid folic a crescut riscul de hemoconcentrațieȋn trimestrele II și III (16) De asemenea s-a descris creșterea numǎrului de cazuri curetard de creștere hipertensiune arterialǎ (17) și diabet la paciente cu valori normaleale Hb la care s-a administrat un preparat oral conținȃnd 50 mg respectiv 30-40mg de fier elementar (18)

Ghidurile din Marea Britanie nu recomandǎ suplimentarea de rutinǎ cu fier ȋnsarcinǎ (1)

Ib

15

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta cu privire la riscurile de complicații perinatalecare s-au evidențiat ȋn cazurile cu DFAF

A

Argumentare Studiile evidentiazǎ cǎ DF și AF sunt asociate cu o creștere a riscului de complicațiila naștere (greutate micǎ la naștere prematuritate etc) rezerva de fier a nou-nǎscutului scǎzutǎ preeclampsie și hemoragii post-partum (19) De asemenea semai asociazǎ și cu un risc crescut de mortalitate perinatalǎ și infecții neonatale (20)

Ȋn perioada postpartum se asociazǎ cu scǎderea performanțelor psihice reducereaabilitǎților cognitive și lactație deficitarǎ (19)

Ib

Recomandare Medicul va recomanda profilaxia anemiei feriprive cu preparate de fier oral lapacientele care au DF documentat

C

Argumentare Studiile legate de beneficiile aportului suplimentar de fier sunt limitate la evaluareaindicilor hematologici materni iar evidența beneficiilor suplimentǎrii asupra sǎnǎtǎțiimaterne și fetale este insuficientǎ datoritǎ lipsei unor rezultate consistente și a unorstudii de calitate (21) Prin urmare nu se poate stabili balanța ȋntre beneficiile șiprejudiciile determinate de suplimentarea cu preparate de fier ȋn sarcinǎ (15)

IV

Standard Medicul trebuie să informeze pacienta cu privire la modul corect de administrare apreparatelor orale cu fier și cu privire la dezavantajul asocierii tratamentului cu fiercu anumite alimente sau medicamente care scad absorbția fierului

A

Argumentare Preparatele trebuie să fie administrate pe stomacul gol ndash adicǎ la 2-3 ore dupămasǎ sau cu o oră icircnainte de mese cu o sursă de vitamină C pentru a maximizaabsorbția Preparatele nu trebuie luate icircn același timp cu alte medicamente (1)

Dieta cu fibre cafeaua ceaiul laptele ciocolata și băuturile carbogazoase careconțin fosfat cum ar fi băuturile răcoritoare preparatele din soia și cerealele inhibăabsorția fierului atunci cacircnd sunt consumate ȋn timpul mesei sau la scurt timp dupăaceasta (111)

Icircn mod ideal pacientele nu trebuie să ia suplimente de fier icircn primele 1-2 ore de laadministrarea antiacidelor Inhibarea absorbției de fier prin alte medicamente carereduc acidul gastric ca blocanții H2 poate fi și mai prelungită Absorbția este deasemenea icircntacircrziatăinhibatǎ de administrarea concomitentǎ de medicamente cumsunt anticonvulsivantele tetraciclinele sulfonamidele chinolonele inhibitorii depompǎ de protoni - grupe de medicamente ce nu sunt de primă intenţie sau suntcontraindicate icircn sarcină Chiar şi sărurile de calciu zinc cupru fosfor și magneziuconținute icircn comprimatele cu multivitamine care conțin fier afectează absorbțiafierului elementar Prezența unui status inflamator ȋn organism reduce deasemenea absorbția fierului Toate acestea pot determina o duratǎ mai lungǎ atratamentului sau chiar un rǎspuns neadecvat (19)

Din acest motiv preparatele multivitaminice nu ar trebui niciodată recomandate caterapie unică pentru anemia feriprivǎ (13)

Ia

Recomandare Ȋn recomandarea preparatelor de fier la pacienta fǎrǎ anemie medicul va ține contde valoarea FRT lt30 ngml și dacǎ va considera necesar va solicita și alteinvestigații

A

Argumentare FRT este utilizatǎ și ȋn vederea evidențierii oportunitǎții acordǎrii tratamentului cupreparate de fier pentru profilaxia anemiei feriprive iar la pacientele cu anemieconfirmatǎ este utilǎ ȋn monitorizarea tratamentului Au fost comparate rezultateletratamentului cu diferite doze de fier și concluzia a fost cǎ indiferent de dozǎrezultele au fost similare acest lucru permițȃnd scǎderea dozelor și astfel și aefectelor adverse (22)

Ib

16

Pacientele care nu sunt anemice la care valoarea FRT este lt30 ngml beneficiazǎde un tratament cu 30ndash60 mg fier elementarzi ȋn dozǎ unicǎ

Recomandare Ȋn recomandarea preparatelor cu lactoferrină la pacientele cu deficit de fier sauanemie ușoară medicul va ține cont de valoarea Hb lt11mgdl și FRT lt12 ngml șidacǎ va considera necesar va solicita și alte investigații

A

Argumentare Lactoferrina este o proteină liofilizată extrasă din laptele de vacă ce se poateadministra sub formă orală (49-52) Are afinitate crescută de legare a fierului și un rolfuncțional extins putacircnd crea la nivel local deficiență de fier icircmpiedicacircnd astfelproliferarea bacteriană (53-55) Este considerată o proteină terapeutică prin efecteleextensive asupra sănătății dată fiind activarea acesteia asemănătoare citokinelorși mobilizarea sistemului imunitarEste important ca lactoferrina să fie inițiată icircnainte ca AF să se fi dezvoltat Studiileobservaționale arată că suplimentarea cu lactoferrină poate fi făcută de la icircnceputultrimestrul III de sarcină (56-58)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ acorde pacientelor informații legate de preparatele de fier oraledisponibile

C

Argumentare Preparatele medicamentoase conțin fier sub formǎ de sǎruri Cantitatea de fierelementar din fiecare preparat variază după cum este detaliat icircn Anexa 3Ȋn corectarea DF pot fi recomandate și suplimentele alimentare cu fier saumultivitamine care conțin ȋn combinație și fier (vezi Anexa 3) Recomandǎrile trebuiesǎ ținǎ cont de cantitatea totalǎ de fier cumulatǎ din toate preparatele prescrise darși de absorbția redusǎ a fierului din multivitamine (19)

IV

Recomandare Preparatele orale pe bazǎ de sǎruri feroase și ferice sunt prima linie de tratament alDF necomplicat

B

Argumentare Acest lucru se datoreazǎ biodisponibilitǎții usurinței icircn administrare și a costuluirelativ scǎzut (2324)

IIa

Standard Medicul trebuie sǎ aducǎ la cunoștință pacientei faptul cǎ tratamentul cu preparatede fier orale poate avea unele reacții adverse mai mult sau mai puțin frecvente șidupǎ informare pacienta sǎ semneze consimțǎmacircntul informat

B

Argumentare Se noteazǎ o serie de reacții adverse mai mult sau mai puțin frecvente lipsa pofteide macircncare gust metalic dureri epigastrice grețuri vǎrsǎturi colorarea scaunuluiȋn negru crampe abdominale arsuri constipație diaree urină decoloratǎ colorareatemporarǎ a dințilorAlte consecințe mai puțin frecvente ale administrǎrii preparatelor cu fier sunthipersensibilizarea intoxicația ndash accidentalǎ sau intenționatǎ (2526272829)

Pacienții aflați sub tratament cu preparate orale cu fier ȋn funcție de formula de fierpot prezenta efecte secundare gastrointestinale care pot duce la reducereatoleranței și a adeziunii la preparatele orale cu fier (253031)

IIa

Standard Ȋn cazul apariției unor reacții adverse la un preparat medicul poate opta pentruscǎderea dozei șisau pentru tratament intermitent pentru a minimiza aceste reacții

A

Argumentare Unele studii dovedesc cǎ administrarea unor doze mai mici de preparate orale cufier duce la o ȋmbunǎtǎțire similarǎ a parametrilor biologici și scade reacțiileadverse (2232)

Administrarea tratamentului cu fier ȋn regim alternativ ndash o zi da una nu ndash aevidențiat rezultate comparabile (2829)

Studiile arată că fierul administrat icircn doză redusă (40-80 mg fier) icircn zile alternative

Ib

17

poate maximiza absorbția poate crește eficacitatea dozei reduce expunereagastrointestinală la fier neabsorbit și icircn cele din urmă icircmbunătățește toleranța lasuplimentele de fier (32)

La femeile cu diagnostic de anemie şi deficit de fier administrarea zilnică desuplimente de fier icircn doze divizate crește hepcidina serică și reduce absorbția defier Furnizarea suplimentelor de fier icircn zile alternative și icircn doze unice optimizeazăabsorbția fierului și ar putea fi un regim preferabil (33)

Un alt studiu efectuat pe femei gravide fǎrǎ anemie a demonstrat obiodisponibilitate mai mare cu rezultate comparabile ale parametrilor hematologicila administrarea dozei de 14 mg de fierzi comparativ cu doza de 30 mg fier pe zi şiscǎderea efectelor adverse (22)

Standard Medicul trebuie sǎ recomande schimbarea preparatului administrat dacǎ prindiminuarea dozei nu se reducdispar reacțiile adverse

B

Argumentare Administrarea fierului icircn formă lichidă poate fi testată la pacienții cu intoleranță latabletele de fier Acesta poate fi administrat icircn doze zilnice divizate reducacircndefectele adverse gastrointestinale Administrarea se poate face icircnsă icircn timpul meseisau imediat după masă pentru a scǎdea la minimum reacţiile adverse gastro-intestinale cacircnd acestea sunt supărătoare Icircn acelaşi scop se poate icircncepetratamentul fie cu doze mai mici dar mai frecvente fie cu doze care se cresc treptatFierul lichid se poate dizolva icircntr-un pahar cu apă sau cu suc şi administra prinintermediul unui pai pentru a evita colorarea dinţilor (35)

III

Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta cǎ preparatele cu sulfat feros subformǎ de comprimatdrajeu cu eliberare prelungitǎ au mai puține reacții gastro-intestinale și au o biodisponibilitate mai mare

B

Argumentare Aceste comprimate se vor ȋnghiți ȋntregi fǎrǎ a fi sfǎrȃmate Deși se administreazǎpe stomacul gol studiile aratǎ cǎ preparatele feroase cu eliberare prelungitǎ suntmai bine tolerate decȃt alte tipuri de preparate cu fier (25)

IIa

Recomandare Se recomandă medicului să indice utilizarea preparatelor medicamentoase cu fiersub formă de săruri feroase (gluconat sulfat fumarat feros)

A

Argumentare Sǎrurile ferice sunt mult mai slab absorbite Sǎrurile feroase prezintǎ ȋn modobișnuit o bunǎ biodisponibilitate (ȋntre 10 și 15) ȋn timp ce biodisponibilitateapreparatelor ferice este de 3 pȃnǎ la 4 ori mai micǎ decȃt a celor convenționale cusulfat feros (36)

Sǎrurile feroase sunt cel mai frecvent prescrise ȋn practica medicalǎ fiind preferatecomparativ cu compușii ferici (37)

Ȋntre preparatele cu sǎruri feroase existǎ mici diferențe icircn ceea ce privește eficiențaabsorbției fierului

Ia

Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta despre faptul cǎ dintre produseleferoase sulfatul feros este mai fecvent recomandat

A

Argumentare Preparatele care conțin sulfat feros rămacircn tratamentul stabil și standard al DFindiferent de indicație datǎ fiind buna biodisponibilitate eficacitatea și tolerabilitateaacceptabilă demonstrată icircn mai multe studii clinice mari și efectele secundare maiscăzute (38)

Ib

Opțiune Compușii ferici ȋn combinație precum complexul de hidroxid de fier (III) - polimaltoză- reprezintă o alternativǎ terapeutică

A

18

Argumentare Preparatele cu hidroxid polimaltoză de fier III prezintă icircn general obiodisponibilitate mai redusă și eficacitatea clinică a acestor preparate ȋntratamentul anemiei feriprive ȋn sarcina nu a fost bine stabilitǎ rezultatele publicatefiind contradictorii (38394041)

Unele studii evidențiazǎ o ratǎ mai scǎzutǎ a ȋntreruperilor tratamentelor cu sǎruriferice decȃt cu cele feroase Acest lucru este asociat de obicei cu un numǎr mai micde reacții adverse gastrointestinale (42)

IIa

Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bază de pirofosfat feric A

Argumentare Studiile dovedesc eficiența și siguranța administrării preparatelor pe bază depirofosfat feric icircn medicina materno-fetală (22)

Datorită ȋnvelișului stabil aceste preparate prezintǎ o gastrorezistențǎ crescutǎ careduce la lipsa reacțiilor adverse gastrointestinale Se realizeazǎ o absorbție directă șiaproape integrală a cantității de fier ingerate și o biodisponibilitate superioară (43)

Are o eficiență comparabilă cu a fierului intravenos Preparatul este eficient și icircnanemia de cauză inflamatorie (44)

Ib

Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bazǎ de fier lipozomal sausucrosomial

B

Argumentare Ȋn aceste preparate fierul este sub formǎ microionizatǎ fiind ȋncapsulat ȋntr-omembranǎ dublǎ rezultȃnd astfel o microȋncapsulare Fierul lipozomal este asociatastfel cu absorbție crescutǎ fǎrǎ a determina reacții adverse gastrointestinalesemnificative (4546)

Preparatele pe bazǎ de fier lipozomal sau sucrosomial reprezintǎ o sursǎ de fierfiind recomandate și la cazurile fǎrǎ rǎspuns la alte terapii pe bazǎ de fier saupentru continuarea tratamentului cu fier oral dupǎ terapie inițialǎ parenteralǎ (47)

IIa

Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bazǎ de fier bisglicinat B

Argumentare Administrarea de fier bisglicinat ce constă icircn 27 fier și 73 glicină permitedepozitelor de fier ale organismului să controleze cantitatea de fier absorbită creștesemnificativ absorbția prin peretele intestinal cu mai puține efecte gastrointestinaleși fără a fi infuențat de variațiile de pH din intestinLa pacientele gravide cu mai puțin de 20 săptămani de sarcină a determinatmenținerea valorilor Hb și FRT la valori normale o data cu icircnaintarea sarciniicomparativ studii randomizate dovedind eficiența și siguranța administrăriipreparatelor pe bază de fier bisglicinat (59-70)

IIa

Recomandare La pacientele fără anemie reevaluarea parametrilor se va efectua dupǎ 8 sǎptǎmȃnide tratament

B

Argumentare La pacientele fără anemie care urmeazǎ tratament cu preparate cu fier serecomandă evaluarea Hb şi a FRT la 8 săptămacircni de la iniţierea tratamentuluipentru evaluarea răspunsului terapeutic și a complianței la tratament (148)

IIb

62 Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta diagnosticatǎ cu AF ȋn legaturǎ cu efectelepe care le poate produce aceastǎ patologie asupra gravidei și asupra fǎtului

A

Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ este necesar tratamentul curativ deoarece prezenţaAF favorizează numeroase complicaţii materne şi fetaleminus crește riscul de mortalitate maternǎ secundarǎ hemoragiei (2) și sepsisului (3) cu

Ia

19

creșterea semnificativǎ a costurilor (4)

minus crește riscul accidentelor trombotice (5)

minus crește riscul nașterii prin operație cezarianǎ riscul de transfuzii preeclampsieapoplexie utero-placentară disfuncții tiroidiene tulburări de vindecare aplăgilor insuficiență cardiacă și deces (67)

Expunerea cronicǎ la DF este corelatǎ cu o greutate micǎ la naștere (8) și dubleazǎriscul de naștere prematurǎ (9) și suferinţă fetală ndash moarte fetalǎ intrauterinăcrecacircnd astfel mortalitatea perinatalǎ (10) și riscul de deficienţe psihomotorii la feți (111)

Standard Medicul va recomanda ȋn cazurile diagnosticate cu anemie tratament general șitratament specific

A

Argumentare Tratamentul general va avea ȋn vedere o dietǎ bogatǎ ȋn proteine vitamine și fier șitratamentul infecțiilor atunci cȃnd sunt depistate Tratamentul specific constǎ ȋnadministrarea de preparate orale sau parenterale cu fier sau transfuzii ȋn funcție deseveritatea anemiei de vȃrsta gestaționalǎ și de factorii asociați (12)

Doar schimbǎrile ȋn dietǎ nu sunt suficiente pentru a corecta AF fiind necesarǎadministrarea de preparate cu fier

Ia

Standard Medicul va iniția tratamentul pornind de la valorile Hb și ale FRT A

Argumentare Dacǎ valorile Hb și ale FRT indicǎ AF se recomandǎ inițierea tratamentului (1213) Ib

Recomandare Medicul poate recomanda gravidei diagnosticate cu AF uşoară sau moderată caprimǎ intenție tratament cu preparate orale cu fier indiferent de vȃrsta gestaționalǎcu condiția ca prospectul preparatului sǎ nu limiteze administrarea ȋntr-o anumitǎperioadǎ de sarcinǎ

A

Argumentare Fierul oral este un mod eficient ieftin și sigur de refacere a rezervelor de fier Dozarecomandată de fier elementar pentru tratamentul deficienței fierului ȋn aceste cazurieste de 100-200 mg zilnic Nu trebuie administrate doze mai mari deoareceabsorbția este saturată și efectele secundare cresc (12141516)

Suplimentele de fier ȋn doze mai mici pot fi eficiente pentru tratamentul AF și suntasociate cu efecte secundare gastrointestinale mai reduse (17)

Ia

Recomandare Medicul va recomanda terapia cu produse de fier iv ȋn cazurile cu anemie severǎsau anemie moderatǎ ȋn anumite condiții și numai ȋn trimestrul II sau III de sarcinǎținȃnd cont de balanța risc-beneficiu

A

Argumentare Tratamentul cu preparate cu fier iv se recomandǎ ȋn urmǎtoarele situații un rǎspunsslab la tratamentul cu preparate orale complianțǎ sau toleranțǎ scazutǎ lapreparatele orale (reacții gastrointestinale) anemie severǎ sau progresivǎ prezențaunor factori de risc (placenta praevia coagulopatii etc) necesitatea unui tratamentrapid al anemiei (vȃrsta gestaționalǎ avansatǎ paciente care refuzǎ transfuzia)(151618)

Unele studii recomandă administrarea preparatelor de fier iv pacientelor cu anemieseverǎ sau cazurilor noi de AF dupǎ vȃrsta gestaționalǎ de 34 de sǎptǎmȃni (19)

Tratamentul cu preparate de fier iv poate fi luat ȋn considerare la paciente cu AFcare nu au un rǎspuns corespunzător la administrarea corectǎ a preparatelor oralecu fier sau existǎ intoleranțǎ la preparatele orale sau malabsorbție doveditǎMajoritatea autorilor sunt de acord cu administrarea acestor preparate numai dupăvȃrsta gestaționalǎ de 13 sǎptǎmȃni (1920)

Studiile au demonstrat cǎ utilizarea parenterală a preparatelor cu fier ȋn tratamentul

Ib

20

AF duce la creșteri mai rapide ale nivelului de Hb și o refacere mai bună adepozitelor de fier icircn comparație cu terapia orală ȋn particular referindu-se lapreparate pe bazǎ de fier sucrozǎ și carboximaltoză ferică (212223)

Standard Medicul nu va recomanda asocierea preparatelor iv cu cele orale sau administrarealor ȋn prezența unei infecții active

A

Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ nu se recomandǎ asocierea preparatelor orale cu cele cuadministrare parenteralǎ și nu sunt recomandate dacǎ s-a diagnosticat o infecțieactivǎ (19)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta asupra reacțiilor adverse ale preparatelor defier iv și dupǎ informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat ȋn acestsens

C

Argumentare Recomandarea unui preparat cu fier iv trebuie sǎ ținǎ cont de balanța risc-beneficiu(13)

Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman (CHMP) al Agenției Europene pentruMedicamente (EMA) a realizat o revizuire a medicamentelor cu administrare iv careconțin fier și a concluzionat că toate aceste preparate prezintă un risc mic de reacțiiadverse care pot pune viața icircn pericol dacă nu sunt tratate prompt (24)

Administrarea preparatelor parenterale cu fier se va face doar ȋn spital ȋn prezențaunei dotǎri corespunzătoare și a unui personal calificat ȋn managementul reacțiiloranafilactice (25)

Au fost publicate ghiduri ȋn vederea minimizǎrii riscului și managementul reacțiilorde hipersensibilitate (26)

Unii autori recomandǎ ȋn situația ȋn care apar reacții adverse la un preparat sǎ seapeleze la alt preparat disponibil și sigur (27)

IV

Standard Medicul va recomanda pacientei un anumit preparat cu fier iv dupǎ ce i-a prezentatdiferențele dintre produsele disponibile

A

Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ fierul sucrozǎ este un tratament eficient ȋn sarcinǎ iarexperiența sugerează un bun nivel de siguranță icircn timpul sarcinii fiind mai eficientdecȃt unele preparate orale (28293031) Utilizarea sa este limitată de doza maximǎcare poate fi administrată icircntr-o singură perfuzie necesitacircnd perfuzii multipleNoile preparate care au la bază carboximaltozǎ ferică au ca scop depășirea acesteiprobleme cu administrarea unei singure doze (existǎ posibilitatea repetǎriiadministrǎrii dozei peste o sǎptamȃnǎ dacǎ valoarea Hb și a FRT o impun) Existǎstudii care evidențiazǎ faptul cǎ carboximaltoza ferică crește nivelul Hb și refacerezervele de fier mai repede decȃt fierul sucrozǎ cu reacții adverse minime Seconsiderǎ cǎ aceste preparate sunt ideale pentru pacientele cu AF care necesitǎrefacerea rapidǎ a rezervelor de fier (3132)

Detalii legate de preparatele iv cu fier sucrozǎ și carboximaltozǎ ferică suntprezentate ȋn Anexa 4

Ib

Opțiune Medicul poate sǎ indice gravidelor cu anemie severǎ terapie transfuzională substrictă supraveghere medicală

C

Argumentare Transfuzia este rareori necesarǎ ȋn anemia cronică dar prezența anemiei croniceface să crească nevoia de transfuzie atunci cacircnd pacienta pierde brusc sacircnge prinhemoragie sau hemoliză sau icircn timpul sarcinii şi naşterii (18)

Se recomandǎ transferul pacientei cu simptome sugestive de anemie șisau anemieseverǎ cu vȃrstǎ gestaționalǎ gt 34 de sǎptǎmȃni care necesitǎ transfuzie ȋntr-o

IV

21

Unitate cel puțin de Nivelul II (33)

Se recomandǎ ca toate unitǎțile de obstetricǎ sǎ formuleze ghiduri proprii referitoarela transfuzia la femeia cu anemie pre- și postnatalǎ care nu sacircngereazǎ activSe recomandǎ ca transfuzia sǎ fie aplicatǎ la pacienta care nu sacircngereazǎ cu valoriale Hb lt 6 gdl ținȃnd cont și de semne și simptome (risc de sacircngerare afectarecardiacǎ sau simptome care necesitǎ atenție imediatǎ) Transfuzia sǎ nu fie dictatǎdoar de nivelul Hb Se recomandǎ transfuzia doar ȋn cazurile cu anemie severă carereduce aportul de oxigen acesta devenind inadecvat necesitǎţilor pacienteiHemoragia obstetricală severă este o indicaţie certă de transfuzie de sacircnge saucomponente sanguine icircnsă icircn afara acestei instanţe studiile au indicat cătransfuzia de sacircnge este inutilă La pacientele sănătoase asimptomatice nu existădovezi ale beneficiului tranfuziei de sacircngeȊn absența sacircngerǎrii active dacǎ se decide totuși transfuzia se recomandǎadministrarea unei singure unitǎți urmatǎ de reevaluarea clinicǎ șisau a Hb ȋnvederea stabilirii necesitǎții altei transfuziiȊn cazul ȋn care este necesarǎ cezariana corectarea preoperatorie a anemiei s-ademonstrat cǎ se ȋnsoțește de ȋmbunǎtǎțirea rezultatelor perinatale(19)

Standard Pacientele care necesitǎ transfuzie de sacircnge sau componente sanguine trebuie săprimescă informaţii complete despre transfuzie și alternativele ei Dupǎ informarepacienta trebuie sǎ semneze acordul informat

C

Argumentare Transfuziile de sacircnge implică o serie de riscuri cunoscute (de exemplu transmitereaagenților infecțioși reacții hemolitice transfuzionale grave supraicircncărcareacirculatorie asociată cu transfuzia etc) și altele mai puțin cunoscutePotenţialele riscuri ale transfuziilor se datorează uneori și erorilor clinice și delaborator (19)

Transfuzia poate fi singurul mijloc de salvare a vieţii sau de ameliorare rapidă a uneisituații grave Cu toate acestea icircnainte de a se prescrie sacircnge sau produse desacircnge unei paciente este icircntotdeauna nevoie să se cacircntărească riscurile transfuzieicomparativ cu riscurile neefectuării transfuziei

IV

7 URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE

Standard Evaluarea eficienței tratamentului efectuat se va efectua de cǎtre medic periodic A

Argumentare Pentru a evalua complianța la tratament administrarea corectǎ și dacǎ rǎspunsul latratament este favorabil după administrare se urmǎrește- creşterea evidentă (ge1g) a Hb după 2 săptămacircni de tratament- creşterea Hb cu 1gsăptămacircnă icircn cazul anemiei severe- efecte mai rapide icircn primele 2 săptămacircni de tratament parenteral dar pe

termen lung (la 30-40 de zile) superpozabile administrării per os- refacerea depozitelor se produce după 4-6 luni de tratament (12)

Ia

Standard Medicul trebuie sǎ stabileascǎ doza terapeuticǎ la un nivel la care reacțiile adversesunt acceptabile sau poate fi necesară icircncercarea unui preparat alternativ

C

Argumentare Compatibilitatea și intoleranța preparatelor pe bază de fier pe cale orală pot limitaeficacitatea Sǎrurile de fier pot provoca efecte secundare care limitează doza (3)

IV

Recomandare Medicului i se recomandă să monitorizeze icircn continuare gravida aflatǎ ȋn trimestrul Ide sarcinǎ cu diagnostic stabilit de anemie dupǎ ȋnceperea tratamentului pȃnǎ

A

22

cacircnd valorile Hb revin ȋn limite normale și depozitele de fier sunt refǎcute

Argumentare La gravida ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu valori ale Hb lt11 gdl asociate cu FRT lt30ngml medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60mg de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ Hb crește cu ge1 gdl dupǎ 2sǎptǎmȃni ndash rǎspuns adecvat ndash sau 2g la 3-4 sǎptǎmȃni se va continua terapiaoralǎ cu fier care nu va fi ȋntreruptǎ pȃnǎ cacircnd valorile Hb nu revin ȋn limite normaleși depozitele de fier sunt refǎcute (FRT = 100 ngml) ndash ȋn general 2-3 luni Serecomandǎ continuarea terapiei ȋncǎ 6 sǎptǎmȃni postpartum iar la acest termense recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (2)

Gradul de creștere al Hb care poate fi obținut cu suplimente de fier va depinde devaloarea inițialǎ a Hb și de nivelul FRT la icircnceputul administrării suplimentelor depierderile continue de absorbția fierului și alți factori care contribuie la anemie cumar fi alte deficiențe de micronutriente infecții și deprecierea funcției renale

Ib

Recomandare Ȋn trimestru I dacǎ rǎspunsul la tratament nu este adecvat medicul va recomandacompletarea tratamentului cu terapie iv sau transfuzie la nevoie abia dupǎ ȋmplinireavȃrstei gestaționale de 13 sǎptǎmȃni

A

Argumentare Dacǎ dupǎ administrarea ȋn primele 2 sǎptǎmȃni a preparatelor orale de fiervaloarea Hb crește cu mai puțin de 1 gdl la vȃrsta gestaționalǎ le 13 sǎptǎmȃni ȋnfuncție de valoarea Hb se va administra tratament cu preparate de fier iv ȋntrimestrul II sau transfuzie dacǎ se considerǎ necesar la acest moment (2)

Ia

Standard Ȋn trimestrul II medicul trebuie să recomande inițierea terapiei orale Ȋn cazul unuirǎspuns nefavorabil se poate recurge la tratament cu preparate parenterale cu fiersau la nevoie la transfuzie

A

Argumentare Ȋn trimestrul II dacǎ valoarea Hb este ge 105 gdl asociată cu FRT lt 30 ngmlmedicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60 mg de2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃniDacǎ valoarea Hb lt 105 gdl se administreazǎ terapie oralǎ Ȋn cazul unui rǎspunsinadecvat a lipsei de complianțǎ sau intoleranței la terapia oralǎ se vor administrapreparate cu fier iv Dupǎ 13 sǎptǎmȃni de gestație se pot administra preparate ivCalendarul controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada degestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuatpȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt100 ngml) ceea ce de obicei ȋnseamnǎpentru icircncă 2-3 luni și aproximativ 6 săptămacircni postpartum La acest moment serecomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (24)

Ib

Standard Ȋn cazul unei gravide aflate ȋn trimestrul III medicul va proceda ca și ȋn trimestrul IIdar va ține cont de faptul cǎ pacienta urmeazǎ sǎ nascǎ

A

Argumentare La o gravida aflatǎ ȋn trimestrul III cu Hb lt11 gdl și FRT lt30 ngml se va procedaca și ȋn trimestrul II Preparate de fier iv se vor administra ȋn aceleași condiții și ȋncazurile cu anemie severǎ ȋn cazurile ȋn care se identificǎ factori de risc sau ȋncazurile ȋn care existǎ necesitatea unei corecții imediate a anemiei Se va apela latransfuzii doar ȋn cazurile de necesitate strictǎ Calendarul controalelor ulterioare vadepinde de gradul de anemie și de perioada de gestație Odată ce Hb se află icircnintervalul normal tratamentul trebuie continuat pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier(FRT gt 100 ngml) Se recomandǎ la 6 sǎptǎmȃni postpartum repetarea unei HLGși a FRT (245)

Ib

23

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Fiecare unitate medicală publică sau privată icircşi va redacta protocoale proprii avȃndla baza prezentele Standarde

E

24

9 BIBLIOGRAFIE

Evaluare şi diagnostic

1 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration duringGestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial J Pediatr2016 August 175106ndash110e2

2 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to ImproveMaternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation StatementAnnals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

3 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment ofiron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working groupconsensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81

4 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin andMineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30 noiembrie2018])

5 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant andChallenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

6 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UKguidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March 2012156(5)588-600

7 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard JChristory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia andhematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement TransfusMed 2018 2822-39

8 ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia inpregnancy Obstetrics and Gynecology 112 201ndash207

9 Laflamme EM Maternal hemoglobin concentration and pregnancy outcome a study of the effects ofelevation in El Alto Bolivia McGill Journal of Medicine 201013(1)47-55

10 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and folateBlood 2017 129940-9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant womenOBG Manag 2017 December 29(12)8-11 16

12 Axel Dignass Karima Farrag Juumlrgen Stein Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency inInflammatory Conditions International Journal of Chronic Diseases 2018 Article ID 9394060 11 pageshttpsdoiorg10115520189394060 - Review Article

13 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses 200973(5)714ndash5 doi 101016jmehy200904039

14 Kassebaum NJ The global burden of anemia Hematology ndash Oncology Clinics of North America 201630247ndash308

15 wwwcnasrocasarmediapostFilesANEXA2017doc16 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR Mittal S

Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during pregnancy andpostpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6 e548-e554

17 Khalafallah A Mohamed M Nutritional iron deficiency in Anemia InTech Rijeka Croatia 201218 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New

Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97doi103390ph11040097

19 Chowdhury S Rahman M Moniruddin ABM Anemia in Pregnancy Medicine Today 2014 26(01)49-5220 Katsuhiko Yokoi Aki Konomi Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue meta-

analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies 28 May 2017 117(10)1422-31

25

21 Bermejo F Garciacutea-Loacutepez S A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in digestivediseases World J Gastroenterol 2009 154638-43

22 Novacek G Plummer-Vinson syndrome Orphanet J Rare Dis 2006136 doiorg1011861750-1172-1-3623 Gupta R Dhyani M Kendzerska T et al Restless legs syndrome and pregnancy prevalence possible

pathophysiological mechanisms and treatment Acta Neurol Scand 2016 133320-924 Upadhyaya SK Sharma A Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole

manifestation Indian J Psychol Med 2012 34276-825 Young SL Pica in pregnancy new ideas about an old condition Annu Rev Nutr 2010 30403-2226 Boatin A Wylie B Singh MP et al Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in

Chhattisgarh India Am J Obstet Gynecol 2012 206S29927 Uchida T Kawati Y Pagophagia in iron deficiency anemia Rinsho Ketsueki 2014 55436-9

Conduită

Profilaxia anemiei

1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UKguidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March 2012156(5)588-600

2 Scholl TO Maternal iron status relation to fetal growth length of gestation and iron endowment of theneonate Nutr Rev 201169(1)S23-9

3 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant andChallenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

4 Krebs NF Lozoff B Georgieff MK Neurodevelopment the impact of nutrition and inflammation duringinfancy in low-resource settings Pediatrics 2017139S50-S58

5 Avila Felipe Echeverriacutea Guadalupe Peacuterez Druso Martinez Carlos Strobel Pablo Castillo Oscar VillaroelLuis Mezzano Diego Rozowski Jaime Urquiaga Ineacutes Leighton Federico Serum Ferritin Is Associatedwith Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption Oxidative Medicine and Cellular Longevity 2015Article ID 769739 8 pages httpdxdoiorg1011552015769739

6 Fleming RE Ponka P Mechanisms of disease Iron overload in human disease The New England Journalof Medicine 2012 366(4) 348ndash359

7 Wang W Knovich MA Coffman LG Torti FM Torti SV Serum ferritin past present and future Biochimicaet Biophysica Acta 2010 1800(8) 760ndash769

8 Brudevold R Hole T Hammerstroslashm J Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty liverin patients without iron overload PLoS ONE 2008 3(10) Article ID e3547

9 Andrew M Prentice Yery A Mendoza Dora Pereira Carla Cerami Rita Wegmuller Anne Constable JoumlrgSpieldenner Dietary strategies for improving iron status balancing safety and efficacy Nutr Rev 2017 Jan75(1)49ndash60

10 Hoppe M Hultheacuten L Hallberg L The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the expectedeffect from iron fortification Eur J Clin Nutr 2008 62761ndash9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnantwomen OBG Management December 2017 29(12) 8-16

12 Ryan K Bain B Worthington D Significant haemoglobinopathies guidelines for screening and diagnosisBritish Journal of Haematology 2010 14935-49

13 Michael Alleyne McDonald K Horne Jeffery L Miller Individualized treatment for iron deficiency anemia inadults Am J Med 2008 Nov 121(11) 943ndash8

14 Congdon L Westerlund A Algarin CR et al Iron deficiency in infancy is associated with altered neuralcorrelates of recognition memory at 10 years Journal de Pediatria 2012 1601027ndash33

15 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to ImproveMaternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation StatementAnnals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

16 Pena-Rosas JP Viteri FE Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation forwomen during pregnancy Cochrane Database Syst Rev 20094CD004736 doi 10100214651858

26

17 Ziaei S Norrozi M Faghihzadeh S Jafarbegloo E A randomised placebo-controlled trial to determine theeffect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobinthinspgethinsp132 gdlBJOG 2007 114(6)684ndash8

18 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses 200973(5)714ndash5

19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard JChristory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia andhematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement TransfusMed 2018 28 22-39

20 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR Mittal SJayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during pregnancy andpostpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6e548-e554

21 Joatildeo Ricardo Friedrisch Bruno Kras Friedrisch Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy AControversial Issue Biochem Insights 2017 101178626417737738

22 Parisi F Berti C Mando C Martinelli A Mazzali C Cetin I Effects of different regimens of iron prophylaxison maternal iron status and pregnancy outcome A randomized control trial J Matern Fetal Neonatal Med2017 301787-92

23 Camaschella C Iron-deficiency anemia N Engl J Med 2015 3721832-4324 Auerbach M Adamson JW How we diagnose and treat iron deficiency anemia Am J Hematol

2016(91)31-825 Cancelo-Hidalgo MJ Castelo-Brando C Palacios S Haya-Palazuelos J Ciria-Recansens M Manasanch J

Perez-Edo L Tolerability of different oral iron supllements A systematic review Curr Med ResOpin 201329 291-303

26 Ojukwu JU Okebe JU Yahav D Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemiaamong children in malaria-endemic areas Cochrane Database Syst Rev 2009 3 CD006589 doi10100214651858CD006589

27 Okebe JU Yahav D Shbita R Paul M Oral iron supplements for children in malaria-endemic areasCochrane Database Syst Rev 2011 10 CD006589 doi 10100214651858CD006589

28 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancyCochrane Database Syst Rev 2012 12 CD004736 doi 10100214651858CD004736

29 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Intermittent oral iron supplementation duringpregnancy Cochrane Database Syst Rev 2012 7 CD009997 doi 10100214651858CD009997

30 Tolkien Z Stecher L Mander AP Pereira DI Powell JJ Ferrous sulfate supplementation causes significantgastrointestinal side-effects in adults A systematic review and meta-analysis Plos ONE 2015 10e0117383

31 Santiago P Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency a clinicaloverview Scientific World Journal 2012 846824

32 Souza AI et al Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic pregnantwomen in clinical trials Cad Sauacutede Puacuteblica 2009 25(6)1225-33

33 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron absorptionfrom daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89

34 Stoffel NU Cercamondi CI Brittenham G Zeder C Geurts-Moespot AJ Swinkels DW Moretti DZimmermann MB Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate daysand as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women Two open-labelrandomised controlled trials Lancet Haematol 2017 4e524-e533

35 Jonathan Baird-Gunning Correcting iron deficiency Aust Prescr 2016 Dec 39(6)193ndash936 Nagpal J Choudhury P Iron formulations in pediatric practice Indian Pediatrics 2004 41(8)807ndash1537 Hoffman R Benz E Shattil S et al Hematology Basic Principles and Practice 3rd edition chapter 16

New York NY USA Churchill LivingstoneHarcourt Brace amp Co 200038 Palacios Santiago Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency A

Clinical Overview ScientificWorldJournal 2012 2012846824 doi 101100201284682439 Rajadhyaksha GC Shahani S Pawar D Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose complex

tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy JAMA India 2000 353ndash5

27

40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of ironpolymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients withanaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5

41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indianjournal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20

42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 yearsexperience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52

43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron absorptionstudied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31

44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A NewGeneration Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97doi103390ph11040097

45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep SinghKhurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in Womenof Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005

46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al LiposomeClassification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi1011861556-276X-8-10

47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron versusintravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial Nephrol DialTransplant 2015 Apr 30(4)645-52

48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons) SwissMed Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article

49 Susana A Gonzaacutelez-Chaacutevez Sigifredo Areacutevalo-Gallegos Quintiacuten Rascoacuten-Cruz Lactoferrin structurefunction and applications International Journal of Antimicrobial Agents 33 (2009) 301e1ndash301e8

50 Vito Vetrugno Safety of milk and milk derivatives in relation to BSE the lactoferrin example BioMetals 17353ndash356 2004

51 Steijns JM Van Hooijdonk ACM Occurrence structure biochemical properties and technologicalcharacteristics of lactoferrin Br J Nutr (2000) 84(Suppl 1) S11-S17

52 Mamoru Tomita Hiroyuki Wakabayashi Kouichirou Shin Koji Yamauchi Tomoko Yaeshima Keiji IwatsukiTwenty-five years of research on bovine lactoferrin applications Biochimie 91 (2009) 52-57

53 Pauline P Ward amp Oria M Conneely Lactoferrin Role in iron homeostasis and host defense againstmicrobial infection BioMetals 17 203ndash208 2004

54 Peter Ferenc Levay Margaretha Viljoen LACTOFERRIN A GENERAL REVIEW Haematologica 199580252-267

55 Robert E Fleming and Bruce R Bacon Orchestration of Iron Homeostasis N Engl J Med 35217wwwnejmorg April 28 2005

56 Mohamed Rezk Ragab Dawood Mohamed Abo-Elnasr Alaa Al Halaby and Hala Marawan Lactoferrinversus ferrous sulphate for the treatment of iron deficiency anemia during pregnancy a randomized clinicaltrial J Matern Fetal Neonatal Med Early Online 1ndash4 2015 Informa UK Ltd DOI1031091476705820151049149

57 R Paesano F Berlutti M Pietropaoli W Goolsbee E Pacifici and P Valenti Lactoferrin efficacy versusferrous sulfate in curing iron disorders in pregnant and non- pregnant women International Journal ofimmunopathology and pharmacology Vol 23 no 2 0--0 (2010)

58 Nappi C Tommaselli GA Morra I Massaro M Formisano C Di Carlo C Efficacy and tolerability of oralbovine lactoferrin compared to ferrous sulfate in pregnant women with iron deficiency anemia Aprospective controlled randomized study Acta Obstetricia et Gynecologica 2009 1-5 iFirst article

59 Pineda O amp Ashmead HD (2001) Effectiveness of treatment of iron-deficiency anemia in infants andyoung children with ferrous bis-glycinate chelate Nutrition 17 381ndash384

60 Marıa Nieves Garcıa-Casal Miguel Layrisse Liseti Solano Marıa Adela Baron Franklin Arguello DaisyLlovera Jose Ramı rez Irene Leets and Eleonora Tropper Vitamin A and b-Carotene Can ImproveNonheme Iron Absorption from Rice Wheat and Corn by Humans American Society for NutritionalSciences 12 November 1997

13

paraziți examinarea materiilor fecale pentru hemoragii oculte examenul de urinǎpentru a exclude infecția urinarǎ radiografie pulmonarǎ la cazurile la care sesuspicioneazǎ tuberculozǎ pulmonarǎ Ȋn cazurile care nu rǎspund la tratament serecomandǎ excluderea infecției cu malaria investigarea funcției renale și serecomandǎ consult hematologic pentru suplimentarea investigațiilor (19)

Opţiune Medicul poate să urmărească icircn cadrul examenului clinic simptomele şi semneleclinice de anemie

B

Argumentare Depleția de fier reduce disponibilitatea de fier pentru eritropoieză și are ca rezultatscăderea Hb și eliberarea de oxigen icircn țesuturi rezultacircnd semne clinice șisimptome Simptomele DF nu au o valoare diagnostică deosebită deoarece suntnespecifice suprapunȃndu-se parțial peste cele de sarcinǎ obosealǎ inexplicabilăvertij cefalee cronicǎ slăbiciune inexplicabilă acufene iritabilitate dureri alemembrelor inferioare dificultăți de respirație Prezenţa semnelor şi simptomelorclinice arată deja anemia feriprivă manifestă clinic DF evoluacircnd secvenţial de lastadiul latent la cel evident clinic Unele simptome cum ar fi oboseala se manifestǎși la cazurile cu DF care nu au dezvoltat anemie (20)

Ȋn cazurile cu anemie instalatǎ pot fi prezente urmǎtoarele simptome și semnetoleranță redusă la exerciții fizice slǎbiciune și oboseală teste de performanțăcognitivă redusă capacitate scăzută de concentrare iritabilitate tendință ladepresie tahicardie palpitații cefalee alopecie reducerea imunitǎții creștereafrecvenței infecțiilorExaminarea pacientei pentru a evidenția semnele de paloare ale pleoapelor alelimbii ale unghiilor și ale palmei ar trebui să fie utilizate icircn mod regulat Unelepaciente cu DF cu sau fără semne clinice de anemie prezintǎ alopecie atrofiepapilelor gustative sau gură uscată datorită reducerii salivării (21)

Simptomele specifice DF includ dificultǎți la ȋnghițit cu senzația de gȃt uscat -sindromul Plummer-Vinson sau Paterson-Kelly (disfagie cu membrane esofagiene șiglosită atrofică - limba este netedǎ lucioasǎ și dureroasǎ) atrofie gastrică stomatitǎangularǎ datorită turn-overului accelerat al celulelor epiteliale (22) unghii foartefragile koilonichia ndash unghii ldquoscobiterdquo și paloare Aceste modificări sunt determinatede o reducere a enzimelor care conțin fier icircn epiteliul și icircn tractul gastrointestinal (21)

Sindromul ldquopicioarelor neliniștiterdquo care poate lǎsa sechele neurologice izbitoarepredominante icircn timpul sarcinii (23)

Pica - tulburarea alimentară icircn care există o dorință atrăgătoare pentru a gusta saua macircnca elemente mai mult sau mai puțin comestibile cum ar fi pǎmacircnt var cretǎgheațǎ (pagofagia) sau hacircrtie - apare prevalent la femeile icircnsărcinate Poate fiprezentă și o alterare a apetitului (242526) Pagofagia este destul de specifică pentruDF și răspunde rapid la tratament (371027)

IIb

6 CONDUITĂ

61 Profilaxia anemiei

Recomandare Se recomandă medicului să consilieze toate femeile ȋnsǎrcinate fără anemie dar cufactori de risc pentru anemie să efectueze tratamentul profilactic al anemiei cupreparate cu fier dacǎ valoarea FRT este scǎzutǎ

A

Argumentare Prezenţa factorilor de risc orientează spre investigaţiile hematologice suplimentareşi spre o conduită profilactică cu administrare de preparate de fier (1) Ȋn evoluțieȋnainte de a se instala anemia feriprivǎ scad rezervele de fierEste important ca suplimentele de fier să fie inițiate icircnainte ca AF să se fi dezvoltatStudiile observaționale arată că suplimentele de fier trebuie icircncepute cu cacirctevasăptămacircni icircnainte de a fi conceputǎ sarcina pentru a preveni retardul de creștere șinașterea prematură Acest lucru este posibil numai la o anumitǎ categorie de femei

Ib

14

care efectueazǎ consultul preconcepțional Recomandarea unor ghiduri ar fi casuplimentele de fier sǎ fie icircncepute de la 10 săptămacircni de gestație sau sǎ fierecomandate la prima vizită medicalǎ de luare ȋn evidențǎ a sarcinii (2)

Un alt argument pentru suplimentarea timpurie cu preparate cu fier este faptul cǎ lafemeia ȋnsǎrcinatǎ masa eritrocitarǎ ȋncepe sǎ creascǎ deja ȋnainte de 12sǎptǎmȃni de gestație și fierul este esențial pentru dezvoltarea timpurie a creieruluifetal (3)

Prezența fierului este importantă pentru dezvoltarea rapidǎ și proliferarea celulelorȊn cursul dezvoltǎrii fetale fierul joacǎ un rol deosebit ȋn dezvoltarea organelor și ȋnparticular a sistemului nervos central (4)

Standard Medicul trebuie sǎ orienteze pacienta cu anemie spre investigații suplimentareatunci cȃnd se evidențiazǎ un nivel crescut al FRT

B

Argumentare Nivelul foarte crescut al FRT poate orienta spre anumite cauze hemocromatoza -condiție ȋn care organismul reține prea mult fier artrita reumatoidǎ hipertiroidismulartrita cronicǎ juvenilă (boala Still) diabetul zaharat de tipul 2 leucemia limfomulHodgkin - ȋn bolile cronice și maligne fierul fiind blocat icircn depozite intoxicația cu fiertransfuzii frecvente hepatopatii cum ar fi hepatita cronicǎ C sindromul picioarelorneliniștite Cele mai obișnuite cauze ale nivelului crescut de FRT sunt obezitateainflamația și consumul zilnic de alcool (5 678)

IIb

Recomandare Ȋn scopul prevenirii DF și al AF ȋn sarcinǎ medicul trebuie sǎ acorde pacienteisfaturi legate de alimentație pentru a ȋmbunǎtǎții aportul de fier vitamine șiminerale pe aceastǎ cale

A

Argumentare Educația și consilierea privind dieta pot icircmbunătăți aportul de fier și pot sporiabsorbția Principalele surse de fier-hem alimentar sunt hemoglobina și mioglobinadin ficat carne roșie pește și pui Fierul-hem este absorbit mai ușor decacirct fierulnon-hem (9 1011)

Cu toate acestea aproximativ 95 din consumul de fier alimentar provine din sursede fier non-hem leguminoase (fasole linte) și legume cu frunze verzi fructe uscate(prune stafide caise) suc de prune pacircine cereale și paste făinoase fortificate cufier (1112)

Absorbția fierului non-hem din alimente este ȋmbunǎtǎțitǎ ȋn prezența vitaminei C aalimentelor bogate ȋn vitamina C cum sunt ar fi broccoli ardei grași pepene galbengrapefruit portocale căpșuni și roșii (1113)

Germinarea și fermentarea cerealelor și a leguminoaselor icircmbunătățeștebiodisponibilitatea fierului non-hem prin reducerea conținutului de fitat - o substanțăalimentară care inhibă absorbția fierului (1) Absobția fierului non-hem este redusǎ deconsumul zilnic de cafea ceai și ciocolatǎ (11)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ nu recomande de rutinǎ pacientei preparate de fier decȃt atuncicȃnd se documenteazǎ DF

A

Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ administrarea de preparate de fier suplimentar deșirezervele de fier sunt ȋn limite normale se poate asocia cu rezultate nefavorabilematerne și fetale (1415) S-a observat de asemenea cǎ la pacientele la care s-auadministrat zilnic suplimente de fier și acid folic a crescut riscul de hemoconcentrațieȋn trimestrele II și III (16) De asemenea s-a descris creșterea numǎrului de cazuri curetard de creștere hipertensiune arterialǎ (17) și diabet la paciente cu valori normaleale Hb la care s-a administrat un preparat oral conținȃnd 50 mg respectiv 30-40mg de fier elementar (18)

Ghidurile din Marea Britanie nu recomandǎ suplimentarea de rutinǎ cu fier ȋnsarcinǎ (1)

Ib

15

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta cu privire la riscurile de complicații perinatalecare s-au evidențiat ȋn cazurile cu DFAF

A

Argumentare Studiile evidentiazǎ cǎ DF și AF sunt asociate cu o creștere a riscului de complicațiila naștere (greutate micǎ la naștere prematuritate etc) rezerva de fier a nou-nǎscutului scǎzutǎ preeclampsie și hemoragii post-partum (19) De asemenea semai asociazǎ și cu un risc crescut de mortalitate perinatalǎ și infecții neonatale (20)

Ȋn perioada postpartum se asociazǎ cu scǎderea performanțelor psihice reducereaabilitǎților cognitive și lactație deficitarǎ (19)

Ib

Recomandare Medicul va recomanda profilaxia anemiei feriprive cu preparate de fier oral lapacientele care au DF documentat

C

Argumentare Studiile legate de beneficiile aportului suplimentar de fier sunt limitate la evaluareaindicilor hematologici materni iar evidența beneficiilor suplimentǎrii asupra sǎnǎtǎțiimaterne și fetale este insuficientǎ datoritǎ lipsei unor rezultate consistente și a unorstudii de calitate (21) Prin urmare nu se poate stabili balanța ȋntre beneficiile șiprejudiciile determinate de suplimentarea cu preparate de fier ȋn sarcinǎ (15)

IV

Standard Medicul trebuie să informeze pacienta cu privire la modul corect de administrare apreparatelor orale cu fier și cu privire la dezavantajul asocierii tratamentului cu fiercu anumite alimente sau medicamente care scad absorbția fierului

A

Argumentare Preparatele trebuie să fie administrate pe stomacul gol ndash adicǎ la 2-3 ore dupămasǎ sau cu o oră icircnainte de mese cu o sursă de vitamină C pentru a maximizaabsorbția Preparatele nu trebuie luate icircn același timp cu alte medicamente (1)

Dieta cu fibre cafeaua ceaiul laptele ciocolata și băuturile carbogazoase careconțin fosfat cum ar fi băuturile răcoritoare preparatele din soia și cerealele inhibăabsorția fierului atunci cacircnd sunt consumate ȋn timpul mesei sau la scurt timp dupăaceasta (111)

Icircn mod ideal pacientele nu trebuie să ia suplimente de fier icircn primele 1-2 ore de laadministrarea antiacidelor Inhibarea absorbției de fier prin alte medicamente carereduc acidul gastric ca blocanții H2 poate fi și mai prelungită Absorbția este deasemenea icircntacircrziatăinhibatǎ de administrarea concomitentǎ de medicamente cumsunt anticonvulsivantele tetraciclinele sulfonamidele chinolonele inhibitorii depompǎ de protoni - grupe de medicamente ce nu sunt de primă intenţie sau suntcontraindicate icircn sarcină Chiar şi sărurile de calciu zinc cupru fosfor și magneziuconținute icircn comprimatele cu multivitamine care conțin fier afectează absorbțiafierului elementar Prezența unui status inflamator ȋn organism reduce deasemenea absorbția fierului Toate acestea pot determina o duratǎ mai lungǎ atratamentului sau chiar un rǎspuns neadecvat (19)

Din acest motiv preparatele multivitaminice nu ar trebui niciodată recomandate caterapie unică pentru anemia feriprivǎ (13)

Ia

Recomandare Ȋn recomandarea preparatelor de fier la pacienta fǎrǎ anemie medicul va ține contde valoarea FRT lt30 ngml și dacǎ va considera necesar va solicita și alteinvestigații

A

Argumentare FRT este utilizatǎ și ȋn vederea evidențierii oportunitǎții acordǎrii tratamentului cupreparate de fier pentru profilaxia anemiei feriprive iar la pacientele cu anemieconfirmatǎ este utilǎ ȋn monitorizarea tratamentului Au fost comparate rezultateletratamentului cu diferite doze de fier și concluzia a fost cǎ indiferent de dozǎrezultele au fost similare acest lucru permițȃnd scǎderea dozelor și astfel și aefectelor adverse (22)

Ib

16

Pacientele care nu sunt anemice la care valoarea FRT este lt30 ngml beneficiazǎde un tratament cu 30ndash60 mg fier elementarzi ȋn dozǎ unicǎ

Recomandare Ȋn recomandarea preparatelor cu lactoferrină la pacientele cu deficit de fier sauanemie ușoară medicul va ține cont de valoarea Hb lt11mgdl și FRT lt12 ngml șidacǎ va considera necesar va solicita și alte investigații

A

Argumentare Lactoferrina este o proteină liofilizată extrasă din laptele de vacă ce se poateadministra sub formă orală (49-52) Are afinitate crescută de legare a fierului și un rolfuncțional extins putacircnd crea la nivel local deficiență de fier icircmpiedicacircnd astfelproliferarea bacteriană (53-55) Este considerată o proteină terapeutică prin efecteleextensive asupra sănătății dată fiind activarea acesteia asemănătoare citokinelorși mobilizarea sistemului imunitarEste important ca lactoferrina să fie inițiată icircnainte ca AF să se fi dezvoltat Studiileobservaționale arată că suplimentarea cu lactoferrină poate fi făcută de la icircnceputultrimestrul III de sarcină (56-58)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ acorde pacientelor informații legate de preparatele de fier oraledisponibile

C

Argumentare Preparatele medicamentoase conțin fier sub formǎ de sǎruri Cantitatea de fierelementar din fiecare preparat variază după cum este detaliat icircn Anexa 3Ȋn corectarea DF pot fi recomandate și suplimentele alimentare cu fier saumultivitamine care conțin ȋn combinație și fier (vezi Anexa 3) Recomandǎrile trebuiesǎ ținǎ cont de cantitatea totalǎ de fier cumulatǎ din toate preparatele prescrise darși de absorbția redusǎ a fierului din multivitamine (19)

IV

Recomandare Preparatele orale pe bazǎ de sǎruri feroase și ferice sunt prima linie de tratament alDF necomplicat

B

Argumentare Acest lucru se datoreazǎ biodisponibilitǎții usurinței icircn administrare și a costuluirelativ scǎzut (2324)

IIa

Standard Medicul trebuie sǎ aducǎ la cunoștință pacientei faptul cǎ tratamentul cu preparatede fier orale poate avea unele reacții adverse mai mult sau mai puțin frecvente șidupǎ informare pacienta sǎ semneze consimțǎmacircntul informat

B

Argumentare Se noteazǎ o serie de reacții adverse mai mult sau mai puțin frecvente lipsa pofteide macircncare gust metalic dureri epigastrice grețuri vǎrsǎturi colorarea scaunuluiȋn negru crampe abdominale arsuri constipație diaree urină decoloratǎ colorareatemporarǎ a dințilorAlte consecințe mai puțin frecvente ale administrǎrii preparatelor cu fier sunthipersensibilizarea intoxicația ndash accidentalǎ sau intenționatǎ (2526272829)

Pacienții aflați sub tratament cu preparate orale cu fier ȋn funcție de formula de fierpot prezenta efecte secundare gastrointestinale care pot duce la reducereatoleranței și a adeziunii la preparatele orale cu fier (253031)

IIa

Standard Ȋn cazul apariției unor reacții adverse la un preparat medicul poate opta pentruscǎderea dozei șisau pentru tratament intermitent pentru a minimiza aceste reacții

A

Argumentare Unele studii dovedesc cǎ administrarea unor doze mai mici de preparate orale cufier duce la o ȋmbunǎtǎțire similarǎ a parametrilor biologici și scade reacțiileadverse (2232)

Administrarea tratamentului cu fier ȋn regim alternativ ndash o zi da una nu ndash aevidențiat rezultate comparabile (2829)

Studiile arată că fierul administrat icircn doză redusă (40-80 mg fier) icircn zile alternative

Ib

17

poate maximiza absorbția poate crește eficacitatea dozei reduce expunereagastrointestinală la fier neabsorbit și icircn cele din urmă icircmbunătățește toleranța lasuplimentele de fier (32)

La femeile cu diagnostic de anemie şi deficit de fier administrarea zilnică desuplimente de fier icircn doze divizate crește hepcidina serică și reduce absorbția defier Furnizarea suplimentelor de fier icircn zile alternative și icircn doze unice optimizeazăabsorbția fierului și ar putea fi un regim preferabil (33)

Un alt studiu efectuat pe femei gravide fǎrǎ anemie a demonstrat obiodisponibilitate mai mare cu rezultate comparabile ale parametrilor hematologicila administrarea dozei de 14 mg de fierzi comparativ cu doza de 30 mg fier pe zi şiscǎderea efectelor adverse (22)

Standard Medicul trebuie sǎ recomande schimbarea preparatului administrat dacǎ prindiminuarea dozei nu se reducdispar reacțiile adverse

B

Argumentare Administrarea fierului icircn formă lichidă poate fi testată la pacienții cu intoleranță latabletele de fier Acesta poate fi administrat icircn doze zilnice divizate reducacircndefectele adverse gastrointestinale Administrarea se poate face icircnsă icircn timpul meseisau imediat după masă pentru a scǎdea la minimum reacţiile adverse gastro-intestinale cacircnd acestea sunt supărătoare Icircn acelaşi scop se poate icircncepetratamentul fie cu doze mai mici dar mai frecvente fie cu doze care se cresc treptatFierul lichid se poate dizolva icircntr-un pahar cu apă sau cu suc şi administra prinintermediul unui pai pentru a evita colorarea dinţilor (35)

III

Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta cǎ preparatele cu sulfat feros subformǎ de comprimatdrajeu cu eliberare prelungitǎ au mai puține reacții gastro-intestinale și au o biodisponibilitate mai mare

B

Argumentare Aceste comprimate se vor ȋnghiți ȋntregi fǎrǎ a fi sfǎrȃmate Deși se administreazǎpe stomacul gol studiile aratǎ cǎ preparatele feroase cu eliberare prelungitǎ suntmai bine tolerate decȃt alte tipuri de preparate cu fier (25)

IIa

Recomandare Se recomandă medicului să indice utilizarea preparatelor medicamentoase cu fiersub formă de săruri feroase (gluconat sulfat fumarat feros)

A

Argumentare Sǎrurile ferice sunt mult mai slab absorbite Sǎrurile feroase prezintǎ ȋn modobișnuit o bunǎ biodisponibilitate (ȋntre 10 și 15) ȋn timp ce biodisponibilitateapreparatelor ferice este de 3 pȃnǎ la 4 ori mai micǎ decȃt a celor convenționale cusulfat feros (36)

Sǎrurile feroase sunt cel mai frecvent prescrise ȋn practica medicalǎ fiind preferatecomparativ cu compușii ferici (37)

Ȋntre preparatele cu sǎruri feroase existǎ mici diferențe icircn ceea ce privește eficiențaabsorbției fierului

Ia

Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta despre faptul cǎ dintre produseleferoase sulfatul feros este mai fecvent recomandat

A

Argumentare Preparatele care conțin sulfat feros rămacircn tratamentul stabil și standard al DFindiferent de indicație datǎ fiind buna biodisponibilitate eficacitatea și tolerabilitateaacceptabilă demonstrată icircn mai multe studii clinice mari și efectele secundare maiscăzute (38)

Ib

Opțiune Compușii ferici ȋn combinație precum complexul de hidroxid de fier (III) - polimaltoză- reprezintă o alternativǎ terapeutică

A

18

Argumentare Preparatele cu hidroxid polimaltoză de fier III prezintă icircn general obiodisponibilitate mai redusă și eficacitatea clinică a acestor preparate ȋntratamentul anemiei feriprive ȋn sarcina nu a fost bine stabilitǎ rezultatele publicatefiind contradictorii (38394041)

Unele studii evidențiazǎ o ratǎ mai scǎzutǎ a ȋntreruperilor tratamentelor cu sǎruriferice decȃt cu cele feroase Acest lucru este asociat de obicei cu un numǎr mai micde reacții adverse gastrointestinale (42)

IIa

Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bază de pirofosfat feric A

Argumentare Studiile dovedesc eficiența și siguranța administrării preparatelor pe bază depirofosfat feric icircn medicina materno-fetală (22)

Datorită ȋnvelișului stabil aceste preparate prezintǎ o gastrorezistențǎ crescutǎ careduce la lipsa reacțiilor adverse gastrointestinale Se realizeazǎ o absorbție directă șiaproape integrală a cantității de fier ingerate și o biodisponibilitate superioară (43)

Are o eficiență comparabilă cu a fierului intravenos Preparatul este eficient și icircnanemia de cauză inflamatorie (44)

Ib

Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bazǎ de fier lipozomal sausucrosomial

B

Argumentare Ȋn aceste preparate fierul este sub formǎ microionizatǎ fiind ȋncapsulat ȋntr-omembranǎ dublǎ rezultȃnd astfel o microȋncapsulare Fierul lipozomal este asociatastfel cu absorbție crescutǎ fǎrǎ a determina reacții adverse gastrointestinalesemnificative (4546)

Preparatele pe bazǎ de fier lipozomal sau sucrosomial reprezintǎ o sursǎ de fierfiind recomandate și la cazurile fǎrǎ rǎspuns la alte terapii pe bazǎ de fier saupentru continuarea tratamentului cu fier oral dupǎ terapie inițialǎ parenteralǎ (47)

IIa

Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bazǎ de fier bisglicinat B

Argumentare Administrarea de fier bisglicinat ce constă icircn 27 fier și 73 glicină permitedepozitelor de fier ale organismului să controleze cantitatea de fier absorbită creștesemnificativ absorbția prin peretele intestinal cu mai puține efecte gastrointestinaleși fără a fi infuențat de variațiile de pH din intestinLa pacientele gravide cu mai puțin de 20 săptămani de sarcină a determinatmenținerea valorilor Hb și FRT la valori normale o data cu icircnaintarea sarciniicomparativ studii randomizate dovedind eficiența și siguranța administrăriipreparatelor pe bază de fier bisglicinat (59-70)

IIa

Recomandare La pacientele fără anemie reevaluarea parametrilor se va efectua dupǎ 8 sǎptǎmȃnide tratament

B

Argumentare La pacientele fără anemie care urmeazǎ tratament cu preparate cu fier serecomandă evaluarea Hb şi a FRT la 8 săptămacircni de la iniţierea tratamentuluipentru evaluarea răspunsului terapeutic și a complianței la tratament (148)

IIb

62 Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta diagnosticatǎ cu AF ȋn legaturǎ cu efectelepe care le poate produce aceastǎ patologie asupra gravidei și asupra fǎtului

A

Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ este necesar tratamentul curativ deoarece prezenţaAF favorizează numeroase complicaţii materne şi fetaleminus crește riscul de mortalitate maternǎ secundarǎ hemoragiei (2) și sepsisului (3) cu

Ia

19

creșterea semnificativǎ a costurilor (4)

minus crește riscul accidentelor trombotice (5)

minus crește riscul nașterii prin operație cezarianǎ riscul de transfuzii preeclampsieapoplexie utero-placentară disfuncții tiroidiene tulburări de vindecare aplăgilor insuficiență cardiacă și deces (67)

Expunerea cronicǎ la DF este corelatǎ cu o greutate micǎ la naștere (8) și dubleazǎriscul de naștere prematurǎ (9) și suferinţă fetală ndash moarte fetalǎ intrauterinăcrecacircnd astfel mortalitatea perinatalǎ (10) și riscul de deficienţe psihomotorii la feți (111)

Standard Medicul va recomanda ȋn cazurile diagnosticate cu anemie tratament general șitratament specific

A

Argumentare Tratamentul general va avea ȋn vedere o dietǎ bogatǎ ȋn proteine vitamine și fier șitratamentul infecțiilor atunci cȃnd sunt depistate Tratamentul specific constǎ ȋnadministrarea de preparate orale sau parenterale cu fier sau transfuzii ȋn funcție deseveritatea anemiei de vȃrsta gestaționalǎ și de factorii asociați (12)

Doar schimbǎrile ȋn dietǎ nu sunt suficiente pentru a corecta AF fiind necesarǎadministrarea de preparate cu fier

Ia

Standard Medicul va iniția tratamentul pornind de la valorile Hb și ale FRT A

Argumentare Dacǎ valorile Hb și ale FRT indicǎ AF se recomandǎ inițierea tratamentului (1213) Ib

Recomandare Medicul poate recomanda gravidei diagnosticate cu AF uşoară sau moderată caprimǎ intenție tratament cu preparate orale cu fier indiferent de vȃrsta gestaționalǎcu condiția ca prospectul preparatului sǎ nu limiteze administrarea ȋntr-o anumitǎperioadǎ de sarcinǎ

A

Argumentare Fierul oral este un mod eficient ieftin și sigur de refacere a rezervelor de fier Dozarecomandată de fier elementar pentru tratamentul deficienței fierului ȋn aceste cazurieste de 100-200 mg zilnic Nu trebuie administrate doze mai mari deoareceabsorbția este saturată și efectele secundare cresc (12141516)

Suplimentele de fier ȋn doze mai mici pot fi eficiente pentru tratamentul AF și suntasociate cu efecte secundare gastrointestinale mai reduse (17)

Ia

Recomandare Medicul va recomanda terapia cu produse de fier iv ȋn cazurile cu anemie severǎsau anemie moderatǎ ȋn anumite condiții și numai ȋn trimestrul II sau III de sarcinǎținȃnd cont de balanța risc-beneficiu

A

Argumentare Tratamentul cu preparate cu fier iv se recomandǎ ȋn urmǎtoarele situații un rǎspunsslab la tratamentul cu preparate orale complianțǎ sau toleranțǎ scazutǎ lapreparatele orale (reacții gastrointestinale) anemie severǎ sau progresivǎ prezențaunor factori de risc (placenta praevia coagulopatii etc) necesitatea unui tratamentrapid al anemiei (vȃrsta gestaționalǎ avansatǎ paciente care refuzǎ transfuzia)(151618)

Unele studii recomandă administrarea preparatelor de fier iv pacientelor cu anemieseverǎ sau cazurilor noi de AF dupǎ vȃrsta gestaționalǎ de 34 de sǎptǎmȃni (19)

Tratamentul cu preparate de fier iv poate fi luat ȋn considerare la paciente cu AFcare nu au un rǎspuns corespunzător la administrarea corectǎ a preparatelor oralecu fier sau existǎ intoleranțǎ la preparatele orale sau malabsorbție doveditǎMajoritatea autorilor sunt de acord cu administrarea acestor preparate numai dupăvȃrsta gestaționalǎ de 13 sǎptǎmȃni (1920)

Studiile au demonstrat cǎ utilizarea parenterală a preparatelor cu fier ȋn tratamentul

Ib

20

AF duce la creșteri mai rapide ale nivelului de Hb și o refacere mai bună adepozitelor de fier icircn comparație cu terapia orală ȋn particular referindu-se lapreparate pe bazǎ de fier sucrozǎ și carboximaltoză ferică (212223)

Standard Medicul nu va recomanda asocierea preparatelor iv cu cele orale sau administrarealor ȋn prezența unei infecții active

A

Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ nu se recomandǎ asocierea preparatelor orale cu cele cuadministrare parenteralǎ și nu sunt recomandate dacǎ s-a diagnosticat o infecțieactivǎ (19)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta asupra reacțiilor adverse ale preparatelor defier iv și dupǎ informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat ȋn acestsens

C

Argumentare Recomandarea unui preparat cu fier iv trebuie sǎ ținǎ cont de balanța risc-beneficiu(13)

Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman (CHMP) al Agenției Europene pentruMedicamente (EMA) a realizat o revizuire a medicamentelor cu administrare iv careconțin fier și a concluzionat că toate aceste preparate prezintă un risc mic de reacțiiadverse care pot pune viața icircn pericol dacă nu sunt tratate prompt (24)

Administrarea preparatelor parenterale cu fier se va face doar ȋn spital ȋn prezențaunei dotǎri corespunzătoare și a unui personal calificat ȋn managementul reacțiiloranafilactice (25)

Au fost publicate ghiduri ȋn vederea minimizǎrii riscului și managementul reacțiilorde hipersensibilitate (26)

Unii autori recomandǎ ȋn situația ȋn care apar reacții adverse la un preparat sǎ seapeleze la alt preparat disponibil și sigur (27)

IV

Standard Medicul va recomanda pacientei un anumit preparat cu fier iv dupǎ ce i-a prezentatdiferențele dintre produsele disponibile

A

Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ fierul sucrozǎ este un tratament eficient ȋn sarcinǎ iarexperiența sugerează un bun nivel de siguranță icircn timpul sarcinii fiind mai eficientdecȃt unele preparate orale (28293031) Utilizarea sa este limitată de doza maximǎcare poate fi administrată icircntr-o singură perfuzie necesitacircnd perfuzii multipleNoile preparate care au la bază carboximaltozǎ ferică au ca scop depășirea acesteiprobleme cu administrarea unei singure doze (existǎ posibilitatea repetǎriiadministrǎrii dozei peste o sǎptamȃnǎ dacǎ valoarea Hb și a FRT o impun) Existǎstudii care evidențiazǎ faptul cǎ carboximaltoza ferică crește nivelul Hb și refacerezervele de fier mai repede decȃt fierul sucrozǎ cu reacții adverse minime Seconsiderǎ cǎ aceste preparate sunt ideale pentru pacientele cu AF care necesitǎrefacerea rapidǎ a rezervelor de fier (3132)

Detalii legate de preparatele iv cu fier sucrozǎ și carboximaltozǎ ferică suntprezentate ȋn Anexa 4

Ib

Opțiune Medicul poate sǎ indice gravidelor cu anemie severǎ terapie transfuzională substrictă supraveghere medicală

C

Argumentare Transfuzia este rareori necesarǎ ȋn anemia cronică dar prezența anemiei croniceface să crească nevoia de transfuzie atunci cacircnd pacienta pierde brusc sacircnge prinhemoragie sau hemoliză sau icircn timpul sarcinii şi naşterii (18)

Se recomandǎ transferul pacientei cu simptome sugestive de anemie șisau anemieseverǎ cu vȃrstǎ gestaționalǎ gt 34 de sǎptǎmȃni care necesitǎ transfuzie ȋntr-o

IV

21

Unitate cel puțin de Nivelul II (33)

Se recomandǎ ca toate unitǎțile de obstetricǎ sǎ formuleze ghiduri proprii referitoarela transfuzia la femeia cu anemie pre- și postnatalǎ care nu sacircngereazǎ activSe recomandǎ ca transfuzia sǎ fie aplicatǎ la pacienta care nu sacircngereazǎ cu valoriale Hb lt 6 gdl ținȃnd cont și de semne și simptome (risc de sacircngerare afectarecardiacǎ sau simptome care necesitǎ atenție imediatǎ) Transfuzia sǎ nu fie dictatǎdoar de nivelul Hb Se recomandǎ transfuzia doar ȋn cazurile cu anemie severă carereduce aportul de oxigen acesta devenind inadecvat necesitǎţilor pacienteiHemoragia obstetricală severă este o indicaţie certă de transfuzie de sacircnge saucomponente sanguine icircnsă icircn afara acestei instanţe studiile au indicat cătransfuzia de sacircnge este inutilă La pacientele sănătoase asimptomatice nu existădovezi ale beneficiului tranfuziei de sacircngeȊn absența sacircngerǎrii active dacǎ se decide totuși transfuzia se recomandǎadministrarea unei singure unitǎți urmatǎ de reevaluarea clinicǎ șisau a Hb ȋnvederea stabilirii necesitǎții altei transfuziiȊn cazul ȋn care este necesarǎ cezariana corectarea preoperatorie a anemiei s-ademonstrat cǎ se ȋnsoțește de ȋmbunǎtǎțirea rezultatelor perinatale(19)

Standard Pacientele care necesitǎ transfuzie de sacircnge sau componente sanguine trebuie săprimescă informaţii complete despre transfuzie și alternativele ei Dupǎ informarepacienta trebuie sǎ semneze acordul informat

C

Argumentare Transfuziile de sacircnge implică o serie de riscuri cunoscute (de exemplu transmitereaagenților infecțioși reacții hemolitice transfuzionale grave supraicircncărcareacirculatorie asociată cu transfuzia etc) și altele mai puțin cunoscutePotenţialele riscuri ale transfuziilor se datorează uneori și erorilor clinice și delaborator (19)

Transfuzia poate fi singurul mijloc de salvare a vieţii sau de ameliorare rapidă a uneisituații grave Cu toate acestea icircnainte de a se prescrie sacircnge sau produse desacircnge unei paciente este icircntotdeauna nevoie să se cacircntărească riscurile transfuzieicomparativ cu riscurile neefectuării transfuziei

IV

7 URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE

Standard Evaluarea eficienței tratamentului efectuat se va efectua de cǎtre medic periodic A

Argumentare Pentru a evalua complianța la tratament administrarea corectǎ și dacǎ rǎspunsul latratament este favorabil după administrare se urmǎrește- creşterea evidentă (ge1g) a Hb după 2 săptămacircni de tratament- creşterea Hb cu 1gsăptămacircnă icircn cazul anemiei severe- efecte mai rapide icircn primele 2 săptămacircni de tratament parenteral dar pe

termen lung (la 30-40 de zile) superpozabile administrării per os- refacerea depozitelor se produce după 4-6 luni de tratament (12)

Ia

Standard Medicul trebuie sǎ stabileascǎ doza terapeuticǎ la un nivel la care reacțiile adversesunt acceptabile sau poate fi necesară icircncercarea unui preparat alternativ

C

Argumentare Compatibilitatea și intoleranța preparatelor pe bază de fier pe cale orală pot limitaeficacitatea Sǎrurile de fier pot provoca efecte secundare care limitează doza (3)

IV

Recomandare Medicului i se recomandă să monitorizeze icircn continuare gravida aflatǎ ȋn trimestrul Ide sarcinǎ cu diagnostic stabilit de anemie dupǎ ȋnceperea tratamentului pȃnǎ

A

22

cacircnd valorile Hb revin ȋn limite normale și depozitele de fier sunt refǎcute

Argumentare La gravida ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu valori ale Hb lt11 gdl asociate cu FRT lt30ngml medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60mg de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ Hb crește cu ge1 gdl dupǎ 2sǎptǎmȃni ndash rǎspuns adecvat ndash sau 2g la 3-4 sǎptǎmȃni se va continua terapiaoralǎ cu fier care nu va fi ȋntreruptǎ pȃnǎ cacircnd valorile Hb nu revin ȋn limite normaleși depozitele de fier sunt refǎcute (FRT = 100 ngml) ndash ȋn general 2-3 luni Serecomandǎ continuarea terapiei ȋncǎ 6 sǎptǎmȃni postpartum iar la acest termense recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (2)

Gradul de creștere al Hb care poate fi obținut cu suplimente de fier va depinde devaloarea inițialǎ a Hb și de nivelul FRT la icircnceputul administrării suplimentelor depierderile continue de absorbția fierului și alți factori care contribuie la anemie cumar fi alte deficiențe de micronutriente infecții și deprecierea funcției renale

Ib

Recomandare Ȋn trimestru I dacǎ rǎspunsul la tratament nu este adecvat medicul va recomandacompletarea tratamentului cu terapie iv sau transfuzie la nevoie abia dupǎ ȋmplinireavȃrstei gestaționale de 13 sǎptǎmȃni

A

Argumentare Dacǎ dupǎ administrarea ȋn primele 2 sǎptǎmȃni a preparatelor orale de fiervaloarea Hb crește cu mai puțin de 1 gdl la vȃrsta gestaționalǎ le 13 sǎptǎmȃni ȋnfuncție de valoarea Hb se va administra tratament cu preparate de fier iv ȋntrimestrul II sau transfuzie dacǎ se considerǎ necesar la acest moment (2)

Ia

Standard Ȋn trimestrul II medicul trebuie să recomande inițierea terapiei orale Ȋn cazul unuirǎspuns nefavorabil se poate recurge la tratament cu preparate parenterale cu fiersau la nevoie la transfuzie

A

Argumentare Ȋn trimestrul II dacǎ valoarea Hb este ge 105 gdl asociată cu FRT lt 30 ngmlmedicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60 mg de2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃniDacǎ valoarea Hb lt 105 gdl se administreazǎ terapie oralǎ Ȋn cazul unui rǎspunsinadecvat a lipsei de complianțǎ sau intoleranței la terapia oralǎ se vor administrapreparate cu fier iv Dupǎ 13 sǎptǎmȃni de gestație se pot administra preparate ivCalendarul controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada degestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuatpȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt100 ngml) ceea ce de obicei ȋnseamnǎpentru icircncă 2-3 luni și aproximativ 6 săptămacircni postpartum La acest moment serecomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (24)

Ib

Standard Ȋn cazul unei gravide aflate ȋn trimestrul III medicul va proceda ca și ȋn trimestrul IIdar va ține cont de faptul cǎ pacienta urmeazǎ sǎ nascǎ

A

Argumentare La o gravida aflatǎ ȋn trimestrul III cu Hb lt11 gdl și FRT lt30 ngml se va procedaca și ȋn trimestrul II Preparate de fier iv se vor administra ȋn aceleași condiții și ȋncazurile cu anemie severǎ ȋn cazurile ȋn care se identificǎ factori de risc sau ȋncazurile ȋn care existǎ necesitatea unei corecții imediate a anemiei Se va apela latransfuzii doar ȋn cazurile de necesitate strictǎ Calendarul controalelor ulterioare vadepinde de gradul de anemie și de perioada de gestație Odată ce Hb se află icircnintervalul normal tratamentul trebuie continuat pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier(FRT gt 100 ngml) Se recomandǎ la 6 sǎptǎmȃni postpartum repetarea unei HLGși a FRT (245)

Ib

23

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Fiecare unitate medicală publică sau privată icircşi va redacta protocoale proprii avȃndla baza prezentele Standarde

E

24

9 BIBLIOGRAFIE

Evaluare şi diagnostic

1 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration duringGestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial J Pediatr2016 August 175106ndash110e2

2 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to ImproveMaternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation StatementAnnals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

3 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment ofiron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working groupconsensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81

4 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin andMineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30 noiembrie2018])

5 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant andChallenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

6 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UKguidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March 2012156(5)588-600

7 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard JChristory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia andhematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement TransfusMed 2018 2822-39

8 ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia inpregnancy Obstetrics and Gynecology 112 201ndash207

9 Laflamme EM Maternal hemoglobin concentration and pregnancy outcome a study of the effects ofelevation in El Alto Bolivia McGill Journal of Medicine 201013(1)47-55

10 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and folateBlood 2017 129940-9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant womenOBG Manag 2017 December 29(12)8-11 16

12 Axel Dignass Karima Farrag Juumlrgen Stein Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency inInflammatory Conditions International Journal of Chronic Diseases 2018 Article ID 9394060 11 pageshttpsdoiorg10115520189394060 - Review Article

13 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses 200973(5)714ndash5 doi 101016jmehy200904039

14 Kassebaum NJ The global burden of anemia Hematology ndash Oncology Clinics of North America 201630247ndash308

15 wwwcnasrocasarmediapostFilesANEXA2017doc16 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR Mittal S

Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during pregnancy andpostpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6 e548-e554

17 Khalafallah A Mohamed M Nutritional iron deficiency in Anemia InTech Rijeka Croatia 201218 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New

Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97doi103390ph11040097

19 Chowdhury S Rahman M Moniruddin ABM Anemia in Pregnancy Medicine Today 2014 26(01)49-5220 Katsuhiko Yokoi Aki Konomi Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue meta-

analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies 28 May 2017 117(10)1422-31

25

21 Bermejo F Garciacutea-Loacutepez S A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in digestivediseases World J Gastroenterol 2009 154638-43

22 Novacek G Plummer-Vinson syndrome Orphanet J Rare Dis 2006136 doiorg1011861750-1172-1-3623 Gupta R Dhyani M Kendzerska T et al Restless legs syndrome and pregnancy prevalence possible

pathophysiological mechanisms and treatment Acta Neurol Scand 2016 133320-924 Upadhyaya SK Sharma A Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole

manifestation Indian J Psychol Med 2012 34276-825 Young SL Pica in pregnancy new ideas about an old condition Annu Rev Nutr 2010 30403-2226 Boatin A Wylie B Singh MP et al Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in

Chhattisgarh India Am J Obstet Gynecol 2012 206S29927 Uchida T Kawati Y Pagophagia in iron deficiency anemia Rinsho Ketsueki 2014 55436-9

Conduită

Profilaxia anemiei

1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UKguidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March 2012156(5)588-600

2 Scholl TO Maternal iron status relation to fetal growth length of gestation and iron endowment of theneonate Nutr Rev 201169(1)S23-9

3 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant andChallenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

4 Krebs NF Lozoff B Georgieff MK Neurodevelopment the impact of nutrition and inflammation duringinfancy in low-resource settings Pediatrics 2017139S50-S58

5 Avila Felipe Echeverriacutea Guadalupe Peacuterez Druso Martinez Carlos Strobel Pablo Castillo Oscar VillaroelLuis Mezzano Diego Rozowski Jaime Urquiaga Ineacutes Leighton Federico Serum Ferritin Is Associatedwith Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption Oxidative Medicine and Cellular Longevity 2015Article ID 769739 8 pages httpdxdoiorg1011552015769739

6 Fleming RE Ponka P Mechanisms of disease Iron overload in human disease The New England Journalof Medicine 2012 366(4) 348ndash359

7 Wang W Knovich MA Coffman LG Torti FM Torti SV Serum ferritin past present and future Biochimicaet Biophysica Acta 2010 1800(8) 760ndash769

8 Brudevold R Hole T Hammerstroslashm J Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty liverin patients without iron overload PLoS ONE 2008 3(10) Article ID e3547

9 Andrew M Prentice Yery A Mendoza Dora Pereira Carla Cerami Rita Wegmuller Anne Constable JoumlrgSpieldenner Dietary strategies for improving iron status balancing safety and efficacy Nutr Rev 2017 Jan75(1)49ndash60

10 Hoppe M Hultheacuten L Hallberg L The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the expectedeffect from iron fortification Eur J Clin Nutr 2008 62761ndash9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnantwomen OBG Management December 2017 29(12) 8-16

12 Ryan K Bain B Worthington D Significant haemoglobinopathies guidelines for screening and diagnosisBritish Journal of Haematology 2010 14935-49

13 Michael Alleyne McDonald K Horne Jeffery L Miller Individualized treatment for iron deficiency anemia inadults Am J Med 2008 Nov 121(11) 943ndash8

14 Congdon L Westerlund A Algarin CR et al Iron deficiency in infancy is associated with altered neuralcorrelates of recognition memory at 10 years Journal de Pediatria 2012 1601027ndash33

15 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to ImproveMaternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation StatementAnnals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

16 Pena-Rosas JP Viteri FE Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation forwomen during pregnancy Cochrane Database Syst Rev 20094CD004736 doi 10100214651858

26

17 Ziaei S Norrozi M Faghihzadeh S Jafarbegloo E A randomised placebo-controlled trial to determine theeffect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobinthinspgethinsp132 gdlBJOG 2007 114(6)684ndash8

18 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses 200973(5)714ndash5

19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard JChristory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia andhematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement TransfusMed 2018 28 22-39

20 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR Mittal SJayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during pregnancy andpostpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6e548-e554

21 Joatildeo Ricardo Friedrisch Bruno Kras Friedrisch Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy AControversial Issue Biochem Insights 2017 101178626417737738

22 Parisi F Berti C Mando C Martinelli A Mazzali C Cetin I Effects of different regimens of iron prophylaxison maternal iron status and pregnancy outcome A randomized control trial J Matern Fetal Neonatal Med2017 301787-92

23 Camaschella C Iron-deficiency anemia N Engl J Med 2015 3721832-4324 Auerbach M Adamson JW How we diagnose and treat iron deficiency anemia Am J Hematol

2016(91)31-825 Cancelo-Hidalgo MJ Castelo-Brando C Palacios S Haya-Palazuelos J Ciria-Recansens M Manasanch J

Perez-Edo L Tolerability of different oral iron supllements A systematic review Curr Med ResOpin 201329 291-303

26 Ojukwu JU Okebe JU Yahav D Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemiaamong children in malaria-endemic areas Cochrane Database Syst Rev 2009 3 CD006589 doi10100214651858CD006589

27 Okebe JU Yahav D Shbita R Paul M Oral iron supplements for children in malaria-endemic areasCochrane Database Syst Rev 2011 10 CD006589 doi 10100214651858CD006589

28 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancyCochrane Database Syst Rev 2012 12 CD004736 doi 10100214651858CD004736

29 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Intermittent oral iron supplementation duringpregnancy Cochrane Database Syst Rev 2012 7 CD009997 doi 10100214651858CD009997

30 Tolkien Z Stecher L Mander AP Pereira DI Powell JJ Ferrous sulfate supplementation causes significantgastrointestinal side-effects in adults A systematic review and meta-analysis Plos ONE 2015 10e0117383

31 Santiago P Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency a clinicaloverview Scientific World Journal 2012 846824

32 Souza AI et al Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic pregnantwomen in clinical trials Cad Sauacutede Puacuteblica 2009 25(6)1225-33

33 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron absorptionfrom daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89

34 Stoffel NU Cercamondi CI Brittenham G Zeder C Geurts-Moespot AJ Swinkels DW Moretti DZimmermann MB Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate daysand as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women Two open-labelrandomised controlled trials Lancet Haematol 2017 4e524-e533

35 Jonathan Baird-Gunning Correcting iron deficiency Aust Prescr 2016 Dec 39(6)193ndash936 Nagpal J Choudhury P Iron formulations in pediatric practice Indian Pediatrics 2004 41(8)807ndash1537 Hoffman R Benz E Shattil S et al Hematology Basic Principles and Practice 3rd edition chapter 16

New York NY USA Churchill LivingstoneHarcourt Brace amp Co 200038 Palacios Santiago Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency A

Clinical Overview ScientificWorldJournal 2012 2012846824 doi 101100201284682439 Rajadhyaksha GC Shahani S Pawar D Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose complex

tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy JAMA India 2000 353ndash5

27

40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of ironpolymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients withanaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5

41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indianjournal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20

42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 yearsexperience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52

43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron absorptionstudied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31

44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A NewGeneration Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97doi103390ph11040097

45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep SinghKhurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in Womenof Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005

46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al LiposomeClassification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi1011861556-276X-8-10

47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron versusintravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial Nephrol DialTransplant 2015 Apr 30(4)645-52

48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons) SwissMed Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article

49 Susana A Gonzaacutelez-Chaacutevez Sigifredo Areacutevalo-Gallegos Quintiacuten Rascoacuten-Cruz Lactoferrin structurefunction and applications International Journal of Antimicrobial Agents 33 (2009) 301e1ndash301e8

50 Vito Vetrugno Safety of milk and milk derivatives in relation to BSE the lactoferrin example BioMetals 17353ndash356 2004

51 Steijns JM Van Hooijdonk ACM Occurrence structure biochemical properties and technologicalcharacteristics of lactoferrin Br J Nutr (2000) 84(Suppl 1) S11-S17

52 Mamoru Tomita Hiroyuki Wakabayashi Kouichirou Shin Koji Yamauchi Tomoko Yaeshima Keiji IwatsukiTwenty-five years of research on bovine lactoferrin applications Biochimie 91 (2009) 52-57

53 Pauline P Ward amp Oria M Conneely Lactoferrin Role in iron homeostasis and host defense againstmicrobial infection BioMetals 17 203ndash208 2004

54 Peter Ferenc Levay Margaretha Viljoen LACTOFERRIN A GENERAL REVIEW Haematologica 199580252-267

55 Robert E Fleming and Bruce R Bacon Orchestration of Iron Homeostasis N Engl J Med 35217wwwnejmorg April 28 2005

56 Mohamed Rezk Ragab Dawood Mohamed Abo-Elnasr Alaa Al Halaby and Hala Marawan Lactoferrinversus ferrous sulphate for the treatment of iron deficiency anemia during pregnancy a randomized clinicaltrial J Matern Fetal Neonatal Med Early Online 1ndash4 2015 Informa UK Ltd DOI1031091476705820151049149

57 R Paesano F Berlutti M Pietropaoli W Goolsbee E Pacifici and P Valenti Lactoferrin efficacy versusferrous sulfate in curing iron disorders in pregnant and non- pregnant women International Journal ofimmunopathology and pharmacology Vol 23 no 2 0--0 (2010)

58 Nappi C Tommaselli GA Morra I Massaro M Formisano C Di Carlo C Efficacy and tolerability of oralbovine lactoferrin compared to ferrous sulfate in pregnant women with iron deficiency anemia Aprospective controlled randomized study Acta Obstetricia et Gynecologica 2009 1-5 iFirst article

59 Pineda O amp Ashmead HD (2001) Effectiveness of treatment of iron-deficiency anemia in infants andyoung children with ferrous bis-glycinate chelate Nutrition 17 381ndash384

60 Marıa Nieves Garcıa-Casal Miguel Layrisse Liseti Solano Marıa Adela Baron Franklin Arguello DaisyLlovera Jose Ramı rez Irene Leets and Eleonora Tropper Vitamin A and b-Carotene Can ImproveNonheme Iron Absorption from Rice Wheat and Corn by Humans American Society for NutritionalSciences 12 November 1997

14

care efectueazǎ consultul preconcepțional Recomandarea unor ghiduri ar fi casuplimentele de fier sǎ fie icircncepute de la 10 săptămacircni de gestație sau sǎ fierecomandate la prima vizită medicalǎ de luare ȋn evidențǎ a sarcinii (2)

Un alt argument pentru suplimentarea timpurie cu preparate cu fier este faptul cǎ lafemeia ȋnsǎrcinatǎ masa eritrocitarǎ ȋncepe sǎ creascǎ deja ȋnainte de 12sǎptǎmȃni de gestație și fierul este esențial pentru dezvoltarea timpurie a creieruluifetal (3)

Prezența fierului este importantă pentru dezvoltarea rapidǎ și proliferarea celulelorȊn cursul dezvoltǎrii fetale fierul joacǎ un rol deosebit ȋn dezvoltarea organelor și ȋnparticular a sistemului nervos central (4)

Standard Medicul trebuie sǎ orienteze pacienta cu anemie spre investigații suplimentareatunci cȃnd se evidențiazǎ un nivel crescut al FRT

B

Argumentare Nivelul foarte crescut al FRT poate orienta spre anumite cauze hemocromatoza -condiție ȋn care organismul reține prea mult fier artrita reumatoidǎ hipertiroidismulartrita cronicǎ juvenilă (boala Still) diabetul zaharat de tipul 2 leucemia limfomulHodgkin - ȋn bolile cronice și maligne fierul fiind blocat icircn depozite intoxicația cu fiertransfuzii frecvente hepatopatii cum ar fi hepatita cronicǎ C sindromul picioarelorneliniștite Cele mai obișnuite cauze ale nivelului crescut de FRT sunt obezitateainflamația și consumul zilnic de alcool (5 678)

IIb

Recomandare Ȋn scopul prevenirii DF și al AF ȋn sarcinǎ medicul trebuie sǎ acorde pacienteisfaturi legate de alimentație pentru a ȋmbunǎtǎții aportul de fier vitamine șiminerale pe aceastǎ cale

A

Argumentare Educația și consilierea privind dieta pot icircmbunătăți aportul de fier și pot sporiabsorbția Principalele surse de fier-hem alimentar sunt hemoglobina și mioglobinadin ficat carne roșie pește și pui Fierul-hem este absorbit mai ușor decacirct fierulnon-hem (9 1011)

Cu toate acestea aproximativ 95 din consumul de fier alimentar provine din sursede fier non-hem leguminoase (fasole linte) și legume cu frunze verzi fructe uscate(prune stafide caise) suc de prune pacircine cereale și paste făinoase fortificate cufier (1112)

Absorbția fierului non-hem din alimente este ȋmbunǎtǎțitǎ ȋn prezența vitaminei C aalimentelor bogate ȋn vitamina C cum sunt ar fi broccoli ardei grași pepene galbengrapefruit portocale căpșuni și roșii (1113)

Germinarea și fermentarea cerealelor și a leguminoaselor icircmbunătățeștebiodisponibilitatea fierului non-hem prin reducerea conținutului de fitat - o substanțăalimentară care inhibă absorbția fierului (1) Absobția fierului non-hem este redusǎ deconsumul zilnic de cafea ceai și ciocolatǎ (11)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ nu recomande de rutinǎ pacientei preparate de fier decȃt atuncicȃnd se documenteazǎ DF

A

Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ administrarea de preparate de fier suplimentar deșirezervele de fier sunt ȋn limite normale se poate asocia cu rezultate nefavorabilematerne și fetale (1415) S-a observat de asemenea cǎ la pacientele la care s-auadministrat zilnic suplimente de fier și acid folic a crescut riscul de hemoconcentrațieȋn trimestrele II și III (16) De asemenea s-a descris creșterea numǎrului de cazuri curetard de creștere hipertensiune arterialǎ (17) și diabet la paciente cu valori normaleale Hb la care s-a administrat un preparat oral conținȃnd 50 mg respectiv 30-40mg de fier elementar (18)

Ghidurile din Marea Britanie nu recomandǎ suplimentarea de rutinǎ cu fier ȋnsarcinǎ (1)

Ib

15

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta cu privire la riscurile de complicații perinatalecare s-au evidențiat ȋn cazurile cu DFAF

A

Argumentare Studiile evidentiazǎ cǎ DF și AF sunt asociate cu o creștere a riscului de complicațiila naștere (greutate micǎ la naștere prematuritate etc) rezerva de fier a nou-nǎscutului scǎzutǎ preeclampsie și hemoragii post-partum (19) De asemenea semai asociazǎ și cu un risc crescut de mortalitate perinatalǎ și infecții neonatale (20)

Ȋn perioada postpartum se asociazǎ cu scǎderea performanțelor psihice reducereaabilitǎților cognitive și lactație deficitarǎ (19)

Ib

Recomandare Medicul va recomanda profilaxia anemiei feriprive cu preparate de fier oral lapacientele care au DF documentat

C

Argumentare Studiile legate de beneficiile aportului suplimentar de fier sunt limitate la evaluareaindicilor hematologici materni iar evidența beneficiilor suplimentǎrii asupra sǎnǎtǎțiimaterne și fetale este insuficientǎ datoritǎ lipsei unor rezultate consistente și a unorstudii de calitate (21) Prin urmare nu se poate stabili balanța ȋntre beneficiile șiprejudiciile determinate de suplimentarea cu preparate de fier ȋn sarcinǎ (15)

IV

Standard Medicul trebuie să informeze pacienta cu privire la modul corect de administrare apreparatelor orale cu fier și cu privire la dezavantajul asocierii tratamentului cu fiercu anumite alimente sau medicamente care scad absorbția fierului

A

Argumentare Preparatele trebuie să fie administrate pe stomacul gol ndash adicǎ la 2-3 ore dupămasǎ sau cu o oră icircnainte de mese cu o sursă de vitamină C pentru a maximizaabsorbția Preparatele nu trebuie luate icircn același timp cu alte medicamente (1)

Dieta cu fibre cafeaua ceaiul laptele ciocolata și băuturile carbogazoase careconțin fosfat cum ar fi băuturile răcoritoare preparatele din soia și cerealele inhibăabsorția fierului atunci cacircnd sunt consumate ȋn timpul mesei sau la scurt timp dupăaceasta (111)

Icircn mod ideal pacientele nu trebuie să ia suplimente de fier icircn primele 1-2 ore de laadministrarea antiacidelor Inhibarea absorbției de fier prin alte medicamente carereduc acidul gastric ca blocanții H2 poate fi și mai prelungită Absorbția este deasemenea icircntacircrziatăinhibatǎ de administrarea concomitentǎ de medicamente cumsunt anticonvulsivantele tetraciclinele sulfonamidele chinolonele inhibitorii depompǎ de protoni - grupe de medicamente ce nu sunt de primă intenţie sau suntcontraindicate icircn sarcină Chiar şi sărurile de calciu zinc cupru fosfor și magneziuconținute icircn comprimatele cu multivitamine care conțin fier afectează absorbțiafierului elementar Prezența unui status inflamator ȋn organism reduce deasemenea absorbția fierului Toate acestea pot determina o duratǎ mai lungǎ atratamentului sau chiar un rǎspuns neadecvat (19)

Din acest motiv preparatele multivitaminice nu ar trebui niciodată recomandate caterapie unică pentru anemia feriprivǎ (13)

Ia

Recomandare Ȋn recomandarea preparatelor de fier la pacienta fǎrǎ anemie medicul va ține contde valoarea FRT lt30 ngml și dacǎ va considera necesar va solicita și alteinvestigații

A

Argumentare FRT este utilizatǎ și ȋn vederea evidențierii oportunitǎții acordǎrii tratamentului cupreparate de fier pentru profilaxia anemiei feriprive iar la pacientele cu anemieconfirmatǎ este utilǎ ȋn monitorizarea tratamentului Au fost comparate rezultateletratamentului cu diferite doze de fier și concluzia a fost cǎ indiferent de dozǎrezultele au fost similare acest lucru permițȃnd scǎderea dozelor și astfel și aefectelor adverse (22)

Ib

16

Pacientele care nu sunt anemice la care valoarea FRT este lt30 ngml beneficiazǎde un tratament cu 30ndash60 mg fier elementarzi ȋn dozǎ unicǎ

Recomandare Ȋn recomandarea preparatelor cu lactoferrină la pacientele cu deficit de fier sauanemie ușoară medicul va ține cont de valoarea Hb lt11mgdl și FRT lt12 ngml șidacǎ va considera necesar va solicita și alte investigații

A

Argumentare Lactoferrina este o proteină liofilizată extrasă din laptele de vacă ce se poateadministra sub formă orală (49-52) Are afinitate crescută de legare a fierului și un rolfuncțional extins putacircnd crea la nivel local deficiență de fier icircmpiedicacircnd astfelproliferarea bacteriană (53-55) Este considerată o proteină terapeutică prin efecteleextensive asupra sănătății dată fiind activarea acesteia asemănătoare citokinelorși mobilizarea sistemului imunitarEste important ca lactoferrina să fie inițiată icircnainte ca AF să se fi dezvoltat Studiileobservaționale arată că suplimentarea cu lactoferrină poate fi făcută de la icircnceputultrimestrul III de sarcină (56-58)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ acorde pacientelor informații legate de preparatele de fier oraledisponibile

C

Argumentare Preparatele medicamentoase conțin fier sub formǎ de sǎruri Cantitatea de fierelementar din fiecare preparat variază după cum este detaliat icircn Anexa 3Ȋn corectarea DF pot fi recomandate și suplimentele alimentare cu fier saumultivitamine care conțin ȋn combinație și fier (vezi Anexa 3) Recomandǎrile trebuiesǎ ținǎ cont de cantitatea totalǎ de fier cumulatǎ din toate preparatele prescrise darși de absorbția redusǎ a fierului din multivitamine (19)

IV

Recomandare Preparatele orale pe bazǎ de sǎruri feroase și ferice sunt prima linie de tratament alDF necomplicat

B

Argumentare Acest lucru se datoreazǎ biodisponibilitǎții usurinței icircn administrare și a costuluirelativ scǎzut (2324)

IIa

Standard Medicul trebuie sǎ aducǎ la cunoștință pacientei faptul cǎ tratamentul cu preparatede fier orale poate avea unele reacții adverse mai mult sau mai puțin frecvente șidupǎ informare pacienta sǎ semneze consimțǎmacircntul informat

B

Argumentare Se noteazǎ o serie de reacții adverse mai mult sau mai puțin frecvente lipsa pofteide macircncare gust metalic dureri epigastrice grețuri vǎrsǎturi colorarea scaunuluiȋn negru crampe abdominale arsuri constipație diaree urină decoloratǎ colorareatemporarǎ a dințilorAlte consecințe mai puțin frecvente ale administrǎrii preparatelor cu fier sunthipersensibilizarea intoxicația ndash accidentalǎ sau intenționatǎ (2526272829)

Pacienții aflați sub tratament cu preparate orale cu fier ȋn funcție de formula de fierpot prezenta efecte secundare gastrointestinale care pot duce la reducereatoleranței și a adeziunii la preparatele orale cu fier (253031)

IIa

Standard Ȋn cazul apariției unor reacții adverse la un preparat medicul poate opta pentruscǎderea dozei șisau pentru tratament intermitent pentru a minimiza aceste reacții

A

Argumentare Unele studii dovedesc cǎ administrarea unor doze mai mici de preparate orale cufier duce la o ȋmbunǎtǎțire similarǎ a parametrilor biologici și scade reacțiileadverse (2232)

Administrarea tratamentului cu fier ȋn regim alternativ ndash o zi da una nu ndash aevidențiat rezultate comparabile (2829)

Studiile arată că fierul administrat icircn doză redusă (40-80 mg fier) icircn zile alternative

Ib

17

poate maximiza absorbția poate crește eficacitatea dozei reduce expunereagastrointestinală la fier neabsorbit și icircn cele din urmă icircmbunătățește toleranța lasuplimentele de fier (32)

La femeile cu diagnostic de anemie şi deficit de fier administrarea zilnică desuplimente de fier icircn doze divizate crește hepcidina serică și reduce absorbția defier Furnizarea suplimentelor de fier icircn zile alternative și icircn doze unice optimizeazăabsorbția fierului și ar putea fi un regim preferabil (33)

Un alt studiu efectuat pe femei gravide fǎrǎ anemie a demonstrat obiodisponibilitate mai mare cu rezultate comparabile ale parametrilor hematologicila administrarea dozei de 14 mg de fierzi comparativ cu doza de 30 mg fier pe zi şiscǎderea efectelor adverse (22)

Standard Medicul trebuie sǎ recomande schimbarea preparatului administrat dacǎ prindiminuarea dozei nu se reducdispar reacțiile adverse

B

Argumentare Administrarea fierului icircn formă lichidă poate fi testată la pacienții cu intoleranță latabletele de fier Acesta poate fi administrat icircn doze zilnice divizate reducacircndefectele adverse gastrointestinale Administrarea se poate face icircnsă icircn timpul meseisau imediat după masă pentru a scǎdea la minimum reacţiile adverse gastro-intestinale cacircnd acestea sunt supărătoare Icircn acelaşi scop se poate icircncepetratamentul fie cu doze mai mici dar mai frecvente fie cu doze care se cresc treptatFierul lichid se poate dizolva icircntr-un pahar cu apă sau cu suc şi administra prinintermediul unui pai pentru a evita colorarea dinţilor (35)

III

Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta cǎ preparatele cu sulfat feros subformǎ de comprimatdrajeu cu eliberare prelungitǎ au mai puține reacții gastro-intestinale și au o biodisponibilitate mai mare

B

Argumentare Aceste comprimate se vor ȋnghiți ȋntregi fǎrǎ a fi sfǎrȃmate Deși se administreazǎpe stomacul gol studiile aratǎ cǎ preparatele feroase cu eliberare prelungitǎ suntmai bine tolerate decȃt alte tipuri de preparate cu fier (25)

IIa

Recomandare Se recomandă medicului să indice utilizarea preparatelor medicamentoase cu fiersub formă de săruri feroase (gluconat sulfat fumarat feros)

A

Argumentare Sǎrurile ferice sunt mult mai slab absorbite Sǎrurile feroase prezintǎ ȋn modobișnuit o bunǎ biodisponibilitate (ȋntre 10 și 15) ȋn timp ce biodisponibilitateapreparatelor ferice este de 3 pȃnǎ la 4 ori mai micǎ decȃt a celor convenționale cusulfat feros (36)

Sǎrurile feroase sunt cel mai frecvent prescrise ȋn practica medicalǎ fiind preferatecomparativ cu compușii ferici (37)

Ȋntre preparatele cu sǎruri feroase existǎ mici diferențe icircn ceea ce privește eficiențaabsorbției fierului

Ia

Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta despre faptul cǎ dintre produseleferoase sulfatul feros este mai fecvent recomandat

A

Argumentare Preparatele care conțin sulfat feros rămacircn tratamentul stabil și standard al DFindiferent de indicație datǎ fiind buna biodisponibilitate eficacitatea și tolerabilitateaacceptabilă demonstrată icircn mai multe studii clinice mari și efectele secundare maiscăzute (38)

Ib

Opțiune Compușii ferici ȋn combinație precum complexul de hidroxid de fier (III) - polimaltoză- reprezintă o alternativǎ terapeutică

A

18

Argumentare Preparatele cu hidroxid polimaltoză de fier III prezintă icircn general obiodisponibilitate mai redusă și eficacitatea clinică a acestor preparate ȋntratamentul anemiei feriprive ȋn sarcina nu a fost bine stabilitǎ rezultatele publicatefiind contradictorii (38394041)

Unele studii evidențiazǎ o ratǎ mai scǎzutǎ a ȋntreruperilor tratamentelor cu sǎruriferice decȃt cu cele feroase Acest lucru este asociat de obicei cu un numǎr mai micde reacții adverse gastrointestinale (42)

IIa

Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bază de pirofosfat feric A

Argumentare Studiile dovedesc eficiența și siguranța administrării preparatelor pe bază depirofosfat feric icircn medicina materno-fetală (22)

Datorită ȋnvelișului stabil aceste preparate prezintǎ o gastrorezistențǎ crescutǎ careduce la lipsa reacțiilor adverse gastrointestinale Se realizeazǎ o absorbție directă șiaproape integrală a cantității de fier ingerate și o biodisponibilitate superioară (43)

Are o eficiență comparabilă cu a fierului intravenos Preparatul este eficient și icircnanemia de cauză inflamatorie (44)

Ib

Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bazǎ de fier lipozomal sausucrosomial

B

Argumentare Ȋn aceste preparate fierul este sub formǎ microionizatǎ fiind ȋncapsulat ȋntr-omembranǎ dublǎ rezultȃnd astfel o microȋncapsulare Fierul lipozomal este asociatastfel cu absorbție crescutǎ fǎrǎ a determina reacții adverse gastrointestinalesemnificative (4546)

Preparatele pe bazǎ de fier lipozomal sau sucrosomial reprezintǎ o sursǎ de fierfiind recomandate și la cazurile fǎrǎ rǎspuns la alte terapii pe bazǎ de fier saupentru continuarea tratamentului cu fier oral dupǎ terapie inițialǎ parenteralǎ (47)

IIa

Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bazǎ de fier bisglicinat B

Argumentare Administrarea de fier bisglicinat ce constă icircn 27 fier și 73 glicină permitedepozitelor de fier ale organismului să controleze cantitatea de fier absorbită creștesemnificativ absorbția prin peretele intestinal cu mai puține efecte gastrointestinaleși fără a fi infuențat de variațiile de pH din intestinLa pacientele gravide cu mai puțin de 20 săptămani de sarcină a determinatmenținerea valorilor Hb și FRT la valori normale o data cu icircnaintarea sarciniicomparativ studii randomizate dovedind eficiența și siguranța administrăriipreparatelor pe bază de fier bisglicinat (59-70)

IIa

Recomandare La pacientele fără anemie reevaluarea parametrilor se va efectua dupǎ 8 sǎptǎmȃnide tratament

B

Argumentare La pacientele fără anemie care urmeazǎ tratament cu preparate cu fier serecomandă evaluarea Hb şi a FRT la 8 săptămacircni de la iniţierea tratamentuluipentru evaluarea răspunsului terapeutic și a complianței la tratament (148)

IIb

62 Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta diagnosticatǎ cu AF ȋn legaturǎ cu efectelepe care le poate produce aceastǎ patologie asupra gravidei și asupra fǎtului

A

Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ este necesar tratamentul curativ deoarece prezenţaAF favorizează numeroase complicaţii materne şi fetaleminus crește riscul de mortalitate maternǎ secundarǎ hemoragiei (2) și sepsisului (3) cu

Ia

19

creșterea semnificativǎ a costurilor (4)

minus crește riscul accidentelor trombotice (5)

minus crește riscul nașterii prin operație cezarianǎ riscul de transfuzii preeclampsieapoplexie utero-placentară disfuncții tiroidiene tulburări de vindecare aplăgilor insuficiență cardiacă și deces (67)

Expunerea cronicǎ la DF este corelatǎ cu o greutate micǎ la naștere (8) și dubleazǎriscul de naștere prematurǎ (9) și suferinţă fetală ndash moarte fetalǎ intrauterinăcrecacircnd astfel mortalitatea perinatalǎ (10) și riscul de deficienţe psihomotorii la feți (111)

Standard Medicul va recomanda ȋn cazurile diagnosticate cu anemie tratament general șitratament specific

A

Argumentare Tratamentul general va avea ȋn vedere o dietǎ bogatǎ ȋn proteine vitamine și fier șitratamentul infecțiilor atunci cȃnd sunt depistate Tratamentul specific constǎ ȋnadministrarea de preparate orale sau parenterale cu fier sau transfuzii ȋn funcție deseveritatea anemiei de vȃrsta gestaționalǎ și de factorii asociați (12)

Doar schimbǎrile ȋn dietǎ nu sunt suficiente pentru a corecta AF fiind necesarǎadministrarea de preparate cu fier

Ia

Standard Medicul va iniția tratamentul pornind de la valorile Hb și ale FRT A

Argumentare Dacǎ valorile Hb și ale FRT indicǎ AF se recomandǎ inițierea tratamentului (1213) Ib

Recomandare Medicul poate recomanda gravidei diagnosticate cu AF uşoară sau moderată caprimǎ intenție tratament cu preparate orale cu fier indiferent de vȃrsta gestaționalǎcu condiția ca prospectul preparatului sǎ nu limiteze administrarea ȋntr-o anumitǎperioadǎ de sarcinǎ

A

Argumentare Fierul oral este un mod eficient ieftin și sigur de refacere a rezervelor de fier Dozarecomandată de fier elementar pentru tratamentul deficienței fierului ȋn aceste cazurieste de 100-200 mg zilnic Nu trebuie administrate doze mai mari deoareceabsorbția este saturată și efectele secundare cresc (12141516)

Suplimentele de fier ȋn doze mai mici pot fi eficiente pentru tratamentul AF și suntasociate cu efecte secundare gastrointestinale mai reduse (17)

Ia

Recomandare Medicul va recomanda terapia cu produse de fier iv ȋn cazurile cu anemie severǎsau anemie moderatǎ ȋn anumite condiții și numai ȋn trimestrul II sau III de sarcinǎținȃnd cont de balanța risc-beneficiu

A

Argumentare Tratamentul cu preparate cu fier iv se recomandǎ ȋn urmǎtoarele situații un rǎspunsslab la tratamentul cu preparate orale complianțǎ sau toleranțǎ scazutǎ lapreparatele orale (reacții gastrointestinale) anemie severǎ sau progresivǎ prezențaunor factori de risc (placenta praevia coagulopatii etc) necesitatea unui tratamentrapid al anemiei (vȃrsta gestaționalǎ avansatǎ paciente care refuzǎ transfuzia)(151618)

Unele studii recomandă administrarea preparatelor de fier iv pacientelor cu anemieseverǎ sau cazurilor noi de AF dupǎ vȃrsta gestaționalǎ de 34 de sǎptǎmȃni (19)

Tratamentul cu preparate de fier iv poate fi luat ȋn considerare la paciente cu AFcare nu au un rǎspuns corespunzător la administrarea corectǎ a preparatelor oralecu fier sau existǎ intoleranțǎ la preparatele orale sau malabsorbție doveditǎMajoritatea autorilor sunt de acord cu administrarea acestor preparate numai dupăvȃrsta gestaționalǎ de 13 sǎptǎmȃni (1920)

Studiile au demonstrat cǎ utilizarea parenterală a preparatelor cu fier ȋn tratamentul

Ib

20

AF duce la creșteri mai rapide ale nivelului de Hb și o refacere mai bună adepozitelor de fier icircn comparație cu terapia orală ȋn particular referindu-se lapreparate pe bazǎ de fier sucrozǎ și carboximaltoză ferică (212223)

Standard Medicul nu va recomanda asocierea preparatelor iv cu cele orale sau administrarealor ȋn prezența unei infecții active

A

Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ nu se recomandǎ asocierea preparatelor orale cu cele cuadministrare parenteralǎ și nu sunt recomandate dacǎ s-a diagnosticat o infecțieactivǎ (19)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta asupra reacțiilor adverse ale preparatelor defier iv și dupǎ informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat ȋn acestsens

C

Argumentare Recomandarea unui preparat cu fier iv trebuie sǎ ținǎ cont de balanța risc-beneficiu(13)

Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman (CHMP) al Agenției Europene pentruMedicamente (EMA) a realizat o revizuire a medicamentelor cu administrare iv careconțin fier și a concluzionat că toate aceste preparate prezintă un risc mic de reacțiiadverse care pot pune viața icircn pericol dacă nu sunt tratate prompt (24)

Administrarea preparatelor parenterale cu fier se va face doar ȋn spital ȋn prezențaunei dotǎri corespunzătoare și a unui personal calificat ȋn managementul reacțiiloranafilactice (25)

Au fost publicate ghiduri ȋn vederea minimizǎrii riscului și managementul reacțiilorde hipersensibilitate (26)

Unii autori recomandǎ ȋn situația ȋn care apar reacții adverse la un preparat sǎ seapeleze la alt preparat disponibil și sigur (27)

IV

Standard Medicul va recomanda pacientei un anumit preparat cu fier iv dupǎ ce i-a prezentatdiferențele dintre produsele disponibile

A

Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ fierul sucrozǎ este un tratament eficient ȋn sarcinǎ iarexperiența sugerează un bun nivel de siguranță icircn timpul sarcinii fiind mai eficientdecȃt unele preparate orale (28293031) Utilizarea sa este limitată de doza maximǎcare poate fi administrată icircntr-o singură perfuzie necesitacircnd perfuzii multipleNoile preparate care au la bază carboximaltozǎ ferică au ca scop depășirea acesteiprobleme cu administrarea unei singure doze (existǎ posibilitatea repetǎriiadministrǎrii dozei peste o sǎptamȃnǎ dacǎ valoarea Hb și a FRT o impun) Existǎstudii care evidențiazǎ faptul cǎ carboximaltoza ferică crește nivelul Hb și refacerezervele de fier mai repede decȃt fierul sucrozǎ cu reacții adverse minime Seconsiderǎ cǎ aceste preparate sunt ideale pentru pacientele cu AF care necesitǎrefacerea rapidǎ a rezervelor de fier (3132)

Detalii legate de preparatele iv cu fier sucrozǎ și carboximaltozǎ ferică suntprezentate ȋn Anexa 4

Ib

Opțiune Medicul poate sǎ indice gravidelor cu anemie severǎ terapie transfuzională substrictă supraveghere medicală

C

Argumentare Transfuzia este rareori necesarǎ ȋn anemia cronică dar prezența anemiei croniceface să crească nevoia de transfuzie atunci cacircnd pacienta pierde brusc sacircnge prinhemoragie sau hemoliză sau icircn timpul sarcinii şi naşterii (18)

Se recomandǎ transferul pacientei cu simptome sugestive de anemie șisau anemieseverǎ cu vȃrstǎ gestaționalǎ gt 34 de sǎptǎmȃni care necesitǎ transfuzie ȋntr-o

IV

21

Unitate cel puțin de Nivelul II (33)

Se recomandǎ ca toate unitǎțile de obstetricǎ sǎ formuleze ghiduri proprii referitoarela transfuzia la femeia cu anemie pre- și postnatalǎ care nu sacircngereazǎ activSe recomandǎ ca transfuzia sǎ fie aplicatǎ la pacienta care nu sacircngereazǎ cu valoriale Hb lt 6 gdl ținȃnd cont și de semne și simptome (risc de sacircngerare afectarecardiacǎ sau simptome care necesitǎ atenție imediatǎ) Transfuzia sǎ nu fie dictatǎdoar de nivelul Hb Se recomandǎ transfuzia doar ȋn cazurile cu anemie severă carereduce aportul de oxigen acesta devenind inadecvat necesitǎţilor pacienteiHemoragia obstetricală severă este o indicaţie certă de transfuzie de sacircnge saucomponente sanguine icircnsă icircn afara acestei instanţe studiile au indicat cătransfuzia de sacircnge este inutilă La pacientele sănătoase asimptomatice nu existădovezi ale beneficiului tranfuziei de sacircngeȊn absența sacircngerǎrii active dacǎ se decide totuși transfuzia se recomandǎadministrarea unei singure unitǎți urmatǎ de reevaluarea clinicǎ șisau a Hb ȋnvederea stabilirii necesitǎții altei transfuziiȊn cazul ȋn care este necesarǎ cezariana corectarea preoperatorie a anemiei s-ademonstrat cǎ se ȋnsoțește de ȋmbunǎtǎțirea rezultatelor perinatale(19)

Standard Pacientele care necesitǎ transfuzie de sacircnge sau componente sanguine trebuie săprimescă informaţii complete despre transfuzie și alternativele ei Dupǎ informarepacienta trebuie sǎ semneze acordul informat

C

Argumentare Transfuziile de sacircnge implică o serie de riscuri cunoscute (de exemplu transmitereaagenților infecțioși reacții hemolitice transfuzionale grave supraicircncărcareacirculatorie asociată cu transfuzia etc) și altele mai puțin cunoscutePotenţialele riscuri ale transfuziilor se datorează uneori și erorilor clinice și delaborator (19)

Transfuzia poate fi singurul mijloc de salvare a vieţii sau de ameliorare rapidă a uneisituații grave Cu toate acestea icircnainte de a se prescrie sacircnge sau produse desacircnge unei paciente este icircntotdeauna nevoie să se cacircntărească riscurile transfuzieicomparativ cu riscurile neefectuării transfuziei

IV

7 URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE

Standard Evaluarea eficienței tratamentului efectuat se va efectua de cǎtre medic periodic A

Argumentare Pentru a evalua complianța la tratament administrarea corectǎ și dacǎ rǎspunsul latratament este favorabil după administrare se urmǎrește- creşterea evidentă (ge1g) a Hb după 2 săptămacircni de tratament- creşterea Hb cu 1gsăptămacircnă icircn cazul anemiei severe- efecte mai rapide icircn primele 2 săptămacircni de tratament parenteral dar pe

termen lung (la 30-40 de zile) superpozabile administrării per os- refacerea depozitelor se produce după 4-6 luni de tratament (12)

Ia

Standard Medicul trebuie sǎ stabileascǎ doza terapeuticǎ la un nivel la care reacțiile adversesunt acceptabile sau poate fi necesară icircncercarea unui preparat alternativ

C

Argumentare Compatibilitatea și intoleranța preparatelor pe bază de fier pe cale orală pot limitaeficacitatea Sǎrurile de fier pot provoca efecte secundare care limitează doza (3)

IV

Recomandare Medicului i se recomandă să monitorizeze icircn continuare gravida aflatǎ ȋn trimestrul Ide sarcinǎ cu diagnostic stabilit de anemie dupǎ ȋnceperea tratamentului pȃnǎ

A

22

cacircnd valorile Hb revin ȋn limite normale și depozitele de fier sunt refǎcute

Argumentare La gravida ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu valori ale Hb lt11 gdl asociate cu FRT lt30ngml medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60mg de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ Hb crește cu ge1 gdl dupǎ 2sǎptǎmȃni ndash rǎspuns adecvat ndash sau 2g la 3-4 sǎptǎmȃni se va continua terapiaoralǎ cu fier care nu va fi ȋntreruptǎ pȃnǎ cacircnd valorile Hb nu revin ȋn limite normaleși depozitele de fier sunt refǎcute (FRT = 100 ngml) ndash ȋn general 2-3 luni Serecomandǎ continuarea terapiei ȋncǎ 6 sǎptǎmȃni postpartum iar la acest termense recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (2)

Gradul de creștere al Hb care poate fi obținut cu suplimente de fier va depinde devaloarea inițialǎ a Hb și de nivelul FRT la icircnceputul administrării suplimentelor depierderile continue de absorbția fierului și alți factori care contribuie la anemie cumar fi alte deficiențe de micronutriente infecții și deprecierea funcției renale

Ib

Recomandare Ȋn trimestru I dacǎ rǎspunsul la tratament nu este adecvat medicul va recomandacompletarea tratamentului cu terapie iv sau transfuzie la nevoie abia dupǎ ȋmplinireavȃrstei gestaționale de 13 sǎptǎmȃni

A

Argumentare Dacǎ dupǎ administrarea ȋn primele 2 sǎptǎmȃni a preparatelor orale de fiervaloarea Hb crește cu mai puțin de 1 gdl la vȃrsta gestaționalǎ le 13 sǎptǎmȃni ȋnfuncție de valoarea Hb se va administra tratament cu preparate de fier iv ȋntrimestrul II sau transfuzie dacǎ se considerǎ necesar la acest moment (2)

Ia

Standard Ȋn trimestrul II medicul trebuie să recomande inițierea terapiei orale Ȋn cazul unuirǎspuns nefavorabil se poate recurge la tratament cu preparate parenterale cu fiersau la nevoie la transfuzie

A

Argumentare Ȋn trimestrul II dacǎ valoarea Hb este ge 105 gdl asociată cu FRT lt 30 ngmlmedicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60 mg de2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃniDacǎ valoarea Hb lt 105 gdl se administreazǎ terapie oralǎ Ȋn cazul unui rǎspunsinadecvat a lipsei de complianțǎ sau intoleranței la terapia oralǎ se vor administrapreparate cu fier iv Dupǎ 13 sǎptǎmȃni de gestație se pot administra preparate ivCalendarul controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada degestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuatpȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt100 ngml) ceea ce de obicei ȋnseamnǎpentru icircncă 2-3 luni și aproximativ 6 săptămacircni postpartum La acest moment serecomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (24)

Ib

Standard Ȋn cazul unei gravide aflate ȋn trimestrul III medicul va proceda ca și ȋn trimestrul IIdar va ține cont de faptul cǎ pacienta urmeazǎ sǎ nascǎ

A

Argumentare La o gravida aflatǎ ȋn trimestrul III cu Hb lt11 gdl și FRT lt30 ngml se va procedaca și ȋn trimestrul II Preparate de fier iv se vor administra ȋn aceleași condiții și ȋncazurile cu anemie severǎ ȋn cazurile ȋn care se identificǎ factori de risc sau ȋncazurile ȋn care existǎ necesitatea unei corecții imediate a anemiei Se va apela latransfuzii doar ȋn cazurile de necesitate strictǎ Calendarul controalelor ulterioare vadepinde de gradul de anemie și de perioada de gestație Odată ce Hb se află icircnintervalul normal tratamentul trebuie continuat pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier(FRT gt 100 ngml) Se recomandǎ la 6 sǎptǎmȃni postpartum repetarea unei HLGși a FRT (245)

Ib

23

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Fiecare unitate medicală publică sau privată icircşi va redacta protocoale proprii avȃndla baza prezentele Standarde

E

24

9 BIBLIOGRAFIE

Evaluare şi diagnostic

1 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration duringGestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial J Pediatr2016 August 175106ndash110e2

2 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to ImproveMaternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation StatementAnnals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

3 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment ofiron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working groupconsensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81

4 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin andMineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30 noiembrie2018])

5 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant andChallenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

6 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UKguidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March 2012156(5)588-600

7 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard JChristory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia andhematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement TransfusMed 2018 2822-39

8 ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia inpregnancy Obstetrics and Gynecology 112 201ndash207

9 Laflamme EM Maternal hemoglobin concentration and pregnancy outcome a study of the effects ofelevation in El Alto Bolivia McGill Journal of Medicine 201013(1)47-55

10 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and folateBlood 2017 129940-9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant womenOBG Manag 2017 December 29(12)8-11 16

12 Axel Dignass Karima Farrag Juumlrgen Stein Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency inInflammatory Conditions International Journal of Chronic Diseases 2018 Article ID 9394060 11 pageshttpsdoiorg10115520189394060 - Review Article

13 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses 200973(5)714ndash5 doi 101016jmehy200904039

14 Kassebaum NJ The global burden of anemia Hematology ndash Oncology Clinics of North America 201630247ndash308

15 wwwcnasrocasarmediapostFilesANEXA2017doc16 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR Mittal S

Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during pregnancy andpostpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6 e548-e554

17 Khalafallah A Mohamed M Nutritional iron deficiency in Anemia InTech Rijeka Croatia 201218 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New

Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97doi103390ph11040097

19 Chowdhury S Rahman M Moniruddin ABM Anemia in Pregnancy Medicine Today 2014 26(01)49-5220 Katsuhiko Yokoi Aki Konomi Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue meta-

analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies 28 May 2017 117(10)1422-31

25

21 Bermejo F Garciacutea-Loacutepez S A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in digestivediseases World J Gastroenterol 2009 154638-43

22 Novacek G Plummer-Vinson syndrome Orphanet J Rare Dis 2006136 doiorg1011861750-1172-1-3623 Gupta R Dhyani M Kendzerska T et al Restless legs syndrome and pregnancy prevalence possible

pathophysiological mechanisms and treatment Acta Neurol Scand 2016 133320-924 Upadhyaya SK Sharma A Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole

manifestation Indian J Psychol Med 2012 34276-825 Young SL Pica in pregnancy new ideas about an old condition Annu Rev Nutr 2010 30403-2226 Boatin A Wylie B Singh MP et al Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in

Chhattisgarh India Am J Obstet Gynecol 2012 206S29927 Uchida T Kawati Y Pagophagia in iron deficiency anemia Rinsho Ketsueki 2014 55436-9

Conduită

Profilaxia anemiei

1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UKguidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March 2012156(5)588-600

2 Scholl TO Maternal iron status relation to fetal growth length of gestation and iron endowment of theneonate Nutr Rev 201169(1)S23-9

3 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant andChallenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

4 Krebs NF Lozoff B Georgieff MK Neurodevelopment the impact of nutrition and inflammation duringinfancy in low-resource settings Pediatrics 2017139S50-S58

5 Avila Felipe Echeverriacutea Guadalupe Peacuterez Druso Martinez Carlos Strobel Pablo Castillo Oscar VillaroelLuis Mezzano Diego Rozowski Jaime Urquiaga Ineacutes Leighton Federico Serum Ferritin Is Associatedwith Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption Oxidative Medicine and Cellular Longevity 2015Article ID 769739 8 pages httpdxdoiorg1011552015769739

6 Fleming RE Ponka P Mechanisms of disease Iron overload in human disease The New England Journalof Medicine 2012 366(4) 348ndash359

7 Wang W Knovich MA Coffman LG Torti FM Torti SV Serum ferritin past present and future Biochimicaet Biophysica Acta 2010 1800(8) 760ndash769

8 Brudevold R Hole T Hammerstroslashm J Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty liverin patients without iron overload PLoS ONE 2008 3(10) Article ID e3547

9 Andrew M Prentice Yery A Mendoza Dora Pereira Carla Cerami Rita Wegmuller Anne Constable JoumlrgSpieldenner Dietary strategies for improving iron status balancing safety and efficacy Nutr Rev 2017 Jan75(1)49ndash60

10 Hoppe M Hultheacuten L Hallberg L The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the expectedeffect from iron fortification Eur J Clin Nutr 2008 62761ndash9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnantwomen OBG Management December 2017 29(12) 8-16

12 Ryan K Bain B Worthington D Significant haemoglobinopathies guidelines for screening and diagnosisBritish Journal of Haematology 2010 14935-49

13 Michael Alleyne McDonald K Horne Jeffery L Miller Individualized treatment for iron deficiency anemia inadults Am J Med 2008 Nov 121(11) 943ndash8

14 Congdon L Westerlund A Algarin CR et al Iron deficiency in infancy is associated with altered neuralcorrelates of recognition memory at 10 years Journal de Pediatria 2012 1601027ndash33

15 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to ImproveMaternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation StatementAnnals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

16 Pena-Rosas JP Viteri FE Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation forwomen during pregnancy Cochrane Database Syst Rev 20094CD004736 doi 10100214651858

26

17 Ziaei S Norrozi M Faghihzadeh S Jafarbegloo E A randomised placebo-controlled trial to determine theeffect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobinthinspgethinsp132 gdlBJOG 2007 114(6)684ndash8

18 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses 200973(5)714ndash5

19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard JChristory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia andhematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement TransfusMed 2018 28 22-39

20 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR Mittal SJayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during pregnancy andpostpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6e548-e554

21 Joatildeo Ricardo Friedrisch Bruno Kras Friedrisch Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy AControversial Issue Biochem Insights 2017 101178626417737738

22 Parisi F Berti C Mando C Martinelli A Mazzali C Cetin I Effects of different regimens of iron prophylaxison maternal iron status and pregnancy outcome A randomized control trial J Matern Fetal Neonatal Med2017 301787-92

23 Camaschella C Iron-deficiency anemia N Engl J Med 2015 3721832-4324 Auerbach M Adamson JW How we diagnose and treat iron deficiency anemia Am J Hematol

2016(91)31-825 Cancelo-Hidalgo MJ Castelo-Brando C Palacios S Haya-Palazuelos J Ciria-Recansens M Manasanch J

Perez-Edo L Tolerability of different oral iron supllements A systematic review Curr Med ResOpin 201329 291-303

26 Ojukwu JU Okebe JU Yahav D Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemiaamong children in malaria-endemic areas Cochrane Database Syst Rev 2009 3 CD006589 doi10100214651858CD006589

27 Okebe JU Yahav D Shbita R Paul M Oral iron supplements for children in malaria-endemic areasCochrane Database Syst Rev 2011 10 CD006589 doi 10100214651858CD006589

28 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancyCochrane Database Syst Rev 2012 12 CD004736 doi 10100214651858CD004736

29 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Intermittent oral iron supplementation duringpregnancy Cochrane Database Syst Rev 2012 7 CD009997 doi 10100214651858CD009997

30 Tolkien Z Stecher L Mander AP Pereira DI Powell JJ Ferrous sulfate supplementation causes significantgastrointestinal side-effects in adults A systematic review and meta-analysis Plos ONE 2015 10e0117383

31 Santiago P Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency a clinicaloverview Scientific World Journal 2012 846824

32 Souza AI et al Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic pregnantwomen in clinical trials Cad Sauacutede Puacuteblica 2009 25(6)1225-33

33 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron absorptionfrom daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89

34 Stoffel NU Cercamondi CI Brittenham G Zeder C Geurts-Moespot AJ Swinkels DW Moretti DZimmermann MB Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate daysand as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women Two open-labelrandomised controlled trials Lancet Haematol 2017 4e524-e533

35 Jonathan Baird-Gunning Correcting iron deficiency Aust Prescr 2016 Dec 39(6)193ndash936 Nagpal J Choudhury P Iron formulations in pediatric practice Indian Pediatrics 2004 41(8)807ndash1537 Hoffman R Benz E Shattil S et al Hematology Basic Principles and Practice 3rd edition chapter 16

New York NY USA Churchill LivingstoneHarcourt Brace amp Co 200038 Palacios Santiago Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency A

Clinical Overview ScientificWorldJournal 2012 2012846824 doi 101100201284682439 Rajadhyaksha GC Shahani S Pawar D Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose complex

tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy JAMA India 2000 353ndash5

27

40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of ironpolymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients withanaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5

41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indianjournal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20

42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 yearsexperience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52

43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron absorptionstudied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31

44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A NewGeneration Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97doi103390ph11040097

45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep SinghKhurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in Womenof Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005

46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al LiposomeClassification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi1011861556-276X-8-10

47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron versusintravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial Nephrol DialTransplant 2015 Apr 30(4)645-52

48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons) SwissMed Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article

49 Susana A Gonzaacutelez-Chaacutevez Sigifredo Areacutevalo-Gallegos Quintiacuten Rascoacuten-Cruz Lactoferrin structurefunction and applications International Journal of Antimicrobial Agents 33 (2009) 301e1ndash301e8

50 Vito Vetrugno Safety of milk and milk derivatives in relation to BSE the lactoferrin example BioMetals 17353ndash356 2004

51 Steijns JM Van Hooijdonk ACM Occurrence structure biochemical properties and technologicalcharacteristics of lactoferrin Br J Nutr (2000) 84(Suppl 1) S11-S17

52 Mamoru Tomita Hiroyuki Wakabayashi Kouichirou Shin Koji Yamauchi Tomoko Yaeshima Keiji IwatsukiTwenty-five years of research on bovine lactoferrin applications Biochimie 91 (2009) 52-57

53 Pauline P Ward amp Oria M Conneely Lactoferrin Role in iron homeostasis and host defense againstmicrobial infection BioMetals 17 203ndash208 2004

54 Peter Ferenc Levay Margaretha Viljoen LACTOFERRIN A GENERAL REVIEW Haematologica 199580252-267

55 Robert E Fleming and Bruce R Bacon Orchestration of Iron Homeostasis N Engl J Med 35217wwwnejmorg April 28 2005

56 Mohamed Rezk Ragab Dawood Mohamed Abo-Elnasr Alaa Al Halaby and Hala Marawan Lactoferrinversus ferrous sulphate for the treatment of iron deficiency anemia during pregnancy a randomized clinicaltrial J Matern Fetal Neonatal Med Early Online 1ndash4 2015 Informa UK Ltd DOI1031091476705820151049149

57 R Paesano F Berlutti M Pietropaoli W Goolsbee E Pacifici and P Valenti Lactoferrin efficacy versusferrous sulfate in curing iron disorders in pregnant and non- pregnant women International Journal ofimmunopathology and pharmacology Vol 23 no 2 0--0 (2010)

58 Nappi C Tommaselli GA Morra I Massaro M Formisano C Di Carlo C Efficacy and tolerability of oralbovine lactoferrin compared to ferrous sulfate in pregnant women with iron deficiency anemia Aprospective controlled randomized study Acta Obstetricia et Gynecologica 2009 1-5 iFirst article

59 Pineda O amp Ashmead HD (2001) Effectiveness of treatment of iron-deficiency anemia in infants andyoung children with ferrous bis-glycinate chelate Nutrition 17 381ndash384

60 Marıa Nieves Garcıa-Casal Miguel Layrisse Liseti Solano Marıa Adela Baron Franklin Arguello DaisyLlovera Jose Ramı rez Irene Leets and Eleonora Tropper Vitamin A and b-Carotene Can ImproveNonheme Iron Absorption from Rice Wheat and Corn by Humans American Society for NutritionalSciences 12 November 1997

15

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta cu privire la riscurile de complicații perinatalecare s-au evidențiat ȋn cazurile cu DFAF

A

Argumentare Studiile evidentiazǎ cǎ DF și AF sunt asociate cu o creștere a riscului de complicațiila naștere (greutate micǎ la naștere prematuritate etc) rezerva de fier a nou-nǎscutului scǎzutǎ preeclampsie și hemoragii post-partum (19) De asemenea semai asociazǎ și cu un risc crescut de mortalitate perinatalǎ și infecții neonatale (20)

Ȋn perioada postpartum se asociazǎ cu scǎderea performanțelor psihice reducereaabilitǎților cognitive și lactație deficitarǎ (19)

Ib

Recomandare Medicul va recomanda profilaxia anemiei feriprive cu preparate de fier oral lapacientele care au DF documentat

C

Argumentare Studiile legate de beneficiile aportului suplimentar de fier sunt limitate la evaluareaindicilor hematologici materni iar evidența beneficiilor suplimentǎrii asupra sǎnǎtǎțiimaterne și fetale este insuficientǎ datoritǎ lipsei unor rezultate consistente și a unorstudii de calitate (21) Prin urmare nu se poate stabili balanța ȋntre beneficiile șiprejudiciile determinate de suplimentarea cu preparate de fier ȋn sarcinǎ (15)

IV

Standard Medicul trebuie să informeze pacienta cu privire la modul corect de administrare apreparatelor orale cu fier și cu privire la dezavantajul asocierii tratamentului cu fiercu anumite alimente sau medicamente care scad absorbția fierului

A

Argumentare Preparatele trebuie să fie administrate pe stomacul gol ndash adicǎ la 2-3 ore dupămasǎ sau cu o oră icircnainte de mese cu o sursă de vitamină C pentru a maximizaabsorbția Preparatele nu trebuie luate icircn același timp cu alte medicamente (1)

Dieta cu fibre cafeaua ceaiul laptele ciocolata și băuturile carbogazoase careconțin fosfat cum ar fi băuturile răcoritoare preparatele din soia și cerealele inhibăabsorția fierului atunci cacircnd sunt consumate ȋn timpul mesei sau la scurt timp dupăaceasta (111)

Icircn mod ideal pacientele nu trebuie să ia suplimente de fier icircn primele 1-2 ore de laadministrarea antiacidelor Inhibarea absorbției de fier prin alte medicamente carereduc acidul gastric ca blocanții H2 poate fi și mai prelungită Absorbția este deasemenea icircntacircrziatăinhibatǎ de administrarea concomitentǎ de medicamente cumsunt anticonvulsivantele tetraciclinele sulfonamidele chinolonele inhibitorii depompǎ de protoni - grupe de medicamente ce nu sunt de primă intenţie sau suntcontraindicate icircn sarcină Chiar şi sărurile de calciu zinc cupru fosfor și magneziuconținute icircn comprimatele cu multivitamine care conțin fier afectează absorbțiafierului elementar Prezența unui status inflamator ȋn organism reduce deasemenea absorbția fierului Toate acestea pot determina o duratǎ mai lungǎ atratamentului sau chiar un rǎspuns neadecvat (19)

Din acest motiv preparatele multivitaminice nu ar trebui niciodată recomandate caterapie unică pentru anemia feriprivǎ (13)

Ia

Recomandare Ȋn recomandarea preparatelor de fier la pacienta fǎrǎ anemie medicul va ține contde valoarea FRT lt30 ngml și dacǎ va considera necesar va solicita și alteinvestigații

A

Argumentare FRT este utilizatǎ și ȋn vederea evidențierii oportunitǎții acordǎrii tratamentului cupreparate de fier pentru profilaxia anemiei feriprive iar la pacientele cu anemieconfirmatǎ este utilǎ ȋn monitorizarea tratamentului Au fost comparate rezultateletratamentului cu diferite doze de fier și concluzia a fost cǎ indiferent de dozǎrezultele au fost similare acest lucru permițȃnd scǎderea dozelor și astfel și aefectelor adverse (22)

Ib

16

Pacientele care nu sunt anemice la care valoarea FRT este lt30 ngml beneficiazǎde un tratament cu 30ndash60 mg fier elementarzi ȋn dozǎ unicǎ

Recomandare Ȋn recomandarea preparatelor cu lactoferrină la pacientele cu deficit de fier sauanemie ușoară medicul va ține cont de valoarea Hb lt11mgdl și FRT lt12 ngml șidacǎ va considera necesar va solicita și alte investigații

A

Argumentare Lactoferrina este o proteină liofilizată extrasă din laptele de vacă ce se poateadministra sub formă orală (49-52) Are afinitate crescută de legare a fierului și un rolfuncțional extins putacircnd crea la nivel local deficiență de fier icircmpiedicacircnd astfelproliferarea bacteriană (53-55) Este considerată o proteină terapeutică prin efecteleextensive asupra sănătății dată fiind activarea acesteia asemănătoare citokinelorși mobilizarea sistemului imunitarEste important ca lactoferrina să fie inițiată icircnainte ca AF să se fi dezvoltat Studiileobservaționale arată că suplimentarea cu lactoferrină poate fi făcută de la icircnceputultrimestrul III de sarcină (56-58)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ acorde pacientelor informații legate de preparatele de fier oraledisponibile

C

Argumentare Preparatele medicamentoase conțin fier sub formǎ de sǎruri Cantitatea de fierelementar din fiecare preparat variază după cum este detaliat icircn Anexa 3Ȋn corectarea DF pot fi recomandate și suplimentele alimentare cu fier saumultivitamine care conțin ȋn combinație și fier (vezi Anexa 3) Recomandǎrile trebuiesǎ ținǎ cont de cantitatea totalǎ de fier cumulatǎ din toate preparatele prescrise darși de absorbția redusǎ a fierului din multivitamine (19)

IV

Recomandare Preparatele orale pe bazǎ de sǎruri feroase și ferice sunt prima linie de tratament alDF necomplicat

B

Argumentare Acest lucru se datoreazǎ biodisponibilitǎții usurinței icircn administrare și a costuluirelativ scǎzut (2324)

IIa

Standard Medicul trebuie sǎ aducǎ la cunoștință pacientei faptul cǎ tratamentul cu preparatede fier orale poate avea unele reacții adverse mai mult sau mai puțin frecvente șidupǎ informare pacienta sǎ semneze consimțǎmacircntul informat

B

Argumentare Se noteazǎ o serie de reacții adverse mai mult sau mai puțin frecvente lipsa pofteide macircncare gust metalic dureri epigastrice grețuri vǎrsǎturi colorarea scaunuluiȋn negru crampe abdominale arsuri constipație diaree urină decoloratǎ colorareatemporarǎ a dințilorAlte consecințe mai puțin frecvente ale administrǎrii preparatelor cu fier sunthipersensibilizarea intoxicația ndash accidentalǎ sau intenționatǎ (2526272829)

Pacienții aflați sub tratament cu preparate orale cu fier ȋn funcție de formula de fierpot prezenta efecte secundare gastrointestinale care pot duce la reducereatoleranței și a adeziunii la preparatele orale cu fier (253031)

IIa

Standard Ȋn cazul apariției unor reacții adverse la un preparat medicul poate opta pentruscǎderea dozei șisau pentru tratament intermitent pentru a minimiza aceste reacții

A

Argumentare Unele studii dovedesc cǎ administrarea unor doze mai mici de preparate orale cufier duce la o ȋmbunǎtǎțire similarǎ a parametrilor biologici și scade reacțiileadverse (2232)

Administrarea tratamentului cu fier ȋn regim alternativ ndash o zi da una nu ndash aevidențiat rezultate comparabile (2829)

Studiile arată că fierul administrat icircn doză redusă (40-80 mg fier) icircn zile alternative

Ib

17

poate maximiza absorbția poate crește eficacitatea dozei reduce expunereagastrointestinală la fier neabsorbit și icircn cele din urmă icircmbunătățește toleranța lasuplimentele de fier (32)

La femeile cu diagnostic de anemie şi deficit de fier administrarea zilnică desuplimente de fier icircn doze divizate crește hepcidina serică și reduce absorbția defier Furnizarea suplimentelor de fier icircn zile alternative și icircn doze unice optimizeazăabsorbția fierului și ar putea fi un regim preferabil (33)

Un alt studiu efectuat pe femei gravide fǎrǎ anemie a demonstrat obiodisponibilitate mai mare cu rezultate comparabile ale parametrilor hematologicila administrarea dozei de 14 mg de fierzi comparativ cu doza de 30 mg fier pe zi şiscǎderea efectelor adverse (22)

Standard Medicul trebuie sǎ recomande schimbarea preparatului administrat dacǎ prindiminuarea dozei nu se reducdispar reacțiile adverse

B

Argumentare Administrarea fierului icircn formă lichidă poate fi testată la pacienții cu intoleranță latabletele de fier Acesta poate fi administrat icircn doze zilnice divizate reducacircndefectele adverse gastrointestinale Administrarea se poate face icircnsă icircn timpul meseisau imediat după masă pentru a scǎdea la minimum reacţiile adverse gastro-intestinale cacircnd acestea sunt supărătoare Icircn acelaşi scop se poate icircncepetratamentul fie cu doze mai mici dar mai frecvente fie cu doze care se cresc treptatFierul lichid se poate dizolva icircntr-un pahar cu apă sau cu suc şi administra prinintermediul unui pai pentru a evita colorarea dinţilor (35)

III

Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta cǎ preparatele cu sulfat feros subformǎ de comprimatdrajeu cu eliberare prelungitǎ au mai puține reacții gastro-intestinale și au o biodisponibilitate mai mare

B

Argumentare Aceste comprimate se vor ȋnghiți ȋntregi fǎrǎ a fi sfǎrȃmate Deși se administreazǎpe stomacul gol studiile aratǎ cǎ preparatele feroase cu eliberare prelungitǎ suntmai bine tolerate decȃt alte tipuri de preparate cu fier (25)

IIa

Recomandare Se recomandă medicului să indice utilizarea preparatelor medicamentoase cu fiersub formă de săruri feroase (gluconat sulfat fumarat feros)

A

Argumentare Sǎrurile ferice sunt mult mai slab absorbite Sǎrurile feroase prezintǎ ȋn modobișnuit o bunǎ biodisponibilitate (ȋntre 10 și 15) ȋn timp ce biodisponibilitateapreparatelor ferice este de 3 pȃnǎ la 4 ori mai micǎ decȃt a celor convenționale cusulfat feros (36)

Sǎrurile feroase sunt cel mai frecvent prescrise ȋn practica medicalǎ fiind preferatecomparativ cu compușii ferici (37)

Ȋntre preparatele cu sǎruri feroase existǎ mici diferențe icircn ceea ce privește eficiențaabsorbției fierului

Ia

Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta despre faptul cǎ dintre produseleferoase sulfatul feros este mai fecvent recomandat

A

Argumentare Preparatele care conțin sulfat feros rămacircn tratamentul stabil și standard al DFindiferent de indicație datǎ fiind buna biodisponibilitate eficacitatea și tolerabilitateaacceptabilă demonstrată icircn mai multe studii clinice mari și efectele secundare maiscăzute (38)

Ib

Opțiune Compușii ferici ȋn combinație precum complexul de hidroxid de fier (III) - polimaltoză- reprezintă o alternativǎ terapeutică

A

18

Argumentare Preparatele cu hidroxid polimaltoză de fier III prezintă icircn general obiodisponibilitate mai redusă și eficacitatea clinică a acestor preparate ȋntratamentul anemiei feriprive ȋn sarcina nu a fost bine stabilitǎ rezultatele publicatefiind contradictorii (38394041)

Unele studii evidențiazǎ o ratǎ mai scǎzutǎ a ȋntreruperilor tratamentelor cu sǎruriferice decȃt cu cele feroase Acest lucru este asociat de obicei cu un numǎr mai micde reacții adverse gastrointestinale (42)

IIa

Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bază de pirofosfat feric A

Argumentare Studiile dovedesc eficiența și siguranța administrării preparatelor pe bază depirofosfat feric icircn medicina materno-fetală (22)

Datorită ȋnvelișului stabil aceste preparate prezintǎ o gastrorezistențǎ crescutǎ careduce la lipsa reacțiilor adverse gastrointestinale Se realizeazǎ o absorbție directă șiaproape integrală a cantității de fier ingerate și o biodisponibilitate superioară (43)

Are o eficiență comparabilă cu a fierului intravenos Preparatul este eficient și icircnanemia de cauză inflamatorie (44)

Ib

Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bazǎ de fier lipozomal sausucrosomial

B

Argumentare Ȋn aceste preparate fierul este sub formǎ microionizatǎ fiind ȋncapsulat ȋntr-omembranǎ dublǎ rezultȃnd astfel o microȋncapsulare Fierul lipozomal este asociatastfel cu absorbție crescutǎ fǎrǎ a determina reacții adverse gastrointestinalesemnificative (4546)

Preparatele pe bazǎ de fier lipozomal sau sucrosomial reprezintǎ o sursǎ de fierfiind recomandate și la cazurile fǎrǎ rǎspuns la alte terapii pe bazǎ de fier saupentru continuarea tratamentului cu fier oral dupǎ terapie inițialǎ parenteralǎ (47)

IIa

Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bazǎ de fier bisglicinat B

Argumentare Administrarea de fier bisglicinat ce constă icircn 27 fier și 73 glicină permitedepozitelor de fier ale organismului să controleze cantitatea de fier absorbită creștesemnificativ absorbția prin peretele intestinal cu mai puține efecte gastrointestinaleși fără a fi infuențat de variațiile de pH din intestinLa pacientele gravide cu mai puțin de 20 săptămani de sarcină a determinatmenținerea valorilor Hb și FRT la valori normale o data cu icircnaintarea sarciniicomparativ studii randomizate dovedind eficiența și siguranța administrăriipreparatelor pe bază de fier bisglicinat (59-70)

IIa

Recomandare La pacientele fără anemie reevaluarea parametrilor se va efectua dupǎ 8 sǎptǎmȃnide tratament

B

Argumentare La pacientele fără anemie care urmeazǎ tratament cu preparate cu fier serecomandă evaluarea Hb şi a FRT la 8 săptămacircni de la iniţierea tratamentuluipentru evaluarea răspunsului terapeutic și a complianței la tratament (148)

IIb

62 Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta diagnosticatǎ cu AF ȋn legaturǎ cu efectelepe care le poate produce aceastǎ patologie asupra gravidei și asupra fǎtului

A

Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ este necesar tratamentul curativ deoarece prezenţaAF favorizează numeroase complicaţii materne şi fetaleminus crește riscul de mortalitate maternǎ secundarǎ hemoragiei (2) și sepsisului (3) cu

Ia

19

creșterea semnificativǎ a costurilor (4)

minus crește riscul accidentelor trombotice (5)

minus crește riscul nașterii prin operație cezarianǎ riscul de transfuzii preeclampsieapoplexie utero-placentară disfuncții tiroidiene tulburări de vindecare aplăgilor insuficiență cardiacă și deces (67)

Expunerea cronicǎ la DF este corelatǎ cu o greutate micǎ la naștere (8) și dubleazǎriscul de naștere prematurǎ (9) și suferinţă fetală ndash moarte fetalǎ intrauterinăcrecacircnd astfel mortalitatea perinatalǎ (10) și riscul de deficienţe psihomotorii la feți (111)

Standard Medicul va recomanda ȋn cazurile diagnosticate cu anemie tratament general șitratament specific

A

Argumentare Tratamentul general va avea ȋn vedere o dietǎ bogatǎ ȋn proteine vitamine și fier șitratamentul infecțiilor atunci cȃnd sunt depistate Tratamentul specific constǎ ȋnadministrarea de preparate orale sau parenterale cu fier sau transfuzii ȋn funcție deseveritatea anemiei de vȃrsta gestaționalǎ și de factorii asociați (12)

Doar schimbǎrile ȋn dietǎ nu sunt suficiente pentru a corecta AF fiind necesarǎadministrarea de preparate cu fier

Ia

Standard Medicul va iniția tratamentul pornind de la valorile Hb și ale FRT A

Argumentare Dacǎ valorile Hb și ale FRT indicǎ AF se recomandǎ inițierea tratamentului (1213) Ib

Recomandare Medicul poate recomanda gravidei diagnosticate cu AF uşoară sau moderată caprimǎ intenție tratament cu preparate orale cu fier indiferent de vȃrsta gestaționalǎcu condiția ca prospectul preparatului sǎ nu limiteze administrarea ȋntr-o anumitǎperioadǎ de sarcinǎ

A

Argumentare Fierul oral este un mod eficient ieftin și sigur de refacere a rezervelor de fier Dozarecomandată de fier elementar pentru tratamentul deficienței fierului ȋn aceste cazurieste de 100-200 mg zilnic Nu trebuie administrate doze mai mari deoareceabsorbția este saturată și efectele secundare cresc (12141516)

Suplimentele de fier ȋn doze mai mici pot fi eficiente pentru tratamentul AF și suntasociate cu efecte secundare gastrointestinale mai reduse (17)

Ia

Recomandare Medicul va recomanda terapia cu produse de fier iv ȋn cazurile cu anemie severǎsau anemie moderatǎ ȋn anumite condiții și numai ȋn trimestrul II sau III de sarcinǎținȃnd cont de balanța risc-beneficiu

A

Argumentare Tratamentul cu preparate cu fier iv se recomandǎ ȋn urmǎtoarele situații un rǎspunsslab la tratamentul cu preparate orale complianțǎ sau toleranțǎ scazutǎ lapreparatele orale (reacții gastrointestinale) anemie severǎ sau progresivǎ prezențaunor factori de risc (placenta praevia coagulopatii etc) necesitatea unui tratamentrapid al anemiei (vȃrsta gestaționalǎ avansatǎ paciente care refuzǎ transfuzia)(151618)

Unele studii recomandă administrarea preparatelor de fier iv pacientelor cu anemieseverǎ sau cazurilor noi de AF dupǎ vȃrsta gestaționalǎ de 34 de sǎptǎmȃni (19)

Tratamentul cu preparate de fier iv poate fi luat ȋn considerare la paciente cu AFcare nu au un rǎspuns corespunzător la administrarea corectǎ a preparatelor oralecu fier sau existǎ intoleranțǎ la preparatele orale sau malabsorbție doveditǎMajoritatea autorilor sunt de acord cu administrarea acestor preparate numai dupăvȃrsta gestaționalǎ de 13 sǎptǎmȃni (1920)

Studiile au demonstrat cǎ utilizarea parenterală a preparatelor cu fier ȋn tratamentul

Ib

20

AF duce la creșteri mai rapide ale nivelului de Hb și o refacere mai bună adepozitelor de fier icircn comparație cu terapia orală ȋn particular referindu-se lapreparate pe bazǎ de fier sucrozǎ și carboximaltoză ferică (212223)

Standard Medicul nu va recomanda asocierea preparatelor iv cu cele orale sau administrarealor ȋn prezența unei infecții active

A

Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ nu se recomandǎ asocierea preparatelor orale cu cele cuadministrare parenteralǎ și nu sunt recomandate dacǎ s-a diagnosticat o infecțieactivǎ (19)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta asupra reacțiilor adverse ale preparatelor defier iv și dupǎ informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat ȋn acestsens

C

Argumentare Recomandarea unui preparat cu fier iv trebuie sǎ ținǎ cont de balanța risc-beneficiu(13)

Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman (CHMP) al Agenției Europene pentruMedicamente (EMA) a realizat o revizuire a medicamentelor cu administrare iv careconțin fier și a concluzionat că toate aceste preparate prezintă un risc mic de reacțiiadverse care pot pune viața icircn pericol dacă nu sunt tratate prompt (24)

Administrarea preparatelor parenterale cu fier se va face doar ȋn spital ȋn prezențaunei dotǎri corespunzătoare și a unui personal calificat ȋn managementul reacțiiloranafilactice (25)

Au fost publicate ghiduri ȋn vederea minimizǎrii riscului și managementul reacțiilorde hipersensibilitate (26)

Unii autori recomandǎ ȋn situația ȋn care apar reacții adverse la un preparat sǎ seapeleze la alt preparat disponibil și sigur (27)

IV

Standard Medicul va recomanda pacientei un anumit preparat cu fier iv dupǎ ce i-a prezentatdiferențele dintre produsele disponibile

A

Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ fierul sucrozǎ este un tratament eficient ȋn sarcinǎ iarexperiența sugerează un bun nivel de siguranță icircn timpul sarcinii fiind mai eficientdecȃt unele preparate orale (28293031) Utilizarea sa este limitată de doza maximǎcare poate fi administrată icircntr-o singură perfuzie necesitacircnd perfuzii multipleNoile preparate care au la bază carboximaltozǎ ferică au ca scop depășirea acesteiprobleme cu administrarea unei singure doze (existǎ posibilitatea repetǎriiadministrǎrii dozei peste o sǎptamȃnǎ dacǎ valoarea Hb și a FRT o impun) Existǎstudii care evidențiazǎ faptul cǎ carboximaltoza ferică crește nivelul Hb și refacerezervele de fier mai repede decȃt fierul sucrozǎ cu reacții adverse minime Seconsiderǎ cǎ aceste preparate sunt ideale pentru pacientele cu AF care necesitǎrefacerea rapidǎ a rezervelor de fier (3132)

Detalii legate de preparatele iv cu fier sucrozǎ și carboximaltozǎ ferică suntprezentate ȋn Anexa 4

Ib

Opțiune Medicul poate sǎ indice gravidelor cu anemie severǎ terapie transfuzională substrictă supraveghere medicală

C

Argumentare Transfuzia este rareori necesarǎ ȋn anemia cronică dar prezența anemiei croniceface să crească nevoia de transfuzie atunci cacircnd pacienta pierde brusc sacircnge prinhemoragie sau hemoliză sau icircn timpul sarcinii şi naşterii (18)

Se recomandǎ transferul pacientei cu simptome sugestive de anemie șisau anemieseverǎ cu vȃrstǎ gestaționalǎ gt 34 de sǎptǎmȃni care necesitǎ transfuzie ȋntr-o

IV

21

Unitate cel puțin de Nivelul II (33)

Se recomandǎ ca toate unitǎțile de obstetricǎ sǎ formuleze ghiduri proprii referitoarela transfuzia la femeia cu anemie pre- și postnatalǎ care nu sacircngereazǎ activSe recomandǎ ca transfuzia sǎ fie aplicatǎ la pacienta care nu sacircngereazǎ cu valoriale Hb lt 6 gdl ținȃnd cont și de semne și simptome (risc de sacircngerare afectarecardiacǎ sau simptome care necesitǎ atenție imediatǎ) Transfuzia sǎ nu fie dictatǎdoar de nivelul Hb Se recomandǎ transfuzia doar ȋn cazurile cu anemie severă carereduce aportul de oxigen acesta devenind inadecvat necesitǎţilor pacienteiHemoragia obstetricală severă este o indicaţie certă de transfuzie de sacircnge saucomponente sanguine icircnsă icircn afara acestei instanţe studiile au indicat cătransfuzia de sacircnge este inutilă La pacientele sănătoase asimptomatice nu existădovezi ale beneficiului tranfuziei de sacircngeȊn absența sacircngerǎrii active dacǎ se decide totuși transfuzia se recomandǎadministrarea unei singure unitǎți urmatǎ de reevaluarea clinicǎ șisau a Hb ȋnvederea stabilirii necesitǎții altei transfuziiȊn cazul ȋn care este necesarǎ cezariana corectarea preoperatorie a anemiei s-ademonstrat cǎ se ȋnsoțește de ȋmbunǎtǎțirea rezultatelor perinatale(19)

Standard Pacientele care necesitǎ transfuzie de sacircnge sau componente sanguine trebuie săprimescă informaţii complete despre transfuzie și alternativele ei Dupǎ informarepacienta trebuie sǎ semneze acordul informat

C

Argumentare Transfuziile de sacircnge implică o serie de riscuri cunoscute (de exemplu transmitereaagenților infecțioși reacții hemolitice transfuzionale grave supraicircncărcareacirculatorie asociată cu transfuzia etc) și altele mai puțin cunoscutePotenţialele riscuri ale transfuziilor se datorează uneori și erorilor clinice și delaborator (19)

Transfuzia poate fi singurul mijloc de salvare a vieţii sau de ameliorare rapidă a uneisituații grave Cu toate acestea icircnainte de a se prescrie sacircnge sau produse desacircnge unei paciente este icircntotdeauna nevoie să se cacircntărească riscurile transfuzieicomparativ cu riscurile neefectuării transfuziei

IV

7 URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE

Standard Evaluarea eficienței tratamentului efectuat se va efectua de cǎtre medic periodic A

Argumentare Pentru a evalua complianța la tratament administrarea corectǎ și dacǎ rǎspunsul latratament este favorabil după administrare se urmǎrește- creşterea evidentă (ge1g) a Hb după 2 săptămacircni de tratament- creşterea Hb cu 1gsăptămacircnă icircn cazul anemiei severe- efecte mai rapide icircn primele 2 săptămacircni de tratament parenteral dar pe

termen lung (la 30-40 de zile) superpozabile administrării per os- refacerea depozitelor se produce după 4-6 luni de tratament (12)

Ia

Standard Medicul trebuie sǎ stabileascǎ doza terapeuticǎ la un nivel la care reacțiile adversesunt acceptabile sau poate fi necesară icircncercarea unui preparat alternativ

C

Argumentare Compatibilitatea și intoleranța preparatelor pe bază de fier pe cale orală pot limitaeficacitatea Sǎrurile de fier pot provoca efecte secundare care limitează doza (3)

IV

Recomandare Medicului i se recomandă să monitorizeze icircn continuare gravida aflatǎ ȋn trimestrul Ide sarcinǎ cu diagnostic stabilit de anemie dupǎ ȋnceperea tratamentului pȃnǎ

A

22

cacircnd valorile Hb revin ȋn limite normale și depozitele de fier sunt refǎcute

Argumentare La gravida ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu valori ale Hb lt11 gdl asociate cu FRT lt30ngml medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60mg de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ Hb crește cu ge1 gdl dupǎ 2sǎptǎmȃni ndash rǎspuns adecvat ndash sau 2g la 3-4 sǎptǎmȃni se va continua terapiaoralǎ cu fier care nu va fi ȋntreruptǎ pȃnǎ cacircnd valorile Hb nu revin ȋn limite normaleși depozitele de fier sunt refǎcute (FRT = 100 ngml) ndash ȋn general 2-3 luni Serecomandǎ continuarea terapiei ȋncǎ 6 sǎptǎmȃni postpartum iar la acest termense recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (2)

Gradul de creștere al Hb care poate fi obținut cu suplimente de fier va depinde devaloarea inițialǎ a Hb și de nivelul FRT la icircnceputul administrării suplimentelor depierderile continue de absorbția fierului și alți factori care contribuie la anemie cumar fi alte deficiențe de micronutriente infecții și deprecierea funcției renale

Ib

Recomandare Ȋn trimestru I dacǎ rǎspunsul la tratament nu este adecvat medicul va recomandacompletarea tratamentului cu terapie iv sau transfuzie la nevoie abia dupǎ ȋmplinireavȃrstei gestaționale de 13 sǎptǎmȃni

A

Argumentare Dacǎ dupǎ administrarea ȋn primele 2 sǎptǎmȃni a preparatelor orale de fiervaloarea Hb crește cu mai puțin de 1 gdl la vȃrsta gestaționalǎ le 13 sǎptǎmȃni ȋnfuncție de valoarea Hb se va administra tratament cu preparate de fier iv ȋntrimestrul II sau transfuzie dacǎ se considerǎ necesar la acest moment (2)

Ia

Standard Ȋn trimestrul II medicul trebuie să recomande inițierea terapiei orale Ȋn cazul unuirǎspuns nefavorabil se poate recurge la tratament cu preparate parenterale cu fiersau la nevoie la transfuzie

A

Argumentare Ȋn trimestrul II dacǎ valoarea Hb este ge 105 gdl asociată cu FRT lt 30 ngmlmedicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60 mg de2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃniDacǎ valoarea Hb lt 105 gdl se administreazǎ terapie oralǎ Ȋn cazul unui rǎspunsinadecvat a lipsei de complianțǎ sau intoleranței la terapia oralǎ se vor administrapreparate cu fier iv Dupǎ 13 sǎptǎmȃni de gestație se pot administra preparate ivCalendarul controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada degestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuatpȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt100 ngml) ceea ce de obicei ȋnseamnǎpentru icircncă 2-3 luni și aproximativ 6 săptămacircni postpartum La acest moment serecomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (24)

Ib

Standard Ȋn cazul unei gravide aflate ȋn trimestrul III medicul va proceda ca și ȋn trimestrul IIdar va ține cont de faptul cǎ pacienta urmeazǎ sǎ nascǎ

A

Argumentare La o gravida aflatǎ ȋn trimestrul III cu Hb lt11 gdl și FRT lt30 ngml se va procedaca și ȋn trimestrul II Preparate de fier iv se vor administra ȋn aceleași condiții și ȋncazurile cu anemie severǎ ȋn cazurile ȋn care se identificǎ factori de risc sau ȋncazurile ȋn care existǎ necesitatea unei corecții imediate a anemiei Se va apela latransfuzii doar ȋn cazurile de necesitate strictǎ Calendarul controalelor ulterioare vadepinde de gradul de anemie și de perioada de gestație Odată ce Hb se află icircnintervalul normal tratamentul trebuie continuat pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier(FRT gt 100 ngml) Se recomandǎ la 6 sǎptǎmȃni postpartum repetarea unei HLGși a FRT (245)

Ib

23

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Fiecare unitate medicală publică sau privată icircşi va redacta protocoale proprii avȃndla baza prezentele Standarde

E

24

9 BIBLIOGRAFIE

Evaluare şi diagnostic

1 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration duringGestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial J Pediatr2016 August 175106ndash110e2

2 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to ImproveMaternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation StatementAnnals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

3 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment ofiron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working groupconsensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81

4 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin andMineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30 noiembrie2018])

5 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant andChallenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

6 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UKguidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March 2012156(5)588-600

7 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard JChristory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia andhematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement TransfusMed 2018 2822-39

8 ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia inpregnancy Obstetrics and Gynecology 112 201ndash207

9 Laflamme EM Maternal hemoglobin concentration and pregnancy outcome a study of the effects ofelevation in El Alto Bolivia McGill Journal of Medicine 201013(1)47-55

10 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and folateBlood 2017 129940-9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant womenOBG Manag 2017 December 29(12)8-11 16

12 Axel Dignass Karima Farrag Juumlrgen Stein Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency inInflammatory Conditions International Journal of Chronic Diseases 2018 Article ID 9394060 11 pageshttpsdoiorg10115520189394060 - Review Article

13 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses 200973(5)714ndash5 doi 101016jmehy200904039

14 Kassebaum NJ The global burden of anemia Hematology ndash Oncology Clinics of North America 201630247ndash308

15 wwwcnasrocasarmediapostFilesANEXA2017doc16 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR Mittal S

Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during pregnancy andpostpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6 e548-e554

17 Khalafallah A Mohamed M Nutritional iron deficiency in Anemia InTech Rijeka Croatia 201218 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New

Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97doi103390ph11040097

19 Chowdhury S Rahman M Moniruddin ABM Anemia in Pregnancy Medicine Today 2014 26(01)49-5220 Katsuhiko Yokoi Aki Konomi Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue meta-

analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies 28 May 2017 117(10)1422-31

25

21 Bermejo F Garciacutea-Loacutepez S A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in digestivediseases World J Gastroenterol 2009 154638-43

22 Novacek G Plummer-Vinson syndrome Orphanet J Rare Dis 2006136 doiorg1011861750-1172-1-3623 Gupta R Dhyani M Kendzerska T et al Restless legs syndrome and pregnancy prevalence possible

pathophysiological mechanisms and treatment Acta Neurol Scand 2016 133320-924 Upadhyaya SK Sharma A Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole

manifestation Indian J Psychol Med 2012 34276-825 Young SL Pica in pregnancy new ideas about an old condition Annu Rev Nutr 2010 30403-2226 Boatin A Wylie B Singh MP et al Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in

Chhattisgarh India Am J Obstet Gynecol 2012 206S29927 Uchida T Kawati Y Pagophagia in iron deficiency anemia Rinsho Ketsueki 2014 55436-9

Conduită

Profilaxia anemiei

1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UKguidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March 2012156(5)588-600

2 Scholl TO Maternal iron status relation to fetal growth length of gestation and iron endowment of theneonate Nutr Rev 201169(1)S23-9

3 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant andChallenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

4 Krebs NF Lozoff B Georgieff MK Neurodevelopment the impact of nutrition and inflammation duringinfancy in low-resource settings Pediatrics 2017139S50-S58

5 Avila Felipe Echeverriacutea Guadalupe Peacuterez Druso Martinez Carlos Strobel Pablo Castillo Oscar VillaroelLuis Mezzano Diego Rozowski Jaime Urquiaga Ineacutes Leighton Federico Serum Ferritin Is Associatedwith Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption Oxidative Medicine and Cellular Longevity 2015Article ID 769739 8 pages httpdxdoiorg1011552015769739

6 Fleming RE Ponka P Mechanisms of disease Iron overload in human disease The New England Journalof Medicine 2012 366(4) 348ndash359

7 Wang W Knovich MA Coffman LG Torti FM Torti SV Serum ferritin past present and future Biochimicaet Biophysica Acta 2010 1800(8) 760ndash769

8 Brudevold R Hole T Hammerstroslashm J Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty liverin patients without iron overload PLoS ONE 2008 3(10) Article ID e3547

9 Andrew M Prentice Yery A Mendoza Dora Pereira Carla Cerami Rita Wegmuller Anne Constable JoumlrgSpieldenner Dietary strategies for improving iron status balancing safety and efficacy Nutr Rev 2017 Jan75(1)49ndash60

10 Hoppe M Hultheacuten L Hallberg L The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the expectedeffect from iron fortification Eur J Clin Nutr 2008 62761ndash9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnantwomen OBG Management December 2017 29(12) 8-16

12 Ryan K Bain B Worthington D Significant haemoglobinopathies guidelines for screening and diagnosisBritish Journal of Haematology 2010 14935-49

13 Michael Alleyne McDonald K Horne Jeffery L Miller Individualized treatment for iron deficiency anemia inadults Am J Med 2008 Nov 121(11) 943ndash8

14 Congdon L Westerlund A Algarin CR et al Iron deficiency in infancy is associated with altered neuralcorrelates of recognition memory at 10 years Journal de Pediatria 2012 1601027ndash33

15 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to ImproveMaternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation StatementAnnals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

16 Pena-Rosas JP Viteri FE Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation forwomen during pregnancy Cochrane Database Syst Rev 20094CD004736 doi 10100214651858

26

17 Ziaei S Norrozi M Faghihzadeh S Jafarbegloo E A randomised placebo-controlled trial to determine theeffect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobinthinspgethinsp132 gdlBJOG 2007 114(6)684ndash8

18 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses 200973(5)714ndash5

19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard JChristory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia andhematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement TransfusMed 2018 28 22-39

20 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR Mittal SJayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during pregnancy andpostpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6e548-e554

21 Joatildeo Ricardo Friedrisch Bruno Kras Friedrisch Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy AControversial Issue Biochem Insights 2017 101178626417737738

22 Parisi F Berti C Mando C Martinelli A Mazzali C Cetin I Effects of different regimens of iron prophylaxison maternal iron status and pregnancy outcome A randomized control trial J Matern Fetal Neonatal Med2017 301787-92

23 Camaschella C Iron-deficiency anemia N Engl J Med 2015 3721832-4324 Auerbach M Adamson JW How we diagnose and treat iron deficiency anemia Am J Hematol

2016(91)31-825 Cancelo-Hidalgo MJ Castelo-Brando C Palacios S Haya-Palazuelos J Ciria-Recansens M Manasanch J

Perez-Edo L Tolerability of different oral iron supllements A systematic review Curr Med ResOpin 201329 291-303

26 Ojukwu JU Okebe JU Yahav D Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemiaamong children in malaria-endemic areas Cochrane Database Syst Rev 2009 3 CD006589 doi10100214651858CD006589

27 Okebe JU Yahav D Shbita R Paul M Oral iron supplements for children in malaria-endemic areasCochrane Database Syst Rev 2011 10 CD006589 doi 10100214651858CD006589

28 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancyCochrane Database Syst Rev 2012 12 CD004736 doi 10100214651858CD004736

29 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Intermittent oral iron supplementation duringpregnancy Cochrane Database Syst Rev 2012 7 CD009997 doi 10100214651858CD009997

30 Tolkien Z Stecher L Mander AP Pereira DI Powell JJ Ferrous sulfate supplementation causes significantgastrointestinal side-effects in adults A systematic review and meta-analysis Plos ONE 2015 10e0117383

31 Santiago P Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency a clinicaloverview Scientific World Journal 2012 846824

32 Souza AI et al Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic pregnantwomen in clinical trials Cad Sauacutede Puacuteblica 2009 25(6)1225-33

33 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron absorptionfrom daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89

34 Stoffel NU Cercamondi CI Brittenham G Zeder C Geurts-Moespot AJ Swinkels DW Moretti DZimmermann MB Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate daysand as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women Two open-labelrandomised controlled trials Lancet Haematol 2017 4e524-e533

35 Jonathan Baird-Gunning Correcting iron deficiency Aust Prescr 2016 Dec 39(6)193ndash936 Nagpal J Choudhury P Iron formulations in pediatric practice Indian Pediatrics 2004 41(8)807ndash1537 Hoffman R Benz E Shattil S et al Hematology Basic Principles and Practice 3rd edition chapter 16

New York NY USA Churchill LivingstoneHarcourt Brace amp Co 200038 Palacios Santiago Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency A

Clinical Overview ScientificWorldJournal 2012 2012846824 doi 101100201284682439 Rajadhyaksha GC Shahani S Pawar D Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose complex

tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy JAMA India 2000 353ndash5

27

40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of ironpolymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients withanaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5

41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indianjournal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20

42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 yearsexperience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52

43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron absorptionstudied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31

44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A NewGeneration Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97doi103390ph11040097

45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep SinghKhurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in Womenof Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005

46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al LiposomeClassification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi1011861556-276X-8-10

47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron versusintravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial Nephrol DialTransplant 2015 Apr 30(4)645-52

48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons) SwissMed Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article

49 Susana A Gonzaacutelez-Chaacutevez Sigifredo Areacutevalo-Gallegos Quintiacuten Rascoacuten-Cruz Lactoferrin structurefunction and applications International Journal of Antimicrobial Agents 33 (2009) 301e1ndash301e8

50 Vito Vetrugno Safety of milk and milk derivatives in relation to BSE the lactoferrin example BioMetals 17353ndash356 2004

51 Steijns JM Van Hooijdonk ACM Occurrence structure biochemical properties and technologicalcharacteristics of lactoferrin Br J Nutr (2000) 84(Suppl 1) S11-S17

52 Mamoru Tomita Hiroyuki Wakabayashi Kouichirou Shin Koji Yamauchi Tomoko Yaeshima Keiji IwatsukiTwenty-five years of research on bovine lactoferrin applications Biochimie 91 (2009) 52-57

53 Pauline P Ward amp Oria M Conneely Lactoferrin Role in iron homeostasis and host defense againstmicrobial infection BioMetals 17 203ndash208 2004

54 Peter Ferenc Levay Margaretha Viljoen LACTOFERRIN A GENERAL REVIEW Haematologica 199580252-267

55 Robert E Fleming and Bruce R Bacon Orchestration of Iron Homeostasis N Engl J Med 35217wwwnejmorg April 28 2005

56 Mohamed Rezk Ragab Dawood Mohamed Abo-Elnasr Alaa Al Halaby and Hala Marawan Lactoferrinversus ferrous sulphate for the treatment of iron deficiency anemia during pregnancy a randomized clinicaltrial J Matern Fetal Neonatal Med Early Online 1ndash4 2015 Informa UK Ltd DOI1031091476705820151049149

57 R Paesano F Berlutti M Pietropaoli W Goolsbee E Pacifici and P Valenti Lactoferrin efficacy versusferrous sulfate in curing iron disorders in pregnant and non- pregnant women International Journal ofimmunopathology and pharmacology Vol 23 no 2 0--0 (2010)

58 Nappi C Tommaselli GA Morra I Massaro M Formisano C Di Carlo C Efficacy and tolerability of oralbovine lactoferrin compared to ferrous sulfate in pregnant women with iron deficiency anemia Aprospective controlled randomized study Acta Obstetricia et Gynecologica 2009 1-5 iFirst article

59 Pineda O amp Ashmead HD (2001) Effectiveness of treatment of iron-deficiency anemia in infants andyoung children with ferrous bis-glycinate chelate Nutrition 17 381ndash384

60 Marıa Nieves Garcıa-Casal Miguel Layrisse Liseti Solano Marıa Adela Baron Franklin Arguello DaisyLlovera Jose Ramı rez Irene Leets and Eleonora Tropper Vitamin A and b-Carotene Can ImproveNonheme Iron Absorption from Rice Wheat and Corn by Humans American Society for NutritionalSciences 12 November 1997

16

Pacientele care nu sunt anemice la care valoarea FRT este lt30 ngml beneficiazǎde un tratament cu 30ndash60 mg fier elementarzi ȋn dozǎ unicǎ

Recomandare Ȋn recomandarea preparatelor cu lactoferrină la pacientele cu deficit de fier sauanemie ușoară medicul va ține cont de valoarea Hb lt11mgdl și FRT lt12 ngml șidacǎ va considera necesar va solicita și alte investigații

A

Argumentare Lactoferrina este o proteină liofilizată extrasă din laptele de vacă ce se poateadministra sub formă orală (49-52) Are afinitate crescută de legare a fierului și un rolfuncțional extins putacircnd crea la nivel local deficiență de fier icircmpiedicacircnd astfelproliferarea bacteriană (53-55) Este considerată o proteină terapeutică prin efecteleextensive asupra sănătății dată fiind activarea acesteia asemănătoare citokinelorși mobilizarea sistemului imunitarEste important ca lactoferrina să fie inițiată icircnainte ca AF să se fi dezvoltat Studiileobservaționale arată că suplimentarea cu lactoferrină poate fi făcută de la icircnceputultrimestrul III de sarcină (56-58)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ acorde pacientelor informații legate de preparatele de fier oraledisponibile

C

Argumentare Preparatele medicamentoase conțin fier sub formǎ de sǎruri Cantitatea de fierelementar din fiecare preparat variază după cum este detaliat icircn Anexa 3Ȋn corectarea DF pot fi recomandate și suplimentele alimentare cu fier saumultivitamine care conțin ȋn combinație și fier (vezi Anexa 3) Recomandǎrile trebuiesǎ ținǎ cont de cantitatea totalǎ de fier cumulatǎ din toate preparatele prescrise darși de absorbția redusǎ a fierului din multivitamine (19)

IV

Recomandare Preparatele orale pe bazǎ de sǎruri feroase și ferice sunt prima linie de tratament alDF necomplicat

B

Argumentare Acest lucru se datoreazǎ biodisponibilitǎții usurinței icircn administrare și a costuluirelativ scǎzut (2324)

IIa

Standard Medicul trebuie sǎ aducǎ la cunoștință pacientei faptul cǎ tratamentul cu preparatede fier orale poate avea unele reacții adverse mai mult sau mai puțin frecvente șidupǎ informare pacienta sǎ semneze consimțǎmacircntul informat

B

Argumentare Se noteazǎ o serie de reacții adverse mai mult sau mai puțin frecvente lipsa pofteide macircncare gust metalic dureri epigastrice grețuri vǎrsǎturi colorarea scaunuluiȋn negru crampe abdominale arsuri constipație diaree urină decoloratǎ colorareatemporarǎ a dințilorAlte consecințe mai puțin frecvente ale administrǎrii preparatelor cu fier sunthipersensibilizarea intoxicația ndash accidentalǎ sau intenționatǎ (2526272829)

Pacienții aflați sub tratament cu preparate orale cu fier ȋn funcție de formula de fierpot prezenta efecte secundare gastrointestinale care pot duce la reducereatoleranței și a adeziunii la preparatele orale cu fier (253031)

IIa

Standard Ȋn cazul apariției unor reacții adverse la un preparat medicul poate opta pentruscǎderea dozei șisau pentru tratament intermitent pentru a minimiza aceste reacții

A

Argumentare Unele studii dovedesc cǎ administrarea unor doze mai mici de preparate orale cufier duce la o ȋmbunǎtǎțire similarǎ a parametrilor biologici și scade reacțiileadverse (2232)

Administrarea tratamentului cu fier ȋn regim alternativ ndash o zi da una nu ndash aevidențiat rezultate comparabile (2829)

Studiile arată că fierul administrat icircn doză redusă (40-80 mg fier) icircn zile alternative

Ib

17

poate maximiza absorbția poate crește eficacitatea dozei reduce expunereagastrointestinală la fier neabsorbit și icircn cele din urmă icircmbunătățește toleranța lasuplimentele de fier (32)

La femeile cu diagnostic de anemie şi deficit de fier administrarea zilnică desuplimente de fier icircn doze divizate crește hepcidina serică și reduce absorbția defier Furnizarea suplimentelor de fier icircn zile alternative și icircn doze unice optimizeazăabsorbția fierului și ar putea fi un regim preferabil (33)

Un alt studiu efectuat pe femei gravide fǎrǎ anemie a demonstrat obiodisponibilitate mai mare cu rezultate comparabile ale parametrilor hematologicila administrarea dozei de 14 mg de fierzi comparativ cu doza de 30 mg fier pe zi şiscǎderea efectelor adverse (22)

Standard Medicul trebuie sǎ recomande schimbarea preparatului administrat dacǎ prindiminuarea dozei nu se reducdispar reacțiile adverse

B

Argumentare Administrarea fierului icircn formă lichidă poate fi testată la pacienții cu intoleranță latabletele de fier Acesta poate fi administrat icircn doze zilnice divizate reducacircndefectele adverse gastrointestinale Administrarea se poate face icircnsă icircn timpul meseisau imediat după masă pentru a scǎdea la minimum reacţiile adverse gastro-intestinale cacircnd acestea sunt supărătoare Icircn acelaşi scop se poate icircncepetratamentul fie cu doze mai mici dar mai frecvente fie cu doze care se cresc treptatFierul lichid se poate dizolva icircntr-un pahar cu apă sau cu suc şi administra prinintermediul unui pai pentru a evita colorarea dinţilor (35)

III

Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta cǎ preparatele cu sulfat feros subformǎ de comprimatdrajeu cu eliberare prelungitǎ au mai puține reacții gastro-intestinale și au o biodisponibilitate mai mare

B

Argumentare Aceste comprimate se vor ȋnghiți ȋntregi fǎrǎ a fi sfǎrȃmate Deși se administreazǎpe stomacul gol studiile aratǎ cǎ preparatele feroase cu eliberare prelungitǎ suntmai bine tolerate decȃt alte tipuri de preparate cu fier (25)

IIa

Recomandare Se recomandă medicului să indice utilizarea preparatelor medicamentoase cu fiersub formă de săruri feroase (gluconat sulfat fumarat feros)

A

Argumentare Sǎrurile ferice sunt mult mai slab absorbite Sǎrurile feroase prezintǎ ȋn modobișnuit o bunǎ biodisponibilitate (ȋntre 10 și 15) ȋn timp ce biodisponibilitateapreparatelor ferice este de 3 pȃnǎ la 4 ori mai micǎ decȃt a celor convenționale cusulfat feros (36)

Sǎrurile feroase sunt cel mai frecvent prescrise ȋn practica medicalǎ fiind preferatecomparativ cu compușii ferici (37)

Ȋntre preparatele cu sǎruri feroase existǎ mici diferențe icircn ceea ce privește eficiențaabsorbției fierului

Ia

Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta despre faptul cǎ dintre produseleferoase sulfatul feros este mai fecvent recomandat

A

Argumentare Preparatele care conțin sulfat feros rămacircn tratamentul stabil și standard al DFindiferent de indicație datǎ fiind buna biodisponibilitate eficacitatea și tolerabilitateaacceptabilă demonstrată icircn mai multe studii clinice mari și efectele secundare maiscăzute (38)

Ib

Opțiune Compușii ferici ȋn combinație precum complexul de hidroxid de fier (III) - polimaltoză- reprezintă o alternativǎ terapeutică

A

18

Argumentare Preparatele cu hidroxid polimaltoză de fier III prezintă icircn general obiodisponibilitate mai redusă și eficacitatea clinică a acestor preparate ȋntratamentul anemiei feriprive ȋn sarcina nu a fost bine stabilitǎ rezultatele publicatefiind contradictorii (38394041)

Unele studii evidențiazǎ o ratǎ mai scǎzutǎ a ȋntreruperilor tratamentelor cu sǎruriferice decȃt cu cele feroase Acest lucru este asociat de obicei cu un numǎr mai micde reacții adverse gastrointestinale (42)

IIa

Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bază de pirofosfat feric A

Argumentare Studiile dovedesc eficiența și siguranța administrării preparatelor pe bază depirofosfat feric icircn medicina materno-fetală (22)

Datorită ȋnvelișului stabil aceste preparate prezintǎ o gastrorezistențǎ crescutǎ careduce la lipsa reacțiilor adverse gastrointestinale Se realizeazǎ o absorbție directă șiaproape integrală a cantității de fier ingerate și o biodisponibilitate superioară (43)

Are o eficiență comparabilă cu a fierului intravenos Preparatul este eficient și icircnanemia de cauză inflamatorie (44)

Ib

Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bazǎ de fier lipozomal sausucrosomial

B

Argumentare Ȋn aceste preparate fierul este sub formǎ microionizatǎ fiind ȋncapsulat ȋntr-omembranǎ dublǎ rezultȃnd astfel o microȋncapsulare Fierul lipozomal este asociatastfel cu absorbție crescutǎ fǎrǎ a determina reacții adverse gastrointestinalesemnificative (4546)

Preparatele pe bazǎ de fier lipozomal sau sucrosomial reprezintǎ o sursǎ de fierfiind recomandate și la cazurile fǎrǎ rǎspuns la alte terapii pe bazǎ de fier saupentru continuarea tratamentului cu fier oral dupǎ terapie inițialǎ parenteralǎ (47)

IIa

Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bazǎ de fier bisglicinat B

Argumentare Administrarea de fier bisglicinat ce constă icircn 27 fier și 73 glicină permitedepozitelor de fier ale organismului să controleze cantitatea de fier absorbită creștesemnificativ absorbția prin peretele intestinal cu mai puține efecte gastrointestinaleși fără a fi infuențat de variațiile de pH din intestinLa pacientele gravide cu mai puțin de 20 săptămani de sarcină a determinatmenținerea valorilor Hb și FRT la valori normale o data cu icircnaintarea sarciniicomparativ studii randomizate dovedind eficiența și siguranța administrăriipreparatelor pe bază de fier bisglicinat (59-70)

IIa

Recomandare La pacientele fără anemie reevaluarea parametrilor se va efectua dupǎ 8 sǎptǎmȃnide tratament

B

Argumentare La pacientele fără anemie care urmeazǎ tratament cu preparate cu fier serecomandă evaluarea Hb şi a FRT la 8 săptămacircni de la iniţierea tratamentuluipentru evaluarea răspunsului terapeutic și a complianței la tratament (148)

IIb

62 Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta diagnosticatǎ cu AF ȋn legaturǎ cu efectelepe care le poate produce aceastǎ patologie asupra gravidei și asupra fǎtului

A

Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ este necesar tratamentul curativ deoarece prezenţaAF favorizează numeroase complicaţii materne şi fetaleminus crește riscul de mortalitate maternǎ secundarǎ hemoragiei (2) și sepsisului (3) cu

Ia

19

creșterea semnificativǎ a costurilor (4)

minus crește riscul accidentelor trombotice (5)

minus crește riscul nașterii prin operație cezarianǎ riscul de transfuzii preeclampsieapoplexie utero-placentară disfuncții tiroidiene tulburări de vindecare aplăgilor insuficiență cardiacă și deces (67)

Expunerea cronicǎ la DF este corelatǎ cu o greutate micǎ la naștere (8) și dubleazǎriscul de naștere prematurǎ (9) și suferinţă fetală ndash moarte fetalǎ intrauterinăcrecacircnd astfel mortalitatea perinatalǎ (10) și riscul de deficienţe psihomotorii la feți (111)

Standard Medicul va recomanda ȋn cazurile diagnosticate cu anemie tratament general șitratament specific

A

Argumentare Tratamentul general va avea ȋn vedere o dietǎ bogatǎ ȋn proteine vitamine și fier șitratamentul infecțiilor atunci cȃnd sunt depistate Tratamentul specific constǎ ȋnadministrarea de preparate orale sau parenterale cu fier sau transfuzii ȋn funcție deseveritatea anemiei de vȃrsta gestaționalǎ și de factorii asociați (12)

Doar schimbǎrile ȋn dietǎ nu sunt suficiente pentru a corecta AF fiind necesarǎadministrarea de preparate cu fier

Ia

Standard Medicul va iniția tratamentul pornind de la valorile Hb și ale FRT A

Argumentare Dacǎ valorile Hb și ale FRT indicǎ AF se recomandǎ inițierea tratamentului (1213) Ib

Recomandare Medicul poate recomanda gravidei diagnosticate cu AF uşoară sau moderată caprimǎ intenție tratament cu preparate orale cu fier indiferent de vȃrsta gestaționalǎcu condiția ca prospectul preparatului sǎ nu limiteze administrarea ȋntr-o anumitǎperioadǎ de sarcinǎ

A

Argumentare Fierul oral este un mod eficient ieftin și sigur de refacere a rezervelor de fier Dozarecomandată de fier elementar pentru tratamentul deficienței fierului ȋn aceste cazurieste de 100-200 mg zilnic Nu trebuie administrate doze mai mari deoareceabsorbția este saturată și efectele secundare cresc (12141516)

Suplimentele de fier ȋn doze mai mici pot fi eficiente pentru tratamentul AF și suntasociate cu efecte secundare gastrointestinale mai reduse (17)

Ia

Recomandare Medicul va recomanda terapia cu produse de fier iv ȋn cazurile cu anemie severǎsau anemie moderatǎ ȋn anumite condiții și numai ȋn trimestrul II sau III de sarcinǎținȃnd cont de balanța risc-beneficiu

A

Argumentare Tratamentul cu preparate cu fier iv se recomandǎ ȋn urmǎtoarele situații un rǎspunsslab la tratamentul cu preparate orale complianțǎ sau toleranțǎ scazutǎ lapreparatele orale (reacții gastrointestinale) anemie severǎ sau progresivǎ prezențaunor factori de risc (placenta praevia coagulopatii etc) necesitatea unui tratamentrapid al anemiei (vȃrsta gestaționalǎ avansatǎ paciente care refuzǎ transfuzia)(151618)

Unele studii recomandă administrarea preparatelor de fier iv pacientelor cu anemieseverǎ sau cazurilor noi de AF dupǎ vȃrsta gestaționalǎ de 34 de sǎptǎmȃni (19)

Tratamentul cu preparate de fier iv poate fi luat ȋn considerare la paciente cu AFcare nu au un rǎspuns corespunzător la administrarea corectǎ a preparatelor oralecu fier sau existǎ intoleranțǎ la preparatele orale sau malabsorbție doveditǎMajoritatea autorilor sunt de acord cu administrarea acestor preparate numai dupăvȃrsta gestaționalǎ de 13 sǎptǎmȃni (1920)

Studiile au demonstrat cǎ utilizarea parenterală a preparatelor cu fier ȋn tratamentul

Ib

20

AF duce la creșteri mai rapide ale nivelului de Hb și o refacere mai bună adepozitelor de fier icircn comparație cu terapia orală ȋn particular referindu-se lapreparate pe bazǎ de fier sucrozǎ și carboximaltoză ferică (212223)

Standard Medicul nu va recomanda asocierea preparatelor iv cu cele orale sau administrarealor ȋn prezența unei infecții active

A

Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ nu se recomandǎ asocierea preparatelor orale cu cele cuadministrare parenteralǎ și nu sunt recomandate dacǎ s-a diagnosticat o infecțieactivǎ (19)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta asupra reacțiilor adverse ale preparatelor defier iv și dupǎ informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat ȋn acestsens

C

Argumentare Recomandarea unui preparat cu fier iv trebuie sǎ ținǎ cont de balanța risc-beneficiu(13)

Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman (CHMP) al Agenției Europene pentruMedicamente (EMA) a realizat o revizuire a medicamentelor cu administrare iv careconțin fier și a concluzionat că toate aceste preparate prezintă un risc mic de reacțiiadverse care pot pune viața icircn pericol dacă nu sunt tratate prompt (24)

Administrarea preparatelor parenterale cu fier se va face doar ȋn spital ȋn prezențaunei dotǎri corespunzătoare și a unui personal calificat ȋn managementul reacțiiloranafilactice (25)

Au fost publicate ghiduri ȋn vederea minimizǎrii riscului și managementul reacțiilorde hipersensibilitate (26)

Unii autori recomandǎ ȋn situația ȋn care apar reacții adverse la un preparat sǎ seapeleze la alt preparat disponibil și sigur (27)

IV

Standard Medicul va recomanda pacientei un anumit preparat cu fier iv dupǎ ce i-a prezentatdiferențele dintre produsele disponibile

A

Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ fierul sucrozǎ este un tratament eficient ȋn sarcinǎ iarexperiența sugerează un bun nivel de siguranță icircn timpul sarcinii fiind mai eficientdecȃt unele preparate orale (28293031) Utilizarea sa este limitată de doza maximǎcare poate fi administrată icircntr-o singură perfuzie necesitacircnd perfuzii multipleNoile preparate care au la bază carboximaltozǎ ferică au ca scop depășirea acesteiprobleme cu administrarea unei singure doze (existǎ posibilitatea repetǎriiadministrǎrii dozei peste o sǎptamȃnǎ dacǎ valoarea Hb și a FRT o impun) Existǎstudii care evidențiazǎ faptul cǎ carboximaltoza ferică crește nivelul Hb și refacerezervele de fier mai repede decȃt fierul sucrozǎ cu reacții adverse minime Seconsiderǎ cǎ aceste preparate sunt ideale pentru pacientele cu AF care necesitǎrefacerea rapidǎ a rezervelor de fier (3132)

Detalii legate de preparatele iv cu fier sucrozǎ și carboximaltozǎ ferică suntprezentate ȋn Anexa 4

Ib

Opțiune Medicul poate sǎ indice gravidelor cu anemie severǎ terapie transfuzională substrictă supraveghere medicală

C

Argumentare Transfuzia este rareori necesarǎ ȋn anemia cronică dar prezența anemiei croniceface să crească nevoia de transfuzie atunci cacircnd pacienta pierde brusc sacircnge prinhemoragie sau hemoliză sau icircn timpul sarcinii şi naşterii (18)

Se recomandǎ transferul pacientei cu simptome sugestive de anemie șisau anemieseverǎ cu vȃrstǎ gestaționalǎ gt 34 de sǎptǎmȃni care necesitǎ transfuzie ȋntr-o

IV

21

Unitate cel puțin de Nivelul II (33)

Se recomandǎ ca toate unitǎțile de obstetricǎ sǎ formuleze ghiduri proprii referitoarela transfuzia la femeia cu anemie pre- și postnatalǎ care nu sacircngereazǎ activSe recomandǎ ca transfuzia sǎ fie aplicatǎ la pacienta care nu sacircngereazǎ cu valoriale Hb lt 6 gdl ținȃnd cont și de semne și simptome (risc de sacircngerare afectarecardiacǎ sau simptome care necesitǎ atenție imediatǎ) Transfuzia sǎ nu fie dictatǎdoar de nivelul Hb Se recomandǎ transfuzia doar ȋn cazurile cu anemie severă carereduce aportul de oxigen acesta devenind inadecvat necesitǎţilor pacienteiHemoragia obstetricală severă este o indicaţie certă de transfuzie de sacircnge saucomponente sanguine icircnsă icircn afara acestei instanţe studiile au indicat cătransfuzia de sacircnge este inutilă La pacientele sănătoase asimptomatice nu existădovezi ale beneficiului tranfuziei de sacircngeȊn absența sacircngerǎrii active dacǎ se decide totuși transfuzia se recomandǎadministrarea unei singure unitǎți urmatǎ de reevaluarea clinicǎ șisau a Hb ȋnvederea stabilirii necesitǎții altei transfuziiȊn cazul ȋn care este necesarǎ cezariana corectarea preoperatorie a anemiei s-ademonstrat cǎ se ȋnsoțește de ȋmbunǎtǎțirea rezultatelor perinatale(19)

Standard Pacientele care necesitǎ transfuzie de sacircnge sau componente sanguine trebuie săprimescă informaţii complete despre transfuzie și alternativele ei Dupǎ informarepacienta trebuie sǎ semneze acordul informat

C

Argumentare Transfuziile de sacircnge implică o serie de riscuri cunoscute (de exemplu transmitereaagenților infecțioși reacții hemolitice transfuzionale grave supraicircncărcareacirculatorie asociată cu transfuzia etc) și altele mai puțin cunoscutePotenţialele riscuri ale transfuziilor se datorează uneori și erorilor clinice și delaborator (19)

Transfuzia poate fi singurul mijloc de salvare a vieţii sau de ameliorare rapidă a uneisituații grave Cu toate acestea icircnainte de a se prescrie sacircnge sau produse desacircnge unei paciente este icircntotdeauna nevoie să se cacircntărească riscurile transfuzieicomparativ cu riscurile neefectuării transfuziei

IV

7 URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE

Standard Evaluarea eficienței tratamentului efectuat se va efectua de cǎtre medic periodic A

Argumentare Pentru a evalua complianța la tratament administrarea corectǎ și dacǎ rǎspunsul latratament este favorabil după administrare se urmǎrește- creşterea evidentă (ge1g) a Hb după 2 săptămacircni de tratament- creşterea Hb cu 1gsăptămacircnă icircn cazul anemiei severe- efecte mai rapide icircn primele 2 săptămacircni de tratament parenteral dar pe

termen lung (la 30-40 de zile) superpozabile administrării per os- refacerea depozitelor se produce după 4-6 luni de tratament (12)

Ia

Standard Medicul trebuie sǎ stabileascǎ doza terapeuticǎ la un nivel la care reacțiile adversesunt acceptabile sau poate fi necesară icircncercarea unui preparat alternativ

C

Argumentare Compatibilitatea și intoleranța preparatelor pe bază de fier pe cale orală pot limitaeficacitatea Sǎrurile de fier pot provoca efecte secundare care limitează doza (3)

IV

Recomandare Medicului i se recomandă să monitorizeze icircn continuare gravida aflatǎ ȋn trimestrul Ide sarcinǎ cu diagnostic stabilit de anemie dupǎ ȋnceperea tratamentului pȃnǎ

A

22

cacircnd valorile Hb revin ȋn limite normale și depozitele de fier sunt refǎcute

Argumentare La gravida ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu valori ale Hb lt11 gdl asociate cu FRT lt30ngml medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60mg de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ Hb crește cu ge1 gdl dupǎ 2sǎptǎmȃni ndash rǎspuns adecvat ndash sau 2g la 3-4 sǎptǎmȃni se va continua terapiaoralǎ cu fier care nu va fi ȋntreruptǎ pȃnǎ cacircnd valorile Hb nu revin ȋn limite normaleși depozitele de fier sunt refǎcute (FRT = 100 ngml) ndash ȋn general 2-3 luni Serecomandǎ continuarea terapiei ȋncǎ 6 sǎptǎmȃni postpartum iar la acest termense recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (2)

Gradul de creștere al Hb care poate fi obținut cu suplimente de fier va depinde devaloarea inițialǎ a Hb și de nivelul FRT la icircnceputul administrării suplimentelor depierderile continue de absorbția fierului și alți factori care contribuie la anemie cumar fi alte deficiențe de micronutriente infecții și deprecierea funcției renale

Ib

Recomandare Ȋn trimestru I dacǎ rǎspunsul la tratament nu este adecvat medicul va recomandacompletarea tratamentului cu terapie iv sau transfuzie la nevoie abia dupǎ ȋmplinireavȃrstei gestaționale de 13 sǎptǎmȃni

A

Argumentare Dacǎ dupǎ administrarea ȋn primele 2 sǎptǎmȃni a preparatelor orale de fiervaloarea Hb crește cu mai puțin de 1 gdl la vȃrsta gestaționalǎ le 13 sǎptǎmȃni ȋnfuncție de valoarea Hb se va administra tratament cu preparate de fier iv ȋntrimestrul II sau transfuzie dacǎ se considerǎ necesar la acest moment (2)

Ia

Standard Ȋn trimestrul II medicul trebuie să recomande inițierea terapiei orale Ȋn cazul unuirǎspuns nefavorabil se poate recurge la tratament cu preparate parenterale cu fiersau la nevoie la transfuzie

A

Argumentare Ȋn trimestrul II dacǎ valoarea Hb este ge 105 gdl asociată cu FRT lt 30 ngmlmedicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60 mg de2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃniDacǎ valoarea Hb lt 105 gdl se administreazǎ terapie oralǎ Ȋn cazul unui rǎspunsinadecvat a lipsei de complianțǎ sau intoleranței la terapia oralǎ se vor administrapreparate cu fier iv Dupǎ 13 sǎptǎmȃni de gestație se pot administra preparate ivCalendarul controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada degestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuatpȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt100 ngml) ceea ce de obicei ȋnseamnǎpentru icircncă 2-3 luni și aproximativ 6 săptămacircni postpartum La acest moment serecomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (24)

Ib

Standard Ȋn cazul unei gravide aflate ȋn trimestrul III medicul va proceda ca și ȋn trimestrul IIdar va ține cont de faptul cǎ pacienta urmeazǎ sǎ nascǎ

A

Argumentare La o gravida aflatǎ ȋn trimestrul III cu Hb lt11 gdl și FRT lt30 ngml se va procedaca și ȋn trimestrul II Preparate de fier iv se vor administra ȋn aceleași condiții și ȋncazurile cu anemie severǎ ȋn cazurile ȋn care se identificǎ factori de risc sau ȋncazurile ȋn care existǎ necesitatea unei corecții imediate a anemiei Se va apela latransfuzii doar ȋn cazurile de necesitate strictǎ Calendarul controalelor ulterioare vadepinde de gradul de anemie și de perioada de gestație Odată ce Hb se află icircnintervalul normal tratamentul trebuie continuat pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier(FRT gt 100 ngml) Se recomandǎ la 6 sǎptǎmȃni postpartum repetarea unei HLGși a FRT (245)

Ib

23

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Fiecare unitate medicală publică sau privată icircşi va redacta protocoale proprii avȃndla baza prezentele Standarde

E

24

9 BIBLIOGRAFIE

Evaluare şi diagnostic

1 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration duringGestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial J Pediatr2016 August 175106ndash110e2

2 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to ImproveMaternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation StatementAnnals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

3 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment ofiron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working groupconsensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81

4 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin andMineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30 noiembrie2018])

5 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant andChallenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

6 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UKguidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March 2012156(5)588-600

7 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard JChristory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia andhematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement TransfusMed 2018 2822-39

8 ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia inpregnancy Obstetrics and Gynecology 112 201ndash207

9 Laflamme EM Maternal hemoglobin concentration and pregnancy outcome a study of the effects ofelevation in El Alto Bolivia McGill Journal of Medicine 201013(1)47-55

10 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and folateBlood 2017 129940-9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant womenOBG Manag 2017 December 29(12)8-11 16

12 Axel Dignass Karima Farrag Juumlrgen Stein Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency inInflammatory Conditions International Journal of Chronic Diseases 2018 Article ID 9394060 11 pageshttpsdoiorg10115520189394060 - Review Article

13 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses 200973(5)714ndash5 doi 101016jmehy200904039

14 Kassebaum NJ The global burden of anemia Hematology ndash Oncology Clinics of North America 201630247ndash308

15 wwwcnasrocasarmediapostFilesANEXA2017doc16 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR Mittal S

Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during pregnancy andpostpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6 e548-e554

17 Khalafallah A Mohamed M Nutritional iron deficiency in Anemia InTech Rijeka Croatia 201218 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New

Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97doi103390ph11040097

19 Chowdhury S Rahman M Moniruddin ABM Anemia in Pregnancy Medicine Today 2014 26(01)49-5220 Katsuhiko Yokoi Aki Konomi Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue meta-

analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies 28 May 2017 117(10)1422-31

25

21 Bermejo F Garciacutea-Loacutepez S A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in digestivediseases World J Gastroenterol 2009 154638-43

22 Novacek G Plummer-Vinson syndrome Orphanet J Rare Dis 2006136 doiorg1011861750-1172-1-3623 Gupta R Dhyani M Kendzerska T et al Restless legs syndrome and pregnancy prevalence possible

pathophysiological mechanisms and treatment Acta Neurol Scand 2016 133320-924 Upadhyaya SK Sharma A Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole

manifestation Indian J Psychol Med 2012 34276-825 Young SL Pica in pregnancy new ideas about an old condition Annu Rev Nutr 2010 30403-2226 Boatin A Wylie B Singh MP et al Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in

Chhattisgarh India Am J Obstet Gynecol 2012 206S29927 Uchida T Kawati Y Pagophagia in iron deficiency anemia Rinsho Ketsueki 2014 55436-9

Conduită

Profilaxia anemiei

1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UKguidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March 2012156(5)588-600

2 Scholl TO Maternal iron status relation to fetal growth length of gestation and iron endowment of theneonate Nutr Rev 201169(1)S23-9

3 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant andChallenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

4 Krebs NF Lozoff B Georgieff MK Neurodevelopment the impact of nutrition and inflammation duringinfancy in low-resource settings Pediatrics 2017139S50-S58

5 Avila Felipe Echeverriacutea Guadalupe Peacuterez Druso Martinez Carlos Strobel Pablo Castillo Oscar VillaroelLuis Mezzano Diego Rozowski Jaime Urquiaga Ineacutes Leighton Federico Serum Ferritin Is Associatedwith Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption Oxidative Medicine and Cellular Longevity 2015Article ID 769739 8 pages httpdxdoiorg1011552015769739

6 Fleming RE Ponka P Mechanisms of disease Iron overload in human disease The New England Journalof Medicine 2012 366(4) 348ndash359

7 Wang W Knovich MA Coffman LG Torti FM Torti SV Serum ferritin past present and future Biochimicaet Biophysica Acta 2010 1800(8) 760ndash769

8 Brudevold R Hole T Hammerstroslashm J Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty liverin patients without iron overload PLoS ONE 2008 3(10) Article ID e3547

9 Andrew M Prentice Yery A Mendoza Dora Pereira Carla Cerami Rita Wegmuller Anne Constable JoumlrgSpieldenner Dietary strategies for improving iron status balancing safety and efficacy Nutr Rev 2017 Jan75(1)49ndash60

10 Hoppe M Hultheacuten L Hallberg L The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the expectedeffect from iron fortification Eur J Clin Nutr 2008 62761ndash9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnantwomen OBG Management December 2017 29(12) 8-16

12 Ryan K Bain B Worthington D Significant haemoglobinopathies guidelines for screening and diagnosisBritish Journal of Haematology 2010 14935-49

13 Michael Alleyne McDonald K Horne Jeffery L Miller Individualized treatment for iron deficiency anemia inadults Am J Med 2008 Nov 121(11) 943ndash8

14 Congdon L Westerlund A Algarin CR et al Iron deficiency in infancy is associated with altered neuralcorrelates of recognition memory at 10 years Journal de Pediatria 2012 1601027ndash33

15 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to ImproveMaternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation StatementAnnals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

16 Pena-Rosas JP Viteri FE Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation forwomen during pregnancy Cochrane Database Syst Rev 20094CD004736 doi 10100214651858

26

17 Ziaei S Norrozi M Faghihzadeh S Jafarbegloo E A randomised placebo-controlled trial to determine theeffect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobinthinspgethinsp132 gdlBJOG 2007 114(6)684ndash8

18 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses 200973(5)714ndash5

19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard JChristory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia andhematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement TransfusMed 2018 28 22-39

20 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR Mittal SJayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during pregnancy andpostpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6e548-e554

21 Joatildeo Ricardo Friedrisch Bruno Kras Friedrisch Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy AControversial Issue Biochem Insights 2017 101178626417737738

22 Parisi F Berti C Mando C Martinelli A Mazzali C Cetin I Effects of different regimens of iron prophylaxison maternal iron status and pregnancy outcome A randomized control trial J Matern Fetal Neonatal Med2017 301787-92

23 Camaschella C Iron-deficiency anemia N Engl J Med 2015 3721832-4324 Auerbach M Adamson JW How we diagnose and treat iron deficiency anemia Am J Hematol

2016(91)31-825 Cancelo-Hidalgo MJ Castelo-Brando C Palacios S Haya-Palazuelos J Ciria-Recansens M Manasanch J

Perez-Edo L Tolerability of different oral iron supllements A systematic review Curr Med ResOpin 201329 291-303

26 Ojukwu JU Okebe JU Yahav D Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemiaamong children in malaria-endemic areas Cochrane Database Syst Rev 2009 3 CD006589 doi10100214651858CD006589

27 Okebe JU Yahav D Shbita R Paul M Oral iron supplements for children in malaria-endemic areasCochrane Database Syst Rev 2011 10 CD006589 doi 10100214651858CD006589

28 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancyCochrane Database Syst Rev 2012 12 CD004736 doi 10100214651858CD004736

29 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Intermittent oral iron supplementation duringpregnancy Cochrane Database Syst Rev 2012 7 CD009997 doi 10100214651858CD009997

30 Tolkien Z Stecher L Mander AP Pereira DI Powell JJ Ferrous sulfate supplementation causes significantgastrointestinal side-effects in adults A systematic review and meta-analysis Plos ONE 2015 10e0117383

31 Santiago P Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency a clinicaloverview Scientific World Journal 2012 846824

32 Souza AI et al Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic pregnantwomen in clinical trials Cad Sauacutede Puacuteblica 2009 25(6)1225-33

33 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron absorptionfrom daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89

34 Stoffel NU Cercamondi CI Brittenham G Zeder C Geurts-Moespot AJ Swinkels DW Moretti DZimmermann MB Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate daysand as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women Two open-labelrandomised controlled trials Lancet Haematol 2017 4e524-e533

35 Jonathan Baird-Gunning Correcting iron deficiency Aust Prescr 2016 Dec 39(6)193ndash936 Nagpal J Choudhury P Iron formulations in pediatric practice Indian Pediatrics 2004 41(8)807ndash1537 Hoffman R Benz E Shattil S et al Hematology Basic Principles and Practice 3rd edition chapter 16

New York NY USA Churchill LivingstoneHarcourt Brace amp Co 200038 Palacios Santiago Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency A

Clinical Overview ScientificWorldJournal 2012 2012846824 doi 101100201284682439 Rajadhyaksha GC Shahani S Pawar D Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose complex

tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy JAMA India 2000 353ndash5

27

40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of ironpolymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients withanaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5

41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indianjournal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20

42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 yearsexperience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52

43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron absorptionstudied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31

44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A NewGeneration Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97doi103390ph11040097

45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep SinghKhurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in Womenof Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005

46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al LiposomeClassification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi1011861556-276X-8-10

47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron versusintravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial Nephrol DialTransplant 2015 Apr 30(4)645-52

48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons) SwissMed Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article

49 Susana A Gonzaacutelez-Chaacutevez Sigifredo Areacutevalo-Gallegos Quintiacuten Rascoacuten-Cruz Lactoferrin structurefunction and applications International Journal of Antimicrobial Agents 33 (2009) 301e1ndash301e8

50 Vito Vetrugno Safety of milk and milk derivatives in relation to BSE the lactoferrin example BioMetals 17353ndash356 2004

51 Steijns JM Van Hooijdonk ACM Occurrence structure biochemical properties and technologicalcharacteristics of lactoferrin Br J Nutr (2000) 84(Suppl 1) S11-S17

52 Mamoru Tomita Hiroyuki Wakabayashi Kouichirou Shin Koji Yamauchi Tomoko Yaeshima Keiji IwatsukiTwenty-five years of research on bovine lactoferrin applications Biochimie 91 (2009) 52-57

53 Pauline P Ward amp Oria M Conneely Lactoferrin Role in iron homeostasis and host defense againstmicrobial infection BioMetals 17 203ndash208 2004

54 Peter Ferenc Levay Margaretha Viljoen LACTOFERRIN A GENERAL REVIEW Haematologica 199580252-267

55 Robert E Fleming and Bruce R Bacon Orchestration of Iron Homeostasis N Engl J Med 35217wwwnejmorg April 28 2005

56 Mohamed Rezk Ragab Dawood Mohamed Abo-Elnasr Alaa Al Halaby and Hala Marawan Lactoferrinversus ferrous sulphate for the treatment of iron deficiency anemia during pregnancy a randomized clinicaltrial J Matern Fetal Neonatal Med Early Online 1ndash4 2015 Informa UK Ltd DOI1031091476705820151049149

57 R Paesano F Berlutti M Pietropaoli W Goolsbee E Pacifici and P Valenti Lactoferrin efficacy versusferrous sulfate in curing iron disorders in pregnant and non- pregnant women International Journal ofimmunopathology and pharmacology Vol 23 no 2 0--0 (2010)

58 Nappi C Tommaselli GA Morra I Massaro M Formisano C Di Carlo C Efficacy and tolerability of oralbovine lactoferrin compared to ferrous sulfate in pregnant women with iron deficiency anemia Aprospective controlled randomized study Acta Obstetricia et Gynecologica 2009 1-5 iFirst article

59 Pineda O amp Ashmead HD (2001) Effectiveness of treatment of iron-deficiency anemia in infants andyoung children with ferrous bis-glycinate chelate Nutrition 17 381ndash384

60 Marıa Nieves Garcıa-Casal Miguel Layrisse Liseti Solano Marıa Adela Baron Franklin Arguello DaisyLlovera Jose Ramı rez Irene Leets and Eleonora Tropper Vitamin A and b-Carotene Can ImproveNonheme Iron Absorption from Rice Wheat and Corn by Humans American Society for NutritionalSciences 12 November 1997

17

poate maximiza absorbția poate crește eficacitatea dozei reduce expunereagastrointestinală la fier neabsorbit și icircn cele din urmă icircmbunătățește toleranța lasuplimentele de fier (32)

La femeile cu diagnostic de anemie şi deficit de fier administrarea zilnică desuplimente de fier icircn doze divizate crește hepcidina serică și reduce absorbția defier Furnizarea suplimentelor de fier icircn zile alternative și icircn doze unice optimizeazăabsorbția fierului și ar putea fi un regim preferabil (33)

Un alt studiu efectuat pe femei gravide fǎrǎ anemie a demonstrat obiodisponibilitate mai mare cu rezultate comparabile ale parametrilor hematologicila administrarea dozei de 14 mg de fierzi comparativ cu doza de 30 mg fier pe zi şiscǎderea efectelor adverse (22)

Standard Medicul trebuie sǎ recomande schimbarea preparatului administrat dacǎ prindiminuarea dozei nu se reducdispar reacțiile adverse

B

Argumentare Administrarea fierului icircn formă lichidă poate fi testată la pacienții cu intoleranță latabletele de fier Acesta poate fi administrat icircn doze zilnice divizate reducacircndefectele adverse gastrointestinale Administrarea se poate face icircnsă icircn timpul meseisau imediat după masă pentru a scǎdea la minimum reacţiile adverse gastro-intestinale cacircnd acestea sunt supărătoare Icircn acelaşi scop se poate icircncepetratamentul fie cu doze mai mici dar mai frecvente fie cu doze care se cresc treptatFierul lichid se poate dizolva icircntr-un pahar cu apă sau cu suc şi administra prinintermediul unui pai pentru a evita colorarea dinţilor (35)

III

Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta cǎ preparatele cu sulfat feros subformǎ de comprimatdrajeu cu eliberare prelungitǎ au mai puține reacții gastro-intestinale și au o biodisponibilitate mai mare

B

Argumentare Aceste comprimate se vor ȋnghiți ȋntregi fǎrǎ a fi sfǎrȃmate Deși se administreazǎpe stomacul gol studiile aratǎ cǎ preparatele feroase cu eliberare prelungitǎ suntmai bine tolerate decȃt alte tipuri de preparate cu fier (25)

IIa

Recomandare Se recomandă medicului să indice utilizarea preparatelor medicamentoase cu fiersub formă de săruri feroase (gluconat sulfat fumarat feros)

A

Argumentare Sǎrurile ferice sunt mult mai slab absorbite Sǎrurile feroase prezintǎ ȋn modobișnuit o bunǎ biodisponibilitate (ȋntre 10 și 15) ȋn timp ce biodisponibilitateapreparatelor ferice este de 3 pȃnǎ la 4 ori mai micǎ decȃt a celor convenționale cusulfat feros (36)

Sǎrurile feroase sunt cel mai frecvent prescrise ȋn practica medicalǎ fiind preferatecomparativ cu compușii ferici (37)

Ȋntre preparatele cu sǎruri feroase existǎ mici diferențe icircn ceea ce privește eficiențaabsorbției fierului

Ia

Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta despre faptul cǎ dintre produseleferoase sulfatul feros este mai fecvent recomandat

A

Argumentare Preparatele care conțin sulfat feros rămacircn tratamentul stabil și standard al DFindiferent de indicație datǎ fiind buna biodisponibilitate eficacitatea și tolerabilitateaacceptabilă demonstrată icircn mai multe studii clinice mari și efectele secundare maiscăzute (38)

Ib

Opțiune Compușii ferici ȋn combinație precum complexul de hidroxid de fier (III) - polimaltoză- reprezintă o alternativǎ terapeutică

A

18

Argumentare Preparatele cu hidroxid polimaltoză de fier III prezintă icircn general obiodisponibilitate mai redusă și eficacitatea clinică a acestor preparate ȋntratamentul anemiei feriprive ȋn sarcina nu a fost bine stabilitǎ rezultatele publicatefiind contradictorii (38394041)

Unele studii evidențiazǎ o ratǎ mai scǎzutǎ a ȋntreruperilor tratamentelor cu sǎruriferice decȃt cu cele feroase Acest lucru este asociat de obicei cu un numǎr mai micde reacții adverse gastrointestinale (42)

IIa

Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bază de pirofosfat feric A

Argumentare Studiile dovedesc eficiența și siguranța administrării preparatelor pe bază depirofosfat feric icircn medicina materno-fetală (22)

Datorită ȋnvelișului stabil aceste preparate prezintǎ o gastrorezistențǎ crescutǎ careduce la lipsa reacțiilor adverse gastrointestinale Se realizeazǎ o absorbție directă șiaproape integrală a cantității de fier ingerate și o biodisponibilitate superioară (43)

Are o eficiență comparabilă cu a fierului intravenos Preparatul este eficient și icircnanemia de cauză inflamatorie (44)

Ib

Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bazǎ de fier lipozomal sausucrosomial

B

Argumentare Ȋn aceste preparate fierul este sub formǎ microionizatǎ fiind ȋncapsulat ȋntr-omembranǎ dublǎ rezultȃnd astfel o microȋncapsulare Fierul lipozomal este asociatastfel cu absorbție crescutǎ fǎrǎ a determina reacții adverse gastrointestinalesemnificative (4546)

Preparatele pe bazǎ de fier lipozomal sau sucrosomial reprezintǎ o sursǎ de fierfiind recomandate și la cazurile fǎrǎ rǎspuns la alte terapii pe bazǎ de fier saupentru continuarea tratamentului cu fier oral dupǎ terapie inițialǎ parenteralǎ (47)

IIa

Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bazǎ de fier bisglicinat B

Argumentare Administrarea de fier bisglicinat ce constă icircn 27 fier și 73 glicină permitedepozitelor de fier ale organismului să controleze cantitatea de fier absorbită creștesemnificativ absorbția prin peretele intestinal cu mai puține efecte gastrointestinaleși fără a fi infuențat de variațiile de pH din intestinLa pacientele gravide cu mai puțin de 20 săptămani de sarcină a determinatmenținerea valorilor Hb și FRT la valori normale o data cu icircnaintarea sarciniicomparativ studii randomizate dovedind eficiența și siguranța administrăriipreparatelor pe bază de fier bisglicinat (59-70)

IIa

Recomandare La pacientele fără anemie reevaluarea parametrilor se va efectua dupǎ 8 sǎptǎmȃnide tratament

B

Argumentare La pacientele fără anemie care urmeazǎ tratament cu preparate cu fier serecomandă evaluarea Hb şi a FRT la 8 săptămacircni de la iniţierea tratamentuluipentru evaluarea răspunsului terapeutic și a complianței la tratament (148)

IIb

62 Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta diagnosticatǎ cu AF ȋn legaturǎ cu efectelepe care le poate produce aceastǎ patologie asupra gravidei și asupra fǎtului

A

Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ este necesar tratamentul curativ deoarece prezenţaAF favorizează numeroase complicaţii materne şi fetaleminus crește riscul de mortalitate maternǎ secundarǎ hemoragiei (2) și sepsisului (3) cu

Ia

19

creșterea semnificativǎ a costurilor (4)

minus crește riscul accidentelor trombotice (5)

minus crește riscul nașterii prin operație cezarianǎ riscul de transfuzii preeclampsieapoplexie utero-placentară disfuncții tiroidiene tulburări de vindecare aplăgilor insuficiență cardiacă și deces (67)

Expunerea cronicǎ la DF este corelatǎ cu o greutate micǎ la naștere (8) și dubleazǎriscul de naștere prematurǎ (9) și suferinţă fetală ndash moarte fetalǎ intrauterinăcrecacircnd astfel mortalitatea perinatalǎ (10) și riscul de deficienţe psihomotorii la feți (111)

Standard Medicul va recomanda ȋn cazurile diagnosticate cu anemie tratament general șitratament specific

A

Argumentare Tratamentul general va avea ȋn vedere o dietǎ bogatǎ ȋn proteine vitamine și fier șitratamentul infecțiilor atunci cȃnd sunt depistate Tratamentul specific constǎ ȋnadministrarea de preparate orale sau parenterale cu fier sau transfuzii ȋn funcție deseveritatea anemiei de vȃrsta gestaționalǎ și de factorii asociați (12)

Doar schimbǎrile ȋn dietǎ nu sunt suficiente pentru a corecta AF fiind necesarǎadministrarea de preparate cu fier

Ia

Standard Medicul va iniția tratamentul pornind de la valorile Hb și ale FRT A

Argumentare Dacǎ valorile Hb și ale FRT indicǎ AF se recomandǎ inițierea tratamentului (1213) Ib

Recomandare Medicul poate recomanda gravidei diagnosticate cu AF uşoară sau moderată caprimǎ intenție tratament cu preparate orale cu fier indiferent de vȃrsta gestaționalǎcu condiția ca prospectul preparatului sǎ nu limiteze administrarea ȋntr-o anumitǎperioadǎ de sarcinǎ

A

Argumentare Fierul oral este un mod eficient ieftin și sigur de refacere a rezervelor de fier Dozarecomandată de fier elementar pentru tratamentul deficienței fierului ȋn aceste cazurieste de 100-200 mg zilnic Nu trebuie administrate doze mai mari deoareceabsorbția este saturată și efectele secundare cresc (12141516)

Suplimentele de fier ȋn doze mai mici pot fi eficiente pentru tratamentul AF și suntasociate cu efecte secundare gastrointestinale mai reduse (17)

Ia

Recomandare Medicul va recomanda terapia cu produse de fier iv ȋn cazurile cu anemie severǎsau anemie moderatǎ ȋn anumite condiții și numai ȋn trimestrul II sau III de sarcinǎținȃnd cont de balanța risc-beneficiu

A

Argumentare Tratamentul cu preparate cu fier iv se recomandǎ ȋn urmǎtoarele situații un rǎspunsslab la tratamentul cu preparate orale complianțǎ sau toleranțǎ scazutǎ lapreparatele orale (reacții gastrointestinale) anemie severǎ sau progresivǎ prezențaunor factori de risc (placenta praevia coagulopatii etc) necesitatea unui tratamentrapid al anemiei (vȃrsta gestaționalǎ avansatǎ paciente care refuzǎ transfuzia)(151618)

Unele studii recomandă administrarea preparatelor de fier iv pacientelor cu anemieseverǎ sau cazurilor noi de AF dupǎ vȃrsta gestaționalǎ de 34 de sǎptǎmȃni (19)

Tratamentul cu preparate de fier iv poate fi luat ȋn considerare la paciente cu AFcare nu au un rǎspuns corespunzător la administrarea corectǎ a preparatelor oralecu fier sau existǎ intoleranțǎ la preparatele orale sau malabsorbție doveditǎMajoritatea autorilor sunt de acord cu administrarea acestor preparate numai dupăvȃrsta gestaționalǎ de 13 sǎptǎmȃni (1920)

Studiile au demonstrat cǎ utilizarea parenterală a preparatelor cu fier ȋn tratamentul

Ib

20

AF duce la creșteri mai rapide ale nivelului de Hb și o refacere mai bună adepozitelor de fier icircn comparație cu terapia orală ȋn particular referindu-se lapreparate pe bazǎ de fier sucrozǎ și carboximaltoză ferică (212223)

Standard Medicul nu va recomanda asocierea preparatelor iv cu cele orale sau administrarealor ȋn prezența unei infecții active

A

Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ nu se recomandǎ asocierea preparatelor orale cu cele cuadministrare parenteralǎ și nu sunt recomandate dacǎ s-a diagnosticat o infecțieactivǎ (19)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta asupra reacțiilor adverse ale preparatelor defier iv și dupǎ informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat ȋn acestsens

C

Argumentare Recomandarea unui preparat cu fier iv trebuie sǎ ținǎ cont de balanța risc-beneficiu(13)

Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman (CHMP) al Agenției Europene pentruMedicamente (EMA) a realizat o revizuire a medicamentelor cu administrare iv careconțin fier și a concluzionat că toate aceste preparate prezintă un risc mic de reacțiiadverse care pot pune viața icircn pericol dacă nu sunt tratate prompt (24)

Administrarea preparatelor parenterale cu fier se va face doar ȋn spital ȋn prezențaunei dotǎri corespunzătoare și a unui personal calificat ȋn managementul reacțiiloranafilactice (25)

Au fost publicate ghiduri ȋn vederea minimizǎrii riscului și managementul reacțiilorde hipersensibilitate (26)

Unii autori recomandǎ ȋn situația ȋn care apar reacții adverse la un preparat sǎ seapeleze la alt preparat disponibil și sigur (27)

IV

Standard Medicul va recomanda pacientei un anumit preparat cu fier iv dupǎ ce i-a prezentatdiferențele dintre produsele disponibile

A

Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ fierul sucrozǎ este un tratament eficient ȋn sarcinǎ iarexperiența sugerează un bun nivel de siguranță icircn timpul sarcinii fiind mai eficientdecȃt unele preparate orale (28293031) Utilizarea sa este limitată de doza maximǎcare poate fi administrată icircntr-o singură perfuzie necesitacircnd perfuzii multipleNoile preparate care au la bază carboximaltozǎ ferică au ca scop depășirea acesteiprobleme cu administrarea unei singure doze (existǎ posibilitatea repetǎriiadministrǎrii dozei peste o sǎptamȃnǎ dacǎ valoarea Hb și a FRT o impun) Existǎstudii care evidențiazǎ faptul cǎ carboximaltoza ferică crește nivelul Hb și refacerezervele de fier mai repede decȃt fierul sucrozǎ cu reacții adverse minime Seconsiderǎ cǎ aceste preparate sunt ideale pentru pacientele cu AF care necesitǎrefacerea rapidǎ a rezervelor de fier (3132)

Detalii legate de preparatele iv cu fier sucrozǎ și carboximaltozǎ ferică suntprezentate ȋn Anexa 4

Ib

Opțiune Medicul poate sǎ indice gravidelor cu anemie severǎ terapie transfuzională substrictă supraveghere medicală

C

Argumentare Transfuzia este rareori necesarǎ ȋn anemia cronică dar prezența anemiei croniceface să crească nevoia de transfuzie atunci cacircnd pacienta pierde brusc sacircnge prinhemoragie sau hemoliză sau icircn timpul sarcinii şi naşterii (18)

Se recomandǎ transferul pacientei cu simptome sugestive de anemie șisau anemieseverǎ cu vȃrstǎ gestaționalǎ gt 34 de sǎptǎmȃni care necesitǎ transfuzie ȋntr-o

IV

21

Unitate cel puțin de Nivelul II (33)

Se recomandǎ ca toate unitǎțile de obstetricǎ sǎ formuleze ghiduri proprii referitoarela transfuzia la femeia cu anemie pre- și postnatalǎ care nu sacircngereazǎ activSe recomandǎ ca transfuzia sǎ fie aplicatǎ la pacienta care nu sacircngereazǎ cu valoriale Hb lt 6 gdl ținȃnd cont și de semne și simptome (risc de sacircngerare afectarecardiacǎ sau simptome care necesitǎ atenție imediatǎ) Transfuzia sǎ nu fie dictatǎdoar de nivelul Hb Se recomandǎ transfuzia doar ȋn cazurile cu anemie severă carereduce aportul de oxigen acesta devenind inadecvat necesitǎţilor pacienteiHemoragia obstetricală severă este o indicaţie certă de transfuzie de sacircnge saucomponente sanguine icircnsă icircn afara acestei instanţe studiile au indicat cătransfuzia de sacircnge este inutilă La pacientele sănătoase asimptomatice nu existădovezi ale beneficiului tranfuziei de sacircngeȊn absența sacircngerǎrii active dacǎ se decide totuși transfuzia se recomandǎadministrarea unei singure unitǎți urmatǎ de reevaluarea clinicǎ șisau a Hb ȋnvederea stabilirii necesitǎții altei transfuziiȊn cazul ȋn care este necesarǎ cezariana corectarea preoperatorie a anemiei s-ademonstrat cǎ se ȋnsoțește de ȋmbunǎtǎțirea rezultatelor perinatale(19)

Standard Pacientele care necesitǎ transfuzie de sacircnge sau componente sanguine trebuie săprimescă informaţii complete despre transfuzie și alternativele ei Dupǎ informarepacienta trebuie sǎ semneze acordul informat

C

Argumentare Transfuziile de sacircnge implică o serie de riscuri cunoscute (de exemplu transmitereaagenților infecțioși reacții hemolitice transfuzionale grave supraicircncărcareacirculatorie asociată cu transfuzia etc) și altele mai puțin cunoscutePotenţialele riscuri ale transfuziilor se datorează uneori și erorilor clinice și delaborator (19)

Transfuzia poate fi singurul mijloc de salvare a vieţii sau de ameliorare rapidă a uneisituații grave Cu toate acestea icircnainte de a se prescrie sacircnge sau produse desacircnge unei paciente este icircntotdeauna nevoie să se cacircntărească riscurile transfuzieicomparativ cu riscurile neefectuării transfuziei

IV

7 URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE

Standard Evaluarea eficienței tratamentului efectuat se va efectua de cǎtre medic periodic A

Argumentare Pentru a evalua complianța la tratament administrarea corectǎ și dacǎ rǎspunsul latratament este favorabil după administrare se urmǎrește- creşterea evidentă (ge1g) a Hb după 2 săptămacircni de tratament- creşterea Hb cu 1gsăptămacircnă icircn cazul anemiei severe- efecte mai rapide icircn primele 2 săptămacircni de tratament parenteral dar pe

termen lung (la 30-40 de zile) superpozabile administrării per os- refacerea depozitelor se produce după 4-6 luni de tratament (12)

Ia

Standard Medicul trebuie sǎ stabileascǎ doza terapeuticǎ la un nivel la care reacțiile adversesunt acceptabile sau poate fi necesară icircncercarea unui preparat alternativ

C

Argumentare Compatibilitatea și intoleranța preparatelor pe bază de fier pe cale orală pot limitaeficacitatea Sǎrurile de fier pot provoca efecte secundare care limitează doza (3)

IV

Recomandare Medicului i se recomandă să monitorizeze icircn continuare gravida aflatǎ ȋn trimestrul Ide sarcinǎ cu diagnostic stabilit de anemie dupǎ ȋnceperea tratamentului pȃnǎ

A

22

cacircnd valorile Hb revin ȋn limite normale și depozitele de fier sunt refǎcute

Argumentare La gravida ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu valori ale Hb lt11 gdl asociate cu FRT lt30ngml medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60mg de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ Hb crește cu ge1 gdl dupǎ 2sǎptǎmȃni ndash rǎspuns adecvat ndash sau 2g la 3-4 sǎptǎmȃni se va continua terapiaoralǎ cu fier care nu va fi ȋntreruptǎ pȃnǎ cacircnd valorile Hb nu revin ȋn limite normaleși depozitele de fier sunt refǎcute (FRT = 100 ngml) ndash ȋn general 2-3 luni Serecomandǎ continuarea terapiei ȋncǎ 6 sǎptǎmȃni postpartum iar la acest termense recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (2)

Gradul de creștere al Hb care poate fi obținut cu suplimente de fier va depinde devaloarea inițialǎ a Hb și de nivelul FRT la icircnceputul administrării suplimentelor depierderile continue de absorbția fierului și alți factori care contribuie la anemie cumar fi alte deficiențe de micronutriente infecții și deprecierea funcției renale

Ib

Recomandare Ȋn trimestru I dacǎ rǎspunsul la tratament nu este adecvat medicul va recomandacompletarea tratamentului cu terapie iv sau transfuzie la nevoie abia dupǎ ȋmplinireavȃrstei gestaționale de 13 sǎptǎmȃni

A

Argumentare Dacǎ dupǎ administrarea ȋn primele 2 sǎptǎmȃni a preparatelor orale de fiervaloarea Hb crește cu mai puțin de 1 gdl la vȃrsta gestaționalǎ le 13 sǎptǎmȃni ȋnfuncție de valoarea Hb se va administra tratament cu preparate de fier iv ȋntrimestrul II sau transfuzie dacǎ se considerǎ necesar la acest moment (2)

Ia

Standard Ȋn trimestrul II medicul trebuie să recomande inițierea terapiei orale Ȋn cazul unuirǎspuns nefavorabil se poate recurge la tratament cu preparate parenterale cu fiersau la nevoie la transfuzie

A

Argumentare Ȋn trimestrul II dacǎ valoarea Hb este ge 105 gdl asociată cu FRT lt 30 ngmlmedicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60 mg de2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃniDacǎ valoarea Hb lt 105 gdl se administreazǎ terapie oralǎ Ȋn cazul unui rǎspunsinadecvat a lipsei de complianțǎ sau intoleranței la terapia oralǎ se vor administrapreparate cu fier iv Dupǎ 13 sǎptǎmȃni de gestație se pot administra preparate ivCalendarul controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada degestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuatpȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt100 ngml) ceea ce de obicei ȋnseamnǎpentru icircncă 2-3 luni și aproximativ 6 săptămacircni postpartum La acest moment serecomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (24)

Ib

Standard Ȋn cazul unei gravide aflate ȋn trimestrul III medicul va proceda ca și ȋn trimestrul IIdar va ține cont de faptul cǎ pacienta urmeazǎ sǎ nascǎ

A

Argumentare La o gravida aflatǎ ȋn trimestrul III cu Hb lt11 gdl și FRT lt30 ngml se va procedaca și ȋn trimestrul II Preparate de fier iv se vor administra ȋn aceleași condiții și ȋncazurile cu anemie severǎ ȋn cazurile ȋn care se identificǎ factori de risc sau ȋncazurile ȋn care existǎ necesitatea unei corecții imediate a anemiei Se va apela latransfuzii doar ȋn cazurile de necesitate strictǎ Calendarul controalelor ulterioare vadepinde de gradul de anemie și de perioada de gestație Odată ce Hb se află icircnintervalul normal tratamentul trebuie continuat pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier(FRT gt 100 ngml) Se recomandǎ la 6 sǎptǎmȃni postpartum repetarea unei HLGși a FRT (245)

Ib

23

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Fiecare unitate medicală publică sau privată icircşi va redacta protocoale proprii avȃndla baza prezentele Standarde

E

24

9 BIBLIOGRAFIE

Evaluare şi diagnostic

1 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration duringGestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial J Pediatr2016 August 175106ndash110e2

2 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to ImproveMaternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation StatementAnnals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

3 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment ofiron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working groupconsensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81

4 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin andMineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30 noiembrie2018])

5 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant andChallenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

6 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UKguidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March 2012156(5)588-600

7 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard JChristory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia andhematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement TransfusMed 2018 2822-39

8 ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia inpregnancy Obstetrics and Gynecology 112 201ndash207

9 Laflamme EM Maternal hemoglobin concentration and pregnancy outcome a study of the effects ofelevation in El Alto Bolivia McGill Journal of Medicine 201013(1)47-55

10 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and folateBlood 2017 129940-9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant womenOBG Manag 2017 December 29(12)8-11 16

12 Axel Dignass Karima Farrag Juumlrgen Stein Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency inInflammatory Conditions International Journal of Chronic Diseases 2018 Article ID 9394060 11 pageshttpsdoiorg10115520189394060 - Review Article

13 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses 200973(5)714ndash5 doi 101016jmehy200904039

14 Kassebaum NJ The global burden of anemia Hematology ndash Oncology Clinics of North America 201630247ndash308

15 wwwcnasrocasarmediapostFilesANEXA2017doc16 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR Mittal S

Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during pregnancy andpostpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6 e548-e554

17 Khalafallah A Mohamed M Nutritional iron deficiency in Anemia InTech Rijeka Croatia 201218 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New

Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97doi103390ph11040097

19 Chowdhury S Rahman M Moniruddin ABM Anemia in Pregnancy Medicine Today 2014 26(01)49-5220 Katsuhiko Yokoi Aki Konomi Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue meta-

analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies 28 May 2017 117(10)1422-31

25

21 Bermejo F Garciacutea-Loacutepez S A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in digestivediseases World J Gastroenterol 2009 154638-43

22 Novacek G Plummer-Vinson syndrome Orphanet J Rare Dis 2006136 doiorg1011861750-1172-1-3623 Gupta R Dhyani M Kendzerska T et al Restless legs syndrome and pregnancy prevalence possible

pathophysiological mechanisms and treatment Acta Neurol Scand 2016 133320-924 Upadhyaya SK Sharma A Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole

manifestation Indian J Psychol Med 2012 34276-825 Young SL Pica in pregnancy new ideas about an old condition Annu Rev Nutr 2010 30403-2226 Boatin A Wylie B Singh MP et al Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in

Chhattisgarh India Am J Obstet Gynecol 2012 206S29927 Uchida T Kawati Y Pagophagia in iron deficiency anemia Rinsho Ketsueki 2014 55436-9

Conduită

Profilaxia anemiei

1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UKguidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March 2012156(5)588-600

2 Scholl TO Maternal iron status relation to fetal growth length of gestation and iron endowment of theneonate Nutr Rev 201169(1)S23-9

3 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant andChallenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

4 Krebs NF Lozoff B Georgieff MK Neurodevelopment the impact of nutrition and inflammation duringinfancy in low-resource settings Pediatrics 2017139S50-S58

5 Avila Felipe Echeverriacutea Guadalupe Peacuterez Druso Martinez Carlos Strobel Pablo Castillo Oscar VillaroelLuis Mezzano Diego Rozowski Jaime Urquiaga Ineacutes Leighton Federico Serum Ferritin Is Associatedwith Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption Oxidative Medicine and Cellular Longevity 2015Article ID 769739 8 pages httpdxdoiorg1011552015769739

6 Fleming RE Ponka P Mechanisms of disease Iron overload in human disease The New England Journalof Medicine 2012 366(4) 348ndash359

7 Wang W Knovich MA Coffman LG Torti FM Torti SV Serum ferritin past present and future Biochimicaet Biophysica Acta 2010 1800(8) 760ndash769

8 Brudevold R Hole T Hammerstroslashm J Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty liverin patients without iron overload PLoS ONE 2008 3(10) Article ID e3547

9 Andrew M Prentice Yery A Mendoza Dora Pereira Carla Cerami Rita Wegmuller Anne Constable JoumlrgSpieldenner Dietary strategies for improving iron status balancing safety and efficacy Nutr Rev 2017 Jan75(1)49ndash60

10 Hoppe M Hultheacuten L Hallberg L The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the expectedeffect from iron fortification Eur J Clin Nutr 2008 62761ndash9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnantwomen OBG Management December 2017 29(12) 8-16

12 Ryan K Bain B Worthington D Significant haemoglobinopathies guidelines for screening and diagnosisBritish Journal of Haematology 2010 14935-49

13 Michael Alleyne McDonald K Horne Jeffery L Miller Individualized treatment for iron deficiency anemia inadults Am J Med 2008 Nov 121(11) 943ndash8

14 Congdon L Westerlund A Algarin CR et al Iron deficiency in infancy is associated with altered neuralcorrelates of recognition memory at 10 years Journal de Pediatria 2012 1601027ndash33

15 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to ImproveMaternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation StatementAnnals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

16 Pena-Rosas JP Viteri FE Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation forwomen during pregnancy Cochrane Database Syst Rev 20094CD004736 doi 10100214651858

26

17 Ziaei S Norrozi M Faghihzadeh S Jafarbegloo E A randomised placebo-controlled trial to determine theeffect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobinthinspgethinsp132 gdlBJOG 2007 114(6)684ndash8

18 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses 200973(5)714ndash5

19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard JChristory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia andhematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement TransfusMed 2018 28 22-39

20 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR Mittal SJayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during pregnancy andpostpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6e548-e554

21 Joatildeo Ricardo Friedrisch Bruno Kras Friedrisch Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy AControversial Issue Biochem Insights 2017 101178626417737738

22 Parisi F Berti C Mando C Martinelli A Mazzali C Cetin I Effects of different regimens of iron prophylaxison maternal iron status and pregnancy outcome A randomized control trial J Matern Fetal Neonatal Med2017 301787-92

23 Camaschella C Iron-deficiency anemia N Engl J Med 2015 3721832-4324 Auerbach M Adamson JW How we diagnose and treat iron deficiency anemia Am J Hematol

2016(91)31-825 Cancelo-Hidalgo MJ Castelo-Brando C Palacios S Haya-Palazuelos J Ciria-Recansens M Manasanch J

Perez-Edo L Tolerability of different oral iron supllements A systematic review Curr Med ResOpin 201329 291-303

26 Ojukwu JU Okebe JU Yahav D Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemiaamong children in malaria-endemic areas Cochrane Database Syst Rev 2009 3 CD006589 doi10100214651858CD006589

27 Okebe JU Yahav D Shbita R Paul M Oral iron supplements for children in malaria-endemic areasCochrane Database Syst Rev 2011 10 CD006589 doi 10100214651858CD006589

28 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancyCochrane Database Syst Rev 2012 12 CD004736 doi 10100214651858CD004736

29 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Intermittent oral iron supplementation duringpregnancy Cochrane Database Syst Rev 2012 7 CD009997 doi 10100214651858CD009997

30 Tolkien Z Stecher L Mander AP Pereira DI Powell JJ Ferrous sulfate supplementation causes significantgastrointestinal side-effects in adults A systematic review and meta-analysis Plos ONE 2015 10e0117383

31 Santiago P Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency a clinicaloverview Scientific World Journal 2012 846824

32 Souza AI et al Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic pregnantwomen in clinical trials Cad Sauacutede Puacuteblica 2009 25(6)1225-33

33 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron absorptionfrom daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89

34 Stoffel NU Cercamondi CI Brittenham G Zeder C Geurts-Moespot AJ Swinkels DW Moretti DZimmermann MB Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate daysand as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women Two open-labelrandomised controlled trials Lancet Haematol 2017 4e524-e533

35 Jonathan Baird-Gunning Correcting iron deficiency Aust Prescr 2016 Dec 39(6)193ndash936 Nagpal J Choudhury P Iron formulations in pediatric practice Indian Pediatrics 2004 41(8)807ndash1537 Hoffman R Benz E Shattil S et al Hematology Basic Principles and Practice 3rd edition chapter 16

New York NY USA Churchill LivingstoneHarcourt Brace amp Co 200038 Palacios Santiago Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency A

Clinical Overview ScientificWorldJournal 2012 2012846824 doi 101100201284682439 Rajadhyaksha GC Shahani S Pawar D Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose complex

tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy JAMA India 2000 353ndash5

27

40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of ironpolymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients withanaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5

41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indianjournal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20

42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 yearsexperience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52

43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron absorptionstudied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31

44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A NewGeneration Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97doi103390ph11040097

45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep SinghKhurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in Womenof Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005

46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al LiposomeClassification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi1011861556-276X-8-10

47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron versusintravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial Nephrol DialTransplant 2015 Apr 30(4)645-52

48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons) SwissMed Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article

49 Susana A Gonzaacutelez-Chaacutevez Sigifredo Areacutevalo-Gallegos Quintiacuten Rascoacuten-Cruz Lactoferrin structurefunction and applications International Journal of Antimicrobial Agents 33 (2009) 301e1ndash301e8

50 Vito Vetrugno Safety of milk and milk derivatives in relation to BSE the lactoferrin example BioMetals 17353ndash356 2004

51 Steijns JM Van Hooijdonk ACM Occurrence structure biochemical properties and technologicalcharacteristics of lactoferrin Br J Nutr (2000) 84(Suppl 1) S11-S17

52 Mamoru Tomita Hiroyuki Wakabayashi Kouichirou Shin Koji Yamauchi Tomoko Yaeshima Keiji IwatsukiTwenty-five years of research on bovine lactoferrin applications Biochimie 91 (2009) 52-57

53 Pauline P Ward amp Oria M Conneely Lactoferrin Role in iron homeostasis and host defense againstmicrobial infection BioMetals 17 203ndash208 2004

54 Peter Ferenc Levay Margaretha Viljoen LACTOFERRIN A GENERAL REVIEW Haematologica 199580252-267

55 Robert E Fleming and Bruce R Bacon Orchestration of Iron Homeostasis N Engl J Med 35217wwwnejmorg April 28 2005

56 Mohamed Rezk Ragab Dawood Mohamed Abo-Elnasr Alaa Al Halaby and Hala Marawan Lactoferrinversus ferrous sulphate for the treatment of iron deficiency anemia during pregnancy a randomized clinicaltrial J Matern Fetal Neonatal Med Early Online 1ndash4 2015 Informa UK Ltd DOI1031091476705820151049149

57 R Paesano F Berlutti M Pietropaoli W Goolsbee E Pacifici and P Valenti Lactoferrin efficacy versusferrous sulfate in curing iron disorders in pregnant and non- pregnant women International Journal ofimmunopathology and pharmacology Vol 23 no 2 0--0 (2010)

58 Nappi C Tommaselli GA Morra I Massaro M Formisano C Di Carlo C Efficacy and tolerability of oralbovine lactoferrin compared to ferrous sulfate in pregnant women with iron deficiency anemia Aprospective controlled randomized study Acta Obstetricia et Gynecologica 2009 1-5 iFirst article

59 Pineda O amp Ashmead HD (2001) Effectiveness of treatment of iron-deficiency anemia in infants andyoung children with ferrous bis-glycinate chelate Nutrition 17 381ndash384

60 Marıa Nieves Garcıa-Casal Miguel Layrisse Liseti Solano Marıa Adela Baron Franklin Arguello DaisyLlovera Jose Ramı rez Irene Leets and Eleonora Tropper Vitamin A and b-Carotene Can ImproveNonheme Iron Absorption from Rice Wheat and Corn by Humans American Society for NutritionalSciences 12 November 1997

18

Argumentare Preparatele cu hidroxid polimaltoză de fier III prezintă icircn general obiodisponibilitate mai redusă și eficacitatea clinică a acestor preparate ȋntratamentul anemiei feriprive ȋn sarcina nu a fost bine stabilitǎ rezultatele publicatefiind contradictorii (38394041)

Unele studii evidențiazǎ o ratǎ mai scǎzutǎ a ȋntreruperilor tratamentelor cu sǎruriferice decȃt cu cele feroase Acest lucru este asociat de obicei cu un numǎr mai micde reacții adverse gastrointestinale (42)

IIa

Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bază de pirofosfat feric A

Argumentare Studiile dovedesc eficiența și siguranța administrării preparatelor pe bază depirofosfat feric icircn medicina materno-fetală (22)

Datorită ȋnvelișului stabil aceste preparate prezintǎ o gastrorezistențǎ crescutǎ careduce la lipsa reacțiilor adverse gastrointestinale Se realizeazǎ o absorbție directă șiaproape integrală a cantității de fier ingerate și o biodisponibilitate superioară (43)

Are o eficiență comparabilă cu a fierului intravenos Preparatul este eficient și icircnanemia de cauză inflamatorie (44)

Ib

Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bazǎ de fier lipozomal sausucrosomial

B

Argumentare Ȋn aceste preparate fierul este sub formǎ microionizatǎ fiind ȋncapsulat ȋntr-omembranǎ dublǎ rezultȃnd astfel o microȋncapsulare Fierul lipozomal este asociatastfel cu absorbție crescutǎ fǎrǎ a determina reacții adverse gastrointestinalesemnificative (4546)

Preparatele pe bazǎ de fier lipozomal sau sucrosomial reprezintǎ o sursǎ de fierfiind recomandate și la cazurile fǎrǎ rǎspuns la alte terapii pe bazǎ de fier saupentru continuarea tratamentului cu fier oral dupǎ terapie inițialǎ parenteralǎ (47)

IIa

Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bazǎ de fier bisglicinat B

Argumentare Administrarea de fier bisglicinat ce constă icircn 27 fier și 73 glicină permitedepozitelor de fier ale organismului să controleze cantitatea de fier absorbită creștesemnificativ absorbția prin peretele intestinal cu mai puține efecte gastrointestinaleși fără a fi infuențat de variațiile de pH din intestinLa pacientele gravide cu mai puțin de 20 săptămani de sarcină a determinatmenținerea valorilor Hb și FRT la valori normale o data cu icircnaintarea sarciniicomparativ studii randomizate dovedind eficiența și siguranța administrăriipreparatelor pe bază de fier bisglicinat (59-70)

IIa

Recomandare La pacientele fără anemie reevaluarea parametrilor se va efectua dupǎ 8 sǎptǎmȃnide tratament

B

Argumentare La pacientele fără anemie care urmeazǎ tratament cu preparate cu fier serecomandă evaluarea Hb şi a FRT la 8 săptămacircni de la iniţierea tratamentuluipentru evaluarea răspunsului terapeutic și a complianței la tratament (148)

IIb

62 Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta diagnosticatǎ cu AF ȋn legaturǎ cu efectelepe care le poate produce aceastǎ patologie asupra gravidei și asupra fǎtului

A

Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ este necesar tratamentul curativ deoarece prezenţaAF favorizează numeroase complicaţii materne şi fetaleminus crește riscul de mortalitate maternǎ secundarǎ hemoragiei (2) și sepsisului (3) cu

Ia

19

creșterea semnificativǎ a costurilor (4)

minus crește riscul accidentelor trombotice (5)

minus crește riscul nașterii prin operație cezarianǎ riscul de transfuzii preeclampsieapoplexie utero-placentară disfuncții tiroidiene tulburări de vindecare aplăgilor insuficiență cardiacă și deces (67)

Expunerea cronicǎ la DF este corelatǎ cu o greutate micǎ la naștere (8) și dubleazǎriscul de naștere prematurǎ (9) și suferinţă fetală ndash moarte fetalǎ intrauterinăcrecacircnd astfel mortalitatea perinatalǎ (10) și riscul de deficienţe psihomotorii la feți (111)

Standard Medicul va recomanda ȋn cazurile diagnosticate cu anemie tratament general șitratament specific

A

Argumentare Tratamentul general va avea ȋn vedere o dietǎ bogatǎ ȋn proteine vitamine și fier șitratamentul infecțiilor atunci cȃnd sunt depistate Tratamentul specific constǎ ȋnadministrarea de preparate orale sau parenterale cu fier sau transfuzii ȋn funcție deseveritatea anemiei de vȃrsta gestaționalǎ și de factorii asociați (12)

Doar schimbǎrile ȋn dietǎ nu sunt suficiente pentru a corecta AF fiind necesarǎadministrarea de preparate cu fier

Ia

Standard Medicul va iniția tratamentul pornind de la valorile Hb și ale FRT A

Argumentare Dacǎ valorile Hb și ale FRT indicǎ AF se recomandǎ inițierea tratamentului (1213) Ib

Recomandare Medicul poate recomanda gravidei diagnosticate cu AF uşoară sau moderată caprimǎ intenție tratament cu preparate orale cu fier indiferent de vȃrsta gestaționalǎcu condiția ca prospectul preparatului sǎ nu limiteze administrarea ȋntr-o anumitǎperioadǎ de sarcinǎ

A

Argumentare Fierul oral este un mod eficient ieftin și sigur de refacere a rezervelor de fier Dozarecomandată de fier elementar pentru tratamentul deficienței fierului ȋn aceste cazurieste de 100-200 mg zilnic Nu trebuie administrate doze mai mari deoareceabsorbția este saturată și efectele secundare cresc (12141516)

Suplimentele de fier ȋn doze mai mici pot fi eficiente pentru tratamentul AF și suntasociate cu efecte secundare gastrointestinale mai reduse (17)

Ia

Recomandare Medicul va recomanda terapia cu produse de fier iv ȋn cazurile cu anemie severǎsau anemie moderatǎ ȋn anumite condiții și numai ȋn trimestrul II sau III de sarcinǎținȃnd cont de balanța risc-beneficiu

A

Argumentare Tratamentul cu preparate cu fier iv se recomandǎ ȋn urmǎtoarele situații un rǎspunsslab la tratamentul cu preparate orale complianțǎ sau toleranțǎ scazutǎ lapreparatele orale (reacții gastrointestinale) anemie severǎ sau progresivǎ prezențaunor factori de risc (placenta praevia coagulopatii etc) necesitatea unui tratamentrapid al anemiei (vȃrsta gestaționalǎ avansatǎ paciente care refuzǎ transfuzia)(151618)

Unele studii recomandă administrarea preparatelor de fier iv pacientelor cu anemieseverǎ sau cazurilor noi de AF dupǎ vȃrsta gestaționalǎ de 34 de sǎptǎmȃni (19)

Tratamentul cu preparate de fier iv poate fi luat ȋn considerare la paciente cu AFcare nu au un rǎspuns corespunzător la administrarea corectǎ a preparatelor oralecu fier sau existǎ intoleranțǎ la preparatele orale sau malabsorbție doveditǎMajoritatea autorilor sunt de acord cu administrarea acestor preparate numai dupăvȃrsta gestaționalǎ de 13 sǎptǎmȃni (1920)

Studiile au demonstrat cǎ utilizarea parenterală a preparatelor cu fier ȋn tratamentul

Ib

20

AF duce la creșteri mai rapide ale nivelului de Hb și o refacere mai bună adepozitelor de fier icircn comparație cu terapia orală ȋn particular referindu-se lapreparate pe bazǎ de fier sucrozǎ și carboximaltoză ferică (212223)

Standard Medicul nu va recomanda asocierea preparatelor iv cu cele orale sau administrarealor ȋn prezența unei infecții active

A

Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ nu se recomandǎ asocierea preparatelor orale cu cele cuadministrare parenteralǎ și nu sunt recomandate dacǎ s-a diagnosticat o infecțieactivǎ (19)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta asupra reacțiilor adverse ale preparatelor defier iv și dupǎ informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat ȋn acestsens

C

Argumentare Recomandarea unui preparat cu fier iv trebuie sǎ ținǎ cont de balanța risc-beneficiu(13)

Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman (CHMP) al Agenției Europene pentruMedicamente (EMA) a realizat o revizuire a medicamentelor cu administrare iv careconțin fier și a concluzionat că toate aceste preparate prezintă un risc mic de reacțiiadverse care pot pune viața icircn pericol dacă nu sunt tratate prompt (24)

Administrarea preparatelor parenterale cu fier se va face doar ȋn spital ȋn prezențaunei dotǎri corespunzătoare și a unui personal calificat ȋn managementul reacțiiloranafilactice (25)

Au fost publicate ghiduri ȋn vederea minimizǎrii riscului și managementul reacțiilorde hipersensibilitate (26)

Unii autori recomandǎ ȋn situația ȋn care apar reacții adverse la un preparat sǎ seapeleze la alt preparat disponibil și sigur (27)

IV

Standard Medicul va recomanda pacientei un anumit preparat cu fier iv dupǎ ce i-a prezentatdiferențele dintre produsele disponibile

A

Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ fierul sucrozǎ este un tratament eficient ȋn sarcinǎ iarexperiența sugerează un bun nivel de siguranță icircn timpul sarcinii fiind mai eficientdecȃt unele preparate orale (28293031) Utilizarea sa este limitată de doza maximǎcare poate fi administrată icircntr-o singură perfuzie necesitacircnd perfuzii multipleNoile preparate care au la bază carboximaltozǎ ferică au ca scop depășirea acesteiprobleme cu administrarea unei singure doze (existǎ posibilitatea repetǎriiadministrǎrii dozei peste o sǎptamȃnǎ dacǎ valoarea Hb și a FRT o impun) Existǎstudii care evidențiazǎ faptul cǎ carboximaltoza ferică crește nivelul Hb și refacerezervele de fier mai repede decȃt fierul sucrozǎ cu reacții adverse minime Seconsiderǎ cǎ aceste preparate sunt ideale pentru pacientele cu AF care necesitǎrefacerea rapidǎ a rezervelor de fier (3132)

Detalii legate de preparatele iv cu fier sucrozǎ și carboximaltozǎ ferică suntprezentate ȋn Anexa 4

Ib

Opțiune Medicul poate sǎ indice gravidelor cu anemie severǎ terapie transfuzională substrictă supraveghere medicală

C

Argumentare Transfuzia este rareori necesarǎ ȋn anemia cronică dar prezența anemiei croniceface să crească nevoia de transfuzie atunci cacircnd pacienta pierde brusc sacircnge prinhemoragie sau hemoliză sau icircn timpul sarcinii şi naşterii (18)

Se recomandǎ transferul pacientei cu simptome sugestive de anemie șisau anemieseverǎ cu vȃrstǎ gestaționalǎ gt 34 de sǎptǎmȃni care necesitǎ transfuzie ȋntr-o

IV

21

Unitate cel puțin de Nivelul II (33)

Se recomandǎ ca toate unitǎțile de obstetricǎ sǎ formuleze ghiduri proprii referitoarela transfuzia la femeia cu anemie pre- și postnatalǎ care nu sacircngereazǎ activSe recomandǎ ca transfuzia sǎ fie aplicatǎ la pacienta care nu sacircngereazǎ cu valoriale Hb lt 6 gdl ținȃnd cont și de semne și simptome (risc de sacircngerare afectarecardiacǎ sau simptome care necesitǎ atenție imediatǎ) Transfuzia sǎ nu fie dictatǎdoar de nivelul Hb Se recomandǎ transfuzia doar ȋn cazurile cu anemie severă carereduce aportul de oxigen acesta devenind inadecvat necesitǎţilor pacienteiHemoragia obstetricală severă este o indicaţie certă de transfuzie de sacircnge saucomponente sanguine icircnsă icircn afara acestei instanţe studiile au indicat cătransfuzia de sacircnge este inutilă La pacientele sănătoase asimptomatice nu existădovezi ale beneficiului tranfuziei de sacircngeȊn absența sacircngerǎrii active dacǎ se decide totuși transfuzia se recomandǎadministrarea unei singure unitǎți urmatǎ de reevaluarea clinicǎ șisau a Hb ȋnvederea stabilirii necesitǎții altei transfuziiȊn cazul ȋn care este necesarǎ cezariana corectarea preoperatorie a anemiei s-ademonstrat cǎ se ȋnsoțește de ȋmbunǎtǎțirea rezultatelor perinatale(19)

Standard Pacientele care necesitǎ transfuzie de sacircnge sau componente sanguine trebuie săprimescă informaţii complete despre transfuzie și alternativele ei Dupǎ informarepacienta trebuie sǎ semneze acordul informat

C

Argumentare Transfuziile de sacircnge implică o serie de riscuri cunoscute (de exemplu transmitereaagenților infecțioși reacții hemolitice transfuzionale grave supraicircncărcareacirculatorie asociată cu transfuzia etc) și altele mai puțin cunoscutePotenţialele riscuri ale transfuziilor se datorează uneori și erorilor clinice și delaborator (19)

Transfuzia poate fi singurul mijloc de salvare a vieţii sau de ameliorare rapidă a uneisituații grave Cu toate acestea icircnainte de a se prescrie sacircnge sau produse desacircnge unei paciente este icircntotdeauna nevoie să se cacircntărească riscurile transfuzieicomparativ cu riscurile neefectuării transfuziei

IV

7 URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE

Standard Evaluarea eficienței tratamentului efectuat se va efectua de cǎtre medic periodic A

Argumentare Pentru a evalua complianța la tratament administrarea corectǎ și dacǎ rǎspunsul latratament este favorabil după administrare se urmǎrește- creşterea evidentă (ge1g) a Hb după 2 săptămacircni de tratament- creşterea Hb cu 1gsăptămacircnă icircn cazul anemiei severe- efecte mai rapide icircn primele 2 săptămacircni de tratament parenteral dar pe

termen lung (la 30-40 de zile) superpozabile administrării per os- refacerea depozitelor se produce după 4-6 luni de tratament (12)

Ia

Standard Medicul trebuie sǎ stabileascǎ doza terapeuticǎ la un nivel la care reacțiile adversesunt acceptabile sau poate fi necesară icircncercarea unui preparat alternativ

C

Argumentare Compatibilitatea și intoleranța preparatelor pe bază de fier pe cale orală pot limitaeficacitatea Sǎrurile de fier pot provoca efecte secundare care limitează doza (3)

IV

Recomandare Medicului i se recomandă să monitorizeze icircn continuare gravida aflatǎ ȋn trimestrul Ide sarcinǎ cu diagnostic stabilit de anemie dupǎ ȋnceperea tratamentului pȃnǎ

A

22

cacircnd valorile Hb revin ȋn limite normale și depozitele de fier sunt refǎcute

Argumentare La gravida ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu valori ale Hb lt11 gdl asociate cu FRT lt30ngml medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60mg de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ Hb crește cu ge1 gdl dupǎ 2sǎptǎmȃni ndash rǎspuns adecvat ndash sau 2g la 3-4 sǎptǎmȃni se va continua terapiaoralǎ cu fier care nu va fi ȋntreruptǎ pȃnǎ cacircnd valorile Hb nu revin ȋn limite normaleși depozitele de fier sunt refǎcute (FRT = 100 ngml) ndash ȋn general 2-3 luni Serecomandǎ continuarea terapiei ȋncǎ 6 sǎptǎmȃni postpartum iar la acest termense recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (2)

Gradul de creștere al Hb care poate fi obținut cu suplimente de fier va depinde devaloarea inițialǎ a Hb și de nivelul FRT la icircnceputul administrării suplimentelor depierderile continue de absorbția fierului și alți factori care contribuie la anemie cumar fi alte deficiențe de micronutriente infecții și deprecierea funcției renale

Ib

Recomandare Ȋn trimestru I dacǎ rǎspunsul la tratament nu este adecvat medicul va recomandacompletarea tratamentului cu terapie iv sau transfuzie la nevoie abia dupǎ ȋmplinireavȃrstei gestaționale de 13 sǎptǎmȃni

A

Argumentare Dacǎ dupǎ administrarea ȋn primele 2 sǎptǎmȃni a preparatelor orale de fiervaloarea Hb crește cu mai puțin de 1 gdl la vȃrsta gestaționalǎ le 13 sǎptǎmȃni ȋnfuncție de valoarea Hb se va administra tratament cu preparate de fier iv ȋntrimestrul II sau transfuzie dacǎ se considerǎ necesar la acest moment (2)

Ia

Standard Ȋn trimestrul II medicul trebuie să recomande inițierea terapiei orale Ȋn cazul unuirǎspuns nefavorabil se poate recurge la tratament cu preparate parenterale cu fiersau la nevoie la transfuzie

A

Argumentare Ȋn trimestrul II dacǎ valoarea Hb este ge 105 gdl asociată cu FRT lt 30 ngmlmedicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60 mg de2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃniDacǎ valoarea Hb lt 105 gdl se administreazǎ terapie oralǎ Ȋn cazul unui rǎspunsinadecvat a lipsei de complianțǎ sau intoleranței la terapia oralǎ se vor administrapreparate cu fier iv Dupǎ 13 sǎptǎmȃni de gestație se pot administra preparate ivCalendarul controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada degestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuatpȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt100 ngml) ceea ce de obicei ȋnseamnǎpentru icircncă 2-3 luni și aproximativ 6 săptămacircni postpartum La acest moment serecomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (24)

Ib

Standard Ȋn cazul unei gravide aflate ȋn trimestrul III medicul va proceda ca și ȋn trimestrul IIdar va ține cont de faptul cǎ pacienta urmeazǎ sǎ nascǎ

A

Argumentare La o gravida aflatǎ ȋn trimestrul III cu Hb lt11 gdl și FRT lt30 ngml se va procedaca și ȋn trimestrul II Preparate de fier iv se vor administra ȋn aceleași condiții și ȋncazurile cu anemie severǎ ȋn cazurile ȋn care se identificǎ factori de risc sau ȋncazurile ȋn care existǎ necesitatea unei corecții imediate a anemiei Se va apela latransfuzii doar ȋn cazurile de necesitate strictǎ Calendarul controalelor ulterioare vadepinde de gradul de anemie și de perioada de gestație Odată ce Hb se află icircnintervalul normal tratamentul trebuie continuat pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier(FRT gt 100 ngml) Se recomandǎ la 6 sǎptǎmȃni postpartum repetarea unei HLGși a FRT (245)

Ib

23

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Fiecare unitate medicală publică sau privată icircşi va redacta protocoale proprii avȃndla baza prezentele Standarde

E

24

9 BIBLIOGRAFIE

Evaluare şi diagnostic

1 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration duringGestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial J Pediatr2016 August 175106ndash110e2

2 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to ImproveMaternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation StatementAnnals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

3 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment ofiron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working groupconsensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81

4 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin andMineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30 noiembrie2018])

5 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant andChallenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

6 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UKguidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March 2012156(5)588-600

7 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard JChristory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia andhematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement TransfusMed 2018 2822-39

8 ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia inpregnancy Obstetrics and Gynecology 112 201ndash207

9 Laflamme EM Maternal hemoglobin concentration and pregnancy outcome a study of the effects ofelevation in El Alto Bolivia McGill Journal of Medicine 201013(1)47-55

10 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and folateBlood 2017 129940-9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant womenOBG Manag 2017 December 29(12)8-11 16

12 Axel Dignass Karima Farrag Juumlrgen Stein Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency inInflammatory Conditions International Journal of Chronic Diseases 2018 Article ID 9394060 11 pageshttpsdoiorg10115520189394060 - Review Article

13 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses 200973(5)714ndash5 doi 101016jmehy200904039

14 Kassebaum NJ The global burden of anemia Hematology ndash Oncology Clinics of North America 201630247ndash308

15 wwwcnasrocasarmediapostFilesANEXA2017doc16 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR Mittal S

Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during pregnancy andpostpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6 e548-e554

17 Khalafallah A Mohamed M Nutritional iron deficiency in Anemia InTech Rijeka Croatia 201218 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New

Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97doi103390ph11040097

19 Chowdhury S Rahman M Moniruddin ABM Anemia in Pregnancy Medicine Today 2014 26(01)49-5220 Katsuhiko Yokoi Aki Konomi Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue meta-

analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies 28 May 2017 117(10)1422-31

25

21 Bermejo F Garciacutea-Loacutepez S A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in digestivediseases World J Gastroenterol 2009 154638-43

22 Novacek G Plummer-Vinson syndrome Orphanet J Rare Dis 2006136 doiorg1011861750-1172-1-3623 Gupta R Dhyani M Kendzerska T et al Restless legs syndrome and pregnancy prevalence possible

pathophysiological mechanisms and treatment Acta Neurol Scand 2016 133320-924 Upadhyaya SK Sharma A Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole

manifestation Indian J Psychol Med 2012 34276-825 Young SL Pica in pregnancy new ideas about an old condition Annu Rev Nutr 2010 30403-2226 Boatin A Wylie B Singh MP et al Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in

Chhattisgarh India Am J Obstet Gynecol 2012 206S29927 Uchida T Kawati Y Pagophagia in iron deficiency anemia Rinsho Ketsueki 2014 55436-9

Conduită

Profilaxia anemiei

1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UKguidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March 2012156(5)588-600

2 Scholl TO Maternal iron status relation to fetal growth length of gestation and iron endowment of theneonate Nutr Rev 201169(1)S23-9

3 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant andChallenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

4 Krebs NF Lozoff B Georgieff MK Neurodevelopment the impact of nutrition and inflammation duringinfancy in low-resource settings Pediatrics 2017139S50-S58

5 Avila Felipe Echeverriacutea Guadalupe Peacuterez Druso Martinez Carlos Strobel Pablo Castillo Oscar VillaroelLuis Mezzano Diego Rozowski Jaime Urquiaga Ineacutes Leighton Federico Serum Ferritin Is Associatedwith Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption Oxidative Medicine and Cellular Longevity 2015Article ID 769739 8 pages httpdxdoiorg1011552015769739

6 Fleming RE Ponka P Mechanisms of disease Iron overload in human disease The New England Journalof Medicine 2012 366(4) 348ndash359

7 Wang W Knovich MA Coffman LG Torti FM Torti SV Serum ferritin past present and future Biochimicaet Biophysica Acta 2010 1800(8) 760ndash769

8 Brudevold R Hole T Hammerstroslashm J Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty liverin patients without iron overload PLoS ONE 2008 3(10) Article ID e3547

9 Andrew M Prentice Yery A Mendoza Dora Pereira Carla Cerami Rita Wegmuller Anne Constable JoumlrgSpieldenner Dietary strategies for improving iron status balancing safety and efficacy Nutr Rev 2017 Jan75(1)49ndash60

10 Hoppe M Hultheacuten L Hallberg L The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the expectedeffect from iron fortification Eur J Clin Nutr 2008 62761ndash9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnantwomen OBG Management December 2017 29(12) 8-16

12 Ryan K Bain B Worthington D Significant haemoglobinopathies guidelines for screening and diagnosisBritish Journal of Haematology 2010 14935-49

13 Michael Alleyne McDonald K Horne Jeffery L Miller Individualized treatment for iron deficiency anemia inadults Am J Med 2008 Nov 121(11) 943ndash8

14 Congdon L Westerlund A Algarin CR et al Iron deficiency in infancy is associated with altered neuralcorrelates of recognition memory at 10 years Journal de Pediatria 2012 1601027ndash33

15 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to ImproveMaternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation StatementAnnals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

16 Pena-Rosas JP Viteri FE Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation forwomen during pregnancy Cochrane Database Syst Rev 20094CD004736 doi 10100214651858

26

17 Ziaei S Norrozi M Faghihzadeh S Jafarbegloo E A randomised placebo-controlled trial to determine theeffect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobinthinspgethinsp132 gdlBJOG 2007 114(6)684ndash8

18 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses 200973(5)714ndash5

19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard JChristory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia andhematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement TransfusMed 2018 28 22-39

20 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR Mittal SJayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during pregnancy andpostpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6e548-e554

21 Joatildeo Ricardo Friedrisch Bruno Kras Friedrisch Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy AControversial Issue Biochem Insights 2017 101178626417737738

22 Parisi F Berti C Mando C Martinelli A Mazzali C Cetin I Effects of different regimens of iron prophylaxison maternal iron status and pregnancy outcome A randomized control trial J Matern Fetal Neonatal Med2017 301787-92

23 Camaschella C Iron-deficiency anemia N Engl J Med 2015 3721832-4324 Auerbach M Adamson JW How we diagnose and treat iron deficiency anemia Am J Hematol

2016(91)31-825 Cancelo-Hidalgo MJ Castelo-Brando C Palacios S Haya-Palazuelos J Ciria-Recansens M Manasanch J

Perez-Edo L Tolerability of different oral iron supllements A systematic review Curr Med ResOpin 201329 291-303

26 Ojukwu JU Okebe JU Yahav D Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemiaamong children in malaria-endemic areas Cochrane Database Syst Rev 2009 3 CD006589 doi10100214651858CD006589

27 Okebe JU Yahav D Shbita R Paul M Oral iron supplements for children in malaria-endemic areasCochrane Database Syst Rev 2011 10 CD006589 doi 10100214651858CD006589

28 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancyCochrane Database Syst Rev 2012 12 CD004736 doi 10100214651858CD004736

29 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Intermittent oral iron supplementation duringpregnancy Cochrane Database Syst Rev 2012 7 CD009997 doi 10100214651858CD009997

30 Tolkien Z Stecher L Mander AP Pereira DI Powell JJ Ferrous sulfate supplementation causes significantgastrointestinal side-effects in adults A systematic review and meta-analysis Plos ONE 2015 10e0117383

31 Santiago P Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency a clinicaloverview Scientific World Journal 2012 846824

32 Souza AI et al Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic pregnantwomen in clinical trials Cad Sauacutede Puacuteblica 2009 25(6)1225-33

33 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron absorptionfrom daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89

34 Stoffel NU Cercamondi CI Brittenham G Zeder C Geurts-Moespot AJ Swinkels DW Moretti DZimmermann MB Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate daysand as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women Two open-labelrandomised controlled trials Lancet Haematol 2017 4e524-e533

35 Jonathan Baird-Gunning Correcting iron deficiency Aust Prescr 2016 Dec 39(6)193ndash936 Nagpal J Choudhury P Iron formulations in pediatric practice Indian Pediatrics 2004 41(8)807ndash1537 Hoffman R Benz E Shattil S et al Hematology Basic Principles and Practice 3rd edition chapter 16

New York NY USA Churchill LivingstoneHarcourt Brace amp Co 200038 Palacios Santiago Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency A

Clinical Overview ScientificWorldJournal 2012 2012846824 doi 101100201284682439 Rajadhyaksha GC Shahani S Pawar D Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose complex

tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy JAMA India 2000 353ndash5

27

40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of ironpolymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients withanaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5

41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indianjournal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20

42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 yearsexperience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52

43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron absorptionstudied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31

44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A NewGeneration Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97doi103390ph11040097

45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep SinghKhurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in Womenof Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005

46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al LiposomeClassification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi1011861556-276X-8-10

47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron versusintravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial Nephrol DialTransplant 2015 Apr 30(4)645-52

48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons) SwissMed Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article

49 Susana A Gonzaacutelez-Chaacutevez Sigifredo Areacutevalo-Gallegos Quintiacuten Rascoacuten-Cruz Lactoferrin structurefunction and applications International Journal of Antimicrobial Agents 33 (2009) 301e1ndash301e8

50 Vito Vetrugno Safety of milk and milk derivatives in relation to BSE the lactoferrin example BioMetals 17353ndash356 2004

51 Steijns JM Van Hooijdonk ACM Occurrence structure biochemical properties and technologicalcharacteristics of lactoferrin Br J Nutr (2000) 84(Suppl 1) S11-S17

52 Mamoru Tomita Hiroyuki Wakabayashi Kouichirou Shin Koji Yamauchi Tomoko Yaeshima Keiji IwatsukiTwenty-five years of research on bovine lactoferrin applications Biochimie 91 (2009) 52-57

53 Pauline P Ward amp Oria M Conneely Lactoferrin Role in iron homeostasis and host defense againstmicrobial infection BioMetals 17 203ndash208 2004

54 Peter Ferenc Levay Margaretha Viljoen LACTOFERRIN A GENERAL REVIEW Haematologica 199580252-267

55 Robert E Fleming and Bruce R Bacon Orchestration of Iron Homeostasis N Engl J Med 35217wwwnejmorg April 28 2005

56 Mohamed Rezk Ragab Dawood Mohamed Abo-Elnasr Alaa Al Halaby and Hala Marawan Lactoferrinversus ferrous sulphate for the treatment of iron deficiency anemia during pregnancy a randomized clinicaltrial J Matern Fetal Neonatal Med Early Online 1ndash4 2015 Informa UK Ltd DOI1031091476705820151049149

57 R Paesano F Berlutti M Pietropaoli W Goolsbee E Pacifici and P Valenti Lactoferrin efficacy versusferrous sulfate in curing iron disorders in pregnant and non- pregnant women International Journal ofimmunopathology and pharmacology Vol 23 no 2 0--0 (2010)

58 Nappi C Tommaselli GA Morra I Massaro M Formisano C Di Carlo C Efficacy and tolerability of oralbovine lactoferrin compared to ferrous sulfate in pregnant women with iron deficiency anemia Aprospective controlled randomized study Acta Obstetricia et Gynecologica 2009 1-5 iFirst article

59 Pineda O amp Ashmead HD (2001) Effectiveness of treatment of iron-deficiency anemia in infants andyoung children with ferrous bis-glycinate chelate Nutrition 17 381ndash384

60 Marıa Nieves Garcıa-Casal Miguel Layrisse Liseti Solano Marıa Adela Baron Franklin Arguello DaisyLlovera Jose Ramı rez Irene Leets and Eleonora Tropper Vitamin A and b-Carotene Can ImproveNonheme Iron Absorption from Rice Wheat and Corn by Humans American Society for NutritionalSciences 12 November 1997

19

creșterea semnificativǎ a costurilor (4)

minus crește riscul accidentelor trombotice (5)

minus crește riscul nașterii prin operație cezarianǎ riscul de transfuzii preeclampsieapoplexie utero-placentară disfuncții tiroidiene tulburări de vindecare aplăgilor insuficiență cardiacă și deces (67)

Expunerea cronicǎ la DF este corelatǎ cu o greutate micǎ la naștere (8) și dubleazǎriscul de naștere prematurǎ (9) și suferinţă fetală ndash moarte fetalǎ intrauterinăcrecacircnd astfel mortalitatea perinatalǎ (10) și riscul de deficienţe psihomotorii la feți (111)

Standard Medicul va recomanda ȋn cazurile diagnosticate cu anemie tratament general șitratament specific

A

Argumentare Tratamentul general va avea ȋn vedere o dietǎ bogatǎ ȋn proteine vitamine și fier șitratamentul infecțiilor atunci cȃnd sunt depistate Tratamentul specific constǎ ȋnadministrarea de preparate orale sau parenterale cu fier sau transfuzii ȋn funcție deseveritatea anemiei de vȃrsta gestaționalǎ și de factorii asociați (12)

Doar schimbǎrile ȋn dietǎ nu sunt suficiente pentru a corecta AF fiind necesarǎadministrarea de preparate cu fier

Ia

Standard Medicul va iniția tratamentul pornind de la valorile Hb și ale FRT A

Argumentare Dacǎ valorile Hb și ale FRT indicǎ AF se recomandǎ inițierea tratamentului (1213) Ib

Recomandare Medicul poate recomanda gravidei diagnosticate cu AF uşoară sau moderată caprimǎ intenție tratament cu preparate orale cu fier indiferent de vȃrsta gestaționalǎcu condiția ca prospectul preparatului sǎ nu limiteze administrarea ȋntr-o anumitǎperioadǎ de sarcinǎ

A

Argumentare Fierul oral este un mod eficient ieftin și sigur de refacere a rezervelor de fier Dozarecomandată de fier elementar pentru tratamentul deficienței fierului ȋn aceste cazurieste de 100-200 mg zilnic Nu trebuie administrate doze mai mari deoareceabsorbția este saturată și efectele secundare cresc (12141516)

Suplimentele de fier ȋn doze mai mici pot fi eficiente pentru tratamentul AF și suntasociate cu efecte secundare gastrointestinale mai reduse (17)

Ia

Recomandare Medicul va recomanda terapia cu produse de fier iv ȋn cazurile cu anemie severǎsau anemie moderatǎ ȋn anumite condiții și numai ȋn trimestrul II sau III de sarcinǎținȃnd cont de balanța risc-beneficiu

A

Argumentare Tratamentul cu preparate cu fier iv se recomandǎ ȋn urmǎtoarele situații un rǎspunsslab la tratamentul cu preparate orale complianțǎ sau toleranțǎ scazutǎ lapreparatele orale (reacții gastrointestinale) anemie severǎ sau progresivǎ prezențaunor factori de risc (placenta praevia coagulopatii etc) necesitatea unui tratamentrapid al anemiei (vȃrsta gestaționalǎ avansatǎ paciente care refuzǎ transfuzia)(151618)

Unele studii recomandă administrarea preparatelor de fier iv pacientelor cu anemieseverǎ sau cazurilor noi de AF dupǎ vȃrsta gestaționalǎ de 34 de sǎptǎmȃni (19)

Tratamentul cu preparate de fier iv poate fi luat ȋn considerare la paciente cu AFcare nu au un rǎspuns corespunzător la administrarea corectǎ a preparatelor oralecu fier sau existǎ intoleranțǎ la preparatele orale sau malabsorbție doveditǎMajoritatea autorilor sunt de acord cu administrarea acestor preparate numai dupăvȃrsta gestaționalǎ de 13 sǎptǎmȃni (1920)

Studiile au demonstrat cǎ utilizarea parenterală a preparatelor cu fier ȋn tratamentul

Ib

20

AF duce la creșteri mai rapide ale nivelului de Hb și o refacere mai bună adepozitelor de fier icircn comparație cu terapia orală ȋn particular referindu-se lapreparate pe bazǎ de fier sucrozǎ și carboximaltoză ferică (212223)

Standard Medicul nu va recomanda asocierea preparatelor iv cu cele orale sau administrarealor ȋn prezența unei infecții active

A

Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ nu se recomandǎ asocierea preparatelor orale cu cele cuadministrare parenteralǎ și nu sunt recomandate dacǎ s-a diagnosticat o infecțieactivǎ (19)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta asupra reacțiilor adverse ale preparatelor defier iv și dupǎ informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat ȋn acestsens

C

Argumentare Recomandarea unui preparat cu fier iv trebuie sǎ ținǎ cont de balanța risc-beneficiu(13)

Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman (CHMP) al Agenției Europene pentruMedicamente (EMA) a realizat o revizuire a medicamentelor cu administrare iv careconțin fier și a concluzionat că toate aceste preparate prezintă un risc mic de reacțiiadverse care pot pune viața icircn pericol dacă nu sunt tratate prompt (24)

Administrarea preparatelor parenterale cu fier se va face doar ȋn spital ȋn prezențaunei dotǎri corespunzătoare și a unui personal calificat ȋn managementul reacțiiloranafilactice (25)

Au fost publicate ghiduri ȋn vederea minimizǎrii riscului și managementul reacțiilorde hipersensibilitate (26)

Unii autori recomandǎ ȋn situația ȋn care apar reacții adverse la un preparat sǎ seapeleze la alt preparat disponibil și sigur (27)

IV

Standard Medicul va recomanda pacientei un anumit preparat cu fier iv dupǎ ce i-a prezentatdiferențele dintre produsele disponibile

A

Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ fierul sucrozǎ este un tratament eficient ȋn sarcinǎ iarexperiența sugerează un bun nivel de siguranță icircn timpul sarcinii fiind mai eficientdecȃt unele preparate orale (28293031) Utilizarea sa este limitată de doza maximǎcare poate fi administrată icircntr-o singură perfuzie necesitacircnd perfuzii multipleNoile preparate care au la bază carboximaltozǎ ferică au ca scop depășirea acesteiprobleme cu administrarea unei singure doze (existǎ posibilitatea repetǎriiadministrǎrii dozei peste o sǎptamȃnǎ dacǎ valoarea Hb și a FRT o impun) Existǎstudii care evidențiazǎ faptul cǎ carboximaltoza ferică crește nivelul Hb și refacerezervele de fier mai repede decȃt fierul sucrozǎ cu reacții adverse minime Seconsiderǎ cǎ aceste preparate sunt ideale pentru pacientele cu AF care necesitǎrefacerea rapidǎ a rezervelor de fier (3132)

Detalii legate de preparatele iv cu fier sucrozǎ și carboximaltozǎ ferică suntprezentate ȋn Anexa 4

Ib

Opțiune Medicul poate sǎ indice gravidelor cu anemie severǎ terapie transfuzională substrictă supraveghere medicală

C

Argumentare Transfuzia este rareori necesarǎ ȋn anemia cronică dar prezența anemiei croniceface să crească nevoia de transfuzie atunci cacircnd pacienta pierde brusc sacircnge prinhemoragie sau hemoliză sau icircn timpul sarcinii şi naşterii (18)

Se recomandǎ transferul pacientei cu simptome sugestive de anemie șisau anemieseverǎ cu vȃrstǎ gestaționalǎ gt 34 de sǎptǎmȃni care necesitǎ transfuzie ȋntr-o

IV

21

Unitate cel puțin de Nivelul II (33)

Se recomandǎ ca toate unitǎțile de obstetricǎ sǎ formuleze ghiduri proprii referitoarela transfuzia la femeia cu anemie pre- și postnatalǎ care nu sacircngereazǎ activSe recomandǎ ca transfuzia sǎ fie aplicatǎ la pacienta care nu sacircngereazǎ cu valoriale Hb lt 6 gdl ținȃnd cont și de semne și simptome (risc de sacircngerare afectarecardiacǎ sau simptome care necesitǎ atenție imediatǎ) Transfuzia sǎ nu fie dictatǎdoar de nivelul Hb Se recomandǎ transfuzia doar ȋn cazurile cu anemie severă carereduce aportul de oxigen acesta devenind inadecvat necesitǎţilor pacienteiHemoragia obstetricală severă este o indicaţie certă de transfuzie de sacircnge saucomponente sanguine icircnsă icircn afara acestei instanţe studiile au indicat cătransfuzia de sacircnge este inutilă La pacientele sănătoase asimptomatice nu existădovezi ale beneficiului tranfuziei de sacircngeȊn absența sacircngerǎrii active dacǎ se decide totuși transfuzia se recomandǎadministrarea unei singure unitǎți urmatǎ de reevaluarea clinicǎ șisau a Hb ȋnvederea stabilirii necesitǎții altei transfuziiȊn cazul ȋn care este necesarǎ cezariana corectarea preoperatorie a anemiei s-ademonstrat cǎ se ȋnsoțește de ȋmbunǎtǎțirea rezultatelor perinatale(19)

Standard Pacientele care necesitǎ transfuzie de sacircnge sau componente sanguine trebuie săprimescă informaţii complete despre transfuzie și alternativele ei Dupǎ informarepacienta trebuie sǎ semneze acordul informat

C

Argumentare Transfuziile de sacircnge implică o serie de riscuri cunoscute (de exemplu transmitereaagenților infecțioși reacții hemolitice transfuzionale grave supraicircncărcareacirculatorie asociată cu transfuzia etc) și altele mai puțin cunoscutePotenţialele riscuri ale transfuziilor se datorează uneori și erorilor clinice și delaborator (19)

Transfuzia poate fi singurul mijloc de salvare a vieţii sau de ameliorare rapidă a uneisituații grave Cu toate acestea icircnainte de a se prescrie sacircnge sau produse desacircnge unei paciente este icircntotdeauna nevoie să se cacircntărească riscurile transfuzieicomparativ cu riscurile neefectuării transfuziei

IV

7 URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE

Standard Evaluarea eficienței tratamentului efectuat se va efectua de cǎtre medic periodic A

Argumentare Pentru a evalua complianța la tratament administrarea corectǎ și dacǎ rǎspunsul latratament este favorabil după administrare se urmǎrește- creşterea evidentă (ge1g) a Hb după 2 săptămacircni de tratament- creşterea Hb cu 1gsăptămacircnă icircn cazul anemiei severe- efecte mai rapide icircn primele 2 săptămacircni de tratament parenteral dar pe

termen lung (la 30-40 de zile) superpozabile administrării per os- refacerea depozitelor se produce după 4-6 luni de tratament (12)

Ia

Standard Medicul trebuie sǎ stabileascǎ doza terapeuticǎ la un nivel la care reacțiile adversesunt acceptabile sau poate fi necesară icircncercarea unui preparat alternativ

C

Argumentare Compatibilitatea și intoleranța preparatelor pe bază de fier pe cale orală pot limitaeficacitatea Sǎrurile de fier pot provoca efecte secundare care limitează doza (3)

IV

Recomandare Medicului i se recomandă să monitorizeze icircn continuare gravida aflatǎ ȋn trimestrul Ide sarcinǎ cu diagnostic stabilit de anemie dupǎ ȋnceperea tratamentului pȃnǎ

A

22

cacircnd valorile Hb revin ȋn limite normale și depozitele de fier sunt refǎcute

Argumentare La gravida ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu valori ale Hb lt11 gdl asociate cu FRT lt30ngml medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60mg de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ Hb crește cu ge1 gdl dupǎ 2sǎptǎmȃni ndash rǎspuns adecvat ndash sau 2g la 3-4 sǎptǎmȃni se va continua terapiaoralǎ cu fier care nu va fi ȋntreruptǎ pȃnǎ cacircnd valorile Hb nu revin ȋn limite normaleși depozitele de fier sunt refǎcute (FRT = 100 ngml) ndash ȋn general 2-3 luni Serecomandǎ continuarea terapiei ȋncǎ 6 sǎptǎmȃni postpartum iar la acest termense recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (2)

Gradul de creștere al Hb care poate fi obținut cu suplimente de fier va depinde devaloarea inițialǎ a Hb și de nivelul FRT la icircnceputul administrării suplimentelor depierderile continue de absorbția fierului și alți factori care contribuie la anemie cumar fi alte deficiențe de micronutriente infecții și deprecierea funcției renale

Ib

Recomandare Ȋn trimestru I dacǎ rǎspunsul la tratament nu este adecvat medicul va recomandacompletarea tratamentului cu terapie iv sau transfuzie la nevoie abia dupǎ ȋmplinireavȃrstei gestaționale de 13 sǎptǎmȃni

A

Argumentare Dacǎ dupǎ administrarea ȋn primele 2 sǎptǎmȃni a preparatelor orale de fiervaloarea Hb crește cu mai puțin de 1 gdl la vȃrsta gestaționalǎ le 13 sǎptǎmȃni ȋnfuncție de valoarea Hb se va administra tratament cu preparate de fier iv ȋntrimestrul II sau transfuzie dacǎ se considerǎ necesar la acest moment (2)

Ia

Standard Ȋn trimestrul II medicul trebuie să recomande inițierea terapiei orale Ȋn cazul unuirǎspuns nefavorabil se poate recurge la tratament cu preparate parenterale cu fiersau la nevoie la transfuzie

A

Argumentare Ȋn trimestrul II dacǎ valoarea Hb este ge 105 gdl asociată cu FRT lt 30 ngmlmedicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60 mg de2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃniDacǎ valoarea Hb lt 105 gdl se administreazǎ terapie oralǎ Ȋn cazul unui rǎspunsinadecvat a lipsei de complianțǎ sau intoleranței la terapia oralǎ se vor administrapreparate cu fier iv Dupǎ 13 sǎptǎmȃni de gestație se pot administra preparate ivCalendarul controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada degestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuatpȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt100 ngml) ceea ce de obicei ȋnseamnǎpentru icircncă 2-3 luni și aproximativ 6 săptămacircni postpartum La acest moment serecomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (24)

Ib

Standard Ȋn cazul unei gravide aflate ȋn trimestrul III medicul va proceda ca și ȋn trimestrul IIdar va ține cont de faptul cǎ pacienta urmeazǎ sǎ nascǎ

A

Argumentare La o gravida aflatǎ ȋn trimestrul III cu Hb lt11 gdl și FRT lt30 ngml se va procedaca și ȋn trimestrul II Preparate de fier iv se vor administra ȋn aceleași condiții și ȋncazurile cu anemie severǎ ȋn cazurile ȋn care se identificǎ factori de risc sau ȋncazurile ȋn care existǎ necesitatea unei corecții imediate a anemiei Se va apela latransfuzii doar ȋn cazurile de necesitate strictǎ Calendarul controalelor ulterioare vadepinde de gradul de anemie și de perioada de gestație Odată ce Hb se află icircnintervalul normal tratamentul trebuie continuat pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier(FRT gt 100 ngml) Se recomandǎ la 6 sǎptǎmȃni postpartum repetarea unei HLGși a FRT (245)

Ib

23

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Fiecare unitate medicală publică sau privată icircşi va redacta protocoale proprii avȃndla baza prezentele Standarde

E

24

9 BIBLIOGRAFIE

Evaluare şi diagnostic

1 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration duringGestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial J Pediatr2016 August 175106ndash110e2

2 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to ImproveMaternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation StatementAnnals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

3 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment ofiron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working groupconsensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81

4 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin andMineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30 noiembrie2018])

5 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant andChallenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

6 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UKguidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March 2012156(5)588-600

7 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard JChristory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia andhematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement TransfusMed 2018 2822-39

8 ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia inpregnancy Obstetrics and Gynecology 112 201ndash207

9 Laflamme EM Maternal hemoglobin concentration and pregnancy outcome a study of the effects ofelevation in El Alto Bolivia McGill Journal of Medicine 201013(1)47-55

10 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and folateBlood 2017 129940-9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant womenOBG Manag 2017 December 29(12)8-11 16

12 Axel Dignass Karima Farrag Juumlrgen Stein Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency inInflammatory Conditions International Journal of Chronic Diseases 2018 Article ID 9394060 11 pageshttpsdoiorg10115520189394060 - Review Article

13 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses 200973(5)714ndash5 doi 101016jmehy200904039

14 Kassebaum NJ The global burden of anemia Hematology ndash Oncology Clinics of North America 201630247ndash308

15 wwwcnasrocasarmediapostFilesANEXA2017doc16 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR Mittal S

Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during pregnancy andpostpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6 e548-e554

17 Khalafallah A Mohamed M Nutritional iron deficiency in Anemia InTech Rijeka Croatia 201218 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New

Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97doi103390ph11040097

19 Chowdhury S Rahman M Moniruddin ABM Anemia in Pregnancy Medicine Today 2014 26(01)49-5220 Katsuhiko Yokoi Aki Konomi Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue meta-

analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies 28 May 2017 117(10)1422-31

25

21 Bermejo F Garciacutea-Loacutepez S A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in digestivediseases World J Gastroenterol 2009 154638-43

22 Novacek G Plummer-Vinson syndrome Orphanet J Rare Dis 2006136 doiorg1011861750-1172-1-3623 Gupta R Dhyani M Kendzerska T et al Restless legs syndrome and pregnancy prevalence possible

pathophysiological mechanisms and treatment Acta Neurol Scand 2016 133320-924 Upadhyaya SK Sharma A Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole

manifestation Indian J Psychol Med 2012 34276-825 Young SL Pica in pregnancy new ideas about an old condition Annu Rev Nutr 2010 30403-2226 Boatin A Wylie B Singh MP et al Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in

Chhattisgarh India Am J Obstet Gynecol 2012 206S29927 Uchida T Kawati Y Pagophagia in iron deficiency anemia Rinsho Ketsueki 2014 55436-9

Conduită

Profilaxia anemiei

1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UKguidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March 2012156(5)588-600

2 Scholl TO Maternal iron status relation to fetal growth length of gestation and iron endowment of theneonate Nutr Rev 201169(1)S23-9

3 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant andChallenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

4 Krebs NF Lozoff B Georgieff MK Neurodevelopment the impact of nutrition and inflammation duringinfancy in low-resource settings Pediatrics 2017139S50-S58

5 Avila Felipe Echeverriacutea Guadalupe Peacuterez Druso Martinez Carlos Strobel Pablo Castillo Oscar VillaroelLuis Mezzano Diego Rozowski Jaime Urquiaga Ineacutes Leighton Federico Serum Ferritin Is Associatedwith Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption Oxidative Medicine and Cellular Longevity 2015Article ID 769739 8 pages httpdxdoiorg1011552015769739

6 Fleming RE Ponka P Mechanisms of disease Iron overload in human disease The New England Journalof Medicine 2012 366(4) 348ndash359

7 Wang W Knovich MA Coffman LG Torti FM Torti SV Serum ferritin past present and future Biochimicaet Biophysica Acta 2010 1800(8) 760ndash769

8 Brudevold R Hole T Hammerstroslashm J Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty liverin patients without iron overload PLoS ONE 2008 3(10) Article ID e3547

9 Andrew M Prentice Yery A Mendoza Dora Pereira Carla Cerami Rita Wegmuller Anne Constable JoumlrgSpieldenner Dietary strategies for improving iron status balancing safety and efficacy Nutr Rev 2017 Jan75(1)49ndash60

10 Hoppe M Hultheacuten L Hallberg L The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the expectedeffect from iron fortification Eur J Clin Nutr 2008 62761ndash9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnantwomen OBG Management December 2017 29(12) 8-16

12 Ryan K Bain B Worthington D Significant haemoglobinopathies guidelines for screening and diagnosisBritish Journal of Haematology 2010 14935-49

13 Michael Alleyne McDonald K Horne Jeffery L Miller Individualized treatment for iron deficiency anemia inadults Am J Med 2008 Nov 121(11) 943ndash8

14 Congdon L Westerlund A Algarin CR et al Iron deficiency in infancy is associated with altered neuralcorrelates of recognition memory at 10 years Journal de Pediatria 2012 1601027ndash33

15 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to ImproveMaternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation StatementAnnals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

16 Pena-Rosas JP Viteri FE Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation forwomen during pregnancy Cochrane Database Syst Rev 20094CD004736 doi 10100214651858

26

17 Ziaei S Norrozi M Faghihzadeh S Jafarbegloo E A randomised placebo-controlled trial to determine theeffect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobinthinspgethinsp132 gdlBJOG 2007 114(6)684ndash8

18 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses 200973(5)714ndash5

19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard JChristory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia andhematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement TransfusMed 2018 28 22-39

20 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR Mittal SJayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during pregnancy andpostpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6e548-e554

21 Joatildeo Ricardo Friedrisch Bruno Kras Friedrisch Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy AControversial Issue Biochem Insights 2017 101178626417737738

22 Parisi F Berti C Mando C Martinelli A Mazzali C Cetin I Effects of different regimens of iron prophylaxison maternal iron status and pregnancy outcome A randomized control trial J Matern Fetal Neonatal Med2017 301787-92

23 Camaschella C Iron-deficiency anemia N Engl J Med 2015 3721832-4324 Auerbach M Adamson JW How we diagnose and treat iron deficiency anemia Am J Hematol

2016(91)31-825 Cancelo-Hidalgo MJ Castelo-Brando C Palacios S Haya-Palazuelos J Ciria-Recansens M Manasanch J

Perez-Edo L Tolerability of different oral iron supllements A systematic review Curr Med ResOpin 201329 291-303

26 Ojukwu JU Okebe JU Yahav D Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemiaamong children in malaria-endemic areas Cochrane Database Syst Rev 2009 3 CD006589 doi10100214651858CD006589

27 Okebe JU Yahav D Shbita R Paul M Oral iron supplements for children in malaria-endemic areasCochrane Database Syst Rev 2011 10 CD006589 doi 10100214651858CD006589

28 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancyCochrane Database Syst Rev 2012 12 CD004736 doi 10100214651858CD004736

29 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Intermittent oral iron supplementation duringpregnancy Cochrane Database Syst Rev 2012 7 CD009997 doi 10100214651858CD009997

30 Tolkien Z Stecher L Mander AP Pereira DI Powell JJ Ferrous sulfate supplementation causes significantgastrointestinal side-effects in adults A systematic review and meta-analysis Plos ONE 2015 10e0117383

31 Santiago P Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency a clinicaloverview Scientific World Journal 2012 846824

32 Souza AI et al Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic pregnantwomen in clinical trials Cad Sauacutede Puacuteblica 2009 25(6)1225-33

33 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron absorptionfrom daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89

34 Stoffel NU Cercamondi CI Brittenham G Zeder C Geurts-Moespot AJ Swinkels DW Moretti DZimmermann MB Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate daysand as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women Two open-labelrandomised controlled trials Lancet Haematol 2017 4e524-e533

35 Jonathan Baird-Gunning Correcting iron deficiency Aust Prescr 2016 Dec 39(6)193ndash936 Nagpal J Choudhury P Iron formulations in pediatric practice Indian Pediatrics 2004 41(8)807ndash1537 Hoffman R Benz E Shattil S et al Hematology Basic Principles and Practice 3rd edition chapter 16

New York NY USA Churchill LivingstoneHarcourt Brace amp Co 200038 Palacios Santiago Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency A

Clinical Overview ScientificWorldJournal 2012 2012846824 doi 101100201284682439 Rajadhyaksha GC Shahani S Pawar D Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose complex

tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy JAMA India 2000 353ndash5

27

40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of ironpolymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients withanaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5

41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indianjournal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20

42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 yearsexperience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52

43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron absorptionstudied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31

44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A NewGeneration Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97doi103390ph11040097

45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep SinghKhurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in Womenof Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005

46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al LiposomeClassification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi1011861556-276X-8-10

47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron versusintravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial Nephrol DialTransplant 2015 Apr 30(4)645-52

48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons) SwissMed Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article

49 Susana A Gonzaacutelez-Chaacutevez Sigifredo Areacutevalo-Gallegos Quintiacuten Rascoacuten-Cruz Lactoferrin structurefunction and applications International Journal of Antimicrobial Agents 33 (2009) 301e1ndash301e8

50 Vito Vetrugno Safety of milk and milk derivatives in relation to BSE the lactoferrin example BioMetals 17353ndash356 2004

51 Steijns JM Van Hooijdonk ACM Occurrence structure biochemical properties and technologicalcharacteristics of lactoferrin Br J Nutr (2000) 84(Suppl 1) S11-S17

52 Mamoru Tomita Hiroyuki Wakabayashi Kouichirou Shin Koji Yamauchi Tomoko Yaeshima Keiji IwatsukiTwenty-five years of research on bovine lactoferrin applications Biochimie 91 (2009) 52-57

53 Pauline P Ward amp Oria M Conneely Lactoferrin Role in iron homeostasis and host defense againstmicrobial infection BioMetals 17 203ndash208 2004

54 Peter Ferenc Levay Margaretha Viljoen LACTOFERRIN A GENERAL REVIEW Haematologica 199580252-267

55 Robert E Fleming and Bruce R Bacon Orchestration of Iron Homeostasis N Engl J Med 35217wwwnejmorg April 28 2005

56 Mohamed Rezk Ragab Dawood Mohamed Abo-Elnasr Alaa Al Halaby and Hala Marawan Lactoferrinversus ferrous sulphate for the treatment of iron deficiency anemia during pregnancy a randomized clinicaltrial J Matern Fetal Neonatal Med Early Online 1ndash4 2015 Informa UK Ltd DOI1031091476705820151049149

57 R Paesano F Berlutti M Pietropaoli W Goolsbee E Pacifici and P Valenti Lactoferrin efficacy versusferrous sulfate in curing iron disorders in pregnant and non- pregnant women International Journal ofimmunopathology and pharmacology Vol 23 no 2 0--0 (2010)

58 Nappi C Tommaselli GA Morra I Massaro M Formisano C Di Carlo C Efficacy and tolerability of oralbovine lactoferrin compared to ferrous sulfate in pregnant women with iron deficiency anemia Aprospective controlled randomized study Acta Obstetricia et Gynecologica 2009 1-5 iFirst article

59 Pineda O amp Ashmead HD (2001) Effectiveness of treatment of iron-deficiency anemia in infants andyoung children with ferrous bis-glycinate chelate Nutrition 17 381ndash384

60 Marıa Nieves Garcıa-Casal Miguel Layrisse Liseti Solano Marıa Adela Baron Franklin Arguello DaisyLlovera Jose Ramı rez Irene Leets and Eleonora Tropper Vitamin A and b-Carotene Can ImproveNonheme Iron Absorption from Rice Wheat and Corn by Humans American Society for NutritionalSciences 12 November 1997

20

AF duce la creșteri mai rapide ale nivelului de Hb și o refacere mai bună adepozitelor de fier icircn comparație cu terapia orală ȋn particular referindu-se lapreparate pe bazǎ de fier sucrozǎ și carboximaltoză ferică (212223)

Standard Medicul nu va recomanda asocierea preparatelor iv cu cele orale sau administrarealor ȋn prezența unei infecții active

A

Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ nu se recomandǎ asocierea preparatelor orale cu cele cuadministrare parenteralǎ și nu sunt recomandate dacǎ s-a diagnosticat o infecțieactivǎ (19)

Ib

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta asupra reacțiilor adverse ale preparatelor defier iv și dupǎ informare pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat ȋn acestsens

C

Argumentare Recomandarea unui preparat cu fier iv trebuie sǎ ținǎ cont de balanța risc-beneficiu(13)

Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman (CHMP) al Agenției Europene pentruMedicamente (EMA) a realizat o revizuire a medicamentelor cu administrare iv careconțin fier și a concluzionat că toate aceste preparate prezintă un risc mic de reacțiiadverse care pot pune viața icircn pericol dacă nu sunt tratate prompt (24)

Administrarea preparatelor parenterale cu fier se va face doar ȋn spital ȋn prezențaunei dotǎri corespunzătoare și a unui personal calificat ȋn managementul reacțiiloranafilactice (25)

Au fost publicate ghiduri ȋn vederea minimizǎrii riscului și managementul reacțiilorde hipersensibilitate (26)

Unii autori recomandǎ ȋn situația ȋn care apar reacții adverse la un preparat sǎ seapeleze la alt preparat disponibil și sigur (27)

IV

Standard Medicul va recomanda pacientei un anumit preparat cu fier iv dupǎ ce i-a prezentatdiferențele dintre produsele disponibile

A

Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ fierul sucrozǎ este un tratament eficient ȋn sarcinǎ iarexperiența sugerează un bun nivel de siguranță icircn timpul sarcinii fiind mai eficientdecȃt unele preparate orale (28293031) Utilizarea sa este limitată de doza maximǎcare poate fi administrată icircntr-o singură perfuzie necesitacircnd perfuzii multipleNoile preparate care au la bază carboximaltozǎ ferică au ca scop depășirea acesteiprobleme cu administrarea unei singure doze (existǎ posibilitatea repetǎriiadministrǎrii dozei peste o sǎptamȃnǎ dacǎ valoarea Hb și a FRT o impun) Existǎstudii care evidențiazǎ faptul cǎ carboximaltoza ferică crește nivelul Hb și refacerezervele de fier mai repede decȃt fierul sucrozǎ cu reacții adverse minime Seconsiderǎ cǎ aceste preparate sunt ideale pentru pacientele cu AF care necesitǎrefacerea rapidǎ a rezervelor de fier (3132)

Detalii legate de preparatele iv cu fier sucrozǎ și carboximaltozǎ ferică suntprezentate ȋn Anexa 4

Ib

Opțiune Medicul poate sǎ indice gravidelor cu anemie severǎ terapie transfuzională substrictă supraveghere medicală

C

Argumentare Transfuzia este rareori necesarǎ ȋn anemia cronică dar prezența anemiei croniceface să crească nevoia de transfuzie atunci cacircnd pacienta pierde brusc sacircnge prinhemoragie sau hemoliză sau icircn timpul sarcinii şi naşterii (18)

Se recomandǎ transferul pacientei cu simptome sugestive de anemie șisau anemieseverǎ cu vȃrstǎ gestaționalǎ gt 34 de sǎptǎmȃni care necesitǎ transfuzie ȋntr-o

IV

21

Unitate cel puțin de Nivelul II (33)

Se recomandǎ ca toate unitǎțile de obstetricǎ sǎ formuleze ghiduri proprii referitoarela transfuzia la femeia cu anemie pre- și postnatalǎ care nu sacircngereazǎ activSe recomandǎ ca transfuzia sǎ fie aplicatǎ la pacienta care nu sacircngereazǎ cu valoriale Hb lt 6 gdl ținȃnd cont și de semne și simptome (risc de sacircngerare afectarecardiacǎ sau simptome care necesitǎ atenție imediatǎ) Transfuzia sǎ nu fie dictatǎdoar de nivelul Hb Se recomandǎ transfuzia doar ȋn cazurile cu anemie severă carereduce aportul de oxigen acesta devenind inadecvat necesitǎţilor pacienteiHemoragia obstetricală severă este o indicaţie certă de transfuzie de sacircnge saucomponente sanguine icircnsă icircn afara acestei instanţe studiile au indicat cătransfuzia de sacircnge este inutilă La pacientele sănătoase asimptomatice nu existădovezi ale beneficiului tranfuziei de sacircngeȊn absența sacircngerǎrii active dacǎ se decide totuși transfuzia se recomandǎadministrarea unei singure unitǎți urmatǎ de reevaluarea clinicǎ șisau a Hb ȋnvederea stabilirii necesitǎții altei transfuziiȊn cazul ȋn care este necesarǎ cezariana corectarea preoperatorie a anemiei s-ademonstrat cǎ se ȋnsoțește de ȋmbunǎtǎțirea rezultatelor perinatale(19)

Standard Pacientele care necesitǎ transfuzie de sacircnge sau componente sanguine trebuie săprimescă informaţii complete despre transfuzie și alternativele ei Dupǎ informarepacienta trebuie sǎ semneze acordul informat

C

Argumentare Transfuziile de sacircnge implică o serie de riscuri cunoscute (de exemplu transmitereaagenților infecțioși reacții hemolitice transfuzionale grave supraicircncărcareacirculatorie asociată cu transfuzia etc) și altele mai puțin cunoscutePotenţialele riscuri ale transfuziilor se datorează uneori și erorilor clinice și delaborator (19)

Transfuzia poate fi singurul mijloc de salvare a vieţii sau de ameliorare rapidă a uneisituații grave Cu toate acestea icircnainte de a se prescrie sacircnge sau produse desacircnge unei paciente este icircntotdeauna nevoie să se cacircntărească riscurile transfuzieicomparativ cu riscurile neefectuării transfuziei

IV

7 URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE

Standard Evaluarea eficienței tratamentului efectuat se va efectua de cǎtre medic periodic A

Argumentare Pentru a evalua complianța la tratament administrarea corectǎ și dacǎ rǎspunsul latratament este favorabil după administrare se urmǎrește- creşterea evidentă (ge1g) a Hb după 2 săptămacircni de tratament- creşterea Hb cu 1gsăptămacircnă icircn cazul anemiei severe- efecte mai rapide icircn primele 2 săptămacircni de tratament parenteral dar pe

termen lung (la 30-40 de zile) superpozabile administrării per os- refacerea depozitelor se produce după 4-6 luni de tratament (12)

Ia

Standard Medicul trebuie sǎ stabileascǎ doza terapeuticǎ la un nivel la care reacțiile adversesunt acceptabile sau poate fi necesară icircncercarea unui preparat alternativ

C

Argumentare Compatibilitatea și intoleranța preparatelor pe bază de fier pe cale orală pot limitaeficacitatea Sǎrurile de fier pot provoca efecte secundare care limitează doza (3)

IV

Recomandare Medicului i se recomandă să monitorizeze icircn continuare gravida aflatǎ ȋn trimestrul Ide sarcinǎ cu diagnostic stabilit de anemie dupǎ ȋnceperea tratamentului pȃnǎ

A

22

cacircnd valorile Hb revin ȋn limite normale și depozitele de fier sunt refǎcute

Argumentare La gravida ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu valori ale Hb lt11 gdl asociate cu FRT lt30ngml medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60mg de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ Hb crește cu ge1 gdl dupǎ 2sǎptǎmȃni ndash rǎspuns adecvat ndash sau 2g la 3-4 sǎptǎmȃni se va continua terapiaoralǎ cu fier care nu va fi ȋntreruptǎ pȃnǎ cacircnd valorile Hb nu revin ȋn limite normaleși depozitele de fier sunt refǎcute (FRT = 100 ngml) ndash ȋn general 2-3 luni Serecomandǎ continuarea terapiei ȋncǎ 6 sǎptǎmȃni postpartum iar la acest termense recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (2)

Gradul de creștere al Hb care poate fi obținut cu suplimente de fier va depinde devaloarea inițialǎ a Hb și de nivelul FRT la icircnceputul administrării suplimentelor depierderile continue de absorbția fierului și alți factori care contribuie la anemie cumar fi alte deficiențe de micronutriente infecții și deprecierea funcției renale

Ib

Recomandare Ȋn trimestru I dacǎ rǎspunsul la tratament nu este adecvat medicul va recomandacompletarea tratamentului cu terapie iv sau transfuzie la nevoie abia dupǎ ȋmplinireavȃrstei gestaționale de 13 sǎptǎmȃni

A

Argumentare Dacǎ dupǎ administrarea ȋn primele 2 sǎptǎmȃni a preparatelor orale de fiervaloarea Hb crește cu mai puțin de 1 gdl la vȃrsta gestaționalǎ le 13 sǎptǎmȃni ȋnfuncție de valoarea Hb se va administra tratament cu preparate de fier iv ȋntrimestrul II sau transfuzie dacǎ se considerǎ necesar la acest moment (2)

Ia

Standard Ȋn trimestrul II medicul trebuie să recomande inițierea terapiei orale Ȋn cazul unuirǎspuns nefavorabil se poate recurge la tratament cu preparate parenterale cu fiersau la nevoie la transfuzie

A

Argumentare Ȋn trimestrul II dacǎ valoarea Hb este ge 105 gdl asociată cu FRT lt 30 ngmlmedicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60 mg de2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃniDacǎ valoarea Hb lt 105 gdl se administreazǎ terapie oralǎ Ȋn cazul unui rǎspunsinadecvat a lipsei de complianțǎ sau intoleranței la terapia oralǎ se vor administrapreparate cu fier iv Dupǎ 13 sǎptǎmȃni de gestație se pot administra preparate ivCalendarul controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada degestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuatpȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt100 ngml) ceea ce de obicei ȋnseamnǎpentru icircncă 2-3 luni și aproximativ 6 săptămacircni postpartum La acest moment serecomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (24)

Ib

Standard Ȋn cazul unei gravide aflate ȋn trimestrul III medicul va proceda ca și ȋn trimestrul IIdar va ține cont de faptul cǎ pacienta urmeazǎ sǎ nascǎ

A

Argumentare La o gravida aflatǎ ȋn trimestrul III cu Hb lt11 gdl și FRT lt30 ngml se va procedaca și ȋn trimestrul II Preparate de fier iv se vor administra ȋn aceleași condiții și ȋncazurile cu anemie severǎ ȋn cazurile ȋn care se identificǎ factori de risc sau ȋncazurile ȋn care existǎ necesitatea unei corecții imediate a anemiei Se va apela latransfuzii doar ȋn cazurile de necesitate strictǎ Calendarul controalelor ulterioare vadepinde de gradul de anemie și de perioada de gestație Odată ce Hb se află icircnintervalul normal tratamentul trebuie continuat pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier(FRT gt 100 ngml) Se recomandǎ la 6 sǎptǎmȃni postpartum repetarea unei HLGși a FRT (245)

Ib

23

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Fiecare unitate medicală publică sau privată icircşi va redacta protocoale proprii avȃndla baza prezentele Standarde

E

24

9 BIBLIOGRAFIE

Evaluare şi diagnostic

1 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration duringGestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial J Pediatr2016 August 175106ndash110e2

2 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to ImproveMaternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation StatementAnnals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

3 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment ofiron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working groupconsensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81

4 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin andMineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30 noiembrie2018])

5 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant andChallenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

6 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UKguidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March 2012156(5)588-600

7 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard JChristory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia andhematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement TransfusMed 2018 2822-39

8 ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia inpregnancy Obstetrics and Gynecology 112 201ndash207

9 Laflamme EM Maternal hemoglobin concentration and pregnancy outcome a study of the effects ofelevation in El Alto Bolivia McGill Journal of Medicine 201013(1)47-55

10 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and folateBlood 2017 129940-9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant womenOBG Manag 2017 December 29(12)8-11 16

12 Axel Dignass Karima Farrag Juumlrgen Stein Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency inInflammatory Conditions International Journal of Chronic Diseases 2018 Article ID 9394060 11 pageshttpsdoiorg10115520189394060 - Review Article

13 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses 200973(5)714ndash5 doi 101016jmehy200904039

14 Kassebaum NJ The global burden of anemia Hematology ndash Oncology Clinics of North America 201630247ndash308

15 wwwcnasrocasarmediapostFilesANEXA2017doc16 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR Mittal S

Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during pregnancy andpostpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6 e548-e554

17 Khalafallah A Mohamed M Nutritional iron deficiency in Anemia InTech Rijeka Croatia 201218 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New

Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97doi103390ph11040097

19 Chowdhury S Rahman M Moniruddin ABM Anemia in Pregnancy Medicine Today 2014 26(01)49-5220 Katsuhiko Yokoi Aki Konomi Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue meta-

analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies 28 May 2017 117(10)1422-31

25

21 Bermejo F Garciacutea-Loacutepez S A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in digestivediseases World J Gastroenterol 2009 154638-43

22 Novacek G Plummer-Vinson syndrome Orphanet J Rare Dis 2006136 doiorg1011861750-1172-1-3623 Gupta R Dhyani M Kendzerska T et al Restless legs syndrome and pregnancy prevalence possible

pathophysiological mechanisms and treatment Acta Neurol Scand 2016 133320-924 Upadhyaya SK Sharma A Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole

manifestation Indian J Psychol Med 2012 34276-825 Young SL Pica in pregnancy new ideas about an old condition Annu Rev Nutr 2010 30403-2226 Boatin A Wylie B Singh MP et al Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in

Chhattisgarh India Am J Obstet Gynecol 2012 206S29927 Uchida T Kawati Y Pagophagia in iron deficiency anemia Rinsho Ketsueki 2014 55436-9

Conduită

Profilaxia anemiei

1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UKguidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March 2012156(5)588-600

2 Scholl TO Maternal iron status relation to fetal growth length of gestation and iron endowment of theneonate Nutr Rev 201169(1)S23-9

3 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant andChallenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

4 Krebs NF Lozoff B Georgieff MK Neurodevelopment the impact of nutrition and inflammation duringinfancy in low-resource settings Pediatrics 2017139S50-S58

5 Avila Felipe Echeverriacutea Guadalupe Peacuterez Druso Martinez Carlos Strobel Pablo Castillo Oscar VillaroelLuis Mezzano Diego Rozowski Jaime Urquiaga Ineacutes Leighton Federico Serum Ferritin Is Associatedwith Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption Oxidative Medicine and Cellular Longevity 2015Article ID 769739 8 pages httpdxdoiorg1011552015769739

6 Fleming RE Ponka P Mechanisms of disease Iron overload in human disease The New England Journalof Medicine 2012 366(4) 348ndash359

7 Wang W Knovich MA Coffman LG Torti FM Torti SV Serum ferritin past present and future Biochimicaet Biophysica Acta 2010 1800(8) 760ndash769

8 Brudevold R Hole T Hammerstroslashm J Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty liverin patients without iron overload PLoS ONE 2008 3(10) Article ID e3547

9 Andrew M Prentice Yery A Mendoza Dora Pereira Carla Cerami Rita Wegmuller Anne Constable JoumlrgSpieldenner Dietary strategies for improving iron status balancing safety and efficacy Nutr Rev 2017 Jan75(1)49ndash60

10 Hoppe M Hultheacuten L Hallberg L The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the expectedeffect from iron fortification Eur J Clin Nutr 2008 62761ndash9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnantwomen OBG Management December 2017 29(12) 8-16

12 Ryan K Bain B Worthington D Significant haemoglobinopathies guidelines for screening and diagnosisBritish Journal of Haematology 2010 14935-49

13 Michael Alleyne McDonald K Horne Jeffery L Miller Individualized treatment for iron deficiency anemia inadults Am J Med 2008 Nov 121(11) 943ndash8

14 Congdon L Westerlund A Algarin CR et al Iron deficiency in infancy is associated with altered neuralcorrelates of recognition memory at 10 years Journal de Pediatria 2012 1601027ndash33

15 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to ImproveMaternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation StatementAnnals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

16 Pena-Rosas JP Viteri FE Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation forwomen during pregnancy Cochrane Database Syst Rev 20094CD004736 doi 10100214651858

26

17 Ziaei S Norrozi M Faghihzadeh S Jafarbegloo E A randomised placebo-controlled trial to determine theeffect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobinthinspgethinsp132 gdlBJOG 2007 114(6)684ndash8

18 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses 200973(5)714ndash5

19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard JChristory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia andhematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement TransfusMed 2018 28 22-39

20 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR Mittal SJayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during pregnancy andpostpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6e548-e554

21 Joatildeo Ricardo Friedrisch Bruno Kras Friedrisch Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy AControversial Issue Biochem Insights 2017 101178626417737738

22 Parisi F Berti C Mando C Martinelli A Mazzali C Cetin I Effects of different regimens of iron prophylaxison maternal iron status and pregnancy outcome A randomized control trial J Matern Fetal Neonatal Med2017 301787-92

23 Camaschella C Iron-deficiency anemia N Engl J Med 2015 3721832-4324 Auerbach M Adamson JW How we diagnose and treat iron deficiency anemia Am J Hematol

2016(91)31-825 Cancelo-Hidalgo MJ Castelo-Brando C Palacios S Haya-Palazuelos J Ciria-Recansens M Manasanch J

Perez-Edo L Tolerability of different oral iron supllements A systematic review Curr Med ResOpin 201329 291-303

26 Ojukwu JU Okebe JU Yahav D Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemiaamong children in malaria-endemic areas Cochrane Database Syst Rev 2009 3 CD006589 doi10100214651858CD006589

27 Okebe JU Yahav D Shbita R Paul M Oral iron supplements for children in malaria-endemic areasCochrane Database Syst Rev 2011 10 CD006589 doi 10100214651858CD006589

28 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancyCochrane Database Syst Rev 2012 12 CD004736 doi 10100214651858CD004736

29 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Intermittent oral iron supplementation duringpregnancy Cochrane Database Syst Rev 2012 7 CD009997 doi 10100214651858CD009997

30 Tolkien Z Stecher L Mander AP Pereira DI Powell JJ Ferrous sulfate supplementation causes significantgastrointestinal side-effects in adults A systematic review and meta-analysis Plos ONE 2015 10e0117383

31 Santiago P Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency a clinicaloverview Scientific World Journal 2012 846824

32 Souza AI et al Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic pregnantwomen in clinical trials Cad Sauacutede Puacuteblica 2009 25(6)1225-33

33 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron absorptionfrom daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89

34 Stoffel NU Cercamondi CI Brittenham G Zeder C Geurts-Moespot AJ Swinkels DW Moretti DZimmermann MB Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate daysand as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women Two open-labelrandomised controlled trials Lancet Haematol 2017 4e524-e533

35 Jonathan Baird-Gunning Correcting iron deficiency Aust Prescr 2016 Dec 39(6)193ndash936 Nagpal J Choudhury P Iron formulations in pediatric practice Indian Pediatrics 2004 41(8)807ndash1537 Hoffman R Benz E Shattil S et al Hematology Basic Principles and Practice 3rd edition chapter 16

New York NY USA Churchill LivingstoneHarcourt Brace amp Co 200038 Palacios Santiago Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency A

Clinical Overview ScientificWorldJournal 2012 2012846824 doi 101100201284682439 Rajadhyaksha GC Shahani S Pawar D Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose complex

tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy JAMA India 2000 353ndash5

27

40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of ironpolymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients withanaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5

41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indianjournal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20

42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 yearsexperience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52

43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron absorptionstudied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31

44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A NewGeneration Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97doi103390ph11040097

45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep SinghKhurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in Womenof Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005

46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al LiposomeClassification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi1011861556-276X-8-10

47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron versusintravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial Nephrol DialTransplant 2015 Apr 30(4)645-52

48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons) SwissMed Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article

49 Susana A Gonzaacutelez-Chaacutevez Sigifredo Areacutevalo-Gallegos Quintiacuten Rascoacuten-Cruz Lactoferrin structurefunction and applications International Journal of Antimicrobial Agents 33 (2009) 301e1ndash301e8

50 Vito Vetrugno Safety of milk and milk derivatives in relation to BSE the lactoferrin example BioMetals 17353ndash356 2004

51 Steijns JM Van Hooijdonk ACM Occurrence structure biochemical properties and technologicalcharacteristics of lactoferrin Br J Nutr (2000) 84(Suppl 1) S11-S17

52 Mamoru Tomita Hiroyuki Wakabayashi Kouichirou Shin Koji Yamauchi Tomoko Yaeshima Keiji IwatsukiTwenty-five years of research on bovine lactoferrin applications Biochimie 91 (2009) 52-57

53 Pauline P Ward amp Oria M Conneely Lactoferrin Role in iron homeostasis and host defense againstmicrobial infection BioMetals 17 203ndash208 2004

54 Peter Ferenc Levay Margaretha Viljoen LACTOFERRIN A GENERAL REVIEW Haematologica 199580252-267

55 Robert E Fleming and Bruce R Bacon Orchestration of Iron Homeostasis N Engl J Med 35217wwwnejmorg April 28 2005

56 Mohamed Rezk Ragab Dawood Mohamed Abo-Elnasr Alaa Al Halaby and Hala Marawan Lactoferrinversus ferrous sulphate for the treatment of iron deficiency anemia during pregnancy a randomized clinicaltrial J Matern Fetal Neonatal Med Early Online 1ndash4 2015 Informa UK Ltd DOI1031091476705820151049149

57 R Paesano F Berlutti M Pietropaoli W Goolsbee E Pacifici and P Valenti Lactoferrin efficacy versusferrous sulfate in curing iron disorders in pregnant and non- pregnant women International Journal ofimmunopathology and pharmacology Vol 23 no 2 0--0 (2010)

58 Nappi C Tommaselli GA Morra I Massaro M Formisano C Di Carlo C Efficacy and tolerability of oralbovine lactoferrin compared to ferrous sulfate in pregnant women with iron deficiency anemia Aprospective controlled randomized study Acta Obstetricia et Gynecologica 2009 1-5 iFirst article

59 Pineda O amp Ashmead HD (2001) Effectiveness of treatment of iron-deficiency anemia in infants andyoung children with ferrous bis-glycinate chelate Nutrition 17 381ndash384

60 Marıa Nieves Garcıa-Casal Miguel Layrisse Liseti Solano Marıa Adela Baron Franklin Arguello DaisyLlovera Jose Ramı rez Irene Leets and Eleonora Tropper Vitamin A and b-Carotene Can ImproveNonheme Iron Absorption from Rice Wheat and Corn by Humans American Society for NutritionalSciences 12 November 1997

21

Unitate cel puțin de Nivelul II (33)

Se recomandǎ ca toate unitǎțile de obstetricǎ sǎ formuleze ghiduri proprii referitoarela transfuzia la femeia cu anemie pre- și postnatalǎ care nu sacircngereazǎ activSe recomandǎ ca transfuzia sǎ fie aplicatǎ la pacienta care nu sacircngereazǎ cu valoriale Hb lt 6 gdl ținȃnd cont și de semne și simptome (risc de sacircngerare afectarecardiacǎ sau simptome care necesitǎ atenție imediatǎ) Transfuzia sǎ nu fie dictatǎdoar de nivelul Hb Se recomandǎ transfuzia doar ȋn cazurile cu anemie severă carereduce aportul de oxigen acesta devenind inadecvat necesitǎţilor pacienteiHemoragia obstetricală severă este o indicaţie certă de transfuzie de sacircnge saucomponente sanguine icircnsă icircn afara acestei instanţe studiile au indicat cătransfuzia de sacircnge este inutilă La pacientele sănătoase asimptomatice nu existădovezi ale beneficiului tranfuziei de sacircngeȊn absența sacircngerǎrii active dacǎ se decide totuși transfuzia se recomandǎadministrarea unei singure unitǎți urmatǎ de reevaluarea clinicǎ șisau a Hb ȋnvederea stabilirii necesitǎții altei transfuziiȊn cazul ȋn care este necesarǎ cezariana corectarea preoperatorie a anemiei s-ademonstrat cǎ se ȋnsoțește de ȋmbunǎtǎțirea rezultatelor perinatale(19)

Standard Pacientele care necesitǎ transfuzie de sacircnge sau componente sanguine trebuie săprimescă informaţii complete despre transfuzie și alternativele ei Dupǎ informarepacienta trebuie sǎ semneze acordul informat

C

Argumentare Transfuziile de sacircnge implică o serie de riscuri cunoscute (de exemplu transmitereaagenților infecțioși reacții hemolitice transfuzionale grave supraicircncărcareacirculatorie asociată cu transfuzia etc) și altele mai puțin cunoscutePotenţialele riscuri ale transfuziilor se datorează uneori și erorilor clinice și delaborator (19)

Transfuzia poate fi singurul mijloc de salvare a vieţii sau de ameliorare rapidă a uneisituații grave Cu toate acestea icircnainte de a se prescrie sacircnge sau produse desacircnge unei paciente este icircntotdeauna nevoie să se cacircntărească riscurile transfuzieicomparativ cu riscurile neefectuării transfuziei

IV

7 URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE

Standard Evaluarea eficienței tratamentului efectuat se va efectua de cǎtre medic periodic A

Argumentare Pentru a evalua complianța la tratament administrarea corectǎ și dacǎ rǎspunsul latratament este favorabil după administrare se urmǎrește- creşterea evidentă (ge1g) a Hb după 2 săptămacircni de tratament- creşterea Hb cu 1gsăptămacircnă icircn cazul anemiei severe- efecte mai rapide icircn primele 2 săptămacircni de tratament parenteral dar pe

termen lung (la 30-40 de zile) superpozabile administrării per os- refacerea depozitelor se produce după 4-6 luni de tratament (12)

Ia

Standard Medicul trebuie sǎ stabileascǎ doza terapeuticǎ la un nivel la care reacțiile adversesunt acceptabile sau poate fi necesară icircncercarea unui preparat alternativ

C

Argumentare Compatibilitatea și intoleranța preparatelor pe bază de fier pe cale orală pot limitaeficacitatea Sǎrurile de fier pot provoca efecte secundare care limitează doza (3)

IV

Recomandare Medicului i se recomandă să monitorizeze icircn continuare gravida aflatǎ ȋn trimestrul Ide sarcinǎ cu diagnostic stabilit de anemie dupǎ ȋnceperea tratamentului pȃnǎ

A

22

cacircnd valorile Hb revin ȋn limite normale și depozitele de fier sunt refǎcute

Argumentare La gravida ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu valori ale Hb lt11 gdl asociate cu FRT lt30ngml medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60mg de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ Hb crește cu ge1 gdl dupǎ 2sǎptǎmȃni ndash rǎspuns adecvat ndash sau 2g la 3-4 sǎptǎmȃni se va continua terapiaoralǎ cu fier care nu va fi ȋntreruptǎ pȃnǎ cacircnd valorile Hb nu revin ȋn limite normaleși depozitele de fier sunt refǎcute (FRT = 100 ngml) ndash ȋn general 2-3 luni Serecomandǎ continuarea terapiei ȋncǎ 6 sǎptǎmȃni postpartum iar la acest termense recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (2)

Gradul de creștere al Hb care poate fi obținut cu suplimente de fier va depinde devaloarea inițialǎ a Hb și de nivelul FRT la icircnceputul administrării suplimentelor depierderile continue de absorbția fierului și alți factori care contribuie la anemie cumar fi alte deficiențe de micronutriente infecții și deprecierea funcției renale

Ib

Recomandare Ȋn trimestru I dacǎ rǎspunsul la tratament nu este adecvat medicul va recomandacompletarea tratamentului cu terapie iv sau transfuzie la nevoie abia dupǎ ȋmplinireavȃrstei gestaționale de 13 sǎptǎmȃni

A

Argumentare Dacǎ dupǎ administrarea ȋn primele 2 sǎptǎmȃni a preparatelor orale de fiervaloarea Hb crește cu mai puțin de 1 gdl la vȃrsta gestaționalǎ le 13 sǎptǎmȃni ȋnfuncție de valoarea Hb se va administra tratament cu preparate de fier iv ȋntrimestrul II sau transfuzie dacǎ se considerǎ necesar la acest moment (2)

Ia

Standard Ȋn trimestrul II medicul trebuie să recomande inițierea terapiei orale Ȋn cazul unuirǎspuns nefavorabil se poate recurge la tratament cu preparate parenterale cu fiersau la nevoie la transfuzie

A

Argumentare Ȋn trimestrul II dacǎ valoarea Hb este ge 105 gdl asociată cu FRT lt 30 ngmlmedicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60 mg de2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃniDacǎ valoarea Hb lt 105 gdl se administreazǎ terapie oralǎ Ȋn cazul unui rǎspunsinadecvat a lipsei de complianțǎ sau intoleranței la terapia oralǎ se vor administrapreparate cu fier iv Dupǎ 13 sǎptǎmȃni de gestație se pot administra preparate ivCalendarul controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada degestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuatpȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt100 ngml) ceea ce de obicei ȋnseamnǎpentru icircncă 2-3 luni și aproximativ 6 săptămacircni postpartum La acest moment serecomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (24)

Ib

Standard Ȋn cazul unei gravide aflate ȋn trimestrul III medicul va proceda ca și ȋn trimestrul IIdar va ține cont de faptul cǎ pacienta urmeazǎ sǎ nascǎ

A

Argumentare La o gravida aflatǎ ȋn trimestrul III cu Hb lt11 gdl și FRT lt30 ngml se va procedaca și ȋn trimestrul II Preparate de fier iv se vor administra ȋn aceleași condiții și ȋncazurile cu anemie severǎ ȋn cazurile ȋn care se identificǎ factori de risc sau ȋncazurile ȋn care existǎ necesitatea unei corecții imediate a anemiei Se va apela latransfuzii doar ȋn cazurile de necesitate strictǎ Calendarul controalelor ulterioare vadepinde de gradul de anemie și de perioada de gestație Odată ce Hb se află icircnintervalul normal tratamentul trebuie continuat pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier(FRT gt 100 ngml) Se recomandǎ la 6 sǎptǎmȃni postpartum repetarea unei HLGși a FRT (245)

Ib

23

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Fiecare unitate medicală publică sau privată icircşi va redacta protocoale proprii avȃndla baza prezentele Standarde

E

24

9 BIBLIOGRAFIE

Evaluare şi diagnostic

1 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration duringGestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial J Pediatr2016 August 175106ndash110e2

2 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to ImproveMaternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation StatementAnnals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

3 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment ofiron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working groupconsensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81

4 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin andMineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30 noiembrie2018])

5 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant andChallenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

6 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UKguidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March 2012156(5)588-600

7 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard JChristory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia andhematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement TransfusMed 2018 2822-39

8 ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia inpregnancy Obstetrics and Gynecology 112 201ndash207

9 Laflamme EM Maternal hemoglobin concentration and pregnancy outcome a study of the effects ofelevation in El Alto Bolivia McGill Journal of Medicine 201013(1)47-55

10 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and folateBlood 2017 129940-9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant womenOBG Manag 2017 December 29(12)8-11 16

12 Axel Dignass Karima Farrag Juumlrgen Stein Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency inInflammatory Conditions International Journal of Chronic Diseases 2018 Article ID 9394060 11 pageshttpsdoiorg10115520189394060 - Review Article

13 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses 200973(5)714ndash5 doi 101016jmehy200904039

14 Kassebaum NJ The global burden of anemia Hematology ndash Oncology Clinics of North America 201630247ndash308

15 wwwcnasrocasarmediapostFilesANEXA2017doc16 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR Mittal S

Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during pregnancy andpostpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6 e548-e554

17 Khalafallah A Mohamed M Nutritional iron deficiency in Anemia InTech Rijeka Croatia 201218 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New

Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97doi103390ph11040097

19 Chowdhury S Rahman M Moniruddin ABM Anemia in Pregnancy Medicine Today 2014 26(01)49-5220 Katsuhiko Yokoi Aki Konomi Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue meta-

analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies 28 May 2017 117(10)1422-31

25

21 Bermejo F Garciacutea-Loacutepez S A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in digestivediseases World J Gastroenterol 2009 154638-43

22 Novacek G Plummer-Vinson syndrome Orphanet J Rare Dis 2006136 doiorg1011861750-1172-1-3623 Gupta R Dhyani M Kendzerska T et al Restless legs syndrome and pregnancy prevalence possible

pathophysiological mechanisms and treatment Acta Neurol Scand 2016 133320-924 Upadhyaya SK Sharma A Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole

manifestation Indian J Psychol Med 2012 34276-825 Young SL Pica in pregnancy new ideas about an old condition Annu Rev Nutr 2010 30403-2226 Boatin A Wylie B Singh MP et al Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in

Chhattisgarh India Am J Obstet Gynecol 2012 206S29927 Uchida T Kawati Y Pagophagia in iron deficiency anemia Rinsho Ketsueki 2014 55436-9

Conduită

Profilaxia anemiei

1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UKguidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March 2012156(5)588-600

2 Scholl TO Maternal iron status relation to fetal growth length of gestation and iron endowment of theneonate Nutr Rev 201169(1)S23-9

3 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant andChallenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

4 Krebs NF Lozoff B Georgieff MK Neurodevelopment the impact of nutrition and inflammation duringinfancy in low-resource settings Pediatrics 2017139S50-S58

5 Avila Felipe Echeverriacutea Guadalupe Peacuterez Druso Martinez Carlos Strobel Pablo Castillo Oscar VillaroelLuis Mezzano Diego Rozowski Jaime Urquiaga Ineacutes Leighton Federico Serum Ferritin Is Associatedwith Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption Oxidative Medicine and Cellular Longevity 2015Article ID 769739 8 pages httpdxdoiorg1011552015769739

6 Fleming RE Ponka P Mechanisms of disease Iron overload in human disease The New England Journalof Medicine 2012 366(4) 348ndash359

7 Wang W Knovich MA Coffman LG Torti FM Torti SV Serum ferritin past present and future Biochimicaet Biophysica Acta 2010 1800(8) 760ndash769

8 Brudevold R Hole T Hammerstroslashm J Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty liverin patients without iron overload PLoS ONE 2008 3(10) Article ID e3547

9 Andrew M Prentice Yery A Mendoza Dora Pereira Carla Cerami Rita Wegmuller Anne Constable JoumlrgSpieldenner Dietary strategies for improving iron status balancing safety and efficacy Nutr Rev 2017 Jan75(1)49ndash60

10 Hoppe M Hultheacuten L Hallberg L The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the expectedeffect from iron fortification Eur J Clin Nutr 2008 62761ndash9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnantwomen OBG Management December 2017 29(12) 8-16

12 Ryan K Bain B Worthington D Significant haemoglobinopathies guidelines for screening and diagnosisBritish Journal of Haematology 2010 14935-49

13 Michael Alleyne McDonald K Horne Jeffery L Miller Individualized treatment for iron deficiency anemia inadults Am J Med 2008 Nov 121(11) 943ndash8

14 Congdon L Westerlund A Algarin CR et al Iron deficiency in infancy is associated with altered neuralcorrelates of recognition memory at 10 years Journal de Pediatria 2012 1601027ndash33

15 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to ImproveMaternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation StatementAnnals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

16 Pena-Rosas JP Viteri FE Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation forwomen during pregnancy Cochrane Database Syst Rev 20094CD004736 doi 10100214651858

26

17 Ziaei S Norrozi M Faghihzadeh S Jafarbegloo E A randomised placebo-controlled trial to determine theeffect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobinthinspgethinsp132 gdlBJOG 2007 114(6)684ndash8

18 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses 200973(5)714ndash5

19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard JChristory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia andhematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement TransfusMed 2018 28 22-39

20 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR Mittal SJayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during pregnancy andpostpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6e548-e554

21 Joatildeo Ricardo Friedrisch Bruno Kras Friedrisch Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy AControversial Issue Biochem Insights 2017 101178626417737738

22 Parisi F Berti C Mando C Martinelli A Mazzali C Cetin I Effects of different regimens of iron prophylaxison maternal iron status and pregnancy outcome A randomized control trial J Matern Fetal Neonatal Med2017 301787-92

23 Camaschella C Iron-deficiency anemia N Engl J Med 2015 3721832-4324 Auerbach M Adamson JW How we diagnose and treat iron deficiency anemia Am J Hematol

2016(91)31-825 Cancelo-Hidalgo MJ Castelo-Brando C Palacios S Haya-Palazuelos J Ciria-Recansens M Manasanch J

Perez-Edo L Tolerability of different oral iron supllements A systematic review Curr Med ResOpin 201329 291-303

26 Ojukwu JU Okebe JU Yahav D Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemiaamong children in malaria-endemic areas Cochrane Database Syst Rev 2009 3 CD006589 doi10100214651858CD006589

27 Okebe JU Yahav D Shbita R Paul M Oral iron supplements for children in malaria-endemic areasCochrane Database Syst Rev 2011 10 CD006589 doi 10100214651858CD006589

28 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancyCochrane Database Syst Rev 2012 12 CD004736 doi 10100214651858CD004736

29 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Intermittent oral iron supplementation duringpregnancy Cochrane Database Syst Rev 2012 7 CD009997 doi 10100214651858CD009997

30 Tolkien Z Stecher L Mander AP Pereira DI Powell JJ Ferrous sulfate supplementation causes significantgastrointestinal side-effects in adults A systematic review and meta-analysis Plos ONE 2015 10e0117383

31 Santiago P Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency a clinicaloverview Scientific World Journal 2012 846824

32 Souza AI et al Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic pregnantwomen in clinical trials Cad Sauacutede Puacuteblica 2009 25(6)1225-33

33 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron absorptionfrom daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89

34 Stoffel NU Cercamondi CI Brittenham G Zeder C Geurts-Moespot AJ Swinkels DW Moretti DZimmermann MB Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate daysand as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women Two open-labelrandomised controlled trials Lancet Haematol 2017 4e524-e533

35 Jonathan Baird-Gunning Correcting iron deficiency Aust Prescr 2016 Dec 39(6)193ndash936 Nagpal J Choudhury P Iron formulations in pediatric practice Indian Pediatrics 2004 41(8)807ndash1537 Hoffman R Benz E Shattil S et al Hematology Basic Principles and Practice 3rd edition chapter 16

New York NY USA Churchill LivingstoneHarcourt Brace amp Co 200038 Palacios Santiago Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency A

Clinical Overview ScientificWorldJournal 2012 2012846824 doi 101100201284682439 Rajadhyaksha GC Shahani S Pawar D Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose complex

tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy JAMA India 2000 353ndash5

27

40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of ironpolymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients withanaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5

41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indianjournal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20

42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 yearsexperience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52

43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron absorptionstudied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31

44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A NewGeneration Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97doi103390ph11040097

45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep SinghKhurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in Womenof Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005

46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al LiposomeClassification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi1011861556-276X-8-10

47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron versusintravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial Nephrol DialTransplant 2015 Apr 30(4)645-52

48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons) SwissMed Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article

49 Susana A Gonzaacutelez-Chaacutevez Sigifredo Areacutevalo-Gallegos Quintiacuten Rascoacuten-Cruz Lactoferrin structurefunction and applications International Journal of Antimicrobial Agents 33 (2009) 301e1ndash301e8

50 Vito Vetrugno Safety of milk and milk derivatives in relation to BSE the lactoferrin example BioMetals 17353ndash356 2004

51 Steijns JM Van Hooijdonk ACM Occurrence structure biochemical properties and technologicalcharacteristics of lactoferrin Br J Nutr (2000) 84(Suppl 1) S11-S17

52 Mamoru Tomita Hiroyuki Wakabayashi Kouichirou Shin Koji Yamauchi Tomoko Yaeshima Keiji IwatsukiTwenty-five years of research on bovine lactoferrin applications Biochimie 91 (2009) 52-57

53 Pauline P Ward amp Oria M Conneely Lactoferrin Role in iron homeostasis and host defense againstmicrobial infection BioMetals 17 203ndash208 2004

54 Peter Ferenc Levay Margaretha Viljoen LACTOFERRIN A GENERAL REVIEW Haematologica 199580252-267

55 Robert E Fleming and Bruce R Bacon Orchestration of Iron Homeostasis N Engl J Med 35217wwwnejmorg April 28 2005

56 Mohamed Rezk Ragab Dawood Mohamed Abo-Elnasr Alaa Al Halaby and Hala Marawan Lactoferrinversus ferrous sulphate for the treatment of iron deficiency anemia during pregnancy a randomized clinicaltrial J Matern Fetal Neonatal Med Early Online 1ndash4 2015 Informa UK Ltd DOI1031091476705820151049149

57 R Paesano F Berlutti M Pietropaoli W Goolsbee E Pacifici and P Valenti Lactoferrin efficacy versusferrous sulfate in curing iron disorders in pregnant and non- pregnant women International Journal ofimmunopathology and pharmacology Vol 23 no 2 0--0 (2010)

58 Nappi C Tommaselli GA Morra I Massaro M Formisano C Di Carlo C Efficacy and tolerability of oralbovine lactoferrin compared to ferrous sulfate in pregnant women with iron deficiency anemia Aprospective controlled randomized study Acta Obstetricia et Gynecologica 2009 1-5 iFirst article

59 Pineda O amp Ashmead HD (2001) Effectiveness of treatment of iron-deficiency anemia in infants andyoung children with ferrous bis-glycinate chelate Nutrition 17 381ndash384

60 Marıa Nieves Garcıa-Casal Miguel Layrisse Liseti Solano Marıa Adela Baron Franklin Arguello DaisyLlovera Jose Ramı rez Irene Leets and Eleonora Tropper Vitamin A and b-Carotene Can ImproveNonheme Iron Absorption from Rice Wheat and Corn by Humans American Society for NutritionalSciences 12 November 1997

22

cacircnd valorile Hb revin ȋn limite normale și depozitele de fier sunt refǎcute

Argumentare La gravida ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu valori ale Hb lt11 gdl asociate cu FRT lt30ngml medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60mg de 2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃni Dacǎ Hb crește cu ge1 gdl dupǎ 2sǎptǎmȃni ndash rǎspuns adecvat ndash sau 2g la 3-4 sǎptǎmȃni se va continua terapiaoralǎ cu fier care nu va fi ȋntreruptǎ pȃnǎ cacircnd valorile Hb nu revin ȋn limite normaleși depozitele de fier sunt refǎcute (FRT = 100 ngml) ndash ȋn general 2-3 luni Serecomandǎ continuarea terapiei ȋncǎ 6 sǎptǎmȃni postpartum iar la acest termense recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (2)

Gradul de creștere al Hb care poate fi obținut cu suplimente de fier va depinde devaloarea inițialǎ a Hb și de nivelul FRT la icircnceputul administrării suplimentelor depierderile continue de absorbția fierului și alți factori care contribuie la anemie cumar fi alte deficiențe de micronutriente infecții și deprecierea funcției renale

Ib

Recomandare Ȋn trimestru I dacǎ rǎspunsul la tratament nu este adecvat medicul va recomandacompletarea tratamentului cu terapie iv sau transfuzie la nevoie abia dupǎ ȋmplinireavȃrstei gestaționale de 13 sǎptǎmȃni

A

Argumentare Dacǎ dupǎ administrarea ȋn primele 2 sǎptǎmȃni a preparatelor orale de fiervaloarea Hb crește cu mai puțin de 1 gdl la vȃrsta gestaționalǎ le 13 sǎptǎmȃni ȋnfuncție de valoarea Hb se va administra tratament cu preparate de fier iv ȋntrimestrul II sau transfuzie dacǎ se considerǎ necesar la acest moment (2)

Ia

Standard Ȋn trimestrul II medicul trebuie să recomande inițierea terapiei orale Ȋn cazul unuirǎspuns nefavorabil se poate recurge la tratament cu preparate parenterale cu fiersau la nevoie la transfuzie

A

Argumentare Ȋn trimestrul II dacǎ valoarea Hb este ge 105 gdl asociată cu FRT lt 30 ngmlmedicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60 mg de2 ori pe zi timp de 2 sǎptǎmȃniDacǎ valoarea Hb lt 105 gdl se administreazǎ terapie oralǎ Ȋn cazul unui rǎspunsinadecvat a lipsei de complianțǎ sau intoleranței la terapia oralǎ se vor administrapreparate cu fier iv Dupǎ 13 sǎptǎmȃni de gestație se pot administra preparate ivCalendarul controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada degestație Odată ce Hb se află icircn intervalul normal tratamentul trebuie continuatpȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT gt100 ngml) ceea ce de obicei ȋnseamnǎpentru icircncă 2-3 luni și aproximativ 6 săptămacircni postpartum La acest moment serecomandǎ repetarea unei HLG și a FRT (24)

Ib

Standard Ȋn cazul unei gravide aflate ȋn trimestrul III medicul va proceda ca și ȋn trimestrul IIdar va ține cont de faptul cǎ pacienta urmeazǎ sǎ nascǎ

A

Argumentare La o gravida aflatǎ ȋn trimestrul III cu Hb lt11 gdl și FRT lt30 ngml se va procedaca și ȋn trimestrul II Preparate de fier iv se vor administra ȋn aceleași condiții și ȋncazurile cu anemie severǎ ȋn cazurile ȋn care se identificǎ factori de risc sau ȋncazurile ȋn care existǎ necesitatea unei corecții imediate a anemiei Se va apela latransfuzii doar ȋn cazurile de necesitate strictǎ Calendarul controalelor ulterioare vadepinde de gradul de anemie și de perioada de gestație Odată ce Hb se află icircnintervalul normal tratamentul trebuie continuat pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier(FRT gt 100 ngml) Se recomandǎ la 6 sǎptǎmȃni postpartum repetarea unei HLGși a FRT (245)

Ib

23

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Fiecare unitate medicală publică sau privată icircşi va redacta protocoale proprii avȃndla baza prezentele Standarde

E

24

9 BIBLIOGRAFIE

Evaluare şi diagnostic

1 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration duringGestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial J Pediatr2016 August 175106ndash110e2

2 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to ImproveMaternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation StatementAnnals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

3 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment ofiron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working groupconsensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81

4 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin andMineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30 noiembrie2018])

5 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant andChallenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

6 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UKguidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March 2012156(5)588-600

7 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard JChristory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia andhematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement TransfusMed 2018 2822-39

8 ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia inpregnancy Obstetrics and Gynecology 112 201ndash207

9 Laflamme EM Maternal hemoglobin concentration and pregnancy outcome a study of the effects ofelevation in El Alto Bolivia McGill Journal of Medicine 201013(1)47-55

10 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and folateBlood 2017 129940-9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant womenOBG Manag 2017 December 29(12)8-11 16

12 Axel Dignass Karima Farrag Juumlrgen Stein Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency inInflammatory Conditions International Journal of Chronic Diseases 2018 Article ID 9394060 11 pageshttpsdoiorg10115520189394060 - Review Article

13 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses 200973(5)714ndash5 doi 101016jmehy200904039

14 Kassebaum NJ The global burden of anemia Hematology ndash Oncology Clinics of North America 201630247ndash308

15 wwwcnasrocasarmediapostFilesANEXA2017doc16 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR Mittal S

Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during pregnancy andpostpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6 e548-e554

17 Khalafallah A Mohamed M Nutritional iron deficiency in Anemia InTech Rijeka Croatia 201218 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New

Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97doi103390ph11040097

19 Chowdhury S Rahman M Moniruddin ABM Anemia in Pregnancy Medicine Today 2014 26(01)49-5220 Katsuhiko Yokoi Aki Konomi Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue meta-

analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies 28 May 2017 117(10)1422-31

25

21 Bermejo F Garciacutea-Loacutepez S A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in digestivediseases World J Gastroenterol 2009 154638-43

22 Novacek G Plummer-Vinson syndrome Orphanet J Rare Dis 2006136 doiorg1011861750-1172-1-3623 Gupta R Dhyani M Kendzerska T et al Restless legs syndrome and pregnancy prevalence possible

pathophysiological mechanisms and treatment Acta Neurol Scand 2016 133320-924 Upadhyaya SK Sharma A Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole

manifestation Indian J Psychol Med 2012 34276-825 Young SL Pica in pregnancy new ideas about an old condition Annu Rev Nutr 2010 30403-2226 Boatin A Wylie B Singh MP et al Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in

Chhattisgarh India Am J Obstet Gynecol 2012 206S29927 Uchida T Kawati Y Pagophagia in iron deficiency anemia Rinsho Ketsueki 2014 55436-9

Conduită

Profilaxia anemiei

1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UKguidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March 2012156(5)588-600

2 Scholl TO Maternal iron status relation to fetal growth length of gestation and iron endowment of theneonate Nutr Rev 201169(1)S23-9

3 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant andChallenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

4 Krebs NF Lozoff B Georgieff MK Neurodevelopment the impact of nutrition and inflammation duringinfancy in low-resource settings Pediatrics 2017139S50-S58

5 Avila Felipe Echeverriacutea Guadalupe Peacuterez Druso Martinez Carlos Strobel Pablo Castillo Oscar VillaroelLuis Mezzano Diego Rozowski Jaime Urquiaga Ineacutes Leighton Federico Serum Ferritin Is Associatedwith Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption Oxidative Medicine and Cellular Longevity 2015Article ID 769739 8 pages httpdxdoiorg1011552015769739

6 Fleming RE Ponka P Mechanisms of disease Iron overload in human disease The New England Journalof Medicine 2012 366(4) 348ndash359

7 Wang W Knovich MA Coffman LG Torti FM Torti SV Serum ferritin past present and future Biochimicaet Biophysica Acta 2010 1800(8) 760ndash769

8 Brudevold R Hole T Hammerstroslashm J Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty liverin patients without iron overload PLoS ONE 2008 3(10) Article ID e3547

9 Andrew M Prentice Yery A Mendoza Dora Pereira Carla Cerami Rita Wegmuller Anne Constable JoumlrgSpieldenner Dietary strategies for improving iron status balancing safety and efficacy Nutr Rev 2017 Jan75(1)49ndash60

10 Hoppe M Hultheacuten L Hallberg L The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the expectedeffect from iron fortification Eur J Clin Nutr 2008 62761ndash9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnantwomen OBG Management December 2017 29(12) 8-16

12 Ryan K Bain B Worthington D Significant haemoglobinopathies guidelines for screening and diagnosisBritish Journal of Haematology 2010 14935-49

13 Michael Alleyne McDonald K Horne Jeffery L Miller Individualized treatment for iron deficiency anemia inadults Am J Med 2008 Nov 121(11) 943ndash8

14 Congdon L Westerlund A Algarin CR et al Iron deficiency in infancy is associated with altered neuralcorrelates of recognition memory at 10 years Journal de Pediatria 2012 1601027ndash33

15 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to ImproveMaternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation StatementAnnals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

16 Pena-Rosas JP Viteri FE Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation forwomen during pregnancy Cochrane Database Syst Rev 20094CD004736 doi 10100214651858

26

17 Ziaei S Norrozi M Faghihzadeh S Jafarbegloo E A randomised placebo-controlled trial to determine theeffect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobinthinspgethinsp132 gdlBJOG 2007 114(6)684ndash8

18 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses 200973(5)714ndash5

19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard JChristory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia andhematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement TransfusMed 2018 28 22-39

20 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR Mittal SJayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during pregnancy andpostpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6e548-e554

21 Joatildeo Ricardo Friedrisch Bruno Kras Friedrisch Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy AControversial Issue Biochem Insights 2017 101178626417737738

22 Parisi F Berti C Mando C Martinelli A Mazzali C Cetin I Effects of different regimens of iron prophylaxison maternal iron status and pregnancy outcome A randomized control trial J Matern Fetal Neonatal Med2017 301787-92

23 Camaschella C Iron-deficiency anemia N Engl J Med 2015 3721832-4324 Auerbach M Adamson JW How we diagnose and treat iron deficiency anemia Am J Hematol

2016(91)31-825 Cancelo-Hidalgo MJ Castelo-Brando C Palacios S Haya-Palazuelos J Ciria-Recansens M Manasanch J

Perez-Edo L Tolerability of different oral iron supllements A systematic review Curr Med ResOpin 201329 291-303

26 Ojukwu JU Okebe JU Yahav D Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemiaamong children in malaria-endemic areas Cochrane Database Syst Rev 2009 3 CD006589 doi10100214651858CD006589

27 Okebe JU Yahav D Shbita R Paul M Oral iron supplements for children in malaria-endemic areasCochrane Database Syst Rev 2011 10 CD006589 doi 10100214651858CD006589

28 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancyCochrane Database Syst Rev 2012 12 CD004736 doi 10100214651858CD004736

29 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Intermittent oral iron supplementation duringpregnancy Cochrane Database Syst Rev 2012 7 CD009997 doi 10100214651858CD009997

30 Tolkien Z Stecher L Mander AP Pereira DI Powell JJ Ferrous sulfate supplementation causes significantgastrointestinal side-effects in adults A systematic review and meta-analysis Plos ONE 2015 10e0117383

31 Santiago P Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency a clinicaloverview Scientific World Journal 2012 846824

32 Souza AI et al Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic pregnantwomen in clinical trials Cad Sauacutede Puacuteblica 2009 25(6)1225-33

33 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron absorptionfrom daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89

34 Stoffel NU Cercamondi CI Brittenham G Zeder C Geurts-Moespot AJ Swinkels DW Moretti DZimmermann MB Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate daysand as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women Two open-labelrandomised controlled trials Lancet Haematol 2017 4e524-e533

35 Jonathan Baird-Gunning Correcting iron deficiency Aust Prescr 2016 Dec 39(6)193ndash936 Nagpal J Choudhury P Iron formulations in pediatric practice Indian Pediatrics 2004 41(8)807ndash1537 Hoffman R Benz E Shattil S et al Hematology Basic Principles and Practice 3rd edition chapter 16

New York NY USA Churchill LivingstoneHarcourt Brace amp Co 200038 Palacios Santiago Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency A

Clinical Overview ScientificWorldJournal 2012 2012846824 doi 101100201284682439 Rajadhyaksha GC Shahani S Pawar D Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose complex

tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy JAMA India 2000 353ndash5

27

40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of ironpolymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients withanaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5

41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indianjournal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20

42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 yearsexperience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52

43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron absorptionstudied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31

44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A NewGeneration Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97doi103390ph11040097

45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep SinghKhurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in Womenof Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005

46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al LiposomeClassification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi1011861556-276X-8-10

47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron versusintravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial Nephrol DialTransplant 2015 Apr 30(4)645-52

48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons) SwissMed Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article

49 Susana A Gonzaacutelez-Chaacutevez Sigifredo Areacutevalo-Gallegos Quintiacuten Rascoacuten-Cruz Lactoferrin structurefunction and applications International Journal of Antimicrobial Agents 33 (2009) 301e1ndash301e8

50 Vito Vetrugno Safety of milk and milk derivatives in relation to BSE the lactoferrin example BioMetals 17353ndash356 2004

51 Steijns JM Van Hooijdonk ACM Occurrence structure biochemical properties and technologicalcharacteristics of lactoferrin Br J Nutr (2000) 84(Suppl 1) S11-S17

52 Mamoru Tomita Hiroyuki Wakabayashi Kouichirou Shin Koji Yamauchi Tomoko Yaeshima Keiji IwatsukiTwenty-five years of research on bovine lactoferrin applications Biochimie 91 (2009) 52-57

53 Pauline P Ward amp Oria M Conneely Lactoferrin Role in iron homeostasis and host defense againstmicrobial infection BioMetals 17 203ndash208 2004

54 Peter Ferenc Levay Margaretha Viljoen LACTOFERRIN A GENERAL REVIEW Haematologica 199580252-267

55 Robert E Fleming and Bruce R Bacon Orchestration of Iron Homeostasis N Engl J Med 35217wwwnejmorg April 28 2005

56 Mohamed Rezk Ragab Dawood Mohamed Abo-Elnasr Alaa Al Halaby and Hala Marawan Lactoferrinversus ferrous sulphate for the treatment of iron deficiency anemia during pregnancy a randomized clinicaltrial J Matern Fetal Neonatal Med Early Online 1ndash4 2015 Informa UK Ltd DOI1031091476705820151049149

57 R Paesano F Berlutti M Pietropaoli W Goolsbee E Pacifici and P Valenti Lactoferrin efficacy versusferrous sulfate in curing iron disorders in pregnant and non- pregnant women International Journal ofimmunopathology and pharmacology Vol 23 no 2 0--0 (2010)

58 Nappi C Tommaselli GA Morra I Massaro M Formisano C Di Carlo C Efficacy and tolerability of oralbovine lactoferrin compared to ferrous sulfate in pregnant women with iron deficiency anemia Aprospective controlled randomized study Acta Obstetricia et Gynecologica 2009 1-5 iFirst article

59 Pineda O amp Ashmead HD (2001) Effectiveness of treatment of iron-deficiency anemia in infants andyoung children with ferrous bis-glycinate chelate Nutrition 17 381ndash384

60 Marıa Nieves Garcıa-Casal Miguel Layrisse Liseti Solano Marıa Adela Baron Franklin Arguello DaisyLlovera Jose Ramı rez Irene Leets and Eleonora Tropper Vitamin A and b-Carotene Can ImproveNonheme Iron Absorption from Rice Wheat and Corn by Humans American Society for NutritionalSciences 12 November 1997

23

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Fiecare unitate medicală publică sau privată icircşi va redacta protocoale proprii avȃndla baza prezentele Standarde

E

24

9 BIBLIOGRAFIE

Evaluare şi diagnostic

1 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration duringGestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial J Pediatr2016 August 175106ndash110e2

2 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to ImproveMaternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation StatementAnnals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

3 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment ofiron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working groupconsensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81

4 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin andMineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30 noiembrie2018])

5 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant andChallenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

6 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UKguidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March 2012156(5)588-600

7 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard JChristory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia andhematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement TransfusMed 2018 2822-39

8 ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia inpregnancy Obstetrics and Gynecology 112 201ndash207

9 Laflamme EM Maternal hemoglobin concentration and pregnancy outcome a study of the effects ofelevation in El Alto Bolivia McGill Journal of Medicine 201013(1)47-55

10 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and folateBlood 2017 129940-9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant womenOBG Manag 2017 December 29(12)8-11 16

12 Axel Dignass Karima Farrag Juumlrgen Stein Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency inInflammatory Conditions International Journal of Chronic Diseases 2018 Article ID 9394060 11 pageshttpsdoiorg10115520189394060 - Review Article

13 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses 200973(5)714ndash5 doi 101016jmehy200904039

14 Kassebaum NJ The global burden of anemia Hematology ndash Oncology Clinics of North America 201630247ndash308

15 wwwcnasrocasarmediapostFilesANEXA2017doc16 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR Mittal S

Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during pregnancy andpostpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6 e548-e554

17 Khalafallah A Mohamed M Nutritional iron deficiency in Anemia InTech Rijeka Croatia 201218 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New

Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97doi103390ph11040097

19 Chowdhury S Rahman M Moniruddin ABM Anemia in Pregnancy Medicine Today 2014 26(01)49-5220 Katsuhiko Yokoi Aki Konomi Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue meta-

analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies 28 May 2017 117(10)1422-31

25

21 Bermejo F Garciacutea-Loacutepez S A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in digestivediseases World J Gastroenterol 2009 154638-43

22 Novacek G Plummer-Vinson syndrome Orphanet J Rare Dis 2006136 doiorg1011861750-1172-1-3623 Gupta R Dhyani M Kendzerska T et al Restless legs syndrome and pregnancy prevalence possible

pathophysiological mechanisms and treatment Acta Neurol Scand 2016 133320-924 Upadhyaya SK Sharma A Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole

manifestation Indian J Psychol Med 2012 34276-825 Young SL Pica in pregnancy new ideas about an old condition Annu Rev Nutr 2010 30403-2226 Boatin A Wylie B Singh MP et al Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in

Chhattisgarh India Am J Obstet Gynecol 2012 206S29927 Uchida T Kawati Y Pagophagia in iron deficiency anemia Rinsho Ketsueki 2014 55436-9

Conduită

Profilaxia anemiei

1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UKguidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March 2012156(5)588-600

2 Scholl TO Maternal iron status relation to fetal growth length of gestation and iron endowment of theneonate Nutr Rev 201169(1)S23-9

3 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant andChallenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

4 Krebs NF Lozoff B Georgieff MK Neurodevelopment the impact of nutrition and inflammation duringinfancy in low-resource settings Pediatrics 2017139S50-S58

5 Avila Felipe Echeverriacutea Guadalupe Peacuterez Druso Martinez Carlos Strobel Pablo Castillo Oscar VillaroelLuis Mezzano Diego Rozowski Jaime Urquiaga Ineacutes Leighton Federico Serum Ferritin Is Associatedwith Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption Oxidative Medicine and Cellular Longevity 2015Article ID 769739 8 pages httpdxdoiorg1011552015769739

6 Fleming RE Ponka P Mechanisms of disease Iron overload in human disease The New England Journalof Medicine 2012 366(4) 348ndash359

7 Wang W Knovich MA Coffman LG Torti FM Torti SV Serum ferritin past present and future Biochimicaet Biophysica Acta 2010 1800(8) 760ndash769

8 Brudevold R Hole T Hammerstroslashm J Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty liverin patients without iron overload PLoS ONE 2008 3(10) Article ID e3547

9 Andrew M Prentice Yery A Mendoza Dora Pereira Carla Cerami Rita Wegmuller Anne Constable JoumlrgSpieldenner Dietary strategies for improving iron status balancing safety and efficacy Nutr Rev 2017 Jan75(1)49ndash60

10 Hoppe M Hultheacuten L Hallberg L The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the expectedeffect from iron fortification Eur J Clin Nutr 2008 62761ndash9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnantwomen OBG Management December 2017 29(12) 8-16

12 Ryan K Bain B Worthington D Significant haemoglobinopathies guidelines for screening and diagnosisBritish Journal of Haematology 2010 14935-49

13 Michael Alleyne McDonald K Horne Jeffery L Miller Individualized treatment for iron deficiency anemia inadults Am J Med 2008 Nov 121(11) 943ndash8

14 Congdon L Westerlund A Algarin CR et al Iron deficiency in infancy is associated with altered neuralcorrelates of recognition memory at 10 years Journal de Pediatria 2012 1601027ndash33

15 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to ImproveMaternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation StatementAnnals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

16 Pena-Rosas JP Viteri FE Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation forwomen during pregnancy Cochrane Database Syst Rev 20094CD004736 doi 10100214651858

26

17 Ziaei S Norrozi M Faghihzadeh S Jafarbegloo E A randomised placebo-controlled trial to determine theeffect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobinthinspgethinsp132 gdlBJOG 2007 114(6)684ndash8

18 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses 200973(5)714ndash5

19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard JChristory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia andhematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement TransfusMed 2018 28 22-39

20 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR Mittal SJayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during pregnancy andpostpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6e548-e554

21 Joatildeo Ricardo Friedrisch Bruno Kras Friedrisch Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy AControversial Issue Biochem Insights 2017 101178626417737738

22 Parisi F Berti C Mando C Martinelli A Mazzali C Cetin I Effects of different regimens of iron prophylaxison maternal iron status and pregnancy outcome A randomized control trial J Matern Fetal Neonatal Med2017 301787-92

23 Camaschella C Iron-deficiency anemia N Engl J Med 2015 3721832-4324 Auerbach M Adamson JW How we diagnose and treat iron deficiency anemia Am J Hematol

2016(91)31-825 Cancelo-Hidalgo MJ Castelo-Brando C Palacios S Haya-Palazuelos J Ciria-Recansens M Manasanch J

Perez-Edo L Tolerability of different oral iron supllements A systematic review Curr Med ResOpin 201329 291-303

26 Ojukwu JU Okebe JU Yahav D Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemiaamong children in malaria-endemic areas Cochrane Database Syst Rev 2009 3 CD006589 doi10100214651858CD006589

27 Okebe JU Yahav D Shbita R Paul M Oral iron supplements for children in malaria-endemic areasCochrane Database Syst Rev 2011 10 CD006589 doi 10100214651858CD006589

28 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancyCochrane Database Syst Rev 2012 12 CD004736 doi 10100214651858CD004736

29 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Intermittent oral iron supplementation duringpregnancy Cochrane Database Syst Rev 2012 7 CD009997 doi 10100214651858CD009997

30 Tolkien Z Stecher L Mander AP Pereira DI Powell JJ Ferrous sulfate supplementation causes significantgastrointestinal side-effects in adults A systematic review and meta-analysis Plos ONE 2015 10e0117383

31 Santiago P Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency a clinicaloverview Scientific World Journal 2012 846824

32 Souza AI et al Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic pregnantwomen in clinical trials Cad Sauacutede Puacuteblica 2009 25(6)1225-33

33 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron absorptionfrom daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89

34 Stoffel NU Cercamondi CI Brittenham G Zeder C Geurts-Moespot AJ Swinkels DW Moretti DZimmermann MB Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate daysand as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women Two open-labelrandomised controlled trials Lancet Haematol 2017 4e524-e533

35 Jonathan Baird-Gunning Correcting iron deficiency Aust Prescr 2016 Dec 39(6)193ndash936 Nagpal J Choudhury P Iron formulations in pediatric practice Indian Pediatrics 2004 41(8)807ndash1537 Hoffman R Benz E Shattil S et al Hematology Basic Principles and Practice 3rd edition chapter 16

New York NY USA Churchill LivingstoneHarcourt Brace amp Co 200038 Palacios Santiago Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency A

Clinical Overview ScientificWorldJournal 2012 2012846824 doi 101100201284682439 Rajadhyaksha GC Shahani S Pawar D Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose complex

tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy JAMA India 2000 353ndash5

27

40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of ironpolymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients withanaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5

41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indianjournal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20

42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 yearsexperience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52

43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron absorptionstudied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31

44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A NewGeneration Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97doi103390ph11040097

45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep SinghKhurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in Womenof Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005

46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al LiposomeClassification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi1011861556-276X-8-10

47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron versusintravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial Nephrol DialTransplant 2015 Apr 30(4)645-52

48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons) SwissMed Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article

49 Susana A Gonzaacutelez-Chaacutevez Sigifredo Areacutevalo-Gallegos Quintiacuten Rascoacuten-Cruz Lactoferrin structurefunction and applications International Journal of Antimicrobial Agents 33 (2009) 301e1ndash301e8

50 Vito Vetrugno Safety of milk and milk derivatives in relation to BSE the lactoferrin example BioMetals 17353ndash356 2004

51 Steijns JM Van Hooijdonk ACM Occurrence structure biochemical properties and technologicalcharacteristics of lactoferrin Br J Nutr (2000) 84(Suppl 1) S11-S17

52 Mamoru Tomita Hiroyuki Wakabayashi Kouichirou Shin Koji Yamauchi Tomoko Yaeshima Keiji IwatsukiTwenty-five years of research on bovine lactoferrin applications Biochimie 91 (2009) 52-57

53 Pauline P Ward amp Oria M Conneely Lactoferrin Role in iron homeostasis and host defense againstmicrobial infection BioMetals 17 203ndash208 2004

54 Peter Ferenc Levay Margaretha Viljoen LACTOFERRIN A GENERAL REVIEW Haematologica 199580252-267

55 Robert E Fleming and Bruce R Bacon Orchestration of Iron Homeostasis N Engl J Med 35217wwwnejmorg April 28 2005

56 Mohamed Rezk Ragab Dawood Mohamed Abo-Elnasr Alaa Al Halaby and Hala Marawan Lactoferrinversus ferrous sulphate for the treatment of iron deficiency anemia during pregnancy a randomized clinicaltrial J Matern Fetal Neonatal Med Early Online 1ndash4 2015 Informa UK Ltd DOI1031091476705820151049149

57 R Paesano F Berlutti M Pietropaoli W Goolsbee E Pacifici and P Valenti Lactoferrin efficacy versusferrous sulfate in curing iron disorders in pregnant and non- pregnant women International Journal ofimmunopathology and pharmacology Vol 23 no 2 0--0 (2010)

58 Nappi C Tommaselli GA Morra I Massaro M Formisano C Di Carlo C Efficacy and tolerability of oralbovine lactoferrin compared to ferrous sulfate in pregnant women with iron deficiency anemia Aprospective controlled randomized study Acta Obstetricia et Gynecologica 2009 1-5 iFirst article

59 Pineda O amp Ashmead HD (2001) Effectiveness of treatment of iron-deficiency anemia in infants andyoung children with ferrous bis-glycinate chelate Nutrition 17 381ndash384

60 Marıa Nieves Garcıa-Casal Miguel Layrisse Liseti Solano Marıa Adela Baron Franklin Arguello DaisyLlovera Jose Ramı rez Irene Leets and Eleonora Tropper Vitamin A and b-Carotene Can ImproveNonheme Iron Absorption from Rice Wheat and Corn by Humans American Society for NutritionalSciences 12 November 1997

24

9 BIBLIOGRAFIE

Evaluare şi diagnostic

1 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration duringGestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial J Pediatr2016 August 175106ndash110e2

2 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to ImproveMaternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation StatementAnnals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

3 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment ofiron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working groupconsensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81

4 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin andMineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30 noiembrie2018])

5 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant andChallenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

6 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UKguidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March 2012156(5)588-600

7 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard JChristory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia andhematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement TransfusMed 2018 2822-39

8 ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia inpregnancy Obstetrics and Gynecology 112 201ndash207

9 Laflamme EM Maternal hemoglobin concentration and pregnancy outcome a study of the effects ofelevation in El Alto Bolivia McGill Journal of Medicine 201013(1)47-55

10 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and folateBlood 2017 129940-9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant womenOBG Manag 2017 December 29(12)8-11 16

12 Axel Dignass Karima Farrag Juumlrgen Stein Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency inInflammatory Conditions International Journal of Chronic Diseases 2018 Article ID 9394060 11 pageshttpsdoiorg10115520189394060 - Review Article

13 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses 200973(5)714ndash5 doi 101016jmehy200904039

14 Kassebaum NJ The global burden of anemia Hematology ndash Oncology Clinics of North America 201630247ndash308

15 wwwcnasrocasarmediapostFilesANEXA2017doc16 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR Mittal S

Jayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during pregnancy andpostpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6 e548-e554

17 Khalafallah A Mohamed M Nutritional iron deficiency in Anemia InTech Rijeka Croatia 201218 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A New

Generation Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97doi103390ph11040097

19 Chowdhury S Rahman M Moniruddin ABM Anemia in Pregnancy Medicine Today 2014 26(01)49-5220 Katsuhiko Yokoi Aki Konomi Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue meta-

analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies 28 May 2017 117(10)1422-31

25

21 Bermejo F Garciacutea-Loacutepez S A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in digestivediseases World J Gastroenterol 2009 154638-43

22 Novacek G Plummer-Vinson syndrome Orphanet J Rare Dis 2006136 doiorg1011861750-1172-1-3623 Gupta R Dhyani M Kendzerska T et al Restless legs syndrome and pregnancy prevalence possible

pathophysiological mechanisms and treatment Acta Neurol Scand 2016 133320-924 Upadhyaya SK Sharma A Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole

manifestation Indian J Psychol Med 2012 34276-825 Young SL Pica in pregnancy new ideas about an old condition Annu Rev Nutr 2010 30403-2226 Boatin A Wylie B Singh MP et al Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in

Chhattisgarh India Am J Obstet Gynecol 2012 206S29927 Uchida T Kawati Y Pagophagia in iron deficiency anemia Rinsho Ketsueki 2014 55436-9

Conduită

Profilaxia anemiei

1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UKguidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March 2012156(5)588-600

2 Scholl TO Maternal iron status relation to fetal growth length of gestation and iron endowment of theneonate Nutr Rev 201169(1)S23-9

3 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant andChallenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

4 Krebs NF Lozoff B Georgieff MK Neurodevelopment the impact of nutrition and inflammation duringinfancy in low-resource settings Pediatrics 2017139S50-S58

5 Avila Felipe Echeverriacutea Guadalupe Peacuterez Druso Martinez Carlos Strobel Pablo Castillo Oscar VillaroelLuis Mezzano Diego Rozowski Jaime Urquiaga Ineacutes Leighton Federico Serum Ferritin Is Associatedwith Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption Oxidative Medicine and Cellular Longevity 2015Article ID 769739 8 pages httpdxdoiorg1011552015769739

6 Fleming RE Ponka P Mechanisms of disease Iron overload in human disease The New England Journalof Medicine 2012 366(4) 348ndash359

7 Wang W Knovich MA Coffman LG Torti FM Torti SV Serum ferritin past present and future Biochimicaet Biophysica Acta 2010 1800(8) 760ndash769

8 Brudevold R Hole T Hammerstroslashm J Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty liverin patients without iron overload PLoS ONE 2008 3(10) Article ID e3547

9 Andrew M Prentice Yery A Mendoza Dora Pereira Carla Cerami Rita Wegmuller Anne Constable JoumlrgSpieldenner Dietary strategies for improving iron status balancing safety and efficacy Nutr Rev 2017 Jan75(1)49ndash60

10 Hoppe M Hultheacuten L Hallberg L The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the expectedeffect from iron fortification Eur J Clin Nutr 2008 62761ndash9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnantwomen OBG Management December 2017 29(12) 8-16

12 Ryan K Bain B Worthington D Significant haemoglobinopathies guidelines for screening and diagnosisBritish Journal of Haematology 2010 14935-49

13 Michael Alleyne McDonald K Horne Jeffery L Miller Individualized treatment for iron deficiency anemia inadults Am J Med 2008 Nov 121(11) 943ndash8

14 Congdon L Westerlund A Algarin CR et al Iron deficiency in infancy is associated with altered neuralcorrelates of recognition memory at 10 years Journal de Pediatria 2012 1601027ndash33

15 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to ImproveMaternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation StatementAnnals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

16 Pena-Rosas JP Viteri FE Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation forwomen during pregnancy Cochrane Database Syst Rev 20094CD004736 doi 10100214651858

26

17 Ziaei S Norrozi M Faghihzadeh S Jafarbegloo E A randomised placebo-controlled trial to determine theeffect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobinthinspgethinsp132 gdlBJOG 2007 114(6)684ndash8

18 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses 200973(5)714ndash5

19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard JChristory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia andhematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement TransfusMed 2018 28 22-39

20 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR Mittal SJayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during pregnancy andpostpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6e548-e554

21 Joatildeo Ricardo Friedrisch Bruno Kras Friedrisch Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy AControversial Issue Biochem Insights 2017 101178626417737738

22 Parisi F Berti C Mando C Martinelli A Mazzali C Cetin I Effects of different regimens of iron prophylaxison maternal iron status and pregnancy outcome A randomized control trial J Matern Fetal Neonatal Med2017 301787-92

23 Camaschella C Iron-deficiency anemia N Engl J Med 2015 3721832-4324 Auerbach M Adamson JW How we diagnose and treat iron deficiency anemia Am J Hematol

2016(91)31-825 Cancelo-Hidalgo MJ Castelo-Brando C Palacios S Haya-Palazuelos J Ciria-Recansens M Manasanch J

Perez-Edo L Tolerability of different oral iron supllements A systematic review Curr Med ResOpin 201329 291-303

26 Ojukwu JU Okebe JU Yahav D Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemiaamong children in malaria-endemic areas Cochrane Database Syst Rev 2009 3 CD006589 doi10100214651858CD006589

27 Okebe JU Yahav D Shbita R Paul M Oral iron supplements for children in malaria-endemic areasCochrane Database Syst Rev 2011 10 CD006589 doi 10100214651858CD006589

28 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancyCochrane Database Syst Rev 2012 12 CD004736 doi 10100214651858CD004736

29 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Intermittent oral iron supplementation duringpregnancy Cochrane Database Syst Rev 2012 7 CD009997 doi 10100214651858CD009997

30 Tolkien Z Stecher L Mander AP Pereira DI Powell JJ Ferrous sulfate supplementation causes significantgastrointestinal side-effects in adults A systematic review and meta-analysis Plos ONE 2015 10e0117383

31 Santiago P Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency a clinicaloverview Scientific World Journal 2012 846824

32 Souza AI et al Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic pregnantwomen in clinical trials Cad Sauacutede Puacuteblica 2009 25(6)1225-33

33 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron absorptionfrom daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89

34 Stoffel NU Cercamondi CI Brittenham G Zeder C Geurts-Moespot AJ Swinkels DW Moretti DZimmermann MB Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate daysand as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women Two open-labelrandomised controlled trials Lancet Haematol 2017 4e524-e533

35 Jonathan Baird-Gunning Correcting iron deficiency Aust Prescr 2016 Dec 39(6)193ndash936 Nagpal J Choudhury P Iron formulations in pediatric practice Indian Pediatrics 2004 41(8)807ndash1537 Hoffman R Benz E Shattil S et al Hematology Basic Principles and Practice 3rd edition chapter 16

New York NY USA Churchill LivingstoneHarcourt Brace amp Co 200038 Palacios Santiago Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency A

Clinical Overview ScientificWorldJournal 2012 2012846824 doi 101100201284682439 Rajadhyaksha GC Shahani S Pawar D Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose complex

tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy JAMA India 2000 353ndash5

27

40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of ironpolymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients withanaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5

41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indianjournal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20

42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 yearsexperience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52

43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron absorptionstudied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31

44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A NewGeneration Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97doi103390ph11040097

45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep SinghKhurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in Womenof Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005

46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al LiposomeClassification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi1011861556-276X-8-10

47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron versusintravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial Nephrol DialTransplant 2015 Apr 30(4)645-52

48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons) SwissMed Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article

49 Susana A Gonzaacutelez-Chaacutevez Sigifredo Areacutevalo-Gallegos Quintiacuten Rascoacuten-Cruz Lactoferrin structurefunction and applications International Journal of Antimicrobial Agents 33 (2009) 301e1ndash301e8

50 Vito Vetrugno Safety of milk and milk derivatives in relation to BSE the lactoferrin example BioMetals 17353ndash356 2004

51 Steijns JM Van Hooijdonk ACM Occurrence structure biochemical properties and technologicalcharacteristics of lactoferrin Br J Nutr (2000) 84(Suppl 1) S11-S17

52 Mamoru Tomita Hiroyuki Wakabayashi Kouichirou Shin Koji Yamauchi Tomoko Yaeshima Keiji IwatsukiTwenty-five years of research on bovine lactoferrin applications Biochimie 91 (2009) 52-57

53 Pauline P Ward amp Oria M Conneely Lactoferrin Role in iron homeostasis and host defense againstmicrobial infection BioMetals 17 203ndash208 2004

54 Peter Ferenc Levay Margaretha Viljoen LACTOFERRIN A GENERAL REVIEW Haematologica 199580252-267

55 Robert E Fleming and Bruce R Bacon Orchestration of Iron Homeostasis N Engl J Med 35217wwwnejmorg April 28 2005

56 Mohamed Rezk Ragab Dawood Mohamed Abo-Elnasr Alaa Al Halaby and Hala Marawan Lactoferrinversus ferrous sulphate for the treatment of iron deficiency anemia during pregnancy a randomized clinicaltrial J Matern Fetal Neonatal Med Early Online 1ndash4 2015 Informa UK Ltd DOI1031091476705820151049149

57 R Paesano F Berlutti M Pietropaoli W Goolsbee E Pacifici and P Valenti Lactoferrin efficacy versusferrous sulfate in curing iron disorders in pregnant and non- pregnant women International Journal ofimmunopathology and pharmacology Vol 23 no 2 0--0 (2010)

58 Nappi C Tommaselli GA Morra I Massaro M Formisano C Di Carlo C Efficacy and tolerability of oralbovine lactoferrin compared to ferrous sulfate in pregnant women with iron deficiency anemia Aprospective controlled randomized study Acta Obstetricia et Gynecologica 2009 1-5 iFirst article

59 Pineda O amp Ashmead HD (2001) Effectiveness of treatment of iron-deficiency anemia in infants andyoung children with ferrous bis-glycinate chelate Nutrition 17 381ndash384

60 Marıa Nieves Garcıa-Casal Miguel Layrisse Liseti Solano Marıa Adela Baron Franklin Arguello DaisyLlovera Jose Ramı rez Irene Leets and Eleonora Tropper Vitamin A and b-Carotene Can ImproveNonheme Iron Absorption from Rice Wheat and Corn by Humans American Society for NutritionalSciences 12 November 1997

25

21 Bermejo F Garciacutea-Loacutepez S A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in digestivediseases World J Gastroenterol 2009 154638-43

22 Novacek G Plummer-Vinson syndrome Orphanet J Rare Dis 2006136 doiorg1011861750-1172-1-3623 Gupta R Dhyani M Kendzerska T et al Restless legs syndrome and pregnancy prevalence possible

pathophysiological mechanisms and treatment Acta Neurol Scand 2016 133320-924 Upadhyaya SK Sharma A Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole

manifestation Indian J Psychol Med 2012 34276-825 Young SL Pica in pregnancy new ideas about an old condition Annu Rev Nutr 2010 30403-2226 Boatin A Wylie B Singh MP et al Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in

Chhattisgarh India Am J Obstet Gynecol 2012 206S29927 Uchida T Kawati Y Pagophagia in iron deficiency anemia Rinsho Ketsueki 2014 55436-9

Conduită

Profilaxia anemiei

1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UKguidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March 2012156(5)588-600

2 Scholl TO Maternal iron status relation to fetal growth length of gestation and iron endowment of theneonate Nutr Rev 201169(1)S23-9

3 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant andChallenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

4 Krebs NF Lozoff B Georgieff MK Neurodevelopment the impact of nutrition and inflammation duringinfancy in low-resource settings Pediatrics 2017139S50-S58

5 Avila Felipe Echeverriacutea Guadalupe Peacuterez Druso Martinez Carlos Strobel Pablo Castillo Oscar VillaroelLuis Mezzano Diego Rozowski Jaime Urquiaga Ineacutes Leighton Federico Serum Ferritin Is Associatedwith Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption Oxidative Medicine and Cellular Longevity 2015Article ID 769739 8 pages httpdxdoiorg1011552015769739

6 Fleming RE Ponka P Mechanisms of disease Iron overload in human disease The New England Journalof Medicine 2012 366(4) 348ndash359

7 Wang W Knovich MA Coffman LG Torti FM Torti SV Serum ferritin past present and future Biochimicaet Biophysica Acta 2010 1800(8) 760ndash769

8 Brudevold R Hole T Hammerstroslashm J Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty liverin patients without iron overload PLoS ONE 2008 3(10) Article ID e3547

9 Andrew M Prentice Yery A Mendoza Dora Pereira Carla Cerami Rita Wegmuller Anne Constable JoumlrgSpieldenner Dietary strategies for improving iron status balancing safety and efficacy Nutr Rev 2017 Jan75(1)49ndash60

10 Hoppe M Hultheacuten L Hallberg L The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the expectedeffect from iron fortification Eur J Clin Nutr 2008 62761ndash9

11 Julianna Schantz-Dunn Robert L Barbieri Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnantwomen OBG Management December 2017 29(12) 8-16

12 Ryan K Bain B Worthington D Significant haemoglobinopathies guidelines for screening and diagnosisBritish Journal of Haematology 2010 14935-49

13 Michael Alleyne McDonald K Horne Jeffery L Miller Individualized treatment for iron deficiency anemia inadults Am J Med 2008 Nov 121(11) 943ndash8

14 Congdon L Westerlund A Algarin CR et al Iron deficiency in infancy is associated with altered neuralcorrelates of recognition memory at 10 years Journal de Pediatria 2012 1601027ndash33

15 Siu AL Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to ImproveMaternal Health and Birth Outcomes US Preventive Services Task Force Recommendation StatementAnnals of Internal Medicine 6 October 2015 163(7)529-37

16 Pena-Rosas JP Viteri FE Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation forwomen during pregnancy Cochrane Database Syst Rev 20094CD004736 doi 10100214651858

26

17 Ziaei S Norrozi M Faghihzadeh S Jafarbegloo E A randomised placebo-controlled trial to determine theeffect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobinthinspgethinsp132 gdlBJOG 2007 114(6)684ndash8

18 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses 200973(5)714ndash5

19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard JChristory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia andhematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement TransfusMed 2018 28 22-39

20 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR Mittal SJayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during pregnancy andpostpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6e548-e554

21 Joatildeo Ricardo Friedrisch Bruno Kras Friedrisch Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy AControversial Issue Biochem Insights 2017 101178626417737738

22 Parisi F Berti C Mando C Martinelli A Mazzali C Cetin I Effects of different regimens of iron prophylaxison maternal iron status and pregnancy outcome A randomized control trial J Matern Fetal Neonatal Med2017 301787-92

23 Camaschella C Iron-deficiency anemia N Engl J Med 2015 3721832-4324 Auerbach M Adamson JW How we diagnose and treat iron deficiency anemia Am J Hematol

2016(91)31-825 Cancelo-Hidalgo MJ Castelo-Brando C Palacios S Haya-Palazuelos J Ciria-Recansens M Manasanch J

Perez-Edo L Tolerability of different oral iron supllements A systematic review Curr Med ResOpin 201329 291-303

26 Ojukwu JU Okebe JU Yahav D Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemiaamong children in malaria-endemic areas Cochrane Database Syst Rev 2009 3 CD006589 doi10100214651858CD006589

27 Okebe JU Yahav D Shbita R Paul M Oral iron supplements for children in malaria-endemic areasCochrane Database Syst Rev 2011 10 CD006589 doi 10100214651858CD006589

28 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancyCochrane Database Syst Rev 2012 12 CD004736 doi 10100214651858CD004736

29 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Intermittent oral iron supplementation duringpregnancy Cochrane Database Syst Rev 2012 7 CD009997 doi 10100214651858CD009997

30 Tolkien Z Stecher L Mander AP Pereira DI Powell JJ Ferrous sulfate supplementation causes significantgastrointestinal side-effects in adults A systematic review and meta-analysis Plos ONE 2015 10e0117383

31 Santiago P Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency a clinicaloverview Scientific World Journal 2012 846824

32 Souza AI et al Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic pregnantwomen in clinical trials Cad Sauacutede Puacuteblica 2009 25(6)1225-33

33 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron absorptionfrom daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89

34 Stoffel NU Cercamondi CI Brittenham G Zeder C Geurts-Moespot AJ Swinkels DW Moretti DZimmermann MB Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate daysand as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women Two open-labelrandomised controlled trials Lancet Haematol 2017 4e524-e533

35 Jonathan Baird-Gunning Correcting iron deficiency Aust Prescr 2016 Dec 39(6)193ndash936 Nagpal J Choudhury P Iron formulations in pediatric practice Indian Pediatrics 2004 41(8)807ndash1537 Hoffman R Benz E Shattil S et al Hematology Basic Principles and Practice 3rd edition chapter 16

New York NY USA Churchill LivingstoneHarcourt Brace amp Co 200038 Palacios Santiago Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency A

Clinical Overview ScientificWorldJournal 2012 2012846824 doi 101100201284682439 Rajadhyaksha GC Shahani S Pawar D Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose complex

tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy JAMA India 2000 353ndash5

27

40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of ironpolymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients withanaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5

41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indianjournal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20

42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 yearsexperience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52

43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron absorptionstudied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31

44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A NewGeneration Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97doi103390ph11040097

45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep SinghKhurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in Womenof Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005

46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al LiposomeClassification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi1011861556-276X-8-10

47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron versusintravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial Nephrol DialTransplant 2015 Apr 30(4)645-52

48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons) SwissMed Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article

49 Susana A Gonzaacutelez-Chaacutevez Sigifredo Areacutevalo-Gallegos Quintiacuten Rascoacuten-Cruz Lactoferrin structurefunction and applications International Journal of Antimicrobial Agents 33 (2009) 301e1ndash301e8

50 Vito Vetrugno Safety of milk and milk derivatives in relation to BSE the lactoferrin example BioMetals 17353ndash356 2004

51 Steijns JM Van Hooijdonk ACM Occurrence structure biochemical properties and technologicalcharacteristics of lactoferrin Br J Nutr (2000) 84(Suppl 1) S11-S17

52 Mamoru Tomita Hiroyuki Wakabayashi Kouichirou Shin Koji Yamauchi Tomoko Yaeshima Keiji IwatsukiTwenty-five years of research on bovine lactoferrin applications Biochimie 91 (2009) 52-57

53 Pauline P Ward amp Oria M Conneely Lactoferrin Role in iron homeostasis and host defense againstmicrobial infection BioMetals 17 203ndash208 2004

54 Peter Ferenc Levay Margaretha Viljoen LACTOFERRIN A GENERAL REVIEW Haematologica 199580252-267

55 Robert E Fleming and Bruce R Bacon Orchestration of Iron Homeostasis N Engl J Med 35217wwwnejmorg April 28 2005

56 Mohamed Rezk Ragab Dawood Mohamed Abo-Elnasr Alaa Al Halaby and Hala Marawan Lactoferrinversus ferrous sulphate for the treatment of iron deficiency anemia during pregnancy a randomized clinicaltrial J Matern Fetal Neonatal Med Early Online 1ndash4 2015 Informa UK Ltd DOI1031091476705820151049149

57 R Paesano F Berlutti M Pietropaoli W Goolsbee E Pacifici and P Valenti Lactoferrin efficacy versusferrous sulfate in curing iron disorders in pregnant and non- pregnant women International Journal ofimmunopathology and pharmacology Vol 23 no 2 0--0 (2010)

58 Nappi C Tommaselli GA Morra I Massaro M Formisano C Di Carlo C Efficacy and tolerability of oralbovine lactoferrin compared to ferrous sulfate in pregnant women with iron deficiency anemia Aprospective controlled randomized study Acta Obstetricia et Gynecologica 2009 1-5 iFirst article

59 Pineda O amp Ashmead HD (2001) Effectiveness of treatment of iron-deficiency anemia in infants andyoung children with ferrous bis-glycinate chelate Nutrition 17 381ndash384

60 Marıa Nieves Garcıa-Casal Miguel Layrisse Liseti Solano Marıa Adela Baron Franklin Arguello DaisyLlovera Jose Ramı rez Irene Leets and Eleonora Tropper Vitamin A and b-Carotene Can ImproveNonheme Iron Absorption from Rice Wheat and Corn by Humans American Society for NutritionalSciences 12 November 1997

26

17 Ziaei S Norrozi M Faghihzadeh S Jafarbegloo E A randomised placebo-controlled trial to determine theeffect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobinthinspgethinsp132 gdlBJOG 2007 114(6)684ndash8

18 Weinberg ED Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women Med Hypotheses 200973(5)714ndash5

19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard JChristory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia andhematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement TransfusMed 2018 28 22-39

20 Daru J Zamora J Fernandez-Felix BM Vogel J Oladapo OT Morisaki N Tuncalp O Torloni MR Mittal SJayaratne K et al Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during pregnancy andpostpartum A multilevel analysis Lancet Glob Health 2018 6e548-e554

21 Joatildeo Ricardo Friedrisch Bruno Kras Friedrisch Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy AControversial Issue Biochem Insights 2017 101178626417737738

22 Parisi F Berti C Mando C Martinelli A Mazzali C Cetin I Effects of different regimens of iron prophylaxison maternal iron status and pregnancy outcome A randomized control trial J Matern Fetal Neonatal Med2017 301787-92

23 Camaschella C Iron-deficiency anemia N Engl J Med 2015 3721832-4324 Auerbach M Adamson JW How we diagnose and treat iron deficiency anemia Am J Hematol

2016(91)31-825 Cancelo-Hidalgo MJ Castelo-Brando C Palacios S Haya-Palazuelos J Ciria-Recansens M Manasanch J

Perez-Edo L Tolerability of different oral iron supllements A systematic review Curr Med ResOpin 201329 291-303

26 Ojukwu JU Okebe JU Yahav D Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemiaamong children in malaria-endemic areas Cochrane Database Syst Rev 2009 3 CD006589 doi10100214651858CD006589

27 Okebe JU Yahav D Shbita R Paul M Oral iron supplements for children in malaria-endemic areasCochrane Database Syst Rev 2011 10 CD006589 doi 10100214651858CD006589

28 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancyCochrane Database Syst Rev 2012 12 CD004736 doi 10100214651858CD004736

29 Pena-Rosas JP De-Regil LM Dowswell T Viteri FE Intermittent oral iron supplementation duringpregnancy Cochrane Database Syst Rev 2012 7 CD009997 doi 10100214651858CD009997

30 Tolkien Z Stecher L Mander AP Pereira DI Powell JJ Ferrous sulfate supplementation causes significantgastrointestinal side-effects in adults A systematic review and meta-analysis Plos ONE 2015 10e0117383

31 Santiago P Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency a clinicaloverview Scientific World Journal 2012 846824

32 Souza AI et al Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic pregnantwomen in clinical trials Cad Sauacutede Puacuteblica 2009 25(6)1225-33

33 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron absorptionfrom daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89

34 Stoffel NU Cercamondi CI Brittenham G Zeder C Geurts-Moespot AJ Swinkels DW Moretti DZimmermann MB Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate daysand as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women Two open-labelrandomised controlled trials Lancet Haematol 2017 4e524-e533

35 Jonathan Baird-Gunning Correcting iron deficiency Aust Prescr 2016 Dec 39(6)193ndash936 Nagpal J Choudhury P Iron formulations in pediatric practice Indian Pediatrics 2004 41(8)807ndash1537 Hoffman R Benz E Shattil S et al Hematology Basic Principles and Practice 3rd edition chapter 16

New York NY USA Churchill LivingstoneHarcourt Brace amp Co 200038 Palacios Santiago Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency A

Clinical Overview ScientificWorldJournal 2012 2012846824 doi 101100201284682439 Rajadhyaksha GC Shahani S Pawar D Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose complex

tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy JAMA India 2000 353ndash5

27

40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of ironpolymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients withanaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5

41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indianjournal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20

42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 yearsexperience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52

43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron absorptionstudied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31

44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A NewGeneration Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97doi103390ph11040097

45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep SinghKhurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in Womenof Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005

46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al LiposomeClassification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi1011861556-276X-8-10

47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron versusintravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial Nephrol DialTransplant 2015 Apr 30(4)645-52

48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons) SwissMed Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article

49 Susana A Gonzaacutelez-Chaacutevez Sigifredo Areacutevalo-Gallegos Quintiacuten Rascoacuten-Cruz Lactoferrin structurefunction and applications International Journal of Antimicrobial Agents 33 (2009) 301e1ndash301e8

50 Vito Vetrugno Safety of milk and milk derivatives in relation to BSE the lactoferrin example BioMetals 17353ndash356 2004

51 Steijns JM Van Hooijdonk ACM Occurrence structure biochemical properties and technologicalcharacteristics of lactoferrin Br J Nutr (2000) 84(Suppl 1) S11-S17

52 Mamoru Tomita Hiroyuki Wakabayashi Kouichirou Shin Koji Yamauchi Tomoko Yaeshima Keiji IwatsukiTwenty-five years of research on bovine lactoferrin applications Biochimie 91 (2009) 52-57

53 Pauline P Ward amp Oria M Conneely Lactoferrin Role in iron homeostasis and host defense againstmicrobial infection BioMetals 17 203ndash208 2004

54 Peter Ferenc Levay Margaretha Viljoen LACTOFERRIN A GENERAL REVIEW Haematologica 199580252-267

55 Robert E Fleming and Bruce R Bacon Orchestration of Iron Homeostasis N Engl J Med 35217wwwnejmorg April 28 2005

56 Mohamed Rezk Ragab Dawood Mohamed Abo-Elnasr Alaa Al Halaby and Hala Marawan Lactoferrinversus ferrous sulphate for the treatment of iron deficiency anemia during pregnancy a randomized clinicaltrial J Matern Fetal Neonatal Med Early Online 1ndash4 2015 Informa UK Ltd DOI1031091476705820151049149

57 R Paesano F Berlutti M Pietropaoli W Goolsbee E Pacifici and P Valenti Lactoferrin efficacy versusferrous sulfate in curing iron disorders in pregnant and non- pregnant women International Journal ofimmunopathology and pharmacology Vol 23 no 2 0--0 (2010)

58 Nappi C Tommaselli GA Morra I Massaro M Formisano C Di Carlo C Efficacy and tolerability of oralbovine lactoferrin compared to ferrous sulfate in pregnant women with iron deficiency anemia Aprospective controlled randomized study Acta Obstetricia et Gynecologica 2009 1-5 iFirst article

59 Pineda O amp Ashmead HD (2001) Effectiveness of treatment of iron-deficiency anemia in infants andyoung children with ferrous bis-glycinate chelate Nutrition 17 381ndash384

60 Marıa Nieves Garcıa-Casal Miguel Layrisse Liseti Solano Marıa Adela Baron Franklin Arguello DaisyLlovera Jose Ramı rez Irene Leets and Eleonora Tropper Vitamin A and b-Carotene Can ImproveNonheme Iron Absorption from Rice Wheat and Corn by Humans American Society for NutritionalSciences 12 November 1997

27

40 Reddy PSN Adsul BB Gandewar K Korde KM Desai A Evaluation of efficacy and safety of ironpolymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients withanaemia Journal of the Indian Medical Association 2001 99(3)154ndash5

41 Mehta BC Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery Indianjournal of medical sciences 2001 55(11)616ndash20

42 Geisser P Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex a review of over 25 yearsexperience Arzneimittelforschung 2007 57(6A)439-52

43 Fabiano A Brilli E Fogli S Beconcini D Carpi S Tarantino G Zambito Y Sucrosomialreg iron absorptionstudied by in vitro and ex-vivo models Eur J Pharm Sci 2018 Jan 1 111425-31

44 Susana Goacutemez-Ramiacuterez Elisa Brilli Germano Tarantino Manuel Munoz Sucrosomial Iron A NewGeneration Iron for Improving Oral Supplementation Pharmaceuticals 2018 11 97doi103390ph11040097

45 Parag Biniwale Bhaskar Pal Tripura Sundari Gorakh Mandrupkar Nikhil Datar Amandeep SinghKhurana Amit Qamra Salman Motlekar Rishi Jain Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in Womenof Reproductive Age Review of Current Evidence September 2018 8(11)993-1005

46 Akbarzadeh A Rezaei-Sadabady R Davaran S Joo SW Zarghami N Hanifehpour Y et al LiposomeClassification Preparation and Applications Nanoscale Research Letters 2013 8 102 doi1011861556-276X-8-10

47 Pisani A Riccio E Sabbatini M Andreucci M Del Rio A Visciano B Effect of oral liposomal iron versusintravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients a randomized trial Nephrol DialTransplant 2015 Apr 30(4)645-52

48 German E Cleacutenin The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons) SwissMed Wkly 2017 147w14434 doi 104414smw201714434 eCollection 2017 Review article

49 Susana A Gonzaacutelez-Chaacutevez Sigifredo Areacutevalo-Gallegos Quintiacuten Rascoacuten-Cruz Lactoferrin structurefunction and applications International Journal of Antimicrobial Agents 33 (2009) 301e1ndash301e8

50 Vito Vetrugno Safety of milk and milk derivatives in relation to BSE the lactoferrin example BioMetals 17353ndash356 2004

51 Steijns JM Van Hooijdonk ACM Occurrence structure biochemical properties and technologicalcharacteristics of lactoferrin Br J Nutr (2000) 84(Suppl 1) S11-S17

52 Mamoru Tomita Hiroyuki Wakabayashi Kouichirou Shin Koji Yamauchi Tomoko Yaeshima Keiji IwatsukiTwenty-five years of research on bovine lactoferrin applications Biochimie 91 (2009) 52-57

53 Pauline P Ward amp Oria M Conneely Lactoferrin Role in iron homeostasis and host defense againstmicrobial infection BioMetals 17 203ndash208 2004

54 Peter Ferenc Levay Margaretha Viljoen LACTOFERRIN A GENERAL REVIEW Haematologica 199580252-267

55 Robert E Fleming and Bruce R Bacon Orchestration of Iron Homeostasis N Engl J Med 35217wwwnejmorg April 28 2005

56 Mohamed Rezk Ragab Dawood Mohamed Abo-Elnasr Alaa Al Halaby and Hala Marawan Lactoferrinversus ferrous sulphate for the treatment of iron deficiency anemia during pregnancy a randomized clinicaltrial J Matern Fetal Neonatal Med Early Online 1ndash4 2015 Informa UK Ltd DOI1031091476705820151049149

57 R Paesano F Berlutti M Pietropaoli W Goolsbee E Pacifici and P Valenti Lactoferrin efficacy versusferrous sulfate in curing iron disorders in pregnant and non- pregnant women International Journal ofimmunopathology and pharmacology Vol 23 no 2 0--0 (2010)

58 Nappi C Tommaselli GA Morra I Massaro M Formisano C Di Carlo C Efficacy and tolerability of oralbovine lactoferrin compared to ferrous sulfate in pregnant women with iron deficiency anemia Aprospective controlled randomized study Acta Obstetricia et Gynecologica 2009 1-5 iFirst article

59 Pineda O amp Ashmead HD (2001) Effectiveness of treatment of iron-deficiency anemia in infants andyoung children with ferrous bis-glycinate chelate Nutrition 17 381ndash384

60 Marıa Nieves Garcıa-Casal Miguel Layrisse Liseti Solano Marıa Adela Baron Franklin Arguello DaisyLlovera Jose Ramı rez Irene Leets and Eleonora Tropper Vitamin A and b-Carotene Can ImproveNonheme Iron Absorption from Rice Wheat and Corn by Humans American Society for NutritionalSciences 12 November 1997

28

61 Duque X Martinez H Vilchis-Gil J Mendoza E Flores-Hernaacutendez S Moraacuten S Navarro F Roque-Evangelista V Serrano A Mera RM Effect of supplementation with ferrous sulfate or iron bis-glycinatechelate on ferritin concentration in Mexican schoolchildren a randomized controlled trial Duque et alNutrition Journal 2014 1371

62 Bovell-Benjamin AC Viteri FE and Allen LH Iron absorption from ferrous bisglycinate and ferrictrisglycinate in whole maize is regulated by iron status Am J Clin Nutr 2000711563ndash9

63 Ching-Tzu Lee Cherng-Jye Jeng Lian-Shung Yeh Ming-Shyen Yen Shih-Ming Chen Chyi-Long LeeWillie Lin and Chun-Sen Hsu A double-blind randomized and active-controlled phase III study of Herbirondrink in the treatment of iron-deficiency anemia in premenopausal females in Taiwan Food amp NutritionResearch 2016 60 31047 - httpdxdoiorg103402fnrv6031047

64 Allen LH (2002) Advantages and limitations of iron amino acid chelates as iron fortificants Nutr Rev 60S18ndashS21

65 Allen LH Bovell-Benjamin AC Viteri F (1998) Ferrous bis- and ferric tris-glycinates as iron fortificantsfor whole maize bioavailability and regulation by iron status FASEB J 12 A821 (Abstract No 4759)

66 Ashmead SD (2001) The chemistry of ferrous bis-glycinate chelate Arch Latinoam Nutr 51 7ndash1267 Ashmead H Ashmead S (1995) Albion research Past present and future Proceedings of the Albion

Laboratories Inc International Conference on Human Nutrition January 21ndash22 1995 Salt Lake City UtahUSA pp 1ndash8

68 Ashmead HD Graff DJ Ashmead HH (1985) Intestinal absorption of metal ions and chelatesSpringfield Charles C Thomas pp 113ndash212

69 Ashmead HD Gualandro SFM Name JJ (1997) Increases in haemoglobin and ferritin resulting fromconsumption of food containing ferrous amino acid (Ferrochel) versus ferrous sulphate In Fischer PWFLrsquoAbbeacute MR Cockell KA amp Gibson RS eds Proceedings of the 9th International Symposium on TraceElements in Man and Animals Ottawa NRC Research Press pp 284ndash285

70 Williams G WHO FOOD ADDITIVES SERIES 52 FERROUS GLYCINATE (PROCESSED WITH CITRICACID) Environmental Pathology and Toxicology New York Medical College Valhalla New York USAhttpwwwinchemorgdocumentsjecfajecmonov52je20htm

Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ

1 Orlandini C Torricelli M Spirito N Alaimo L Di Tommaso M Severi FM Ragusa A Petraglia F Maternalanemia effects during pregnancy on male and female fetuses are there any differences J Matern FetalNeonatal Med 2017 Jul 30(14)1704-08

2 Cantwell R Clutton‐Brock T Cooper G et al Saving Mothers Lives reviewing maternal deaths to makemotherhood safer 2006‐2008 BJOG 2011 118(1)1-203 doi 101111j1471-0528201002847x

3 Bamber J amp Kinsella S MBRRACE‐UK ndash the new home for the confidential enquiries into maternaldeaths‐reports for the first time Anaesthesia 2015 Jan 70(1)5-9 doi 101111anae12938

4 Goonewardene M Shehata M Hamad A Anaemia in pregnancy Best Practice amp Research ClinicalObstetrics amp Gynaecology 2012 263ndash24

5 Massimo Franchini Giovanni Targher Martina Montagnana Giuseppe Lippi Iron and thrombosis AnnHematol 2008 Mar 87(3)167ndash73

6 WHOUNICEFUNU Iron deficiency anaemia assessment prevention and control a guide for programmemanagers Geneva World Health Organization 2001(httpwwwwhointnutritionpublicationsenida_assessment_prevention_controlpdf accesat [30noiembrie 2018])

7 Auerbach M James S Nicoletti M et al Results of the first American prospective study of intravenous ironin oral iron-intolerant iron-deficient gravidas Am J Med 2017 1301402ndash07

8 Lone FW Qureshi RN Emanuel F Maternal anaemia and its impact on perinatal outcome TropicalMedicine amp International Health 2004 9486ndash90

9 Beck S Wojdyla D Say L et al The worldwide incidence of preterm birth a systematic review of maternalmortality and morbidity Bulletin of the World Health Organization 2010 8831ndash8

10 Batool A Haider Ibironke Olofin Molin Wang Donna Spiegelman Majid Ezzati Wafaie W Fawzi Anaemiaprenatal iron use and risk of adverse pregnancy outcomes systematic review and meta-analysis BMJ2013 346 f3443 doi httpsdoiorg101136bmjf3443

29

11 Yiting Zhang Lei Jin Jian-meng Liu Rongwei Ye Aiguo Ren Maternal Hemoglobin Concentration duringGestation and Risk of Anemia in Infancy Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial J Pediatr2016 Aug 175 106ndash10e2

12 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UKguidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March 2012156(5)588-600

13 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment ofiron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working groupconsensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81

14 ACOG - American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no 95 anemia inpregnancy Obstetrics and Gynecology 2008 112201ndash7

15 Breymann C Bian XM Blanco‐Capito LR Chong C Mahmud G Rehman R Expert recommendations forthe diagnosis and treatment of iron‐deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period in theAsia‐Pacific region Journal of Perinatal Medicine 2011 39113ndash21

16 WHO Guideline Daily Iron and Folic Acid Supplementation in Pregnant Women World HealthOrganization Geneva Switzerland 2012(httpwwwwhointnutritionpublicationsmicronutrientsguidelinesdaily_iron_supp_womenandgirlspdfaccesat [30 noiembrie 2018])

17 Moretti D Goede JS Zeder C et al Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron absorptionfrom daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women Blood 2015 1261981ndash89

18 WHO Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity Vitamin andMineral Nutrition Information System Geneva World Health Organization 2011(WHONMHNHDMNM111) (httpwwwwhointvmnisindicatorshaemoglobinpdf accesat [30 noiembrie2018])

19 Munoz M Pena-Rosas JP Robinson S Miman N Holzgneve W Breymann C Goffinet F Nizzard JChristory F Samama CM et al Patient blood management in obstetrics Management of anaemia andhematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period NATA consensus statement TransfusMed 2018 2822-39

20 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and folateBlood 2017 129940-9

21 Auerbach Michael Commentary Iron deficiency of pregnancy - a new approach involving intravenous ironReprod Health 2018 15(1)96 doi [101186s12978-018-0536-1]

22 Mishra V Gandhi K Roy P Hokabaj S Shah KN Role of Intravenous Ferric Carboxy-maltose in PregnantWomen with Iron Deficiency Anaemia J Nepal Health Res Counc 2017 Sep 815(2)96-99

23 Abdelazim IA Nusair B Svetlana S Zhurabekova Treatment of iron deficiency and iron deficiency anemiawith intravenous ferric carboxymaltose in pregnancy Arch Gynecol Obstet 2018 Oct 22 doi101007s00404-018-4943-x

24 EMA (2013) New Recommendations to Manage Risk of Allergic Reactions with IntravenousIron‐Containing Medicines European Medicines Agency London UKhttpswwwemaeuropaeudocumentspress-releasenew-recommendations-manage-risk-allergic-reactions-intravenous-iron-containing-medicines_enpdf accesat [30 noiembrie 2018])

25 Milman N Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia ndash Still a Significant andChallenging Health Problem 2015 J Preg Child Health 2168 doi 1041722376-127X1000168

26 Rampton D Folkersen J Fishbane S et al Hypersensitivity reactions to intravenous iron guidance for riskminimization and management Haematologica 2014 991671ndash6

27 Auerbach M Adamson J Bircher A et al On the safety of intravenous iron evidence trumps conjectureHaematologica 2015 100 e214ndashe215

28 Sunita Dubey Vanita Suri Neelam Aggarawal Reena Das Is it safe to use intravenous iron sucroseduring pregnancy A randomized controlled trial International Journal of Reproduction ContraceptionObstetrics and Gynecology 2013 2(4)544-9

29 Dipti Agrawal Sunita Fotedar Shamoli Kundu Monika Mourya Iron Sucrose infusion in Pregnancy acomparative study Annals of Applied Bio-sciences 20141A40-44

30

30 Shruti B Bhavi Purushottam B Jaju Intravenous iron sucrose vs oral ferrous fumarate for treatment ofanemia in pregnancy A randomized controlled trial BMC Pregnancy Childbirth 2017 17137 doi[101186s12884-017-1313-9]

31 Amreen Naqash Rifat Ara Ghulam N Bader Effectiveness and safety of ferric carboxymaltose comparedto iron sucrose in women with iron deficiency anemia phase IV clinical trials BMC Womens Health 201818 6 doi [101186s12905-017-0506-8]

32 Alaa Qassim Ben W Mol Rosalie M Grivell Luke E Grzeskowiak Safety and efficacy of intravenous ironpolymaltose iron sucrose and ferric carboxymaltose in pregnancy A systematic review Aust N Z J ObstetGynaecol 2018 58 22ndash39

33 ORDIN nr 91018 XI 2002 privind criteriile de ierarhizare a secţiilor de spital de specialitate obstetricăginecologie şi neonatologie cu completările şi modificările OMS 272 2009

Urmărire şi monitorizare

1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UKguidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March 2012156(5)588-600

2 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and folateBlood 2017 129940-9

3 Breymann C Bian XM Blanco‐Capito LR Chong C Mahmud G Rehman R Expert recommendations forthe diagnosis and treatment of iron‐deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period in theAsia‐Pacific region Journal of Perinatal Medicine 2011 39113ndash21

4 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment ofiron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working groupconsensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81

5 Khalafallah AA Dennis AE Ogden K Robertson I Charlton RH Bellette JM et al Three-year follow-up ofa randomised clinical trial of intravenous versus oral iron for anaemia in pregnancy BMJ Open 2012 Oct182(5) pii e000998 doi 101136bmjopen-2012-00099

10 ANEXE

Anexa 1 Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti 10 ndash 12 decembrie 2010Anexa 2 Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019Anexa 4 Grade de Recomandare şi nivele ale dovezilorAnexa 4 Preparate cu fier utilizate icircn practica curentă la gravidăAnexa 5 Preparate iv ndash Indicații doze și mod de administrare supradozaj contraindicații

atenționǎri ndash precauțiuni categorie de vȃrstǎ sarcina alǎptarea

31

Anexa 1 Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti 10 ndash 12 decembrie 2010

Prof Dr Virgil Ancăr Clinica Obstetrică-GinecologieSpitalul Clinic de Urgenta Sf Pantelimon Bucureşti

Dr Stelian Bafani Clinica Obstetrică-Ginecologie ISpitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Constanţa

Prof Dr Gabriel Bănceanu IOMC MaternitateaPolizu Bucureşti

Dr Metin Beghim Clinica Obstetrică-Ginecologie ISpitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Constanţa

Conf Dr Elena Iolanda Blidaru Clinica Obstetrică-Ginecologie II Maternitatea ldquoCuza Vodardquo Iaşi

Prof Dr Ştefan Buţureanu Clinica Obstetrică-Ginecologie III Maternitatea bdquoElena-Doamna Iaşi

Dr Gabriela Caracostea Clinica Obstetrică-Ginecologie I Spitalul Judeţean Universitar deUrgenţă Cluj-Napoca

Dr Bogdan Călinescu IOMC Maternitatea PolizuBucureşti

Prof Dr Petru Chitulea Spitalul Clinic de Obstetrica-Ginecologie Oradea

Dr Dorina Codreanu Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie Panait Sacircrbu Bucureşti

Dr Anca Teodora Constantin Ministerul Sănătăţii

SL Dr Gheorghe Cruciat Clinica Obstetrică-Ginecologie I Spitalul Judeţean Universitar deUrgenţă Cluj-Napoca

Ana Derumeaux UNFPA

Dr Gabriela Dumitru IOMC Maternitatea PolizuBucureşti

Dr Alexandru Epure Clinica Obstetrică-GinecologieSpitalul Clinic Caritas Acad N Cajal Bucureşti

Prof Dr Mihai Georgescu Brăila Clinica ObstetricaGinecologie II Spitalul Universitar Craiova

Conf Dr Dorin Grigoraş Clinica Obstetrică-Ginecologie I Spitalul Clinic de Obstetrică şiGinecologie Dr Dumitru Popescu Timişoara

Dr Mihai Horga Institutul Est European de Sănătatea Reproducerii

Prof Dr Vasile Valerică Horhoianu ClinicaObstetrică-Ginecologie Spitalul Universitar Bucureşti

Dr Raluca Ioan IOMC Maternitatea PolizuBucureşti

Dr Cristian Anton Irimie Ministerul Sănătăţii

Alexandru Costin Ispas Clinica Obstetrică-Ginecologie Spitalul Clinic Caritas Acad N CajalBucureşti

Prof Dr Bogdan Marinescu Spitalul Clinic deObstetrică-Ginecologie Panait Sacircrbu Bucureşti

Dr Claudia Mehedinţu Clinica Obstetrică-Ginecologie Spitalul Clinic Caritas Acad N CajalBucureşti

Dr Doina Mihăilescu Clinica Obstetrică-GinecologieSpitalul Universitar de Urgenţă Elias Bucureşti

Prof Dr Dimitrie Nanu Clinica Obstetrică-Ginecologie Spitalul Clinic Caritas Acad N CajalBucureşti

Prof Dr Liliana Novac Clinica Obstetrică-Ginecologie I Spitalul Clinic Municipal FilantropiaCraiova

Conf Dr Anca Pătraşcu Clinica Obstetrică-Ginecologie II Spitalul Clinic Municipal FilantropiaCraiova

Dr Mircea Gabriel Preda Spitalul Clinic deObstetrică-Ginecologie Panait Sacircrbu Bucureşti

Prof Dr Zenovia Florentina Pricop ClinicaObstetrică-Ginecologie III bdquoElena-Doamna Iaşi

Conf Dr Lucian Puşcaşiu Clinica Obstetrică-Ginecologie I Spitalul Clinic Judeţean de UrgenţăTacircrgu-Mureş

Conf Dr Manuela Cristina Russu Clinica Obstetrică-Ginecologie Spitalul Dr I Cantacuzino Bucureşti

Prof Dr Florin Stamatian Clinica Obstetrică-Ginecologie I Spitalul Judeţean Universitar deUrgenţă Cluj-Napoca

Conf Dr Anca Stănescu Maternitatea BucurSpitalul Clinic de Urgență bdquoSf Ioanrdquo București

Prof Dr Silvia Stoicescu IOMC MaternitateaPolizu Bucureşti

Conf Dr Nicolae Suciu IOMC Maternitatea PolizuBucureşti

Prof Dr Beacutela Szaboacute Clinica Obstetrică-Ginecologie ISpitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Tacircrgu-Mureş

Dr Alma Ştefănescu IOMC Maternitatea PolizuBucureşti

Dr Roxana Şucu Clinica Obstetrică-GinecologieSpitalul Clinic Caritas Acad N Cajal Bucureşti

Prof Dr Vlad Tica Clinica Obstetrică-Ginecologie ISpitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Constanţa

Dr Andreea Vultur Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie Panait Sacircrbu Bucureşti

32

Anexa 2 Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019

Prof Dr Radu Vlădăreanu BucureștiProf Dr Daniel Mureșan Cluj-NapocaProf Dr Nicolae Suciu BucureştiProf Dr Gabriel Bănceanu BucureştiProf Dr Elvira Bratilă BucureștiProf Dr Ștefan Buțureanu IaşiProf Dr Cricircngu Ionescu BucureștiProf Dr Claudiu Mărginean Tacircrgu MureșProf Dr Claudia Mehedințu BucureştiProf Dr Dan Mihu Cluj-NapocaProf Dr Marius Moga BrașovProf Dr Mircea Onofriescu IașiProf Dr Gheorghe Peltecu BucureștiProf Dr Lucian Pușcașiu Tacircrgu-MureşProf Dr Liana Pleș BucureștiProf Dr Manuela Russu BucureştiProf Dr Demetra Socolov Iași

Prof Dr Răzvan Socolov IașiProf Dr Florin Stamatian Cluj-NapocaProf Dr Anca Stănescu BucureştiProf Dr Vlad Tica ConstanţaConf Dr Costin Berceanu CraiovaConf Dr Elena Bernad TimișoaraConf Dr Iuliana Ceaușu BucureştiConf Dr Radu Chicea SibiuConf Dr Alexandru Filipescu BucureștiConf Dr Gheorghe Furău AradConf Dr Dominic Iliescu CraiovaConf Dr Laurentiu Pirtea TimișoaraConf Dr Ștefania Tudorache CraiovaȘL Dr Șerban Nastasia BucureştiDr Marius Calomfirescu BucureștiAsist Univ Dr Mihaela Boț BucureștiDr Alina Marin București

33

Anexa 3 Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

Tabel 1 Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate icircn cvasitotalitateacazurilor excepţiile fiind rare şi greu de justificat

Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forţa Standardelor iaratunci cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat raţional logic şi documentat

Opţiune Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite indicacircnd faptul cămai multe tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferiteEle pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită justificare

Tabel 2 Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de recomandare

Grad A Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii decalitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib)

Grad B Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate dar nu randomizate publicate petema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa IIb sau III)

Grad C Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau dinexperienţa clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate icircn domeniu (nivele de dovezi IV)Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări

Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborarea acestui ghid

Tabel 3 Clasificarea nivelelor de dovezi

Nivel Ia Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate

Nivel Ib Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat bine conceput

Nivel IIa Dovezi obţinute din cel puţin un un studiu clinic controlat fără randomizare bineconcepute

Nivel IIb Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput preferabil de lamai multe centre sau echipe de cercetare

Nivel III Dovezi obţinute de la studii descriptive bine concepute

Nivel IV Dovezi obţinunte de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţirecunoscuţi ca autoritate icircn domeniu

34

Anexa 4 Preparate cu fier utilizate icircn practica curentă la gravidă

Medicamente

Denumirea comună internațională (DCI) Formafarmaceutică Concentraţia mgcpr cps sau ml

FORME ORALE

Fumarat feros

Fumarat feros suspensie 50 mg Fe 5ml

Fumarat feros + acid folic cps elib prel 50 mg Fe + 05 mg

Gluconat feros

Gluconat feros cpr ef 805 mg Fe

Gluconat feros + Vitamina C cpr 40 mg Fe 100 mg

Combinații (Gluconat feros + gluconat demangan + gluconat de cupru) sol buvabilǎ fiole 50 mg Fe 133mg 070 mg

Glutamat feros

Glutamat feros sol buvabilǎ fiole 21-22 mg Fe 5 ml și 43 mg Fe 10 ml

Sulfat feros

Sulfat feros draj elib prel 80 mg Fe

Sulfat feros cpr elib prel 105 mg Fe

Combinații (Sulfat feros+acid folic+vitaminaB12) cps moi 37 mg Fe 5 mg 001mg

Combinații (Sulfat feros+acid folic) cprgastrorezistente 37 mg Fe 08 mg

Combinații (Sulfat feros-glicina+acid folic) cps 80 mg Fe 1mg

Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr elib prel 80 mg Fe 035 mg

Combinații (Sulfat feros+ Vitamina C) cpr film 100 mg Fe 60 mg

Combinații (Sulfat feros-glicina) cps 100mg Fe 5677 mg

Complex hidroxid fier (III) - polimatozǎ

Complex de fier (III) maltol cps 30 mg Fe

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 10 mg Feml

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole 50 mg Feml

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 50 mg Fe 5ml

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic orale sol 50 mg Feml

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic 50 mg Feml

35

Complex hidroxid fier (III) - polimaltozǎ pic orale 60 mg Feml

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole 100 mg Fe

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat cpr mast 100 mg Fe

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat+ acid folic cpr mast 100 mg Fe 035 mg

Ferrocolinatum

Ferrocolinatum pic 24 mg Feml

FORME PARENTERALE

Carboximaltoza ferică sol injperf 50 mg Feml

Complex de hidroxid de fier (III) - sucrozǎ sol injperf 100 mg Fe5 ml

Suplimente alimentare

Compoziție(Compus de fierAcid folicVitamina C)

Formafarmaceutică

Concentraţia mgcpr cps sau ml

Lipofer (pirofosfat feric microionizat)+

Vitamina C

cpr 15 mg Fe 66 mg

Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 200 μg 55 mg

Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 20 mg Fe 400μg 40mg

Fier sucrosomial + Vitamina C cps 30 mg Fe 70 mg

Fier sucrosomial + Acid folic + Vitamina C plic 21 mg Fe 400 μg 70 mg

Glutamat feros draj 21-22 mg Fe

Glutamat feros + vitamina C + acid folic cps 12 mg Fe 60 mg 320 μg

Fumarat feros + Vitamina C + Acid folic +

Histidina + Vitamina B12

cpr 10 mg Fe 200 mg 300 microg 100 mg 3

microg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 14 mg Fe 400 ug 85 mg

Gluconat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 800 μg 150 mg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 400 μg 110 mg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 18 mg Fe 600 μg 100 mg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 25 mg Fe 800 μg 120 mg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 27 mg Fe 1 m 85 mg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 70 mg Fe 750 μg 75 mg

Fier ferronyl + Acid folic + Vitamina C cpr 60 mg Fe 800 μg100 mg

Lactoferrină cps 100 mg Lactoferrină

Fier bisglicinat + Vitamina C + Quatrefolic +

Lactoferrină

cpr 25 mg Fe 160 mg 0624 mg100 mg

36

Anexa 5 Preparate iv ndash Indicații doze și mod de administrare supradozaj contraindicații atenționǎri ndashprecauțiuni categorie de vȃrstǎ sarcina alǎptarea

Complex hidroxid de fer (III) - sucrozǎ (Fier sucroză) (1 2)

Indicații minus Cȃnd este necesar un aport rapid de fier

minus La pacientele care nu pot tolera tratamentul oral cu fier sau care nu sunt compliante la

tratament

minus Cacircnd medicamentele orale pe bază de fier sunt ineficient (de ex ȋn boli inflamatorii

intestinale active)

Preparatul trebuie administrat numai atunci cȃnd indicația este confirmatǎ prin investigații

corespunzǎtoare

Doze și mod de

administrare

Se administreazǎ de preferat ȋn perfuzie ȋn dozǎ maximǎ de 200 mgzi ȋn 200 ml ser

fiziologic (2 fiole) ȋn minim 30 minute

Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ ȋl administrați

Supradozaj Supradozajul trebuie tratat după cum consideră necesar medicul curant cu un chelator de

fier sau conform practicii medicale standard

Contraindicații minus Hipersensibilitate la substanţa activă (complexul hidroxid de fer (III) - sucroză) sau la

oricare dintre excipienţii săi

minus Hipersensibilitate gravă cunoscută la alte medicamente cu fier administrate parenteral

minus Anemie de alte cauze decacirct deficienţa de fier

minus Dovezi de supraicircncărcare cu fier sau tulburări ereditare icircn utilizarea ferului

Atenționǎri -

precauții

Au fost raportate reacții de hipersensibilizare severe de tipul reacțiilor anafilactice grave

chiar fatale Pacienții pot prezenta şoc hipotensiune semnificativă clinic pierderea

cunostinței sisau colaps Dacă apar reacții de hipersensibilitate sau semne de intoleranțǎ ȋn

timpul administrǎrii se recomandǎ oprirea imediatǎ a perfuziei Pacienta trebuie monitorizatǎ

continuu ȋn timpul perfuziei și minim 30 de minute dupǎ terminarea ei (majoritatea reacțiilor

apar ȋn acest interval) Se recomandǎ ca administrarea sǎ fie efectuatǎ doar ȋn condițiile ȋn

care existǎ personal și resurse pentru tratarea promptǎ a eventualelor reacții de

hipersensibilitate

Preparatul poate fi cauza unei hipotensiuni semnificative clinic de aceea se recomandă

monitorizarea semnelor și a simptomelor hipotensiunii dupǎ fiecare administrare

Terapia excesivǎ poate provoca hemosideroză iatrogenă Pacienții care beneficiazǎ de

aceastǎ terapie necesitǎ monitorizarea parametrilor hematologici și a parametrilor de

monitorizare a fierului ndash Hb Ht FRT și STS Nu se va administra preparatul la paciente cu

evidentǎ supraicircncarcare cu fier Valoarea STS crește rapid dupǎ administrarea preparatului

de aceea se recomandǎ reevaluarea parametrilor de monitorizare a fierului cel mai devreme

dupǎ 48 de ore de la terminarea perfuziei

Cele mai comune reacții adverse dupǎ tratamentul cu complexul hidroxid de fer (III) -

sucroză (2) sunt diaree grețuri vǎrsǎturi cefalee vertij hipotensiune prurit dureri ȋn

extremitǎți artralgii dureri de spate crampe musculare reacții locale la nivelul zonei de

injectare dureri toracice si edeme periferice Alte reacții descrise includ senzații de durere

sau arsurǎ la nivelul locului de injectare nazofaringită sinuzită infecții ale tractului respirator

superior și faringită O parte din simptome pot fi atenuate prin scǎderea debitului perfuziei

Categorie de

vȃrstǎ

Se poate administra la vacircrste mai mari de 2 ani

37

Sarcină Categoria B

Este necesară o evaluare atentă a raportului risc-beneficiu icircnainte de utilizarea icircn timpul

sarcinii iar preparatul nu trebuie utilizat icircn timpul sarcinii decacirct dacă este icircn mod clar

necesar

Alǎptare A se utiliza cu precauție

Carboximaltoza ferică (3)

Indicații Pentru tratamentul carenţei de fier cacircnd preparatele de fier orale nu sunt eficiente sau nu pot

fi utilizate

Doze și mod de

administrare

Se administreazǎ ȋn dozǎ unicǎ de 1000 mg ȋn timp de minim 15 minute (maximum 15

mgkg injectabil sau 20 mgkg prin perfuzie) Doza totalǎ de administrat va ține cont de

valoarea Hb și de greutatea pacientei

A nu se administra doza de 20 ml (1000 mg fer) sub formă de injecţie sau perfuzie mai mult

de o dată pe săptămacircnă

Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ icircl administrați

Supradozaj Dacă a avut loc o acumulare de fier poate fi luată icircn considerare utilizarea unui chelator de

fier

Contraindicații minus Hipersensibilitate cunoscută la carboximaltoză ferică sau la oricare dintre excipienţi

minus Anemie care nu se datorează carenţei de fier de exemplu alte forme de anemie

microcitară

minus Date privind supraicircncărcarea cu fier sau tulburări icircn utilizarea fierului

Atenționări

precauțiuni

Medicamentele pe bază de fier administrate parenteral pot provoca reacţii de

hipersensibilitate inclusiv reacţii anafilactoide care se pot finaliza cu deces Prin urmare

trebuie să fie disponibile facilităţi pentru resuscitare cardio-pulmonară Dacă apar reacţii

alergice sau semne de intoleranţă icircn cursul administrării tratamentul trebuie oprit imediat

La pacienţii cu disfuncţie hepatică administrarea fierului pe cale parenterală trebuie

efectuată numai după evaluarea atentă a raportului riscbeneficiu

Administrarea fierului pe cale parenterală trebuie evitată la pacienţii cu disfuncţie hepatică la

care supraicircncărcarea cu fier este un factor precipitant icircn special porfiria cutanată tardivă Se

recomandă monitorizarea atentă a concentraţiilor de fier pentru a evita supraicircncărcarea cu

fier

Fierul parenteral trebuie utilizat cu precauţie icircn caz de infecţii acute sau cronice astm

bronşic eczeme sau alergii atopice Se recomandă ca administrarea preparatului trebuie să

fie oprită la pacienţii cu bacteriemie curentă La pacienţii cu infecţii cronice trebuie evaluat

raportul riscbeneficiu avacircnd icircn vedere supresia eritropoiezei

Cacircnd se administrează preparatul este necesară precauţie pentru a evita extravazarea

paravenoasă

Extravazarea paravenoasă a preparatului la locul injectării poate determina modificarea

culorii tegumentului icircn brun şi iritaţie cutanată Icircn cazul extravazării paravenoase

administrarea preparatului trebuie icircntreruptă imediat

Un ml de preparat nediluat conţine pacircnă la 55 mg (024 mmol) sodiu Acest lucru trebuie

avut icircn vedere la pacienţii care urmează o dietă cu restricţie de sodiu

Categorie de

vacircrstă

Utilizarea preparatului la copii nu a fost studiată şi prin urmare nu se recomandă

administrarea acestuia la copiii cu vacircrsta sub 14 ani Dacă este icircn discuție anemia gravidică

38

vacircrsta nu este luată icircn discuție

Sarcină Categoria C - Nu există date privind utilizarea preparatului la femeile gravide Este necesară

o evaluare atentă a raportului riscbeneficiu icircnainte de utilizarea icircn cursul sarcinii preparatul

nu trebuie utilizat icircn cursul sarcinii decacirct dacă este absolut necesar Datele obţinute la

animale sugerează faptul că fierul eliberat de acest preparat poate traversa bariera feto-

placentară şi că utilizarea sa icircn cursul sarcinii poate influenţa dezvoltarea scheletului fetal

Dacă se consideră că beneficiul adus de tratamentul cu acest preparat depăşeşte riscul

potenţial pentru făt se recomandă ca tratamentul să fie limitat la al doilea şi al treilea

trimestru de sarcină

Alăptare Studiile clinice au arătat că transferul fierului din preparat icircn laptele uman este neglijabil

(1) Pe baza datelor limitate provenite de la femei care alăptează este puţin probabil ca

preparatul să reprezinte un risc pentru sugar

1Venoferreg [package insert] Shirley NY American Regent Inc 2015Data on file Iron Sucrose Periodic Safety Update Report February 2016 Luitpold Pharmaceuticals Inc ShirleyNY httpwwwvenofercom2Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_4035_121203pdf3Rezumatul caracteristicilor produsuluihttpswwwanmro__RCPrcp_2864_221010pdfanmOrder=Sorter_cod_atcampanmPage=5

30

30 Shruti B Bhavi Purushottam B Jaju Intravenous iron sucrose vs oral ferrous fumarate for treatment ofanemia in pregnancy A randomized controlled trial BMC Pregnancy Childbirth 2017 17137 doi[101186s12884-017-1313-9]

31 Amreen Naqash Rifat Ara Ghulam N Bader Effectiveness and safety of ferric carboxymaltose comparedto iron sucrose in women with iron deficiency anemia phase IV clinical trials BMC Womens Health 201818 6 doi [101186s12905-017-0506-8]

32 Alaa Qassim Ben W Mol Rosalie M Grivell Luke E Grzeskowiak Safety and efficacy of intravenous ironpolymaltose iron sucrose and ferric carboxymaltose in pregnancy A systematic review Aust N Z J ObstetGynaecol 2018 58 22ndash39

33 ORDIN nr 91018 XI 2002 privind criteriile de ierarhizare a secţiilor de spital de specialitate obstetricăginecologie şi neonatologie cu completările şi modificările OMS 272 2009

Urmărire şi monitorizare

1 Pavord Sue Myers Bethan Robinson Susan Allard Shubha Strong Jane Oppenheimer Christina UKguidelines on the management of iron deficiency in pregnancy British Journal of Hematology March 2012156(5)588-600

2 Maureen M Achebe and Anat Gafter-Gvili How I treat anemia in pregnancy iron cobalamin and folateBlood 2017 129940-9

3 Breymann C Bian XM Blanco‐Capito LR Chong C Mahmud G Rehman R Expert recommendations forthe diagnosis and treatment of iron‐deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period in theAsia‐Pacific region Journal of Perinatal Medicine 2011 39113ndash21

4 Olus Api Christian Breyman Mustafa Ccediletiner Cansun Demir Tevfik Ecder Diagnosis and treatment ofiron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period Iron deficiency anemia working groupconsensus report Turk J Obstet Gynecol 2015 Sep 12(3)173ndash81

5 Khalafallah AA Dennis AE Ogden K Robertson I Charlton RH Bellette JM et al Three-year follow-up ofa randomised clinical trial of intravenous versus oral iron for anaemia in pregnancy BMJ Open 2012 Oct182(5) pii e000998 doi 101136bmjopen-2012-00099

10 ANEXE

Anexa 1 Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti 10 ndash 12 decembrie 2010Anexa 2 Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019Anexa 4 Grade de Recomandare şi nivele ale dovezilorAnexa 4 Preparate cu fier utilizate icircn practica curentă la gravidăAnexa 5 Preparate iv ndash Indicații doze și mod de administrare supradozaj contraindicații

atenționǎri ndash precauțiuni categorie de vȃrstǎ sarcina alǎptarea

31

Anexa 1 Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti 10 ndash 12 decembrie 2010

Prof Dr Virgil Ancăr Clinica Obstetrică-GinecologieSpitalul Clinic de Urgenta Sf Pantelimon Bucureşti

Dr Stelian Bafani Clinica Obstetrică-Ginecologie ISpitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Constanţa

Prof Dr Gabriel Bănceanu IOMC MaternitateaPolizu Bucureşti

Dr Metin Beghim Clinica Obstetrică-Ginecologie ISpitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Constanţa

Conf Dr Elena Iolanda Blidaru Clinica Obstetrică-Ginecologie II Maternitatea ldquoCuza Vodardquo Iaşi

Prof Dr Ştefan Buţureanu Clinica Obstetrică-Ginecologie III Maternitatea bdquoElena-Doamna Iaşi

Dr Gabriela Caracostea Clinica Obstetrică-Ginecologie I Spitalul Judeţean Universitar deUrgenţă Cluj-Napoca

Dr Bogdan Călinescu IOMC Maternitatea PolizuBucureşti

Prof Dr Petru Chitulea Spitalul Clinic de Obstetrica-Ginecologie Oradea

Dr Dorina Codreanu Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie Panait Sacircrbu Bucureşti

Dr Anca Teodora Constantin Ministerul Sănătăţii

SL Dr Gheorghe Cruciat Clinica Obstetrică-Ginecologie I Spitalul Judeţean Universitar deUrgenţă Cluj-Napoca

Ana Derumeaux UNFPA

Dr Gabriela Dumitru IOMC Maternitatea PolizuBucureşti

Dr Alexandru Epure Clinica Obstetrică-GinecologieSpitalul Clinic Caritas Acad N Cajal Bucureşti

Prof Dr Mihai Georgescu Brăila Clinica ObstetricaGinecologie II Spitalul Universitar Craiova

Conf Dr Dorin Grigoraş Clinica Obstetrică-Ginecologie I Spitalul Clinic de Obstetrică şiGinecologie Dr Dumitru Popescu Timişoara

Dr Mihai Horga Institutul Est European de Sănătatea Reproducerii

Prof Dr Vasile Valerică Horhoianu ClinicaObstetrică-Ginecologie Spitalul Universitar Bucureşti

Dr Raluca Ioan IOMC Maternitatea PolizuBucureşti

Dr Cristian Anton Irimie Ministerul Sănătăţii

Alexandru Costin Ispas Clinica Obstetrică-Ginecologie Spitalul Clinic Caritas Acad N CajalBucureşti

Prof Dr Bogdan Marinescu Spitalul Clinic deObstetrică-Ginecologie Panait Sacircrbu Bucureşti

Dr Claudia Mehedinţu Clinica Obstetrică-Ginecologie Spitalul Clinic Caritas Acad N CajalBucureşti

Dr Doina Mihăilescu Clinica Obstetrică-GinecologieSpitalul Universitar de Urgenţă Elias Bucureşti

Prof Dr Dimitrie Nanu Clinica Obstetrică-Ginecologie Spitalul Clinic Caritas Acad N CajalBucureşti

Prof Dr Liliana Novac Clinica Obstetrică-Ginecologie I Spitalul Clinic Municipal FilantropiaCraiova

Conf Dr Anca Pătraşcu Clinica Obstetrică-Ginecologie II Spitalul Clinic Municipal FilantropiaCraiova

Dr Mircea Gabriel Preda Spitalul Clinic deObstetrică-Ginecologie Panait Sacircrbu Bucureşti

Prof Dr Zenovia Florentina Pricop ClinicaObstetrică-Ginecologie III bdquoElena-Doamna Iaşi

Conf Dr Lucian Puşcaşiu Clinica Obstetrică-Ginecologie I Spitalul Clinic Judeţean de UrgenţăTacircrgu-Mureş

Conf Dr Manuela Cristina Russu Clinica Obstetrică-Ginecologie Spitalul Dr I Cantacuzino Bucureşti

Prof Dr Florin Stamatian Clinica Obstetrică-Ginecologie I Spitalul Judeţean Universitar deUrgenţă Cluj-Napoca

Conf Dr Anca Stănescu Maternitatea BucurSpitalul Clinic de Urgență bdquoSf Ioanrdquo București

Prof Dr Silvia Stoicescu IOMC MaternitateaPolizu Bucureşti

Conf Dr Nicolae Suciu IOMC Maternitatea PolizuBucureşti

Prof Dr Beacutela Szaboacute Clinica Obstetrică-Ginecologie ISpitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Tacircrgu-Mureş

Dr Alma Ştefănescu IOMC Maternitatea PolizuBucureşti

Dr Roxana Şucu Clinica Obstetrică-GinecologieSpitalul Clinic Caritas Acad N Cajal Bucureşti

Prof Dr Vlad Tica Clinica Obstetrică-Ginecologie ISpitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Constanţa

Dr Andreea Vultur Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie Panait Sacircrbu Bucureşti

32

Anexa 2 Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019

Prof Dr Radu Vlădăreanu BucureștiProf Dr Daniel Mureșan Cluj-NapocaProf Dr Nicolae Suciu BucureştiProf Dr Gabriel Bănceanu BucureştiProf Dr Elvira Bratilă BucureștiProf Dr Ștefan Buțureanu IaşiProf Dr Cricircngu Ionescu BucureștiProf Dr Claudiu Mărginean Tacircrgu MureșProf Dr Claudia Mehedințu BucureştiProf Dr Dan Mihu Cluj-NapocaProf Dr Marius Moga BrașovProf Dr Mircea Onofriescu IașiProf Dr Gheorghe Peltecu BucureștiProf Dr Lucian Pușcașiu Tacircrgu-MureşProf Dr Liana Pleș BucureștiProf Dr Manuela Russu BucureştiProf Dr Demetra Socolov Iași

Prof Dr Răzvan Socolov IașiProf Dr Florin Stamatian Cluj-NapocaProf Dr Anca Stănescu BucureştiProf Dr Vlad Tica ConstanţaConf Dr Costin Berceanu CraiovaConf Dr Elena Bernad TimișoaraConf Dr Iuliana Ceaușu BucureştiConf Dr Radu Chicea SibiuConf Dr Alexandru Filipescu BucureștiConf Dr Gheorghe Furău AradConf Dr Dominic Iliescu CraiovaConf Dr Laurentiu Pirtea TimișoaraConf Dr Ștefania Tudorache CraiovaȘL Dr Șerban Nastasia BucureştiDr Marius Calomfirescu BucureștiAsist Univ Dr Mihaela Boț BucureștiDr Alina Marin București

33

Anexa 3 Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

Tabel 1 Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate icircn cvasitotalitateacazurilor excepţiile fiind rare şi greu de justificat

Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forţa Standardelor iaratunci cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat raţional logic şi documentat

Opţiune Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite indicacircnd faptul cămai multe tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferiteEle pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită justificare

Tabel 2 Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de recomandare

Grad A Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii decalitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib)

Grad B Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate dar nu randomizate publicate petema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa IIb sau III)

Grad C Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau dinexperienţa clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate icircn domeniu (nivele de dovezi IV)Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări

Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborarea acestui ghid

Tabel 3 Clasificarea nivelelor de dovezi

Nivel Ia Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate

Nivel Ib Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat bine conceput

Nivel IIa Dovezi obţinute din cel puţin un un studiu clinic controlat fără randomizare bineconcepute

Nivel IIb Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput preferabil de lamai multe centre sau echipe de cercetare

Nivel III Dovezi obţinute de la studii descriptive bine concepute

Nivel IV Dovezi obţinunte de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţirecunoscuţi ca autoritate icircn domeniu

34

Anexa 4 Preparate cu fier utilizate icircn practica curentă la gravidă

Medicamente

Denumirea comună internațională (DCI) Formafarmaceutică Concentraţia mgcpr cps sau ml

FORME ORALE

Fumarat feros

Fumarat feros suspensie 50 mg Fe 5ml

Fumarat feros + acid folic cps elib prel 50 mg Fe + 05 mg

Gluconat feros

Gluconat feros cpr ef 805 mg Fe

Gluconat feros + Vitamina C cpr 40 mg Fe 100 mg

Combinații (Gluconat feros + gluconat demangan + gluconat de cupru) sol buvabilǎ fiole 50 mg Fe 133mg 070 mg

Glutamat feros

Glutamat feros sol buvabilǎ fiole 21-22 mg Fe 5 ml și 43 mg Fe 10 ml

Sulfat feros

Sulfat feros draj elib prel 80 mg Fe

Sulfat feros cpr elib prel 105 mg Fe

Combinații (Sulfat feros+acid folic+vitaminaB12) cps moi 37 mg Fe 5 mg 001mg

Combinații (Sulfat feros+acid folic) cprgastrorezistente 37 mg Fe 08 mg

Combinații (Sulfat feros-glicina+acid folic) cps 80 mg Fe 1mg

Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr elib prel 80 mg Fe 035 mg

Combinații (Sulfat feros+ Vitamina C) cpr film 100 mg Fe 60 mg

Combinații (Sulfat feros-glicina) cps 100mg Fe 5677 mg

Complex hidroxid fier (III) - polimatozǎ

Complex de fier (III) maltol cps 30 mg Fe

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 10 mg Feml

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole 50 mg Feml

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 50 mg Fe 5ml

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic orale sol 50 mg Feml

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic 50 mg Feml

35

Complex hidroxid fier (III) - polimaltozǎ pic orale 60 mg Feml

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole 100 mg Fe

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat cpr mast 100 mg Fe

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat+ acid folic cpr mast 100 mg Fe 035 mg

Ferrocolinatum

Ferrocolinatum pic 24 mg Feml

FORME PARENTERALE

Carboximaltoza ferică sol injperf 50 mg Feml

Complex de hidroxid de fier (III) - sucrozǎ sol injperf 100 mg Fe5 ml

Suplimente alimentare

Compoziție(Compus de fierAcid folicVitamina C)

Formafarmaceutică

Concentraţia mgcpr cps sau ml

Lipofer (pirofosfat feric microionizat)+

Vitamina C

cpr 15 mg Fe 66 mg

Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 200 μg 55 mg

Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 20 mg Fe 400μg 40mg

Fier sucrosomial + Vitamina C cps 30 mg Fe 70 mg

Fier sucrosomial + Acid folic + Vitamina C plic 21 mg Fe 400 μg 70 mg

Glutamat feros draj 21-22 mg Fe

Glutamat feros + vitamina C + acid folic cps 12 mg Fe 60 mg 320 μg

Fumarat feros + Vitamina C + Acid folic +

Histidina + Vitamina B12

cpr 10 mg Fe 200 mg 300 microg 100 mg 3

microg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 14 mg Fe 400 ug 85 mg

Gluconat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 800 μg 150 mg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 400 μg 110 mg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 18 mg Fe 600 μg 100 mg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 25 mg Fe 800 μg 120 mg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 27 mg Fe 1 m 85 mg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 70 mg Fe 750 μg 75 mg

Fier ferronyl + Acid folic + Vitamina C cpr 60 mg Fe 800 μg100 mg

Lactoferrină cps 100 mg Lactoferrină

Fier bisglicinat + Vitamina C + Quatrefolic +

Lactoferrină

cpr 25 mg Fe 160 mg 0624 mg100 mg

36

Anexa 5 Preparate iv ndash Indicații doze și mod de administrare supradozaj contraindicații atenționǎri ndashprecauțiuni categorie de vȃrstǎ sarcina alǎptarea

Complex hidroxid de fer (III) - sucrozǎ (Fier sucroză) (1 2)

Indicații minus Cȃnd este necesar un aport rapid de fier

minus La pacientele care nu pot tolera tratamentul oral cu fier sau care nu sunt compliante la

tratament

minus Cacircnd medicamentele orale pe bază de fier sunt ineficient (de ex ȋn boli inflamatorii

intestinale active)

Preparatul trebuie administrat numai atunci cȃnd indicația este confirmatǎ prin investigații

corespunzǎtoare

Doze și mod de

administrare

Se administreazǎ de preferat ȋn perfuzie ȋn dozǎ maximǎ de 200 mgzi ȋn 200 ml ser

fiziologic (2 fiole) ȋn minim 30 minute

Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ ȋl administrați

Supradozaj Supradozajul trebuie tratat după cum consideră necesar medicul curant cu un chelator de

fier sau conform practicii medicale standard

Contraindicații minus Hipersensibilitate la substanţa activă (complexul hidroxid de fer (III) - sucroză) sau la

oricare dintre excipienţii săi

minus Hipersensibilitate gravă cunoscută la alte medicamente cu fier administrate parenteral

minus Anemie de alte cauze decacirct deficienţa de fier

minus Dovezi de supraicircncărcare cu fier sau tulburări ereditare icircn utilizarea ferului

Atenționǎri -

precauții

Au fost raportate reacții de hipersensibilizare severe de tipul reacțiilor anafilactice grave

chiar fatale Pacienții pot prezenta şoc hipotensiune semnificativă clinic pierderea

cunostinței sisau colaps Dacă apar reacții de hipersensibilitate sau semne de intoleranțǎ ȋn

timpul administrǎrii se recomandǎ oprirea imediatǎ a perfuziei Pacienta trebuie monitorizatǎ

continuu ȋn timpul perfuziei și minim 30 de minute dupǎ terminarea ei (majoritatea reacțiilor

apar ȋn acest interval) Se recomandǎ ca administrarea sǎ fie efectuatǎ doar ȋn condițiile ȋn

care existǎ personal și resurse pentru tratarea promptǎ a eventualelor reacții de

hipersensibilitate

Preparatul poate fi cauza unei hipotensiuni semnificative clinic de aceea se recomandă

monitorizarea semnelor și a simptomelor hipotensiunii dupǎ fiecare administrare

Terapia excesivǎ poate provoca hemosideroză iatrogenă Pacienții care beneficiazǎ de

aceastǎ terapie necesitǎ monitorizarea parametrilor hematologici și a parametrilor de

monitorizare a fierului ndash Hb Ht FRT și STS Nu se va administra preparatul la paciente cu

evidentǎ supraicircncarcare cu fier Valoarea STS crește rapid dupǎ administrarea preparatului

de aceea se recomandǎ reevaluarea parametrilor de monitorizare a fierului cel mai devreme

dupǎ 48 de ore de la terminarea perfuziei

Cele mai comune reacții adverse dupǎ tratamentul cu complexul hidroxid de fer (III) -

sucroză (2) sunt diaree grețuri vǎrsǎturi cefalee vertij hipotensiune prurit dureri ȋn

extremitǎți artralgii dureri de spate crampe musculare reacții locale la nivelul zonei de

injectare dureri toracice si edeme periferice Alte reacții descrise includ senzații de durere

sau arsurǎ la nivelul locului de injectare nazofaringită sinuzită infecții ale tractului respirator

superior și faringită O parte din simptome pot fi atenuate prin scǎderea debitului perfuziei

Categorie de

vȃrstǎ

Se poate administra la vacircrste mai mari de 2 ani

37

Sarcină Categoria B

Este necesară o evaluare atentă a raportului risc-beneficiu icircnainte de utilizarea icircn timpul

sarcinii iar preparatul nu trebuie utilizat icircn timpul sarcinii decacirct dacă este icircn mod clar

necesar

Alǎptare A se utiliza cu precauție

Carboximaltoza ferică (3)

Indicații Pentru tratamentul carenţei de fier cacircnd preparatele de fier orale nu sunt eficiente sau nu pot

fi utilizate

Doze și mod de

administrare

Se administreazǎ ȋn dozǎ unicǎ de 1000 mg ȋn timp de minim 15 minute (maximum 15

mgkg injectabil sau 20 mgkg prin perfuzie) Doza totalǎ de administrat va ține cont de

valoarea Hb și de greutatea pacientei

A nu se administra doza de 20 ml (1000 mg fer) sub formă de injecţie sau perfuzie mai mult

de o dată pe săptămacircnă

Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ icircl administrați

Supradozaj Dacă a avut loc o acumulare de fier poate fi luată icircn considerare utilizarea unui chelator de

fier

Contraindicații minus Hipersensibilitate cunoscută la carboximaltoză ferică sau la oricare dintre excipienţi

minus Anemie care nu se datorează carenţei de fier de exemplu alte forme de anemie

microcitară

minus Date privind supraicircncărcarea cu fier sau tulburări icircn utilizarea fierului

Atenționări

precauțiuni

Medicamentele pe bază de fier administrate parenteral pot provoca reacţii de

hipersensibilitate inclusiv reacţii anafilactoide care se pot finaliza cu deces Prin urmare

trebuie să fie disponibile facilităţi pentru resuscitare cardio-pulmonară Dacă apar reacţii

alergice sau semne de intoleranţă icircn cursul administrării tratamentul trebuie oprit imediat

La pacienţii cu disfuncţie hepatică administrarea fierului pe cale parenterală trebuie

efectuată numai după evaluarea atentă a raportului riscbeneficiu

Administrarea fierului pe cale parenterală trebuie evitată la pacienţii cu disfuncţie hepatică la

care supraicircncărcarea cu fier este un factor precipitant icircn special porfiria cutanată tardivă Se

recomandă monitorizarea atentă a concentraţiilor de fier pentru a evita supraicircncărcarea cu

fier

Fierul parenteral trebuie utilizat cu precauţie icircn caz de infecţii acute sau cronice astm

bronşic eczeme sau alergii atopice Se recomandă ca administrarea preparatului trebuie să

fie oprită la pacienţii cu bacteriemie curentă La pacienţii cu infecţii cronice trebuie evaluat

raportul riscbeneficiu avacircnd icircn vedere supresia eritropoiezei

Cacircnd se administrează preparatul este necesară precauţie pentru a evita extravazarea

paravenoasă

Extravazarea paravenoasă a preparatului la locul injectării poate determina modificarea

culorii tegumentului icircn brun şi iritaţie cutanată Icircn cazul extravazării paravenoase

administrarea preparatului trebuie icircntreruptă imediat

Un ml de preparat nediluat conţine pacircnă la 55 mg (024 mmol) sodiu Acest lucru trebuie

avut icircn vedere la pacienţii care urmează o dietă cu restricţie de sodiu

Categorie de

vacircrstă

Utilizarea preparatului la copii nu a fost studiată şi prin urmare nu se recomandă

administrarea acestuia la copiii cu vacircrsta sub 14 ani Dacă este icircn discuție anemia gravidică

38

vacircrsta nu este luată icircn discuție

Sarcină Categoria C - Nu există date privind utilizarea preparatului la femeile gravide Este necesară

o evaluare atentă a raportului riscbeneficiu icircnainte de utilizarea icircn cursul sarcinii preparatul

nu trebuie utilizat icircn cursul sarcinii decacirct dacă este absolut necesar Datele obţinute la

animale sugerează faptul că fierul eliberat de acest preparat poate traversa bariera feto-

placentară şi că utilizarea sa icircn cursul sarcinii poate influenţa dezvoltarea scheletului fetal

Dacă se consideră că beneficiul adus de tratamentul cu acest preparat depăşeşte riscul

potenţial pentru făt se recomandă ca tratamentul să fie limitat la al doilea şi al treilea

trimestru de sarcină

Alăptare Studiile clinice au arătat că transferul fierului din preparat icircn laptele uman este neglijabil

(1) Pe baza datelor limitate provenite de la femei care alăptează este puţin probabil ca

preparatul să reprezinte un risc pentru sugar

1Venoferreg [package insert] Shirley NY American Regent Inc 2015Data on file Iron Sucrose Periodic Safety Update Report February 2016 Luitpold Pharmaceuticals Inc ShirleyNY httpwwwvenofercom2Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_4035_121203pdf3Rezumatul caracteristicilor produsuluihttpswwwanmro__RCPrcp_2864_221010pdfanmOrder=Sorter_cod_atcampanmPage=5

31

Anexa 1 Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti 10 ndash 12 decembrie 2010

Prof Dr Virgil Ancăr Clinica Obstetrică-GinecologieSpitalul Clinic de Urgenta Sf Pantelimon Bucureşti

Dr Stelian Bafani Clinica Obstetrică-Ginecologie ISpitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Constanţa

Prof Dr Gabriel Bănceanu IOMC MaternitateaPolizu Bucureşti

Dr Metin Beghim Clinica Obstetrică-Ginecologie ISpitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Constanţa

Conf Dr Elena Iolanda Blidaru Clinica Obstetrică-Ginecologie II Maternitatea ldquoCuza Vodardquo Iaşi

Prof Dr Ştefan Buţureanu Clinica Obstetrică-Ginecologie III Maternitatea bdquoElena-Doamna Iaşi

Dr Gabriela Caracostea Clinica Obstetrică-Ginecologie I Spitalul Judeţean Universitar deUrgenţă Cluj-Napoca

Dr Bogdan Călinescu IOMC Maternitatea PolizuBucureşti

Prof Dr Petru Chitulea Spitalul Clinic de Obstetrica-Ginecologie Oradea

Dr Dorina Codreanu Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie Panait Sacircrbu Bucureşti

Dr Anca Teodora Constantin Ministerul Sănătăţii

SL Dr Gheorghe Cruciat Clinica Obstetrică-Ginecologie I Spitalul Judeţean Universitar deUrgenţă Cluj-Napoca

Ana Derumeaux UNFPA

Dr Gabriela Dumitru IOMC Maternitatea PolizuBucureşti

Dr Alexandru Epure Clinica Obstetrică-GinecologieSpitalul Clinic Caritas Acad N Cajal Bucureşti

Prof Dr Mihai Georgescu Brăila Clinica ObstetricaGinecologie II Spitalul Universitar Craiova

Conf Dr Dorin Grigoraş Clinica Obstetrică-Ginecologie I Spitalul Clinic de Obstetrică şiGinecologie Dr Dumitru Popescu Timişoara

Dr Mihai Horga Institutul Est European de Sănătatea Reproducerii

Prof Dr Vasile Valerică Horhoianu ClinicaObstetrică-Ginecologie Spitalul Universitar Bucureşti

Dr Raluca Ioan IOMC Maternitatea PolizuBucureşti

Dr Cristian Anton Irimie Ministerul Sănătăţii

Alexandru Costin Ispas Clinica Obstetrică-Ginecologie Spitalul Clinic Caritas Acad N CajalBucureşti

Prof Dr Bogdan Marinescu Spitalul Clinic deObstetrică-Ginecologie Panait Sacircrbu Bucureşti

Dr Claudia Mehedinţu Clinica Obstetrică-Ginecologie Spitalul Clinic Caritas Acad N CajalBucureşti

Dr Doina Mihăilescu Clinica Obstetrică-GinecologieSpitalul Universitar de Urgenţă Elias Bucureşti

Prof Dr Dimitrie Nanu Clinica Obstetrică-Ginecologie Spitalul Clinic Caritas Acad N CajalBucureşti

Prof Dr Liliana Novac Clinica Obstetrică-Ginecologie I Spitalul Clinic Municipal FilantropiaCraiova

Conf Dr Anca Pătraşcu Clinica Obstetrică-Ginecologie II Spitalul Clinic Municipal FilantropiaCraiova

Dr Mircea Gabriel Preda Spitalul Clinic deObstetrică-Ginecologie Panait Sacircrbu Bucureşti

Prof Dr Zenovia Florentina Pricop ClinicaObstetrică-Ginecologie III bdquoElena-Doamna Iaşi

Conf Dr Lucian Puşcaşiu Clinica Obstetrică-Ginecologie I Spitalul Clinic Judeţean de UrgenţăTacircrgu-Mureş

Conf Dr Manuela Cristina Russu Clinica Obstetrică-Ginecologie Spitalul Dr I Cantacuzino Bucureşti

Prof Dr Florin Stamatian Clinica Obstetrică-Ginecologie I Spitalul Judeţean Universitar deUrgenţă Cluj-Napoca

Conf Dr Anca Stănescu Maternitatea BucurSpitalul Clinic de Urgență bdquoSf Ioanrdquo București

Prof Dr Silvia Stoicescu IOMC MaternitateaPolizu Bucureşti

Conf Dr Nicolae Suciu IOMC Maternitatea PolizuBucureşti

Prof Dr Beacutela Szaboacute Clinica Obstetrică-Ginecologie ISpitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Tacircrgu-Mureş

Dr Alma Ştefănescu IOMC Maternitatea PolizuBucureşti

Dr Roxana Şucu Clinica Obstetrică-GinecologieSpitalul Clinic Caritas Acad N Cajal Bucureşti

Prof Dr Vlad Tica Clinica Obstetrică-Ginecologie ISpitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Constanţa

Dr Andreea Vultur Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie Panait Sacircrbu Bucureşti

32

Anexa 2 Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019

Prof Dr Radu Vlădăreanu BucureștiProf Dr Daniel Mureșan Cluj-NapocaProf Dr Nicolae Suciu BucureştiProf Dr Gabriel Bănceanu BucureştiProf Dr Elvira Bratilă BucureștiProf Dr Ștefan Buțureanu IaşiProf Dr Cricircngu Ionescu BucureștiProf Dr Claudiu Mărginean Tacircrgu MureșProf Dr Claudia Mehedințu BucureştiProf Dr Dan Mihu Cluj-NapocaProf Dr Marius Moga BrașovProf Dr Mircea Onofriescu IașiProf Dr Gheorghe Peltecu BucureștiProf Dr Lucian Pușcașiu Tacircrgu-MureşProf Dr Liana Pleș BucureștiProf Dr Manuela Russu BucureştiProf Dr Demetra Socolov Iași

Prof Dr Răzvan Socolov IașiProf Dr Florin Stamatian Cluj-NapocaProf Dr Anca Stănescu BucureştiProf Dr Vlad Tica ConstanţaConf Dr Costin Berceanu CraiovaConf Dr Elena Bernad TimișoaraConf Dr Iuliana Ceaușu BucureştiConf Dr Radu Chicea SibiuConf Dr Alexandru Filipescu BucureștiConf Dr Gheorghe Furău AradConf Dr Dominic Iliescu CraiovaConf Dr Laurentiu Pirtea TimișoaraConf Dr Ștefania Tudorache CraiovaȘL Dr Șerban Nastasia BucureştiDr Marius Calomfirescu BucureștiAsist Univ Dr Mihaela Boț BucureștiDr Alina Marin București

33

Anexa 3 Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

Tabel 1 Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate icircn cvasitotalitateacazurilor excepţiile fiind rare şi greu de justificat

Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forţa Standardelor iaratunci cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat raţional logic şi documentat

Opţiune Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite indicacircnd faptul cămai multe tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferiteEle pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită justificare

Tabel 2 Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de recomandare

Grad A Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii decalitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib)

Grad B Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate dar nu randomizate publicate petema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa IIb sau III)

Grad C Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau dinexperienţa clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate icircn domeniu (nivele de dovezi IV)Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări

Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborarea acestui ghid

Tabel 3 Clasificarea nivelelor de dovezi

Nivel Ia Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate

Nivel Ib Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat bine conceput

Nivel IIa Dovezi obţinute din cel puţin un un studiu clinic controlat fără randomizare bineconcepute

Nivel IIb Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput preferabil de lamai multe centre sau echipe de cercetare

Nivel III Dovezi obţinute de la studii descriptive bine concepute

Nivel IV Dovezi obţinunte de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţirecunoscuţi ca autoritate icircn domeniu

34

Anexa 4 Preparate cu fier utilizate icircn practica curentă la gravidă

Medicamente

Denumirea comună internațională (DCI) Formafarmaceutică Concentraţia mgcpr cps sau ml

FORME ORALE

Fumarat feros

Fumarat feros suspensie 50 mg Fe 5ml

Fumarat feros + acid folic cps elib prel 50 mg Fe + 05 mg

Gluconat feros

Gluconat feros cpr ef 805 mg Fe

Gluconat feros + Vitamina C cpr 40 mg Fe 100 mg

Combinații (Gluconat feros + gluconat demangan + gluconat de cupru) sol buvabilǎ fiole 50 mg Fe 133mg 070 mg

Glutamat feros

Glutamat feros sol buvabilǎ fiole 21-22 mg Fe 5 ml și 43 mg Fe 10 ml

Sulfat feros

Sulfat feros draj elib prel 80 mg Fe

Sulfat feros cpr elib prel 105 mg Fe

Combinații (Sulfat feros+acid folic+vitaminaB12) cps moi 37 mg Fe 5 mg 001mg

Combinații (Sulfat feros+acid folic) cprgastrorezistente 37 mg Fe 08 mg

Combinații (Sulfat feros-glicina+acid folic) cps 80 mg Fe 1mg

Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr elib prel 80 mg Fe 035 mg

Combinații (Sulfat feros+ Vitamina C) cpr film 100 mg Fe 60 mg

Combinații (Sulfat feros-glicina) cps 100mg Fe 5677 mg

Complex hidroxid fier (III) - polimatozǎ

Complex de fier (III) maltol cps 30 mg Fe

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 10 mg Feml

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole 50 mg Feml

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 50 mg Fe 5ml

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic orale sol 50 mg Feml

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic 50 mg Feml

35

Complex hidroxid fier (III) - polimaltozǎ pic orale 60 mg Feml

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole 100 mg Fe

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat cpr mast 100 mg Fe

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat+ acid folic cpr mast 100 mg Fe 035 mg

Ferrocolinatum

Ferrocolinatum pic 24 mg Feml

FORME PARENTERALE

Carboximaltoza ferică sol injperf 50 mg Feml

Complex de hidroxid de fier (III) - sucrozǎ sol injperf 100 mg Fe5 ml

Suplimente alimentare

Compoziție(Compus de fierAcid folicVitamina C)

Formafarmaceutică

Concentraţia mgcpr cps sau ml

Lipofer (pirofosfat feric microionizat)+

Vitamina C

cpr 15 mg Fe 66 mg

Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 200 μg 55 mg

Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 20 mg Fe 400μg 40mg

Fier sucrosomial + Vitamina C cps 30 mg Fe 70 mg

Fier sucrosomial + Acid folic + Vitamina C plic 21 mg Fe 400 μg 70 mg

Glutamat feros draj 21-22 mg Fe

Glutamat feros + vitamina C + acid folic cps 12 mg Fe 60 mg 320 μg

Fumarat feros + Vitamina C + Acid folic +

Histidina + Vitamina B12

cpr 10 mg Fe 200 mg 300 microg 100 mg 3

microg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 14 mg Fe 400 ug 85 mg

Gluconat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 800 μg 150 mg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 400 μg 110 mg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 18 mg Fe 600 μg 100 mg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 25 mg Fe 800 μg 120 mg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 27 mg Fe 1 m 85 mg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 70 mg Fe 750 μg 75 mg

Fier ferronyl + Acid folic + Vitamina C cpr 60 mg Fe 800 μg100 mg

Lactoferrină cps 100 mg Lactoferrină

Fier bisglicinat + Vitamina C + Quatrefolic +

Lactoferrină

cpr 25 mg Fe 160 mg 0624 mg100 mg

36

Anexa 5 Preparate iv ndash Indicații doze și mod de administrare supradozaj contraindicații atenționǎri ndashprecauțiuni categorie de vȃrstǎ sarcina alǎptarea

Complex hidroxid de fer (III) - sucrozǎ (Fier sucroză) (1 2)

Indicații minus Cȃnd este necesar un aport rapid de fier

minus La pacientele care nu pot tolera tratamentul oral cu fier sau care nu sunt compliante la

tratament

minus Cacircnd medicamentele orale pe bază de fier sunt ineficient (de ex ȋn boli inflamatorii

intestinale active)

Preparatul trebuie administrat numai atunci cȃnd indicația este confirmatǎ prin investigații

corespunzǎtoare

Doze și mod de

administrare

Se administreazǎ de preferat ȋn perfuzie ȋn dozǎ maximǎ de 200 mgzi ȋn 200 ml ser

fiziologic (2 fiole) ȋn minim 30 minute

Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ ȋl administrați

Supradozaj Supradozajul trebuie tratat după cum consideră necesar medicul curant cu un chelator de

fier sau conform practicii medicale standard

Contraindicații minus Hipersensibilitate la substanţa activă (complexul hidroxid de fer (III) - sucroză) sau la

oricare dintre excipienţii săi

minus Hipersensibilitate gravă cunoscută la alte medicamente cu fier administrate parenteral

minus Anemie de alte cauze decacirct deficienţa de fier

minus Dovezi de supraicircncărcare cu fier sau tulburări ereditare icircn utilizarea ferului

Atenționǎri -

precauții

Au fost raportate reacții de hipersensibilizare severe de tipul reacțiilor anafilactice grave

chiar fatale Pacienții pot prezenta şoc hipotensiune semnificativă clinic pierderea

cunostinței sisau colaps Dacă apar reacții de hipersensibilitate sau semne de intoleranțǎ ȋn

timpul administrǎrii se recomandǎ oprirea imediatǎ a perfuziei Pacienta trebuie monitorizatǎ

continuu ȋn timpul perfuziei și minim 30 de minute dupǎ terminarea ei (majoritatea reacțiilor

apar ȋn acest interval) Se recomandǎ ca administrarea sǎ fie efectuatǎ doar ȋn condițiile ȋn

care existǎ personal și resurse pentru tratarea promptǎ a eventualelor reacții de

hipersensibilitate

Preparatul poate fi cauza unei hipotensiuni semnificative clinic de aceea se recomandă

monitorizarea semnelor și a simptomelor hipotensiunii dupǎ fiecare administrare

Terapia excesivǎ poate provoca hemosideroză iatrogenă Pacienții care beneficiazǎ de

aceastǎ terapie necesitǎ monitorizarea parametrilor hematologici și a parametrilor de

monitorizare a fierului ndash Hb Ht FRT și STS Nu se va administra preparatul la paciente cu

evidentǎ supraicircncarcare cu fier Valoarea STS crește rapid dupǎ administrarea preparatului

de aceea se recomandǎ reevaluarea parametrilor de monitorizare a fierului cel mai devreme

dupǎ 48 de ore de la terminarea perfuziei

Cele mai comune reacții adverse dupǎ tratamentul cu complexul hidroxid de fer (III) -

sucroză (2) sunt diaree grețuri vǎrsǎturi cefalee vertij hipotensiune prurit dureri ȋn

extremitǎți artralgii dureri de spate crampe musculare reacții locale la nivelul zonei de

injectare dureri toracice si edeme periferice Alte reacții descrise includ senzații de durere

sau arsurǎ la nivelul locului de injectare nazofaringită sinuzită infecții ale tractului respirator

superior și faringită O parte din simptome pot fi atenuate prin scǎderea debitului perfuziei

Categorie de

vȃrstǎ

Se poate administra la vacircrste mai mari de 2 ani

37

Sarcină Categoria B

Este necesară o evaluare atentă a raportului risc-beneficiu icircnainte de utilizarea icircn timpul

sarcinii iar preparatul nu trebuie utilizat icircn timpul sarcinii decacirct dacă este icircn mod clar

necesar

Alǎptare A se utiliza cu precauție

Carboximaltoza ferică (3)

Indicații Pentru tratamentul carenţei de fier cacircnd preparatele de fier orale nu sunt eficiente sau nu pot

fi utilizate

Doze și mod de

administrare

Se administreazǎ ȋn dozǎ unicǎ de 1000 mg ȋn timp de minim 15 minute (maximum 15

mgkg injectabil sau 20 mgkg prin perfuzie) Doza totalǎ de administrat va ține cont de

valoarea Hb și de greutatea pacientei

A nu se administra doza de 20 ml (1000 mg fer) sub formă de injecţie sau perfuzie mai mult

de o dată pe săptămacircnă

Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ icircl administrați

Supradozaj Dacă a avut loc o acumulare de fier poate fi luată icircn considerare utilizarea unui chelator de

fier

Contraindicații minus Hipersensibilitate cunoscută la carboximaltoză ferică sau la oricare dintre excipienţi

minus Anemie care nu se datorează carenţei de fier de exemplu alte forme de anemie

microcitară

minus Date privind supraicircncărcarea cu fier sau tulburări icircn utilizarea fierului

Atenționări

precauțiuni

Medicamentele pe bază de fier administrate parenteral pot provoca reacţii de

hipersensibilitate inclusiv reacţii anafilactoide care se pot finaliza cu deces Prin urmare

trebuie să fie disponibile facilităţi pentru resuscitare cardio-pulmonară Dacă apar reacţii

alergice sau semne de intoleranţă icircn cursul administrării tratamentul trebuie oprit imediat

La pacienţii cu disfuncţie hepatică administrarea fierului pe cale parenterală trebuie

efectuată numai după evaluarea atentă a raportului riscbeneficiu

Administrarea fierului pe cale parenterală trebuie evitată la pacienţii cu disfuncţie hepatică la

care supraicircncărcarea cu fier este un factor precipitant icircn special porfiria cutanată tardivă Se

recomandă monitorizarea atentă a concentraţiilor de fier pentru a evita supraicircncărcarea cu

fier

Fierul parenteral trebuie utilizat cu precauţie icircn caz de infecţii acute sau cronice astm

bronşic eczeme sau alergii atopice Se recomandă ca administrarea preparatului trebuie să

fie oprită la pacienţii cu bacteriemie curentă La pacienţii cu infecţii cronice trebuie evaluat

raportul riscbeneficiu avacircnd icircn vedere supresia eritropoiezei

Cacircnd se administrează preparatul este necesară precauţie pentru a evita extravazarea

paravenoasă

Extravazarea paravenoasă a preparatului la locul injectării poate determina modificarea

culorii tegumentului icircn brun şi iritaţie cutanată Icircn cazul extravazării paravenoase

administrarea preparatului trebuie icircntreruptă imediat

Un ml de preparat nediluat conţine pacircnă la 55 mg (024 mmol) sodiu Acest lucru trebuie

avut icircn vedere la pacienţii care urmează o dietă cu restricţie de sodiu

Categorie de

vacircrstă

Utilizarea preparatului la copii nu a fost studiată şi prin urmare nu se recomandă

administrarea acestuia la copiii cu vacircrsta sub 14 ani Dacă este icircn discuție anemia gravidică

38

vacircrsta nu este luată icircn discuție

Sarcină Categoria C - Nu există date privind utilizarea preparatului la femeile gravide Este necesară

o evaluare atentă a raportului riscbeneficiu icircnainte de utilizarea icircn cursul sarcinii preparatul

nu trebuie utilizat icircn cursul sarcinii decacirct dacă este absolut necesar Datele obţinute la

animale sugerează faptul că fierul eliberat de acest preparat poate traversa bariera feto-

placentară şi că utilizarea sa icircn cursul sarcinii poate influenţa dezvoltarea scheletului fetal

Dacă se consideră că beneficiul adus de tratamentul cu acest preparat depăşeşte riscul

potenţial pentru făt se recomandă ca tratamentul să fie limitat la al doilea şi al treilea

trimestru de sarcină

Alăptare Studiile clinice au arătat că transferul fierului din preparat icircn laptele uman este neglijabil

(1) Pe baza datelor limitate provenite de la femei care alăptează este puţin probabil ca

preparatul să reprezinte un risc pentru sugar

1Venoferreg [package insert] Shirley NY American Regent Inc 2015Data on file Iron Sucrose Periodic Safety Update Report February 2016 Luitpold Pharmaceuticals Inc ShirleyNY httpwwwvenofercom2Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_4035_121203pdf3Rezumatul caracteristicilor produsuluihttpswwwanmro__RCPrcp_2864_221010pdfanmOrder=Sorter_cod_atcampanmPage=5

32

Anexa 2 Lista participanţilor la Reuniunea de Consens de la Bucureşti 29 ndash 30 Martie 2019

Prof Dr Radu Vlădăreanu BucureștiProf Dr Daniel Mureșan Cluj-NapocaProf Dr Nicolae Suciu BucureştiProf Dr Gabriel Bănceanu BucureştiProf Dr Elvira Bratilă BucureștiProf Dr Ștefan Buțureanu IaşiProf Dr Cricircngu Ionescu BucureștiProf Dr Claudiu Mărginean Tacircrgu MureșProf Dr Claudia Mehedințu BucureştiProf Dr Dan Mihu Cluj-NapocaProf Dr Marius Moga BrașovProf Dr Mircea Onofriescu IașiProf Dr Gheorghe Peltecu BucureștiProf Dr Lucian Pușcașiu Tacircrgu-MureşProf Dr Liana Pleș BucureștiProf Dr Manuela Russu BucureştiProf Dr Demetra Socolov Iași

Prof Dr Răzvan Socolov IașiProf Dr Florin Stamatian Cluj-NapocaProf Dr Anca Stănescu BucureştiProf Dr Vlad Tica ConstanţaConf Dr Costin Berceanu CraiovaConf Dr Elena Bernad TimișoaraConf Dr Iuliana Ceaușu BucureştiConf Dr Radu Chicea SibiuConf Dr Alexandru Filipescu BucureștiConf Dr Gheorghe Furău AradConf Dr Dominic Iliescu CraiovaConf Dr Laurentiu Pirtea TimișoaraConf Dr Ștefania Tudorache CraiovaȘL Dr Șerban Nastasia BucureştiDr Marius Calomfirescu BucureștiAsist Univ Dr Mihaela Boț BucureștiDr Alina Marin București

33

Anexa 3 Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

Tabel 1 Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate icircn cvasitotalitateacazurilor excepţiile fiind rare şi greu de justificat

Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forţa Standardelor iaratunci cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat raţional logic şi documentat

Opţiune Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite indicacircnd faptul cămai multe tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferiteEle pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită justificare

Tabel 2 Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de recomandare

Grad A Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii decalitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib)

Grad B Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate dar nu randomizate publicate petema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa IIb sau III)

Grad C Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau dinexperienţa clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate icircn domeniu (nivele de dovezi IV)Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări

Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborarea acestui ghid

Tabel 3 Clasificarea nivelelor de dovezi

Nivel Ia Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate

Nivel Ib Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat bine conceput

Nivel IIa Dovezi obţinute din cel puţin un un studiu clinic controlat fără randomizare bineconcepute

Nivel IIb Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput preferabil de lamai multe centre sau echipe de cercetare

Nivel III Dovezi obţinute de la studii descriptive bine concepute

Nivel IV Dovezi obţinunte de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţirecunoscuţi ca autoritate icircn domeniu

34

Anexa 4 Preparate cu fier utilizate icircn practica curentă la gravidă

Medicamente

Denumirea comună internațională (DCI) Formafarmaceutică Concentraţia mgcpr cps sau ml

FORME ORALE

Fumarat feros

Fumarat feros suspensie 50 mg Fe 5ml

Fumarat feros + acid folic cps elib prel 50 mg Fe + 05 mg

Gluconat feros

Gluconat feros cpr ef 805 mg Fe

Gluconat feros + Vitamina C cpr 40 mg Fe 100 mg

Combinații (Gluconat feros + gluconat demangan + gluconat de cupru) sol buvabilǎ fiole 50 mg Fe 133mg 070 mg

Glutamat feros

Glutamat feros sol buvabilǎ fiole 21-22 mg Fe 5 ml și 43 mg Fe 10 ml

Sulfat feros

Sulfat feros draj elib prel 80 mg Fe

Sulfat feros cpr elib prel 105 mg Fe

Combinații (Sulfat feros+acid folic+vitaminaB12) cps moi 37 mg Fe 5 mg 001mg

Combinații (Sulfat feros+acid folic) cprgastrorezistente 37 mg Fe 08 mg

Combinații (Sulfat feros-glicina+acid folic) cps 80 mg Fe 1mg

Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr elib prel 80 mg Fe 035 mg

Combinații (Sulfat feros+ Vitamina C) cpr film 100 mg Fe 60 mg

Combinații (Sulfat feros-glicina) cps 100mg Fe 5677 mg

Complex hidroxid fier (III) - polimatozǎ

Complex de fier (III) maltol cps 30 mg Fe

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 10 mg Feml

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole 50 mg Feml

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 50 mg Fe 5ml

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic orale sol 50 mg Feml

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic 50 mg Feml

35

Complex hidroxid fier (III) - polimaltozǎ pic orale 60 mg Feml

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole 100 mg Fe

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat cpr mast 100 mg Fe

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat+ acid folic cpr mast 100 mg Fe 035 mg

Ferrocolinatum

Ferrocolinatum pic 24 mg Feml

FORME PARENTERALE

Carboximaltoza ferică sol injperf 50 mg Feml

Complex de hidroxid de fier (III) - sucrozǎ sol injperf 100 mg Fe5 ml

Suplimente alimentare

Compoziție(Compus de fierAcid folicVitamina C)

Formafarmaceutică

Concentraţia mgcpr cps sau ml

Lipofer (pirofosfat feric microionizat)+

Vitamina C

cpr 15 mg Fe 66 mg

Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 200 μg 55 mg

Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 20 mg Fe 400μg 40mg

Fier sucrosomial + Vitamina C cps 30 mg Fe 70 mg

Fier sucrosomial + Acid folic + Vitamina C plic 21 mg Fe 400 μg 70 mg

Glutamat feros draj 21-22 mg Fe

Glutamat feros + vitamina C + acid folic cps 12 mg Fe 60 mg 320 μg

Fumarat feros + Vitamina C + Acid folic +

Histidina + Vitamina B12

cpr 10 mg Fe 200 mg 300 microg 100 mg 3

microg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 14 mg Fe 400 ug 85 mg

Gluconat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 800 μg 150 mg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 400 μg 110 mg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 18 mg Fe 600 μg 100 mg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 25 mg Fe 800 μg 120 mg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 27 mg Fe 1 m 85 mg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 70 mg Fe 750 μg 75 mg

Fier ferronyl + Acid folic + Vitamina C cpr 60 mg Fe 800 μg100 mg

Lactoferrină cps 100 mg Lactoferrină

Fier bisglicinat + Vitamina C + Quatrefolic +

Lactoferrină

cpr 25 mg Fe 160 mg 0624 mg100 mg

36

Anexa 5 Preparate iv ndash Indicații doze și mod de administrare supradozaj contraindicații atenționǎri ndashprecauțiuni categorie de vȃrstǎ sarcina alǎptarea

Complex hidroxid de fer (III) - sucrozǎ (Fier sucroză) (1 2)

Indicații minus Cȃnd este necesar un aport rapid de fier

minus La pacientele care nu pot tolera tratamentul oral cu fier sau care nu sunt compliante la

tratament

minus Cacircnd medicamentele orale pe bază de fier sunt ineficient (de ex ȋn boli inflamatorii

intestinale active)

Preparatul trebuie administrat numai atunci cȃnd indicația este confirmatǎ prin investigații

corespunzǎtoare

Doze și mod de

administrare

Se administreazǎ de preferat ȋn perfuzie ȋn dozǎ maximǎ de 200 mgzi ȋn 200 ml ser

fiziologic (2 fiole) ȋn minim 30 minute

Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ ȋl administrați

Supradozaj Supradozajul trebuie tratat după cum consideră necesar medicul curant cu un chelator de

fier sau conform practicii medicale standard

Contraindicații minus Hipersensibilitate la substanţa activă (complexul hidroxid de fer (III) - sucroză) sau la

oricare dintre excipienţii săi

minus Hipersensibilitate gravă cunoscută la alte medicamente cu fier administrate parenteral

minus Anemie de alte cauze decacirct deficienţa de fier

minus Dovezi de supraicircncărcare cu fier sau tulburări ereditare icircn utilizarea ferului

Atenționǎri -

precauții

Au fost raportate reacții de hipersensibilizare severe de tipul reacțiilor anafilactice grave

chiar fatale Pacienții pot prezenta şoc hipotensiune semnificativă clinic pierderea

cunostinței sisau colaps Dacă apar reacții de hipersensibilitate sau semne de intoleranțǎ ȋn

timpul administrǎrii se recomandǎ oprirea imediatǎ a perfuziei Pacienta trebuie monitorizatǎ

continuu ȋn timpul perfuziei și minim 30 de minute dupǎ terminarea ei (majoritatea reacțiilor

apar ȋn acest interval) Se recomandǎ ca administrarea sǎ fie efectuatǎ doar ȋn condițiile ȋn

care existǎ personal și resurse pentru tratarea promptǎ a eventualelor reacții de

hipersensibilitate

Preparatul poate fi cauza unei hipotensiuni semnificative clinic de aceea se recomandă

monitorizarea semnelor și a simptomelor hipotensiunii dupǎ fiecare administrare

Terapia excesivǎ poate provoca hemosideroză iatrogenă Pacienții care beneficiazǎ de

aceastǎ terapie necesitǎ monitorizarea parametrilor hematologici și a parametrilor de

monitorizare a fierului ndash Hb Ht FRT și STS Nu se va administra preparatul la paciente cu

evidentǎ supraicircncarcare cu fier Valoarea STS crește rapid dupǎ administrarea preparatului

de aceea se recomandǎ reevaluarea parametrilor de monitorizare a fierului cel mai devreme

dupǎ 48 de ore de la terminarea perfuziei

Cele mai comune reacții adverse dupǎ tratamentul cu complexul hidroxid de fer (III) -

sucroză (2) sunt diaree grețuri vǎrsǎturi cefalee vertij hipotensiune prurit dureri ȋn

extremitǎți artralgii dureri de spate crampe musculare reacții locale la nivelul zonei de

injectare dureri toracice si edeme periferice Alte reacții descrise includ senzații de durere

sau arsurǎ la nivelul locului de injectare nazofaringită sinuzită infecții ale tractului respirator

superior și faringită O parte din simptome pot fi atenuate prin scǎderea debitului perfuziei

Categorie de

vȃrstǎ

Se poate administra la vacircrste mai mari de 2 ani

37

Sarcină Categoria B

Este necesară o evaluare atentă a raportului risc-beneficiu icircnainte de utilizarea icircn timpul

sarcinii iar preparatul nu trebuie utilizat icircn timpul sarcinii decacirct dacă este icircn mod clar

necesar

Alǎptare A se utiliza cu precauție

Carboximaltoza ferică (3)

Indicații Pentru tratamentul carenţei de fier cacircnd preparatele de fier orale nu sunt eficiente sau nu pot

fi utilizate

Doze și mod de

administrare

Se administreazǎ ȋn dozǎ unicǎ de 1000 mg ȋn timp de minim 15 minute (maximum 15

mgkg injectabil sau 20 mgkg prin perfuzie) Doza totalǎ de administrat va ține cont de

valoarea Hb și de greutatea pacientei

A nu se administra doza de 20 ml (1000 mg fer) sub formă de injecţie sau perfuzie mai mult

de o dată pe săptămacircnă

Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ icircl administrați

Supradozaj Dacă a avut loc o acumulare de fier poate fi luată icircn considerare utilizarea unui chelator de

fier

Contraindicații minus Hipersensibilitate cunoscută la carboximaltoză ferică sau la oricare dintre excipienţi

minus Anemie care nu se datorează carenţei de fier de exemplu alte forme de anemie

microcitară

minus Date privind supraicircncărcarea cu fier sau tulburări icircn utilizarea fierului

Atenționări

precauțiuni

Medicamentele pe bază de fier administrate parenteral pot provoca reacţii de

hipersensibilitate inclusiv reacţii anafilactoide care se pot finaliza cu deces Prin urmare

trebuie să fie disponibile facilităţi pentru resuscitare cardio-pulmonară Dacă apar reacţii

alergice sau semne de intoleranţă icircn cursul administrării tratamentul trebuie oprit imediat

La pacienţii cu disfuncţie hepatică administrarea fierului pe cale parenterală trebuie

efectuată numai după evaluarea atentă a raportului riscbeneficiu

Administrarea fierului pe cale parenterală trebuie evitată la pacienţii cu disfuncţie hepatică la

care supraicircncărcarea cu fier este un factor precipitant icircn special porfiria cutanată tardivă Se

recomandă monitorizarea atentă a concentraţiilor de fier pentru a evita supraicircncărcarea cu

fier

Fierul parenteral trebuie utilizat cu precauţie icircn caz de infecţii acute sau cronice astm

bronşic eczeme sau alergii atopice Se recomandă ca administrarea preparatului trebuie să

fie oprită la pacienţii cu bacteriemie curentă La pacienţii cu infecţii cronice trebuie evaluat

raportul riscbeneficiu avacircnd icircn vedere supresia eritropoiezei

Cacircnd se administrează preparatul este necesară precauţie pentru a evita extravazarea

paravenoasă

Extravazarea paravenoasă a preparatului la locul injectării poate determina modificarea

culorii tegumentului icircn brun şi iritaţie cutanată Icircn cazul extravazării paravenoase

administrarea preparatului trebuie icircntreruptă imediat

Un ml de preparat nediluat conţine pacircnă la 55 mg (024 mmol) sodiu Acest lucru trebuie

avut icircn vedere la pacienţii care urmează o dietă cu restricţie de sodiu

Categorie de

vacircrstă

Utilizarea preparatului la copii nu a fost studiată şi prin urmare nu se recomandă

administrarea acestuia la copiii cu vacircrsta sub 14 ani Dacă este icircn discuție anemia gravidică

38

vacircrsta nu este luată icircn discuție

Sarcină Categoria C - Nu există date privind utilizarea preparatului la femeile gravide Este necesară

o evaluare atentă a raportului riscbeneficiu icircnainte de utilizarea icircn cursul sarcinii preparatul

nu trebuie utilizat icircn cursul sarcinii decacirct dacă este absolut necesar Datele obţinute la

animale sugerează faptul că fierul eliberat de acest preparat poate traversa bariera feto-

placentară şi că utilizarea sa icircn cursul sarcinii poate influenţa dezvoltarea scheletului fetal

Dacă se consideră că beneficiul adus de tratamentul cu acest preparat depăşeşte riscul

potenţial pentru făt se recomandă ca tratamentul să fie limitat la al doilea şi al treilea

trimestru de sarcină

Alăptare Studiile clinice au arătat că transferul fierului din preparat icircn laptele uman este neglijabil

(1) Pe baza datelor limitate provenite de la femei care alăptează este puţin probabil ca

preparatul să reprezinte un risc pentru sugar

1Venoferreg [package insert] Shirley NY American Regent Inc 2015Data on file Iron Sucrose Periodic Safety Update Report February 2016 Luitpold Pharmaceuticals Inc ShirleyNY httpwwwvenofercom2Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_4035_121203pdf3Rezumatul caracteristicilor produsuluihttpswwwanmro__RCPrcp_2864_221010pdfanmOrder=Sorter_cod_atcampanmPage=5

33

Anexa 3 Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

Tabel 1 Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate icircn cvasitotalitateacazurilor excepţiile fiind rare şi greu de justificat

Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate nu au forţa Standardelor iaratunci cacircnd nu sunt aplicate acest lucru trebuie justificat raţional logic şi documentat

Opţiune Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite indicacircnd faptul cămai multe tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferiteEle pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită justificare

Tabel 2 Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de recomandare

Grad A Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii decalitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib)

Grad B Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate dar nu randomizate publicate petema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa IIb sau III)

Grad C Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau dinexperienţa clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate icircn domeniu (nivele de dovezi IV)Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări

Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborarea acestui ghid

Tabel 3 Clasificarea nivelelor de dovezi

Nivel Ia Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate

Nivel Ib Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat bine conceput

Nivel IIa Dovezi obţinute din cel puţin un un studiu clinic controlat fără randomizare bineconcepute

Nivel IIb Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput preferabil de lamai multe centre sau echipe de cercetare

Nivel III Dovezi obţinute de la studii descriptive bine concepute

Nivel IV Dovezi obţinunte de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţirecunoscuţi ca autoritate icircn domeniu

34

Anexa 4 Preparate cu fier utilizate icircn practica curentă la gravidă

Medicamente

Denumirea comună internațională (DCI) Formafarmaceutică Concentraţia mgcpr cps sau ml

FORME ORALE

Fumarat feros

Fumarat feros suspensie 50 mg Fe 5ml

Fumarat feros + acid folic cps elib prel 50 mg Fe + 05 mg

Gluconat feros

Gluconat feros cpr ef 805 mg Fe

Gluconat feros + Vitamina C cpr 40 mg Fe 100 mg

Combinații (Gluconat feros + gluconat demangan + gluconat de cupru) sol buvabilǎ fiole 50 mg Fe 133mg 070 mg

Glutamat feros

Glutamat feros sol buvabilǎ fiole 21-22 mg Fe 5 ml și 43 mg Fe 10 ml

Sulfat feros

Sulfat feros draj elib prel 80 mg Fe

Sulfat feros cpr elib prel 105 mg Fe

Combinații (Sulfat feros+acid folic+vitaminaB12) cps moi 37 mg Fe 5 mg 001mg

Combinații (Sulfat feros+acid folic) cprgastrorezistente 37 mg Fe 08 mg

Combinații (Sulfat feros-glicina+acid folic) cps 80 mg Fe 1mg

Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr elib prel 80 mg Fe 035 mg

Combinații (Sulfat feros+ Vitamina C) cpr film 100 mg Fe 60 mg

Combinații (Sulfat feros-glicina) cps 100mg Fe 5677 mg

Complex hidroxid fier (III) - polimatozǎ

Complex de fier (III) maltol cps 30 mg Fe

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 10 mg Feml

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole 50 mg Feml

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 50 mg Fe 5ml

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic orale sol 50 mg Feml

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic 50 mg Feml

35

Complex hidroxid fier (III) - polimaltozǎ pic orale 60 mg Feml

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole 100 mg Fe

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat cpr mast 100 mg Fe

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat+ acid folic cpr mast 100 mg Fe 035 mg

Ferrocolinatum

Ferrocolinatum pic 24 mg Feml

FORME PARENTERALE

Carboximaltoza ferică sol injperf 50 mg Feml

Complex de hidroxid de fier (III) - sucrozǎ sol injperf 100 mg Fe5 ml

Suplimente alimentare

Compoziție(Compus de fierAcid folicVitamina C)

Formafarmaceutică

Concentraţia mgcpr cps sau ml

Lipofer (pirofosfat feric microionizat)+

Vitamina C

cpr 15 mg Fe 66 mg

Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 200 μg 55 mg

Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 20 mg Fe 400μg 40mg

Fier sucrosomial + Vitamina C cps 30 mg Fe 70 mg

Fier sucrosomial + Acid folic + Vitamina C plic 21 mg Fe 400 μg 70 mg

Glutamat feros draj 21-22 mg Fe

Glutamat feros + vitamina C + acid folic cps 12 mg Fe 60 mg 320 μg

Fumarat feros + Vitamina C + Acid folic +

Histidina + Vitamina B12

cpr 10 mg Fe 200 mg 300 microg 100 mg 3

microg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 14 mg Fe 400 ug 85 mg

Gluconat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 800 μg 150 mg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 400 μg 110 mg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 18 mg Fe 600 μg 100 mg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 25 mg Fe 800 μg 120 mg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 27 mg Fe 1 m 85 mg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 70 mg Fe 750 μg 75 mg

Fier ferronyl + Acid folic + Vitamina C cpr 60 mg Fe 800 μg100 mg

Lactoferrină cps 100 mg Lactoferrină

Fier bisglicinat + Vitamina C + Quatrefolic +

Lactoferrină

cpr 25 mg Fe 160 mg 0624 mg100 mg

36

Anexa 5 Preparate iv ndash Indicații doze și mod de administrare supradozaj contraindicații atenționǎri ndashprecauțiuni categorie de vȃrstǎ sarcina alǎptarea

Complex hidroxid de fer (III) - sucrozǎ (Fier sucroză) (1 2)

Indicații minus Cȃnd este necesar un aport rapid de fier

minus La pacientele care nu pot tolera tratamentul oral cu fier sau care nu sunt compliante la

tratament

minus Cacircnd medicamentele orale pe bază de fier sunt ineficient (de ex ȋn boli inflamatorii

intestinale active)

Preparatul trebuie administrat numai atunci cȃnd indicația este confirmatǎ prin investigații

corespunzǎtoare

Doze și mod de

administrare

Se administreazǎ de preferat ȋn perfuzie ȋn dozǎ maximǎ de 200 mgzi ȋn 200 ml ser

fiziologic (2 fiole) ȋn minim 30 minute

Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ ȋl administrați

Supradozaj Supradozajul trebuie tratat după cum consideră necesar medicul curant cu un chelator de

fier sau conform practicii medicale standard

Contraindicații minus Hipersensibilitate la substanţa activă (complexul hidroxid de fer (III) - sucroză) sau la

oricare dintre excipienţii săi

minus Hipersensibilitate gravă cunoscută la alte medicamente cu fier administrate parenteral

minus Anemie de alte cauze decacirct deficienţa de fier

minus Dovezi de supraicircncărcare cu fier sau tulburări ereditare icircn utilizarea ferului

Atenționǎri -

precauții

Au fost raportate reacții de hipersensibilizare severe de tipul reacțiilor anafilactice grave

chiar fatale Pacienții pot prezenta şoc hipotensiune semnificativă clinic pierderea

cunostinței sisau colaps Dacă apar reacții de hipersensibilitate sau semne de intoleranțǎ ȋn

timpul administrǎrii se recomandǎ oprirea imediatǎ a perfuziei Pacienta trebuie monitorizatǎ

continuu ȋn timpul perfuziei și minim 30 de minute dupǎ terminarea ei (majoritatea reacțiilor

apar ȋn acest interval) Se recomandǎ ca administrarea sǎ fie efectuatǎ doar ȋn condițiile ȋn

care existǎ personal și resurse pentru tratarea promptǎ a eventualelor reacții de

hipersensibilitate

Preparatul poate fi cauza unei hipotensiuni semnificative clinic de aceea se recomandă

monitorizarea semnelor și a simptomelor hipotensiunii dupǎ fiecare administrare

Terapia excesivǎ poate provoca hemosideroză iatrogenă Pacienții care beneficiazǎ de

aceastǎ terapie necesitǎ monitorizarea parametrilor hematologici și a parametrilor de

monitorizare a fierului ndash Hb Ht FRT și STS Nu se va administra preparatul la paciente cu

evidentǎ supraicircncarcare cu fier Valoarea STS crește rapid dupǎ administrarea preparatului

de aceea se recomandǎ reevaluarea parametrilor de monitorizare a fierului cel mai devreme

dupǎ 48 de ore de la terminarea perfuziei

Cele mai comune reacții adverse dupǎ tratamentul cu complexul hidroxid de fer (III) -

sucroză (2) sunt diaree grețuri vǎrsǎturi cefalee vertij hipotensiune prurit dureri ȋn

extremitǎți artralgii dureri de spate crampe musculare reacții locale la nivelul zonei de

injectare dureri toracice si edeme periferice Alte reacții descrise includ senzații de durere

sau arsurǎ la nivelul locului de injectare nazofaringită sinuzită infecții ale tractului respirator

superior și faringită O parte din simptome pot fi atenuate prin scǎderea debitului perfuziei

Categorie de

vȃrstǎ

Se poate administra la vacircrste mai mari de 2 ani

37

Sarcină Categoria B

Este necesară o evaluare atentă a raportului risc-beneficiu icircnainte de utilizarea icircn timpul

sarcinii iar preparatul nu trebuie utilizat icircn timpul sarcinii decacirct dacă este icircn mod clar

necesar

Alǎptare A se utiliza cu precauție

Carboximaltoza ferică (3)

Indicații Pentru tratamentul carenţei de fier cacircnd preparatele de fier orale nu sunt eficiente sau nu pot

fi utilizate

Doze și mod de

administrare

Se administreazǎ ȋn dozǎ unicǎ de 1000 mg ȋn timp de minim 15 minute (maximum 15

mgkg injectabil sau 20 mgkg prin perfuzie) Doza totalǎ de administrat va ține cont de

valoarea Hb și de greutatea pacientei

A nu se administra doza de 20 ml (1000 mg fer) sub formă de injecţie sau perfuzie mai mult

de o dată pe săptămacircnă

Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ icircl administrați

Supradozaj Dacă a avut loc o acumulare de fier poate fi luată icircn considerare utilizarea unui chelator de

fier

Contraindicații minus Hipersensibilitate cunoscută la carboximaltoză ferică sau la oricare dintre excipienţi

minus Anemie care nu se datorează carenţei de fier de exemplu alte forme de anemie

microcitară

minus Date privind supraicircncărcarea cu fier sau tulburări icircn utilizarea fierului

Atenționări

precauțiuni

Medicamentele pe bază de fier administrate parenteral pot provoca reacţii de

hipersensibilitate inclusiv reacţii anafilactoide care se pot finaliza cu deces Prin urmare

trebuie să fie disponibile facilităţi pentru resuscitare cardio-pulmonară Dacă apar reacţii

alergice sau semne de intoleranţă icircn cursul administrării tratamentul trebuie oprit imediat

La pacienţii cu disfuncţie hepatică administrarea fierului pe cale parenterală trebuie

efectuată numai după evaluarea atentă a raportului riscbeneficiu

Administrarea fierului pe cale parenterală trebuie evitată la pacienţii cu disfuncţie hepatică la

care supraicircncărcarea cu fier este un factor precipitant icircn special porfiria cutanată tardivă Se

recomandă monitorizarea atentă a concentraţiilor de fier pentru a evita supraicircncărcarea cu

fier

Fierul parenteral trebuie utilizat cu precauţie icircn caz de infecţii acute sau cronice astm

bronşic eczeme sau alergii atopice Se recomandă ca administrarea preparatului trebuie să

fie oprită la pacienţii cu bacteriemie curentă La pacienţii cu infecţii cronice trebuie evaluat

raportul riscbeneficiu avacircnd icircn vedere supresia eritropoiezei

Cacircnd se administrează preparatul este necesară precauţie pentru a evita extravazarea

paravenoasă

Extravazarea paravenoasă a preparatului la locul injectării poate determina modificarea

culorii tegumentului icircn brun şi iritaţie cutanată Icircn cazul extravazării paravenoase

administrarea preparatului trebuie icircntreruptă imediat

Un ml de preparat nediluat conţine pacircnă la 55 mg (024 mmol) sodiu Acest lucru trebuie

avut icircn vedere la pacienţii care urmează o dietă cu restricţie de sodiu

Categorie de

vacircrstă

Utilizarea preparatului la copii nu a fost studiată şi prin urmare nu se recomandă

administrarea acestuia la copiii cu vacircrsta sub 14 ani Dacă este icircn discuție anemia gravidică

38

vacircrsta nu este luată icircn discuție

Sarcină Categoria C - Nu există date privind utilizarea preparatului la femeile gravide Este necesară

o evaluare atentă a raportului riscbeneficiu icircnainte de utilizarea icircn cursul sarcinii preparatul

nu trebuie utilizat icircn cursul sarcinii decacirct dacă este absolut necesar Datele obţinute la

animale sugerează faptul că fierul eliberat de acest preparat poate traversa bariera feto-

placentară şi că utilizarea sa icircn cursul sarcinii poate influenţa dezvoltarea scheletului fetal

Dacă se consideră că beneficiul adus de tratamentul cu acest preparat depăşeşte riscul

potenţial pentru făt se recomandă ca tratamentul să fie limitat la al doilea şi al treilea

trimestru de sarcină

Alăptare Studiile clinice au arătat că transferul fierului din preparat icircn laptele uman este neglijabil

(1) Pe baza datelor limitate provenite de la femei care alăptează este puţin probabil ca

preparatul să reprezinte un risc pentru sugar

1Venoferreg [package insert] Shirley NY American Regent Inc 2015Data on file Iron Sucrose Periodic Safety Update Report February 2016 Luitpold Pharmaceuticals Inc ShirleyNY httpwwwvenofercom2Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_4035_121203pdf3Rezumatul caracteristicilor produsuluihttpswwwanmro__RCPrcp_2864_221010pdfanmOrder=Sorter_cod_atcampanmPage=5

34

Anexa 4 Preparate cu fier utilizate icircn practica curentă la gravidă

Medicamente

Denumirea comună internațională (DCI) Formafarmaceutică Concentraţia mgcpr cps sau ml

FORME ORALE

Fumarat feros

Fumarat feros suspensie 50 mg Fe 5ml

Fumarat feros + acid folic cps elib prel 50 mg Fe + 05 mg

Gluconat feros

Gluconat feros cpr ef 805 mg Fe

Gluconat feros + Vitamina C cpr 40 mg Fe 100 mg

Combinații (Gluconat feros + gluconat demangan + gluconat de cupru) sol buvabilǎ fiole 50 mg Fe 133mg 070 mg

Glutamat feros

Glutamat feros sol buvabilǎ fiole 21-22 mg Fe 5 ml și 43 mg Fe 10 ml

Sulfat feros

Sulfat feros draj elib prel 80 mg Fe

Sulfat feros cpr elib prel 105 mg Fe

Combinații (Sulfat feros+acid folic+vitaminaB12) cps moi 37 mg Fe 5 mg 001mg

Combinații (Sulfat feros+acid folic) cprgastrorezistente 37 mg Fe 08 mg

Combinații (Sulfat feros-glicina+acid folic) cps 80 mg Fe 1mg

Combinații (Sulfat feros+acid folic) cpr elib prel 80 mg Fe 035 mg

Combinații (Sulfat feros+ Vitamina C) cpr film 100 mg Fe 60 mg

Combinații (Sulfat feros-glicina) cps 100mg Fe 5677 mg

Complex hidroxid fier (III) - polimatozǎ

Complex de fier (III) maltol cps 30 mg Fe

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 10 mg Feml

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole 50 mg Feml

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 50 mg Fe 5ml

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic orale sol 50 mg Feml

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat pic 50 mg Feml

35

Complex hidroxid fier (III) - polimaltozǎ pic orale 60 mg Feml

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole 100 mg Fe

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat cpr mast 100 mg Fe

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat+ acid folic cpr mast 100 mg Fe 035 mg

Ferrocolinatum

Ferrocolinatum pic 24 mg Feml

FORME PARENTERALE

Carboximaltoza ferică sol injperf 50 mg Feml

Complex de hidroxid de fier (III) - sucrozǎ sol injperf 100 mg Fe5 ml

Suplimente alimentare

Compoziție(Compus de fierAcid folicVitamina C)

Formafarmaceutică

Concentraţia mgcpr cps sau ml

Lipofer (pirofosfat feric microionizat)+

Vitamina C

cpr 15 mg Fe 66 mg

Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 200 μg 55 mg

Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 20 mg Fe 400μg 40mg

Fier sucrosomial + Vitamina C cps 30 mg Fe 70 mg

Fier sucrosomial + Acid folic + Vitamina C plic 21 mg Fe 400 μg 70 mg

Glutamat feros draj 21-22 mg Fe

Glutamat feros + vitamina C + acid folic cps 12 mg Fe 60 mg 320 μg

Fumarat feros + Vitamina C + Acid folic +

Histidina + Vitamina B12

cpr 10 mg Fe 200 mg 300 microg 100 mg 3

microg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 14 mg Fe 400 ug 85 mg

Gluconat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 800 μg 150 mg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 400 μg 110 mg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 18 mg Fe 600 μg 100 mg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 25 mg Fe 800 μg 120 mg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 27 mg Fe 1 m 85 mg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 70 mg Fe 750 μg 75 mg

Fier ferronyl + Acid folic + Vitamina C cpr 60 mg Fe 800 μg100 mg

Lactoferrină cps 100 mg Lactoferrină

Fier bisglicinat + Vitamina C + Quatrefolic +

Lactoferrină

cpr 25 mg Fe 160 mg 0624 mg100 mg

36

Anexa 5 Preparate iv ndash Indicații doze și mod de administrare supradozaj contraindicații atenționǎri ndashprecauțiuni categorie de vȃrstǎ sarcina alǎptarea

Complex hidroxid de fer (III) - sucrozǎ (Fier sucroză) (1 2)

Indicații minus Cȃnd este necesar un aport rapid de fier

minus La pacientele care nu pot tolera tratamentul oral cu fier sau care nu sunt compliante la

tratament

minus Cacircnd medicamentele orale pe bază de fier sunt ineficient (de ex ȋn boli inflamatorii

intestinale active)

Preparatul trebuie administrat numai atunci cȃnd indicația este confirmatǎ prin investigații

corespunzǎtoare

Doze și mod de

administrare

Se administreazǎ de preferat ȋn perfuzie ȋn dozǎ maximǎ de 200 mgzi ȋn 200 ml ser

fiziologic (2 fiole) ȋn minim 30 minute

Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ ȋl administrați

Supradozaj Supradozajul trebuie tratat după cum consideră necesar medicul curant cu un chelator de

fier sau conform practicii medicale standard

Contraindicații minus Hipersensibilitate la substanţa activă (complexul hidroxid de fer (III) - sucroză) sau la

oricare dintre excipienţii săi

minus Hipersensibilitate gravă cunoscută la alte medicamente cu fier administrate parenteral

minus Anemie de alte cauze decacirct deficienţa de fier

minus Dovezi de supraicircncărcare cu fier sau tulburări ereditare icircn utilizarea ferului

Atenționǎri -

precauții

Au fost raportate reacții de hipersensibilizare severe de tipul reacțiilor anafilactice grave

chiar fatale Pacienții pot prezenta şoc hipotensiune semnificativă clinic pierderea

cunostinței sisau colaps Dacă apar reacții de hipersensibilitate sau semne de intoleranțǎ ȋn

timpul administrǎrii se recomandǎ oprirea imediatǎ a perfuziei Pacienta trebuie monitorizatǎ

continuu ȋn timpul perfuziei și minim 30 de minute dupǎ terminarea ei (majoritatea reacțiilor

apar ȋn acest interval) Se recomandǎ ca administrarea sǎ fie efectuatǎ doar ȋn condițiile ȋn

care existǎ personal și resurse pentru tratarea promptǎ a eventualelor reacții de

hipersensibilitate

Preparatul poate fi cauza unei hipotensiuni semnificative clinic de aceea se recomandă

monitorizarea semnelor și a simptomelor hipotensiunii dupǎ fiecare administrare

Terapia excesivǎ poate provoca hemosideroză iatrogenă Pacienții care beneficiazǎ de

aceastǎ terapie necesitǎ monitorizarea parametrilor hematologici și a parametrilor de

monitorizare a fierului ndash Hb Ht FRT și STS Nu se va administra preparatul la paciente cu

evidentǎ supraicircncarcare cu fier Valoarea STS crește rapid dupǎ administrarea preparatului

de aceea se recomandǎ reevaluarea parametrilor de monitorizare a fierului cel mai devreme

dupǎ 48 de ore de la terminarea perfuziei

Cele mai comune reacții adverse dupǎ tratamentul cu complexul hidroxid de fer (III) -

sucroză (2) sunt diaree grețuri vǎrsǎturi cefalee vertij hipotensiune prurit dureri ȋn

extremitǎți artralgii dureri de spate crampe musculare reacții locale la nivelul zonei de

injectare dureri toracice si edeme periferice Alte reacții descrise includ senzații de durere

sau arsurǎ la nivelul locului de injectare nazofaringită sinuzită infecții ale tractului respirator

superior și faringită O parte din simptome pot fi atenuate prin scǎderea debitului perfuziei

Categorie de

vȃrstǎ

Se poate administra la vacircrste mai mari de 2 ani

37

Sarcină Categoria B

Este necesară o evaluare atentă a raportului risc-beneficiu icircnainte de utilizarea icircn timpul

sarcinii iar preparatul nu trebuie utilizat icircn timpul sarcinii decacirct dacă este icircn mod clar

necesar

Alǎptare A se utiliza cu precauție

Carboximaltoza ferică (3)

Indicații Pentru tratamentul carenţei de fier cacircnd preparatele de fier orale nu sunt eficiente sau nu pot

fi utilizate

Doze și mod de

administrare

Se administreazǎ ȋn dozǎ unicǎ de 1000 mg ȋn timp de minim 15 minute (maximum 15

mgkg injectabil sau 20 mgkg prin perfuzie) Doza totalǎ de administrat va ține cont de

valoarea Hb și de greutatea pacientei

A nu se administra doza de 20 ml (1000 mg fer) sub formă de injecţie sau perfuzie mai mult

de o dată pe săptămacircnă

Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ icircl administrați

Supradozaj Dacă a avut loc o acumulare de fier poate fi luată icircn considerare utilizarea unui chelator de

fier

Contraindicații minus Hipersensibilitate cunoscută la carboximaltoză ferică sau la oricare dintre excipienţi

minus Anemie care nu se datorează carenţei de fier de exemplu alte forme de anemie

microcitară

minus Date privind supraicircncărcarea cu fier sau tulburări icircn utilizarea fierului

Atenționări

precauțiuni

Medicamentele pe bază de fier administrate parenteral pot provoca reacţii de

hipersensibilitate inclusiv reacţii anafilactoide care se pot finaliza cu deces Prin urmare

trebuie să fie disponibile facilităţi pentru resuscitare cardio-pulmonară Dacă apar reacţii

alergice sau semne de intoleranţă icircn cursul administrării tratamentul trebuie oprit imediat

La pacienţii cu disfuncţie hepatică administrarea fierului pe cale parenterală trebuie

efectuată numai după evaluarea atentă a raportului riscbeneficiu

Administrarea fierului pe cale parenterală trebuie evitată la pacienţii cu disfuncţie hepatică la

care supraicircncărcarea cu fier este un factor precipitant icircn special porfiria cutanată tardivă Se

recomandă monitorizarea atentă a concentraţiilor de fier pentru a evita supraicircncărcarea cu

fier

Fierul parenteral trebuie utilizat cu precauţie icircn caz de infecţii acute sau cronice astm

bronşic eczeme sau alergii atopice Se recomandă ca administrarea preparatului trebuie să

fie oprită la pacienţii cu bacteriemie curentă La pacienţii cu infecţii cronice trebuie evaluat

raportul riscbeneficiu avacircnd icircn vedere supresia eritropoiezei

Cacircnd se administrează preparatul este necesară precauţie pentru a evita extravazarea

paravenoasă

Extravazarea paravenoasă a preparatului la locul injectării poate determina modificarea

culorii tegumentului icircn brun şi iritaţie cutanată Icircn cazul extravazării paravenoase

administrarea preparatului trebuie icircntreruptă imediat

Un ml de preparat nediluat conţine pacircnă la 55 mg (024 mmol) sodiu Acest lucru trebuie

avut icircn vedere la pacienţii care urmează o dietă cu restricţie de sodiu

Categorie de

vacircrstă

Utilizarea preparatului la copii nu a fost studiată şi prin urmare nu se recomandă

administrarea acestuia la copiii cu vacircrsta sub 14 ani Dacă este icircn discuție anemia gravidică

38

vacircrsta nu este luată icircn discuție

Sarcină Categoria C - Nu există date privind utilizarea preparatului la femeile gravide Este necesară

o evaluare atentă a raportului riscbeneficiu icircnainte de utilizarea icircn cursul sarcinii preparatul

nu trebuie utilizat icircn cursul sarcinii decacirct dacă este absolut necesar Datele obţinute la

animale sugerează faptul că fierul eliberat de acest preparat poate traversa bariera feto-

placentară şi că utilizarea sa icircn cursul sarcinii poate influenţa dezvoltarea scheletului fetal

Dacă se consideră că beneficiul adus de tratamentul cu acest preparat depăşeşte riscul

potenţial pentru făt se recomandă ca tratamentul să fie limitat la al doilea şi al treilea

trimestru de sarcină

Alăptare Studiile clinice au arătat că transferul fierului din preparat icircn laptele uman este neglijabil

(1) Pe baza datelor limitate provenite de la femei care alăptează este puţin probabil ca

preparatul să reprezinte un risc pentru sugar

1Venoferreg [package insert] Shirley NY American Regent Inc 2015Data on file Iron Sucrose Periodic Safety Update Report February 2016 Luitpold Pharmaceuticals Inc ShirleyNY httpwwwvenofercom2Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_4035_121203pdf3Rezumatul caracteristicilor produsuluihttpswwwanmro__RCPrcp_2864_221010pdfanmOrder=Sorter_cod_atcampanmPage=5

35

Complex hidroxid fier (III) - polimaltozǎ pic orale 60 mg Feml

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sol buvabilǎ fiole 100 mg Fe

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat cpr mast 100 mg Fe

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat+ acid folic cpr mast 100 mg Fe 035 mg

Ferrocolinatum

Ferrocolinatum pic 24 mg Feml

FORME PARENTERALE

Carboximaltoza ferică sol injperf 50 mg Feml

Complex de hidroxid de fier (III) - sucrozǎ sol injperf 100 mg Fe5 ml

Suplimente alimentare

Compoziție(Compus de fierAcid folicVitamina C)

Formafarmaceutică

Concentraţia mgcpr cps sau ml

Lipofer (pirofosfat feric microionizat)+

Vitamina C

cpr 15 mg Fe 66 mg

Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 200 μg 55 mg

Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 20 mg Fe 400μg 40mg

Fier sucrosomial + Vitamina C cps 30 mg Fe 70 mg

Fier sucrosomial + Acid folic + Vitamina C plic 21 mg Fe 400 μg 70 mg

Glutamat feros draj 21-22 mg Fe

Glutamat feros + vitamina C + acid folic cps 12 mg Fe 60 mg 320 μg

Fumarat feros + Vitamina C + Acid folic +

Histidina + Vitamina B12

cpr 10 mg Fe 200 mg 300 microg 100 mg 3

microg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 14 mg Fe 400 ug 85 mg

Gluconat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 800 μg 150 mg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe 400 μg 110 mg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 18 mg Fe 600 μg 100 mg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 25 mg Fe 800 μg 120 mg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 27 mg Fe 1 m 85 mg

Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 70 mg Fe 750 μg 75 mg

Fier ferronyl + Acid folic + Vitamina C cpr 60 mg Fe 800 μg100 mg

Lactoferrină cps 100 mg Lactoferrină

Fier bisglicinat + Vitamina C + Quatrefolic +

Lactoferrină

cpr 25 mg Fe 160 mg 0624 mg100 mg

36

Anexa 5 Preparate iv ndash Indicații doze și mod de administrare supradozaj contraindicații atenționǎri ndashprecauțiuni categorie de vȃrstǎ sarcina alǎptarea

Complex hidroxid de fer (III) - sucrozǎ (Fier sucroză) (1 2)

Indicații minus Cȃnd este necesar un aport rapid de fier

minus La pacientele care nu pot tolera tratamentul oral cu fier sau care nu sunt compliante la

tratament

minus Cacircnd medicamentele orale pe bază de fier sunt ineficient (de ex ȋn boli inflamatorii

intestinale active)

Preparatul trebuie administrat numai atunci cȃnd indicația este confirmatǎ prin investigații

corespunzǎtoare

Doze și mod de

administrare

Se administreazǎ de preferat ȋn perfuzie ȋn dozǎ maximǎ de 200 mgzi ȋn 200 ml ser

fiziologic (2 fiole) ȋn minim 30 minute

Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ ȋl administrați

Supradozaj Supradozajul trebuie tratat după cum consideră necesar medicul curant cu un chelator de

fier sau conform practicii medicale standard

Contraindicații minus Hipersensibilitate la substanţa activă (complexul hidroxid de fer (III) - sucroză) sau la

oricare dintre excipienţii săi

minus Hipersensibilitate gravă cunoscută la alte medicamente cu fier administrate parenteral

minus Anemie de alte cauze decacirct deficienţa de fier

minus Dovezi de supraicircncărcare cu fier sau tulburări ereditare icircn utilizarea ferului

Atenționǎri -

precauții

Au fost raportate reacții de hipersensibilizare severe de tipul reacțiilor anafilactice grave

chiar fatale Pacienții pot prezenta şoc hipotensiune semnificativă clinic pierderea

cunostinței sisau colaps Dacă apar reacții de hipersensibilitate sau semne de intoleranțǎ ȋn

timpul administrǎrii se recomandǎ oprirea imediatǎ a perfuziei Pacienta trebuie monitorizatǎ

continuu ȋn timpul perfuziei și minim 30 de minute dupǎ terminarea ei (majoritatea reacțiilor

apar ȋn acest interval) Se recomandǎ ca administrarea sǎ fie efectuatǎ doar ȋn condițiile ȋn

care existǎ personal și resurse pentru tratarea promptǎ a eventualelor reacții de

hipersensibilitate

Preparatul poate fi cauza unei hipotensiuni semnificative clinic de aceea se recomandă

monitorizarea semnelor și a simptomelor hipotensiunii dupǎ fiecare administrare

Terapia excesivǎ poate provoca hemosideroză iatrogenă Pacienții care beneficiazǎ de

aceastǎ terapie necesitǎ monitorizarea parametrilor hematologici și a parametrilor de

monitorizare a fierului ndash Hb Ht FRT și STS Nu se va administra preparatul la paciente cu

evidentǎ supraicircncarcare cu fier Valoarea STS crește rapid dupǎ administrarea preparatului

de aceea se recomandǎ reevaluarea parametrilor de monitorizare a fierului cel mai devreme

dupǎ 48 de ore de la terminarea perfuziei

Cele mai comune reacții adverse dupǎ tratamentul cu complexul hidroxid de fer (III) -

sucroză (2) sunt diaree grețuri vǎrsǎturi cefalee vertij hipotensiune prurit dureri ȋn

extremitǎți artralgii dureri de spate crampe musculare reacții locale la nivelul zonei de

injectare dureri toracice si edeme periferice Alte reacții descrise includ senzații de durere

sau arsurǎ la nivelul locului de injectare nazofaringită sinuzită infecții ale tractului respirator

superior și faringită O parte din simptome pot fi atenuate prin scǎderea debitului perfuziei

Categorie de

vȃrstǎ

Se poate administra la vacircrste mai mari de 2 ani

37

Sarcină Categoria B

Este necesară o evaluare atentă a raportului risc-beneficiu icircnainte de utilizarea icircn timpul

sarcinii iar preparatul nu trebuie utilizat icircn timpul sarcinii decacirct dacă este icircn mod clar

necesar

Alǎptare A se utiliza cu precauție

Carboximaltoza ferică (3)

Indicații Pentru tratamentul carenţei de fier cacircnd preparatele de fier orale nu sunt eficiente sau nu pot

fi utilizate

Doze și mod de

administrare

Se administreazǎ ȋn dozǎ unicǎ de 1000 mg ȋn timp de minim 15 minute (maximum 15

mgkg injectabil sau 20 mgkg prin perfuzie) Doza totalǎ de administrat va ține cont de

valoarea Hb și de greutatea pacientei

A nu se administra doza de 20 ml (1000 mg fer) sub formă de injecţie sau perfuzie mai mult

de o dată pe săptămacircnă

Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ icircl administrați

Supradozaj Dacă a avut loc o acumulare de fier poate fi luată icircn considerare utilizarea unui chelator de

fier

Contraindicații minus Hipersensibilitate cunoscută la carboximaltoză ferică sau la oricare dintre excipienţi

minus Anemie care nu se datorează carenţei de fier de exemplu alte forme de anemie

microcitară

minus Date privind supraicircncărcarea cu fier sau tulburări icircn utilizarea fierului

Atenționări

precauțiuni

Medicamentele pe bază de fier administrate parenteral pot provoca reacţii de

hipersensibilitate inclusiv reacţii anafilactoide care se pot finaliza cu deces Prin urmare

trebuie să fie disponibile facilităţi pentru resuscitare cardio-pulmonară Dacă apar reacţii

alergice sau semne de intoleranţă icircn cursul administrării tratamentul trebuie oprit imediat

La pacienţii cu disfuncţie hepatică administrarea fierului pe cale parenterală trebuie

efectuată numai după evaluarea atentă a raportului riscbeneficiu

Administrarea fierului pe cale parenterală trebuie evitată la pacienţii cu disfuncţie hepatică la

care supraicircncărcarea cu fier este un factor precipitant icircn special porfiria cutanată tardivă Se

recomandă monitorizarea atentă a concentraţiilor de fier pentru a evita supraicircncărcarea cu

fier

Fierul parenteral trebuie utilizat cu precauţie icircn caz de infecţii acute sau cronice astm

bronşic eczeme sau alergii atopice Se recomandă ca administrarea preparatului trebuie să

fie oprită la pacienţii cu bacteriemie curentă La pacienţii cu infecţii cronice trebuie evaluat

raportul riscbeneficiu avacircnd icircn vedere supresia eritropoiezei

Cacircnd se administrează preparatul este necesară precauţie pentru a evita extravazarea

paravenoasă

Extravazarea paravenoasă a preparatului la locul injectării poate determina modificarea

culorii tegumentului icircn brun şi iritaţie cutanată Icircn cazul extravazării paravenoase

administrarea preparatului trebuie icircntreruptă imediat

Un ml de preparat nediluat conţine pacircnă la 55 mg (024 mmol) sodiu Acest lucru trebuie

avut icircn vedere la pacienţii care urmează o dietă cu restricţie de sodiu

Categorie de

vacircrstă

Utilizarea preparatului la copii nu a fost studiată şi prin urmare nu se recomandă

administrarea acestuia la copiii cu vacircrsta sub 14 ani Dacă este icircn discuție anemia gravidică

38

vacircrsta nu este luată icircn discuție

Sarcină Categoria C - Nu există date privind utilizarea preparatului la femeile gravide Este necesară

o evaluare atentă a raportului riscbeneficiu icircnainte de utilizarea icircn cursul sarcinii preparatul

nu trebuie utilizat icircn cursul sarcinii decacirct dacă este absolut necesar Datele obţinute la

animale sugerează faptul că fierul eliberat de acest preparat poate traversa bariera feto-

placentară şi că utilizarea sa icircn cursul sarcinii poate influenţa dezvoltarea scheletului fetal

Dacă se consideră că beneficiul adus de tratamentul cu acest preparat depăşeşte riscul

potenţial pentru făt se recomandă ca tratamentul să fie limitat la al doilea şi al treilea

trimestru de sarcină

Alăptare Studiile clinice au arătat că transferul fierului din preparat icircn laptele uman este neglijabil

(1) Pe baza datelor limitate provenite de la femei care alăptează este puţin probabil ca

preparatul să reprezinte un risc pentru sugar

1Venoferreg [package insert] Shirley NY American Regent Inc 2015Data on file Iron Sucrose Periodic Safety Update Report February 2016 Luitpold Pharmaceuticals Inc ShirleyNY httpwwwvenofercom2Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_4035_121203pdf3Rezumatul caracteristicilor produsuluihttpswwwanmro__RCPrcp_2864_221010pdfanmOrder=Sorter_cod_atcampanmPage=5

36

Anexa 5 Preparate iv ndash Indicații doze și mod de administrare supradozaj contraindicații atenționǎri ndashprecauțiuni categorie de vȃrstǎ sarcina alǎptarea

Complex hidroxid de fer (III) - sucrozǎ (Fier sucroză) (1 2)

Indicații minus Cȃnd este necesar un aport rapid de fier

minus La pacientele care nu pot tolera tratamentul oral cu fier sau care nu sunt compliante la

tratament

minus Cacircnd medicamentele orale pe bază de fier sunt ineficient (de ex ȋn boli inflamatorii

intestinale active)

Preparatul trebuie administrat numai atunci cȃnd indicația este confirmatǎ prin investigații

corespunzǎtoare

Doze și mod de

administrare

Se administreazǎ de preferat ȋn perfuzie ȋn dozǎ maximǎ de 200 mgzi ȋn 200 ml ser

fiziologic (2 fiole) ȋn minim 30 minute

Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ ȋl administrați

Supradozaj Supradozajul trebuie tratat după cum consideră necesar medicul curant cu un chelator de

fier sau conform practicii medicale standard

Contraindicații minus Hipersensibilitate la substanţa activă (complexul hidroxid de fer (III) - sucroză) sau la

oricare dintre excipienţii săi

minus Hipersensibilitate gravă cunoscută la alte medicamente cu fier administrate parenteral

minus Anemie de alte cauze decacirct deficienţa de fier

minus Dovezi de supraicircncărcare cu fier sau tulburări ereditare icircn utilizarea ferului

Atenționǎri -

precauții

Au fost raportate reacții de hipersensibilizare severe de tipul reacțiilor anafilactice grave

chiar fatale Pacienții pot prezenta şoc hipotensiune semnificativă clinic pierderea

cunostinței sisau colaps Dacă apar reacții de hipersensibilitate sau semne de intoleranțǎ ȋn

timpul administrǎrii se recomandǎ oprirea imediatǎ a perfuziei Pacienta trebuie monitorizatǎ

continuu ȋn timpul perfuziei și minim 30 de minute dupǎ terminarea ei (majoritatea reacțiilor

apar ȋn acest interval) Se recomandǎ ca administrarea sǎ fie efectuatǎ doar ȋn condițiile ȋn

care existǎ personal și resurse pentru tratarea promptǎ a eventualelor reacții de

hipersensibilitate

Preparatul poate fi cauza unei hipotensiuni semnificative clinic de aceea se recomandă

monitorizarea semnelor și a simptomelor hipotensiunii dupǎ fiecare administrare

Terapia excesivǎ poate provoca hemosideroză iatrogenă Pacienții care beneficiazǎ de

aceastǎ terapie necesitǎ monitorizarea parametrilor hematologici și a parametrilor de

monitorizare a fierului ndash Hb Ht FRT și STS Nu se va administra preparatul la paciente cu

evidentǎ supraicircncarcare cu fier Valoarea STS crește rapid dupǎ administrarea preparatului

de aceea se recomandǎ reevaluarea parametrilor de monitorizare a fierului cel mai devreme

dupǎ 48 de ore de la terminarea perfuziei

Cele mai comune reacții adverse dupǎ tratamentul cu complexul hidroxid de fer (III) -

sucroză (2) sunt diaree grețuri vǎrsǎturi cefalee vertij hipotensiune prurit dureri ȋn

extremitǎți artralgii dureri de spate crampe musculare reacții locale la nivelul zonei de

injectare dureri toracice si edeme periferice Alte reacții descrise includ senzații de durere

sau arsurǎ la nivelul locului de injectare nazofaringită sinuzită infecții ale tractului respirator

superior și faringită O parte din simptome pot fi atenuate prin scǎderea debitului perfuziei

Categorie de

vȃrstǎ

Se poate administra la vacircrste mai mari de 2 ani

37

Sarcină Categoria B

Este necesară o evaluare atentă a raportului risc-beneficiu icircnainte de utilizarea icircn timpul

sarcinii iar preparatul nu trebuie utilizat icircn timpul sarcinii decacirct dacă este icircn mod clar

necesar

Alǎptare A se utiliza cu precauție

Carboximaltoza ferică (3)

Indicații Pentru tratamentul carenţei de fier cacircnd preparatele de fier orale nu sunt eficiente sau nu pot

fi utilizate

Doze și mod de

administrare

Se administreazǎ ȋn dozǎ unicǎ de 1000 mg ȋn timp de minim 15 minute (maximum 15

mgkg injectabil sau 20 mgkg prin perfuzie) Doza totalǎ de administrat va ține cont de

valoarea Hb și de greutatea pacientei

A nu se administra doza de 20 ml (1000 mg fer) sub formă de injecţie sau perfuzie mai mult

de o dată pe săptămacircnă

Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ icircl administrați

Supradozaj Dacă a avut loc o acumulare de fier poate fi luată icircn considerare utilizarea unui chelator de

fier

Contraindicații minus Hipersensibilitate cunoscută la carboximaltoză ferică sau la oricare dintre excipienţi

minus Anemie care nu se datorează carenţei de fier de exemplu alte forme de anemie

microcitară

minus Date privind supraicircncărcarea cu fier sau tulburări icircn utilizarea fierului

Atenționări

precauțiuni

Medicamentele pe bază de fier administrate parenteral pot provoca reacţii de

hipersensibilitate inclusiv reacţii anafilactoide care se pot finaliza cu deces Prin urmare

trebuie să fie disponibile facilităţi pentru resuscitare cardio-pulmonară Dacă apar reacţii

alergice sau semne de intoleranţă icircn cursul administrării tratamentul trebuie oprit imediat

La pacienţii cu disfuncţie hepatică administrarea fierului pe cale parenterală trebuie

efectuată numai după evaluarea atentă a raportului riscbeneficiu

Administrarea fierului pe cale parenterală trebuie evitată la pacienţii cu disfuncţie hepatică la

care supraicircncărcarea cu fier este un factor precipitant icircn special porfiria cutanată tardivă Se

recomandă monitorizarea atentă a concentraţiilor de fier pentru a evita supraicircncărcarea cu

fier

Fierul parenteral trebuie utilizat cu precauţie icircn caz de infecţii acute sau cronice astm

bronşic eczeme sau alergii atopice Se recomandă ca administrarea preparatului trebuie să

fie oprită la pacienţii cu bacteriemie curentă La pacienţii cu infecţii cronice trebuie evaluat

raportul riscbeneficiu avacircnd icircn vedere supresia eritropoiezei

Cacircnd se administrează preparatul este necesară precauţie pentru a evita extravazarea

paravenoasă

Extravazarea paravenoasă a preparatului la locul injectării poate determina modificarea

culorii tegumentului icircn brun şi iritaţie cutanată Icircn cazul extravazării paravenoase

administrarea preparatului trebuie icircntreruptă imediat

Un ml de preparat nediluat conţine pacircnă la 55 mg (024 mmol) sodiu Acest lucru trebuie

avut icircn vedere la pacienţii care urmează o dietă cu restricţie de sodiu

Categorie de

vacircrstă

Utilizarea preparatului la copii nu a fost studiată şi prin urmare nu se recomandă

administrarea acestuia la copiii cu vacircrsta sub 14 ani Dacă este icircn discuție anemia gravidică

38

vacircrsta nu este luată icircn discuție

Sarcină Categoria C - Nu există date privind utilizarea preparatului la femeile gravide Este necesară

o evaluare atentă a raportului riscbeneficiu icircnainte de utilizarea icircn cursul sarcinii preparatul

nu trebuie utilizat icircn cursul sarcinii decacirct dacă este absolut necesar Datele obţinute la

animale sugerează faptul că fierul eliberat de acest preparat poate traversa bariera feto-

placentară şi că utilizarea sa icircn cursul sarcinii poate influenţa dezvoltarea scheletului fetal

Dacă se consideră că beneficiul adus de tratamentul cu acest preparat depăşeşte riscul

potenţial pentru făt se recomandă ca tratamentul să fie limitat la al doilea şi al treilea

trimestru de sarcină

Alăptare Studiile clinice au arătat că transferul fierului din preparat icircn laptele uman este neglijabil

(1) Pe baza datelor limitate provenite de la femei care alăptează este puţin probabil ca

preparatul să reprezinte un risc pentru sugar

1Venoferreg [package insert] Shirley NY American Regent Inc 2015Data on file Iron Sucrose Periodic Safety Update Report February 2016 Luitpold Pharmaceuticals Inc ShirleyNY httpwwwvenofercom2Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_4035_121203pdf3Rezumatul caracteristicilor produsuluihttpswwwanmro__RCPrcp_2864_221010pdfanmOrder=Sorter_cod_atcampanmPage=5

37

Sarcină Categoria B

Este necesară o evaluare atentă a raportului risc-beneficiu icircnainte de utilizarea icircn timpul

sarcinii iar preparatul nu trebuie utilizat icircn timpul sarcinii decacirct dacă este icircn mod clar

necesar

Alǎptare A se utiliza cu precauție

Carboximaltoza ferică (3)

Indicații Pentru tratamentul carenţei de fier cacircnd preparatele de fier orale nu sunt eficiente sau nu pot

fi utilizate

Doze și mod de

administrare

Se administreazǎ ȋn dozǎ unicǎ de 1000 mg ȋn timp de minim 15 minute (maximum 15

mgkg injectabil sau 20 mgkg prin perfuzie) Doza totalǎ de administrat va ține cont de

valoarea Hb și de greutatea pacientei

A nu se administra doza de 20 ml (1000 mg fer) sub formă de injecţie sau perfuzie mai mult

de o dată pe săptămacircnă

Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ icircl administrați

Supradozaj Dacă a avut loc o acumulare de fier poate fi luată icircn considerare utilizarea unui chelator de

fier

Contraindicații minus Hipersensibilitate cunoscută la carboximaltoză ferică sau la oricare dintre excipienţi

minus Anemie care nu se datorează carenţei de fier de exemplu alte forme de anemie

microcitară

minus Date privind supraicircncărcarea cu fier sau tulburări icircn utilizarea fierului

Atenționări

precauțiuni

Medicamentele pe bază de fier administrate parenteral pot provoca reacţii de

hipersensibilitate inclusiv reacţii anafilactoide care se pot finaliza cu deces Prin urmare

trebuie să fie disponibile facilităţi pentru resuscitare cardio-pulmonară Dacă apar reacţii

alergice sau semne de intoleranţă icircn cursul administrării tratamentul trebuie oprit imediat

La pacienţii cu disfuncţie hepatică administrarea fierului pe cale parenterală trebuie

efectuată numai după evaluarea atentă a raportului riscbeneficiu

Administrarea fierului pe cale parenterală trebuie evitată la pacienţii cu disfuncţie hepatică la

care supraicircncărcarea cu fier este un factor precipitant icircn special porfiria cutanată tardivă Se

recomandă monitorizarea atentă a concentraţiilor de fier pentru a evita supraicircncărcarea cu

fier

Fierul parenteral trebuie utilizat cu precauţie icircn caz de infecţii acute sau cronice astm

bronşic eczeme sau alergii atopice Se recomandă ca administrarea preparatului trebuie să

fie oprită la pacienţii cu bacteriemie curentă La pacienţii cu infecţii cronice trebuie evaluat

raportul riscbeneficiu avacircnd icircn vedere supresia eritropoiezei

Cacircnd se administrează preparatul este necesară precauţie pentru a evita extravazarea

paravenoasă

Extravazarea paravenoasă a preparatului la locul injectării poate determina modificarea

culorii tegumentului icircn brun şi iritaţie cutanată Icircn cazul extravazării paravenoase

administrarea preparatului trebuie icircntreruptă imediat

Un ml de preparat nediluat conţine pacircnă la 55 mg (024 mmol) sodiu Acest lucru trebuie

avut icircn vedere la pacienţii care urmează o dietă cu restricţie de sodiu

Categorie de

vacircrstă

Utilizarea preparatului la copii nu a fost studiată şi prin urmare nu se recomandă

administrarea acestuia la copiii cu vacircrsta sub 14 ani Dacă este icircn discuție anemia gravidică

38

vacircrsta nu este luată icircn discuție

Sarcină Categoria C - Nu există date privind utilizarea preparatului la femeile gravide Este necesară

o evaluare atentă a raportului riscbeneficiu icircnainte de utilizarea icircn cursul sarcinii preparatul

nu trebuie utilizat icircn cursul sarcinii decacirct dacă este absolut necesar Datele obţinute la

animale sugerează faptul că fierul eliberat de acest preparat poate traversa bariera feto-

placentară şi că utilizarea sa icircn cursul sarcinii poate influenţa dezvoltarea scheletului fetal

Dacă se consideră că beneficiul adus de tratamentul cu acest preparat depăşeşte riscul

potenţial pentru făt se recomandă ca tratamentul să fie limitat la al doilea şi al treilea

trimestru de sarcină

Alăptare Studiile clinice au arătat că transferul fierului din preparat icircn laptele uman este neglijabil

(1) Pe baza datelor limitate provenite de la femei care alăptează este puţin probabil ca

preparatul să reprezinte un risc pentru sugar

1Venoferreg [package insert] Shirley NY American Regent Inc 2015Data on file Iron Sucrose Periodic Safety Update Report February 2016 Luitpold Pharmaceuticals Inc ShirleyNY httpwwwvenofercom2Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_4035_121203pdf3Rezumatul caracteristicilor produsuluihttpswwwanmro__RCPrcp_2864_221010pdfanmOrder=Sorter_cod_atcampanmPage=5

38

vacircrsta nu este luată icircn discuție

Sarcină Categoria C - Nu există date privind utilizarea preparatului la femeile gravide Este necesară

o evaluare atentă a raportului riscbeneficiu icircnainte de utilizarea icircn cursul sarcinii preparatul

nu trebuie utilizat icircn cursul sarcinii decacirct dacă este absolut necesar Datele obţinute la

animale sugerează faptul că fierul eliberat de acest preparat poate traversa bariera feto-

placentară şi că utilizarea sa icircn cursul sarcinii poate influenţa dezvoltarea scheletului fetal

Dacă se consideră că beneficiul adus de tratamentul cu acest preparat depăşeşte riscul

potenţial pentru făt se recomandă ca tratamentul să fie limitat la al doilea şi al treilea

trimestru de sarcină

Alăptare Studiile clinice au arătat că transferul fierului din preparat icircn laptele uman este neglijabil

(1) Pe baza datelor limitate provenite de la femei care alăptează este puţin probabil ca

preparatul să reprezinte un risc pentru sugar

1Venoferreg [package insert] Shirley NY American Regent Inc 2015Data on file Iron Sucrose Periodic Safety Update Report February 2016 Luitpold Pharmaceuticals Inc ShirleyNY httpwwwvenofercom2Rezumatul caracteristicilor produsului httpswwwanmro__RCPrcp_4035_121203pdf3Rezumatul caracteristicilor produsuluihttpswwwanmro__RCPrcp_2864_221010pdfanmOrder=Sorter_cod_atcampanmPage=5