Coagulare pentru farmacie

8/7/2019 Coagulare pentru farmacie

1/9

FIZIOPATOLOGIA ECHILIBRULUI FLUIDO-COAGULANT

Hemostaza fiziologic este un fenomen de aprare ce const n totalitatea reaciilor prin careorganismul se opune, reduce sau previne pierderile de snge.

n mod schematic, se disting dou etape principale i anume: hemostaza primar (timpulvasculoplachetar, provizoriu) i coagularea propriu-zis (timpul plasmatic, secundar sau definitiv).

HEMOSTAZA PRIMAR

Timpul vasculo plachetar(hemostaza primar) reprezint un ansamblu de reacii prompte alcror efect clinic este oprirea provizorie a sngerrii prin formarea dopului plachetar. Aceast faz aredou momente care se succed:

Timpul vascular n care se realizeaz o vasoconstricie reflex a teritoriului afectat; Timpul plachetar, n care se realizeaz formarea trombusului alb plachetar i aderarea

trombocitelor la fibrele de colagen.Hemostaza primar, avnd un caracter provizoriu i temporar, nu ar fi niciodat capabil s

opreasc singur o hemoragie dac nu ar fi urmat de hemostaza secundar, cea mai importantetap din cadrul hemostazei, n care se construiete cheagul de fibrin la care ader elementelecelulare sanguine (hematii i leucocite).

Trombocitele (plachetele) particip n toate etapele hemostazei att prin meninerea integritiiperetelui capilar, realizarea vaso-constriciei datorit eliberrii de adrenalin, catecolamine,serotonin ct i prin formarea dopului trombocitar i a cheagului definitiv.

Durata de via a trombocitului este n medie de 9 zile. n condiii normale, 2/3 (150 000 350000 / mmc) se gsesc n sngele periferic iar 1/3 sunt sechestrate n splin. Aceast distribuie estemeninut prin schimburi dinamice ntre cele dou componente.

COAGULAREA PLASMATICTimpul plasmatic ncheie i definitiveaz aciunile celorlalte dou mecanisme, crora le

succede, dar i cu care se intric n parte, realiznd hemostaza permanent.

Tabel nr.I: Factorii plasmatici permaneni ai coagulrii

Nr. simbolInternaional SINONIME

Sindromul clinic aldeficienei

I Fibrinogen AfibrinogenemiaII Protrombin HipoprotrombinemiaIII Tromboplastina tisular; extrinsec -IV Ca2+ -

V Proaccelerin; labil factorPlasma accelerator globulin Parahemofilia OWEEN

VI Anulat (neutilizat) -

VII Proconvertina; factor stabil ParahemofiliaALEXANDER

VIII Factor antihemofilic A (FAH A)Globulin antihemofilicTromboplastinogen A

Hemofilia ABoala von WILLEBRAND

IXFactor antihomofilic B (FAH B)

Cristmas factorTromboplastinogen B

Hemofilia B

X Factor STUART PROWER Deficit de F. STUART PROWER

XI Factor ROSENTHAL; Antecedent tromboplastical plasmei (PTA) Sindrom ROSENTHAL

XII Factor HAGEMAN, Factor de contact Deficien HAGEMANXIII FSH Factor stabilizant al fibrinei Deficien de FSP

XIV Factor anti-WILLEBRANDFactor antisngerareBoala von WILLEBRAND

(component T.S.)

1


2/9

n condiii fiziologice factorii anticoagulani sunt n exces i astfel sngele nu coaguleazintravascular. Dac se produc leziuni vasculare sau ptrund n circulaie produi de distrucie celular,atunci n zona lezat predomin activitatea factorilor procoagulani, ce determin formarea de fibrinintravascular. n cazul scderii factorilor procoagulani sau a excesului de inhibitori, se produce ontrziere a coagulrii i tendin la hemoragie.

Majoritatea lucrrilor care se ocup cu studiul mecanismului coagulrii sngelui (hemostazadefinitiv) recunosc urmtoarele etape eseniale:

formarea tromboplastinei active (protrombinaza); formarea trombinei din protrombin; transformarea fibrinogenului n fibrin.Mecanismul coagulrii se desfoar pe dou ci: extrinsec i intrinsec, deosebite dup

originea tisular sau sanguin a factorului de start. Neavnd acelai numr de trepte, caleaextrinsec este mai scurt (secunde) dect cea intrinsec (minute), pe care o condiioneazamplificnd-o printr-un feed back autocatalitic, graie acestui decalaj de timp.

Generarea protrombinazei : Factorul de declanare l constituie sucul celular pus n libertatede celulele esutului lezat. n coninutul su intr tromboplastina, cuplat cu cefalina. Venind ncontact cu sngele (extravazat la locul leziunii) aceast substan se combin (n prezena ionilor decalciu) cu F. VII plasmatic dnd natere produsului intermediar I i lsnd liber cefalina. Produsulintermediar I acioneaz imediat asupra F.X (care se afl sub form inactiv n plasm) pe care lactiveaz, fcndu-l astfel capabil s se combine cu cefalina (rmas liber din reacia trepteianterioare); rezultatul acestei combinaii este produsul intermediar II. Acesta interacioneaz cu F.V idin combinaia lor rezult protrombinaza (tromboplastina activ).

Generarea trombinei. Protrombinaza, pe msur ce se formeaz, atac molecula deprotrombin (F II), din care cliveaz o molecul de trombin. Pe aceast cale cantitatea deprotrombinaz format se reduce. Aceast trombin nu coboar la treapta urmtoare spre a atacafibrinogenul; printr-un fenomen de feed back, ea urc la treptele superioare, la ultima faz a timpuluivasculo-plachetar, acionnd la nivelul trombusului plachetar, unde transform agregarea reversibiln agregare ireversibil i iniiaz fenomenul de metamorfoz vscoas a plachetelor. Mecanismulintrinsec de formare a protrombinazei numit tromboplastin activ utilizeaz numai factori de

provenien plasmatic la care se adaug fosfolipidele plachetare.Generarea protrombinazei: Factorul XII activat se combin imediat cu F XI i d natere

produsului activrii de contact. Acesta acioneaz asupra F XI pe care-l activeaz, fcndu-l astfel apts se combine cu F VIII i s dea natere produsului intermediar I. Acesta are o structur chimic i oaciune identic cu a omologului su din calea extrinsec, adic activeaz F X.

Din acest moment treptele cascadei cii intrinseci devin identice cu cele ale cii extrinseci;factorul X activat se combin cu F3 trombocitar (fosfolipoid de origine plachetar pus n libertate nurma procesului de metamorfoz vscoas) i d natere produsului intermediar II; acesta secombin mai departe cu F V i rezult protrombinaza. Generarea protrombinazei pe calea intrinseceste mult mai complex comparativ cu cea extrinsec; de aceea i ritmurile ei de formare suntdiferite: pentru cea extrinsec sunt necesare secunde, iar pentru cea intrinsec minute.

Generarea trombinei: protrombinaza (care pe aceast cale se formeaz n cantitate multmai mare dect cea extrinsec) atac protrombina, clivnd din fiecare molecul a acesteia cte doumolecule de trombin (producie dubl fa de cea din calea extrinsec).

Formarea fibrinei este o faz terminal a mecanismului coagulrii, n cadrul creia ianatere cheagul de fibrin. La aceast faz particip dou enzime i ca atare se produc douevenimente, care se succed.

Transformarea fibrinogenului n fibrin: trombina, aceast puternic enzim proteolitic,atac molecula de fibrinogen i cliveaz din ea patru mici molecule: o pereche de fibrinopeptide A iuna de fibrinopeptide B. Ceea ce rmne din imensa molecul de fibrinogen este un monomer defibrin. n aceast aciune ea este ajutat de F2 plachetar (eliberat din plachete prin metamorfoza

vscoas). Urmeaz un fenomen de polimerizare (policondensare) a monomerilor de fibrin, care sepetrece dup dou direcii spaiale: mai nti se acoleaz cap la cap (polimerizare longitudinal),fenomen ce d natere fibrelor primare (sau fibrilelor) de fibrin, apoi se acoleaz lateral (polimerizaretransversal), formndu-se fibrele secundare de fibrin (sau fibrelor propriu-zise). Polimerizarea

2


3/9


4/9

1. SINDROAME HEMORAGICEDE ORIGINE VASCULAR (PURPURELE VASCULARE)

Sindroamele hemoragice de origine vascular au drept cauz exclusiv sau principal,alterarea pereilor capilarelor. Se caracterizeaz prin hemoragii ale mucoaselor i tegumentelor, maiales sub forma unor peteii punctiforme (purpure), ce apar cu predilecie la nivelul extremitilorinferioare, sunt deseori pruriginoase uneori n relief.

Vasculopatiile pot fi nnscute sau dobndite. Diatezele hemoragice vasculare nnscute

corespund unui defect structural al peretelui vascular, n timp ce vasopatiile dobndite sunt de originehormonal, metabolic, inflamatorie sau autoimun.

Vasculopatii nnscute

Telangiectazia hemoragic ereditar (Boala Rendu Osler)Anomalie nnscut, structural a peretelui vascular, cu transmitere autosomal dominant,

afeciunea se caracterizeaz prin dilatarea localizat a capilarelor i venulelor, determinndtelangiectazii cu caracter de nevi vasculari. Dei afecteaz ambele sexe, boala e mai frecvent lafemei. Forma homozigot este letal n perioada perinatal. n forma heterozigot, sngerrile apartardiv, n general ncepnd din decada a doua de via, iar n unele cazuri, chiar dup 60 de ani, darla descendeni, boala se manifest mai precoce i mai dramatic. Telangiectaziile, cu diametrul de 2 4 mm, de culoare rou viu pn la violaceu, sunt mai frecvente pe tegumentele trunchiului, vrfuldegetelor, fa, limb. S-au raportat de asemenea fistule arterio venoase cerebrale, retiniene,anevrisme hepatice, renale, asocierea eventual cu alte anomalii nnscute (rinichi polichistic).Aspectul clinic este dominat de prezena anemiei feriprive consecutiv sngerrilor (uneori masive):epistaxis, hemoragii digestive, mai rar hemoptizii, iar uneori, de manifestri neurologice de tipparkinsonian, crize Jacksoniene sau comiiale.

Anomalia fiind localizat, timpul de sngerare i testul Rumpell Leede sunt normale. Sepoate constata anemie hipocrom microcitar feripriv, cu hiperplazia seriei roii n mduvahematopoietic i scderea procentului de sideroblati, secundar sindromului hemoragic.

Vasculopatii dobndite

(Sindroame hemoragice prin agresiuni la nivelul peretelui vascular)Prin agresiune vascular direct, realizat de ageni microbieni (purpura infecioas), factori

toxici (toxinele microbiene), microembolii tumorale sau prin exces de histamin. Un aspect particularal purpurei infecioase este purpura fulminans care atinge exclusiv copilul (WATERHOUSE FRIEDERICHSEN);

Purpurele vasculare alergice sunt reprezentate n special prin forma tipic, purpura capilaro-toxic SCHNLEIN HENOCH, n general de etiologie streptococic.

Purpura Henoch Schonlein (purpura alergic anafilactoid).Purpura Henoch Schonlein este o afeciune vascular alergic, secundar conflictului imunologic cuimpact vascular, cuprinznd capilarele i arteriolele mici. Face parte din categoria purpurelor alergice,iar eponimul se folosete pentru situaiile n care purpura cutanat se asociaz fie cu afectarea

articular (purpura Schonlein), fie cu afectarea digestiv (sindromul Henonch), participarea renalasociindu-se, eventual, ambelor variante.Se consider c afeciunea este declanat de streptococul beta hemolitic, ntruct 50 70

% din cazuri prezint o infecie a cilor aeriene superioare cu 2 3 sptmni nainte de apariiapurpurei. Au mai fost implicate: alte bacterii, alergenii alimentari, medicamentoi i diferite substanechimice, mucturi de insecte etc.

Studiul histopatologic relev vasculit aseptic la nivelul leziunii cutanate constnd dinmanoane perivasculare alctuite din PN, PE, histiocite, limfocite, cu necroz fibrinoid i acumularealocal de plachete. esutul interstiial este edemaiat i infiltrat cu eritrocite extravazate. Leziunileintestinale sunt similare celor cutanate, se asociaz cu edem al peretelui intestinal, hemoragiisubmucoase i ulceraii n cazurile grave. La nivel renal se constat, n raport cu gravitatea cazului,aspecte variabile, de la nefroza lipoidic pn la glomerulonefrita membranoproliferativ cu depozite

subendoteliale.Afeciunea se ntlnete indiferent de vrst i sex, dar clasic se consider mai frecvent la

copil, n special n jurul vrstei de 5 7 ani.

4


5/9

Purpure vasculare prin alterrile rezistenei capilarelorapar n cadrul unor afeciuni sau frun context patologic. Purpure secundare unei afeciuni se ntlnesc la diabetici, hipertensivi, anemicii la bolnavii hepatici. Purpure fr context patologic produse prin creterea izolat a fragilitiicapilare sunt ntlnite la btrni (purpura senil), prin hipoplazia generalizat a esutului grsosperivascular i datorit distrofiei pereilor vasculari. De asemeni, purpura ortostatic, mecanic isngerrile nevrotice se datoresc unor tulburri pur funcionale.

Purpure vasculare datorit creterii permeabilitii capilare: purpura vascular prinhipoavitaminoz C (scorbutul). Deficiena n vitamina C poate surveni la subnutrii i copiii alimentai

artificial.Acidul ascorbic (vitamina C) influeneaz permeabilitatea capilar, fiind esenial pentru sinteza

cimentului intercelular din peretele vascular. Scorbutul, n forma sa clasic a devenit astzi foarte rar.Boala este uor de recunoscut la aduli cnd se asociaz 3 elemente: noiunea de caren n cruditi,gingivit hemoragic i peteii cu sediul perifolicular, predominnd la membrele inferioare. Se adaugsemne generale ca astenie marcat i predispoziie la infecii datorit perturbrii funciei suprarenale.

Purpure vasculare prin hipovitaminoz C se pot produce i dup un tratament prelungit cuACTH i cortizon, datorit consumului exagerat i epuizrii rezervelor suprarenaliene de vitamin C.

2. SINDROAME HEMORAGICE DE ORIGINE TROMBOCITAR(PURPURELE TROMBOCITARE)

Acest grup de diateze hemoragice este cel mai frecvent ntlnit n practica clinic dat fiind rolulimportant pe care l au trombocitele n meninerea troficitii pereilor vasculari precum i n cadrulproceselor de coagulare. Astfel, orice modificare numeric sau calitativ a lor va determina sindroamehemoragice complexe, n patogenia crora intr alterri ale mecanismelor vasculare i ale coagulrii.

Afectarea plachetar capabil s duc la hemoragii poate fi cantitativ (trombocitopenii, mairar trombocitemii) sau calitativ prin perturbarea uneia sau a mai multor funcii ale plachetelor trombocitopatii.

Purpurele trombocitopenice

Extravazarea spontan a hematiilor n derm, determinat de reducerea numrului de plachete,se poate prezenta fie ca purpur simpl (pur cutanat, sub form de echimoze, peteii), fiehemoragic (atunci cnd purpura cutanat se nsoete de hemoragii mucoase gingivoragii,epistaxis, meno sau metroragii i/sau viscerale: digestive, pulmonare, oculare, renale, cerebro meningee). Examenul de laborator n purpurele trombocitopenice relev plachetopenie (de obicei sub50 000/mmc, alungirea timpului de sngerare, testul Rumpell Leeds pozitiv, iretractibilitateacheagului. Determinrile de laborator pot oferi date eronate privind numrul de trombocite, fie datoritfenomenului de aglutinare interplachetar, fie rozetrii plachetelor n jurul PN, fenomene datorateautoaglutininelor tip IgG, care devin active sub 34 oC, mai frecvent n cazul utilizrii EDTA caanticoagulant. Aceste situaii sunt desemnate cu termenul de pseudotrombocitopenii.

Sindromul ALDRICH WISCOTeste o afeciune ereditar cu transmitere recesiv legat desex, afectnd exclusiv bieii. Prezint 3 semne principale: trombocitopenie, infecii repetate (prindeficien de imunoglobuline M) i leziuni cutanate. Plachetopenia este totdeauna grav, sub 50000/mm3, rebel la splenectomie i corticoterapie. n general, megacariocitele sunt diminuate ca

numr n mduva osoas. Durata de via a plachetelor este normal. Prognosticul este rezervat,datorit infeciilor, hemoragiilor i apariiei de tumori maligne la cei care supravieuiesc mai mult.Trombocitopeniile dobndite pot fi datorate aplaziei medulare megacariocitare de cauz

infecioas (septicemii, tuberculoz la pubertate), virotic (rubeol, rujeol, varicel, oreillon(parotidit epidemic), hepatit epidemic), parazitar (toxoplasmoza congenital) sau secundare,imunologice (medicamentoase) prin mecanism autoimun.

Deficitul de producie al trombocitelor poate fi asociat cu defecte de producere i aganulocitelor sau reticulocitelor (leucopenii, anemii). Trombopoeza insuficient are loc i n cazuldeficitului de vitamin B12 i acid folic, trombocitopenia nsoind anemiile megaloblastice ipanmielopatiile.

Purpura trombocitopenic idiopatic acut apare la copii, cu frecvena maxim la vrsta de 2 9 ani, n general secundar unei infecii virale (trombocitopenia post infecioas), cu formare de

complexe imune. La 2 21 zile dup agresiunea viral, diateza hemoragic de tip trombocitopenicsurvine brusc, cu manifestri severe i remisiune spontan dup 4 8 sptmni.Purpura trombocitopenic idiopatic (PTI) cronic Sinonime: Boala Werlhof, trombocitopenia

esenial, trombocitopenia autoimun.

5


6/9

Se ntlnete frecvent la aduli (20 50 ani, n special la femei (F:B = 3:1) i nu se remitespontan. Este o boal autoimun, provocat de anticorpi antiplachetari circulani i/sau fixai demembrana plachetelor. Trombocitele acoperite cu autoanticorpi sunt rapid eliminate din circulaie, nspecial prin sechestraie splenic, deci au durata de via redus la cteva ore. La majoritateacazurilor, splina este organul principal de producere a autoanticorpilor. Literatura distinge n acestsens PTI cu distrugere plachetar predominant splenic, tipul mixt i tipul hepatic. Clinic, se constatun sindrom hemoragic cutanat i visceral mai mult sau mai puin pronunat. Splina nu este palpabil.Prezena splenomegaliei sugereaz alte entiti nosologice. n momentul diagnosticului, numrul de

trombocite este sub 80 000/mmc (chiar 2 500 5 000/mmc), uneori remarcndu-se pe frotiu plachetegigante sau fragmente. Puncia sternal relev numeroase megakariocite, dar cu inhibiie dematuraie.

Anomalii calitative plachetare (trombopatii)

Sunt afeciuni hemoragice mai rare, care se comport clinic ca o purpur trombocitopenic,dar n care este vorba de o deficien calitativ a plachetelor, numrul lor fiind normal.

Trstura comun a trombopatiilor este prelungirea timpului de sngerare, proba RUMPELL LEEDS pozitiv, la care se adaug modificri morfologice ale trombocitelor, cu alterarea capacitii lorfuncionale. Au uneori caracter ereditar, alteori sunt secundare. Existena unei trombopatii se poate

suspiciona n cazul alungirii timpului de sngerare, cu numr normal de plachete i n absena uneivasopatii.

1. Trombopatii ereditare

Trombastenia ereditar (boala GLANZMANN)Afeciunea se manifest prin hemoragii cutanate i mucoase aprute precoce, purpur,

echimoze spontane i epistaxis, iar ca manifestri mai rare menoragii, hemoaragii digestive ihematurie. Plachetele sunt normale numeric, uneori chiar uor crescute. Pe lam ele stau izolate.Aceste deficiene s-ar datora unui deficit enzimatic, lipsa glicerin aldehiddifosfat dehidrogenazei,deficit de ATP, trombostenin i piruvatkinaz trombocitar. Din acest motiv retracia cheagului estedefectuoas sau chiar lipsete (lipsete trombostenina). Boala este transmis ereditar avnd caracter

autosomal recesiv. Este prima trombopatie ereditar la care s-a descris un defect molecular. Sindromul BERNARD SOULIER

(Trombopatia prin tulburarea adeziunii la esutul subendotelial)

Boala, numit i distrofie hemoragic plachetar, se caracterizeaz printr-un timp desngerare prelungit i plachete gigante (15 ). S-a evideniat diminuarea unei glicoproteine dinmembrana plachetar ce reprezint situsul activ al adeziunii i care n acelai timp joac rol esenialn modificarea de form ce precede agregarea trombocitelor.

Este o trombopatie ereditar la care s-a descris un defect molecular al membranei plachetare(deficit sau anomalie molecular a glicoproteinei IIb-IIIa) care reprezint receptorul (Fig. 69) pentruinducia agregrii plachetare).

2. Trombopatii dobnditeAcestea au fost ntlnite n numeroase condiii patologice care prezentau i sindroame

hemoragice. Deficiena n eliberarea F3 plachetar a fost gsit n sindroame mieloproliferative,hemato-sarcoame. Inhibiia eliberrii F3 plachetar a fost observat dup anumite medicamente:aspirin, psiho i neurotrope, alfa-blocani (regitina).

Unele medicamente au totodat i un efect inhibitor al agregrii (aspirina, persantin,prostaglandine E1, trimetilxantinice, teofilin) sau inhibitor al adezivitii plachetare la colagen, fiindutilizate n terapeutic tocmai n acest scop (fenilbutazon, aspirin, rezerpin, clofibrat).

TULBURRI ALE HEMOSTAZEI DATORATE MODIFICRII FACTORILORPLASMATICI AI COAGULRII (COAGULOPATII)

Sindroamele hemoragice realizate prin afectarea hemostazei secundare se clasific n funcie deetapa coagulrii predominant interesat n coagulopatii prin:

Tulburri ale etapei de formare a tromboplastinei active sau activatorului coagulrii(protrombinaza);

6


7/9

Coagulopatii prin afectarea etapei de formare a trombinei; Coagulopatii prin afectarea etapei fibrino-formatoare.

Tulburri ale etapei de formare a tromboplastinei active sau activatorului coagulrii(protrombinaza);

Hemofiliile

Delimitarea lor n A i B nu se poate efectua dect prin investigaii de laborator;hemofilia A este datorat deficienei de F.VIII (F. antihemofilic A), iar hemofilia B deficienei de F.IX(F. antihemofilic B, F. Christmas, PTC).

Exist dou tipuri de hemofilii: hemofilia A a autorilor de limbi romanice, pe care anglo saxonii o numesc simplu hemofilie, cauzat de deficiena de F.VIII; i hemofilia B, pe care anglo-saxonii o numesc boala Christmas sau deficiena de PTC, cauzat de deficitul de F.IX. Avnd extremde multe similitudini i foarte puine deosebiri, sunt prezentate mpreun cuprinzndu-le subconceptul generic de hemofilii.

Debutul bolii are loc la finele primului an de via, odat cu momentul mersului, i e produs detraumatismele inerente ncercrilor de locomoie. Trebuie menionat c manifestrile hemoragice alehemofilicului nu apar niciodat la natere (la secionarea cordonului).

Tendina hemoragic se menine pe tot parcursul vieii. Evoluia are loc n pusee hemoragice

separate de perioade de via normal; frecvena puseelor e variabil de la caz la caz; ea scade pemsur ce bolnavul nainteaz n vrst. Aceast evoluie discontinu, pe un fond de deficienconstituional invariabil, pare la prima vedere paradoxal; ea i are totui explicaia.

Rrirea accidentelor hemoragice cu vrsta se explic prin faptul c bolnavul a nvat dinpropria experien cum s evite traumele declanatoare de sngerri.

Puseurile hemoragice pot fi declanate de un traumatism minor, de o intervenie chirurgicalminim, de o injecie i.m. ori s.c., sau pot aprea aa zis spontan (n realitate cauzate de microtraumeinsesizabile). Pentru acelai bolnav gradul de severitate biologic al bolii rmne nemodificat pe totparcursul bolii; manifestrile clinice pot fi ns variabile.

Sngerrile externe, variate ca localizare i reduse ca inciden, nu prezint gravitate mare.n ordinea descresctoare a frecvenei ntlnim: gingivoragii, epistaxis, hematurie, sngeraredigestiv, sngerare din limb prin mucturi, sngerri ale pielii i buzelor. Hemoragile sunt puinprimejdioase i uor de stpnit, dei aspectul lor este alarmant.

Sngerrile interne sunt mult mai frecvente i au un indice de gravitate mult mai mare. Potfi clasificate n: subcutanate (echimoze i hematoame superficiale); intramusculare (hematoameleprofunde); intra- i interviscerale (faringe, laringe, mediastin, perete intestinal, periost, mezenter iSNC); intracavitare (abdomen, pleur, pericard, articulaii i spaiul subarahnoidian). Nu toate sunt lafel de frecvente i de grave. Dou dintre ele, care sunt caracteristice bolii au i cea mai marefrecven: hemartrozele i hematoamele.

Hemartrozele reprezint exprimarea clinic cea mai frecvent i mai redutabil a heroragiei laun hemofilic (75 %). Debutul ei are loc ntre 1 i 5 ani; cnd apare dup 10 ani e semn de afeciuneatenuat. Restul apariiilor reprezint recidive. Factorul declanant este ntotdeauna un traumatism,deseori neobservat. n marea lor majoritate hemartrozele sunt monoarticulare. Recidivele au loc de

regul n acelai loc. Fiecare episod hemoragic articular determin local o tulburare, care predispunela recidiv: structurile anatomice sunt slbite, muchii se atrofiaz i se fibrozeaz (mecanicaarticular devine deficient), sinoviala se hipertrofiaz i se hipervascularizeaz, devenind mai uorhemoragic (cerc vicios). Aceasta marcheaz nceputul unei afeciuni cronice; artropatia hemofilic,care evolueaz lent pe toat durata vieii bolnavului i genereaz grave sechele (anchiloze).

Hematoamele reprezint a doua manifestare major i caracteristic a hemofiliei (65 %). Sepot produce oriunde, dnd natere la tulburri variate; distincia important ntre ele o faceprofunzimea lor, criteriu dup care se mpart n superficiale i profunde.

Hematoamele superficiale coloreaz pielea n albastru vnt i sunt uor de diagnosticat.Nu sunt prea suprtoare, nici primejdioase chiar dac sunt ntinse, nu intereseaz organe vitale itrec fr tratament. Meniune special facem pentru cteva, care pot da natere la accidente:hematomul scalpului, orbitei, planeului bucal i gtului.

Hematoamele profunde se formeaz n profunzimea maselor musculare. Aceste hematoamesunt difuze i afecteaz regiuni foarte ntinse. Structurile importante din cortexul muscular: vase inervi, sufer leziuni prin compresiune, care pot duce la: contracturi, necroze, gangrene, paralizii(hematomul de psoas drept simuleaz apendicita acut).

7


8/9

Coagulopatii prin afectarea etapei de formare a trombinei Hipoprotrombinemia

Este un sindrom hemoragic ce are la baz deficiena de sintez a F.II i se caracterizeazclinic prin hemoragii grave. Deficitul de F. II poate fi constituional (congenital) sau ctigat.Deosebirea dintre ele este foarte important din punct de vedere terapeutic, pentru c numai formactigat poate fi corectat cu vitamina K1.

Manifestrile de debut ale bolii pot avea loc la vrste foarte variabile. De obicei el se producen primele sptmni de via i uneori chiar cu ocazia secionrii cordonului ombilical. La fete, seadaug un al doilea episod hemoragic obligator, declanat de instalarea primelor menstre. Restulapariiei sngerrilor sunt ntmpltoare, condiionate de diverse maladii, traumatisme, interveniichirurgicale i nu au caracterul reiterativ al sngerrilor de la hemofilici. Manifestrile hemoragice suntsevere i similare celor din hemofilie. Toate acestea pot surveni spontan, dar mai ales posttraumatic.Lor li se mai adaug sngerrile severe la extraciile dentare, accidentale sau chirurgicale.

Hipoprotrombinemia nu nseamn absena din plasm a F. II ci numai scderea nivelului sula cifre cuprinse ntre 5 i 10 %. Ea se datorete deficitului de vitamina K1 i poate surveni prin: deficiena aportului de vitamin K1, fie prin caren alimentar (scorbut, boala hemoragic anou-nscutului), fie prin lipsa sintezei n intestin (sterilizarea florei intestinale prin antibiotice);

deficiena absorbiei de vitamina K1, datorit fie tranzitului intestinal accelerat (diaree cronic),

fie incapacitii de absorbie (sprue), fie prin lipsa bilei n intestin (obstrucie biliar), fie datorit unuibaraj n circulaia port; deficiena de utilizare a vitaminei K1, fie prin grav insuficien hepatic (ciroz), fie prin

administrarea terapeutic de antivitamine K1 (trombostop).

Coagulopatii prin afectarea etapei fibrino-formatoare ----- Afibrinogenemia

Afibrinogenemia este un sindrom hemoragipar congenital, cu mod de transmitere autosomalrecesiv, datorat deficienei de sintez a factorului I (fibrinogenul) i caracterizat clinic prin apariia demari sngerri posttraumatice.

Exist i un sindrom dobndit, care se datorete consumului excesiv de fibrinogen ( in vivo),

cauzat fie de o fibrinoliz acut form grav, fie de un sindrom C.I.D. (coagulare intravasculardiseminat). n aceste cazuri nivelul fibrinogenului nu coboar niciodat att de jos nct s poatpurta numele de afibrinogenemie; ele se ncadreaz n hipofibrinogenemiile severe, termenul deafibrinogenemie rmnnd s indice sindromul congenital.

Caracteristic pentru bolnavul de afibrinogenemie este faptul c tendina la sngerare nu seobiectiveaz niciodat n mod spontan; ea este ntotdeauna urmarea unui traumatism (uneori att deredus, nct poate trece neobservat).

Prima manifestare a bolii are loc chiar cu ocazia naterii bolnavului, n momentul secionriicordonului ombilical; aceast traum chirurgical d natere la o grav hemoragie, cu un indice demortalitate foarte ridicat.

Judecnd dup numele ei, aceast boal ar trebui s nsemne absena fibrinogenului dinplasm. n realitate, fibrinogenul plasmatic nu coboar la cifra zero, dar este att de redus (5 mg/dl)nct poate fi considerat practic absent (de altfel nici nu este dozabil cu metodele uzuale alelaboratorului de biochimie). Se tie c pragul minim al fibrinogenemiei n vederea asigurrii uneihemostaze eficace este de 50 mg/dl, cu condiia ca toi ceilali factori cu rol n hemostaz s fiecantitativ i calitativ normali.

STRILE DE HIPERCOAGULABILITATE

Sunt stri clinice care apar asociate unor alte afeciuni i implic riscul fenomenelortromboembolice inclusiv tromboze venoase profunde, embolii pulmonare i ocazional, trombozearteriale.

Starea de hipercoagulabilitate se ntlnete ntr-o serie de afeciuni care se datoreazexcesului de factori de coagulare (tabel X) precum i deficitului nnscut sau dobndit al proteinelorplasmatice cu rol anticoagulant (AT III, plasminogen, protein C, protein S, activatoriiplasminogenului). Transmiterea este autosomal dominant, dar penetrana este variabil, astfel nct

8


9/9

de multe ori simptomatologia apare n decada a III a sau a IV a de via. Taboul clinic este altromboembolismului recidivant, eventual pe fondul afeciunii asociate.

9

Coagulare pentru farmacie

Documents

Transcript of Coagulare pentru farmacie