UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE”NICOLAE TESTEMIȚANU”

Catedra Chirurgie

Foaie de observație clinică

Conducatorul grupei- Student examinator- Struc AlinAnul IV Stomatologie S1209

Chișinău 2015

I.DATELE DE PAȘAPORT

Numele de familie, prenumele: Gladcenco Nadejda Vîrsta: 49 ani Sexul: feminin Gr. sang. A(I),Rh. + Domiciliu: r-n Causeni, s. Taraclia Profesia: somer Data şi ora internarii: 27.10.2015 ora 10:50 Diagnosticul de trimitere :Hemoroizi cronici Diagnosticul la internare: Hemoroizi cronici Diagnosticul clinic : Hemoroizi cronici Diagnosticul de bază : Hemoroizi cronici Patologii concomitente: -

II. ACUZELE BOLNAVULUI LA INTERNARE

La actul de defecatie sint prezente dureri si singerari.

III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI

Se considera bolnava in decurs de mai multi ani, aproximativ 3 ani. S-a adresat la medic, a primit diferite preparate cu efect de durata

IV. ANAMNEZA VIEŢII

Date succinte biografice-S-a născut în oraşul Causeni fiind 2 copii în familie. A avut o creştere şi dezvoltare adecvata echilibrata. Respectă mesele principale ale zilei. Activitatea de muncă- SomerDeprinderile nocive-NeagăAntecendentele personale fiziologice- .....Antecendentele personale patologice - boli sexual transmisibile-neagă. Anamneza epidemiologică-Maladii contagioase nu prezintă,ultimile 6 luni nu a contactat cu bolnavi contagioşi.Alergie la medicamente şi produse alimentare–Nu a prezentat.

V. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI

STAREA GENERALĂ

Starea generala Satisfacatoare. Pozitia bolnavului : ActivaTulburari de constiinta: somnolenta, delir stupoare , coma : Nu areCuloarea trgumentelor si mucoaselor: Roz paleEruptii cutanate: absenteEdeme: absenteGanglionii limfatici: Nu se palpeazaMusculatura: Dezvoltata normal.

APARATUL RESPIRATOR

Inspecţia

Nasul: respiraţia nasală liberă, nu sînt eliminări patologice.Cutia toracică:. Retracţii, proeminări, nu sunt. Ambele hemitorace participă uniform în actul de respiraţie.Tipul respiraţiei: toracic. Ritmică, frecvenţa mişcărilor respiratorii-16/min. SPO2 98%Vibratii vocale: Se transmit nemodificat pe intreaga arie pulmonare.Sonoritatea pulmonara: nemodificata pe intreaga arie toracica.Auscultatia: Pe intreaga arie pulmonara – murmur vezicular Raluri : nu sint prezente

Palpaţia

Ambele hemitorace participă simetric în respiraţie.Elasticitateacutiei toracice pastrata.Locuri dureroase nu s-au evidenţiat.

Percuţia

Percuţia comparativă: sunetul percutor pe regiuni simertice ale cutiei toracice este clar pulmonar.Percuţia topografică-nu sunt modificari.

Percuţia topografică:

1.Limitele pulmonare apexiene

Dreapta Stînga

a) anterioare 4 cm superior de claviculă 4 cm superior de claviculă

b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7

2. Aria cîmpului Kronig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare inferioare după liniile topografice clasice

Dreapta Stînga

a) parasternală Spaţiul intercostal VI

b) medioclaviculară Marginea superioară a coastei VI

c) axilară anterioară Marginea superioară a coastei VII

Marginea inferioară a castei VII

d) axilară medie Marginea superioară a coastei VIII

Marginea inferioară a costei VIII

e) axilară posterioară Marginea superioară a coastei IX

Marginea inferioară a costei IX

f) scapular ă Marginea superioară a coastei X

Marginea inferioară a coasteiX

g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th XI La nivelul vertebrei Th XI

Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilară medie 5cm 5cm

APARATUL CARDIO-VASCULAR

Inspecţia

În regiunea gîtului pulsaţia patologică a arterelor carotide nu se depistează, dilatarea sau turgescenţa venelor nu se evidenţiază, pulsul venos pozitiv- absent.Înregiunea precordiala: soculapexiannu se evidenţiaza. Pulsaţie în alte regiuni: lîngă stern , retracţie sistolică însediul şocului apexian,în regiunea epigastrică – lipsesc.

Palpaţia

Socul apexian este localizat inspaţiul V intercostal medial de linia medioclaviculara stinga cu 1,5 cm, latimea -1,5 cm, inalt, putere moderata, rezistent, sincron cu pulsul.Şocul cardiac in epigastru si in spatiul intercostal IV din stinga – nu se palpeaza.Freamat sistolic şi diastolic.

Percuţia

Limitele matităţii relative a cordului: -Dreapta: spaţiul intercostal IV lateral de marginea sternului cu 1 cm -Stîngă: coincide cu şocul apexian, la nivelul spaţiului intercostal V medial de liniamedioclaviculară cu 1,5 cm -Superioară: la nivelul spaţiului intercostal III pe linia parasternală stîngăLăţimea pediculului vascular în spaţiul intercostal II – 5 cmConfiguraţia cordului: normal(neschimbată). Mărimea transversală a cordului 4 cm (de la limita dreaptă a cordului pînă la mijlocul sternului) + 8 cm(de la limita stînga cordului pînă la mijlocul sternului) = 12 cm

DREAPTA STÎNGA

SPAŢIULUI INTERCOSTAL I Marginea sternului Marginea sternului

SPAŢIULUI INTERCOSTAL II Marginea sternului Marginea sternului

SPAŢIULUI INTERCOSTAL III Cu 0,5 cm lateral de marginea sternului

Cu 1cm lateral de marginea sternului

SPAŢIULUI INTERCOSTAL IV Cu 1cm lateral de marginea sternului Cu 1,5 cm lateral de marginea sternului

SPAŢIULUI INTERCOSTAL V - Medial de linia medioclaviculară cu 1,5 cm

AuscultaţiaZgomotele cardiace în focarele : mitral, aortal,pulmonar, tricuspidian-sunt ritmice, clare.FCC – 68bătăi/min TA 120/80 mm col. HgSuflurile: sistolic, diastolic - nu s-au depistat

Examinarea vaselor sanguine

La inspecţia şi palparea arterelor radiale, carotide, femurale, poplitee, arterelor regiunii dorsale a labiei piciorului se determină puls ritmic, fregvent,egal peambele părţi ale corpului.Pulsul capilar- absent.Auscultaţia arterelor carotide nu s-au depistat schimbări patologice. La inspecţia şi palparea venelor nu se evidenţiază turgescenţa şi pulsaţia venelor gîtului.Varicele, hiperemia locală a tegumentelor, evidenţierea sedimentelor dure şi durerilor la palpaţie pe traseul venelor nu s-au depistat.Auscultaţia venelor gîtului:zgomotul de drîmbă – absent.TA : 120/80 mmHg Ps – 68 /min

SISTEMUL DIGESTIV

Inspecţia

Limb: Uscata, albicioasa.Abdomenul: De forma obisnuita. Participa in actul de respiratie

Palpaţia

Abdomenul la palpare este indolor.Pancreasul- nu se determinăSplina – la inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng. Nu se palpează.Percutor splina este de dimensiunile-lungimea verticală- 6 cm, orizontală- 7 cm.Ficatul – - inspecţia- proeminenţă sau pulsaţii în rebordul costal drept şi hipocordrul drept nu se determină. -palparea- la marginea rebordului costal drept cu suprafaţa netedă, consistenţa dură,indolor. -percuţia-Dimensiunile ficatului(după Kurlov)-Între punctele 1 şi 2- 12cm, între punctele 3 şi 4- 10cm şi între punctele 3 şi 5- 8cm.Vezica biliară-la palpare fără puncte dureroase,semnul Obrazţov-Murphi şi Frenicus negative.

Percuţia Sunetul percutor este mat,evidenţiat identic în toate regiunile abdomenului.

Auscultaţia Se determină peristaltismul intestinal. Frotaţia peritoneală- absentă.

SISTEMUL UROGENITAL

Micţiunile: libere, indolore, frecvenţa 3-4 ori pe zi

Inspecţia

Tumefiere, hiperemie a pielii în regiunea lombară nu se observa, bombarea in regiunea suprapubiană-absenta.Edeme: la momentul inspectiei nu s-au depistat.

Palpaţia

Rinichii nu se palpeaza.

Percuţia

Semnul Giordano-Pasternaţkiestenegativ bilateral

SISTEMUL NERVOS

Simtomele meningiene lipsesc.

VI. DIAGNOSTIC PREZUMTIV

VII. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Boala inflamatorie intestinalaColita ulcerativaBoala CrohnSarcina

VIII.ARGUMENTAREA SPITALIZĂRII

IX. PLANUL DE TRATAMENT ŞI INVESTIGAŢII

EcografieTratament chirurgical .

X.EXAMENUL PARACLINIC PENTRU CONFIRMAREA DIAGNOZEI

-Examenul biochimic- Proteina totala- 68.0Albumina- 40.5Uree- 4.8Creatininta- 97.1Acid uric- 321.6Bilirubina totala- 6.9Bilirubina libera- 6.9Glucoza- 4.6Proba cu timol- 2.38ALAT- 26.9ASAT- 24.7

Examenul sistemului de hemostaza-Protrombina dupa Quick- 107Raportul intertanional normalizat- 0.92Timpul de recalcificare activat- 56

Fibrinogen- 3.8

Hemoleucograma-Hemoglobina 113.0Eritrocite- 3.6Indice de culoare- 0.94Hematocrit- 33.9Trombocite- 201.5Leucocite- 5.9Limfocite- 21Monocite- 7Viteza de sedimentare a hematiilor- 17

-Fibrocolonoscopia diagnostica- Aparatul introdus 1/3 medie a ascendentului unde se determina mase murdare cu continut sporit lipidic care aderind de optica colonoscopului foarte greu se spala(se recomanda de examinat pancreasul). Canalul anal permiabil, se determina hemoroizi combinati orele 7,11,13 . Culoarea albastra visinie cu petesii rosii aprinse pe suprafata fara date de hemoragie la moment. Rectul elastic usor reexpansioneaza la insuflare de O2. Mucoasa bine vascularizata, intacta. Formatiuni de volum absente. Trecerea rectosigmoidiana liber efectuata, sigmoidul elastic, reexpansioneaza usor la insuflare de O2, mucoasa bine vascularizata intacta. Colonul descendent, tonusul haustrelor medie, la insuflare de O2 complet reexpansioneaza. Distanta intre hauste tipica, mucoasa bine vascularizata, intacta. Unghiul lienal permiabil. Colonul transvers elastic, cu haustrele tipice, mucoasa bine vascularizata, intacta. In lumen fara continut patologic. Unghiul hepatic permiabil. Colonul ascendent treimea superioara elastic, haustrele tipice cu reexpansionare toatala la insuflare de O2, mucoasa bine vascularizata, intacta. Aparatul extras fara complicatiiPacienta in cunostinta, acuze nu prezinta

Concluzie: Hemoroizi combinati fara date de hemoragie la moment.

XI.INDICAŢII PREOPERATORII

XII.PROTOCOLUL OPERATOR Nr.323

Începutl intervenţiei chirurgicale:28.10.2015 9.40Sfîrşitulintervenţiei chirurgicale: 28.10.2015 10.20Denumirea intervenţie :Chirurg principal: L CazacuChirurg asistent: A DodonAnestezilog: V Poia

Descrierea intervenţiei chirurgicale:

XIII. EVOLUTIE ZILNICA

28.10.2015 13 : 20

Stareagenerală a pacientei: corespunde timpului si volumului interventiei chirurgicale.Acuzele :se afla sub efectul sedarii. Temperatura:37,4Tegumentele: roz-pale

Sistemul respirator: Fr 18 resp/minSistemul cardio-vascular: Ps-75/min., T/A 117/75 mmHgSistemuldigestiv: Abdomen moale, indolor. Mictii adecvate prin cateter.Status localis: Tampon uscatRecomandări: evidenta chirurgului de garda

EPICRIZA DE EXTERNARE

PROGNOSTIC