1.NUMELE SI PRENUMELE:Sz. S.2.SEX:feminin3.VARSTA:79 ani4.OCUPATIA:pensionara5.NATIONALITATE:romana6.LIMBA VORBITA:romana7.STARE CIVILA:vaduva, 2 copii casatoriti8.ANTECEDENTE MEDICALE:colecistectomie cu transfuzie in urma cu 45 de ani9.AHC:fara importanta10.DATA INTERNARII:01.03.2010 MOTIVELE INTERNARII: cresterea in volum a abdomenului, ale membrelor inferioare; meteorism abdominal; astenie. DIAGNOSTC MDICAL: Ciroza hepatica, etiologie virus C, decompensat vascular; Cardiopatie Ischemica. ISTORICUL BOLII: Boala actuala a debutat brusc de o saptamana prin cresterea in volum a abdomenului, edeme ale membrelor inferioare, meteorism abdominal, astenie la o pacienta cu antecedente personale patologice de transfuzie. ANALIZE DE LBORATOR:

NUMEANALIZAREZULTATINTERVAL BIOLOGIC

Ag HBsNegR< 0.9 negR 0,9-1 echivocR > 1,1 poz

Ac HcvPozR < 0,9 negR 0,9-1 echivocR > 1,1 poz

Timp Quick23,412-15

CULEGEREA DATELOR PE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE1.A RESPIRA Dificultate de respiratie; Oboseala; Astenie fizica; Ambele hemitorace se destind ritmic; Extremitatile uscate, calde, colorate; Frecventa respiratorie R=17 r./min.; Frecventa pulsului P=82 batai/min.; T.A,=100/60 mmHg.2 A SE ALIMENTA SI HIDRATA Cavitate bucala cu dentitie completa; Mucoasa bucala fara leziuni; Reflex de deglutitie prezent; Hidratare parenterala perfuzie i.v. cu glucoza 5 %-100 ml., solutie Ringer 500 ml.,ser fiziologic 500 ml.; Ingerarea alimentelor nu satisface nevoile organismului3.A ELIMINA Urina-4-5 mictiuni/zi,fara senzatie de durere,usturime -culoare galben deschis Scaun-inainte de internare pacienta avea 1 scaun/zi de obicei dimineata, defecatie spontana -in prezent bolnava este constipata.4.A SE MISCA,A PASTRA O BUNA POSTURA Pacienta sta in pat in pozitie de decubit dorsal dar cu dificultate; Pacienta solicita sa fie ajutata sa se intoarca in decubit lateral stang si drept,scimbarile de pozitie sunt dureroase; Absenta activitatii fizice; Restrangerea mobilitatii5.A DORMI,A SE ODIHNI Pacienta se culca acasa in jurul orei 23, prezinta un somn agitat, adormind repede. Dimineata se plange ca nu este odihnita.Adoarme in cursul zilei la amiaza; adoarme greu, se trezeste la cel mai mic zgomot, prezinta dificultati in a readormi; Doarme in pozitie de decubit dorsal si lateral; Pacienta prezinta dificultati de acomodare la conditiile de spital in ceea ce priveste somnul. 6.A SE IMBRACA SI DEZBRACA Se schimba ori de cate ori lenjeria se pateaza; Pacienta se imbraca si se dezbraca singura, fara ajutor; Este ordonata si curata.7.A-SI MENTINE TEMPERATURA CORPULUI IN LIMITE NORMALE Prefera o temperatura ambianta 18-20 C; Temperatura corpului in axila:D=36 C; S=37 C8.A FI CURAT,A-SI PROTEJA TEGUMENTELE La domiciliu pacienta face dus in fiecare seara,si 2 bai/saptamana; Are un aspect exterior ingrijit (par tuns scurt, curat; urechi cu pavilioane curate; unghii taiate scurt)9.A EVITA PERICOLELE Neliniste fata de diagnostic si tratament; Respecta repausul impus de regimul alimentar; Anxietate moderata cauzata de medicatie.10.A COMUNICA Pacienta vorbeste limba romana; Comunica cu ceilalti pacienti; Comunica cu familia; Nu prezinta dificultati de auz,vorbire. 11.A ACTIONA DUPA CREDINTELE SALE SI VLORILE SALE Pacienta este de religie ortodoxa; Este credincioasa, dar merge rar la biserica; Crede in puterea divina de vindecare.12.A SE REALIZA Nu acuza plictiseala; Se antreneaza in discutii cu cei din jur; Anterior spitalizarii ducea o viata sociala normala; Ii place sa afle tot ce este nou; Pacienta se acomodeaza greu cu mediul spitalicesc.13.A SE RECREA Ii place sa se uite la T.V.,urmareste emisiunile politice, economice; Asculta radioul.14.A INVATA Pacienta doreste sa acumuleze noi cunostinte despre afectiunea sa, despre sfaturile care i se dau de catre personalul medical si de ingrijire.

Plan de ingrijire al bolnavei Sz. S. cu Ciroza hepaticaNEVOIA AFECTATAPROBLEMA PACIENTULUIOBIECTIVEINTERVENTII AUTONOMEINTERVENTII DELEGATEEVALUARE

1.A respiraDificultate in a respira datorita durerii si anxietatii manifestate prin dispnee, bradipnee.Pacienta sa prezinte o respiratie cu frecventa normala.Pentru ca pacienta sa respire liber pe nas voi umezi aerul din salon. Pozitionarea bolnavului intr-o parte care sa ajute respiratia.Administrez oxigen pe masca bronhodilatatoare si antialgice la indicatia medicului.In urma interventiilor pacienta respira mai usor,dispneea se reduce.

2.A se alimenta, a se hidrataDeficit de volum lichidian datorita transpiratiilor reci, manifestate prin adinamie, neliniste.Pacienta sa fie echilibrata volemic in decurs de 2-3 zile.Supraveghez pulsul, TA, apetitul, semnele de deshidratare, scaunul. greutatea corporala. Fac bilantul zilnic intre lichidele ingerate si cele eliminate.Administrez pe cale parenterala solutii perfuzabile prescrise de medic.Pacienta este echilibrata volemic,nu prezinta semne de deshidratare.

3.A dormi,a se odihniDificultate in a se odihni datorita anxietatii, durerii si dispneei manifestata prin insomnie.Pacienta sa aiba un somn odihnitor din punct de vedere calitativ si cantitativ.Respect orele de somn ale bolnavei, aerisesc salonul, asigur o temperatura adecvata.Administrez la indicatia medicului somnifere.Pacienta prezinta un somn odihnitor.

4.A se misca si a avea o buna posturaAlterarea integritatii fizice si psihice datorita efectului bolii manifestata prin durere, limitarea miscarilor, frica.Pacienta sa-si recapete independenta de miscare,increderea in personalul medical. Sa nu prezinte escare de decubit.Voi scimba pozitia bolnavei in pat la fiecare 2 ore. Efectuez masaj pe regiunile predispuse la escare.Linistesc bolnava cu privire la starea sa.Pacienta prezinta o stare buna si colaboreaza activ. Nu prezinta escare de decubit, se deplaseaza fara ajutor.

5.A evita pericoleleAnxietate,senzatie de moarte iminenta din cauza lipsei de cunoastere a bolii manifestata prin agitatie si teama.Pacienta sa prezinte o stare buna generala.Port discutii linistitoare si incurajatoare cu bolnava,o educ cu privire la mentinereea unui mod de viata sanatos.Folosesc metode de relaxare pasiva (terapie muzicala, masaj).Starea generala a bolnavei s-a imbunatatit.

6.A-si mentine temperatura corpului in linite normaleProces inflamator datorita focarului de necroza manifestat prin subfebrilitate. Pacienta sa prezinte o temperatura in parametrii normali.Incalzesc pacienta in caz de frisoane.Administrez lichide usor caldute,in cantitati mici, la intervale regulate de timp.Administrez antipiretice:paracetamol.Pacienta nu prezinta modificari ale curbei termice.

CAUL 21.NUMELE SI PRENUMELE:V.P.2.SEX:masculin3.VARSTA:78 de ani4.OCUPATIA:pensionar5.NATIONALITATE:roman6.LIMBA VORBITA:romana7.STARE CIVILA:casatorit,are 3 copii si 4 nepoti.8.ANTECEDENTE MEDICALE:HTA,Cardiopatie ischemica gr. IV BAV gr. I;Boala Alzheimer;AIT recent;Ciroza hepatica cu hipersplenism;nu suporta sa manance prajeli,castraveti murati,afumaturi.9.AHC:fara semne clinice10.DATA INTERNARII:01.03.2010 MOTIVELE INTERNARII:Bolnavul s-a prezentat la spital pentru dureri epigastrice predominant a jeune;meteorism abdominal;senzatie de foame dureroasa nocturna;epistaxis;sincopa recenta. DIAGNOSTIC MEDICAL:Sindrom dispeptic;Ulcer;Ciroza hepatica;HTA;Boala Alzheimer;AIT recent;Ateroscleroza stanga cerebrala. ISTORICUL BOLII:Boala a debutat insidios de aproximativ 1 an prin dureri epigastrice a jeune,meteorism abdominal,senzatie de foame dureroasa nocturna,epistaxis la un pacient cu sincopa recenta.ANALIZE DE LABORATOR:NUME ANALIZAREZULTATINTERVAL BIOLOGIC

Ag HBsnegR < 0,9 negR 0,9-1,1 echivocR > 1,1 poz

Ac HCvpozR < 0,9 negR 0,9-1,1 echivoc

MCV106,0080,0-94,0

Timp Quck19,712-15

CULEGEREA DE DATE PE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE1.A RESPIRA Se destind ambele hemitorace ritmic; Frecventa respiratorie R=15 r./min. Puls ritmic=778 batai/min.; T.A.=130/70 mmHg.;2.A SE ALIMENTA SI HIDRATA Dentitie buna conform varstei; Mucoasa bucala faringiana fara leziuni; Limba incarcata dimineata; Masticatie buna; Reflex de deglutitie prezent; Prezinta greturi,varsaturi-dimineata; Apetitul este normal,servseste 3 mese/zi.3.A ELIMINA Varsaturi apoase matinale 4/zi si 1/noaptea; Transpiratie minima la plici; Scaun prezent la 3 zile.4.A SE MISCA,A PASTRA O BUNA POSTURA Pacientul este mai putin activ; Actiune sinergica si coordonata a aparatului locomotor si muscular.5.A DORMI,A SE ODIHNI Durata somnului este de circa 5 ore/noapte; Adoarme greu,se trezeste in cursul noptii; Se plange ca nu se poate odihni corespunzator.6.A SE IMBRACA SI DEZBRACA Are capacitatea fizica si psihica de a se imbraca si dezbraca singur,fara ajutor; Poarta haine curate potrivite staturii si anotimpului.7.A-SI MENTINE TEMPERATURA CORPULUI IN LIMITE NORMALE Temperatura corpului masurata in axila:D=36,2 C; S=36,7 C; Pielea este usor palida,dar calduta cu transpiratie minima.8.A FI CURAT,A-SI PROTEJA TEGUMENTELE Pacientul se spala zilnic; Urechi cu configuratie normala,curate; Nas cu secretii minime; Unghiile taiate scurt,curate Par curat,tuns scurt.9.A EVITA PERICOLELE Este anxios din cauza situatiei:internare,tratament.10.A COMUNICA Debit verbal normal; Comunica cu ceilalti pacienti.11.A ACTIONA DUPA CREDINTELE SALE SI VALORILE SALE Pacientul este un barbat credincios, de religie ortodoxa; Este onest si are incredere in dreptatea si iertarea lui Dumnezeu.12.A SE REALIZA Pacientul colaboreaza cu cei din jur; Integritate fizica si psihica.13.A SE RECREA Are dorinta sa fie ajutat sa se relaxeze; Bolnavul isi petrece timpul liber in mod placut,citeste,vizioneaza diverse programe.14.A INVATA Este receptiv la ceea ce este nou; Dorinta si interesul de independenta.

Plan de ingrijire Nursing al bolnavului V.P. cu Ciroza hepaticaNEVOIA AFECTATAPROBLEMA PACIENTULUIOBIECTIVEINTERVENTII AUTONOMEINTERVENTII DELEGATEEVALUARE

1.A respiraRiscul alterarii circulatiei si respiratiei din cauza complicatiilor bolii manifestate prin dispnee, hipotensiune arteriala,transpiratii reci.Pacientul sa fie echilibrat circulator si respirator.Supraveghez TA, respiratia, pulsul, temperatura din 2 in 2 ore. Invat pacientul sa tuseasca, sa expectoreze si sa colecteze sputa.Asigur pozitia semisezanda pentru favorizarea respiratiei. Administrez medicatia prescrisa:tonice cardiace, diuretice, vasodilatatoare, hipotensoare. Urmaresc efectul medicamentelor.Pacientul este echilibrat circulator si respirator, Nu au aparut complicatii.

2.A dormi, a se odihniDificultatea in a dormi si a se odihni datorita durerii,anxietatii,stressului manifestat prin insomnie,oboseala.Pacientul sa beneficieze de confortul fizic si psihic pentru a se odihni.Se va favoriza odihna din timpul zilei prin creearea unui climat de liniste. Ofer pacientului o cana cu lapte cald inainte de culcare.Se vor administra sedative la indicatia medicului.Observ si notez functiile vitale si vegetative,perioada somn-odihna, comportamentul pacientului.Pacientul prezinta in somn odihnitor.

3.A se misca si a avea o buna posturaAlterarea mobilitatii fizice legate de deficitul motor si senzorial manifestata prin impotenta functionala.Pacientul sa-si recapete independenta de miscare afectata relativ.Asigur pozitia semisezanda in repaus absolut la pat a bolnavului. Mobilizez pacientul la 2 ore.Efectuez masaj al membrelor timp de 10 minute.Supravegez miscarile active ale bolnavului.Administrez tratamentul tranchilizant prescris de medic.Pacientul reuseste sa realizeze obiectivele impuse deveninid mai optimist.

4.A evita pericolelePerturbarea imaginii de sine.Pacientul sa exprime sentimente pozitive legat de imaginea de sine in 5-6 zile.

Creez un mediu optim pentru ca pacientul sa-si poata exprima emotiile, nevoile.Administrez tratament medicamentos la indicatia medicului.Pacientul poate sa-si exprime sentimentele si emotiile.

5.A eliminaConstipatiaPacientul sa poata elimina.Recomand alimente bogate in reziduri. Urmaresc si notez in foaia de observatie consistenta si frecventa scaunelor.Administrez la indicatia medicului laxative, simptomatice, spasmolitice, antimicrobiene, fermenti digestivi, sedativePacientul are tranzit intestinal prezent.

6.A comunicaAlterarea imaginii de sine.Pacientul sa atinga un grad maxim de autonomie in functie de stadiul bolii.Invat bolnavul sa utilizeze mijloace de comunicare conform posibilitatilor sale.Administrez medicatia prescrisa: antidepresive,anxiolitice, tranchilizante.Pacientul are o stare de bine fizic si psihic.