CARDIOPATIA ISCHEMICĂ NEDUREROASĂ

Durerea este simptomul care delimitează formele dureroase de angină pectorală de formele nedureroase de ischemie miocardică, fiind ultimul element al cascadei ischemice.

Repetăm clasificarea cardiopatiei ischemice nedureroase:1. Insuficienţa cardiacă de origine ischemică,2. Moartea subită,3. Tulburări de ritm şi de conducere,4. Ischemia miocardică silenţioasă,5. Modificări eletrocardiografice dovedite ischemice.

I. INSUFICIENŢA CARDIACĂ DE ORIGINE ISCHEMICĂDiagnosticul de insuficienţă cardiacă coerspunde definiţiei insuficienţei cardiace de debit

inadecvat nevoilor organismului.În cardiopatia ischemică nedureroasă există 3 tipuri de insuficienţă cardiacă:

1. Cardiopatia ischemică cu dilataţie.Se suprapune tabloului clinic al unei cardiopatii congestive.-Examenul clinic evidenţiază semne de stază pulmonară şi sistemică (hepatomegalii,

edeme), sufluri sistolice de insuficienţă mitrală şi tricuspidiană, galop protodiastolic .Tratamentul este în primul rând medicamentos şi cuprinde tratamentul insuficienţei cardiace

şi al bolilor asociate (diabet zaharat, HTA). Se utilizează vasodilatatoare, inhibitori ai enzimei de conversie, care ameliorează pre- şi post-sarcina,diuretice şi anticoagulante.2. Insuficienţa cardiacă cu cord mic.

Există : aceiaşi factori de risc asociaţi şi alte patologii aterosclerotice. La examenul clinic se constată dispnee cu caracter progresiv şi paroxisme de edem pulmonar, sufluri sistolice de insuficienţă mitrală şi tricuspidiană şi galop presistolic.

Ecocardiografia şi ventriculografia evidenţiază o fracţie de ejecţie bună,dar datele de relaxare şi complianţă sunt alterate(disfuncţie diastolică cu creşterea presiunii telediastolice, inegală în cei 2 ventriculi),iar radiologic cordul are dimensiuni normale.

Tratamentul medicamentos cuprinde vasodilatatoare, diuretice, inhibitori ai enzimei de conversie şi beta-blocante, blocante de calciu.Vasodilatatoarele şi beta-blocantele produc ameliorarea funcţiei diastolice. 3. Insuficienţa cardiacă secundară infarctului miocardic (IMA) cu anevrism ventricular.

Anevrismul de ventricul stâng este o dilatare precoce sau tardivă dupa IMA dureros sau silenţios. Se recunoaşte prin antecedentele de IM, prezenţa unui galop permanent şi prin imagine Ecg de "infarct îngheţat ".

Este pus în evidenţă prin investigaţii clinice (alterarea şocului apexian), radiologice (bombarea ventriculului stâng, contracţie paradoxală a segmentului afectat la radioscopie) şi prin ecocardiografie.

Tratamentul este chirurgical şi constă în anevrismectomie.II. TULBURĂRI DE RITM ŞI CONDUCEREAritmiile supraventriculare care sugerează prezenţa unei ischemii sunt sindromul de sinus

bolanav, fibrilaţia atrială şi aritmia extrasistolică atrială.Tulburările de ritm ventriculare caracteristice sunt extrasistolele ventriculare, tahicardiile

ventriculare nonsusţinute sau susţinute, fibrilaţia ventriculară cu opriri cardiace resuscitate.Tulburarile de conducere produse de ischemie sunt blocurile atrioventriculare, blocurile de

ramură dreaptă şi mai ales blocul de ramură stângă.Mijloacele utilzate pentru precizarea etiologiei sunt Ecg de repaus, de efort, Ecg pe 24 ore Se implantează defibrilator la cei care au făcut mai multe opriri cardiace prin tulburări

maligne de ritm.

Se poate încerca un tratament empiric cu Amiodarona sau Sotalol.III. MOARTEA SUBITĂ CORONARIANĂDin totalul morţilor subite 70 % sunt de natură cardiacă ischemică, 20 % de natură

neischemică şi 10 -15 % de cauză necunoscută.Astfel:Cauze cardiovasculare: aterosleroza coronariană, malformaţii congenitale coronariene, embolie coronariană, arterite coronariene, spasm,punte musculară.Hipertrofie ventriculară stângă: ateroscleroză, hipertensiune arterială, valvulopatii,cardiopatii congenitale, cardiomiopatii.

Diverse: tamponadă cardiacă, embolie pulmonară , anevrism disecant de aortă, medicamente antiaritmice, tulburări electrolitice, efort extrem.O cardiopatie ischemică poate debuta prin moarte subită sau se poate termina prin deces.Tabloul clinic:

pacientul nu răspunde la stimuli verbali sau dureroşi, absenţa mişcărilor respiratorii sau respiraţii agonice, absenţa pulsului la carotidă sau femurală, fără zgomote cardiace, tegumente palide sau cianotice.

Tratament1.Tratamenul profilactic cuprinde medicaţie antiaritmică (Cordarone. Sotalol, beta-locante),

antiagregante plachetare anticoagulante, vasodilatatoare sau cardiostimulator implantabil.Trebuie utilizate cu prudenţă antiaritmicele din grupa I, care au efect proaritmic.

2.Tratamentul curativ:- Dacă se observă moartea subită,prima manevră este pumnul precordial aplicat de

unul,două ori pe stern eficace mai ales în caz de FIV,TPV. -Resuscitarea cardiorespiratorie se face după succesiunea ABCDEF (Airway, Breathing,

Circulation, Drugs etc.).

IV. ISCHEMIA MIOCARDICĂ SILENŢIOASĂEste ischemia miocardică acută, tranzitorie, neînsoţită de durere. Este întâlnită la persoanele

cu IM în primele zile la cei cu angină pectorală, chiar la persoanele sănătoase, la care se depistează modificări ischemice pe Ecg, la proba de efort singură/asociată cu scintigrafia de perfuzie. Se produce şi în procedurile de revascularizare, după angioplastie (prin vasomotricitate crescută), după by-pass.

S-a căutat să se demonstreze severitatea şi prognosticul. S-ar putea ca ischemia silenţioasă să aibă un prognostic sever.

Monitorizarea ambulatorie a Ecg (Holter) poate demonstra numărul de episoade ischemice produse pe 24 de ore ("încăcarea ischemică").

Tratamentul este mai "agresiv" la cei cu cardiopatie ischemică cunoscută. La persoanele asimptomatice, sub 40 de ani cu factori de risc se controlează aceşti factori de risc.

V. MODIFICĂRI EKG STABILE DE NATURĂ ISCHEMICĂSunt reprezentate de subdenivelarea segmentului ST, unda T pozitivă, ascuţită în mai mult

de 2-3 derivaţii în cazul leziunii subendocardice şi unda T negativă, de natură ischemnică în leziunile subepicardice.

Modificările Ecg pot fi prezente şi în ortostatism sau după administrare de Digitală, Chinidină.

Tratamenul constă în administrarea de antiagregante plachetare şi betablocante. Se impun măsuri de profilaxie secundară.